Complicaciones del embarazo gemelar 361

C A P TU L O 18 OBSTETRICIA
Complicaciones del embarazo gemelar
COMPLICACIONES del embarazo GEMELAR
Hospital Clnico Jos Joaqun Aguirre. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.
La gemelaridad espontnea es en su mayor
parte dicigota (60-70%), en la cual hay ms de una
ovulacin simultnea y cada vulo es fertilizado por
un espermio. Este trastorno reproductivo que ocurre
en el 1% de los nacimientos, probablemente se debe
a altos niveles de hormona foliculoestimulante o a
exagerada respuesta a sta, afecta a mujeres que son
ms altas, de ms edad, de mayor paridad, y que tienen
historia familiar y herencia racial para gemelaridad.
Hay un 30% de gemelos espontneos en
que slo un vulo es fecundado, pero que sufre una
divisin generando gemelos monocigticos. Esta es
una anomala reproductiva que tiene una incidencia
constante, 3.5/1000 nacimientos, que probablemente
se debe a la exposicin de la zona pelcida a un
trauma bioqumico o mecnico que lleva a herniacin
del blastoquiste y clivaje del cigoto. Su importancia
es que condiciona y concentra elevada morbilidad y
mortalidad en estos gemelos.
El tipo de concepcin (cigocidad) tiene
importancia en la vida futura de los gemelos ya que
influye en el diagnstico de enfermedad gentica,
de enfermedad con herencia multifactorial como
cardiovasculares y algunos tipos de cncer; y en la
compatibilidad en el trasplante de rganos.
As, se ha comunicado el desarrollo de estas
enfermedades en un monocigoto y la repeticin en
su co-gemelo tiempo despus ya que tiene la misma
predisposicin gentica, lo que abre posibilidades
futuras de prediccin y anticipacin (aun con ciruga
sobre reas precancerosas).
La cigocidad puede determinarse durante
el embarazo con ultrasonido en dos circunstancias:
el gemelar es dicigoto si hay genitales externos
discordantes y es monocigoto si la placenta
es monocorinica; en cambio la cigocidad es
indeterminada en placenta dicorinica con sexo
concordante. La determinacin prenatal es sin
embargo poco importante para el obstetra, ya que no
363
Dr. Jorge Hasbun H.
Ginecoobstetra. Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
influye en el manejo clnico, pero al nacimiento es
recomendable determinarla en gemelos dicorinicos
del mismo sexo, en embarazos de alto rango y en casos
con corionicidad indeterminada, utilizando tcnicas
de biologa molecular.
El tipo de placentacin (corionicidad) se
relaciona estrechamente con la morbimortalidad
del gemelar(1). Todos los gemelos dicigotos son
dicorinicos. Los gemelos monocorinicos son
monocigotos y los trminos son usados indis-
tintamente, pero el 25% de los monocigotos tiene
placenta dicorinica lo que es una limitante para usar
la cigocidad en el manejo antenatal.
Los gemelos dicigotos se originan de la
fertilizacin separada de dos vulos y siempre
desarrollan una placenta cada uno por lo cual son
dicorinicos. Las placentas pueden desarrollarse
separadas si su implantacin inicial es distante
en el tero, sin embargo pueden fusionarse si su
implantacin inicial es muy cercana. As las placentas
dicorinicas fusionadas poseen un septum con cuatro
capas: dos de corion y dos de amnios que separan la
circulacin de ambos gemelos y les da el carcter de
unidades independientes. Todos los dicigotos son por
definicin de distinto sexo.
En monocigotos, en cambio, el tiempo en
que se produce su divisin determina la estructura
de la placenta, de las membranas fetales y del o los
sacos vitelinos. A los dos das de la concepcin, las
clulas del progenitor se separan en dos poblaciones:
una masa celular ms externa forma la placenta y
otra masa celular ms profunda da origen al cuerpo
del embrin. El momento de la divisin del cigoto en
relacin con la separacin de estos grupos celulares
determina el tipo de placentacin que se observa en
las figuras 1, 2 y 3.
Si la divisin ocurre antes del da 2
postconcepcin se generan dos placentas completas
y dos set de membranas, una para cada embrin. Este
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Figura 1. Dicorinica,
diamnitica.
Figura 2.
Monocorinica,
diamnitica.
Figura 3.
Monocorinica,
monoamnitica.
grupo de monocigotos que representan un tercio del
total, son dicorinicos, biamniticos, al igual que los
dicigotos. Sus placentas tambin pueden permanecer
separadas o fusionarse.
Si la divisin de la masa celular profunda
(embrin) ocurre entre el da 3 a 8 postconcepcin,
se desarrolla una sola placenta y dos amnios.
Es monocorinica, biamnitica y se caracteriza
porque la circulacin de los gemelos desarrollar
comunicaciones anastomticas. Es la ms frecuente
y compromete aproximadamente dos tercios del total.
Tienen 2 embriones, un corin, dos sacos vitelinos y
dos amnios.
Alrededor del da 8 el saco amnitico se
separa del embrin y si la divisin del cigoto ocurre
despus del octavo da, los embriones quedan
compartiendo un saco comn, adems de una placenta
comn y un solo saco vitelino. Representan entre el
Captulo 18 - Obstetricia
5 y el 8% del total. Es posible una divisin parcial y
tarda, das 12 a 13, en que se proyecta el eje crneo
caudal principal del embrin, generando siameses,
en el momento ltimo en que el embrin an puede
conservar su estado nico.
En los gemelos de alto rango de TRA, existe
una combinacin de mono y dicigotos con una alta
proporcin de los ltimos. Todos los monocigotos con
placentas monocorinicas sean di o monoamniticos
se asocian con alto riesgo de complicaciones del
embarazo debida a las anomalas vasculares de la
placenta.
La acertiva recomendacin de Bernirschke
en 1961, de determinar la corionicidad por el examen
placentario, permiti posteriormente identificar al
monocigoto monocorinico con sus complicaciones
propias, como la segunda causa de muerte despus
de la prematurez.
El monocorinico tiene mayor mortalidad
perinatal (3/1), prematurez (2/1), restriccin (3/1),
dao neurolgico (3/1) e hipoxia fetal crnica (5/1)
que los dicorinicos(2-4), lo que se ha asociado al rol
de las comunicaciones vasculares de ambas unidades
fetoplacentarias (transfusin intergemelar). Estas
comunicaciones son muy frecuentes en los primeros
y excepcionales en los dicorinicos.
Sin embargo, los dicorinicos representan
tambin un embarazo de alto riesgo que requiere
vigilancia especial, ya que es frecuente la discordancia
con restriccin del crecimiento que afecta a un feto
por insuficiencia vascular placentaria, puede ocurrir
muerte de un gemelo in utero y estn descritos
casos de comunicacin vascular con transfusin en
placentas dicorinicas fusionadas.
En dicorinicos la muerte fetal o neonatal es
de un gemelo, a menudo impredecible (hipertensin
materna o metrorragia) o imprevenible (malfor-
macin letal) y el co-gemelo sobrevive(5), en cambio
en los monocorinicos ambos pueden morir o el
sobreviviente quedar con secuelas(6).
El monocorinico monoamnitico concentra la
mayor mortalidad, 50%, relacionada al enrollamiento
de los cordones en ausencia de membrana divisoria y
a la presencia de malformaciones congnitas en el 15
a 20% de los casos.
Los mltiples de alto rango (triples o ms),
rara vez espontneos y generalmente resultado de la
aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida (TRA),
tienen un riesgo excepcionalmente alto de prematurez
y adems una alta frecuencia de monocigocidad y
monocorionicidad, con un par de tres, cuatro o ms
fetos con esa caracterstica(7).
Complicaciones del embarazo gemelar
La mortalidad perinatal en triples y
cuadruples es tres veces mayor en aquellos casos
con un par monocorinico que en los casos tri o
tetracorinicos(8).
En Chile, Daher establece la frecuencia de
cigocidad y corionicidad para nuestra poblacin
(1993, ref 9), que se observa en la Tabla I, cuya
ventaja es que permite estimar las complicaciones
esperadas.
TABLA I.
FRECUENCIA DE CIGOCIDAD
Y CORIONICIDAD
Monocigotos 47%
Placenta Dicorinica Biamnitica 28%
Placenta Monocorinica Biamnitica 64%
Placenta Monocorinica Monoamnitica 8%
Dicigotos 53%
Daher, Tesis Magster U. de Chile 1993.
Actualmente la determinacin antenatal
precoz, en el I trimestre o tempranamente en el II,
de la corionicidad y amnionicidad con ultrasonido
transvaginal, es la clave para un manejo ptimo,
porque esto permite estratificar riesgos en la tabla
de Daher y aplicar mtodos de vigilancia antenatal
especficos para las complicaciones y su manejo, en
cada subgrupo.
En el I trimestre, desde la semana 5 la
observacin de dos sacos corinicos (estructura
econegativa con un borde brillante, que representa
el corin) implantados en el endometrio grueso
indica la dicorionicidad y a la semanas 6 y 7 con el
crecimiento de ambos sacos corinicos, pueden verse
en su interior los sacos vitelinos, los embriones y su
actividad cardaca.
La amnionicidad (nmero de sacos amniticos)
puede verse desde la semana 8 en que la mayor
cantidad de lquido amnitico separa el amnios del
cuerpo de los embriones. Si cada saco corinico
contiene un saco vitelino y un embrin con actividad
cardaca es un dicorinico biamnitico.
Si un saco corinico contiene dos sacos
vitelinos y dos embriones con actividad cardaca
es un monocorinico bi o monomnitico y deber
reevaluarse en una a dos semanas con mayor
visibilidad del amnios para su determinacin.
