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Objetivo docente
Los gliomas son los tumores cerebrales primarios malignos ms frecuentes en el adulto,
y se engloban dentro de los tumores derivados del tejido neuroepitelial. Tienen su origen
a partir de un tipo de clulas gliales que son los astrocitos.
En general son tumores con tendencia a la progresin maligna que conllevan una
elevada morbimortalidad.
Los gliomas no poseen una frontera clara entre el tumor y el encfalo normal Fig. 6
on page 16 (a pesar que en estudios de imagen el tumor pueda aparentar estar
bien definido), esta caracterstica unida a las caractersticas anatmicas peculiares del
sistema nervioso central hacen difcil la evaluacin de la eficacia del tratamiento.
Por todo ello, la valoracin de la eficacia del tratamiento del glioblastoma (actualmente
reseccin quirrgica + quimio-radioterapia (terapia combinada) y la introduccin de
nuevos antiangiognicos) plantea un reto para el radilogo.
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1. TAC - postquirrgico precoz - realizar si mala evolucin en primeras 12-24 h.
1. RM - postQ-post-RDT con Gd: al final de la RDT: a las 3-4 sem tras finalizar el
tratamiento inicial postquirrgico con terapia combinada.
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- Si rCBV > 2,25 recidiva alto grado.
Es importante conocer con precisin los criterios actuales que permiten clasificar cada
caso como RC, RP, EE y P.
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Pero dado que los gliomas son tumores infiltrantes por naturaleza, el edema peritumoral
y los cambios postRDT en la sustancia blanca pueden representar tumor que no realza
Fig. 6 on page 16 Ejemplo: tumores tratados con antiangiognicos.
Se describen casos con reduccin del rea realzada pero con aumento del tamao de
la zona hiperintensa en T2 que sugiere infiltracin tumoral, sin embargo las alteraciones
en T2 pueden ser secundarias a edema Fig. 6 on page 16 isquemia, efectos de la
RDT, crisis comiciales repetidas o desmielinizacin.
1. Muy til la difusin para discriminar la existencia de reas isqumicas postQ que en
posteriores estudios capten Gd y puedan parecer recidivas tumorales.
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6. No contempla la posibilidad de pseudoprogresin.
En los pacientes sin enfermedad medible, por ejemplo tras una reseccin completa,
no puede existir respuesta y la mejor respuesta radiolgica que pueden alcanzar es
enfermedad estable.
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3. Las lesiones satlites a menos de 1 cm de la lesin principal y dentro de un mismo
territorio, deben considerarse como una sola lesin, midiendo la totalidad. Si existen
mltiples lesiones medibles, deben evaluarse, al menos, las dos lesiones mayores y
como mximo cinco lesiones. La medicin consistir en la suma de los productos de los
dimetros mximos perpendiculares de cada lesin. En los pacientes con enfermedad
recurrente con varias lesiones medibles, se evaluarn aquellas que hubiesen aumentado
en el seguimiento con RM, el resto de las lesiones se informarn pero no se considerarn
lesiones diana. Si existe un crecimiento significativo, se considerar progresin tumoral
aunque el resto de lesiones no hayan aumentado de tamao.
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- Ocurre por ejemplo en tumores tratados con antiangiognicos porque alteran
(disminuyen) la captacin de contraste desde los dos primeros das del tratamiento,
debido a que producen un efecto estabilizador sobre la BHE, con disminucin de la
permeabilidad y de la captacin.
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a) el tiempo transcurrido entre la RDT:
- un hallazgo anormal pasados tres aos desde la finalizacin del tratamiento hara poco
probable la RN.
a) la duracin de la RDT,
3. Realce a distancia, dentro del rea irradiada, pero que no se encuentre dentro de las
zonas de diseminacin tumoral esperadas.
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1. RM convencional:
1. Realce nuevo prximo al lecho Q, realce progresivo con efecto de masa y afectacin
del cuerpo calloso, se asocian ms frecuentemente con recidiva tumoral, pero no es
exclusivo porque tambin pueden aparecer en RN.
3. Hallazgos como "cut green pepper" o "soap bubble" aunque pueden sugerir RN, se
asocian ms frecuentemente a enfermedad combinada.
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2. Vasodilatacin en el seno de una RN
Por lo que en general, se considera que ante CBV alto y restriccin en la difusin,
habra que sospechar tumor recidivante ms que RN.
Cuando exista una alta sospecha de RN, (por los cambios hallados en imgen, y
porque ocurra dentro de los primeros dos-tres aos desde la RDT), se recomienda
manejo conservador, entre 6 y 12 meses. Pero si la sospecha de RN no es alta, se
asume posible Progresin de la enfermedad y, se debe realizar otras pruebas (nuevas
perfusiones, espectroscopia, estudios con F-DOPA) y/o recurrir a la ciruga.
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Fig. 1
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Fig. 2: Los pacientes con enfermedad no medible no pueden tener respuesta total o
parcial. La mejor respuesta esperable es la estabilidad de la enfermedad.
