RUANG KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

INSTALASI CENDRAWASI
RUMAH SAKIT DR. KARIADI / FK.UNDIP
Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No.
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal . Nomoryang ditandatangani
oleh.........., Pangkat......, NRP diterima tanggal .., pukul...WIB, maka dengan ini
sayadr. .. NIP . sebagai DPJP yang bekerja di Rumah Sakit Umum
Pusat Dokter Kariadi Semarang menerangkan bahwa pada tanggal 25 April 2017, pukul 12.40
WIB di Instalasi Kedokteran Forensik dan Kamar Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter
Kariadi, telah memeriksa jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama
., umur kurang lebih empat puluh tahun, jenis kelamin laki-laki, alamat Jenazah
tersebut ditemukan di Pada hari .. tanggal . sekitar jam .. WIB,
korban diduga meninggal
akibat------------------------------------------------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN:----------------------------------------------------------------------------------
Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas didapatkan temuan-temuan
sebagai berikut:------------------------------------------------------------------------------------------------
A.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH:----------------------
1. Identitas Umum Jenazah:------------------------------------------------------------------------
a. Jenis Kelamin : Laki-laki ----------------------------------------------------------------
b. Umur : kurang lebih empat puluh tahun.---------------------------------
c. Berat Badan : Tujuh puluh enam kilogram.------------------------------------------
d. Panjang Badan : Seratus lima puluh tujuh sentimeter.----------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang.-------------------------------------------------------------
f. Warna pelangi Mata : Tidak dapat dinilai.---------------------------------------------------
g. Ciri rambut : warna hitam, ikal.-------------------------------------------------------
h. Keadaan Gizi : kesan gizi lebih (indeks massa tubuh tiga puluh koma delapan
puluh tiga kilogram per meter persegi).-----------------------------------------------------
2. Identitas Khusus Jenazah:------------------------------------------ ------------------------------
a. Tato :Terdapat 3 buah tato pada bagian tubuh. Tato pertama terdapat pada
pertengahan dada berbentuk gambar burung dengan ukuran panjang dua puluh
sentimeter lebar sebelas sentimeter berwarna biru dan hijau. Tato kedua terdapat
pada lengan atas kiri sisi luar gambar abstrak dan perempuan dengan ukuran panjang
dua puluh empat sentimeter lebar delapan sentimeter berwarna hitam. Tato ketiga
terdapat pada lengan atas kanan sisi luar bentuk abstrak dengan ukuran dua puluh
lima sentimeter lebar dua belas sentimeter berwarna hitam, merah, dan hijau.---------
b. Tanda lahir : Tidak ada -------------------------------------------------------------------------
c. Jaringan parut : Terdapat beberapa jaringan parut pada beberapa bagian tubuh.
Jaringan parut terbesar pada lutut kanan, bentuk tidak teratur, ukuran panjang satu
koma dua sentimeter, lebar satu sentimeter, batas tegas, warna lebih gelap dari
jaringan sekitar.----------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : Tidak ada.---------------------------------------------------------------
e. Pembungkus Jenazah : Kantong jenazah berwarna oranye, berbahan terpal, dengan
ukuran panjang dua ratus lima belas koma lima sentimeter, lebar Sembilan puluh
tujuh sentimeter, terdapat tulisan BPBD Kota Semarang.-------------- -------------------
f. Penutup Jenazah : Tidak ada.------------------------------------------------------------------
 g. Pakaian :----------------------------------------------------------------------------------------
1) Sebuah kemeja, warna hijau, tanpa merek, tanpa ukuran, terdapat dua buah
kantong yang terletak di bagian depan kanan dan kiri, kantong kiri berisi lima
buah korek gas dua buah warna merah satu buah warna biru satu buah warna
hitam, dan satu buah warna ungu. Terdapat pula bercak darah di kerah baju kiri
dan pundak kiri.------------------------------------------------------------------
2) Sebuah celana pendek, warna hijau, tanpa merek, ukuran tiga puluh dua, terdapat
enam buah kantong yang terletak di bagian samping kanan dan kiri atas, samping
kanan dan kiri bawah, serta dua kantong yang terletak di bagian belakang kanan
dan kiri, tanpa isi. ------------------------------------------------------------------------
h. Perhiasan : Sebuah gelang, bentuk spiral, warna keemasan, bahan karet pada
pergelangan kaki kiri.-----------------------------------------------
i. Benda disamping jenazah : Tidak ada.-------------------------------------------------------
j. Lain-lain : Tidak ada.-----------------------------------------------------------------------
B.TEMUAN YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :---
1. Lebam Mayat :Pada tengkuk, punggung, pinggang, bokong, anggota gerak atas kiri,
anggota gerak bawah, warna merah keunguan, tidak hilang dengan
penekanan.---------------------------------------
2. Kaku Mayat : Tidak dapat dinilai karena
pembusukan.-------------------------------------------------
3. Pembusukan : Terdapat tanda-tanda pembusukan pada tubuh memasuki fase bloating--
C.TEMUAN DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :-------------------------------------------------------------------------
a. Kepala :...------------------------------------------------------------------------
