Você está na página 1de 113

Carlos Augusto Fernandes Tavares

Frequncia da Doena Arterial Coronariana (DAC) e


caractersticas das placas aterosclerticas avaliadas
pela angiotomografia computadorizada multislice em
pacientes diabticos tipo 2 assintomticos relacionado
ao controle glicmico

Dissertao apresentada Faculdade de


Medicina da Universidade de So Paulo
para obteno do ttulo de Mestre em
Cincias

Programa de Endocrinologia
Orientador: Prof. Dr. Antnio Carlos Lerario

So Paulo
2013
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Tavares, Carlos Augusto Fernandes


Frequncia da Doena Arterial Coronariana (DAC) e caractersticas das placas
aterosclerticas avaliadas pela angiotomografia computadorizada multislice em
pacientes diabticos tipo 2 assintomticos relacionado ao controle glicmico / Carlos
Augusto Fernandes Tavares. -- So Paulo, 2013.
Dissertao(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.
Programa de Endocrinologia.
Orientador: Antnio Carlos Lerario.

Descritores: 1.Diabetes mellitus tipo 2 2.Doena da artria coronariana


3.Tomografia computadorizada por raios X/mtodos 4.Aterosclerose/diagnstico
5.Placa aterosclertica/classificao 6.Hemoglobina A glicosilada

USP/FM/DBD-057/13
2

Dedicatria

Dedico este trabalho ao meu av e amigo,


Umberto Fernandes, que foi um homem
brilhante, de comportamento exemplar.
Aos meus pais, Carlos e Clarice, a base da
minha formao.
minha famlia, Luciana, Beatriz e Catarina, a
razo da minha vida.
3

Agradecimentos

Agradeo ao meu orientador, Prof. Dr. Lerario pelo exemplo de conhecimento e


humildade.
Agradeo Ana Cristina, minha irm, e Rafael pela ajuda prontamente
atendida.
Agradeo ao amigo, Dr. Carlos Henrique pela colaborao relevante.
Agradeo FAPESP pelo financiamento do projeto.
4

Sumrio

Lista de abreviaturas
Lista de tabelas
Lista de grficos
Resumo
Abstract
1INTRODUO...............................................................................................1
1.1Evidncias epidemiolgicas entre diabetes e doena cardiovascular.......3
1.2 Qual a ligao do diabetes com o risco cardiovascular?.......................5
1.3 Qual paciente diabtico deve realizar rastreamento para DAC?..............10
1.4 Mtodos diagnsticos utilizados para a identificao do processo
aterosclertico.................................................................................................16
1.5 Testes indiretos funcionais que detectam isquemia miocrdica................18
1.6 Eletrocardiograma......................................................................................19
1.7 Cintilografia de perfuso miocrdica (SPECT Single photon emission
computed tomography).20
1.8 Ecocardiograma de Stress..........................................................................21
1.9 Mtodos de imagem mais utilizados para definir diretamente a extenso
anatmica da doena aterosclertica..............................................................22
1.10Ultrassom com doppler de cartidas........................................................23
1.11Escore de deposio arterial de clcio (Score de Clcio SC).......... 25
1.12Ultrassonografia intravascular (IVUS)......................................................27
1.13Ressonncia magntica cardiovascular...................................................30
1.14Tomografia computadorizada com mltiplas fileiras de detectores
(MSCT)...........................................................................................................31
1.14.1Avaliao da placa aterosclertica com a MSCT.................................33
1.14.2Estudos utilizando a MSCT em pacientes diabticos........................35
1.14.3Vantagens da MSCT como mtodo diagnstico da DAC...................38
1.15 Abordagens teraputicas recomendadas para pacientes diabticos
tipo 2 com DAC.....................................................................................40
2 OBJETIVOS ............................................................................................43
3 MTODOS...............................................................................................44
5

3.1Casustica.................................................................................................44
3.2 Critrios de incluso.................................................................................45
3.3 Critrios de excluso................................................................................45
3.4 Avaliao antropomtrica e Exames laboratoriais...................................45
3.5 Eletrocardiograma de esforo..................................................................46
3.6 Angiografia das artrias coronrias por tomografia computadorizada
multislice..................................................................................................47
3.7 Anlise Estatstica....................................................................................51
4 RESULTADOS.........................................................................................52
5 DISCUSSO...........................................................................................59
6 CONCLUSES.......................................................................................65
7 ANEXOS.................................................................................................67
8 REFERNCIAS........................................................................................86
9 APNDICE.................................................................................................99
6

Lista de abreviaturas

ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study


A1C Hemoglobina glicada
AAS cido acetil saliclico
ADA American Diabetes Association
AFP Antecedente familiar precoce
AHA American Heart Association
AVC Acidente Vascular Cerebral
BPM Batimentos por minuto
CA Circunferncia abdominal
CAPPesq Comisso de tica para anlise de projetos de
pesquisa
Cm Centmetros
Cols Colaboradores
CT Colesterol total
D Dislipidemia
DAC Doena arterial coronria
DCCT Diabetes Complication Control Trial
DCV Doena Cardiovascular
DM Diabetes mellitus
DM 2 Diabetes mellitus tipo 2
EBCT Electron Beam Computed Thomography
ECG Eletrocardiograma
EH Esteatose Heptica
Etil Etilismo
EUA Estados Unidos da Amrica
FC at Frequncia cardaca atingida
FC max Frequncia cardaca mxima
FC sub Frequncia cardaca submxima
G Glicemia de jejum
GTT Teste de tolerncia oral glicose
HAS Hipertenso arterial sistmica
7

