Consejera de Educacin, Cultura

y Deporte
Delegacin
Territorial de Almera

FICHA DE DEMANDA
Fecha de demanda:
Orientador/a:
Equipo/Centro:

Motivo de la demanda:

DATOS PERSONALES DE IDENTIFICACIN DEL ALUMNO

Nombre:
Apellidos:
Fecha de nacimiento: Lugar de nacimiento:
Centro: Etapa y curso:
DATOS FAMILIARES
Domicilio familiar. Direccin:
Telfono/Fax/E-mail:
Nombre y apellidos del padre:
Fecha de nacimiento/edad: Profesin:
Nombre y apellidos de la madre:
Fecha de nacimiento/edad: Profesin:
Nmero de hermanos : Lugar que ocupa entre ellos:
DATOS DEL CENTRO ESCOLAR
Tipo (titularidad):
Lnea/nmero de unidades por etapa:
Direccin: Localidad:
Telfono: Fax:
E-mail:
Jornada:
OTROS DATOS DE INTERS
Grado de perdida. En OD: OI:
Edad de la deteccin: Antecedentes familiares: S/N Quin?:
Existe deficiencia asociada: S/N Cul?:
Usa prtesis: S/N En qu odo? OI OD Ambos
Tipo (audfono retroauricular, audfono intracanal, implante coclear):
Utiliza la lengua de signos: S/N
Posee lenguaje oral: S/N Con dificultad: S/N Qu dificultades destacan?:

Usa signos y gestos: Como sistema de comunicacin: S/N

Como complemento a la comunicacin: S/N
Utiliza la lectura labial como ayuda par obtener informacin: S/N

Utiliza el profesorado SAAC (Sistemas Aumentativos y Alternativos de Comunicacin): S/N

Equipo de Orientacin Especializado. Discapacidad Auditiva 1
Paseo de la Caridad, 125. Finca Santa Isabel 04008 Almera
Centro de Profesorado, Aula 5
tlf. 600149225 (649225)/ fax. 950268693
E-mail: eoe.auditivos.dpal.cep@juntadeandalucia.es
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Delegacin
Territorial de Almera
Quin los utiliza?:
ADJUNTAR TODA LA INFORMACIN DE LA QUE DISPONGA LA FAMILIA

Equipo de Orientacin Especializado. Discapacidad Auditiva 2

Paseo de la Caridad, 125. Finca Santa Isabel 04008 Almera
Centro de Profesorado, Aula 5
tlf. 600149225 (649225)/ fax. 950268693
E-mail: eoe.auditivos.dpal.cep@juntadeandalucia.es