Você está na página 1de 50

CAPTULO 2 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO,

PUERPRIO E PROMOO DO ALEITAMENTO MATERNO

1 ATENO S MULHERES NO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

O acesso ao cuidado do pr-natal no primeiro trimestre da gestao tem sido incorporado


como indicador de avaliao da qualidade da Ateno Bsica,1 sendo fundamental o envolvimento de
toda a equipe para a assistncia integral gestante.1 A captao de gestantes para incio oportuno do
pr-natal essencial para o diagnstico precoce de alteraes e para a realizao de intervenes
adequadas sobre condies que tornam vulnerveis a sade da gestante e a da criana.

fundamental abordar a histria de vida dessa mulher, seus sentimentos, medos, ansiedades
e desejos, pois, nessa fase, alm das transformaes no corpo h uma importante transio
existencial. um momento intenso de mudanas, descobertas, aprendizados e uma oportunidade
para os profissionais de sade investirem em estratgias de educao e cuidado em sade, visando
o bem-estar da mulher e da criana, assim como a incluso do pai e/ou parceiro (quando houver) e
famlia, desde que esse seja o desejo da me.

Alm das questes de sade, a gestante precisa ser orientada sobre questes referentes aos
seus direitos sexuais, sociais e trabalhistas (ver Quadro 13). E, no caso de uma gestao indesejada
(ver Quadro-Sntese do captulo Planejamento Reprodutivo e Fluxograma de Atraso menstrual),
importante acompanhamento e abordagem multidisciplinares, devendo-se acompanhar a mulher de
forma acolhedora, singular e integral, com ateno para a deteco precoce de problemas. No caso de
gravidez decorrente de violncia sexual, ver o captulo Ateno s Mulheres em Situao de
Violncia, que aborda a interrupo da gestao em mulheres vtimas de violncia.

1.1 Quadro-sntese de ateno gestante no pr-natal de baixo risco2, 3, 4, 5, 6

O QUE
COMO FAZER? QUEM FAZ?
FAZER?
Acolhimento Identificao dos motivos do contato da gestante.
com escuta Equipe multiprofissional
qualificada Direcionamento para o atendimento necessrio.

Entrevista (ver Quadro 1):


x presena de sintomas e queixas;
x planejamento reprodutivo;
x rede familiar e social;
x condies de moradia, de trabalho e exposies ambientais;
x atividade fsica;
x histria nutricional;
Equipe multiprofissional
x tabagismo e exposio fumaa do cigarro;
x lcool e outras substncias psicoativas (lcitas e ilcitas);
x antecedentes clnicos, ginecolgicos e de aleitamento materno;
x sade sexual;
x imunizao;
Avaliao
global x sade bucal;
x antecedentes familiares.
Exame fsico geral e especfico [gineco-obsttrico] (ver Quadro 2):
ateno para as alteraes da presso arterial
avaliar o estado nutricional (peso, altura e clculo do IMC) e do
ganho de peso gestacional
ateno para as alteraes na altura do fundo uterino
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Solicitao de exames, conforme o perodo gestacional (ver Quadros 3 e 4):
x hemoglobina e hematcrito;
x eletroforese de hemoglobina;
x tipagem sangunea e fator Rh;
x Coombs indireto;

54
x glicemia de jejum;
x teste de tolerncia glicose;
x urina tipo I;
x urocultura e antibiograma;
x teste de proteinria;
x teste rpido para sfilis ou VDRL;
x teste rpido para HIV ou sorologia (anti-HIV I e II);
x sorologia para hepatite B (HBsAg);
x toxoplasmose IgG e IgM;
x malria (gota espessa) em reas endmicas;
x parasitolgico de fezes;
x ultrassonografia obsttrica.
Presena de sinais de alerta na gravidez (ver Quadro 5):
x sangramento vaginal;
x cefaleia;
x escotomas visuais;
x epigastralgia;
x edema excessivo;
x contraes regulares;
x perda de lquido;
x perda de lquido;
x diminuio da movimentao fetal;
x febre.
Avaliao do risco gestacional (ver Quadro 6):
x fatores de risco indicativos de realizao do pr-natal de baixo risco;
x fatores de risco indicativos de encaminhamento ao pr-natal de alto risco;
x sinais indicativos de encaminhamento urgncia/emergncia obsttrica.
Cadastramento e preenchimento da Caderneta da Gestante:
x preenchimento do carto da gestante;
x preenchimento da ficha de cadastramento em sistema de informao j na
primeira consulta de pr-natal.
Identificao e manejo das queixas e intercorrncias do pr-natal (ver
Quadros 7 e 8):
x conforme fluxogramas e quadros especficos;
x estabilizao e encaminhamento das situaes de urgncia, quando
necessrio. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Observar a utilizao de medicao na gestao (ver Quadro 9)
x Verificar o grau de segurana na gestao e na lactao.
Encaminhamento para servio de referncia
x Manter o acompanhamento da gestante com sua equipe de Ateno Bsica.
x Solicitar contrarreferncia para manter as informaes a respeito da
evoluo da gravidez e dos tratamentos administrados gestante.
x Realizar busca ativa e acompanhamento das gestantes por meio da visita
domiciliar mensal do ACS.
Vinculao com a maternidade de referncia e direito a acompanhante no
parto
x Informar a gestante, com antecedncia, sobre a maternidade de referncia
Plano de para seu parto e orient-la para visitar o servio antes do parto (cf. Lei
cuidado Federal n 11.340/2007, da vinculao para o parto). Equipe multiprofissional
x Orientar sobre a lei do direito a acompanhante no parto (Lei Federal n
11.108/2005), que garante s parturientes o direito a acompanhante durante
todo o perodo de trabalho de parto, no parto e no ps-parto no SUS. O
acompanhante escolhido pela gestante, podendo ser homem ou mulher
Suplementao de ferro e cido flico (ver diretriz da OMS3 e Saiba Mais):
x sulfato ferroso (40 mg/dia);
Enfermeiro(a)/mdico(a)
x iFLGRIyOLFR JGLDRXPJGLD .
Utilizar no perodo pr-gestacional at o final da gestao.
Imunizao (Quadro 10):
x dT/dTpa Equipe de
x hepatite B enfermagem/mdico(a)
x influenza
Busca ativa das gestantes que no comparecem s consultas
x Identificar os motivos para o no comparecimento.
x Realizar visita domiciliar.
x Oferecer novo agendamento. Equipe multiprofissional
x Realizar a consulta em domiclio.
Educao em sade
x Oferecer orientaes educativas individuais ou coletivas (que podem ter a

55
participao tambm do pai/parceiro e da famlia da gestante) acerca dos
temas:
a) modificaes fisiolgicas da gestao (conforme trimestre);
b) importncia do acompanhamento pr-natal;
4
c) cuidados em sade alimentar e nutricional:
- Orientar sobre os Dez passos para alimentao saudvel da gestante,
complementando com os Dez passos para uma alimentao adequada e
saudvel para crianas at dois anos (ver Saiba Mais);
- Chamar ateno para a necessidade de vitaminas e minerais (Quadro 11);
- Chamar ateno para o consumo de cafena, lcool e adoantes (ver
Saiba Mais);
- Chamar ateno para a segurana alimentar e nutricional (ver Saiba Mais).
d) sexo na gestao:
- Abordar a possibilidade de mudanas no desejo e na disposio
sexual devido a fatores psicoafetivos, biolgicos, conjugais e culturais
durante a gravidez. Se a mulher desejar, as relaes sexuais at o
momento do parto podem facilitar o nascimento do beb. S h
contraindicao na presena de placenta prvia e alto risco de
prematuridade, sendo as medidas de proteo contra DST indicadas
para todas as gestantes e casais. Evitar a atividade sexual na
presena de sangramento ou perda de lquido.
5
e) atividades fsicas e prticas corporais na gestao:
- A gestante deve evitar permanecer em p ou sentada por muito tempo.
Sempre trocar o posicionamento para aliviar dores e edemas
- Ao deitar-se, a posio mais indicada em decbito lateral esquerdo,
por diminuir a compresso sobre a aorta e a cava, favorecendo a
circulao sangunea. O uso de um travesseiro preenchendo o espao
entre a cabea e o ombro, e outro entre as pernas fletidas, est
indicado. Antes de se levantar, importante realizar atividades com as
mos e ps para ativar a circulao.
- Ao conduzir veculos, a gestante deve posicionar o cinto de segurana
sobre o quadril mais abaixo no abdome, para prevenir possveis
leses sobre o tero em caso de acidentes. Para trajetos longos,
indicado realizar paradas para movimentao, alongamento e alvio da
presso sobre a bexiga.
6
f) exposio ao tabaco (ver Saiba Mais):
- Orientar que h maior risco de partos prematuros, crescimento
intrauterino restrito, recm-nascidos com baixo peso e mortes
perinatais para gestantes fumantes.
- Orientar sobre a abstinncia total ou reduo do consumo, quando
essa no for possvel, apoio de familiares e amigos, retirada de
cigarros dos ambientes, participao das atividades de autocuidado
apoiado da UBS, estratgias de resoluo de problemas e preveno
de uso/recadas.
g) exposio ao lcool e outras drogas:
- Alertar sobre os perigos fundamental, mas no garante mudana
radical de comportamento.
- As gestantes e as mulheres que planejam engravidar devem ser
aconselhadas a evitar o consumo de lcool durante os primeiros trs
meses de gravidez, pois o seu consumo pode estar associado ao
aumento do risco de aborto.
h) preparo para o parto:
- Abordagem nas consultas e em rodas de conversa:
o vantagens do parto normal;
o sinais de trabalho de parto (contraes de treinamento, tampo
mucoso, mudana progressiva no ritmo e na intensidade das
contraes); e
o mtodos no farmacolgicos para alvio da dor, livre movimentao
e deambulao, preferncia por posies verticalizadas, livre
expresso das emoes, liberdade para se alimentar e para ingerir
lquidos durante o trabalho de parto.
- Alertar para a possibilidade de ocorrncia de:
o violncia institucional: agresses verbais ou fsicas, uso de termos
que infantilizem ou incapacitem a mulher, privao do direito a
acompanhante de livre escolha da mulher, recusa do primeiro
atendimento ao trabalho de parto, transferncia para outro
estabelecimento sem garantia de vaga e de transporte seguro,
exame de toque por mais de um profissional, realizar procedimentos
exclusivamente para treinamento de estudantes, entre outros;
o prticas inadequadas (contraindicadas pelas evidncias cientficas
mais atuais):
cuidados com a mulher: tricotomia, lavagem intestinal, manobra de
Kristeller, realizao de episiotomia sem indicao precisa, sem
anestesia e sem o consentimento da parturiente, confinar a mulher
ao leito ou obrig-la a permanecer em posio ginecolgica ou
outra durante o trabalho de parto e parto;
cuidados com o recm-nascido: submeter o beb saudvel a
56
aspirao de rotina, injees ou procedimentos na primeira hora de
vida; restrio do contato pele a pele entre me e beb e da
amamentao na primeira hora de vida, orientaes sobre
cuidados com o recm-nascido.
i) preparo para o aleitamento (ver seo sobre Promoo ao
aleitamento materno):
- O aleitamento materno deve ser incentivado durante o pr-natal,
investigando o desejo na mulher em amamentar e informando-a sobre
os benefcios da amamentao para a sade da criana e materna.
j) direitos sexuais, sociais e trabalhistas na gestao (Quadro 13).
Cuidados em sade mental
x As mudanas no humor so processos normais da gestao, estando
associadas ao conjunto de mudanas biopsicossociais relacionadas
gravidez. Na suspeita de depresso ou outros transtornos de humor,
realizar avaliao mdica para diagnstico e manejo de acordo com a
severidade do quadro.
Cuidados em sade bucal
x Garantir avaliao odontolgica a todas as gestantes durante o pr-natal.

57
Fluxograma 1 Pr-Natal na Ateno Bsica2, 7

Sinais de alerta
Gravidez confirmada
Enfermeiro(a)/mdico(a) x sangramento vaginal
x cefaleia
x escotomas visuais
- Acolher a mulher. x epigastralgia
- Avaliar risco de x edema excessivo
abortamento inseguro.
No x contraes regulares
Ver o Quadro-Sntese no Gravidez desejada x perda de lquido
captulo de Planejamento Enfermeiro(a)/mdico(a) x diminuio da movimentao
Reprodutivo e Quadro 6 fetal
do captulo de Queixas x febre
mais Comuns
x GRUHPEDL[RYHQWUH
Enfermeiro(a)/mdico(a)
x dispneia e cansao

Sim

- Acolher a mulher e abordar os seus medos, ideias e expectativas


- Explicar a rotina do acompanhamento pr-natal
- Iniciar o pr-natal o mais precocemente possvel com a realizao da 1 consulta
- Cadastrar a gestante no sistema de informao
- Preencher o carto da gestante
- Realizar os testes rpidos para HIV e sfilis
Equipe multiprofissional

- Realizar anamnese, avaliao nutricional, exame fsico geral e


especfico, solicitao de exames, prescrever suplementao de ferro e
cido flico e realizar a avaliao do risco gestacional.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Presena de risco
gestacional
No Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim

Acompanhamento com Avaliao do risco


equipe de Ateno Bsica gestacional
Equipe multiprofissional Mdico(a)

- Mnimo de 6 consultas mdicas e de


enfermagem intercaladas No Confirmao do
- Mensais at a 28 semana
risco gestacional
- Quinzenais da 28 at a 36 semana
Mdico(a)
- Semanais da 36 at a 41 semana
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

- Havendo sinal de trabalho de parto Encaminhar ao pr-natal


e/ou 41 semanas, encaminhar de alto risco
maternidade Enfermeiro(a)/mdico(a)
- Lembrar que no existe alta do
pr-natal
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Manter acompanhamento na Ateno Bsica


por meio de consultas mdicas e de
enfermagem, visita domiciliar, busca ativa,
aes educativas e outras, de forma
individualizada, de acordo com o grau de
risco e as necessidades da gestante
Equipe multiprofissional

58
Quadro 1 Entrevista2

QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
x Nuseas e vmitos; x Tontura;
x Obstipao e flatulncia; x Dor mamria;
Presena de x Sintomas urinrios; x Dor lombar;
sintomas e Todas as consultas x Salivao excessiva; x Alteraes no padro de sono;
queixas x Pirose; x Dor e edema de membros
x Corrimento (que pode ou no ser inferiores;
fisiolgico). x Dor plvica.
Planejamento x Gestao desejada e/ou planejada; x Data da ltima menstruao
Primeira consulta
reprodutivo x Mtodos contraceptivos utilizados. (DUM).
Primeira consulta x Relacionamento familiar e
Rede familiar e Nas demais x Presena de companheiro; conjugal para identificar relaes
social consultas, verificar x Rede social utilizada. conflituosas;
se houve mudanas x Histria de violncia.
x Estresse e jornada de trabalho;
Condies de Primeira consulta x Tipo de moradia; x Exposio a agentes nocivos
moradia, de x Tipo de saneamento; (fsicos, qumicos e biolgicos);
trabalho e Nas demais
consultas, verificar x Grau de esforo fsico; x Beneficirio de programa social de
exposies transferncia de renda com
ambientais se houve mudanas x Renda. condicionalidades (ex.: Programa
Bolsa famlia).
Primeira consulta x Tipo de atividade fsica; x Deslocamento para trabalho ou
Atividade fsica Nas demais x Grau de esforo; curso;
consultas, verificar
x Periodicidade. x Lazer.
se houve mudana
x Histria de desnutrio, sobrepeso,
obesidade, cirurgia baritrica,
Histria transtornos alimentares, carncias x Peso e altura antes da gestao;
Primeira consulta
nutricional nutricionais, histrico de criana x Hbito alimentar.
com baixo peso ao nascer, uso de
substncias txicas para o beb.
x Status em relao ao cigarro
Tabagismo e (fumante, ex-fumante, tempo de x Para as fumantes, avaliar se
exposio Primeira consulta abstinncia, tipo de fumo); pensam em parar de fumar nesse
fumaa do cigarro x Exposio ambiental fumaa de momento.
cigarro.
lcool e outras x Padro prvio e/ou atual de
substncias consumo de lcool e outras
Primeira consulta x Tratamentos realizados.
psicoativas substncias psicoativas (lcitas e
(lcitas e ilcitas) ilcitas).
x Diabete, hipertenso, cardiopatias; x Doenas autoimunes, doenas
x Trombose venosa; respiratrias (asma, DPOC),
x Alergias, transfuso de sangue, doenas hepticas, tireoidopatias,
cirurgias, medicamentos de uso doena renal, infeco urinria,
eventual ou contnuo (prescritos ou DST, tuberculose, hansenase,
Primeira consulta no pela equipe de sade, malria, rubola, sfilis, outras
fitoterpicos e outros); doenas infecciosas;
x Cirurgias prvias (mama, x Transtornos mentais, epilepsia,
abdominal, plvica); neoplasias, desnutrio, excesso
de peso, cirurgia baritrica;
x Hemopatias (inclusive doena
falciforme e talassemia). x Avaliar sinais de depresso.

x Malformaes congnitas;
Antecedentes x Idade na primeira gestao;
clnicos, x Intercorrncias em gestaes
x Nmero de gestaes anteriores, anteriores como sndromes
ginecolgicos, partos (termo, pr e ps-termo; tipo
obsttricos e de hemorrgicas ou hipertensivas,
e intervalo), abortamentos e perdas isoimunizao Rh, diabetes
aleitamento fetais;
materno Primeira consulta gestacional, incompetncia
x Gestaes mltiplas; istmocervical, gravidez ectpica;
x Nmero de filhos vivos, peso ao x Mola hidatiforme, gravidez
nascimento, recm-nascidos com anembrionada ou ovo cego;
histria de ictercia, hipoglicemia ou x Intercorrncias no puerprio;
bito neonatal e ps-neonatal.
x Experincia em partos anteriores.
x Histria de tero bicorno,
x Ciclos menstruais; malformaes uterinas, miomas
x Histria de infertilidade; submucosos, miomas intramurais
Primeira consulta x Resultado do ltimo exame com mais de 4 cm de dimetro ou
preventivo de cncer de colo mltiplos, cirurgias ginecolgicas e
uterino. mamria, implantes, doena
inflamatria plvica.