1) Daerah berambut : Tidak ada.----------------------------------------------------------
2) Wajah :Terdapat sebuah luka lecet pada pipi kanan, dengan titik pusat Sembilan
koma lima sentimeter di kanan garis tengah tubuh, enam sentimeter dibawah
garis mendatar yang melewati kedua mata, bentuk tidak teratur, ukuran panjang
dua sentimeter, lebar satu sentimeter, batas tidak tegas, warna hitam, pada
perabaan kasar. ---------------------------------------------------------------------
b. Leher : Terdapat sebuah luka lecet dengan batas atas empat sentimeter dibawah sisi
kanan garis tubuh, batas bawah sebelas koma lima sentimeter dibawah tulang rawan
gondok.----------------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------
d. Dada :Tidak ada kelainan.---------------------------- -----------------------------------------
e. Perut :Terdapat bula pembusukan.-------------------------------------------------------------
f. Punggung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
g. Bokong : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------------------------
h. Dubur : Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------------------
i. Anggota Gerak :------------------------------------------------------------------------------
1) Anggota gerak atas : ------------------------------------------------------------------------
a) Kanan : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan.---------------
b) Kiri :Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak kebiruan. ------------------
2) Anggota gerak bawah.----------------------------------------------------------------------
a) Kanan : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak pucat. -------------------
b) Kiri : Ujung jari dan jaringan dibawah kuku tampak pucat. ----------------------
2. Bagian Tubuh Tertentu: --------------------------------------------------------------------------
a. Mata :----------------------------------------------------------------------------------------------
1) Selaput kelopak mata : Tidak dapat dinilai.--------------------------------------------
2) Selaput pelangi mata : Tidak dapat dinilai.-------------------------------------
3) Selaput bening mata : Tidak dapat dinilai.----------------------------------------------
4) Selaput biji mata : Tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------
 5) Manik mata : Tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------
b. Hidung : ---------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk hidung : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
2) Lubang hidung : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
3) Permukaan hidung : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
c. Telinga :-------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bentuk telinga : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------
2) Lubang telinga : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------
3) Permukaan telinga : Tidak ada kelainan.------------------------------------------------
d. Mulut :---------------------------------------------------------------------------------------------
1) Bibir : Tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------
2) Selaput lendir mulut : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------
3) Lidah : Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------------------
4) Gigi geligi : ----------------------------------------------------------------------------------
a) Rahang atas : ---------------------------------------------------------------------------
i) Kanan : Tidak lengkap, gigi seri dua tidak ada.--------------------------------
ii) Kiri : Tidak lengkap, gigi geraham belakang pertama terdapat sisa akar.--
b) Rahang bawah :-------------------------------------------------------------------------
i) Kanan : Tidak lengkap, gigi geraham depan kedua tidak ada. --------------
ii) Kiri : Tidak lengkap, gigi geraham belakang ketiga terdapat sisa akar.----
e. Alat Kelamin : Laki- laki ----------------------------------------------------------------------
1) Pelir : Sudah disunat, tidak ada kelainan.------------------------------------------------
2) Kantung pelir: Teraba dua buah biji pelir dalam kantung pelir, tidak ada kelainan.
--------------------------------------------------------------------------------

3. Tulang tulang :------------------------------------------------------------------------------------

a. Tulang tengkorak : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------
b. Tulang dada : Tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------
c. Tulang selangka :Tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------
d. Tulang belakang :Tidak ada kelainan.--------------------------------------------------------
e. Tulanganggotagerak: Tidak ada kelainan.----------------------------------------------------

KESIMPULAN:---------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan temuan-temuan yang didapatkan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka saya
simpulkan bahwa jenazah adalah seorang laki-laki, umur kurang lebih empat puluh tahun, kesan
gizi lebih. Dari pemeriksaan luar tidak didapatkan luka akibat kekerasan apapun. Didapatkan
tanda mati lemas. Sebab kematian tidak dapat ditentukan dari pemeriksaan yang dilakukan
sesuai dengan permintaan penyidik.---------------------------------------------------------------------

PENUTUP:----------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan.----------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 25 April 2017

Dokter yang memeriksa
DPJP

dr. Arif R. Sadad, Sp. KF