No.

RM :

Jalan Raya Solo Sukoharjo Km. 9 Sukoharjo
57527 Nama :
Telp. (0271) 593814 592192 Fax. (0271)
590084
Tgl Lahir :

(Tempelkan label identitas pasien)
ASESMEN GAWAT DARURAT
:
Tanggal Pukul :

:
Hasil ATS

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
:
Keluhan Utama

:
Riwayat Penyakit

Sekarang

.
:
Riwayat Penyakit

Dahulu

:
Riwayat Penyakit

Keluarga

KEADAAN UMUM
.
Tekanan Suhu
mmHg ..0C
Darah : Berat : Kelompok Berisiko

Frekuensi Nadi : Badan : Ya
x/menit kg
Frekuensi : Tinggi : Tidak

Nafas Badan
x/menit .cm
ASESMEN PSIKOLOGIS
Tenang Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri
Masalah Tidak
Ada, sebutkan ........................................................................................
perilaku Ada
STATUS SOSIAL DAN EKONOMIS
Status Pernikahan Menikah
a. : Belum nikah Cerai
Hubungan pasien dengan anggota Tidak Baik
b. : Baik
keluarga Rumah
c. : Rumah sendiri Lainnya ..
Tempat Tinggal keluarga
d. :
Pekerjaan ......................................................................................
SKRINING GIZI AWAL
(Malnutrition Screening Tools)
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak SKOR
SKOR
direncanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? PASIEN
Tidak 0
Tidak yakin (ada tanda: baju menjadi longgar) 2
Ya, ada penurunan BB sebanyak :
1 5 kg 1
6 10 kg 2
11 15 kg 3
> 15 kg 4
Tidak tahu berapa kg penurunannya 2
2. Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu SKOR
SKOR
makan/kesulitan menerima makanan? PASIEN
Tidak 0
Ya 1
Bila skor2, pasien berisiko malnutrisi, konsul ke Ahli Gizi
STATUS FUNGSIONAL
a. Penggunaan alat bantu : Tidak Tongkat Kursi Roda
Ada, Sebutkan
b. Cacat tubuh : Tidak
..
ASESMEN RISIKO JATUH
Skor :
ASESMEN NYERI
Sko
Nyeri : Tidak Ya r : .

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.1

I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Pola nafas tidak efektif
Gangguan sirkulasi/ peredaran
Perfusi otak tidak efektif
Nyeri
Alergi
Hipertensi
Kerusakan integritas kulit
Gangguan volume cairan
Kerusakan kontinuitas tulang
Risiko jatuh
Lainnya ..

II. RENCANA TINDAKAN

Manajemen jalan napas
Suctioning jalan napas
Manajemen asam basa
Manajemen nyeri
Manajemen syok
Monitoring tanda vital
Manajemen lingkungan
Pendidikan kesehatan

III. EVALUASI KEPERAWATAN

 Perawat

(
..)
Tanda tangan dan nama
lengkap

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.2
PENGKAJIAN DOKTER
INTERVENSI PREHOSPITAL
Cervical Balut/
Defibrilasi VTP NGT Obat:
collar Bidai
Dekompresi Kateter
RJP Intubasi Infus Tidak ada
jarum/WSD urin
SURVEI PRIMER
JALAN NAPAS : PERNAPASAN : SIRKULASI :
Paten Spontan Tidak spontan Nadi:
Obstruksi Partial Regular Irregular Regular Ireguler
Stridor Gerakan dada Kuat Lemah
Snoring Simetris Asimetris Kulit/Mukosa:
Gurgling Jejas dinding dada : Kanan/ kiri Normal Pucat
Wheezing Tipe pernapasan Jaundice Sianosis
Obstruksi total Normal Takipneu Berkeringat
Trauma jalan napas : Kussmaul Hiperventilasi Akral:
Fasial/ leher/ inhalasi Biot Cheyne Stoke Hangat Dingin
Risiko aspirasi:
Apneustic Kering Basah
perdarahan/muntahan
Benda asing:
CRT:

Retraktif Flare <2 detik >2 detik
Kesimpulan: Aman Kesimpulan: Aman Kesimpulan Aman
Mengancam Mengancam
Mengancam jiwa
jiwa jiwa
SURVEI SEKUNDER
ANAMNESIS :

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM : .
Kesadaran :
GCS : E V M
.
Tekanan Darah: Nadi: Respirasi:
Suhu: 0C
..mmHg x/menit .x/menit
Berat Badan: Tinggi Badan:
IMT: .kg/m2 Skor Nyeri: .
.kg cm
KEPALA :
Pupil Isokor Anisokor
Diameter : ./ mm
Reflek Cahaya : ./..
Meningeal sign :
Lateralisasi : Kanan/ Kiri/ Tidak ada
Konjungtiva : Pucat Pink
Sclera : Ikterik Tidak ikterik
Bibir/ lidah : Sianosis Tidak sianosis
Mukosa : Kering Basah

LEHER :
Deviasi trakea : Kanan Kiri Tidak ada
JVP : Meningkat Tidak
LNN : Teraba Tidak
Tiroid : Teraba Tidak

THORAX :
Jantung :

Paru :

ABDOMEN & PELVIS : RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.3

PUNGGUNG & :
PINGGANG

EKSTREMITAS :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : CT-Scan :
Rontgen : USG :
EKG : Lainnya :
DIAGNOSIS ICD-10 :

PERMASALAHAN
Medis :

Keperawatan:
RENCANA TATA LAKSANA MEDIS TERAPI (STANDING ORDER)

KONDISI SAAT KELUAR IGD :

Keadaan
:
umum
Kesadaran :
: Tekanan Darah: mmHg Suhu: 0C Nadi x/menit Respirasi
Tanda Vital
x/menit
Catatan Penting (kondisi saat ini) :

TINDAK LANJUT :
Pulang Atas Permintaan Sendiri Pulang atas persetujuan
Dirujuk ke
Kontrol tanggalKe



Rawat inap, indikasi
Meninggal
..
Tanggal Dokter
:
keluar

Pukul keluar :
(.)
Tanda tangan dan nama lengkap

RM.RJ 03/16/Rev.0/Hal.4