59
QUANDO
ENTREVISTA O QUE AVALIAR
AVALIAR
x Histria de aleitamento em outras
Primeira consulta gestaes, tempo, intercorrncias x Desejo de amamentar.
ou desmame precoce.
x Idade de incio da atividade sexual; x Desejo e prazer sexual;
Sade sexual Primeira consulta x Intercorrncias como dor, x Prticas sexuais;
desconforto. x Medidas de proteo para DST.
Imunizao Primeira consulta x Estado vacinal: dT/dTpa, hepatite B, influenza, trplice viral.
x Antecedentes ou histria atual de x Hbitos de higiene bucal como
sangramento gengival, mobilidade rotina de escovao e uso de fio
Sade bucal Primeira consulta dentria, dor, leses na boca, dental;
infeces, pulpite, cries, doena x Data da ltima avaliao de sade
periodontal ou outras queixas. bucal.
x Doenas hereditrias;
x Gemelaridade; x Pr-eclmpsia;
x Diabetes; x Hipertenso;
Antecedentes x Hansenase; x Tuberculose;
Primeira consulta
familiares x Transtorno mental; x Cncer de mama ou ovrio;
x Doena neurolgica; x Deficincia e malformaes;
x Grau de parentesco com o pai do x Parceiro com DST ou HIV/aids.
beb.

60
Quadro 2 Exame fsico geral e especfico no pr-natal de baixo risco2, 6, 7, 8, 9

QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?

Pele e mucosas x Turgor;


Primeira consulta x Realizar orientaes especficas.
x Cor; x Cloasma;
2 trimestre x Avaliao mdica na presena de achados
x Leses; x Tumoraes;
3 trimestre anormais.
x Hidratao. x Manchas.

Exame bucal
Verificar alteraes de
x Dentes;
cor da mucosa, x Encaminhar todas as gestantes para
hidratao, esmalte x Lngua;
Primeira consulta avaliao odontolgica, pelo menos uma
dentrio, cries, x Gengiva; vez, durante a gestao.
presena de leses, x Palato.
sangramento,
inflamao e infeco
x 9DORUHVSHUVLVWHQWHVGH3$VLVWyOLFD
PP+JHRXGLDVWyOLFDPP+J HPtrs
ou mais avaliaes de sade, em dias
diferentes, com duas medidas em cada
avaliao) caracterizam hipertenso arterial
(HA) na gestao e devem ser
acompanhadas no alto risco.
x PA entre 140/90 e 160/110 mmHg,
assintomtica e sem ganho de peso > 500 g
semanais, fazer proteinria, agendar
consulta mdica imediata, solicitar USG e
Dados vitais referir ao alto risco para avaliao.
Avaliar sentada ou em decbito lateral x (OHYDomRPP+JGD3$VLVWyOLFDHRX
esquerdo: 15 mmHg de diastlica em relao PA
x pulso; anterior gestao ou at a 16a semana,
Todas as consultas controlar com maior frequncia para
x frequncia respiratria;
identificar HA. Se assintomtica e PA <
x Aferio de presso arterial (PA); 140/90 mmHg, reavaliar frequentemente e
x frequncia cardaca; orientar medidas alimentares.
x temperatura axilar. x PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg
e proteinria positiva e/ou sintomas de
cefaleia, epigastralgia, escotomas e reflexos
tendneos aumentados, referir com urgncia
maternidade.
x Gestantes com HAS prvia e em uso de
medicao anti-hipertensiva devem ser
acompanhadas no pr-natal de alto risco.
x Ver tambm o Quadro 8 (Ateno s
intercorrncias do pr-natal) e Fluxograma
12 (O que fazer nas sndromes
hipertensivas, pr-eclmpsia e eclampsia).
Avaliao nutricional (ver Saiba Mais)
1) Medida de peso em todas as avaliaes e
medida inicial de altura (a cada trimestre, em
x Baixo peso:
gestantes com menos de 20 anos).
- verificar alimentao, hipermese
2) Clculo do IMC e classificao do estado gravdica, anemia, parasitose intestinal,
nutricional baseado na semana gestacional, outros.
de acordo com a tabela especfica.
- orientar planejamento diettico e
3) Caracteriza-se risco nutricional: extremos de acompanhar em intervalos menores, com
peso inicial (< 45 kg e > 75 kg); curva apoio do NASF.
descendente ou horizontal; curva ascendente x Excesso de peso:
com inclinao diferente da recomendada
Primeira consulta para o estado nutricional inicial. - verificar histria, presena de edema,
2 trimestre elevao da PA, macrossomia, gravidez
4) Adolescentes com menarca h menos de mltipla, polidrmnio;
3 trimestre dois anos geralmente so classificadas, - orientar alimentao adequada e
equivocadamente, com baixo peso; nesse saudvel e acompanhar em intervalos
caso, observar o comportamento da curva. menores, com apoio do NASF.
Se a menarca foi h mais de dois anos, a
interpretao dos achados assemelha-se x Recomenda-se:
de adultas. - acompanhamento com intervalos
menores, apoio do NASF e
5) Monitoramento do ganho de peso de acordo
encaminhamento ao alto risco para os
com a classificao inicial nutricional ou pela
casos que persistem com ganho de peso
curva no Grfico de Acompanhamento
inadequado.
Nutricional da Gestante, do Carto da
Gestante, baseado no IMC semanal (ver
Saiba Mais).

61
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?

x Realizar orientaes especficas;


Regio cervical
Primeira consulta x Avaliao mdica na presena de achados
x Palpao de tireoide.
anormais.

Mamas
x Inspeo esttica e dinmica, avaliando
simetria, alteraes do contorno, x Realizar orientaes especficas.
abaulamento ou espessamento da pele,
Primeira consulta colorao, textura, circulao venosa, tipo de x Para as condutas nos achados anormais,
mamilo. ver captulo de Preveno do cncer de
mama.
x Palpao de mamas, regio supraclavicular e
axilar em busca de alteraes de textura,
ndulos, abaulamentos, entre outros.

Primeira consulta Trax x Realizar orientaes especficas.


2 trimestre x Avaliao pulmonar. x Avaliao mdica na presena de achados
3 trimestre x Avaliao cardaca. anormais.

Resultados
x (-) ou ausente monitorar rotineiramente.
x (+) apenas no tornozelo observar; pode
ser postural, pelo aumento de temperatura
ou tipo de calado.
Edema x (++) em membros inferiores + ganho de
peso + hipertenso orientar decbito
x Inspeo na face e membros superiores. lateral esquerdo, pesquisar sinais de alerta
x Palpao da regio sacra, com a gestante e movimentos fetais, agendar retorno em
Primeira consulta sentada ou em decbito lateral. sete dias; se hipertenso e/ou proteinria
2 trimestre x Palpao de membros inferiores (MMII), presente, encaminhar ao alto risco.
3 trimestre regio pr-maleolar e pr-tibial, com a x (+++) em face, membros e regio sacra, ou
gestante em decbito dorsal ou sentada, sem edema observado ao acordar pela manh,
meias. independentemente de ganho de peso e
x Observar varizes e sinais flogsticos. hipertenso. Suspeita de pr-eclmpsia;
encaminhar para avaliao mdica e ao alto
risco.
x Unilateral de MMII, com sinais flogsticos e
dor suspeita de tromboflebite e trombose
venosa profunda; encaminhar para
avaliao mdica e ao alto risco.

De acordo com a Regio inguinal e perineal


necessidade, x Realizar orientaes especficas.
x Inspeo de vulva.
orientados pela x Avaliao mdica na presena de achados
histria e queixas da x Palpao de linfonodos.
anormais.
gestante x Regio anal.

x Realizar colpocitopatologia oportuna, de


acordo com a necessidade (ver o captulo
De acordo com a Preveno de Cncer de Colo do tero).
necessidade,
x No h contraindicao no uso da escova
orientados pela Exame especular
endocervical, no havendo mudanas na
histria e queixas da
coleta da gestante.
gestante
x No h restrio quanto idade gestacional
para a coleta da citologia.
Toque bimanual
De acordo com a x Avaliar condies do colo uterino
necessidade, (permeabilidade).
x Realizar orientaes especficas e avaliao
orientados pela x Sensibilidade movimentao uterina e mdica, se necessrio.
histria e queixas da anexos.
gestante x Volume uterino (regularidade e
compatibilidade com a amenorreia).

62
QUANDO AVALIAR? O QUE AVALIAR/COMO AVALIAR? O QUE FAZER?
Abdome
x Palpao abdominal.
Palpao obsttrica
x Para identificao da situao e apresentao
fetal (polo ceflico, plvico e dorso fetal) e
acompanhamento da altura uterina. Recomendao
Primeira consulta x Em torno da 36a semana, recomenda-se a A situao transversa e a apresentao
2 trimestre determinao da apresentao fetal (ceflica plvica ao final da gestao podem trazer risco
e plvica). ao parto, e a gestante deve ser encaminhada
3 trimestre
x Determinar a situao fetal (longitudinal, para a maternidade de referncia.
transversa e oblqua) colocando as mos
sobre as fossas ilacas, deslizando-as em
direo escava plvica e abarcando o polo
fetal que se apresenta. A situao longitudinal
a mais comum.
x Manobra de Leopold (ver Saiba Mais).
Recomendao
Medida da altura uterina x Traados iniciais abaixo ou acima da faixa
devem ser medidos novamente em 15 dias
x Indica o crescimento fetal e a medida deve
para descartar erro da idade gestacional e
ficar dentro da faixa que delimita os percentis
risco para o feto
10 e 90 do grfico de crescimento uterino de
acordo com a idade gestacional (ver Saiba x Nas avaliaes subsequentes, traados
Todas as consultas, persistentemente acima ou abaixo da faixa
Mais).
aps a 12 semana de e com inclinao semelhante indicam
gestao x Aps delimitar o fundo uterino e a borda
provvel erro de idade gestacional;
superior da snfise pbica, fixar a extremidade
encaminhar para avaliao mdica para
da fita mtrica inelstica na primeira e
confirmao da curva, verificar a
desliz-la com a borda cubital da mo pela
necessidade de solicitao de
linha mediana do abdome at a altura do
ultrassonografia ou referncia ao alto risco.
fundo uterino.
Se a inclinao for diferente, encaminhar
para o alto risco
Determinao aproximada da idade
gestacional por exame obsttrico
x Pela medida da altura do fundo do tero, de
acordo com os seguintes parmetros:
9 at a 6 semana, no ocorre alterao do
tamanho uterino;
9 8 semana o tero corresponde ao dobro
do tamanho normal;
9 10 semana o tero corresponde a trs
vezes o tamanho habitual;
9 12 semana o tero enche a pelve, de Recomendao
modo que palpvel na snfise pbica; A idade gestacional deve ser calculada a partir
Primeira consulta 9 16 semana o fundo uterino encontra-se da DUM (ver Saiba Mais). Na impossibilidade
2 trimestre entre a snfise pbica e a cicatriz umbilical; de identificao da idade gestacional por esse
3 trimestre 9 pela percepo do incio dos movimentos parmetro, a USG no primeiro trimestre o
a a
fetais (entre a 18 e 20 semana em geral); mtodo mais fidedigno de datao da
9 20 semana o fundo do tero encontra-se gestao (ver Quadro 4).
na altura da cicatriz umbilical;
9 20 at 30 semana relao direta entre
a

as semanas da gestao e a medida da


altura uterina;
9 30 semana em diante parmetro menos
fiel.
x A situao fetal transversa reduz a medida de
altura uterina e pode falsear a relao com a
idade da gestao
Clculo da idade gestacional
Recomendao
x Alteraes persistentes da frequncia dos
BCF devem ser avaliadas pelo mdico ou
na maternidade de referncia, assim como
Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF) BCF no audveis com Pinard aps a 24a
x Audvel com uso de sonar doppler da 10/12
a
a
semana e no percepo de movimentos
semana at a 20 semana de gestao. fetais e/ou se no ocorreu crescimento
Todas as consultas, a
partir da 10 a 12 x Audvel com uso de estetoscpio de Pinard a uterino.
a
semana de gestao partir da 20 semana. x Ocorre aumento transitrio da frequncia na
x Verificar ritmo, frequncia e regularidade dos presena de contrao uterina, movimento
BCF. Contar nmero de BCF em um minuto. fetal ou estmulo mecnico. Se ocorrer
A frequncia esperada de 110 a 160 bpm. desacelerao durante e aps contrao,
pode ser sinal de preocupao. Nestas
condies, referir para avaliao em servio
de maior densidade tecnolgica ou
maternidade.

63
Quadro 3 Solicitao dos exames de rotina no pr-natal de baixo risco2, 7, 8, 10

INTERPRETAO DOS
EXAME PERODO O QUE FAZER?
RESULTADOS

x Hemoglobina > 11g/dl normal. x Se anemia presente, tratar e acompanhar


1 consulta x Hemoglobina entre 8 e 11 g/dl hemoglobina aps 30 e 60 dias, conforme
Hemoglobina e descrito no Fluxograma 6.
anemia leve a moderada.
hematcrito 3 trimestre
x Hemoglobina < 8 g/dl anemia x Se anemia grave, encaminhar ao pr-
grave. natal de alto risco.

x HbAA: sem doena falciforme;


x HbAS: heterozigose para
hemoglobina S ou trao falciforme, x As gestantes com trao falciforme devem
sem doena falciforme. receber informaes e orientaes
Eletroforese de x HbAC: heterozigose para genticas pela equipe de Ateno Bsica.
1 consulta
hemoglobina* hemoglobina C, sem doena x As gestantes diagnosticadas com doena
falciforme. falciforme devem ser encaminhadas ao
x HbA com variante qualquer: sem servio de alto risco.
doena falciforme;
x HbSS ou HbSC: doena falciforme.

x Se o fator Rh for negativo e o pai


desconhecido ou pai com fator Rh
x A(+), B(+), AB(+), O(+): tipo
positivo, realizar exame de Coombs
Tipo sanguneo sanguneo + fator Rh positivo.
1 consulta indireto.
e fator Rh x A(-), B(-), AB(-), O(-): tipo sanguneo
x Antecedente de hidropsia fetal ou
+ fator Rh negativo.
neonatal, independentemente do Rh,
realizar exame de Coombs indireto.

x Coombs indireto positivo:


9 Referenciar ao alto risco.
x Coombs indireto negativo:

x Coombs indireto positivo: gestante 9 repetir exame de 4/4 semanas;


sensibilizada. 9 imunoglobulina anti-D ps-parto, se o
Coombs indireto A partir da 24 RN for Rh positivo e coombs direto for
x Coombs indireto negativo: gestante
semana negativo, aps abortamento, gesto
no sensibilizada.
ectpica, gestao molar,
sangramento vaginal ou aps
procedimentos invasivos (bipsia de
vilo, amniocentese, cordocentese), se
me Rh (-) e pai Rh (+).

x Entre 85-90 mg/dl com fatores de risco ou


90-110 mg/dl: realizar o teste de
x Entre 85-90 mg/dl sem fatores de tolerncia glicose na 24-28 semana
risco: normal. gestao. Orientar medidas de preveno
x Entre 85-90 mg/dl com fatores de primria (alimentao saudvel e
Glicemia em 1 consulta risco ou 90-110 mg/dl: rastreamento atividade fsica regular).
jejum 3 trimestre positivo. x Se > 110, repetir o exame de glicemia de
x Se > 110 mg/dl: confirmar jejum. Se o resultado for maior que 110
diagnstico de diabetes mellitus mg/dl, o diagnstico ser de DMG.
gestacional (DMG). Orientar medidas de preveno primria e
referir ao alto risco, mantendo o
acompanhamento na UBS.

