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ENFERMEDADES RESPIRATORIAS

DEFINICIN: Son enfermedades que afectan el aparato respiratorio. Pueden


tener su origen en procesos infecciosos, mecnico obstructivos y alrgicos.
Son ms comunes en invierno y afectan en especial a nios menores de cinco
aos.

CAUSAS:
I) Infecciosas: Se asocian a microorganismos como:
a) Virus: adenovirus, rhinovirus influenza, parainfluenza, etc.
b) Bacterias: M catarralis, S.pneumoniae, hongos, etc.
II) Mecnico-Obstructivas: Por exposicin a contaminantes de la atmsfera,
tabaquismo, etc.
III) Origen Alrgico: Respuesta inmunolgica a compuestos como el polen,
polvo, etc.

SINDROME BRONQUIAL OBSTRUCTIVO (SBO)


Es un conjunto de manifestaciones clnicas determinadas por obstruccin de la
va respiratoria intratorcica en nios menores de 3 aos de edad.
Un S.B.O. puede presentarse como episodio nico, pero generalmente se
presenta en episodios de duracin variable, que se repiten. La presentacin de
ms de tres episodios de obstruccin bronquial, que requieran tratamiento
mdico, se considera Sndrome Bronquial Obstructivo Recidivante (SBOR).

ETIOLOGIA

El SOB presenta problemas en la determinacin del diagnstico etiolgico


debido a que si bien sus formas sintomatolgicas son parecidas, la gran
variedad de causas las distingue. Las infecciones Virales son los gatillantes
ms frecuentes en menores de 1 ao, siguiendo en importancia la
contaminacin intradomiciliaria, el tabaquismo familiar y la calefaccin a
Kerosene o el brasero provocan el cuadro obstructivo bronquial. En los ltimos
aos la contaminacin ambiental en las grandes ciudades ha provocado un
aumento de los casos de SOB.
Cuadro N 1: Causas que se asocian en sibilancias en nios menores de 3
aos

FRECUENTES POCO FRECUENTES RARAS


Tumores mediastnicos
Inmunodeficiencias
Disquinesia ciliar
Fibrosis qusticas
Bronquiolitis Obliterante
Displasia
Bronquiolitis Bronquioectacias
broncopulmonar
Episodios Recidivantes Sndromes aspirativos
Cardiopatas congnitas
Asma Malformaciones:
Cuerpo extrao va
- Anillo vascular
area
- Quistes broncgenos
- Adenomastoideo
Qustico

EPIDEMIOLOGA
Los cuadros obstructivos del lactante son la causa ms frecuente de consulta
tanto a nivel primario como en los Servicios de Urgencia y son tambin causa
frecuente de hospitalizacin en los Servicios de Pediatra del pas, hecho que
es ms acentuado en los meses ms fros de cada ao. Adems de una alta
incidencia de cuadros agudos, el sindrome bronquial obstructivo (SBO) del
lactante puede presentarse en forma recurrente o recidivante, constituyendo
una patologa crnica que origina gran demanda asistencial y complicaciones o
secuelas a largo plazo.

Factores de riesgo de SBO: Se pueden clasificar en exgenos y endgenos.


1. Exgenos
Exposicin a infeccin viral (Virus Respiratorio Sincicial, Parainfluenza,
Influenza, Adenovirus, Rinovirus).
Nivel socioeconmico o cultural bajo
Hacinamiento, asistencia a sala cuna
Contaminacin intradomiciliaria (tabaquismo pasivo; uso de parafina, carbn
o lea)
Contaminacin atmosfrica
Lactancia materna insuficiente
Temperatura ambiental baja
2. Endgenos
Sexo masculino
Caractersticas de la va area del lactante (calibre ms pequeo;
hiperreactividad bronquial)
Respuesta inmune alterada
Antecedentes de prematuridad
Antecedentes personales de atopia, alergia a protenas alimentarias.
Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alrgica) en
familiares de primer grado.

SBO AGUDO
CUADRO CLNICO:
Se caracteriza por tos, aumento del dimetro antero posterior del trax,
hipersonoridad a la percusin, espiracin prolongada y sibilancias.
Signos de dificultad respiratoria: quejido, polipnea, retraccin costal,
taquicardia. En los casos ms severos se observa dificultad para alimentarse,
cianosis y en los menores de 3 meses pueden presentarse episodios de apnea.
El primer episodio de obstruccin bronquial en un lactante desencadenado por
una infeccin por VRS, por sus caractersticas anatomopatolgicas,
fisiopatolgicas y clnicas, se denomina bronquiolitis.

TRATAMIENTO DEL SBO AGUDO:


Broncodilatador: salbutamol
En un episodio obstructivo leve:
Administrar salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida (MDI) con
aerocmara, 2 puff c/ 4-6 horas por 7 das y control segn necesidad.
En crisis obstructiva moderada o grave:
Administrar oxgeno con mascarilla o naricera.
Objetivo: lograr una SaO2 entre 94 y 95%.
Administrar salbutamol en aerosol presurizado con aerocmara, 2 puff (200
mcg) cada 10 minutos, hasta 5 veces, o en caso de requerimiento de oxgeno,
nebulizacin de solucin de salbutamol al 0,5% : 0,05 ml/Kg (0,25 mg / Kg ),
diluido en suero fisiolgico, hasta completar volumen de 4 ml : una nebulizacin
cada 20 minutos hasta 3 veces.
a) Tcnica para la administracin de salbutamol en aerosol presurizado de
dosis medida con aerocmara:
Aerocmara de 450 ml de volumen y 18 cm de longitud.
Aplicar aerocmara sobre boca y nariz, con el nio sentado.
Agitar el inhalador presurizado y usarlo en posicin
Administrar un puff y esperar 10 segundos sin retirar la aerocmara, para
que el nio inhale el aerosol; intentar que el nio no llore.
Esperar 3 minutos y aplicar un segundo puff.

b) Tcnica para la administracin de salbutamol mediante nebulizacin:


Nebulizador Hudson, con oxgeno a un flujo de 6 a 8 litros por minuto 4
(flujmetro).
Salbutamol en solucin 0,5%, dosis de 0,05 ml/Kg/dosis, con tope 1 ml,
diluido en suero fisiolgico hasta completar 4 ml.
No usar agua destilada (riesgo de broncoconstriccin)
La nebulizacin no debe durar ms de 10 minutos (cambios pH y
osmolaridad). El excedente que quede en el nebulizador: se elimina.

