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HIV/SIDA1
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SIDA: enfermedad infectocontagiosa, producida por el virus HIV, de inicio agudo o asintomtico, de
evolucin crnica, que genera una disfuncin progresiva e irreversible de la inmunidad, con
predisposicin a padecer enfermedades infecciosas y enfermedades proliferativas malignas.
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AGENTE ETIOLGICO
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HIV-1: virus de la inmunodeficiencia humana2
1983: Luc Montagnier, Pars

retrovirus, subfamilia lentivirus

partcula esfrica, 100 nm

envoltura: bicapa lipdica: toma sus elementos lipdicos de la membrana externa de la clula husped
gp120: protruye hacia exterior: unin a receptor CD4 de clulas blanco
gp41: transmembrana

cpside externa
p18

core
p24
RNA genmico (dos cadenas)
TR: transcriptasa reversa: sintetiza DNA a partir de RNA
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CICLO DE REPLICACIN DEL HIV
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gp120
unin a receptor CD4 de clulas blanco (linfocitos T, macrfagos, monocitos, dendrticas)
cambio conformacional
unin a correceptores CCR5 y CXCR43

gp41
fusin de membranas celulares
ingreso del RNA genmico a la clula husped

transcriptasa reversa
sintetiza DNA a partir de RNA

DNA se autoduplica y se inserta en el DNA de la clula husped infectada, mediante una integrasa.
Puede persistir inactivo (latente) o comenzar la transcripcin del DNA provrico (expresin gentica)
hasta la produccin activa del virus.

salida de viriones a travs de la membrana de la clula

proteasa escinde al precursor gag-pol para dar lugar al virin maduro

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(en Clase) La gp120 se une al receptor CD4 y la gp41 se une a correceptores CCR5 y CXCR4.
Ambos de imprescindibles para la infeccin.
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(en Clase) La transcriptasa reversa, integrasa y proteasa son blancos farmacolgicos.
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(Palmieri) Todas las protenas mencionadas tienen poder antignico e inducen al sntesis de
anticuerpos especficos.
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1
Harrison, p1194; Palmieri, cap 41, Clase.
2
HIV-2: en frica occidental, similar a virus de inmunodeficiencia de simios
3
CXCR4 en cepas linfotrpicas del virus y CCR5 en cepas macrofagotrpicas del virus.
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GENOMA DEL HIV
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3 genes principales
env (por envoltura): codifica a protenas de envoltura gp120 y gp41
gag (por gen antgeno de grupo): codifica a protenas internas, entre ellas, p24
pol (por polimerasa): codifica a transcriptasa reversa

6 genes: codifican protenas reguladoras de la expresin proteica

long terminal repeats (LTR): en extremos de cromosoma: permiten insercin del genoma vrico
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PATOGENIA
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5 mecanismos de destruccin de linfocitos T CD4+
replicacin viral
formacin de sincicios entre linfocitos infectados y no-infectados
citotoxicidad por anticuerpos que destruyen linfocitos infectados
circulacin libre de gp120 que se une a clulas CD4+ que, sin estar infectas, pasan a ser blancos
sntesis de citocinas (TNF- e IL6) txicas para T CD4+

4 compartimientos celulares que contribuyen al mantenimiento de la viremia

(la carga viral plasmtica proviene de)
linfocitos T CD4+ productivamente infectados (semivida corta: 1,6 hs) (99%)
linfocitos T CD4+ de memoria latentemente infectados (semivida larga: aos) (<1%)
clulas de semivida prolongada infectadas 4 (semivida larga: 1-4 semanas) (<1%)
linfocitos T CD4+ activados no-infectados (clulas susceptibles a infectarse)
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patogenia de evolucin de HIV
A: perodo de primoinfeccin
invasin de rganos linfoides y sistemas macrofgicos celulares (reservorios del virus) (fuente
de infeccin crnica potencial)
rpida respuesta inmune humoral (anticuerpos anti HIV) y celular (linfocitos T citotxicos) que
inhibe la replicacin viral en pocas semanas y hace descender la carga viral.

B: perodo de latencia clnica

replicacin en rganos linfoides (hiperplasia folicular), con secuestro de partculas virales y
clulas infectadas, por clulas dendrticas foliculares (CDF)

C: enfermedad clnicamente evidenciable (SIDA)

destruccin de histoarquitectura ganglionar, involucin de centros germinales y prdida de
capacidad de retencin de partculas virales por tejido linftico
muerte masiva de clulas dendrticas foliculares (CDF)
aumento la carga viral
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patogenia de encefalitis por HIV
complejo macrfago/monocito, endotelio, gla son infectadas por HIV
microgla forma clulas gigantes multinucleadas (caractersticas de demencia por SIDA)
muerte neuronal por mecanismos indirectos (no aptas para albergar HIV-1)
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(Harrison) En el HIV, la latencia es clnica, no microbiolgica, porque hay replicacin viral continua
(por el contrario, el HSV es un virus de latencia microbiolgica, sin replicacin viral).
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(en Clase)
La mitad de la poblacin viral plasmtica se renueva cada 6 horas.
La semivida de los viriones libres es 6 hs (hasta que encuentran una clula para infectar).
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4
(macrfagos, microgla, clulas de Langerhans)
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ANATOMA PATOLGICA
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en tejido linfoide (ganglios linfticos, pulmn, tubo digestivo, glndulas salivales)

B: perodo de latencia clnica

ganglios linfticos
aumento de tamao de ganglios linfticos (sndrome de linfadenopata generalizada)
hiperplasia folicular reactiva, centros germinales prominentes, muchas mitosis

C: enfermedad clnicamente evidenciable (SIDA)

ganglios linfticos
deplecin linfoide parcial (luego total), hialinizacin de centros germinales, deplecin linfocitaria
bazo
esplenomegalia
congestin esplnica, hialinizacin de centros germinales, deplecin linfocitaria
mdula sea (en respuesta a la pancitopenia perifrica)
hipercelularidad, hiperplasia mieloide, linfoide, megacarioctica, hipoplasia eritroide
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TRANSMISIN
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lquidos contaminantes

habituales (se intercambian y transmiten el virus)

sangre
semen/secreciones vaginal
leche materna

raros (porque no se intercambian)

LCR
lquido pleural, asctico, pericrdico, articular

no-descritos (porque no transmiten el virus) (excepto cuando estn contaminados con sangre)
saliva, esputo
lgrimas
heces, orina
vmitos
insectos (ej: picadura de mosquitos)
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VAS
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3 vas de transmisin
sexual: hetero/homosexual; oral, vaginal, anal; cofactores: ETS ulcerativas o no-ulcerativas
sangunea: drogas IV, transfusin, hemoderivados, factores de coagulacin, transplante
vertical: placentario (30%), canal del parto (50%), lactancia (20%)

