Tema 7.

Endocarditis infecciosa

Concepto
La endocarditis es un proceso inflamatorio que afecta al endocardio de las estructuras
cardacas, principalmente valvulares. Existen cuatro tipos de endocarditis:

Endocarditis reumtica (aguda o crnica).

Endocarditis infecciosa: es una colonizacin microbiana del endocardio, en la mayora de
los casos de origen bacteriano. Puede ser aguda (menos de 8 semanas; 20% de los casos) o
subaguda o lenta (80% de los casos). Es la ms importante
Trombtica no bacteriana: ocurre en el lupus eritematoso y otras colagenosis, como
Libman-Sacks y marasmtica asociada a enfermedades terminales.
Marasmtica (asociada a enfermedades terminales).

Al ser la principal etiologa la infecciosa, en este tema trataremos los aspectos relativos a la
endocarditis de origen infeccioso. Sin embargo, hay que tener en cuenta que a pesar de ser sta
la etiologa ms frecuente, no es la nica; por ello en la prctica clnica tendremos siempre una
visin general de la patologa sin dejar de lado las otras posibles causas de endocarditis.

Teniendo esto en cuenta, la endocarditis infecciosa se define como la afectacin inflamatoria

de origen infeccioso (bacteriano/fngico) del endocardio, que afecta con preferencia a las
vlvulas cardiacas.

Prevalencia
La incidencia y la mortalidad de la enfermedad no han disminuido en los ltimos 30 aos.
Esta enfermedad an acarrea mal pronstico y elevada mortalidad. Es dependiente de la calidad
de los servicios de salud porque sin tratamiento es mortal.

Incidencia: 3-7 personas por 100.000

Presentar una elevada morbilidad cardiaca, ya sea por afectacin del endocardio y sus vlvulas
preferentemente; y extra-cardiaca, por los fenmenos tromboemblicos que se producen a
consecuencia de la formacin de las vegetaciones caractersticas de la enfermedad. A pesar de
los avances diagnsticos y teraputicos, la endocarditis infecciosa es una patologa que presenta
una elevada mortalidad. Adems, sin tratamiento es mortal.

Generalmente la etiologa ms frecuente actualmente son los estafilococos y adems estos van
en aumento por encima de otros microbios (del estreptoco al estafilococo).

Aumento de casos en relacin con los dispositivos intravasculares y la instrumentacin y

manipulacin de los pacientes; pues muchos de los grmenes que producen endocarditis
infecciosa se encuentran de manera ubicua en piel y mucosas y con ciertas tcnicas podemos
producir su penetracin y diseminacin en el organismo. La prevalencia es muy baja en
pacientes jvenes, siendo prcticamente anecdtica en nios; y va aumentando hasta los 60
(mediana). Aumenta espectacularmente con la edad. Su pico de incidencia est en 14,5
episodios por cada 100000 personas al ao en pacientes entre 70 y 80 aos de edad. La
proporcin entre varones y mujeres es mayor de 2:1.
Fisiopatologa
1)
Son necesarios dos requisitos para que comience a desarrollarse una endocarditis: anomala
estructural cardiaca y 2) bacteriemia/fungiemia.
1)
La anomala estructural cardiaca reside fundamentalmente en las vlvulas. Si la vlvula es la
del paciente, debe tener algn tipo de malformacin, ya sea un prolapso valvular, una estenosis
una insuficiencia que d lugar a una valvulopata. En los casos en los que el paciente tiene una
prtesis valvular, ella misma constituye la anomala estructural cardiaca.

Esta alteracin estructural propicia la aparicin de un flujo turbulento a nivel de las vlvulas. A
su vez, el flujo turbulento a travs de las cmaras del corazn provoca la disrupcin endotelial
de modo que este pierde su funcin antiagregante dando lugar a la agregacin plaquetaria y la
formacin de tapones de fibrina. En consecuencia, la aparicin de estos fenmenos trombticos
es lo que origina la denominada endocarditis trombtica no bacteriana.
2)
La bacteriemia transitoria. Para que los grmenes colonicen el trombo fibrinoplaquetario y
se desarrolle una vegetacin sptica es preciso que, en primer lugar, invadan el torrente
circulatorio y, en segundo lugar, sean capaces de adherirse a l por medio de las adhesinas
propias de cada patgeno.

