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ARTIGO 4

Contedo dos registros de


enfermagem em hospitais:
contribuies para o
desenvolvimento do processo de
enfermagem
Thaynan Gonalves da Silva1, Regina Maria dos Santos2, Las de Miranda Costa Crispim3, Lenira Maria Wanderley Santos de Almeida4

Objetivos: o estudo buscou analisar o contedo dos registros de enfermagem nos pronturios dos pacientes internados em dois
hospitais de Macei-AL e investigar quais as contribuies do contedo dos registros para a prtica assistencial baseada no Processo
de Enfermagem. Metodologia: trata-se de uma pesquisa com abordagem quantitativa. Foram analisados 843 registros, no perodo
de maio/dezembro de 2012. Resultados: os dados evidenciaram que o contedo dos registros deficiente, no retrata a realidade do
paciente nem tampouco a assistncia de enfermagem prestada. Concluso: os registros realizados pela equipe de enfermagem no
contribuem para o desenvolvimento do processo de enfermagem desses pacientes.
Descritores: Enfermagem, Registros de Enfermagem, Cuidados de Enfermagem.

The content of nursing records in hospitals: contributions to the development of the nursing process
Objectives: this study aimed to analyze the content of nursings registries us patients records hospitalized in two hospitals from Macei-
Al and investigate what the contributions from registries content to care practice based in the nursings process. Methodology: this is a
quantitative study. Were analyzed 843 registries. Results: the data showed that registries content is deficient, do not show the patients
reality, nor the nursings care. Conclusion: the registries made by nursings team do not content to development of nursings process
of these patients.
Descriptors: Nursing, Nursing Care, Nursing Records.

El contenido de los registros de enfermera en los hospitales: contribuciones al desarrollo del proceso
de enfermera
Objetivos: el estudio busc analizar el contenido de los registros de enfermera en los registros de los pacientes ingresados en dos
hospitales de Macei-AL e investigar cuales las contribuciones de los contenidos de los registros para la prctica asistencial basada
en el proceso de enfermera. Metodologa: tratase de un estudio con un enfoque cuantitativo. Se analizaron 843, en el perodo de la
coleta de daos. Resultados: los dados mostraron que el contenido de los registros es deficiente, no retrata la realidad del paciente, ni
tan poco la asistencia de enfermera. Conclusin: los registros realizados por el personal de enfermera no contribuyen al desarrollo
del proceso de enfermera de eses pacientes.
Descriptores: Enfermera, Registros de Enfermera, Atencin de Enfermera.

1
Enfermeira. Membro do Grupo de Estudos D. Isabel Macintyre GEDIM/ESENFAR/UFAL. t.thaygoncalves@gmail.com
2
Enfermeira. Dra. em Enf. Prof. Assoc. IV da ESENFAR/UFAL;
3
Enfermeira. Mestre em Enf. Prof. Assist II da ESENFAR/UFAL;
4
Enfermeira. Dra. em Cincias. Prof. Adj I da ESENFAR/UFAL.

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CONTEDO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS: CONTRIBUIES PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM.
Thaynan Gonalves da Silva, Regina Maria dos Santos, Las de Miranda Costa Crispim, Lenira Maria Wanderley Santos de Almeida ARTIGO 4