Clasificacin del SBOR:

SBOR leve:
Exacerbaciones agudas de frecuencia menor de 1 vez/ mes, intensidad leve,
que no alteran la calidad de vida del paciente.

SBOR moderado:
Exacerbaciones agudas ms de 1 vez/ mes o sibilancias persistentes por 1
mes o ms.
Exacerbaciones agudas de intensidad moderada.
Presencia de tos nocturna, con despertar ocasional, tos con llanto, risa o
esfuerzo, sin antecedentes de dificultad en la alimentacin.
Sin antecedentes de consultas en Servicio de Urgencia.
Antecedentes de uso de corticoides sistmicos, no ms de 1 vez en los ltimos
6 meses.
SBOR severo:
Sntomas permanentes: presencia de tos y sibilancias casi todos los das.
Exacerbaciones agudas graves.
Tos nocturna con despertar frecuente.
Tos con el llanto, risa, alimentacin o ejercicio.
Consultas frecuentes en Servicio de Urgencia.
Uso de corticoides sistmicos ms de 2 veces en los ltimos 6 meses.
Antecedente de ms de 1 hospitalizacin por SBO.
Antecedente de hospitalizacin en UTI por SBO.

Tratamiento del SBOR:


SBOR leve: debe efectuarse en el Nivel Primario
Manejo ambiental estricto
Exacerbacin aguda: Salbutamol aerosol presurizado: 2 puff c/4-6 horas por
7 das.
No requiere tratamiento medicamentoso de mantencin.
KTR en etapa de hipersecrecin bronquial.

SBOR moderado y severo:


Segn evaluacin de mdico coordinador de IRA, derivacin a nivel
secundario.
Mdico IRA podr iniciar estudio y tratamiento desde el nivel primario, segn
orientacin etiolgica.
Registro (tarjetero de crnicos) para el control y entrega de medicamentos en
nivel primario, siguiendo las pautas indicadas por especialista.
Control debe realizarse en los niveles primario y secundario de atencin:

SBOR moderado: control en nivel primario c/2 3 meses


SBOR severo: control mensual en nivel primario.
INTERVENIONES DE ENFERMERIA
1. Posicin Fowler 30
2. Hidratacin adecuada, alimentacin segn tolerancia.
3. Oxigenoterapia para lograr una saturacin mayor o igual a 94%.
4. Salbutamol en aerosol presurizado de dosis medida: 2 puff (200 mcg.) con
aerocmara o nebulizacin con solucin de salbutamol al 0,5% 0,5 ml. diludo
en 3,5 ml. de suero fisiolgico, con un flujo de oxgeno de 8 lt x durante 10
minutos, cada 4 6 horas.
5. En el caso de SBO severo que no responde, considerar uso de corticoides
(hidrocortisona 5 mg/Kg/dosis ev. controlar respuesta) Evaluacin por
especialista.
6. Kinesioterapia respiratoria en fase hipersecretora.
7. En caso de insuficiencia respiratoria a pesar de tratamiento, considerar
traslado a UTI.

INFECCION RESPIRATORIA AGUDA

1.1. Definicin
Se define la infeccin respiratoria aguda como el conjunto de infecciones del
aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros,
con un perodo inferior a 15 das, con la presencia de uno o ms sntomas o
signos clnicos como : tos, rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, otalgia,
disfona, respiracin ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden estar o
no acompaados de fiebre; siendo la infeccin respiratoria aguda la primera
causa de morbimortalidad en nuestro medio, como tambin de consulta a los
servicios de salud y de internacin en menores de cinco aos.
El nio desarrolla entre tres a siete infecciones del aparato respiratorio superior
cada ao, que, dependiendo de la intensidad y el compromiso del estado
general, pueden ser leves, moderados o graves, siendo estas ltimas
responsables de una mortalidad importante en lactantes y menores de cinco
aos.
Etiologa
Las causas que pueden producir insuficiencia respiratoria son muy numerosas
y pueden afectar a cualquier estructura del sistema respiratorio. A modo de
esquema muy resumido, podemos recoger las ms importantes y frecuentes,
agrupadas como sigue:

1- Enfermedades del parnquima pulmonar


Epoc, Neumona, Asma, Neumoconiosis, Embolismo pulmonar, Fibrosis,
Tuberculosis,etc.
2- Enfermedades de las vas areas altas
Edema de glotis, Cuerpos extraos, Estenosis traqueales, etc.
3- Enfermedades extrapulmonares
AVCA, Tumores cerebrales, Meningitis, TCE, Intoxicaciones por drogas y
psicofrmacos, Neuropatas perifricas, Miopatas, Cifoescoliosis, etc.

