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DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
DE UN GRAN QUEMADO
DPTO. DE CIRUGA
UNID. DE QUEMADOS
FLUJOGRAMA DE MANEJO INICIAL DEL PACIENTE GRAN QUEMADO
Va Area
Permeable o en riesgo de Intubar
Compromiso?
Si
No
Circulacin
Perfusin Comprometida
de alguna extremidad?
Si Escarotoma
No
Compromiso
Neurolgico Considerar
Escala de Glasgow TEC
Hipoxia Medir Carboxihemoglobina
Hipovolemia
Si
No
Exposicin Completa
Evaluacin de extensin de reas
quemadas y su profundidad
Evaluacin de lesiones
concomitantes
El manejo inicial del paciente quemado es el de un paciente de trauma (ver Gua clnica
Minsa sobre paciente poli traumatizado).
a) VIA AEREA
Injuria inhalatoria
b) VENTILACIN
Inicialmente, todos los pacientes con quemadura de va area deben recibir oxgeno al
100%.
c) CIRCULACIN
d) DFICIT NEUROLGICO
e) EXPOSICIN
Evaluar paciente por delante y por detrs. Calcular extensin de quemaduras con ayuda de
esquema por edad y estimar profundidad de las lesiones.
Envolver en gasas limpias (no necesario estriles) abrigar mediante mantas de traslado o
sbanas para minimizar la prdida de calor, y control de la temperatura ambiental, as
evitar la hipotermia.
TCNICA DE LIMPIEZA
QUIRRGICA Y EL MTODO
OCLUSIVO EN LA UNIDAD DE
QUEMADOS
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TRATAMIENTO QUIRRGICO
En las quemaduras de espesor parcial en las que se aprecie una poblacin de queratinocitos
susceptibles de reparar espontneamente (A ABA): Proteccin de los queratinocitos
viables.
En las quemaduras de espesor total o en aquellas de espesor parcial en las que se estime
que la poblacin de queratinocitos indemnes es demasiado escasa para conseguir la
epidermizacin espontnea o no hay condiciones para asegurar su perfusin (B - ABB):
Escarectoma precoz y cubierta inmediata.
Recomendaciones generales:
Se recomienda que todos los aseos quirrgicos y curaciones sean realizados en pabelln
Respetar condiciones de asepsia y antisepsia en todas sus etapas
Prevenir hipotermia
Se recomienda aprovechar la instancia de la anestesia general para realizar
procedimientos invasivos (catter venoso central, Sonda Foley, sonda nasoyeyunal)
Consignar cambios ocurridos en la quemadura cada vez que se efecte una duracin o
cambio de apsitos, en especial la aparicin de signos de infeccin. Considerar la toma
de biopsia de piel de la superficie quemada, en la primera o curacin o en las
subsiguientes, si se estimara necesario para un diagnstico histopatolgico de infeccin.
No est indicada la profilaxis antibitica de rutina en estos pacientes.
a) Aseo quirrgico inicial
El aseo quirrgico inicial del paciente quemado debe realizarse una vez estabilizado el
paciente desde el punto de vista hemodinmico (etapa de shock superada, reposicin
efectiva de fluidos), con evacuacin vesical funcionante, y dolor abolido.
b) Aseo quirrgico:
Vendajes: Aplicar de distal a proximal para favorecer retorno venoso, de manera firme,
pero no compresiva, de espesor mediano que permita los ejercicios, proteja de
traumatismos y contenga el exudado.
a. Quemaduras en cara: Aseo con agua destilada, mantener expuestas, nunca pegar telas
en la cara.
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b. Quemaduras en mano: Separar minuciosamente con gasas, cada espacio interdigital
para evitar maceracin; extremidad en alto, en lo posible, mantener la punta de los dedos
expuesta para evaluar circulacin y posicionamiento adecuado.
b. Escarectoma
Segn temporalidad las escarectomas se clasifican en:
Inmediata: En las primeras 24-48 hrs
Precoz: Entre 3 y 5 da
Tarda: Posterior al 5 da
c. Escarectoma tangencial:
Indicaciones:
Se recomienda en quemaduras de 3er grado y algunas localizaciones de 2 grado
profundo (cara, cuello, dorso de manos y pies, y superficies articulares y pliegues)
Pacientes con quemaduras de espesor parcial que no consiguen epidermizar
espontneamente.
Pacientes mesomrficos, con buena perfusin tisular.