Adems existe un riesgo laboral pequeo pero claro en el personal sanitario y de laboratorio.
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(Palmieri) El HIV es sensible a
calor (56C durante 30 minutos)
etanol 25%
ter 50%
formaldehdo 0,5%
hipoclorito de sodio 0,5%
glutaraldehdo 1%
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EPIDEMIOLOGA
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40 millones infectados en el mundo
50% en frica subsahariana
50% mujeres
2,5 millones de nios <15 aos
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MANIFESTACIONES CLNICAS
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A: fase aguda o sndrome retroviral agudo (semanas)
B: fase crnica o intermedia (asintomtico, menor velocidad de replicacin viral) (aos)
C: fase de crisis o final: cuadros definidos de SIDA (meses o aos)
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A: fase aguda o sndrome retroviral agudo (semanas)

Clnica
asintomtico
sndrome mononuclesico (70%)
perodo de incubacin: 2-6 semanas

perodo de estado: 2-4 semanas

fiebre
adenopatas generalizadas
enantema faucial
exantema morbiliforme transitorio
trombocitopenia (<)
trastornos neurolgicos (raro): meningoencefalitis, neuropata, mielopata, Guilln Barr
lceras orales, gastroenteritis, hepatitis
infecciones oportunistas: candidiasis esofgica, neumona por Pneumocystis jiroveci

Serologa
alta carga viral y antigenemia p24
descenso de linfocitos T CD4+

1-3 meses: respuesta humoral: Ac anti-HIV especficos

descenso de carga viral y antigenemia p24
recuperacin parcial de linfocitos T CD4+

Hemograma
linfopenia (T CD4+ y CD8+)
linfocitos atpicos

linfocitosis relativa (T CD8+)

finalizacin de sntomas
T CD8+ normal
T CD4+ no recupera valores normales

Diagnstico
antigenemia p24 ELISA
PCR DNA proviral
aislamiento viral (cocultivo de linfocitos)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
B: fase crnica o intermedia (asintomtico, menor velocidad de replicacin viral) (aos)

Clnica
asintomtico (>) (latencia clnica, no microbiolgica)
adenopatas
trastornos neuro-psiquitricos mnimos

Serologa
descenso de carga viral y antigenemia p24
descenso gradual de linfocitos T CD4+

Patogenia
filtracin y atrapamiento de viriones por clulas dendrticas foliculares (CDF) (ayudado x IC5) y
secuestro de linfocitos T CD4+ infectados en el ganglio linftico hiperplsico
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5
IC: inmunocomplejos: partculas de HIV-1 + Ig + complemento
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C: fase de crisis o final: cuadros definidos de SIDA (meses o aos)

por prdida de funciones de clulas infectadas por HIV (linfocitos, monocito/macrfago, epitelio)
infecciones
neoplasias
afecciones de SNC

velocidad de progresin
2-4 aos: progresores rpidos
10 aos (50%): mayora
>10 aos: progresores lentos (buena respuesta celular: baja carga viral y altos T CD4+)

cofactores que determinan la velocidad de progresin

activacin del HIV-1 por coinfeccin con otros patgenos: CMV, VEB, HBV, HSV, HCV
magnitud del inculo
vas de infeccin
desnutricin
drogadiccin
edad (> 35 aos)

marcadores biolgicos

primer grupo
anemia
leucopenia (< 4.000/mm3)
linfopenia (< 1.000/mm3)
eritrosedimentacin acelerada

segundo grupo
linfocitos T CD4+ < 200/mm3
CD4/CD8 < 1
antigenemia p24 (curso bifsico: en fase aguda y fase final)

tercer grupo
2-microglobulina > 5g/ml (refleja activacin de linfocitos y macrfagos)
neopterina > 20 nmol/ml (refleja activacin de monocitos y macrfagos)
linfocitos T CD8+ (refleja activacin del sistema inmune)
IgA (refleja activacin de linfocitos B)
IFN y TNF (reflejan progresin)
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1) enfermedad temprana
linfocitos T CD4+ > 500/l
adenomegalias generalizadas
manifestaciones cutneas: dermatitis seborreica, molusco contagioso, sarna, psoriasis
leucoplasia oral vellosa por VEB (blanca en borde y punta de lengua) (casi patognomnico HIV-1)
ulceraciones orales (aftas gigantes)
estomatitis herptica
herpes zoster metamrico
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2) enfermedad moderada
linfocitos T CD4+ 200-499/l
sntomas constitucionales: diarrea recurrente, anorexia, fiebre, artomialgias, fatiga crnica
manifestaciones cutneas: herpes simple recidivante, candidiasis oral o vaginal recurrente, VZV
infecciones bacterianas recurrentes: sinusitis, bronquitis, neumopata (S.pneumo, H.influ, M.ca)
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3) enfermedad tarda
linfocitos T CD4+ 50-199/l
sntomas constitucionales
infecciones oportunistas: neumona por Pneumocystis jiroveci, encefalitis por Toxoplasma gondii,
criptosporidiosis, isosporosis, TBC diseminada, candidiasis esofgica, sarcoma de Kaposi
retinopata: exudados algodonosos
manifestaciones neurolgicas: mononeuritis, mielitis, parlisis de pares craneanos, neuropata
manifestaciones endcrinas: irregularidades menstruales, insuficiencia adrenal, hipogonadismo
manifestacin hemticas: anemia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia
manifestaciones renales: GNRP, insuficiencia renal
neoplasias: carcinoma cervical invasor, carcinoma de recto
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4) enfermedad avanzada
linfocitos T CD4+ <50/l
sntomas constitucionales: anorexia, malabsorcin, diarrea, catabolismo proteico
infecciones oportunistas: retinitis por CMV, micobacterias atpicas, meningoencefalitis por
Cryptococcus neoformans, leucoencefalopata multifocal progresiva por papovavirus JC,
histoplasmosis
manifestaciones neurolgicas
insuficiencia adrenal
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(en Clase) El recuento de linfocitos T CD4 es ms importante que la carga viral.
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CATEGORAS CLNICAS
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categora A: en adolescente o adulto (> 13 aos) con infeccin por HIV comprobada
primoinfeccin aguda sintomtica (o antecedente)
infeccin asintomtica por HIV
linfadenopata persistente generalizada

categora B: en adolescente o adulto (> 13 aos) con infeccin por HIV comprobada, con cuadro
clnico no incluido en la categora C
angiomatosis bacilar
leucoplasia oral vellosa
candidiasis orofarngea (muguet)
candidiasis vulvovaginal (persistente, recurrente o que responda mal al tratamiento)
displasia/CIS cervicouterina
enfermedad inflamatoria plvica
herpes zster (con al menos dos episodios o que comprometa a ms de un dermatoma)
neuropata perifrica
prpura trombocitopnica idioptica
listeriosis
sntomas constitucionales (fiebre > 38,5C, diarrea > 1 mes)

categora C: enfermedades marcadoras del SIDA

candidiasis esofgica o pulmonar (trquea, bronquios, pulmones)
carcinoma cervical invasor
coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar
criptococosis extrapulmonar
criptosporidiosis intestinal crnica (> 1 mes)
isosporosis intestinal crnica (> 1 mes)
histoplasmosis diseminada o extrapulmonar
retinitis por CMV (o en otra localizacin distinta de ganglio, bazo, hgado)
lceras mucocutneas por HSV (o bronquitis, neumona, esofagitis)
encefalopata relacionada con HIV-1
sarcoma de Kaposi
linfomas primarios de cerebro
linfoma de Burkitt
linfomas inmunoblsticos
Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar)
Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii extrapulmonar o disemiado
Pneumocystis jiroveci neumona
Toxoplasmosis cerebral
sndrome de emaciacin (prdida de peso persistente (>10%), diarrea crnica, fiebre)

categoras clnicas
recuento de T CD4+ A B C
> 500/l A1 B1 C1
200-499/l A2 B2 C2
<200/l A3 B3 C3