Teste de
tolerncia x Diagnstico de DMG na presena de x No diagnstico de DMG, orientar medidas
glicose (jejum e qualquer um dos seguintes valores: de preveno primria e referir ao alto
24-28 risco, mantendo o acompanhamento na
2 horas ps-
semanas** 9 em jejum > 110 mg/dl; UBS.
sobrecarga com
75 g de glicose 9 aps 2 horas > 140 mg/dl. x Ver Fluxograma 11.
anidro)

64
INTERPRETAO DOS
EXAME PERODO O QUE FAZER?
RESULTADOS

x Leucocitria: realizar urinocultura para


confirmar se h ITU. Caso no estiver
disponvel a urinocultura, tratar
empiricamente.
x Cilindrria, hematria sem ITU ou
sangramento genital e proteinria macia
ou dois exames seguidos com traos,
passar por avaliao mdica e, caso
x Leucocitria: presena acima de necessrio, referir ao alto risco.
10.000 clulas por ml ou cinco x Na presena de traos de proteinria:
clulas por campo. repetir em 15 dias; caso se mantenha,
x Hematria: presena acima de encaminhar a gestante ao pr-natal de
1 consulta alto risco.
Urina tipo I 10.000 clulas por ml ou de trs a
3 trimestre cinco hemcias por campo. x Na presena de traos de proteinria e
x Proteinria: alterado > 10 mg/dl. hipertenso e/ou edema: necessrio
referir a gestante ao pr-natal de alto
x Presena de outros elementos: no risco.
necessitam de condutas especiais.
x Na presena de proteinria macia:
necessrio referir a gestante ao pr-natal
de alto risco.
x Na presena de pielonefrite, referir
imediatamente maternidade; se ITU
refratria ou de repetio, referir ao alto
risco.
x Ver Fluxograma 3.

x Urocultura negativa: < 100.000


unidades formadoras de colnias
por mL (UFC/mL).
Urocultura e 1 consulta x Urocultura positiva: > 100.000
x Ver Fluxograma 3.
antibiograma 3 trimestre UFC/mL.
x Antibiograma: indica os antibiticos
que podem ser utilizados no
tratamento.

x Ausncia: < 10 mg/dl (valor normal).


x Traos: entre 10 e 30 mg/dl.
Indicado para A presena de proteinria (+) ou mais deve
Teste rpido de mulheres com x (+) 30 mg/dl. ser seguida de uma determinao de
proteinria*** hipertenso na x (++) 40 a 100 mg/dl. proteinria de 24 horas, sendo um dos
gravidez sinais para diagnstico de pr-eclmpsia.
x (+++) 150 a 350 mg/dl.
x (++++) > 500 mg/dl.

x Teste rpido no reagente ou VDRL


Teste rpido 1 consulta negativo: normal
para sfilis ou 3 trimestre x Teste rpido reagente e VDRL x Ver Fluxograma 7.
VDRL (28 semana) positivo: verificar titulao para
confirmar sfilis

Teste rpido x Teste rpido no reagente: normal.


para HIV ou 1 consulta
x Teste rpido reagente e sorologia x Ver Fluxograma 13.
sorologia (anti- 3 trimestre
HIV I e II) positiva: confirmar HIV positivo.

x Fazer aconselhamento pr e ps-teste.


x HBsAg reagente e HBeAg reagentes:
deve ser encaminhada ao servio de
x HBsAg no reagente: normal. referncia para gestao de alto risco.
Sorologia 1 consulta
x HBsAg reagente: solicitar HBeAg e x HBsAg no reagente: se esquema vacinal
hepatite B
3 trimestre transaminases (ALT/TGP e desconhecido ou incompleto, indicar
(HBsAg)
AST/TGO). vacina aps 1 trimestre. Toda gestante
HBsAg no reagente deve receber a
vacina para hepatite B ou ter seu
calendrio completado,
independentemente da idade.

65
INTERPRETAO DOS
EXAME PERODO O QUE FAZER?
RESULTADOS

x Ver Fluxograma 8.
x Fornecer orientaes sobre preveno
primria para as gestantes suscetveis:
9 lavar as mos ao manipular alimentos;
9 lavar bem frutas, legumes e verduras
antes de se alimentar;
9 no ingerir carnes cruas, mal cozidas
x IgG e IgM reagentes:
ou mal passadas, incluindo embutidos
9 avidez de IgG fraca ou gestao (salame, copa etc.);
> 16 semanas: possibilidade de
9 evitar o contato com o solo e a terra de
infeco na gestao iniciar
jardim; se isso for indispensvel, usar
tratamento imediatamente;
luvas e lavar bem as mos aps a
9 avidez forte e gestao < 16 atividade;
semanas: doena prvia no
9 evitar contato com fezes de gato no
repetir exame.
lixo ou no solo;
Toxoplasmose 1 consulta x IgM reagente e IgG no reagente:
9 aps manusear carne crua, lavar bem
IgG e IgM 3 trimestre**** doena recente iniciar tratamento
as mos, assim como tambm toda a
imediatamente e repetir o exame
superfcie que entrou em contato com
aps trs semanas.
o alimento e todos os utenslios
x IgM no reagente e IgG reagente: utilizados;
doena prvia no repetir o 9 no consumir leite e seus derivados
exame. crus, no pasteurizados, sejam de
x IgM e IgG no reagente: suscetvel vaca ou de cabra;
orientar medidas de preveno e 9 propor que outra pessoa limpe a caixa
repetir o exame no 3 trimestre. de areia dos gatos e, caso isso no
seja possvel, tentar limp-la e troc-la
diariamente utilizando luvas e pazinha;
9 alimentar os gatos com carne cozida
ou rao, no deixando que eles
faam a ingesto de caa;
9 lavar bem as mos aps o contato
com os animais.

Em todas as x Se positivo: iniciar tratamento, conforme


x Negativo: sem a doena.
Malria (gota consultas de diretrizes do MS para tratamento de
espessa)***** pr-natal, se x Positivo: portadora do Plasmodium malria na gestao (ver CAB 32).
2

necessrio sp..
x Se negativo: investigar quadros febris.

x O diagnstico e o tratamento de
gestantes com parasitoses intestinais
deveriam ser realizados antes da
gestao.
x Nenhuma droga antiparasitria
considerada totalmente segura na
gestao.
Quando
anemia x Mulheres com parasitoses intestinais s
x Negativo: ausncia de parasitos.
Parasitolgico presente ou devem ser tratadas na gravidez quando o
de fezes outras x Positivo: conforme descrio de quadro clnico exuberante ou as
manifestaes parasitos. infeces so macias, no sendo
sugestivas recomendado o tratamento durante o
primeiro trimestre da gestao.
x Medidas profilticas, como educao
sanitria, higiene correta das mos,
controle da gua, dos alimentos e do
solo, devem ser encorajadas devido ao
impacto positivo que geram sobre a
ocorrncia de parasitoses intestinais.
Notas:
* Por conta do alto grau de miscigenao da populao brasileira, todas as gestantes devem ser rastreadas para anemia falciforme, conforme Nota Tcnica n
10
035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS da Rede Cegonha.
** Nas gestantes sem diagnstico prvio de DM.
*** Conforme Nota Tcnica da Rede Cegonha de 12 de dezembro de 2013. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nt_teste_rapido_gravidez_ab.pdf>.
**** Se IgG e IgM negativos no 1 exame.
***** Incluir o exame de gota espessa para malria na rotina do pr-natal em reas endmicas para a doena.

66
Quadro 4 Solicitao de ultrassonografia no pr-natal de baixo risco11, 12, 13

PERODO INTERPRETAO DOS RESULTADOS E CONDUTAS

x Com base nas evidncias existentes, a ultrassonografia de rotina nas gestantes de baixo risco
no confere benefcios me ou ao recm-nascido (grau de recomendao A).
x Preferencialmente deve ser realizada por via transvaginal.
x Ultrassonografia precoce pode auxiliar no diagnstico oportuno das gestaes mltiplas, na
datao mais acurada da idade gestacional, reduzindo, dessa forma, o nmero de indues por
gestao prolongada, alm de evidenciar a viabilidade fetal.
x Datao da idade gestacional por ultrassonografia:
9 dever sempre ser baseada na 1 USG realizada e nunca ser recalculada com USG
posteriores;
9 quanto maior o tempo de gestao, maior a margem de erro no clculo da IG pelo USG em
comparao com a DUM confivel. O desvio esperado no clculo pelo USG em torno de
8% em relao DUM. No primeiro trimestre, o desvio esperado no clculo da idade
1 trimestre gestacional de trs a sete dias (aumentando o intervalo, o nmero de dias, quanto maior a
IG). Se a DUM estiver dentro da variao esperada, consider-la para clculo; se a diferena
for maior, considerar a USG. No recalcular durante a gravidez.
x Rastreamento de aneuploidias no primeiro trimestre:
9 entre a 11 e a 13 semana de gestao, a medida da translucncia nucal (TN) associada
idade materna identifica cerca de 75% dos casos de trissomia do cromossomo 21. No
entanto, a indicao deste exame deve estar sempre sujeita disponibilidade local de
recursos e ao desejo dos pais de realizar o exame aps esclarecimentos sobre as
implicaes do exame, indicao, limitaes, riscos de falso-positivos e falso-negativos (grau
de recomendao B);
9 deve-se tambm ponderar, sobre a qualificao da equipe responsvel pelo rastreamento, a
necessidade de complementar o exame com pesquisa de caritipo fetal nos casos de TN
aumentada, a implicao psicolgica do teste positivo (incluindo falso-positivos) e o impacto
no nascimento de portadores da sndrome gentica.

x Apesar de aumentar a taxa de deteco das malformaes congnitas, no existem evidncias


de que a USG em gestantes de baixo risco melhore o prognstico perinatal (grau de
recomendao A).
2 trimestre
x Entre 18 e 22 semanas, os rgos fetais j esto formados e so de visualizao mais precisa,
de modo que este o momento mais adequado para fazer o rastreamento de malformaes,
caso se opte por faz-lo.

x Reviso sistemtica disponibilizada pela biblioteca Cochrane sugere que no h benefcios da


ultrassonografia de rotina em gestaes de baixo risco aps a 24 semana de gravidez (grau de
recomendao A).
3 trimestre x Em caso de suspeita da alterao do crescimento fetal, por exemplo, quando a medida da AFU
est diferente do esperado, a USG pode ser ferramenta til na avaliao.
x Os achados relacionados com a indicao ou no de cesrea, os quais costumam provocar
indicaes inadequadas de cesrea, esto descritos no Quadro 12.

Obs.: a deciso de incorporar ou no a ultrassonografia obsttrica rotina do pr-natal deve considerar recursos disponveis, qualidade dos servios de sade
e caractersticas e expectativas dos casais. A realizao de ultrassonografia em gestantes de baixo risco tem gerado controvrsias, pois no existem evidncias
de que melhore o prognstico perinatal, alm da grande variao da sensibilidade do mtodo (grau de recomendao A).
Visto que est preconizada pelo Ministrio da Sade a realizao de 1 (uma) ultrassonografia obsttrica por gestante (Portaria MS/SAS n 650, de 5 de outubro
de 2011, Anexo III), os profissionais da Ateno Bsica devem conhecer as indicaes do exame ultrassonogrfico na gestao e estar habilitados para
interpretar os resultados, a fim de, conjuntamente com a gestante, definir o momento mais apropriado de realizar o exame, caso seja pertinente.

67
Quadro 5 Principais sinais de alerta na gestao2,7

SINAL DE ALERTA INTERPRETAO O QUE FAZER

Anormal em qualquer poca da gravidez


x Sangramento vaginal Avaliao mdica imediata.
(ver Quadro 8).

x Cefaleia
x Escotomas visuais Esses sintomas, principalmente no final da
Avaliao mdica e avaliao da PA
gestao, podem sugerir pr-eclmpsia
x Epigastralgia imediata.
(ver Quadro 8).
x Edema excessivo

x Contraes regulares Avaliao mdica imediata e


Sintomas indicativos de incio do trabalho
encaminhamento para a maternidade de
x Perda de lquido de parto (ver Quadro 8).
referncia.

Avaliao mdica no mesmo dia,


x Diminuio da movimentao Pode indicar sofrimento fetal (ver Quadro
avaliao do BCF e orientao acerca do
fetal 7).
mobilograma.

Avaliao mdica no mesmo dia e


x Febre Pode indicar infeco. encaminhamento a urgncia, caso
necessrio.

68
Quadro 6 Avaliao do risco gestacional pela equipe de Ateno Bsica2, 8, 14, 15

FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE REALIZAO DO PR-NATAL DE BAIXO RISCO

FATORES RELACIONADOS S CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS E S CONDIES SOCIODEMOGRFICAS


DESFAVORVEIS
x Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos.
x Ocupao: esforo fsico excessivo, carga horria extensa, rotatividade de horrio, exposio a agentes fsicos, qumicos
e biolgicos, estresse.
x Situao familiar insegura e no aceitao da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente.
x Situao conjugal insegura.
x Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).
x Condies ambientais desfavorveis.
x Altura menor do que 1,45 m.
x IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Ateno: deve ser redobrada a ateno no acompanhamento de mulheres negras, indgenas, com baixa escolaridade, com
idade inferior a 15 anos e superior a 35 anos, em mulheres que tiveram pelo menos um filho morto em gestao anterior e
nas que tiveram mais de trs filhos vivos em gestaes anteriores.

FATORES RELACIONADOS HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR


x Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado.
x Macrossomia fetal.
x Sndromes hemorrgicas ou hipertensivas.
x Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.
x Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos).
x Cirurgia uterina anterior.
x Trs ou mais cesarianas.

FATORES RELACIONADOS GRAVIDEZ ATUAL


x Ganho ponderal inadequado.
x Infeco urinria.
x Anemia.

FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PR-NATAL DE ALTO RISCO

FATORES RELACIONADOS S CONDIES PRVIAS


x Cardiopatias.
x Pneumopatias graves (incluindo asma brnquica no controlada).
x Nefropatias graves (como insuficincia renal crnica e em casos de transplantados).
x Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e hipertireoidismo).
x Doenas hematolgicas (inclusive doena falciforme e talassemia).
x Doenas neurolgicas (como epilepsia).
x Doenas psiquitricas que necessitam de acompanhamento (psicoses, depresso grave etc.).
x Doenas autoimunes (lpus eritematoso sistmico, outras colagenoses).
x Alteraes genticas maternas.
x Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar.
x Ginecopatias (malformao uterina, tumores anexiais e outras).
x Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras DSTs (condiloma).
x Hansenase.
x Tuberculose.
x Anemia grave (hemoglobina < 8).
x Isoimunizao Rh.
x Qualquer patologia clnica que necessite de acompanhamento especializado.

FATORES RELACIONADOS HISTRIA REPRODUTIVA ANTERIOR


x Morte intrauterina ou perinatal em gestao anterior, principalmente se for de causa desconhecida.
x Abortamento habitual (duas ou mais perdas precoces consecutivas).
x Esterilidade/infertilidade.
x Histria prvia de doena hipertensiva da gestao, com mau resultado obsttrico e/ou perinatal (interrupo prematura da
gestao, morte fetal intrauterina, sndrome HELLP, eclmpsia, internao da me em UTI).

FATORES RELACIONADOS GRAVIDEZ ATUAL


x Restrio do crescimento intrauterino.
x Polidrmnio ou oligodrmnio.

69
FATORES DE RISCO INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO AO PR-NATAL DE ALTO RISCO
x Gemelaridade.
x Malformaes fetais ou arritmia fetal.
x Evidncia laboratorial de proteinria.
x Diabetes mellitus gestacional.
x Desnutrio materna severa.
x Obesidade mrbida ou baixo peso (nestes casos, deve-se encaminhar a gestante para avaliao nutricional).
x NIC III.
x Alta suspeita clnica de cncer de mama ou mamografia com Bi-RADS III ou mais.
x Distrbios hipertensivos da gestao (hipertenso crnica preexistente, hipertenso gestacional ou transitria).
x Infeco urinria de repetio ou dois ou mais episdios de pielonefrite (toda gestante com pielonefrite deve ser
inicialmente encaminhada ao hospital de referncia para avaliao).
x Anemia grave ou no responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso.
x Portadoras de doenas infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infeco pelo HIV, sfilis terciria (USG com
malformao fetal) e outras IST (infeces sexualmente transmissveis, como o condiloma), quando no h suporte na
unidade bsica.
x Infeces como a rubola e a citomegalovirose adquiridas na gestao atual.
x Adolescentes com fatores de risco psicossocial.

SINAIS INDICATIVOS DE ENCAMINHAMENTO URGNCIA/EMERGNCIA OBSTTRICA

x Sndromes hemorrgicas (incluindo descolamento prematuro de placenta, placenta prvia), independentemente da


dilatao cervical e da idade gestacional..
x Nunca realizar toque antes do exame especular, caso o contexto exija avaliao mdica.
x Suspeita de pr-eclmpsia: presso arterial > 140/90 (medida aps um mnimo de cinco minutos de repouso, na posio
sentada) e associada proteinria.
x Pode-se usar o teste rpido de proteinria. Edema no mais considerado critrio diagnstico.
x Sinais premonitrios de eclmpsia em gestantes hipertensas: escotomas cintilantes, cefaleia tpica occipital, epigastralgia
ou dor intensa no hipocndrio direito.
x Eclmpsia (crises convulsivas em pacientes com pr-eclmpsia).
x Suspeita/diagnstico de pielonefrite, infeco ovular/corioamnionite ou outra infeco que necessite de internao
hospitalar.
x Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro inferior, sinais flogsticos, edema localizado e/ou
varicosidade aparente).
x Situaes que necessitem de avaliao hospitalar: cefaleia intensa e. sbita, sinais neurolgicos, crise aguda de asma etc.
x Crise hipertensiva (PA > 160/110)
x Amniorrexe prematura: perda de lquido vaginal (consistncia lquida, em pequena ou grande quantidade, mas de forma
persistente), podendo ser observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevao da apresentao
fetal.
x Trabalho de parto prematuro (contraes e modificao de colo uterino em gestantes com menos de 37 semanas).
x IG a partir de 41 semanas confirmadas.
x Hipertermia (tD[oC), na ausncia de sinais ou sintomas clnicos de IVAS.
x Suspeita/diagnstico de abdome agudo em gestantes.
x Investigao de prurido gestacional/ictercia.
x Vmitos incoercveis no responsivos ao tratamento, com comprometimento sistmico com menos de 20 semanas.
x Vmitos inexplicveis no 3 trimestre.
x Restrio de crescimento intrauterino.
x Oligodrmnio.
x bito fetal.

