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Plan Tratamiento 8
Objetivos 8
Introduccin 1 Mtodos 8
Indicaciones 11
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral 2
Definicin 2 Conclusiones 12
Formas clnicas 2
Fisiopatologa de las deformaciones ortopdicas 2
Exploracin fsica del pie en la enfermedad motriz Introduccin
cerebral 2 No se puede estudiar el pie del paciente con enferme-
Tcnica 2 dad motora de origen cerebral dejando a un lado el
Resultados 4 conjunto del miembro inferior y de la marcha. Mientras
Exploraciones complementarias 7 que en el caso del tetrapljico con discapacidad perma-
Exploraciones radiolgicas 7 nente, la deformacin de los pies no constituye uno de
Estudio de las huellas 7
los motivos de preocupacin prioritarios, en el hemipl-
jico o el dipljico que andan se plantean los problemas
Anlisis posturogrfico 7
reales. En las formas espsticas (las ms frecuentes), la
Anlisis cuantificado de la marcha 7
hipertona es la principal causa de las deformaciones y
Diferentes tipos de marcha en el paciente los trastornos de la marcha consiguientes. El examen
con enfermedad motriz cerebral 7 analtico de las deformaciones del pie no basta por s
Hemipleja espstica 7 mismo, pero debe ser uno de los elementos de la eva-
Dipleja 7 luacin global que tiene en cuenta los segmentos
suprayacentes.
Podologa 1
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
2 Podologa
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25
Podologa 3
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
4 Podologa
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25
Pie varo
El pie varo se asocia a menudo al equino, pero en
ciertos casos el componente varizante puede ser una de
las manifestaciones clnicas ms evidentes, sobre todo
por la alteracin funcional que conlleva (Fig. 3). Con
frecuencia no hay acuerdo respecto a la causa del varo.
Suele ser difcil valorar el papel respectivo del msculo
tibial anterior y del tibial posterior. Por lo general, se
considera que el msculo tibial posterior suele ser
responsable de la deformacin, pero el anlisis de
movimiento en el laboratorio, asociado a una electro-
miografa dinmica [1], ha demostrado que el papel del
msculo tibial anterior no es despreciable, ya sea de
manera aislada o asociado al tibial posterior. Figura 4. Pie valgo.
Podologa 5
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
Pie talo
El pie talo se define como una flexin dorsal excesiva
de la articulacin talocrural, mientras que el pie puede
tener un apoyo plantgrado. Puede relacionarse con una
gran debilidad constitucional del trceps o ser iatrog- Figura 7. Exostosis dorsal.
nico, a consecuencia de un alargamiento demasiado
importante del tendn de Aquiles (Fig. 5). En ambos
casos, el avance excesivo de la tibia durante la marcha
causa una flexin de la rodilla y de la cadera, lo que
produce la actitud en triple flexin. Este esquema de
deambulacin, aunque de entrada no compromete la
marcha, sigue siendo muy costoso desde el punto de
vista energtico y tiende a agravarse en la pubertad, lo
que puede conducir a la prdida de la autonoma.
Antepi
El antepi puede estar desviado en el plano horizon-
tal, en aduccin, abduccin o supinacin. La aduccin
y la abduccin se miden con la ayuda de un gonime-
tro, que valora el ngulo entre el antepi y el retropi.
La supinacin se observa sobre todo en carga, pero
tambin puede valorarse en descarga, manteniendo el
retropi en posicin reducida y midiendo la oblicuidad
del antepi en comparacin con el retropi.
Hallux valgus
El hallux valgus se observa con frecuencia en el
dipljico que anda. El desequilibrio entre los msculos
abductores y aductores del dedo gordo obviamente
interviene en la deformacin, pero el pie plano valgo
con exceso de torsin externa del esqueleto de la pierna
desempea con frecuencia un papel importante en su
gnesis. La marcha en rotacin externa, asociada a un Figura 8. Marcha con los pies hacia dentro.
antepi cado a causa del equino, provoca un arrastre
del dedo gordo, con su desviacin progresiva en abduc-
cin y rotacin interna (Fig. 6). la ciruga del retropi (una doble artrodesis, por ejem-
plo), cuando no se ha regulado correctamente la colo-
Exostosis dorsal cacin del antepi.
