El incumplimiento de normas por los SEGURIDAD LABORAL -DESARROLLO TECNOLGICO

trabajadores, como causa de accidentes

Jos Mara Jimnez Snchez. CPRL Sevilla

jmaria.jimenez@juntadeandalucia.es

NMERO DE ACCIDENTES- FACTORES CAUSALES

Desarrollo tecnolgico y accidentes
n de accidentes

Simple Complejo Muy Complejo

Obsoleto Desarrollado Avanzado
Complejidad
Desarrollo tecnolgico

El factor humano y Organizacional FHOS Human Factors Analysis and Classification

System (HFACS). Los errores estn
En sistemas productivos avanzados, los determinados y provocados
accidentes no son causados usualmente por por factores
mquinas que se rompen o sistemas / INFLUENCIAS organizacionales y puestos
instalaciones que fallan. ORGANIZACIONALES de trabajo inadecuados.
Son causados por personas que han hecho Se denominan accidentes
cosas que no deban hacer y han dejado sin organizacionales.
hacer aquellas cosas que ellos debieran SUPERVISN-CONTROL
haber hecho. Implican la interaccin de
condiciones latentes (fallas
no podemos cambiar la condicin humana, PRECONDICIONES PARA LOS
de Gerencia) con eventos
pero podemos cambiar las condiciones en que los ACTOS INSEGUROS detonadores (errores
humanos, condiciones
humanos trabajan defectuosas).
James Reason La idea general es que los
los errores
es ms prctico, fcil y en gran medida eficaz, son una consecuencia de las
hacer el proceso productivo ms seguro que hacer situaciones en las que se
los trabajadores ms seguros ACTOS INSEGUROS encontraban las
personas que los
Errare humanum est cometieron.
 FactorHumanoOrganizacioneS Errores que en realidad no lo son.
FALLAS/DEFICIENCIAS
ORGANIZACIONALES
FACTOR DEL TRABAJO
Los accidentes se producen dentro de una
empresa, una conjuncin de personas,
mquinas y tecnologa con el objetivo de
producir bienes y servicios,
es decir una organizacin,
y como tal, se deben examinar los procesos
bsicos de cualquier organizacin
En sntesis, el proceso de administracin de cualquier organizacin Un error es una situacin en la que una secuencia planificada de
consta de los siguientes funciones: acciones no alcanza sus objetivos.
Un error nunca es voluntario.
planear Qu
Qu se quiere hacer ? . Qu
Qu se va a hacer?
Una violacin infraccin-es una variacin voluntaria
organizar Cmo se va a hacer? (deliberada) relativa a una referencia externa.
La idea de violacin no implica la intencin de daar
dirigir Hacer que se haga
La idea general es que
controlar /supervisar los errores son una consecuencia de las situaciones en
Cmo se realiza? las que se encontraban las personas que los cometieron.

errores y accidentes lapsus / despistes Dos fallecidos y dos heridos en el Caldern cuando
desmontaban el escenario de los Rolling. 29/06/07
Teclear 17236 <> 17326
Los trabajadores, , llevaban casco y
Percibir F6 <> S6 estaban sujetos con un arns de seguridad
a la estructura tenan que liberar la viga
Dale! por Vale adyacente
Esas vigas se unan a los pilares mediante
bulones que sujetaban la estructura.
..por error, los operarios soltaron los
bulones equivocados y la viga en la que se
encontraban se fue al suelo. "Ha sido una
confusin en el desmontaje
la estructura es una especie de puzzle que hay que desmontar en
orden y con cuidado, de modo que si quitas una pieza que no debas,
se desploma,".
"Es imposible que una estructura tan grande sea retirado en 48 horas
como exige la empresa. Eso obliga a ritmos de trabajo muy fuertes.