1.2. Factores relacionados con la infeccin respiratoria aguda


- Variacin climtica: con aparicin epidmica en las pocas de mayor
humedad ambiental.
- Hacinamiento.
- Desnutricin.
- Contaminacin del medio ambiente.
- Uso inadecuado de antibiticos y autoformulacin.
- Factores intrnsecos del husped.
- Sexo y edad : parecen ser ms frecuentes en los varones.
- Falta de alimentacin materna.
Se consideran como infeccin respiratoria aguda las siguientes afecciones:

2. RESFRIADO COMUN (RINOFARINGITIS AGUDA)


2.1. Definicion
El resfriado comn es una enfermedad viral aguda, autolimitada, de carcter
benigno, transmisible llamado tambin catarro comn, resfro,
rinofaringitis o nasofaringitis, aunque en algunos casos estos trminos
resultan inapropiados pues no siempre el resfriado comn compromete la
faringe; mal llamada gripa, constituye 50% de las infecciones de las vas
respiratorias superiores .

2.2. Epidemiologa
Sobresalen los siguientes aspectos:
- Es una enfermedad universal.
- Los resfriados son ms frecuentes en los trpicos en pocas lluviosas.
- Ms frecuente en los preescolares.
- Se presentan, con tres a nueve resfriados por ao, uno cada seis semanas.
- En la poblacin infantil los nios tienden a padecer ms resfriados que las
nias.
- El periodo de incubacin habitual de los resfriados es de dos a cinco das.
- El resfriado comn es ms contagioso entre el tercer y quinto da que es
tambin cuando es ms sintomtico.
- Hay factores coadyuvantes como el hacinamiento, la aglomeracin en sitios
cerrados, la contaminacin ambiental y el humo del cigarrillo.
- La mayor parte de los virus que el individuo infectado expulsa al ambiente es
a travs del estornudo, al sonarse la nariz o por contaminacin por secreciones
nasales.

2.3. Cuadro clnico


Se caracteriza por diferentes grados de manifestaciones, dependiendo de la
edad del paciente. En los menores de tres meses la coriza es el nico sntoma
y la fiebre es rara o discreta. En los lactantes mayores de tres meses, quienes
generalmente tienen fiebre, irritabilidad y en cuanto ms pequeo es el nio
ms manifiesta es la obstruccin nasal que interfiere con la alimentacin o el
sueo.
En los nios mayores al igual que en los adultos, el inicio de la enfermedad se
caracteriza, en 80% de las veces, por la presencia de malestar general,
cefalea, ardor de garganta, tos, irritacin nasal y escurrimiento nasal posterior .
La enfermedad dura de siete das a dos semanas, puede persistir tos
decreciente y secrecin nasal.

2.5. Tratamiento
No se cuenta todava con un tratamiento especfico, eficaz para el resfriado
comn, por lo cual, bsicamente se procura aliviar los sntomas. El alivio de los
sntomas nasales y de la obstruccin nasal en los lactantes es fundamental, la
limpieza adecuada de las secreciones y el lavado con suero salino cada vez
que sea necesario es suficiente y no tiene ningn riesgo.
- Los analgsicos y antipirticos estn indicados en aquellos nios con fiebre,
malestar general, cefaleas, mialgias, odinofagias, otalgias siendo ms seguro el
acetaminofn, a razn de 10 a 15 mg/kg., cada cuatro a seis horas durante los
primeros tres das de la infeccin.
- Recordar que la tos es un mecanismo reflejo de defensa por lo cual resulta
contraproducente emplear antitusgenos.
-La principal razn para no recomendar este tipo de medicamentos es que sus
efectos secundarios pueden ser ms perjudiciales que el verdadero alivio que
pueda brindar su administracin.
- El uso de los antibiticos en el resfriado comn no acorta la duracin ni
previene las complicaciones.

CUIDADOS DE ENFERMERA:
Aseo nasal.
Reposo, hidratacin
Fraccionar alimentacin
Adecuada ingesta de lquidos.
CFV.
Saturacin mayor a 95 %.

3. FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis es una infeccin de la faringe y de las amgdalas, es decir,
de la garganta y de las anginas.
Se trata de una de las infecciones ms comunes durante la infancia, sobre todo
en la edad escolar.

Es conveniente distinguir entre lo que es una infeccin verdadera de la faringe


y lo que es el enrojecimiento que se produce en el curso de un catarro de vas
altas, ya que el tratamiento puede ser distinto.

3.2. Epidemiolgia
La mayora de los casos de faringoamigdalitis aguda ocurre durante los meses
ms fros y lluviosos en pases con estaciones. Siendo el hbitat natural para la
mayor parte de los estreptococos el tejido linfoide de la orofaringe, la
transmisin ocurre en epidemias y en lugares de elevado hacinamiento donde
sube la frecuencia a 80%. De igual manera es frecuente que el pico de
infeccin se aumente cuando el nio comienza a asistir a la escuela (son los
nios que tienen alrededor de tres aos de edad).
3.3. Clasificacion
- Eritematosa y exudativa: causada principalmente por virus en 70% y por
bacterias en 30%, siendo el estreptococo del grupo A, el ms importante.
- Ulcerativa: la mayora son virales, raramente bacterianas, como la angina de
Vincent por la asociacin fusoespirilar.
- Membranosa: su prototipo es la difteria, enfermedad ya poco frecuente entre
nosotros.
3.4. Cuadro clinico
El sndrome clnico clsico se presenta en los nios de cinco a 12 aos de
edad, con un perodo de incubacin de 12 horas a cuatro das, de fiebre alta de
inicio sbito, dolor de garganta principalmente, con amgdalas de aspecto
exudativo, cefalea, nuseas, vmito, dolor abdominal, adinamia,
adenomegalias
Las infecciones virales usualmente duran de cinco a siete das, en cambio las
estreptoccicas se prolongan algo ms, y los sntomas son ms dramticos y
sobresalientes.