Si un saco corinico contiene un saco vitelino
y dos embriones con actividad cardaca se trata de un
365
monocorinico monoamnitico.
Por la semana 10, el crecimiento de las
cavidades amniticas progresivamente oblitera el
espacio extraembrionario y los sacos adyacentes
se juntan quedando entre ambos una proyeccin
triangular de tejido placentario (vello corinico entre
dos hojas de corion) o tabique grueso que origina
el signo lambda (peak sign), propia de dicorinico;
en cambio en monocorinicos este corion frondoso
est ausente y los sacos se juntan en una membrana
o septum intergemelar delgado que se une a la pared
uterina en ngulo de 90 grados o unin en T.
El monocorinico monoamnitico tiene un
saco corinico, un saco vitelino, est ausente el signo
lambda, no hay membrana intergemelar y ambos
cordones tienen insercin placentaria muy prxima
entre si.
Esta informacin temprana es fcilmente
obtenida, con menor tiempo de examen, tiene altas
sensibilidad y especificidad, siendo de gran valor para
el manejo posterior del embarazo y del parto.
En el II trimestre se usan el sexo fetal, el
grosor del septum y la localizacin placentaria.
Genitales discordantes indican dicorinico, pero
genitales concordantes no indican monocorionicidad,
ya que el 45% de los gemelos del mismo sexo son
dicorinicos .
El grosor y nmero de capas del septum
evaluados con US transvaginal de alta resolucin
determina con seguridad monocorinico si tiene dos
capas y un grosor menor de 2 mm; bicorinico si
tiene cuatro capas y grosor mayor de 2 mm. Si hay
dudas puede repetirse a edad gestacional mayor,
con las membranas ubicadas perpendicularmente
en ngulo recto a la onda ultrasnica, paralelas al
cristal del transductor, con mejor resolucin axial.
Las placentas separadas indican dicorinicos, pero
pueden fusionarse al crecer, impidiendo en este caso
hacer diagnstico si los genitales son concordantes.
El corin frondoso, que da el signo lambda,
puede involucionar a hoja corinica a mayor edad
gestacional y su ausencia en trimestre II y III no
indica monocorionicidad.
En el III trimestre la membrana sufre un
adelgazamiento y hay una mayor variabilidad inter
e intraobservador por lo que su grosor tiene un valor
limitado, adems hay dificultades tcnicas como
menor visibilidad por la proyeccin de partes fetales
o por un oligoamnios y la corionicidad debe precisarse
utilizando un criterio ultrasonogrfico compuesto:
sexo fetal, nmero de placentas, grosor del septum
y signo lambda. Eventualmente en ciertos casos
366
el Doppler color permite identificar una trenza de
cordones (monoamnitico) o cordn con cuatro vasos
(siameses).
El error en el diagnstico ultrasnico inicial de
la corionicidad y amnionicidad tiene consecuencias
si se asigna dicorinico a un monocorinico, ya que
impide anticipar la transfusin gemelo-gemelo y si se
asigna biamnionicidad a un monoamnitico, ya que
limita conocer oportunamente las complicaciones
funiculares. En cambio el error opuesto, en ambas
circunstancias, es menos importante porque no
hay consecuencias y es corregible en los controles
ultrasnicos seriados.
Otros elementos del US de I y II trimestre
que deben considerarse siempre porque tienen gran
importancia en el manejo clnico son el diagnstico
de gemelo evanescente, hematoma subcorinico,
mola embrionada, gemelar heterotpico, ecolucencia
retronucal, anomalas estructurales, localizacin
placentaria, insercin velamentosa, vasa previa
y la evaluacin cervical (semanas 16-22) para la
prediccin del parto prematuro.
COMPLICACIONES
Es la patologa ms compleja del embarazo
porque su estudio abarca aspectos perinatolgicos,
epidemiolgicos, genticos y psicolgicos. Tiene un
amplio espectro de complicaciones graves, a menudo
ocultas o visibles tardamente, ms importantes que
antes, ya que la incidencia del gemelar ha aumentado
en las ltimas dcadas.
La disminucin de la gemelaridad
espontnea en el siglo anterior, asociada al uso de
anticonceptivos(10), se revirti en las ltimas dcadas y
la incidencia de nacimientos gemelares en ese perodo
se duplic y los triples o mayores aumentaron siete
veces en relacin con la tasa de nacimientos nicos(11),
situacin comunicada en varios pases(12).
La primera causa es el uso de TRA en
el manejo de infertilidad que ha generado una
gemelaridad iatrognica multifetal que tiene como
caracterstica un 10-12% de monocigocidad (1:10-14
gemelos iatrognicos)(7) y que se asocia con mayor
morbimortalidad(13).
Su verdadero impacto es difcil de evaluar,
ya que no existe certificacin de nacimientos que
diferencien espontneos de inducidos y no hay
informacin global de la transferencia de embriones y
el aumento de la incidencia de embarazos mltiples.
Para gemelos se estima que actualmente de
20% a 40% son por TRA(12) y para mltiples de alto
rango (triples o ms) slo 20% son por concepcin
Captulo 18 - Obstetricia
espontnea(14) y 80% son por TRA.
La segunda causa es el aumento de fecundidad
en edad materna ms tarda: los nacimientos
en las mayores de 30 aos se han duplicado los
ltimos 15 aos (15) y el embarazo mltiple es
ms frecuente en ellas (16), sesgo que expone a
estas madres a complicaciones propias como
insuficiencia de perfusin uteroplacentaria y distocia
de presentacin.
La incidencia y el pronstico que se comunican
tienen limitaciones. De hecho, la incidencia est
influida por un subregistro ya que las estadsticas
hospitalarias no informan el aborto gemelar, la
prdida fetal temprana, el gemelo evanescente, el
gemelo papirceo ni el fetus in placenta. Tampoco
se dispone de diagnstico placentario (corionicidad
amnionicidad) que requiere ultrasonido sensible y
especfico, examen placentario directo postparto y
anlisis histopatolgico.
Con respecto al pronstico, la amplia
informacin disponible debe escrutarse ya que est
influida por el bajo poder estadstico con poco nmero
de casos en muchos estudios, por la inclusin o no de
mal formados, por el ajuste o control por categora
de peso, por la tendencia cambiante de la conducta
mdica y por el descenso de la mortalidad perinatal
en la ltima dcada que beneficia tanto a mltiples y
a nicos.
Tambin son limitantes en la interpretacin
del pronstico los factores propios del parto: va de
parto, orden del nacimiento, manejo de la distocia de
presentacin, las cuales son variables confundentes
muy difciles de controlar y que explican los resultados
conflictivos obtenidos con diferentes conductas.
Las complicaciones se expresan en forma
variable siendo aparentes en los perodos antenatal,
intraparto o postparto. Son propias de cada una de
estas etapas y son intrnsicamente materno-fetales,
aditivas entre s en un continuo de riesgo. El obstetra,
comprometido ante la paciente y las expectativas
de la familia, debe tener una visin integral de su
complejidad.
Un error frecuente en el manejo clnico es
considerarlas aisladamente como fetales o maternas
subestimando su interaccin o el perodo de
ocurrencia lo que favorece latencia en la prevencin
o en el manejo.
En el perodo antenatal aumenta la
posibilidad de metrorragia, anemia e hipertensin
materna, polihidroamnios, parto prematuro, muerte
fetal y de un subgrupo de riesgos propios de los gemelos
monocorinicos en el segundo y tercer trimestre por
Complicaciones del embarazo gemelar
comunicaciones vasculares placentarias.
Los riesgos intraparto incluyen parto
distcico de gemelos, complicaciones del cordn
umbilical, hipoxia aguda, gemelos en colisin y
cesrea de urgencia. En el post-parto hay un mayor
riesgo de hemorragia materna por inercia uterina,
depresin post-parto y complicaciones post-cesrea.
En el perodo neonatal hay riesgos derivados
de las complicaciones de corto y largo plazo del
parto prematuro, del diagnstico y tratamiento de
la asfixia intraparto, del bajo peso de nacimiento,
de la restriccin del crecimiento intrauterino, del
diagnstico y tratamiento de las malformaciones
congnitas y del manejo de las complicaciones propias
de gemelos monocorinicos.
El cuidado mdico de estas complicaciones
es de gran inters, pero un primer objetivo es evaluar
el impacto epidemiolgico de la mayor incidencia
actual de gemelos comparando el pronstico de
gemelos con nicos, el que demuestra un significativo
aumento de mortalidad y morbilidad, tanto perinatal
como neonatal, para el grupo gemelos(17,18,21,22).
1. Mortalidad perinatal (MPN): es 1-2% en nicos
y aumenta a 8-10% en gemelos. Si bien los gemelos
representan slo 2,6% del total de nacimientos, su
contribucin relativa a la MPN global es de 12-14%,
Tabla II (19, 21, 24).
Sin embargo, al controlar las variables edad
gestacional y peso, las tasas de mortalidad especficas
por categora de peso son similares para gemelos y
nicos, a pesos menores de 1.500 g; pero a pesos
mayores la mortalidad es mayor en gemelos(16,17,21).
La mortalidad neonatal es de 1,2% en nicos
y asciende a 7% en gemelos con un mayor riesgo
relativo de 6,6(19,20). Tambin esta tasa es similar en
ambos grupos a pesos inferiores a 2.500 g. Pero es
ms alta en gemelos que en nicos en pesos mayores
de 2.500 g(21-22).
TABLA II.
