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A nova medicina hipocrtica

Marco Antnio Oliveira de Azevedo

Resumo

Estaramos presenciando o fim da era hipocrtica? H indcios de a medicina est substancialmente


transformada. Sua tica tradicional acha-se atualmente questionada por novos preceitos de moralidade
poltica, como o respeito autonomia do paciente. H quem sustente que a velha tica mdica
encontra-se superada pela emergente biotica. De fato, a prtica da medicina vem-se modificando
substancialmente. Atualmente, a prtica profissional vem cedendo lugar, de um lado, a atividades
apenas comercialmente orientadas, de outro, a nada mais que servios executados sem profissionalismo
e sem autonomia. Neste artigo, pretendo provocar uma reflexo sobre o conceito de profisso mdica,
sobre sua natureza moral e principalmente sobre as mudanas que de modo quase insensvel vm
ocorrendo mundialmente pelo menos nos ltimos 30 anos. Minha hiptese de que, em que pese o
possvel risco de dissoluo, ao contrrio da crena de alguns bioeticistas contemporneos, os valores
teleolgicos que caracterizam a tradio hipocrtica so compatveis com os ideais de respeito aos
direitos das pessoas. Da a esperana de que o que estamos efetivamente presenciando, em vrios
pases, seja, ao contrrio da temida dissoluo da tradio, uma mudana salutar em direo a um novo
hipocratismo.

Palavras-chave: medicina hipocrtica, biotica, direitos dos pacientes, profissionalismo,


tradio, virtudes mdicas.

Summary

Would we facing the end of the Hippocratic era? There are signs that medicine is substantially
transformed. Its traditional ethics is being criticized by new precepts in political morality, like the
respect of patients autonomy. There are claims that the old medical ethics was overcome by the
emergent bioethics. Indeed, the medical practice is substantially modified. Today, the profession is
giving place, in one way, to activities guided only by commercial interests; in another way, to nothing
more than services performed without professionalism and autonomy. In this paper, my intention is to
provoke a reflection on the concept of medical profession, on its moral nature and principally on the
changes that in an almost insensible way have been taking place in the world over the last 30 years.
My hypothesis is that, even though the claims concerning the risk of dissolution of the tradition,
contrary to the belief of some contemporary bioethicists, the teleological values of the Hippocratic
tradition are compatible with the ideal of respecting the rights of persons. My hope is that what we are
seeing now in several countries is a salutary change in the direction of a new hippocratism.

Key-words: Hippocratic medicine, bioethics, patients rights, professionalism, tradition,


medical virtues.

Introduo

Este artigo tem por finalidade provocar uma reflexo sobre o conceito de profisso mdica,
sobre sua natureza moral e principalmente sobre as mudanas que de modo quase insensvel vm
ocorrendo mundialmente pelo menos nos ltimos 30 anos.[1] Trata-se de uma reflexo sobre o risco,
assinalado por alguns mdicos, filsofos e bioeticistas, de que talvez o que estejamos presenciando
seja, enfim, um processo de descaracterizao da medicina hipocrtica e uma dissoluo de sua
tradio milenar, dando lugar a uma nova medicina, cujos preceitos e normas servem apenas como
dissimulao de interesses alheios aos que celebremente ergueram a medicina ao posto de uma das
mais nobres das profisses.[2] Uma nova medicina, destituda de seus vnculos morais clssicos, e
assimilada a relaes de mercado que situam o trabalho mdico como um artigo de consumo igual a
qualquer outro, transformando as relaes entre mdicos e pacientes em relaes comerciais reguladas
pelas normas dos cdigos especiais de defesa do consumidor. Uma nova medicina assimilada
condio de mero ofcio, sem padres morais internos ou clssicos, orientada apenas por valores
tcnicos, constrangida unicamente pelos princpios e normas externas do Estado de Direito e
moralmente subordinada apenas aos interesses demandados por seus clientes ou contratantes. Do
apelo chamada medicina defensiva, segue-se um natural mal-estar e o questionamento fundamental
sobre se h ou no alternativas a essas tendncias. Trata-se, enfim, de saber se o modelo profissional
hipocrtico ainda atual, e se mudanas na tradio so necessrias e bem-vindas, ou, ao contrrio, se
essas mudanas representam indcios do fim inexorvel da prpria tradio.

A medicina vem mudando nos ltimos tempos no s no domnio tcnico, sofrendo mudanas
tambm e, principalmente, em sua essncia e natureza moral. A primeira evidncia geral desta mudana
encontra-se no avano imenso da cincia. O desenvolvimento tecnolgico trouxe consigo a multi-
especializao e a substituio da clnica por procedimentos tcnicos cada vez mais sofisticados. A
medicina tornou-se cara e de difcil acesso, trazendo consigo no s inmeros problemas de ordem
econmica e social, mas tambm de ordem moral. Novas tcnicas, antes impensveis e incompatveis
com os preceitos morais clssicos do hipocratismo, tornaram-se agora acessveis ao mercado
consumidor. Segundo o reverendo Nigel M. de S. Cameron, as reflexes em torno de novos princpios
para a tica mdica servem principalmente ao propsito de dar cobertura moral a toda nova tcnica.
Em toda sua variedade, diz ele, a discusso contempornea sobre a tica mdica tem o efeito de
oferecer a qualquer um uma justificao tica prima facie para qualquer pesquisa ou regime de
tratamento que o mdico possa oferecer.[3] Cameron tem em vista principalmente as novas
possibilidades abertas com a gentica mdica, a manipulao de embries e mesmo questes to
antigas como o aborto e a eutansia.[4] Nesse aspecto, sua preocupao , todavia, nitidamente
conservadora. Mas ela parte de uma constatao insofismvel: h uma presso de mercado em favor da
incorporao crescente de novas tecnologias gerando uma presso tambm sobre a prpria moralidade
da medicina.

Aqui entra uma segunda evidncia de mudana paradigmtica: o surgimento da biotica.


somente aps algo em torno do ano de 1970 que surge nos Estados Unidos esta nova disciplina. A
biotica, diz o Dr. Cameron, uma criatura acadmica de nosso tempo.[5] A tica envolvida com
questes relativas s cincias da vida no pode mais ser restrita aos profissionais mdicos, nem
restringir-se apenas s orientaes normativas, de cunho deontolgico, dos cdigos profissionais.[6]
Com a biotica, surgem tambm os novos Comits Hospitalares de tica, formados no s por
mdicos, mas por filsofos, telogos e representantes da sociedade civil, e os Comits estatais para o
estudo de problemas ticos, dentre os quais o famoso Comit Warnock do Reino Unido, presidido ento
pela professora e filsofa Mary Warnock, cujo relatrio sobre pesquisa com embries humanos atraiu
muito a ateno nos meados da dcada de 80.[7] Atualmente, a biotica consolidou-se como nova
disciplina acadmica, incluindo e por vezes subordinando a prpria tica mdica.