A: asintomtico, aguda (primaria), HIV o PGL (linfadenopata generalizada persistente)

B: sintomtico, cuados no A no C
C: cuadros definidos de SIDA
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MTODOS DIAGNSTICO
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deteccin de antgeno p24
antigenemia p24 ELISA en sangre
diagnstico: en neonato y en adulto en fase aguda (antes de seroconversin)

PCR DNA proviral

PCR de cidos nucleicos (DNA proviral, DNA o RNA viral)
falsos positivos: muchos (por eso, NO se suele usar como mtodo diagnstico)
til 15-20 das posinfeccin
diagnstico (cualitativa): en neonato y en adulto en fase aguda (antes de seroconversin)
seguimiento (cuantitativa) (carga viral): evaluacin de tratamiento

aislamiento viral
cocultivo de linfocitos: cultiva CMSP de paciente con sangre de donantes
en plasma o en clulas mononucleares de sangre perifrica (CMSP)
complejo, costoso, lento (3 semanas)
positivo: si 2 positivos (1/semana)
negativo: si 4-5 negativos (1/semana)
diagnstico: en neonato y en adulto en fase aguda (antes de seroconversin)
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deteccin de anticuerpos especficos

ELISA: enzima-inmuno-ensayo
IgG anti-HIV-1
por duplicado: ambas muestras se procesan simultneamente
prueba de deteccin (o screening) (simple, econmico, sensible, poco especfico)
falsos positivos: en embarazo y autoinmune (infrecuente con nuevas ELISA de 4 generacin)
falsos negativos: en fase aguda (antes de seroconversin) y fase final

Western Blot
Ig anti p24, gp41, gp120/160
prueba confirmatoria (complejo, costoso, especfico)
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DIAGNSTICO
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A: fase aguda o sndrome retroviral agudo (semanas)

antigenemia p24 ELISA en sangre

PCR DNA proviral (cualitativa)
aislamiento viral
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(en Clase) Es infrecuente que un paciente se presente en un perodo de primoinfeccin, por lo que
estos mtodos diagnsticos se suelen aplicar casi exclusivamente en:
juicios laborales o por violacin
diagnstico peditrico (hijo de madre HIV(+))
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B: fase crnica o intermedia (asintomtico, menor velocidad de replicacin viral) (aos)

ELISA por duplicado, IgG anti-HIV-1

Western Blot

ELISA por duplicado, IgG anti-HIV-1 (screening)

3 posibilidades:
(+)/(+) o (+)/(-): confirmar resultado sobre la misma muestra con Western Blot
(-)/(-): contrastar con epidemiologa del paciente: perodo de ventana?6: repetir a los 2
meses (30-60 das) y hacer profilaxis (preservativo).

Western Blot (especfico)

3 posibilidades: (en cada caso, lo que se procesa son Ig anti-X)
positivo: gp160/120 + (gp41 o gp24 o gp41 + gp24)
negativo: sin bandas (sin reactividad)
indeterminado: gp160 o gp120 + (gp24 o gp17 o gp55 o gp31)

siindeterminado: repetir a los 30 das

positivo: seroconversin
negativo: reaccin cruzada
indeterminado: si x 3 meses (mxima duracin de ventana)
o antigenemia p24 ELISA en sangre
o PCR DNA proviral o carga viral
o aislamiento viral
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(en Clase) Las protenas de envoltura (gp160/gp120 y gp41) son especficas de HIV.

Las protenas del core (gp24 o gp17 o gp55 o gp31) son compartidas por otros virus (ej:
influenza, parainfluenza, HSV, VEB, CMV, HBV, HAV, Ac antifosfolpido (ej: en embarazo: p17)) y
dan reacciones cruzadas.
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(en Clase) En frica se considera que Western Blot indeterminado durante 1 ao es negativo, pero
el paciente no debe donar sangre de todos modos.
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(en Clase) Ley 23798/90 o ley del SIDA: obliga a buscar anticuerpos en situacin de donacin de
rganos, sangre o hemoderivados. Si el donante se niega, no puede donar. En cualquier otro
contexto, es necesario el consentimiento informado del paciente para hacer el estudio de HIV.
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6
La probabilidad de pasar sangre en perodo de ventana es baja en la Argentina porque la
incidencia de HIV es relativamente baja.
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SEGUIMIENTO
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C: fase de crisis o final: cuadros definidos de SIDA (meses o aos)

2 marcadores: se piden simultneamente cada 4 meses desde diagnstico de HIV hasta muerte

1) marcador inmunolgico
recuento de T CD4 por citofluorometra (ms preciso: sin subjetividad de observador)
o < 350/mm3: tratamiento antirretroviral (HAART)
o < 200/mm3: tratamiento antirretroviral + profilctico para oportunistas

2) marcador virolgico
carga viral
o nmero de copias de RNA viral por mililitro de plasma
o se expresa como nmero o como logaritmo
o mtodo pronstico y de monitoreo
o indicador de replicacin viral (NO es diagnstico)
o mtodos empleados detectan desde >50 copias (NO es diagnstico)
o 2 mtodos: RT-PCR y b-DNA

RT-PCR
PCR cuantitativa para RNA viral ( PCR DNA proviral: cualitativa: en diagnstico)
manual
slo para pocas muestras
> 30.000 copias: tratamiento antirretroviral (HAART)

b-DNA (branched DNA)

hibridacin de cidos nucleicos
automatizado
para gran cantidad de muestras
> 10.000 copias: tratamiento antirretroviral (HAART)
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(en Clase) Los mtodos RT-PCR y b-DNA son tecnologa diferentes y sus resultados no son
comparables entre s, por lo que debe elegirse un mtodo y utilizarlo siempre como mtodo de
seguimiento para repetir cada 4 meses.

Quien paga el mtodo de seguimiento (Estado u obra social) es quien elige qu mtodo se
utilizar.
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criterios de iniciacin de tratamiento antirretroviral (HAART)
< 350 TCD4+/mm3 (criterio inmunolgico)
> 30.000 copias (RT-PCR) o > 10.000 copias (b-DNA) (criterio virolgico)
debuta con infeccin oportunista (criterio clnico)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(en Clase) Se espera a alcanzar estos valores para iniciar el tratamiento para evitar generar
resistencia a antirretrovirales.
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TRATAMIENTO
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siempre se usan 3 frmacos

1) inhibidores de la transcriptasa reversa, anlogos de los nuclesidos

azidotimidina (AZT) o zidovudina (ZDV)
didanosina (ddI)
zalcitabina (ddC)
abacavir (ABC)