70
Quadro 7 Abordagem de queixas frequentes na gestao2, 7, 16

QUEIXA COMO AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

x Comuns no primeiro trimestre da gravidez, mais intensas pela manh,


ao acordar ou aps um perodo de jejum prolongado. Pioram com
estmulos sensoriais, em especial do olfato, como o cheiro de cigarro
ou do paladar, como pasta de dentes.
x Cerca de 10% mantm os enjoos durante perodos mais avanados da
Nuseas/vmitos gravidez, podendo durar at o 3 trimestre. Ver Fluxograma 2 Ver Fluxograma 2
x Avaliar sempre:
9 Presena de sinais de alerta;
9 Grvidas muito jovens, emocionalmente imaturas;
9 Gestaes no planejadas.
x A provvel compresso da bexiga pelo tero gravdico, diminuindo a
capacidade volumtrica, ocasiona a polaciria (aumento do ritmo
miccional) e a nictria (aumento do ritmo miccional no perodo de
sono), que se acentua medida que a gravidez progride, dispensando
Queixas urinrias tratamento e cuidados especiais. Ver Fluxograma 3 Ver Fluxograma 3
x Avaliar sempre:
9 Presena de sinais de alerta;
9 Presena de sintomas sistmicos.
x Entre as causas mais frequentes das clicas abdominais que podem
surgir na gravidez normal, esto: o corpo lteo gravdico, o estiramento
do ligamento redondo e as contraes uterinas.
x Geralmente discretas, desaparecem espontaneamente, no exigindo
uso de medicao.
Dor abdominal/clica x Avaliar sempre: Ver Fluxograma 4 Ver Fluxograma 4
9 Presena de sinais de alerta;
9 Presena de ITU;
9 Verificar se a gestante no est apresentando contraes
uterinas.
x No geral, surge no 3 trimestre da gestao, limitando-se aos
membros inferiores e, ocasionalmente s mos. Piora com o
ortostatismo (ficar em p) prolongado e com a deambulao;
desaparece pela manh e acentua-se ao longo do dia.
Edema x Avaliar sempre: Ver Fluxograma 5 Ver Fluxograma 5
9 A possibilidade do edema patolgico, em geral associado
hipertenso e proteinria, sendo sinal de pr-eclmpsia;
9 A maioria das grvidas edemaciadas exibe gestao normal.

71
x recomendado:
9 Fazer alimentao fracionada (pelo menos trs refeies ao dia e
dois lanches);
9 Evitar lquido durante as refeies e deitar-se logo aps as
refeies. Ingerir lquido gelado durante a crise;
x Embora possa acometer a gestante durante toda a gravidez, mais 9 Elevar a cabeceira da cama ao dormir (dormir com travesseiro
intensa e frequente no final da gravidez. alto);
x Avaliar sempre: 9 Evitar frituras, caf, ch mate e preto, doces, alimentos
Pirose/azia 9 Sintomas iniciados antes da gravidez; Enfermeiro(a)/mdico(a)
gordurosos e/ou picantes;
9 Uso de medicamentos; 9 Evitar lcool e fumo preferencialmente, no devem ser utilizados
9 Histria pessoal e familiar de lcera gstrica. durante a gestao.
x Caso essas medidas no resolvam, avaliar a necessidade do uso de
medicamentos:
9 Hidrxido de alumnio ou magnsio dois a quatro comprimidos
mastigveis aps as refeies e ao deitar-se;
9 Bloqueadores H2 e inibidores da bomba de prtons.
x recomendado:
9 Explicar que uma queixa comum no incio da gestao;
x A sialorreia, ptialismo ou salivao excessiva uma das queixas que
Sialorreia 9 Manter dieta semelhante indicada para nuseas e vmitos. Enfermeiro(a)/mdico(a)
mais incomodam na gravidez.
x Orientar a gestante a deglutir a saliva e tomar lquidos em abundncia
(especialmente em poca de calor).
x Os episdios so, na maioria das vezes, de breve durao e intensidade,
dispensando teraputica medicamentosa.
x No geral, as medidas profilticas assumidas, associadas ao
esclarecimento da gestante, so eficazes, sendo recomendado:
x Tem origem na instabilidade hemodinmica em decorrncia de dois 9 Evitar a inatividade;
fatores principais:
9 Vasodilatao e hipotonia vascular pela ao da progesterona, 9 Fazer alimentao fracionada (pelo menos trs refeies ao dia e
na musculatura da parede dos vasos; dois lanches);
9 Estase sangunea nos membros inferiores pela compresso da 9 Evitar jejum prolongado;
Fraqueza/tontura circulao de retorno pelo tero grvido. 9 Sentar com a cabea abaixada ou deitar-se de decbito lateral Enfermeiro(a)/mdico(a)
Tudo isso conduz diminuio do dbito cardaco, hipotenso arterial esquerdo e respirar profunda e pausadamente para aliviar os
e hipxia cerebral transitria, causa provvel das tonturas e sintomas;
desmaios. 9 Evitar permanecer, por longo tempo, em ambientes fechados,
x Tambm esto associadas hipoglicemia, alterao frequente quando quentes e sem ventilao adequada;
do jejum prolongado da grvida. 9 Orientar a ingesto de lquidos;
9 Nos casos reincidentes, o uso de meias elsticas para melhorar o
retorno venoso pode estar indicado;
x Avaliar a presso arterial.

72
x Embora o fator mecnico (compresso do diafragma pelo tero
gravdico) contribua para o agravamento da queixa no final da
gestao, a hiperventilao a maior responsvel por esse distrbio
respiratrio
x Orientar que so sintomas frequentes na gestao, em decorrncia do
x Avaliar sempre: aumento do tero ou ansiedade da gestante.
9 Presena de sinais de alerta
Falta de ar/dificuldade para x recomendado realizar ausculta cardaca e pulmonar e, se houver
9 Tosse Enfermeiro(a)/mdico(a)
respirar alteraes, encaminhar para avaliao mdica.
9 Edema x Solicitar repouso em decbito lateral esquerdo.
9 Histria de asma e outas pneumopatias x Elevar a cabeceira (ajuda a resolver o fator mecnico).
9 Sinais ou histria de TVP
9 Histria de trauma recente
9 Febre associada
x Comum na gravidez inicial, provavelmente resultado das aes de
hormnios esteroides, fortemente aumentados na gestao.
x frequente, na proximidade do parto, a grvida referir a presena de x Esclarecer que o aumento de volume mamrio na gestao pode
descarga papilar, que, na quase totalidade das vezes, se trata de ocasionar desconforto doloroso.
Dor nas mamas (mastalgia) colostro, fisiolgico para a idade gestacional. x recomendado realizar exame clnico das mamas para descartar Enfermeiro(a)/mdico(a)
x Avaliar sempre: qualquer alterao.
9 Presena de sinais de alerta; x Orientar uso de suti com boa sustentao.
9 Descargas papilares purulentas ou sanguinolentas.
x recomendado:
9 Ingerir alimentos que formam resduos, como legumes e verduras
em especial as folhosas, por serem ricas em fibras e frutas
ctricas.
9 Aumentar a ingesto de gua para seis a oito copos/dia (caso no
haja nenhuma patologia que a restrinja).
9 Reavaliar alimentao rica em fibras e evitar alimentos que
causem muita fermentao.
x Comum na gestao, agravada pelo esforo na evacuao ou pela
Obstipao/constipao 9 Evitar alimentos flatulosos (feijo, gro-de-bico, lentilha, repolho,
consistncia das fezes. Enfermeiro(a)/mdico(a)
intestinal/flatulncias brcolis, pimento, pepino e couve).
x Muitas vezes associada a queixas anais como fissuras e hemorroidas.
9 Recomendar caminhadas leves (se no forem contraindicadas).
9 Preveno de fissuras anais (no usar papel higinico, usar gua
e sabo para limpeza aps as evacuaes).
x Caso essas medidas no resolvam, avaliar a necessidade do uso de
medicamentos:
9 Dimeticona (40-80 mg), de 6/6 horas, para flatulncia;
9 Hioscina (10 mg), de 8/8 horas, para dor abdominal;
9 Supositrio de glicerina.

73
x recomendado:
x O mais provvel que, na gestao, as hemorroidas preexistentes e 9 Dieta rica em fibras, estimular a ingesto de lquidos e, se
assintomticas possam ser agravadas. certo que aquelas necessrio, supositrios de glicerina;
previamente sintomticas se agravam na gestao e, sobretudo, no
parto e no ps-parto. 9 Higiene local com duchas ou banhos aps a evacuao;
Hemorroida x Avaliar sempre sinais de gravidade: 9 Banho de assento com gua morna; Enfermeiro(a)/mdico(a)
9 Aumento da intensidade da dor; 9 Usar anestsicos tpicos, se necessrio;
9 Endurecimento do boto hemorroidrio; Obs.: tratamentos esclerosantes ou cirrgicos so contraindicados
9 Sangramento retal. x Se ocorrerem complicaes como trombose, encaminhar para o hospital
de referncia.
x Orientar:
x A adaptao da postura materna sobrecarrega as articulaes da 9 Corrigir a postura ao se sentar e andar;
coluna vertebral, sobretudo a lombossacral. 9 Observar a postura adequada, evitando corrigir a lordose
x Avaliar sempre: fisiolgica;
9 Caractersticas da dor (mecnica ou inflamatria, tempo de 9 Recomendar o uso de sapatos confortveis e evitar saltos altos;
evoluo, fatores de melhora ou piora, relao com o 9 Recomendar a aplicao de calor local e massagens
Dor lombar movimento); Enfermeiro(a)/mdico(a)
especializadas;
9 Sinais e sintomas associados (alerta para febre, mal-estar 9 Recomendar acupuntura;
geral, sintomas urinrios, enrijecimento abdominal e/ou 9 Indicar atividades de alongamento e orientao postural.
contraes uterinas, dficit neurolgico); x Se no melhorarem as dores, considerar o uso de medicamentos:
9 Histria de trauma. 9 Paracetamol (500-750 mg), de 6/6 horas;
9 Dipirona (500-1.000 mg), de 6/6 horas.
x O aumento do fluxo vaginal comum na gestao, sendo importante
x Orientar:
realizar avaliao adequada, pelo fato de as vulvovaginites infecciosas
9 O fluxo vaginal normal comumente aumentado durante a
estarem associadas ao parto prematuro, baixo peso ao nascer, rotura
prematura de membranas. gestao e no causa prurido, desconforto ou odor ftido;
x Avaliar sempre: 9 Lembrar que em qualquer momento da gestao podem ocorrer
Corrimento vaginal Enfermeiro(a)/mdico(a)
9 Se h queixas de mudanas do aspecto do corrimento, as DST.
colorao, presena de sintomas associados como prurido, x No usar cremes vaginais quando no houver sinais e sintomas de
ardncia, odor e outros; infeco vaginal (ver avaliao e tratamento no Quadro-Sntese do
9 Consultar o Fluxograma 7 do captulo 1. captulo 1).
x Orientar:
x importante afastar as hipteses de hipertenso arterial e pr- 9 Repouso em local com pouca luminosidade e boa ventilao;
eclmpsia. 9 Conversar com a gestante sobre suas tenses, conflitos e
x Avaliar sempre: temores;
Cefaleia 9 Sinais de cefaleia secundria; 9 Se dor recorrente, agendar consulta mdica e orientar sobre os Enfermeiro(a)/mdico(a)
9 Sintomas antes da gravidez; sinais de alerta, como frequncia, intensidade etc.
9 Diagnstico prvio de enxaqueca; x Considerar o uso de analgsicos comuns:
9 Uso de medicamentos. 9 Paracetamol (500-750 mg), de 6/6 horas;
9 Dipirona (500-1.000 mg), de 6/6 horas.

74
x Orientar que o tratamento na gestao consiste nas seguintes medidas
profilticas:
9 Mudar de posio com maior frequncia;
x Manifestam-se, preferencialmente, nos membros inferiores e na vulva, 9 No permanecer por muito tempo em p, sentada ou com as
exibindo sintomatologia crescente com o evoluir da gestao. pernas cruzadas;
x Avaliar sempre: 9 Repousar por 20 minutos com as pernas elevadas, vrias vezes
Varizes 9 Dor contnua ou ao final do dia; Enfermeiro(a)/mdico(a)
ao dia;
9 Presena de sinais flogsticos; 9 Utilizar meia elstica com suave ou mdia compresso, que pode
9 Edema persistente. aliviar o quadro de dor e edema dos membros inferiores;
9 No usar roupas muito justas, ligas nas pernas e nem meias 3/4
ou 7/8.
x Valorizar a possibilidade de complicaes tromboemblicas.
x Os cuidados gerais so mais eficazes que a conduta medicamentosa,
sendo recomendado:
9 Evitar o alongamento muscular excessivo ao acordar, em especial
dos msculos do p (ato de se espreguiar);
x Espasmos musculares involuntrios e dolorosos que acometem, em 9 Na gestao avanada, devem ser evitados o ortostatismo (ficar
especial, os msculos da panturrilha e se intensificam com o evoluir da em p) prolongado e a permanncia na posio sentada por longo
gestao.
perodo, como em viagens demoradas;
Cimbras x Avaliar sempre: Enfermeiro(a)/mdico(a)
9 Nas crises, a grvida com cimbras nos membros inferiores se
9 Uso de medicamentos;
beneficia muito do calor local, da aplicao de massagens na
9 Presena de varizes;
perna e da realizao de movimentos passivos de extenso e
9 Fadiga muscular por uso excessivo.
flexo do p;
9 Evitar excesso de exerccio fsico e massagear o msculo
contrado e dolorido;
9 Realizar alongamentos especficos, com orientao profissional.
x recomendado:
9 Orientar que so frequentes aps o 5 ms de gestao,
geralmente no quadril, abdome e mamas, ocasionadas pela
distenso dos tecidos, e que no existe mtodo eficaz de
preveno;
x Leses dermatolgicas definitivas que aparecem na segunda metade
Estrias 9 Ainda que polmica, na tentativa de preveni-las, pode ser Enfermeiro(a)/mdico(a)
da gravidez e se localizam, preferencialmente, no abdome inferior, na
regio gltea, nas coxas e nos seios. recomendada a massagem local, com leos e cremes hidratantes
compatveis com a gravidez, livre de conservantes ou qualquer
outro alergnico.
x Qualquer tratamento de estrias est contraindicado na gestao,
inclusive o uso de cido retinoico, tambm contraindicado na
amamentao.

75
x Geralmente estas hipercromias desaparecem lentamente, ou ao
menos regridem aps o parto. Entretanto, um nmero considervel de
x O aparecimento de manchas castanhas e irregulares na face ocorre casos exige tratamento dermatolgico
em torno de 50% a 70% das gestantes, dando origem ao cloasma x recomendado:
Pigmentao/cloasma
gravdico. 9 Orientar que comum na gravidez e costuma diminuir ou Enfermeiro(a)/mdico(a)
gravdico
x A maioria das gestantes tambm apresenta grau de hiperpigmentao desaparecer aps o parto
cutnea, especialmente na segunda metade da gravidez. 9 Evitar exposio direta ao sol (usar bon, chapu ou sombrinha)
9 Utilizar filtro solar, aplicando no mnimo trs vezes ao dia
x O uso de cido azelaico (dispgmentante) permitido na gestao
x Realizar avaliao clnica, com observao cuidadosa dos batimentos
x Caracterizada pela ausncia, diminuio ou parada de movimentao cardacos fetais.
fetal. x Recomenda-se:
Alteraes na movimentao x A movimentao fetal se reduz ante a hipoxemia.
9 Orientar, a partir de 26 semanas, a UHDOL]DomR GH PRELORJUDPD Enfermeiro(a)/mdico(a)
fetal x Quando so relatadas mudanas abruptas no padro de
(ver Saiba Mais) dirio: ps-caf, almoo e jantar (normal seis ou
movimentao do concepto, elas podem revelar comprometimento
fetal. mais movimentos em uma hora em decbito lateral esquerdo).
9 Reduzir o intervalo entre as consultas de rotina.
x Caracterizada por vasodilatao, por aumento da vascularizao e por
edema do tecido conjuntivo, alteraes estas provocadas por x Recomenda-se:
acentuado incremento na produo de hormnios esteroides. 9 Escovao dentria delicada, com o uso de escova de dentes
x A hipertrofia gengival e a doena periodontal necessitam de ateno macia e fio dental;
Sangramento na gengiva Enfermeiro(a)/mdico(a)
especializada. 9 Orientar a realizao de massagem na gengiva;
x Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais 9 Realizar bochechos com solues antisspticas.
sintomas, em especial os distrbios de coagulao, bem como a x Agendar atendimento odontolgico sempre que possvel.
sndrome HELLP.
x Geralmente fisiolgicos, resultam da embebio gravdica da mucosa
nasal provocada pelos hormnios esteroides (vasodilatao, aumento
x Congesto nasal: instilao nasal de soro fisiolgico.
da vascularizao e edema do tecido conjuntivo).
Epistaxe e congesto nasal x Epistaxe: leve compresso na base do nariz. Casos mais graves: Enfermeiro(a)/mdico(a)
x Avaliar sempre outras patologias que possam cursar com tais
encaminhar ao especialista ou ao servio de emergncia.
sintomas, em especial os distrbios de coagulao, no caso de
epistaxe.