La confluencia de estos dos factores produce la lesin caracterstica de la endocarditis

infecciosa, constituida por las vegetaciones, que suelen asentarse en el endocardio valvular,
aunque pueden afectar tambin a las cuerdas tendinosas, msculos papilares o endocardio
mural. Adems, es frecuente tambin la aparicin de abscesos, pseudoaneurismas cardiacos,
fstulas, perforaciones, aneurismas valvulares y dehiscencias protsicas.

Etiologa

Segn la ubicacin de la infeccin:

En presencia o ausencia de material extrao intracardaco:
Endocarditis infecciosa sobre vlvula nativa izquierda.
Endocarditis infecciosa sobre vlvula protsica izquierda.
Adictos a drogas por via parenteral (ADVP)
Endocarditis infecciosa derecha.
Relacionada con los dispositivos intravasculares o intracardacos (cables de
marcapaso o desfibriladores, est afectada la vlvula o no).
En relacin al tipo de adquisicin:
Endocarditis infecciosa adquirida en la comunidad.
Endocarditis infecciosa asociada a la asistencia sanitaria:
Nosocomial: paciente hospitalizado al menos 48 horas antes de la aparicin de
signos o sntomas de la endocarditis infecciosa.
No nosocomial: los signos y/o sntomas de la endocarditis infecciosa comienzan al
menos 48 horas antes del ingreso, aunque el paciente haya tenido contacto con la
asistencia sanitaria.
Endocarditis infecciosa en los adictos a drogas por va parenteral.
En relacin al momento de la endocarditis infecciosa sobre vlvula protsica:
Precoz: menos de un ao tras la ciruga de la vlvula.
Tarda: ms de un ao tras la ciruga de la vlvula.
 Segn la microbiologa:

Endocarditis infecciosa con hemocultivos positivos (85% de todas las endocarditis

infecciosas). Los microorganismos ms comunes son:

Estafilococos: la endocarditis infecciosa por estafilococo en vlvula nativa se debe

a S. aureus (sensible a oxacilina, al menos en la endocarditis infecciosa adquirida
en la comunidad. Aparece en infecciones hospitalarias, comunitarias, ADVP y
prtesis). Es muy destructivo e infeccioso, afecta tanto a vlvulas protsicas como
nativas. Tambin aparece en ADVP porque es un germen ubicuo en la piel. La
endocarditis infecciosa por estafilococo en vlvula protsica se debe con mayor
frecuencia al estafilococos coagulasa negativo (resisencia a oxacilina. Aparecen en
prtesis y en infecciones hospitalarias). Los estafilococos coagulasa negativos
actan sobre todo con carcter subagudo y sobre material protsico. No son tan
destructivos pero aun as son cuadros difciles de erradicar por la aparicin de
resistencias como en el S.Epidermidis.

Estreptococos:

Estreptococos orales (antiguamente Viridans) incluyen: S. sanguis, S. mitis, S.

salivarius, S. mutans y Gemella morbillorum. Son sensibles a la penicilina G.
Son los ms frecuentes como causa de endocarditis subaguda extra hospitalaria,
aunque aparecen sobre todo en infecciones hospitalarias.
Estreptococos betahemolticos del grupo S. milleri o S. anginosus (S.
anginosus, S. intermedius y S. constellatus) tienen a formar abscesos y causar
infeccin diseminada por va hemtica, requiriendo mayor duracin de la
terapia antibitica. Son muy destructivos y corrosivos, principalmente por via
parenteral en adictos a drogas.
Gallolyticus aparecen sobre todo junto a patologa digestiva en infecciones de
la comunidad.
S. Pneumoniae aparece fundamentalmente cuando hay neumonas.

Enterococos: E. faecalis que se asocia a patologa genitourinaria, E. faecium

resistente a muchos antibiticos y difcil de tratar; y E. durans son las tres especies
que causan endocarditis infecciosa. es una endocarditis que esta aumentndo y se da
en gente con edad avanzada. No tiene tanto que ver con la manipulacin iatrognica
sino que se adquiere en la poblacin general, aunque de manera excepcional en la
prctica hospitalaria. Suelen dar cuadros subagudos por lo que el tratamiento con
antibiticos suele ser prolongado. Aparece sobre todo en infecciones hospitalarias.