3.5. Tratamiento
Los analgsicos, incluyendo la aspirina, el ibuprofeno y el acetaminofn,
pueden ser tiles para la molestia de la garganta y la fiebre.
La faringoamigdalitis aguda viral usualmente se trata con medicaciones
sintomticas, aunque la terapia con agentes tales como el aciclovir, el
clorhidrato de amantadina y la ribavirina puede ser beneficiosa.
Asi mismo, amoxicilina y eritromicina producen una tasa de cura bacteriolgica
de 85% a 90%. La penicilina benzatnica IM, puede ser ligeramente ms
efectiva. Esta ltima es de eleccin en pacientes con vmitos, diarrea o no
cumplidores a razn de 600.000 UI en menores de 30 kg 1200.000 UI en
mayores de este peso.
En pacientes alrgicos a penicilina puede usarse eritromicina (40 mg/ kg/da,
cada ocho horas por 10 das, VO); si hay vmitos o rechazo a eritromicina, en
estos pacientes la droga de eleccin es lincomicina (10mg/ kg/da, cada
24horas x 10 das). Si se presenta diarrea la droga debe ser suspendida.

3.5.2. Indicaciones quirrgicas para amigdalectoma en poblacin peditrica


- Padecimiento de seis a siete episodios comprobados de faringoamigdalitis
estreptocccica a pesar del tratamiento antibitico.
- Crecimiento de las amgdalas que causa dificultad respiratoria
- Falla cardiaca por obstruccin de las amgdalas, que ocasione corpulmonale.
- Otitis media recurrente
- Apnea obstructiva durante el sueo (elevacin del CO2).
- Hipoventilacin alveolar.
- Abscesos periamigdalinos.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Reposo mientras dure la fiebre
Ingesta de liquidos frescos y alimentos segn tolerancia
Administracin de medicamentos antibiticos y antipirticos.

4. OTITIS MEDIA AGUDA


La otitis media aguda es una enfermedad infecta contagiosa aguda que afecta
al aparato respiratorio, cuyo sntoma tpico es una tos en accesos o paroxismo.

4.2. Cuadro Clinico


Las manifestaciones clnicas ms comunes de la otitis media son rinitis, tos,
astenia, irritabilidad, fiebre y otalgia, tal como lo revel un estudio clnico de 363
nios con otitis media aguda, en el que se encontraron los siguientes
porcentajes .
En los lactantes menores de seis meses el cuadro puede ser ms inespecfico:
fiebre, irritabilidad, vmito, apata, anorexia, diarrea.
ETIOLOGIA

Los grmenes ms comprometidos en esta patologa son el Staphylococcus


aureus, el Staphylococcus epidermidis, los difteroides y en menor grado los
anaerobios.

Clasificacion:

Otitis externa aguda localizada. Se inicia el proceso con una celulitis que con
el tiempo se transforma en fornculo. El dolor compromete todo el pabelln
auricular, aunque en ocasiones se centra slo a nivel de la concha. Para su
manejo estn indicados los antibiticos por va oral acompaados de
analgsicos. Puede usarse uno de estos:

a. Dicloxacilina 250 mg VO cada 6 horas durante 10 das

b. Eritromicina (etilsuccinato) 500 mg cada 6 horas durante 10 das

c. Cefalexina 500 mg cada 6 horas durante 7 das

Otitis externa aguda difusa. Se localiza en el pabelln auricular y el canal se


presenta con eritema, prurito y dolor intenso. Su manejo es semejante al que
se da en la entidad anterior; sin embargo, en casos graves se recomienda
emplear antibioticoterapia IV como la cefazolina (500 mg cada 12 horas).

Otitis externa crnica. Es la complicacin de una otitis media supurativa. Su


manejo es semejante al de la otitis media.

Otitis externa maligna (necrotizante). Es la forma ms grave de las otitis


externas. Su evolucin semeja a una infeccin necrotizante con diseminacin
rpida a tejidos blandos vecinos incluyendo cartlago y hueso. El paciente
refiere dolor intenso, y se observa secrecin seropurulenta que drena del
conducto auditivo e inflamacin del pabelln auricular y de los sitios afectados.
Se recomienda el empleo de un aminoglucsido (gentamicina) asociado a un
beta-lactmico con actividad antiseudomona (ceftazidina o cefoperazona). Las
quinolonas (ciprofloxacina), ya sea por va oral o parenteral son una buena
alternativa. El tratamiento debe prolongarse como mnimo a 4 semanas y se
debe valorar posteriormente, mediante TAC cerebral, si el caso lo amerita.

4.2.1. Mtodos diagnsticos


Frente a un cuadro clnico sospechoso, la otoscopia convencional sigue siendo
el mtodo diagnstico de eleccin. Es aconsejable un otoscopio de luz
halgena, con bateras nuevas, as como un conducto libre de cerumen para
visualizar el tmpano.
La otoscopia neumtica (perilla neumtica instalada en el otoscopio), que
efecta presin positiva y negativa al tmpano, es un mtodo bastante til, ya
que se comprueba la escasa movilidad de la membrana ante la presencia de
lquido o pus.
La timpanometra utiliza puente de impedancia acstica para registrar la
distensibilidad de la membrana timpnica y la presin del odo medio.
La reflectometra acstica es otro mtodo utilizado que determina la cantidad
de sonido reflejado desde la membrana timpnica, que aumentar ante la
presencia de lquido.

4.3. Tratamiento
La otitis media es una entidad de curso benigno; de los estudios aleatorios
controlados se sabe que la mayora de casos se resuelven sin tratamiento.
Sin embargo, hay consenso respecto al uso de los antimicrobianos, pues,
adems de disminuir de manera dramtica las complicaciones, mejoran ms
rpido de manera estadsticamente significativa, los sntomas de la
enfermedad.