Uma terceira evidncia alia-se a essas duas: a medicina, na medida em que se desenvolve e se
sofistica como tcnica, abre-se cada vez mais aos apelos do mercado consumista. A ateno mdica
move-se em direo satisfao dos interesses dos consumidores. A medicina torna-se um negcio,
alvo do interesse de empreendedores alheios atividade mdica.[8] Segundo Cameron, trata-se de um
duplo modelo: medicina como tcnica e medicina como satisfao dos consumidores.[9] Este duplo
modelo com sua concepo do mdico como tcnico possuidor de habilidades a serem oferecidas a um
mercado consumidor , para Cameron, a conseqncia inevitvel do abandono do consenso tico antes
representado pelo modelo hipocrtico. O que para alguns no seria propriamente um problema, no
fosse a questo levantada de se com isso a medicina sobreviver.[10]

II

Esta posio compartilhada por outros autores, dentre os quais Leon Kass, da Universidade de
Chicago.[11] Preocupado em salientar os aspectos vocacionais da profisso mdica, Kass afirma que h
atualmente uma confuso com respeito aos fins e propsitos da medicina. A misso tradicional do
mdico de buscar a sade e proteger a vida vem sendo desvalorizada, dando lugar a princpios antes
subalternos, como o alvio do sofrimento. Para Kass, aliviar o sofrimento de um doente parte de uma
ao mdica cuja finalidade principal a sade, o que s pode ser estimado numa relao ntima entre
o mdico e seu paciente.[12] Tanto Kass como o reverendo Cameron ressaltam os aspectos tradicionais
da medicina hipocrtica, em oposio tanto s novas abordagens da tica baseada em princpios como
s ticas utilitaristas. Edmund Pellegrino, do Centro para o Estudo Avanado da tica da Universidade
de Georgetown, tambm concorda que a antiga tica hipocrtica encontra-se sob risco. Segundo ele,
nas ltimas trs dcadas, o princpio de autonomia deslocou o princpio de beneficncia como o
primeiro princpio da tica mdica, sendo esta a reorientao mais radical j ocorrida na longa histria
da tradio hipocrtica.[13]

Se isso desagrada a alguns, parece, todavia, agradar maioria dos bioeticistas contemporneos.
[14] Apesar de recente, a Biotica desenvolveu-se rapidamente nos meios mdicos e acadmicos do
mundo inteiro. Tom Beauchamp e James Childress iniciam o primeiro captulo da quarta edio de seu
consagrado livro Principles of Biomedical Ethics (hoje na quinta edio) com a seguinte constatao:

A tica mdica desfrutou um considervel grau de continuidade dos dias de Hipcrates at que suas
longas e estabelecidas tradies comeassem a ser suplantadas, ou ao menos suplementadas, em torno da
metade do sculo vinte. Os desenvolvimentos cientficos, tecnolgicos e sociais durante esta poca
produziram rpidas mudanas nas cincias biolgicas e nos cuidados em sade. Estes desenvolvimentos
mudaram muitas das concepes at ento prevalentes das obrigaes morais dos profissionais de sade
e da sociedade com respeito s necessidades de doentes e acidentados.[15]
Em todo o seu livro, Beauchamp e Childress parecem desconsiderar a questo de se h algum
risco fundamental seja no fim, seja na suplementao dos princpios tradicionais do hipocratismo.
Para eles, as sociedades e a medicina contempornea simplesmente no se sustentam mais dentro dos
estreitos limites da escola hipocrtica. Robert Veatch outro reconhecido autor a assinalar os limites
das relaes profissionais fundadas na tica e deontologia tradicional. Parte deve-se s rpidas
mudanas nas relaes de poder entre profissionais e leigos. A nfase dominante atualmente dada ao
princpio de autonomia aos pacientes. Outra parte deve-se ao fato de hoje a atividade profissional ser
regulada externamente. Para Veatch, a construo de uma tica profissional no mundo de hoje deve
voltar-se s normas bsicas do contrato social. Este giro em direo ao contrato social teria levado ao
fim a tica hipocrtica.[16]

III

Em que medida pode-se dizer que a profisso mdica encontra-se no s frente a iminncia de
perder seus laos principais de identificao com o hipocratismo, mas sob o risco de com isso
descaracterizar-se como profisso? Para compreender isso, vale a pena retomar alguns aspectos cultura
mdica vinculada figura de Hipcrates.

A histria da medicina antiga confunde-se com a histria do pensamento grego. Tanto a filosofia como
a medicina grega foram influenciadas pelos antigos pensadores gregos que desde Tales de Mileto
procuravam explicaes naturais para fenmenos antes apenas explicados de modo mstico. Segundo a
tradio acadmica, foi em Mileto, no sul da Jnia, que a filosofia grega teve incio. O ano de 585 AC,
dado como marco do incio do pensamento grego, coincide com o ano em que Tales previu o eclipse do
sol.[17] Tais eram as caractersticas dos antigos pensadores gregos: a procura por uma hiptese
unificadora para os vrios fenmenos naturais e busca de uma explicao natural, opondo-se s
explicaes msticas e sobrenaturais dominantes do mundo antigo.[18] H evidncias de que os
seguidores da escola de Hipcrates compartilhavam a mesma perspectiva naturalista dos filsofos
milsios. Mas h uma diferena fundamental entre eles. Os seguidores de Hipcrates eram prticos, sua
atividade no era filosfica. Segundo Edelstein, tais mdicos eram tcnicos (craftsmen)[19], o que no
significa, todavia, que no seguissem certos princpios e ensinamentos tericos. A maioria desses
ensinamentos encontram-se reunidos no chamado Corpus Hippocraticum, um conjunto de tratados
escritos entre os sculos quinto e quarto antes de Cristo, que supostamente seriam da autoria de
Hipcrates, o mdico, nascido na ilha de Cs, figura quase lendria, cuja vida particular infelizmente
pouco sabemos.[20] No tratado conhecido como De vetere medicina, o autor manifesta sua rejeio ao
emprego dos princpios filosficos milsios para a explicao da composio do corpo humano e seus
mecanismos fisiolgicos[21]. Segundo Hipcrates, no h como explicar o funcionamento do corpo e a
natureza das doenas partindo-se de seja um ou mais princpios hipotticos. Os mdicos, envolvidos
diretamente com a prtica, partem da ignorncia para observaes e descobertas que se somam umas s
outras por longos perodos. Isso faz do conhecimento mdico um conhecimento incompleto e no
absoluto por excelncia; todavia, os mdicos devem orgulhar-se, segundo Hipcrates, de que seu
conhecimento e sua arte devem-se a pesquisas boas e corretas, no sendo, pois, meros frutos do acaso.
[22]

Deve-se a esta tradio que seguiu os ensinamentos de Hipcrates, portanto, a posio de


autonomia da medicina em relao tanto religio quanto ao pensamento filosfico. Outra distino
importante reside no seu carter profissional. Os mdicos hipocrticos eram unidos por um cdigo de
condutas comum, e tudo indica que o respeito a esse cdigo era exigido sem reservas. Segundo
Cameron, a medicina hipocrtica representou para o mundo antigo a emergncia da arte mdica como
uma atividade profissional. Tal caracterstica , segundo ele, essencial medicina e um dos aspectos
postos em risco com a emergncia de novos paradigmas. Em seu apoio, Cameron apela ao trabalho de
Eliot Freidson, que toma o exemplo da medicina como modelar para o entendimento de o que uma
profisso moderna.[23]