2) inhibidores de la transcriptasa reversa, no-nuclesidos

nevirapina

3) inhibidores de la proteasa
ritonavir
indinavir
saquinavir
nelfinavir
amprenavir
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(en Clase)
Los frmacos antirretrovirales son entregados gratuitamente por el sistema de salud, por ley.
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Se puede desarrollar resistencia a los frmacos antirretrovirales por:
1) falta de adherencia al tratamiento
2) iatrogenia: porque hay mdicos que no saben interpretar la carga viral: cambian de esquema
3) cepa resistente
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seguimiento de carga viral
nmero logaritmo
enero 500 -2,7
mayo 1000 -3

lectura de carga viral

se lee slo el logaritmo (no el numero)
diferencia significativa entre dos cargas virales: >0,5 log

En el ejemplo, una mala lectura puede sugerir que el paciente ha empeorado, pero en realidad la
diferencia entre ambas mediciones es no-significativa (0,3 log).
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EVALUACIN DE LA RESISTENCIA
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1) fenotipificacin
en investigacin y desarrollo de frmacos
estudio de:
o cepas: formadoras de sincicios (cepa rapid-high) y no-formadoras (slow-low) (>>)
o CI50: diluciones crecientes de drogas con virus que inhiben el 50% de replicacin viral

2) genotipificacin
en prctica mdica
rpido y sencillo
secuenciacin del gen pol del virus HIV (blanco teraputico) y evaluar mutaciones
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DIAGNSTICO PEDITRICO
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en neonatos con HIV congnito
no se evalan anticuerpos porque los ha recibido por transmisin vertical de la madre 7
serologa: (+)

desde 15 das de vida

antigenemia p24 ELISA en sangre
PCR DNA proviral (cualitativa)
aislamiento viral

criterios de positividad en neonato

antigenemia p24 ELISA: (+) x 2 (con intervalo de 15 das)
PCR DNA proviral (cualitativa): (+)

si da negativo, se confirma a los 18 meses de vida

serologa: (-) (confirma negatividad)
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prevencin de HIV congnito
protocolo de tratamiento para madres HIV (+) (por ley)
30% probabilidad de transmisin vertical en ausencia de tratamiento

azidotimidina (AZT), VO, durante embarazo (desde 14 semanas)

azidotimidina (AZT), IV, durante parto (10% probabilidad)
azidotimidina (AZT), en jarabe, en neonato (primeras 6 semanas) (8% probabilidad)
cesrea electiva (1% probabilidad)8
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(en Clase) El antirretroviral de eleccin en el embarazo es azidotimidina (AZT). NO se debe
administrar inhibidores de proteasas (ej: ritonavir) en embarazadas porque son teratognicos.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

7
El nio recin elabora sus propios anticuerpos al 1 ao de vida.
8
Las dos indicaciones infectolgicas de cesrea electiva son HSV genital activo y HIV.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
COMPLICACIONES
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(1) clnica temprana: TCD4+ <300-400/l
(2) clnica avanzada: TCD4+ < 200/l
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(en Clase) Los T CD4+ disminuyen desde el comienzo de la infeccin: primero bruscamente y
luego de manera lenta y progresiva. Cuando los T CD4+ <300-400/l, entonces comienzan los
sntomas. Suelen ser reactivaciones de infecciones latentes.
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(1) clnica temprana (10)
queilitis angular
estomatitis candidisica (o muguet) (eritematosa, pseudomembranosa)
leucoplasia oral vellosa
micosis interdigitales
tias
herpes zoster
molusco contagioso
dermatitis seborreica
condiloma acuminado
herpes simple
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(en Clase)
queilitis angular (boqueras)
asintomtico, si no se sobreinfecta

estomatitis candidisica (muguet)

pseudomembranosa (>): exudado blanco: tapiza mucosa oral: se desprende al pasar bajalenguas
eritematosa: sequedad bucal, molestias
recidivante
tratamiento: nistatina en buches o ketoconazol, VO

leucoplasia oral vellosa

por VEB
asintomtico
lesiones blancas, irregulares y rugosas, de bordes definidos
en bordes laterales, cara ventral y punta de la lengua
mejora con tratamiento antirretroviral

VZV
exantema maculo-papulo-vesiculo-costroso
puede comprometer varios dermatomas o ser generalizado (incluso, ser visceral)
tratamiento: aciclovir, VO o IV

molusco contagioso
por poxvirus
ppulas perladas con umbilicacin central
asintomtico
en cara y miembros
diagnstico: biopsia y escarificacin lesiones
tratamiento: curetaje, criociruga, mejora con tratamiento antirretroviral

dermatitis seborreica
en cara
tratamiento: ketoconazol en shampoo

condilomas acuminados
por HPV
verrugas genitales
lesiones vegetantes, blanco-rosadas, queratsicas
aumenta el riesgo de neoplasias vaginales, vulvares, anales, perianales
tratamiento: local con ciruga o lser

herpes simple
estomatitis herptica
herpes genital
tratamiento: aciclovir, VO o IV
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(en Clase) Las neumonas bacterianas, la TBC y el sarcoma de Kaposi pueden presentarse con
cualquier nmero de TCD4+. El tratamiento antirretroviral se inicia cuando empiezan los
sntomas.
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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(2) clnica avanzada
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. presentacin respiratoria
fiebre
disnea
tos
expectoracin
dolor torcico
manifestaciones extratorcicas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pneumocystis jiroveci (carinii)
2) Mycobacterium tuberculosis
3) Micobacterias atpicas
4) Histoplasma capsulatum
5) CMV
6) Linfoma de pulmn
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---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Pneumocystis jiroveci (carinii)9
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Epidemiologa
actualmente, menos frecuente que tuberculosis y neumonas bacterianas

Patogenia
hongo con crecimiento en interior de alvolos pulmonares
vas de diseminacin: desconocidas
o linftica?: explica frecuente compromiso de intersticio pulmonar
o hemtica?: explica compromiso extrapulmonar o diseminado (raro)
o directa?: explica compromiso pleural (derrames serofibrinosos, neumotrax)

Anatoma patolgica
quistes pardo, paredes gruesas, 8 esporozotos en su interior
HyE: no se tien: aspecto de exudado rosado (caracterstico)
Giemsa y metenamina de plata de Grocott (coloraciones especiales): rpido reconocimiento
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Palmieri) El diagnstico de las recidivas es clnico y no por el hallazgo del microorganismo, que
puede persistir an despus de superado el cuadro clnico inicial con tratamiento adecuado.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clnica

formas pulmonares
comienzo agudo o subagudo (>)
fiebre
disnea progresiva (de esfuerzo de reposo)
tos no-productiva
taquipnea
cianosis
signos de broncoespasmo
hipoxemia (si grave) (PO2 < 70 mmHg: grave)
LDH (si grave) (permite seguimiento de evolucin)