INTRODUO todo, 843 registros de enfermagem. A pesquisa foi aprovada com


por meio da comunicao que as necessidades da o parecer consubstanciado do COEPE-CESMAC, com protocolo
pessoa assistida pela equipe de sade so vistas e atendidas. n 1327/12.
Entretanto, uma comunicao pobre em um ambiente clnico
complexo pode favorecer a ocorrncia de eventos adversos, RESULTADOS E DISCUSSO
sendo imprescindvel a realizao de registros completos, que Encerrada a coleta de dados, procedeu-se a organizao e
permitam uma comunicao contnua e eficaz, favorecendo o tratamento adotando a estatstica descritiva simples, trabalhando
planejamento das aes teraputicas(1). frequncia simples e acumulada. Os dados mostraram o que se
Desse modo, o Processo de Enfermagem (PE) surge como segue: no hospital X, dos 90 pronturios analisados, 16 (18%) no
forma de consolidao da assistncia, como mtodo de aplicao continham nenhum registro de enfermagem. J no Hospital Y,
de uma teoria de enfermagem, favorecendo a organizao do 100% dos pronturios analisados possuam algum registro de
cuidado e a prtica baseada em mtodo cientfico. O indivduo enfermagem.
visto de forma individual, segura e humanizada, e suas Esses dados refletem que na prtica profissional nem sempre
necessidades so reavaliadas constantemente, o que favorece a assistncia de enfermagem devidamente documentada. A
o aperfeioamento do processo de trabalho de enfermagem(2-4). investigao dos registros mostrou que, nos existentes, mesmo
Na atualidade, o PE se operacionaliza nas seguintes etapas: se tratando de pessoas que se submeteram a procedimentos
coleta de dados, diagnsticos de enfermagem, planejamento, cirrgicos de pequena at alta complexidade, como cirurgias de
implementao da assistncia de enfermagem e avaliao dos grande porte, no havia documentao do cuidado prestado.
resultados. Esse processo regulamentado pela Resoluo No Hospital X, 67% dos registros estava precedido por hora e
Cofen n 358/2009, a qual dispe sobre a Sistematizao da data, apresentando-se de forma clara (88,7%), objetiva (55,8%),
Assistncia de Enfermagem (SAE) e a implementao do PE e com abreviaturas previstas em literatura (57,2%). No entanto,
em ambientes, pblicos ou privados, em que ocorre o cuidado a resposta do cliente frente ao cuidado de enfermagem esteve
profissional de Enfermagem(5). Deve ser realizado de modo presente em apenas 8 (2%) dos 732 registros analisados. No
deliberado e sistemtico, baseado num suporte terico que Hospital Y, 83,8% dos registros estavam precedidos por hora e
fornea a base para a avaliao dos resultados de enfermagem data, sendo redigidos de forma clara (89,1%), objetiva (85,5%) e
alcanados(5). com abreviaturas previstas em literatura (94,5%), mas, como no
Este estudo trata da contribuio do contedo dos registros Hospital X, em apenas 1,8% dos registros aparecem as respostas
de enfermagem para o desenvolvimento do PE dirigido a do cliente aos cuidados de enfermagem.
pacientes atendidos em unidades cirrgicas hospitalares. No Hospital X, a assinatura do profissional de enfermagem
Objetivou-se analisar o contedo dos registros de enfermagem estava presente em 97,8% dos registros efetuados, no entanto
nos pronturios dos pacientes internados em duas instituies de forma ilegvel, impossibilitando a sua identificao. O nmero
hospitalares de Macei-AL e investigar quais as contribuies do de inscrio no Conselho Regional de Enfermagem (Coren)
contedo desses registros para a prtica assistencial baseada apareceu em apenas 3,8% dos registros realizados. No Hospital
no PE. Y, a assinatura do profissional de enfermagem estava presente
em 99% dos registros efetuados e o nmero de inscrio no
METODOLOGIA Coren em 84,8%.
Trata-se de pesquisa com abordagem quantitativa, realizada Ao avaliar a existncia da SAE no Hospital X, a partir do
nas Clnicas Cirrgicas, Masculina e Feminina de dois hospitais contedo dos registros de enfermagem, constatou-se que,
da cidade de Macei/AL, sendo um da rede privada e um da das cinco etapas do processo, trs aparecem documentadas
rede pblica. O hospital pblico foi denominado Hospital X nos pronturios dos pacientes (levantamento de dados,
e o hospital privado Hospital Y, para que fosse garantido o intervenes de enfermagem e evoluo). No entanto, a etapa
anonimato das instituies participantes do estudo. A populao diagnstico s apareceu em 1 registro, 0,27%, e a etapa evoluo
foi constituda pelos registros de enfermagem constantes nos aparece numa frequncia mnima, 0,13%, mostrando-se como
pronturios dos pacientes que estiveram internados no perodo dados preocupantes, uma vez que os diagnsticos representam
acordado para a coleta de dados que durou 6 meses. o pensamento crtico do enfermeiro diante dos problemas
A amostra foi estabelecida em 25% dos pronturios levantados e a evoluo a fase de avaliao do cuidado.
encontrados no Hospital X e em 100% dos pronturios Neste estudo, o contedo dos registros foi composto
encontrados no Hospital Y, esta ltima devido quantidade majoritariamente pela fase de levantamento de dados, sendo
restrita de pronturios encontrados. Assim, no Hospital X, registrados dados referentes entrevista (7,25%), observao
foram examinados 25% de 362 pronturios, somando 90 (31,5%), exame fsico (4,23%), indicao de procedimentos de
pronturios pertencentes amostra e analisados 732 registros enfermagem (34,8%) e, principalmente, por queixas no referidas
enquanto que, no Hospital Y, foram examinados 100% de 10 pelo paciente (39,6%). Esse ltimo dado merece destaque por
pronturios, somando 111 registros analisados, objetivando demonstrar uma prtica baseada na preocupao do profissional
comparar registros nas duas instituies. Foram examinados, ao de enfermagem em registrar a ausncia de queixas do paciente,

