Tratado de Radiologia Osteopatica del Raquis aM,LISTA DE LIBROS PUBLICADOS POR EL AUTOR Lésions ostéopathiques de {” articulation temporo-mandibulaire (prix des auteurs en médecine osiéophatique 1986). 2 tomes, ATMAN/DEVELARQUE 1986, Traitement ostéopathiques des algies lonibo pelviennes (lumbalgies, lumbagos, radiculagies de type Seiatiques et crurales). 2 tomes, EDITION DEVELARQUE 1998. Traitement ostéopathiques des algies d ‘origine cranio-cervicales. Edition DEVELARQUE 1990. Tratado de Osteopatia. Francois RICARD/Jean-Luc SALLE, Bdicién MANDALA, primera edicién 1991. Segunda edicién 1996, Les techniques ostéopathiques et chiropractiques americaines, Francois RICARD/Pierte ‘THERBAULT Editions FRISON-ROCHE 1991, Tratamiento osteopético de las lumbalgias y cidticas, Edicién MANDALA/EOM (primera edicién 1993, segunda edicion 1996), 2 tomos (segunda edicién del tomo 2, Editorial PANAMERICANA, 1998). Traité de médecine ostéopathiques. Frangois RICARD/Jean-Luc SALLE, Editions Roger JOLLOIS 1994 La osteopatta: un método de curacién natural. Francois RICARD/Jean-Lue SALLI ALMAZAN, Editorial MANDALA 1994, Tratado de osteopatia tedrico e practico. Francois RICARD/Jean-Luc SALLE, ROBE Editorial 1996, Tratado de radiologta osteopética del raquis. PANAMERICANA 1999. Tratamiento osteopdtico de las algias de origen craneocervical. Frangois RICARD, Editorial ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID 2000. DIRECCIONES INTERNACIONALES DE LA ESCUELA DE OSTEOPATIA DE MADRID CENTRAL ESPANA: Rio de Janeiro 2 Noemi Damasceno Escuela de Osteopatia de Madrid Avda. Atlintica 3502/90 22070001 Copacabana C/ San Félix de Alcalé, 4 28801 0055(21) 97177215 ‘Alcald de Henarés. Madrid E-mail: damasc@domain.com.br Telf.: 918833910. Fax 918832463 Web EOM: hittp:/personal _.iddeo.esfret006b5) Salvador de Babi E-mail; eom@retemail.es Cleber Sady ‘Avda. ACM, 4009 Sala 304 Barrio Pituba. Ed, Empire (71) 3826236 (71) 32912 2899725773 ARGENTINA Dra, Laura Legal Gualeguayetny, 1991 CP. 1407 Capital Federal Buenos Aires ~ Argentina (01-556-1173. Fax 01-382-1332/4844 aferro@ mbox. servicenet.com.ar ‘Sao Paulo Rogerio Augusto Quieroz Rua Camilo Castelo Branco, 258 ‘Taquaral - Campinas SP (019) 2 42-0033, E-mail: rqueirow@mpcnet.com. br BRASIL, Rio de Janeiro T VENEZUELA Patricia Garefa Prof. Andrezj Pilat Rua Sousa Dias 31 /802 Maria Auxiliadora Vital Brasil Cep 24230-400 Apdo. de Correos 51150 0055(21) 9737519 Caracas 1050 A E-mail: pgarcia@ urbi.com.br E-mail: apilath@etheron.netFrancois Ricarp D.O. M.R.O. Tratado de Radiologia Osteopatica del Raquis EDITORIAL MEDICA Panamericana |1* Reimpresién: Febrero 2001 El uso en este publcacin de norresdescriptvos generale, regisrados, comecils, et implica, un en asec de una declarainespectfea, que tales nombres exten exentos de las yes y reulacionesperhnenes , per tanto, fibre ara ef uso legal, Responsaililad sobre prxucts: los eatoes no pueden gerntzr In exact de toda Ia infra conten en este lio, refer ala apiacion de tenicasqtrgios o medicamentos, En cua coo individual lector debers verifcar esta informacion mediante la censts dea itertira pertinent, ESPANA Alberto Alccet, 24 (25086) - Madr, Espana DTORIL MEDICA Tels (34) 91 481008 / Fax: (38) 91 6570019 MAMEFICANAD evict: esmedpanaempes MExtco Visite nuestra pagina webs: Caza de Tlalpan N* 502 ene Tvaquipa y Michoaein itp /iworsameaicapanamericana com CColonis La Joys - Delegucién Tlalpan 14000 - México DF Tel: (52-5) 573-2300 | Fans (528) 65540381 .RGENTINA = Mai: infomp@mevicapanamercans comix Moreslo'T. de Alvose 2145 (1122) Buenos Ais Argentina Teds (S411) 4821-5520 / Fax: (34-11) 4821-1214 VENEZUELA -=-Mai:nfo@medhcapanameriana.com.at Edificio Pola. Tere Orse, P06, Of, 6C Plaza Vener, Utbaizaeiin Los Caobos, COLOMBIA, Paroquia fl Recreo, Municipio Libertador» Caracas DR Carera 7a A. 8 69-19 Santa Fe de Hogoti D.C. Tel: (58-212) 198.1666/3088/2831/5955/7195 Tel: (97-1) 235.4068 / Fox (57-1) 345.0019 Pax: (54-212) 7935 e-Mat generslmedicapanamercanacom.co "Mai: mepave@mediespanimercanacom.ve ISBN $4-7905-499.8 Ta, “Todos Jos derechos reservados, Est libro o culguirs de sus partes no pode sr reproduc ni archivaos en sisemas reuperales, ni tansiitidas en uinguna forma a por ning wedi, ya sea mevinico electinieos, foxocopindrss, gnibaioneso cualquier oe, sn el permise previo de is Bdtoral Médica Panamericana, S.A ayy {© 2000, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A Alero Alcor 24-2836 Mati, Expat Dep. Leva: M-2395-200) Lmpreso en spans, febrero 200%,Dedico este libro a la fiel compafiera de mis dias, a mi mujer Elena Martinez Loza. om,ON,La radiologfa en osteopatfa tiene varios objeti- vo! sbuscar las CONTRAINDICACIONES FORMALES a las manipulaciones +++ srecoger informaciones titles para el trata- miento osteopatico, es decir signos radio- Iogicos que puedan Hlevar a la sospecha de una disfuncién somética, evitando inter- pretaciones fantasiosas, No debe obligarse a.una radiograffa a decir lo que no puede es dificil obtener informaciones sobre la movilidad articular a partir de una imagen estatica, Sin embargo algunos signos radiol6gicos son fia- bles, la imagen radio légica recupera todo su interés, a veces, en caso de hemia discal pues se esté en disposicién de proporcionar informacio- nes preciosas para las manipulaciones. aRiINTRODUCCION CAPITULO 1. GENERALIDADES SOBRE LA RADIOLOGIA. L i. ML. Vv. x Vi. CAPITULO 2. EXAMENES RADIOLOGICOS ESPECIALES ..... L UL. mm. WV. CAPITULO 3. PATOLOGIA REUMATICA, L nL. UL. GENERALIDADES DE LOS RAYOS X FORMACION DE IMAGENES ‘TOMOGRAFIA LINEAL... LAS INIDENCIAS RADIOGRAFICAS LOS ARTEFACTOS : EL ANALISIS RADIOLOGICO LA TOMODENSITOMETRIA ‘A) Principios oe B) Contraindicaciones ) Indicaciones. i D) Anatomopatologia.. LA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR: IR) A) Principios ee B) Contraindicaciones C) Indicaciones de la IRM. D) Anatomopatologta ..n. LA SACORRADICULOGRAFI, LA GAMMAGRAFIA OSEA. REUMATISMOS NO INFLAMATORIOS DEGENERATIVOS: LA ARTROSIS REUMATISMOS INFLAMATORIOS . A) La pelviespondilitis anguilosante B) La poliartritis reumatoidea ) La psoriasis articular .. 1D) Fl sindrome dculo-uretro-sinovial de FLESSINGER-LEROY REITER OTRAS PATOLOGIAS at A) Osteocondritis raquidea del crecimier B) La hiperostosis envolvente de FORE: C) La condrocalcinosis articular de Scheuermann R CAPITULO 4. LOS TUMORES OSEOS .. L LOS TUMORES BENIGNOS .. A) Los ttumores osteoformadores 1. Bl osteoma 2. El osteoma osteoide 3. El osteoblastoma .. B) Los tumores cartilaginosos 1. El osteocondroma 2. El condroma 3. El condroblastoma benigno.. ©) Los tumores conjuntivos: tumores con micloplaxias D) El hemangioma E) Bl quiste neurismal vereebral. 15 15 a7 17 18 18 18 2B 23 23 26 26 26 33 33 34 34 34 42 45 49 50 52 52 36 58 58 59 59 60 61 65 67 or 67 67 68 68 6 68 09 Co 9 n10 SUMARIO I, LOS TUMORES MALIGNOS PRIMITIV rt n A) El osteosarcoma... : Ee eee? B) El cordoma : cee et pit ee ©) El condrosarcoma ssvsunsnsnsnsnervnennecisnanunwnn 3 D) El sarcoma de Ewing : Ce aeaeeteadS II. LOS TUMORES MALIGNOS SECUNDARIOS 3 A) Signos radiolbgicos i : : 7s ) Especificidad anatémica segtin Ia localizaci6n : : B C) Mieloma miiltiple: enfermedad de Kahler ee eee etd 79 D) Enfermedad de Hodgkin ... eat pile : 30 B) Linfoma no Hodgkiniano : ea {TULO 5. GENERALIDADES SOBRE LOS TUMORES NERVIOSOS I, ELMENINGIOMA I, ELNEURINOMA cos Tl, LAENFERMEDAD DE RIECKLING-HAUSEN CAPITULO 6. GENERALIDADES SOBRE LAS PATOLOGIAS INFECCIOSAS .. Soot? I. ESPONDILODISCITIS NO TUBERCULOSA : : 87 Il. ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA: EL MAL DE POTT .. 90 CAPITULO 7. LAS OSTEOARTROPATIAS METABOLICAS, ENDOCRINAS Y DESCONOCIDAS . SE ae eee erate 95 L._ LAS OSTEOPOROSIS ....soreonninonnnnsn 95 Tl. LA OSTEOMALACIA Sate seonninnennnee 99 Ill. LA CONDROCALCINOSIS coo Heeler 100 IV. LAENFERMEDAD DE PAGET ... 101 CAPITULO 8. LA PELVIS ... 1. ANATOMIA RADIOL 66) ICA A) El sacro B) El coxis ©) La sacroil D) La sinfisis pibica a I, CONTRAINDICACIONES PARA LA OSTEOPATIA A) Traumatologia ie 1. Las fracturas de la pelvis 2. Las luxaciones de la pelvis . B) Reumatologia: artritis infecciosas 1, La artrtis infecciosa : 2. La pelviespondilitis anquilosamte..ononn 3. Las osteoartropatias pulbicas C) Tumores 6seos, 1. Cancer secundario o metéstasis ... 2. Cordoma IIL. LAS INDICACIONES DE LA OSTEOPATIA . A) Las lesiones obstétricas ... son B) La artrosis sacroiliaca .. C) Las subluxaciones del coxis D) Las disfunciones somaticas ilfacas y sacras 1. Las disfunciones somiticas ilfacas .. a) Listing normal b) Medida de la rotacién intemna/externa del ilfaco.. ) Medida de la rotacién anteroposterior 2. Las disfunciones sacras a) Listing normal del sacro . b) Torsiones sacras : c) Las lesiones intraGseas del saero 1aih,RIO. SUMARIO ul 7 CAP{TULO 9. RADIOLOGIA DEL RAQUIS LUMBAR : eee 72 L. ANATOMIA RADIOLOGICA o.oo ei eee : 127 R ‘A) Radiografia lumbopélvica y lumbar ae : {eo eee ett B B) Radiografia de perfil .. 129 73 C) Radiografias oblicuas : . 130 73 D) Radiograffa lumbosacra de frente 132 78 F) Radiografia lumbosacra de pertil ..... 133 38 IL LAS MALFORMACIONES CONGEN' 133 19 ‘A) Tropismo de las carillas lumbosacras - i we 133 80 B) Sacralizaci6n y lumbarizaci6n ...runnnienn eon 134 81 C) Espina bifi 136 IIL, PAPOLOGIAS ALAS QUE NO CONCIERNE EL TRATAMIENTO OSTEOPATICO 136 85 A) La pelviespondilitis anquilosante ... 136 85 B) Las espontilodiscitis Ho 136 85 C) Las fracturas : cee wm 138 86 1. Fracturas por aplastamiento de los cuerpos vertebrales...-.0-0- 18 2. Fracturas parcelares o fragmentarias, 139 7 D) Los tumores f ania oat oe 139 ay 1 Tumores primitiv0s son a wo 139 oo ‘Tumores metastésicos «.... 139 5 Los tumors ext venobaic 140 TV, AFECCIONES QUE PUEDEN SER TRATADAS POR LA OSTEOPATIA 140 95 A) Las disfunciones somiticas iabpaeaases Sey 140 1. Signos generales, 140 95 2. Signos analiticos sess . 14 99 B) Sindrome de hiperpresion de las carillas lumbosacras ssn . 143 00 1. Hiperlordosis lumbar coat 143 o 2, Horizontalizacién del sacro 143 ) Espondilotistesis 146 03 D) Las hernias discales 148, 03 1. Las radiografias estéticas 148 03 2. Las radiogratias dinémicas 152 04 3. CT. Scanner: T.A.C 152 05 E) La resonancia magnética nuclear: IRM 155 10 F) La sacorradiculografia .. 156 rT G) La tumboartrosis .. 158 1 H) Estenosis del canal medular 161 U1 13. CAPITULO 10. EL RAQUIS DORSAL ..... 167 4 1. GENERALIDADES 167 14 A) Dorsalgias extrinsecas 167 ia B) Dorsalgias intrinsecas f 167 7 I. ANATOMIA RADIOLOGICA 7 Po 19 A) El raquis 167 19 B) Las costillas 71 20 ©) Blesternén ..... 171 20 MJ, LAS CONTRAINDICACIONES DE LA OSTEOPATIA . ce a 172 20 A) Las fraCtUras cnet Ree ses UTD 21 B) Las esponditodiscitis a Et tte EEL 22 C) La pelviespondilitis reuméti 175 n D) Los tumores ... : ae 22 E) La osteoporosis : Peele 177 22 TV. LAS INDICACIONES DE LA OSTEOPATIA 7 178 2B A) Las disfunciones somaticas torécicas... eee 178 4 B) La enfermedad de Scheuermann e ttre t gS 25 ©) La dorsartrosis 0. be eb 180 25 CAPETULO 11. EL RAQUIS CERVICAL, 183 hg I. ANATOMIA RADIOLOGICA 0.005 183YD SUMARIO A) Raguis cervical bajo y medio .. tattle tata ttre 1. Placas estéticas : 183 2. Placas dinamicas 189 B) Raquis cervical superior i 192 1. Radiografie de frente transoral snr sees a 192 2. Radiogratia de perfil SSE etter 192 I, LAS CONTRAINDICACIONES DE LA OSTEOPATIA ..... chittts ttt ett A) Las malformaciones congénitas Hey : 192 1, Megatransversas y costillas cervicales : eet 192 2. Bloque vertebral congénito c Be ee eet tet fi 195 3. Espondilolistesis ss q . 196 4. Occipitalizacién del atlas aa 196, 5. Sindrome de Down .. Seacrest EERE Seer ee ist treet 197 6. La impresién basilar sccm eet ioF B) Las fracturas y luxaciones ace 206 1. Traumatismos del raquis cervical bajo y MediO «..mnnnnnnnesnne Eli strieree ODS 2. Raquis Cervical alt0..neinnnnennsnsnnn name 208 C) Los reumatismos inflamatorios eeetiall 1. La poliartrtis reumatoide ...... 212 2. La pelviespondilitis anguilosante 214 D) Los tumores dseos 214 II, LAS INDICACIONES DE LA OSTEOPATIA 215 A) EI whiplash 215 Dyas her cis Soni eS 219 C) La espondiloartrosis cervical 1D) La estenosis del canal medular.... E) La espondilolistesis, F) Las disfunciones sométicas osteopaticas... 1, Disfunciones de C3-a C7 2. Occipucio/atlas/axis, + Disfunciones del axis ..... Fe + Disfuneiones del atlas + Disfunciones del occipucio CAPITULO 12. LA CINTURA ESCAPULAR 1. ANATOMIA RADIOLOGICA DEL HOMBRO A) La anticulacién glenohumeral B) La clavicula ©) La articulacién acromioclavicular en anteroposterior D) Elomoplato Tl, LAARTROGRAFIA 0. TIL. LA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR IV. TRAUMATOLOGIA .. A) Las fracturas : 1, Bracturas d2l huimero 2. Fracturas de la clavicula 3. Fracturas del oméplato B) Esguinces y luxaciones : 1. Luxaciones glenohumerales ... 2. Esguinces y luxaciones acromioclavicuiares ete 3. Esguinces y luxaciones de la aticulaci6n estermoclaviculat wevssvv-ccvseeowecrncnecrnccce 248 V. REUMATOLOGIA eee wee AD? ‘A) Las contraindicaciones de la osteopatia: los reumatismos inflamatorios 249 1. Osteonecrosis de la eabeza humeral 249 2, Reumatismo articular agudo: enfermedad de Bouillaud « ef 249. 3. Pseudo poliartritis rhizomélica aecseeet eee 249 4, Pelviespondilitis anquilosante nn 250 5, Lupus eritematoso diseminado Bat PEER eiaitaetatalelt 250. 6, Sindrome de Reiter pert 250 7. Poliartritis reumatoidea .. saa secs ee 250 8. Otras afecciones 251RIO SUMARIO 13 183 B) Las indicaciones de la osteopatfa: las periartritis escapulohumerales (P-E.H.). . vu 251 183 1. El hombro doloroso simple o tendinitis. nn 7 ne 251 189 2. El hombro hiperdlgico: las calcificaciones 7 255 192 3. El hombro pseudo paralitico: Las roturas del manguito de los rotadores. a 257 192 4, El hombro congelado: la capsulitis retréetil H q i 260 192 5. El hombro seni: la artrosis .. i Peet 261 192 vi LAS DISFUNCIONES SOMATICAS DE LA CIN 'URA ESCAPULAR ...... aes 192 'A) Articulacién glenohumeral eee ete teeta 192 1. Relacién normal 263 195 2. Disfuncién superior de la cabeza humeral 263 196 3, Disfuncién inferior de la cabeza humeral 264 196 4, Disfuncién anteriorid de la cabeza humeral 265 197 B) Disfunciones acromioclaviculares 266 i97 1. Lesién en separacién .. tie tei cd ResteaneanensnebeeRemeOReee 1] 206 2, Disfuncidn en compresion 266 206 C) Disfunciones esternoclaviculares vaecsu:nsnnennninnmnnmaisnennunnnirntsnaesnten 266 208 1, Disfuncién en superioridad a Pee ea sven 266 a 2. Disfuncién anterior : 267 i CAP{TULO 13. LAS ESCOLIOSIS .... 269 24 1. ETIOLOGIA 269 A) Causas congénitas 269 B) Causas neuromusculares 269 C) Causas degenerativas .. 269 D) Causas tumorales 269 E) Causas osteopaticas ce 269 Il. MECANISMOS DE LAS ESCOLIOS! 269 A) Mecanismos clasicos 269 B) Mecanismos osteopaticos: Beedle E 270 1. Causas pélvicas 210 2. Causas craneales: Magoun (1975) ...... 270 33 II], CLASIFICACIONES DE LAS ESCOLIOSIS : EE etd 2 34 A) Clasificacién segtin la edad de aparicién 2m 1, Escoliosis infantil 2. Escoliosis juvenil 3. Escoliosis del adolescente 35 B) Clasificaci6n segiin la localizaciOn ....esssacussctesneesstintntensetineunieste 38 C) Clasificacién segiin la angulacién .... : Z Rennes 38 IV, COMPLICACIONES ASOCIADAS A LAS ESCOLIOSIS. 213 40 A) Alteraciones cardiopulmonares .. 273 40 B) Alteraciones degenerativas decile acetic 213 41 Y. DIAGNOSTICO DE LAS ESCOLIOSIS eee ga ot A) Deteccién de una escoliosis ...... enn semen O74 43 1. Diagnéstico diferencial entre escoliosis (actitud escolidtica) 7 214 43 2 Escoliosis equilibrada 0 desequilibrada i . 214 nH B) Examen radiolégico 215 a 1. Dingnéstico radiolégico de ias actitades escolistices - . 215 a 2. Diagnéstica radiol6gico de una escoliosis estructural ieee ars a CONCLUSIONES 281 ia BIBLIOGRAFIA ee 283 a INDICE TEMATICO 285, 49 50 50 50 50 31 ee,ee “ Generalidades sobre la radiologia La radiologia utiliza una parte del espectro de las ondas electromagnéticas. El campo que ocupan los rayos X tiene una longitud de onda muy pequefia, por lo que una de sus propieda- des es la de atravesar cuerpos opacos. Por enci- ma de ellos, en el espectro, estan los rayos gamma que también tienen pequefta longitud de onda, y asimismo tienen la posibilidad de pene- tar, De los rayos C para abajo no hay poder de penetra J. GENERALIDADES DE LOS RAYOS X A) Historia 1895: Roentgen descubrié que los rayos X son capaces de transmitir una luz, verdosa. Este fenémeno es la base de la radioscopia. Fue Pre- mio Nobel en 1901. 1898: Becquerel estudié la radioactividad natural 1972 Hounsfield descubrié el TAC. Fue Pre- mio Nobel en 1979. 1952: Bloch Purcell Premio Nobel. Investi- gador de la resonancia magnética B) Naturaleza Son radiaciones electromagnéticas con lon- gitud de onda muy baja y alto poder de penetra- cién, Atraviesan las diferentes tejidos y son absorbidos por estos segtin su estructura, Los rayos X se forman exclusivamente por laelectricidad, es decir por el hombre. La radia- ciones gamma existen de forma natural aunque también los puede producir el hombre. Un hueso absorbe mucha radiacién en rela- ci6n a los distintos elementos que nos podemos encontrar que son el aire, agua, grasa, calcio. Sélo el calcio permite ver bien la radiografia. El pulmén no absorbe la rayos X. Un tubo de rayos equis es una ampolla de vaefo, Lo que produce los rayos equis son los clectrones que se desprenden de un filamento que es el cétodo, calentado a una temperatura ele- vada ; cuanto mas se caliente més electrodos se desprenden. Estos electrodes son dirigidos velozmente hacia el énodo mediante una diferencia de poten- cia, Cuanto mayor sea esta diferencia més veloz- mente seran atrafdos, y ai chocar contra el énodo la pérdida de energia cinética debido al impac- to se convierte en fotones u ondas electromag- néticas que son jos rayos X. La cantidad de radiaciGn se miden miliampe- rios, y la calidad en kv, A més electrones més can- tidad de rayos, y cuanto mas Kv més penetrantes y energéticos son los rayos emitidos. Los mamégrafos se diferencian de los tubos de rayos equis en que estos son de xenén, en cambio os de mamogratfia son de polifeno, Esto es porque las radiaciones dependen de lo que esté hecho el no- do, y los de polifeno producen un rayo mas largo HR16 ©) Propiedades de los rayos X Los rayos equis son capaces de atravesar cualquier sustancia, 1. Poder de penetracién Radiacién incidente R absorbida R dispersa Remergente o residual El poder de penetracién se debe a la radia- cién existente, es decir la que llega al objeto. La radiacién absorbida es la que se queda dentro de los tejidos. La radiacién dispersa puede Megara la radiografia después de chocar o rebotar, y la ennegrece; es la gran enemiga de la radiograffa, La radiacién emergente o residual es la que pre- siona la célula radiogratica. 