Você está na página 1de 8

DINAS KESEHATAN KOTA MAKASSAR

PUSKESMAS MAMAJANG
Jalan Baji Minasa No. 10 Telp. (0411) 854 295 Makassar

SURVEY MAWAS DIRI

BIDANG :..

UNIT PELAYANAN :..

ALAMAT :..

: TELEPON / FAX

( Makassar, 2015 )

PERHATIAN

1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara obyektif mengenai
kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik

2. Nilai yang diberikan oleh masyarakat diharapkan sebagai nilai yang dapat
dipertanggungjawabkan

3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan indeks kepuasan masyarakat
terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat

4. Keteranngan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan

5. Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik

I. DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari kode angka sesuai


jabatan masyarakat/responden

Nomor Responden
Umur Tahun
Jenis Kelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan
1. SD Kebawah 4. D1 - D3 - D4
Pendidikan Terakhir 2. SLTP 5. S - 1
3. SLTA 6. S - 2 Keatas
1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
Pekerjaan Utama 2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/Usahawan

II. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA


NAMA
NIP / DATA LAIN

III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PKM MAMAJANG


Diisi

Oleh

Petugas
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PKM MAMAJANG

P
*)
1. Bagaimana pemahaman Saudara 4. Bagaimana pendapat Saudara
tentang kemudahan prosedur tentangkeadilan untuk mendapatkan
pelayanan di unit ini? pelayanan di sini?
a. Tidak Mudah 1 a. Tidak adil
b. Kurang Mudah 2 b. Kurang adil
c. Mudah 3 c. Adil
d. Sangat mudah 4 d. Sangat adil

2. Bagaimana pendapat Saudara 5. Bagaimana pendapat Saudara


tentang kesamaan persyaratan tentang kesopanan dan keramahan
pelayanan dengan jenis petugas dalam memberikan
pelayanannya? pelayanan?
a. Tidak sesuai 1 a. Tidak sopan dan ramah
b. Kurang sesuai 2 b. Kurang sopan dan ramah
c. Sesuai 3 c. Sopan dan ramah
d. Sangat sesuai 4 d. Sangat sopan dan ramah

3. Bagaimana pendapat Saudara 6. Bagaimana pendapat Saudara


tentang kejelasan dan kepastian tentang kewajaran biaya untuk
petugas yang melayani? mendapatkan pelayanan?
a. Tidak jelas 1 a. Tidak wajar
b. Kurang jelas 2 b. Kurang wajar
c. Jelas 3 c. Wajar
d. Sangat jelas 4 d. Sangat wajar

7. Bagaimana pendapat Saudara 11. Bagaimana pendapat Saudara tentang


tentang kedisiplinan petugas kesesuaian antara biaya yang dibayarkan
dalam memberikan pelayanan? dengan biaya yang telah ditetapkan?
a. Tidak disiplin a. Selalu tidak sesuai
b. Kurang disiplin b. Kadang-kadang sesuai
c. Disiplin c. Banyak sesuainya
d. Sangat disiplin d. Selalu sesuai

8. Bagaimana pendapat Saudara 12. Bagaimana pendapat Saudara tentang


tentang tanggung jawab petugas ketetapan pelaksanaan terhadap
dalam memberikan pelayanan? jadwal waaktu pelayanan?
a. Tidak bertangguang jawab a. Selalu tidak tepat
b. Kurang bertanggung jawab b. Kadang-kadang tepat
c. Bertanggung jawab c. Banyak tepatnya
d. Sangat bertanggung jawab d. Selalu tepat

9. Bagaimana pendapat Saudara 13. Bagaimana pendapat Saudara


tentang kemampuan petugas tentang kenyamanan di
dalam memberikan pelayanan? lingkungan unit pelayanan?
a. Tidak Mampu a. Tidak nyaman
b. Kurang Mampu b. Kurang nyaman
c. Mampu c. Nyaman
d. Saangat mampu d. Sangat nyaman

10. Bagaimana pendapat Saudara 14. Bagaiman pendapat Saudara


tentang kecepatan pelayanan tentang keamanan pelayanan
di unit ini? di unit ini?
a. Tidak cepat a. Tidak aman
b. Kurang cepat b. Kurang aman
c. Cepat c. Aman
d. Sangat cepat d. Sangat aman
P
*)

1
2
3
4

1
2
3
4

1
2
3
4

a tentang
g dibayarkan
tapkan?

a tentang