hay un desbarajuste de empresas trabajando en el

mismo sitio. Ha habido descoordinacin en una actividad
altamente peligrosa

DEPRISA, DEPRISA. Errores en la investigacin de accidentes

-fuerte tensin entre las presiones econmicas y las Sesgo de distorsin retrospectiva
exigencias de seguridad. -Su aplicacin rigurosa sera (Hindsight bias)
nefasta para el rendimiento econmico de la empresa-.
Antes del
TIEMPO INSUFICIENTE, MQUINAS /PERSONAS /
METODOLOGA INSUFICIENTES, accidente
mtodo TRIPOD BETA. Basic Risk Factor :
7. Objetivos incompatibles (Incompatible goals): falta de gestin de
conflictos entre objetivos seguridad/produccin , normas/
procedimientos escritos y ejecucin real
5. Errores en la imposicin de condiciones (Error-enforcing conditions ):
presin de tiempo, jornadas largas sin apenas descansos, nocturnidad, Despus del
ritmos frenticos.. promueven la realizacin de errores y/ violaciones accidente
- la transgresinde reglas importantes de seguridad no
slo es ampliamente conocida, sino adems tolerada y Las revisiones realizadas con posterioridad a un accidente identifican
fcilmente las causas debido a un sesgo de distorsin retrospectiva.
aceptada por los pares y por los superiores, como un
-
comportamiento que, dadas las circunstancias, puede De este modo, las consecuencias del fallo aparecen como
- considerarse normal. (FCSI) evitables y no previstas.
Cognitive technologies Laboratory, Department of Anesthesia and Critical Care
La normalizacin del desvo University of Chicago, Chicago, IL 60637. http://csel.eng.ohio-state.edu/productions/pexis/
Errores en la investigacin de accidentes Error Humano e
El Vaquero Seguro Investigacin de Accidentes
segn OSHA

El empecinamiento de trabajadores
en incumplir normas laborales
normalizacin de la
desviacin / violacin
la coartada de la prohibicin

seguridad solo para el que hace seguridad

La normalizacin del desvo /violacin Procesado de aceitunas de mesa

Las violaciones operacionales de situacin se producen debido a los

factores particulares que existen en el momento, como la presin del
tiempo o la elevada carga de trabajo.

Las violaciones operacionales de rutina son comportamientos no

puntuales que se han convertido en la manera normal de realizar
determinadas tareas

Las violaciones operacionales inducidas por la

organizacin generadas cuando los objetivos de
produccin impuestos por la organizacin a los
trabajadores no se pueden alcanzar siguiendo los
procedimientos de trabajo establecidos con los
medios tcnicos y/o humanos disponibles.

Seguridad Alimentaria y PRL Sentido Comn y PRL

Se prohbe el lavado de mquinas
en funcionamiento. ???

es el arte de resolver los problemas, no de plantearlos

 ACCIDENTES TIPO : NORMALIZACIN DE
LA VIOLACIN OPERACIONALES
Accidentes durante desatascos o incidencias en lneas
automatizadas, molinos, prensas, machacadoras, limpieza
y lavado en marcha de mquinas, mantenimiento, etc, etc, .

Un trabajador de la plataforma de
RECUPERACIN ACCIDENTE
INCIDENTE Huvar falleci ayer en un accidente
EN EQUIPO MANUAL DEL GRAVE laboral por circunstancias que se
PROTEGIDO INCIDENTE investigan.
desviacin con respecto al funcionamiento normal, ABC 18/06/2009.
siempre sin accidentes

LAS REGLAS DEL JUEGO

El primer edil, indicaba que los trabajadores
deben llevar encima, en el cinturn, un dispositivo electrnico que
forma parte del circuito de seguridad que est conectado con la
mquina, de forma que si no lo tienen, no se activa.
la mquina se atasca todos los das y no slo una vez
sino varias, y que los carretilleros que trabajan en ella se
introducen dentro porque los mismo encargados son los que los
mandan a que lo hagan (Blog hna accdo, tras sentencia).
La empresa ha sido condenada por falta de medidas de seguridad
Accidente en empacadora de cartn
Tolerancia / permisibilidad hacia
procedimientos notoriamente inseguros
quebrantamiento del deber de vigilancia por
quien es garante de su observancia
los condenados infringieron el deber de cuidado que les imponan las
normas de seguridad laboral, omitiendo las debidas medidas de
seguridad en el procedimiento de limpieza de la mquina de cocer
sangre, permitiendo que se empleara un procedimiento peligroso para
los trabajadores cual era la limpieza de las aspas con una manguera de
agua mientras aqullas estaban en funcionamiento..
AP Palencia 408/2006
Dicha empresa (SPA) efectu una evaluacion de riesgos insuficiente
pues en relacin a los riesgos que afectan al operario de produccin
se hace referencia una nica vez y de forma muy genrica al "riesgo de
atrapamiento por entre objetos", proponindose como medida
preventiva que las labores de mantenimiento y reparacin de la
mquina se debern realizar con la misma parada.
Responsable y Tcnico de SPA condenados en accidente
en una recicladora de plstico con amputacin de mano
AP GIPUZKOA. Res 41/2012