Aparece en la cara dorsal de la articulacin metatar-
sofalngica del dedo gordo. Es la manifestacin clnica
Pie hacia dentro
de una insuficiencia de apoyo de la cabeza del primer El pie hacia adentro o la marcha en rotacin
metatarsiano (hallux elevatus) asociada a la flexin interna no se debe a una causa anatmica o funcional
excesiva del dedo gordo (hallux flexus) (Fig. 7). La nica [11] (Fig. 8). La posicin del pie en rotacin
deformacin se debe al desequilibrio entre el peroneo interna puede deberse a una aduccin dinmica o fija
largo, que presenta un dficit, y el tibial anterior, su del antepi, a un varo global del pie, a una torsin
antagonista predominante. Puede observarse despus de interna del esqueleto de la pierna o a un exceso de
6 Podologa
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25
Podologa 7
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
tipo 1: true equinus. El tobillo est en flexin plantar paciente con discapacidad permanente, ha comenzado a
durante el apoyo, mientras que la rodilla es normal o indicarse en enfermos con posibilidad de andar [23]. La
est en recurvatum y la cadera est en extensin; inyeccin intramuscular de la toxina botulnica est
tipo 2: jump gait. El tobillo est en equino, pero la indicada para el tratamiento de la espasticidad focal. Su
cadera y la rodilla estn demasiado flexionadas al uso se plantear como alternativa a la ciruga de la
.
final de la fase oscilante y al principio del apoyo. Este espasticidad. El tratamiento antiespstico, aunque est
tipo puede asociarse a una rodilla rgida (stiff knee bien individualizado, no siempre permite restablecer el
.
gait); equilibrio entre msculos agonistas/antagonistas.
tipo 3: apparent equinus. El pie no est plano durante
.
el apoyo, pero la flexin del tobillo es aproximada- Rehabilitacin
mente a 0. El equino aparente se debe a una flexin
demasiado importante de la rodilla y de la cadera. La rehabilitacin es el tratamiento bsico de la
.
Este tipo tambin puede asociarse a una rodilla rgida enfermedad motriz de origen cerebral. Debe iniciarse
(stiff knee gait); pronto, de manera que la plasticidad cerebral permita,
.
tipo 4: crouch gait. La flexin dorsal del tobillo es hasta donde sea posible, una reorganizacin neuronal
excesiva durante la fase de apoyo, mientras que la que pueda suplir los esquemas motores deficientes. Debe
flexin de la rodilla y de la cadera es excesiva. A veces mantenerse durante todo el crecimiento para luchar
.
se observa una rodilla rgida durante la fase oscilante contra los trastornos ortopdicos que aparecen debido a
(stiff knee). la inadecuacin entre el crecimiento muscular y el seo.
Cuando concluye esta valoracin clnica y comple- Sigue siendo necesaria en la edad adulta, como mante-
mentaria, se puede precisar la deformacin del pie del nimiento aunque a un ritmo menos intenso, para
paciente con EMOC e integrarla en las posibilidades conservar los logros funcionales y luchar contra el
funcionales: marcha autnoma o deambulacin con envejecimiento, el cual supone peores consecuencias
ayudas tcnicas. En consecuencia, el tratamiento del pie debido a que el aparato locomotor no tiene condiciones
en la EMOC debe tener en cuenta no slo la anomala biomecnicas satisfactorias.
segmentaria, sino tambin, y sobre todo, una estrategia En el nio muy pequeo, la rehabilitacin debe ser
ms general de mantenimiento o de mejora de la global ms que analtica, intentando inhibir los esque-
marcha en su conjunto. mas motores patolgicos y facilitar esquemas motores
normales. Para que una persona pueda andar, primero
tiene que mantenerse en pie y adquirir el equilibrio. Las
Tratamiento deformaciones del pie, que a esta edad an no se han
fijado, no son uno de los principales motivos de pre-
Como la lesin cerebral es definitiva, el tratamiento ocupacin, incluso aunque la correcta colocacin sea
no influir en ella. Las anomalas secundarias son indispensable para retrasar su aparicin. Antes de que
evolutivas, y a este respecto los medios teraputicos aparezcan las retracciones, o desde el momento en que
pueden ser eficaces. surjan, hay que realizar una rehabilitacin ms analtica,
con estiramientos de los msculos cortos y refuerzo de
Objetivos los msculos dbiles, para evitar que la situacin se
agrave. Los estiramientos del trceps deben hacerse
El objetivo del tratamiento inicial es evitar o prevenir despus de corregir el valgo del varn del retropi, a fin
el agravamiento que se produce con el crecimiento. En de que tengan una accin eficaz sobre el msculo que
segundo lugar, pretende corregir las deformaciones que se debe estirar y evitar una ruptura a la altura del
puedan aparecer; su objetivo es, como mnimo, mante- mediopi, creando un pie convexo. Lo mismo se aplica
ner los progresos adquiridos y, en el mejor de los casos, a los estiramientos del msculo tibial posterior o de los
mejorar la funcin. Los objetivos deben ser realistas, msculos peroneos. Por desgracia, y esto no constituye
han de estar claramente definidos y tienen que expli- un fracaso del mtodo, en ciertas formas la rehabilita-
carse antes de realizar cualquier tratamiento, adems de cin no es suficiente por s misma y debe complemen-
tener siempre una meta funcional [20]. tarse con tratamientos como la ortopedia, la toxina
botulnica o la ciruga. Es indispensable lograr la verti-
Mtodos calizacin pronto, incluso en los nios cuyo pronstico
en lo relativo a la marcha sea reservado. La morfogne-
Abstencin sis y el crecimiento seo dependen de la posicin
Es un mtodo de tratamiento que puede representar erguida, la cual debe realizarse con un posicionamiento
una alternativa temporal a un tratamiento ms com- ortopdico correcto, para acercarse lo ms posible a las
plejo. Permite contar con el tiempo necesario para la condiciones normales. El peso del cuerpo puede causar
reflexin, a fin de confirmar o descartar una decisin un hundimiento de la bveda de un pie mal estabili-
teraputica que de entrada no sea evidente. zado por msculos demasiado fuertes o demasiado
dbiles, por lo que la contencin mediante un calzado
Tratamiento farmacolgico con sostn de la bveda y un buen mantenimiento del
retropi es indispensable.
