Alkes Berdasarkan Permenkes

DATA SARANA TRANSPORTASI
PUSKESMAS LABAKKANG
No JENIS ALAT TRANSPORTASI JUMLAH KETERANGAN
1 Mobil Ambulance 1 Unit PKM Labakkang
2 Puskesmas Keliling 1 Unit PKM Labakkang
3 Kendaraan Roda dua 5 Unit PKM Labakkang
4 Kendaraan Roda dua 3 Unit Poskesdes/Pustu

ARANA TRANSPORTASI
ESMAS LABAKKANG
DAFTAR ALAT KESEHATAN PUSKESMAS LABAKKANG
BERDASARKAN PERMENKES UU No.45 TAHUN 2014
A. Ruangan Pemeriksaan Umum
NO JENIS PERALATAN
I. Set Pemeriksaan Umum

1 Baki logam tempat alat steril bertutup
2 Bingkai uji coba untuk pemeriksaan refraksi
3 Buku ishihara tes
4 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil,sedang,besar
5 Emesis basin/ Nierbeken besar
6 Kaca pembesar untuk diagnostik
7 Lampu kepala/Head lamp + Adaptor AC/DC
8 Lampu Senter untuk periksa/ pen light
9 Otoscope
10 Palu Reflex
11 Snellen Chart
12 Sphgmomanometer untuk dewasa
13 Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 12 cm
14 Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
15 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
16 Termometer untuk dewasa
17 Timbangan Dewasa
18 Tonometer Schiotz
II. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol
2 Povidone Iodine
3 Kapas
4 Kasa non steril
5 Kasa steril
6 Masker wajah
7 Sabun tangan atau antiseptic
8 Sarung tangan steril
9 Sarung tangan non steril
III. Perlengkapan
1 Bantal
2 Baskom cuci tangan
3 Kasur
4 Lemari alat
5 Meja instrumen
6 Meteran tinggi badan
7 Sarung bantal
8 Seprei
9 Sikat untuk membersihkan peralatan
10 Stopwatch
11 Tempat sampah tertutup yg dilengkapi dgn injakan pembuka penutup
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
3 Meja tulis 1/2 biro
NO JENIS PERALATAN
V.Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register pelayanan
Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
2 diberikan
NO JENIS PERALATAN
3 Formulir Informed Concent

4 Formulir rujukan
5 Kertas resep
6 Surat Keterangan Sakit
7 Surat Keterangan Sehat
B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
NO JENIS PERALATAN
I. Set Tindakan Medis/ Gawat Darurat

1 Baki logam tempat alat steril tertutup
2 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil, berat, sedang
3 Dressing forceps
4 Emesis Basin/ Nierbeken besar
5 Forceps Bayonet
6 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
7 Gunting bedah standar, lengkung
8 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
9 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
10 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
11 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul
12 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
13 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
14 Gunting pembalut
15 Gunting pembuka jahitan lurus
16 Kanula hidung anak
17 Kanula hidung dewasa
18 Klem arteri 14 cm (Kocher)
19 Klem arteri 12 cm, lengkung,dengan gigi (Halstead-Mosquito)
20 Klem arteri 12 cm, lengkung,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
21 Klem arteri 12 cm, lurus,dengan gigi (Halstead-Mosquito)
22 Klem arteri 12 cm, lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
23 Klem arteri,lurus (Kelly)
24 Klem,Pemegang jarum jahit,18 cm(Mayo Hegar)
25 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
26 Korentang, penjepit sponge
27 Kursi roda
28 Lampu kepala
29 Nebulizer
30 Otoskop
31 Palu reflex
32 Pinset alat, bengkok (Remky)
33 Pinset anatomis, 14,5 cm
34 Pinset anatomis, 18 cm
35 1 buah
36 Pinset bedah, 18 cm
37 Resusitator anak-anak & sungkup
38 Resusitator dewasa& sungkup
39 Resusitator neonatus & sungkup
40 Semprit Gliserin
41 Silinder korentang steril
42 Skalpel, tangkai pisau operasi
43 Sphygmomanometer untuk anak
44 Sphygmomanometer untuk dewasa
45 Stand lamp untuk tindakan
46 Standar infus
47 Stetoskop dewasa
48 Stetoskop janin/Laenac
49 Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 12 cm
50 Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
NO JENIS PERALATAN
51 Tabung oksigen dan regulator

52 Tempat tidur periksa dan perlengkapan
53 Termometer anak
54 Termometer dewasa
55 Tissue forceps
56 Torniket karet
57 Usungan (Brankar)

1 Abocath/wing neddle No.20
4 Alkohol
5 Benang Choromic Catgut
6 Benang Silk
7 Cairan desinfentan/ Povidone Iodine
8 Disposable Syringe 1 cc
9 Disposable Syringe 10 c
10 Disposable Syringe 2,5-3 c
13 Endotraceheal Tube (ETT) 2,5
14 Endotraceheal Tube (ETT) 3
16 Infuset dewasa
17 Infuset anak
18 Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran penampang segitiga
19 Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran penampang bulat
22 Kapas
23 Kassa non steril
24 Kassa steril
25 Kateter foley ukuran 5-8 French
26 Kateter karet no.10 (Nelaton)
29 Masker wajah
30 Lubricant gel
31 Nasogastric Tube/ selang lambung (3,5,8)
32 Pelilit kapas/ cotton aplicator
33 Sabun tangan atau anti septic
36 Selang karet untuk anus
37 Skapel, mata pisau bedah besar
38 Skapel, mata pisau bedah kecil
39 Verban elastic
NO JENIS PERALATAN
III. Perlengkapan
1 Bak instrumen tertutup
2 Bantal
3 Celemek Plastik
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
5 Jam/ Timer
6 Kasur
7 Kotak penyimpan jarum bekas
NO JENIS PERALATAN
9 Lemari obat
10 Mangkok untuk larutan
11 Meja instrumen/alat
12 Perlak plastik
13 Pispot
14 Sarung bantal
15 Seprei
16 Sikat tangan
18 Stop Wath
19 Toples kapas
20 Tromol kasa/kain steril 25x120 mm
21 Waskom bengkok
22 Waskom cekong
23 Waskom cuci
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
V. Pencatatan & Pelaporan

Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang di
2 berikan
3 Formulir Informed Consent
4 Formulir rujukan
5 Kertas resep
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB dan Imunisasi
NO JENIS PERALATAN
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1 1/2 Klem Kocher
2 Bak Instrumen dengan tutup
4 Doppler
5 Gunting benang
6 Gunting Verband
7 Kocher Tang
8 Mangkuk untuk larutan
9 Meja Instrumen/Alat
10 Meja periksa Ginekologidan kursi pemeriksa
11 Palu Refleks
12 Pen Lancet
13 Pinset Anatomi Panjang
14 Pinset Anatomi Pendek
15 Pinset Bedah
16 Silinder Korentang Steril
17 Sonde Mulut
18 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Besar
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Kecil
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Sedang
21 Spekulum Vagina (Sims)
22 Sphygmomanometer Dewasa
23 Stand Lamp untuk tindakan
24 Stetoscope Dewasa
25 Stetoscope Janin / Fetoscope
26 Sudip lidah logam/ Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm
NO JENIS PERALATAN
27 Sudip lidah logam/ Spatula Lidah Logam Panjang 16,5 cm

28 Tampon Tang
29 Tempat tidur periksa
30 Termometer Dewasa
31 Timbangan Dewasa
32 Torniket Karet
II. Set Pemeriksaan kesehatan Anak

1 Alat pengukur panjang badan bayi
2 Lampu periksa
3 Pengukur lingkar kepala
4 Pengukur tinggi badan anak
5 Sphygmomanometer dan manset anak
6 Stetoscope Pediatric
7 Termometer anak
8 Timbangan Bayi
9 Timbangan Anak
III. Set Pelayanan KB

2 Implan kit
3 IUD Kit
IV. Set Imunisasi

1 Vaccine carrier
2 Vaccine Refrigerator
V. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol
2 Benag Chromic Catgut
3 Cairan Desinfektan
4 Disposable Syringe, 1cc
5 Disposable Syringe, 2,5-3 cc
7 Kain Steril
8 Kapas
9 Kasa non steril
10 Kasa steril
11 Lodi kapas steril
12 Lubrikan gel
13 Masker
14 Sabun Tangan atau antiseptic
15 Sarung tsngsn
VI. Perlengkapan
1 Ari Timer
2 Bantal
4 Celemek plastik
5 Duk bolong, Sedang
6 Kasur
8 Lemari Alat
9 Lemari Obat
10 Meteran ( untuk mengukur tinggi fundus)
11 Perlak
12 Pispot
13 Pita pengukur Lila
14 Pompa payudara untuk ASI
15 Sarung Bantal
NO JENIS PERALATAN
16 Selimut
17 Seprei
18 Sikatuntuk membersihkan peralatan
19 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengsn injakan pembuka

penutup
20 Tirai
21 Toples Kaca / Kasa Steril
22 Tromol Kasa / Kain Steril
23 Waskom BenkokKecil
III. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
VIII. Pencatatan dan Pelaporan

A. KESEHATAN IBU & ANAK
1 Buku KIA
2 Buku Kohort Ibu

3 Buku Register Ibu
4 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan
6 Formulir Laporan
7 Formulir Rujukan
B. KESEHATAN ANAK
1 Buku Register Bayi
2 Formulir deteksi idni tumbuh kembang anak
3 Formulir Kuesioner pra skrining Perkembangan ( KPSP )
4 Formulir Laporan Kesehatan anak balita dan prasekolah
5 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
6 Formulir Pencatan Balita Sehat umur 2 bulan sampai 5 tahun
7 FORMULIR pencatan Bayi Muda umur < 2 Bulan
8 Formulir Rekaputilasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
9 Formulir Rekaputilasi Laporan Kesehatan Bayi
10 Register Kohort Anak Balita
11 Register Kohort Bayi
C. IMUNISASI
1 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
2 Bulu Laporan
D. Ruangan Persalinan
NO JENIS PERALATAN
I. Set Obstetri dan Ginekologi

1 Bak Instrumen tertutup besar ( Obgyn )
2 Baki Instrumen tertutup kecil
3 Baki Instrumen tertutup medium
4 Doppler
5 Endotracheal Tube Dewasa 2,5
6 Endotracheal Tube Dewasa 3
8 Gunting Benang
9 Gunting Episiotomi
10 Gunting Operasi Lurus
11 Gunting Tali Pusat
NO JENIS PERALATAN
12 Klem Kasa ( Korentang )

13 Klem Kelly / Klem Kocher Lurus
14 Klem Mosquito Halstead Lengkung
15 Klem Mosquito Halstead Lurus
16 Lampu periksa halogen
17 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
18 Meja Instrumen
19 Needle Holder Matheiu
20 Pelvimeter Obstetric
21 Pinset Jaringan ( Sirurgis )
22 Pinset Anatomis
23 Resusitator Dewasa
24 Setengah Kocher
25 Skalpel No.3
26 Skalpel No.4
27 Speculum Cocor Bebek Grave Besar
28 Speculum Cocor Bebek Grave Kecil
29 Speculum Cocor Bebek Grave Medium
30 Standar Infus
31 Stetoskop Dewasa
32 Stetoskop Janin / Fetoscope
33 Tabung Oksigen dan Regulator
34 Tempat Korentang
35 Tempat Tidur Periksa (examination bed )
36 Tempat tidur untuk persalinan
37 Tensimeter Dewasa
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1 Sonde Uterus Sims
2 Tenaculum
III. Set Resusitasi Bayi

1 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)
2 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
IV. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol
2 Benang Chromic Catgut
3 Desinfektan
4 Infus Set Dewasa
5 Kantong Urine
6 Kapas
7 Kateter Folley Dewasa
8 Kateter Nelaton
9 Nasogastric Tube dewasa
10 Nasogastric Tube Dewasa 5
11 Pembalut
12 Pengikat tali pusat
13 Sabun cair untuk cuci tangan
14 Sarung tangan
15 Sarung tangan panjang
17 Spoit disposable steril 20 ml
18 Spoit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
NO JENIS PERALATAN
V. Perlengkapan
1 Lemari alat
2 Lemari obat
3 Mangkok Iodine
4 Pengukur panjang badan bayi
5 Pengukur tinggi badan (microtoise)
6 Timbangan Bayi
7 Timbangan Dewasa
8 Tromol Kasa
9 Waskom Bengkok Ukuran 30 cm
VI. Meubelair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
3 Meja Tulis 1/2 biro
VII. Pencatatan dan Pelaporan

2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang di

berikan
3 Formulir Laporan
4 Formulir Partograf
5 Formulir Persalinan/Nifas dan KB
6 Formulir Rujukan
7 Formulir Surat Kelahiran/Surat Kematian
8 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
NO JENIS PERALATAN
I. Set Perawatan Pasca Persalinan
1 ARI Timer
2 Boks Bayi
4 Standar Infus
5 Stetoskop Anak
7 Tempat tidur dewasa
8 Tempat tidur anak
9 Termometer dewasa
10 Timbangan bayi
1 Infus set dewasa
2 Kantong Urin
3 Kasa non steril
4 Kasa steril
5 Kateter Folley dewasa
6 Kateter intravena 18 G
8 Sarung tangan
NO JENIS PERALATAN
III. Perlengkapan
1 Bantal
2 Baskom kecil
3 Handuk pembungkus neonatus
4 Kasur
6 Lemari obat
7 Lemari alat
8 Lemari kecil pasien
9 Perlak
10 Pispot
12 Sarung bantal
13 Selimut bayi
14 Seprei
16 Tempat sampah tertutup yang di lengkapi dengan injakan pembuka

penutup
17 Toples kapas/kassa steril
18 Tromol kassa/kain steril
19 Waskom bengkok kecil
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
V. Pencatatan dan pelaporan

2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
3 Rekam Medik Pasien
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
NO JENIS PERALATAN
1 Atromatik Restorative Triatment (ART)

2 Bein Lurus Besar
3 Bein Lurus Kecil
4 Ekskavator berujung dua (besar)
5 Ekskavator berujung dua (kecil)
6 Handpiece Contra angle
7 Handpiece Straight
8 Kaca mulut
9 Klem/pemegang jarum jahit
10 Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari ;
11 Light Curing
12 Mikro motor dengan straigh dan Contra angle Hand Piece (Low Speed
micromotor portable)
13 Pelindung jari
,14 Pengungkit akar gigi kanan mesial (Cryer Distal)
,15 Pengungkit akar gigi kiri mesial (Cryer Mesial)
,16 Penumpat plastik
,17 Penumpat semen berujung dua
,18 Pinset gigi
,19 Polishing Bur
,20 Skeler Standar, Bentuk cangkul kiri (type chise/mesial)
,21 Skeler Standar, Bentuk cangkul kanan (type chise/mesial)
,22 Skeler standar, bentuk tombak (type Hook)
,23 Skeler standar, black kiri dan kanan (type chise/mesial)
,24 Skeler standar, black kiri dan kiri (type chise/mesial)
NO JENIS PERALATAN
,25 Sonde lengkung

,26 Sonde lurus
,27 Spatula pengaduk semen
,28 Set tang pencabutan dewasa
,29 Set tang pencabutan gigi anak
,30 Skalpel, mata pisau bedah (besar)
,31 Skalpel, mata pisau bedah (kecil)
,32 Skalpel, tangkai pisau operasi
,33 Tangkai kaca mulut
II. Perlengkapan
2 Korentang, penjepit sponge (Foerster)
3 Lampu spiritus isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng kaca pengaduk semen
6 Needle destroyer
8 Sterilisator kering
9 Tempat alkohol (Dappen Glas)
10 Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50x70 mm)
11 Waskom bengkok (Neirbeken)
III. Bahan Habis Pakai

1 Betadin Solution atau desinfektan lainnya
3 Kasa
4 Benang Silk
5 Chromik Catgut
6 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung tangan
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
3 Meja Tulis biro
V. Pencatatan dan Pelaporan
2 Kartu Rekam Medis
4 Formulir Rujukan
6 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan yang diberikan
G. Ruangan Promosi Kesehatan
NO JENIS PERALATAN
I. Set Promosi Kesehatan

1 Alat peraga cara menyusui yang benar (boneka&fantom payudara)
2 Boneka bayi
3 Buletin Board/ Papan Informasi
4 Komputer dan printer
5 Fantom gigi dewasa
6 Flip Chart dan Stand
7 Laptop
8 Leaflet-leaflet
NO JENIS PERALATAN
9 Megaphone/ Public Address System

10 Papan tulis putih
11 Poster-poster
12 Proyektor/LCD Proyektor
13 Televisi dan antene
14 Wireless System/Amplifier & Wireless Microphone

1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan
III. Perlengkapan
1 Portable Generator
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Meja tulis biro
V. Pencatatan Dan Pelaporan

2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang di

berikan
3 Kartu status pasien
H. Ruangan ASI
NO JENIS PERALATAN
I. Set ASI
1 Breast pump

1 Cairan desinfektan Tangan
2 Cairan desinfektan ruangan
III. Perlengkapan
1 Tempat sampah tertutup
2 Waskom
IV. Meubelair
1 Kursi
2 Meja Perlengkapan
I. Laboratorium
NO JENIS PERALATAN
I. Set Laboratorium
1 Batang pengaduk
2 Beker, Gelas
3 Botol pengunci
4 Corong kaca 5cm
5 Erlenmeyer, Gelas
6 Gelas pengukur (100 cc)
7 Gelas pengukur (16 Oz/500 ml)
8 Hematology Analizer (HA)
9 Hemositometer Set/ Alat hitung manual
10 Lemari es
11 Mikroskop Binokuler
12 Pipet mikro5-50, 100-200, 500-1000 ul
NO JENIS PERALATAN
13 Pipet berskala (Vol 1 cc)

15 Pipet tetes (Pipet Pasteur)
16 Pot spesimen dahak mulut lebar
17 Pot spesimen urine (mulut lebar)
18 Rotator Plate
19 Sentrifuse Listrik
20 Sentrifuse Mikrohematokrit
21 Tip pipet (Kuning dan biru)
22 Tabung kapiler mikrohemotokrit
23 Tabung reaksi (12 mm)
24 Tabung sentrifus tanpa skala
25 Telly Counter
26 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)

1 Blood lancet dengan Autoklik
2 Kawat Asbes
3 Kertas Lakmus
4 Kertas Saring
5 Kaca objek
6 Kaca penutup (Dek glass)
7 Penghisap Karet (Aspirator)
III. Perlengkapan
1 Kaki tiga
2 Lampu spiritus
3 Pembendung
4 Penjepit tabung dari kayu
5 Pensil kaca
6 Pemanas/ Penangas dengan air
7 Rak pengering
8 Rak pewarna kaca preparat
9 Rak tabung reaksi
10 Stopwatch
11 Sengkelit/ Ose
12 Sikat tabung reaksi
13 Timer
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari peralatan
3 Meja tulis biro
NO JENIS PERALATAN

Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yamg
2
diberikan
J. Ruangan Farmasi
NO JENIS PERALATAN
I. Set Farmasi
1 Etiket
2 Kertas Perkamen
3 Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat
III. Perlengkapan
1 Botol obat dan labelnya
2 Lemari pendingin
3 Lemari dan rak untuk menyimpan obat
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
3 Meja tulis biro