Freidson fala em seu livro do que caracteriza como caractersticas formais de uma profisso.
Uma distino fundamental entre uma profisso e outras ocupaes, diz Freidson, reside em sua
autonomia organizada e legitimada socialmente: os membros da profisso obtiveram a permisso
exclusiva, o privilgio, ou se quisermos, o direito de controlar seu prprio trabalho. Diferentemente
de outras ocupaes, profisses so deliberadamente garantidas em sua autonomia, incluindo o
exclusivo direito de determinar quem pode e quem no pode legitimamente realizar seu trabalho e
como este trabalho deve ser executado.[24] Somente a profisso tem o direito reconhecido de declarar
avaliaes externas como ilegtimas e intolerveis. Isso no significa dizer que a sociedade no
interfere de modo algum sobre a autoridade da profisso, mas sim que uma profisso somente consegue
manter-se enquanto tal se conseguir manter sua autonomia. Uma profisso, segundo Freidson, alcana e
mantm sua posio em virtude da proteo de algum grupo hegemnico da sociedade, que se acha
persuadido de que h algum valor especial em seu trabalho.[25] Seguindo Freidson, Cameron sustenta
que a medicina no apenas uma profisso, mas o principal exemplo e modelo de profisso. Nas
palavras de Freidson, a medicina no meramente uma das maiores profisses do nosso tempo (...).
De fato, de um modo ou de outro, a profisso da medicina, e no outra como a advocacia ou o
sacerdcio (entre outras mais), veio a tornar-se o prottipo a partir do qual as ocupaes, que hoje
buscam algum status privilegiado, modelam suas aspiraes.[26]

Como isso, porm, se deu durante a histria da tradio hipocrtica? Edelstein afirma com boa
fonte de evidncias que os seguidores de Hipcrates eram, na verdade, uma minoria na antiga Grcia e,
ao contrrio do que se poderia supor, no possuam um nvel social ou prestgio mais elevado que o das
outras ocupaes e ofcios de sua poca. A imagem que Edelstein nos d do mdico hipocrtico a de
um artfice que negocia livremente sua arte, que oferece seus prstimos em sua casa ou procura de casa
em casa quem os queira. Segundo Edelstein, o mdico grego no era o doutor, o homem culto e
educado cujo conhecimento reverenciado e a cujo ofcio se reconhece autoridade em razo desse
conhecimento; ao contrrio, o mdico grego era um tcnico (craftsman) que ainda precisava provar que
conhecia muito bem seu ofcio. O mdico ansiava, igualmente, no s por oferecer seu trabalho como
tambm por merecer seu pagamento. A autoridade essencial a cada tratamento precisava ser
conquistada, e isso significa que o comportamento do mdico era ditado por consideraes no-
mdicas numa medida muito maior do que so hoje as aes dos mdicos em relao a seus pacientes.
[27]

Edelstein tem em vista as comparaes que freqentemente so feitas entre a prtica mdica de
hoje e a medicina grega antiga. Para ele, o mdico hipocrtico no possua o prestgio que usualmente
julgamos que possua. Se a medicina antiga constituiu-se numa profisso graas ao hipocratismo, isso
se deveu a uma mudana histrica circunstancial, que fez de um grupo minoritrio de tcnicos ou
artfices identificados com o pensamento de Hipcrates e unidos por laos morais peculiares os
iniciadores de um movimento de alcance poltico, que ultrapassou no tempo e no espao os limites do
mundo grego. Para Edelstein, toda mensagem do Juramento Hipocrtico, texto que simboliza o
contedo moral do hipocratismo, deve ser avaliada como uma mensagem inserida em uma poca
histrica. Para ele, o Juramento deve ser compreendido fundamentalmente como um manifesto
contrrio s prticas mdicas dominantes poca, influenciado pelo pitagorismo. Este documento, que
antes unificava apenas um pequeno segmento de mdicos gregos seguidores, ao que parece, da doutrina
e da religio de Pitgoras[28], inimigos das prticas mgicas e supersticiosas, que igualmente
conviveram por sculos como uma minoria entre mdicos que praticavam o aborto, que prescreviam
veneno aos que pretendiam o suicdio e que praticavam indiscriminadamente a cirurgia[29], j no final
da Antigidade comeou a tornar-se popular, tornando-se parte do curriculum do ensino de jovens
mdicos. Tal tendncia consolidou-se com a supremacia do cristianismo, cujos preceitos relativos
prtica mdica assemelham-se em seus aspectos principais aos do pitagorismo e do hipocratismo.
Assim, Edelstein considera que, por motivos casuais e histricos, um manifesto pitagrico
circunstancial sua poca, acabou por se tornar modelo e expresso absoluta da tica mdica no
perodo medieval e moderno.[30]

Se a profisso mdica tem as caractersticas citadas por Cameron e por Freidson, isso no se
deve, porm, poca de Hipcrates. Nesta poca, a atividade mdica ainda era predominantemente
apenas um ofcio, uma techn. Contudo, um autor do sculo primeiro DC, Scribonius Largus, j passa a
considerar a medicina no mais meramente como uma arte ou cincia, mas como uma profisso
(professio). Esta palavra, na linguagem de seu tempo, era empregada com a finalidade de enfatizar as
conotaes morais do trabalho, a idia de obrigao ou dever daqueles engajados numa arte ou ofcio.
H uma semelhana com o conceito de vocao, com a particularidade de que o dever de um membro
de uma profisso antiga resultava da compreenso da natureza de sua profisso, e no de injunes
ordenadas por alguma divindade.[31] Cameron assinala que Scribonius teve a oportunidade de refletir
sobre o carter da medicina numa poca em que o cristianismo apenas principiava, perodo, porm, em
que a influncia de Hipcrates j havia se difundido largamente no mundo antigo.[32] Edelstein,
porm, considera algumas diferenas fundamentais entre o hipocratismo anterior e a moral preconizada
por Scribonius, pois, em contraste com o deontologismo dos seguidores de Hipcrates, Scribonius
considerava que os sentimentos de compaixo[33] (misericordiae) e humanidade (humanitatis) eram
essenciais medicina. Se um mdico no consegue ajudar um doente com todos os meios de que
dispe, ento ele deixa de oferecer ao homem a compaixo prometida e vinculada sua prtica. Tais
conceitos de uma moral fundada em disposies afetivas em contraste com a orientao normativa so,
segundo Edelstein, estranhos, ainda que no incompatveis, com o esprito da tica preconizada pelos
hipocrticos antigos. Para Edelstein, tais cdigos de conduta assemelham-se fortemente aos preceitos
da doutrina humanistas dos esticos, pregada especialmente por Pancio no sculo II AC e difundida
aps por Ccero. nesse contexto que o programa de uma tica profissional estabelece-se de modo
firme. Trata-se de uma mudana relevante que acrescenta tradio aspectos morais que antes no
eram tidos como substanciais.