Aparte de la prescripcin de analgsicos para tratar de
manera sintomtica problemas puntuales, el tratamiento Ortopedia
farmacolgico etiolgico est representado esencial-
mente por los antiespsticos, que son el tratamiento Es un tratamiento complementario de la rehabilita-
bsico de la anomala primaria [21]. Existen tres vas de cin, cuyo objetivo es mantener el pie en la posicin
administracin: la va oral (diazepam, baclofeno, dan- ms anatmica posible. El tiempo dedicado a la rehabi-
troleno), la va intratecal (baclofeno) y la inyeccin litacin es limitado, por lo que la contencin ortopdica
intramuscular (toxina botulnica) [22]. El tratamiento por complementa la duracin de los estiramientos muscula-
va oral puede ser eficaz en las formas de gravedad res mediante una postura en la que los msculos no se
media, pero en las formas graves, cuando la espasticidad encuentran en una posicin acortada. Se utilizan nume-
es demasiado importante y difusa, es necesario aumen- rosos medios ortopdicos.
tar la dosis, lo que produce efectos secundarios y lleva Las botas de escayola para andar tienen como obje-
a plantear la colocacin de una bomba de infusin de tivo corregir las deformaciones del pie ponindolo en
baclofeno en una dosis menor por va intratecal. Este buena posicin para la bipedestacin y los primeros
tratamiento, que en principio se prescriba en el momentos de la marcha [24] . Consiguen una buena
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El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25
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Podologa 11
E 27-120-A-25 El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral
Formas atetsicas o distnicas graves misma fase quirrgica todos los desequilibrios muscula-
Las formas atetsicas o distnicas graves pueden res y los vicios estructurales. Es habitual corregir pri-
comprometer la marcha incluso si el pie est poco o mero la raz del miembro antes que la parte distal. Tras
nada deformado. En las formas ms moderadas, las el tratamiento quirrgico debe realizarse obligatoria-
deformaciones no son importantes y el mantenimiento mente una rehabilitacin intensiva y deben utilizarse
del pie con un buen calzado suele ser suficiente. Los ortesis funcionales o posturales durante varios meses. El
problemas pueden plantearse en las formas mixtas tratamiento del pie en la EMOC utiliza uno u otro de
(atetsicas y espsticas), y entonces hay que hacer todo los medios teraputicos ya descritos, pero, asociado,
lo posible para tratar la afectacin intentando utilizar segn las necesidades, al tratamiento de las deformacio-
un tratamiento conservador, puesto que, aunque el nes suprayacentes. En el caso particular del acorta-
tratamiento quirrgico puede realizarse perfectamente miento del miembro que se observa en el hemipljico,
durante la anestesia, la reanudacin de los movimientos o a veces en el lado dominante en el dipljico, su
incoordinados despus del despertar de la anestesia a compensacin no debe ser tan matemtica como en
menudo complica el postoperatorio. el paciente sin discapacidad, ya que, la mayora de las
veces, el equino del pie (dinmico o fijo) del lado corto
Formas espsticas compensa la diferencia. Cuando se ha corregido quirr-
En el nio espstico, las deformaciones aparecen gicamente el equino, puede plantearse una pequea
durante el crecimiento. La afectacin del pie y el compensacin a condicin de que no haya una debili-
tratamiento de las anomalas anatmicas y los trastor- dad de los msculos flexores dorsales del tobillo que
nos funcionales derivados se plantean de diferente limite la libertad de paso durante la fase oscilante del
manera dependiendo de si el nio anda o no. ciclo de la marcha.