2. Efecto luminiscente Fluorescencia Radioscopia Pantalla refuerzo Fosforescencia Laradioscopia esté actualmente prohibida. Las pantallas de refuerzo son capaces de recoger la radiacién. Consisten en una pelicula radiogréfica colocada en un chasis provisto de una pantalla de refuerzo que emite més 0 menos luz dependiendo de los rayos que llegan, ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS Figura 1: Esquema de un tubo de rayos x 1 eétodo 2 = filamenio incandes- cente, fuente de elec- irones 3-foco 4- anodo 5 - espacio en el que se ha hecho el vacio 6 - diafragma plomado 7 -haz de rayos x titles pantallas disminuyen la radiaci6n pero también la nitidez, por lo que se utilizan en enfer- mos en los que se precisan placas con mucha radiacin pero no por ejemplo para placas de mufieca, en las que se necesita mucha nitidez Figura 2: Principio de la cuadticula autoditusora Sélo fos Rx que provienen del foco del tubo Ty que zhan sido atenuados a través del cuerpo radiogratiado alcanzan la pelicula (F). Las laminas plomadas de la cuadricula (G) detienen los rayos difundiidos que no tienen la misma aireccion que la radiacién incidente. em,ais so es GENERALIDADES SOBRE LA RADIOLOGIA. 3, Efecto fotografico En realidad se da el mismo comportamiento que en Tas cémaras fotogrificas excepto en cuanio al poder de penetracién por lo que en las placas se pueden superponer las imagenes. Para evitar esta superposicién se ha utilizado la tomo- grafia. 4, Bfecto ionicante Esel que se utiliza para los detectores de metal 5. Bfectos biologicos Tratamiento. Radioproteceién. El efecto nocivo de los rayos x en la célula se utilizan en el tratamiento de cénceres, ya que se intenta matar las células malignas mediante la radioterapia Por otro lado, es imprescindible disminuir en lo posible el riesgo de produccién de alte raciones genéticas 0 somticas en las personas que utilizan los rayos, me diante Ia radiopro- teccion. II. FORMACION DE IMAGENES Los rayos x atraviesan el organismo ofre- ciendo 5 densidades: ° Aire * Grasa Agua * Calcio * Metal En este diltimo apartado, aparte de pritesis o metralla, con frecuencia se encuentran perdigo- nes que han sido ingeridos inadvertidamente con los alimentos de caza. Existe el “signo de fa silueta”: cuando hay densidades iguales se borra una de ellas, como en el caso del corazén y la neumonfa. 7 Elcalcio y el aire es lo que mejor se ve. Casi todo el resto es agua ya que las 2/3 partes del cuerpo est compuesto por agua. Las imagenes radiogréficas generales: eyes +« Superposicisn. + Paralelaje y efecto de canto, es el efecto de sumar cosas, es decir, si tengo una persona detrés con los brazos més abiertos habré paralelaje y pérdida de nitidez. Por lo tan- to hay que hacer la perpendicular. + Ampliacién y distorsién, Para que no se amplien las imagenes hay que pegar el objeto a la pelicula radiogréfica, cuanto mas separada esté mas se ampliard. La palabra teleradiografia no significa radiografia de la columna vertebral sino que es una radio- graffa hecha con el tubo a una distancia de 2 metros, Se hacen teleradiografias del ord- neo, + Definicién. + Contraste. HII. TOMOGRAFIA LINEAL Enesta técnica el tubo de rayos se desplaza en un sentido y al mismo tiempo la pelicula radio- grilica se esta desplazando hacia el otro lado. Se utiliza sobre todo para estructuras en las que una radiografia convencional no revela nada, como ocurre con Ia articulacién esterno- clavicular, ‘También se puede hacer para apéfisis odon- toides, sobre todo en sujetos que estén en coma; y se sigue utilizando para las fracturas horizon- tales de la ap6fisis odontoides es decir la que sec- ciona la base. aeTV. LAS INCIDENCIAS RADIOGRAFICAS Son importantes pues permiten estudiar, hacer evidentes ciertos detalles anatémicos: algunos detalles no pueden estudiarse mas que mediante incidencias particulares. Por ejemplo, es imposible analizar el disco L5-S1 en una vis- ta de frente del raquis lumbar, se necesita una incidencia particular, anteroposterior, oblicua de abajo arriba, centrada sobre el disco L5-S1 Lo mismo ocurre con las articulaciones sacroilfacas en las que cada uno de los brazos articulares precisa una incidencia propia. La superposicién de elementos hace imposi- ble algunas lecturas radiolégicas. En radiograffas estandar las incidencias titi- les para el raquis son (ver figura 4): * cara anteroposterior + cara posteroanterior * perfiles izquierdo y derecho «oblicuos anteroposteriores derecho e izquierdo soblicuos posteroanteriores derecho e izquierdo Para estudiar la pelvis, se precisa un cliché de frente con el paciente en pie, sin suprimir ninguna pocién anatém entera, 2M, ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS Figura 3: Principio de la tomogratia Ef tubo se desplaza de T1 a T2 y al ‘mismo tiempo la caja que contiene el film se desplaza de Ft a F2. 86lo los puntos negros situados en el piano de! eje de rotacion permanacen netos durante @! movimiento; estan en el ‘plano del corte” La imagen de un ‘punto blanco situado fuera de este Plano se desplazaré sobre la pelicula dejando sélo una marca de bamido, esta marca sin nilidez borra las estructuras que no estén en el plano del corte tomograiico. . LOS ARTEFACTOS Lo més frecuente es que resulten de la super- posicién de estructuras anatémicas éseas, mus- culares, dentales. * Raquis cervical alto: hueso hyoides, man- dibula, dientes para C1-C2 en transoral, + T6rax; superposicién de las costillas, de los pulmones, del corazén. + Raguis lumbar: superposicisn de los ilfacos, de gases intestinales, de la masa digestiva, de calcificaciones. Pueden también resultar de la calidad de la emulsién, de las prendas de vestir (refuerzos metlicos), de las joyas (collares, medallas, pen- dientes) de una escayola o de un elemento de soporte ortopédico (corsé, Jumbostato) VI. EL ANALISIS RADIOLOGICO A) Los clichés estaticos + Los utilizamos sobre todo para descartar contraindicaciones, aunque pueden tam- ién, a veces, darnos informaciones osteo- patics + Hacemos primero un andlisis global: bus- camos alguna cosa extraiia, que Mame lauls GENERALIDADES SOBRE LA RADIOLOGIA 19 : atencién: una anomalia anatémica fla- 1, Estudio de la densidad 1 7 of grante, una anomalia de contraste 28 Se busca: + Pasamos a continuacién al andlisis analiti- co del cliché, pasando revista al inventario gnatémico de los elementos vertebrales en — Las zonas claras (zonas més blancas), de densidad: si se localizan en una interlinea articular indican un exceso de presién ro cada nivel. {artrosis, fijacién articular); en un seg- CUADRO 1 Las proyecciones titiles | | ARTICULACION | INCIDENCIAS FUNDAMENTALES, INCIDENCIAS COMPLEMENTARIAS: Hombros Anteroposterior en rotacién Peril real (film curvado en el hueco externa del humero. axilar). Posteroanterior ascendente. | De frente en rotacién interna del humero. i = s Sacroiliacas Radiogratia lumbopélvica de frente Tomogratias. en posteroanterior. en anteroposterior. abdominal. Radiografia lumbopélvica de frente Radiografia de frente en compresion Sinfisis pubica | De frente de la pelvis. I posteroanterior. Radiografia centrada, de frente en Raquis lumbar | 3 radiogratias: Global de frente en poste- roanterior, paciente en pie, 3), derecho e izquierdo. 3/, en doble obiicuidad (istmos de LS). De perfil, en pie,contrado sobre L4-LS. De frente, de la charnela lumbosacra con rayo oblicuo ascendente de 20°. 7 | __ Raquis dorsal | Radiogratia de frente antero- posterior. De perfil en pie. Raquis cervical | De frente anteroposterior con rayo ligeramente ascendente. Perfil estricto, °/, derecho, 9, izquierdo con doble oblicuidad (rayo oblicuo de adelante atras y de abajo arriba). Radiografia dinamica en flexién forzada, en hiperextension del raquis, cervical Chamela cervicooceipital De frente con la boca abierta. | Apreciacién de la impresion j basilar sobre el craneo de perfil L Perfil en hiperextensién. Toomogratia de frente y de perfil t assismento 6seo indican una osteocondensaci6n (infeccién, tumor osteocondensante). ~ Las zonas més obscuras indican una carga c: cica menor: una osteoporosis, una osteolisis. Son zonas denominadas radiotransparentes, 2. Estudio de la morfologia * Anomalias congénitas (espina bifida vértebra, sacralizaci6n, ‘Anteroposterior Oblicuo posterior izquierdo Cblioue anterior izquierdo TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS * Destrucciones dseas (reumatismos infla- matorios, cancer osteolitico, infeccio- NES, ..). + Proliferaciones 6seas (osteofitosis, exdsto- sis...) * Desaparici6n de las interlineas articula- res, anquilosis (pelviespondilitis reumé- tica,...). + Ensanchamiento de las interl{neas (proce- 0s inflamatorios).. posteroanterior Obiouo anterior derecho | Figura 4: Las inci- ae dencias a,GENERALIDADES SOBRE LA RADIOLOGIA 3. Anatomia de cada uno de los elementos constituyentes + Cuerpo vertebral: — Erosi6n (infecciones, reumatismos). — Aplastamiento (fractura), —Desaparicin (céncer). — Transparencia (osteoporosis). — Aumento de densidad (vértebra de marfil: Hodgkin, Kalher, Paget). —Geodas (cancer, quistes, reumatismo...) + Espacio discosomatico: ~ Destruccién (infeccién, reumatismo, cancer). = Pinzamiento (artrosis). ~ Bostezo (hernia discal, protusién discal). —Sindesmofitosis (pelviespondilitis reumsti- ca) ~ Anquilosis (Pott, pelviespondilitis reumitic ~— Angulo discal. —Hernias intraesponjosas (enfermedad de Scheuerman). + Apéfisis espinosas y transversas: — Fracturas ~ Desaparicién (cancer). * Apofisis articulares posteriores: —Calcificaciones de ia capsula (pelviespon- dilitis reumética) ~ Pinzamiento (artrosis). — Fracturas, + Pediculos: — Mas densos (tumores osteocondensantes). Desaparicion (cancer osteolitico secunda- rio o primario) * Léminas: —Fractura, lisis {stmica (espondilolistesis). + Alineamiento de los cuerpos vertebrales ce perfil: Lordosis, cifosis — Flexiér/extensién aislada de una vértebra + Alineamiento del muro posterior: — Retrolistesis (afectacién discal) — Anterolistesis (espondilolistesis). * Alincamiento del cuerpo vertebral de frente: Escoliosis, rotaciéa, lateroflexién aislada * Sombra en tejidos blandos: — Densidad mas importante (tumor, abs- ceso, retraccién muscular). B) Placas dindmicas Son las més utilizadas por el ostedpata pues proporcionan informacién sobre el movimiento. 1. Placas de perfil en flexibnlextension Pueden indicar: + Flexion o extensi6n aislada de una vértebra. * Hipermovilidad y zonas de rigidez. « Inestabilidad en caso de esguince. + Fijaciones anticulares + Bostezo discal anterior o posterior. 2. Placas de frente en la teroflexiones + Rigidez, en lateroflexién de uno varios niveles vertebrales. + Hipermovilidad, y zonas rigidas en relacién con ella. + Fijaciones articulares. * Bostezo descal con ausencia de bascula ver- tebral. Indica una hernia discal 0 una pro- tusidn discal + La reductibilidad de una escoliosis en car- gay en descarga. aM,Exdamenes radiologicos especiales (7. D. M., 1. R. M., Radiculografia, gammagrafia) 1. LA TOMODENSITOMETRIA A) Principios zona estudiada, y son mas © menos absor- bidos segtin los tejidos atravesados, e inc den en los detectores. + Lacantidad de rayos recibida por los detec- «Bl scaner recurte a los rayos X y ala infor- mitica: Un tubo de rayos X gira alrededor del paciente (tiempo de rotacién comprendido entre 1,1 segundos y varios segundos segiin el aparato), 1os rayos emitidos atraviesan la | atin eens 2 coronas de detectoros yurtepuestas Pa (camara vacta Figura 5. Principio del cinescaner. Segtin Monniet. 20, Bobina de focalizacion 2 coronas de detectores (Has) tores es inversamente proporcional a la den- sidad de los tejidos atravesados. EI conjunto de estas corrientes permite obtener mediante andlisis matricial, una cuadricula numérica formada por 260.000 y 1,000,000 de elementos | Haz de Rayos x 4 anllos-blanco (fos) (nodes) Camila méuit 4 fnodos yuxtapuestos.tjos24 Cada elemento o pixel de la cuadricula Posee un valor matematico que correspon- de a la densidad del tejido que representa Este valor se expresa en unidades HOUNS- FIELD (UH). Cada valor matemético tiene un nivel de gris, del mas oscuro al més claro: de esta forma se obtiene la imagen definitiva en blanco y negro. ere et eee me | “\00UH 50UNOuH a0 UH nego ate Pee Figura 6. Aorta abdominal Vena cava nieror Vona lumbar escendents derecha, isco psoas mayor | send | Acta catata A) CORTE AL NIVEL DE LA EMERGENCIA Ata iliaca comin geracha Vena cava rftor | espn mie Nani esa ca at aoc scdninenpchara Canta arioua ror da LA Lamina ‘Asis esoinese lorie B) CORTE FORAMINAL Figura 7A. TAC - Anatomia, cortes transversales de L4 y LS. 260, KK Vera tumbar aseencente aqulerda < ‘Mosculo peoas mayor ‘\~ cuerpo vera de Lt Cuerpo vertebral de Ls °\\ muscu paoae mayor Plexo venoso vertebral inten New espinal | Ugarento mario 7 ) Catia srculersupeor de LS Calta aria neor se L& ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS *Los cuerpos més densos (hueso: mas de 1.000 UH), estén representados en blanco. + Los cuerpos menos densos (aire: menos de 1.000 UH), estén representados en negro. El ojo es capaz de percibir 20 niveles de sri ses diferentes; sobre esta escala matemiéti- ca, se aplica un abanico de 16 niveles de gris, del negro al blanco, Su nivel y anchu- a son fijados por el radidlogo segtin la natu- raleza del tejido a estudiar. El nivel es elegido lo més cerca posible de 0 UH del agua. Menor para el pulmén (600) y mayor para el hueso (+400), La anchura es grande para los tejidos con fuertes contrastes (pulmén: ~1.000, al hue- so +1.000), 0 pequefia para los tejidos con débil contraste (sustancia gris o negra entre 20 y 30 UH). El espesor del corte (10 m/m 6 5 m/m), per- mite detectar las anomalias.a EXAMENES RADIOLOGICOS ESPECIALES ‘Anata igen comin deracha Arica aca comin curd Miscuo psoas mayor Vena cava infor Disca intowertbral coi de caballo Areuacion intorapstisaca Lina LLgamerte amare Apis espnosa ‘aria ifiaca comin devcha ee Arter thaca comin quieras Oe Casta ertcuae \ RS EB sy igamerto amano ‘superar do LS (carta atcular inferior de Lt - Disco intervertebral carn attr ier ds | Lamina Apes espinase Pedicle Acs raneverss | orm anita X Y 8) CORTE PEDICULAR Figura 7C: TAC - Anatomia, cortes transversales L4 y L526 B) Contraindicaciones + Embarazo: se actuard con precaucién en la mujer en perfodo de actividad genital. + Antecedentes de alergia al yodo en caso de necesitarse inyecci6n). C) Indicaciones s violentas de aparicion brutal nasal + Sinusitis crénica + Hermias discales *Sospecha de lesiones dseas (tumores, infecciones....) CES aa (art mr oa : : Oro if a CSS 2 oie Dinaver: | = suaea\ (ee Figura 8. Los cuatro segmentos radiculares vistos en cartes horizontales, ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS * Cidticas 0 neuralgias cervicobraquiales resistentes a los tratamientos clisicos o de indicaci6n quirirgica D) Anatomopatologia 1, Estudio del disco invertebral + Normalmente el disco intervertebral se ve perfectamente oval, o bien describe una dis- creta concavidad posterior. Es ligeramente mis denso que el fondo de saco raquideo (normalmente tiene 70 UH en una escala de -1,000 a +1,000). La grasa epidural juega un papel de con- traste natural entre estos diferentes ele- mentos debido a su débil densidad(90 UH). Ella supone el principal soporte semiol6gi- co de la patologta discal. Se estudian los cortes de cuatro niveles: ~el segmento de emergencia de la raiz —el segmento discal — el segmento pedicular ~el segmento foraminal + La imagen directa de hernia discal se apre- cia por una pérdida de regularidad de los contornos de! disco que forma un saliente posterior en el canal raquideo, con ocupa- n parcial del espacio epidural anterior. La raiz homolateral y el fondo de saco pueden ser rechazados por los efectos de la masa. Se necesitan tres medidas de densidad: ~ D1 de 800 1.600 UH para medir el diéme- tro del canal medular y el hueso mismo. ~ D2 de 150 a 300 UH para estudiar el conteni- do del canal (fondo de saco y raices) — D3 para el disco (50 a 70 UH), el saco dural {menos de 0 UH) y la grasa epidural (infe- rior a0 UH). 26h,2s le EXAMENES RADIOLOGICOS ESPECIALES . Fotografia 1: Modo raciolégico de perf En cad nivel los cortes se ofectan desde el pedioulo de ia vertebra superior hasta el pediculo de la vérte- bra inferior 62 estudian tres niveles vertebrates. Fotogratia 4: Corte axial foraminal L4-L5 7 - agulero de conjuncién 8 - saco dural 9 - grasa epidural 10 ganglio raquideo 11 -raiz de salida L4 12: ligamento amarito 18 - cara inferior do L4 + Las imagenes discales lumbares patolégi- cas son: — La protrusin discal: se percibe un desbor- damiento discal global paralelo a los mér- genes de la cara vertebral Fotografia 2: Corte axial Ld -L5 que pasa por las arioulares posteriores ; 8 saco dural —La hernia discal: se ve un saliente as 12-ligemento amarillo : . SE lider PREY trico a través del anillo, La hernia puede 15 -ariculares posteriores ser medial y comprimir Ia rafz.en el saco 1aipcsenttit dural; paramedial y comprimir la rafz en 8 saco dural 12 ligamento amarillo 14- disco L4-5 18 - articular posterior 5. Protrusi6n alscal L5-S1. 