HCFMUSP Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da


Universidade de So Paulo
HDL Lipoproteina de alta densidade
Hipot Hipotireoidismo
I Intensivo
IDF International Diabetes Federation
IDPP-4 Inibidores da enzima dipeptilpeptidase-4
IECA Inibidor da enzima de converso da angiotensina
IMC ndice de massa corporal
InCor Instituto do Corao
IR Irregular
Kg Quilograma
Kg m2 Quilograma por metro quadrado
LDL Lipoproteina de baixa densidade
M Metro
M2 Metro quadrado
Mg Miligramas
Mg Dl Miligramas por decilitro
Micro Microalbuminria
mmHg Milimetros de mercrio
MSTC Tomografia Computadorizada com mltiplas fileiras
de detectores
N Nmero de pacientes
n Negativo
Neurop Neuropatia perifrica
Ng Dl Nanograma por decilitro
O Obesidade
p Positivo
PBA Placa com baixa atenuao
PCR Protena C Reativa
R Regular
Ret Retinopatia
Rp Remodelamento positivo
8

SPECT Tomografia computadorizada com emisso de


prtons simples
Tab Ex tab Tabagista Ex-tabagista
Tg Triglicerdeos
UKPDS United Kington Prevention of Diabets Study
VADT Veterans affairs Diabets Trial
VLDL Lipoproteina de muito baixa densidade
9

Lista de tabelas

Tabela 1- Voltagem (KV) e corrente do tubo em (mA) da Angiotomografia.....50

Tabela 2- Caractersticas Clnicas da Populao estudada (total n =90).........67

Tabela 3- Prevalncia de DAC nos pacientes diabticos assintomticos pela


MSTC.................................................................................................................68

Tabela 4A- Nmero de segmentos coronarianos analisados pela MSTC.........68

Tabela 4B - Nmero de vasos com estenose....................................................68

Tabela 5- Morfologia das placas aterosclerticas..............................................69

Tabela 6- Score de Clcio Coronariano.............................................................69

Tabela 7- Anlise dos fatores de risco nos pacientes com estenose significativa
(n=14).................................................................................................................70

Tabela 8A - Caractersticas de instabilidade da placa.......................................70

Tabela 8B- Anlise dos fatores de risco nos pacientes com placas Rp + e PBA +

(n = 11)........................................................................................................................71

Tabela 8C - Anlise dos fatores de risco nos pacientes com Rp+ ou PBA+

(n = 29).......................................................................................................................72

Tabela 9- Caractersticas de instabilidade da placa nos 14 pacientes com leso


significativa........................................................................................................73
10

Lista de grficos

Grfico 1 - Prevalncia de DAC nos pacientes diabticos e sua distribuio de


acordo com A1C (n=90).....................................................................................74

Grfico 2A - Distribuio de DAC com obstruo entre (1 - 49%) dos


pacientes............................................................................................................75

Grfico 2B - Distribuio de DAC com obstruo entre (50 100%) dos


pacientes............................................................................................................75

Grfico 3- Distribuio dos pacientes com DAC significativa de acordo com


A1C (n=14).........................................................................................................76

Grfico 4- Total de segmentos analisados pela MSTC.....................................76

Grfico 5- Distribuio do total de segmentos afetados com aterosclerose....77

Grfico 6- Distribuio do nmero de coronrias afetadas por paciente.........77

Grfico 7- Distribuio dos tipos de placas coronarianas conforme A1C..........78

Grfico 8- Distribuio do Score de Clcio entre os pacientes e de acordo com


a A1C.................................................................................................................78

Grfico 9- Anlise dos fatores de risco nos pacientes com estenose


significativa........................................................................................................79

Grfico 10- Distribuio das caractersticas de instabilidade das placas nos


pacientes com DAC (n=38)................................................................................80

Grfico 11- Distribuio das caractersticas de instabilidade da placa nos 14


pacientes com DAC significativa........................................................................81

Grfico 12 Distribuio de placas mais instveis de acordo com A1C nos


pacientes com DAC significativa (n=14)............................................................82
11

Lista de Figuras

Figura 1 Imagem de angiotomografia............................................................83

Figura 2 Imagem de angiotomografia.............................................................84

Figura 3 - Imagem de angiotomografia..............................................................85


12

RESUMO

Tavares, CAF. Frequncia da Doena Arterial Coronariana (DAC) e


caractersticas das placas aterosclerticas avaliadas pela Angiotomografia
Computadorizada Multislice em pacientes diabticos tipo 2 assintomticos
relacionado ao controle glicmico.So Paulo, 2013. Dissertao (Mestrado).
Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

O nmero de pacientes com diagnstico de diabetes aumenta a cada dia.