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Fig. 3
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Fig. 4
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Fig. 5
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Fig. 6: RM cortes axiales FLAIR y T1 con Gd
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Fig. 7: RM: Cortes axiales FLAIR y T1 + Gd pre y post-tratamiento. Pretto: Se observa
una captacin perifrica irregular con reas nodulares ( Flecha verde ) y escaso edema
( Flecha rosa) Post-Tto: Se observa una menor captacin (Flecha verde) pero un mayor
edema (Flecha rosa). PSEUDORRESPUESTA
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Fig. 8: RM con GD: T1 Coronal con Gd pre y post-tratamiento: Aumento de captacin de
Gd, tras RDT, SIN que exista aumento de la actividad tumoral, que es debida a cambios
inflamatorios e incremento de la permeabilidad vascular secundaria a la irradiacin
(PSEUDOPROGRESIN).
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Fig. 9: RM T1, difusin y FLAIR cortes axiales: rea de restriccin de la seal en relacin
con infarto postquirrgico (Flecha rosa).
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Fig. 10: RM: T1 sagital con mrgenes hiperintensos en relacin con contenido hemtico
postQ que se confirma en el gradiente donde se objetivan mltiples ( Flecha rosa )vacos
de seal. Destacan dos reas pseudonodulares en los mrgenes posterior (Flecha
verde ) y anteromedial (Flecha azul) de la lesin. Esta ltima realza con Gd y tras la
sustraccin (siguiente diapositiva)
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Fig. 11: RM: Cortes axiales FLAIR/ T1 + Gd /SUSTRACCIN: Se observa rea de infarto
postquirrgico (Flecha amarilla) y rea nodular evidente tras la sustraccin y con Gd
(Flecha azul).
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Fig. 12: Cortes axiales T1 con Gd. 1.RM postQuirrgica 2.RM tras RDT (Lesin que
realza tras Gd (Flecha amarilla) en lecho Q parietal izdo, rodeada de edema (Flecha
azul). DD Pseudoprogresin vs recidiva tumoral)y 3.RM tres meses despus (Incremento
de tamao de la lesin focal de contenido necrtico (Flecha roja) y realce anular (Flecha
amarilla) situada en el lecho quirrgico parietal izdo y mayor edema (Flecha azul).
Recidiva tumoral y no pseudonecrosis.
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Fig. 13: RM sin y con Gd (siguiente diapositiva): Lesin parenquimatosa intra-axial, de
localizacin cortical y subcortical (Flecha amarilla) en las circunvoluciones prerrolndicas
del lbulo frontal izdo, de aprox 40 x 35 x 32 mm (cc / trv / a.p) y con edema peritumoral
(Flecha azul) que se extiende a la sustancia blanca subcortical del lbulo parietal
izdo., cuyo efecto de masa comprime el atrio y asta ventricular occipital izda, pero no
condiciona herniaciones subfalcina ni desviacin de linea media. La lesin presenta una
IS heterognea con focos de necrosis (Flecha naranja) y hemorragia (Flecha roja) en
su interior y realce grosero post-gadolinio de predominio perifrico (Flecha rosa), con
caractersticas sugerentes de neoplasia glial de alto grado
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Fig. 14: RM con Gd: Coronal, sagital y axial. Lesin parenquimatosa intra-axial,
de localizacin cortical y subcortical que presenta realce grosero post-gadolinio de
predominio perifrico (Flecha rosa), con caractersticas sugerentes de neoplasia glial de
alto grado
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Fig. 15: 1. RM de control postQ: Tras la administracin de contraste paramagntico
iv, no se apreciaron captaciones sospechosas de persistenciia tumoral. 2. RM de
control post-tto combinado: Aumento significativo del edema cerebral en la SB (Flecha
azul) frontoparietal izda. Captaciones en el lecho quirrgico que morfolgicamente son
sugerentes tanto de focos de recidiva tumoral como de radionecrosis. En difusin
cerebral no se observaron fenmenos claros de restriccin y tras el estudio funcional de
perfusin y ERM, las imgenes fueron compatibles con pseudoprogresin.
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Fig. 16: RM: T1 GAS, FLAIR COR Y AX, T1+Gd SAD, DWI/ADC Y T1+Gd AXIAL. Lesin
(Flecha roja)de bordes infractusos localizada a nivel occpito-parietal izdo de aprox 32
x 24 x 41 mm (AP, T, CC), con un comportamiento de seal hipointensa en secuencia
potenciada en T1 e isointensa en secuencias de TR largo, con restriccin parcial en
la difusin y con realce (Flecha rosa)con reas nodulares tras la administracin de Gd
y rea de probable necrosis en su interior (Flecha verde). Asociaba importante edema
(flecha amarillo) de todo el hemisferio ipsilateral, en mayor medida de los lbulos occipital
y parietal. En este estudio la lesin pareca infiltrar la porcin izda del esplenio del cuerpo
calloso condicionando un discreto desplazamiento anterior del mismo. No se apreciaron
otras captaciones patolgicas del contraste.