76
Fluxograma 2 O que fazer nos quadros de nusea e vmitos2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional Sinais de alerta
x queda do estado geral
x sinais de desidratao
x sinais de distrbios metablicos

Gestante com quadro de


nuseas e vmitos

Investigar causas Orientar:


Enfermeiro(a)/mdico(a)
x Fazer alimentao fracionada, pelo menos trs refeies e dois
lanches por dia;
x Alimentar-se logo ao acordar;
x Evitar jejum prolongado;
x Variar refeies conforme a tolerncia individual;
x Comer devagar e mastigar bem os alimentos;
Confirmada x Dar preferncia a alimentos pastosos e secos (po, torradas,
hipermese No bolachas);
gravdica* x Evitar alimentos gordurosos e condimentados;
Enfermeiro(a)/ x Evitar doces com grande concentrao de acar;
mdico(a) x Evitar alimentos com odor forte;
x Manter boa ingesto de gua e outros lquidos;
x Apoio psicoterpico, se necessrio;
x Se ocorrer a manuteno do quadro de vmitos, avaliar a
necessidade do uso de medicamentos:
9 Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
9 Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg, de 6/6
Sim
horas (no exceder 400 mg/dia).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

x Apoio psicolgico e aes educativas desde o incio da gravidez,


bem como reorientao alimentar, so as melhores maneiras de
evitar os casos mais complicados.
x Antiemticos orais:
9 Metoclopramida 10 mg, de 8/8 horas;
Presena de No 9 Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg, de 6/6
sinais de horas.
alerta? x Nos casos de hipermese gravdica que no respondam
Mdico(a) teraputica inicialmente instituda ou quando a unidade de sade
no tiver disponibilidade para essas medidas, a internao faz-se
necessria. Em tais situaes, deve-se encaminhar a gestante
imediatamente para um hospital.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Sim

x Caso esteja disponvel na unidade de sade e haja indicao,


utilizar antiemticos injetveis:
9 Metoclopramida 10 mg (uma ampola), de 8h/8h;
9 Dimenidrato 50 mg + cloridrato de piridoxina 10 mg (uma
Referenciar ao hospital ampola), de 6/6 horas.
Mdico(a)
Mdico(a)

* Hipermese gravdica: caracteriza-se por vmitos contnuos e intensos que impedem a alimentao da gestante,
ocasionando desidratao, oligria, perda de peso e transtornos metablicos, com alcalose (pela perda maior de
cloro, perda de potssio e alteraes no metabolismo das gorduras e dos carboidratos).

77
Fluxograma 3 O que fazer nas queixas urinrias2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante com queixas


urinrias

Apresenta Apresenta ITU complicada


sintomas de Sim sintomas Sim Na suspeita, encaminhar a
ITU* sistmicos** gestante para avaliao
Enfermeiro(a) Enfermeiro(a)/ hospitalar.
/mdico(a) mdico(a) Mdico(a)

ITU no complicada
No No Iniciar uso de antibitico de
forma emprica, sendo que a
escolha deve estar direcionada
para cobertura de germes
comuns e pode ser modificada
aps a identificao do agente e
a determinao de sua
Bacteriria assintomtica susceptibilidade.
O tratamento deve ser guiado, Mdico(a)
Urocultura Sim sempre que possvel, pelo
positiva teste de sensibilidade do
Enfermeiro(a)/ agente observado no
mdico(a) antibiograma (ver Quadro 9).
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No
Orientar que o aumento do
nmero de mices comum
na gestao, por conta da
compresso da bexiga pelo
tero gravdico, diminuindo a
capacidade volumtrica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Antibiticos de escolha no tratamento da bacteriria assintomtica e ITU no complicada em gestantes:


x Nitrofurantona (100 mg), uma cp., de 6/6 horas, por 10 dias (evitar aps a 36 semana de gestao);
x Cefalexina (500 mg), uma cp., de 6/6 horas, por 7 a 10 dias;
x Amoxicilina-clavulanato (500 mg), uma cp., de 8/8 horas, por 7 a 10 dias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

x Repetir urinocultura sete a dez dias aps o termino do tratamento.


x Verificar se o quadro de infeco urinria recorrente ou de repetio.
x Na apresentao de um segundo episdio de bacteriria assintomtica ou ITU no complicada na gravidez, a
gestante dever ser encaminhada para avaliao e acompanhamento mdico.
x Para orientaes referentes coleta da urinocultura (ver Saiba Mais).

* Sintomas de infeco do trato urinrio (ITU): ** Sintomas sistmicos:


x dor ao urinar; x febre;
x dor suprapbica; x taquicardia;
x urgncia miccional; x calafrios;
x aumento da frequncia urinria; x nuseas;
x nictria; x vmitos;
x estrangria; x dor lombar, com sinal de giordano positivo;
x presena de sangramento visvel na urina. x dor abdominal.

78
Fluxograma 4 O que fazer nos quadros de dor abdominal e clicas2, 7

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA x dor em baixo ventre de
QUALIFICADA E ENTREVISTA
intensidade, durao e
Equipe multiprofissional
ritmo aumentados,
sugerindo contraes
uterinas;
x sangramento vaginal;
x sintomas sistmicos;
Gestante com queixas de dor x sinais de abdome agudo.
abdominal e clicas

Investigar causas
Presena de Verificar se a gestante no est
sinais de Sim
apresentando contraes uterinas.
alerta? Ver Fluxograma 3 e Fluxograma 9
Enfermeiro(a)/ Mdico(a)
mdicos(a)

No

x Orientar e tranquilizar a gestante quanto ao carter


fisiolgico do sintoma.
x Em casos de queixa intensa ou persistente, avaliar a
necessidade do uso de medicamentos:
9 Hioscina 10 mg, de 8/8 horas (ver Quadro 9)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

79
Fluxograma 5 O que fazer nos quadros de edema2, 7

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA
QUALIFICADA E ENTREVISTA x edema limitado aos MMII, porm
Equipe multiprofissional associado hipertenso ou
ganho de peso
x edema generalizado
x edema unilateral de MMII com
dor e/ou sinais flogsticos

Gestante apresentando quadro


de edema

Presena de sinais de Sim


alerta? Avaliao mdica
Enfermeiro(a)/mdico(a) Mdico(a)

No

Na maioria das vezes, a grvida se beneficia com medidas gerais


assumidas:
x evitar ortostatismo prolongado;
x evitar permanecer sentada por longo perodo, como em viagens
demoradas;
x fazer repouso peridico em decbito lateral e/ou com os membros
inferiores elevados;
x usar meia elstica;
x evitar diurticos e dieta hipossdica frequentemente prescritos, no
devem ser utilizados, sendo proscritos na gravidez.
Obs.: no indicado tratamento medicamentoso para correo do edema
fisiolgico na gravidez
Enfermeiro(a)/mdico(a)

80
Quadro 8 Ateno s intercorrncias do pr-natal2, 7

INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

9 Sinais de alerta para abortamento.


9 Atraso menstrual.
9 Sangramento vaginal.
9 Presena de clicas no hipogstrio.
x Na ameaa de aborto:
9 Realizao de exame especular e toque vaginal.
9 Administrar, por tempo limitado, antiespasmdicos (hioscina, 10 mg, um
9 Visualizao do colo uterino, para a constatao da origem intrauterina do comprimido, via oral, de 8/8 horas);
sangramento e deteco de fragmentos placentrios no canal cervical e na
vagina; ao toque vaginal, avaliar permeabilidade do colo uterino e presena 9 Recomendar abstinncia sexual;
de dor. 9 Observar evoluo do quadro, pois uma ameaa de abortamento pode
9 Ameaa de aborto x abortamento em curso: a diferenciao pelo colo do evoluir para gestao normal ou para abortamento inevitvel;
Abortamento tero (se est prvio ou no). 9 Caso no seja possvel realizar USG, encaminhar ao hospital de Mdico(a)
9 Idade gestacional acima de 12 semanas: risco de perfurao uterina por referncia obsttrica.
partes sseas fetais, necessita de exame ultrassonogrfico. x No abortamento inevitvel e aborto retido:
9 Realizao de exame ultrassonogrfico, se possvel. 9 Encaminhar para o hospital de referncia obsttrica
9 Para o diagnstico de certeza entre uma ameaa de aborto e abortamento x No abortamento infectado:
inevitvel: presena de saco embrionrio ntegro e/ou concepto vivo.
9 Iniciar fluidoterapia, para a estabilizao hemodinmica;
9 Para o diagnstico de aborto incompleto: presena de restos ovulares.
9 Encaminhar para o hospital de referncia obsttrica.
9 Para o diagnstico de aborto retido: presena de concepto morto ou ausncia
de saco embrionrio.
x No aborto infectado: secreo ftida endovaginal, dor plvica intensa palpao,
calor local e febre, alm de comprometimento varivel do estado geral.

x Caractersticas:
9 Histria de atraso menstrual com teste positivo para gravidez;
9 Perda sangunea uterina e dor plvica intermitente, na fase inicial, evoluindo
para dor contnua e intensa, dor plvica intermitente;
Gravidez ectpica 9 USG aps 5 semana de gestao no demonstrando gravidez tpica. x Encaminhar a gestante para um hospital de referncia obsttrica. Mdico(a)
x Sinais de alerta: sinais de irritao peritoneal e repercusses hemodinmicas
que podem ser discretas, apenas com lipotmia, at quadros graves com
choque hipovolmico, na dependncia do volume de sangramento
intracavitrio.

81
INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

x Doena trofoblstica gestacional


Caractersticas:
9 Presena de sangramento vaginal intermitente, de intensidade varivel,
indolor e, por vezes, acompanhado da eliminao de vesculas (sinal
patognomnico);
9 A altura uterina ou o volume uterino, em geral, incompatvel com o esperado
para a idade gestacional, sendo maior previamente a um episdio de
sangramento e menor aps (tero em sanfona); x Encaminhar a gestante ao hospital de referncia obsttrica. Mdico(a)
9 No h presena de batimentos cardacos ou outras evidncias de embrio
(nas formas completas);
Outras causas de 9 A presena de hipermese mais frequente, podendo levar a mulher a
sangramento estados de desidratao e distrbios hidroeletrolticos;
9 A doena trofoblstica pode vir com sangramento volumoso e at choque;
9 A doena trofoblstica pode vir com DHEG precoce.

x Descolamento corioamnitico
x Recomendaes:
Caractersticas:
9 Recomendar abstinncia sexual;
9 Sangramento de pequena intensidade no primeiro trimestre;
9 Caso haja disponibilidade de USG, a conduo pode ser realizada na Mdico(a)
9 A evoluo em geral boa e no representa quadro de risco materno e/ou UBS.
ovular.
x Caso no seja possvel realizar USG, encaminhar ao hospital de referncia
Realizao de exame ultrassonogrfico
obsttrica.
9 Visualizao do descolamento corioamnitico.

82
INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Caractersticas:
9 Aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel;
9 Sangramento vaginal que pode variar de sangramento discreto a volumoso,
muitas vezes incompatvel com o quadro de hipotenso (ou choque) materno;
SRGH RFRUUHU VDQJUDPHQWR RFXOWR TXDQGR QmR Ki H[WHULRUL]DomR GR
sangramento; pode evoluir para quadro grave caracterizado por atonia uterina
(tero de Couvelaire);
Descolamento 9 Causa importante de sangramento no 3 trimestre.
x Na suspeita diagnstica, encaminhar a gestante, como emergncia, ao
prematuro da Realizao do exame obsttrico: Enfermeiro(a)/mdico(a)
hospital de referncia obsttrica.
placenta (DPP) 9 Na fase inicial, ocorre taqui-hipersistolia (contraes muito frequentes [> cinco
em dez minutos] e intensas), seguida de hipertonia uterina e alterao dos
batimentos cardacos fetais;
9 tero, em geral, encontra-se hipertnico, doloroso, sensvel s manobras
palpatrias;
9 Os batimentos cardacos fetais podem estar alterados ou ausentes;
9 Comprometimento varivel das condies gerais maternas, desde palidez de
pele e mucosas at choque e distrbios da coagulao sangunea.
Caractersticas:
9 Sangramento vaginal, sbito, de cor vermelho-vivo, de quantidade varivel,
indolor. episdica, recorrente e progressiva.
Realizao do exame obsttrico:
9 Revela volume e tono uterinos normais e frequentemente apresentao fetal
anmala;
9 Habitualmente, os batimentos cardacos fetais esto mantidos;
Placenta prvia x Referenciar a gestante para o alto risco. Enfermeiro(a)/mdico(a)
9 O exame especular revela presena de sangramento proveniente da cavidade
uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque vaginal.
Realizao de exame ultrassonogrfico, se possvel:
9 Visualizao de placenta em localizao baixa, confirmando o diagnstico;
9 Frequentemente, as placentas no incio da gestao encontram-se
localizadas na poro inferior do tero. Entretanto, somente 10% das
placentas baixas no segundo trimestre permanecem prvias no termo.

83
INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

Caractersticas:
9 O TPP frequentemente est relacionado a infeces urinrias e vaginais,
principalmente vaginose bacteriana;
9 Para a vaginose bacteriana, pode ser feita a abordagem sindrmica ou a
x Solicitar avaliao especializada, quando possvel.
realizao do exame de bacterioscopia da secreo vaginal onde estiver
Trabalho de parto disponvel; x O trabalho de parto prematuro constitui situao de risco gestacional,
Enfermeiro(a)/mdico(a)
prematuro (TPP) 9 Na suspeita de infeco urinria, tratar conforme Fluxograma 3 e solicitar portanto a gestante deve ser encaminhada para um centro ou maternidade
urina tipo I e urocultura; de referncia.
9 Na presena de contraes uterinas rtmicas e regulares, porm sem
modificao cervical, caracteriza-se o falso trabalho de parto prematuro. Tais
casos costumam evoluir bem apenas com o repouso, principalmente se
identificada e tratada a causa de base.

Fatores de risco para anemia na gestao:


9 Dieta com pouco ferro, vitaminas ou minerais;
9 Perda de sangue decorrente de cirurgia ou leso;
9 Doena grave ou de longo prazo (como cncer, diabetes, doena nos rins,
artrite reumatoide, retrovirose, doena inflamatria do intestino, doena no
fgado, insuficincia cardaca e doena na tireoide);
Anemia 9 Infeces de longo prazo; Ver Fluxograma 6 Ver Fluxograma 6
9 Histrico familiar de anemia herdada, como talassemia e anemia falciforme.
Caractersticas:
9 A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de
baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro;
9 Atentar para os diagnsticos prvios ou no pr-natal de talassemia, anemia
falciforme, entre outros.

84
INTERCORRNCIA COMO IDENTIFICAR/AVALIAR O QUE FAZER QUEM FAZ

x Na hipertenso arterial:
9 A metildopa a droga preferida por ser a mais bem estudada e por no
Hipertenso arterial: haver evidncia de efeitos deletrios para o feto (750-2.000 mg/dia);
9 Define-se como hipertenso arterial quando a presso arterial sistlica atinge 9 Outros antagonistas de canais de clcio (ACC), como nifedipino (10-80
YDORUPP+JHRXDSUHVVmRDUWHULDOGLDVWyOLFDDWLQJHYDORUPP+J mg/dia), podem ser considerados como alternativas;
em duas medidas com intervalo de pelo menos quatro horas; 9 Os betabloqueadores so considerados seguros na gravidez, embora se
9 As consultas pr-natais devem ser mensais at a 30a semana, quinzenais at atribua a eles reduo no crescimento fetal.
Hipertenso arterial, a 34a semana e semanais aps essa idade gestacional at o parto. x Por seus efeitos danosos ao feto, os inibidores da enzima de converso da
pr-eclmpsia, angiotensina (IECA), como captopril, e antagonistas da angiotensina II, Enfermeiro(a)/mdico(a)
Pr-eclmpsia:
eclmpsia como losartana, devem ser substitudos.
9 Caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinria aps a 20 semana de
gestao em mulheres previamente normotensas. x Na pr-eclmpsia:
Eclmpsia: 9 Referenciar urgncia obsttrica e, caso a gestante no fique internada,
9 Corresponde pr-eclmpsia complicada por convulses que no podem ser encaminhar ao pr-natal de alto risco.
atribudas a outras causas. x Na eclmpsia:
9 Referenciar urgncia obsttrica.
x Ver Fluxograma 12.

