Você está na página 1de 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama Mahasiswa :Bodi Eko Febrianto Tanda Tangan


NIM :11-2014- 276
Dr. Pembimbing/Penguji :dr. Yorisye Septiana Sp.A -------------------

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : An. MR Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 29-08-2009 Umur : 5 tahun
Suku bangsa : - Agama : Islam
Pendidikan : TK Alamat :Perum. Bukit Permata Sari. Jl
mutiara no.36, Ciluar

Hubungan dengan orang tua : anak kandung/


angkat/ tiri/ asuh

ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/Alloanamnesis (Ibu S ) Tanggal :6 April 2015 Jam: 09.45

Keluhan Utama :
BAB cair sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 hari SMRS, orang tua os mengatakan bahwa anaknya mengalami BAB cair
lebih dari 5 kali dalam sehari. Konsistensinya cair, berwarna kekuningan, sedikit berbusa,
tidak ada darah, tidak ada lendir, dan tidak ada ampas. Orang tua os menyangkal anaknya
ganti susu sebelum BAB cair. Keluhan muntah dan perut terasa kembung ada. Muntah 2x
sehari dengan isi makanan pada awalnya dan berikutnya berisi cairan. Nafsu makan dari os
menurun. Orang tua os mengaku anaknya demam tidak tinggi, tidak menggigil, tidak
mengigau dan tidak sampai kejang. BAK lancar frekuensi 3-5x / hari warna jenih, volume
cukup, tidak ada darah. Keluhan batuk, sesak nafas, pilek disangkal oleh orang tua os. Os
masih sempat bermain-main.

1 | Page
2 hari smrs, orang tua os memutuskan memeriksa ke puskesmas dan di beri obat, BAB
masih cair dan tidak ada perubahan.
1 hari smrs, BAB cair makin sering, 7 x dalam sehari, muntah 3 kali dalam sehari,
demam masih ada, tidak ada nafsu makan dan os tidak mau minum sehingga os tampak
lemas, dan tidak aktif. BAK frekuensi 3 x dalam sehari, volume berkurang dibanding
sebelumnya. Orang tua os memutuskan membawa os ke IGD Tarakan. Tidak ada riwayat
kejang dan alergi sebelumnya. Riwayat jajan di pinggir jalan di sangkal oleh orang tua os.

Riwayat Kelahiran (Birth History):


- Tempat lahir : klinik bersalin - Usia kehamilan : 38 minggu
- Penolong persalinan : Bidan - Berat Badan Lahir : 3200 g
- Jenis persalinan : normal per-vagina - Panjang Badan Lahir : 39 cm
- APGAR score : Tidak diketahui
Riwayat Imunisasi:
() BCG 1 kali () DPT 4 kali () Polio 4 kali
() Hep B 3 kali ( ) Campak 1 kali

Riwayat Nutrisi ( Nutritional History):


Susu : ASI hingga umur 6 bulan
Makanan padat : Dimulai umur 6 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : Berkurang
Variasi : Baik
Jumlah : porsi/1kali makan
Frekuensi : 2kali / hari

Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History):


Bahasa : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat mengartikan 5 kata,
mengetahui 3 kata sifat dan menghitung 5 kubus
Motorik kasar : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat berdiri satu kaki selama
5 detik, berjalan tumit ke jari kaki
Motorik halus : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat memilih garis yang lebih
panjang, mencontoh kotak yang dicontohkan, menggambar orang 6 bagian
Personal sosial : normal sesuai usia, karena pada usianya anak dapat bermain ular tangga,
gosok gigi tanpa bantuan, serta menyiapkan sereal.

2 | Page
Kesimpulannya : tumbuh kembang anak dalam keadaan normal sesuai usianya.

Penyakit Dahulu

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam


(-) Tuberkulosis (-) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) PenyakitJantungBawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

Riwayat Keluarga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Hipertensi
Diabetes
Kejang Demam
Epilepsy

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan :

: Perempuan

: Laki - laki

: Pasien 3 | Page
OS

ANAMNESIS SISTEM (Review of System)

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringatmalam () Lembab
(-) Kuku (-) Kuning (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Merah (-) Nyeri
(-) Sekret (-) Kuning / Ikterus
(-) Trauma (-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri (-) Gangguan pendengaran
(-) Sekret

Hidung
(-) Rhinnorhea (-) Tersumbat
(-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Epistaksis
(-) Trauma (-) Benda asing / foreign body
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Mukosa

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher

4 | Page
(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Thorax (Jantung&Paru paru)


(-) Sesak napas (-) Mengi
(-) Batuk (-) Batuk darah
(-) Nyeri dada (-) Berdebar debar

Abdomen (Lambung /Usus)


( + ) Mual ( + ) Muntah
( + ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan

Saluran kemih / Alat kelamin


(-) Disuria (-) Hematuria
(-) Enuresis (mengompol)

Saraf dan Otot


(-) Riwayat Trauma (-) Nyeri (-) Bengkak

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata rata : Tidak Diketahui
Berat tertinggi kapan : Tidak Diketahui
Berat badan sekarang : 30 kg
(-)Tetap (-) Turun (-)Naik

PEMERIKSAAN FISIK

5 | Page
Keadaan umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : kompos mentis
Tanda-tanda vital:
N: 133 x/ menit RR: 28 x/menit S: 38,6 C BP :100/60mmHg

Anthropometrics :
TB : 105 cm (persentile 50th) BB : 32 kg (persentile 50th)

Lingkar Lengan : 20 cm

BB/U : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan berat badan sesuai dengan
usianya.