PRONSTICO
Mortalidad Mortalidad
perinatal neonatal
nicos 1 -2 % 1-2 %
Gemelos 8 -10 % * 7 %**
* MPN Global : 12-14% por gemelar
** RR > 6,6
367
Aun cuando la prematurez es la principal
causa de MPN en gemelos (80%), hay un excedente
de mortalidad residual en gemelos mayores de
2.500 g, con respecto a nicos del mismo peso. Una
hiptesis interesante se ha planteado para explicarlo
integrando la observacin de mayor maduracin
placentaria, histolgica y ultrasnica de gemelos(23-
24)
, con las causas de muerte en gemelos maduros
y grandes(2,25), lo que sugiere que la madurez plena
del gemelar ocurre en la semana 38. A diferencia
del nico, el perodo de semanas 39 a 41, asociado
a un mayor riesgo evidenciado(2-22) , definira el
embarazo prolongado o post-trmino lo cual tiene
gran importancia clnica.
2. Prematurez gemelar: El 44,2% del total de
mltiples hace parto prematuro(17,18). La contribucin
relativa de gemelos y mltiples de alto rango
a la prematurez se evidencia porque del total de
prematuros aportan el 16.6 % de los nacimientos
en semanas 20-27, el 21% de los nacimientos en
semanas 2831 y el 16.8% en semanas 3236(25).
La importancia de la prematurez gemelar
es que genera el 12% de las muertes perinatales
y el 7% de las muertes neonatales globales (19)
y adems una alta morbilidad neonatal(27). Hay
consenso epidemiolgico en que estos riesgos
despro-porcionados slo pueden reducirse por una
disminucin del parto prematuro.
El control de las variables edad gestacional
y peso tambin ha demostrado que la morbilidad
neonatal por prematurez, para cada complicacin,
ocurre a frecuencias similares en nicos y gemelos,
a excepcin del distress respiratorio el cual es
significativamente ms frecuente en prematuros
gemelos(27).
En nuestra Unidad se estudi las
caractersticas de la prematurez gemelar(28) y con
un universo de 10.024 RN y 202 gemelos para el
perodo 1996-2000, se estableci:
2.1. La frecuencia de prematurez en gemelares y
nicos fue de 50% versus 13%. Tabla III.
2.2. La contribucin relativa del gemelar a la
prematurez: del total de prematuros, los
gemelos aportan el 20.8% en semanas 24 a
28, 12.8% en semanas 29 a 33 y el 10.8% en
semanas 34 a 36. Tabla IV.
2.3. Se compar la edad gestacional al parto, de
prematuros nicos y gemelos. Grfico I.
368
TABLA III.
PREMATUREZ
nicos 13 %
Gemelos 50 %
TABLA IV.
CONTRIBUCIN DEL GEMELAR
A LA PREMATUREZ
Prematuros Gemelares
Semana 24 28 48 10 (20.8%)
Semana 29 33 163 21 (12,9%)
Semana 34 36 1.266 135 (10.8%)
Poblacin 10024 RN. Gemelos 1,6 % de RN
1477 Prematuros 166 Gemelos Aportan 11.2 % prematuros
Mat. Hosp U Chile 1996 - 2001
Analizando la frecuencia acumulada de
nacimientos prematuros a cada semana de edad
gestacional se estableci que la prematurez gemelar
es ms precoz, ya que nacen antes que los prematuros
nicos y son ms frecuentes a edad gestacional ms
temprana lo que se observa en las curvas del Grfico
I.
La etiologa ms frecuente de la prematurez
gemelar es el comienzo espontneo del parto sin
un factor desencadenante reconocido y luego la
preeclampsia, la hipertensin materna, la restriccin de
crecimiento fetal, el desprendimiento de placenta y las
complicaciones de la placentacin monocorinica.
Captulo 18 - Obstetricia
El embarazo gemelar siguiente a un prematuro
nico, se asocia un mayor riesgo de prematurez grave:
riesgo 2.3 para gemelos en semanas 30-34 y riesgo
3.06 para gemelos menores de 30 semanas(29).
Otro factores como la sobredistensin
uterina , la coriamnionitis subclnica(31), la rotura
(30)
de membranas(31) y la vaginosis bacteriana(27), no han
demostrado asociacin con prematurez gemelar, pese
a ser reconocidos factores de prematurez en nicos.
Estos hechos sugieren que el mecanismo del parto
prematuro gemelar es diferente. Aun as el cultivo
vaginal oportuno es de regla en el manejo clnico.
La longitud promedio de la gestacin nica
es de 39,5 semanas y para la gestacin gemelar es
de 36,8 semanas(25). En cambio para los triples es
de 34 semanas y para los cuadruples es 31 semanas
haciendo ambas condiciones una fuerte contribucin
a la prematurez y sus consecuencias(89).
La prediccin de la prematurez se puede hacer
con la medicin ultrasnica de la longitud cervical y el
riesgo es de 80% con cuello menor de 10 mm a la sem
23(32) y tambin con la determinacin de fibronectina
en fluido vaginal.
Pese a que la epidemiologa define
claramente el rol de la prematurez en las altas tasas
de morbimortalidad del embarazo gemelar y de alto
rango, en el contexto actual en que se utiliza TAR,
la contribucin del mltiple al parto prematuro y sus
consecuencias ir en aumento.
3. Dao neurolgico en gemelos: la parlisis cerebral
(PC) comprende un conjunto de discapacidades
causadas por dao cerebral intrauterino o neonatal
que se explica en el 8% de los casos por asfixia y
es de causa indeterminada en los dems. El riesgo
de PC est aumentado en prematuros y RN de muy
bajo peso.
Dado el incremento del embarazo mltiple
y su contribucin a la prematurez y bajo peso, la
investigacin epidemiolgica ha definido el perfil del
riesgo de PC en la gemelaridad y sus caractersticas
ms importantes son:
3.1. En gemelos la prevalencia de PC es 7.4%, siete
veces ms que en nicos y se relaciona tanto con
el exceso de prematurez como con la gemelaridad
misma(33-34),
3.2. La prevalencia de la PC es progresiva con mayor
nmero de fetos: nicos 1.6, gemelos 7.4 y triples 28
por 1000 sobrevivientes respectivamente(33,35).
Blickstein(36) ha planteado que la gemelaridad
iatrognica de los mltiples de alto rango sobrepasa
la capacidad natural de adaptacin del tero humano
Complicaciones del embarazo gemelar
induciendo complicaciones perinatales de significacin
por la estimacin de riesgos, por prdida embrionaria
y fetal y por la restriccin, todas ms frecuentes que
en la gemelaridad espontnea (pluralidad, bajo peso de
nacimiento, prematurez, monocigocidad, transfusin
gemelo-gemelo, muerte de un gemelo y discordacia
de peso son los factores de riesgo para PC).
3.3. Influencia del peso: aunque el bajo peso de
nacimiento es un factor de alto riesgo para PC,
especialmente en menores de 1.000 g, varias
series estratificadas que comparan nicos y
mltiples demuestran que a pesos menores de
2.500 g la incidencia de PC es similar, en cambio
a pesos mayores de 2.500 g hay un aumento
significativo de PC en gemelos (3.6 veces ms
que en nicos)(36- 37).
3.4. Influencia de la edad gestacional: la prematurez
es el factor de riesgo ms importante para
PC, sin embargo, en la comparacin entre
gemelos y nicos el riesgo relativo de PC es
significativamente mayor en gemelos con ms
de 37 semanas(36-37).
En embarazos nicos el riesgo disminuye con
el incremento de peso fetal y con la edad gestacional
ms avanzada, en el mltiple en cambio, el riesgo de
PC es significativamente mayor. Esta paradoja indica
que el dao neurolgico no es consecuencia de una
representacin excesiva de los gemelos en el grupo
de prematuros de bajo peso, sino una consecuencia
de la gemelaridad misma.
El exceso de dao neurolgico a edad
gestacional ms avanzada en gemelos, asociado a la
mayor mortalidad despus de la semana 37 ya descrita,
tambin sugiere que el trmino del gemelar es ms
temprano que en el nico.
3.5. Influencia de otros factores: la muerte in utero
de un co-gemelo, el tratamiento in utero y la
gemelaridad iatrognica tambin generan dao
neurolgico y deben ser considerados.
La muerte antenatal de un gemelo
monocorinico se asocia con mortalidad y dao
neurolgico del sobreviviente entre el 20 y el 40%
de los casos, con porencefalia, encefalomalacia,
infarto cerebral y compromiso multisistmico por
hipotensin aguda del co-gemelo vivo y transfusin
aguda en el gemelo muerto(38-39). Estudios de cohorte
tambin demuestran que el dao neurolgico es ms
frecuente en monocorinicos que en dicorinicos(8).
La PC en el gemelo sobreviviente es
extraordinariamente alta y el riesgo es 95/1000 versus
18/1000 cuando ambos sobreviven. En triples con
un feto muerto el 15% presentan PC al ao de vida
369
comparados al 3% cuando los tres sobreviven.
La amniorreducin teraputica del poli-
hidroamnios en transfusin gemelo-gemelo tambin
se asocia con 20% de dao neurolgico en los
sobrevivientes(40), generando diferentes tipos de dao
cerebral(41) por los cambios hemodinmicos de una
transfusin grave.
4. Gemelar monocorinico: representa el 20% de
todos los gemelos. En ellos la circulacin placentaria
tiene tres caractersticas bsicas y propias que explican
la evolucin clnica(1).
1.Presencia de anastomosis. Hay un 10% de placentas
monocorinicas que no tienen anastomosis, pero
el 90% tiene conexiones anastomticas y combi-
naciones de ellas de diferente tipo con distribucin de
los vasos placentarios desde y hacia los dos cordones
umbilicales sin la segregacin de un septum corinico.
Las conexiones se ubican en un ecuador vascular de la
placenta diferente del geogrfico placentario y el de
la de la membrana intergemelar en ngulo recto a la
lnea que une la insercin de ambos cordones.