Bacilos gran negativos: tienen que ver todos con manipulacin. Los mdicos y las
enfermeras los introducen en los hospitales, sobre todo a travs de vas. Son muy
malos porque son muy destructivos y matan mucho, adems de que son muy
resistentes. Pseudomona, E. Coli, Enterobacter, Klebsiella, etc.

Hongos: la Cndida es el ms frecuente, junto al Aspergillus. Son tpicos de gente

muy instrumentada y manipulada en las UVIs o UCIs, adems de drogadictos.
Tienen muchas complicaciones, grandes vegetaciones, muy destructivos y difciles
de erradicar.

Endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos:

Por tratamiento antibitico anterior. Esta patologa aparece en pacientes que

reciben antibiticos por fiebre inexplicada antes de haber realizado un hemocultivo
 y en quienes no se consider el diagnstico de endocarditis infecciosa.
Normalmente, el diagnstico se considera al final a la vista de episodios febriles
con recadas despus de haber abandonado los antibiticos. Los hemocultivos
pueden ser negativos durante muchos das tras el abandono de los antibiticos y los
organismos causales ms habituales son estreptocos orales o estafilococos
coagulasa negativos.

Endocarditis infecciosa frecuentemente asociada a hemocultivos negativos. Se

da en organismos exigentes como estreptococos nutricionalmente variantes, bacilos
Gram negativos existentes del grupo HACEK (Haemophilus parainfluenzae, H.
aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenzae, Actinobacillus
actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella
kingae y K. denitrificans), Brucella y hongos (Candida, Aspergillus,
Histoplasma). Gram negativas que tenemos de manera ubicua en las mucosas,
tpicamente comunitarias, lentas y subagudas, en infecciones de la comunidad.

Endocarditis infecciosa asociada a hemocultivos constantemente negativos.

Ocurre en bacterias intracelulares como Coxiella burnetti, Bartonella, Clamydia,
Tropheryma whipplei (agente de la enfermedad de Whipple) suponen hasta el 5%
de todas las endocarditis infecciosas. El diagnstico depende de la prueba
serolgica, cultivo celular y amplificacin del gen.

Factores predisponentes

Clnica
Muy variable. El paciente puede estar muy mal o slo con malestar, en funcin de si la clnica
es aguda (la primera) o subaguda (la segunda). La subaguda tarda mucho ms en diagnosticarse,
porque el paciente muestra signos y sntomas inespecficos. Es decir, cambia la agresividad del
germen por un curso prolongado, pero al final el resultado es el mismo.
Los factores de los que depende la clnica y el curso de la enfermedad son:

La virulencia del germen

La persistencia de la bacteriemia
La extensin peri-valvular
Si ha habido fenmenos emblicos en el propio corazn o en otros rganos (cerebro,
rin, bazo).
Si hay activacin autoinmune.

El signo ms frecuente es la fiebre (90-95%), entendindose sta como mayor de 38C. Ojo en
los ancianos, tratados con antibioterapia, los inmunosuprimidos y personas con dispositivos
cardiacos que pueden mostrar la fiebre con menos intensidad o ni siquiera mostrarla.

El sndrome constitucional (20-40%) que consiste en malestar general inespecfico, con

mialgias, astenia, anorexia, artralgias, sudoracin, nuseas, dolor abdominal; es el segundo
sntoma ms frecuente. La disnea (30-50%) es un marcador de mal pronstico por la
insuficiencia cardiaca. Los fenmenos emblicos pueden ocasionan un infarto en el bazo y
consecuentemente esplenomegalia, debida tambin a la activacin inmunolgica. Estos eventos
tromboemblicos se producen cuando la vegetacin se suelta o suelta fragmentos que embolizan
pudiendo provocar ictus (10-20%).

Es una GRAN SIMULADORA, siempre hay que sospecharla.

