36 Entrega

Linfoma cutneo de celular T, micosis fungoides, reporte de caso y revisin

del tema

Responde:

Dr. Cesar Daniel Alonso Bello*, Dra. Mayra Matas Carmona*, Dra. Paola Yolotzin
Valenzuela Torres** Dra. Vernica Mena Zepeda, ****Dra. Adriana Machado Chavelas,
*****Dr. Jos Manuel Conde Mercado****
*Mdicos residentes en curso de posgrado en Medicina Interna.
*Mdico residente en curso de posgrado en Anatoma Patolgica
***Mdico especialista en hematologa, adscrita al servicio de hematologa
****Mdico especialista en Dermatologa, adscrita al servicio de dermatologa
*****Profesor titular del curso de posgrado de Medicina Interna

Introduccin:

El linfoma de clulas T es el trmino actual que se utiliza para enfermedades

caracterizadas por acumulacin primaria de clulas T malignas en la piel. Los pacientes
con las dos variantes predominantes: Micosis Fungoides (MF) y Sndrome de Szary,
caractersticamente desarrollan inmunodeficiencia severa durante la progresin de la
enfermedad y por esto pacientes con enfermedad avanzada , mueren por infecciones y
no por la actividad de la enfermedad. El linfoma cutneo de clulas T (LCCT) representa
un complejo de patologas con variadas manifestaciones, cursos clnicos y
consideraciones teraputicas. La MF es la forma ms frecuente de LCCT, hay mucho sin
conocer de la inmunologa bsica y biologa molecular que de otras variantes.

Reporte de caso

En 2013 se presenta masculino de 60 aos de edad, originario y residente del Distrito

Federal,, escolaridad primaria incompleta, comerciante informal de artculos usados,
casado, catlico, peso 68 kilogramos y talla 1.65 metros.

Antecedentes heredofamiliares: Niega crnico degenerativos, neoplsicos, genticos,

infecto contagiosos.

Antecedentes personales no patolgicos : Habita en casa de lmina, cuenta con agua,

luz, drenaje, cohabita con 11 personas ms. Tabaquismo desde los 15 aos a razn de
12 cigarrillos diarios, ndice tabquico de 9. Etilismo desde los 15 aos, 1 vez a la
semana, no especifica tipo de bebida y cantidad. Niega toxicomanas, tatuajes,
perforaciones, exposicin a benceno, solventes, hidrocarburos, radn o radiacin.

Antecedentes personales patolgicos: Neurocisticercosis a los 20 aos de edad,

presentando como secuela convulsiones tnico clnicas generalizadas, en
tratamiento con carbamazepina 200 mg cada 8 horas, con adecuado apego al mismo.

Padecimiento actual: Inicia su padecimiento hace 11 aos al presentar dermatosis

diseminada a cabeza, cuello con tendencia la generalizacin, respetando palmas y
plantas. De aspecto monomorfo polilesional constituido por 4 neoformaciones
exofticas de diversos tamaos, consistencia firme, ulceradas con costra en la
superficie. Placas infiltradas de diferentes tamaos y formas, con escama en la
superficie, borde infiltrado, algunas hipopigmentadas. Evolucin crnica, pruriginosa y
dolorosa. Acude a consulta a centro dermatolgico donde se diagnostica MF, se inicia
tratamiento con fototerapia en 51 sesiones, dexametasona intralesional en dos
ocasiones y metotrexate 7.5 miligramos 2 veces por semana por 6 semanas.

Es referido de otra institucin hospitalaria con resultados de biopsia de piel.

Descripcin: Los cortes muestran una epidermis con escasa capa cornea y focos de
queratosis acantosis regular a moderada a expensas de los procesos interpapilares los
cuales se anastomosan en algunas zonas atrapando papilas en dermis superficial se
observan moderados infiltrados linfocitarios perivasculares, algunos linfocitos
presentan ncleos hipercromticos , invaden la epidermis y tienden a formar
microabscesos de Pautrier . El resto del corte sin alteraciones, diagnstico histolgico:
sugiere MF. Se indica tratamiento con crema emoliente, analgsico de tipo opiceo, se
solicita realizacin de Tomografa Axial Computarizada de cabeza, cuello y trax y frotis
de sangre perifrica: Se observa engrosamiento, aumento de la densidad y presencia
de lesiones nodulares, en los tejidos blandos, en la regin temporo-occipital y
mandibular izquierdas. Estas reas presentan densidades, de hasta 50 unidades H, sin
cambios con la administracin de medios de contraste.