4.3.1. Qu antibiticos usar?


El frmaco inicial de eleccin sigue siendo amoxicilina, porque es efectiva
contra la mayora de grmenes patgenos y es menos costosa que las otras
alternativas.
La ceftriaxona tambin se considera como antibitico de tercera lnea, sobre
todo cuando hay poca respuesta al tratamiento con los de segunda lnea o
cuando hay complicaciones (por ejemplo meningitis).
La timpanocentesis se reserva para:
- No respuesta al tratamiento con antibiticos de segunda o tercera lnea.
- Sntomas persistentes (otalgia - fiebre) 72 horas despus de iniciado el
tratamiento.
- Inmunodeficiencias congnitas o adquiridas.
- Neonatos con otitis media aguda.
- Toxicidad o complicaciones supurativas temporales o intracraneales.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Facilitar el trabajo respiratorio ?
Favorecer la hidratacin
Regulacin de la temperatura corporal
Administrar el antibitico Y analgesico prescrito
Reducir la fiebre por medios fsicos o administrando el antipirtico
prescrito
Aliviar el dolor ofreciendo alimentos blandos para ayudar al nio a
limitar la masticacin y aplicar calor local sobre el odo afectado.
Valorar intensidad del dolor.
Mantener los odos limpios y secos
Insistir a los padres sobre la importancia de administrar el
tratamiento completo especialmente los antibiticos

5. CRUP INFECCIOSO
Sndrome infeccioso caracterizado por tos larngea (ms comnmente referida
como perruna), estridor inspiratorio y diversos grados de dificultad
respiratoria.
Las entidades patolgicas que se engloban en este sndrome son:
- Laringotraqueobronquitis o crup viral.
- Traqueitis bacteriana o purulenta
- Epiglotitis.

5.2. Epidemiologa
El pico de incidencia ocurre en nios de seis a 36 meses de edad, y predomina
tanto en frecuencia como en severidad en el sexo masculino. En la raza
caucsica parece ser ms frecuentemente diagnosticada que en los negros
americanos.
5.3.1. Cuadro Clnico
La enfermedad inicia con dos o tres das de coriza, congestin nasal,
estornudos y fiebres, para luego aparecer la tos bitonal o perruna, estridor
progresivo y diversos grados o no de dificultad respiratoria, que podrn
progresar con polipnea, retracciones y cianosis. La fiebre usualmente est
presente y vara desde febrculas hasta temperaturas de 40oC.

METODO DIAGNOSTICO:
5. Radiologa
La radiografa lateral de cuello ha sido ampliamente utilizada y su valor, aunque
discutido, consiste en que puede poner de manifiesto sobre distensin
hipofarngea, estrechamiento durante la espiracin en comparacin con la
inspiracin, cuerdas vocales irregulares y edematizadas y configuracin normal
de epiglotis.
5.3.3. Endoscopia
Se considera til slo en los casos atpicos, graves o recurrentes severos, para
investigarse otras posibles patologas asociadas. Cuando sea necesaria, lo
ideal es que se retrase hasta despus de haberse resuelto la crisis aguda.
Durante la fase aguda puede hacerse nasofaringoscopia flexible para valorar
las regiones gltica y supragltica, procurando no pasar el endoscopio ms alla
de la glotis .

5.4.2. Tratamiento hospitalario


Oxgeno hmedo: A razn de tres a cuatro litros/minuto con humidificador de
alto flujo, de manera que no intranquilice al nio, ya sea con mascarilla o
cnula nasal; en casos de mayor requerimiento se usar cmara ceflica. El
uso de O2 es ampliamente discutido; algunos autores afirman que su uso
puede condicionar mayor excitabilidad y con ello agravar la obstruccin
respiratoria, sin embargo, casi todos los autores revisados autorizan su uso.
Liquidos intravenosos: Se considerarn nicamente en los casos severos los
lquidos de mantenimiento ms prdidas sensibles e insensibles. Electrlitos
con sodio de 40-60 mEq/L y potasio a 40 mEq/L . Es de esperar que estos
pacientes acudan con algn grado de deshidratacin. En los pacientes con
insuficiencia respiratoria severa est contraindicado y adems riesgoso
considerar la va oral, por posible broncoaspiracin y/o distensin abdominal
que disminuira la expansin torcica.
Adrenalina nebulizada. Epinefrina L o la racmica a dosis de 0.25 ml de la
solucin 1:1000 para menores de seis meses y 0.5 para mayores de seis
meses, diluyendo en 3 cc de solucin salina cada tres horas o aumentando la
frecuencia si el paciente lo exige.
Vasoconstrictores nebulizados. Como una opcin al uso de adrenalina
inhalatoria se considerar el uso de vasoconstrictores, pueden utilizarse
nebulizaciones de vasoconstrictores tipo oximetazolina o fenilefrina, a razn de
una gota/ kg/peso en 3 cc de solucin salina, cada dos a tres horas, los cuales
se incrementarn en frecuencia segn necesidad.
Esteroides sistmicos: A todo paciente que se hospitalice, se le aplican 0.6
mg/kg intramusculares de dexametasona, dosis nica. Se reportan buenos
resultados con una dosis alta nica, intramuscular de 0,6 mg/kg de
dexametasona con un efecto ms evidente 12-24 horas despus de su
administracin.