H algo mais a ser mencionado sobre a influncia do estoicismo como elo entre o antigo
discurso dos seguidores de Hipcrates e o discurso moral que veio a se consolidar aps a Antigidade,
especialmente no mundo ocidental, com a cristianizao da tradio hipocrtica. O filsofo Alasdair
MacIntyre, em After Virtue, aponta uma distino fundamental entre dois conceitos de virtude. Se antes
as virtudes humanas, tanto em Plato como em Aristteles, guardavam uma ordenao teleolgica, de
modo que a virtude de cada um s podia ser compreendida no contexto circunstancial e histrico da
insero deste indivduo em uma comunidade determinada, com o estoicismo, toda virtude passa a ser
entendida como conformidade das disposies e atos de cada indivduo isolado com a natureza,
compreendida como uma lei csmica e universal. O homem bom um cidado deste universo e suas
relaes com outras coletividades, como a cidade, reinos ou imprios, secundria e acidental.[34]
Segundo MacIntyre, o estoicismo no certamente apenas um episdio na cultura grega e romana; ele
estabeleceu um padro para todas as moralidades europias posteriores, que invocam a noo de lei
como central de um modo a deslocar as concepes que apelam a virtudes.[35] Assim, podemos inferir
igualmente que, dentre os diferentes enfoques da tradio hipocrtica, prevaleceu o enfoque
deontolgico primeiramente a partir da provvel influncia estica, consolidado logo aps pelo
cristianismo.

Tambm a autoridade e autonomia profissional que Freidson e Cameron consideram cruciais


medicina somente veio a germinar, se acompanharmos Edelstein, aps o fim da Antigidade, mediante
a influncia do estoicismo e de sua incorporao pelo cristianismo.[36] A tradio hipocrtica, portanto,
no pode ser vista como um modelo invarivel, logo, como uma tradio inconstil. Sua imagem
moderna descende da incorporao do mito hipocrtico pelos crculos mdicos que vieram a
representar essa tradio, principalmente aps o final do perodo helenstico. Judeus, cristos, rabes,
mdicos medievais, homens da Renascena, pensadores e cientistas iluministas e acadmicos do sculo
dezenove abraaram os ideais do hipocratismo.[37] Contudo, o papel histrico do movimento
hipocrtico no desenvolvimento da medicina antiga, esvaiu-se com o tempo. Os ideais hipocrticos,
inicialmente minoritrios, foram gradualmente sendo absorvidos e incorporados por outras tradies,
at tornarem-se os ideais de um modelo dominante.

IV

Em janeiro de 1973, a Suprema Corte dos Estados Unidos, no famoso caso Roe versus Wade,
decidiu que toda deciso sobre aborto, assim como sua realizao, no estgio que antecede
aproximadamente o fim do primeiro trimestre da gestao, deve ser deixada para o juzo profissional do
mdico que assiste mulher gestante. Apenas aps o primeiro trimestre que o Estado, no interesse de
promover seus interesses com respeito sade da me, pode, se assim decidir, regular a prtica do
aborto de modo a que se faa compatvel com a preservao da sade materna.[38] A deciso tocou em
um dos pontos mais sagrados da medicina hipocrtica. O Juramento de Hipcrates explcito na
condenao do aborto, e os cdigos de tica mdica, at pelo menos metade deste sculo, eram
unnimes em proscrever o aborto como imoral e contrrio boa medicina.

A acusao apelou a este argumento, referindo-se natureza da medicina e sua identidade


essencial com a proscrio do aborto. Na sua argio, o juiz Blackmun, relator que sustentou a deciso
da Corte, fez aluso s consideraes de Ludwig Edelstein, citando sua observao de que o Juramento
de Hipcrates era apenas um manifesto pitagrico, e no a expresso de um padro absoluto de conduta
mdica. Os escritos mdicos de Galeno (130-220 AC), por exemplo, do inmeras evidncias de
violaes a vrias das injunes hipocrticas. Muitos pensadores gregos, dentre os quais Plato e
Aristteles, recomendaram o aborto em certas circunstncias.[39] Para os pitagricos, entretanto, isso
era matria de dogma, pois para eles o embrio era animado desde o momento da concepo e o aborto
significava a destruio de um ser vivo.[40]

Se os vrios preceitos contidos no Juramento Hipocrtico so, em verdade, resqucios


descontextualizados de um movimento cultural protagonizado por um grupo minoritrio de mdicos
pitagricos, incorporados, aps a Antigidade, pela tradio crist, entre outras, parece claro que, se h
alguma unidade na tradio, ento: primeiro, esta deve ter sido forjada aps a Antigidade; segundo,
parece coerente que tal unidade posterior tambm possa ser relativizada e contextualizada
historicamente. Talvez Cameron esteja certo quando afirma que nos situamos atualmente num contexto
semelhante ao que deu origem ao hipocratismo. Na poca de Hipcrates, seus seguidores
representavam uma minoria. Hoje, os preceitos hipocrticos so advogados por apenas uma parte, qui
minoritria, dos mdicos. Cameron v na multiplicidade de vises e vertentes ticas existentes nos dias
de hoje o resultado da perda do consenso tico antes representado pelo hipocratismo. Este consenso era
representado por uma mesma idia de profisso e pela coeso e unidade da estrutura moral e religiosa
da medicina hipocrtica. Trs princpios caracterizariam esta estrutura: o pacto triplo entre o mdico e
seus mestres, seus pacientes e seu Deus; um princpio duplo, caracterizado pela obrigao de
filantropia e pelo respeito incondicional santidade da vida; e, ao contrrio das ticas fundadas no
alvio ao sofrimento vigentes no tempo de Hipcrates, o papel singular e central de ser uma profisso
orientada para a cura.[41] Cameron v nesta estrutura uma tessitura coesa, inconstil, isto , sem
remendos ou adereos. A nova medicina, ao contrrio, seria caracterizada pela ausncia de coeso
moral, o que a torna suscetvel de descaracterizao e submisso a interesses e valores morais externos
antes incompatveis entre si. Uma espcie de retorno, enfim, ao modelo da mera techn, anterior e rival
prtica dos seguidores de Hipcrates.

Esta verso, tanto crtica como conservadora do Reverendo Cameron, tem como seu
contraposto a verso liberal representada pelos defensores em biotica de vertentes ticas baseadas em
direitos (right-based ethics). Dentre estes, vale a pena ressaltar Tristam Engelhardt Jr e Robert Veatch,
da Georgetown University; dentre os filsofos, Robert Nozick, Alan Gewirth e Ronald Dworkin esto
entre os mais importantes.[42] Uma das suposies bsicas dessas teorias consiste em que, se a funo
da moralidade proteger interesses individuais (em preferncia aos interesses comuns), e se direitos
(em preferncia s obrigaes) so nossos primeiros instrumentos para este fim, ento todas as
diretrizes para a ao moral so baseadas em direitos.[43] A tica mdica, como qualquer outra tica
profissional, teria seu valor definido apenas e to somente no contexto mais geral de uma tica poltica
baseada em direitos.[44] A deciso da suprema corte americana no caso Roe versus Wade seguiria essa
doutrina. Tendo refutado a universalidade e a validade incondicional dos preceitos hipocrticos, a Corte
decidiu tendo em vista uma apreciao dos direitos postos em questo. S havendo direito por
referncia a uma norma, a Corte americana tomou uma deciso afirmando um direito negativo, a saber,
o direito de no interferncia do Estado em assuntos que dizem respeito privacidade e que s
competem, segundo a interpretao, relao mdico-paciente.