El parnquima cerebral, tiene leve aumento de la profundidad de los surcos, y la

amplitud del espacio subaracnoideo, con adecuada diferenciacin entre la sustancia
gris y blanca, sin evidencia de lesiones ocupativas. Ambas partidas presentan
crecimientos ganglionares. Con crecimientos de tipo ganglionar, en los niveles 1 2 y 3
izquierdo, el de mayor tamao en este ltimo, con dimetro de 15.7 x10mm. Se
observan crecimientos ganglionares, supra e infraclaviculares, de hasta 19.7 X 15 mm
para el mayor del lado izquierdo, en las regiones axilares se observan ganglios que
conservan su hilio graso, de hasta 11 mm. Diagnstico de linfoma cutneo en estadio
tumoral. Frotis de sangre perifrica linfocitos 25 000 clulas, monocitos 3000,
eosinofilos 1, neutrfilo 71. Continua tratamiento con crema emoliente, hidroxicina 10
miligramos cada 24 horas y analgsico de tipo opioide.

Es ingresado al servicio de hematologa, para realizacin de aspirado de mdula sea.

Descripcin: mdula sea normocelular, con depsito de hemosiderina, negativo a

malignidad. Por lo cual se inicia quimioterapia, 6 ciclos con ciclofosfamida 1275 mg,
doxorrubicina 76 mg, vincristina 2 mg, prednisona 100mg sin alcanzar respuesta
parcial. En cuatro meses se programa nueva biopsia de piel cabelluda, reportando LCCT
compatible con MF componente foliculotrpico acentuado. En corte teido con
hematoxilina y eosina se observa infiltrado linfoide con atipia acentuada, y
epidermotropismo difuso, prominente en segmento s foliculares profundos. El
inmunofenotipo avala MF, por el marcaje predominante para linfocitos T (CD3 y CD4
positivos) con deplecin de C5 C7 Y CD8. Ki67 40%. ELISA para virus VIH 1 y 2 y
hepatitis C sin reactividad.

Se decide inicio de esquema de clonixinato de lisina + valproato de magnesio sin

respuesta. Tres meses ms tarde presenta como complicacin infeccin de tejidos
blandos de piel cabelluda, tratado de forma intrahospitalaria Se decide inicio de
quimioterapia DHAP, el paciente no acepta. Iniciode metotrexate semanal 30mg.
prednisona 25 mg y cido flico. Amitriptilina 12.5 mg/da, tramadol 50 mg/da,
gabapentina 600 mg/da para manejo analgsico.

Epidemiologa
La MF es un tipo de linfoma no Hodgkin extranodal relativamente raro con una
incidencia de aproximadamente 0.36 por cada 100,000 individuos al ao. En Estados
Unidos de Amrica se diagnostican 2000 nuevos casos anuales, tiene una mediana de
edad de 57 aos, es ms frecuente en hombres que en mujeres en relacin 2:1.
Agentes infecciosos, exposicin ocupacional y mutaciones genticas han sido
evaluados como factores etiolgicos sin embargo en ninguno se ha comprobado una
clara asociacin con la enfermedad. El 97% de pacientes con estados tardos de MF o
Sndrome de Szary son seropositivos para citomegalovirus en contraparte con los
donadores de mdula sea que son seropositivos en 57%. Los estadios tempranos de la
enfermedad tienen una media de sobrevida de 20 aos y estadios avanzados de 5
aos.

Inmunopatognesis

En muchas leucemias y linfomas de clulas T no cutneos existen asociaciones claras

con mutaciones y anormalidades cromosmicas especficas en los cuales la expresin
de oncogenes o inactivacin de genes supresores de tumor resultan en expansin
clonal, sin embargo no existe una asociacin directa con los LCCT. Se ha observado que
mutaciones en p53, gen regulador del ciclo celular estn asociadas con progresin de
la enfermedad, de igual manera las deleciones en 1p, 17p, 10q, 19 y adicin en 4q, 18
y 17q. Despus de la estimulacin mediada por antgeno bajo condiciones fisiolgicas,
la eliminacin de la mayora de clulas T activadas es esencial para prevenir
proliferacin celular excesiva (como en leucemia y linfoma) y en la sobreexpresin de
clulas T mediadas por dao tisular (como en estados autoinmunes e inflamatorios). La
activacin de apoptosis por CD 95 y Fas ligando provee una va alterna para la
eliminacin de estas clulas, existen otras vas de liberacin de molculas de dao
celular como perforina, granzima y linfocitos T citotxicos, por lo tanto no es de
sorprender que en la MF se muestre una disminucin en la expresin de Fas con el
avance de la enfermedad. Se han identificado mutaciones en Fas en esta enfermedad,
la mayora dando como resultado un receptor no funcionante. Paradjicamente las
clulas T malignas pueden expresar Fas ligando para eliminar clulas T CD8
antitumorales.

La idea de un subgrupo de clulas T inmunosupresoras ha sido de gran inters

cientfico desde 1970. Estudios han comprobado que clulas T CD4+CD25+ previenen
autoinmunidad en estudios con ratones y humanos. Las clulas T reguladoras se
caracterizan por alta expresin de CD25+ y el factor de transcripcin Forkhead Box P3
(FOXP3), cuya falta de expresin es causa de autoinmunidad en humanos por la falta
de generacin de linfocitos T reguladores funcionales por tal razn ha sido llamado el
regulador maestro de estos linfocitos.

Aunque FOXP3 define la expresin de CD4+CD25+, la sola expresin de este factor no

es determinante para conferir la funcin a los linfocitos T. La evidencia actual sugiere
que los linfocitos T reguladores pueden dividirse en dos grupos, linfocitos T reguladores
que se desarrollan en el timo y linfocitos T reguladores que se desarrollan en clulas
tronco CD4+CD25- de activacin perifrica con presencia de factor de crecimiento
tumoral beta (TGF-) e interleucina 2. A pesar de su origen diferente sus funciones
perifricas parecen ser las mismas. La identificacin de linfocitos T reguladores
CD4+CD25+FOXP3+ revive la teora de que los LCCT son derivados de un subgrupo de
clulas T inmunosupresoras y esto explicara la naturaleza inmunosupresora de la
enfermedad.
Clasificacin

A diferencia de otras patologas linfoproliferativas en que los hallazgos citogenticos y

de laboratorio juegan un rol principal en la estratificacin de riesgo la estadificacin
TNMB (tumor, ndulo, metstasis, sangre) otorga un importante factor pronstico en la
MF y es la base para el tratamiento.

La estadificacin actual y recomendacin diagnstica no requiere biopsia de nodos

linfticos clnicamente normales, sin embargo se recomienda una biopsia escisional o
algn nodo clnicamente anormal (mayor o igual a 1.5 cm de dimetro) que
preferentemente no tenga drenaje a una porcin de piel involucrada

Clasificacin TNMB de la MF

T: Piel

T0: Lesin clnica o histopatolgicamente sospechosa

T1: Lesiones diagnsticas que afectan <10% de la superficie corporal

T2: Lesiones diagnsticas que afectan >10% de la superficie corporal

T3: Lesiones tuberosas o tumorales

T4: Eritrodermia generalizada

N: Ganglios linfticos

N0: Sin ganglios linfticos palpables o histopatolgicamente no afectados

N1: Ganglios linfticos palpables pero histopatolgicamente negativos

N2: Sin ganglios linfticos palpables pero histopatolgicamente afectados

N3: Ganglios linfticos palpables e histopatolgicamente afectados

B: Sangre perifrica

B0: sin clulas de MF en sangre perifrica

B1: Ms del 20% de clulas de MF en sangre perifrica o ms del 5% + clon T

circulante

B2: ms de 1000 clulas de MF/ mm 3 CD4/CD8 > 10 clon de linfocitos T circulantes

demostrado por PCR o Southerblot

M: Visceral

M0: sin afeccin visceral

M1: Afeccin visceral confirmada histopatolgicamente

Estadio T N M B

IA 1 0 0 0

IB 2 0 0 0

IIA 1-2 1 0 0

IIB 3 0-1 0 0

III 4 0-1 0 0-1

IVA 1-4 3-3 0 0-1

4 0-1 2

IVB 1-4 0-3 1 0-2

Histopatologa
Los hallazgos histopatolgicos varan de acuerdo a la etapa evolutiva de la
enfermedad, en fases iniciales se caracterizan por placas con infiltrado linfocitario
parcheado en la dermis superficial, con distribucin perivascular, sin atipia nuclear, con
tendencia de migracin linfoctica hacia la epidermis por lo cual aparecen linfocitos
salpicados entre los queratinocitos basales con alineacin a lo largo de la unin dermo-
epidrmica con cambios muy sutiles, lo que hace difcil el diagnstico certero, por lo
cual ante la sospecha se requiere un seguimiento con toma de biopsias. En la fase de
placa , se observa un infiltrado linfocitario denso, dispuesto en banda a lo largo de la
dermis papilar, con tendencia a agruparse constituyendo lo que se conoce como
microabscesos de Pautrier, mismos que se caracterizan por linfocitos T CD4+ alrededor
de una clula de Langerhans. Estos linfocitos intradrmicos se caracterizan por tener
un ncleo grande, hipercromtico, se pueden observar ncleos atpicos
convolucionados y cerebriformes. En la fase tumoral el infiltrado es ms denso, siendo
nodular o difuso, afecta todo el espesor de la dermis con extensin frecuente hacia la
hipodermis, las clulas se caracterizan por tener un ncleo muy grande, anaplsico y
atpico, lo que implica mal pronstico.

Respecto a la inmunohistoqumica, los linfocitos neoplsicos de la MF son T

cooperadores, expresan los siguientes marcadores: pan-T, CD2, CD3, CD5, CD4,
CD45RO, raramente expresan CD8 correspondiente a citotxicos, adems expresan
protenas citotxicas como TIA-1 y granzima B. La fase tumoral se caracteriza por el
cambio morfolgico hacia clulas anaplsicas y grandes, que suele ir acompaada de
perdida de marcadores de linfocitos T y la aparicin de marcadores aberrantes. En
resumen la micosis fungoide se caracteriza por el tropismo por los folculos y las
glndulas sudorparas, infiltracin de linfocitos T en dermis y epidermis, linfocitos
alineados en la membrana basal y microabscesos de Pautrier.

Diagnstico

La valoracin de este tipo de pacientes requiere una historia clnica y exploracin fsica
minuciosas, con especial atencin a la presencia de adenopatas o de hepato-
esplenomegali A como de exploraciones complementarias como biometra hemtica,
qumica sangunea, pruebas de funcin heptica, frotis de sangre perifrica, estudio
histopatolgico que incluya inmunohistoqumica, as como estudios de imagen como
radiografa de trax y TC de trax, abdomen y pelvis. No se recomienda de manera
rutinaria la biopsia de mdula sea, a excepcin de pacientes que se encuentren en
estadios tumorales, en casos de sospecha de enfermedad visceral o con fenotipo
citotxico (CD8+, granzima, TIA-1). La MF se considera un linfoma indolente originado
en los linfocitos CD4+ recirculantes que presentan una gran afinidad por la piel,
especialmente la epidermis (epidermotropismo), sin embargo se conoce como la gran
simuladora debido a que las lesiones iniciales pueden presentarse eccematosas,
liquenoides, psoriasiformes, etctera; lo que obliga a descartar dermatosis
inflamatorias, sumado a esto los hallazgos histopatolgicos poco caractersticos hacen
de difcil diagnstico dicha enfermedad en fases iniciales, por lo cual resulta
fundamental establecer una correlacin entre la clnica e histopatologa. Clnicamente
de manera inicial se presentan mculas eritematosas persistentes y descamativas, en
la fase de placa las lesiones se hacen gradualmente ms elevadas e infiltradas al tacto,
se pueden desarrollar a partir de lesiones maculares o aparecer de novo sobre piel
previamente sana. Las placas son morfolgicamente diferente de acuerdo al tamao y
forma, puede presentar regresin espontnea, permanecer estables o evolucionar a
ndulos o tumores. Los tumores pueden desarrollarse a partir de placas o de piel
normal.

Frecuentemente tanto las placas como los tumores pueden presentar necrosis y
ulceracin, otra manifestacin comn es la eritrodermia exfoliativa.
En la fase de placas se puede observar la presencia de linfadenoptas reactivas
superficiales, mientras que en la fase tumoral se palpan linfadenopatas profundas
especficas, a veces asociadas a lesiones viscerales.

La obtencin de una biopsia representativa es esencial para valorar las caractersticas

estructurales, se recomiendan biopsias amplias (en huso). Inicialmente se pueden
requerir numerosas biopsias debido a los cambios poco especficos, hasta el
caracterstico infiltrado en banda formado por clulas mononucleares de tamao
pequeo o intermedio con ncleo cerebriforme e hipercromtico, as como abscesos de
Pautrier. En las fases tardas no suele observarse epidermotropismo. El estudio
inmunofenotpico de biopsias en fresco o incluidas en parafina con anticuerpos
monoclonales dirigidos contra antgenos de superficie celular o citoplasmticos permite
caracterizar poblaciones celulares linfoides clonales.
La demostracin de una proliferacin linfoide monoclonal en casos en los que se
sospecha el diagnstico de un linfoma se realiza a travs del reordenamiento de los
genes del receptor de la clula T, mediante la tcnica de reaccin en cadena de
polimerasa (PCR) con la correlacin clinicopatolgica. Sin embargo, el fenotipo
predominante es CD3/CD4+, algunos expresan CD3/CD8+ presentando estos ltimos
un curso ms agresivo. La mayor parte de los pacientes expresan antgenos pan-T
como CD3 y CD5 as como CD2, es frecuentes la prdida de alguno de ellos hasta en el
50-70%, sobre todo en las formas tumorales.

Tratamiento

El tratamiento depende de la fase evolutiva en la cual se encuentra, las caractersticas

clnicas y de la estadificacin; en fases iniciales el tratamiento de eleccin son los
corticoides, con adecuada regresin de la lesiones, mismas que recidivan al
suspenderlos.

Los distintos abordajes teraputicos consiguen nicamente mejora sintomtica y

clnica (remisin parcial o completa), actualmente no existe un tratamiento curativo.
Sin embargo las remisiones completas son frecuentes, especialmente en estadios
precoces.

TABLA 1. ALGORITMO DIAGNSTICO DE LINFOMA CUTNEO DE CLULAS T

Examen fsico completo

-Exploracin de piel

-Exploracin de adenopatas palpables y hepato-esplenomegalia

-Clasificacin TNM

Estudios bioqumicos

-Biometra hemtica y frotis de sangre perifrica (clulas de Szary), qumica sangunea

y pruebas de funcin heptica, lactato deshidrogenasa, 2 microglobulina, serologa
para citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, virus linfotrfico humano tipo I y II, virus de
inmunodeficiencia humana, virus de hepatitis C, virus herpes tipo 6

Estudio de inmunofenotipo en sangre perifrica

Radiografa de trax

Ultrasonografa abdominal

Tomografa computada de trax, abdomen y pelvis.

Biopsia de adenopatas si estn presentes

Biopsia de mdula sea

El tratamiento agresivo en fases precoces no ha demostrado mayor tiempo libre de la

enfermedad, ni aumento en la sobrevida global. Actualmente se inicia de manera
gradual con tratamientos conservadores; las estrategias teraputicas se dividen en dos
categoras: tratamiento con efecto cutneo directo y tratamientos sistmicos.

Los tratamientos con efecto cutneo directo son de primera eleccin en lesiones
nodulares aisladas y placas, su eficacia disminuye en formas extensas (T2), con
porcentajes de remisin completa (RC) menores al 50%. En estadios avanzados se
requieren tratamientos sistmicos.

El primer grupo incluye fototerapia con PUVA (psoralenos conjuntamente con luz
ultravioleta A), fototerapia con UVB (luz ultravioleta B), quimioterapia tpica con
mecloretamina (mostaza nitrogenada) o carmustina (BCNU), gel de bexaroteno al 1%
(retinoide), radiacin cutnea total (bao de electrones) y radioterapia convencional
para lesiones sintomticas. Ningn estudio ha demostrado la superioridad de un
tratamiento en concreto, la eleccin depende de la experiencia del mdico.

TABLA 2. ESQUEMA TERAPEUTICO DE LOS LINFOMAS CUTNEOS DE CLULAS T

Estadio Primera eleccin Segunda eleccin Opcional

 experimental

I Fototerapia Quimioterapia tpica Bexaroteno

tpico/sistmico
Corticoides tpicos ICE
IFN-a

II Fototerapia IFN-a, corticoides tpicos,Bexaroteno

quimioterapia tpica, ICE,tpico/sistmico
radioterapia convencinal

III Fototerapia Monoquimioterapia, ICE,Denileukin-diftitox,

radioterapia convencional,bexaroteno, IL-2. IL-12
IFN-a fotofresis,
poliquimioterapia,
quimioterapia tpica

IV Monoterapia Fototerapia, ICE, IFN-a,Denileukin-diftitox,

fotofresis bexaroteno, IL,
Poliquimioterapa monoclonales, TMO

ICE: irradiacin corporal con electrones; IFN-a: interfern alfa; TMO: trasplante
de mdula sea

Tratamientos con efecto cutneo directo

Fototerapia. Eficaz para los estadios T1/T2, puede conseguir una RC del 65-95%,
respuestas parciales (RP) en T3/T4. La fototerapia con UVB alcanza remisin completa
en ms del 80% de los casos en T1, respuesta limitada a partir de T2, una limitacin
habitual son las reas de flexin, ya que reciben una menor irradiacin.

Quimioterapia tpica . Opcin en estadios precoces o como tratamiento adyuvante tras

conseguir remisin con fototerapia. La aplicacin de mecloretamina 0.01-0.02% o
BCNU consigue resultados similares a la radiacin UV. Se asocia a dermatitis por
contacto y reacciones de hipersensibilidad, por lo cual se limita su aplicacin, la
aplicacin continuada ocasiona leucopenia y atrofia cutnea con telangiectasias. El
periodo de aplicaciones vara entre 2 y 12 meses.

Corticoides tpicos. En estadio T1 se ha observado RC 60% y RP 90%, eficacia limitada

en estadios ms avanzados.

Retinoides tpicos. El bexaroteno al 1% tiene eficacia limitada en T1-T2, su uso se ha

extendido a lesiones en reas de flexin, su aplicacin 2 veces al da consigue una
respuesta del 60%, est contraindicado en el embarazo.
Radioterapia. Los linfomas suelen ser radiosensibles; la radioterapia con electrones
aplicada total (bao de electrones) es muy eficaz en estadios iniciales (RC >90% en
estadios I y IIA), su radiacin solo alcanza la dermis papilar, no se ha demostrado
superioridad respecto a los otros tratamientos ya mencionados. Se utiliza en pacientes
con afectacin cutnea difusa o extensa por placas gruesas e infiltradas (estadio IB) o
con mltiples tumores (IIB) y en lesiones refractarias. La pauta consiste en alcanzar
una exposicin acumulada de 36 Gy en 10 semanas. Una vez alcanzada la remisin,
suele requerirse la prescripcin de un tratamiento adyuvante, puesto que la recada es
factible.

Tratamiento sistmico

Incluyen diversas pautas de poliquimioterapia, frmacos citotxicos y modificadores de

la respuesta inmune.

Pautas de mono o poliquimioterapia. Se usa como tratamiento paliativo en casos de

recada, refractariedad o etapas avanzadas. En general los linfomas T son
quimiorresistentes, solo se consiguen respuestas parciales y de corta duracin. No hay
estudios que avalen un aumento en la supervivencia, se utilizan frmacos alquilantes
como la mecloretamina, la ciclofosfamida, el clorambucilo o metotrexato.

Monoterapia. El metotrexato se usa en casos avanzados, con administracin de dosis

semanales intramusculares o subcutneas de 50mg durante 2-4 meses.

Poliquimioterapia. Empleada en enfermedad avanzada, refractaria o con afectacin

sistmica, se han utilizado multiples pautas como: CHOP (ciclofosfamida, vincristina,
adriamicina, prednisona), CAVE (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, etopsido) o
EPOCH (etopsido, vincristina, adriamicina, ciclofosfamida, prednisona). Se ha
observado recada posterior a un par de meses, no se ha demostrado aumento en la
supervivencia.

Fotofresis. Indicado en pacientes con enfermedad en sangre perifrica (Szary), con

respuestas superiores al 50% en casos refractarios a otros tratamientos, con mayor
efectividad en pacientes sin antecedente de quimioterapia previa.

Tratamientos inmunooduladores. Interferones. El objetivo es restablecer una respuesta

inmunitaria antitumoral, se ha observado respuesta global del 80% en estadio I y II,
pero RC menores al 25%. Su administracin puede ser va subcutnea, intralesional o
intramuscular, se inicia con dosis de 3-5 millones de unidades 3-4 veces por semana o
diariamente durante 6-9 meses. Se ha visto que existe una relacin dosis respuesta,
por lo que puede aumentarse la dosis. En casos con elevado riesgo de recada se
puede utilizar dosis de mantenimiento por aos, con el riesgo de desarrollar
enfermedades autoinmunes.

Retinoides. El mecanismo de accin se basa en su accin antiproliferativa promoviendo

la apoptosis, reduciendo la produccin de citosinas y su actividad antiinflamatoria. El
bexaroteno se administra en dosis de 300 mg/m2 diariamente por 3-5 meses, eficaz en
el 50% de los casos, se asocia a hipertrigliceridemia e hipotiroidismo como efectos
adversos.

Trasplante de mdula sea. En casos de evolucin agresiva o refractarios, consigue una

remisin clnica mayor y ms duradera, controla el desarrollo de nuevas lesiones
cutneas.
Discusin.

El linfoma de clulas T primario cutneo de tipo MF, es el tipo ms comn de ste

grupo aproximadamente en un 50% de todos los linfomas cutneos primarios. Se
caracteriza por infiltrados de tamao pequeo a mediano de linfocitos T con ncleo
cerebriforme limitado a piel. La diseminacin extracutanea ocurre solo en casos
avanzados principalmente a ganglios linfticos, hgado, bazo, pulmones y mdula sea.
Este trmino de MF slo debe ser usado para los casos clsicos caracterizados por la
evolucin y combinacin de parches, placas y tumores con una distribucin amplia y
curso de progresin lenta de aos incluso dcadas.

La histologa de las lesiones vara segn el estadio de la enfermedad, en la etapa de

parches presenta infiltrados liquenoides constituidos por linfocitos e histiocitos y
clulas atpicas con ncleo cerebriforme confinadas a epidermis. En las placas el
epidermotrofismo es ms pronunciado con agrupamientros intraepidermicos conocidos
como microabcesos de Pautrier. En estado Tumoral hay prdida del epidermotrofismo
con infiltrados difusos y tamaos variables de las clulas cerebriformes. Tpicamente el
fenotipo celular se encuentra CD2+, CD3+, TCR B+, CD5+, CD4+,CD8-, en casos poco
frecuente CD8+ y de presentacin peditrica principalmente.

El principal factor pronstico es la extensin de la enfermedad cutnea y extracutnea

que refleja el estadio clnico. La edad mayor de 60 aos y elevacin de la
deshidrogenasa lctica se consideran factores pronsticos adversos as como la
transformacin histolgica con incremento de clulas blsticas en ms del 25%.

Las lesiones de nuestro paciente son lesiones clsicas de MF, con respuesta pobre a
tratamiento tpico, la evolucin de la enfermedad en el paciente fue hacia el deterioro
no se administr quimioterapia por no consentirse por lo tanto no fue posible la
evaluacin de la respuesta a tratamiento, meses posteriores al rechazo de la
quimioterapia el paciente es hospitalizado nuevamente por presentar absceso en
cuello y fallece por choque sptico.

Bibliografa

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