Infarto agudo do miocrdio (IAM) e acidente vascular cerebral (AVC)
constituem as principais causas de bito neste grupo. Ruptura da placa
aterosclertica coronariana o mecanismo fisiopatolgico para (IAM) em 2 a
cada 3 casos e as caractersticas destas placas mais vulnerveis e propensas
a ruptura como:remodelamento positivo do segmento vascular afetado e placa
no calcificada com baixa atenuao podem ser avaliadas pela
Angiotomografia. Objetivo: Avaliar a frequncia de doena arterial coronariana
e as principais caractersticas de vulnerabilidade dessas placas aterosclerticas
em diabticos assintomticos considerando o grau de controle glicmico
atravs da Angiotomografia Computadorizada Multislice. Desenho do estudo e
Mtodos: 90 pacientes diabticos tipo 2 assintomticos, avaliados,entre junho
de 2011 a setembro de 2012, entre 40 e 65 anos de idade, tempo de durao
do diabetes inferior a 10 anos, submetidos a avaliao clnica, laboratorial e
Angiotomografia Computadorizada de artrias coronrias com 320 colunas de
detectores. Resultados: Dos 90 pacientes, 42,2% (n=38) apresentaram doena
arterial coronariana a Angiotomo sendo n=11 no grupo A1c < 7% e n=27 no
grupo A1c >=7% com diferena estatstica (p=0,0006). 14 indivduos
apresentaram doena arterial coronariana significativa (obstruo do lmen
superior a 50%), n=3 no grupo A1c<7% e n=11 no A1c>=7% (p=0,02). O tipo
de placa no calcificada predominou no grupo A1c>=7% (p=0,005) e 29% dos
diabticos com doena coronria apresentaram leses aterosclerticas
classificadas como mais vulnerveis que predominaram no grupo A1c>=7%
(p=0,04). Concluso: O paciente diabtico assintomtico apresenta alm de
elevada frequncia de doena arterial coronariana possui grande nmero de
placas classificadas como vulnerveis pela Angiotomo e portanto predispostas
a ruptura e evento coronariano agudo, principalmente no grupo A1c > =7%.
13

ABSTRACT

Frequency of Coronary Artery Disease (CAD) and Atherosclerotic Plaque


Characteristics Assessed by Multislice Computed Angiotomography in
Asymptomatic Type 2 Diabetic Patients Related to Glycemic Control.

The number of diabetic patients increase every day. Acute myocardial infarction
(AMI) and Stroke are the leading causes of death in this group. Coronary
atherosclerotic plaque rupture is the pathophysiologic mechanism for (AMI) in 2
every 3 cases and the characteristics of these plaques more vulnerable and
prone to rupture as positive remodeling of the vascular segment affected and
non-calcified plaque with low attenuation can be evaluated by
Angiotomography. Objective: To evaluate the frequency of coronary artery
disease and the main characteristics of these vulnerable atherosclerotic
plaques in asymptomatic diabetic considering the degree of glycemic control by
Multislice Computed Angiotomography. Study Design and Methods: 90
asymptomatic type 2 diabetic patients, evaluated between June 2011 and
September 2012, between 40 and 65 years of age, duration of diabetes less
than 10 years, underwent clinical, laboratory and Angiotomography Computed
coronary arteries with 320 columns of detectors. Results: Of 90 patients, 42.2%
(n = 38) had coronary artery disease being the Angiotomo n = 11 in group A1c
<7% and n = 27 in group A1c> = 7% with statistical difference (p = 0.0006 ). 14
individuals showed significant coronary artery disease (obstruction of the lumen
than 50%), n = 3 in the A1c <7% and n = 11 in A1c> = 7% (p = 0.02). The type
of noncalcified plaque predominated in A1c> = 7% (p = 0.005) and 29% of
diabetics with coronary disease showed atherosclerotic lesions classified as
most vulnerable group that predominated in A1c> = 7% (p = 0.04) . Conclusion:
Diabetic patients asymptomatic features besides high frequency of coronary
artery disease has a large number of plaques classified as vulnerable by
Angiotomo and therefore prone to rupture and acute coronary event, especially
in the group A1c> = 7%.
1

1. INTRODUO

Recentes avanos nas pesquisas aumentaram de forma significativa a

compreenso das causas e mecanismos fisiopatolgicos do desenvolvimento

da aterosclerose e novas terapias desenvolvidas tem permitido retardar a sua

progresso e reduzir os eventos cardiovasculares agudos na populao em

geral.Em consequncia, dados estatsticos dos Estados Unidos (EUA)