formas extrapulmonares y diseminadas

raro
asociado a profilaxis con pentamidina en aerosol
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Palmieri) Con frecuencia, la semiologa pulmonar es negativa, existiendo una disociacin
clinicorradiolgica.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Radiografa de trax
infiltrado intersticial bilateral
hiliofugal en alas de mariposa o hiliobasal unilateral o bilateral
apical unilateral o bilateral (<) (asociado a profilaxis con pentamidina en aerosol)
endobronquial c/s consolidaciones (<)
cavitacin del parnquima pulmonar (riesgo de neumotrax) (<)
opacidades nodulares nicas o mltiples (<)
signos de SDRA (requiere UTI) (<)
radiografa de trax normal (10%)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(en Clase) Cuanto ms inmunodeprimido se encuentre el paciente, ms atpica ser su
presentacin radiolgica.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico
muestras: esputo (bajo rdito)10, BAL (alto rdito), biopsia (BTB)11
directo: IFI y metenamina de plata de Grocott
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(en Clase) El diagnstico de P. carinii es por BAL directo. (P. carinii no se cultiva!!)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9
Antes considerado un parsito, ahora considerado un hongo.
10
Los pacientes suelen requerir nebulizaciones con soluciones hipertnicas, porque no suelen tener
esputo.
11
BTB: biopsia transbronquial obtenida por broncoscopa
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento
TMP/SMX (cotrimoxazol), VO o IV, 20mg/kg/da y 100mg/kg/da, 4/da, durante 21 das
pentamidina, IV, 4mg/kg/da, 1/da, durante 21 das (si alergia)

glucorticoides (si PO2 < 70 mmHg) (disminuye exudado alveolar)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Profilaxis
primaria: en pacientes con TCD4+ < 200/l
secundaria: en pacientes que hayan superado un episodio de neumocistis
TMP/SMX (cotrimoxazol), VO, 160/800 mg, 3/semana
pentamidina, IV, 4mg/kg/mes (si alergia)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Mycobacterium tuberculosis
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Epidemiologa
alta incidencia
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Factores predisponentes
antecedente de infeccin por Mycobacterium tuberculosis
contacto con enfermos con tuberculosis
residentes en reas endmicas
drogadictos IV
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Patogenia
reactivacin de infeccin latente
interaccin entre HIV y TBC: TNF: (+) HIV: TCD4+: TBC diseminada
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clnica

forma de presentacin clsica (en etapas tempranas)

sndrome de impregnacin; comienzo insidioso; duracin > 1 mes
o fiebre alta (> 38C)
o astenia, anorexia
o prdida de peso
formas pleuropulmonares
o disnea
o tos con expectoracin mucopurulenta
o dolor torcico (si derrame pleural)
o hemoptisis

formas de presentacin atpicas (en etapas avanzadas)

formas extrapulmonares
anergia cutnea al PPD
infiltrado difusos en RxTx

diarrea crnica
dolor abdominal
hepatoesplenomegalia
adenopatas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Laboratorio
pancitopenia
ES > 100
FAL (si compromiso colestsico)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Radiografa de trax
forma de presentacin clsica (>500/l) (similar a inmunocompetentes)
consolidacin o cavitacin de lbulos superiores, segmentos apical y posterior

forma de presentacin atpica (200-499/l)

infiltrado heterogneo, consolidacin o cavitacin de lbulos inferiores (exclusivamente)
uni/bilateral

forma de presentacin atpica (50-200/l)

adenopatas mediastnicas > 2 cm
derrame pleural

forma de presentacin atpica (< 50/l)

radiografa de trax normal (10%)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico
en etapas tempranas
muestras: esputo, BAL, lquido pleural, biopsia de pleura, pulmn, ganglios, puncin ganglionar
directo: Ziehl-Neelsen
cultivo: Lowenstein-Jensen (60 das)
histopatologa
hemocultivo: (+)
PPD: (+)

en etapas avanzadas
muestras: dem + orina, heces, LCR, lquido peritoneal
cultivo
hemocultivo: (+)
PPD: (-) (anergia cutnea al PPD) (no se usa en diagnstico)
TAC cerebro: lesiones redondas, con refuerzo anular (tuberculoma) (dx df: toxoplasmosis)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(en Clase) En TBC, el esputo es el que tiene mayor rdito diagnstico.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otros mtodos diagnsticos
biopsia de MO
Ecografa abdominal: adenopatas retroperitoneales, imagen hipoecoica en bazo
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento
Inmediato!!! ante sospecha clnica (an sin resultados de examen bacteriolgico)
4 frmacos por 2 meses: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina, etambutol
2 frmacos por 7 meses: isoniazida, rifampicina12

El tratamiento es de 2 meses en fase de ataque (4 drogas) y 7 meses en fase de mantenimiento

(2 drogas).

El tratamiento total dura 9 meses. Si por algn motivo no puede utilizarse la isoniazida o
rifampicina, el tratamiento se prolonga hasta los 18 meses.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

12
Si no hay evidencia de resistencia de la cepa.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3) Micobacterias atpicas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
complejo Mycobacterium avium-intracelullare (complejo MAI)
M. kansasii, M. fortuitum, M. ulcerans, M. haemophylum

frecuentes
subregistro de casos
requiere laboratorio especializado

Patogenia
alteracin funcional de macrfagos
inmunodepresin muy marcada
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Las micobacterias atpicas son menos virulentas que M. tuberculosis, se presentan en estados de
mayor inmunodepresin.
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Clnica
forma diseminada13
sndrome de impregnacin: fiebre alta, astenia, anorexia, prdida de peso
cuadro respiratorio: disnea, tos, expectoracin mucopurulenta, dolor torcico, hemoptisis

cuadro digestivo: diarrea crnica, dolor abdominal, hepatoesplenomegalia 14

sndrome de malabsorcin
ictericia obstructiva extraheptica (por adenopatas periportales)

Diagnstico
hemocultivo: (+)

Pronstico
malo, asociado a profunda inmunodepresin de pacientes (infecciones oportunistas, tumores)

Tratamiento
resistente a tuberculostticos de primera lnea, entonces
3 frmacos por 3 meses: etambutol, amikacina, ciprofloxacina u ofloxacina
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13
En pacientes con mejor estado inmune puede haber formas localizadas con abscesos
subcutneos y viscerales.
14
Asociado a la invasin de la mucosa intestinal por el complejo Mycobacterium avium-
intracelullare.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4) Histoplasma capsulatum
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Patogenia
reactivacin de infeccin latente
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clnica
4) forma diseminada aguda o subaguda
en inmunodeprimidos y nios (primera infancia)
cuadro respiratorio: disnea, tos, expectoracin mucopurulenta, hemoptisis
RxTx: infiltrado difuso reticulonodulillar bilateral, adenopatas hiliares y mediastnicas
osteomielitis crnica: dolorosa, con impotencia funcional y tumefaccin de partes blandas vecinas
lesiones cutneas: ppulas, ndulos, lceras, gomas, escrofuloderma
colecciones purulentas en tejidos blandos y fistulizacin hacia piel
meningoencefalitis
hepatoesplenomagalia
adenopatas mltiples, blandas, supuradas, fistulizadas y/o ulceradas (escrofuloderma)
sin resolucin espontnea: muerte en meses
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico

muestras: esputo, BAL, biopsias, lesiones cutneas o mucosas, puncin ganglionar

1) directo: en freso:
Giemsa: halo claro (pared celular no se tie)
2) cultivo
agar Sabouraud (28C y 37C): colonias vellosas blanco-pardo
3) histopatolgico (biopsia)
PAS: rojo
metenamina de plata de Grocott: marrn oscuro
4) serologa
5) IDR
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento

itraconazol, VO,100-400 mg/da, durante 6-12 meses (mantenimiento: 100 mg/da x >1 ao)
fluconazol, VO, 100-400 mg/da, durante 6-12 meses (mantenimiento: 100 mg/da x >1 ao)
anfotericina B: en dosis crecientes hasta 0,8 mg/kg (hasta mejora clnica o 1200 mg dosis total)
quirrgico (para remover cavernas o ndulos pulmonares)
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Profilaxis
no hay medidas eficaces
evitar contacto con murcilagos y aves o sus heces
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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5) CMV
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CMV en adultos inmunodeprimidos
coriorretinitis (en queso y tomate) (exudados y hemorragias) 15
neumonitis (infiltrados intersticiales)
hepatitis
ulcera gastrointestinal
meningoencefalitis (ver Meningitis)
miocarditis
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Si bien la infeccin por CMV es muy frecuente en SIDA (90%), la forma respiratoria es infrecuente,
mientras que la coriorretinitis es la ms frecuente.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
neumonitis por CMV