5.5. Traqueitis bacteriana o crup membranoso


A diferencia del crup viral afecta con mayor frecuencia a nios en edad escolar
(promedio de 5 aos). La patogenia es debida a una infeccin bacteriana,
generalmente Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae y se
caracteriza por la presencia de abundantes membranas y pus en la va area.
El cuadro clnico es parecido a la laringotraqueobronquitis en la triada
sindromtica (tos perruna, dificultad respiratoria y estridor inspiratorio), El
diagnstico se confirma con la endoscopia puesto que pone de manifiesto la
inflamacin traqueal con secreciones y adherencias purulentas densas.
Tambin se evidencia el diagnstico con el laringoscopio al momento de intubar
a un paciente.
Su tratamiento se dirige a mantener la va area permeable, haciendo
necesario, especialmente en el nio menor, la necesidad de intubacin y la
administracin de antibiticos. En nuestro medio ha sido reportada la
efectividad de la asociacin oxacilina/cloramfenicol, a dosis de 200/ 100
mg/kg/da cada seis horas respectivamente, basada en la etiologa y en la
relacin costo/beneficio. Una mejor posibilidad puede ser una cefalosporina de
2a generacin como la cefuroxima a dosis de 100-150 mg/kg./da cada ocho
horas.
5.6. Epiglotitis, crup supragltico o supraglotitis
Es una celulitis de la epiglotis y de sus estructuras de soporte, de etiologa
bacteriana regularmente debida a H. influenzae tipo B. Es una verdadera
urgencia respiratoria.
El grupo etreo ms afectado por lo general son mayores que los observados
en el crup viral y su edad vara de tres a siete aos, aunque ha sido observado
incluso en nios de siete meses.
El estado clnico se caracteriza, adems de la triada sindromtica, por la
ausencia de prdromo y la evolucin rpida y trpida con estado
toxicoinfeccioso severo, letargia e irritabilidad. Hay fiebre alta y babeo, con
incapacidad para hablar y deglutir. Con frecuencia el nio adopta una posicin
compensatoria denominada en trpode, en la que apoya los brazos hacia
delante y la cabeza hiperextendida hacia atrs.
En la laringoscopia se observar la epglotis con aspecto de cereza o
frambuesa. La radiografa puede mostrar la imagen denominada en dedo
pulgar
A todo paciente se le colocar una va area fija, de preferencia mediante
intubacin nasotraqueal, en promedio durar unas 47 horas . La imposibilidad
de pasar una cnula nasal obligar a la traqueostoma y a la hospitalizacin en
unidad de cuidados intensivos.
El manejo antibitico ser indispensable, Se recomienda ampicilina
(200mg/kg/da, cada seis horas)-cloramfenicol, (100mg/kg/da, cada seis horas)
por proteger contra H. influenzae o, en su defecto, cefalosporinas de 3a 2a
generacin, tipo cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima (100mg/kg/da, cada
ocho horas) que aumentan la eficacia contra este germen.

CUIDADOS DE ENFERMERIA
Disminucin de la ansiedad
Facilitar el trabajo respiratorio
Favorecer la hidratacin
Valorar las caractersticas respiratorias: tipo de respiracin,
coloracin, fatiga
Toma de constantes vitales Control de fluidos
Administrar el tratamiento prescrito, valorando la respuesta al mismo
Mantener un ambiente tranquilo y permitir la presencia de los padres
Reducir al mnimo procedimientos invasivos
Favorecer el descanso del nio
Vigilar la aparicin de signos y sntomas de empeoramiento,
administrar corticoide
6. NEUMONIA
La neumona es un tipo de infeccin respiratoria aguda que afecta a los
pulmones. stos estn formados por pequeos sacos, llamados alvolos,
que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvolos de
los enfermos de neumona estn llenos de pus y lquido, lo que hace
dolorosa la respiracin y limita la absorcin de oxgeno.
La neumona es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el
mundo. Se calcula que la neumona mat a unos 922 000 nios menores de
5 aos en 2015, lo que supone el 15% de todas las defunciones de nios
menores de 5 aos en todo el mundo.

.2. Etiologa
La mayora de las infecciones del tracto respiratorio inferior son de origen viral
y slo un pequeo nmero de stos produce infeccin grave o fatal. Las
bacterias ocasionan con menor frecuencia neumona, pero el riesgo de muerte
es mucho mayor que con las infecciones virales.
Los estudios han demostrado de manera consistente que Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae son las bacterias aisladas con ms
frecuencia; estas dos bacterias representan 73,9% de los aislamientos
obtenidos por puncin pulmonar y 69% de los aislamientos por hemocultivos.
La neumona por el Staphylococcus aureus puede ocurrir en cualquier edad,
sin embargo es mas frecuente en nios mayores y progresa con frecuencia a
derrame pleural y/o empiema.
CLASIFICACIN
La NAC se clasifica clsicamente en tres grandes sndromes: NAC tpica o
bacteriana, atpica (producida por virus o bacterias atpicas) y no clasificable
(casos que no cumplen criterios que permitan incluirlos en ninguno de los 2
primeros grupos). En muchas ocasiones es difcil diferenciar claramente los
tipos de NAC, por lo que se han establecido algoritmos diagnsticos basados
en la suma de criterios clnicos, analticos y radiolgicos que faciliten la
orientacin diagnstica (Tabla I)(3).

6.3. Diagnstico
El examen fsico del trax del nio con neumona bacteriana puede revelar
muchos datos, los cuales varan desde sonidos respiratorios bronquiales
(estertores crepitantes, hipoventilacin y aumento de las vibraciones vocales),
aumento de la frecuencia respiratoria, tirajes intercostales y subcostales, que
nos indican inflamacin parenquimatosa, hasta falta de ruidos respiratorios con
matidez en la percusin, que sugiere presencia de lquido pleural.
6.4. Tratamiento
Los nios menores de dos meses de edad con neumona y frecuencia
respiratoria mayor de 60/minuto o tirajes muy marcados se consideran graves y
requieren de tratamiento hospitalario; la administracin de antibiticos es por
va parenteral. La asociacin de ampicilina mas aminoglucsido a dosis
adecuadas ha sido ampliamente utilizada en nuestro medio y en todas las
latitudes.
Los lactantes de dos a 11 meses de edad que se presenten con aumento de
frecuencia respiratoria no mayor de 50/minuto y sin tirajes subcostales, ni
signos de peligro se clasifican como neumona y deben ser tratados en forma
ambulatoria con frmacos orales tales como: amoxicilina, ampicilina o
trimetoprim-sulfametoxazol V.O. o penicilina procanica I.M.
En los nios mayores de dos meses a cinco aos de edad, el aumento de la
frecuencia respiratoria mayor de 50/minuto y la presencia de tirajes subcostales
nos permiten clasificarla como neumona grave y necesariamente el
tratamiento es hospitalario, proporcionando cobertura contra Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae. Por lo tanto, la penicilina G cristalina o
la ampicilina es el tratamiento de eleccin.
En los nios mayores de cinco aos de edad, Streptococcus pneumoniae y
Mycoplasma pneumoniae son los patgenos ms frecuentes. El tratamiento de
eleccin es la penicilina G cristalina y si se sospecha Mycoplasma (tos intensa,
poco estado txico, radiologa con infiltrado intersticial, hemograma con
leucocitos normales o desviacin a la derecha) el tratamiento es con
macrlidos (eritromicina o claritromicina).