Caractersticas:
9 Sintomas que levantam a suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia,
Diabetes mellitus
prurido cutneo e vulvar e infeces de repetio; Ver Fluxograma 11. Ver Fluxograma 11
gestacional
9 Algumas vezes, o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas, como
neuropatia, retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica.
Caractersticas:
9 As infeces sexualmente transmissveis (IST), mais conhecidas como DST, x Tratar conforme diagnstico, respeitando as particularidades da gestao
IST podem ocorrer em qualquer momento do perodo gestacional; Enfermeiro(a)/mdico(a)
(ver captulo 1, sobre Queixas mais comuns).
9 Abortos espontneos, natimortos, baixo peso ao nascer, infeco congnita e
perinatal esto associados s DST no tratadas em gestantes.

x Polidrmnio.
Alteraes do lquido x Oligoidrmnio.
Ver Fluxograma 10. Ver Fluxograma 10
amnitico x Amniorrexe prematura.
x Ver Fluxograma 10.

x Caractersticas: x Encaminhar a gestante com IG > 41 para um centro de referncia para


Gestao prolongada 9 Gestao prolongada aquela cuja idade gestacional encontra-se entre 40 e outros testes de vitalidade fetal. Enfermeiro(a)/mdico(a)
ou ps-datismo 42 semanas;
x Monitorar a gestante at a internao para o parto.
9 Gestao ps-termo aquela que ultrapassa 42 semanas.

85
Fluxograma 6 O que fazer na anemia gestacional2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante apresentando quadro de


anemia (hemoglobina < 11 g/dl)

Anemia leve a moderada


x 200 mg/dia de sulfato ferroso, uma hora antes
Hemoglobina das refeies (dois cp. antes do caf, dois cp.
entre 8 g/dl e Sim antes do almoo e um cp. antes do jantar), de
11 g/dl? preferncia com suco de frutas ctricas.
Enfermeiro(a)/ x Avaliar a presena de parasitose intestinal e
mdico(a) trat-la (ver Quadro 9).
x Repetir hemoglobina em 60 dias.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Hemoglobina Manter tratamento


Nveis
< 8 g/dl aumentados de Sim at hemoglobina > 11
Enfermeiro(a)/ hemoglobina? g/dl, depois manter
mdico(a) Enfermeiro(a)/m dose profiltica.
dico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim No

Anemia grave Nveis estacionrios


Sim ou em queda de
Encaminhar ao pr-
hemoglobina
natal de alto risco.
Enfermeiro(a)/mdic
Enfermeiro(a)/mdico(a)
o(a)

A anemia durante a gestao pode estar associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer,
mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro
x Sulfato ferroso: um comprimido de 200 mg de Fe = 40 mg de ferro elementar.
x Administrar longe das refeies e preferencialmente com suco ctrico.
x Profiltico: 1 comprimido (indicada suplementao diria a partir do conhecimento da gravidez at o
terceiro ms aps parto).
x Tratamento: quatro a seis comprimidos.
x Atentar para os diagnsticos prvios ou no pr-natal de talassemia, anemia falciforme, entre outros,
avaliando a necessidade de acompanhamento no alto risco.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

86
Fluxograma 7 O que fazer nos quadros de sfilis2, 7

x Lembrar que a sfilis doena de notificao compulsria.


ACOLHIMENTO COM x O diagnstico definitivo de sfilis estabelecido por meio da
ESCUTA QUALIFICADA E avaliao da histria clnica e dados epidemiolgicos.
ENTREVISTA x Ateno para histria de sfilis pregressa e tratamento dessa
Equipe multiprofissional DST, desfecho gestacionais desfavorveis (aborto, parto
prematuro).
x Ateno para gestante soropositiva para o HIV (pode apresentar
evoluo clnica e laboratorial atpica).

Teste rpido
No x Se teste rpido positivo e VDRL negativo, repetir em 30 dias.
positivo e
VDRL positivo?
x Repetir o exame no 3 trimestre (28 semana), no momento
Enfermeiro(a)/ do parto e em caso de abortamento.
mdico(a) Enfermeiro(a)/mdico(a)

Sim

Realizar teste treponmico (FTA- Exame indisponvel ou no sendo


Abs, TPHA ou MHATp ou ELISA). possvel, o resultado em at sete
Enfermeiro(a)/mdico(a)
semanas antes da DPP.

x Testar a(s) parceria(s) sexual(is) (VDRL) e s tratar sem


testar se no for possvel testar o parceiro
x Se parceiro positivo, tratar conforme fase clnica da doena
Teste
Sim x Sfilis primria: penicilina benzatina, 2.400.000 UI,
treponmico intramuscular, em dose nica (1.200.000 UI em cada glteo)
positivo.
Enfermeiro(a)/ x Sfilis recente secundria e latente: penicilina benzatina,
mdico(a) 2.400.000 UI, intramuscular, repetida aps 1 semana, sendo
a dose total de 4.800.000 UI
x Sfilis tardia (latente e terciria): penicilina benzatina
2.400.000 UI, intramuscular, semanal (por 3 semanas), sendo
No a dose total de 7.200.000 UI
x Se parceiro negativo, dose profiltica de penicilina benzatina
(2.400.000 UI) dose nica
x Investigar colagenoses ou outra
x Aps a dose teraputica inicial na doena recente, poder
possibilidade de reao cruzada
surgir a reao de Jarisch-Herxheimer, que a exacerbao
x Na dvida diagnstica, realizar das leses cutneas e a presena de febre com outros
novo VDRL e, se este apresentar sintomas gerais (adinamia, artralgias, mialgia). Esta reao
elevao na titulagem, a tem involuo espontnea em 12 a 48 horas, exigindo apenas
gestante e seu(s) parceiro(s) cuidado sintomtico. No justifica a interrupo do tratamento
devem ser imediatamente e no significa alergia droga
tratados Enfermeiro(a)/mdico(a)
Mdico(a)

x As gestantes com histria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para um
centro de referncia, para que se realize a dessensibilizao. A penicilina a nica droga
treponemicida que atravessa a barreira placentria e, portanto, trata tambm o feto.
x As gestantes com manifestaes neurolgicas e/ou cardiovasculares devem ser hospitalizadas e
submetidas a esquemas especiais de penicilina via intravenosa.

Com a instituio do tratamento correto, o teste no treponmico (VDRL) tende a se negativar em 6 a


12 meses, podendo, no entanto, permanecer com ttulos baixos por longos perodos de tempo ou at
por toda a vida; o que se denomina memria ou cicatriz sorolgica da sfilis.
9 Os testes no treponmicos (VDRL) devem ser realizados mensalmente para controle de cura.
9 Nos casos de sfilis primria e secundria, os ttulos devem declinar em torno de quatro vezes em
trs meses e oito vezes em seis meses.
9 Se os ttulos se mantiverem baixos e estveis em duas oportunidades, aps um ano, pode ser
dada alta.

87
Fluxograma 8 O que fazer nos quadros de toxoplasmose2,7

ACOLHIMENTO COM x A maioria dos casos de toxoplasmose pode


ESCUTA QUALIFICADA E acontecer sem sintomas ou com sintomas
ENTREVISTA bastante inespecficos.
Equipe multiprofissional x Os casos positivos precisam ser notificados.

Preveno primria
Gestante soronegativa Sim
Repetir a sorologia de trs em trs
IgG (-) e IgM (-)?
Enfermeiro(a)/mdico(a) meses e no momento do parto.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Gestante IgG (+) e IgM (-) Gestante IgG (+) e IgM (+) Gestante IgG (-) e IgM (+)

- Imunidade remota: gestante - Possibilidade de infeco durante a - Infeco muito recente ou IgM
com doena antiga ou gestao. falso positivo.
toxoplasmose crnica. - Realizar teste de avidez de IgG na - Iniciar espiramicina
- No h necessidade de novas mesma amostra: imediatamente.
sorologias. x Avidez forte e gestao < 16 - Repetir a sorologia em trs
Enfermeiro(a)/mdico(a) semanas: infeco adquirida semanas:
antes da gestao, no h x IgG positiva: confirma-se a
necessidade de mais testes. infeco.
Enfermeiro(a)/mdico(a) x IgG negativa: suspender a
espiramicina, preveno
x Avidez forte e gestao > 16
primria e repetir sorologia
semanas: iniciar espiramicina se
de trs em trs meses e no
antes da 30 semana e esquema
momento do parto.
trplice aps a 30 semana.
x Avidez fraca: possibilidade de Mdico(a)
infeco adquirida na gestao,
iniciar espiramicina
imediatamente.
Mdico(a)

x Confirmada a infeco aguda antes da 30 semana, deve-se manter a espiramicina (1 g 3.000.000 UI),
de 8/8 horas, via oral, continuamente at o final da gravidez.
x Se a infeco se der aps a 30 semana, recomenda-se instituir o tratamento trplice materno: pirimetamina
(25 mg), de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina (1.500 mg), de 12/12 horas, por via oral; e cido folnico
(10 mg/dia) este imprescindvel para a preveno de aplasia medular causada pela pirimetamina.
x Em gestantes com infeco aguda, deve-se realizar USG mensal para avaliar alteraes morfolgicas
fetais e, caso haja alteraes, encaminhar para o servio especializado.
x Se h suspeita de infeco aguda materna, deve-se encaminhar a gestante para centro especializado em
medicina fetal para realizao de amniocentese, visando avaliar a presena de infeco fetal por anlise do
lquido amnitico por meio de PCR.
x Se idade gestacional > 30 semanas, no necessrio avaliar o liquido amnitico. Inicia-se esquema trplice
pela alta probabilidade de infeco fetal.

88
Fluxograma 9 O que fazer nas sndromes hemorrgicas2,7

Na avaliao do caso, o exame especular deve


ACOLHIMENTO COM ser realizado, para o diagnstico diferencial de
ESCUTA QUALIFICADA E outras possveis causas de hemorragia e como
ENTREVISTA forma de se evitar o toque vaginal, que pode ser
Equipe multiprofissional prejudicial no caso de placenta prvia.

Avaliar outras causas de sangramento como as


DST (cervicites/tricomonase), plipos cervicais,
cncer de colo uterino e vagina, leses
Gestante apresentando quadro de traumticas, outras.
sndrome hemorrgica

Adotar medidas de suporte (hidratao venosa).


Sangramento intenso Sim
e/ou instabilidade Referenciar como emergncia ao hospital de
hemodinmica? referncia obsttrica.
Enfermeiro(a)/mdico(a)
Mdico(a)

No

Referenciar como emergncia ao hospital de


referncia obsttrica.
Considerar suspeita de:
Primeira metade da Sim
gestao? x Abortamento;
Enfermeiro(a)/mdico(a) x gravidez ectpica;
x outras causas de sangramento.
(ver Quadro 8)
Enfermeiro(a)/mdico(a)
No

Referenciar como emergncia ao hospital de


Presena de dor referencia obsttrica
abdominal? Sim
Enfermeiro(a)/mdico(a) Suspeitar de descolamento prematuro da placenta
(ver Quadro 8)
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

x Investigar placenta prvia (ver Quadro 8).


x Solicitar ultrassonografia.
x Se confirmado, referenciar para o servio de pr-
natal de alto risco.
Mdico(a)

89
Fluxograma 10 O que fazer nos quadros de alteraes do lquido amnitico2,7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

Gestante apresentando sinais de


alteraes do lquido amnitico
Enfermeiro(a)/mdico(a)

Alterao do Rotura prematura


ILA (USG) das membranas
Enfermeiro(a)/ ovulares (RPMO)
mdico(a) Enfermeiro(a)/
mdico(a)

Sim Sim

O diagnstico clnico, sendo o


exame especular o principal
Clinicamente, a altura uterina Clinicamente, a altura uterina
mtodo diagnstico que,
inferior quela esperada superior quela esperada
realizado sob assepsia,
para a idade gestacional para a idade gestacional
evidenciar a presena de
estimada, associada estimada, associada
lquido amnitico fluindo pelo
diminuio da movimentao diminuio da movimentao
canal cervical.
fetal e fcil percepo das fetal e dificuldade de palpar
pequenas partes fetais partes fetais e na ausculta. Enfermeiro(a)/mdico(a)
palpao obsttrica. Enfermeiro(a)/mdico(a)
Enfermeiro(a)/mdico(a)
x Nas gestaes a termo,
encaminhar a gestante para
Oligodrmnio Polidrmnio a maternidade
x Nas gestaes pr-termo,
Mdico(a) Mdico(a)
com maior risco de
complicaes maternas e
perinatais, encaminhar a
Suspeio e confirmao Suspeio e confirmao gestante imediatamente para
diagnsticas: diagnsticas: a maternidade incumbida do
x Encaminhar imediatamente x Encaminhar imediatamente atendimento s gestaes
ao pr-natal de alto risco. ao pr-natal de alto risco. de alto risco
Mdico(a) Mdico(a) Enfermeiro(a)/mdico(a)

x No diagnstico diferencial da RPMO, deve-se distingui-la da perda urinria involuntria e do contedo


vaginal excessivo. A presena de lquido em fundo de saco vaginal, as paredes vaginais limpas e a
visualizao de sada de lquido amnitico pelo orifcio do colo, espontaneamente ou aps esforo materno,
indicam a confirmao diagnstica.
x Na RPMO, embora a ultrassonografia no permita firmar o diagnstico, ela pode ser muito sugestiva ao
evidenciar, por intermdio da medida do ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional, a
presena de oligodrmnio.
x Os casos suspeitos ou confirmados de RPMO no devem ser submetidos ao exame de toque vaginal, pois
isso aumenta o risco de infeces amniticas, perinatais e puerperais.

90
Fluxograma 11 O que fazer no diabetes mellitus gestacional (DMG)2,7

Na presena de DMG, avaliar:


ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E x presena de macrossomia fetal;
ENTREVISTA x polidrmnio;
Equipe multiprofissional x malformaes cardacas.

Rastreamento para x Encaminhar ao pr-natal de alto


DMG positivo? Sim risco.
(Quadro 3) x Manter acompanhamento na
Enfermeiro(a)/mdico(a) unidade de sade de origem.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

Manter condutas gerais de rotina do pr-natal


Enfermeiro(a)/mdico(a)

Fatores de risco para DMG:


x idade de 35 anos ou mais;
x sobrepeso, obesidade ou ganho de peso excessivo na gestao atual;
x deposio central excessiva de gordura corporal;
x EDL[DHVWDWXUD P ;
x crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual;
x antecedentes obsttricos de abortamentos de repetio, malformaes, morte fetal ou
QHRQDWDOPDFURVVRPLD SHVRNJ) ou DMG;
x histria familiar de DM em parentes de 1 grau;
x sndrome de ovrios policsticos.

Recomendaes
x Para a maioria das gestantes, o DMG responde bem somente com o controle alimentar,
baseado nos mesmos princpios de uma alimentao saudvel, com exerccios fsicos e com
suspenso do fumo.
x Algumas mulheres, entre 10% e 20%, necessitaro usar insulina, principalmente as de ao
rpida e intermediria, caso as medidas no farmacolgicas no controlem o DMG.
x Os hipoglicemiantes orais so contraindicados na gestao devido ao risco aumentado de
anomalias fetais.
x Na grande maioria dos casos, os efeitos relacionados ao DMG para a me e para o feto em
formao no so graves.
x O uso de insulina deve ser mantido nas gestantes que j faziam uso antes da gravidez e
iniciado nas diabticas tipo 2 que faziam uso prvio de hipoglicemiantes orais.
x Os ajustes de doses so baseados nas medidas de glicemia, cujo monitoramento pode ser
realizado diariamente em casa, com uso de fitas para leitura visual ou medidor glicmico
apropriado mtodo ideal de controle.

91
Fluxograma 12 O que fazer nas sndromes hipertensivas, pr-eclmpsia e eclmpsia2, 7

Sinais de alerta
ACOLHIMENTO COM ESCUTA x cefaleia;
QUALIFICADA E ENTREVISTA x escotomas visuais;
Equipe multiprofissional x epigastralgia;
x edema excessivo;
x epistaxe ;
x gengivorragia;
x reflexos tendneos aumentados;
x PA > 160/110mmHg.