18- grasa epidural posterior Desbordamiento discal posterior armanioso (se com- 17 - espinosa de La parard siempre con la vista de perfil am,28 ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS. Fotografia 6. Hemia discal posteriorlateral L4-L5. Desbordamiento discal posterolateral derecho. Fenémeno de vacio discal a nivel del fragmento her- ‘iado, asi como en la parte media del disco interverte- bral (lechas). Fotografia 8. Hemia discal L5-81 calciticada, Desbordamiento discal posterolateral izquierdo calcitica- do {flecha), presencia de un osteofito que aparece en la ‘entrada dol agujero de conjuncion izquierdo L5-S1 El asterisco muestra las secuelas de laminectomia izquierda LS y la interrupcién del ligamento amarilo.. Fotograia 7. Hernia discal paramedial L5-S1 Cortes que pasan por el disco y 5 mm por debajo que ponen de manifiesto una hemia discal L5-S1 lzqulerda emigrada hacia abajo, que borra parcialmente la grasa epidural anterior y compre la raiz St izquierda. La flecha indica el espesamiento de la raiz, signo de con- flicto discoradicular.A ENAMENES RADIOLOGICOS ESPECIALES » } | Protusion discal Hernia discal medial subligamentosa Hernia discal paramediat (lateral) subligamentosa ie | Hernia discal det aguero Hema discal excluida o libre | de conjuncién subligamentosa | Figura 9. Diferentes aspectos aiscales. el receso lateral; o bien lateral y compri- mir la rafz.en la salida del agujero de con- juncidn o fuera del agujero de conjuncién. —Lahemia discal subligamentosa: el ligamen- to estd intacto pero despegado, la hernia dis- cal puede emigrar entre el borde posterior del cuerpo vertebral y el ligamento, hacia arriba o hacia abajo, ~ Lahemia discal excluida o libre: elligamento esti roto, la hemia emigraen parte o en todo al espacio epidural. Fotografia 9. Hornia discal subligamentosa L4-L5. Corte axial después de inyeccién intravenosa de pro- ducto opaco. Desbordamiento discal posterolateral Izquierdo: fa fle- cha muestra el ligamento comin vertebral posterior no interrumpido. RS30 ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS Fotogratia 10. Hemia discal excluida o libre. Corte axial después de inyeccién intravenosa. Voluminoso fragmento excluido rodeado de una ima- gen de contraste anular testigo de Una fibrosis epidural reaccional. Fotografia 11. Hernia aiscal excluida o lbre L5-St. Cortes que pasan por e! disco y 5 milimetros por debajo. Desbordamiento ciscal posterior iateral derecho, presencia de un voluminoso fragmento emigrado hacia abajo (ver flecha), que ocupa la mitad derecha del canal, amputando la raiz S: derecha y deformando el saco dural ver"). Fotografia 12. Espondilolistesis de LS, barra discal iransversal entre las dos caras. vertebrales evocadora de una espondiiolistesis. i a,Fotografia 138. Osteocondroma dorsal: Corte que pasa por D2 y muestra una imagen de calificacion intracanalar correspondiente al osteocondroma. Figura 10. Paredes del canal raquideo lumbar (Cories horizontales).. 3L Fotogratia 13. Espon- dilodiscits tuberculosa La-L6, con absceso pro- sacro AA) disoreta osteoiisis det cuerpo de L5 con reaccién del periostio anterior 8) densidad normal de! disco L4-L5. C) osteolisis marginal anterior del cuerpo de L4, absceso pre-ver- tebral. 1) voluminoso absceso sobre la cara anterior dol sacro que recha: za hacia delante recto y vejiga: osteolisis sacra. Fotografia 14. Corte axial pediculolaminar superior L4-L5, 4) Cuerpo vertebral de L4 2) Pediculo La 8) Canal de la vena basivertebral 4) Imagen de fa vena basivertebral 5) Receso lateral de L4 con la raiz. L4 6) Andfisis transversa de L4 cana cera ‘alo PEDICULAR, CORTE FUO) (NIVEL DISCAL MOVIL)32 2. Estudio del hueso + Permite evidenciar: — Una destruccién ésea, osteolisis de un cancer primitivo 0 secundario, o inclu- so un tumor secundario. ~ Una infeccién ésea y su coleccién puru- lenta, ~ Un canal medular estrecho: se efectd- an dos mediciones. Se mide el disme- tro sagital mediano cuyo limite inferior normal es de 12 mm, y el didimetro anteroposterior del receso lateral en su dimensién mas grande cuyo limite inferior normal es de 5 a6 mm. oe ‘studio de las patologtas tumorales intracanalares * Neurinoma, CONCLUSIONES: + La imagen del scanner analizaré las dife- rencias de densidad y ofrece un estudio cor- tical e intraesponjoso preciso, as{ como una buena apreciacién de las estructuras disca- les y radiculares Por el contrario los artefactos de densidad y de volumen limitan la visibilidad de los agujeros de conjuncién del canal raquideo: las estructuras vecinas son mal diferen- ciadas, * Hay tres zonas anatémicas poco sensibles ala TDM: La médula espinal (ausencia de visién lon- gitudinal), el tronco cerebral y la fosa pos- terior (artefactos de los peftascos y del occipucio ). Por otra parte la itradiacin no es nula, + La inyecei6n intravenosa permite poner de manifiesto una cicatriz fibrosa post quirér- gica, Se evidencia por una toma de contraste neta (80 a 100 UH) intracanalar, que borra aed | q ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS. 1) medida anteroposterior del canal medular (20 mm), 8) saco dural. 18) pediculo LS. 19) psoas. Fotografia 16. Neurinoma dorsal: corte que pasa por D5. Examen efectuado después de inyeccién de contraste: se ponen en evidencia las partes extra @ intrarraqui- dea del neurinoma con importantes erosiones oseas a nivel del arco posterior y del cuerpo vertebral Fotografia 17. Cicatriz rosa post operatoria. Corte L4-L5 después de inyeccién intravenosa: secue- las de laminectomia derecha de L4, aparicién de con traste en la parte anterior lateral derecha del canal raquideo () que engloba una hipodensidad redondea- da que correspondo a la raiz LS derecha englobada por una fibrosis (ver flecha.).as EXAMENES RADIOLGGICOS ESPECIALES la grasa epidural. El saco dural estd a menu- do atrafdo hacia la cicatriz La recidiva discal no aumenta de densidad después de la inyeccién intrave-nosa, Hay rellenado de la grasa epidural de den- sidad discal + Es preciso conocer los aspectos post- ope- ratorios normales: = saliente posterior del saco dural al nivel de la laminectomia, ~ desaparicién del ligamento amarillo 7 ~ modificaciones artrdsicas de las articula- ) res posteriores. I, LA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR: IRM A) Principio + Desde 1947 se sabe que los étomos colo- cados en un campo magnético se orientan en relacién a él. La aplicacién a la muestra de una onda de radio de frecuencia idénti- caa la frecuencia de rotacidn de los dtomos fe permite, por un fenémeno de resonancia, una transferencia de energia hacia estos éto- f mos Estos se sitvian en un estado de alta energia; al cesar la onda de radio vuelve a su estado de equilibrio remitiendo una onda de la mis- ma frecuencia. El tiempo de retorno al equilibrio es espe- cifico de cada tejido. Desde la década de los ochenta, las posibi- lidades de la informatica adaptadas a este fenémeno de resonancia magnética (IRM) ha permitido obtener imagenes (IRM). EI paciente estudiado corresponde a un conjunto de muestras de referencia. 7 La IRM, segtin los conocimientos actuales no conlleva ningtin desorden biolégico, ninguna irradiaciGn, Es una imagen en cor te, en cualquier plano del espacio. 33 Permite una imagen de flujo, por Io tanto vascular sin utilizacién de productos de con- traste, + Bl aparato de IRM esta compuesto de un imén de gran tamaiio en el que se coloca al paciente; antenas de emisién y de recepeién especificas de las regiones estudiadas; una potente informatica que controla los tiem: pos de emisién y escucha, asf como la reconstruccién de las imagenes; y una con- sola de tratamiento, + Hay cinco etapas en la IRM. * 12 Los micleos de hidrégeno son puestos en situacién de excitabilidad por su intro- duccién en un campo magnético inten- so proporcionado por un imén, +2°Los micleos asf preparados van a ser excitados por una serie de impulsos de radiofrecuencias emitidos por bobinas emisoras de frecuencias preestablecidas, *32Los micleos excitados abandonan el estado de equilibrio, el comportamien- to global de la muestra es modificado, La imantaci6n induce una sefial en una bobina de radio frecuencia receptora adaptada a la regién examinada, +4 Al detenerse la excitacion, el sistema vuelve al equilibrio gracias a fendmenos de relajacién unidos a interacciones entre el medio y los nticleos (relajacién longitudinal 0 T1) 0 entre los nticleos (relajacidn transversal 0 'T2). El dife- rente comportamiento de los tejidos es el origen de un contraste espontneo que permite la observacién de detalles muy finos. © 52a sefial registrada es tratada por un ordenador muy potente. La reconstruc- cidn en el espacio se obtiene gracias a mmiltiples registros con diferentes éngu- los de vista. La imagen obtenida se visualiza sobre una pantalla antes de ser tratada y reproducida,ar * Las sefiales de base son las siguientes: ~T1 de 500 02.000 m.s esta influida por el tiempo de relajacién. TI; da una imagen de tipo anatémico 0 morfoldgico. Las siguientes estructuras son visualizadas por orden de seiial decreciente: + grasa epidural o foraminal. + médula espinal * disco intervertebral *LOR, * ligamentos * cortical vertebral y vasos (en negro). —T2 de 30 a 15 ms influenciada por el tiem- po de relajacién T2, da imagenes tisula- res suplementarias: + Para un'T2 de treinta a sesenta m.s., la gra- sa da atin la sefial mds importante, Médula espinal y el L.C.R, presentan una sefial idéntica y una ausencia de contraste espontineo, En el disco intervertebral se diferencia el nticleo (seftal alta) y el ani- lo (sefial baja). Las paredes del canal medular (cortical y ligamentos) permanecen negros, sin sefial * Para un T2 superior a ochenta m.s., la intensidad de sefial mas fuerte es la de el L.C.R. que aparece en blanco. El dis- co intervertebral esta bien definido. La sefial de grasa es debil, bien disociable de los elementos adyacentes. La cortical 6sea y los ligamentos quedan negros, sin seal. B) Contraindicaciones + Pace maker metilicos. *Cuerpos extrafios ferromagnéticos espe- cialmente ¢ intraoculares. * Clips vasculares cerebrales. + I” trimestre del embarazo aunque no se ha demostrado ningtin riesgo. hy, ‘TRATADO DE RX, OSTEOPATICA DEL RAQUIS ADVERTENCIA: todos los cuerpos extrafios metdlicos no son ferromagnéticos: el cobre de los: D.LU, el plomo de los empastes dentales, el tita._ nio de las prétesis. ) Indicaciones de la IRM + Patologia medular. + Esclerosis en pla * Epiduritis. + Espondilodis * Tumores cerebrales. 4 + Hernias discales recidivantes (sobre todo en. el paciente operado), + El contraste espontaneo es muy elevado y muy dtil en patologia osteoarticular. EL hueso compacto aparece en negro, la sefial del hueso esponjoso depende de la reparti cidn de la médula sea, El cartilago articu- Jar se distingue del hueso. 4 s. ‘ La IRM tiene un defecto importante: las ca cificaciones no son visibles salvo cuanto son masivas. D) Anatomopatologia 1) Patologtas diseales a) Vistas sagitales * Las series sagitales en T! aprecian la altu- ra discal, el borde posterior, la compresion del canal, las raices en los agujeros de con- junci6n: la médula esté rechazada 0 bien adelgazada en caso de compresién dsea * Las series sagitales en T2 muestran la hipersefial del L.CR. y la intensidad de la sefial discal: los salientes discales u osteo- fitos producen una desaparicién del espa cio subaracnoideo anterior que contactan con la médula espinal. Hay una fibrosis cicatricial que da hiperseial en Tl y T2.QUIS. os: clos tita- Den loy EL offal icu- cal- into itu- ion on- vien sea la la pa- tan rss T2. EXAMENES RADIOLOGICOS ESPECIALES 35 | Ligamento comin longitudinal anterior aoe Vena medular vertebrobasilar (cess | epidurat Ligamento comin Cola de vertenral pester | cabalio Apéitisis, espinosa de La vou ie \ —\ ee VO \ Cuerpo vertebral LE Promontorio EEE eee eee eee oe anterior) (liquido Hl cerebroespinah) >} vert J JJ] ose Disco intervertebral {=>} | ' isla | Ligamento comin ~} ~< f | verbal posterior J a] WW | ve | | kil iC | a. | cea KS | (Cc (oo Figura 11B. IRM corte sagital de raquis lumbar en T2 (leyendas dela foto). IRtWanatomia corte sagital lumbar (T2). a36 ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS, / Rama osrinal [cola arera umoer | Ratz nerviosa Vena intervertebral Pediculo Raiz nerviosa Agujero de Disco conjuncién intervertebral L213 Fotografia 18. IMN cervical en T2. Hernia discal comprimionco el saco dural y ta médula espinal Fotografia 19. IRM cervical en T2 Voluminosa hemia discal C6-C7 que comprime el saco dural a,UIS px MENES RADIOLOGICOS ESPECIALES 37 Fotogratia 20. RM lumbar Hernia discal L4-L5 subligamentosa que emigra hacia abajo, alo largo del cuerpo verte- bral de LS, y comprime 1 saco dural. Figura 12. /FIM, hernia discal cervical que ‘comprime el saco dural ar. Fotografia 21. Voluminosa hernia discal 15-51; protusién L4-L5,38 87%, I ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUS Fotogratia 22. IRM del raquis dorsal en T2, Enfermedad de SCHEUERMANN con presencia de hernias, intraesponjosas de ‘SCHMORI. Fotogratia 23. IRM del raquis lumbar en Ti 4 Canal medular estrecho en L4-L5 por hipertrofia degene- tativa de las articulares posteriores; lstesis L4 grado 2. Fotogratia 25. JAM lumbar en corte axial: hemia discal Lt- 2 derecha que comprime ia raiz yrechaza el saco dural b) Vistas axiales. En TL y en T2 pueden obtenerse informacio- nes complementatis sobre el desbordamien- to discal y sobre un desplazamiento posteriot | lateral del saco dural, 0 de las rafces. Fotogratia 24, JAM de! raquis lumbar en T2. Hemnias discales L3-L y L4-L5 después de cirugia L5-S1 Cicatrizfibrosa postauirirgica L5 S1..MENES RADIOLOGICOS ESPECIALES 49 auIs interna derecha L5-S1. Fotogratia 28. RIM lumbar, corte axial: Imagen de pro- Jel tusi6n discal izquierda L2-L3 2) patologia ésea ~ Grado del retroceso 0 avance del muro posterior. io- + En caso de tumores, la IRM permite hacer un iparicién de ae estudio preciso de su extensién mostrando: la hipersefial de la grasa epidural reem- ior plazada por un material de menor densi- ~ Laafectaci6n vertebral: deformacién del dad. cuerpo vertebral: en T1 desaparicién de ~Repercusién sobre el saco dural y la lahipersefial de la parte esponjosa y en T2 médula espinal en T2. hipersefial discreta a nivel de la lesién. — Su extensién en altura am,40 “TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUS Fotografia 31. Siringomielia y maltormaciones de ‘Arnold CHIAPI. Secuencia sagital en Tt en la que puede apreciarse Fotogratia 29. [RIM lumbar en corte sagital. Protusién _una voluminosa cavidad intramedular por la hiposefia discal L4-L5, presencia de un angioma anterior L4-L5. comparable a la del L.C.R. Los espacios subaracnol- daos han desaparecido, hay asociada una maiforma- cién de Amnoid CHIARI. paper nee Fotogratia 30. RIM lumbar, corte axial, Laminectomia, cicatriz fibrosa L5 $1 que engloba la raiz nerviosa derecha, notar cémo la cicattiz tira hacia si de estos tejidos. + Un canal medular estrecho en T2. 3) Patologia medular * Una infeccidn ésea que se manifiesta por una hiposeflal en T2 en las caras vertebra-_—-* En caso de siringomielia, la secuenci les y los discos, o también hipersefial en T2 sagital TI muestra la hendidura centrome en las caras de los cuerpos vertebrales dular (deber ser completada con uni adyacentes a los discos. secnencia T2). gm,2UIS AMENDS RADIOLOGICOS ESPECIALES 41 Fotografia 32. Meningioma L3- L4-L5 que obtura of canal medular y comprime las raices nerviosas. Podria apreciarse una malformacién de Arnold CHIARI 0 una esclerosis en placas. 4) patologia tumoral * tumores intramedulares, tumores intra- durales (neurinoma) en secuencias sagi- tales finas (5 mm) y axiales: puede verse la extensién de las lesiones y las prolon- gaciones extrarraquideas. CONCLUSIONES El principio de base de la osteopatia es fa res- tauracién del juego articular. La TDM y la IRM gufan la precisidn de los tratamientos osteopa- ticos: en caso de conflicto discoradicular, una maniobra correctamente elegida y bien ejecuta- da permite disminuir la inflamacién. La preci- sin de las relaciones de una hernia discal permite la administracién del proceso terapéu- Figura 13. IF, neurinoma cervical. tico més apropiado. CUADRO 2 Los dos grandes sindromes de la patologja articular, las artrosis y las artritis reumaticas. | 1 Tumores | Disrafismo Compre: | Syme | Lesiones | Desmieini | Patologia | Tumotes | Patologia intraca- sin | vasculares | zacion —_iscodago- | vertbrales | ifecciosa 5 alas medular | erava SagialT1 Sagal Tt | SagitalT1 | SagtalT: |Imagen | tmagan | Sagtai Ts | SagitalT1 | Sagal Tt 2, | ‘ipa | raipida 34 | segial | sagtal | [88 sagta re | aval viait+ | sagtaly | saatal 2 | septa t2 sega 12 B= tscatna | oblicvo axialT! | (ating 1 | cardiaeo) cardiaco) lea | | | "a, | |. i 2 obicue Tt | (raloos +4) | vépida—[{aating (gating | ablicuo'T2 | frontal | frontal | ge carsiaco} | cardiaco) | obleuoTt | oftontal | 38| xia ol Imagen i dbiguo 71 ae jeuo T2 mulifésica oT2 tia 28 [si tumor (estudio i BS diterente | el fio) ee eet na ea ‘0 monin: | LI gioma} | 2h,Fotografia 33. /FIM lumbar en corte sagital Septiembre 1991, importante hernia discal L2-L3 que rellena el agujero de conjuncién izquierdo y comprime la raiz + TDM y IRM permiten igualmente evi- denciar las contra indicaciones de los tra- tamientos osteopéticos + La TDM es titil en caso de tumores éseos © del eje neural; en Ia deteccién de una estenosis canalar, como en Ja evaluacién de secuelas post-trauméticas. + La IRM es particularmente ttil en el diag- ndstico de las infecciones de las necrosis seas, en las repercusiones sobre los teji- dos blandos y en Jas subluxaciones de la charnela cervicooccipital am Fotografia 34. JAM lumbar en corte sagital. Febrero de 1993, después de un ano de tratamiento reduccién del. tamafio de la hernia discal L2-L3 en el agujero de con juncién y disminucién de la compresi6n. TI, LA SACORRADICULOGRAFIA ; * El producto de contraste utilizado es el dimer x que se introduce por via lumbar estando el paciente sentado, evitando que el contraste ascienda por encima de L1-L2 para no irritar la médula espinal, : Eipaciente debe permanecer sentado duran te seis u ocho horas después del examen (tiempo necesario para que se produzca le absorcién de este producto hidrosolubley: este €s su inconveniente mayor. Por es raz6n debe reservarse a los casos pre-qui: nlirgicos; no es un acto anodino. Permite estudiar el fondo de saco lumbar y las raf ces nerviosas lumbares baj4 aug ®xAMENES RADIOLOGICOS FSPECIALES 4a Cola de caballo ‘Agujero de conjuneion Sacro (S2)" Figura 14 A. Radiculogratia lumbar de perfil. Anatomfa de la radiculogratia de perfil del raquis lumbar. Sacro ($1) e Vertebra L3 ode \ el ) ‘one oe Cola de caballo ‘dentado Reiz nerviosa rodeada ——~ de duramadre sal | 7 Ligament dentado vbar que | “12 ran- Saco dural Parte terminal nen | ala Eee ale) 7 7 esta ae sf qui- \ ¢ nite i Pee ra ‘Figura 14 B. Radiculografia lumbar de frente. Anatom/a de la radiculogratia de frente del raquis lumbar. 