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
- Mantener el equilibrio hidroelectroltico.
- Lquidos intravenosos (1200-1500 mL/m2/da SC).
- Electrlitos: sodio = 40-50 mEq/L, Potasio = 30 mEq/L.
- Oxgeno en caso de disnea, a 3 litros/minuto.
- Uso de antipirticos: acetaminofn = 10-15 mg/kg/dosis (en caso de fiebre).
- Hidratacin nasal, mediante el uso de suero fisiolgico (gotas nasales) para
obtener fluidificacin de las secreciones.
- Aporte nutricional y calrico adecuados.

8. EMPIEMA
8.1. Definicin
Es la acumulacin de material purulento en la cavidad pleural, entre la hoja
parietal y visceral; constituye casi siempre una complicacin secundaria a
neumona bacteriana.
8.2. Etiologa
Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae
tipo B, representan el 75% de todos los casos . La frecuencia de los mismos
vara de acuerdo con la edad, por lo que se tiene:
1. En menores de seis meses de edad predomina S. aureus y son menos
frecuentes S. pneumoniae y H. influenzae.
2. En el grupo de siete a 24 meses de edad son frecuentes cualesquiera de los
tres agentes antes mencionados.
3. En mayores de dos aos predominan el S. aureus, y S. pneumoniae; H.
influenzae tipo B es poco frecuente y excepcional despus de los cinco aos de
edad.
8.3. Diagnstico
8.3.1. Diagnstico clnico
Se establece con base en un sndrome infeccioso (fiebre y estado txico) y
manifestaciones respiratorias semejantes a las provocadas por las neumonas.
La exploracin fsica en estos pacientes revela:
1. Datos variables de dificultad respiratoria.
2. Un sndrome de derrame pleural caracterizado por :
a. Hipomovilidad y/o abombamiento del hemitrax afectado.
b. Matidez a la percusin en la zona interesada.
c. Disminucin o abolicin de las vibraciones vocales, transmisin. De la voz y
del ruido respiratorio.
3. Ocasionalmente se encontrar frote pleural, dolor referido a cuello o
abdomen

8.3.2. Laboratorio
Las pruebas obligadas incluyen:
1. Hemograma, en el que se observar leucocitosis con neutrofilia.
2. Radiografa posteroanterior del trax, en la que se evidenciar el derrame de
acuerdo con el tiempo de evolucin e intensidad.

8.4. Tratamiento
8.4.1. Terapia antimicrobiana
- Ante lactantes y preescolares cubrir a los tres patgenos ms frecuentes con
oxacilina 200 mg/kg/da, I.V. divididos en cuatro dosis, ms cloramfenicol a
razn de 100 mg/kg/da en cuatro dosis. Opcionalmente se puede indicar
cefuroxima, 150 mg/kg/da I.V. en tres dosis.
- En escolares y adolescentes cubrir S. aureus y S. pneumoniae con oxacilina a
las dosis ya indicadas.
8.4.2. Drenaje del empiema
1. Toracocentesis del lquido obtenido, solicitando pruebas para el diagnstico
etiolgico. En algunos casos, en fases iniciales y cuando el derrame es
marginal, puede ser suficiente la toracocentesis para la resolucin del
problema.
2. Colocar sonda pleural en:
a. Exudados (pH < 7,2 ; glucosa < 40 mg/dl, LDH > 1.000 UI), ms an si la
tincin de gram es positiva.
b. Empiemas tabicados.
c. Pioneumotrax.
d. Fstula broncopleural.
Generalmente se obtiene una respuesta satisfactoria a las 24 - 72 horas ; en
caso de evolucin inadecuada se debe revisar el tratamiento antimicrobiano
instaurado y verificar el sito de colocacin de la sonda.
La sonda debe retirarse una vez se reexpanda el pulmn y exista drenaje
escaso, menor de 50 ml/hora.
8.4.3. Tratamiento quirrgico
En nios rara vez se requiere toracotoma con drenaje abierto y decorticacin
no obstante, est indicada cuando.
1. La supuracin persiste durante ms de cuatro semanas.
2. Cuando existe tabicamientos pleurales.
3. En casos de colapso pulmonar.

Cuidados de enfermera

Indicar al paciente que debe permanecer en posicin semisentada para


favorecer la expansin pulmonar y mejorar la ventilacin.

Explicarle que si tiene tos o para respirar sujetarse el trax alivia un poco
el dolor.

Controlar signos vitales que indiquen alguna complicacin como disnea,


taquipnea y cianosis.
Antes de realizar la toracotoma, se le debe explicar al paciente el
procedimiento y su finalidad.

Durante la recuperacin decirle al paciente que debe toser y respirar


profundamente para mantener los pulmones limpios.