mostraram que a taxa de mortalidade das doenas circulatrias, ajustadas para

idade, reduziram-se cerca de 30% desde a dcada de 80, fato no observado

em relao a populao diabtica, que registra elevao da taxa de


1
mortalidade por eventos cardiovasculares . Mais prevalentes quando

comparados a populao geral, nos indivduos diabticos os eventos

cardiovasculares agudos ocorrem em menores faixas etrias e a proteo

contra o desenvolvimento de eventos cardiovasculares que dispe o sexo

feminino na pr-menopausa, perdida quando ocorre o diabetes2 . Em

pacientes diabticos a efetividade do tratamento1 para a aterosclerose menor

que a utilizada na populao em geral e a doena cardiovascular tornou-se a

principal causa de mortalidade neste grupo2. Devido ao alto impacto tanto em

termos de mortalidade como de morbidade, o diabetes, especialmente o

diabetes tipo 2 (DM2), adquiriu importncia como problema de Sade Pblica

se considerarmos o impressionante aumento do nmero de casos

diagnosticados nas ltimas dcadas3 . Diabetes mellitus uma doena crnica

e sua prevalncia aumenta continuamente em todo o mundo em propores

epidmicas, especialmente o diabetes tipo 2 (DM2). A elevao dos ndices de

obesidade, decorrente principalmente da mudana de hbitos alimentares


2

prevalecendo dietas hipercalricas ricas em gordura, sedentarismo e o

envelhecimento da populao, especialmente nos pases em desenvolvimento,

constituem-se nos principais fatores responsveis. Atualmente h 285 milhes

de pessoas acometidas pela doena segundo dados da International Diabetes

Federation (IDF). Esta Federao estima 438 milhes de pacientes diabticos


4
para 2.030, significando metade da populao mundial . Suas complicaes

crnicas geram um grande impacto econmico e humanitrio, com elevada

morbimortalidade. Nos EUA, so diagnosticados por ano, aproximadamente

1.300.000 casos novos de pacientes diabticos5, os gastos anuais com estes

indivduos ultrapassam 130 bilhes de dlares e o diabetes responsvel por

cerca de 300 mil bitos por ano6. A elevada morbimortalidade do diabetes tipo

2 se relaciona quase em sua totalidade ao desenvolvimento de complicaes

crnicas associadas ao estado persistente da hiperglicemia que em funo do

tempo e grau do descontrole leva a alteraes micro/macrovasculares e

neurolgicas que se traduzem clinicamente por uma constelao de alteraes

morfolgicas e funcionais que incluem: nefropatia, retinopatia, neuropatia

perifrica e autonmica, p diabtico e as alteraes circulatrias,

especialmente a doena coronariana, acidente vascular cerebral e a

insuficincia vascular perifrica. O impacto do diabetes na Sade Pblica pode

ser evidenciado ao considerarmos que o diabetes a principal causa de

cegueira adquirida, indicao de dilises e amputao de membros inferiores e

elevada prevalncia em indivduos que apresentam eventos circulatrios

agudos.
3

1.1 Evidncias epidemiolgicas entre diabetes e doena cardiovascular

No Brasil o nmero de indivduos acometidos elevado com tendncia

ao aumento progressivo de casos. Enquanto, em 1989, o Estudo sobre a

Prevalncia do Diabetes Mellitus realizado simultaneamente em nove capitais

brasileiras pelo Ministrio da Sade, observou que 7,6% dos indivduos com

idades superiores a 30 anos eram diabticos7, um outro estudo de prevalncia

do diabetes realizado no municpio de Ribeiro Preto- SP, uma dcada mais

tarde, estimou prevalncia de 12,3%, ndice que representa aproximadamente


8
o dobro do estudo anterior . Recentemente no Brasil, segundo estudo

realizado em 2011 pela VIGITEL (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo

para Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico) envolvendo as 26 capitais do

pas e o Distrito Federal, a prevalncia do diagnstico de Diabetes em adultos

acima de 18 anos foi de 5,6% da populao geral, sendo 5,2% entre homens e

6% entre mulheres. Na faixa etria entre os 45 e 54 anos a prevalncia geral foi

de 8,9%. Entre 55 e 64 anos, foi de 15,2% e entre homens e mulheres acima

dos 65 anos de idade, a prevalncia foi de 21,6% 9.

Inmeras evidncias clnicas e experimentais demonstram relao

positiva entre o diabetes e a presena de complicaes crnicas micro e

macrovasculares, que constituem a principal causa de mortalidade, morbidade,

incapacitao e piora da qualidade de vida do paciente diabtico. Estudos

multicntricos randomizados e com elevada casustica realizados

anteriormente, como o Diabetes Complications Control Trial (DCCT) realizado

em diabticos tipo 1 (DM1) e o United Kingtom Prevention of Diabetes Study

(UKPDS) em diabticos tipo 2 (DM2), no somente observaram esta relao


4

como tambm demonstraram a correlao entre o desenvolvimento das

complicaes crnicas do diabetes e grau de controle glicmico, principalmente

em relao as complicaes microvasculares10,11. Nas faixas etrias mais

avanadas, com elevada prevalncia do DM 2, a principal complicao crnica

a macroangiopatia. Nesses pacientes, a doena arterial coronria (DAC)

constitui a principal causa de morte (75% dos bitos) e o diabetes referido

como causa de morte secundria em aproximadamente 50% dos atestados de

bito que referem como causa primria de morte a doena circulatria12.

