Hipocalcemia e dor ssea em uma mulher de 52 anos com doena celaca

Hiper
excitao
SNC UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR
INSTITUTO DE CINCIAS BIOLGICAS
MDULO DE ENDOCRINOLOGIA
Profa: ELIZABETH S. YAMADA

APRENDIZADO BASEADO EM PROBLEMAS (PBL)

Celina Ribeiro, 37 anos, relata que nos ltimos dois anos teve uma perda de peso lenta e
progressiva, de cerca de 5 Kg. Tambm relata que no mesmo perodo apresentou episdios de
Glten diarreia intermitente, dor e inchao abdominal, especialmente quando ingeria alimentos como
po e macarro. Aps descartar-se a presena de doenas neoplsicas, foram solicitados alguns
exames adicionais que detectaram anemia e a presena de anticorpos anti-transglutaminase e
anti- endomsio, sugerindo um quadro de doena celaca. Um exame de densitometria ssea
mostrou ausncia de osteopenia. Ela foi encaminhada para um nutrologista, que a orientou sobre
a dieta sem glten, a protena do trigo. Celina conseguiu seguir a dieta sem glten com relativo
sucesso por cerca de 10 anos enquanto morava em outra cidade longe da famlia. Nesse perodo, a
diarreia parou, ela ganhou peso e sentiu-se bem melhor.

H 5 anos, aos 47 anos de idade, Celina voltou a morar prximo sua famlia e da ficou
difcil manter a dieta restritiva, devido sua ascendncia italiana e aos almoos de famlia
regulares aos domingos. Para ela, massas e pes base de trigo eram proibidos, bem como alguns
molhos de tomate porque os mesmos contm trigo. Entretanto, nos ltimos 2 anos ela estabeleceu
uma rotina entre sua doena e suas tradies familiares. No domingo, ela comia um pouco de
macarro e molho, no restante da semana ela seguia cuidadosamente a dieta. Ela foi capaz de
manter seu peso e tolerava 3 a 4 movimentos peristlticos por dia, como resultado desses hbitos
alimentares.
O CD, a resposta auto-imune direcionada principalmente a mucosa intestinal; No entanto, pode
manifestar-se com uma variedade de sinais e sintomas que afectam qualquer rgo ou tecido. Sintomas extra-
intestinais, tais como baixa densidade mineral ssea (DMO), massa ssea reduzida e fragilidade ssea
aumentada, levando a uma maior prevalncia de fracturas deve ser considerada como um sinal de apresentao
de CD atpico. Essas alternncias sseos so a consequncia da absoro de clcio e vitamina D prejudicada e
hiperparatiroidismo secundrio, resultante principalmente da perda de clulas das vilosidades no intestino
proximal, onde o clcio absorvido de forma mais ativa. Vrios estudos avaliaram o estado sseo no CD, tanto
no diagnstico e aps dieta livre de glten (GFD). No entanto, estudos sobre a prevalncia de desarranjo ssea
em pacientes com CD ainda no so conclusivos

H aproximadamente 6 meses, Celina comeou a sentir dor significativa nas pernas,

especialmente quando caminhava, e tambm quando estava apenas em p. A dor no se
localizava nas articulaes, mas sim na coxa e nos ossos da perna. Ao deitar-se havia alvio rpido
e quase completo. A dor progrediu at que ela ficasse incapaz de fazer muito mais do que ir ao
trabalho e voltar para casa. Ela tambm ficou incapaz de fazer o trabalho domstico e o trabalho
no seu jardim.

INTERROGATRIO COMPLEMENTAR
No usa nenhum medicamento ou suplemento vitamnico. Sua menstruao ficou mais
frequente desde os 45 anos, e ocorria regularmente a cada 23 dias (anteriormente, seu ciclo era de
Menopausa 28 dias). Sua ltima menstruao ocorreu h aproximadamente 1 ano, aos 51 anos. No costuma
pegar sol, e usar sempre filtro solar e sombrinha para proteo. No bebe e no fuma. Sedentria
h 3 anos.