1 Blanko LPLPO
2 Blanko kartu stok obat
3 Blanko copy resep
4 Buku penerimaan
5 Buku pengiriman
6 Buku pengeluaran obat bebas, bebas terbatas dan keras
7 Buku pencatatan Narkotika dan Psikotropika
8 Formulir Laporan Narkotika dan Psikotropika

diberikan
K. Ruangan Rawat Inap
NO JENIS PERALATAN
I. Set Rawat Inap

1 Baki Instrument Bertutup
2 Bisturi no 10
3 Brankar
4 Gunting Lengkung, Ujung tajam (Metzenbaum) (18 cm)
5 Gunting Lengkung, Ujung tumpul (Metzenbaum) (18 cm)
6 Gunting Lurus, Ujung tajam (Metzenbaum) (18 cm)
7 Gunting Lurus, Ujung tumpul (Metzenbaum) (18 cm)
8 Gunting Mayo Lurus/Lengkung
9 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus
10 Kaca Pembesar
11 Kanula Hidung
12 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
13 Klem Agrev, 14 Mm, (isi 100)
14 Klem Arteri 12 cm, Lengkung dengan gigi 1x2
15 Klem Arteri 12 cm, Lengkung tanpa gigi
16 Klem Arteri 12 cm, Lurus dengan gigi 1x2
17 Klem Arteri 12 cm, Lurus tanpa gigi 1x2
18 Klem Arteri, Lurus
19 Klem/ pemegang jarum jahit dengan kunci (Baraquer)
20 Klem/ pemegang jarum jahit (Mathieu Standar)
21 Klem/ pemegang silet (Baraquer)
22 Klep pengatur oksigen dengan Humidifer
23 Korentang Lengkung, penjepit alat steril, 23 cm
24 Korentang penjepit sponge (Foerster)
25 Inkubator Bayi
26 Lampu Periksa
27 Lampu senter
28 Manset Anak dengan Velecro
29 Manset Dewasa
30 Meja Instrument/ Alat
31 Nebulizer
32 Pinset Anatomis, 14,5 cm
33 Pinset Anatomis 18 cm
34 Pinset Bedah 14,5 cm
NO JENIS PERALATAN
35 Pinset Bedah 18 cm
36 Resusitator untuk dewasa
37 Resusitator For Infant
38 Selang oksigen
40 Spalk
41 Sphygmomanometer
42 Standar Infus
43 Standar Waskom,Tunggal
44 Standar Waskom, Ganda
45 Stetoskop Infant
46 Stetoskop Anak
47 Stetoskop Dewasa
48 Sonde dengan mata, 14,5 cm
49 Sonde pengukur dalam luka
50 Tabung oksigen 6 meter kubik dan Regulator
51 Tabung/ sungkup untuk resusitasi
52 Termometer infant
54 Tempat Tidur Rawat Inap
55 Tempat Tidur Rawat Inap untuk anak
56 Torniket karet
57 Tromol Kasa/ kain steril (125x120 Mm)
59 Waskom Bengkok
60 Waskom Cekung
61 Waskom Cuci

Cairan Antiseptik/Anti mikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4 %, Alkohol 60-
1 90 %
2 Benang Catgut (15 cm) Rol/kaset
7 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang bulat
8 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang segitiga
11 Kasa non steril
12 Kasa steril
13 Kapas
14 Masker
15 Plester
16 Sarung tangan, nomor 6 steril dan non
IV. Meubelair
1 Kursi
2 Lemari kecil untuk perlengkapan pasien
3 Lemari Peralatan
4 Penyekat ruangan

1 Formulir Rujukan
2 Formulir Lain sesuai kebutuhan
3 Informed Consent
4 Kertas Resep
5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap
L. Ruangan Sterilisasi
NO JENIS PERALATAN
I. Set Sterilisasi
1 Autoclave
2 Korentang, Lengkung, Penjepit alat steril, 23cm (Cheattle)

1 Masker
III. Perlengkapan
1 Apron/Celemek karet
IV. Meubelair
1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
M. Jaringan Pelayanan Puskesmas

1. Puskesmas Keliling
NO JENIS PERALATAN
I. Set Puskesmas Keliling

1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
2 Gunting Bedah Standar, Lengkung
3 Gunting Pembalut (Lister)
4 Klem Arteri, Lurus (Kelly)
5 Klem/ Pemegang Jarum Jahit, 18cm (Mayo Hegar)
6 Korentang , Penjepit Sponge (Foerster)
8 Palu Pengukur Reflek
9 Pinset Anatomis, 14,5cm
10 Pinset Anatomis, 18cm
11 Silinder Korentang Kecil
12 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
13 Skalpel, Mata Pisau Bedah (no.10)
14 Spalk
16 Sphygmomanometer Anak
17 Stetoskop Dewasa
18 Stetoskop Anak
19 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm
20 Tandu Lipat
21 Termometer Anak
23 Timbangan Bayi/timbangan dacin
24 Timbangan Dewasa
25 Torniket Karet
26 Waskom Bengkok
27 Waskom Cekung

1 Alkohol
2 Benang Silk
3 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
4 Chromic Catgut
5 Disposible Syringe 3cc
6 Folley Kateter
7 Kapas
NO JENIS PERALATAN
8 Kasa
9 Masker
10 Plester
11 Sabun tangan atau antiseptik
12 Sarung tangan
III. Perlengkapan
1 Celemek Plastik
2 Toples Kapas/kasa steril
2. Puskesmas Pembantu
NO JENIS PERALATAN
1. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

2 Corong Telinga/Speculum Telinga
3 Nierbeken Besar
4 Gunting Bedah, Standar
5 Gunting Pembalut, Lister
6 Klem Artery, Lurus (Kelly)
7 Klem/Pemegang jarum jahit
8 Korentang, Penjepit sponge
9 Lampu senter untuk periksa/pen light
10 Meja Instrumen/alat
11 Pengukur tinggi badan
12 Pengukur panjang badan
13 PinsetAnatomis, 14,5 cm
14 Pinset Bayonet
15 Pinset bedah, 14,5 cm
17 Skalpel, Tangkai pisau operasi
18 Sphygmomanometer dewasa
19 Standar Infus
20 Sterilisator
21 Stetoskope
22 Sudip lidah,logam
24 Timbangan Dewasa
25 Timbangan Bayi
26 Turniket Karet
27 Tromol Kas
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
III. Set Pemeriksaan KesehatanAnak
IV. Set Pelayanan KB
V. Set pemeriksan Laboratorium Sederhana

1 Alat Pemeriksaan Hb
VI. Bahan Habis Pakai

1 Benang Silk
2 Betadine Solution
3 Chromic Catgut
4 Disposible Syringe,1 cc
5 Dysposible Syringe, 3 cc
NO JENIS PERALATAN
8 Kateter , Karet no 14
9 Sabun tangan atau Sabun Cair Antiseptik
10 Sarung Tangan
11 Skalpel
VII. Perlengkapan
1 Kasur
2 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
3 Pispot
4 Toples Kapas
VIII. Meubeulair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Peralatan
3 Meja Tulis 1/2 Biro
IX. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register Pelayanan
AS LABAKKANG
5 TAHUN 2014
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 buah
4 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
3 Buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
Sejumlah ibu hamil

yang dilayani
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
uai kebutuhan
uai kebutuhan
uai kebutuhan
uai kebutuhan
uai kebutuhan
uai kebutuhan
uai kebutuhan
uai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2 buah
1 buah
2 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 Unit
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1
1
1
1
1
1
1
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 roll
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 buah
Sesuai jumlah tempat
tidur
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMAL
PERALATAN
1 BUAH
1 BUAH
Sesuai kebutuhan
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 boto;
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
JUMLAH MINIMUN
PERALATAN
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIKALIBRASI PUSKESMAS LABAKKANG
TAHUN ANGGARAN 2016
NO NAMA BARANG KEBUTUHAN

1 Autoclave 1 Buah
2 Centrifuge 1 Buah
3 Dental Unit 1 Unit
4 Fetal Detector/Doppler 1 Buah
5 Flow Meter/ Regulator Oksigen 1 Buah
6 Infant Warmer 1 Buah
7 Inkubator Perawatan 1 Buah
8 Laboratory Rotator 1 Buah
9 Sphygmomanometer/ Tensimeter 1 Buah
10 Sterilisator Basah 1 Buah
11 Sterilisator Kering 1 Buah
12 Thermometer Digital 1 Buah
13 Thermometer Klinik 1 Buah
14 Timbangan Bayi 1 Buah
Labakkang, 25 Agustus 2016
Kepala Puskesmas
Herlina, S.Si, apt, M.Kes

Nip. 19670515 199803 2 001
SKESMAS LABAKKANG
KET
ang, 25 Agustus 2016
pala Puskesmas
na, S.Si, apt, M.Kes

670515 199803 2 001
DAFTAR PEMEGANG PROGRAM YANG TIDAK MEMPUNYAI LAPTOP
NO PROGRAM NAMA PEGAWAI
1 Promkes Lamaluddin,SKM
2 Malaria Nurliah, S.kep,Ns
3 Jiwa/Diare/Hepatitis Mahdalena,S.Kep,Ns
4 Kesling Hasriani Rajab,SKM
5 Haji/Indra/Thypoid Pramawaty Syam, S.Kep,Ns
6 Ispa Mukaidah,S.Kep,Ns
7 Usila/Perkesmas Hj.Musdalifa Taha,S.Kep,Ns
8 Gizi Nohara,SKM
9 Bendahara Umum Taufik,S.Kep,Ns
10 SP2PT Takdir Patompo,SKM
11 Laboratorium Sukma
12 Laporan BPJS Darma
13 KIA Hj.Herlina,S.St
14 Surveilens Nurul Ekawati Saleh,SKM,M.Kes
15 Gigi/UKS drg.Rasdiana
16 Imunisasi St. Marwah,Amd.Keb
17 Pustu Kanaungan/Kusta M.Arif, AMK
18 Pustu Pallambeang Suriati, Amd.Keb
19 Poskesdes Gentung Suriani, M.Kes
20 Poskesdes Ulubatu Suharni,Amd.Keb
21 Kepala TU Baba Ahmad, SKM
NYAI LAPTOP
Ket
DAFTAR PERMINTAAN ALAT BERDASARKAN PERMENKES 75 No.14
NO
1
3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
III. Perlengkapan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
IV. Meubelair
1
2
3

1
3
4
5
6
7
NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
III. Perlengkapan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
IV. Meubelair
1
2
3

1
3
4
5
6
FTAR PERMINTAAN ALAT BERDASARKAN PERMENKES 75 No.14
Ruangan Pemeriksaan Umum
JENIS PERALATAN
Set Pemeriksaan Umum
Anuskop
Bingkai uji coba untuk pemeriksaan refraksi
Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil,sedang,besar
Emesis basin/ Nierbeken besar
Garpu tala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk diagnostik
Lampu kepala/Head lamp + Adaptor AC/DC
Lampu Senter untuk periksa/ pen light
Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Opthalmoscope
Otoscope
Palu Reflex
Pelilit kapas/ cotton aplicator
Skinfold calliper
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Spekulum Vagina (cocor bebek) sedang
Spekulum hidung dewasa
Sphygmomanometer untuk dewasa
Stetoskop untuk dewasa
Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa dan perlengkapannya
Termometer untuk dewasa
Timbangan Dewasa
Tonometer Schiotz
Bahan Habis Pakai

Alkohol
Povidone Iodine
Podofilin Tinctura 25%
Kapas
Kasa non steril
Kasa steril
Masker wajah
Sabun tangan atau antiseptic
Sarung tangan steril
Sarung tangan non steril
Perlengkapan
Bantal
Baskom cuci tangan
Kasur
Lampu spiritus
Lemari alat
Meja instrumen
Meteran tinggi badan
Perlak
Pispot
Sarung bantal
Seprei
Sikat untuk membersihkan peralatan
Stopwatch
Tempat sampah tertutup yg dilengkapi dgn injakan pembuka penutup
Meubelair
Kursi kerja
Lemari arsip
Meja tulis 1/2 biro
Pencatatan dan Pelaporan

Buku register pelayanan
diberikan
Formulir Informed Concent
Formulir rujukan
Kertas resep
Surat Keterangan Sakit
Surat Keterangan Sehat
Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat
JENIS PERALATAN
Set Tindakan Medis/ Gawat Darurat

Baki logam tempat alat steril tertutup
Collar Brace/Neck Collar anak
Collar Brace/Neck Collar dewasa
Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil, berat, sedang
Doppler
Dressing forceps
EKG*
Emesis Basin/ Nierbeken besar
Forceps Aligator
Forceps Bayonet
Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
Gunting bedah standar, lengkung
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
Gunting pembalut
Gunting pembuka jahitan lurus
Handle kaca laring
Handle kaca nasopharing
Hooked probes
Kaca laring ukuran 2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
Kait dan kuret serumen
Kanula hidung anak
Kanula hidung dewasa
Klem arteri 14 cm (Kocher)
Klem arteri 12 cm, lengkung,dengan gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm, lengkung,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm, lurus,dengan gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm, lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri,lurus (Kelly)
Klem,Pemegang jarum jahit,18 cm(Mayo Hegar)
Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
Korentang, penjepit sponge
Kursi roda
Lampu kepala
Laringoskop anak
Laringoskop dewasa
Laringoskop neonatus bilah lurus
Magill Forceps
Nebulizer
Palu reflex
Otoskop
Pinset alat, bengkok (Remky)
Pinset anatomis, 14,5 cm
Pinset anatomis, 18 cm
Pinset bedah, 14,5 cm
Pinset bedah, 18 cm
Pinset epilasi
Pinset telinga
Pinset insisi Hordeolum/Chalazion
Resusitator anak-anak & sungkup
Resusitator dewasa& sungkup
Resusitator neonatus & sungkup
Retraktor, pembuka kelopak mata
Semprit Gliserin
Silinder korentang steril
Skalpel, tangkai pisau operasi
Spalk
Spekulum hidung
Spekulum mata
Sphygmomanometer untuk anak
Stand lamp untuk tindakan
Standar infus
Stetoskope anak
Stetoskop dewasa
Stetoskop janin/Laenac
Suction pump/alat penghisap
Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
Tabung oksigen dan regulator
Termometer anak
Termometer dewasa
Timbangan Anak
Timbangan Dewasa
Tissue forceps
Turniket karet
Usungan (Brankar)
Bahan Habis Pakai

Abocath/wing neddle No.20
Alkohol
Anastesi topikal tetes mata
Benang chromic catgut
Benang Silk
Cairan desinfentan/ Povidone Iodine
Disposable Syringe 1 cc
Disposable Syringe 10 c
Disposable Syringe 2,5-3 c
Endotraceheal Tube (ETT) 2,5
Endotraceheal Tube (ETT) 3
Endotraceheal Tube (ETT) 4
Goggle
Infuset dewasa
Infuset anak
Jarum jahit untuk operasi mata, lingkaran
Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 1/2 lingkaran penampang bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 lingkaran penampang bulat
Kapas
Kassa non steril
Kassa steril
Kateter foley ukuran 5-8 French
Kateter karet no.10 (Nelaton)
Lubricant gel
Masker wajah
Micropore surgical tape
Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
Nasogastric Tube/ selang lambung (3,5,8)
Pelilit kapas/ cotton aplicator
Sabun tangan atau anti septic
Sarung tangan non steril
Sarung tangan steril
Selang karet untuk anus
Skapel, mata pisau bedah besar
Skapel, mata pisau bedah kecil
Verban elastic
Water based gel untuk EKG dan Doppler
Perlengkapan
Bak instrumen tertutup
Bantal
Celemek Plastik
Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
Duk bolong, Sedang
Jam/ Timer
Kain balut segitiga/mitella
Kasur
Kotak penyimpan jarum bekas
Lemari obat
Mangkok untuk larutan
Meja instrumen/alat
Perlak plastik
Pispot
Sarung bantal
Seprei
Sikat tangan
Sikat untuk membersihkan peralatan
Stop Watch
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka
penutup
Toples kapas
Tromol kasa/kain steril 25x120 mm
Waskom bengkok
Waskom cekong
Waskom cuci
Meubelair
Kursi kerja
Lemari arsip
Meja tulis 1/2 biro
Pencatatan & Pelaporan

Buku register pelayanan
Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
di berikan
Formulir Informed Consent
Formulir rujukan
Kertas resep
Surat Keterangan Sakit
JUMLAH MINIMUN PERALATAN
3 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3
1
1
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

RAWAT INAP
3 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 botol
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 tube
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 boks
1 boks
Sesuai kebutuhan
1 tube
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
5 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
4 buah
2 buah
2 buah
3
1
1
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
PEMELIHARAAN BARANG
No Nama/Jenis Barang Ket
1 Printer
2 Laptop
3 Mesin Fotocopy
4 Sterilisator
5 Tempat Tidur
6 Gorden
7 Sepeda Motor
8 Mobil Ambulance
9 Tensimeter
10 Lemari
11 Dental Unit
12 Kipas Angin
13 Televisi
14 Alat Scalling
15 Incubator Bayi
16 Lampu Sorot
DAFTAR ALAT KESEHATAN PUSKESMAS LABAKKANG
BERDASARKAN PERMENKES UU No.45 TAHUN 2014
NO JENIS PERALATAN

1 Anuskop
3 Bingkai uji coba untuk pemeriksaan refraksi
4 Buku ishihara tes
5 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil,sedang,besar
6 Emesis basin/ Nierbeken besar
7 Garpu tala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz
8 Handle kaca laring
9 Handle kaca nasopharing
10 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
11 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
12 Kaca pembesar untuk diagnostik
13 Lampu kepala/Head lamp + Adaptor AC/DC
14 Lampu Senter untuk periksa/ pen light
15 Lensa uji-coba untuk pemeriksaan refraksi
16 Lup binokuler (lensa pembesar) 3-5 Dioptri
17 Metline ( pengukur lingkar pinggang )
18 Opthalmoscope
19 Otoscope
20 Palu Reflex
22 Skinfold calliper
23 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
24 Spekulum Vagina (cocor bebek) sedang
25 Spekulum hidung dewasa
27 Stetoskop untuk dewasa
28 Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 12 cm
29 Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
31 Termometer untuk dewasa
32 Timbangan Dewasa
33 Tonometer Schiotz

1 Alkohol
2 Povidone Iodine
3 Podofilin Tinctura 25%
4 Kapas
5 Kasa non steril
6 Kasa steril
7 Masker wajah
III. Perlengkapan
1 Bantal
3 Kasur
4 Lampu spiritus
NO JENIS PERALATAN
5 Lemari alat
6 Meja instrumen
7 Meteran tinggi badan
8 Perlak
9 Pispot
10 Sarung bantal
11 Seprei
13 Stopwatch
14 Tempat sampah tertutup yg dilengkapi dgn injakan pembuka penutup
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip

2
diberikan
4 Formulir rujukan
5 Kertas resep
7 Surat Keterangan Sehat
NO JENIS PERALATAN

1 Baki logam tempat alat steril tertutup
2 Collar Brace/Neck Collar anak
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa
4 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil, berat, sedang
5 Doppler
6 Dressing forceps
7 EKG*
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar
9 Forceps Aligator
10 Forceps Bayonet
11 Guedel Airway (Oropharingeal Airway)
12 Gunting bedah standar, lengkung
13 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
14 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
15 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
16 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul
17 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
18 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
19 Gunting pembalut
20 Gunting pembuka jahitan lurus
NO JENIS PERALATAN
22 Handle kaca nasopharing