A associao entre o diabetes e a doena cardiovascular tem sido

demonstrada no somente nos pacientes que apresentam o diabetes

clinicamente manifesto, mas tambm em indivduos assintomticos que se

encontram em estgios mais precoces da doena, ou seja, quando a alterao

glicmica ocorre somente no perodo ps-prandial, caracterizando a

intolerncia a glicose ou nos pacientes que apresentam glicemias de jejum

discretamente elevadas (entre 100 e 125mg/dl), classificadas como glicemia de

jejum alterada13,14. O impacto do diabetes na doena coronariana pode ser

nitidamente observado em diversos trabalhos com elevada casustica como

nos estudos epidemiolgicos: Whitehall, Paris Prospective Study e o Helsinki

Policeman Study os quais demonstraram que pacientes intolerantes a glicose

apresentam risco 2 a 4 vezes superior de desenvolver doena cardiovascular

em relao aos no diabticos15,16,17. Outra particularidade deste grupo a alta

probabilidade para Infarto do miocrdico silencioso. Sintomas inespecficos ou

atpicos como: dispnia, dor abdominal, confuso mental foram relatados por

32% a 42% dos diabticos com Infarto do Miocrdio comparados com 6% a


5

15% de pacientes no diabticos18. A neuropatia autonmica sensorial tpica do

diabtico, acometendo fibras mio-crdicas simpticas e parassimpticas, um

dos possveis mecanismos que explicariam o aumento da incidncia dos

Infartos cardacos silenciosos nestes pacientes. Geralmente a doena arterial

coronariana (DAC) em diabticos detectada em estgios mais avanados em

relao aos indivduos no diabticos devido ao processo aterosclertico

iniciar-se de forma prematura e acelerado, permanecendo assintomtico por

longos perodos.Como consequncia, os diabticos possuem aterosclerose

coronariana mais extensa e difusa e o aspecto de seus vasos so responsveis

pelo pior prognstico ao tratamento intervencionista. Em estudo de necrpsia

em diabticos, sem evidncias antemortem de doena arterial coronariana,

aproximadamente 50% dos pacientes menores que 65 anos de idade e 75%

daqueles acima desta idade,apresentavam elevado grau de aterosclerose

coronariana19. Esses achados podem facilmente explicar o pior prognstico dos

pacientes com DM 2 ao desenvolverem doenas cardiovasculares quando

comparados a populao geral.

1.2 Qual a ligao do diabetes com risco cardiovascular?

Por ser a principal caracterstica fisiopatolgica do diabetes, o estado

crnico de hiperglicemia reconhecido como um importante agravante das

alteraes endoteliais, como demonstrado pelo Estudo Norfolk, a relao

positiva entre hemoglobina glicosilada e risco cardiovascular20. A ligao entre

hiperglicemia e alterao vascular resultaria da ao deletria direta da

hiperglicemia no endotlio consequente a glicao no enzimtica de

protenas, colgeno, eritrcitos e lpides, e do stress oxidativo excessivo como


6

tambm dos efeitos ligados a deficiente ao da insulina levando a anomalias

do metabolismo lipdico, aumento da presso arterial resultante da ativao do

sistema reninaangiotensina-aldosterona, aumento dos nveis de PAI-1

causando alteraes da coagulao como hipercoagulabilidade e aumento de

citoquinas resultando em um estado inflamatrio crnico21-26. Em virtude

destes mecanismos fisiopatolgicos, o diabetes adquiriu importncia

destacada como fator contribuinte para desenvolvimento e agravamento dos

processos ateroesclerticos, exemplificado pela elevada taxa de letalidade do

infarto do miocrdio em pacientes diabticos (>70% em 10 anos)27.

A concentrao plasmtica de hemoglobina glicosilada (A1C)

amplamente utilizada como parmetro de avaliao do controle glicmico,

tanto na prtica clnica como em protocolos de pesquisa. Estudo de meta-

anlise publicado por Selvin e cols, (n=7435) com DM 2, avaliou a variao do

controle glicmico determinada pela hemoglobina glicada (A1C) e demonstrou

para cada 1% de elevao de A1C aumento de 18% do risco relativo de

doena cardiovascular, havendo, portanto, nos pacientes diabticos tipo 2

relao progressiva entre A1C e risco de evento cardiovascular28. A relao

entre A1C e doena cardiovascular (DCV) foi tambm evidenciada em

pacientes no diabticos que apresentavam glicemias de jejum discretamente


20
elevadas. No estudo citado anteriormente, realizado em Norfolk , com 10.232

indivduos, sem diagnstico prvio de DM, observou-se em portadores de A1C

entre 5 e 7 %, nmeros inferiores aos considerados de risco para o

desenvolvimento de doenas microvasculares, correlao positiva com

eventos cardiovasculares. Os pacientes com A1C abaixo de 5% e superiores a


7

7% apresentaram respectivamente menor e maior probabilidade de

mortalidade por doena cardiovascular. Quando os dados de A1C foram

ajustados para a idade e outros fatores de risco como: hipertenso,

dislipidemia, obesidade visceral, tabagismo e antecedentes familiares de DAC,

na anlise estatstica, a elevao de 1% na A1C aumentava o risco 20 a 30%

para a doena cardiovascular (DCV) (HR=1,4 para a doena coronariana),

sugerindo que, independentemente da presena do diabetes, existe uma

relao direta entre glicemia e o risco cardiovascular.