*Lo ms caracterstico es la fiebre y el soplo cardiaco, siempre que aparezcan debemos pensar en endocarditis
(EXAMEN). La embolia cerebral tambin es muy frecuente (20%casos) a veces, incluso son tan pequeas que ni dan
sntomas neurolgicos. Otras de las afectaciones ms frecuentes son la glomerulonefritis y la esplenomegalia por la
gran cantidad de inmunocomplejos formados.

Exploracin
En el 85% de los pacientes es posible la auscultacin de un soplo cardiaco, pero slo en el 50%
de los casos son soplos nuevos, ya que el paciente presentaba previamente una cardiopata. Lo
que si se produce en pacientes con soplos previos es un cambio en el mismo. En la endocarditis
derecha no hay soplo cardiaco generalmente, igual que en pacientes con dispositivos (si la
vegetacin esta en el dispositivo no da soplo). Tambin en la valvulopata izquierda aguda
puede no orse el soplo. Es muy frecuente tambin ver signos y sntomas de la insuficiencia
cardiaca, aproximadamente en el 30-50% de los casos.

Otro signo de la endocarditis infecciosa muy interesante de cara al diagnstico son las
alteraciones cutneas que surgen a consecuencia de las microembolias y del depsito de
inmunocomplejos, y dan unas lesiones muy tpicas de esta enfermedad:

Manchas de Roth (lesiones

exudativo-edematosas en retina).
Se produce vasculitis por
microembolias e
inmunocomplejos.

Hemorragia conjuntival en
EI por S. aureus
Lesiones de Janeway: mculas purpricas, ms proximales
(palmas de manos y pies), indoloras y con histologa de
absceso, que se corresponden con mbolos spticos.

Ndulos de Osler apariencia violcea o plida, localizacin acra

(pulpejos de los dedos). Dolorosos (por afectacin de aparato
glmico).

Microabscesos con vasculitis por agregados de

inmunocomplejos que en las uas dan tambin la imagen de
hemorragias en astilla.

Petequias por depsito de inmunocomplejos y

microembolias

Complicaciones cardiolgicas:
ICC.
Afectacin valvular.
Afectacin miocrdica (infarto agudo de miocardio por embolismo, miocarditis,
abscesos).
Pericarditis reactiva.

Complicaciones neurolgicas (20-30%): es la complicacin clnica mas frecuente. Un

paciente con endocarditis, aun sin clnica neurolgica, se hace un TAC para comprobar. A
veces hay mbolos pequeos que no dan clnica o clnica desapercibida.
Embolia (50% de complicaciones del SNC). Es el camino ms recto por eso son las ms
frecuentes
Meningitis.
Encefalopata.
Cefalea.
Hemorragia.
Temblores
Abscesos.
Aneurismas micticos que se pueden romper y extenderse
 Complicaciones renales y esplnicos:
Hematuria.
Proteinura.
Infarto renal.
Glomerulonefritis focal.
Glomerulonefritis difusa.
Glomerulonefritis inmunolgica.

Pruebas complementarias

En el electrocardiograma se comprobar el bloqueo auriculo-ventricular por el alargamiento del

segmento PR. Es muy tpico que se muestre un bloqueo completo que traduce la gnesis de un
absceso paravalvular. En cuanto a los marcadores de dao miocrdico, destacan las troponinas
que aparecern anormalmente aumentadas. Los hemocultivos reflejarn la bacteriemia continua
por lo que en principio sern positivos. Es importante realizarlos antes del antibitico. Se puede
hacer tambin espectrometra de masas, para detectar el germen a travs de molculas
expresadas por ellos mismos, de manera mucho ms rpida y sensible. El mtodo ms empleado
es el de la PCR. El eco cardiograma es la prueba gold estndar de diagnstico. El trans-
esofgico tiene ms especificidad y sensibilidad que el trans-torcico. Adems te da los grados
de hipertensin pulmonar, las fracciones de eyeccin, y permite calcular flujos. El TAC se
emplea en complicaciones emblicas extra-cardiacas. Hoy en da se suele hacer un TAC
rutinario de todo el cuerpo para ver fenmenos emblicos de cabeza a pies. Adems el SPECT
y PET se usan sobre todo en material protsico para ver las vegetaciones pequeas. Se marcan
los leucocitos con tecnecio 99 y estos se acumularn en las vegetaciones del corazn. En caso
de endocarditis protsica y por dispositivos, es la tcnica de eleccin. Con el PET se detecta el
aumento del metabolismo focal que produce emisin de positrones en las vegetaciones aunque
no es eficaz en los tres meses despus de la ciruga porque la cicatrizacin puede ocultar los
focos de metabolismo focal de las vegetaciones.