Anotar las caractersticas del lquido

ASMA BRONQUIAL
El asma es una enfermedad que ocasiona inflamacin y estrechamiento de las
vas respiratorias. Esta hace que se presenten sibilancias, dificultad
respiratoria, opresin en el pecho y tos
Se caracteriza por:
1. Episodios repetidos de obstruccin bronquial reversibles, que cede
espontneamente o con tratamiento.
2. Inflamacin crnica de las vas areas.
3. Hiperreactividad bronquial.
ETIOLOGIA:
Activacin de clulas y mediadores de la inflamacin condicionada en parte por
factores genticos y agentes directos o indirectos (Infecciones virales
respiratorias, tabaco, temperatura, alergenos diversos, otros).
EPIDEMIOLOGIA: Problema universal, se estima 300 millones de individuos
afectados, la prevalencia global va de 1% al 18% en los diferentes pases. El
porcentaje de nios reportados va en incremento significativo en pases sub-
desarrollados. Se estima en el Per, una prevalencia para el 2009 del 22 -
25%, dependiente aun de las zonas geogrficas, siendo mayor en la zona norte
y sierra central. Dentro de la patologa peditrica puede alcanzar el 48% de las
enfermedades respiratorias de reas urbanas.

III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:


1. Historia familiar de asma
3. Factores ambientales: alrgenos, fumadores, mascotas, caros, polen,
humos contaminantes
4. Infecciones respiratorias virales
6. Obesidad
7. Ausencia de vacunacin contra la influenza
IV. CUADRO CLINICO:
Presencia de sntomas luego de una exposicin accidental a alrgenos; con
historia familiar de asma y enfermedad atpica.
1. Episodios de dificultad respiratoria
2. Sibilancias.
3. Tos
4. Opresin torcica.
V DIAGNOSTICO
se tomara en cuenta:
El patrn de la sintomatologa
Historia familiar de asma
Respuesta clnica a un curso corto de corticosteroides inhalados (8 a 12
semanas). Debe considerarse el diagnostico de asma:
Sibilancias mas de una vez al mes, sin variaciones estacionales
Sibilancias o tos inducidas por ejercicios
Tos nocturna sin infeccin viral
Los sntomas aparecen o empeoran ante agentes directos o indirectos, aun
emociones fuertes.
CLASIFICACION:
1. Asma Intermitente:
Sntomas: Menos de 1 vez por semana o asintomtico. Exacerbaciones de
corta duracin. Sntomas nocturnos: 2 veces por mes. PEF o FEV1:
80% del estimado. Variabilidad en el PEF o FEV1 < 20%.
1. Asma Persistente Leve:
Sntomas: 1 vez por semana, pero menos 1 vez al da. Exacerbaciones
pueden afectar la actividad y el sueo. Sntomas nocturnos: Mayor de 2
veces por mes. PEF o FEV1: 80% del estimado. Variabilidad en el PEF o
FEV1 < 20 a 30%.
2. Asma Moderada Persistente:
Sntomas: Diarios. Exacerbaciones afectan la actividad y el sueo Uso
diario de B2 agonistas de accin corta. Sntomas nocturnos: Mayor de 1 vez
por semana. PEF o FEV1: > 60% y < 80% del estimado. Variabilidad en el
PEF o FEV1 > 30%.
3. Asma Severa Persistente:
Sntomas: Diarios. Exacerbaciones frecuentes. Actividad Fsica Limitada.
Sntomas nocturnos: Frecuentes. PEF o FEV1 60% del estimado.
Variabilidad en el PEF o FEV1 > 30%

8 TRATAMIENTO
NIVEL 4 PERSISTENTE Severa - Debe ser remitido al especialista. - Nivel 3 +
- GC oral a dosis bajas(30 mg.), interdiario.
NIVEL 3 Persistente Moderada GCI dosis medias o altas. - GCI a dosis baja +
LABA. - GCI a dosis baja + Modificadores de Leucotrienos - GCI dosis baja +
teofilina AP
NIVEL 2 Persistente Leve Medicacin diaria: - GCI a dosis baja. - Modificadores
de leucotrienos.
NIVEL 1 Intermitente No es necesario. - B2 agonista inhalado de accin corta
a demanda en MDI, en todos los niveles.
1. Asma Intermitente: De rescate: Beta 2 agonista inhalado de accin corta en
MDI, en todos los niveles. Preventivo: No es necesario.
2. Asma Persistente Leve: Preventivo: Corticosteroide inhalado: Es el
medicamento de eleccin Beclometasona: 100 a 200 mcg. diarios en MDI.
Budesonida: 100 a 200 mcg. en MDI. Fluticasona: 100 a 200 mcg. en MDI.
Asma Inducida por Ejercicio: El tratamiento debe de aplicarse 15 minutos antes
de los ejercicios prolongados o intensos, como mnimo. Drogas de eleccin:
Beta 2 adrenrgicos de accin corta: 2 puffs/vez. Cromoglicato o Nedocromil: 2
puffs/vez. Salmeterol: 2 puffs/vez.

CUIDADO DE ENFERMERA:

Ambiente ventilado
Evitar factores alrgicos que produzcan una crisis
Colocar al nio en posicin de semi Fowler () para permitir la mxima
expansin pulmonar.
Administrar oxgeno antes que aparezca la cianosis. ?
Se puede emplear humedificacin, con oxgeno o sin l, para reducir la
viscosidad de las secreciones y disminuir el edema y la inflamacin de la
mucosa.
Usar broncodilatadores en aerosol o en inhalaciones.
Vigilar signos de alarma: disnea y cianosis
Administraremos broncodilatadores, corticoides ?
Vigilar valores de saturacin de oxgeno y respiracin
Administrar lquidos por va parenteral.
Alentar la ingestin de lquidos.