23 Hooked probes
24 Kaca laring ukuran 2,4,5,6
25 Kaca nasopharing ukuran 2,4,5,6
26 Kait dan kuret serumen
27 Kanula hidung anak
28 Kanula hidung dewasa
29 Klem arteri 14 cm (Kocher)
30 Klem arteri 12 cm, lengkung,dengan gigi (Halstead-Mosquito)
31 Klem arteri 12 cm, lengkung,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
32 Klem arteri 12 cm, lurus,dengan gigi (Halstead-Mosquito)
33 Klem arteri 12 cm, lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
34 Klem arteri,lurus (Kelly)
35 Klem,Pemegang jarum jahit,18 cm(Mayo Hegar)
36 Korentang, lengkung, penjepit alat steril (23 cm)
37 Korentang, penjepit sponge
38 Kursi roda
39 Lampu kepala
40 Laringoskop anak
41 Laringoskop dewasa
42 Laringoskop neonatus bilah lurus
43 Magill Forceps
44 Nebulizer
45 Palu reflex
46 Otoskop
47 Pinset alat, bengkok (Remky)
48 Pinset anatomis, 14,5 cm
49 Pinset anatomis, 18 cm
50 Pinset bedah, 14,5 cm
51 Pinset bedah, 18 cm
52 Pinset epilasi
53 Pinset telinga
54 Pinset insisi Hordeolum/Chalazion
55 Resusitator anak-anak & sungkup
56 Resusitator dewasa& sungkup
57 Resusitator neonatus & sungkup
58 Retraktor, pembuka kelopak mata
59 Semprit Gliserin
62 Spalk
63 Spekulum hidung
64 Spekulum mata
65 Sphygmomanometer untuk anak
67 Stand lamp untuk tindakan
68 Standar infus
69 Stetoskope anak
70 Stetoskop dewasa
71 Stetoskop janin/Laenac
72 Suction pump/alat penghisap
73 Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 12 cm
74 Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 16,5 cm
75 Tabung oksigen dan regulator
NO JENIS PERALATAN

77 Termometer anak
78 Termometer dewasa
79 Timbangan Anak
80 Timbangan Dewasa
81 Tissue forceps
82 Turniket karet
83 Usungan (Brankar)

5 Alkohol
6 Anastesi topikal tetes mata
7 Benang chromic catgut
8 Benang Silk
9 Cairan desinfentan/ Povidone Iodine
10 Disposable Syringe 1 cc
12 Disposable Syringe 2,5-3 c
15 Endotraceheal Tube (ETT) 2,5
18 Goggle
19 Infuset dewasa
20 Infuset anak
21 Jarum jahit untuk operasi mata, lingkaran
26 Kapas
27 Kassa non steril
28 Kassa steril
29 Kateter foley ukuran 5-8 French
33 Lubricant gel
34 Masker wajah
35 Micropore surgical tape
36 Mucous suction, silikon Nomor 8 dan 10
37 Nasogastric Tube/ selang lambung (3,5,8)
39 Sabun tangan atau anti septic
42 Selang karet untuk anus
43 Skapel, mata pisau bedah besar
44 Skapel, mata pisau bedah kecil
NO JENIS PERALATAN
45 Verban elastic
46 Water based gel untuk EKG dan Doppler
III. Perlengkapan
1 Bak instrumen tertutup
2 Bantal
3 Celemek Plastik
4 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
6 Jam/ Timer
7 Kain balut segitiga/mitella
8 Kasur
10 Lemari Alat
11 Lemari obat
13 Meja instrumen/alat
14 Perlak plastik
15 Pispot
16 Sarung bantal
17 Seprei
18 Sikat tangan
20 Stop Watch
21
Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengan injakan pembuka penutup
22 Toples kapas
23 Tromol kasa/kain steril 25x120 mm
24 Waskom bengkok
25 Waskom cekong
26 Waskom cuci
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip


berikan
4 Formulir rujukan
5 Kertas resep
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB dan Imunisasi

NO JENIS PERALATAN
I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

1 1/2 Klem Kocher
2 Anuskop
NO JENIS PERALATAN
5 Doppler
6 Gunting benang
8 Kocher Tang
9 Mangkuk untuk larutan
11 Meja periksa Ginekologi dan kursi pemeriksa
12 Palu Refleks
13 Pen Lancet
16 Pinset Bedah
18 Sonde Mulut
19 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Besar
20 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Kecil
21 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Sedang
24 Stand Lamp untuk tindakan
25 Stetoscope Dewasa
26 Stetoscope Janin / Fetoscope
27 Sudip lidah logam/ Spatula Lidah Logam Panjang 12 cm
28 Sudip lidah logam/ Spatula Lidah Logam Panjang 16,5 cm
29 Tampon Tang
32 Timbangan Dewasa
33 Torniket Karet
II. Set Pemeriksaan kesehatan Anak

1 Alat pengukur panjang badan bayi
2 Flowmeter anak (high flow)
3 Flowmeter neonatus (low flow )
4 Lampu periksa
5 Pengukur lingkar kepala
6 Pengukur tinggi badan anak
7 Sphygmomanometer dan manset anak
8 Stetoscope Pediatric
9 Termometer anak
10 Timbangan Bayi
11 Timbangan Anak
III. Set Pelayanan KB
2 Implan kit
3 IUD Kit
IV. Set Imunisasi

1 Vaccine carrier
2 Vaccine Refrigerator
NO JENIS PERALATAN

1 Alkohol
1 Alkohol
7 Kain Steril
8 Kapas
9 Kasa non steril
10 Kasa steril
11 Lidi kapas steril
12 Lubrikan gel
13 Masker
14 Podofilin tinctura 25 %
15 Sabun Tangan atau antiseptic
16 Sarung tangan
VI. Perlengkapan
1 Ari Timer
2 Bantal
4 Celemek plastik
6 Kasur
8 Lemari Alat
9 Lemari Obat
10 Meteran ( untuk mengukur tinggi fundus)
11 Perlak
12 Pispot
13 Pita pengukur Lila
15 Sarung Bantal
16 Selimut
17 Seprei
18 Set Tumbuh Kembang Anak
20 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengsn injakan pembuka penutup
21 Tirai
22 Toples Kapas / Kasa Steril
24 Waskom Bengkok kecil
III. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
NO JENIS PERALATAN
1 Buku KIA
2 Buku Kohort Ibu

3 Buku Register Ibu

diberikan
6 Formulir Laporan
7 Formulir Rujukan
B. KESEHATAN ANAK
1 Bagan dinding MTBS
2 Bagan MTBS
3 Buku Register Bayi
4 Formulir deteksi dini tumbuh kembang anak
5 Formulir Kuesioner pra skrining Perkembangan ( KPSP )
6 Formulir Laporan Kesehatan anak balita dan prasekolah
7 Formulir Laporan Kesehatan Bayi
8 Formulir Pencatan Balita Sehat umur 2 bulan sampai 5 tahun
9 Formuli pencatatan Bayi Muda umur < 2 Bulan
10 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Anak Balita dan Prasekolah
11 Formulir Rekapitulasi Laporan Kesehatan Bayi
12 Register Kohort Anak Balita
13 Register Kohort Bayi
C. IMUNISASI
1 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
2 Buku Laporan
D. Ruangan Persalinan
NO JENIS PERALATAN
1 Bak Instrumen tertutup besar ( Obgyn )

2 Baki Instrumen tertutup kecil
3 Baki Instrumen tertutup medium
4 Doppler
5 Doyeri Probe Lengkung
6 Endotracheal Tube Dewasa 2,5
9 Gunting Benang
11 Gunting iris lengkung
12 Gunting Operasi Lurus
14 Klem Fenster/Klem Ovum
15 Klem Kasa (Korentang) 3 buah 3 buah
16 Klem Kasa ( Korentang )
17 Klem Kelly / Klem Kocher Lurus
18 Klem Mosquito Halstead Lengkung
NO JENIS PERALATAN
19 Klem Mosquito Halstead Lurus

20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth
21 Lampu periksa halogen
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
23 Meja Instrumen
24 Needle Holder Matheiu
25 Pelvimeter Obstetric
26 Pinset Jaringan ( Sirurgis )
27 Pinset Anatomis
28 Pinset kasa
29 Resusitator Dewasa
30 Retraktor pinset tajam
31 Setengah Kocher
32 Skalpel No.3
33 Skalpel No.4
34 Spekulum (sims) besar
35 Spekulum (sims) kecil
36 Spekulum (sims) medium
37 Speculum Cocor Bebek Grave Besar
38 Speculum Cocor Bebek Grave Kecil
39 Speculum Cocor Bebek Grave Medium
40 Standar Infus
41 Stetoskop Dewasa
42 Stetoskop Janin / Fetoscope
44 Stilet untuk Pemasangan ETT
45 Tempat Klem kasa (korentang)
46 Tempat Tidur Periksa (examination bed )
47 Tempat tidur untuk persalinan
II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

1 Aligator Ekstraktor AKDR
2 Gunting Mayo CVD
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
4 Klem Penarik Benang AKDR
5 Sonde Uterus Sims
6 Tenaculum Schroeder
III. Set Resusitasi Bayi

1 Baby suction pump portable
2 Endotracheal Tube 2,5
3 Endotracheal Tube 3
4 Endotracheal Tube 3,5
5 Endotracheal Tube 4
6 Infant T piece resuscitator dengan PEEP
7 nfant T piece System
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
9 Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)
10 Oxygen Concentrator
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik
13 Stetoskop Duplex Neonatus
NO JENIS PERALATAN
IV. Bahan Habis Pakai

1 Alkohol
3 Desinfektan
4 Gelang bayi
5 Infus Set Dewasa
6
Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan bayi nomor 23 dan 25
7 Jarum jahit tajam
8 Jarum jahit tumpul
9 Kantong Urine
10 Kapas
11 Kateter Folley Dewasa
12 Kateter Nelaton
16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10
18 Nasogastric Tube Dewasa
19 Nasogastric Tube Dewasa 5
20 Pembalut
21 Pengikat tali pusat
22 Plester non woven
23 Sabun cair untuk cuci tangan
24 Sarung tangan
25 Sarung tangan panjang (manual placenta)
27 Spoit disposable steril 20 ml
32 Three-way Stopcock (steril)
V. Perlengkapan
1 Lemari alat
2 Lemari obat
3 Mangkok Iodine
4 Pengukur panjang badan bayi
5 Pengukur tinggi badan (microtoise)
6 Timbangan Bayi
7 Timbangan Dewasa
8 Tromol Kasa
VI. Meubelair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
3 Meja Tulis 1/2 biro
NO JENIS PERALATAN
VII. Pencatatan dan Pelaporan

2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang di

berikan
3 Formulir Laporan
4 Formulir Partograf
5 Formulir Persalinan/Nifas dan KB
6 Formulir Rujukan
7 Formulir Surat Kelahiran
8 Surat Kematian
9 Formulir Surat Keterangan Cuti Bersalin
E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan
NO JENIS PERALATAN
I. Set Perawatan Pasca Persalinan

1 ARI Timer
2 Boks Bayi
4 Standar Infus
5 Stetoskop Anak
7 Tempat tidur dewasa
8 Tempat tidur anak
9 Termometer dewasa
10 Timbangan bayi

1 Infus set dewasa
2 Kantong Urin
3 Kasa non steril
4 Kasa steril
5 Kateter Folley dewasa
11 Sarung tangan
13 Spoit dispossable steril 20 ml
III. Perlengkapan
1 Bantal
2 Baskom kecil
3 Handuk pembungkus neonatus
4 Kantong Metode Kanguru sesuai ukuran neonatus
NO JENIS PERALATAN
5 Kasur
7 Lemari obat
8 Lemari alat
9 Lemari kecil pasien
10 Perlak
11 Pispot
13 Sarung bantal
14 Selimut bayi
15 Selimut dewasa
16 Seprei
17 Set Tumbuh Kembang Anak
19
Tempat sampah tertutup yang di lengkapi dengan injakan pembuka penutup
20 Toples kapas/kassa steril
21 Tromol kassa/kain steril
22 Waskom bengkok kecil
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
3 Meja Tulis biro
V. Pencatatan dan pelaporan

2 Formulir lain sesuai kebutuhan pelayanan
3 Rekam Medik Pasien
F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut
NO JENIS PERALATAN
NO JENIS PERALATAN
1 Atromatik Restorative Triatment (ART) :

Enamel Access Cutter
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil (Spoon Excavator Small)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium)

Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large)
Double Ended Applier and Carver
Spatula Plastik
Hatchet
Batu Asah
2 Bein lurus besar
3 Bein lurus kecil
4 Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air jet Hand Piece (kecepatan
Tinggi) (round,inverted dan fissure)
5 Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (kecepatan rendah)

(round,inverted dan fissure)
6 Ekskavator Berujung Dua (Besar)
NO JENIS PERALATAN
7 Ekskavator Berujung Dua (Kecil)

8 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm )
9 Handpiece Contra Angle
10
11 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
12 Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu Standar)
13 Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi
Cuspidor Unit
Meja Instrumen
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK
14 Jarum exterpasi
15 Jarum K-File (15-40)
16 Jarum K-File (45-80)
17 Light Curing
18 Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed
Micro Motor portable)
19 Pelindung Jari
20 Pemegang Matriks (Matriks Holder)
21 Penahan Lidah
22 Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer Distal)
23 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
24 Penumpat Plastis
25 Periodontal Probe
26 Penumpat Semen Berujung Dua
27 Pinset Gigi
28 Polishing Bur
29 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Mesial)
30 Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
31 Skeler standar, bentuk tombak (type Hook)
32 Skeler standar, black kiri dan kanan (type chise/mesial)
33 Skeler standar, black kiri dan kiri (type chise/mesial)
34 Skeler Ultrasonic
35 Sonde lengkung
36 Sonde lurus
37 Spatula pengaduk semen
38 Spatula pengaduk semen iomomer
39 Set tang pencabutan dewasa
Tang gigi anterior rahang atas dewasa
Tang gigi premolar rahang atas
Tang gigi molar kanan rahang atas
Tang gigi molar kiri rahang atas
Tang molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri
Tang gigi molar 3 rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
NO JENIS PERALATAN
40 Set tang pencabutan gigi anak

Tang gigi anterior rahang atas
Tang molar rahang atas
Tang molar susu rahang atas
Tang sisa akar rahang atas
Tang gigi anterior rahang bawah
Tang molar rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah
41 Skalpel, mata pisau bedah (besar)
42 Skalpel, mata pisau bedah (kecil)
44 Tangkai kaca mulut
II. Perlengkapan
2 Korentang, penjepit sponge (Foerster)
3 Lampu spiritus isi 120 cc
4 Lemari peralatan
5 Lempeng kaca pengaduk semen
6 Needle destroyer
8 Sterilisator kering
9 Tempat alkohol (Dappen Glas)
10 Toples kapas logam dengan pegas dan tutup (50x70 mm)
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm)
12 Waskom bengkok (Neirbeken)
III. Bahan Habis Pakai

1 Betadin Solution atau desinfektan lainnya
3 Kasa
4 Benang Silk
5 Chromik Catgut
4 Alkohol
7 Kapas
8 Masker
9 Sarung tangan
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
3 Meja Tulis biro

2 Kartu Rekam Medis
4 Formulir Rujukan
6 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan yang diberikan
G. Ruangan Promosi Kesehatan
NO JENIS PERALATAN
I. Set Promosi Kesehatan

1 Alat peraga cara menyusui yang benar (boneka & fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE)
3 Biblioterapi
4 Boneka bayi
5 Buletin Board/ Papan Informasi
6 Cetakan Jamban
7 Cetakan sumur gali (cicin)
8 Komputer dan printer
9 Fantom gigi anak
10 Fantom gigi dewasa
11 Fantom mata ukuran asli
12 Fantom mata ukuran besar Fiberglass)
13 Fantom panggul wanita
14 Flip Chart dan Stand
,15 Food Model
,16 Gambar Anatomi Gigi
,17 Gambar Anatomi Mata
,18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90
,19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar 1 lemba
,20 Kamera Foto / Handy Camp
,21 Laptop
,22 Layar ukuran 1 x 1,5 M / Screen
,23 Leaflet-leaflet
,24 Megaphone/ Public Address System
,25 Papan tulis putih
,26 Poster-poster
,27 Proyektor/LCD Proyektor
,28 Radio kaset/tape recorder
,29 Televisi dan antene
,30 VCD/DVD Player
,31 Wireless System/Amplifier & Wireless Microphone

1 Cairan Desinfektan Tangan
2 Cairan Desinfektan Ruangan
III. Perlengkapan
1 Kabel tambahan ,@ 20 m
2 Portable Generator
4 Lemari alat
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
3 Lemari alat-alat audiovisual
4 Meja tulis biro
V. Pencatatan Dan Pelaporan


berikan
3 Kartu status pasien
H. Ruangan ASI
NO JENIS PERALATAN
I. Set ASI
1 Breast pump

1 Cairan desinfektan Tangan
2 Cairan desinfektan ruangan
III. Perlengkapan
2 Waskom
3 Washlap
IV. Meubelair
1 Kursi
2 Meja untuk ganti popok bayi
3 Meja Perlengkapan
I. Laboratorium
NO JENIS PERALATAN
I. Set Laboratorium
1 Batang pengaduk
2 Beker, Gelas
3 Botol pengunci
4 Corong kaca 5cm
5 Erlenmeyer, Gelas
6 Fotometer
7 Gelas pengukur (100 cc)
8 Gelas pengukur (16 Oz/500 ml)
9 Hematology Analizer (HA)
10 Hemositometer Set/ Alat hitung manual
11 Lemari es
12 Mikroskop Binokuler
13 Pipet mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
16 Pipet tetes (Pipet Pasteur)
17 Pot spesimen dahak mulut lebar
18 Pot spesimen urine (mulut lebar)
19 Rotator Plate
20 Sentrifuse Listrik
21 Sentrifuse Mikrohematokrit
22 Tip pipet (Kuning dan biru)
23 Tabung kapiler mikrohemotokrit
24 Tabung reaksi (12 mm)
25 Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
26 Tabung sentrifus tanpa skala
27 Telly Counter
NO JENIS PERALATAN
28 Termometer 0 50 Celcius
29 Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine
30 Wadah Aquades
31 Westergn Set (Tabung Laju Endap Darah)

1 Blood lancet dengan Autoklik
2 Kawat Asbes
3 Kertas Lakmus
4 Kertas Saring
5 Kaca objek
6 Kaca penutup (Dek glass)
7 Penghisap Karet (Aspirator)
III. Perlengkapan
1 Kaki tiga
2 Lampu spiritus
3 Pembendung
4 Penjepit tabung dari kayu
5 Pensil kaca
6 Pemanas/ Penangas dengan air
7 Rak pengering
8 Rak pewarna kaca preparat
9 Rak tabung reaksi
10 Stopwatch
11 Sengkelit/ Ose
12 Sikat tabung reaksi
13 Timer
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari peralatan
3 Meja tulis biro

2 Formulir Informed concent
2 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yamg

diberikan
J. Ruangan Farmasi
NO JENIS PERALATAN
I. Set Farmasi
1 Analitical Balance (Timbangan Mikro)
2 Batang Pengaduk
3 Corong
4 Cawan Penguap Porselen (d.5-15cm)
5 Gelas Pengukur 10mL, 100mL dan 250mL
6 Gelas Piala 100mL, 500mL dan 1L
NO JENIS PERALATAN
7 Higrometer
8 Mortir (d. 5-10cm dan d.10-15cm) + stamper
9 Pipet Berskala
10 Spatel logam
11 Shaker
12 Termometer skala 100

1 Etiket
2 Kertas Perkamen
3 Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat
III. Perlengkapan
1 Alat pemanas yang sesuai
2 Botol obat dan labelnya
3 Lemari pendingin
4 Lemari dan rak untuk menyimpan obat
5 Lemari untuk Penyimpanan Narkotika, Psikotropika dan Bahan Obat

Berbahaya Lainnya
6 Rak tempat pengeringan obat
IV. Meubelair
1 Kursi kerja
2 Lemari arsip
3 Meja tulis biro