Clnica
inespecfica

RxTx
inespecfica: infiltrado intersticial

Diagnstico
BAL: directo o cultivo

Tratamiento (ambos inhibidores selectivos de la polimerasa de DNA viral)

ganciclovir, IV, 5 mg/kg cada 12 hs, durante 21 das (EA: depresin MO)
foscarnet, IV, 60 mg/kg cada 8 hs, durante 21 das (si resistente a ganciclovir) (EA: Mg y Ca)

formivirsen, tpico: en coriorretinitis por CMV

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6) Linfoma de pulmn
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico: biopsia
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

15
La coriorretinitis por CMV produce visin borrosa y menor agudeza visual uni/bilateral,
moscas volantes y ceguera en inmunodeprimidos graves (< 50/l).
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2. presentacin neurolgica central
fiebre
cefalea
convulsiones
deterioro de conciencia
signos menngeos
signos de foco
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Toxoplasmosis cerebral
2) Chagas cerebral
3) Linfoma primario de cerebro
4) Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP)
5) Encefalopata por HIV o sndrome demencial asociado a SIDA
6) Meningitis por Criptococcus neoformans
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
causas de masa cerebral ocupante en SIDA:
1) Toxoplasmosis cerebral
2) Chagas cerebral
3) Linfoma primario de cerebro

causas de leucoencefalopata desmielinizante en SIDA

4) Leucoencefalopata multifocal progresiva
5) Encefalopata por HIV o sndrome demencial asociado a SIDA

causas de afeccin difusa cerebral en SIDA

6) Meningitis por Criptococcus neoformans
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1) Toxoplasmosis cerebral
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
encefalitis necrosante
subagudo
afecta ganglios basales (o cerebelo, trono, mdula)
muy frecuente
primera causa de masa cerebral ocupante en SIDA (< 200/l)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Patogenia
por reactivacin de quistes latentes
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clnica
sntomas inespecficos: fiebre, cefalea, confusin, letargo
signos de foco: hemipleja, hemiparesia, convulsiones focales o generalizadas
compromiso sensitivo-motor (no cognitivo)
sndrome cerebeloso: ataxia
signos menngeo

Diagnstico
clnico y epidemiolgico
neuroimagen (laboratorio no se usa) (ver luego)

TAC: lesiones redondas bilaterales, centro hipodenso, con refuerzo anular, rodeada de
edema cerebral, subcortical (cercano a ganglios basales)
RMN con gadolinio: ms sensible

laboratorio
LCR: smil hongo
serologa: IgG bajos; IgM negativo
biopsia cerebral: diagnstico de certeza
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Palimieri) El estudio del LCR y la serologa NO contribuyen al diagnstico. El diagnstico de certeza
es la biopsia cerebral. Sin embargo, dada la frecuencia de toxoplasmosis en estos pacientes, se acepta
el tratamiento emprico en pacientes en etapas avanzadas de SIDA (< 200/l), signo de foco
neurolgico y lesiones compatibles en la TAC.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
toxoplasmosis
lesiones redondas bilaterales, centro hipodenso, con refuerzo anular
rodeada de edema cerebral
subcortical (cercano a ganglios basales)
PET: sin hipercaptacin
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico diferencial
chagoma
linfoma
tuberculoma
leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP)
absceso cerebral
nocardiosis
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento

1) pirimetamina (PM) + cido folnico (RAF) + sulfadiazina (SD) + ingesta hdrica (VO)
en inmunodeprimidos: 100 mg (primer da), luego 75 mg

2) pirimetamina (PM) + cido folnico (RAF) + clindamicina (IV)

slo en inmunodeprimidos: eficacia similar a (1)
clindamicina asociada a diarreas graves por Clostridium difficile

