Nomor :

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : rekomendasi permohonan STR

Yth.
Ketua MTKP Provinsi Sumatera Selatan
Di Palembang

Bersama ini kami sampaikan rekomendasi terhadap permohonan Surat Tanda registrasi (STR)
perpanjangan STR *) :

Nama : Willy Asti Aprianingsih, AMKL

Nomor STR : 081252111-0002771
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : Puskesmas Talang Ubi
Masa Berlaku STR : 15 April 2016

Berkas tersebut setelah di verifikasi telah memenuhi persyaratan untuk di ajukan guna
memperoleh perpanjangan STR

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan untuk di proses lebih lanjut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Atas perhatian dan kerjasama yang baik di ucapkan terima kasih.

Pengurus HAKLI Provinsi

Ketua,

...........................................
Tembusan Kepada Yth.
Ketua Pengurus Pusat HAKLI......
 PERMOHONAN
SURAT TANDA REGISTRASI (STR) / PERPANJANGAN STR*)

Yth.
Ketua Pengurus HAKLI Provinsi Sumatera Selatan
Di Palembang

Bersama ini kami sampaikan bahwa sehubungan dengan habis masa berlaku STR, dengan ini
saya :

Nama : Willy Asti Aprianingsih, AMKL

Nomor STR : 081252111-0002771
Nomor KTA :
Tempat Bekerja : Puskesmas Talang Ubi
Bidang Kerja : Sanitarian
Masa Berlaku STR : 15 April 2016

Mengajukan permohonan untuk memperoleh perpanjangan STR sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. Untuk kelengkapan administrasi, berikut saya lampirkan :

1. Fotokopi ijazah pendidikan di bidang Kesehatan Lingkungan yang di legalisir dan di

lengkapi dengan transkip
2. Pas foto 4 x 6 dengan latar merah sebanyak 3 eks
3. Fotokopi STR lama
4. Fotokopi dokumen / berkas hasil kegiatan beserta perolehan SKP selama 5 (lima) tahun
5. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan ketentuan

Demikan permohonan ini disampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

PALI, Maret 2017

Hormat kami,

Willy Asti Aprianingsih, AMKL