EXAME FSICO
Aparncia cansada e magra. PA= 110/70 mmHg; pulso= 80 bpm. O restante do exame
fsico foi insignificante exceto pela sensibilidade em ambas as pernas.
EXAMES LABORATORIAIS
Exam Celina Normal
Clcio total es 7,2 mg/dl 8,8 - 11,0 mg/dl
Fosfato 1,8 mg/dl 3 - 4,5 mg/dl
Albumina 4,3 g/dl 3,5 - 4,8 g/dl
Uria 7 mg/dl 15 - 39 mg/dl
Creatinina 0,7 mg/dl 0,6 - 1,1 mg/dl
Fosfatase alcalina 306 U/L 20 - 105 U/L
Provas de funo heptica Normal Normal
Estradiol 15 pg/ml Fase folicular at 160
pg/ml Meio ciclo: 34 a
400 pg/ml
Fase ltea: 27 a 246
pg/ml
FSH 75 mUI/ml Ps menopausa
Pr-puberal: <5 sem terapia at 30
mUI/ml
Pr ou ps-ovulao: 5-20
mUI/ml Pico ovulatrio: 12-40
mUI/ml
LH 55 mUI/ml Ps-menopausa: >30 mUI/ml
Valor de referncia: Homens: 0,8 a
7,6 mUI/ml
Fase folicular: 1 a 12
mUI/ml Meio do ciclo: 17 a
77 mUI/ml Fase ltea: at
15 mUI/ml

O estrognio estimula a produo de

osteoprotegerina que inibe a diferenciao
dos preosteoclastos em osteoclastos
maduros logo a ressoro ssea no
ocorre e os nveis de Ca++ fica diminudo
na corrente sanguinea
 Novos exames foram solicitados:

EXAMES LABORATORIAIS COMPLEMENTARES

Exa Celina Normal
Anemia me
Contagem de hemcias 4.590.000/m 4.500.000
ferropriva m3 6.500.000/mm 3
Hematcrito 37% 35-47%
refratria
Hemoglobina 13 g/100ml 12-16,5 g/100 ml
PTH 195 pg/ml 10-65 pg/ml
25-OH-vitamina D3 6 ng/ml Deficincia : < 10,0 ng/mL
Insuficincia: 10,0 a 29,9 ng/mL
Suficincia : 30,0 a 100,0
ng/mL Toxicidade : > 100,0
Densitometria ssea da -1,5 DP Normal: 0 a 1,0 DP
coluna lombar Osteopenia: -1,0 a -2,5
DP
Densitometria ssea do -2,0 DP Osteoporose:
Normal: 0 a >2,5 DP
1,0 DP
fmur proximal Osteopenia: -1,0 a -2,5
DP

O exame de RX de bacia e fmur foi sugestivo de desmineralizao ssea, que em conjunto

com os demais resultados reforou a hiptese diagnstica de osteomalacia com osteopenia.

Figura 1. Ilustra a relao entre PTH e nveis de clcio para diferente condies envolvendo a funo
das glndulas paratireoides. A paciente Celina se enquadra na condio de hiperpartireoidismo
secundrio devido deficincia de vitamina D.

Baseado na evidncia de deficincia de vitamina D, foi prescrito paciente uma dose de

5.000 UI/dia de suplemento de vitamina D (colecalciferol) at que o nvel srico desejado de 25-
hidroxi-D3 seja alcanado. Foi-lhe lembrado de que ela deve manter sua dieta com restrio total
de alimentos com glten. Tambm se recomendou que assim que possvel voltasse a caminhar pela
manh, assim como se expor ao sol por 15 minutos por dia.
Depois de 6 semanas de terapia com esta dose elevada de vitamina D, Celina voltou a
trabalhar no seu jardim e a dor na perna melhorou nitidamente. Ela tambm havia desistido da
sua diverso de domingo com macarro e molho, retornou sua dieta sem glten, pega sol e se
exercita regularmente.

Os resultados laboratoriais tambm melhoraram.

Exam Celina Nor

Clcio total e 8,4 mg/dl mal
8,8 - 11,0 mg/dl
Fosfato 3,3 mg/dl 3,0 - 4,5 mg/dl
Fosfatase alcalina 123 U/L 20 - 105 U/L
PTH 105 pg/ml 10-65 pg/ml
25-OH-vitamina D3 25 ng/ml Deficincia : < 10,0 ng/mL
Insuficincia: 10,0 a 29,9
ng/mL
Suficincia : 30,0 a 100,0

Devido j estar na fase de ps-menopausa, Celina foi orientada a considerar a

possibilidade de reposio hormonal j que a deficincia de estrgenos pode acelerar a perda de
massa ssea, levando a um quadro de osteoporose futuramente, com isso aumentando o risco de
fraturas.

Embora a vitamina D seja conhecida mais pelo seu papel no metabolismo do clcio e do
fosfato, h evidncias de associao entre deficincia de vitamina D e uma srie de doenas que vo
desde diabetes, doenas cardiovasculares, cncer, doenas autoimunes, transtornos psiquitricos,
sugerindo aes da vitamina D muito alm do metabolismo mineral.