el empecinamiento en incumplir
El empecinamiento de normas laborales
trabajadores En la obra s e instal un elevador de personas hasta la planta
en incumplir normas laborales n 40
Se acredit durante la investigacin, que a pesar de existir
escaleras interiores de obra, y prohibicin expresa de
Durante la construccin de un moderno edificio utilizacin como forma de acceso el elevador de
de 90 plantas de altura, realizando tareas en sta materiales de obras mediante cartelera, y libro de
ltima planta, se produce el desplome y cada de ordenes de la obra, los trabajadores utilizaban a las
siguientes plantas
un elevador de obras para cargas, que en ese
momento pese a la prohibicin expresa, era En la planta n 42
utilizado como elevador de personas por parte En la planta n 45
de varios trabajadores, que resultaron En la planta n 50
seriamente lesionados En la planta n 60
En la planta n 70
En la planta n 80
LAS REGLAS DEL JUEGO Y tambin en la planta n 90
 el empecinamiento de trabajadores en
incumplir normas laborales
planeamiento, organizacin, direccin,
control/supervisin
La STS 12/1995 recoge con claridad:
El aparejador pretende exculparse por la referida
prohibicin que efectivamente realiz por escrito en
el Libro de rdenes... como si con tal prohibicin
quedara agotada la diligencia que al respecto le era
exigible al aparejador
Claro es que su incumplimiento tolerando a ciencia y
paciencia el uso indebido del montacargas por parte
de los trabajadores cuando slo estaba permitido
usarlo para acarrear materiales, constituye una
imprudencia en el grado de temeraria..
empecinamiento de trabajadores en incumplir
normas laborales
planeamiento, organizacin, direccin,
control/supervisin
La STS 12/1995 recoge con claridad:
Y si el arquitecto hubiera vigilado mnimamente, tendra
que haber conocido que se haba alcanzado la ltima
planta (la 90), que las escaleras de obra slo alcanzaban
a la 40 y que haba un montacargas exterior, slo apto
reglamentariamente para materiales que, sin embargo,
era utilizado por los trabajadores para subir y bajar, y
ello de modo habitual al no haber otro medio de acceso
racionalmente utilizable..
As pues, aun partiendo de ese desconocimiento ms que
dudoso que afirma, el arquitecto actu de modo
negligente, al no haberse ocupado de algo que pudo
conocer con facilidad y, si no conoci,
fue por abandono total de su funcin.

el empecinamiento en incumplir Cualquier Incidentes al forzar el traspaso de mineral

intervencin en el con el propsito de solventar el atoyo de
normas laborales equipo se realizar mineral en el interior de los chutes
No es investigar determinar que el elevador era con la mquina (ductos para direccionar la descarga)
utilizado de forma distinta para lo que ha sido parada
diseado., ni que haba un incumplimiento de Colocar un sistema
normas., lo cual es evidente de enclavamiento
inviolable, que pare
Investigar un accidente del tipo normalizacin de la al detectar
desviacin /violacin, es determinar, precisar si se presencia
haca de Se elaborar un
procedimiento de
Forma HABITUAL (art. 116 LGSS)
trabajo seguro para
realizar los
desatascos
LO CONTRARIO a: Se garantizar la
PUNTUAL, EXCEPCIONAL, formacin/informacin
ESPORDICA, ACCIDENTAL, ETC. , como mejor forma de
Y cual era la razn tcnica no resuelta prevenir actos
que obliga a la empresa a consentir inseguros de los
que la norma establecida fuera violentada trabajadores

Soluciones que no lo son:

Accidente en compactadora de plstico
En la mquina suelen presentarse con
cierta asiduidad incidencias debidas a
atascos en la misma por apelmazamientos
del producto, sobre todo por sobrecarga,

La limpieza se realiza tras la parada de la mquina, de forma manual,

incluso introducindose el operario en el interior de la mquina,
utilizando una tobera de aspiracin y una prtiga metlica para
desmenuzar los bloques.
Este accidente pudo haberse evitado si la mquina hubiera estado
dotada con un sistema de enclavamiento que impidiera la puesta en
marcha hasta que la tapa de la parte superior del depsito se encontrara
cerrada. ????
Garantizar una formacin e informacin adecuada sobre los riesgos
y las medidas preventivas en la utilizacin de los equipos de
trabajo, es la mejor forma de prevenir posibles actos inseguros
por parte de los trabajadores ????
 El paradigma de la Proceso de investigacin de accidentes laborales, estudio de
culpabilizacin de la vctima resultados, verificacin de la calidad de informes disponibles en la
Asociacin Chilena de Seguridad
El trabajador como culpable de su propio accidente
Premisas de calidad, seguridad y salud ocupacional
investigacin de seguridad operacional con fines funerarios.
aplicables a la investigacin de accidente:
reafirmar la confianza y la fe en el sistema;.
1 . Las 7 enfermedades mortales de la gerencia. W. Edwards Deming:
No necesita cambios, mejoras ya que la culpa es de Culpar a los trabajadores que solamente son responsables del 15% de
otros. los errores, mientras el sistema deseado por los gerentes es
El sistema no ha fallado. responsable del 85% de las consecuencias indeseadas, ya que la
mayora de las causas de baja calidad y productividad corresponden al
sistema y por tanto estn fuera del control de los trabajadores)

