Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
RM :
Jalan Raya Solo Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo
57527 Nama :
Telp. (0271) 593814 592192 Fax. (0271)
590084
Tgl Lahir :
(Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN GAWAT DARURAT
:
Tanggal Pukul :
:
Hasil ATS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
:
Keluhan Utama
:
Riwayat Penyakit
Sekarang
.
:
Riwayat Penyakit
Dahulu
:
Riwayat Penyakit
Keluarga
KEADAAN UMUM
.
Tekanan Suhu
mmHg ..0C
Darah : Berat : Kelompok Berisiko
Frekuensi Nadi : Badan : Ya
x/menit kg
Frekuensi : Tinggi : Tidak
Nafas Badan
x/menit .cm
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Masalah Tidak
Ada, sebutkan ........................................................................................
perilaku Ada
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
Status Pernikahan Menikah
a. : Belum nikah Cerai
Hubungan pasien dengan anggota Tidak Baik
b. : Baik
keluarga Rumah
c. : Rumah sendiri Lainnya ..
Tempat Tinggal keluarga
d. :
Pekerjaan ......................................................................................
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak SKOR
SKOR
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? PASIEN
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 5 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu SKOR
SKOR
makan/kesulitan menerima makanan? PASIEN
Tidak 0
Ya 1
Bila skor2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi Roda
Ada, Sebutkan
b. Cacat tubuh : Tidak
..
ASESMEN RISIKO JATUH
Skor :
ASESMEN NYERI
Sko
Nyeri : Tidak Ya r : .
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Gangguan sirkulasi/ peredaran
Perfusi otak tidak efektif
Nyeri
Alergi
Hipertensi
Kerusakan integritas kulit
Gangguan volume cairan
Kerusakan kontinuitas tulang
Risiko jatuh
Lainnya ..
(
..)
Tanda tangan dan nama
lengkap
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2
PENGKAJIAN DOKTER
INTERVENSI PREHOSPITAL
Cervical Balut/
Defibrilasi VTP NGT Obat:
collar Bidai
Dekompresi Kateter
RJP Intubasi Infus Tidak ada
jarum/WSD urin
SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS : PERNAPASAN : SIRKULASI :
Paten Spontan Tidak spontan Nadi:
Obstruksi Partial Regular Irregular Regular Ireguler
Stridor Gerakan dada Kuat Lemah
Snoring Simetris Asimetris Kulit/Mukosa:
Gurgling Jejas dinding dada : Kanan/ kiri Normal Pucat
Wheezing Tipe pernapasan Jaundice Sianosis
Obstruksi total Normal Takipneu Berkeringat
Trauma jalan napas : Kussmaul Hiperventilasi Akral:
Fasial/ leher/ inhalasi Biot Cheyne Stoke Hangat Dingin
Risiko aspirasi:
Apneustic Kering Basah
perdarahan/muntahan
Benda asing:
CRT:
Retraktif Flare <2 detik >2 detik
Kesimpulan: Aman Kesimpulan: Aman Kesimpulan Aman
Mengancam Mengancam
Mengancam jiwa
jiwa jiwa
SURVEI SEKUNDER
ANAMNESIS :
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : .
Kesadaran :
GCS : E V M
.
Tekanan Darah: Nadi: Respirasi:
Suhu: 0C
..mmHg x/menit .x/menit
Berat Badan: Tinggi Badan:
IMT: .kg/m2 Skor Nyeri: .
.kg cm
KEPALA :
Pupil Isokor Anisokor
Diameter : ./ mm
Reflek Cahaya : ./..
Meningeal sign :
Lateralisasi : Kanan/ Kiri/ Tidak ada
Konjungtiva : Pucat Pink
Sclera : Ikterik Tidak ikterik
Bibir/ lidah : Sianosis Tidak sianosis
Mukosa : Kering Basah
LEHER :
Deviasi trakea : Kanan Kiri Tidak ada
JVP : Meningkat Tidak
LNN : Teraba Tidak
Tiroid : Teraba Tidak
THORAX :
Jantung :
Paru :
PUNGGUNG & :
PINGGANG
EKSTREMITAS :
PERMASALAHAN
Medis :
Keperawatan:
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS TERAPI (STANDING ORDER)
TINDAK LANJUT :
Pulang Atas Permintaan Sendiri Pulang atas persetujuan
Dirujuk ke
Kontrol tanggalKe
Rawat inap, indikasi
Meninggal
..
Tanggal Dokter
:
keluar
Pukul keluar :
(.)
Tanda tangan dan nama lengkap
RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.4