Assim, temos de um lado a posio conservadora dos que temem as mudanas indicadas pelo
discurso dos bioeticistas contemporneos e vem no liberalismo um discurso dissimulador, e de outro,
uma posio liberal extremada, que negligencia a importncia dos vnculos a uma tradio, vendo neles
uma ameaa liberdade individual, negando toda legitimidade a qualquer moralidade individual ou
comunitria, incluindo a moralidade profissional. Ambos partem de posies dogmticas extremas, e
seus discursos, tomados desse modo, parecem incompatveis. Optar por um lado implica no admitir o
outro.

Adaptando uma expresso da filosofia das cincias, MacIntyre fala de uma incomensurabilidade
conceitual nos debates morais contemporneos. No h em nossa sociedade, segundo ele, nenhum meio
estabelecido e consensual de como decidir entre tais concepes rivais. Assim, os debates morais
tornam-se indecidveis.[45] De fato, como consideraes particulares sobre o que bom somente
podem ser decididas no seio de uma tradio, se as tradies no tm mais legitimidade moral para
avaliar suas prprias prticas, como teriam para avaliar prticas e concepes rivais? Deveria haver
alguma forma de avaliao independente das tradies, algo que MacIntyre considera ininteligvel.

No obstante isso, MacIntyre define tradio como uma argumentao, desenvolvida ao longo
do tempo, na qual certos acordos fundamentais so definidos e redefinidos em termos de dois tipos de
conflitos: os conflitos com crticos e inimigos externos tradio que rejeitam todos ou pelo menos
partes essenciais dos acordos fundamentais, e os debates internos, interpretativos, atravs dos quais o
significado e a razo dos acordos fundamentais so expressos e atravs de cujo progresso uma tradio
constituda.[46] Admitindo, com MacIntyre, esse conceito dinmico de tradio, conclui-se que a
tradio hipocrtica tem ainda um longo caminho a percorrer. Aos riscos assinalados pelos principais
oponentes deste debate, somam-se os riscos de manter a tradio enrijecida por um dogmatismo h
muito descontextualizado. Parece-me, assim, ao contrrio de Cameron, plenamente possvel admitir
que h compatibilidade entre a tradio hipocrtica e o modelo de uma sociedade em que se respeitam
direitos individuais. Basta no confundir as regras que orientam a vida dos indivduos em sociedade
com as regras e conceitos morais que orientam e conferem sentido a uma prtica social, ou a uma
tradio.

Poderia parecer que a sociedade democrtica contempornea incompatvel com a existncia


de comunidades sustentadas por alguma tradio particular, dentre as quais a comunidade mdica.
Robert Veatch, como vimos, sustenta a posio de que a tica mdica necessita uma reorientao,
salientando a nfase dominante no princpio da autonomia do paciente e a um retorno s perspectivas
do direito e do contrato social. Edmund Pellegrino, porm, considera que o retorno contemporneo ao
contrato social apenas uma parte do cenrio, discordando de um dos pontos centrais do argumento
de Veatch, a saber, de que a comunidade mdica no tem o direito de desenvolver seus prprios padres
profissionais, e que a pea central do remapeamento de um novo contrato social que somente a
sociedade teria esse direito.[47] Para Pellegrino, a integridade da tica mdica possui uma validade que
interna profisso. A medicina teria a obrigao de redimensionar o balano entre sua tica
profissional e os imperativos da sociedade de direito, sem necessariamente redefinir os aspectos
fundamentais que definem sua integridade e virtudes principais.[48]

Pellegrino segue nitidamente o programa neo-aristotlico, principalmente de MacIntyre.[49]


Para MacIntyre, toda prtica envolve padres de excelncia, obedincia a regras e alcance de certos
bens:

Entrar em uma prtica aceitar a autoridade desses padres e a inadequao de meu prprio desempenho
assim julgado por eles. sujeitar minhas prprias atitudes, escolhas, preferncias e gostos aos padres
que correntemente e parcialmente definem a prtica.[50]

Prticas, diz ele, tm uma histria peculiar e seus padres no so obviamente imunes a crticas;
todavia, no parece ser possvel iniciar uma prtica sem aceitar a autoridades dos melhores padres
realizados at ento. Entrar em uma prtica entrar em um relacionamento no somente com seus
participantes contemporneos, mas tambm com aqueles que os precederam. Tambm preciso no
confundir uma prtica com suas instituies. A medicina uma prtica; universidades, hospitais e
entidades de classe so instituies. H bens que caracterizam internamente cada prtica, e a
capacidade de cada um de poder alcan-los depende de virtudes pessoais, ou qualidades que podem
ser alcanadas por cada um de seus membros. O alcance destes bens comuns ou prprios a uma
atividade social ou prtica (common goods) depende de um esforo cooperativo que sempre
vulnervel competitividade da instituio, cujos bens so externos e estruturados em termos de poder
e status. Segundo MacIntyre, sem virtudes, as prticas no resistem ao poder corruptor das instituies.

H um contraste entre esta concepo e a representada pelo extremismo liberal que no admite
legitimidade a valores especiais vinculados proteo de certas prticas ou comunidades.[51] Uma
comunidade para esses liberais extremados simplesmente uma arena na qual cada indivduo possui
sua prpria concepo de o que bom para si e as instituies servem apenas para prover algum grau
mnimo de ordem que torne a atividade de autodeterminao possvel.[52] Se o que MacIntyre e
Pellegrino afirmam correto, ento Cameron tem razo em temer a perda de todo e qualquer lao do
exerccio da medicina como prtica no contexto de uma tradio, pois nenhuma autonomia ou
liberdade, seja do mdico, seja do paciente, pode ser exercida sob a independncia de toda e qualquer
tradio. Fora do contexto das tradies, h apenas jogos de interesses e relaes de poder externos. De
fato, essa seria uma das temerrias tendncias do mundo contemporneo.[53] No que diz respeito
medicina, um fato que a profisso vem sendo alvo de interferncias externas, em todos os domnios,
seja o legal, econmico ou interpessoal. Valores externos, caso se tornem preeminentes, acabam por
corroer a integridade da profisso. Fragilizar as profisses torna-se, assim, um meio eficaz no somente
para o incentivo e fortalecimento de bens externos em detrimento dos bens internos: um meio eficaz
para a subordinao dos interesses dos indivduos e grupos aos interesses dos que detm o poder de
Estado.