2,44 ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS. Cuerpo Figura 14 C. Radiculografia lumbar en vista oblicua. Anatomia de a radiculogratfa lumbar en vista oblicua. + Normalmente el saco dural y las raices nerviosas estén bien individualizadas en placas de frente, de perfil y oblfcua. Los signos de hernia discal con compresién radicular son: Sere Figura 16. Entrante sobre la parte anterior del saco Figura 15, Vista normal de perfil dural correspondiente @ la hella de hernia discali EXAMENES RADIOLOGICOS ESPECIALES Fotografia 35. Sacorradiculografia. En una vista de perf, huella sobre el saco dural a a altura de L4-L5, que pone de manifiesto una voluminosa hernia discal. —En una placa de perfil: hendidura de la pared anterior del fondo de saco frente ala hernia. ~ En una placa oblicua: interrupcién de la rafz, © bien aspecto escalonado en frente de la hernia. IV. LA GAMMAGRAFIA OSEA ‘Se usan is6topos radiactivos no nocivos ni t6xi- cos que se inyectan al paciente en debil cantidad, Alsser espectficos de ciertos tejidos, se fijan en ellos de forma selectiva y desde alli emiten radia- ciones gamma que pueden ser detectadas por una gammacdmara. Este detector transmite las infor- maciones a un ordenador que permite la visi zaci6n y la cuantificacién de la radio actividad sobre una pantalla (visualizacién de tazos lumi- ‘hosos mas. menos cercanos segtin la intensidad Figura 17. Vista normal de las raices sobre una placa oblicua, Figura 18. Amputaci6n de la a rafz L4 en una vista oblicua. de Ia radiacién o por centelleos luminosos color indica la intensidad de la radiacién). La gammagraffa no informa sobre los deta- Iles sino de tas caracteristicas morfoldgicas generales, y permite precisar el caricter sano y funcional de los tejidos (fijacién del isstopo). La utilizacién de un drgano fosforado marea- do por el tecnecio 99 m. (pirofosfato o metildi- fosfonato ) fijados selectivamente por el tejido dseo, permite visualizarel esqueleto (diferencias de fija- cién segtin el tipo de hueso: largo 0 plano), 2,46 TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS Boveda craneal \, rbita Mexilar Columna cervical la Clavioula Extremo aeromial do fa clavioula Apotisis coracoides Acromion Cabeza det himero ‘Ariculacion extomoctaviclar ‘Acromion Extremo acromial do la clavicula ‘Cabeza del himero Apétisis coracoides Articulacién estemoclavicuar Costila ~ Cuerpo del esternén ~ Costila Costila — Costita Columna torécica Aniculacion 0 ~ Columna lumbar Vertebra Ls Cresta iliaca Abticutacion sacroiiaca | Coxefemoral Veiga Pubis gure obser Sinfsis L | ee i Figura 19. Gammagrafia normal,as lar 7 Fotogratia 37. Gammagratia. Metastasis costal: El foco de hipercaptacion esta indi cado por la tlecha. Este es un buen método para buscar metis- ne tasis dseas Fotografia 36. Gammagratia normal. am,aPatologia reumatica LAS ARTRITIS REUMATICAS Se las divide en monoartritis y poliartritis, Las poliartritis se subdividen en patologias infla- matorias, degenerativas y metabdlicas, Estas son las patologias que con mis frecuencia se ven en, una consulta de osteopatfa Clsicamente se oponen los reumatismos inflamatorios a los reumatismos degenerati- vos no inflamatorios, es decir Ia artrosis que es uno de los motivos de consulta mas impor- tantes. CUADRO 3 Las artritis segin FORRESTER-BROWN-NESSON. Artis Monoartitis + Traumaticas Inflamatorias “ Infecciosas + Cristalinas (gota) | * Reumatoideas Polartitis 7 ; 1 Degenerativas Metabslicas Antrosis primarias y seoundarias + Hipertipidernia + Amiloidosis| eel Tipo reumatoideo + Poliartrtis reumatoidea + Lupus eritematoso giseminado + Detmatomiositis + Infeccién viral Variantes reumatoideas + Pelviespondiltis anquilosante + Sindrome REITER + Psoriasis | | | + GotaTRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIg CUADRO 4 Los dos grandes sindromes de la patologia articular, las artrosis y las artritis reumaticas, Las antritis (reumaticas) Las artrosis [Enfermedad infiamatorias del tejido corjuntive que | Enfermadad mecanica a degenerativa con predoming afecta primero y sobre todo a la sinovial con fracuente | sobre el cartilago sin manifestacion visceral asoctada: |atectacin visceral: enfermedad a menudo general. | enfermedad sobre todo local. | De causa con frecuencia desconocida, en general por | De causa mecdnica, raumatica 0 unida al envejec un mecanismo inleccioso 0 inmunalégico. miento. Dolor intlamatorio, que aumenta con el reposo y dismi- | Dolor mecdnico, con la funcién articular, que cede con ruye con los primeros movimientos. el reposo i Signos locales de calor y de rubor asocados ala ume: | Ningln signe cinco infaatovo, incluso aunque haya faccién. tumefaccion (articulaciones trias) Signos de alteracién del estado general Ninguna modificacién del estado general Signos radiograficos: Signos radiograficos: | Expresién radiolégica retardada Preceden a los signas clinicos | Pinzamiento do las interlineas con: Pinzamiento de la interlinea articular asociado a reac: + Desmineralizacién de las superticies articulares. clones osteofiticas. + Erosi6n e irregularidades de estas superticies, Condensacién de los margenes articularesy geodas, No hay osteofitos. Signos biolégicos: Signos biolégicos: Sedimentacién globular elevada Sedimentacién globular normal Los tests biolégicos inflamatorios estén perturbados Los tests biolégicos de la inflamac Liquido articutar de térmula inflamatoria: Liquido articular de formula mecanica: : Mas de 2.000 células por milimetro cuibico con mas del | Menos de 500 elementos por milimetro cibico, menos} 50% de polinucieares | dol 25% de polinucleares. f | Albimina superior a treinta gramos por ltr, Albimina claramente inferior a treinta gramos por ito. | 1. REUMATISMOS NO ~ Pinzamiento articular por desgaste del ear- INFLAMATORIOS DEGENERATI- tilago. Vos —Espesamiento subcondral por reaccién de. hiperpresin La attrosis es un desgaste del cartflago arti- — Osteofitosis con sus posibles consecuencias cular, El deterioro se acompaiia de una cons- sobre la médula espinal y sobre las rafces truccién osteofitica marginal y de una raquidea osteoesclerosis subcondral en las zonas del apo- __-— Geodas de hiperpresi6n. Yo (cuerpos vertebrae, eal oe La artrosis afecta por orden decreciente: A¢« — Al raquis (espondiloartrosis) —A la cadera (coxartrosis) AER — A las rodillas (gonartrosis) —A las articulaciones interfaldngicas de las Fiigura 20. Varios tipos de osteotitos vertebrales: adviér- manos tase la diferente orientacién de los sindesmofitos. ~ Ala trapeciometacarpiana del pulgar (rizar- trosis) Este reumatismo degenerativo se manifiesta - —A Ia articulaci6n metatarsofaldngica del radiolégicamente por cuatro grandes signos: dedo gordo del pie (hallux rfgidus). a,ot QUis_paTOLOGIA REUMATICA Fotogratla 40. Dorsarirosis a diferentes niveles, discar- trosis, condensacién de las caras vertebrales, osteofto- sis marginal anterior. sias: ‘ces las ar- del Fotogratia 39. Espondilcartrosis, importante artrosis, osteofitosis, discartrosis. a eR, ae Fotogratia 41. Dorsarirosis en diferentes niveles.aii iitianiiailasciersaaaacsinieininiicatie Fotogratia 42. Cervicoartrosis evolucionada, imagenes de uncodiscartrosis. CUADRO 5 Tratamiento osteopatico de la espondiloartrosis El tratamiento de la espondiloartrosis debe ser prudente y adaptado a la importancia det proceso patolégico: deben ser tenidas en cuenta las modifica- iones de los planos articulares. Las técnicas utliza- das son las siguientes: Técnicas de stretching para los musculcs espasmados. | — Técnicas de articulacién para estirar los liga | mentos y ias cépsulas anticulares fibrosadas. Técnicas con thrust en rotacion para abrir las cari- | llas @ noventa grados: es mejor evitar los thrust en | lateralidad por su mayor coeficiente de frotamiento, En caso de imposibiided pueden utlizarse las técnicas de muscle energy. La artrosis provoca dolores en la moviliza- cin que se el calman con el reposo. El examen fisico muestra limitacién de los movimientos de las articulaciones afectadas. No hay modificaciones biolégicas. La velocidad de sedimentacién es normal TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS II, REUMATISMOS INFLAMATORIOS A) La pelviespondilitis anquilosante Es un reumatismo crdnico, inflamatorio y extensivo, localizado preferentemente en las articulaciones sacroilfacas y en el raquis, en don. de el proceso (mal conocido) conduce a Ia: anquilosis ésea por osificaciGn ligamentosa,— Esta afeccidn es una causa comin de lum balgia crénica en los jévenes. Aparece habitual- mente entre los 15 y los 35 ailos y afecta mas al hombre que a la mujer. La anatomopatologia asocia alteraciones ana- témicas diversas: Osteoarticulares del tipo de artritis erosiva | y condensante, luego osificante. — Periostiotendinosas como la lisis y la escle- rosis. —Ligamentosas como la osificacién y a veces la destruccién. — Mas raras son las viscerales. 1. En la fase inicial a) Signos clinicos Desde el punto de vista clinico el sujeto afee- tado es un hombre joven que presentaré dolores lumbares y ghiteos, bilaterales la mayorfa de las veces, o bien dorsales con rigidez vertebral y a | veces molestias respiratorias. Fotogratia 43, Artritis tibiotarsiana y tarsiana de la pels viespondiltis reumatica (pie invertido).Quis im- sal na- es. as paToLOGIA REUMATICA Fotografia 44. Arinitis tarsiana de la pelviespondiltis, reumatica. En el 20% de los casos el paciente presenta dolor asociado en el talén, Bl dolor es sobre todo nocturno (2* parte de 1a noche) y rebelde a los tratamientos clasicos. Una radiogratfa de De Seze (dorso/ lum- bo/pélvica en postero anterior), muestra signos de sacroileitis y de osificacién intersomitica, asi como sindesmofitos dorsolumbares. La velocidad de sedimentacién esta aumen- tada, la serologia reumatoidea es negativa al prin- cipio, mas tarde aparece el factor HLA B 27: la cficacia del tratamiento, con fenilbutazona supo- ne una confirmacién. b) Anatomopatologta * Afectacion de las sinoviales: Presentan pan- nus (una proliferacién inflamatoria). El teji- do sinovial forma una capa por encima del cartilago articular que produce destruceién y erosidn del hueso subcondral. Més tarde esta misma sinovial se vuelve fibrosa y sus eélulas se transforman en car tflago, después en hueso produciendo ast la anquilosis. El cartilago articular: Se produce una infiltracién y una granulaci6n inflamato- ria del hueso subcondral. El cartilago es reemplazado por tejido fibroso, lo que en la radiografia da un aspecto de ero- sign. A veces el tejido fibroso se osifica y forma trabéculas dseas que atraviesan el espacio articular y Hevan ala anquilo- sis dsea. La emtesis: La entesis es un término anaté- mico que indica la zona de unién hueso/ligamento 0 hueso/tendén. Esta zona corresponde a Ja transicién gradual entre tejido fibroso y cartflago, entre carti- ago calcificado y hueso. Figura 21. Aspectos patolégicos de la peiviespondilits en las carillas articulares segun YOCKUM. A) Articulacién normal 8B) Erosién inflamatorla, pseudo - ensanchamiento de fa intertinea. ©) Anquilosis. ayLa zona condral y calcificada del ligamento es reemplazada, a causa de la erosi6n, por célu- las inflamadas e infiltradas. La reparacidn de la eosin se earacteriza por una calcificacidn que realiza un puente interso- matico que se transforma ens: el sindesmofito, uida en hueso: es Nota: este proceso se produce igualmente en el sindrome de REITER y en la psoriasis, 2. En una fase tardia El paciente presenta una anquilosis raquidea global. a) Anquilosis cervical Rectitud cervical circundada como un molde © bien una linea anterior continua de fusién en columna posterior de las carillas articulares, sin estrechamiento de los agujeros de conjuncién. b) Anquitosis dorsal Cifosis que dibuja semicfrculos concéntricos que corresponden a las osificaciones pre-verte- brales y a la fusién de las articulares posteriores asf como a las articulaciones costo-vertebrales, ¢) Anguilosis lumbar Aspecto en columna de bambti por el abom- bamiento sindesmofitico en cada nivel discal, con triple rafl por fusién de las articulares po: teriores y de los ligamentos interespinosos. d) Anquilosis sacroiliaca Desaparicién de las interlineas articulares bilateralmente, Evoluciona en tres fase: ~ Fase1*: Desmineralizaci6n de los mérgenes articulares con pseudo ensanchamiento del polo inferior de a articulacién, —Fase 2": Erosién y condensacién que da aspecto de sello de correos (erosién de los margenes sacroilfacos).. ‘ase 3°: Fusin ésea mas 6 menos com- pleta; las uniones pasan en puente de un hueso al otro. li Figura 22, Afectaciones de la sacroillaca en la pelvies. pondiltis. A) Ensanchamiento de la intertinea articular. B) Aspecto en sello de correos. C) Anquilosis 6sea. Fotografia 45. Squarring de L2, Puente inter anterior L2-13 (sindesmotio). Fotogratia 46. Ariritis sacroiliaca bilateral que muestra tados ios signos radiolégicos de Ia pelviespondliits en Jas diferentes fases evolutivas (ensanchamienio, pinza- mientos, erosiones, condensaci6n...)paTOLOGIA REUMATICA vies- Fotografia 47. Destruccién ais motitos. Fotogratia 48. Arts bilateral de la pelviesponodiits CUADRO 6 Tratamiento osteopatico de la pelviespondilitis anquilosante Segiin el caso, pueden ser empleadas todas las técnicas osteopaticas salvo durante las fases de bro- | ra tes agudos inflamatorios: hay que respetat las zonas ” de anquilosis y de sindesmofitos. Pueden coexistir 2 lesiones degenerativas y en este caso el tratamiento sera el de la artrosis. . bua | Fotogratia 50. Pelviespondlitis, afectacién cervical.56 B) La poliartritis reumatoidea Es una sinovitis proliferante y destruetiva que evoluciona por brotes seguidos de remisisn: es ja desconocida, afecta mas a la mujer que al hombre, 1. Anatomopatologia 4a) Lesiones articulares * La lesion inicial es una sinovitis aguda con edema y congestién de la membrana sino- vial; edema peri-articular ¢ hiperemia yux- ta-articular * El pannus sinovial es un tejido de granula- ciones vasculares que se encuentra por encima de las superficies intraarticulares, dseas y del cartilago. La penetracién del panaus en el hueso sub- condral produce cavidades quisticas El car- tflago hialino se erosiona y aparecen geodas en toque! 0 en alabarda. Esta destrucci6n evoluciona hacia una anquilosis fibrosa, ¢ incluso hacia una anquilosis 6sea, * El cuadro clinico es el de las artropatias mil- tiples, erdnicas y simétricas, deformantes. ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS La enfermedad se manifiesta por una rigi dez dolorosa predominantemente matuti- na con hinchazén y calor local. La afectacién comienza en las metacarpo. | faldngicas y las interfaléngicas. Después progresa hacia el tronco. 3 EI raquis se ve afectado tardfamente, el | 80% de los pacientes presentard afecta- cidn cervical con riesgos de inestabilidad y de luxacién atlas-axis, A nivel cervical hay una pérdida de altura discal con erosién de las caras vertebrales superior e inferior, lo que provoca inesta- | bilidad articular posterior. Los miembros inferiores pueden estar afectados. b) Lesiones extraarticulares + Nodulos reumatoideos subcuténeos en un 20% de los casos, que pueden también afectar a las visceras, + Adenopatfa, + Esplenomegalia * Afectaciones pleuropulmonares o pericar- dicas. ¢) Signos bioldgicos + Aumento de la velocidad de sedimentacién. Hay un factor reumatoideo que se mani- fiesta en el test de Waaler - Rose o en el test del Idtex, positivo en el 80% de los casos. Figura 23. Proceso general en la patologia de la poliartris reuméitica seguin YOCKUM A) Articulacién normal B) Parnus sinovial con edema perlarticular. ©) Destruccién ésea y articular: El cartilago es destruida, hay pinzamiento articular y erosion sea. D) Anquilosis ésea 0 fibrosa. ER,un ign én, ni- est os. paTOLOGIA REUMATICA 2, Signos radiolégicos: Se caracterizan por la bilateralidad: _ Hinchaz6n de partes blandas. — Pinzamiento articular. ~ Erosiones en troquel o en mordedura de rata. ~ Osteoporosis yuxtaarticular. —Periostitis. _ Pseudo quistes/deformaciones articulares: subluxaciones sobre todo en los dedos Fotografia 51. Poliartritis reumatoide, erosién posterior de la a apdtisis odontoides. Fotografia §2. Poliartris crénica evolutiva con tuxa- ifn de C1-C2 37 (deformaciones en cuello de cisne, desvia ciones cubitales...). La sacroilfaca puede estar afectada, la afec- tacién es unilateral: hay erosidn pero no escle- rosis. La anquilosis es excepeional En atlas-axis se produce un aumento del espa- cio atlanto-odontoideo visible sobre todoen flexién (superior a tres milimetros) por erosién de la odon- toides y destruccién del ligamento transverso. También pueden verse afectadas otras arti- culaciones: — Hombro: Pinzamiento articular global de la glenohumeral con erosién marginal, luxa- cién superior del hiimero, afectacién acto- mioclavicular. = Cadera: Pinzamiento articular global con protusi6n acetabular. = Rodilla y tobillo. CUADRO7 | TRATAMIENTO OSTEOPATICO DE LA | POLIATRITIS REUMATOIDEA + La terapia manual esta absolutamente contraindicada,58 ©) La psoriasis 1. Anatomopatologta Es una enfermedad cuténea frecuente, asocia- da.auna artropatfa erosiva en el 15% de los casos. La afectacién articular aleanza las manos y los pies asfcomo el raquis y las sacroilfacas Se mani- fiesta habitualmente entre veinte y cincuenta aflos y afecta tanto al hombre como a la mujer. Mas del 80% de los pacientes que presentan lesiones de faneras (ufias) desarrollarn signos articulares. La velocidad de sedimentacién est aumenta- da; Waaler-Rose y litex son negativos. En el 75% de los casos se encuentra el factor HLA-B27 La anatomopatologia es similar a la de la poliartritis reumatoide, sin embargo el pannus y las erosiones son de menor importancia y su desarrollo es més lento. El periostio presenta hin- chazones de aspecto algodonoso. Se desarrolla un tejido fibroso e intra-articular que puede He- var a la anquilosis. 