1 Blanko LPLPO
2 Blanko kartu stok obat
3 Blanko copy resep
4 Buku penerimaan
5 Buku pengiriman
6 Buku pengeluaran obat bebas, bebas terbatas dan keras
7 Buku pencatatan Narkotika dan Psikotropika
8 Formulir Laporan Narkotika dan Psikotropika

diberikan
K. Ruangan Rawat Inap
NO JENIS PERALATAN
I. Set Rawat Inap

1 Baki Instrument Bertutup
2 Bisturi no 10
3 Brankar
4 Gunting Lengkung, Ujung tajam (Metzenbaum) (18 cm)
5 Gunting Lengkung, Ujung tumpul (Metzenbaum) (18 cm)
6 Gunting Lurus, Ujung tajam (Metzenbaum) (18 cm)
7 Gunting Lurus, Ujung tumpul (Metzenbaum) (18 cm)
8 Gunting Mayo Lurus/Lengkung
9 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus
NO JENIS PERALATAN
10 Kaca Pembesar
11 Kanula Hidung
12 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi
13 Klem Agrev, 14 Mm, (isi 100)
14 Klem Arteri 12 cm, Lengkung dengan gigi 1x2
15 Klem Arteri 12 cm, Lengkung tanpa gigi
16 Klem Arteri 12 cm, Lurus dengan gigi 1x2
17 Klem Arteri 12 cm, Lurus tanpa gigi 1x2
18 Klem Arteri, Lurus
19 Klem/ pemegang jarum jahit dengan kunci (Baraquer)
20 Klem/ pemegang jarum jahit (Mathieu Standar)
22 Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan Kunci (Baraquer)
23 Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)
24 Klem/ pemegang silet (Baraquer)
25 Klem/Penjepit Kain (Kocher-Backhaus)/Duk klem
26 Klep pengatur oksigen dengan Humidifer
27 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 Cm (Cheattle)
28 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster)
29 Inkubator Bayi
30 Lampu Periksa
31 Lampu Senter
32 Manset Anak; Dengan Velecro
33 Manset Dewasa
34 Meja Instrumen, Mayo Berstandar
36 Nebulizer
37 Pinset Anatomis, 14,5 Cm
38 Pinset Anatomis, 18 Cm
39 Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
40 Pinset Bedah, 14,5 Cm
41 Pinset Bedah, 18 Cm
42 Resusitator Untuk Dewasa
43 Resusitator For Infant
44 Selang Oksigen
45 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
46 Spalk
47 Sphygmomanometer
48 Standar Infus
49 Standar Waskom,Tunggal
50 Standar Waskom, Ganda
51 Stetoskop Infant
52 Stetoskop Anak
53 Stetoskop Dewasa
54 Suction Pump
55 Sonde dengan mata, 14,5 cm
56 Sonde pengukur dalam luka
57 Tabung oksigen 6 meter kubik dan Regulator
58 Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan Regulator
59 Tabung/ sungkup untuk resusitasi
60 Termometer infant
62 Tempat Tidur Rawat Inap
63 Tempat Tidur Rawat Inap untuk anak
NO JENIS PERALATAN
64 Torniket karet
67 Waskom Bengkok
68 Waskom Cekung
69 Waskom Cuci
70 Wing Needle

1 Cairan Antiseptik/Anti mikroba (Klorheksidin Glukonat 2-4 %, Alkohol 60-9
2 Benang Catgut (15 cm) Rol/kaset
11 Kasa non steril
12 Kasa steril
13 Kapas
14 Masker
15 Plester
16 Sarung tangan, nomor 6 steril dan non
17 Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril
18 Sarung Tangan , Nomor 7 Steril Dan Non Steril
III. PERLENGKAPAN
1 Bantal
2 Dorongan Untuk Tabung Oksigen
3 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm)
4 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm)
5 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm)
6 Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) Letak Lubang Di Tengah (23 X 10)
7 Duk Bolong, Kecil
8 Duk Bolong, Sedang
9 Handuk Bayi
10 Handuk Kecil (60 X 40 Cm)
11 Kain Penutup Meja Mayo
12 Kasur
13 Kursi Roda
14 Lap Untuk Mandi Pasien
15 Pispot Anak
16 Pispot Dewasa
17 Pispot Fraktur/ Immobiisasi
18 Pispot pria/Urinal
19 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm)
20 Sarung Bantal
21 Selimut
22 Selimut Bayi
23 Sikat Tangan
24 Sprei kecil
25 Sprei Kecil/Steek Laken
26 Tempat Sampah Tertutup dengan injakan
NO JENIS PERALATAN
IV. Meubelair
1 Kursi
2 Lemari kecil untuk perlengkapan pasien
3 Lemari Peralatan
4 Penyekat ruangan

1 Formulir Rujukan
2 Formulir Lain sesuai kebutuhan
3 Informed Consent
4 Kertas Resep
5 Rekam Medis Pasien Rawat Inap
6 Register Pasien Rawat Inap
L. Ruangan Sterilisasi
NO JENIS PERALATAN
I. Set Sterilisasi
1 Autoclave
2 Korentang, Lengkung, Penjepit alat steril, 23cm (Cheattle)

1 Masker
2 Larutan Klorin 0,5 %
3 Sarung Tangan Rumah Tangga Dari Lateks
III. Perlengkapan
1 Apron/Celemek karet
2 Duk Pembungkus Alat
3 Ember Plastik Untuk Merendam Alat
4 Lemari Alat Untuk Alat Yang Sudah Steril
5 Sikat Pembersih Alat
6 Tempat Sampah Tertutup Dengan Injakan
IV. Meubelair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Arsip
3 Meja Tulis biro

1 Formulir dan Surat Keterangan sesuai kebutuhan pelayanan yang
diberikan
M. Jaringan Pelayanan Puskesmas
1. Puskesmas Keliling
NO JENIS PERALATAN
I. Set Puskesmas Keliling

1 Alat Pemasang IUD
2 Alat Pemasang, Norplant
4 Bein Lurus Besar
5 Bein Lurus Kecil
8 Generator Set mini dengan daya Output Maks. 0.85 KVA/850 Watt, Voltase
AC 220 V/1 Phase/DC 12V/8.3A, Kapasitas Tangki Bahan Bakar 4,5 L
9 Gunting Bedah Standar, Lengkung
10 Gunting Pembalut (Lister)
11 Irigator Dengan Konektor Nilon, Lurus
12 Kaca Mulut Datar No.4
14 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (MayoHegar)
15 Klem/Penjepit Porsio, 25 cm (Schroder)
16 Korentang, Lengkung, Penjepit Alat Steril, 23 cm (Cheattle)
18 LCD Projector dengan Pencahayaan minimal 2000 lumen
20 Mangkok untuk larutan (Dappen Glass)
21 Meteran
22 Microphone Tanpa Kabel
23 Palu Pengukur Reflek
24
Pemutar VCD/DVD dan Karaoke yang Kompatibel dengan Berbagai Media
25 Pengukur Panjang Bayi dan Tinggi Badan Anak
26 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Distal)
27 Pengungkit Akar Gigi (Cryer Mesial)
28 Penumpat Plastis
29 Pen Lancet
30 Pinset Anatomis, 14,5cm
31 Pinset Anatomis, 18cm
32 Pinset Gigi
33 Pompa Payudara (Breast Pump)
34 Scaller , Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
35 Scaller , Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
36 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
37 Scaller , Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type (Type Chisel/Mesial)
38 Scaller Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe)
39 Semprit Untuk Telinga dan Luka
40 Semprit, Air
41 Semprit, Gliserin
42 Silinder Korentang Kecil
43 Skalpel Tangkai Pisau Operasi
44 Skalpel, Mata Pisau Bedah (No.10)
45 Sonde Bengkok
46 Sonde lurus
47 Sonde Uterus/ Penduga
48 Spalk
49 Spatula Pengaduk Semen Gigi
50 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
51 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
52 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
54 Sphygmomanometer anak
55 Sterilisator Portable
56 Stetoskop Dewasa
57 Stetoskop Anak
58 Stetoscope Janin
59 Stereo Sound System
60 Sudip Lidah Logam, Panjang 12cm
61 Sudip Lidah Logam, Panjang 16,5 cm
62 Tandu Lipat
63 Tang Pencabut Akar Gigi Atas Bentuk Bayonet
64 Tang Pencabut Akar Gigi Depan Atas
65 Tang Pencabut Akar Gigi Seri dan Sisa Akar Bawah
66 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Atas
67 Tang Pencabut Akar Gigi Terakhir Bawah
68 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kanan
69 Tang Pencabut Gigi Geraham Atas Kiri
70 Tang Pencabut Gigi Geraham Besar Bawah
71 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Atas
72 Tang Pencabut Gigi Geraham Kecil Kecil dan Taring Bawah
73 Tangkai untuk Kaca Mulut
74 Termometer Anak
76 Timbangan Bayi/timbangan dacin
77 Timbangan Dewasa
78 Torniket Karet
79 Waskom Bengkok
80 Waskom Cekung

1 Alkohol
2 Benang Silk
4 Chromik Catgut
5 Disposible Syringe 3cc
6 Folley Kateter
7 Kain Balut segitiga
8 Kapas
9 Kasa
10 Masker
11 Mixing Pad
12 Plester
14 Sarung tangan
15 Semen glass ionomer
III. Perlengkapan
1 Botol Mulut Lebar
2 Botol Mulut Sempit dengan Tutup Ulir
3 Celemek Plastik Lampu senter Penggerus Obat
4 Gelas Pengukur (16 Oz/500 ml)
5 Penjepit Tabung dari Kayu
6 Pompa Payudara untuk Asi
7 Standar Waskom, Tunggal
8 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
9 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 75 mm)
10 Toples Kapas/Kasa Steril
11 Waskom Cuci
IV. Meubeulair
1 Kursi lipat
2 Meja lipat

3 Formulir & Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

diberikan
2. Puskesmas Pembantu
NO JENIS PERALATAN
1. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

1 Aligator Forsceps P.247
3 Corong Telinga/Spekulum Telinga P.241, Ukuran Kecil, Besar, Sedang
4 Duk Bolong, Sedang
5 Emesis basin/Nierbeken besar
6 Gunting Bedah Standar, Lurus
7 Gunting Benang
8 Gunting Pembalut, Lister
10 Klem/Pemegang Jarum Jahit, 18 cm (Mayo Hegar)
12 Lampu senter untuk periksa/pen light
15 Pengukur panjang badan
16 Pinset Anatomis (Untuk Specimen)
17 Pinset Anatomis, 14,5 cm
18 Pinset Anatomis, 18 cm
19 Pinset Bayonet P.245
20 Pinset Bedah 18 cm
21 Pinset Bedah, 14,5 cm
23 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi
25 Standar infus
26 Sterilisator
27 Stetoskop
28 Sudip Lidah, Logam, Panjang 12 cm
29 Tempat Tidur Periksa Dan Perlengkapannya
30 Termometer
31 Timbangan Dewasa
32 Timbangan Bayi
33 Torniket karet
34 Tromol Kasa/Kain Steril (125 x 120 mm)
II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
III. Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
IV. Set Pelayanan KB
V. Set pemeriksaan Laboratorium Sederhana

1 Alat pemeriksaan Hb POCT
2 Tes Celup Glucoprotein Urin
3 Tes Celup hCG (tes kehamilan)
4 Tes Golongan Darah
5 Kulkas (penyimpan reagen, vaksin dan obat)
VI. Bahan Habis Pakai

1 Benang Silk
2 Betadine Solution
3 Chromic Catgut
9 Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, Penampang Segitiga
11 Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, Penampang Segitiga
12 Kateter , Karet no 10 (Nelaton)
13 Kateter , Karet no 14 (Nelaton)
14 Pelilit Kapas/Cotton Aplicator
15 Sabun tangan atau Sabun Cair Antiseptik
16 Sarung Tangan
17 Selang Karet untuk Anus
18 Semprit, Gliserin
19 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Nomor 10)
VII. Perlengkapan
1 Handuk Kecil untuk Lap Tangan
2 Kasur
3 Kotak Penyimpan Jarum Bekas
4 Pispot
5 Sikat Tangan
6 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
7 Steek Laken (Sprei Kecil)
8 Tempat Sampah Tertutup
VIII. Meubeulair
1 Kursi Kerja
2 Lemari Peralatan
3 Meja Tulis 1/2 Biro
IX. Pencatatan dan Pelaporan

1 Buku register Pelayanan
3 Formulir lainnya sesuai kebutuhan pelayanan yang diberikan
4 Formulir laporan
5 Formulir rujukan ke Puskesmas
N. PERALATAN UNTUK PELAYANAN LUAR GEDUNG PUSKESMAS

1. Kit Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PHN Kit)*
NO JENIS PERALATAN
I. Set Keperawatan Kesehatan Masyarakat
1 Alat Test Darah Portable / rapid diagnostic test ( Hb, Gula darah, Asam
Urat, Kolesterol)
2 Bak Instrumen dilengkapi Tutup
3 Gunting Angkat Jahitan
4 Gunting Iris Lurus
5 Gunting Jaringan
6 Gunting Verband
7 Klem Arteri
8 Kom Iodine
9 Kom Kapas Steril
10 Kom dilengkapi tutup
11 Nierbeken
12 Palu Reflex
13 Peak Flow Meter
14 Pen lancet
15 Penlight
16 Pinset Anatomis
17 Pinset Cirurgis
18 Sphygmomanometer Dewasa dan anak
19 Stetoskop Anak
20 Stetoskop Dewasa
21 Termometer
22 Timbangan Badan Dewasa

1 Alat tenun perawatan luka
2 Alkohol 70% kemasan botol 100 ml
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
4 Blood Lancet kemasan box isi 25 buah
5 Handscrub kemasan botol 500 ml
6 Kasa Hidrofil Steril uk 16 cm x 16 cm kemasan dos isi 16 lembar

7 Masker
8 NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml
9 Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm
10 Plester
11 Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml
12 Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip
13 Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip
14 Refill Strip Haemoglobin Darah kemasan isi 25 strip
15 Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip
16 Rivanol kemasan botol 300 ml
17 Sarung Tangan Non Steril
18 Sarung Tangan Steril
19 Sudip Lidah
III. Perlengkapan
1 Duk Biasa
2 Duk Bolong
3 Meteran GULUNG
4 Perlak Besar
5 Perlak Kecil
6 Kanvas Tempat Kit
2. Kit Imunisasi
NO JENIS PERALATAN
I. Kit Imunisasi
1 Vaksin Carrier

1 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml
2 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml
3 Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
4 Vaksin
III. Perlengkapan
2 Tas Kanvas tempat kit
3. Kit UKS
NO JENIS PERALATAN
I. Kit UKS
1 Garpu Tala 512 HZ/ 1024 HZ / 2084 HZ
2 Palu pengukur refleks
3 Pengait serumen
5 Pinhole
6 Snellen, alat untuk pemeriksaan visus
7 Speculum hidung (Lempert)
8 Speculum telinga dengan ukuran kecil, sedang, besar
9 Stetoskop
10 Sudip lidah, logam panjang 12 cm
11 Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa
12 Thermometer klinis
13 Tes buta warna (ISHIHARA)
14 Timbangan dewasa
15 Torniket Karet

1 Alkohol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
4 Kasa
5 Kapas
6 Masker
7 Sarung tangan
III. Perlengkapan
1 Pen Light
2 Tempat Alkohol
4 Toples Kapal/Kasa steril
7 Waskom Cekung
4. Kit UKGS
NP JENIS PERALATAN
I. Kit UKGS
1 Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator
Medium)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar (Spoon Excavator Large)
Spatula Plastik
Hatchet
Batu Asah
4 Kursi Gigi Lapangan
5 Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai
6 Penumpat Plastis
7 Pinset Gigi
8 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hoe
9 Skeler, Black Kiri dan Kanan (Type Hoe)
10 Skeler, Standar, Bentuk Bulan Sabit (Type Sickle)
11 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kanan (Type Chisel/Mesial)
12 Skeler, Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type Chisel/Distal)
13 Sonde Lengkung
14 Sonde Lurus
15 Spatula Pengaduk Semen
16 TTang Pencabutan Anak (1 Set)

Tang Gigi Anterior Rahang Atas
Tang Molar Rahang Atas
Tang Molar Susu Rahang Atas
Tang Gigi Anterior Rahang Bawah
Tang Molar Rahang Bawah
Tang Sisa Akar Rahang Bawah
17 Sterilisator (Pressure Cooker)
18 Tangkai untuk Kaca Mulut

1 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodine
3 Kasa
4 Alkohol
5 Kapas
6 Masker
7 Sarung tangan
III. Perlengkapan
1 Tempat Alkohol (Dappen Glas)
5 Pantom Model Gigi
6 Gambar Anatomi Gigi
5. Kit Bidan
NO JENIS PERALATAN
I. Kit Bidan
1 Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb
2 Alat Penghisap Lendir Elektrik
5 Bengkok Kecil
6 Bengkok Besar
7 Doppler
8 Gunting Benang
10 Gunting Verband
12 Pemeriksaan Hb
13 Klem Pean/ Klem Tali Pusat
14 Kocher Tang
15 1/2 Klem Kocher/ Pemecah Ketuban
16 Lancet
17 Mangkok untuk Larutan
18 Meteran
19 Palu Refleks
20 Penjepit Uterus
21 Pelvimeter Obstetrik
22 Pengukur Panjang Badan Bayi
23 Pengukur Lingkar Kepala
24 Pengukur Panjang Badan Bayi
25 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise)
28 Pinset Bedah
29 Pisau Pencukur
30 Pita Pengukur Lila
31 Penutup Mata (Okluder)
32 Stetoskop Janin
33 Stetoskop Neonatus
34 Sudip lidah logam panjang 12 cm
35 Sudip lidah logam panjang 16,5 cm
36 Sonde mulut
37 Sonde Uterus/Penduga
38 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
39 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
40 Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
41 Stetoskop
44 Tabung untuk bilas vagina
45 Tampon Tang
46 Termometer Dahi dan Telinga
47 Thermometer digital
50 Timbangan Dewasa
51 Timbangan Bayi
52 Toples Kapas / Kasa Steril
53 Torniket Karet
55 Resusitasi Dewasa beserta masker
56 Resusitasi Bayi beserta masker
57 Waskom Bengkok
58 Waskom Cekung
59 Weight baby scale + tray for 20 kg

1 Alkohol
3 Chromic Catgut
4 Cairan NaCl
5 Disposable Syringe, 1 cc
6 Disposable Syringe, 2,5 3 cc
9 Infus Set dengan Wing Needle untuk Anak dan Bayi no. 23 dan 25
10 Kasa
11 Kapas
Kateter Karet
12
13 Lidi Kapas
14 Masker
15 Pelumas
16 Sarung Tangan
17 Sabun Tangan atau Antiseptik
18 Tes kehamilan strip
19 Ultrasonic gel 250 ml
III. Perlengkapan
1 Duk steril kartun
2 Kotak Penyimpan Jarum atau Pisau Bekas
3 Senter + baterai besar
4 Sarung Tangan Karet untuk Mencuci Alat
5 Sikat untuk Membersihkan Peralatan
6 Stop Watch
7 Tas tahan air tempat kit
8 Tempat Kain Kotor
9 Tempat Plasenta
6. Kit Posyandu
NO JENIS PERALATAN
I. Kit Posyandu
1 Alat Permainan Edukatif
2 Food Model
3 Gunting perban
4 Timbangan Bayi
5 Timbangan Dacin dan perlengkapannya
6 Timbangan Dewasa
7 Termometer Anak

1 Alkohol
2 Cairan Desinfektan atau Povidone Iodin
3 Kasa steril
4 Kapas
5 Perban
6 Plester
7 Masker
8 Sarung Tangan
III. Perlengkapan
1 Tas kanvas tempat kit
7. Kit Kesehatan Lingkungan
NO JENIS PERALATAN
I. Set Kesehatan Lingkungan

1 5000 photo meter
2 Botol sampel air bermulut lebar
3 Botol sampel air berpemberat
4 Cakram (kekeruhan kolam renang)
5 Comparator untuk mengukur (iron, magnese nitrat, nitrit, total hardness,

total dissolved solid)
6 Digital chlorin test kit
7 Digital Ph meter
8 Thermometer
9 Turbidity meter
10 Tabung pengukur kekeruhan
11 Komparator untuk mengukur chlor (chlor meter)
12 Pengukur colinesterase (cholisterase kit)
13 Pengukur kelembaban (hygrometer)
14 Alat untuk pengukur jumlah cacing dalam tanah (Soil test kit)
15 Alat pengukur kebutuhan nutrisi rumah tangga
16 Alat pengukur kontaminasi makanan dan minuman (food sanitation kit)
17 Fly sweep net (fly griil)
AN PUSKESMAS LABAKKANG
ENKES UU No.45 TAHUN 2014