En el adulto, se observa siempre un agravamiento de
Tetrapljicos que no andan
las anomalas ortopdicas relacionadas con el envejeci-
Cuando el tetrapljico no anda, las deformaciones de miento. Este ser tanto menos precoz y evolutivo
los pies suelen ser importantes, y se relacionan con la cuanto ms correctamente se haya realizado la carga del
gravedad de la afectacin neurolgica. Los tratamientos pie antes de la conclusin del crecimiento.
conservadores, la rehabilitacin, la ortopedia y la
administracin de toxina botulnica no siempre logran Paciente con posibilidad de andar
contenerlos dentro de unos lmites tolerables. Cuando el
El paciente que puede andar plantea la cuestin de
nio todava es pequeo y tiene una deformacin
los lmites de un tratamiento intensivo mediante ciruga
moderada, se puede limitar el tratamiento quirrgico a
en mltiples zonas. Aunque esta estrategia parece ser
intervenciones musculotendinosas para preservar la
hoy en da admitida por los equipos que atienden a este
posibilidad de verticalizacin. Ms tarde, cuando la
tipo de nios capaces de andar, hasta dnde hay que
deformacin es demasiado importante, hay que evitar la
llegar en el caso de los que todava no andan y los que
ciruga, excesiva en este contexto, teniendo en cuenta
quiz nunca puedan llegar a ser autnomos del todo?
que es mejor adaptar el zapato al pie que hacer lo
Tras una reflexin suficiente y despus de haber defi-
contrario. Las nicas indicaciones de correccin quirr-
gica, que se plantean caso por caso, siguen siendo el nido objetivos realistas, el equipo multidisciplinar que
tratamiento de los dolores durante los apoyos transferi- atiende al nio y la familia debe elegir aquello que
dos, las dificultades importantes de calzado y las escaras mejor permita prever una mejora funcional y, al
a la altura de las deformaciones principales, por ejem- menos, el mantenimiento de los logros obtenidos.
plo, en el borde interno del pie. La doble artrodesis al
final del crecimiento, que fija el pie en posicin de
correccin mxima, parece ser la mejor eleccin. Conclusiones
Hemipljicos y dipljicos que andan
Las deformaciones del pie que se observan en las
En el paciente que anda, ya sea hemipljico o dipl- formas espsticas de la enfermedad motora de origen
jico, la estrategia es completamente diferente. Hay que cerebral no pueden analizarse y tratarse sin tener en
controlar las deformaciones muy pronto y por todos los cuenta la funcin de los miembros inferiores y la del
medios conservadores posibles (rehabilitacin, ortopedia nio en general. El ACM nos ayuda a comprender
y toxina botulnica) para retrasar el momento en que mejor la globalidad de los problemas y, asociado a otros
sea necesaria la ciruga. Hay que resistir la tentacin de medios de valoracin objetiva, permite apreciar la
hacer una correccin morfolgica normalizadora e calidad de los resultados de nuestros tratamientos. El
inquietarse ante el aplastamiento del pie cuando se tratamiento slo puede concebirse con objetivos funcio-
examina descalzo: se debe recordar que el pie no est
nales, y la marcha es la meta prioritaria. Este difcil
tan deformado cuando est calzado, con el retropi
tratamiento slo pueden plantearlo equipos especializa-
mantenido en un refuerzo de taln. Pese a todo, a veces
dos y despus de una valoracin multidisciplinar, sin
es necesario el tratamiento quirrgico antes de que
olvidar que el proyecto teraputico individualizado no
concluya el crecimiento, y no hay que dudar en corregir
debe ser exclusivamente de los terapeutas ni de los
un equino mediante tenotoma baja de los gastrocne-
padres, sino del nio.
mios, lo que puede devolver mejores condiciones de
marcha y retrasar la necesidad de alargar el tendn de .
12 Podologa
El pie en la enfermedad motriz de origen cerebral E 27-120-A-25
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P. Lebarbier, Mdecin chef du Centre Paul Dottin, attach des hpitaux (plebarbier@free.fr).
Centre Paul Dottin (ASEI), 26, rue Tolosane, 31520 Ramonville-Saint-Agne, France.
CHU Toulouse, Hpital des Enfants, 31000 Toulouse, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Lebarbier P. Pied de linfirme moteur crbral. EMC
(Elsevier Masson SAS, Paris), Podologie, 27-120-A-25, 2008.
Disponible en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Vdeos / Aspectos Informacin Informaciones Autoevaluacin
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias
14 Podologa