2. Signos radioldgicos * Hinchaz6n de los tejidos blandos con minera- lizacién 6sea normal, erosiones 6seas con periostitis de aspecto algodonoso, espacios arti- culares ensanchados ya veces anquilosis ésea. TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS. + Las manos y los pies se afectan de forms. simétrica, no hay desviaciones cubitales, + La sacroilfaca esté afeotada en el 50% de log casos, rara vez hay pinzamiento y anquilosis + En el raquis cervical se observan las mismas lesiones que en la poliartrtis reumatoide, En el resto de la columna vertebral las arti- culares posteriores son normales, pero hay sin- desmofitos, sobre todo en la regién dorsolumbar. CUADRO 8 TRATAMIENTO OSTEOPATICO DE LA PSORIASIS Es idéntico al de la espondiloartrosis anquilosante, D) Sindrome éculo-uretro-sinovial de FIESSINGER-LEROY-REITER 1. Anatomopatologta Asocia tres sintomas — Uretritis. — Conjuntivitis. —Poliartritis. Suetiologia puede ser una disenterfa o una infec- cién venérea. Afecta al hombre entre 17 y 40 afios. Fotografia 83. Psoriasis. Erosién posterior de la apofisis odontoides, subluxacién de C1-C2, espondiodtsotis cervical baja.Quis oma ales, clos losis amas arti sin- tar, = | paroLOGIA REUMATICA La artritis, predomina en el miembro inferior, principalmente en el caleéneo, en el tobillo, ta roiliaea; pero también en el raquis dorsolumbar. Se busean cambios inflamatorios articulares. La afectacién incluye una conjuntivitis bila- teral, una urettitis no espee‘fica y lesiones muco- cutdneas del tipo de la queratodermia. En el 75% de los casos se encuentra el factor HLA-B27 sacl Signos radiolégicos + Hinchazones de partes blandas. +Pinzamientos articulares, erosiones y periostitis en —Pies: interfaldngicas, metatarsofaldngi- cas, caledneo. —Tobillos. ~ Sacroilfacas: erosiones, esclerosis unila- teral. ~ Raquis: sindesmofitosis no marginal para- toracolumbar, a veces inestabilidad atlas- axis. CUADRO 9 TRATAMIENTO OSTEOPATICO DEL | SINDROME DE REITER La terapia manual esta absolutamente contraindicada snaninnsnsantanae = ) Nota: la afectacién es poco comin en C1-C2, en las manos, los hombros y los codos. Ill. OTRAS PATOLOGIAS A) Osteocondritis raquidea del crecimiento, de SCHEUERMANN: 1. Anatomopatologia De causa desconocida, afecta al adolescente enire trece y diecisiete aftos. Se manifiesta por dolores vertebrales y alteraciones estiticas que afectan sobre todo las dorsales bajas y medias. Se encuentra una alteracién de la unin entre eldisco intervertebral y la kimina cartilaginosa de 39 Figura 24. Signos radiologicos de 1a enfermedad de ‘SCHEUERMAN + aspecto de laminas en capas de las caras vertebrales 2 y 3 erosiones de las caras vertebrales en una fase mas tardia. ia Figura 25. Hernias retromarginales anteriores las caras vertebrales, especialmente en la parte anterior. El adelgazamiento y la degeneracisn ésea inhiben el crecimiento vertebral y favorecen la apa- rici6n de hernias intraesponjosas de SCHMORL. No hay evidencia de isquemia alguna, El adolescente presenta una cifosis dorsal; si la afectacién es baja hay descenso de la cifosis dorsal, y una inversin de las curvas supra y subyacentes. 2. Signos radiolégicos Los signos radiolégicos deben alcanzar al menos tres niveles vertebrales: ~ Aspecto de ldminas en las caras vertebrales. — Aspecto cuneiforme de los cuerpos verte- brales. —Disminucién de la altura discal. A continuacién se instalan los signos dege- nerativos. 2M,60 Fotogratia 54. Secuelas de la enfermedad de SCHEUERMANN, imagenes de hernias intraesponjo sas de SCHMORL Fotografia 85. Enfermedad de SCHEUERMANN. aspecto hojaldrado de las caras vertabrales. Vértobras cuneitormes. ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUIS Cee il Fotografia 56. FM enfermedad de SCHEUERMANN. hernias intraesponjosas de SCHMORL. CUADRO 10 i | TRATAMIENTO OSTEOPATICO OE ta | ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN + Se tratan fos niveles hipoméviles, asf como las lineas de gravedad para luchar contra el de: quilibrio postural. El tratamiento se efectia fuera Ge los brotes agudos, es similar al de la artrosis, vertebral B) La hiperostosis envolvente de FORESTIER 1. Anatomopatologia Se trata de una enfermedad articular que predomina en el raquis; se caracteriza por una osificacién ligamentosa, més_ especialmente del ligamento vertebral comtin anterior. La etiologsa es desconocida, se observa una calcificacién y una osificacién del ligamento comtin vertebral anterior interrumpida por los discos intervertebrales. Afecta al hombre des- pués de los cincuenta aftos, ONNN, las se- patoLoGiA REUMATICA En un 30% de los casos hay alteraciones rizomélicas, y en el 20% de los casos disfagia, Hay riesgo de estenosis vertebral, Los sftomas son similares a los de la artro- sis vertebral. El paciente pueden desarrollar masas éseas sobre todo en los tendones cuadricipital y aqui- leo. Hay también pérdida de la lordosis cervi- cal y lumbar con cifosis dorsal. Paraddjica- mente la movilidad estd poco afectada. 2. Signos radiolégicos *Osificacién anterior, con aspecto de “llama” sobre al menos cuatro segmentos vyertebrales. + Altura discal casi normal, a veces con sig- nos de artrosis. Las articulaciones intera- péfisarias y sacroilfacas no presentan alte- raciones. Nota: en algunos casos se observa una osifi- cacién del ligamento comiin vertebral poste- rior que puede imponer una laminectomfa. Fotografia 57. Hiperostosis envolvente de FORESTIER, imagen en llama de osificacin anterior a nivel dorsal 61 Fotografia 58. Enfermedad de FORESTIER, hiperosto- sis envolvente del raquis cervical. CUADRO 11 TRATAMIENTO OSTEOPATICO DE LAHIPEROSTOSIS ENVOLVENTE + El tratamiento es idéntico al de la espondiioartrosis| salvo en las zonas de hiperostosis. C) La condrocalcinosis articular 1. Anatomopatologia Se caracteriza por los depésitos de micro- cristales de pirofosfato de calcio en el liquido sinovial y en el cartflago articular. Los cristales se depositan en las celdillas con- drocitarias del cartilago articular. Clinicamente el paso de los cristales a la arti- culacién da lugar, a crisis fluxonarias del tipo de la pseudogota. a,La condropatfa conlleva artropatfas crénicas que evolucionan segtin un modelo degenerativo, Radiol6gicamente se aprecia una zona articu- lar opaca en forma de banda, que corresponde al depésito de sales de calcio. Esta patologia puede aleanzar a los miem- bros, la pelvis y el raquis, sin embargo es més frecuente la localizacién en manos y rodillas. eat | Geet ] Figura 26. Aspecto de la zona en banda céllciea locali- zada en los discos intervertebrales asociada a signos de artrosis. 2. Signos radiolégicos En la pelvis. ~ La banda calcificada debe buscarse en la coxofemoral y en la sinfisis puibica, que son lugares de asiento prefereate, ~ Imagenes de destruccién ésea, erosiones, lagunas subcondrales, remodelado de las superficies articulares, En el raquis. ~ La zona calificada en forma de banda pue- de encontrarse en las articulaciones atlas- axis (radiograffa transoral) lo mismo que en los discos intervertebrales, TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQA Fotogratia 59. Condrocalcinosis dorsal: banda célcica discal, condensacién de las caras vertebrales, osteof- tosis anterior, CUADRO 12 TRATAMIENTO OSTEOPATICO. DE LA CONDROCALCINOSIS + El tratamiento es similar al de la artrosis entre las fases de brotes intlamatorios. — Pinzamiento di cal con condensacién de las caras vertebrates superior ¢ inferior, la- gunas intraesponjosas de los cuerpos ver= tebrales, osteofitosis exuberante en las zonas periféricas de las caras vertebralpxToLoGia REUMATICA CUADRO 13 63 Diagndstico radiolégico diferencial en reumatologia signos Rx |Artrosis, Poliartritis | Pelviespon. reumatoide |anquilosante Reiter Psoriasis Scheuerman Condro- Forestier calcinosis pinzamianto arlicular aa condensacin | + steaiitosis 5 geodas prosiones. I sindesmofitosis anguilosis ‘desrineratzadn = | periostio V nédulos deformacion ensanchamiento interiinea [ luxacion 01-C2 | aspecio |_hojaidrado toot: 1 hemias | intrassponioses 2 las la ver- las les. a,bh aR4 Los tumores Oseos {NTRODUCCION Podemos dividir los tumores 6seos en tres grupos Toda forma de céncer dseo es una CON- ~ Los tumores benignos. TRAINDICACION formal para el tratamiento — Los tumores malignos primitivos. osteopatico con thrust —Los tumores malignos secundarios o metéstasis, CUADRO 14 I Clasificacion de los tumores éseos y distrofias seudotumorales |TUMORES OSEOS Ea q # Tipo detejidodel ~*~ Benigno "Tumor maligno o que se desavralia _que deriva el tumor sobre un tumor Benigno ‘seo ‘Osteoma primitive | Osteoma fraumatico Osteoma de origen ‘Osteosarcoma osteogénico: neurégeno (osteofbroma) Gsteoma ostecide | Cartilaginoso Osteocondroma_ ‘Condrosarcoma periférico (exéstostsaistada) Concroma CCondrosarcoma central Condroblastoma L ___Fbroma eondromixoide i 1 Fibrso y oido Fiproma no osificante Fibrosarcomas —] ae sosten Tumores de miloplanias {umores de céllas gigantes malignas I. TUMORES INTRAOSEOS NO ESPECIFICOS if Tipo de tefido del que “Tumor benigno "Tumor maligno o que se dosarrolla deriva el tumor a partir de un tumor benigno, j Mieloma mile © sotario Leucemia Heratosarcoma levcémico Hematopoyéticn Entermedad de Hodgkin Roticulosarcoma 6s60 Hee Sarcoma de Ewing et Tiervioso Neuraforoma | ‘Schwanome Schwanoma maligno _ | ‘Angioma Tumor glmico a 7 ee cae ~Tipesarcoma 7 condom |B) de aticlogia conocida no tumoral AA) 6e etiologia incierta Quiste esencial | Quiste aneurismat Displasia fbrosa mono-6sea Granuloma eosinstio (histocitosis x ) Islote banigno solitario | Quiste epidermoide | Miositis osificante Tumor maton de a osleos' paratroea Infartos ése0s Ostotis peeudotumorales“TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL Rag 66 se10}0g sh0g a19eg Us upioesuspu0g eoty09 @ euo}so19 rzigayien mea anb eaten 0622 fe s0ua)80d oa1e ‘S08s2| rewsuneue ep Eoulugoxe eunéey saiojog| _soseny sisypiey | _ewueosojope ‘OUIN | 211) ‘SmyeIeU Bus winds ‘upeaejeun 0618) soseny ‘unpe ‘oun soaso _ ‘anb feno pep! equanossy B10Ua)e] SISUBIOW, jusoser aisino saisind sejnpaur ojouneu Upisescuoo se0an v sargnosen, ISU, Tenugey eouere, SeIgeHOA, | sarouiny aiqeuen sonyuniuoo eonsguoid | __20usny so}0q | __salowny sepepizedo saoen 060) epeMUED eseI9 BUOZ 201og | __-sosany ‘sinbey Bey) ewoisesqoeso ougjuad uoestspuico ounjoou epjoaiso fee _|_peaueo pepuein 44+ on 40100, nw) A Bau. uo9} | peluyap arg | Uoisosdwoo seoen y | (eIUO14 “sepmoune| —_ (soye gz e g1) a1| 0089 esuap pepoedo | renugey Pouerey 19 ‘0aueAD | -uandOY) OLSEN, Bwoaso| —_seiowny | sajevoiBar uo sove ge 9 -ptoxswo1puos uoDeveus6ep UIs 2eJauiny £ 49}0q _atueasojope ov2ts Pwo. ‘oBeq 29 2 ajassod souestido uBiuag Buoy seuoiog _sjuaasajope ose, “82 1901pu00 10) esrup esovews ewosunouio | uuaiq Bune) yermqey erousye7 Pepe seinbjeng ewospu0g (0900 jp soley “vyipa 8 ap vose0) tuenol ounpy sisaisoxa &| sosoulSejse0 iH ‘SISuBIAN | _2usoseiopy| __euloupuosoaisQ| __s@loWiny, ‘seoibolopes seoyesBodo, seajbgione ‘S@pepeysen YFINNOW unbas soaso soublueg sasown sajediouud soy gt ONaYNDT= AQUI Los TUMORES OSEOS Edad de aparicion at4 afos Naturaleza ‘Quiste esencial jértebra ‘Guiste aneurismal zona diafiso- metatisaria, femur y thi | Dispiasia fibrosa Las distrofias seudotumorales Localizacién Metafisis superior femur y humero Fémur, tibia, mandibula, CUADRO 16 Aspecto mortolégico Zona clara, contornos bien dibujados ‘orical adeigazada + despegada Zona clara oval que desborda jos limites del hueso con trabéculas y cublerta de osteoesclerasis, ‘Geoda que desplaza # la cortical mano 6502 sila Son ostsocondensacen =maroada Granuloma Gualguier edad Huesos planos: craneo, Lagunas Gnas, a veces efceas —| | ‘coanatio {inasien el oven) maxi, costa, esternén, a. veces limites borrosos, condersacién| ae aia llaca,femut, himero Cortea! que esta abultada y so rompe ras : vertebra plana (++ adolescent) $3 | ustearico wre femora, cbndios Wancha oscura Ge cinco a diez i senigro femorales, plas thiles, _mimetros 3 cabeza humeral Contomnos inegulares estreiados z inaros 62008 Mettisis da un hueso largo” Condensacién Feterogénea ova 2 tiicror 38 tomur superior ‘Zona densa o de aspectoalgrado. g Gola thay o todaia dats. Contornes muy epacos inegularmente 3 eallicados [ Metafisis y ditisis de los Geoda limitada redondeada de osteoes-| [2 | Osteits seudotumoral hhuesos largos Clerogis con reaccion del periostio, 1a veces en bulbo de cebolia Timarmar deun Tealoghase | Eniermedad de Paget | L I. LOS TUMORES BENIGNOS Los tumores benignos evolucionan lenta- mente, presentan limites netos y no forman metistasis: la actividad osteogénica del perios- tio contiene al proceso tumoral. La cubierta dsea que rodea al tumor le da un pecto insuflado. Los tumotes benignos se desarrollan durante el crecimiento éseo. A) Los tumores osteoformadores 1. El osteoma Asintomatico, asienta sobre la calvaria y en los senos de la cara 2. El osteoma osteoide Es un pequeiio tumor osteobléstico en forma | de nido que afecta al nifio y al adulto joven. Sagmento de la diafisis, epifisis, arco costal Craneo, tibia, pelvis, raquis Ostooiisis multigessica _sifosis raquidea,____| ‘Osteoporosis circunscrita al créneo Aspecto fibriar y algodonoso muy particular Detormacion ésea (tibia en hoja de sable, verlebras acuniadas, pelvis en corazén de nape} Fotogratia 60. Osteoma ostevide de! pediculo derecho de D 11, imagen en nido de la osteocondensancién. 2,68 Se manifiesta por raquialgias o radiculalgias en el 50% de los casos; a menudo se asociaa una escoliosis dolorosa Los dolores son tenaces, se intensifican por la noche y se calman con aspirina 3. El osteoblastoma Es raro (1%), asienta en el raquis y en los hue- sos largos: afecta con frecuencia al raquis lum- bar: en el 70% de los casos a los arcos posteriores, a los cuerpos vertebrales en el 24% de los casos. Los sintomas son idénticos a los del osteo- ma osteoide, Ia lesidn es més voluminosa, a veces osteolitica u osteocondensante: puede evocar un tumor maligno primitivo, Fotografia 61. Osteablastoma de L3: ensanchamiento y con- densacién de la parte izquierda de! arco posterior. B) Los tumores cartilaginosos: 1. El osteocondroma Se caracteriza por una exdstosis: es el mas frecuente de los tumores benignos. Asienta en los hhuesos largos cerca de los cartflagos de conjun- cidn, sobre todo en la rodilla. ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQU| Fotogratia 62. Osteabiastoma de 13. Ensanchamiento y Condensacién de ia parts aquierdla dl arco posterior Fotografia 63. Osteoblastoma de LS. Condensacién y_ ensanchamiento de la lamina izquierda. 2. El condroma Afecta a las extremidades del raquis: las regiones sacrocoxigea y esfeno occipital. —A nivel coxfgeo la lesién es silenciosa; més tarde puede, por compresién, pro- vocar sintomas en vejiga o recto.- Quis las sa; pro- L$ TUMORES OSEOS — Annivel esfeno-occipital, el signo clinica més corriente son las cefaleas; la com- presiGn puede dar lugar a signos oculares, 0a zumbidos de ofdos. — En el raquis cervical un signo clinico es la disfagia. EL condroma afecta sin embargo més a las falanges de los pies y de las manos Aspecto radioldgico: Tiene una aspecto de zonas radiotransparentes a menudo centrales, sembradas de calcificaciones, 0 por el contrario de aspecto homogéneo, La cortical esté adelga- zada y el hueso aparece abombado 3. El condroblastoma benigno: Se manifiesta por dolores articulares, asien- ta sobre todo en las epifisis del htimero, de la rodilla y de la cadera. 9 Fotografia 64, Osteabiastoma, Jesién osteoitica oval implan- tada sobre el borde inte- rior de! pediculo izquier- 0 do Li. El aspecto es el del condroma, el tumor esta rodeado por un reborde célcico. C) Los tumores conjuntivos: tumores con mieloplaxias Este tumor de células gigantes afecta al adul- to joven y se localiza nueve veces de cada diez en el sacro, en ta zona del alerdn sacro. La sin- tomatologia puede ser la de una cidtica $1 0 $2. E] tumor tiene un aspecto abombado. D) El hemangioma: Es el mass frecuente de los tumores benignos raquideos. Es un tumor vascular aislado, constituido por un neotejido, formado por capilares cavernosos © por venas. Este tumor es potencialmente maligno, 0%, oOoe TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUI| En principio asintomético, a veces provoca raquialgias. Afecta a los cuerpos vertebrales y a a calvaria craneal (sobre todo al hueso frontal) En el raquis el hemangioma se caracteriza por el aspecto en estrias paralelas dispuestas verticalmente: Ja vertebra de perfil parece haber sido peinada. Fotogratia 65. Angioma vertebral de L3: aspecto mult. Jagunar “en cuadricula’. Figura 27. ANGIOMA VERTEBRAL (aspecto peinado 0 acanalado del cuerpo vertebral) Figura 28 Aspecto peinado, rastrilado, de la vertebra Fotografia 66. Angioma de L2. Aspecto acanalado, pel (angioma vertebral) segin CASTAING. nado del cuerpo vertebral. bh isQuis Los TUMORES OsEOS e Figura 29. Quiste aneurismalen una parte del cuerpo ver- tebral la trabéculacién ha desaparecido y aha reemplazado tuna imagen raaiotransparente de aspecte insuiffado: Ei hue- trucoién de los cuerpos de C2 y de C3 que produce una so veciro es normal, la altura de los discas es normal. inversion de la curva. £) El quiste aneurismal vertebral: 1. LOS TUMORES MALIGNOS mutt PRIMITIVOS Es raro que de lugar a sintomas, afecta al ‘Todo tumor conlleva una reabsorcién ésea a hemiatco posterior, confiriéndole una aspecto su contacto, lo que favorece una neoformacisn abombado y Iitico. 6sea: el hueso fabrica una barrera 6sea. En caso de crecimiento répido el tumor rompe la corti- cal y disemina en los tejidos blandos. CUADRO 17 Hee Los tumores malignos primitivos | Naturateza Edad de aparicién Localizacién Mortolog radiolégica Sarcomy a 16 afos “Wetifisis cerca ”——~S*S*W a Tisisy condensacion’ | osteogénico de las epifsis (érttes junto a cortical adelgazada Rotura de la cortical e invasi6n de partes blandas Fuptura y reaccién del periostio Condiosaicamna” 20 50 afios Raicas de los miembros, ~ Laguna = neta de contorrios potcicioas costilas, extremedidad jnregulares inferior da! femur (metatisis) —_Corical espesa o abombada y adelgazadel Calcificaciones intratumorales “30a a0 afos — Waifisis cavea de Tas Imagen puramente liica——————*Y epifisis tertiles: Ruptura de la cortical Reaccién del periostio. “Raticulesarcoma 20a 70-akos ~~ Cintra pelvica, Femur. ~~ Imagen Tica regular tibia, humero Aspecto de vidrio molido ‘Sarcoma te Ewing ~=80 aos —~—SCCintura pélvica, tem, Imagen llica 6 Wegular ~~] | tibia, hamero (diafisometatisario) Aspecto del vidio molido ‘oméplato a veces reaccion del periostio en mondadura de cebolia a veces imagenes de hierba ardiendo en partes blandas | per Miatoma, 40 a 70 anos Créneo pelvis, vertebra, epifisis Laguna como hecha a troquel ah,Presentan caracterfsticas comunes: ~ Presencia de dolores locales intolerables, atroces, — La evolucién es rpida, se producen metés- tasis: El pronéstico es casi siempre fatal A) El osteosarcoma: Afecta a las metéfisis, en el 80% de los casos alarodilla. Puede presentarse segtin dos cuadros clinicos; — El sarcoma no osificante. — El sarcoma osificante. B) El cordoma: Afecta al adulto a partir de sesenta aiios y afecta por orden decreciente de frecuencia: ~ La sacrocoxigea y el sacro + +. ~El créneo (sincondrosis esfenobas ~ El raquis cervi ~ El raquis lumbar. ~ El raquis dorsal El tumor produce dolores y signos de com- presin (saco dural, recto). A menudo se encuen- tra una masa posterior al hacer un tacto rectal La forma alta afecta a la fosa posterior del cré- neo © al cavum de Meckel y entonces puede pro- vocar una neuralgia de trigémino, La forma baja da una osteolisis media de las uiltimas piezas sacras, con presencia de una masa en las partes blandas presacras. i Annivel lumbar la osteolisis predomina en la parte posterior del cuerpo vertebral. A nivel cer- vical, el tumor pueden dar al agujero de con- Juncién forma de reloj de arena, evocador de un neurinoma, "TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL Ragu; Fotogratia 69, Cordoma cervical, Angulaci tebral centrada sobre C4 y C5. 