PA sistlica > 140


mmHg e/ou diastlica > No Manter condutas gerais de rotina do pr-natal
90 mmHg Enfermeiro(a)/mdico(a)
Enfermeiro(a)/
Mdico(a)

x Ateno:
9 PA > 160/110 mmHg ou PA > 140/90 mmHg e
Sim proteinria positiva e/ou sintomas de cefaleia,
epigastralgia, escotomas e reflexos tendneos
aumentados, encaminhar com urgncia maternidade.
9 PA entre 140/90 e 160/110 mmHg, assintomtica e sem
Teste rpido de ganho de peso > 500g semanais, fazer proteinria,
proteinria positivo (1+)? No
agendar consulta mdica imediata, solicitar USG e
Enfermeiro(a)/ referenciar ao alto risco para avaliao.
Mdico(a)
x Tratamento agudo
9 Em urgncia ou emergncia hipertensiva que requeira
hospitalizao, realizar monitoramento intensivo,
Sim administrao parenteral de anti-hipertensivos
(preferencialmente a hidralazina), considerar
antecipao do parto (a depender da idade gestacional
e das condies clnicas da mulher e do feto).
x Tratamento de longo prazo:
Proteinria (300 mg ou
mais de protena em No 9 Ver tambm Quadro 2 e Quadro 8.
urina de 24h? 9 Para gestantes com pr-eclmpsia, com quadro
Enfermeiro(a)/ estabilizado, sem necessidade de parto imediato, est
Mdico(a) indicado tratamento anti-hipertensivo por via oral (ver
Quadro 8).
9 Recomenda-se NO prescrever anti-hipertensivo para
gestantes com HAS com valores de PA < 150/100
Sim mmHg associada pr-eclmpsia ou hipertenso
crnica. No h comprovao de benefcios para a me
ou para o feto, exceto reduo do risco de HAS grave,
Pr-eclmpsia
que considerado insuficiente diante da exposio do
Referenciar urgncia obsttrica e, caso a feto ao risco potencial de comprometimento de seu
gestante no fique internada, encaminhar ao crescimento.
pr-natal de alto risco. 9 Em relao HAS crnica, recomenda-se o incio ou a
Enfermeiro(a)/mdico(a) reinstituio do tratamento medicamentoso com PA
sistlica > 150 mmHg e PA diastlica de 95 a 99 mmHg
ou sinais de leso em rgo-alvo. Para gestantes
portadoras de HAS crnica que esto em uso de anti-
hipertensivos e com PA < 120/80 mmHg, recomenda-se
reduzir ou mesmo descontinuar o tratamento e iniciar
monitoramento cuidadoso da PA.
Mdico(a)

Quadro de convulses Sim Eclmpsia


Enfermeiro(a)/ Referenciar urgncia obsttrica
Mdico(a) Enfermeiro(a)/Mdico(a)

x Ver tambm Quadros 2 e 8 para detalhamento do diagnstico e manejo das sndromes hipertensivas.
x As gestantes negras requerem maiores cuidados devido maior incidncia de hipertenso arterial sistmica,
diabetes e morte materna na populao negra.
x Sugere-se que o tratamento seja institudo mais precocemente quando a PA for > 150/100 mmHg.

92
Fluxograma 13 O que fazer nos resultados de sorologia do HIV2, 7

ACOLHIMENTO COM
ESCUTA QUALIFICADA E
ENTREVISTA
Equipe multiprofissional

x A gestante deve ser encaminhada para


servio de pr-natal de alto risco.
Sorologia para x Manter seguimento na Ateno Bsica.
Sim
HIV reagente x Toda gestante infectada pelo HIV deve
ou teste receber TARV durante a gestao, com
rpido positivo dois objetivos: profilaxia da transmisso
vertical ou tratamento da infeco pelo HIV.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

No

x Manter acompanhamento de rotina do pr-natal.


x Fazer aconselhamento pr e ps-teste.
x Teste rpido no reagente: aconselhamento e, se
houver suspeita de infeco pelo HIV, recomenda-se
repetir o exame em 30 dias.
x Repetir sorologia (ou TR em situaes especiais) no
3 trimestre.
Enfermeiro(a)/mdico(a)

x O diagnstico reagente da infeco pelo HIV deve ser realizado mediante pelo menos duas etapas
de testagem (etapas 1 e 2).
x Eventualmente, podem ocorrer resultados falso-positivos. A falsa positividade na testagem
mais frequente na gestao do que em crianas, homens e mulheres no grvidas e pode ocorrer
em algumas situaes clnicas, como no caso de doenas autoimunes.
x Diagnstico com testes rpidos: a possibilidade de realizao do diagnstico da infeco pelo
HIV em uma nica consulta, com o teste rpido, elimina a necessidade de retorno da gestante ao
servio de sade para conhecer seu estado sorolgico e possibilita a acolhida imediata, no SUS,
das gestantes que vivem com HIV.
x Nos casos de gestantes j sabidamente HIV positiva ou em uso de antirretroviral, encaminhar
para acompanhamento em servio de pr-natal de alto risco e atentar para a preveno de
transmisso vertical. Para mais informaes, ver o captulo Planejamento Reprodutivo.
x O TR se destina gestante cuja idade gestacional no assegure o recebimento do resultado do
rastreio para infeco pelo HIV por meio de sorologia realizada em amostra de puno venosa
antes do parto.
x As gestantes HIV positivas devero ser orientadas a no amamentar (para mais informaes, ver
seo sobre Promoo do aleitamento materno).

93
Quadro 9 Relao de medicamentos essenciais na ateno ao pr-natal7, 17

GRAU DE SEGURANA
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA
Gestao Lactao
200-400 mg, 5x/dia
Aciclovir x Herpes simples Comprimido (200 mg) (10 dias se C B
primoinfeco e 5 dias
na recorrncia)
x 500 mg, 1-4x/dia
x Lpus eritematoso (antipirtico e
cido sistmico Comprimido (100 mg e analgsico)
C/D C
acetilsaliclico x Sndrome 500 mg) x 100 mg, 1x/dia
antifosfolpide (profilaxia de pr-
eclmpsia)
400g ou 0,4 mg, dose
nica diria
x Anemia: at a cura e
x Preveno de durante o puerprio.
defeitos do tubo x Soluo oral (0,2
mg/ml) x Preveno de
neural
cido flico x Cpsula gelatinosa defeitos do tubo A A
x Anemia neural: pelo menos
mole (400g ou 0,4
x Anemia mg) 30 dias antes da
megaloblstica data em que se
planeja engravidar
at o final da
gestao.
1 comprimido, 1x/dia
(durante trs semanas
x Toxoplasmose seguidas, com pausa
cido folnico Comprimido (15 mg) de trs semanas, da B B
x Feto infectado
poca de diagnstico
da infeco fetal at o
termo da gestao)
750-2.000 mg/dia
Alfa-metildopa x Hipertenso arterial Comprimido (250 mg) (na preconcepo, na B B
gestao e puerprio)
x Cpsula (500 mg)
500 mg, 8/8 horas
Amoxicilina x Antibioticoterapia x P para suspenso B B
(de 7 a 10 dias)
oral (50 mg/ml)
x Infeco urinria
x Infeces RN x Comprimido (500
x Abortamento mg) 500 mg, 6/6 horas
Ampicilina infectado x P para soluo (VO, IM ou EV) A A
x Infeco puerperal injetvel (500-1.000 (de 7 a 10 dias)
x Endocardite mg)
bacteriana
x 500 mg, dose nica
diria (por 3 dias)
Azitromicina x Antibioticoterapia Comprimido (500 mg) C B
x 1,5-2 g em dose
nica
x Comprimido (200
200-400 mg, dose
Carbamazepina x Epilepsia mg) D B
nica diria
x Xarope (20 mg/ml)
x Cpsula (500 mg)
x Infeco urinria 500 mg, 6/6 horas
Cefalexina x Suspenso oral (50 B B
x Bacteriria (por 7 dias)
mg/ml)
x Infeco urinria P para soluo 2-4 g/dia, EV
Ceftriaxona x Cervicite injetvel (250, 500 e B B
1.000 mg) (de 7 a 10 dias)
x Septicemia
x Vaginose bacteriana
x Abortamento x 300-600 mg/dia (VO,
infectado IM ou EV) (de 7 a 10
Clindamicina Cpsula (75 e 150 mg) dias) B B
x Infeco puerperal
x Creme vaginal 2%,
x Embolia pulmonar 1x/dia (por 7 dias)
x Corioamnionite
x Comprimido (2 e 5
mg)
Diazepam x Depresso 2-10 mg, 2-4x/dia D B
x Soluo injetvel (5
mg/ml)
Comprimido (40 e 120
Dimeticona Flatulncia 40-80 mg, 4x/dia B B
mg)

94
GRAU DE SEGURANA
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA
Gestao Lactao
x Comprimido (500
mg)
x Analgsico; x Soluo oral (500
Dipirona 500 mg, 1-4x/dia B B
x Antitrmico. mg/ml)
x Soluo injetvel
(500 mg/ml)
x Cpsula (500 mg)
x Comprimido (500
250-500 mg, 6/6 horas
Eritromicina Antibioticoterapia mg) D/B B
(de 7 a 10 dias)
x Suspenso oral (25
mg/ml)
x Infeco fetal por 3 g/dia (at o trmino
Espiramicina Comprimido (500 mg) B B
toxoplasmose da gravidez)

Fenitona x Epilepsia Comprimido (100 mg) 100 mg, 3x/dia D B

x Comprimido (100
mg)
x Soluo oral gotas 100-200 mg, dose
Fenobarbital x Epilepsia D D
(40 mg/ml) nica diria
x Soluo injetvel
(100 mg/ml)
x Comprimido (25 e 40
mg) 20-80 mg, dose nica
Furosemida x Diurtico D D
x Soluo injetvel (10 diria
mg/ml)
x Abortamento
infectado x Soluo injetvel (10
e 40 mg/ml) 240 ml/dia (EV ou IM)
Gentamicina x Infeco puerperal D B
x Soluo injetvel (50 (de 7 a 10 dias)
x Corioamnionite
e 250 mg/ml)
x Septicemia
Uma ampola diluda
em 20 ml de gua
Soluo injetvel (20 destilada, administrar 5
Hidralazina x Hipertenso arterial ml da soluo EV. C B
mg/ml)
Repetir a critrio
mdico.
x Comprimido
mastigvel (200 mg)
Hidrxido de
x Pirose x Suspenso oral 300-600 mg, 4-6x/dia C B
alumnio
(35,6 mg + 37
mg/ml)
Hioscina/Butiles
x Clicas Comprimido (10 mg) 10-20 mg, 3-5x/dia B D
copolamina
x NPH: 0,5 UI/kg/dia
Insulina humana x Regular: 0,4
Soluo injetvel (100
x Diabetes UI/kg/dia B B
NPH e regular UI/ml)
Adaptar segundo
critrio mdico.
x Comprimido (150
mg) 20 mg/dia (por trs
Mebendazol x Helmintase C C
x Suspenso oral (20 dias)
mg/ml)
x Comprimido (10 mg)
x Soluo oral (4
10 mg, 3x/dia (VO, IM
Metoclopramida x Hipermese mg/ml) B B
ou EV)
x Soluo injetvel (5
mg/ml)
x Infeco puerperal
x 2 g, dose nica;
x Septicemia x Comprimido (250
mg) x Um aplicador/dia,
Metronidazol x Abortamento B B
intravaginal (por sete
infectado x Creme vaginal 5%
dias).
x Corrimento vaginal
10-80 mg/dia
Nifedipina x Hipertenso arterial Comprimido (20 mg) (segundo critrio C B
mdico)

95
GRAU DE SEGURANA
MEDICAMENTO USO APRESENTAO POSOLOGIA
Gestao Lactao
x Comprimido (100
mg) 100 mg, 6/6 horas
Nitrofurantona x Infeo urinria B/D D
x Suspenso oral (5 (por 10 dias)
mg/ml)
x Comprimido (500
x Analgsico mg)
Paracetamol 500 mg, 1-4x/dia B/D B
x Antitrmico x Soluo oral (100
mg/ml)
P para soluo At 2.400.000 UI (IM)
Penicilina
x Sfilis injetvel (600.000 e com intervalo de uma B B
benzatina
1.200.000 UI) semana
25 mg, 8/8 horas (por
trs dias), seguidos de
x Toxoplasmose 25 mg, 12/12 horas
Pirimetamina Comprimido (25 mg) (durante trs semanas, C D
x Feto infectado com intervalo de trs
semanas, at o termo
da gestao)
x Hipertenso arterial Comprimido (40 e 80
Propranolol 20-80 mg/dia C/D B
x Hipertireoidismo mg/ml)

x Hansenase 600 mg, dose nica


Rifampicina Cpsula (300 mg) C B
x Tuberculose diria

x Toxoplasmose 500-1.000 mg, 6/6


Sulfadiazina Comprimido (500 mg) B/D D
x Feto infectado horas

x Comprimido (400 +
80 mg)
800 mg de SMZ+ 160
Sulfametoxazol x Soluo injetvel (80
x Antibioticoterapia mg de TMP, 12/12 C/D D
+ trimetoprim + 16 mg/ml)
horas (de 7 a 10 dias)
x Suspenso oral (40
+ 8 mg/ml)
x Ataque: 4 g, em 10
Sulfato de Soluo injetvel (500 min (EV);
x Eclmpsia B B
magnsio a 50% mg/ml) x Manuteno: 2
g/hora (EV).
200 mg, dose nica
x Comprimido (40 mg) (a partir do
Sulfato ferroso x Anemia x Soluo oral (25 conhecimento da C/D B
mg/ml) gravidez at 3 ms
ps-parto)
x Comprimido (500
mg) 50 mg/kg/dia
Tiabendazol x Estrongiloidase C B
x Suspenso oral (50 (dois dias seguidos)
mg/ml)

Legenda:
A: Estudos controlados no mostraram riscos.
B: Sem evidncia de riscos em humanos.
C: O risco no pode ser afastado, s deve ser prescrito se o benefcio teraputico justificar o potencial teraputico.
D: H evidncia de risco, porm os benefcios teraputicos da administrao em grvidas/lactantes justificam a utilizao.
X: Contraindicados na gestao/lactao.

96
Quadro 10 Imunizao: recomendaes de rotina no pr-natal2, 7, 18

VACINA SITUAO DOSES ESQUEMA INDICADO OBSERVAES

x 1 dose dT (qualquer
idade gestacional) x Caso iniciado o esquema
tardiamente, para
x 2 dose dT (aps 60 ou
preveno do ttano
no mnimo 30 dias da
x Esquema vacinal neonatal, a 2 ou 3 dose
primeira)
desconhecido deve ser realizada pelo
Trs doses
x 3 dose dTpa (aps 60 menos 20 dias antes do
x No vacinada dias ou no mnimo 30 parto, respeitando o
dias da segunda, intervalo mnimo de 30
preferencialmente entre dias da 1 dose,
a 27 e 36 semana de garantindo uma dose de
gestao) dTpa
x A dose de dTpa deve ser
x Conforme o nmero de
administrada em todas
dT/dTpa doses faltantes, sendo
as gestaes,
Completar uma de dTpa,
x Esquema incompleto independentemente de
esquema preferencialmente entre
j ter sido realizada em
a 27 e 36 semana de
gestaes anteriores
gestao
x Para gestantes em reas
x Administrar uma dose de de difcil acesso,
x Esquema com trs dTpa preferencialmente administrar dTpa a partir
Uma dose dTpa
doses de dT entre a 27 e 36 da 20 semana de
semana de gestao gestao, adequando as
doses conforme
x Reforo informaes nesse
preferencialmente entre quadro, visando no
x Vacinao completa Uma dose dTpa
a 27 e 36 semana de perder a oportunidade
gestao

x 1 dose (aps a 14
x Esquema vacinal
semana de gestao)
desconhecido
x 2 dose (aps 30 dias da
x No vacinada Trs doses
primeira)
Hepatite B x HBsAg (-) e Anti-HBs
x 3 dose (aps seis
< 10
meses da primeira)

Completar x Conforme o nmero de


x Esquema incompleto
esquema doses faltantes

Caso no tenha tomado a


x Em qualquer perodo vacina no perodo
Influenza Dose nica x Dose nica
gestacional gestacional, recomenda-se
tomar no puerprio

97
Quadro 11 Vitaminas e minerais, suas funes, fontes e recomendaes durante o perodo
gestacional2, 19, 20

NUTRIENTE FUNO FONTE ORIENTAO DIETTICA

x Priorizar a ingesto de ferro heme (carnes e


x Carnes vsceras) e melhorar a biodisponibilidade de
ferro no heme (leguminosas, verduras e
Preveno de anemia x Midos ovos) com a ingesto de fruta ou suco de
Ferro e nascimento pr- x Gema de ovo fruta ctrica (limo, laranja, acerola, goiaba).
termo x Evitar o consumo, na mesma refeio ou
x Leguminosas
horrio prximo ao suplemento de ferro, de
x Vegetais verde-escuros alimentos ricos em clcio, caf, ch
(reduzem a biodisponibilidade do ferro).

x Consumir regularmente alimentos que


x Vegetais folhosos verdes contenham cido flico.
Preveno de x Frutas ctricas x As mulheres que planejam engravidar
defeitos do tubo podem iniciar a suplementao de cido
cido flico x Alimentos integrais
neural e alteraes flico, pelo menos 30 dias antes de
na diviso celular x Legumes engravidar, pois este micronutriente no
x Bife de fgado facilmente atingido somente pela
alimentao.

x O consumo de caf, ch-mate e ch-preto


x Leite e derivados
Manuteno diminui a biodisponibilidade de clcio.
Clcio esqueltica e funo x Vegetais e os feijes contm
x Preferir os desnatados quando a gestante
cardaca pequenas quantidades e sua
apresentar elevado ganho de peso ou
biodisponibilidade reduzida
dislipidemia.

x Leite
x Fgado
x Gema de ovo
Prematuridade, x Vegetais folhosos verdes x As necessidades de vitamina A so
retardo do (espinafre, couve, beldroega, facilmente alcanadas na alimentao.
crescimento bertalha e mostarda) x A suplementao deste micronutriente no
Vitamina A intrauterino, baixo
x Vegetais amarelos (abbora e deve ser indicada na gestao, salvo em
peso, descolamento situaes especficas (como no ps-parto
cenoura)
placentrio, imediato em reas endmicas para
mortalidade materna x Frutas amarelo-alaranjadas deficincia de vitamina A).
(manga, caju, goiaba, mamo e
caqui)
x leos e frutas oleaginosas
(buriti, pupunha, dend e pequi)

x Atum
x A exposio solar regular da pele atinge as
Necessrio para x Sardinha recomendaes.
Vitamina D formao esqueltica x Gema de ovos x No h evidncias suficientes de que a
do feto
x leo de peixe suplementao de vitamina D seja
necessria.
x Salmo e fgado

x Incentivar o consumo dirio de alimentos


fonte de vitamina C.
x Furtas (laranja, limo, caju, x Preferir consumir os alimentos ricos em
Estimula melhor a acerola, mexerica/tangerina, vitamina C de forma in natura, evitando o
absoro do ferro e mamo, goiaba, morango) seu cozimento.
Vitamina C
reduz o risco de
x Tomate x A necessidade de vitamina C aumenta em
anemia materna
at duas vezes em mulheres fumantes,
x Brcolis
fumantes passivas, que fazem uso de
drogas, consumo significativo de lcool e
uso regular de aspirinas.