PUSKESMAS RAWAT INAP LABAKKANG
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 3
1
1 4
Sesuai Kebutuhan Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan


3 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
3 buah
3 buah
2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
3 buah

1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
4 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan Sesuai kebutuhan

Sesuai kebutuhan -
1 botol -
1 botol 1 Botol
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
1 buah -
1 buah -
1 buah -
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
2 buah Sesuai kebutuhan
1 tube -
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
Sesuai kebutuhan -
1 boks -
1 boks 1 Boks

Sesuai kebutuhan -
1 tube 1 tube
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
5 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
4 buah
2 buah -
2 buah -
3 2
1 1
1 1

Sesuai kebutuhan -
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
4 buah
1 buah
1 buah

Sejumlah ibu hamil yang

dilayani
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan

3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

3 buah
3 buah
1 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 set
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
2 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2 set
2 set
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2 buah
2 buah
3 buah
3 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah

Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
2 set
2 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
5 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 set

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan

1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1set
1 set
5 Buah

5 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 buah
1 Buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 Buah
5 Buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 Buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan

1 paket
1 paket
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 paket
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 unit
1 unit
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
1 unit
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 unit
1 unit
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan

1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2 buah
1 buah
2 buah
3 buah
1 buah
1 buah

3 buah
3 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
3 buah
12 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
12 buah
6 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
Sesuai Kebutuhan
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan

PUSKESMAS RAWAT INAP LBAKKANG
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2
1 buah
1 buah
1
1
1
1
1
1
1
1
Sesuai kebutuhan

1 buah
1 buah
1 buah
1 kotak
1 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah

3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
3 buah
2 buah
1 buah
2 buah
Sesuai jumlah tempat tidur
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
5-8 buahr
2 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
Sesuai kebutuhan
1 roll
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box
1 box

2 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
3 buah
1 buah
10 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
10 buah
20 buah
20 buah
15 buah
5 buah
20 buah
15 buah
4 buah

12 buah
1 buah
7 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan

1 buah
3 buah
1 Box
Sesuai Kebutuhan
5 pasang
3 buah
20 buah
3 buah
1 buah
5 Buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan

1 set
1 set
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
10 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
2 buah
2 buah
1 set
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
1 botol
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
3 buah
1 buah
1 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
KESMAS

1 unit
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 botol
1 box
1 box
1 botol
1 dos
1 buah
1 botol
10 roll
1 roll
1 botol
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 botol
1 pasang
1 pasang
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 unit
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 box
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 set
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
1 buah
5 buah
2 buah
5 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
5 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 buah
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
2 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
1 buah
1 buah
1 buah
2 buah
2 buah
1buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
5 botol
5 botol
1 pak
1 pak
5 dus
5 dus
5 dus
5 dus
2 set
1 gulung
1 pak
2 buah
1
1 pak
1 buah
1 buah
1 buah
50 tes
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 pasang
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah

2 set
1 set
1 buah
1 unit
1 set
1 unit
1 buah
1 botol
1 botol
1 kotak
1 kotak
1 roll
1 roll
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
1 buah

1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
1 buah
KARTU INVENTARIS RUANGAN
KABUPATEN : Pangkajene dan kepulauan

PROVINSI : Sulawesi Selatan
UNIT : Dinas Kesehatan
SATUAN KERJA : Puskesmas Labakkang
RUANGAN : Kepala Puskesmas NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Tahun Jumlah
No.Seri No.Kode Harga Beli/ Total
No. Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/P Barang/ Baik Kurang Rusak
Pabrik Barang Perolehan Harga
embelian register (B) Baik (KB) Berat(RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Meja Kerja Pejabat Lokal Kayu 02 06 02 01 48 1 Buah

2 Kursi Kerja Pejabat Besi/Plastik 02 06 04 03 08 1 Buah
3 Kursi tamu Lokal Kayu/Kain 2009 02 06 02 01 01 1 Set
4 Lemari Penyimpanan Lokal Kayu/Kaca 2009 02 06 02 04 01 1 Buah
5 Meja Tulis 1/2 Biro Donati Fiber 2011 02 06 02 01 48 1 Buah
6 Kursi Kerja (biru) Futura Besi/Kain 2015 02 06 04 03 08 1 Buah
7 AC Panasonic 2016 02 06 02 01 11 1 Buah
8 Lemari Pendingin Sharp Besi/Plastik 2011 02 06 02 04 01 1 Buah
Labakkang, Januari 2016
Inventaris Barang Penanggung Jawab Ruangan
Ima Fatimah Abdullah, AMK

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Labakkang
Hj. Nurtjaja, S.ST,SKM,M.Kes

Nip : 19580410 197907 2 005
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Ket
15
Ops.PKM
Penanggung Jawab Ruangan

RUANGAN : Tata Usaha NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Tahun Jumlah Keadaan Barang

Jenis Barang/Nama Merk/ No.Seri Harga Beli/
No. Ukuran Bahan Pembuatan/Pe No.Kode Barang Barang/ Total Harga Baik Kurang Rusak
Barang Model Pabrik Perolehan
mbelian register (B) Baik (KB) Berat(RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Komputer+Keybord+ CPU LG Besi/Plastik 2008 02 06 03 02 01 1 Set

2 Meja Tulis 1/2 Biro Lokal Kayu 2008 02 06 02 01 11 Buah
3 Kursi Kerja Donati Besi/Plastik 2008 02 06 04 03 08 1 Buah
4 Kursi Kerja (biru) Futura Besi/Kain 2015 02 06 04 03 08 1 Buah
5 Lemari Penyimpanan Lokal Kayu/Kaca 02 06 02 01 01 1 Buah
6 Meja Komputer Lokal Kayu 02 06 04 03 08 1 Buah
7 Kipas Angin Regency Besi 2015 02 06 02 01 01 1 Buah

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Ket
15

RUANGAN : Gawat Darurat NO.KODE LOKASI :12
Tahun Jumlah Keadaan

No Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/Pe Barang/ Baik
Pabrik mbelian Barang Perolehan Harga
register (B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Baki logam tempat alat steril tertutup Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 2 Buah
2 Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil, berat, sedang Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Set
3 EKG* 2016 02.06.02.01.43 1 Unit
4 Emesis Basin/ Nierbeken besar Meiden Stainless 2011 02.06.02.01.43 3 Buah
5 Forceps Bayonet Yamaco Stainless 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
6 Gunting bedah standar, lengkung Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
7 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
8 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
9 Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
10 Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
11 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
12 Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
13 Gunting pembalut Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
14 Gunting pembuka jahitan lurus Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
15 Kanula hidung anak Plastik 2016 02.06.02.01.43 1 Buah
16 Kanula hidung dewasa Plastik 2016 02.06.02.01.43 1 Buah
17 Klem arteri 14 cm (Kocher) Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
18 Klem arteri 12 cm, lengkung,dengan gigi (Halstead-Mosquito) Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
19 Klem arteri 12 cm, lengkung,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
20 Klem arteri 12 cm, lurus,dengan gigi (Halstead-Mosquito) Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
21 Klem arteri 12 cm, lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito) Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
22 Klem arteri,lurus (Kelly) Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
23 Klem,Pemegang jarum jahit,18 cm(Mayo Hegar) Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
24 Korentang, penjepit sponge Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
25 Kursi roda Lokal Besi+plastik 2010 02.06.02.01.43 1 Buah
26 Lampu kepala 2013 02.06.02.01.43 1 Buah
27 Nebulizer Gima 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
28 Suction Pump 02.06.02.01.43 1 Buah
29 Pinset anatomis, 14,5 cm Hilbro Stainless 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
30 Pinset bedah, 14,5 cm Hilbro Stainless 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
31 Resusitator anak-anak & sungkup Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
32 Resusitator dewasa & sungkup Plastik 2016 02.06.02.01.43 1 Buah
33 Semprit Gliserin Besi 2008 02.06.02.01.43 1 Buah
34 Silinder korentang steril Hilbro Stainless 2008 02.06.02.01.43 1 Buah
35 Skalpel, tangkai pisau operasi Hilbro Stainless 2008 02.06.02.01.43 1 Buah
36 Sphygmomanometer untuk anak Riester Besi 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
37 Sphygmomanometer untuk dewasa Riester Besi 2016 02.06.02.01.43 1 Buah
38 Tensimeter Berdiri GEA Besi 2016 02.06.02.01.43 1 Buah
39 Stand lamp untuk tindakan Collins Plastik+Besi 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
40 Standar infus Karixa Plastik+Besi 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
41 Stetoskop dewasa Riester Karet+ Besi 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
42 Suction pump/alat penghisap 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
43 Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 12 cm Hilbro Stainless 2012 02.06.02.01.43 2 Buah
44 Tabung oksigen dan regulator Lokal Besi 2011 02.06.02.01.43 1 Buah
45 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Poly Medical Besi 2008 02.06.02.01.43 1 Buah
46 Termometer anak General Care Plastik 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
47 Termometer dewasa General Care Kaca 2016 02.06.02.01.43 1 Buah
48 Timbangan Dewasa Camry Besi 2010 02.06.02.01.43 1 Buah
49 Turniket karet Lokal Karet 2010 02.06.02.01.43 1 Buah
50 Usungan (Brankar) Besi+Matras 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
51 Bak instrumen tertutup Meiden Stainless 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
52 Bantal Lokal Dacron 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
53 Celemek Plastik Lokal Plastik 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
54 Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman Lokal Besi 2011 02.06.02.01.43 1 Buah
55 Kotak penyimpan jarum bekas Lokal Kertas 2016 02.06.02.01.43 1 Buah
56 Lemari Alat Karixa Besi 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
57 Lemari obat Sani Besi 2011 02.06.02.01.43 1 Buah
58 Mangkok untuk larutan Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
59 Meja instrumen/alat Poly Medical Stainless 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
60 Perlak plastik Lokal Plastik 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
61 Pispot Meiden Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
62 Sarung bantal Lokal Kain 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
63 Seprei Lokal Kain 2014 02.06.02.01.43 2 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
64 Tromol kasa/kain steril 25x120 mm Meiden Stainless 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
65 Tromol kasa/kain steril Sedang Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
66 Waskom bengkok Meiden Stainless 2011 02.06.02.01.43 1 Buah
67 Kursi kerja (biru) Futura Besi+Kain 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
68 Lemari arsip Poly Medical Besi 2007 02.06.02.01.43 1 Buah
69 Meja tulis Lokal Kayu 2008 02.06.02.01.43 1 Buah
70 Hot Water Bottle Lokal Plastik 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
71 Televisi Samsung 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
72 Sircum Set Renz Stainless 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
73 Sterilisator Rack Manual Meiden Besi 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
74 Pembatas Ruangan Poly Medical Besi+Kain 2008 02.06.02.01.43 2 Buah
75 Pembatas Ruangan Besi+Kain 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
76 AC unit 1 PK Mitsubishi 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
77 Emergency Lamp SMOC Plastik 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
78 Timbangan Bayi Sella Plastik 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
Inventaris Ruangan
Ima Fatimah Abdullah, AMK Mengetahui,

Nip : 19860923 200901 2 004 Kepala Puskesmas Labakkang
Nip : 19580410 197907 2 005
E LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Kurang Baik Rusak Ket
(KB) Berat(RB)
13 14 15
JKN

13 14 15
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
13 14 15
JKN
JKN
JKN


RUANGAN : Pemeriksaan Umum
Tahun Jumlah
No. Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/Pe Barang/
Pabrik Barang Perolehan Harga
mbelian register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Baki logam tempat alat steril bertutup Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
2 Bingkai uji coba untuk pemeriksaan refraksi Besi 2008 02.06.02.01.43 1 Buah
3 Buku ishihara tes Lokal Kertas 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
4 Emesis basin/ Nierbeken besar Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
5 Lampu kepala/Head lamp + Adaptor AC/DC 02.06.02.01.43 1 Buah
6 Lampu Senter untuk periksa/ pen light General Care Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
7 Metline ( pengukur lingkar pinggang ) Lokal Plastik 02.06.02.01.43 1 Buah
8 Otoscope Gima Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
9 Palu Reflex Hilbro 2010 02.06.02.01.43 1 Buah
10 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) Lokal Kertas 02.06.02.01.43 1 Buah
11 Sphygmomanometer untuk dewasa ABN 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
12 Stetoskop untuk dewasa Meiden Plastik+Besi 02.06.02.01.43 1 Buah
13 Stetoskop untuk dewasa Litmann Plastik+Besi 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
14 Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 12 cm Meiden Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
15 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya Poly Medical 2008 02 06 02 01 11 1 Buah

16 Timbangan Dewasa Camry Besi 02.06.02.01.43 1 Buah
17 Tonometer Schiotz 02.06.02.01.43 1 Buah
18 Meja Instrumen Poly Medical Stainless 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
19 Meteran Tinggi Badan 02.06.02.01.43 1 Buah
20 Kursi Kerja Donati 2008 02 06 02 01 11 2 Buah
21 Kursi Kerja(Merah) Futura 2011 02 06 02 01 11 1 Buah
22 Lemari Arsip Poly Medical Besi 2007 02 06 02 01 11 1 Buah
23 Meja Tulis 1/2 Biro Lokal Kayu 2008 02 06 02 01 11 2 Buah
25 Meja Tulis Lokal Kayu 2008 02 06 02 01 11 1 Buah
26 AC Mitsubishi 2015 02 06 02 01 11 1 Buah
28 Tensimeter Air Raksa Riester 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
29 Spatula Plastik Lokal Plastik 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
Labakkang, Janu
Inventaris Barang Penanggung Jawab

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,
Nip : 19580410 197907 2 005
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Kurang Baik Rusak Ket
Baik (B)
(KB) Berat(RB)
12 13 14 15

JKN

JKN

JKN

JKN

JKN

JKN



RUANGAN : Kesehatan Ibu Anak (KIA) dan KB

No.Seri Harga Beli/ Total
No. Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/P No.Kode Barang Barang/
Pabrik Perolehan Harga Baik (B)
embelian register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 1/2 Klem Kocher Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah

2 Bak Instrumen dengan tutup Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
4 Doppler Meiden Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
5 Gunting benang Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
6 Gunting Verband Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
7 Kocher Tang Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
8 Mangkuk untuk larutan Meiden Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
9 Meja Instrumen/Alat Poly Medical Stainless 2011 02.05.02.03.05 1 Buah
10 Meja periksa Ginekologi Meiden Besi+Matras 2011 02.05.02.03.05 1 Buah
11 Palu Refleks Hilbro Besi+Karet 02.06.02.01.43 1 Buah
12 Pinset Anatomi Hilbro Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
13 Pinset Bedah Hilbro Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
14 Silinder Korentang Steril Hilbro Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
15 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Besar Hilbro Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
16 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Kecil Hilbro Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
17 Spekulum Vagina (Cocor Bebek ) Sedang Hilbro Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
18 Tensimeter Dewasa Riester Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
19 Stetoscope Dewasa Meiden Plastik+Besi 2010 02.06.02.01.43 1 Buah
20 Stetoscope Janin / Fetoscope Lokal Kayu 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
21 Tampon Tang Meiden Stainless 2008 02.06.02.01.43 1 Buah
22 Tempat tidur periksa Poly Medical Besi+Matras 2008 02.05.02.03.05 1 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
25 Implan kit Various Various 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
26 IUD Kit Various Various 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
27 Bantal Lokal Kapuk 02.05.02.03.05 1 Buah
28 Baskom cuci tangan Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
29 Celemek plastik Lokal Plastik 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
30 Kasur Lokal Matras 02.06.02.01.43 1 Buah
31 Kotak penyimpan jarum bekas Lokal Kertas 2016 02.05.02.03.05 1 Buah
32 Lemari Alat Poly Medical Besi 2008 02.05.02.03.05 1 Buah
33 Meteran ( untuk mengukur tinggi fundus) Lokal Plastik 2016 02.06.02.01.43 1 Buah
34 Perlak Lokal Plastik 2012 02.05.02.03.05 1 Buah
35 Pita pengukur Lila Lokal Kertas 02.06.02.01.43 1 Buah
36 Selimut Lokal Kain 02.06.02.01.43 1 Buah
37 Tirai Poly Medical Besi+Kain 2011 02.05.02.03.05 1 Buah
38 Toples Kapas / Kasa Steril Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
39 Tromol Kasa / Kain Steril Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
40 Waskom Bengkok kecil Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
41 Kursi Kerja(Biru) Futura Besi+Kain 2015 02.05.02.03.05 2 Buah
42 Kursi kerja Lokal Kayu 2008 02.05.02.03.05 1 Buah
43 Lemari arsip Lokal Kayu 02.05.02.03.05 1 Buah
44 Meja tulis Lokal Kayu 2008 02.05.02.03.05 2 Buah
45 Kipas Angin Regency Besi 2015 02.05.02.03.05 1 Buah
46 Timbangan Injak + Ukur Tinggi Lokal Besi 02.05.02.03.05 1 Buah
Inventaris Barang


Nip : 19580410 197907 2 005
Keadaan Barang
Kurang Rusak Ket
Baik (KB) Berat(RB)
13 14 15
JKN
JKN
JKN
13 14 15
JKN

Ops.PKM

BKKBN


RUANGAN : Persalinan NO.KODE LOKASI :12 22 11 07
Keadaan Barang
Tahun Jumlah
No.Seri Harga Beli/ Total
No. Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/P No.Kode Barang Barang/
Pabrik Perolehan Harga Baik (B)
embelian register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Lemari alat Sani Besi 2009 02.05.02.03.05 1 Buah

2 Mangkok Iodine Meiden Stainless 02.06.02.01.43 1 Buah
3 Pengukur panjang badan bayi Lokal Plastik 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
6 Tromol Kasa Meiden Stainless 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
7 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm Meiden Stainless 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
8 Kursi Kerja Lokal Kayu 2008 02.06.02.01.43 1 Buah
9 Incubator Bayi Sani Besi+Plastik 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
10 Sterilisator Rack Manual Meiden Besi 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
11 Meja Instrumen Karixa KA 16-00 BSS Besi 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
12 Lampu Senter Kepala Trigers Besi+Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
13 Doppler LED Plastik 2015 02.06.02.01.43 1 Buah
14 Partus Set Meiden 2012 02 06 04 01 08 1 Set
15 Sphygmomanometer Dewasa ABN Kain+Karet 2016 02 06 02 01 01 1 Buah
16 Termometer Dewasa General Care Kaca 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
17 Meja Kerja Lokal Kayu 2008 02 06 02 01 01 1 Buah
18 Box Bayi Lokal Kayu+Kaca 02 06 02 01 01 2 Buah
19 Set Obstetri & Ginekologi: Various
Bak Instrumen tertutup besar ( Obgyn ) Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Baki Instrumen tertutup kecil Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Baki Instrumen tertutup medium Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Doppler Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Doyeri Probe Lengkung Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Endotracheal Tube Dewasa 2,5 Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Endotracheal Tube Dewasa 3 Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Endotracheal Tube Dewasa 4 Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Gunting Benang Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Gunting Episiotomi Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Gunting iris lengkung Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Gunting Operasi Lurus Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Gunting Tali Pusat Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Klem Fenster/Klem Ovum Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Klem Kasa (Korentang) Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Tempat Korentang Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Klem Kelly / Klem Kocher Lurus Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Klem Mosquito Halstead Lengkung Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Klem Mosquito Halstead Lurus Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Klem Pemasang Klip Hegenbarth Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Meja Instrumen Karixa Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
Needle Holder Matheiu Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Pinset Jaringan ( Sirurgis ) Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Pinset Anatomis Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Pinset kasa Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Resusitator Dewasa Plastik 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Retraktor pinset tajam Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Setengah Kocher Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Skalpel No.3 Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Skalpel No.4 Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Spekulum (sims) besar Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Spekulum (sims) kecil Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Spekulum (sims) medium Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Speculum Cocor Bebek Grave Besar Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Speculum Cocor Bebek Grave Kecil Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Speculum Cocor Bebek Grave Medium Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Standar Infus Poly Medical Stainless 2012 02.06.02.01.43 1 Buah
Stetoskop Janin / Fetoscope Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Stetoskop Dewasa Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tabung Oksigen dan Regulator Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Tempat Klem kasa (korentang) Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Tempat tidur untuk persalinan Lokal Stainless 2009 02.06.02.01.43 1 Buah
Tensimeter Dewasa Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
Termometer Dewasa Stainless 2014 02.06.02.01.43 1 Buah
15 Set Insersi & Ekstraksi AKDR : Various
Aligator Ekstraktor AKDR Stainless 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Gunting Mayo CVD Stainless 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight) Stainless 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Klem Penarik Benang AKDR Stainless 2014 02 06 04 01 08 1 Buah