2a sf | 2D Figura 30. Corcoma sacro, imagenes de osteolisis, una par {te del sacro ha desaparecido, E] sacro es radio ransoaren- te, la superposicion de los gases intestinales difcutta la interpretacién. Las lesiones son mas visibles en las torno- graffas. ene eee SSAQUIS: 5 TUMORES OSEOS B ¢) El condrosarcoma: D) El sarcoma de Ewing ‘Mfocta a los huesos largos y ala pelvis. El Afectaal adulto joven, es el tinico tumor que tumor es radiotransparente y aparece sembrado parece una infeccién. Ataca a los huesos largos de calcificaciones que se desarrollan en las par-_ (fémur, tibia, peroné). tes blandas. En la radiografia se observa una aspecto Iitico La evolucidn es lenta, © mixto en forma, ademas, de bulbo de ceboila. Il, LOS TUMORES MALIGNOS, SECUNDARIOS on D6, Los edneeres metastésicos son los mas fre- cuentes (70%) de los edinceres de los huesos, Afectan particularmente al raquis. Noes raro que el primer signo de la enfermedad sean los sin- tomas 6seos, Las metifstasis aparecen lo ms fre- cuentemente siendo conocido y tratado el einer primitivo. La diseminacién de las células neoplésicas a nivel dso ocurre por via hematégena a distan- cia del tumor primitivo; o por via linfética. BOSTON apunta el importante papel del sis- tema de los plexos venosos vertebrales en la difusién. Estos plexos estén constituidos por venas de paredes delicadas desprovistas de vélvulas; se Fotogratia 70. Condrosarcoma lumbar. ‘comportan como un reservorio venoso en el cual Osteolisis de LS y L4 con imagen de calcf- por | caciones de los iajdos blandos el flujo direccional es variable. CUADRO 18 | Caracteristicas diferenciales de los tumores 6seos benignos y malignos | oe arama Limites isentes 0 mal definidos | Extencido itadas por la cavidad medular, | Mal imitados. Ruptura coral. | textension) €l cértox 0 el periostio Destruccion paridstica Invasién de las partes blandas ae Reaccion Nula Frecuonts. En fuego de hierba i | poriostio a Espol6n del periostio la Evolucion Lenta. Deformacion ésea, huese Rapida 10 ef insuflado, Trastornos del crecimiento eR,QU TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RA\ 74 "epnutwusip Biuaiojs04 — 1S0iedi}4 —| “epinuwsip eiuowrenydey eWeDIe) — erpejeuioaysQ, ‘0989 se\nDaqeN, [ Luowinjon Jap upronuiwisiq —| ej019 ua oayeBoU oo.eo eoueteg, iponuRusig — {2p100180 opi0g op eouasmy — +++ opiby sinbey — euouny erouoioduly — SojescaLoa salojeg — ‘Bisnedoueulisod ef U3 — siso10d0050 1p ep EDIE) — ‘S@UOIDBULO}Ap & SEINE — ‘opeuoysey oseny jap Uugjound Bj ue A eweiBojony | 9 uo seaiseidoau seini9g —| opnuaw 8) aluenaars opeuoseosany un ep unpund lose op earrucuou APC ‘wy 00} ap sew 2k Ngo|6 uoszUEWIPag — 14 —| “wporoje sooen'8 fousou BwseaIeS — ‘oyajanbsa 9p wb1e9 ep seu07 se} “ua opo} augos s0es9 sasojoq — esecodl “9099 888 2 ‘anb soubis 0 opjouso sequen id se0ue0 un Key — ‘esnyp souow 0 us ouzounoes ‘eWojelu jep so} anb OU soaiSojo1siy soubis so01891019 s0ubis [ YSINNOW unBas soaso soubtueg sasowny serecouud so 6 ouayno eR,8 fewnoion caicica’ — Balance céicico negative, pSeudomiopatica (de pavo). | Los TUMORES OSEOS Presentan milltiples anas- tomosis con el sistema cava, tas venas del tronco y de los miembros asf como con los plexos venosos craneales Este sistema puede transpor- tar émbolos neoplasicos. Vertebra ciega y aplastada \Vértebra tuerta isis del signos de atencién son: eee ala iliaca > P?, Signos generales: Pér- ida de peso, caquexia, ane- mia, febricula a 37° 8, fatiga importante. ‘Son los signos de alarma de tas tes A: Astenia, Anorexia, ‘Adelgazamiento 2°. El dolor: De intensi- dad creciente, intolerable, se recrudece por Ia noche. Ra- diculalgias 0 sindrome de compresién medular: la m< bilateralidad de una radicu- Usis det primer agujero sacro cha, lo mismo que una frac- ura esponténea. 3°. Los signos bioldgicos: Ninguno es real- mente especifico, sin embargo el aumento de las fosfatasas alcalinas en caso de céncer de prdstata es un signo importante. El aumento del calcio sérico acompaiia a los cénceres osteoliticos. Elaumento de las fosfatasas alcalinas acom- paiia a los canceres osteocondensantes. Por orden de frecuenci: dos son: ~Raquis, pelvis y erdneo, ~ Fémur, costillas, esternén. ~ Cintura eseapular. La afectacién de las extremidades es rara (menos del 1%). La etiologia es: sea un osteo- sarcoma, sea un céncer visceral: préstata, mamas, tiroides, rifiones, pulmones. __ Lisis de ta apétisis, transversa Fractura } f patologica lalgia es un signo de sospe- | Lisis isquiatica jx i Erosion | subcortical Figura 31. Signos radiolégicos de las metastasis osteoilticas segun Simén. Los signos radiolégicos pueden aparecer con un retraso de varios meses sobre la clfica: un estudio de gammagraffa mostrara las zonas de hiperfijacidn dsea. Las metistasis pueden ser de tres tipos: oste- oliticas, osteocondensantes, mixtas. A) Los signos radiolégicos: 1° Forma osteolitica: Este proceso se explica por el efecto de la pre- si6n debida al desarrollo del tumor intradseo (algunos autores citan sustancias liticas segrega- das por las células tumorales). Mientras no sea tras- pasada la cortical, la radiologfa pueden ser muda, El tejido neoplasico que invade los tejidos blan- dos puede dar una imagen de huso paravertebral El tejido dseo presenta zonas de radiotranspa- rencia con geodas bien delimitadas, redondeadas u ovales de uno a dos centimetros. Puede dlesaparecer una zona dsea; una regién anatémica de la vértebra pueden estar borrada. Los signos mds frecuentes son’ aeases 16 Figura 32. Aspecto “borrado” de una parte de la vérte- bra, testimonio de un céncer osteoiitco segtin nent _ Ls _| Figura 33. Vértebra tuerta, desaparicién de un pediculo (cancer osteotitico). Co ° fe Figura 34. Vértobra paroiaimente bonada (cancer osteotiico). Desaparicién metastasica de una parte de la vertebra. El tumor estedltico da un aspecto de zona “horrada’ Los dis- 0s intervertebrales son normales. La pérdida de sustancia es homogenea, hay desaparicion de toda estructura dsea con ‘una zona de transicién neta con e! hueso vecino. aR, TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQ\ Figura 25. Aplastamiento metastdslco del cuerpo verte. bral: aspecto de galleta. ; ~ Desaparicidn de un pediculo (vértebra tuer- ta) 0 de los dos pediculos (vértebra ciega), de una transversa, de un angulo del cuer- po vertebral. ~ Secundariamente puede instalarse una ima- gen de vértebra aplastada con los discos intervertebrales intactos. Fotografia 71. Tumor de mieloplaxia dorsal; desiruccion 2 contornas netos del hemicuerpo derecho de D4 (imagen de vertebra tuerta).7 QUIS 9g TUMORES OSEOS Fotogratia 72. Metastasis osteolitica de un cancer de nifen, Advétase la pérolda de sustancia costal y la pre- sencia de la masa neoplisica IE Fotogratia 74, Vérebra tuene. Ausendia de pedcuo ae izquierdo de L1, asi como de la transversa izquierda. Apiastamiento de D 12. tuer- ga), cuer- ima- iscos Fotogratia 73. Aplastamiento metastasico aislado de D10 a consecuencia de un cdncer de seno. Condensacién en ‘uso paravertebral que indica la infitracién neoplésica de ios tajidos blandos paravertebrales. _ a8 Fotogratia 75. TAC. Vértebra tuerta, osteolisis del pedi- culo y de la transversa izquierda 2°. Forma condensante u osteoplistica La osteocondensacin corresponde a una respuesta osteogénica del hueso en reaccién ala presencia del tumor. Debido a la rapidez de cre- cimiento del tumor se desarrolla una reaccién osteocondensante, Bajo tratamiento, sf aparecen zonas de osteocondensacidn, constituyen una forma cicatricial, por el contrario la aparicién de una lisis es un signo desfavorable. Puede observarse también la osteocondensa- cién difusa de una vértebra (vértebra de marfil), | | _Néttebra de mari sii Figura 36. Signas radioldgicos de metastasis osteocon: densantes, TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQU Fotografia 76. Lesiones osteoblasticas del raquis dorsa or un céncer de prdstata. Hay playas de condensacié de contomos poco precisos. 3° formas mixtas Asocia signos de osteolisis y de osteocon- densacién: ~ Las neoplasias de la prdstata dan formas osteocondensantes. ~ Las neoplasias de los pulmones dan formas liticas. ~ Las neoplasias mamarias dan formas mixtas. B) Especificidad anatémica segin Ja localizacion 1. El raquis Representa el 40% de las localizaciones él solo; las zonas tordcica y lumbar son las més fre- cuentemente afectadas. ~ Cuerpo vertebral: Foco sutil de osteoporo- sis, fractura/aplastamiento con aspecto en galleta, Los discos estén intactos. ~ Pediculos: desaparicién de uno de los dos\Quis orsal acién con nas nas tas. él ie- 10- en los LOSTUMORES OSEOS: ~Vértebra de marfil: aspecto de vértebra blanca caracteristica de un carcinoma de prdstata, de la enfermedad de Paget o de un linfoma de Hodgkin. 2. La pelvis En un 15% de los casos el sacto esté afecta- do por lesiones osteoliticas © Mieloma multiple: enfermedad de Kahler Se caracteriza por una proliferacién de célu- Jas plasmocitarias anormales en fa médula de los huesos. Es mds frecuente en el hombre adulto que en la mujer. La proliferacién intramedular de niltiples focos es responsable de lesiones osteo- Iiticas: las células segregan una inmunoglobuli- na, una paraproteina mieloma tosa. 1. Signos elfnicos El dolor es el sintoma cardinal. Se presenta en raquialgias, radiculalgias, a veces por fractu- ras espontdneas. Se calma con el dectibito y aumenta en la bipedestacién, El raquis, las costillas, la pelvis, el eraneo y la cintura escapular son afectados con frecuencia, La Jocalizacién lesional més frecuente es el raquis. El paciente puede presentar una alteracién del estado general: los signos frecuentes son: la ane- mia, 1a afectaci6n renal, las hemorragias 2. Signos biolégicos: Aumento de la velocidad de sedimentacién, presencia de la paraprotefna mielomatosa en la clectroforesis, proteinuria de Bence-Jones (40% de los casos), hipercalcemia, infiltracién plas- mocitaria en la biopsia dsea. 3. Signos radiolégicos: EI primer signo radiolégico puede ser una osteoporosis importante, después se instalan lagunas ovales sobre el esqueleto axial, nacien- do de la médula 6sea, que dan un aspecto man- chado. 9 a 4al I bey, Ce Wy Cae Car Figura 37. Aspecto manchadio de la vértebra, que corres- ponde a un céncer mixto (enfermedad de Kahler..). La tex- ura de uno 0 varios cuerpos vertebrales puede parecer ‘manchada por la asociacion de partes més oscuras porla osteolisis y manchas claras por la osteocondensacion. Figura 38. Mieloma miitiple (aspecto cuneiforme del cverpo vertebral) Hay lesiones osteoliticas como la desapari- cidn de un segmento dseo, 0 fracturas esponté- neas. A veces se encuentra la imagen de vérte- bras de “marfil”, ae (mee80 Fotogratia 77. Enfermedad de Kahler lumbar; pueden apreciarse manchas sobre los cuerpos vertebrates. Nota: La enfermedad evoluciona hacia muerte en dos 0 tres afios. FIR Figura 39. Aspecto de la enfermedad de Hodgkin segtin Monnier. a ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUy, Fotogratia 78. Enfermedad de Hodgkin dorsal, infitracién osteoblastica dorsal: aspecto de vértebras de mari D) Enfermedad de Hodgkin: Enel 15% de los linfomas aparece afectacién 6sea, después de ser afectados la mama, el higa- do 0 el bazo. Afecta sobre todo a la pelvis y al raquis: da lugar a raquialgias y radiculalgias‘aus 08 TUMORES OSEOS . Fotografia 78. Enfermedad de Hodgkin dorsal, aplastamiento vertebral Signos radiolégicos: los tumores dseos tienen un aspecto mixto, alternando osteolisis y osteo- condensacién, El aspecto de destruccién anterior de los cuerpos vertebrales por la adenopatfa es patognoménico. Los discos intervertebrales tam- bign estén afectados, F) Linfoma no Hodgkiniano El reticulosarcoma o linfosarcoma es raro (2%), y en un 30% de los casos el esqueleto est implicado, Afecta més al hombre que a la mujer, y entre Jos cuarenta y los cincuenta afios se sittia la edad de mayor prevalencia. on a EB] aspecto anatomopatoligico es casi idén- 35 extrmadad de Hodokn lumbar: ost ‘otogratia 80. Enformedad de Hodgkin lumbar: oste- al tico al de la enfermedad de Hodgkin y el pro- iiss con aplastamiento de la hemivértebra derecha a néstico es mejor. de 12,1. Sintomatologia El estado general no se ve afectado mas que muy tardiamente, paraddjicamente el paciente siente un “bien estar”. Afecta sobre todo a los huesos largos (ffémur, htimero) pero puede tam- bign afectar al raquis. El paciente presenta dolo- res locales que con el reposo no mejora. 2. Radiologia Aspecto de osteolisis, con predominancia en la parte anterior de los cuerpos vertebrales; los discos estin destruidos; hay imagenes de frac turas por aplastamiento vertebral. Fotografia 81, Linfoma no Hodgkinniano cervical. Imagenes de descripciones de los ‘cuerpos vertabrales y de los espacios dis: cosomaticos C5-C6-C7, Fotografia 83. TA.C. que muestra la extensién tumoral en los tejidos blandos vecinos, asf como fa importancia de fas destrucciones dseas (afectacién del cuer- po vertebral y de la ap6fisis transversa). OR, ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUE Fotografia 82. Linfoma no Hodgkinniano cervical en | proyeccién oblicua, que muestra aspecto de ostealsis con fracturas por aplastamiento en C5-C6-C7..QUIS |Log TUMORES OsEOS 3 CUADRO 20 Signos radiolégicos dlferenciales entre tumores benignos y malignos ‘Tumores benignos ‘Tumores malignos ‘Tumores malignos Caracteristicas | Glaridad central Afectacién del Alectacién del Aspecto dolimitada arco posterior arco posvanterior Geodas ‘Aspecto insutflado Aspecto estriado | No si Sit Denso vertebra de fara ver sao 2 ea Ostooieis Cteobustoma (Gusts pediculo/transversa) eee Bb ecco ee eee eee No | Posie | eee Fractreepastaminto Tact afectado tniacto salvo BIN Mogan | et a : | cn Posie Sine Siewee | dein C No Siss Sisee [ Metesass a,he a,| Los tumores nerviosos EI pronéstico es habitualmente bueno des- pués de cirugfa. Se diagnostican habitualmente entre cuarenta y cincuenta afios. 1. EL MENINGIOMA Afecta mds a la mujer que al hombre, su loca- lizaci6n mas frecuente es dorsal, el tumor fibro- so se desarrolla sobre la dura madre en el ligamento dentado. A menudo es polilobular. Empuja y comprime a la médula espinal. A) Semiologia clinica Se observan signos de compresién medular lenta con escasos dolores dorsales. A nivel lum- bar el paciente presenta lumbalgia asi como cia- Fotogratta 84. Meningioma desarrollado a partir de una Ge las raices lumbares, responsable de una ciatica y un sindrome de la cola de caballo. extramedulares talgias que evolucionan hacia un sindrome de la cola de caballo. La hiperalbuminoraquia es casi constante. B) Semiologia radiolégica Se objetiva el tumor en la miclografia, o bien mediante la resonancia magnética, IL EL NEURINOMA E] tumor se desarrolla sobre una rafz sensi- tiva 0 motriz, Més frecuentemente intradural, se extiende verticalmente 3 a 10 cma lo largo de la médula esp lizaci6n es cervical en un 22% de los casos, dor- sal en un 50% de los casos y lumbar en un 28% de los casos. al a la que empuja: su loc; A) Signos elinieos Dolores radiculares: en la columna lumbar las radiculalgias simulan una hernia discal. Fotografia 85. Neurinoma cervical. Proceso intracana- lar posterior que empuja a la médula espinal hacia delan- te, entre CB y Dt. a [Ee86 B) Signos radiolégicos La mielograffa o la resonancia magnética nuclear muestra el tumor intracanalar. — Cuando el tumor se desarrolla en el aguje- 10 de conjuncién, la radiografia objetiva un signo patognoménico: cl aumento aislado en el tamafio de un agujero de conjun- cidn.(aspecto en reloj de arena). ‘Nota: En caso de enfermedad de Reckling-Hausen, el neurinoma no es mas que uno de los elementos de la enfermedad y su exéresis pueden provocar Ja evolucién de los demés tumores: por ello s6lo se opera si lo exige la compresién medulat. Til, ENFERMEDAD DE RECKLING-HAUSEN La neurofibromatosis es una afeccién heredi- taria (forma dominante autosémica) caracteriza- da por el desarrollo de tumores miiltiples en los netvios craneales y raquideos, asfcomo en la piel. A) En la piel Aparicién de manchas leche”: el diagndstico es positivo a partir de seis manchas aN TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL Ragy; B) En tejido nervioso Bl tumor se desarrolla a partir de los ¢| mentos Schwanianos y de la perineura. Hay pr, liferacién de células colégenas en el seno de nervio, que puede evolueionar a tumor glial tipo neurinoma y puede afectar a tejido dseq vecino. Hay riesgos de compresién medular y radiculalgias. El meningocele no es rato, C) Enel tejido éseo En el 50% de los casos hay una afectacig 6sea caracterizada por la afectacién de los cues: pos vertebrales. A menudo el paciente present cifosis dorsal baja. Fotogralia 86. Neurofibromatosis de Reckling-Hausen Corte por C6 que muestra (como en caso de neurinoma Ja extensién intra y extrarraquidea.Quis 3ele. 7 pro. 0 del ial de seo tyde acién cuer- senta Generalidades sobre las patologias infecciosas PATOLOGIA INFECCIOSA DEL RAQUIS Esta patologfa es una contraindicacién abso- Juta para Jas manipulaciones vertebrales. En ella se ineluyen dos tipos de afecciones: ~La espondilodiscitis por gérmenes banales, ~El mal de Pott 0 tuberculosis dsea, I, ESPONDILODISCITIS NO TUBERCULOSA A) Fisiopatologia + Los gérmenes incriminados son el estafi- lococo dureo (tres cuartas partes de los casos), el estreptococo, los bacilos gram negativo (colibacilos...). CUADRO 21 Elementos esenciales del diagnéstico entre las diversas espondiloaiscitis | ‘Mal de Pott 3 recedariestuberulcsosprecaos ‘agen tordcica a menudo patotégica Espondilodiscitis infecciosas or gérmenes banales Puerta de entrada reciente de un germen Espondilodiscitis por brucelosis Profesién expuesta, contagio bbrucelésico, zona engémica Brucelosis aguda reciente Clinica a menudo insidlosa Tuberculosis visceral evolutiva a menudo asociada Alteracién importante del estado general frecuente Hemocuttivos 0 urocuttivas positives Reacciones serolégicas y alérgicas Drucelécicas postivas Reacciones tuberculinicas muy fuertemente positivas t | Destruccién radiolégica | ‘importante | ‘Secuestros éseos en L las geodas | ‘Absceso palpable o huso radiogratico frecuente Complicacionos neurolégicas frecuentes i L Curaciénlenta Destruccién poco importante en general Importante reconstruccién precoz Reacciones tuberculinicas a menudo negativas, Amputactén &ngulo inferior del ‘cuerpo vertebral Reconstruccién muy rapida I Curacion rapide88 * Hay cuatro grandes causas de osteomielitis: 1. La via hematégena es la més frecuente, el germen es vehiculizado a través de la red venosa plexiforme paravertebral. Los agentes infecciosos afectan en pri- mer lugar a la regidn subcondral anterior de la vértebra. El sistema arterial de la regi6n subcondral juega igualmente un papel importante. En una segunda fase el foco infeccioso se propaga al disco intervertebral perforando Ja superficie de la vértebra adyacente y pro- voca un pinzamiento discal. A continua- cin la infecci6n alcanza a las estructuras ligamentosas erosionando fa cara anterior de los cuerpos vertebrales y perforando el ligamento comin vertebral anterior. 