Dr. F.

Javier Montero Prez, 2015

Hemorragia digestiva
baja (HDB)
Concepto
Lesin causal se sita en cualquier
tramo intestinal por debajo del ngulo de
Treitz.

Elevada prevalencia: 2-3% de la

poblacin general.

Incidencia anual de 20-27/100.000

habitantes. Mortalidad = 4%

Los episodios ms graves inciden en

el grupo de poblacin de edad avanzada
= alta morbimortalidad.
XXII Master Universitario en Medicina de Urgencias y Emergencias. Saltar a la primera
Universidad de Crdoba pgina
 Formas de presentacin
HDB aguda:
Hematoquecia: rojo vinoso, mezclada o no con heces
Rectorragia: rojo brillante
Melenas

HDB crnica:
Ferropenia, anemia ferropnica
Hematoquecia o melena de poca cuanta o
intermitentes
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 Valoracin de las
formas de presentacin
Localizacin del origen de la hemorragia:
Colon izquierdo: hematoquecia
Colon derecho e ID: melenas

Intensidad y actividad peristltica intestinal:

Si sangrado copioso: hematoquecia
Si peristaltismo lento: HDB en tramos
distales puede originar melenas

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 Causas ms frecuentes
de HDB segn edad
Causas ms frecuentes de HDB segn la edad
Adolescentes y adultos jvenes
Divertculo de Meckel
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal
Plipos
Adultos menores de 60 aos
Divertculos yeyunales
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal
Plipos/cncer
Enfermedad diverticular
Malformaciones arteriovenosas
Adultos mayores de 60 aos
Enfermedad diverticular (2/3 de > 80 aos la presentan)
Angiodisplasia colnica
Plipos/cncer
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Colitis isqumica pgina
 Causas ms frecuentes
de HDB

Las causas ms frecuentes independientemente

de la edad son las hemorroides y las fisuras anales

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 Secuencia diagnstica
de la HDB
1. Confirmar que se trata de una
hemorragia verdadera:
Inspeccin directa
Detectar signos fsicos de anemia
Constatar descenso cifras de Hb.

2. Descartar que sea una HDA:

Indice urea/creatinina < 100 en HDB
EDA ante duda razonable
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 Secuencia diagnstica
de la HDB
3. Valorar la gravedad del sangrado:

Presencia/Ausencia de inestabilidad
hemodinmica

4. Determinar origen y naturaleza de la

lesin:

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 Secuencia diagnstica
de la HDB
Tcnicas diagnsticas en el estudio de una HDB
Endoscpicas
Rectosigmoidoscopia (colonoscopia izquierda) y colonoscopia total
Enteroscopia:
De pulsin: con colonoscopio o enteroscopio especial
De sonda: experimental
Cpsula: puede ser til en las hemorragias de origen oscuro del intestino
Radiolgicas
Trnsito intestinal/enteroclisis
Enema opaco
Arteriografa selectiva
Isotpicas
Sulfuro coloidal de TC99m
Hemates marcados con Tc99m
Hemates marcados con Pertecnectato de Tc99m
Quirrgicas
Laparotoma diagnstica con endoscopia intraoperatoria
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 Actitud diagnstica en
Urgencias
Anamnesis:
Caractersticas
del sangrado actual
Sntomas acompaantes:
Cambios del ritmo intestinal
Sndrome constitucional,

Dolor abdominal,

Relacin con la deposicin.

La presencia de sangre roja oscura o sangre mezclada con las heces,

particularmente si se acompaa de un cambio del ritmo de las deposiciones
y ausencia de quemazn, picor y/o dolor anal, sugerir un cncer colorrectal.
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 Actitud diagnstica en
Urgencias
Anamnesis:
Medicacin previa o concomitante con la
presentacin de los sntomas.
Episodios previos de sangrado y revisin de los
estudios ya realizados.
Historia personal de plipos y cncer de colon,
polipectomas recientes, intervenciones de
aneurisma abdominal y otras patologas
asociadas.
Historia familiar de enfermedades intestinales.

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 Actitud diagnstica en
Urgencias
Exploracin fsica:
Valoracin del estado hemodinmico del
paciente:
Palidez cutaneomucosa,
Sudoracin,
Frialdad de manos y pies,
Frecuencia cardaca > 100 lpm,
Presin arterial sistlica < 100 mmHg.

Valoracin de existencia de signos relacionados

con la causa del sangrado o con la patologa
asociada.
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 Actitud diagnstica en
Urgencias
Exploracin fsica:

Exploracin anorrectal: absolutamente

imprescindible ante todo paciente que presente
una rectorragia:
Incluir una inspeccin anal y un tacto rectal.

Se describir la existencia o no de masas rectales,

las caractersticas de las heces y del sangrado.