Ora, ao contrrio do que pensa MacIntyre, no vejo porque essa concluso favorea sua crtica
ao liberalismo. Ela obviamente compatvel com a tese de que a sobrevivncia da autonomia e da
integridade das profisses (entendendo a autonomia como fundamental para a existncia dessa
integridade interna) depende justamente de garantias que somente sociedades protegidas por
instituies polticas orientadas por princpios liberais podem (e devem) fornecer. MacIntyre sugere, ao
contrrio, que somente o isolamento monstico capaz de impedir a corrupo moral das tradies
num mundo orientado por princpios weberianos; porm, esta soluo desesperadora simplesmente
menospreza a possvel compatibilidade entre os ideais liberais de autonomia (individual e de grupos)
com o ideal clssico que reivindica espao s comunidades morais e profisses, entendidas como
lugares adequados para o desenvolvimento e estmulo de virtudes. No vejo, por outro lado, como seria
possvel fortalecer comunidades morais e a prtica de virtudes por meio de estratgias beneditinas,
especialmente num mundo onde vigora a liberdade dos modernos. Comunidades morais no isoladas
necessariamente entram em contato com as outras, e, a depender da emulao de uma atitude aberta e
no dogmtica a respeito de suas prprias crenas, envolvem-se, seno contnua, ao menos
eventualmente, em um processo de crtica e autocrtica, incentivando assim uma perspectiva interna de
progresso moral. Ora, MacIntyre, paradoxalmente, tambm sustenta que o progresso de uma tradio
depende justamente de seu envolvimento crtico e autocrtico com tradies rivais. Contudo, no vejo
como esse envolvimento crtico possa tornar-se possvel seno no mbito, e justamente sob a proteo
jurdica, do que Popper chamou de sociedade aberta.[54]

Por outro lado, a verso conservadora da tradio, representada, entre outros, por Cameron,
apegando-se rigidamente a normas e negligenciando o enfoque baseado em virtudes, concebendo a
medicina como sustentada por princpios substantivos cuja validade moral depende de uma
identificao com os preceitos religiosos incorporados especialmente pelo cristianismo, deixa de
conceber os valores hipocrticos como assentando-se em contedo mutveis. O debate proposto
desloca-se a um plano dogmtico. Todavia, nesse aspecto, o mundo contemporneo incapaz de
consenso. A oposio dogmtica entre o princpio do alvio ao sofrimento e o princpio da santidade
da vida , portanto, uma oposio artificial e descontextualizada: debates dessa natureza so, com
efeito, indecidveis.[55] Uma das explicaes que tais princpios expressam valores intrnsecos
igualmente dignos prima facie: o valor negativo do sofrimento (ou o valor positivo de seu alvio) e o
valor intrnseco da vida humana. Decidir entre dois valores impossvel em termos puramente
abstratos.[56] De fato, decidir entre eles s possvel tendo-se em vista circunstncias concretas, gerais
ou particulares.

De um ponto de vista geral, trata-se de saber qual ou quais desses valores ocupam uma posio
central no pensamento mdico. bem possvel, porm, que ambos sejam valores importantes, mas que
nenhum deles seja o valor que de fato centraliza a ateno do mdico. Parece-me que mais sensato
afirmar que o valor que orienta a preocupao mdica seja a sade humana.[57] Se assim, ento
aliviar o sofrimento e salvar vidas so misses importantes, porm, subordinadas meta principal:
proteger, promover e recuperar a sade das pessoas. Desse modo, entender o que significa sade de
um ponto-de-vista mdico vital para a prpria tica mdica. O que faz da filosofia da medicina uma
pea chave para a recomposio da integridade conceitual da prpria tradio hipocrtica.

