FAMILIA: _______________________________________TELEFONO:

N NOMBRES DE LA FAMILIA CEDULA LUGAR OCUPADO EN

LA FAMILIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

1. AREA QUE SE LE AFECTO A CADA HABITANTE:

___________________

2. FECHA DONDE COMNZARON LAS FUMIGACIONES EN SU

SECTOR :
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3. PRODUCTOS AFECTADOS POR LA FUMIGACION:

_________________
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4. COPIA DE PETICIONES REALIZADAS POR LA

CONTAMINACION SI LAS HA REALIZADO:
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5. MONTO QUE CONSIDERA QUE SE MERECE POR LA
PERDIDA QUE HA SUFRIDO:
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