El paciente debe ser informado previamente de su

importancia. Saltar a la primera
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Datos orientativos que nos puede
aportar la anamnesis y la
exploracin fsica acerca del origen
de la HDB.

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 Hemorroides

Rectorragia en forma de sangre al final de la

deposicin (raramente al comienzo),

Mezclada con las heces o slo detectada al

limpiarse y/o goteando sobre el inodoro.

Dolor, prurito o escozor anal y,

En ocasiones, un ndulo palpable que puede ser

doloroso en caso de trombosis hemorroidal
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Hemorroides

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Trombosis hemorroidal

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 Fisura anal

Rectorragia de sangre roja, generalmente de

escasa cuanta (suele manchar el papel higinico
al limpiarse) y no se mezcla con las heces.

Los sntomas clsicos son: dolor, rectorragia y

prurito anal.
El dolor es frecuentemente intenso, de
minutos a varias horas de duracin, durante
y/o despus de la defecacin.
En la fase crnica puede aparecer prurito y/o
secrecin mucosa o mucopurulenta
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Fisura anal

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Fisura anal

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Enfermedad inflamatoria
crnica intestinal
Diarrea sanguinolenta, en ocasiones
acompaada de moco.

Puede presentarse en forma de pujos de

lquido hemtico y mucoso no acompaado
de heces.

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Diverticulosis
17-40% de HDB

Rectorragia o hematoquecia acompaada de

dolor en hemiabdomen izquierdo y/o cambio
en el ritmo de las deposiciones.

Ms frecuente en pacientes > 50 aos

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Diverticulitis

Rectorragia o hematoquecia

Acompaada de dolor en hemiabdomen

izquierdo, fiebre y alteracin del ritmo y
consistencia de las deposiciones.

A veces la disuria es un sntoma asociado.

Ms frecuente en > 50 aos

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Angiodisplasia
9-21% de HDB

Rectorragia o hematoquecia, raramente

acompaada de dolor abdominal

Puede cursar con shock

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Divertculo de Meckel

Hematoquecia o melena en pacientes

jvenes o de mediana edad

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Colitis isqumica

Rectorragia con dolor abdominal inicialmente

tipo clico

Asociada a un cambio en la consistencia de

las deposiciones.

Fundamentalmente aparece en pacientes de

edad avanzada y/o con antecedentes de
enfermedad arteriosclertica
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 Exploraciones
complementarias urgentes

Hematimetra con frmula y recuento

leucocitario:
Permite evaluar la gravedad de la hemorragia y si sta es
aguda (anemia normoctica normocrmica) o crnica
(microctica hipocrmica).

Bioqumica sangunea:
urea, creatinina e iones. Permite evaluar el ndice
urea/creatinina que es normal en la HDB.

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 Exploraciones
complementarias urgentes
Estudio de coagulacin.

Solicitud de pruebas cruzadas si se requiere

transfusin.

Radiografa simple de abdomen:

Para descartar obstruccin intestinal o isquemia
mesentrica.

Endoscopia digestiva alta:

Est indicada slo cuando existan dudas respecto al
origen alto o bajo del sangrado. Saltar a la primera
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 Criterios de ingreso

Existencia de signos de inestabilidad

hemodinmica: Unidad de sangrantes

Cuando est estable, el criterio de ingreso

se establece de forma individualizada:
Cuanta del sangrado,
Cese o persistencia,
Sospecha clnica de la naturaleza benigna o maligna del
mismo y la
Patologa asociada.
En Planta de hospitalizacin convencional.
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 Tratamiento
Reposo absoluto en cama: si existe inestabilidad
hemodinmica.

Dieta absoluta si existe inestabilidad hemodinmica

o intolerancia oral.
En ausencia de stas se prescribir una dieta lquida
(leche, manzanilla), y si es tolerada se continuar con dieta
blanda.

Perfusin de suero glucosalino a razn de 2.500

ml/24 horas (modificar tipo de solucin y cuanta segn la
patologa de base asociada y el estado del paciente)

Control de la PA y diuresis/ 8 horas, o con ms

frecuencia de existir inestabilidad. Saltar a la primera
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 HDB ACTIVA

LEVE GRAVE MASIVA

COLONOSCOPIA COLONO/ISOTOPOS/ARTERIOGRAFIA CIRUGIA, COLONO y

ENDOSCOPIA
INTRAOPERATORIA
HDB INACTIVA

COLONO IZQUIERDA/TOTAL, ENEMA OPACO

TRANSITO INTESTINAL (Si HDB leve, distal, no sospecha

malignidad)

ISOTOPOS ( Pertecnectato Tc99)

Replantear exploraciones previas, repetir si es necesario
Valorar las recidivas, necesidades transfusionales SEGUIMIENTO

ENTEROSCOPIA
ARTERIOGRAFIA

LAPAROTOMIA CON ENDOSCOPIA

INTRAOPERATORIA
Pauta diagnstica en la HDB.

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