* * *

[1] Este artigo foi escrito tendo por base o artigo originalmente por mim intitulado A profisso sob risco e publicado em:
Agosto, FM; Peixoto, R & Bordin, R. Riscos da prtica mdica. Porto Alegre: Dacasa, 1998, pp. 79-92. Modifiquei
substancialmente vrias passagens, e, em especial, os pargrafos de concluso so inditos. Minha convico de que suas
idias so atuais, aliada necessidade de tornar pblicas algumas modificaes importantes, levaram-me a refaz-lo e
public-lo. Como se trata de um trabalho modificado, e no da mera reedio de um trabalho anterior, dei-lhe um novo
ttulo.
[2] Cameron, Nigel M. de S. The New Medicine: Life and Death after Hippocrates, Wheaton: Crossway, USA, 1992.
[3] Cameron, Nigel M. de S. The Seamless Dress of Hippocratic Medicine. Ethics & Medicine, 1991, 7.3, pp.43.
[4] O Dr.Cameron foi editor da revista Ethics & Medicine e Associate Dean para programas de doutoramento da Trinity
Evangelical Divinity School, Deerfield, Illinois, sendo considerado uma eminente voz da comunidade evanglica acadmica
dos EUA.
[5] Cameron, Nigel M. de S. Bioethics and the Challenge of the Post-Consensus Society. Ethics & Medicine, 1995, 11.1.
[6] A Encyclopedia of Bioethics d a seguinte definio de biotica: Estudo sistemtico da conduta humana no campo das
cincias biolgicas e de ateno sade, nas medida em que esta conduta se examina a luz de valores e princpios morais
(...) A biotica abarca a tica mdica, porm no se limita a ela (Biotica, Temas y Perspectivas, OPAS, publ. n 527,
1990).
[7] Stephen Toulmin, filsofo mundialmente renomado, tambm foi consultor do Comit para o estudo de princpios ticos
relativos pesquisa mdica, a National Commission for the Protection of Human Subjects, de 1980, que elaborou o famoso
relatrio Belmont.
[8] Cameron considera que a retrica em favor da autonomia em oposio ao chamado paternalismo, caracterstico da
tradio hipocrtica, vem servindo, no contexto de uma cultura mdica fragmentada, para encobrir formas reais de exerccio
de poder: se a idia de autonomia do paciente oferece uma abordagem inadequada das relaes que envolvem o
componente tico das decises clnicas, ento o poder sobre o paciente est sendo exercido por um outro (Cameron,
Bioethics and the Challenge of the Post-Consensus Society, Op. Cit., p.5). O paternalismo tido como uma das
caractersticas da medicina hipocrtica, posto em reviso no perodo contemporneo, especialmente pelas ticas baseadas
em princpios (principle-based ethics) e pelas ticas que orientam as relaes mdicas pelo respeito aos direitos individuais
(right-based ethics). A propsito dos diferentes modelos ou tipos de teorias ticas, veja-se o excelente captulo 2 da 4a
edio do livro de Tom L. Beauchamp & James F. Chilress, Principles of Biomedical Ethics (Oxford Press, 1994, 4a.
Edio) ou o captulo 8 da 5a edio (Oxford Press, 2001).
[9] Cameron, Nigel M. de S, The Seamless Dress of Hippocratic Medicine, p.43.
[10] Idem, p.44.
[11] Leon Kass ocupou o cargo de presidente do The Presidents Council on Bioethics dos Estados Unidos (criado pelo
presidente George W. Bush, em 2001). At o momento em que este artigo foi redigido a presidncia encontrava-se ocupada
por Edmund Pellegrino (detalhes podem ser obtidos na pgina do Conselho Presidencial www.bioethics.gov).
[12] Kass, L. Ethical Dilemmas in the Care of the Ill. JAMA, Oct. 24/31, 1980 - Vol.244, n. 17, p.1949.
[13] Pellegrino, Edmund. La relacin entre la autonoma y la integridad en la tica mdica. Biotica: Temas y Perspectivas,
OPAS, Publicao n 527, 1990, p.8.
[14] A propsito, veja-se o artigo de David B. Fletcher (Response to Nigel M. de S. Camerons Bioethics and the Challenge
of the Post-Consensus Society, Ethics & Medicine, 1995, 11.1, pp.7-12).
[15] Beauchamp, TL & Childress, JF. Principles of Biomedical Ethics, 4a. Edio, Oxford, 1994, p.3.
[16] Veatch, RM. The Patient-Physician Relation: The Patient as Partner, Part 2, Bloomington: Indiana University Press,
1991.
[17] Barnes, Jonathan. Filsofos Pr-Socrticos, Livraria Martins Fontes, So Paulo, 1997, p. 11 (traduo de Early Greek
Philosophy, Penquin Books, Londres, 1987).
[18] Longrigg, James. Greek Rational Medicine: Philosophy and Medicine from Alcmaeon to the Alexandrians, Routhledge,
London and New York, 1993, p.15.
[19] Edelstein, Ludwig The Hippocratic Physician. In: Ancient Medicine, John Hopkins UP, Baltimore and London, 1987,
p.87. A palavra inglesa craftsman, empregada por Edelstein para indicar que a atividade mdica na antigidade no se
diferenciava de ofcios comuns, representados na antiga Grcia por uma variedade de artesos, possuidores de alguma
tcnica que os diferenciava dos demais, no tem bons equivalentes em lngua portuguesa. Crafts so ofcios vulgares, em
diferena s profisses tradicionais de origem universitria.
[20] Em vrios de seus artigos, Ludwig Edelstein contrasta a opinio de diferentes eruditos sobre a autenticidade ou no dos
escritos atribudos a Hipcrates (Ludwig Edelstein, The Genuine Works of Hippocrates, in Op. Cit., p. 133-44). Se o
personagem nascido na ilha de Cs, que parece ter estudado com Herdico e Grgias, que fundou uma escola mdica e
praticou seus ensinamentos principalmente em Larissa, foi de fato o mesmo autor que escreveu os tratados de medicina
includos no Corpus algo interessante do ponto de vista histrico, mas no modifica em nada a afirmao relevante
investigao moral sobre os vnculos culturais entre a medicina moderna e a medicina grega, em particular a hipocrtica.
[21] Tales de Mileto, o maior dos physikoi (estudantes da natureza ou filsofos naturais do mundo antigo), afirmou que
a gua a natureza primeira de todas as coisas (Aristteles, Metafsica, 983b6-11, 17-27), Jonathan Barnes, Op. Cit., p.74.
[22] Longrigg, Op. Cit., Cap. 4, pp.82-3. Ver tambm: Edelstein, The Hippocratic Physician, Op. Cit. p 108 (O
conhecimento mdico no pode ser conhecido rapidamente, pois no pode haver dogmas fixos). Hippcrates parece ter
sido o primeiro a assinalar a diferena entre o mtodo filosfico e o mtodo das cincias naturais, ou entre raciocnios
dedutivos e indutivos. Ver, a propsito: Gotchall, CAM. Do mito ao pensamento cientfico. Porto Alegre: Atheneu, 2004.
[23] Freidson, Eliot. Profession of Medicine: a Study in the Sociology of Applied Knowledge, Harper and Row, New York,
1970.
[24] Cameron, The Seamless Dress of the Hippocratic Medicine, Op. Cit. p.46.
[25] Idem, p.46.
[26] Idem, Ibidem, p.46.
[27] Edelstein, The Hippocratic Physician, Op.Cit., p.88.
[28] Pitgoras de Samos, nascido por volta do ano de 570 AC, alm de ter sido filsofo e matemtico, foi o fundador de uma
espcie de religio laica, cujos seguidores organizavam-se em torno de sociedades secretas e praticavam algum tipo de vida
comunitria. Edelstein sustenta que os princpios advogados por Hipcrates e seus seguidores mantinham muitas
semelhana com os princpios morais e de conduta dos pitagricos.
[29] O Juramento de Hipcrates explcito em condenar o uso da faca, mesmo para retirar pedras, dado que esta prtica
s deveria ser permitida queles versados e treinados nessa tcnica. A interpretao da passagem do Juramento onde se faz
tal separao entre a clnica e a cirurgia, identificando apenas a primeira como parte da medicina, ainda objeto de
controvrsias.
[30] Edelstein insiste em que as circunstncias so acidentais e histricas, isto , de que no h conexo essencial entre
hipocratismo e medicina (ao menos, a medicina grega). Porm, podemos entender o fenmeno da consolidao do
hipocratismo como um fenmeno social evolutivo. Circunstncias histricas, aliadas a caractersticas prprias de uma
prtica diferenciada nascente, levaram com o tempo fixao da prtica hipocrtica como modelo ou padro de medicina
por excelncia. Sendo assim, h evidentemente um nexo causal entre hipocratismo e medicina, pois tudo os que o
evolucionismo em teoria social pretende sustentar que a seleo social de certa prtica no um fenmeno que acontece
simplesmente ao acaso, e sim por um tipo peculiar de determinao ou causalidade histrica (sobre o conceito de
evoluo aplicada sociedade e no biologia, sugiro a leitura especialmente de Friedrich Hayek (Law, legislation and
liberty: vol 1, Rules and order. University of Chicago Press, 1973).
[31] Edelstein, Ethics of the Greek Physician, em Op.Cit. p.339.
[32] Cameron, The Seamless Dress of the Hippocratic Medicine, Op.Cit., p.45.
[33] O termo usado por Edelstein para traduzir misericordiae sympathy. A perspectiva de fundamentar a moral nos
sentimentos morais, em oposio ao principialismo, tem como seu maior expoente moderno o filsofo escocs David Hume