Sonde Uterus Sims Stainless 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
16 Set Resusitasi Bayi : Various
Baby suction pump portable Stainless 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Endotracheal Tube 2,5 Plastik 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Endotracheal Tube 3 Plastik 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Endotracheal Tube 3,5 Plastik 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Endotracheal Tube 4 Plastik 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Infant T piece resuscitator dengan PEEP Stainless 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran) Stainless 2014 02 06 04 01 08 1 Buah

Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Stainless+
2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Warmer) Plastik
Penghisap Lendir DeLee (neonatus) Plastik 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Pompa Penghisap Lendir Elektrik 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Stetoskop Duplex Neonatus Plastik+Besi 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
Inventaris Barang

Nip : 19580410 197907 2 005
DE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Kurang Rusak Ket

Baik (KB) Berat(RB)
13 14 15
JKN
JKN

JKN
JKN

Gudang
13 14 15
13 14 15
Gudang
Gudang


RUANGAN : Rawat Pasca Persalinan NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 0

No. Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/Pe Barang/
Pabrik Barang Perolehan Harga Baik (B)
mbelian register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Boks Bayi Karixa Besi+Kasur 2012 02 06 02 01 01 1 Buah

2 Tabung Oksigen dan Regulator Lokal Besi 2008 02 06 02 01 01 1 Buah
3 Tempat Tidur Dewasa THR Besi 2015 02 06 02 01 01 6 Buah
4 Perlak Lokal Plastik 02 06 02 01 01 1 Buah
5 Pispot Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
Inventaris Barang

Nip : 19860923 200901 2 004 Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Kurang Rusak Ket
Baik (KB) Berat(RB)
13 14 15
Labakkang, Januaril 2016


RUANGAN : Rawat Inap NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 0
Keadaan Barang
Tahun Jumlah
No. Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/Pe Barang/ Kurang
mbelian register Baik (KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Bak Instrumen Bertutup Meiden Stainless 02 06 02 01 01 1 Buah

2 Brankar Poly Medical Besi+Matras 2008 02 06 02 01 01 1 Buah
3 Kanula Hidung Lokal Plastik 2016 02 06 02 01 01 1 Buah
4 Manset Dewasa Karet=Kain 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
5 Meja Instrumen/Alat Besi+Kaca 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
6 Kursi Roda Plastik+Besi 2010 02 06 02 01 01 1 Unit
7 Selang Oksigen Lokal Plastik 2016 02 06 02 01 01 1 Buah
8 Tensimeter Air Raksa Besi 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
9 Standar infus Lokal Besi 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
10 Standar Waskom,Tunggal Besi 2008 02 06 02 01 01 1 Buah
11 Stetoscope Dewasa Meiden Plastik+Besi 2010 02 06 02 01 01 1 Buah
12 Suction Pump Plastik+Besi 2008 02 06 02 01 01 1 Buah
13 Tabung Oksigen dan Regulator Besi 2008 02 06 02 01 01 1 Buah
14 Termometer Dewasa Kaca 2016 02 06 02 01 01 1 Buah
15 Tempat Tidur Rawat Inap Besi 2015 02 06 02 01 01 12 Buah
16 Tromol Kasa Meiden Stainless 02 06 02 01 01 1 Buah
17 Waskom Cekung Meiden Stainless 2008 02 06 04 01 08 1 Buah
18 Dorongan Untuk Tabung Oksigen Lokal Besi 2008 02 06 04 01 08 1 Buah
19 Kasur Lokal Matras 2015 02 06 04 01 08 15 Buah
20 Pispot Dewasa Stainless 2009 02 06 04 01 08 2 Buah
21 Pispot Pria Urinal Stainless 2009 02 06 04 01 08 3 Buah
22 Kursi Tunggu Lokal Besi 2008 02 06 04 01 08 1 Buah
23 Lemari Kecil Pasien Poly Medical Plastik 2008 02 06 04 01 08 8 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
24 Lemari Kecil Pasien Blessmed Plastik 2016 02 06 04 01 08 2 Buah
25 Lemari Peralatan Brothers Besi 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
26 Penyekat Ruangan My Life Besi+Kain 2015 02 06 04 01 08 2 Buah

Ima Fatimah Abdullah, AMK Ns. Mahdalena, S.Kep

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
12 22 11 07 01 82 08 01
adaan Barang
Rusak Ket
Berat (RB)
14 15
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
14 15
JKN
ng, Januari 2016

ng Jawab Ruangan
ahdalena, S.Kep

RUANGAN : Kesehatan Gigi dan Mulut NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08

No. Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/Pe Barang/ Kurang
Pabrik mbelian Barang Perolehan Harga Baik (B)
register Baik (KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Bein lurus besar Hilbro Stainless 02 06 04 01 08 1 Buah

2 Bein lurus kecil Hilbro Stainless 02 06 04 01 08 2 Buah
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air
3 jet Hand Piece (kecepatan Tinggi) Edenta Besi 2009 02 06 04 01 08 1 Buah
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece
4 Conventional (kecepatan rendah) Edenta Besi 2009 02 06 04 01 08 1 Buah
5 Handpiece Contra Angle Edenta Stainless 2009 02 06 04 01 08 1 Buah
6 Handpiece Straight Edenta Stainless 2009 02 06 04 01 08 1 Buah
7 Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai Hilbro Stainless 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu

8 Standar) Hilbro Stainless 02 06 04 01 08 1 Buah
9 Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari:

Kursi Gigi 02 06 04 01 08 1 Buah
Meja Instrumen 02 06 04 01 08 1 Buah
Foot Controller untuk Hand Piece 02 06 04 01 08 1 Buah
Kompresor Oilless 1 PK 02 06 04 01 08 1 Buah
10 Light Curing lED 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Mikromotor dengan Straight dan Contra
11 Angle Hand Piece (Low Speed Micro Motor Hilbro 2010 02 06 02 01 01 1 Buah
portable)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
12 Pelindung Jari Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer
13 Distal)
Hilbro Stainless 02 06 02 01 01 1 Buah
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer
14 Mesial)
Hilbro Stainless 02 06 02 01 01 1 Buah
15 Penumpat Plastis Lokal Plastik 2010 02 06 02 01 01 1 Buah
16 Pinset Gigi Dentica Stainless 2014 02 06 02 01 01 2 Buah
17 Polishing Bur Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
18 Skeler Ultrasonic Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
19 Sonde lengkung Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
20 Spatula pengaduk semen Hilbro Stainless 2010 02 06 02 01 01 1 Buah
21 Spatula pengaduk semen iomomer Hilbro Stainless 2010 02 06 02 01 01 1 Buah
22 Set tang pencabutan dewasa
Tang gigi anterior rahang atas dewasa Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
Tang gigi premolar rahang atas Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah

Tang gigi molar kanan rahang atas Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
Tang gigi molar kiri rahang atas Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
Tang molar 3 rahang atas Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas Hilbro Stainless 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
23 Set tang pencabutan gigi anak

Tang gigi anterior rahang atas Hilbro Stainless 2012 02 06 02 01 01 1 Buah
Tang gigi anterior rahang bawah Hilbro Stainless 2012 02 06 02 01 01 1 Buah
Tang molar rahang bawah Hilbro Stainless 2012 02 06 02 01 01 1 Buah
24 Skalpel, tangkai pisau operasi Hilbro Stainless 2012 02 06 02 01 01 1 Buah
25 Tangkai kaca mulut Hilbro Stainless 2014 02 06 02 01 01 1 Buah
26 Kursi Kerja Donati Besi+Plastik 2008 02 06 02 01 01 1 Buah
27 Lemari Arsip Poly Medical Besi 2011 02 06 02 01 01 2 Buah
31 Excavator Dentica Stainless 2015 02 06 02 01 01 2 Buah
32 Amalgam Carver Dentica Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
33 Dental Diagnostic Dentica Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
34 Gum Scissors Yamaco Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
35 Bein Root Elevator Lengkung Yamaco Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
36 Bein Root Elevator 3 mm Yamaco Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
37 Bein Root Elevator 2 mm Yamaco Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
38 Nierbekken 20 cm Meiden Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
39 Nierbekken 20 cm Meiden Stainless 2008 02 06 02 01 01 1 Buah
40 Sonde lExplorer Dentica Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
41 Tromol Kasa 22x20 cm Meiden Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
42 Tensimeter Air Raksa Riester Stainless 2015 02 06 02 01 01 1 Buah
43 Meja Instrumen Sani Besi 2011 02 06 02 01 01 1 Buah
44 Sterilisator Rack Manual Meiden Besi 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
45 Spatula Plastik Lokal Plastik 2009 02 06 02 01 01 1 Buah
46 Timbangan Dewasa Camry Besi 2012 02 06 02 01 01 1 Buah
47 Stetoscope Sphygmed Besi+Plastik 2009 02 06 02 01 01 1 Buah

Mengetahui,
Ima Fatimah Abdullah, AMK Kepala Puskesmas Labakkang
Nip : 19860923 200901 2 004
Nip : 19580410 197907 2 005
12 22 11 07 01 82 08 01
adaan Barang
Rusak Ket
Berat(RB)
14 15
JKN

JKN

14 15
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
14 15
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
JKN
ng, Januari 2016

ng Jawab Ruangan

RUANGAN : Laboratorium NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82
Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Merk/ No.Seri Harga Beli/
No Jenis Barang/Nama Barang Ukuran Bahan Pembuatan/P No.Kode Barang Barang/ Total Harga Baik Kurang
Model Pabrik Perolehan
embelian register (B) Baik (KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Laboratorium Set:
Batang pengaduk Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 3 Buah
Beker, Gelas Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 3 Buah
Botol pencuci Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 3 Buah
Corong kaca 5cm Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 3 Buah
Erlenmeyer, Gelas Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 2 Buah
Fotometer 2015 02 06 04 01 08 1 Unit
Gelas pengukur (100 cc) Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Gelas pengukur (16 Oz/500 ml) Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Hemocytometer Set/ Alat hitung manual Nesco 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Lemari es National 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Mikroskop Binokuler Nikon 2014 02 06 04 01 08 1 Unit
Pipet mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Pipet berskala (Vol 1 cc) Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 3 Buah
Pipet berskala (Vol 10 cc) Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 3 Buah
Pipet tetes (Pipet Pasteur) Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 12 Buah
Pot spesimen dahak mulut lebar Lokal Kaca 2015 02 06 04 01 08 6 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Rotator Plate HSR-200 Kaca 2015 02 06 04 01 08 1 Unit
Sentrifuse Listrik PLC Series 2009 02 06 04 01 08 1 Unit
Sentrifuse Mikrohematokrit 2015 02 06 04 01 08 1 Unit
Tip pipet (Kuning dan biru) 2015 02 06 04 01 08 3 Buah
Tabung kapiler mikrohemotokrit Superior Kaca 2014 02 06 04 01 08 1Buah
Tabung reaksi (12 mm) Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 10 Buah
Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 12 Buah
Tabung sentrifus tanpa skala Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 6 Buah
Termometer 0 50 Celcius Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine) Biotron 2015 02 06 04 01 08 1 Unit
Westergn Set (Tabung Laju Endap Darah) Assistant 2015 02 06 04 01 08 3 Buah
2 Cover glass+Objeck glass Sail Brand Kaca 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
3 Pipet LED Assistant Kaca 2014 02 06 04 01 08 2 Buah
4 Rak LED Lokal Kaca 2014 02 06 04 01 08 2 Buah
5 Mikropipet adjustable Trigers 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
6 Mikropipet Fix Trigers 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
7 Mikropipet Holder Trigers 2014 02 06 04 01 08 18 Buah
8 Yellow tips Nesco 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
9 Blue Tips Nesco 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
10 Multicheck 3 in 1 Nesco 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
11 Haemometer Lokal 2014 02 06 04 01 08 5 Buah
12 Haemocytometer Nesco 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
13 Alat pemeriksaan kimia darah 3 parameter Nesco 2014 02 06 04 01 08 2 Buah
14 Tabung reaksi diameter 6 mm Pyrex Kaca 2014 02 06 04 01 08 50 Buah
15 Tabung westergn Assistant Kaca 2014 02 06 04 01 08 30 Buah
16 Rotator Gemmy 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
17 Alat pemeriksaan Hb Nasco (strip) Lokal 2014 02 06 04 01 08 2 Buah
18 Pemeriksaan GDS DR.Gluco 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
19 Rak pengecatan spesimen Lokal 2014 02 06 04 01 08 2 Buah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
20 Micro haemotocrit capilaries Trigers 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
21 Alat periksa glucosa-uric acid-chol. Autocheck 2014 02 06 04 01 08 1 Buah
22 Urine analyzer Biotron 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
23 Hemoglobinometer Digital 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
24 Lancing Device Automatis 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
25 Kaki tiga Lokal Besi 2007 02 06 04 01 08 1 Buah
26 Lampu spiritus Meiden Stainless 2007 02 06 04 01 08 1 Buah
27 Penjepit tabung dari kayu Lokal Kayu 2007 02 06 04 01 08 1 Buah
28 Spare Leucocite Pyrex Kaca 2007 02 06 04 01 08 1 Buah
29 Spare Leucocite Pipet Pyrex Kaca 2007 02 06 04 01 08 1 Buah
30 Spare Eritrocite Pipet Pyrex Kaca 2007 02 06 04 01 08 1 Buah
31 Spare Hemoglobine Pipet Pyrex Kaca 2007 02 06 04 01 08 1 Buah
32 Hemoglobinometer Lokal 2007 02 06 04 01 08 1 Buah
33 Rak pengering Lokal Besi 2008 02 06 04 01 08 1 Buah
34 Meja tulis Lokal Kayu 2008 02 06 04 01 08 1 Buah
35 Tabung Centrifuge Lokal Kaca 2009 02 06 04 01 08 5 Buah
36 Pembendung Lokal Karet 2010 02 06 04 01 08 1 Buah
37 Rak pewarna kaca preparat Lokal Besi 2010 02 06 04 01 08 1 Buah
38 Rak tabung reaksi Lokal Kaca 2010 02 06 04 01 08 1 Buah
39 Timer Besi+Kaca 2010 02 06 04 01 08 2 Buah
40 Hb Sahli 2010 02 06 04 01 08 1 Buah
41 Bilik Hitung ( Neubeur) Kaca 2010 02 06 04 01 08 1 Buah
42 Kursi kerja (merah) Futura Besi+Kain 2011 02 06 04 01 08 1 Buah
43 Lemari peralatan Sani Besi 2011 02 06 04 01 08 2 Buah
44 Timbangan Camry Besi 2012 02 06 04 01 08 1 Buah
45 Kursi kerja (Biru) Futura Besi+Kain 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
46 AC unit 1 PK Mitsubishi 2015 02 06 04 01 08 1 Unit
47 Uryxxon 2016 02 06 04 01 08 1 Unit
48 MRK Diagnostic 2016 02 06 04 01 08 1 Unit
49 Corong Pyrex Kaca 2015 02 06 04 01 08 1 Unit

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
TU INVENTARIS RUANGAN
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Rusak Ket
Berat(RB)
14 15
Ops.PKM
14 15
14 15

RUANGAN : Farmasi NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08

No Jenis Barang/Nama Barang Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/P Barang/ Kurang
embelian register Baik (KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Lemari Pendingin Sharp Besi 2008 02 06 04 01 08 1 Buah

2 Lemari Obat Sani Besi 2011 02 06 02 01 01 2 Buah
3 Rak Penyimpanan Obat Lokal Besi+Kaca 2016 02 06 02 01 01 2 Buah
4 Rak Penyimpanan Obat Lokal Besi 2016 02 06 04 01 08 1 Buah
5 Kursi Kerja Lokal Kayu 2008 02 06 04 01 08 2 Buah
6 Lemari Arsip Sani Besi 2011 02 06 04 01 08 2 Buah
8 Blender Obat Lokal Besi+Kaca 2016 02 06 04 01 08 1 Buah
9 Lumpang Obat Lokal Keramik 2008 02 06 04 01 08 2 Buah
10 AC Panasonic 2016 02 06 04 01 08 1 Buah
Labakkang, Januaril
Inventaris Barang Penanggung Jawab Rua

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
ARTU INVENTARIS RUANGAN
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Rusak Ket
Berat(RB)
14 15
JKN
JKN
JKN

RUANGAN : Rekam Medis NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01

Merk/ No.Seri No.Kode Harga Beli/ Total
No. Jenis Barang/Nama Barang Ukuran Bahan Pembuatan/P Barang/ Kurang Rusak
Model Pabrik Barang Perolehan Harga Baik (B)
embelian register Baik (KB) Berat(RB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Rak Penyimpanan Kartu Lokal kaca 2016 02 06 04 01 08 2 Buah

2 Rak Penyimpanan Kartu Lokal Kayu 2016 02 06 02 01 01 1 Buah
3 Meja Tulis Lokal kayu 02 06 02 01 01 2 Buah
6 Kursi kerja (biru) Futura Besi+Kain 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
7 AC unit 1 PK Mitsubishi 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
8 Komputer PC LCD 19,5 Asus 2015 02 06 04 01 08 1 Buah

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Ket
15
JKN
JKN

RUANGAN : Keuangan NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Tahun Jumlah
Jenis Barang/Nama No.Seri No.Kode Harga Beli/
No. Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan/Pe Barang/ Total Harga Baik Kurang
Barang Pabrik Barang Perolehan
mbelian register (B) Baik (KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja Tulis 1/2 Biro Horse Metal Kayu 2015 02 06 04 01 08 2 Buah

3 Meja Kerja Donati Kayu 2008 02 06 04 03 08 2 Buah
4 Kursi Kerja (merah) Futura Besi+Kain 2011 02 06 04 03 08 4 Buah
5 Kursi Kerja (biru) Futura Besi+Kain 2015 02 06 04 03 08 1 Buah
6 AC Unit 1 PK Mitsubishi 2015 02 06 02 04 06 1 Buah
8 Printer Canon PIXMA Plastik 2015 02 06 03 04 08 1 Buah
9 Printer Epson L-110 Plastik 2015 02 06 03 04 08 1Buah
10 Printer Epson Plastik 2016 02 06 03 04 08 1Buah
11 Lemari Arsip Brother Besi/Kaca 2012 02 06 04 07 06 1 Buah
12 Lemari Arsip Brother Besi/Kaca 2015 02 06 04 07 06 2 Buah
13 Lemari Arsip Poly Medical Besi/Kaca 2008 02 06 04 07 06 1 Buah
14 Laptop/Notebook Hp 2014 02 06 03 02 01 1 Buah
15 Mesin Fotocopy Docu Print 2015 02 06 03 02 01 1 Buah
16 Laptop/Notebook ACER 2015 02 06 03 02 01 1 Buah
17 Laptop/Notebook Asus 2015 02 06 03 02 01 1 Buah
18 Laptop/Notebook Hp 2015 02 06 03 02 01 1 Buah
19 Laptop/Notebook 2016 02 06 03 02 01 1 Buah

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Rusak Ket
Berat
(RB)
14 15
JKN
JKN
Taufik,S.Kep
JKN
JKN
JKN
SIMDA/DAU
JKN