2. La puerta de entrada puede estar locali- zada a distancia: urinaria (50%), cuténea, digestiva, cardfaca, o bien O.RL 3. Implantacién directa por una inyeccién © por una herida. 4, Post-operatorio: puncién lumbar, disco- qrafia, cirugta raquidea. ~ Una afectacién discal (destruccién mas © ‘menos completa de uno o de varios discos). ‘TRATADO DERX. OSTEOPATICA DEL RAQU, ~Lesiones dseas vertebrales supra y su, yacentes con destrucciones y recons. trucciones dseas Una difusién en partes blandas. *Afectan por orden decreciente: Al raquis lumbar (L2-L3), dorsal, cervical, asf com a la pelvis (sactoilfacas y sinfisis pibica), La articulacién esternoclavicular puede verse afectada, * Los signos clinicos son — Dolores vertebrales noctumos, insomnian- tes, que aumentan con el movimiento. — Rigidez raquidea, ~ Fiebre, —Signos bioldgicos: hiperleucocitosis, Mediante la biopsia se descubre el ger- men, B) Signos radiolégicos El tiempo de latencia hasta la aparicién de los. signos radiol6gicos es de 21 dias. 1. Pinzamiento discal Toda pérdida de espesor discal selectiva es sospechosa, puede ser el primer signo radiol6- gico. El pinzamiento discal es un signo cons- tante, Figura 40. Fisiopatologla secuencial de la osteo mieltis vertebral segtin Resnick-Niwayama. a) La infeccién comienza- en la esquina antero superior del cuerpo ver tebral : ) El proceso infeccioso se extiende a través de Ja cara vertebral 6) La diseminaci6n infec ciosas progresa siguien- do un camino subligamentoso y produ: ce erosiones de la parte anterior de! cuerpo verie- bral asi como la rotura del igamento vertebral comtin anterior. i eSsub- ons quis smo ca), ede ian- sis. 2er- los ves al6- as- gia GENERALIDAI 2, Osteolisis de las vértebras adyacentes +En la fase de comienzo se observa un aspecto no neto de las caras vertebrales con desaparicién de la trabeculacién ésea «En la fase de enfermedad establecida las caras vertebrales presentan un aspecto irte- gular y erosionado. Los éngulos anterosu- periores © anteroinferiores parecen amputados. 3. Reconstruccion Osea + Es precoz y se puede manifestar por una condensacin de los cuerpos vertebrales con una aspecto en “yértebra de marfil” y una osteofitosis exuberante. 4. Rara vez imdgenes de absceso perivertebral Figura 41. Espondilodiscitis por gérmen banal (pinza- ‘miento discal, destruccién de las caras vertebrales, geo- Jas, osteocondensacion, asteofitesis). Notas: La destruccin ésea es a veces rapida y puede aparecer un aplastamiento vertebral acom- Pafiado de cifosis local. La reconstruccién es Npidamente anquilosante por la constitucién de un bloque vertebral. SOBRE LAS PATOLOGIAS INFECCIOSAS 89. Figura 42. Espondilodiscitis por gérmen banal (pinza- ‘miento discal, aspecto desdibuiado y rofdo de las caras vertebrales, condensacién pentocal y osteofitosis reac- ional importante y precoz} Fotogratia 87. Espondilodiscitis: pinzamiento discal D12-L1, erosion de la parte anterior de las caras verte- brales correspondientes. Condensacién de los angulos interiores de las vértebras interesadas con reacciones constructivas de! lado derecho.90 Fotografia 88. Espondilodiscitis: pinzamiento discal D12-L1, erosi6n de la parte anterior de las caras verte- brales correspondientes. Condensacién de los angulos Inferiores de las vértebras interesadas con reacciones constructivas del lado derecho. C) Diagnéstico diferencial 1. Espondilodiscitis brucelésica Asocia un pinzamiento discal a una osteoli- sis anterior del cuerpo vertebral. La osteofitosis, es importante. 2. Espondilodiscitis de la pelviespondilit anquilosante: 15% de los casos Lo més frecuente es que asiente en a char- nela toracolumbar. EI disco presenta disminucién de su espesor y sus limites son poco nitidos, la erosi6n es importante: NUNCA HAY GEODAS, y hay signos asociados de pelviespondilitis. oS a = Fotogratia 89. Esponcilodiscitis de la PE.A: destruccién disco vertebral con condensacién “en espejo” de los cuer- os vertebrales. ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUS | 3. Otras patologias * Neuroartropatfas. * Condrocalcinosis. Nota: El tratamiento con antibisticos y a veces ¢| desbridamiento quinirgico dan buenos resultados, IL. ESPONDILODISCITIS TUBERCULOSA Practicamente, el mal de Pott forma parte de nuestro pasado: sin embargo Ia tuberculosis, considerada casi desaparecida en Europa, vuel- ve a aparecer. A pesar de todo, su tratamiento precoz hace que este cuadro sea poco habitual, A) jopatologia El mal de Pott afecta sobre todo al raquis dor- sal. La primera localizacién asienta en la zona sub- condral anterior de los cuerpos vertebrales, El disco intervertebral queda destruido en una. fase posterior. La infeccién progresa a través de. Ja red arterial del cuerpo vertebral, La formacién de abscesos en los tejidos blandos no guarda medida con la afectacién 6sea: afecta a los tejidos blandos retrofaringeos, a los tejidos paravertebrales dorsales y a los pso- as (5% de los casos). ’ El foco infeccioso se propaga a lo largo del ligamento comin vertebral anterior y da un aspecto en “lama de bujfa” B) Signos radiolégicos El pinzamiento discal es constante, y la des- trucci6n dsea es variable, PERO JAMAS HAY 3 RECONSTRUCCION (ausencia de condensa- = cién y de osteofitos) 1. En la fase inicial de la enfermedad Los signos son: ~ Pinzamiento unidiscal.AQUIS —gayRALIDADES SOBRE LAS PATOLOGIAS INFECCIOSAS oO ces el tados, tte de losis, vuel- iento itual, Fotografia 90. Mal de Pott en la fase de comienzo: pinzamiento moderado de D1-D12, lagunas en espejo de uno y dor. 210 ado del disco, huso bilateral del absceso potico, aiscreta angulacién de perf usub- — Lesiones de destruccién rarificante de las bilateral que indica un absceso periraquideo, caras vertebrales: presenta aspecto irregu- — Estética vertebral modificada: hay cifosis Jar, roido, no nitido. de radio corto centrada sobre el disco inter dona = Imagenes de hnuso opaco paravertebral uni o vertebral, que prefigura la futura gibosidad. fs de jidos cién se0s, pso- > del vun des- {AY asa- Fotografia 91. Mal de Pott en la fase de comienzo: pinzamiento moderado de 01-D12, lagunas en espejo de uno y tro lado de! asco, huso bilateral del absceso pottico. 02 TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL Ragu Figura 43. La espondifodiscitis tuberculosa. 1. Geoda centrosomética en espejo. 2. Pinzamiento discal. 3. Erosiones y geodas periféricas, 4. Erosion de las caras vertebrales. 5. Huso pottico. Fotografia 92, Secuelas del mal de Pott curado: blogus vertebral L2-L3 oon angulacién, Fotografia 93. Secuelas et mal de Pott D42-L1: bloque vertebral con gibosidad consolidada or um injerto dseo inte- respinoso. Absceso pott co en via de consolidacién, A veces se ve en la tomografia una imagen C) Tratamiento en “espejo” que indica una geoda abierta en el disco intervertebral. + Evoluciona espontaneamente hacia la esta- 2. En una fase mds tardia bilizacién de las lesiones en dos o tres * Destruccién cuneiforme anterior de los aiios. cuerpos vertebrales con desaparicién de uno © varios discos, lo que produce la gibosidad. * El tratamiento médico es eficaz a pesar de * Absceso del psoas (a veces calcificado). que el germen desarrolla a veces resisten- * Los tiesgos neurolégicos son importantes. cia a las drogas emplead: EasAQUIS | GpNFRALIDADES SOBRE LAS PATOLOGIAS INFECCIOSAS 93 Fotografia 94. Secuelas del mal de Pott D12-L1 ioque vertebral con gibosidad consolidada por un injeto éseo inte- respinoso. Absceso pot- tico en via de consalidacién. sloque Fotogratia 95. Discreto pinzamiento discal L3-L4, erosién lzquierda de fa cara superior de L4 osteofito adyacente (ind cador de una operacién quinigica). elas CUADRO 22 Ha fo vo - ) - Diagnéstico diferencial entre espondilodiscitis no tuberculosa y mal de Pott nto Signos Rx | Espondilodiscitis Mal de Pott pott- Pinzamionto discal si si | | ‘Osteolisis de los cuerpos: si si | vertebrates Osteccondensacion si si a Osteotitosis st ce si tres wade ten- kasdLas osteoartropatias metabdlicas, endocrinas y desconocidas J. LAS OSTEOPOROSIS Se caracteriza por la rarefaceién de las tra- béculas del hueso esponjoso y por un adelgaza- miento de la cortical. De etiologfa muy diversa puede ser: ~Primitiva y de causa desconocida: post- menopausia, senil. ~—Secundaria: endocrinopatfas (acromega- lia, hipertiroidismo, diabetes...), enferme- dades renales... Supone una contraindicacién relativa para las, manipulaciones: teniendo en cuenta la fragilidad sea se evitara toda maniobra de fuerza; las téc- nicas directas se prohibirén por los riesgos de fracturas (sobre todo en las costillas), pero hay téenicas como la de lift-off que pueden emple- arse sin riesgos, La osteoporosis se acompaiia de signos artrs- sicos que pueden ser tratados por la osteopatia (ver el capitulo sobre los reumatismo); pero no tiene efecto alguno sobre la osteoporosis misma ai sobre el dolor 6seo. A) Signos clinicos La sintomatologia est dominada por dolo- res 6seos raquideos que aparecen esponténea- mente o con ocasién de una fractura que puede sobrevenir de forma esponténea o después de un ‘raumatismo minimo. La mujer se ve afectada cuatro veces mis que el hombre No hay signos biolégicos especificos: calee- mia y fosfaturia son normales, el balance céllei- co es negativo, El medio diagnéstico més preciso es la DEN- SITOMETRIA OSEA. La enfermedad avanza hacia la agravacién lenta y progresiva B) Radiologia Esta “involucién natural” es muy frecuente Los signos predominan sobre el raquis: una ima- gen de osteoporosis sélo es visible por debajo del 30% de rarefaccién dsea. La textura 6sea es dificil de valorar a causa de las variaciones de espesor de los tejidos blan- dos y de la calidad de las peliculas radiolégicas: se necesitan pelfculas de calidad realmente excepcional y un espiritu “critico” para hacer un diagndstico radioldgico. Es mucho mds facil de valorar las modifica- ciones de la trabeculacién dsea que la densidad del hueso. Normalmente la trama 6sea estd constitui- da por una cuadricula apretada y homogénea: se puede estar seguro de que hay osteoporosis cuando las trabeculaciones vertebrales son anormalmente visibles (diagnéstico diferen- cial = angioma vertebral o enfermedad de PAGET). on,adisae ts presses si Ugpeninou uss Uppeiuojeg | derosenodh ¢ tine sont — | WAPERIMOU Uoo UOrDELO) f pul sod sopecnao seuod Seouepobe ciedsy ‘opered | ‘ugau0Se6s-UOHSI0e | eumonuis3) | seupeore sesee|504 — ‘uistououls fo a oLjenbesep o jpuOSqEE! Op dIDAAE eID A Sopeiuewne soso Ug!oIOsqza1 ap o1De}ap, ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQU | rewion — ‘opawaune 0989 opie] — | 4 Ean uossesuepu05 7 §}8610)98008180 2p ‘SepPURUES|P UBESUEDUOD > o8}30) 29 o8e0 v0 | fenbisoq sepewvewn Sep” SESEIEIS04 — p celojonasos | veryp uopeayBoulusep fentsag : SOPEIUOLIME BO 0 [PUN eeu! Users} — | eweUsENOsep sepeIRUORD sepomD | store sepeuowne | ewooeoody op esneo Jamnbyen Be — EEE ee wmorsanmi| pen saaeo ie mee ictal ap getty cece meen ea | ayy coerce | seqmonso |a eumseya Bop Ug}Doe ap o}29}0q — giaaise < opejuauine n 29 ‘Opinuwsip n 2 seaen y— ugianjoauy — TRUON — sojesqeuion sowusuierseidy Tesnyip uoeZex9uIMIseG | sIs0i0do0tSO eo6oi0pe:vopaNPeL | SUOUS | ‘eusboredona eaj9o0180) oueres 29801018 | | 96 €¢ OHGVNDAQUIS ibcosie meduar @ hypervascularizacion, "zonas ocupadas por médul paraca, —i jodonoso, opacas. Aspecto a) | | AS OSTEOARTROPATIAS METABOLICAS, ENDOCRINAS Y DESCONOCIDAS 7 CUADRO 24 Clasificacion de las osteoporosis (Osteoporosis primitvas: — Osteoporosis comin: posimenopatisica, presenil, del hombre senil — Osteoporosis idiopatica del sujeto joven, b) Osteoporosis secundarias: — Endcrinopatias: Hipercorticismo esponténeo 0 terapéutico, acromegalla, Insuficiencia gonédica (sindrome de Turne’), hipertiroidismo, diabetes, — Enfermedades digestivas: esprue idiopatico, gastreciomia | — Enfermedades renales: insufeencia renal, acidoss tubular rérica del nifo,netrosislipidica do nif, hipercal- ‘iuta idiopatica — Hemocromatosts. = Osteoporosis de inmovilizacién. | — Gausas diversas: escorbuto, homocistinuria, heparinoterapia intravenosa prolongada, mastocitosis, osteogénesis imperfecta, o) Rarefaccién dsea en el sindrome: = Misiomatosis difusa, Anemia, loucosis — Deformaciones éseas (menos frecuentes). = | | ! ° || | =H: || LE Figura 44, Moditicaciones de la trama ésea vertebral en ‘osteoporosis. a) Cuerpo vertebral normal. b) Aparicién Figura 48. Los aplastamientos vertebrales en la osteo- ea trama vertical del hueso. ¢) Vértebra de cristal (os- _porosis: a) normal, b) bicéncavo, c) en cura, d) en galle- ‘eoporosis +++) faye) en diabolo,"TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUE, | 0 By Ua OSENEL ‘ais01804| — ‘WU}BISUDD SIS0}se.G0}S018K)F} — ‘equeoduw (sepi0e1s0 ‘sapiog) sisopioaisoiediy — ‘vaso BseUi Bj ep UOJoNUILUSIG — “epiogjs0 @p10q ap erouesny — 'SO}Se|GOaISO SO] ap EzOIEH — ‘sejmoaqen Se; ap Bony — “sojeogi00 s2j ap owuatwezebjepy — ‘opeypootee upeqoaqeas edt — sajoura & sears sound — ‘opeuo1so| osenu jep und Bj ue & euseiBojequ jo ue seajspldoau seinjgg — [owowepesepou! seu ‘e989 eouesedsueyediy — sseaso seunbey— | | -opjow oui ue owedse uoo sajeaveg — | Rous “ul @'0> Rue10}s0j0d\4 — ‘sapjoaioo sod ody Jody] — 'SOSeNy $0 BP OPI03 coats oo esnyp uoaezieseuiwsag — uo yiow! "wi g'Z< po ‘equeyodua jeuojouny eousroduy, luce sepepicg SegaL9A — fse12§noIped o SawExqaLAN Ses0}Og — = so10d08150 ue p01 @1q0s $0889 sal0joq — ‘eugos euoisury wousiodu| — ‘sareanowned 0} -uoujesoussa sopeneiSe ‘2qUeWIesO.pISUE ‘eANSaOp U 0 yejouareo ox eroefewioaiso, ‘eine ep. 444 vapynbes 29) “eysredouowsod U3 ‘aquenoay ausisy — ‘sauojewuojep A seunjoe3 — ‘ojajanbso jop vB 129 op seu0z se} (ever exqauea) ‘opeuorse| oseny, tun ep uoiound &; ue 0 jewerse ‘pwesBojnpeu je us sefewi0Ue soypowise|d ep up|esa}yoid — | soojoio1siy soubis 98 sz ONGYND 19 9p SonpeIUELO ‘s0uBs Aey 0 op;20u00 sosany 501 3 | "30 Mild s20URD [3 — ‘weunngor6sip fey ON — "2UOjeND 199 ‘ouepunaes epesoisoe SA— "ewoyolu us eb sowew so] — | so] nb souDss Sows 507 — “808 | 'Sosuenlp SooiB9|ouN9U soubis eynulejoud eiweuy — ' i926 Uo sejeaqouen sowen | 32 B UEIOUBE a seyngoi8 upseweurpos — ‘enyp B29 UOIOR adn “eperaja Se00N B PUIOU PAIBDIE) — ‘opeoogeoes eu9ioN ea s00\69}0)q soubis 7 sooiBojoipe! soubis ‘sogiuyjo soub}S Je1UUOWY MN unBos sajueoyues sejjedoajso se]Fotografia 96. Aplastamiento osteoporético en dos vér- tebras dorsates, responsable de cifosis. | En fase de enfermedad evolucionada no se ve yala trama dsea, la vértebra tiene el aspecto de serde cristal, transparente, Sin embargo los con- tomos parecen més netos. — Pelvis en “corazén de naipe" El diagnéstico radiolégico est facilitado porlas modificaciones morfolégicas de los cuer- pos vertebrales: éstos, debilitados, se aplastan pudiendo dar cuatro tipos de imagen: ~ Vértebras bicéncavas o “vértebras de pez”. — Vertebras en cutfa por aplastamiento anterior, sobre todo frecuentes en la columna dorsal, que provoca cifosis dorsal alta —Impotencia funcional sobre todo al andar, marcha torpe, Seudomiopatica, | ~Vértebras en galleta por aplastamiento completo. ~ Vértebras en didbolo por hundimiento cen- tral de las caras vertebrales, UNDACION D EL esa BC}! AS OSTEOARTROPATIAS METABOLICAS, ENDOCRINAS Y DESCONOCIDAS 99 I. LA OSTEOMALACIA Lo mismo que la osteoporosis, supone una contraindicacién relativa para las manipulacio- nes por los riesgos de fractura que existen. La etiologia principal es la carencia en vita- mina D. Esta afeccién afecta sobre todo al hombre entre 45 y 50 afios. A) Signos clinicos * Dolores 6seos que predominan en la pelvis, son de tipo mecénico y ceden con el reposo * Adelgazamiento y astenia son signos fre~ cuentes, lo mismo que la espasmofilia. + La calcemia y la calciuria estan disminui- das: el balance cilcico es negative. La vitamina D normaliza el desequilibrio. B) Signos radiolégicos * Hay signos de osteoporosis y presencia de fisuras de Looser - Milkman en la pelvis y los fémures. + Aspecto de la pelvis en corazén de naipe. Es muy frecuente la protrusién acetabular. + Vértebras biedncavas que dan lugar a cifosis Figura 46. Ostoomalacia (estrias de Looser-Mikeman), aspecto dela pelvis en corazOn de najpe, proirusién acetabular. hci100 “TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUE IE, LA CONDROCALCINOSIS 2, En el raquis Se caracteriza por caleificaciones cattilaginosas. Hay dos localizaciones frecuentes: Es una contraindicacién absoluta para las — El mtisculo largo del cuello: aparece uns manipulaciones con impulso. calcificacién intramuscular a nivel de C2 C3, Disminuye Ja lordosis cervical, Ef La etiologia puede ser primitiva 0 secunda- paciente presenta dolores cervical tia (hiperparatiroidismo, hemocromatosis, insu- espasmos musculares y disfagia, ficiencia renal, enfermedad de PAGET, mieloma... —Los discos intervertebrales: caleificae