(a propsito, ver: Baier, AC. A Progress of Sentiments, Harvard UP. Londres, 1994).
[34] MacIntyre, A. After Virtue, Duckworth, London, 1981, pp.168-9.
[35] Idem ibidem, p.169.
[36] Freidson, verdade, considera que a autoridade profissional mdica um fenmeno ainda mais recente. Uma das
caractersticas da medicina sua condio de preeminncia. Porm, a medicina somente obteve esse status de preeminncia
dentre as demais ocupaes que lidam com a sade humana (incluindo aqui as mais diversas modalidades de medicina
tradicional) em meados do sculo XX (ver: Freidson, E. Op. Cit., p. 5).
[37] Edelstein, The Hippocratic Oath, Op.Cit. p. 63.
[38] Caso Roe versus Wade, 410 U.S. 113, Jan., 22, 1973, District Attorney of Dallas County. Uma bela abordagem do
tema, com intensas referncias a este caso famoso, encontra-se no livro de Ronald Dworkin, Lifef s Dominion, Alfred Knopf
Inc., 1993, especialmente os captulos 4, 5 e 6.
[39] Veja-se, a propsito: Plato, A Repblica, V, 461 e Aristteles, Poltica, VII, 1335b25.
[40] A deciso por maioria da Corte, de 22 de janeiro de 1973, relatada pelo Juiz J. Blackmun, encontra-se disponvel pela
Internet, por exemplo, no endereo http://members.aol.com/abtrbng/410us113.htm (acessada em 20/05/2005).
[41] Cameron, The Seamless Dress of the Hippocratic Medicine, Op. Cit., pp. 48-50.
[42] Engelhardt foi um dos primeiros a sustentar que o princpio de autonomia, derivado do liberalismo, deve ser
considerado no contexto atual como o primeiro princpio da tica mdica (ver: Engelhardt Jr, T. The Foundations of
Bioethics, Oxford UP, New York, 1986).
[43] Beauchamp & Childress, Principles of Biomedical Ethics, Op. Cit., p.75. Esta , de fato, apenas uma viso sobre o
significado de uma tica baseada em direitos, a saber, de que todas as diretrizes para a ao moral so baseadas em
direitos. Penso que possvel sustentar uma teoria moral parcialmente baseada em direitos, isto , que h conceitos morais
baseados em direitos e h conceitos morais no baseados em direitos.
[44] Quando escrevi o artigo A profisso sob risco, confesso que no compreendia bem a profundidade das teorias morais
baseadas em direitos, e via nelas uma ameaa possibilidade de uma tica mdica consistente e no submetida tendncia
de reduzir a medicina a um servio ou a um negcio. Hoje, confesso-me um defensor de uma teoria moral parcialmente
baseada em direitos como a melhor explicao para os conceitos de direito individual e de nossos deveres para com os
demais (penso que uma teoria da justia necessita ser uma teoria tambm sobre os direitos que devemos respeitar). Assim,
migrei para uma posio que compatibiliza uma viso geral de uma tica baseada em direitos com uma viso particular da
tica mdica centrada em uma tradio. Minha viso atual justamente que h uma diferena entre uma tica poltica e a
tica profissional. Tratam-se de dimenses morais distintas e relativamente independentes.
[45] MacIntyre, After Virtue, Op. Cit. p.9-11.
[46] MacIntyre, A. Justia de Quem? Qual Racionalidade? Ed. Loyola, So Paulo, 1991, p. 23.
[47] Penso que h aqui uma confuso que se deriva da m compresso do significado da palavra direito. Se o que Veatch
pretendia dizer que a profisso mdica no tem a permisso de desenvolver seus prprios padres profissionais, ento sua
afirmao flagrantemente falsa. O estudo de Freidson mostra-nos que uma realidade comum aos mais diferentes pases
contemporneos o privilgio concedido profisso mdica (em maior ou menos extenso) para que ela prpria desenvolva
seus padres internos de competncia e virtude. Assim, o direito da sociedade no incompatvel com o direito da
comunidade mdica, pois continua sendo a sociedade quem concede o privilgio aos membros da profisso de gozarem
de ampla ou relativa autonomia profissional.
[48] Pellegrino, The Virtues in Medical Practice, Op.Cit. p. 48. As principais virtudes do mdico para Pellegrino so:
fidelidade verdade, compaixo, prudncia, justia, determinao, moderao, integridade e altrusmo.
[49] No meio filosfico, tais autores so tambm chamados comunitaristas, em oposio aos universalistas e
principialistas, que tm em Kant sua principal referncia, e aos utilitaristas, que tm em Jeremy Bentham e John Stuart Mill
suas referncias clssicas.
[50] MacIntyre, After Virtue, Op. Cit. p. 190.
[51] Talvez esta forma de liberalismo extremado possa ser atribuda corretamente a John Rawls e seus seguidores. Penso,
por outro lado, que o liberalismo uma doutrina plenamente compatvel com a proteo poltica da integridade de
comunidades morais e de seus bens especficos. Em outras palavras, possvel compatibilizar doutrinas liberais com
doutrinas aristotlicas, isto , com a viso de que h bens intrnsecos que valem a pena ser protegidos em garantia s mais
diversas possibilidades de realizao humana vinculadas s mais diversas comunidades. A exigncia liberal fundamental
nesse aspecto a proteo dos direitos humanos individuais (nesse aspecto, sinto-me mais prximo de Robert Veatch do que
do aristotelismo extremado de MacIntyre). Para uma viso semelhante, veja-se: Williams, B. Human rights and
relativism. In: Wiliams, B. In the beginning was the deed. Princeton University Press, 2005, pp. 62-74.
[52] Ver MacIntyre, Op. Cit., p.195. Alguns chamam a esta tese de minimalismo moral(Ver: Rasmussen DB e Den Uyl
DJ, Norms of liberty, The Pensilvania State University Press, 2005, p. 27-8).
[53] Este cenrio nietzscheano seria, segundo MacIntyre, a conseqncia da dissoluo moderna das tradies em um
mundo de indivduos isolados que buscam apenas sua prpria satisfao. Penso, todavia (ver nota anterior), que possvel
compatibilizar um cenrio parcialmente nietzscheano (onde a vontade individual de auto-superao e de auto-realizao
valorizada independentemente dos vnculos morais ou culturais de algum a qualquer grupo) com um cenrio aristotlico,
onde cada indivduo busca realizar-se no interior de alguma comunidade especial, a qual pode servir-lhe de espao
adequado para a construo de sua identidade pessoal (a qual, isoladamente, sem qualquer modelo ou padro de referncia,
seno impossvel, largamente improvvel de se constituir). Defendi essa viso (em linhas gerais, foi o que defendi no
artigo Liberalismo, razes particulares e a globalizao dos direitos humanos In: Abro P & Torelly M. Sistema jurdico
e demandas populares. Porto Alegre: EDIPUCRS, Edio em CD-ROM, 2005, pp. 181-206). Neste artigo, exploro
igualmente a tese de que possvel compatibilizar uma teoria sobre o bem (e sobre virtudes morais) baseada principalmente
em Aristteles e uma teoria poltica sobre direitos, sem cair na viso ctica de MacIntyre sobre as insuficincias e fracassos
do liberalismo poltico (tese semelhante, alis, defendida por Douglas B. Rasmussen e Douglas J. Den Uyl em Norms of
liberty (Op Cit, 2005).
[54] Popper, KR. A sociedade aberta e seus inimigos (dois volumes). Edusp, 1974.
[55] Beauchamp e Childress notaram isso e sugeriram que princpios descontextualizados so obrigatrios apenas prima
facie, isto , todo princpio moral vlido, considerado abstratamente, isto , independentemente das circustncias reais de
sua atualizao. A tese de que a moralidade comum guia-se por princpios prima facie vlidos , contudo, notavelmente
controversa. A propsito, veja-se o primeiro captulo de meu livro, Biotica fundamental (Porto Alegre, Tomo Editorial,
2002). Um princpio que apenas prima facie imperativo ou mandatrio no , de fato, atualmente ou realmente imperativo
ou mandatrio.
[56] Isaiah Berlin tomou fatos como esses fatos como razes para sustentar o que chamou de pluralismo de valores, isto ,
que valores so qualidades objetivas, porm, mltiplas e, freqentemente, incomensurveis. A propsito, veja-se Berlin, I.
Estudos sobre a humanidade, uma antologia de ensaios. Companhia das Letras, 2002. Para uma discusso das teses de
Berlin, veja-se: Lilla M, Dworkin R & Silvers R. The legacy of Isaiah Berlin. New York Review Books, 2001.
[57] Note-se que essa era a viso que Plato tinha da medicina (por exemplo, na Repblica), quando a empregava como
exemplo de thecn. Em termos teleolgicos, para Plato os mdicos dominam uma tcnica quer visa a um bem especfico: a
sade humana. uma afirmao simples, porm, sbia at os dias de hoje. O erro seria pensar que a medicina vise
internamente a outros bens que no a sade humana, como, por exemplo, a satisfao e o prazer pessoal, a qualidade de
vida, a justia poltica, ou mesmo a felicidade. Um pouco de modstia nos faria bem.

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