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ARTIGO 4 CONTEDO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS: CONTRIBUIES PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM.
Thaynan Gonalves da Silva, Regina Maria dos Santos, Las de Miranda Costa Crispim, Lenira Maria Wanderley Santos de Almeida

muito mais do que a assistncia prestada. um plano de cuidado traado para que possa ser executado
Dos registros que contm a etapa de interveno pela equipe de enfermagem, com o objetivo de proporcionar o
documentada, a maior parte (35, 2%) possui anotaes referentes seu bem estar(3,6).
realizao de procedimentos tcnicos de enfermagem, dos Desse modo, imprescindvel que essas aes sejam
quais se tem: verificao de sinais vitais (11,4%), realizao de documentadas e padronizadas, para que possam autenticar
curativos (10,7%), administrao de medicamentos (8,6%) e e otimizar o processo de trabalho. Quando o enfermeiro no
realizao de puno venosa perifrica (5,4%). importante registra um procedimento, uma orientao realizada, o cuidado
dizer que, ao registrar os procedimentos realizados, 42% dos prestado torna-se inexistente e a assistncia no poder ser
profissionais no relatam a condio observada, materiais validada, o que poder implicar em questes tico-legais(3,7).
utilizados, benefcio para o paciente e intercorrncias clnicas, No entanto, na prtica profissional, nem sempre a assistncia
ou os registram de forma incompleta (31%). de enfermagem devidamente documentada e os registros
No Hospital Y, o contedo dos registros de enfermagem mostram-se superficiais e incompletos, chegando a ser
tambm demonstra ausncia da aplicao da SAE; as aes inexistentes em alguns casos.
so guiadas pela rotina institucional e por vezes so puramente A literatura aponta que os registros devem ser claros,
tcnicas. Das etapas documentadas, a fase de intervenes objetivos, completos, e legveis, ressaltando que um registro
de enfermagem a mais registrada, no que se refere ilegvel pode resultar em prejuzos para assistncia e contribuir
anotao de procedimentos tcnicos realizados (77,5%). A para o desenvolvimento de eventos adversos pela falha na
etapa de levantamento de dados a segunda mais registrada, comunicao escrita(4). Esses registros devem ainda ser
com entrevistas (37%), observaes (83,8%) e indicaes precedidos de data/hora, e conter assinatura e identificao do
de procedimentos de enfermagem (58,5%). As etapas de profissional ao seu final; no devem conter rasuras, entrelinhas,
diagnstico (0,9%) e evoluo (0,9%) so registradas numa borres ou espaos em branco, alm de constarem em impresso
frequncia mnima. devidamente identificado com os dados do paciente(4,7).
Dos registros que contm a etapa de interveno De acordo com o Cdigo de tica dos Profissionais de
documentada, a maior parte (77,5%) possui anotaes referentes Enfermagem, dever da equipe de enfermagem prestar
realizao de procedimentos tcnicos de enfermagem, dentre informaes, escritas e verbais, completas e fidedignas
eles: verificao de sinais vitais (63,2%), cateterismo vesical necessrias para assegurar a continuidade da assistncia. Ainda