Los vasos placentarios se desarrollan
separadamente de los propios del embrin en dos
sistemas parenquimatosos que se unen, pero hay un
nmero infinito de modos en los cuales esta circulacin
placentaria primaria se une a la circulacin de los
gemelos(42).
Las anastomosis son superficiales o
profundas. Los superficiales, ubicadas entre la placa
corinica y el amnios, conectan arteria a arteria (son
las ms frecuentes) o vena a vena (menos frecuentes)
y son funcionalmente bidireccionales o reversibles
(excepto en el acardio).
Las anastomosis profundas son arteriovenosas
y unidireccionales. Una arteria de un gemelo discurre
en la superficie sumergindose en la placa corinica
a travs del foramen en el punto donde emerge la
vena correspondiente que se dirige a su conexin con
el sistema venoso del co-gemelo, quedando ambos
vasos enfrentados nariz con nariz a una distancia de
3 mm. As, el cotiledn recibe sangre arterial de un
gemelo y entrega su drenaje venoso al otro en un flujo
unidireccional creando un desbalance hemodinmico
interfetal. Si bien los vasos son superficiales, la
conexin anastomtica es siempre profunda.
Las anastomosis a-a y las a-v tienen segn
su tipo, una frecuencia aproximada de 75 y 70%
respectivamente y se presentan en combinacin,
interactuando de modo que un volumen transfundido
va a-v, es retornado del receptor al dador va
anastomosis a-a, en respuesta a una diferencia de
370
presin arterial entre los gemelos. La anastomosis a-a
acta as como una vlvula de seguridad balanceando
el flujo neto y esta transfusin bidireccional ocurre en
todas las placentas monocorinicas(43).
La presencia de una o ms anastomosis
a-v profunda no compensada por una anastomosis
funcional superficial protectora a-a o v-v, ante una
diferencia de presin en las reas de la placenta,
permite la transfusin gemelo-gemelo, unidireccional
y crnica, de muy mal pronstico perinatal(44).
Una diferencia importante entre mono-
corinicos biamniticos y monoamniticos es que los
segundos, adems de la ausencia de tabique, tienen
casi exclusivamente anastomosis arterioarteriales, lo
que explica porque en ellos la transfusion gemelar es
muy infrecuente.
Las anastomosis v-v son menos frecuentes
(20% de los casos) y tambin tienen mal pronstico
porque pueden transferir un gran volumen en
forma rpida a un sistema de baja presin y adems
pueden modificar su flujo por cambios en la presin
intraamnitica. Su presencia se ha asociado a muerte
perinatal o a dao neurolgico.
2. Reparticin desigual de la placenta: los campos
vasculares arterial y venoso correspondientes a
cada gemelo son diferentes en tamao, debido a la
distribucin natural y no predecible de la perfusin
vascular parenquimatosa. Su resultado es una
reparticin desigual tanto de la masa placentaria
como de su funcionalidad, generando discordancia
del crecimiento.
Como la estructura de la placenta
monocorinica deriva de un cigoto, est programada
genticamente para funcionar como placenta nica
sin separacin circulatoria, error fisiolgico, que
por los diferentes tipos de anastomosis y reparticin
placentaria, genera la morbilidad y la mortalidad.
3. Insercin del cordn variable: puede ser central,
excntrica, marginal, velamentosa y en vasa previa.
Esta diferencia en la insercin de ambos cordones es
el factor determinante de la magnitud de desigualdad
en el reparto placentario. La insercin velamentosa
del cordn debido a anomala del trofotropismo de
la placenta, ocurre en el 1% de nicos espontneos,
aumenta a 22% en monocorinicos y a 63.6% en
monocorinicos con transfusin gemelo-gemelo.
En la figura 1, elaborada con los hallazgos
comunicados de las diferentes series(45), se destaca
la influencia de la gemelaridad, la corionicidad, la
fertilizacin in vitro, el mltiple de alto rango y la
transfusin gemelo-gemelo en monocorinico, sobre
una insercin anormal que se hace progresivamente
Captulo 18 - Obstetricia
ms frecuente y perifrica en cada una de estas
condiciones.
Figura 1.
A diferencia de la insercin placentaria central
del cordn, la velamentosa tiene como significado
fisiopatolgico que expone los vasos umbilicales a
compresin en su llegada al margen placentario, por
el adosamiento de la placenta vecina o por distensin
de la membrana de un saco con polihidroamnios,
factores que fcilmente pueden colapsar la vena,
comprometer la perfusin, generar aumento de la
resistencia umbilical y restriccin del crecimiento.
Estas caractersticas de la placentacin
monocorinica anastomosis variables insercin
excntrica de cordn y reparticin desigual- pueden
presentarse en forma aislada o en combinacin o
estar ausentes. As, cada placenta monocorinica
es nica, la evolucin clnica y las complicaciones
son impredecibles y ningn monocorinico es sano
mientras no sea desconectado de la placenta.
Esta variabilidad de las anastomosis y de la
reparticin placentaria generan un complejo cuadro
de posibilidades de evolucin clnica:
I. Tranfusin gemelo-gemelo crnica grave: si hay
anastomosis a-v profunda no compensada por
anastomosis superficial funcional a-a o v-v.
II. Transfusin gemelo-gemelo aguda periparto:un
gran volumen de sangre se transfunde por una
anastomosis a-v o v-v lo que ocurre a la muerte
de un feto in utero y el cogemelo hace hipotensin
aguda.
III. Restriccin del crecimiento fetal sin transfusin
gemelo-gemelo: si hay reparticin desigual
del parnquima, sin anastomosis o solamente
superficiales.
IV. Gran anastomosis a-a o v-v o a-v, con perfusin
arterial reversa directa o unidireccional que conecta
a un gemelo bomba a un gemelo acrdico.
Complicaciones del embarazo gemelar
Puede haber excepcionalmente parto no
complicado cercano al trmino y sin restriccin
fetal en dos circunstancias: a) placenta nica con
igual reparticin y ausencia de anastomosis o
solamente con anastomosis superficial y b) placenta
monocorinica bilobar: en estos raros casos la
placenta dividida en dos masas separadas, pero con
un puente de unin pequeo, puede funcionar como
la de un dicorinico.
Con estos consideraciones bsicas revisaremos
las complicaciones clnicas mayores de la placentacin
monocorinica: Transfusin gemelo-gemelo, muerte
de un monocorinico, acardio-perfusin arterial
reversa y gemelos monoamniticos.
5. Sndrome de transfusin gemelo-gemelo
(STGG): es una complicacin poco frecuente
(1/10.000 embarazos), pero se presenta en el 10-15%
de los monocorinicos y es responsable del 20%
de la mortalidad perinatal gemelar global. Es una
condicin letal, ya que cuando aparece en el segundo
trimestre tiene 80-100% de muerte perinatal por
prematurez asociada a polihidroamnios, pero puede
evolucionar al tercer trimestre, como STGG crnica.
Los tratamientos actuales han bajado estos riesgos a
la mitad, sin embargo, el dao neurolgico, cardaco
y renal son comunes en los sobrevivientes.
En su etiopatogenia, la hiptesis, original
y tempranamente planteada por Schatz (1900),
de un desbalance hemodinmico causado por una
anastomosis a-v profunda y unidireccional no
compensada, ha sido validada recin en la ltima
dcada, con estudios controlados de perfusin
placentaria ex vivo(42,44).
Fisiopatologa: la limitada accesibilidad fetal ha
sido superada por el estudio computacional de las
relaciones hidroosmticas y hematolgicas en un
modelo matemtico de placenta monocorinica,
asocindolas a variables fisiolgicas feto-placentarias
conocidas, logrando reproducir en tiempo real, los
signos clnicos del STGG(46). Aun as, varias etapas
de la propuesta fisiopatolgica que describimos a
continuacin no se han documentado y permanecen
como hiptesis.
Iniciado el pasaje de un cierto volumen de
sangre a travs de una anastomosis, se desencadena
un conjunto de eventos interrelacionados entre dador
y receptor.
El dador, que dispone de un compartimento
placentario menor que su cogemelo, tiene restriccin
nutricional con probable hipertensin que favorece
la transfusin a travs de la anastomosis a-v, inicia
una fase de vasocontriccin perifrica, hipoperfusin
371
y oliguria. Secundariamente hay oligoamnios y el
gemelo puede quedar fijo en su propio saco (salvo que
sea monoamnitico) y que es conocido como stuck
twin.
La restriccin del dador genera eritropoietina
y probablemente factores de crecimiento que se
trasladan con la transfusin al receptor, exacerbando
el sobreaporte de glbulos rojos y la discordancia
en el tamao. Adems, el plasma del dador puede
hacerse hipoosmolar por la prdida de protenas,
favoreciendo el paso de agua a la circulacin materna,
lo que contribuye a la restriccin y al oligoamnios.
Su vejiga puede verse pequea o vaca.
El receptor, en hipervolemia por la sangre
transfundida, responde con dilatacin auricular,
secrecin de pptido auricular (demostrado slo en el
receptor y no en el dador) y poliuria lo que determina
el polihidroamnios. Su vejiga puede verse en replecin
crnica o con vaciamiento frecuente e incompleto.
El rin ultrafiltra agua y electrolitos
provocando hemoconcentracin, alto hematocrito,
hiperosmolaridad, hiperviscocidad y aumento de la
presin coloido-osmtica, lo cual probablemente
determina entrada de agua materna con mayor
hipervolemia y polihidroamnios.
El hidroamnios tiene dos consecuencias:
desencadena el parto prematuro y/o la rotura
prematura de membranas y eventualmente en algunos
casos, el aumento de la presin intraamnitica
comprime la placenta lo que significa un aumento de
la resistencia en las anastomosis venosas profundas
sin modificar la resistencia de las anastomosis a-a
superficiales con lo que disminuye o revierte el flujo
vascular anastomtico en una paradjica resolucin
espontnea de la transfusin.