Procedimiento
Puede realizarse con hoja de afeitar, navaja o dermtomo, hasta obtener un lecho sangrante
y viable. La eleccin depender de la zona anatmica a intervenir, el rea a escarectomizar
y la experiencia del cirujano. La cobertura depender de la profundidad de la escarectoma
y la posibilidad de epitelizacin espontnea o necesidad de injerto dermoepidrmico (IDE).
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d. Escarectoma a fascia
Implica la remocin de la escara y el tejido subcutneo hasta la fascia. Se opta por este
procedimiento, a pesar de sus limitaciones en cuanto a resultado esttico, en pacientes
inestables y extensos, por su rapidez y mayor facilidad de hemostasia.
Indicaciones:
Pacientes con quemadura profunda mayor al 20% de superficie corporal.
Quemadura de espesor total, an con rea menor al 20% de superficie corporal y con falla
de la perfusin tisular, como:
Obesos,
Diabticos,
Hipertensos,
EPOC y/o tabquicos,
Cardipatas,
Portadores de enfermedad arterial oclusiva.
Procedimiento:
Debe asegurarse la preparacin previa del paciente, incluyendo:
Estabilidad hemodinmica
Estado de la coagulacin, factores y plaquetas
Visita pre anestsica
Reservas adecuadas de hemoderivados compatibles para transfundir en caso
necesario
Reservas adecuadas de homo o heteroinjertos
A. ESCAROTOMIA
Procedimiento:
Se debe abrir la piel, el celular y la fascia (no confundir con aponeurosis) hasta conseguir
mejorar el retorno venoso y/o el llene arterial. No debe invadir tejido sano o reas con
compromiso de espesor parcial. Para cubrir la zona incidida puede utilizarse una cubierta
biolgica temporal, una cubierta sinttica, o en su defecto poliuretano de alta densidad
(moltoprn seco).
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Revisin: Debido a la Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS) se produce un aumento de
la permeabilidad capilar. Una vez iniciada la reposicin hidroelectroltica contina saliendo
lquido del intravascular, aumentando la presin intersticial. Esto puede llevar a
comprometer nuevamente la circulacin distal, por lo que es necesario reevaluar la eficacia
del procedimiento a las seis horas de realizado, y posteriormente segn la evolucin del
paciente.
B. FASCIOTOMA
Recordar que en este tipo de quemaduras parte importante del dao en las extremidades se
genera desde las estructuras seas, es decir, de dentro hacia fuera, lo que se traduce en que:
La magnitud de la lesin no sea completamente aparente en las primeras horas de
producida la lesin.
El dao muscular puede ser considerable sin que tenga expresin cutnea durante las
primeras 24 a 48 horas.
Ambos elementos pueden llevar a subestimar la gravedad de la lesin.
El edema de la musculatura comprometida produce aumento de la presin intra
compartamental extendiendo la necrosis muscular.
La rabdomiolisis genera mioglobinuria y puede llegar a comprometer progresivamente la
funcin renal
Procedimiento:
Se debe abrir piel, celular, fascia y aponeurosis de los msculos comprometidos.
Evaluar cada msculo comprometido.
De ser necesario debe abrir piel sana cuando los grupos musculares subyacentes estn
comprometidos.
Comprobar descompresin de paquetes neuro vasculares especialmente cuando estn
comprometidas reas como: axila, codo, mueca, hueco poplteo, tobillo.
Es perentorio reevaluar al menos cada seis horas
C. DESCOMPRESIN DE TRONCO
En general las quemaduras profundas que comprometen el tronco pueden llegar a producir
restriccin respiratoria cuando alcanzan ms de 2/3 del permetro del trax o del contorno
abdominal. Sin embargo, en pacientes debilitados por desnutricin, senilidad, comorbilidad
compromisos menores pueden llegar a producir el mismo efecto.
Procedimiento:
Incisin de piel, celular y fascia hasta obtener la expansin del trax y la descompresin
del abdomen. Idealmente las brechas cruentas que se generan deben quedar cubiertas.
Para cubrir la zona incidida puede utilizarse una cubierta biolgica temporal, una cubierta
sinttica, o en su defecto poliuretano de alta densidad (moltoprn seco).
Los tres procedimientos anteriormente descritos son medidas de urgencia que deben
realizarse en quirfano, bajo anestesia, una vez realizado el aseo quirrgico inicial y
establecido el diagnstico de extensin y profundidad.