3) pirimetamina (PM) + cido folnico (RAF) + azitromicina (VO) o claritromicina (IV, VO)
slo en inmunodeprimidos: eficacia menor que (1)
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duracin tratamiento
inmunocompetentes 4-6 semanas
inmunodeprimidos 1-6 meses
embarazadas 9 meses embarazo
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Palimieri) Se indica tratamiento de 4-6 semanas. Luego de 2-3 semanas, se repiten la
neuroimgenes: si no se aprecia mejora, debern descartarse otros diagnsticos.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
2) Chagas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
encefalitis necrosante
subaguda
afecta ganglios basales (o cerebelo, trono, mdula)
menos frecuente
causa de masa cerebral ocupante en SIDA (< 200/l)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Patogenia
por reactivacin de infeccin latente
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clnica
sntomas inespecficos: fiebre, cefalea, confusin, letargo
signos de foco: hemipleja, hemiparesia, convulsiones focales o generalizadas
compromiso sensitivo-motor
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico
clnico y epidemiolgico
laboratorio
o directo: sangre fresca, gota gruesa, concentracin de Strout, microhematocrito, xenodx
o serologa: (+) (2 positivos: IFI, FC y HAI)
o hemocultivo: (+):parasitemia
o biopsia cerebral: amastigotes de T. cruzi en lesiones focales
o PCR de LCR: tripomastigotes de T. cruzi en LCR (si meningoencefalitis difusa)
neuroimagen
o TAC: similar a toxoplasmosis, pero solitarias
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento
nifurtimox, VO, 10 mg/kg/da durante 30-60 das (RADs: digestivos, neuritis)
benznidazol, VO, 10 mg/kg/da durante 30-60 das (RADs: digestivos, cutneos,
polineuropatas) (contraindicada en embarazo)g
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3) Linfoma primario de cerebro
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
muy grave (poca supervivencia)
afecta sustancia blanca periventricular (o ganglios basales, cuerpo calloso, tlamo)
menos frecuente
causa de masa cerebral ocupante en SIDA (< 100/l)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiologa
VEB
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Patogenia
tumor secundario a inmunodepresin por HIV
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clnica
sntomas inespecficos: fiebre, cefalea, confusin letargo
signos de foco: hemipleja, hemiparesia, convulsiones focales o generalizadas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico
clnico y epidemiolgico
laboratorio
o biopsia cerebral: clulas atpicas periventriculares
o PCR de LCR: genoma VEB
neuroimagen
o TAC: lesin redondas nica, con refuerzo anular, rodeada de edema cerebral,
paramedial (cercano a lnea media) (periventricular)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
linfoma
lesin redondeada nica, con refuerzo anular
rodeada de edema cerebral
paramedial (cercana a lnea media) (o periventricular)
PET: hipercaptacin
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Tratamiento
radioterapia
quimioterapia
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--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
4) Leucoencefalopata multifocal progresiva
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crnico
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Etiologa
papovavirus JC
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Patogenia
invasin de microgla por papovavirus JC
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Anatoma patolgica
leucoencefalopata desmielinizante
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Clnica
alteraciones cognitivas: prdida de memoria, falta de concentracin, ideacin lenta
alteraciones coordinacin motora: ataxia, temblor, inestabilidad
alteraciones psquicas: psicosis, aislamiento, trastornos afectivos
demencia
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico
clnico y epidemiolgico
laboratorio
o LCR: tpico viral
o biopsia cerebral: reas extensas de desmielinizacin de sustancia blanca
neuroimagen
o TAC: lesin difusa de sustancia blanca (sobretodo, en parietooccipital), imagen
asimtrica, de bordes irregulares, sin refuerzo, sin edema cerebral
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
leucoencefalopata multifocal progresiva
lesin difusa de sustancia blanca (sobretodo, en parietooccipital)
imagen asimtrica, de bordes irregulares, sin refuerzo
sin edema cerebral
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento
antiretrovirales (no hay tratamiento especfico)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
5) Encefalopata por HIV o sndrome demencial del SIDA
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crnico
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiologa
HIV
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Patogenia
invasin de microgla por HIV
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Anatoma patolgica
leucoencefalopata desmielinizante
ndulos microgliales: linfocitos, macrfagos, clulas gigantes multinucleadas
vacuolizacin de sustancia blanca
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clnica
alteraciones cognitivas: prdida de memoria, falta de concentracin, ideacin lenta
alteraciones coordinacin motora: ataxia, temblor, inestabilidad
alteraciones psquicas: psicosis, aislamiento, trastornos afectivos
demencia
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico
clnico y epidemiolgico
laboratorio
o LCR: tpico viral
o biopsia: reas extensas de desmielinizacin de sustancia blanca
neuroimagen
o TAC: atrofia cortical difusa (sobretodo, en lbulo frontal), profundizacin de surcos
y dilatacin ventricular
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
encefalopata por HIV o sndrome demencial del SIDA
atrofia cortical difusa (sobretodo, en lbulo frontal)
profundizacin de surcos y dilatacin ventricular
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento
antiretrovirales (no hay tratamiento especfico)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6) Criptococcus neoformans
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
aguda o subaguda
muy frecuente
lesin difusa de meninges en SNC en SIDA (< 100/l)
diseminada, multisistmica, grave
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Palmieri) C. neoformas produce lesiones diseminadas en piel, ojos, articulaciones, huesos,
pulmn, hgado, intestino.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Etiologa
Criptococcus neoformans
levaduriforme y capsulada
4 serotipos antignicos en cpsula: AD: neoformans; BC: gatii
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Patogenia
por reactivacin de infeccin latente (pulmonar) y su diseminacin hemtica
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Clnica
sntomas inespecficos: fiebre, cefalea, confusin letargo
c/s signos menngeos
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnstico
clnico y epidemiolgico
laboratorio
o LCR: tpico hongo
o sedimento de LCR: cpsula refractaria a la tinta china
o cultivo de LCR: confirmacin
o hemocultivo: (+)
o antigenemia: seguimiento de ttulos de antgenos en sangre y LCR
neuroimagen
o TAC: atrofia cortical difusa
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(en Clase) Criptococcus neoformans suele tener una clnica inespecfica (c/s signos menngeos),
LCR casi normal, FO normal (sin edema de papila), por lo que el diagnstico se hace por
visualizacin de la cpsula en LCR y se confirma por cultivos.

El nmero de levaduras es mayor cuanto ms grave sea el deterioro inmune del husped. En
pacientes con SIDA se suele encontrar gran nmero de levaduras en el LCR y escasas o nulas
alteraciones bioqumicas y citolgicas en LCR.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tratamiento

1) anfotericina B + fluorocitosina (no en Argentina) (ms eficaz, menor duracin, menos recadas)

2) anfotericina B, IV, 0,8 mg/kg/da (RADs: nefrotoxicidad, cardiotoxicidad, hepatotoxicidad,

anemia, neutropenia) (hasta negativizar sedimento de LCR: paso a fluconazol)

3) fluconazol, VO o IV, 800 mg/da, durante 4-6 semanas

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. presentacin digestiva
lesiones orales
disfagia
dolor retroesternal
dolor abdominal difuso
nauseas, vmitos
diarrea, melena, enterorragia
dolor perianal
pujos y tenesmos
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. compromiso esofgico
1. Candida albicans
2. HSV
3. CMV
3. sarcoma de Kaposi
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
B. compromiso intestinal
1. Cryptosporidium parvum
2. Isospora belli
3. Salmonella
4. Otras
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. compromiso esofgico
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
frecuente (30% pacientes SIDA)
sntomas:
o disfagia
o dolor retroesternal
o regurgitacin
o pirosis
diagnstico: endoscpico o clnico

1. Candida albicans
primera causa infecciosa de compromiso esofgico en SIDA
c/s compromiso oral
diagnstico: clnico (Palmieri: imagen endoscpica caracterstica)
tratamiento: fluconazol, VO, 10-14 das (alternativa: anfotericina B)

2. HSV
dolor retroesternal importante!!!
diagnstico: endoscpico: lesiones ulcerosas pequeas, en ramillete, en tercio inferior esfago
tratamiento: aciclovir, VO, 10-14 das

3. CMV
dolor retroesternal importante!!!
diagnstico: endoscpico: lesiones ulcerosas grandes, en todo el esfago
tratamiento: ganciclovir, VO, 21 das

4. sarcoma de Kaposi
primera causa tumoral de compromiso esofgico en SIDA
asintomtico
diagnstico: endoscpico: mculas y ndulos rojo vinoso

Otros
Cryptosporidium parvum
Pneumocystis jiroveci
frmacos antiretrovirales
ulceraciones idiopticas
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Palmieri) Todas estas lesiones identificadas inicialmente por su imagen endoscpica, pueden
confirmarse por obtencin de muestras de mucosa esofgica y por la realizacin de estudios directos,
cultivos y biopsia. El efecto citoptico de los virus HSV y CMV obliga a realizar un IFI con
anticuerpos monoclonales.