En los casos con insercin velamentosa
del cordn, situacin comn, la mayor presin
intraamnitica del hidroamnios puede desplazar la
base del septum, estirando los vasos fetales que corren
por el septum hacia la placa corinica afectando en
especial los vasos venosos que tienen un regimen de
baja presin y una pared ms delgada, transmitiendo
la presin a pequeas anastomosis veno-venosas
compensatorias, empeorando el estado biofsico del
dador.
El sobreaporte de volumen en el receptor
genera disfuncin cardaca, insuficiencia cardaca
congestiva, hidrops y muerte fetal. La interpretacin
integrada de estudios vasculares con Doppler,
determinacin de vasocontrictores (endotelina I) en
plasma fetal y de anatoma patolgica, han demostrado
la progresin de la disfuncin con cardiomegalia,
372
aumento en la presin venosa central, hipertensin
sistmica, hipertrofia ventricular compensatoria
e insuficiencia tricuspdea y ocasionalmente con
obstruccin en el tracto de salida del ventrculo
derecho por aumento de la post-carga.
Recientemente se ha comunicado que el flujo
de una anastomosis arterio-arterial puede transmitir
en forma retrgrada cambios cclicos de presin hacia
la arteria umbilical del dador interfiriendo el flujo
umbilical lo que puede ser interpretado errneamente
como flujo ausente o reverso y este hallazgo debe
interpretarse con cautela en el monocorinico con
restriccin, utilizando los otros marcadores de
bienestar fetal(47).
El resultado de esta interaccin dinmica,
va anastomosis placentaria, es el de un gemelo
dador con restriccin nutricional en un ambiente
de oligoamnios y un gemelo receptor pletrico o
hidrpico en polihidroamnios, con el deterioro
biofsico de cualquiera de ellos afectando al
co-gemelo.
Diagnstico
Lo clsico es que en el segundo trimestre
la secuencia oligoamnios-polihidroamnios en un
gemelar monocorinico determina dolor en la
madre y aumento del volumen abdominal, dificultad
respiratoria, sntoma de parto prematuro o rotura
prematura de membranas y los criterios diagnsticos
de ultrasonido son sencillos: monocorionicidad,
discordancia notoria en el volumen del lquido
amnitico y discordancia en el tamao fetal con el
gemelo ms grande en el saco con polihidroamnios.
El diagnstico, basado en estos hallazgos y en la
evolucin, es considerado hoy como muy tardo.
Actualmente, con el diagnstico precoz
de la monocorionicidad en el primer trimestre, el
objetivo en secuencia es la identificacin precisa de
la anatomosis arterio-arterial funcional protectora con
la insonacin Doppler de la placa corinica (mapeo
del ecuador placentario)(48,49), que permite predecir el
riesgo de STGG. Su identificacin es relativamente
sencilla porque que tiene pulsatilidad bidireccional
peridica y un espectro en espiga tpicas. Est
presente en la gran mayora de los monocorinicos
no complicados, su ausencia en cambio significa alto
riesgo de STGG.
La deteccin antenatal de esta anastomosis
tiene un 85% de sensibilidad cuando se completa
con estudio de inyeccin placentaria ex vivo y su
presencia disminuye nueve veces el riesgo de STGG
en el trimestre siguiente.
Captulo 18 - Obstetricia
La identificacin de la anastomosis arterio-
venosa, clave en el manejo del STGG, es ms difcil
porque su flujo no es tpico, pero se ha logrado con
Doppler antenatal, considerando su configuracin
anatmica especial, en la que el componente arterial
y el venoso de la anastomosis estn prximos entre
si en forma individual y no acompaado o pareado
con otro vaso correspondiente, como es el de un par
arterial y venoso de un cotiledn normal.
En el procedimiento se localiza la insercin
de ambos cordones usando escala de grises y
Doppler color, luego se explora cuidadosamente
la placa corinica entre los puntos de insercin,
identificando la estructura vascular no pareada con
Doppler e interrogndola con el cursor en varios
puntos de su extensin para detectar el flujo pulstil
arterial del dador (arteria corinica) que entra en el
cotiledn y se contina con el flujo venoso no pulstil
(vena corinica) que emerge del cotiledn hacia
la insercin del cordn del receptor, manteniendo
este flujo la misma direccin en ambos segmentos
(ipsi-direccional). El espectro de color determina la
direccin del flujo y la forma de la onda determina si
el flujo es arterial o venoso.
La tcnica, recientemente comunicada(50-51),
es difcil y requiere optimizar detalles propios como
transductor de alta frecuencia, mayor ganancia y
sensibilidad para velocidades y flujos bajos obteniendo
imgenes libres de artefacto ultrasnico. Las
anastomosis a-v as identificadas deben confirmarse
con inyeccin placentaria postparto.
Si bien el procedimiento tiene limitaciones
(placenta posterior, el menor tamao de los vasos a la
menor edad gestacional, variaciones anastomticas) y
su sensibilidad an no est definida, sin embargo su
identificacin selectiva temprana no invasiva tiene las
siguientes ventajas potenciales: optimiza el manejo
obsttrico seleccionando el grupo de mayor riesgo,
acorta el tiempo operatorio de la fetoscopa ocupado
en la exploracin y bsqueda de la a a-v en la placa
corinioca antes de su coagulacin, lo que se asocia
a rotura de membranas y puede dirigir eventualmente
el tratamiento con lser intersticial.
Tratamiento: tanto el reconocimiento precoz de
los casos en riesgo as como la terapia, son los
dos problemas perinatales de mayor inters en la
gemelaridad, con investigaciones en desarrollo, por lo
que las proposiciones actuales estn en evolucin.
La terapia se basa en la segregacin de
las circulaciones por oclusin de las anastomosis
mediante coagulacin lser selectiva en el ecuador
vascular de la placenta, procedimiento que se asocia
Complicaciones del embarazo gemelar
con una mejora significativa del pronstico en varios
estudios prospectivos. El tratamiento quirrgico in
utero, prioritario, porque el tratamiento post-natal
es tardo, es an investigacional y debe cumplir
con los criterios de consenso de terapia in tero
respaldado por la Sociedad Internacional de Medicina
y Ciruga Fetal. La intervencin debe efectuarse en
centros especializados en terapia fetal, con personal
altamente entrenado, dentro de protocolo formal,
con informacin y consentimiento de los padres. Sus
resultados y complicaciones deben comunicarse y la
evaluacin considera como objetivos finales tanto la
sobrevivencia como el dao neurolgico.
Quintero (52) ha propuesto clasificar la
gravedad del sndrome en: Estadio I, secuencia poli/
oligoamnios con vejiga an visible del dador; Estadio
II, vejiga del dador ya no visible; Estadio III: flujo
diastlico ausente o reverso en arteria umbilical, flujo
reverso en el ductus, flujo venoso pulstil umbilical
en cualquiera de los gemelos; Estadio IV: hidrops
en cualquier gemelo; Estadio V: muerte de uno o
ambos gemelos previo a la ciruga. La utilidad de esta
clasificacin est an en estudio, pero definiendo el
estadio inicial del sindrome al efectuar el tratamiento
es posible comparar las diferentes series.
6. Transfusin aguda periparto: es un evento de
desbalance hemodinmico intrauterino agudo, que
se presenta en el tercer trimestre o en el parto, por
primera vez en un monocorinico an no complicado,
o bien sobrepuesto a un STGG antenatal crnico.
Dadas las conexiones vasculares en la
placenta, el clampeo del cordn despus del parto
del primer gemelo, deja un volumen residual de
sangre en el parnquima compartido, disponible para
el segundo gemelo quien es transfundido y se hace
rpidamente hipervolmico.
Si hay STGG previa y el primer parto es del
receptor, ocurre transfusin aguda sobrepuesta al
STGG crnico en el dador an in utero y este nace
paradjicamente pletrico y congestivo en vez de
anmico.
La muerte de un co-gemelo, sea por STGG
previa o por otra causa, genera un cambio de
la relacin del sobreviviente con la circulacin
placentaria y a travs de la anastomosis superficial,
este transfunde al feto muerto cayendo en hipovolemia,
hipotensin y dao orgnico secundario.
Si bien no siempre es letal, es impredecible
y actualmente se considera que los monocorinicos
no complicados son los de mayor riesgo de hacer
esta complicacin por lo que deben ser vigilados
estrictamente durante el parto.
373
7. Muerte de un gemelo: ocurre en el 2.5 a 5% de
los embarazos gemelares, pero aumenta 4 a 5 veces
en los monocorinicos. En dicorinicos, la muerte de
un feto habitualmente no tiene complicaciones en el
co-gemelo, quedando el primero como feto muerto
in utero o evolucionando a papirceo u ocasio-
nalmente evolucionando a parto, quedando en las
tres circunstancias el sobreviviente in utero hasta
una edad gestacional ms avanzada.
En monocorinicos, en cambio, la muerte de
un feto aumenta el riesgo de morir en el cogemelo,
sea in utero o neonatal, y genera morbilidad grave
en el sobreviviente: dao gastrointestinal y de piel
si la muerte ocurre en el segundo trimestre y dao
neurolgico, renal, suprarrenal, pulmonar, heptico
y de extremidades en el tercer trimestre. La MPN y
la morbilidad residual (17 a 45%), es mayor en los
casos con anastomosis superficiales que con a a-v
profundas(6,53).