Entretanto, apesar do reconhecido papel da hiperglicemia persistente

caracterstica do diabetes, como principal fator etiopatognico das

microangiopatias, o peso relativo de sua contribuio para o desenvolvimento

da doena macrovascular mostrou-se menos evidente quando estudos clnicos

randomizados como o estudo UKPDS (United Kingtom Prevention of Diabetes


11
Study) no conseguiram demonstrar uma reduo significativa da incidncia

de macroangiopatia, sendo observada reduo de 16% (P=0,052) em

complicaes cardiovasculares (infarto do miocrdio fatal ou no fatal e morte

sbita) no brao do controle glicmico intensivo, sem melhora tambm nos

casos de acidente vascular cerebral. Por outro lado, 10 anos de seguimento da

coorte do UKPDS, demonstraram que os pacientes originalmente

randomizados para controle intensivo da glicemia obtiveram reduo

significativa dos ndices do infarto do miocrdio quando comparados ao grupo -

controle convencional (33% no grupo intensivo que utilizou metformina como

terapia inicial e 15% no grupo que utilizou sulfoniluria ou insulina) e queda

tambm na mortalidade geral (27% grupo metformina e 13% grupo sulfoniluria


8

e insulina) ambos significativos. Trabalhos atuais tm fracassado em

demonstrar um efeito benfico da terapia intensiva do diabetes sobre doena

cardiovascular. O VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial) randomizou os

pacientes diabticos tipo 2 no controlados (mdia de hemoglobina glicada -

A1C - 9,4%) tratados com insulina ou hipoglicemiantes orais e estabeleceu um

grupo com controle glicmico intensivo (meta para A1C menor que 6) e outro

com controle habitual, obtendo entre os grupos uma diferena de A1C maior ou

igual a 1,5%. No houve diferena significativa entre os grupos nas


29
complicaes cardiovasculares durante o estudo . No estudo ACCORD

(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group) houve

aumento da mortalidade geral no grupo de controle intensivo quando

comparado ao grupo standard para controle glicmico (1,41% X 1,14%

respectivamente por ano) HR 1,22 (95% IC 1,01 1,46) com similar elevao

da mortalidade relacionada a doenas cardiovasculares, resultados similares


29,30
foram observados no estudo ADVANCE . Estes dados aparentemente

contraditrios podem ser explicados, pois no UKPDS, os pacientes

selecionados para controle intensivo, apresentavam em geral, curto perodo de

durao do diabetes, menor idade em comparao aos outros trs trials, cuja

mdia de tempo de durao do diabetes variava entre 8 e 11 anos e a mdia

de idade era mais avanada, sugerindo a presena de aterosclerose

estabelecida; portanto o controle glicmico intensivo para prevenir DAC seria

mais vantajoso nos pacientes com diagnstico recente, adultos jovens,

naqueles com A1C prvia menores e sem DAC estabelecida. Alm disso, o

desenvolvimento das complicaes macrovasculares do DM2 dependem no

somente do grau de descontrole glicmico, mas primordialmente da presena


9

de alteraes metablicas (sndrome metablica) associadas a resistncia

insulnica usualmente observadas em indivduos diabticos; permanecendo

ainda no bem definido o quanto a hiperglicemia contribuiria para a gnese

destas alteraes. Concluindo, a presena da sndrome metablica observada

na maioria dos pacientes diabticos seria um fator de igual ou mesmo superior


31
importncia para o desenvolvimento de DCV. Em uma publicao, Ceriello

atribui a presena dos componentes da sndrome metablica - obesidade,

hipertenso e dislipidemia - como o solo comum para o desenvolvimento

associado das DCV e diabetes.

A maioria dos pacientes com DM 2 apresenta Sndrome Metablica que

poderia justificar o risco cardiovascular igualmente elevado em fases pr-

clinicas do diabetes (pr-diabetes); caracterizados pela intolerncia ps-

sobrecarga a glicose oral (GTT) (glicemia 2 horas ps-sobrecarga de glicose

>140mg|dl e <200mg/dl) e ao aumento discreto da glicemia de jejum (> 100

mg|dl e < 126 mg/dl). Uma evidncia clnica marcante indicativa da importncia

do tratamento concomitante de outros componentes da Sndrome Metablica,

especialmente a dislipidemia e a hipertenso, foi demonstrada pelo seguimento

do estudo Steno 2, que observou reduo significativa dos eventos

macrovasculares em coorte de pacientes tratados de forma intensiva de outros

fatores de risco como dislipidemia e hipertenso alm do controle glicmico 32.