Para todas, las posibilidades diagnsticas son:

radiografa con bario contrastado
endoscopa
directo, cultivo, biopsia
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
B. compromiso intestinal
muy frecuente (80% pacientes SIDA)
sntomas
o dolor abdominal difuso
o nauseas, vmitos
o diarrea, melena, enterorragia
diagnstico: fibrocolonoscopa
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Cryptosporidium parvum (>) (el nico con colestasis)
2. Isospora belli
3. Salmonella
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Cryptosporidium parvum (>)
2. Isospora belli
(ver Parsitos intestinales)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Salmonella
en aves de corral y sus productos (ej: huevos)

diarrea por invasin de mucosa intestinal

clnica: sndrome disentrico
sepsis (en nios y inmunodeprimidos)

Diagnstico
hemocultivo: en primera semana
coprocultivo: en segunda o tercera semana
cultivo de muestra de rosola tfica

Tratamiento
TMP/SMX (cotrimoxazol) 160/800 mg, 2/da, durante 3-7 das
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Otros
parsitos protozoarios (Cryptosporidium, Microsporidium, Isospora, Cyclospora)
hongos (Cndida, Criptococo, Histoplasma)
virus (HSV, CMV)
helmintos (Strongyloides stercoralis)
micobacterias (TBC y atpicas)
HIV (diagnstico por exclusin)
(ver Diarreas infecciosas)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
C. compromiso hepatobiliar
frecuente
sntomas
o fiebre, nuseas, vmitos
o dolor en HD
o hepatomegalia
o transaminasas
o FAL

colecistitis alitisica
Cryptosporidium parvum, CMV, HIV

colangitis esclerosante
Cryptosporidium parvum, CMV
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D. compromiso pancretico
infrecuente
asintomtico (slo amilasemia)
Cryptosporidium parvum, CMV y otros
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4. presentacin cutnea
mculas, ppulas, vesculas, lceras
lesiones costrosas
ndulos
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0. sarcoma de Kaposi (ver neoplasias)
1. Histoplasmosis
2. angiomatosis bacilar
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1. Histoplasmosis

Contexto clnico
4) forma diseminada aguda o subaguda
en inmunodeprimidos y nios (primera infancia)
cuadro respiratorio: disnea, tos, expectoracin mucopurulenta, hemoptisis
RxTx: infiltrado difuso reticulonodulillar bilateral, adenopatas hiliares y mediastnicas
osteomielitis crnica: dolorosa, con impotencia funcional y tumefaccin de partes blandas vecinas
lesiones cutneas: ppulas, ndulos, lceras, gomas, escrofuloderma
colecciones purulentas en tejidos blandos y fistulizacin hacia piel
meningoencefalitis
hepatoesplenomagalia
adenopatas mltiples, blandas, supuradas, fistulizadas y/o ulceradas (escrofuloderma)
sin resolucin espontnea: muerte en meses

Clnica
mculas, ppulas, ndulos aracneiformes, lceras, gomas, escrofuloderma
en cara y tronco
asintomticas y aspecto poco llamativo (inadvertidas)
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Diagnstico

muestras: esputo, BAL, biopsias, lesiones cutneas o mucosas, puncin ganglionar

1) directo: en freso:
Giemsa: halo claro (pared celular no se tie)
2) cultivo
agar Sabouraud (28C y 37C): colonias vellosas blanco-pardo
3) histopatolgico (biopsia)
PAS: rojo
metenamina de plata de Grocott: marrn oscuro
4) serologa
5) IDR
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Tratamiento

itraconazol, VO,100-400 mg/da, durante 6-12 meses (mantenimiento: 100 mg/da x >1 ao)
fluconazol, VO, 100-400 mg/da, durante 6-12 meses (mantenimiento: 100 mg/da x >1 ao)
anfotericina B: en dosis crecientes hasta 0,8 mg/kg (hasta mejora clnica o 1200 mg dosis total)
quirrgico (para remover cavernas o ndulos pulmonares)
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2. angiomatosis bacilar

Etiologa
Bartonella (BGN)
reservorio: gato domstico
vector: pulga de gato

Anatoma patolgica
proliferacin de clulas endoteliales
formaciones lobulares constituidas por capilares y vnulas

Clnica
lesiones cutneas: en cara y tronco
lesiones viscerales: en hgado, bazo, ganglios, huesos
ambas

mculas, ppulas o ndulos, aspecto angiomatoide

Diagnstico
clnico y epidemiolgico
biopsia

Diagnstico diferencial
sarcoma de Kaposi

Tratamiento
macrlidos
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5. neoplasias asociadas a SIDA
1. sarcoma de Kaposi
2. linfoma no-Hodgkin
3. neoplasia invasiva epitelial de cuello
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1. sarcoma de Kaposi
neoplasia ms frecuente en SIDA
en homosexuales/bisexuales de raza blanca

Etiologa
HHV-8

Anatoma patolgica
proliferacin de clulas fusiformes perivasculares
extravasacin de eritrocitos y pigmento frrico
depsito de hemosiderina

Clnica
lesiones cutneas en punta de nariz, retroauricular, planta de pies
lesiones mucosas en regin oral, genital, conjuntival
lesiones pulmonares: mal pronstico (en forma diseminada con previa localizacin cutnea)

mculas, ppulas o ndulos, rojo-vinosos, mltiples, simtricas, distribucin metamrica

imagen parda (inicial)

Diagnstico
clnico y epidemiolgico
biopsia

Diagnstico diferencial
angiomatosis bacilar

Tratamiento
antirretrovirales
radioterapia
quimioterapia
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2. linfoma no-Hodgkin (linfoma de clulas B en inmunodeprimidos: asociado a VEB?)
neoplasia de clulas B
alto grado de malignidad
difcil diagnstico

Clnica
fiebre, astenia, anorexia, prdida de peso
alteraciones respiratorias
pancitopenia

Diagnstico
clnico y epidemiolgico
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3. carcinoma de cuello
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6. presentacin ocular
puede ser de etapa temprana
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1. microangiopata ocular del SIDA: exudados algodonosos y microinfartos retinianos
2. coriorretinitis por Toxoplasmosis
3. coriorretinitis por CMV
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3. coriorretinitis por CMV
la localizacin ms frecuente de CMV en SIDA
en etapa avanzada (< 100/l)

Patogenia
reactivacin de infeccin latente
diseminacin hemtica

Clnica
visin borrosa
disminucin de agudeza visual uni/bilateral
moscas volantes
ceguera

Diagnstico
oftalmoscpico: imagen en queso y tomate: exudados y hemorragias

Tratamiento (ambos inhibidores selectivos de la polimerasa de DNA viral)

ganciclovir, IV, 5 mg/kg cada 12 hs, durante 21 das (EA: depresin MO)
foscarnet, IV, 60 mg/kg cada 8 hs, durante 21 das (si resistente a ganciclovir) (EA: Mg y Ca)

formivirsen, tpico: en coriorretinitis por CMV

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PREVENCIN
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prevencin de transmisin sexual
abstinencia
relaciones monogmicas con pareja no-infectada
uso de preservativos

prevencin de la transmisin sangunea (hoy, en segundo lugar)

no compartir agujas y jeringas
control de donantes de sangre, semen, rganos, tejidos
uso de material descartable
estrategias para disminuir la frecuencia de accidentes punzo-cortantes

prevencin de la transmisin sangunea

profilaxis medicamentosa (madre-hijo) (AZT en embarazo, parto y neonato)
cesrea electiva o parto vaginal?
inhibicin de la lactancia
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(en Clase) El control de donantes de sangre se realizan desde 1970 en USA, 1988 en el Muiz y
1991 en toda la Argentina.
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(en Clase) Frente a un accidente, se pueden administrar antiretrovirales dentro de las 2 hs (mxima
efectividad) y hasta las 72 hs. Luego es necesario el seguimiento serolgico.
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