Hay evidencias de anemia en el sobreviviente,
obtenidas de estudios in utero y neonatales, por lo que
se postula que la brusca cada de la presin sangunea
en el feto que muere, genera una descompensacin
hemodinmica con prdida aguda de sangre desde el
sobreviviente hacia el gemelo muerto a travs de las
anastomosis. Esto conduce a hipovolemia del dador
con shock o dao parenquimatoso por hipoperfusin,
ms frecuen-temente cerebral.
La conducta en este evento es an incierta
ya que el manejo depende en primer lugar de la
viabilidad del sobreviviente (edad gestacional del
evento) y la interrupcin inmediata parecera ms
lgica dados los riesgos materno-fetales propios, la
deteccin eventual de un sufrimiento fetal y el temor
de conflicto legal por el dao o muerte intrauterina
del segundo gemelo.
Sin embargo, la hiptesis de que el dao en
el sobreviviente es precoz, inmediatamente antes de
la muerte del primer gemelo o casi consecutivo a
esta y que adems hay una influencia agregada de la
prematurez sobre este dao en los casos comunicados,
se cuestiona la conducta de interrupcin rpida.
Los estudios actuales demuestran que si
no hay muerte inmediata del segundo gemelo y no
hay tratamiento especfico, el manejo conservador
con mayor latencia al parto se asocia con menor
morbilidad del sobreviviente, pero un riesgo
determinado de dao o muerte se mantiene(63). El
manejo intrauterino de la hipovolemia mediante la
infusin de sangre sera el mtodo adecuado para
prevenir el dao parenquimatoso, pero esto requiere
la deteccin precisa del perodo crtico que antecede
374
a la descompensacin hemodinmica o muerte del
segundo gemelo.
Recientemente Senat (54), en 20 casos de
STGG con muerte de un co-gemelo, evalu al mono-
corinico sobreviviente con medicin Doppler de
la velocidad de flujo en arteria cerebral media, para
predecir anemia aguda fetal, dentro de las 24 horas
del bito, encontrando una alta correlacin con la
concentracin de hemoglobina fetal, antes y despus
de la transfusin intrauterina utilizada en el manejo
de la anemia.
Las conclusiones de este estudio son que la
medicin de la velocidad de flujo en la arteria cerebral
media, mtodo no invasivo, es til en el diagnstico
de anemia y permite la planificacin de una terapia
invasiva con transfusin en ciertos casos con buen
resultado perinatal; que la anemia del sobreviviente
es de magnitud variable y que el feto responde con
mecanismos compensatorios para mejorar el retorno
venoso y el gasto cardaco.
La disminucin de la velocidad de flujo en la
cerebral media observada despus de la transfusin
puede explicarse por el aumento de la viscocidad
sangunea o por la menor saturacin de oxgeno post-
transfusional de los eritrocitos.
Sin embargo, se mantiene en la perspectiva
que la opcin teraputica ms adecuada en el
gemelar monocorinico, antes de la ocurrencia
de una muerte fetal, es la interrupcin oportuna,
selectiva y efectiva, de las anastomosis entre las
dos circulaciones.
8. Gemelo acardio: es una complicacin muy
rara, nica de monocorinico, con incidencia
de 1/35.000 partos, 1/100 monocigotos y 1/30
monocigotos triples(55). Es la malformacin ms
compleja y heterognea ya que compromete todos
los sistemas corporales. Aunque cada acardio es
singular, las similitudes de los casos comunicados
son: un gemelo con ausencia de corazn asociada a
un conjunto de anomalas corporales de reduccin
y una perfusin retrgrada desde un co-gemelo
que es estructuralmente normal, a travs de una
anastomosis arterio-arterial. Ambos son del mismo
sexo, pero con predominio del femenino. Ha sido
denominado pseudoacardius, parasitus corio-
angiopagus y secuencia de perfusin arterial reversa,
sin embargo, el trmino acardio es el ms aceptado
por el uso (56,57) y porque le secuencia reversa es
comn en otras situaciones del gemelar.
El acardio ms comn consiste en un tronco
y extremidades en regresin, con ausencia completa
o un corazn rudimentario asociado a un espectro
Captulo 18 - Obstetricia
de malformaciones de la mitad superior del cuerpo,
anencefalia, anomalas de reduccin, tejido conectivo
edematoso y reas qusticas en el hemicuerpo
superior.
La teora vascular atribuye el sndrome a
la presencia de la anastomosis arterio-arterial con
flujo reverso en el cordn y el sistema arterial del
gemelo receptor, lo que causa disrupcin de su
organognesis con acardia y anencefalia subsecuente
y de ah su denominacin de Perfusin Arterial
Reversa (TRAP).
La perfusin retrgrada con sangre deprivada
ya de oxgeno por el dador, permite el desarrollo
parcial de la regin caudal del acardio y extremidades
inferiores, en cambio su polo craneal que tiene
el mayor requerimiento metablico de oxgeno y
est alejado de la entrada de la sangre en la regin
ilaca, hace el defecto ms grave. Se clasifica como
Acardius Anceps, forma ms desarrollada con algn
tejido cerebral, cara, cuerpo y extremidades, pero
sin corazn. Acardius acefalus, es la ms frecuente y
tpica ya descrita; Acardius acormus, la ms rara, con
solo cabeza y el Acardius amorfus, que es una masa
de tejido no reconocible, similar a un teratoma.
Shih(58) ha comunicado por vez primera dos
acardios con anastomosis arteriovenosa, no a-a,
con flujo craneodorsal hacia la mitad superior del
cuerpo, Bieber comunica un acardio con evidencia
de gemelaridad del corpsculo polar (59), hechos
sugerentes de que la perfusin arterial retrgrada no
es el nico mecanismo de la acardia.
Lo anterior ha puesto la teora vascular en
discusin, ya que estudios genticos han evidenciado
mecanismos que determinan diferencias en un
par monocorinico: embriognesis temprana con
clones celulares de diferente tamao, no disyuncin
cromosmica postcigtica, mutacin postcigtica de
gen nico, factores antenatales ambientales como
transporte desigual a cada gemelo de teratgenos o
virus.
Esto explica porque los monocorinicos son
frecuentemente parecidos, rara vez son iguales y
ocasionalmente son muy diferentes. As, este sndrome
es el ejemplo extremo de un par de gemelos que siendo
monocigotos monocorinicos, son fenotpicamente
muy discordantes.
La discordancia para malformaciones
mayores en monocigotos puede originarse en un
trastorno muy temprano de la embriognesis, ya que
estos deben completar una divisin celular extra para
obtener el tamao del nico o de un dicigoto y en esta
etapa es altamente probable que ocurra una asignacin
Complicaciones del embarazo gemelar
de blastmeras desigual desde el cigoto original a
la masa celular ms profunda que debe acumularse
para generar el cuerpo del embrin. Esta masa crtica
depende del nmero de divisiones celulares despus
de la concepcin. La desigualdad en las blastmeras
asignadas puede ser el mecanismo de enfermedad en
las patologas propias de los monocigotos como el
evanescente, el acardio y la transfusin gemelar; su
origen es un mecanismo embrioptico gentico, una
alteracin cromosmica o la exposicin a un factor
ambiental (teratgeno).
Fisiopatologa: luego de perfundir cerebro y corazn
del gemelo bomba, la sangre retorna y va anastomosis
arterio arterial se dirige al acardio, desviando as su
sentido fisiolgico original de ir a reoxigenacin en
la placenta. Asimismo, sangre venosa deja el acardio
va vena umbilical y anastomsis v-v. As, sangre
doblemente perfundida (dador receptor), sin pasar
por la placenta, retorna preferencialmente al cerebro
del bomba y luego va a la aorta descendente y las
umbilicales llegando a la placa corinica, pudiendo
perfundir placenta o retornar al acardio. Es posible que
parte del volumen total reiteradamente perfunda los
cuerpos de ambos gemelos antes de ir a reoxigenacin
en la placenta, lo que es deletreo para el desarrollo
del gemelo dador.
Significado para el gemelo bomba: el acardio
tiene una gran capacidad de crecimiento pudiendo
sobrepasar el peso del dador, el que entra en forma
progresiva en un apremio hemodinmico que se
manifiesta por insuficiencia cardaca congestiva,
hidrops y polihidroamnios; pero la deoxigenacin de
la sangre por doble perfusin tambin puede resultar
en hipoxia y restriccin de crecimiento del dador.
Diagnstico
Es antenatal por ultrasonido y precoz en el
primer trimestre(60). Hay observacin de dos sacos
separados por una membrana menor de 2 mm con dos
capas. Un saco con un gemelo de apariencia normal
y otro saco con una masa amorfa de tejido con escasa
definicin ultrasnica de contornos por edema, con
extremidades inferiores visibles, an con movimientos
propios, ausencia de latidos cardacos, reas qusticas
en la parte superior del cuerpo y escasa definicin del
polo ceflico. La exploracin con Doppler demuestra
flujo sanguneo dentro de la masa, flujo arterial desde
el bomba hacia el acardio y en ste, la direccin del
flujo es de caudal a craneal en su aorta abdominal .
Tiene como diagnstico diferencial el aborto
retenido, el feto muerto y un tumor placentario.
La mortalidad perinatal del bomba es muy
375
alta, de 35 a 50%, con hidrops o insuficiencia cardaca
congestiva, polihidroamnios y parto prematuro(61,62).
Se han identificado como factores de mal pronstico
la relacin peso acardio/peso dador mayor de 70%
(obtenidos post-parto), diferencia en el ndice de
resistencia en las arterias umbilicales de ambos(63) y el
parto prematuro antes de semana 32. El peso antenatal
se puede calcular con una ecuacin de regresin, la
que es difcil de obtener en etapa avanzada(61).
Peso (g) = 1.2 L2 - 1.7 L
L=longitud del acardio.