(13,7%), glicemia capilar (6,8%), banho no leito (6,8%) e massagem deve assinar os registros efetuados, no assinando os registros
de conforto (6,8%). Ao registrar o procedimento tcnico realizados por outras pessoas, e indicar seu nmero de inscrio
realizado, 81% dos profissionais tiveram o cuidado de tambm em rgo fiscalizador da profisso(8,9).
registrar materiais utilizados, condio observada e benefcio O saber de Enfermagem, ao longo do tempo, se desenvolveu
para o paciente, enquanto que apenas 6% dos profissionais no como cincia; os profissionais buscaram desenvolver seus
tiveram esse cuidado. mtodos, habilidades e formaram um corpo prprio de
Os registros estudados foram classificados em satisfatrio conhecimentos. O cuidado de enfermagem passou a ser
e insatisfatrio, considerando que devem ser claros, completos, desenvolvido de forma interpessoal, direcionado ao atendimento
objetivos, desprovidos de impresses pessoais, entrelinhas ou integral das necessidades da pessoa assistida, sendo revisto a
espaos em branco e borres; retratar os fatos como ocorreram, todo momento(3,10). No entanto, parece que h um retrocesso no
a assistncia de enfermagem sendo prestada de forma crtica e saber de enfermagem; o raciocnio clnico no faz parte do dia-
reflexiva, pautada no conhecimento cientfico; ser precedidos a-dia do profissional e as aes por vezes se tornam mecnicas e
por hora e data, e ao final de cada anotao deve constar a repetitivas, como se pode observar nos registros que se seguem:
assinatura e o nmero de inscrio no Coren do profissional que 19/04/11 Paciente consciente deambulando sem queixas
realizou o cuidado(5). No hospital X, 522 (71%) foram classificados verificado SSVV, administrado medicao prescrita (R1).(Grifo
como insatisfatrios, enquanto que, no hospital Y, 91 (82%) foram dos autores); 29/07/11 Paciente em venclise feito curativo
classificados como satisfatrios. verificado SSVV (R2); 9:00 12-08-2010. Realizado curativo c/
Ao avaliar a continuidade da assistncia, atravs do contedo SF 0,9% c/ bom aspecto (R3).(Grifo dos autores).
dos registros de enfermagem, verificou-se que, no Hospital So os conceitos e definies das teorias de Enfermagem
X, em 45 pronturios (61%), no h uma sequncia lgica de que direcionam as aes do enfermeiro, tornando o cuidado
informaes entre um registro e outro que permita a avaliao dinmico, ordenado e investigativo(10). Sendo assim, a partir da
da evoluo do paciente por qualquer profissional de sade. No coleta de dados que o enfermeiro poder conhecer o outro, saber
Hospital Y, diferentemente, em 100% dos pronturios analisados, das suas reais necessidades e propor medidas que melhorem
h uma continuidade das informaes pertinentes ao paciente sua condio. Para tanto, necessrio o uso do PE, para que
que permitam avaliar a evoluo do seu quadro clnico. as aes se tornem organizadas e contnuas. Nos hospitais
A SAE o mtodo pelo qual o enfermeiro organiza suas aes estudados, observou-se que a maior parte dos registros foi
e direciona o cuidado, estabelecendo o PE. por meio desse realizada por tcnicos/auxiliares de Enfermagem, sugerindo
processo que as necessidades do paciente so identificadas e um distanciamento do enfermeiro das atividades assistenciais.

