RUKUN TETANGGA 04 RUKUN WARGA 12

LINGKUNGAN KERTAHAYU KELURAHAN SINDANGRASA

KECAMATAN CIAMIS KABUPATEN CIAMIS
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH N/A
NOMOR :..

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT 04 RW 12 Link. Kertahayu Kelurahan

Sindangrasa Kecamatan Ciamis Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa dengan sesungguhnya :
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. NIK :
4. Agama :
5. Jenis Kelamin : laki laki / Perempuan
6. Kebangsaan :
7. Status : Jejaka / Perawan / Duda (Cerai/Mati) / Janda(Cerai/Mati)
8. Pekerjaan :
9. Alamat : RT RW . Lingk .
:
Adalah anak dari pernikahan seorang laki laki :
1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Dengan seorang perempuan :
1. Nama :
2. Umur :
3. Agama :
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
Laki laki / Perempuan yang akan dinikahi :
1. Nama :
2. Tempat Tanggal Lahir :
3. Agama :
4. Jenis Kelamin : laki laki / Perempuan
5. Kebangsaan :
6. Status : Jejaka / Perawan / Duda (Cerai/Mati) / Janda (Cerai/Mati)
7. Pekerjaan :
8. Alamat : RT RW . Lingk .
:
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
untuk bahan seperlunya

Ciamis,
Yang bersangkutan Ketua RT 04

Mengetahui :
Ketua RW 12