Tratamiento: dado que est descrito el cese
espontneo del flujo en algunos y tamao muy
pequeo del acardio en otros, estos casos no requieren
tratamiento, pero su prediccin acertiva es difcil.
Las otras alternativas son manejo espectante
con ultrasonido seriado e interrupcin al aparecer
las complicaciones o manejo invasivo para ablacin
de la anastomosis, sea antes o despus de iniciada
las complicaciones hemodinmicas en el gemelo
bomba.
En reciente revisin de los diferentes tratamientos
propuestos, (32 publicaciones con 74 casos) (57),Tan
y Seplveda identifican que la ablacin intrafetal
(intraabdominal) de la anastomosis en el acardio,
con tcnica mnimamente invasiva, tiene mejor
resultado que la oclusin del cordn umbilical en
asa libre, con mayor edad gestacional al parto (37
vs 32 sem), mayor intervalo tratamiento-parto
(16 vs 9 sem), mayor tasa de xito clnico (77%
vs 50%), menor prematurez de 32 sem o menos (
23% vs 58%) y menor ndice de fracaso tcnico
(13% vs 35%).
As, esta tcnica es ms sencilla, inocua y efectiva
evitando las dificultades de la oclusin del cordn,
el cual muchas veces es corto o edematoso, prono a
complicaciones. Se puede utilizar en todos los acardios
o slo en aquellos que inician descompensacin.
En resumen: en un gemelar acardio el
ultrasonido debe documentar la edad gestacional,
determinar las caractersticas de la anastomosis
vascular, la anatoma del acardio y detectar falla
cardaca o polihidroamnios del gemelo bomba con
376
examen semanal. La amniocentesis puede tener un rol
en el manejo ya que en el 9% de los casos el bomba
tiene un cariotipo anormal. Debe hacerse un uso
apropiado de corticoides, tocolticos y la indicacin
de parto a la semana 32 si fracasa el tratamiento. El
parto vaginal es lo adecuado, a menos que el acardio
por su tamao acte como factor distcico.
9. Gemelar monocorinico monoamnitico: su
mecanismo es por divisin del embrin despus del
da 9 postconcepcional y representa del 1 al 2% de
todos los gemelares y el 5% de los monocorinicos
y actualmente el diagnstico por US se hace en la
semana 11-14 segn criterios ya descritos.
Tiene un 50% de mortalidad, la mayora de
los casos antes de la semana 24. La mitad de los casos
tiene discordancia para una anormalidad estructural
que es consecuencia de la gemelaridad misma.
La placenta se diferencia de la dicorinica
porque tiene un 100% de anastomosis arteriales cuyo
rol protector explica porque el STGG no ocurre en
estos casos(64).
Tambin se ha planteado que dado que
la insercin placentaria de los cordones es muy
cercana lo cul se asocia con anastomosis de mayor
calibre entre ambas circulaciones, un desbalance
hemodinmico causa la muerte repentina, antes del
desarrollo de un STGG(65).
Adems de los riesgos vasculares placentarios
de monocorinicos ya tienen como complicacin ms
frecuente el enrollamiento de los cordones, en la que
ambos gemelos o uno pueden morir de asfixia por la
complicacin funicular; aun cuando no siempre es
fatal. En su manejo se recomienda la cesrea oportuna
entre las semanas 33 y 35.
Una situacin especial, pero poco frecuente,
puede ocurrir en la que un gemelo anormal anrico
es protegido de los efectos del oligoamnios como
deformacin mecnica o hipoplasia pulmonar
porque el volumen amnitico es mantenido por la
diuresis del co-gemelo sano y el diagnstico fetal o
neonatal de nefropata es ms difcil en ausencia de
oligoamnios.
10. Siameses: Es la ms rara gemelaridad monocigota
(1x 2.500 monocigotos; 1x 100.000 nacimientos) y
debe considerarse siempre cuando se diagnostica
monoamniticos ya que 4-5% de los monocorinicos
monoamniticos son siameses.
Se definen como gemelos que comparten
un rea corporal y su mecanismo es la divisin
embrionaria tarda despus del da 13. Son de sexo
femenino en el 75% de los casos y son ms frecuentes
en los embarazos triples.
Captulo 18 - Obstetricia
La clasificacin tradicional es descriptiva,
basada en las zonas anatmicas de coalescencia:
40% estn unidos en trax (toracopagos), 34% en
el abdomen (xifopagos u onfalopagos), 18% en las
nalgas (pigopagos), 6% en el isquin (isquiopagos)
y 2% en la cabeza (craneopagos), en cifras solo
aproximadas. Hay formas ms raras como siameses
parsitos: asimtricos, con uno ms pequeo y
dependiente del otro (parsito y autsito) y el fetus
in fetu en el que uno est contenido enteramente
en el cuerpo del otro. Tambin se han comunicado
combinaciones de los diferentes tipos de fusin. Esta
clasificacin est siendo reemplazada por el anlisis
de las relaciones tridimensionales entre los dos planos
corporales fetales de la embriognesis.
El diagnstico con US en el primer trimestre
no es difcil pudiendo verse la insercin muy cercana
de los cordones, saco vitelino nico, posicin inusual
de ambos embriones en estrecha proximidad, unin
de partes corporales, posicin persistente de cuerpos
y cabezas pese a cambios posturales o movimientos
embrionarios, apariencia bfida del polo ceflico,
ausencia de membrana intergemelar y ms de tres
vasos en un cordn umbilical(66). La visualizacin
de dos placentas o un tabique intergemelar excluye
el diagnstico.
El pronstico depende del grado de unin,
pero tiene una alta letalidad. Una minora tiene
menor coalescencia corporal y puede ser separado
quirrgicamente con xito. En la gran mayora, en
cambio, la separacin es una gran dificultad tcnica
y un dilema tico.
11. Gemelo evanescente: Trmino que describe
el proceso de reabsorcin natural de un gemelo
revirtiendo a embarazo nico a fines del I trimestre
o comienzo del II. La desaparicin de un gemelo
ha sido reconocida ecogrficamente(67-69) y aparen-
temente es frecuente y no comunicada, lo que ha
planteado que la incidencia conocida de gemelaridad
es errneamente baja. Se ha observado tanto en
gemelaridad espontnea como en la obtenida por
tcnica de reproduccin asistida (TRA), incluyendo
de alto rango. De las numerosas comunicaciones de
este proceso destacamos el estudio de Manzur para
embarazos triples(70), que demostr una reduccin
espontnea de al menos un embrin en el 50% de
los casos y la mayora ocurri en las primeras 7
semanas.
La muerte embrionaria temprana de un
gemelo se diagnostica por la presencia ecogrfica
de ms de un embrin, con la desaparicin de uno
Complicaciones del embarazo gemelar
en el examen siguiente; por la evidencia histolgica
de tejido embrionario en la placenta o membranas de
un embarazo nico y por la evidencia citogentica
de dos lneas celulares diferentes en un embarazo
nico (observadas en el 4 / 1000 de las muestras de
vellosidad corinica).
A la muerte de un embrin gemelar sea por
aneuploida, placentacin anormal o maldesarrollo
embrionario, ste puede evolucionar a papirceo o
evanescente dependiendo de la edad gestacional de
la muerte y los mecanismos de la desaparicin estn
en estudio. Se estima que nuevos estudios otorgarn
al hallazgo de un gemelo evanescente la categora de
un sndrome(71).
12. Mltiples de Alto Rango (embarazo
multifetal): Raros en la gemelaridad espontnea,
se han hecho frecuentes en las concepciones
obtenidas con TRA y son hoy una preocupacin
epidemiolgica por su riesgo extremadamente alto
de prematurez y porque su manejo tiene costos
astronmicos.
Dadas la eficacia y disponibilidad de TRA,
su utilizacin se ha expandido y su consecuencia es
una gemelaridad iatrognica en que hay ovulacin
mltiple, embarazo mltiple y nacimientos
mltiples con carcter epidmico (incremento
de 400% sobre las tasas observadas en los 70)
y su extensin es la de un problema mayor de
salud(72).
En la mayora de los casos con TAR
se generan embarazos poli o dicigotos por lo
que la frecuencia relativa (%) de monocigotos
disminuye con respecto a la misma en gemelaridad
espontnea, pero en conjunto el nmero absoluto
de estos aumenta ya que estos casos tienen 10-12%
de monocigocidad (1:10-14 gemelos iatrognicos)
(7)
, debido a que todas las concepciones asistidas
se asocian a una divisin cigtica.
La mortalidad perinatal alta y
progresivamente mayor con la pluralidad del
multifetal (Tabla V).
TABLA V.
MORTALIDAD PERINATAL EN
MLTIPLES DE ALTO RANGO
Triples : 109 / 1000(78)
Cudruples : 116 / 1000(79)
Quntuples : 253 / 1000(80)
377
Dado que la necesidad de cuidado intensivo
neonatal se multiplica por el nmero de nios,
la pluralidad del multifetal representa un gran
costo de cuidado mdico y graves consecuencias
neonatales. As el 41% de los triples nace antes de
la semana 33, el 31% pesa menos de 1.500 g y el
riesgo de un peso menor de 1.000 g es 10 veces
mayor que en la poblacin general.
La calidad del cuidado neonatal actual del
prematuro ha logrado una disminucin gradual de
la mortalidad perinatal en triples, sin embargo el
dao neurolgico en ellos es significativamente
mayor (28 / 7 / 1 en triples versus gemelos versus
nicos) y lo es tambin en los menores de 1.000 g
y en los obtenidos por fertilizacin in vitro(74,76,77).
Esta morbilidad no tiene hasta ahora medidas de
prevencin.
Otro riesgo evidenciado en el multifetal
es el incremento en defectos cromosmicos y
musculoesquelticos(74-75).