lineal del nticleo pulposo © del anifly Es una enfermedad inflamatoria de las arti- (10%). Las caleificaciones se depositaneg} culaciones causada por el depésito de calcio en las fisuras y las fibras necrosadas. el liquido sinovial y el cartilago articular Aparece entre los 30 y los 60 aiios . Los cristales de pirofosfato de calcio se cepositan en las lagunas condrocitarias del car- tilago . Producen una degeneracién del cartila- g0 y una respuesta inflamatoria del tejido sinovial, Afecta sobre todo a las rodillas +++, a las mufiecas, los hombros, las caderas, la sfnfisis piibica y el raquis. A) Signos elinicos * Dolores articulares que pueden adoptar tres formas: ~Agudos en un 20% de los casos. Puede aparecer una crisis de gota o una artritis reumatoide. Aumenta la velocidad de sedimentacién. ~ Crénicos en un 60% de los casos. Simulan una artrosis. ~ En un 20% de los casos no hay dolores. B) Signos radiolégicos 1. En los miembros * Hay un borde célcico intraarticular, o bien caleificaciones meniscales o bien intracap- ulares Fotografia 97. Condrocaloinasis dorsal. Artrosis de cot orocaicinosis, presencia de varios trazos intradiscales 0h,acién amillo” anen eon Fotogratia 98. Condrocalcinosis dorsal, Aspecto similar al dea artrosis dorsal. IV. LA ENFERMEDAD DE PAGET Como en el caso de la osteoporosis representa una contraindicacién relativa para el tratamiento osteopitico, hay que evitar as técnicas demasiado fuertes; el tratamiento es similar al de fa artrosis. Esta enfermedad es mis frecuente en el hom- bre que en la mujer. Afecta al 3% de la poblacidn después de los 40 afios. Se caracteriza por una remodelacién andrquica y excesiva del tejido 6seo, Es una osteopatia diseminada que puede afectar a la pelvis, la tibia, el fémur y el eréneo. Tiene cuatro fases: Fase 1* osteolisis des- tructiva, Fase 2* reconstruccién anérquica. Fase 3 esclerosis (vértebras “de marfil”). Fase 4* degeneracion maligna A) Signos clinicos * Deformacién de las tibias en hoja de sable con genu varo. * Coxitis por protrusién acetabular. * Impresién basilar, sordera por compresién intracraneal. as OSTEOARTROPATIAS METABOLICAS, ENDOCRINAS Y DESCONOCIDAS 101 + Dolores 6se0s por fractura de los huesos largos. + Estenosis vertebral que da lugar a un sin- drome de compresién medular. B) Signos radiolégicos *En el crdneo, playas dseas de aspecto algodo- noso, densificaciones de los huesos de la base ¢ impresi6n basilar, espesamiento de la calota, * En la pelvis el signo principal es la protu- sién acetabular y la posible afectacién de tipo inflamatorio de la sacroilfaca. *En el raquis, aspecto de las vértebras en marco, vértebras de “marfil” o imagen de aplastamiento, a” ee Fotografia 99. Enfermedad de Paget afectaci6n de la coxo- femoral izquierda y ensanchamiento de la sacroiiiaca Fotogratia 100. Enfermedad de Paget. Cardcter regular y sistematizado de la condensaci6n ésea, vértebra en ‘mar=102 ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQUy | Figura 47. Enfermedad de Paget (aspecto en ‘marco"del__ Figura 48. Aspecto tipico en “marco"de las vértebras ey} cuerpo vertebral; vértebra mas grande, engrosada). _la enfermedad de Paget. RS,asen De todas las regiones del cuerpo manipula- das por e] ostedpata, la pelvis y sobre todo las. sacroiliacas son un punto de paso casi obligato- rio: La movilidad, ciertamente débil de las saeroilfacas, condiciona la movilidad de las jumbares bajas. La pelvis es la base sobre la que reposa la columna vertebral. En relacién con la adaptacin imperfecta del nivel lumbopélvico a la bipedestaciGn, la pelvis es un lugar privile- giado para las disfunciones sométicas ilfacas sacras, que casi todos presentamos. Fotografia 101. Anatomia de la pelvis de frente en pos- teroanterior: 1. Apétisis transversa de LS. 2. Carilla infe- ‘iorde L5. 3. Carilla lumbosacra. 4. Lamina. 5. ApOfisis spinosa, 6. Alerén sacro (sulcus). 7. Espinosas sacras. 8 Cuerno del sacro. 9. Coxis. 10. Agujero sacra. 11. Angulo inferolateral del sacro. 12. Cresta illaca. 13. Espina illaca posterosuperior. 14. Espina iliaca poste- roinferior. 15. Espina cidtica. 16. Isquién. 17. Ale ilia~ a, La pelvis I. ANATOMIA RADIOLOGICA. A) El sacro 1. Placa de frente en anteroposterior Muestra el sacro y las dos articulaciones sacroilfacas. La pelicula que es de 24 x 30 cen- timetros, se hace en pie o en decuibito supino, en apnea espiratoria, Bl haz de rayos se centra a media distancia entre la sfnfisis ptibica y las dos espinas ilfacas anterosuperiores. EI sacro aparece como una ancha cufia encastrada entre los dos ilfacos. De uno y otro lado de la linea media de las espinosas, simé- tricamente, se distinguen mas 0 menos clara- mente los cuatro agujeros sacros anteriores. El coxis prolonga al sacro con el que se articula. Las radiografias son dificiles de interpretar a causa de la superposicién de las imagenes intestinales y de la radiotransparencia 6sea. 2. Placa de perfil Muestra al sacro y L5-S1. De tamajio 24 x 30 ems se toma en dectibito lateral o en pie, en apnea espiratoria, El rayo se centra entre espina ilfaca anterosuperior (BIAS) y tubérculos sacros posteriores. Normalmente el sacro tiene una concavidad anterior perfecta: es muy dificil de analizar en detalle a causa de la superposicién de los ilfacos y de los tejidos blandos. ae,104 ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL Rag, ovina himoar Anis espinosa crac 9 7 (mea a Canal sacro Promentorio eee Cire isitticn mayor devecha ‘equa spina iquitien erecta e avira Csuraisquiica menor deracha ® Taquerda Figura 49. La pelvis de perfil leyendas de la fotogratia). El coxis prolonga la concavidad sacra. Hay que ser prudente antes de hablar de fractura o de Juxacidn del coxis, B) Elcoxis 1. Placa de frente en anteroposterior Fotogratia 102, Anatomia do la pelvis do peri Muestra la parte baja del sacro y el coxis. El tamaiio de la radiograffa es de 18 x 24 ems, se hace en pié o en dectibito supino, en apnea espi- ratoria, Los rayos se centran 3 0 4 cms por enci- ma del pubis. Permite poner de manifiesto una fractura Una lateroflexién cox(gea no tiene necesari mente valor patolégico. 2. Placa de perfil Tamaiio de la radiograffa 18 x 24 cms; se toma en deciibito lateral o en pig, en apnea espi- ratoria. Los rayos se centran sobre la uni6n sacro- coxigea. Nae. — ac . Fotografia 103. Anatomia del coxis de trente: J se 2. $5. 3, Angulo inferolateral del sacro. 4. Aticulacién sa crocoxigea. 5. Co. 6. C1. 7. C3, Més interesante que el cliché de frente, puede mostrar una fractura 0 una subluxacién anterior. ’ h ath, dr Quis, Fotografia 104. Anatomia de! coxis de perfil: 1. Angulo inferoateral del sacro. 2. Espinosa sacra. 3, 8. 4. Ari. culacién sacrocoxigea. 5. Coxis. 6. Espina iliaca poste- rointeror. 7. Espina cidtica. 8. Isquién. ©) La saeroiliaca La exploracién radiolégica es interesante si estamos seguros cle que el dolor esti en relacién con la sacroilfaca, Habitualmente el paciente presenta dolor posterosuperior de la nalga, por debajo de la zona lumbosacra, que raramente irradia mas abajo que la rodilla, Avveces hay un desplazamiento lateral de la pelvis del lado lesionado, la marcha es doloro- sty puede acompafiarse de cojera. Las maniobras de distorsién art can dolor cular provo- ~ Test de apertura de la pelvis: mediante pre- si6n sobre las dos alas ilfacas, paciente en supino, Puede igualmente utilizarse el test de FABER PATRICK ~ Test de cierre de la pelvis: mediante pre- eR, 105 sién sobre las alas ilfacas, paciente en deciibito lateral. ~ Test de ILLOUT y COSTE: mediante pre- sién sobre el sacro, paciente en dectibito prono. Cuando estos tests son negativos no exclu- yen una afectacién sacroiliaca En primer lugar encontramos un problema anatémico en las sacroilfacas: las articulaciones, estén orientadas hacia delante, abajo y afuera. Tienen forma de boomerang abierto a 120° y pre- sentan: Una rama vertical, el brazo menor auricu- lar o segmento anterior en radiologia. — Una rama horizontal, el brazo mayor auri- cular 0 segmento posterior en radiologfa. Su parte inferior es Hamada el pie de la sacroilfaca. ~ Cumbre segmento anterior —~ Angulo Rama horizontal 0 segmento posterior (ieee | Figura 50. Nomenciatura radiolégica de las sacroillacas. - Rama vertical 0 | POSTH ha mostrado la complejidad de las orientaciones de las interlineas segtin la altura del corte, Es preferible radiografiar esta articulacién en posteroanterior y de superointerior segtin la inclinacién sacra, En anteroposterior los brazos auriculares se superponen e imbrican sus inter- lineas.106 Figura 51. Cortes anatémicos horizontales de las sacrof Nacas. I. Pelvis de frente en anteroposterior Muestra los dos ilfacos enteros, el sacro, el coxis y las dos coxofemorales. El tamaiio de la placa es 35 x 43 centimetros; se toma en apnea espiratoria, paciente en dectibito supino, bien con las dos rodillas flexionadas y el rayo ascenden- tea20°, bien con las rodillas extendidas, pies en rotacién interna de 15 grados estabilizados mediante sacos; puede también hacerse en pie. El haz de rayos se centra a media distancia entre cresta ilfaca y sfnfisis puibica. 9, Figura 52. La incidencla anteroposterior, que puede. salisfactoria, es ildgica. Es imprescindible que el paciente haya vaci do previamente sus intestinos Se obtiene una imagen en V de las dé sacroilfacas ~ El pie de la sacroilfaca es la nica parte la interlinea enfilada directamente por haz de rayos. — Larama anterior. a veces extema, a veces int na, siempre es bien visible: esta determin: Figura 53. La incidencia mas ldgica es la posterce terior. Do hecho es también la mejor sobre el ned tosoopio.vacia- 8 dos ite de ror ef inter: nada ~— roan nege- eee LAPELVIS ) Wy! kz WG Fgura 54, La incdencia oblcua estecha of ala aca del lado ‘adogrataceycordensa el margen ilaco que en aparoncia Convene por onl reali resua inefeaz-. Seta sora por la yuxtaposicién de los bordes anteriores de las superficies auriculares ilfaca y sacra Esta prolongada hacia arriba por una pseu- dointerlinea que corresponde a la yuxta- posicién de las partes superiores del alerén sacro y de la cresta ilfaca. 107 Fotogratia 105. Anatomia de la pelvis de frente en antoro- ‘posterior. 1. Cuerpo de L4, 2. Cuerpo de LS. 3. Apétisis tans- versa de L5. 4. Cresta aca. 5. Ala ivaca. 6. Espina ilaca anterosuperior. 7. Espa iiaca anteroinferor. 8. Gavidadt cot Ioidea. 9. Cabeza delfémur. 10. Cuello del fémur. 11. Trocanter ‘mayor. 12. Aeron sacro, 13. Base del sacro. 14. Angulo inte ‘olateral del sacro. 15. Agujero sacra. 16. lama pibica supe- ‘ior. 17. Sinisis pabica. 18. Rama pabica inferior. 18. Agujero ‘obturador. 20. Ariculacén sacroliaca. 21. Pie dela sacrolia- — Larama posterior es menos visible: est deter- minada por la yuxtaposicisn de los bordes pos- tetiores de las articulaciones sacras e ilfacas. — El limite superior de la articulacién siem- pre es poco visible. Fotografia 107. Radiogratia de frente en anteroposterior: sacroiliacas normales: desdoblamiento de las intorlineas ‘uertemente oblicuas externas. eR,108 ‘TRATADO DE RX, OSTEOPATICA DEL Ragu (Cuneta urnbar Gases nestles Gases intestines Esplnasliacas posterosupeior ~ Cresta aca Parte aera del sacry | Volos Nattlaca Cioura squtioa mayor Gases intesoates Eminerciaiopubica -|_\ Articulation sacra Ccabeze femoral ‘ ~ Espira iiaca E Festa de gamont donde penrcinotor Tocantr mayor fanterowterar | TAD Caja catildea | echo del ele |) ~essina eaten Cueto fomerat °"\, Foes cots Uae Galt ~~ rata inerrant Zona pectines cove ‘avier obturador {aa bin spur Trodnter meror | ‘squion Sins piles Rama pabia infer Fotografia 106. aAPELVIS 199 Fotogratia 108. Radlogratfa de frente en anteroposterior: sacroiliaca normal. No hay desdoblamiento a causa de la orientacién anteroposterior simple. Figura 58. Anatomia radiolégica de la sacroillaca: 1. Pie de la sacrolliaca. 2. Rama anterior. 3. Rama posterior. 4 Limite superior de la articulacion. 5. Seudointerlinea: yux- taposicién del alerén sacro y de fa cresta iliaca 2. Radiografia dorso-lumbo-pélvico-femoral de De SEZE en posteroanterior Proporciona una buena imagen de las sacroi- lacas y numerosas informaciones suplementa- ras en caso de PS.R Fotografia 109. Anatom’a de la sacroiliaca (brazo menor, polo anterior): 1. Cuerpo de L5. 2. Aler6n sacro. 3. Articu- lacién sacroiliaca (brazo menor). 4. Sacro. 5. Linea inno- minada del ilfaco. 6. Espina ciatica. 7, Apofisistransversa de Ls. 3. Radiografia oblicua en anteroposterior o en posteroanterior Dan una mejor imagen de la interlinea pero su realizacién es delicada: cada articulacién debe ser realizada separadamente,110 Fotografia 110. Anatomia de la sacroiliaca (brazo mayor: polo posterior). 1. L5. 2. Disco LS-S1. 3. Base del sacro. 4. Articulacién sacroiliaca. 5. Brazo mayor del iliaco. 6. Pié de la sacroiliaca, DECUBITO SUPINO PLANO DE LAMESA, 112. Tomografia frontal normal: ramas hon. zontales de las sacroiliacas. | Lipp SC roanterior. Fotogratia 111. Tomograifa frontal normal: rama vertical de las sacroiliacas. Figura 57. La practica demuestra que las tomografias trontales son tan buenas en anteroposterior como en poste ; 7 4. Tomografias frontales en anteroposterior 0 en posteroanterior Simples en su realizaci6n se reservan para los casos dificiles de interpretar. : D) La sinfisis pibica Lapelvis de frente en posteroanterior, con el. recto vaciado, ofrece imagen satisfactoria de sfafisis puibica. : La placa se toma con el paciente en pie. hk a,3 hori. 15 14 18 12 " 10 or alos mel lela PE LAPELVIS En el adulto Ia articulacin presenta un aspecto simple: los contornos éseos son los de }dminas cuadrildteras cuyos fragmentos verti jes internos delimitan una interlinea articular ver- tical de bordes paralelos bien definidos por una cortical densa, De frente, esta interlinea puede diverger hacia abajo. Fotografia 113. Anatomia de la sintisis pubica de frente. Fotografia 114. Radiogratia de frente: sinfisis ptibica normal. Hay numerosas variaciones anatémicas: Diferencia de altura. = Interlineas con bordes convexos/eéncavos. ~ Contomnos sinuosos, festoneados, irregu- ares. Los contornos son siempre netos y la zona sub- condral es simétrica y homogénea. Al envejecer la interlinea se estrecha, hay densificacién subcondral. rr I. CONTRAINDICACIONES PARA LA. OSTEOPATIA A) Traumatologia 1. Las fracturas de la pelvis a) Fracturas del sacro * Fracturas transversales: Son las facturas sacras mas frecuentes. Se encuentran sobre todo a nivel de $3 y $4: El trazo de fractu- ra es horizontal. Fotografia 115. Raciogratia de rente de las sacraliacas:frac- tura del sacra nivel de S3, afectacién de los agujeros de con- juncion (pércida de la ovalicad de fos agujeros sacros). Fotogratia 116. Radiogratia de trente, incidencia publa- na: fractura sacra a nivel de $3 con afectacién de los agu- Jeros sacros. * Fracturas verticales: Son producidas por un traumatismo indirecto, se visualizan bien con una radiograffa de frente. 52 b) Las fracturas ilfacas * Fracturas del ala ilfaca: Son ei resultado de un choque lateral, se distinguen mejor en radiograffas oblicuas, Es una fractura estable I Figura 58. Fractura del ala iliaca o fractura de Duverny. * Fracturas de Malgaigne: Son producidas por un doble cizallamiento vertical, es la fractu- rade la pelvis mas frecuente (30%). Incluye una doble fractura vertical de las ramas pubiana e isquiopubiana, asociada a una fractura 0 bien a una luxacin sacroilfaca, Es frecuente un desplazamiento superior 0 inferior de la hemipelvis asf como una fractura de Ia transversa de LS. Es una fractura inestable. Figura 59. Fractura de Malgaigne. * Fracturas en asa de cubo: Son fracturas que por un Jado pasan a través de la rama pubiana, y por el lado opuesto a través de Ja uni6n isquiopubiana. Asocia una fractu- racon luxacién sacroiliaca. Con frecuencia Sa, ‘TRATADO DE RX. OSTEOPATICA DEL RAQU, resultan de un accidente de circutacig, (peaton alcanzado por un automévil) FI y WY Figura 60. Fractura en asa de cubo. * Fracturas del acetébulo: Suponen el 20% de los casos: El diagnéstico es dificil. Un buen signo elinico es la positividad del sig- no del obturador interno: la superficie pla- na de la insercién del obturador interno es | asimétrica, * Fracturas por avulsién: Es la separacion de un fragmento 6sco, habitualmente una tube- rosidad del ilfaco: estas fracturas afectan sobre todo a los atletas y resultan de una cons traccién muscular violenta (sprinters, salta- dores, gimnastas, carreras con vallas.... — Fractura de la E. 1. A, $.: debida ala con- traccién del sartorio. El dolor disminuye con la flexién de 1a cadera. Fractura de la E.LLA.L: debida a la con- traccién del recto anterior, el dolor aumenta con la flexién de la cadera. Afecta sobre todo a futbolistas y jugado- res de rugby. Fractras ae EIAS: Frecturaa de auberosced | austen Figura 61. Las fracturas por avulsién.dus sion 9% Un sig- ola- ves de be- tan on- loa an ye lor wR, i | LAPELVIS ej Las fracturas del isquién y del pubis «+ Fracturas de las ramas pubianas: Se trata de una fractura conminuta de los arcos pubia- nos: muy inestable. La doble fractura afec- ta a la vez a las ramas pubianas y a las uniones isquiopubianas. El fragmento frac- turado se desplaza posterosuperiormente y comprime la vejiga. En el 20% de los casos hay una rotura vesical y desgarto del uréter. Fotogratia 117. Radiogratia de pert de la sacrocoxi- 9a: trazo de fractura en SS y subluxacién anterior def conls, 13 + Fracturas por avulsion: Fractura de la sinfisis pibiea: debida a ta contraccién del aductor mayor. — Fracturas de la tuberosidad isquidtica: debi- da a Ja contracci6n de los isquiotibiales. d) Fracturas del coxis 2. Las luxaciones a) Luxacién en libro abierto de la pelvis Es una separacién de la s como de una o de las dos sactoilfacas: la pelvis est como un “libro abierto” pues las dos alas ilf- acas se separan lateralmente hacia afuera, Hay alteraciones viscerales. isis pubica asi Figura 63. Luxacién de a pelvis en libro abierto. b) Diastasis pibiea Las desuniones piibicas son raras. Resultan de un traumatismo importante anteroposterior, transversal o vertical, En dos tercios de los casos se trata de una desunién sacroiliaca disereta (por rotura de los ligamentos anteriores de una o de las dos arti- culaciones con un sistema ligamentoso posterior intacto) importante si la separacién pubic supera los 5 centimetros. En un tercio de los casos hay una fractura ver- tical del ilfaco o del sacro.