CONCEPTOS
BSICOS DE 2. Es errnea la tendencia a echar la culpa a los trabajadores. Su cuota de
SEGURIDAD responsabilidad nunca debe sobrepasar el 20%. (Joseph Juran).
OPERACIONAL
. OACI
3. Por lo menos el 80% de todos los defectos, son problemas que slo la
administracin puede resolver, porque estn, en realidad, fuera del control
del trabajador. C Philip Crosby
El error humano es una consecuencia, no una causa. Culpar a la fuerza laboral de una mala calidad s nada
Los errores estn determinados y provocados por factores organizacionales y
puestos de trabajo inadecuados. J. Reason menos que hacerla responsable de los errores de la Gerencia

DEBILIDADES EN LA INVESTIGACION

Con cierta asiduidad.

Con frecuencia..
Sucede a menudo ..
Suele ocurrir que
(BINVAC 035 ) El fallo de la vlvula era repetitivo y no se
haban adoptado ningn tipo de medidas para resolverlo
El hecho de que se tratara de un comportamiento inseguro
no detectado en repetidas ocasiones puede indicar la
insuficiencia de actividades de identificacin y control de riesgos
SINTOMAS FRENTE A CAUSAS

Identificar si hay ACTIVIDADES CRTICAS,

(peligrosas reglamentariamente o que, debido a la
simultaneidad, generen riesgos a otras actividades
realizadas por otras empresas).
Elaborar un Procedimiento de trabajo por cada una
de las actividades identificadas anteriormente, y
entendiendo como procedimiento, todo aquel
documento de trabajo que establece un mtodo o
manera, secuencial y ordenada, de ejecutar algo .
Anlisis de los riesgos del Trabajo. OSHA 3071 (2002).
-Trabajos en los cuales un simple error humano puede conducir a un
accidente o dao severo;
Trabajos suficientemente complejos como para requerir instrucciones
escritas.

NTC 4116 :METODOLOGA PARA EL ANLISIS DE TAREAS

Una vez terminado el inventario de tareas, se deben escoger aqullas
que son crticas que deben seleccionarse de acuerdo con
-Si la tarea no se ejecuta correctamente puede ocasionar una prdida grave
durante o despus de realizarse.
Anlisis de Seguridad en el Trabajo, AST (Job Safety
Analysis JSA)
 TAREAS CRTICAS Los errores, -Actos Inseguros- son una consecuencia
Anlisis de Seguridad en el Trabajo,AST de las situaciones en las que se encontraban las
(Job Safety Analysis JSA) personas que los cometieron.
Sntomas por Causas
la causalidad adecuada y eficiente del accidente, no se encuentra en la
posicin inadecuada del obrero respecto de la mquina,

-que penetr en una zona de mximo peligro salvando la estructura

metlica de la zona, situacin que deba conocer por simple
observacin, adems de estar en posesin de la Cartilla de Seguridad
en donde se le indicaba que slo debera realizar las reparaciones
autorizadas en las mquinas una vez que stas estuviesen paradas-

sino en el deficiente funcionamiento del skip o cazo;

en la necesidad que haba de intervenir para desatascar las compuertas,
golpendolas desde el interior;
en la habitualidad de este cometido realizado por el operario;
en el consentimiento que de tan peligrosa actuacin deba tener la
empresa a travs de sus mandos intermedios;
y por ello en la tolerancia que implcitamente se mostraba
sobre la actuacin, esencialmente peligrosa..
AP Zamora, rec. 247/97 . Accidente en planta de hormign que
funcionaba automticamente mediante ordenador

Errar es humano.
Ocultar los errores es imperdonable.
No aprender de ellos no tiene perdn.
SP
Errar es humano,
pero ms lo es culpar de ello a otros.
Baltasar Gracin (1601 1658)
Todos podemos caer en el error,
pero slo los necios perseveran en l.
Marco Tulio Cicern (106 -43 AC).

Hay quienes son tan inteligentes que aprenden

de la experiencia de los dems.
Voltaire 39