RUANGAN : Aula NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01

No. Ukuran Bahan Pembuatan/P No.Kode Barang Barang/ Total Harga Kurang
Barang Model Pabrik Perolehan Baik (B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja Panjang Lokal Kayu 2007 02 06 02 01 11 1 Buah

2 Kursi Besi Lokal Besi/metal 2015 02 01 02 01 33 2 Buah
3 Kursi Besi Lokal Besi/metal 2008 02 01 02 01 33 4 Buah
4 Kipas Angin Regency Besi/Plastik 2015 02 06 02 04 06 1 Buah
5 Kipas Angin Besi/Plastik 02 06 02 04 06 1 Buah
6 Papan Tulis Lokal Tripleks 2016 02 06 04 01 08 1 Buah
7 Kursi Kerja(Merah) Futura Besi+Kain 2008 02 01 02 01 33 1 Buah
Labakkang, Janua
Inventaris Barang Penanggung Jawab

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Rusak Berat Ket
(RB)
14 15

RUANGAN : ASI NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01

Jenis Barang/ Nama No.Seri Harga Beli/
No Merk/ Model Ukuran Bahan Pembuatan No.Kode Barang Barang Total Harga Kurang Baik
Barang Pabrik Perolehan Baik (B)
/Pembelian /register (KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Meja Tulis 1/2 Biro Donati Kayu 2011 02 06 02 01 48 1 Buah 1,177,700 1,177,700
2 Kursi Kerja (merah) Futura Kain/Besi 2011 02 06 04 01 08 1 Buah
3 Kursi Tamu Lokal Kayu 2012 02 06 02 01 01 1 Buah 3,435,000 3,435,000
Dual Temperature
4 Aucma Besi 2012 02 06 02 04 01 1 Buah 136,450,000 136,450,000
Refrigerator
5 Kipas`Angin Sekai Besi 2012 02 06 02 04 06 1 Buah 480,000 480,000
6 Dispenser Sanken Plastik 2012 02 06 02 04 06 1 Buah 1,520,500 1,520,500
7 Galon Aqua Plastik 2012 02 06 02 04 06 1 Buah 35,000 35,000
8 Lemari Alat Brother Besi/Kaca 2012 02 06 02 01 01 1 Buah 2,900,500 2,900,500
11 Wastavel Lokal Keramik 2012 02 06 02 04 06 1 Buah 1,475,000 1,475,000
12 Tempat Sampah Viro Plastik 2012 02 06 02 04 06 1 Buah 60,500 60,500
15 Breast Pump Manual MommiStar 2012 02 06 02 01 01 10 Unit 275,000 2,750,000.00
16 Breast Pump Electric MommiStar 2012 02 06 02 01 01 3 Unit 1,370,000 4,110,000
17 Glass Nursing Bottle MommiStar Kaca 2012 02 06 02 01 01 97 Unit 68000 6,800,000
18 Bottle Sterilizer MommiStar 2012 02 06 02 01 01 6 Unit 450,000 2,700,000
19 Bottle warmer MommiStar 2012 02 06 02 01 01 6 Unit 195,500 1,173,000
20 Thermal Bag MommiStar 2012 02 06 02 01 01 50 Unit 169,660 8,483,000

Nip : 19860923 200901 2 004
Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Rusak Ket
Berat(RB)
14 15
3bh Pecah

RUANGAN : TB/Kusta NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 0

No Jenis Barang/Nama Barang Ukuran Bahan Pembuatan/Pe No.Kode Barang Barang/ Total Harga
Model Pabrik Perolehan Baik (B)
mbelian register
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

2
3
4
5
6
7
Inventaris Barang


Nip : 19580410 197907 2 005
OKASI :12 22 11 07 01 82 08 01
Keadaan Barang
Kurang Rusak Ket
Baik (KB) Berat(RB)
13 14 15


RUANGAN : Gizi NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01

No Ukuran Bahan Pembuatan/P No.Kode Barang Barang/ Total Harga Kurang
Barang Model Pabrik Perolehan Baik (B)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Lemari Arsip Brother Besi 2015 02 06 04 01 08 1 Buah

3 Kursi Kerja Lokal Plastik 02 06 04 01 08 1 Buah
4 Lemari Kayu Lokal Kayu 02 06 04 01 08 1 Buah
5 Kursi Tunggu Lokal Kayu 02 06 04 01 08 1 Buah
6 Timbangan Bayi Digital Kenko Plastik 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Ima Fatimah Abdullah, AMK Mengetahui, Nohara, SKM


Nip : 19580410 197907 2 005
Ns.Mukaidah,S.Kep
22 11 07 01 82 08 01
daan Barang
Rusak Ket
Berat(RB)
14 15
Ops.PKM
Ops.PKM

enanggung Jawab Ruangan
Nohara, SKM

RUANGAN : Promkes NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08

No Jenis Barang/Nama Barang Ukuran Bahan Pembuatan/P No.Kode Barang Barang/ Total Harga Kurang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

3 Kursi Kerja (biru) Futura Besi/kain 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
6 Lemari Arsip Kecil Lokal Plastik 2012 02 06 04 01 08 1 Buah
7 Printer Epson Plastik 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
Labakkang, Janu
Inventaris Barang Penanggung Jawab Rua

Nip : 19860923 200901 2 004 Mengetahui,

Nip : 19580410 197907 2 005
22 11 07 01 82 08 01
daan Barang
Rusak Ket
Berat(RB)
14 15


RUANGAN : Imunisasi NO.KODE LOKASI :12 22 11 07 01 82 08 01

No Jenis Barang/Nama Barang Ukuran Bahan Pembuatan No.Kode Barang Barang/ Total Harga Kurang
/Pembelian register Baik (KB)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

4 Timbangan Dacing + Tiang Kenko Besi+Kain 2015 02 06 04 01 08 1 Buah
5 Termos Vaksin Lokal Plastik 02 06 04 01 08 4 Buah
6 Cool Box Lokal Plastik 2012 02 06 04 01 08 1 Buah
7 Kulkas Vaksin Dometic 2016 02 06 04 01 08 1 Buah
Labakkang, Januari
Inventaris Barang Penanggung Jawab Ruang


Nip : 19580410 197907 2 005
22 11 07 01 82 08 01
daan Barang
Rusak Ket
Berat(RB)
14 15

DAFTAR PERALATAN NON MEDIS
Kond
No Ruangan Nama Alat Jumlah
Baik
1 Kepala Puskesmas Meja Kerja Pejabat 1 Buah

Kursi Kerja Pejabat 1 Buah
Kursi tamu 1 Set
Lemari Penyimpanan 1 Buah
Lemari Arsip 1 Buah
Meja Tulis 1/2 Biro 1 Buah
Kursi Kerja (biru) 1 Buah
AC 1 Buah
Lemari Pendingin 1 Buah
2 Tata Usaha Komputer+Keybord+ CPU 1 Set
Meja Tulis 1/2 Biro Buah
Kursi Kerja 1 Buah
Lemari Penyimpanan 1 Buah
Lemari Arsip 1 Buah
Meja Komputer 1 Buah
Kipas Angin 1 Buah
3 Poli Umum Kursi Kerja 2 Buah
Kursi Kerja(Merah) 1 Buah
Lemari Arsip 1 Buah
Meja Tulis 1 Buah
AC 1 Buah
4 Gawat Darurat Lemari Alat 1 Buah
Lemari Obat 1 Buah
Kursi kerja (biru) 1 Buah
Lemari arsip 1 Buah
Meja tulis 1 Buah
Televisi 1 Buah
AC unit 1 PK 1 Buah
5 KIA dan KB Kursi Kerja(Biru) 2 Buah
Kursi kerja 1 Buah
Lemari arsip 1 Buah
Meja tulis 2 Buah
Kipas Angin 1 Buah
6 Persalinan Lemari alat 1 Buah
Kursi Kerja 1 Buah
7 Kesehatan Gigi danMulut Kursi Kerja 1 Buah
Lemari Arsip 2 Buah
Meja Kerja 1 Buah
8 Laboratorium Kursi kerja (merah) 1 Buah
Lemari peralatan 1 Buah
Lemari Arsip 3 Buah
Meja tulis biro 1 Buah
Kursi kerja (Biru) 2 Buah
AC unit 1 PK 1 Buah
Kond
No Ruangan Nama Alat Jumlah
Baik
9 Farmasi Lemari Pendingin 1 Buah

Lemari Obat 2 Buah
Rak Penyimpanan Obat 1 Buah
Rak Penyimpanan Obat 2 Buah
Kursi Kerja 2 Buah
Lemari Arsip 1 Buah
Meja Tulis 1 Buah
10 Rekam Medis Rak Penyimpanan Kartu 2 Buah
Rak Penyimpanan Kartu 1 Buah
Meja Tulis 2 Buah
Kursi Kerja 2 Buah
Kursi kerja (biru) 1 Buah
AC unit 1 PK 1 Buah
Komputer PC LCD 19,5 1 Buah
11 Rawat Inap Kursi Tunggu 1 Buah
Lemari Kecil Pasien ^ Buah
Lemari Kecil Pasien 2 Buah
Lemari Peralatan 1 Buah
12 Keuangan Meja Tulis 1/2 Biro 2 Buah
Meja Kerja 2 Buah
Kursi Kerja (merah) 4 Buah
AC Unit 1 PK 1 Buah
Printer 1 Buah
Printer 1Buah
Printer 1Buah
Lemari Arsip 1 Buah
Lemari Arsip 2 Buah
Lemari Arsip 1 Buah
Laptop/Notebook 1 Buah
Mesin Fotocopy 1 Buah
13 Aula Meja Panjang 1 Buah
Kursi Tunggu 2 Buah
Kipas Angin 2 Buah
14 ASI Meja Tulis 1/2 Biro 1 Buah
Kursi Kerja (merah) 1 Buah
Kursi Tamu 1 Buah
Kipas`Angin 1 Buah
Dispenser 1 Buah
Galon 1 Buah
Lemari Alat 1 Buah
Lemari Alat 1 Buah
Lemari Alat 1 Buah
Wastavel 1 Buah
Tempat Sampah 1 Buah
15 Set Kesehatan Lingkungan Alat pemberantasan Sarang Nyamuk 2 Buah
ERALATAN NON MEDIS
Kondisi
Kurang
Rusak Berat
Baik

Kondisi
Kurang
Rusak Berat
Baik

DAFTAR PERALATAN MEDIS
No Ruangan Nama Alat
1 Gawat Darurat Baki logam tempat alat steril tertutup

Corong telinga/ Speculum telinga ukuran kecil, berat, sedang
EKG*
Emesis Basin/ Nierbeken besar
Forceps Bayonet
Gunting bedah standar, lengkung
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tajam/tumpul
Gunting bedah standar, lengkung, ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, lurus, ujung tajam/tumpul
Gunting pembalut
Gunting pembuka jahitan lurus
Kanula hidung anak
Kanula hidung dewasa
Klem arteri 14 cm (Kocher)
Klem arteri 12 cm, lengkung,dengan gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm, lengkung,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm, lurus,dengan gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri 12 cm, lurus,tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
Klem arteri,lurus (Kelly)
Klem,Pemegang jarum jahit,18 cm(Mayo Hegar)
Korentang, penjepit sponge
Kursi roda
Lampu kepala
Nebulizer
Palu reflex
Pinset anatomis, 14,5 cm
Pinset bedah, 14,5 cm
Resusitator anak-anak & sungkup
Resusitator dewasa & sungkup
Semprit Gliserin
Sphygmomanometer untuk anak
Tensimeter Berdiri
Stand lamp untuk tindakan
Standar infus
Stetoskop dewasa
Suction pump/alat penghisap
Sudip lidah logam/ Spatula lidah logam panjang 12 cm
Tabung oksigen dan regulator
Termometer anak
Termometer dewasa
Timbangan Dewasa
Turniket karet
Usungan (Brankar)
Bak instrumen tertutup

Celemek Plastik
Dorongan tabung oksigen dengan tali pengaman
Kotak penyimpan jarum bekas
Mangkok untuk larutan
Meja instrumen/alat
Perlak plastik
Pispot
Sarung bantal
Seprei
Tromol kasa/kain steril 25x120 mm
Tromol kasa/kain steril Sedang
Waskom bengkok
THT Set
Hot Water Bottle
Sircum Set
Sterilisator Rack Manual
Pembatas Ruangan
Emergency Lamp
Timbangan Bayi
2 Persalinan Mangkok Iodine
Pengukur panjang badan bayi
Timbangan Bayi
Timbangan Dewasa
Tromol Kasa
Waskom Bengkok Ukuran 23 cm
Incubator Bayi
Meja Instrumen
Lampu Senter Kepala
Dopplesr
Set Obstetri & Ginekologi:
Bak Instrumen tertutup besar ( Obgyn )
Baki Instrumen tertutup kecil
Baki Instrumen tertutup medium
Doppler
Doyeri Probe Lengkung
Endotracheal Tube Dewasa 2,5
Endotracheal Tube Dewasa 3
Endotracheal Tube Dewasa 4
Gunting Benang
Gunting Episiotomi
Gunting iris lengkung
Gunting Operasi Lurus
Gunting Tali Pusat
Klem Fenster/Klem Ovum
Klem Kasa (Korentang)
Tempat Korentang
Klem Kelly / Klem Kocher Lurus
Klem Mosquito Halstead Lengkung
Klem Mosquito Halstead Lurus
Klem Pemasang Klip Hegenbarth
Masker Oksigen + Kanula Nasal Dewasa
Meja Instrumen
Needle Holder Matheiu
Pinset Jaringan ( Sirurgis )
Pinset Anatomis
Pinset kasa
Resusitator Dewasa
Retraktor pinset tajam

Setengah Kocher
Skalpel No.3
Skalpel No.4
Spekulum (sims) besar
Spekulum (sims) kecil
Spekulum (sims) medium
Speculum Cocor Bebek Grave Besar
Speculum Cocor Bebek Grave Kecil
Speculum Cocor Bebek Grave Medium
Standar Infus
Stetoskop Dewasa
Stetoskop Janin / Fetoscope
Tabung Oksigen dan Regulator
Tempat Klem kasa (korentang)
Tempat tidur untuk persalinan
Tensimeter Dewasa
Termometer Dewasa
Set Insersi & Ekstraksi AKDR :
Aligator Ekstraktor AKDR
Gunting Mayo CVD
Klem Kasa Lurus (Sponge Foster Straight)
Klem Penarik Benang AKDR
Sonde Uterus Sims
Set Resusitasi Bayi :
Baby suction pump portable
Endotracheal Tube 2,5
Endotracheal Tube 3
Endotracheal Tube 3,5
Endotracheal Tube 4
Infant T piece resuscitator dengan PEEP
Laringoskop Neonatus Bilah Lurus (3 ukuran)
Meja Resusitasi dengan Pemanas (Infant Radiant Warmer)
Penghisap Lendir DeLee (neonatus)
Pompa Penghisap Lendir Elektrik
Stetoskop Duplex Neonatus
Partus Set
3 Pemeriksaan Baki logam tempat alat steril bertutup
Umum Bingkai uji coba untuk pemeriksaan refraksi
Buku ishihara tes
Emesis basin/ Nierbeken besar
Lampu kepala/Head lamp + Adaptor AC/DC
Lampu Senter untuk periksa/ pen light
Metline ( pengukur lingkar pinggang )
Otoscope
Palu Reflex
Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart)
Sudip lidah logam / Spatula lidah logam panjang 12 cm
Timbangan Dewasa
Tonometer Schiotz
Meja Instrumen
Meteran Tinggi Badan
Timbangan Bayi
Tensimeter Air Raksa
Spatula Plastik
4 Perawatan Pasca Boks Bayi

Persalinan (Nifas) Sphygmomanometer Dewasa
Standar Infus
Tempat Tidur Dewasa
Termometer Dewasa
Baskom Kecil
Perlak
Pispot
Pompa Payudara untuk ASI
Selimut Dewasa
5 Kesehatan Gigi Bein lurus besar
dan Mulut Bein lurus kecil
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air jet Hand Piece (kecepatan Tinggi)
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional (kecepatan rendah)
Handpiece Contra Angle
Handpiece Straight
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai
Klem/pemegang jarum jahit (Mathieu Standar)
Set kursi gigi elektrik yang terdiri dari:
Kursi Gigi
Meja Instrumen
Foot Controller untuk Hand Piece
Kompresor Oilless 1 PK
Light Curing
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand Piece (Low Speed Micro
Motor portable)
Pelindung Jari
Pengungkit Akar Gigi Kanan Distal (Cryer Distal)
Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)
Penumpat Plastis
Pinset Gigi
Polishing Bur
Skeler Ultrasonic
Sonde lengkung
Spatula pengaduk semen
Spatula pengaduk semen iomomer
Set tang pencabutan dewasa
Tang gigi anterior rahang atas dewasa
Tang gigi premolar rahang atas
Tang gigi molar kanan rahang atas
Tang gigi molar kiri rahang atas
Tang molar 3 rahang atas
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas
Set tang pencabutan gigi anak
Tang gigi anterior rahang atas
Tang gigi anterior rahang bawah
Tang molar rahang bawah
Tangkai kaca mulut
Excavator
Amalgam Carver
Dental Diagnostic
Gum Scissors
Bein Root Elevator Lengkung
Bein Root Elevator 3 mm
Bein Root Elevator 2 mm
Nierbekken 20 cm
Sonde lExplorer
Tromol Kasa 22x20 cm
Meja Instrumen
6 Laboratorium Laboratorium Set:
Batang pengaduk
Beker, Gelas
Botol pencuci
Corong kaca 5cm
Erlenmeyer, Gelas
Fotometer
Gelas pengukur (100 cc)
Gelas pengukur (16 Oz/500 ml)
Hemocytometer Set/ Alat hitung manual
Mikroskop Binokuler
Pipet mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
Pipet berskala (Vol 1 cc)
Pipet berskala (Vol 10 cc)
Pipet tetes (Pipet Pasteur)
Pot spesimen dahak mulut lebar
Rotator Plate
Sentrifuse Listrik PLC Series
Sentrifuse Mikrohematokrit
Tip pipet (Kuning dan biru)
Tabung kapiler mikrohemotokrit
Tabung reaksi (12 mm)
Tabung Reaksi dengan tutup karet gabus
Tabung sentrifus tanpa skala
Termometer 0 50 Celcius
Urinometer (Alat Pengukur Berat Jenis Urine
Westergn Set (Tabung Laju Endap Darah)
Cover glass+Objeck glass
Pipet LED
Rak LED
Mikropipet adjustable
Mikropipet Fix
Mikropipet Holder
Yellow tips
Blue Tips
Multicheck 3 in 1
Haemometer
Haemocytometer
Alat pemeriksaan kimia darah 3 parameter
Tabung reaksi diameter 6 mm
Tabung westergn
Rotator
Alat pemeriksaan Hb Nasco (strip)
Pemeriksaan GDS
Rak pengecatan spesimen
Micro haemotocrit capilaries
Alat periksa glucosa-uric acid-chol.
Urine analyzer
Hemoglobinometer Digital
Lancing Device Automatis
Kaki tiga
Lampu spiritus
Penjepit tabung dari kayu
Spare Leucocite
Spare Leucocite Pipet
Spare Eritrocite Pipet
Spare Hemoglobine Pipet
Hemoglobinometer
Rak pengering
Tabung Centrifuge
Pembendung
Rak pewarna kaca preparat
Rak tabung reaksi
Timer
Hb Sahli
Bilik Hitung ( Neubeur)
Timbangan
Uryxxon
MRK Diagnostic
7 Farmasi Blender Obat
Lumpang Obat
8 Rawat Inap Bak Instrumen Bertutup
Brankar
Kanula Hidung
Manset Dewasa
Meja Instrumen/Alat
Resusitator Untuk Dewasa
Selang Osigen
Standar infus
Standar Waskom,Tunggal
Stetoscope Dewasa
Suction Pump
Tabung/Sungkup untuk Resusitasi
Termometer Dewasa
Tempat Tidur Rawat Inap
Tromol Kasa
Waskom Cekung
Dorongan Untuk Tabung Oksigen
Kasur
Pispot Dewasa
Pispot Pria Urinal
Penyekat Ruangan
9 ASI Dual Temperature Refrigerator