Como a resistncia insulnica o fator etiopatognico principal da sndrome

metablica, de acordo com a maioria dos estudos epidemiolgicos, constituindo

o fator primordial tanto para o desenvolvimento da doena cardiovascular como

do diabetes, acredita-se que esta resistncia seja o elo comum entre estas
10

condies. Outra evidncia sugestiva da contribuio da resistncia insulnica

se baseia nos resultados de estudos epidemiolgicos os quais demonstraram

aumento no risco cardiovascular em pacientes com pr-diabetes com nveis de

A1C normais, mas que apresentavam outros fatores de risco associados a

sndrome metablica e resistncia a insulina 14.

Portanto, diferentemente das alteraes microvasculares do diabetes

(neuropatia, nefropatia e retinopatia), cuja hiperglicemia exerce papel

preponderante na origem destas doenas, o desenvolvimento das

complicaes macrovasculares tem sua fisiopatologia associada tanto a

presena da hiperglicemia crnica persistente quanto outros fatores de risco

cardiovasculares componentes da sndrome metablica que ocorrem na

maioria dos pacientes diabticos.

1.3 Qual paciente diabtico deve realizar rastreamento para DAC?

Por sua caracterstica fisiopatolgica todo paciente diabtico,

especialmente os que apresentam mau controle glicmico apresentam

priorsticamente um risco cardiovascular aumentado. Entretanto, alm da

hiperglicemia crnica, a presena de fatores de risco cardiovascular, como:

micro-macroalbuminria, histria familiar prematura de DAC (homens com

idade abaixo de 55 anos e mulheres abaixo de 65 anos), obesidade,

dislipidemia, tabagismo e hipertenso so considerados de maior risco,

aumentando significantemente a probabilidade do paciente desenvolver um

evento cardiovascular agudo, para os quais indicado ateno especial no

diagnstico de DAC, independentemente da presena de sintomas


11

coronarianos. Em virtude destes fatores, a ADA (American Diabetes

Association) em 1.998 estabeleceu um consenso que vigorou por

aproximadamente 10 anos para rastreamento de DAC em pacientes diabticos

que apresentassem as seguintes caractersticas:

1. Sintomas cardacos tpicos ou atpicos: os pacientes que apresentassem

precordialgia relacionado ou no ao esforo fsico, sintomas atpicos como dor

abdominal , dispneia inespecfica geralmente atribuda a obesidade ou

sedentarismo deveriam ser investigados. Importante reconhecer que pacientes

intolerantes aos exerccios fsicos possuem risco cardaco elevado.

2. ECG de repouso sugestivo de isquemia ou infarto: pacientes diabticos

devido aos mecanismos fisiopatolgicos supracitados podem apresentar

eventos cardiovasculares agudos de forma assintomtica revelando sinais

isqumicos caractersticos no eletrocardiograma onda Q proeminente, infra

ou supra desnivelamento do segmento ST maior ou igual a 2 mm, onda T

invertida ou bloqueio completo de ramo esquerdo 18.

3. Doena arterial oclusiva perifrica ou carotdea: Pacientes com claudicao

intermitente ou com doena arterial perifrica dos membros inferiores

assintomtica caracterizada por reduo do ndice tornozelo-braquial menor

que 0,9.

4. Sedentarismo, idade superior a 35 anos com plano para iniciar atividade

fsica rigorosa.
12

5. Dois ou mais fatores de risco listados abaixo alm do diabetes:

a) Colesterol total >240mg/dl, LDL >160mg/dl, ou HDL<35mg/dl

b) Presso arterial >140/90 mmHg

c) Tabagismo

d) Histria familiar de doena arterial coronariana prematura

e) Teste de micro/macroalbuminria positiva

Para realizao deste screening era indicado preferentemente teste

ergomtrico que possui baixa sensibilidade e especificidade ou na

incapacidade da realizao de esforo fsico, o paciente era submetido a

cintilografia de perfuso miocrdica em repouso e aps stress medicamentoso

ou ao ecocardiograma sob stress. Atualmente, estes testes de rastreamento

para DAC segundo a ADA so reservados somente aos pacientes diabticos

com sintomas cardacos tpicos ou atpicos ou que apresentam anormalidades

no ECG de repouso 33.

Os pacientes, segundo o Escore de Framingham so classificados em

relao ao risco para apresentarem Sndrome Coronariana Aguda (SCA) em

trs categorias: baixo risco: apresentam risco de SCA menor que 0,5% ao ano;

risco intermedirio: probabilidade de SCA entre 0,5% e 2% ao ano e alto risco:

probabilidade de SCA maior que 2 % ao ano. A maioria da populao diabtica

assintomtica classificada no grupo alto risco. No UKPDS os pacientes

acompanhados eram recm diagnosticados para diabetes, a taxa de

mortalidade em 10 anos foi de 18,9% com incidncia de infarto do miocrdio

no fatal e fatal de 17,4% e 8,9% respectivamente neste perodo 34.