98
Quadro 12 Preparo para o parto21, 22, 23, 24

INDICAES REAIS DE CESARIANA

x Prolapso de cordo com dilatao no completa x Apresentao crmica (situao transversa)


x Descolamento prematuro da placenta (DPP) x Herpes genital com leso ativa no momento em que se
inicia o trabalho de parto
x Placenta prvia parcial ou total
x As urgncias devem ser encaminhadas imediatamente
x Ruptura de vasa prvia emergncia obsttrica

NO SE CONSTITUEM INDICAES DE CESARIANA

x Gestante adolescente x Desproporo cefaloplvica sem sequer a gestante ter


x Presena de quadro de anemia entrado em trabalho de parto e antes da dilatao de 8
a 10 cm
x Baixa estatura materna
x Trabalho de parto prematuro
x Beb alto, no encaixado antes do incio do trabalho de
parto x Presso arterial alta ou baixa
x Macrossomia x Grau da placenta
x Ameaa de parto prematuro x Polidrmnio ou oligodrmnio
x Amniorrex prematura x Infeco urinria
x Cesrea anterior x Presena de grumos no lquido amnitico
x Circular de cordo umbilical x Gravidez prolongada
x Diabetes gestacional x Falta de dilatao antes do trabalho de parto

SITUAES ESPECIAIS EM QUE A CONDUTA DEVE SER INDIVIDUALIZADA

x Apresentao plvica
x Duas ou mais cesreas anteriores
x HIV/aids

SITUAES QUE PODEM ACONTECER, PORM FREQUENTEMENTE SO DIAGNOSTICADAS DE FORMA


EQUIVOCADA

x Desproporo cefaloplvica (o diagnstico s possvel


intraparto) x Parada de progresso que no resolve com as medidas
x Sofrimento fetal agudo (frequncia cardaca fetal no habituais
tranquilizadora)

CONDUTAS CONTRAINDICADAS DE ROTINA NA INTERNAO PARA O PARTO

x Soro com ocitocina


x Lavagem intestinal
x Raspagem dos pelos ntimos
x Episiotomia
x Jejum
x Manobra de Kristeller (consiste na aplicao de presso
na parte superior do tero com o objetivo de facilitar a x Imobilizao durante o trabalho de parto
sada do beb)
x Romper a bolsa das guas

CESREA PARTO NORMAL

x Para a me:
x Para a me: 9 Rpida recuperao, facilitando o cuidado com o
9 Mais dor e dificuldade para andar e cuidar do beb beb aps o parto
aps a cirurgia 9 Menos riscos de complicaes, favorecendo o
9 Maior risco de hemorragia, infeco e leso de outros contato pele a pele imediato com o beb e o
rgos aleitamento
9 Maior risco de complicaes na prxima gravidez 9 Processo fisiolgico, natural

x Para o beb: x Para o beb:


9 Mais riscos de nascer prematuro, ficar na incubadora, 9 Na maioria das vezes, ele vai direto para o colo da
ser afastado da me e demorar a ser amamentado me
9 Mais riscos de desenvolver alergias e problemas 9 O beb nasce no tempo certo, seus sistemas e
respiratrios na idade adulta. rgos so estimulados para a vida por meio das
9 Mais riscos de ter febre, infeco, hemorragia e contraes uterinas e da passagem pela vagina
interferncia no aleitamento 9 Menor risco de complicaes na prxima gravidez,
tornando o prximo parto mais rpido e fcil

99
Quadro 13 A gestao no mbito do trabalho, direitos sociais e trabalhistas7

DIREITO SADE
Toda gestante tem direito a atendimento gratuito e de qualidade nos hospitais pblicos e conveniados ao SUS

x Carteira da Gestante: a gestante deve receb-la na primeira consulta de pr-natal e esta deve conter todas as
informaes sobre o seu estado de sade, desenvolvimento do beb e resultados de exames realizados.
x Tem o direito de ter a criana ao seu lado em alojamento conjunto, amamentar e receber orientaes sobre
amamentao, assim como a presena de um acompanhante durante as consultas de pr-natal, no trabalho de parto,
parto e ps parto imediato (Lei n 11.108/2005).
x Realizao gratuita de testes no RN (pezinho, orelhinha, coraozinho...) em todos os hospitais e maternidades.

DIREITOS SOCIAIS

x Prioridade nas filas para atendimentos em instituies pblicas ou privadas.


x Prioridade para acomodar-se sentada em transportes coletivos.
x Os pais tm direito de registrar seu beb e obter a Certido de Nascimento, gratuitamente, em qualquer cartrio.
x A mulher tem direito creche para seus filhos nas empresas que possurem em seus quadros funcionais pelo menos
30 mulheres com mais de 16 anos de idade.

DIREITOS TRABALHISTAS

x Estabilidade no emprego
- Toda empregada gestante tem direito estabilidade no emprego, desde a confirmao da gravidez at cinco meses
aps o parto.
x Licena e salrio-maternidade
- A gestante tem direito licena-maternidade de 120 dias (art. 392), sem prejuzo do emprego e do salrio, devendo a
gestante notificar o seu empregador da data do incio do afastamento, que poder ocorrer entre o 28 dia antes do parto
e a ocorrncia deste.
- Em caso de aborto no criminoso, comprovado por atestado mdico oficial, a mulher ter direito a repouso
remunerado de duas semanas, ficando assegurado o direito de retornar funo que ocupava antes do afastamento.
- O salrio-maternidade devido s seguradas empregadas, trabalhadoras avulsas, empregadas domsticas,
contribuintes individuais, facultativas e seguradas especiais, por ocasio do parto, inclusive o natimorto, aborto no
criminoso, adoo ou guarda judicial.
- O benefcio poder ser pago nos 120 dias em que ficam afastadas do emprego por causa do parto e poder ter incio
at 28 dias antes.
- Nos casos em que a criana venha a falecer durante a licena-maternidade, o salrio-maternidade no ser
interrompido.
- Nos abortos espontneos ou previstos em lei, ser pago o benefcio por duas semanas.
x Funes exercidas pela gestante
- Durante a gravidez, a gestante poder se adequar a outras funes no trabalho, sem prejuzo dos salrios e demais
benefcios, quando as condies de sade da me e do beb o exigir assegurada a volta funo anteriormente
exercida, logo aps o retorno da licena-maternidade , devendo a gestante apresentar ao empregador o atestado
mdico confirmando que as condies atuais do trabalho podem causar prejuzos sade da me e do beb.

DIREITOS DE PROTEO MATERNIDADE

x Dispensa do horrio de trabalho para realizao de no mnimo seis consultas mdicas e demais exames
complementares.
x Dispensa durante a jornada de trabalho para amamentar o filho, at que este complete 6 meses de idade, sendo dois
descansos especiais de meia hora cada um.
x Quando a sade de seu filho exigir, a licena de seis meses poder ser dilatada, a critrio da autoridade competente.

DIREITOS DO PAI

x O pai tem direito licena-paternidade de cinco dias contnuos logo aps o nascimento do beb.
x O pai tem direito a participar do pr-natal.
x O pai tem direito a acompanhar a gestante em assistncia hospitalar.

100
SAIBA MAIS

x Para aprofundar o conhecimento acerca dos cuidados durante o pr-natal de risco


habitual, leia o Caderno de Ateno Bsica no 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo
Risco: http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf

x Sobre suplementao de cido flico e sulfato ferroso, leia a Diretriz: Suplementao


Diria de Ferro e cido Flico em Gestantes:
www.who.int/iris/bitstream/10665/77770/9/9789248501999_por.pdf

x Sobre a avaliao do estado nutricional e do ganho de peso gestacional, leia o Caderno


de Ateno Bsica n 32 Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 74 a 80, e o
Caderno de Ateno Bsica n 38 Estratgias para o Cuidado da Pessoa com Doena
Crnica: Obesidade, pginas 58 a 65:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf e
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/estrategias_cuidado_doenca_cronica_obesi
dade_cab38.pdf

x Para saber mais sobre monitoramento de ganho de peso leia Orientaes para a coleta
e anlise de dados antropomtricos em servios de sade: Norma Tcnica do Sistema
de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISVAN:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_coleta_analise_dados_antropo
metricos.pdf

x Sobre os dez passos para uma alimentao adequada e saudvel, leia o Guia alimentar
para a populao brasileira, pginas 125 a 128:
http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/05/Guia-Alimentar-para-a-
pop-brasiliera-Miolo-PDF-Internet.pdf

x Sobre a alimentao da gestante, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32 Ateno ao


Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 80 a 88:
http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/publicacoes/caderno_32.pdf

x Sobre ateno no pr-natal e puerprio, leia o Manual Tcnico do Pr-Natal e Puerprio


SES-SP, pginas 203 a 229:
http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/gestor/destaques/atencao-a-gestante-e-
a-puerpera-no-sus-sp/manual-tecnico-do-pre-natal-e-puerperio/manual_tecnicoii.pdf

x Sobre os efeitos da exposio fumaa do cigarro na gestao, acesse:


http://www.saude.sp.gov.br/resources/ses/perfil/profissional-da-
saude/homepage/tratamento_fumo_consenso.pdf

x Sobre educao em sade no pr-natal, leia o Caderno de Ateno Bsica n 32


Ateno ao Pr-Natal de Baixo Risco, pginas 146 a 148:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cadernos_atencao_basica_32_prenatal.pdf

x Sobre segurana alimentar e nutricional, leia a publicao O direito humano


alimentao adequada e o Sistema Nacional de Segurana Alimentar e Nutricional:
http://www.mds.gov.br/segurancaalimentar/publicacoes%20sisan/dhaasisan-miolo-
030413.pdf/download

x Sobre o consumo de adoantes, bebidas alcolicas e cafena, leia o captulo 6 do


Documento de Ateno Sade da Gestante em APS do Grupo Hospitalar Conceio,
pginas 53 a 68:
http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/atencaosaudedagestante.pdf

x Sobre o acompanhamento de mulheres em gestao de alto risco, consulte o Manual


tcnico de gestao de alto risco do Ministrio da Sade:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tecnico_gestacao_alto_risco.pdf

101
REFERNCIAS

1 - BRASIL. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da


Ateno Bsica (PMAQ). Manual instrutivo. Braslia, 2012. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/geral/manual_instrutivo_pmaq_site.pdf>. Acesso
em: 12 mar. 2015.

2 - BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno ao pr-natal de baixo risco. 1. ed. rev. Braslia, 2013.
(Caderno de Ateno Bsica n. 32). Disponvel em: <http://goo.gl/ZhsG6p>. Acesso em: 12 mar.
2015.

3 - ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Diretriz: Suplementao diria de ferro e cido


flico em gestantes. Genebra: OMS, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/uqJg8t>. Acesso em: 12
mar. 2015.

4 - BRASIL. Ministrio da Sade. Guia alimentar para a populao brasileira. 2. ed. Braslia,
2014. Disponvel em: <http://goo.gl/6gQtRF>. Acesso em: 12 mar. 2015.

5 - BARACHO, Elza. Fisioterapia aplicada obstetrcia: aspectos da ginecologia e neonatologia.


Rio de Janeiro: Medsi, 2007.

6 - BRASIL. Instituto Nacional do Cncer (Inca). Abordagem e tratamento do fumante Consenso


2001. Rio de Janeiro: INCA, 2001. Disponvel em: <http://goo.gl/OiUCuo>. Acesso em: 12 mar.
2015.

7 - SO PAULO (Estado). Secretaria Estadual da Sade. Ateno gestante e purpera no


SUS-SP: manual tcnico do pr-natal e puerprio. So Paulo: SES/SP, 2010. Disponvel em:
<http://goo.gl/CRqOw2>. Acesso em: 12 mar. 2015.

8 - CURITIBA. Secretaria Municipal de Sade de Curitiba. Pr-natal, parto, puerprio e ateno ao


recm-nascido. Curitiba: Secretaria Municipal de Sade, 2012. Disponvel em:
<http://goo.gl/vJqZRT>. Acesso em: 12 mar. 2015.

9 - FEDERAO BRASILEIRA DAS ASSOCIAES DE GINECOLOGIA E OBSTETRCIA


(Febrasgo). Manual de gestao de alto risco. So Paulo: Febrasgo, 2011. Disponvel em:
<http://goo.gl/Npm89p>. Acesso em: 12 mar. 2015.

10 - BRASIL. Ministrio da Sade. Nota Tcnica n 035/2011/CGSH/DAE/SAS/MS, de 12 de


dezembro de 2013. Braslia, 2013. Disponvel em:
<http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/documentos/nt_eletroforese_hemoglobina_prenatal.pdf>
. Acesso em: 12 mar. 2015.

11 - ASSOCIAO MDICA BRASILEIRA. Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes:


Assistncia Pr-Natal. Braslia: AMB, 2006. Disponvel em:
<http://www.projetodiretrizes.org.br/5_volume/02-AssistPre.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

12 - NORONHA NETO, C. et al. Importncia da ultrassonografia de rotina na prtica obsttrica


segundo as evidncias cientficas. Femina, Rio de Janeiro, v. 37, n. 5, p. 239-245, 2009.
Disponvel em: <http://goo.gl/4WqOua>. Acesso em: 12 mar. 2015.

13 - BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS/SAS no 650, de 5 de outubro de 2011. Braslia,


2011. Disponvel em: <http://goo.gl/DkWgRg>. Acesso em: 12 mar. 2015.

14 - PARAN. Secretaria de Estado da Sade do Paran. Linha Guia da Rede Me Paranaense.


Curitiba, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/K9pcKU>. Acesso em: 12 mar. 2015.

15 - HUULAK, M. C.; PETERLINI, O. L. G. Rede Me Paranaense Relato de experincia. Revista


Espao para a Sade, Londrina, v. 15, n. 1, p. 77-86, 2014. Disponvel em:
<http://goo.gl/lVH1bO>. Acesso em: 12 mar. 2015.

16 - UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO (UFRJ). Protocolos assistenciais. 2. ed. Rio


de Janeiro: PoD, 2013. Disponvel em: <http://goo.gl/Bpjv2o>. Acesso em: 12 mar. 2015.

17 - BRASIL. Ministrio da Sade. Amamentao e uso de medicamentos e outras substncias.


2. ed. Braslia, 2010. Disponvel em: <http://goo.gl/17dbrf>. Acesso em: 12 mar. 2015.

18 - BRASIL. Ministrio da Sade. Informe tcnico para implantao da vacina adsorvida difteria,
ttano e coqueluche (Pertussis Acelular) tipo adulto dTpa. Braslia, 2014.

102
19 - LIMA, L. A.; GREGOLETTO, M. L. O. Alimentao saudvel na gestao e puerprio. In:
BRASIL. Ministrio da Sade. Ateno sade da gestante em APS. Porto Alegre: Hospital
Nossa Senhora da Conceio, 2011. Disponvel em: <http://goo.gl/Ts3lCB>. Acesso em: 12 mar.
2015.

20 - VITOLO, M. R. Nutrio: da gestao ao envelhecimento. Rio de Janeiro: Rbio, 2008.

21 - AMORIM, M. M. R.; SOUZA, A. S. R.; PORTO, A. M. F. Indicaes de cesariana baseadas em


evidncias: parte I. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 8, p. 415-422, 2010. Disponvel em: <
http://goo.gl/A2KTYB >. Acesso em: 12 mar. 2015.

22 - SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Indicaes de cesariana baseadas em


evidncias: parte II: [reviso]. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 9, p. 459-468, 2010. Disponvel
em: <http://goo.gl/QN0Tyx>. Acesso em: 12 mar. 2015.

23 - SOUZA, A. S. R.; AMORIM, M. M. R.; PORTO, A. M. F. Condies frequentemente associadas


com cesariana, sem respaldo cientfico. Femina, Rio de Janeiro, v. 38, n. 10, p. 507-516, 2010.
Disponvel em: <http://files.bvs.br/upload/S/0100-7254/2010/v38n10/a1708.pdf>.

24 - BRASIL. Ministrio da Sade. Humanizao do parto e do nascimento. Braslia, 2014.


Disponvel em: <http://goo.gl/xs8Ktp>. Acesso em: 12 mar. 2015.

103

Você também pode gostar