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CONTEDO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM EM HOSPITAIS: CONTRIBUIES PARA O DESENVOLVIMENTO DO PROCESSO DE ENFERMAGEM.
Thaynan Gonalves da Silva, Regina Maria dos Santos, Las de Miranda Costa Crispim, Lenira Maria Wanderley Santos de Almeida ARTIGO 4

Os registros de enfermagem tm o objetivo de garantir (72% no hospital Y) e, em alguns casos, chegam a ser inexistentes
a continuidade da assistncia, a segurana do paciente, do (Hospital X). As informaes analisadas evidenciaram que o
profissional e da instituio hospitalar, bem como fornecer contedo deficiente, no retrata a realidade do paciente,
dados para pesquisas, auditorias e anlises judiciais(6). nem tampouco a assistncia de enfermagem prestada, sendo
importante que, no pronturio do paciente, estejam registradas majoritariamente composto por procedimentos tcnicos de
as intervenes realizadas, os resultados obtidos e a situao enfermagem, dos quais se destacam: verificao de sinais vitais,
clnica do paciente(4,7). No entanto, o que se encontra, na realizao de curativo e execuo da prescrio mdica.
maioria das vezes, so registros incompletos, carentes de O paciente, foco do cuidado, no visto na sua singularidade
dados assistenciais e com erros de grafia, caracterizando uma e o enfermeiro, ao no registrar as intervenes de enfermagem,
escrita acrtica e desprovida de conhecimento, como se pode mostra desconhecer como deveria cuidar. Assim, prejudica
observar: 29.10.11 10:00 Pac em soroterapia com dreno sem a realizao de pesquisas sobre o cuidado de Enfermagem e,
animo desanemado (R4). (Grifo dos autores); 24/07-23:00 descumprindo o arcabouo jurdico que ampara seu exerccio
Paciente lcida, orientada, em soroterapia, descansando no profissional, contribui para sua invisibilidade no ambiente
leito. Sem mais (R5).(Grifo dos autores); 25.07.11 AS 11:00 hospitalar. Mais que isso, ao no registrar as intervenes de
Paciente deambulando sobre soroterapia sem ocorrncias Enfermagem realizadas, as observaes acerca dos resultados
(R6). obtidos ou as informaes sobre o estado da pessoa cuidada,
Por fim, os dados do estudo traduzem uma assistncia suprime-se a contribuio da Enfermagem assistncia
desprovida da essncia de Enfermagem: o cuidado do outro/ sade/doena das pessoas, dificultando a identificao do PE no
pelo outro. Os profissionais parecem estar desaprendendo processo de trabalho da rea da sade.
a fazer Enfermagem, ou simplesmente no sabem faz-la. Enfim, constatou-se que os registros realizados pela equipe
As aes executadas so mecanicistas e as necessidades do de enfermagem no contribuem para o desenvolvimento do
paciente no so atendidas; o profissional se tornou refm da processo de enfermagem desses pacientes: primeiro, porque nos
rotina hospitalar e o contedo dos registros representa uma servios estudados no h mtodo prprio da Enfermagem no
prtica carente de conhecimento e fidedignidade. processo de trabalho; segundo, porque os registros constantes
no pronturio revelam que a Enfermagem tem dado conta do
CONCLUSO cumprimento da prescrio mdica, mas no tem atentado para
Os dados revelaram que os registros estudados, na sua dar visibilidade ao cuidado de Enfermagem que efetivamente
maioria, so realizados por tcnicos/auxiliares de Enfermagem prestado a cada um dos pacientes internados.

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Recebido: 25/05/2015
Aceito: 07/04/2016 Enferm. Foco 2016; 7 (1): 24-27 27