Breast Pump Manual
Breast Pump Electric
Glass Nursing Bottle
Bottle Sterilizer
Bottle warmer
Thermal Bag
10 Set Keperawatan Bak Instrumen dilengkapi Tutup
Kesehatan Gunting Angkat Jahitan
Masyarakat (PHN Gunting Iris Lurus
Kit) Gunting Jaringan
Gunting Verband
Klem Arteri
Kom Iodine
Kom Kapas Steril
Kom dilengkapi tutup
Nierbeken
Palu Reflex
Pen lancet
Penlight
Pinset Anatomis
Pinset Cirurgis
Sphygmomanometer Dewasa dan anak
Stetoskop Anak
Stetoskop Dewasa
Termometer
Timbangan Badan Dewasa
Alkohol Swab kemasan box isi 100 lembar
Blood Lancet kemasan box isi 25 buah
Masker
NaCl 0,9 % kemasan botol 500 ml
Pembalut (gulung) hidrofil 4 m x 5 cm
Plester
Povidon Iodida larutan 10% kemasan botol 60 ml
Refill Strip Asam Urat kemasan isi 25 strip
Refill Strip Glukosa kemasan isi 25 strip
Refill Strip Kolesterol kemasan isi 25 strip
Rivanol kemasan botol 300 ml
Sarung Tangan Non Steril
Sarung Tangan Steril
Sudip Lidah
Duk Biasa
Duk Bolong
Meteran Gulung
Perlak Besar
Perlak Kecil
Kanvas Tempat Kit
11 Kit UKS Palu Pengukur Refleks
Pengukur Tinggi Badan
Snellen,alat untuk Pengukuran Visus
Sudip lidah, logam panjang 12 cm
Sphygmomanometer dengan manset anak dan dewasa
Thermometer klinis
Tes buta warna (ISshihara)
Timbangan dewasa
Torniket Karet
Pen Light
Tempat Alkohol
12 Kit UKGS Atraumatic Restorative Treatmen (ART)
Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang (Spoon Excavator Medium)

Spatula Plastik
Kaca mulut nomor 4 tanpa tangkai
Penumpat Plastis
Pinset Gigi
Sonde Lengkung
Spatula Pengaduk Semen
13 Kit Bidan Tangkai kaca mulut
Puskesmas Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb
Labakkang Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup
Bengkok Kecil
Doppler
Gunting Tali Pusat
1/2 Klem Kocher/ Pemecah Ketuban
Mangkok untuk Larutan
Meteran
Palu Refleks
Pinset Anatomi Pendek
Pinset Bedah
Sudip lidah logam panjang 12 cm
Stetoskop
Termometer Dewasa
Tensimeter Dewasa
Weight baby scale + tray for 20 kg
14 Kit Bidan Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb
Poskesdes Gentung Bak Instrumen dengan tutup
Bengkok Kecil
Gunting Episiotomi
Gunting Tali Pusat
Pemeriksaan Hb
Klem Pean/ Klem Tali Pusat
Kocher Tang
1/2 Klem Kocher/ Pemecah Ketuban
Lancet
Meteran
Stetoskop
Termometer Dahi dan Telinga
Thermometer digital
Tensimeter Dewasa
Weight baby scale + tray for 20 kg
Doppler
15 Kit Bidan Alat Penghisap Lendir DeLee / Bulb

Poskesdes Ulubatu Pemeriksaan Hb
Meteran
Palu Reflex
Pelvimeter Obstetrik
Pengukur Panjang Badan Bayi
Pinset Anatomi Pendek
Pinset anatomi Panjang
Stetoskop Janin
SudipLidah logam panjang 12 cm
SudipLidah logam panjang 16,5 cm
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) Sedang
Stetoskop
Tensimeter Dewasa
Timbangan Dewasa
Timbangan Bayi
Torniket Karet
Waskom bengkok
Waskom Cekung
16 Kit Posyandu Timbangan Dacing dan Perlengkapannya
Set Pemeriksaan Meja Instrumen/Alat
Umum Puskesmas Gunting Bedah Standar, Lurus
Pembantu Gentung Pinset Anatomis 14,5 cm
Pinset Bedah 14,5 cm
Tensimeter
Sterilisator
Timbangan Dewasa
Mengetahui,
Hj. Nurtjaja, S.ST,SKM,M.Kes Ima F

Nip : 19580410 197907 2 005 Nip :
PERALATAN MEDIS
Kondisi
Kurang
Rusak
Jumlah
Berat
Baik
Baik
1 Buah
1 Set
1 Unit
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
Kondisi
Kurang Baik
Rusak Berat
Jumlah
Baik
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
Kondisi
Kurang Baik
Rusak Berat
Jumlah
Baik
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Set
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
Kondisi
Kurang Baik
Rusak Berat
Jumlah
Baik
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
6 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
Kondisi
Kurang Baik
Rusak Berat
Jumlah
Baik
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
3 Buah
2 Buah
1 Unit
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Buah
3 Buah
12 Buah
6 Buah
1 Unit
1 Unit
1 Unit
3 Buah
1Buah
10 Buah
12 Buah
6 Buah
1 Buah
1 Unit
3 Buah
1 Buah
2 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
18 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
5 Buah
1 Buah
2 Buah
50 Buah
30 Buah
Kondisi
Kurang Baik
Rusak Berat
Jumlah Baik
1 Buah
2 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
2 Buah
1 Unit
1 Unit
1 Buah
2 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Unit
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
12 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
15 Buah
2 Buah
3 Buah
3 Buah
Kondisi
Kurang Baik
Rusak Berat
Jumlah
Baik
1 Buah
10 Unit
3 Unit
97 Unit 3 pecah
6 Unit
6 Unit
50 Unit
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
Kondisi
Kurang Baik
Rusak Berat
Jumlah
Baik
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
Kondisi
Kurang Baik
Rusak Berat
Jumlah
Baik
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
1 Buah
3 Set
3 Buah
Inventaris Barang

Nip : 19860923 200901 2 004
KARTU PEMELIHARAAN ALAT
KEADAAN BARANG
NAMA
NO BARANG/ RUANGAN WAKTU Rusak
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Tensimeter Perawatan Setiap kali

Air Raksa setelah
Dewasa digunakan
(Riester)
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Tensimeter Kesehatan Setiap kali

Air Raksa Gigi dan Mulut setelah
Dewasa digunakan
(Riester)
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Sphygmo- Persalinan Setiap kali

manometer setelah
digunakan
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Tensimeter KIA Setiap kali

Air Raksa setelah
Anak digunakan
(Riester)
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Sterilisator Gawat Setiap

Oven Darurat kali
(Meiden) setelah
digunakan
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Sterilisator Kesehatan Setiap

Oven Gigi & Mulut kali
(Meiden) setelah
digunakan
NAMA
NO BARANG/ RUANGAN WAKTU
KEADAAN BARANG
ALAT Rusak
Baik Kurang
Berat
(B) Baik (KB)
(RB)
1 Stetoscope Pemeriksaan 1 bulan

Umum sekali
KEADAAN BARANG
NAMA BARANG/ Rusak
NO RUANGAN WAKTU Baik Kurang
ALAT Berat
(B) Baik (KB)
(RB)
1 Stetoscope Pemeriksaan *Setiap

Umum kali setelah
digunakan
*1 bulan
sekali
KEADAAN BARANG
NAMA BARANG/ Rusak
ALAT Berat
(B) Baik (KB)
(RB)
1 Stetoscope Gawat *Setiap

Darurat kali setelah
digunakan
*1 bulan
sekali
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Mikroskop Laboratorium seminggu

sekali
KEADAAN BARANG
NAMA BARANG/ Rusak
ALAT Berat
(B) Baik (KB)
(RB)
1 Dental Laboratorium *Setiap Kali

Unit Setelah
digunakan
*Satu Kali
sebulan
*Setiap 3
bulan
KEADAAN BARANG
NAMA BARANG/ Rusak
ALAT Berat
(B) Baik (KB)
(RB)
1 Stetoscope KIA *Setiap

kali setelah
digunakan
*1 bulan
sekali
TU PEMELIHARAAN ALAT
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Kursi Roda Gawat setiap 1

(Rostur) Darurat minggu
sekali
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Lampu Sorot Gawat setiap 1

Darurat minggu
sekali
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Inkubator Persalinan *Setelah

Bayi digunakan
*Satu kali
sehari
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Nebulizer Gawat *Setelah

Darurat digunakan
*Satu kali
sehari
Satu kali
Seminggu
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Suction Gawat *Satu kali

Pump Darurat sehari
Satu kali
Seminggu
KEADAAN BARANG
NAMA
Baik Kurang
Berat
ALAT (B) Baik (KB)
(RB)
1 Centrifuge Gawat *Satu kali

Electrik Darurat sehari
Satu kali
Seminggu
Satu kali
sebulan
HARAAN ALAT
URAIAN PEMELIHARAAN KET
*Mengunci air raksa setelah

pemakaian alat
*Menggulung kain beserta manset
dan disusun/dimasukkan kedalam
bak tensimeter
*Menutup tensimeter dan
menyimpan pada tempatnya
*Kain manset dicuci bila kotor
minimal satu kali seminggu
*Perhatikan kaca pengukur harus
tetap dalam keadaan bersih dan
mudah dibaca
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT

pemakaian alat
bak tensimeter
mudah dibaca
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT
*Setelah pengukuran selesai, lilitkan

manset dengan tensimeter dan
pompa serta simpan dengan kotaknya
*Buang semua udara dalam
manset sebelum disimpan
*Jangan pernah menyentuhkan manset
atau komponenennya dengan benda
tajam
*Akurasi tensimeter dapat diperiksa
secara visual: pastikan agar jarum
berhenti dalam area garis merah
sibawah "0" saat unit sudah benar-
benar kosong.
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT

pemakaian alat
bak tensimeter
mudah dibaca
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT
*Menjaga kebersihan rak- rak

sterilisator
*Menggunakan Sterilisator
sesuai petunjuk
*Membersihkan alat tiap kali
selesai digunakan
*Hubungan perkabelan ke
body sterilisator dengan arde
pada stop kontak harus selalu
diperiksa
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT
*Menjaga kebersihan rak- rak

sterilisator
*Menggunakan Sterilisator
sesuai petunjuk
selesai digunakan
diperiksa
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT KARTU PEME

NAMA
NO BARANG/ RUANGAN
ALAT
lBagian eartip: 1 Sterilisator Persalinan

*Mencopot bagian eartip Oven
*Memeriksa kemungkinan kotoran , (Meiden)
debu atau serat kain masuk kedalam
sela-sela pipa dan menghalangi
jalur suara
*Membersihkan dengan Cotton bud
lBagian bell dan pipa
*Memeriksa bagian segel,apakah
pipa dari stetoscope longgar,retak
atau lepas.
*Memeriksa bagian bell/diafragma.
*mengusap seluruh permukaan
bell/diafragma dengan alkohol
*untuk pipa karet,bersihkan d
dengan pembersih khusus karet
*Jauhkan dari panas,dingin,minyak
dan pelarut lainnya
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT
lBagian eartip:
*Mencopot bagian eartip
*Memeriksa kemungkinan kotoran ,
jalur suara
atau lepas.
dan pelarut lainnya
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT
Bagian eartip:
jalur suara
atau lepas.
dan pelarut lainnya
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT
*mikroskop harus disimpan di

tempat sejuk, kering, bebas debu
dan bebas dari uap asam dan basa
*bagian mikroskop nonoptik,
terbuar dari logam atau plastik,
dapat dibersihkan dengan
menggunakan kain fanel.
*lensa-lensa mikroskop (okuler,
objektif, dan kondesor) di
bersihkan dengan tissue lensa
yang diberi alkohol 70%.
*sisa minyak emersi pada lensa
objektif dapat dibersihkan dengan
alkohol.
*sebelum menyimpan mikroskop,
bersihkan selalu mikroskop ter
sebut, terutamahapus semua
minyak emersi di permukaan
lensa, sehingga partikel yang halus
tidak menempel dan menggumpal
serta mengering.
*sebelum menyimpan mikroskop,
meje mikroskop diatur lagi dan
lensa objektif dijauhkan dari
meja preparat dengan memutar
alat pengeraknya ke posisi
semula kondensor diturunkan
kembali.
Penanggung Jawab
SUKMA
HARAAN ALAT
*Membersihkan semua bagian dari

dental chair setelah digunakan
*Bersihkan bagai handle sampai
ujungnya dengan alkohol 90%
*Lap lampu serta tangkainya dengan
alkohol
*Bersihkan handle contra angle
sampai bagian ujungnya serta
bur setelah digunakan
*Cuci ujung saliva ejector dengan
air lalu desinfeksi dengan alkohol
*Periksa sepalator selama 1
bulan sekali
*Periksa vount controller 1
bulan sekali dan bersihkan setelah
pemakaian.
*Bersihkan bowl disekitarnya
dengan air kemudian desinfeksi
Penanggung Jawab
HARAAN ALAT
Bagian eartip:
debu atau serat kain masuk
kedalam sela-sela pipa dan
menghalangi jalur suara
Bagian bell dan pipa:

atau lepas.
*untuk pipa karet,bersihkan
dan pelarut lainnya
Penanggung Jawab
*Membersihkan kursi roda dengan

kain basa terutam bagian dudukan,
sandaran punggung dan sandaran
kaki
*Membersihkan jari-jari roda dan
bagian lain debu, dan sepihan
lainnya yang mengganggu
pergerakkan roda
*Pastikan bagian ban roda tetap
terisi udara secara maksimal
dengan cara mendorong kursi
roda ditempat lurus dan datar
*Pastikan smua baut dan sekruk
terpasang kencang serta tidak
ada keretakan pada rangka periksa
apakah kain pelapis tidak ada
kerobekan
Penanggung Jawab
*Membersihkan kursi roda dengan

kain basa terutam bagian dudukan,
sandaran punggung dan sandaran
kaki
*Membersihkan jari-jari roda dan
bagian lain debu, dan sepihan
lainnya yang mengganggu
pergerakkan roda
*Pastikan bagian ban roda tetap
terisi udara secara maksimal
dengan cara mendorong kursi
roda ditempat lurus dan datar
*Pastikan smua baut dan sekruk
terpasang kencang serta tidak
ada keretakan pada rangka periksa
apakah kain pelapis tidak ada
kerobekan
Penanggung Jawab
*Bersihkan inkubator dengan

desinfektan setiap hari,dan bersihkan
secara keseluruhan setiap minggu
*Lakukanlah pengecekan terhadap
seluruh bagian komponen alat
*Cek sistem catu daya
*Cek fungsi timer/Pewaktu
*Kosongkan air reservoir yang dapat
mengakibatkan tumbuhnya bakteria
*cek kondisi inkubator sebelum
dilakukan pemakaian untuk
mengantisipasi adanya kerusakan t
erhadap komponen listrik yang t
idak bekerja
Penanggung Jawab
*Lepaskan masker dan bagian yang

berbentuk T dari tutup.Bilas masker
dengan air steril selama 30 detik
*Keringkan masker dengan tissue
atau diangin-anginkan
*Rangkai kembali bagian tersebut
seperti semula dan sambungkan
dengan kompressor
lam Nebulizer
*Lepas kembali selang dari pipa
kompressor.Masukkan kedalam tas
plastik tertutup
Membilas masker dengan cara
disemprot air selama 30 detik
*Bilas bagian nebulizer dengan air
steril yang dialirkan
*Bersihkan permukaan kompressor
dengan kain lembab, alkohol
atau desinfektan
*Jangan meletakkan mesin
kompressor udara dalam air
Penanggung Jawab
*Hubungkan kabel pada sumber

listrik
*AturSaklar pada posisi ON
*Atur kekuatan hisapan dengan
memutar tombol pengatur kekiri
atau kekanan
*Perhatikan cairan didalam botol a
gar tidak melewati batas maksimum
*Setelah selesai digunakan, atur
saklar ke posisi off dan lepaskan kabel
^Buang cairan dalam kabel dan cuci
*Simpan alat ditempat yang aman
Penanggung Jawab
*Bersihkan tabung centrifuge dari

pecahan tabung,tumpahan darah,
serum dan lakukan desinfeksi
*Bersihkan bagian luar dan dalam
tabung setiap hari
*Lakukan Pemantauan timer
sesuai penggunaan atau lakukan
pemantauan
*Pengambilan tabung centrifuge
dilakukan setelah posis putaran i
benar-benar berhenti
*Mengecek kabel,steker dan stop
kontak
*Lumasi bagian engsel tutup dengan
pelumas
Penanggung Jawab
KEADAAN BARANG
WAKTU Baik (B)
Kurang Baik URAIAN
Rusak Berat PEMELIHARAAN
KET
(KB) (RB)
Setiap *Menjaga kebersihan rak- rak

kali sterilisator
setelah *Menggunakan Sterilisator
digunakan sesuai petunjuk
selesai digunakan
diperiksa
Penanggung Jawab

Alkes Berdasarkan Permenkes

Enviado por

Dados do documento

Descrição original:

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Alkes Berdasarkan Permenkes

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

DATA SARANA TRANSPORTASI

No JENIS ALAT TRANSPORTASI JUMLAH KETERANGAN

1 Mobil Ambulance 1 Unit PKM Labakkang

2 Puskesmas Keliling 1 Unit PKM Labakkang

3 Kendaraan Roda dua 5 Unit PKM Labakkang

4 Kendaraan Roda dua 3 Unit Poskesdes/Pustu

I. Set Pemeriksaan Umum

II. Bahan Habis Pakai

V.Pencatatan dan Pelaporan

3 Formulir Informed Concent

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat

I. Set Tindakan Medis/ Gawat Darurat

51 Tabung oksigen dan regulator

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan & Pelaporan

C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB dan Imunisasi

I. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu

27 Sudip lidah logam/ Spatula Lidah Logam Panjang 16,5 cm

II. Set Pemeriksaan kesehatan Anak

III. Set Pelayanan KB

IV. Set Imunisasi

V. Bahan Habis Pakai

19 Tempat sampah tertutup yang dilengkapi dengsn injakan pembuka

VIII. Pencatatan dan Pelaporan

2 Buku Kohort Ibu

4 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

I. Set Obstetri dan Ginekologi

12 Klem Kasa ( Korentang )

II. Set Insersi dan Ekstraksi AKDR

III. Set Resusitasi Bayi

IV. Bahan Habis Pakai

VII. Pencatatan dan Pelaporan

2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang di

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

16 Tempat sampah tertutup yang di lengkapi dengan injakan pembuka

V. Pencatatan dan pelaporan

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

1 Atromatik Restorative Triatment (ART)

,25 Sonde lengkung

III. Bahan Habis Pakai

G. Ruangan Promosi Kesehatan

I. Set Promosi Kesehatan

9 Megaphone/ Public Address System

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan Dan Pelaporan

2 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang di

II. Bahan Habis Pakai

13 Pipet berskala (Vol 1 cc)

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan dan Pelaporan

V. Pencatatan dan Pelaporan

9 Formulir dan Surat keterangan lain sesuai kebutuhan pelayanan yang

K. Ruangan Rawat Inap

I. Set Rawat Inap

II. Bahan Habis Pakai

V. Pencatatan dan Pelaporan

II. Bahan Habis Pakai

M. Jaringan Pelayanan Puskesmas

I. Set Puskesmas Keliling

II. Bahan Habis Pakai

1. Set Pemeriksaan Umum di Puskesmas Pembantu

II. Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu