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cl el 18 Enero 2011 por VERONICA OLATE

ABC del Paciente Crticamente Enfermo

Autor: Dra. Ida Concha Murray.

Medwave. Ao IX, No. 6, Junio 2009. Derechos Reservados.

Filiacin: Departamento de Pediatra Pontificia Universidad Catlica de Chile.

RESUMEN

EVALUACIN GENERAL DEL PACIENTE PEDITRICO

CONGRESOS

Este texto completo es una transcripcin editada y revisada de la conferencia que se dict en el XLVIII Congreso Chileno de Pediatra realizado en
Via del Mar entre el 26 y el 29 de Noviembre de 2008. El congreso fue organizado por la Sociedad Chilena de Pediatra bajo la presidencia de la Dra.
Lidya Telleras C.

INTRODUCCIN

Los nios pueden enfermar gravemente de varios tipos de enfermedades, siendo las ms frecuentes las siguientes: respiratorias, infecciosas,
neurolgicas, accidentes (traumticos, intoxicaciones) cardiocirculatorias y metablicas. Todas ellas se manifiestan por alteraciones en aspectos
fundamentales del nio que siempre se deben vigilar estrechamente: frecuencia y caractersticas de la respiracin; temperatura corporal; frecuencia
cardaca; coloracin de la piel; estado de hidratacin; inters en alimentarse; actividad y estado de conciencia.

La evaluacin peditrica del nio gravemente enfermo se realiza en cuatro etapas: evaluacin inicial o general y evaluacin primaria, secundaria y
terciaria.

La evaluacin general consiste en la bsqueda de claves auditivas y visuales dadas por la apariencia, trabajo respiratorio y circulacin del paciente,
para determinar si hay amenaza inmediata para su vida y por lo tanto, si necesita manejo inmediato o reanimacin. Estas claves son:

Apariencia: interaccin con el medio, tono muscular, posibilidad de consolar al nio y forma en que ste mira, llora
y habla.
Trabajo respiratorio: presencia de aleteo nasal, retracciones, signos de esfuerzo respiratorio y sonidos anormales
como sibilancias, estridor, quejido y boqueo.
Circulacin: basta con mirar al paciente para determinar la presencia de alteraciones de la circulacin, ya que stas
se manifiestan en la piel, la cual se puede ver plida, moteada, griscea, sangrante, sudorosa o eritematosa.

EVALUACIN PRIMARIA

Si la evaluacin general demuestra que el paciente no tiene una condicin que necesite una reanimacin inmediata, se procede a realizar la evaluacin
primaria, en la cual se determina el estado de las funciones cardiovascular y neurolgica con el objetivo de categorizar al paciente para implementar
una accin o tratamiento. Recin en este momento se necesita tocar al paciente con las manos para aplicar el ABCDE que ensea el PALS:

A: airway, salvaguardar la va area

B: breathing, conservar la respiracin y ventilacin
C: circulation, mantener la circulacin y controlar las hemorragias
D: dficit neurolgico, valorar el estado neurolgico
E: exposicin y control ambiental, prevenir la hipotermia
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A continuacin se analizar el manejo ABC del paciente peditrico crticamente enfermo.

VA AREA

La A implica determinar si la va area est permeable; para ello se debe observar los movimientos de trax y abdomen y escuchar los sonidos
respiratorios, incluyendo la salida y entrada de aire por la nariz y/o la boca. Segn esto se aplicarn las medidas necesarias, como colocar al paciente en
posicin de confort o permeabilizar la va area mediante traccin de mandbula para obtener la posicin de olfateo; o bien puede ser necesario aspirar
orofaringe y nariz a travs de la sonda Yankauer, que jams puede faltar en un servicio de urgencia (Fig. 1).

Figura 1. Medidas simples para permeabilizar la va area. A y B: traccin de mandbula. C: sistema para aspiracin de
nasofaringe. D: Sonda Yankauer.

Podra ser necesario aplicar tcnicas de liberacin de obstruccin por cuerpo extrao, como la maniobra de Heimilich en el nio mayor o la tcnica de
compresin torcica y dorsal, en el lactante (Fig. 2).
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Figura 2. Tcnicas para permeabilizar la va area. A: Maniobra de Heimilich. B: Tcnica de compresin torcica y dorsal.

En casos ms graves se necesitar de medidas avanzadas para mantener la va area permeable, sea intubacin del paciente, remocin de cuerpo
extrao a travs de una laringoscopa o aplicacin de presin positiva (Fig. 3). En situaciones extremas se podra recurrir a la cricotirotoma, pero en
pediatra esto es excepcional.
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Figura 3. Tcnicas avanzadas para permeabilizar la va area. A: Laringoscopa. B: Cricotirotoma.

RESPIRACIN

La B significa evaluar la frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, el volumen corriente, los sonidos pulmonares y de la va area y la oximetra
de pulso.

En la frecuencia respiratoria se debe estar alerta a:

Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto, que a menudo es el primer signo de distrs respiratorio y
habitualmente va acompaado de otros signos de mayor esfuerzo que orientan a la causa del problema.
Taquipnea tranquila, no asociada a dificultad respiratoria sino a fiebre alta, dolor, acidosis metablica por
deshidratacin o sepsis.
Disminucin o irregularidad de la frecuencia respiratoria: en un nio agudamente enfermo es un signo ominoso,
pues sugiere paro inminente.
Apnea.

En cuanto al esfuerzo respiratorio:

Se debe buscar signos de aumento del esfuerzo respiratorio, como aleteo nasal, retracciones torcicas, respiracin
paradjica y quejido.
Si hay retraccin se debe determinar si se asocia a estridor, lo que sugiere una obstruccin de la va area superior
(OVAS) o a sibilancias, lo que es compatible con obstruccin baja (OVAB).
Si hay quejido probablemente es un problema del parnquima pulmonar.
5M La respiracin paradjica es frecuente en el nio que tiene gran dificultad respiratoria; es un signo de agotamiento y

CIRCULACIN

SHOCK
refleja una forma ineficiente de manejar la dificultad respiratoria debido a la debilidad de las paredes torcica y
abdominal en los primeros meses de vida.

El volumen corriente se puede evaluar observando cmo excursiona el trax y cmo entra el aire hacia distal; puede estar disminuido por aumento de
la resistencia de la va area, por presencia de respiracin superficial (por ejemplo por compromiso de conciencia), o por rigidez pulmonar.

La oximetra de pulso es un mtodo no invasivo que permite detectar la hipoxemia en forma precoz, antes de que se presenten elementos clnicos
evidentes como la cianosis. Se debe obtener una curva de pulso adecuada para considerar que la medicin de la saturacin es confiable.

Con los elementos descritos se puede reconocer precozmente el distrs respiratorio o insuficiencia respiratoria e instaurar una terapia oportuna, la cual
inicialmente consiste en:

A: apoyar la va area con maniobras de apertura, aspirar y remover cuerpos extraos e instalar cnula oro o
nasofarngea si es necesario.
B: entregar ventilacin asistida con bolsa-mascarilla, proveer oxgeno al 100% idealmente con mascarilla de no
reinhalacin, monitorizar la saturacin de oxgeno en forma continua y preparar la intubacin mientras se
administra todos los medicamentos especficos necesarios, como salbutamol y epinefrina.
C: realizar monitoreo continuo del ritmo y la frecuencia cardaca y establecer precozmente accesos venosos para la
administracin de fluidos y medicamentos.

La circulacin se evala a travs de funcin cardiovascular y de la perfusin hacia los rganos distales:

La funcin cardiovascular se evala, como ya se dijo, observando color de la piel, temperatura, frecuencia cardaca,
ritmo cardaco, presin arterial, pulsos y llene capilar.
La perfusin de los rganos terminales se determina a nivel cerebral, de piel y renal observando estado mental del
paciente, color y temperatura de la piel y dbito urinario, respectivamente.

Es fundamental manejar adecuadamente el shock en el mbito prehospitalario o intrahospitalario, en sala de urgencias o en la unidad de cuidados
intensivos (UCI). El shock se define como un estado de disfuncin circulatoria con alteraciones en la macro y la microcirculacin, que provoca una
falla en la entrega de oxgeno y nutrientes para suplir las demandas de los tejidos, resultando en hipoxia tisular.

El shock en el nio puede ser con gasto cardaco normal, elevado o disminuido. Asimismo puede ser compensado o temprano, que se define por la
presencia de presin arterial normal, o descompensado, como se define al estado clnico caracterizado por una perfusin tisular inadecuada para
proveer las demandas metablicas, ms hipotensin, definida como presin arterial menor del percentil 5 para la edad (Tabla I).
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Tabla I. Hipotensin en la edad peditrica.

Principios generales del manejo del shock:

Atender al paciente en shock antes de que caiga la presin, cuando todava funcionan sus distintos mecanismos de
compensacin. Es lo ideal.
Optimizar el contenido de oxgeno en la sangre: es frecuente que en el manejo del shock el equipo se aboque a la
va venosa y la administracin de volumen y se olvide del aporte de oxgeno.
Mejorar el volumen y la distribucin del dbito cardiaco.
Reducir las demandas de oxgeno.
Corregir todas las alteraciones metablicas, como la hipoglicemia, lo ms rpido posible.

Shock hipovolmico: La causa ms frecuente de shock en pediatra es la asociacin de diarrea y vmitos, que ocasiona shock hipovolmico al igual
que cualquier otra prdida significativa de fluidos. Es importante recordar que recin cuando se pierde 25% de la volemia empieza a aumentar la
resistencia vascular y comienzan a fallar los mecanismos de compensacin ocasionando la cada de la presin arterial y el gasto cardaco. El cuadro
clnico resulta del aumento de la resistencia vascular y se caracteriza por: taquipnea tranquila, taquicardia, presin arterial normal o baja con presin de
pulso estrecha, pulsos perifricos dbiles o ausentes, pulsos centrales normales o dbiles, llene capilar lento, piel fra, plida y diafortica, oliguria y
cambios mentales. El shock hipovolmico se trata con: oxgeno 100%; manejo intensivo de fluidos tipo cristaloides por va venosa perifrica u
osteoclisis; y monitorizacin estricta, despus de cada bolo, de llene capilar, frecuencia cardaca, nivel de conciencia y dbito urinario. La osteoclisis es
un procedimiento sencillo y fcil de realizar, an en nios que mantienen cierto grado de conciencia; en la Fig. 4 se observa la clsica osteoclisis a
nivel tibial anterior y la aguja especial de osteoclisis, que es de alto costo y se puede reemplazar por una aguja de mielograma.
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Figura 4. Tcnica y elementos para osteoclisis.

Shock distributivo: Actualmente la principal causa de shock distributivo, que hasta hace algunos aos era la meningococcemia, es la sepsis por
estreptococo beta-hemoltico. Este tipo de shock se acompaa inicialmente de disminucin de la resistencia vascular sistmica, por lo tanto el paciente
tiene las extremidades calientes y buenos pulsos: es la fase de shock caliente; posteriormente la resistencia vascular aumenta y disminuye el flujo hacia
la piel, de modo que las extremidades estn fras y los pulsos, dbiles: es la etapa de shock fro, que en sus momentos finales se asocia a hipovolemia y
cada del dbito cardaco. En ese momento es muy difcil revertir el proceso. En el shock distributivo habitualmente el paciente tiene va area
permeable a menos que tenga compromiso de conciencia, en cuyo caso requerir intubacin. Clnicamente el paciente est con taquipnea tranquila,
taquicardia, presin arterial baja con presin de pulso amplio o presin arterial normal, pulsos saltones, buen llene capilar al inicio y despus llene
capilar lento, piel caliente y eritematosa y luego plida y vasocontrada, oliguria y cambios mentales.

La meta clnica ptima temprana es conseguir: llene capilar igual o menor de dos segundos, que permitir mantener un buen ndice cardaco (> 2
L/min/m2); pulsos centrales y perifricos similares; extremidades tibias, es decir, temperatura central y perifrica similar; diuresis > 1 cc/kg/h; estado
mental normal y saturacin venosa mixta (SVC) sobre 70%. Se ha demostrado que la aplicacin correcta de las recomendaciones del PALS se asocia a
mejores resultados en cuanto a recuperacin del ndice cardaco y a reduccin de la mortalidad secundaria a trauma. Dentro de estas recomendaciones
es muy importante la administracin de volumen.

Shock sptico: Se caracteriza por el sndrome de reaccin inflamatoria sistmica (SIRS), definido por la presencia de dos o ms de los siguientes
criterios: temperatura corporal > 38,5 o < 36C, alteracin de frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria o alteracin del recuento de blancos, ms
disfuncin cardiovascular despus de haber pasado 40 cc/kg de cristaloides en 1 hora. En la Fig. 5 se observa la bacteria grampositiva o gramnegativa,
que a travs del lipopolisacrido induce la liberacin en cadena de gran cantidad de mediadores de la inflamacin, los cuales provocan la mayor parte
de los efectos inflamatorios propios del shock sptico.
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Figura 5. Mecanismo de produccin de la inflamacin en el shock sptico.

Los mediadores de la inflamacin inducen activacin de los sistemas de complemento y coagulacin, dao endotelial, salida de plasma hacia el
extravascular y liberacin de radicales libres de oxgeno y cido araquidnico, entre muchos otros fenmenos; todo esto se traduce en una intensa
reaccin inflamatoria, con respuesta trombtica y a veces fibrinoltica frente a la infeccin.

El manejo del shock sptico comprende:

Evaluar la va area.
Administrar oxgeno al 100%.
Establecer vas venosas rpidamente y administrar lo antes posible 20 cc/k de cristaloides.
Simultneamente instalar sonda Foley, tomar cultivos, iniciar antibiticos, chequear estado cido base, electrolitos y
funcin heptica y renal, adems de solicitar grupo-Rh y pruebas cruzadas.
Si el paciente no mejora se deber repetir un segundo y tercer bolo de 20 cc/kg.
Si se logra respuesta a fluidos se deber observar en UCI, optimizar la administracin de fluidos, establecer la
etiologa, evaluar la funcin de rganos y monitorizar en forma frecuente, considerando la instalacin de lnea
arterial y catter venoso central.
Despus de administrar 60 cc/kg de volumen, si an no hay respuesta se definir como shock refractario a fluidos,
que se caracteriza por hipotensin, llene capilar anormal o extremidades fras.
En caso de shock refractario a fluidos se debe establecer acceso venoso central (si es necesario intraseo,
monitorizacin arterial invasiva e iniciar la administracin de dopamina.
En caso de shock refractario a fluidos y resistente a dopamina se deber administrar epinefrina en caso de shock
fro, o norepinefrina en caso de shock caliente, titulando hasta alcanzar presin arterial media y presin venosa
central adecuadas para la edad y SVC mayor de 70%.