Nome______________________________________________Idade____Sex
o______ Mao Dominante
(D)___________(E)___________(Ambidestro)_________________ Data
da Avaliacao _________________________
Medico Responsavel _______________________
Nivel de Atividade
1) Profissional
2) Amador
3) Recreacional
4) Recreacionalocasional
Diagnostico
1) Instabilidadeanterior
2) Instabilidadeposterior
3) Instabilidademultidirecional 4) Luxacoesrecidivantes
4 RESULTADOS
5) Sindromedoimpacto
6) Luxacaoacromioclavicular
7) Artroseacromioclavicular
8) Reparoparcialdomanguitorotador 9)
Reparototaldomanguitorotador 10) Ruptura do tendao do biceps
11) Tendinite calcarea
12) Fratura
Pontos
Ausencia de dor durante a
competicao_____________________________ 10
Dor durante A VD s
___________________________________________ 2
Dor em repouso
______________________________________________ 0
II FORCA/RESISTENCIA Pontos
Luxacao
____________________________________________________ 0
19
IV - INTENSIDADE Pontos
elevacao
____________________________________________________ 0 * A
rotacao lateral e medida com 90o de abducao do ombro e
90o de flexao do cotovelo.
Resultados Gerais
Excelente Bom
Regular Fraco
90-100 70-89
50-69 Menos de 50
Pontos Pontos
Pontos Pontos