TB/U : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan tinggi badan sesuai dengan usia.

BB/TB : Standar deviasi antara titik 0 sampai 1, menandakan berat badan sesuai dengan
tinggi.

Kepala : Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, deformitas (-)


Mata : Konjungtiva anemis-/-, sclera ikterik -/-
Telinga : Normotia, sekret -/-
Hidung :Deviasi septum(-), Normo septa
Mulut dan Tenggorokan: tidak ditemukan coated tongue
Leher : KGB leher dan kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Thorax :pulmo : suara napas vesikuler, tidak ada ronki dan wheezing.
Cor : bunyi jantung I - II reguler, tidak ada murmur, tidak ada gallop.
Abdomen : bentuk abdomen datar, ada nyeri tekan epigastrium. Bunyi usus
terdengar.

Ekstremitas (lengan & tungkai)

Tonus: normotonus

Massa: normal

Sendi: normal, deformitas (-)

Kekuatan : 5+ 5+ Sensori : + +

5+ 5+ + +

6 | Page
Edema : _ _ Sianosis: _ _

_ _ _ _

Akral hangat : + +
+ +

PemeriksaanNeurologis

Tingkat kesadaran : GCS 15 (E 4 M 6 V 5)


Delirium : tidak ada
Orientasi tempat, waktu, orang : dapat mengenali ibunya dan tempat pasien berada
Adanya tremor, korea, ataksia, dll : tidak ada
Rangsang meningeal :kaku kuduk -, Kernig -, Brudzinky -, Laseque
Saraf otak I : penciuman baik dapat membedakan bau bauan dengan baik.
Saraf otak II : Lapang pandang baik bisa melihat dari segala arah
Saraf otak III : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak IV : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak V : sensori daerah wajah baik, bisa merasakan rabaan dengan baik
Saraf otak VI : gerak bola mata halus tidak ada hambatan gerak mata dan nistagmus
Saraf otak VII : dapat tersenyum, meringis, menutup mata secara simetris
Saraf otak VIII: pendengaran baik tidak ada kelainan
Saraf otak IX : tidak terdapat deviasi uvula
Saraf otak X : disfonia(-), disfagia(-), refleks muntah (+)
Saraf otak XI : dapat mengangkat bahu secara simetris
Saraf otak XII : deviasi lidah (-)
Uji koordinasi : pasien dapat menunjukan hidung dengan telunjuk secara bergantian tangan
kiri dan kanan
REFLEKS

7 | Page
Kanan Kiri
Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patella + +

Achiles + +

RefleksPatologis - -

RefleksPrimitif - -

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemerisaan laboratorium di ambil pada tanggal 6 April Maret 2015 pukul 11.00
Hematologi : Elektrolit
1. Hemoglobin : 13,1 g/dl
1. Na : 131 mmol/L
2. Hematokrit : 41 %
2. K : 2,75 mmol/L
3. Leukosit : 15.700 / uL 3. CL : 98 mmol/L
4. Trombosit : 340.000 / uL

RINGKASAN ( RESUME ) :

Anamnesis :
Balita berumur 22 bulan datang dengan keluhan BAB cair 7 x dalam sehari, muntah, demam,
lemas dirawat di RSUD Tarakan karena os kehilangan banyak cairan tubuhnya. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan turgor kulit menurun,
Nadi 69 x/ menit RR: 28 x/menit S: 38,6 C BP :90/60mmHg
Pemeriksaan Penunjang :
1. Hemoglobin : 13,1 g/dl 5. Na : 131 mmol/L
6. K : 2,75 mmol/L
2. Hematokrit : 41 %
7. CL : 98 mmol/L
3. Leukosit : 15.700 / uL
4. Trombosit : 340.000 / uL

DIAGNOSIS KERJA:

8 | Page
1. Diare akut ec bakterial dengan dehidrasi sedang
Dasar diagnosis :
- BAB cair lebih dari 3 kali sehari.
- Pemeriksaan fisik : turgor kulit menurun, anak rewel, nadi cepat, suhu naik
- Pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya leukositosis, hiponatremi dan
hipokalemi

DIAGNOSIS DEFERENSIAL:
1. diare akut ec infeksi viral dengan dehidrasi sedang.
Dasar diagnosis :
- BAB cair lebih dari 3 kali dalam sehari.
- Turgor kulit menurun
- Penyebab diare paling banyak adalah infeksi viral
Yang tidak mendukung :
- adanya leukositosis

PENATALAKSANAAN:
Medika mentosa:
o infus RL 55cc / jam
o Cefotaxim inj 2 x 500mg i.v,skin test
o Ranitidin 2x 20 mg i.v
o Pct syr 3x 1 cth.
o Lacto 2x 1 sacchet.

Non Medikamentosa:
- Tirah baring,
- minum cukup,
- diit makanan lunak
- minum susu formula rendah laktosa. (LLM, Bebelac FL).

Edukasi:
- Jaga kebersihan higiene oral dan sanitasi.

9 | Page
- Menghindari jajan di pinggir jalan
- Minum cairan yang cukup
- Memberi edukasi kepada orang tua tentang tanda-tanda dan bahaya dehidrasi serta
penganganan awal.

PROGNOSIS :
Ad vitam : ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

10 | P a g e