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Fig. 17: RM cortes axiales T1+Gd: Fila superior: control post-terapia combinada.Fila
inferior: control postQ. 1. Control postQ: Aparente reseccin tumoral completa del
componente tumoral de lbulo parieto-occipital izdo sin que se aprecien captaciones
patolgicas de contraste. 2. Control post-terapia combinada: Edema (Flecha amarilla)
asociado a una lesin polilobulada de centro necrtico en territorio occipital y temporal
profundo periatrial, que colapsa esta zona del VLI, con captacin de margenes de forma
grosera (Flecha rosa). Morfolgicamente puede ser compatible con recidiva tumoral pero
parece ms probable una radionecrosis aguda, a tenor de los antecedentes de reciente
RT y la ausencia previa de residuo tumoral en RM postQ (2 meses antes).
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Fig. 18: RM postQ,cortes sagitales: Imagen en el esplenio del cuerpo calloso,(Flecha
rosa) hipodensa en secuencia potenciada en T1 con un comportamiento de intensidad
de seal alto en secuencias de TR largo (T2 y FLAIR) y sin realce post-gadolinio, que se
contempl como posible residuo tumoral latente para valorar en estudios de seguimiento.
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Fig. 19: RM: Axial. T1+Gd. RM postQ: Axial. T1+Gd : Tumefaccin del esplenio del
cuerpo calloso, sin realce post-gadolinio, como un posible residuo tumoral latente. RM
Control post terapia combinada: Axial. T1+Gd: Se identifican dos captaciones nodulares:
- una ya conocida, en esplenio del cuerpo calloso (Flecha rosa), que impresiona de
progresin de la enfermedad y - otra en el margen anterior del lecho quirrgico (Flecha
verde) que impresiona de recidiva de la enfermedad.
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Fig. 20: En el estudio de perfusin no aporta datos concluyentes en los mrgenes del
lecho quirrgicos aunque si un aumento del CBVr a nivel del esplenio del cuerpo calloso
que estara en cooncordancia con los hallazgos estructurales.
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Fig. 21: RM de control 6 meses despus: T1 con Gd axial. Extensin tumoral (Flecha
rosa)por el temporal del ventrculo lateral, del cuerpo calloso, a nivel de ambas astas
frontales y alrededor del cuarto ventrculo. A nivel de los ventrculos laterales obstruye
los agujeros de Monro con dilatacin ventricular. Presenta captacin de contraste con
presencia de masa subependimaria alrededor del ventrculo. Todo ello en relacin con
progresin de la enfermedad. Se realiz estudio RM perfusin T2* con valores de flujo
y volumen relativos que duplicaron ampliamente los valores normales.
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Fig. 22: 1. RM D: T1 axial con Gd: : Lesin intraaxial y perifrica, de aprox 26 x 19 x 23
mm en los ejes AP,T y CC a nivel occipital superior izquierda que realza perifricamente
tras Gd, y con un comportamiento de seal sugestivo de GB. 2. RM de control postto (9
meses tras Q): T1 axial con Gd: Captacin de aspecto anular irregular, gruesa, de 2,5
por 4 cm de contorno externo, con centro no captante, cuyo grosor parietal es de unos
6 mm, y se extiende desde el atrio ventricular izquierdo hasta el polo occipital izquierdo.
Se realiz estudio perfusin y espectroscopa (siguiente diapositiva).
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Fig. 23: En el estudio de perfusin (no mostrado)se objetiv una aumento intenso
de la perfusin local en el rea descrita, con rCBVpatol./rCBVsano= 9. En el estudio
espectroscpico se obtienen determinaciones de NAA/Cr, Cho/Cr y Cho/NAA variables
dependiendo de los artefactos (dos estructuras metlicas quirrgicas), pero sugestivas
de lesin proliferativa de alto grado con pico muy abundante de lpidos (que per
se, podra ir a favor de RN). Tras nueva Q, el resultado anatomopatolgico fu de
RADIONECROSIS CON GLIOSIS REACTIVA. En la secuencia SVS_SE 135 se alcanz
una rCho/NAA=2.18. Por tanto, las caractesticas de captacin de contraste, de perfusin
y espectroscpicas eran compatibles con recidiva tumoral local por su GB ms que una
RN, y con zona cavitada necrotica central.
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Fig. 24: RM T1 axial con Gd.
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Conclusiones
Los actuales criterios RANO son un mtodo para valorar la respuesta clnico-radiolgica
al tratamiento de los glioblastomas, que evita las limitaciones existentes con el uso de
los antiguos criterios de McDonald.
Adems de conocer estos criterios, es importante, para un mejor manejo y una menor
morbimortalidad de estos tumores, poder diferenciar entidades como la presencia
de cambios postquirrgicos inmediatos, como reas de isquemia, detectar restos
tumorales, diferenciar radionecrosis de recidiva tumoral, casos de pseudorespuesta y
pseudoprogresin, que actualmente son valoradas mediante el uso de RM convencional,
el uso de estudios de difusin, de perfusin y de espectroscopa.
Bibliografa
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