Hemocultivo: tras sospechar por la clnica de una posible endocarditis, es lo primero que
pedimos. Se hacen 3 hemocultivos en las primeras 24 horas separados por 30-60 min y ANTES
de poner antibiticos. La identificacin del germen se consigue en el 85-90% de los casos
(estafilococos 40% casos, estreptococos 40% casos y enterococos 15% casos). El 10% restante
de casos en los que no se identifica el germen se puede deber a:
 - Se han dado antibiticos antes del cultivo (es la causa ms frecuente)
- Es una bacteria de crecimiento lento como las gram- HACEK (Haemophilus,
Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella)
- Es un hongo ( Aspergillus o Candida): > 50 % de casos dan negativo.
- Es una bacteria intracelular: Coxiella burnetii (Fiebre Q) Bartonella,
Chlamydia Tropheryma whipplei.

Ecocardiograma. Aporta un montn de informacin fidedigna acerca de:

- Diagnstico de la EI al revelar vegetaciones.

- Diagnstico de las complicaciones: insuficiencia valvular, absceso, aneurisma,
diseccin fibrosa, perforacin, dehiscencia de prtesis
- Pronstico y evolucin de la enfermedad
- Indicacin y planificacin de la ciruga

Existen 2 tipos de ecocardiogramas, el transtorcico y el transesofgico:

Transtorcico (TTE): es un
procedimiento no invasivo pero, por el
contrario, menos sensible que el
transesofgico.

Transesofgico (TOE): es ms sensible

que el ETT pero tambin ms invasivo.
Solo el 25% de las vegetaciones <2-
5mm detectadas por ETE son
visualizadas por ETT.

Diagnstico

*Para diagnosticar la EI hacen falta 2 criterios mayores, 3 menores y 1 mayor 5 menores. Una posible EI sera
con 1 criterio mayor y 1 menor 3 menores, pero no se podra diagnosticar.
Pronstico
Antes de la era antibitica la mortalidad de la endocarditis era prcticamente del 100% y la
causa fundamental de muerte era la insuficiencia cardaca. En nuestros das, la mortalidad
global de la enfermedad se aproxima al 20% y, adems de la insuficiencia cardaca, las causas
ms comunes de muerte son los accidentes neurolgicos, las complicaciones spticas y el
postoperatorio de un recambio valvular practicado en la fase activa de la infeccin. El 50% de
los pacientes quedar sano, libre de complicaciones. Entre los factores que agravan el
pronstico, se encuentran:

Resistencia del germen al tratamiento: en la endocarditis sobre vlvula nativa las cifras de
mortalidad son del 10-15% y dependen sobre todo del microorganismo responsable. As, la
mortalidad en una endocarditis sobre vlvula nativa por estreptococos del grupo Viridans
es inferior al 10%, en tanto que puede llegar a ser del 25-30% en casos de infeccin
estafiloccica, neumoccica o enteroccica.
Aparicin de complicaciones mayores (embolias o insuficiencia cardaca) en el curso de
la enfermedad.
Afectacin de la vlvula artica.
Edad avanzada.
Drogadictos: generalmente aparece sobre el lado derecho en la vlvula tricspide. Casi
siempre previamente la vlvula esta normal. Generalmente son el S. Aureus y los hongos. Al
ser en el lado derecho las embolias van al pulmn. Hay que intentar evitar la ciruga porque
al seguirse pinchando se hara una endocarditis protsica, la cual es de las ms graves. Tiene
peor pronstico si afecta a las vlvulas izquierdas. Hay que intentar evitar la ciruga a toda
costa.
Retraso en establecer el diagnstico y, por tanto, en iniciar el tratamiento.
Endocarditis infecciosa sobre prtesis.: suelen ser malas con una mortalidad muy alta.
Prcticamente siempre hay que hacer ciruga precoz. Cuando ms tarde aparezca, mas de
dos meses, se parece ms a la de la vlvula nativa siendo menos grave.
o Precoz: < 2 meses tras la ciruga de la vlvula: S.aureus o Epidermidis. Agresiva y
mal pronstico. Esta forma prcticamente siempre precisa de ciruga asociada al
tratamiento antibitico.
o Tarda: > 2 meses tras la ciruga de la vlvula. Grmenes similares a la EI nativa.
Pronostico menos malo
Nosocomial: por ejemplo en pacientes inmunosuprimidos y en dilisis. Por la presencia de
cuerpos extraos como marcapasos o catteres. Generalmente por estafilicocos y
enterococos y hongos. La mortalidad est creciendo por el mayor nmero de tratamientos en
gente mayor. Es imprescindible retirar el dispositivo intravascular que lo provoca.
Hemocultivo negativo (50% peor que en casos con hemocultivo positivo).
Presentacin aguda: S. Aureus. Pocos das de evolucin, muy agresivo y mal pronstico.
Presentacin subaguda y crnica: S.viridans y HACEK. Tardan semanas o meses, son
menos agresivos por lo que tienen mejor pronostico.
Los que sobreviven tras un episodio de endocarditis tienen una supervivencia a los 10 aos del
81%. Es destacable, sin embargo, que una proporcin superior al 30% requiere recambio
valvular en los primeros aos de seguimiento, especialmente los que han padecido una
endocarditis artica. Por otra parte, el riesgo de sufrir otra endocarditis al cabo de los aos es
superior en estos pacientes que en la poblacin de pacientes cardipatas en general. La
endocarditis derecha del drogadicto es la forma ms benigna de endocarditis y en ms del 90%
de los casos se consigue la curacin con tratamiento antibitico. Por el contrario, la endocarditis
sobre prtesis valvular es la forma ms grave de endocarditis. En las formas precoces y en todos
los casos debidos a estafilococos las cifras de mortalidad superan el 50%. Por esta razn parece
justificado actuar agresivamente en su tratamiento. Las formas tardas estreptoccicas son ms
benignas y su pronstico se asemeja ms al de las endocarditis sobre vlvula nativa.
Tratamiento

Generalmente los pacientes vienen antiagregados, solo se les quita si vienen con hemorragia
cerebral. La anticoagulacin igual. Ojo porque generalmente los pacientes vienen con vlvulas
mecnicas por lo que arriesgamos a que se formen fenmenos trombticos. Cuando hemos
establecido el tratamiento antibitico y vemos que el paciente evoluciona se puede volver a dar
heparina. Es un balance en el que hay que medir muy bien los tiempos de quitar
anticoagulacin y antiagregacin, administracin de antibiticos y retomar la terapia
antiagregante anticoagulante.

Si tienes alta sospecha de endocarditis aunque te falten datos diagnsticos, empieza a tratarlo.
Siempre bactericidas a dosis altas antes que bacteriostticos. Porque los antibiticos no llegan
bien a los abscesos. Por va intravenosa. Muchas veces hay que hacer terapia combinada para
producir sinergias y prolongada al menos 4 semanas. La nica que no llega a 4 semanas es la de
S.Aureus meticilin sensible en adictos, dos semanas con cloxacilina y listo. En caso de prtesis
hay que dar 6 semanas de antibitico para erradicar infeccin y la recurrencia.

Tenemos alta sospecha pero no tenemos el germen: TERAPIA EMPIRICA. Empezamos a tratar
segn si es vlvula nativa o protsica tarda. En protsica precoz/nosocomial/relacionada con
teraputica (aqu vamos a por los resistentes).
En caso de tener el diagnstico del microorganismo:
Tratamiento quirrgico

TRES INDICACIONES QUIRURGICAS:

- Cuando hace insuficiencia cardiaca por rotura de la vlvula o fistula

- Porque a pesar de todo no le controlamos la infeccin y sigue con bacteriemia
(porque sea germen multirresistente o hongo, por abscesos o fistulas)
- Para prevenir embolias cuando las vegetaciones son grandes ya que tienen mucho
riesgo.

Profilaxis