A pesar que represent inicialmente
un xito de la fisiologa reproductiva que
satisfizo la demanda de parejas infrtiles, hay
controversia por la generacin de multifetales y sus
complicaciones, as como por los problemas ticos
secundarios a la manipulacin de embriones como
la criopreservacin del cigoto y del conceptus en
desarrollo, la discriminacin en la seleccin de
embriones y que aquellos no utilizados no tienen
opcin de sobrevivir.
Las consecuencias maternas en estos casos
llegan a un 40% de complicaciones antenatales,
especialmente de carcter grave como pre-eclamsia,
eclampsia, Hellp, hgado graso agudo, hipertensin
y otras, porque el multifetal impone demandas de
adaptacin que sobrapasan la capacidad fisiolgica
de la madre aumentando el riesgo de muerte
materna(50,73).
Como respuesta a sus complicaciones se
dise el procedimiento de reduccin multifetal que
mejor parcialmente el pronstico de los gemelos
restantes. Sin embargo, un embarazo de alto rango
seguido de reduccin multifetal es un contrasentido
que no puede considerarse un xito del TRA.
El significado perinatal de estas compli-caciones
combinadas de origen iatrognico ha replanteado la
visin del tratamiento de la infertilidad y se propone
actualmente seleccionar el mtodo que prevenga la
concepcin mltiple (transferencia de un embrin
por ciclo u obtener uno o dos folculos en induccin
de ovulacin) restringiendo el concepto de xito de la
terapia a la obtencin de un embarazo nico.
378
13. Riesgo Materno: Aunque no se ha establecido
cul es la respuesta adaptativa normal materna en un
embarazo gemelar no complicado, ste representa
una gran demanda fisiolgica multisistmica, mayor
que en nicos y su significado debe estar siempre
considerado en el cuidado mdico.
El aumento de gemelaridad ha permitido
conocer mejor el dao potencial sobre la salud materna
y las complicaciones pueden comprometer todos los
sistemas, pero algunas tienen mayor incidencia que
en nicos; hay complicaciones fetales que afectan
a la madre y las estrategias de manejo pueden ser
iatrognicas.
Las complicaciones maternas, tambin
relacionadas temporalmente al perodo de la
gestacin, se pueden agrupar en hematolgicas
(anemia hipocroma, macroctica), cardiopulmonares
(edema agudo de pulmn, preeclampsia, por
toclisis), gastrointestinales (hiperemesis grave,
hgado graso agudo, colestasis), obsttricas (parto
prematuro, desprendimiento placentario, hemorragia
obsttrica, mayor incidencia de cesrea, infeccin
puerperal), psicolgicas (depresin post-parto) y
morbilidad materna por manejo mdico (secundaria
a reposo prolongado, hospitalizacin prolongada,
trombosis venosa, toclisis, procedimientos
diagnsticos o teraputicos quirrgicos invasivos
como amniocentesis, cerclage, fetoscopa, coagu-
lacin lser, septostoma amnitica ).
En la experiencia de nuestra Unidad(81), un
estudio retrospectivo para el perodo 1992-2000 que
incluy 130 gemelares dobles y 5 triples identific
las complicaciones antenatales (maternas y feto-
ovulares), intraparto y post-parto que se observan en
las Tablas VI, VII, VIII y IX.
Se observa el amplio espectro de
complicaciones y sus frecuencias relativas que
objetivan el riesgo materno, destacando las patologas
propias en el embarazo, la alta tasa de intervencin
TABLA VI.
COMPLICACIONES ANTENATALES
MATERNAS
N %
Anemia 27 20.0
Preeclampsia 14 10.3
Colestasis 12 9.0
Infeccin Urinaria 8 5.9
Metrorragia III Tr 5 3.7
Hgado Graso Agudo 3 1.2
Hiperemesis 5 3.0
Diabetes 2 1.5
Captulo 18 - Obstetricia
TABLA VII.
COMPLICACIONES ANTENATALES DE
ORIGEN FETO-OVULAR
N %
Restriccin de crecimiento 56 42.9
Amenaza de parto prematuro 59 43.7
Malformacin fetal 8 5.9
Embarazo de alto rango 5 3.7
Transfusin gemelo-gemelo 2 1.5
Rotura prematura de membranas 6 4.4
TABLA VIII.
COMPLICACIONES INTRA-PARTO
N %
Operacin cesrea 105 78
Parto prematuro 62 50
TABLA IX.
COMPLICACIONES POST-PARTO
N %
Muerte Materna 1 0.7
quirrgica, y por su gravedad los tres casos de
Hgado Graso Agudo que incluyen un caso de Muerte
Materna.
En el perodo antenatal hay complicaciones
de origen fetal u ovular como sntoma de parto
prematuro, restriccin del crecimiento o rotura de
membranas, que tienen repercusin materna porque
requieren hospitalizacin, tratamiento con tocolticos
o procedimientos ms invasivos como amniocentesis,
cerclage o cesrea.
De estas destacan por la mayor frecuencia,
la Restriccin del crecimiento fetal y la Amenaza de
parto prematuro. La cifra de restriccin (42,3%) es
para el total de las madres, sin embargo al considerar
el total de recin nacidos la cifra absoluta es de 83
casos sugiriendo un subgrupo con un factor diferencial
en el ambiente intrauterino que afect slo a un
feto. La frecuencia de amenaza de parto prematuro
antenatal (43.7%) es similar a la tasa de prematurez
definitiva de esta casustica (50%).
Complicaciones del embarazo gemelar
Hay dos complicaciones maternas muy
graves, de baja incidencia, pero por su mayor riesgo
deben precisarse.
Edema agudo de pulmn (EAP): el gemelar es
el factor predisponente en el 19 % de los casos
comunicados de EAP obsttrico y adems es una
complicacin de la toclisis con betamimticos (3%),
de uso frecuente en estas pacientes(41,42).
La falla cardaca se explica por el aumento
de volemia propio de gemelar, el sobreaporte de
lquido por toclisis, por el efecto de betamimticos
que disminuyen el gasto urinario por estimulacin
del sistema arginina-vasopresina y de renina-
angiotensina con vasocontriccin de la arteria renal
e hipoperfusin. La administracin de esteroides,
asociado a betamimticos es un factor aditivo(82).
Influyen el estado previo de la volemia
materna, la presencia de infecciones que injurian
el endotelio capilar del pulmn aumentando su
permeabilidad, una valvulopata preexistente y el
uso prolongado o combinado de tocolticos.
La prevencin del EAP implica identificar
las pacientes en alto riesgo: edad gestacional menor
de 30 semanas, edad materna mayor de 30 aos,
anemia y frenacin prolongada, factores que siempre
deben considerarse en las decisiones teraputicas.
Adems son importantes el reconocimiento precoz
(taquipnea-tos) del EAP y el tratamiento inmediato
para evitar la evolucin a muerte materna.
Por estas razones, en la frenacin del
gemelar prematuro, los betamimticos no estn
indicados, siendo preferible el uso de sulfato de
magnesio o nifedipino. Siendo sta la toclisis de
rutina en nuestra Unidad, puede explicarse que
esta complicacin no se haya observado en la
casustica.
Hgado graso agudo (HGA): la incidencia
comunicada en cinco series(86-90) es de 11.8 % (9
gemelares / 76 HGA) (Tabla IX) y su significado se
interpreta como de muy alto riesgo, ya que an tiene
un 20% de mortalidad materna.
Valds comunica una frecuencia local de
HGA de 1/2834 partos, cinco veces superior a la
conocida para la poblacin hispana y plantea una
predisposicin tnica, pero encuentra adems, una
alta asociacin con gemelar (Tabla X).
La teora actual relaciona HGA con la
deficiencia mutacional de la enzima 3-hidroxiacyl-
coA deshidrogenasa, la que altera la oxidacin
mitocondrial de los cidos grasos. As una
madre heterocigota para esta deficiencia con un
379
TABLA X.
INCIDENCIA HGA Y GEMELAR
Autor Ao HGA Gemelar
Pockros 1984 10 2
Davies 1980 14 1
Burroghs 1994 14 1
Castro 1999 28 2
Valds 2001 10 3
Total 76 9
feto homocigoto, recibira va transplacentaria,
metabolitos anormales del producto que representan
una sobrecarga oxidativa al sistema mitocondrial, ya
exigido por el hiperestrogenismo de la gestacin.
El mismo autor plantea que en el gemelar,
con mayor concentracin de estrgenos y cidos
grasos que el embarazo nico, aumentara el stress
oxidativo intracelular heptico excediendo la
capacidad mitocondrial de pacientes susceptibles,
explicando as esta asociacin.
La menor mortalidad actual del HGA se
relaciona directamente con el diagnstico temprano,
la interrupcin oportuna del embarazo y con el
manejo interdisciplinario, conceptos que deben
aplicarse oportunamente en el cuidado mdico del
embarazo gemelar que se asocia a HGA.
Tanto EAP como HGA, siendo de baja
incidencia, son ms frecuentes en gemelos y es
probable que muertes por estas causas se hayan
asignado secularmente a otra posicin en el registro
de causas de muerte materna.
Hay evidencias categricas que las
complicaciones mdicas en madres de gemelos son
significativamente ms frecuentes que en nicos y
el clnico debe hacer un manejo exitoso de ellas ya
que, si bien en las revisiones de mortalidad materna
el gemelar no aparece considerado como factor de
riesgo, para toda Europa este riesgo entre gemelos
y nicos es de 14.9 versus 5.9 por 100.000 nacidos
vivos(91).
En la epidemiologa del gemelar, la
expectativa prxima con la aplicacin de los
conceptos revisados es la atenuacin de los riesgos
descritos y una mejora en los indicadores de morbi-
mortalidad.
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