13

35
O DIAD study foi um estudo multicntrico realizado entre julho de

2.000 a agosto de 2.002 com objetivo de avaliar a prevalncia de DAC atravs

da cintilografia de perfuso miocrdica em repouso e aps stress farmacolgico

(adenosina) em diabticos tipo 2 assintomticos, alm de identificar fatores de

risco ou preditores clnicos associados a DAC. Objetivo secundrio, verificar se

as indicaes clnicas para teste de screening proposta pela ADA em 1.998

eram vlidas. Dos 1.123 participantes do estudo com idade variando entre 50 e

75 anos, 522 foram randomizados para realizao da cintilografia e o restante,

apenas acompanhado clinicamente por 5 anos. Destes 522 pacientes, 113

(22%) tinham alteraes cintilogrficas compatveis com DAC, 83 (16%) com

alteraes de perfuso miocrdica e 30 com anormalidades

eletrocardiogrficas durante a infuso de adenosina. Na anlise dos resultados,

nenhuma alterao cintilogrfica ou no teste foi relacionada de forma

significativa com alguma caracterstica demogrfica da populao em estudo

ou a qualquer outro fator de risco tradicional cardiovascular. Entretanto, menor

variao da frequncia cardaca durante a Manobra de Valsalva foi um forte

preditor para teste positivo com (HR= 2,6 [95% CI 1,6 4,1], P = 0,001)

indicando a neuropatia autonmica cardaca como fator preditor para DAC

silenciosa. Neste estudo, a porcentagem de resultados cintilogrficos alterados

entre os pacientes foi semelhante (22%) independente do nmero de fatores de

risco que apresentassem , contrariando o critrio proposto pela ADA em 1.998


35
.

Trabalhos posteriores utilizando estes critrios para rastreamento no

mostraram resultados satisfatrios. Kharlip, publicou artigo em 2.006, no


14

Diabetes Care,e somente os fatores de risco como LDL > 160 mg\dl e

antecedente familiar precoce de infarto do miocrdio foram associados de

forma significativa a DAC. Foram realizados 116 testes diagnsticos para DAC,

94 (81%) Cintilografias de perfuso miocrdica e a prevalncia de dficit de

perfuso foi 33,6% similar a outros estudos em populao diabtica

assintomtica e a frequncia de DAC angiograficamente confirmada foi 20,7%

para qualquer grau de doena e apenas 11,2% para doena moderada ou

severa. Neste trabalho utilizando a Cintilografia, no ocorreu associao entre

quantidade de fatores de risco e prevalncia ou gravidade de DAC em

pacientes diabticos,nem correlao entre resultado de Cintilografia e

Angiografia convencional36. No estudo de Scognamiglio37 realizado em Pdua

Itlia com 1.899 pacientes diabticos tipo 2 assintomticos abaixo de 60 anos

e divididos em dois grupos: grupo A: 1.121 pacientes tinham dois ou mais

fatores de risco cardiovasculares e grupo B: 778 pacientes que apresentavam

um ou nenhum fator de risco. O objetivo deste trabalho foi avaliar a eficcia do

screening proposto pela ADA em 1.998 para avaliar a DAC assintomtica em

diabticos tipo 2 assintomticos. Todos os pacientes foram submetidos ao teste

de Ecocardiograma utilizando Dipiridamol e aqueles que apresentassem

anormalidades ao teste eram submetidos angiografia coronariana

convencional. Nos dois grupos de estudo, a prevalncia de testes

ecocardiogrficos anormais foi semelhante: n = 695 (59,4%) e n = 438 (60%)

no grupo A e B respectivamente. Dos 695 pacientes do grupo A submetidos

angiografia convencional, 449 (64,6%) apresentaram DAC significativa. Dos

438 pacientes do grupo B submetidos ao mesmo exame, 287 (65,5%)

apresentaram DAC significativa. Concluiu-se que os fatores de risco


15

cardiovasculares clssicos como: tabagismo, hipertenso arterial sistmica,

dislipidemia, antecedente familiar precoce para DAC, micro/macroalbuminria,

bem como retinopatia diabtica, hemoglobina glicada e durao da doena,

no despontam como preditores significantes de anormalidades de perfuso ao

ecocardiograma ou DAC significativa. Neste estudo, o autor ressalta a grande

prevalncia de isquemia miocrdica silenciosa demonstrada pela tcnica do

Ecocardiograma utilizando Dipiridamol, onde dos 1.899 exames realizados,

1.133 foram anormais (59,6%), sendo confirmados com DAC significativa

(estenose coronariana maior ou igual a 50% do dimetro do vaso) atravs da

angiografia convencional em 736 (65%), traduzindo-se em baixa especificidade

do mtodo para diagnstico de DAC significativa em relao ao cateterismo.

Alm do estreitamento das artrias coronarianas o defeito de perfuso

miocrdica pode estar relacionada ao comprometimento da microcirculao

cardaca, anormalidades dos capilares miocrdicos, disfuno endotelial,

hiperagregabilidade plaquetria e hiperfibrinogenemia representando um

precoce marcador de deteriorao da funo microvascular envolvida na

patognese da DAC 37.

Em decorrncia desses estudos, atualmente a Associao Americana de

Diabetes no recomenda o screening rotineiro para DAC em pacientes

diabticos assintomticos por acreditar que a sobrevida no aumente em

relao ao tratamento clnico intensivo dos fatores de risco cardiovasculares,

reservando esses mtodos apenas para pacientes com: sintomas cardacos

tpicos ou atpicos ou com ECG de repouso anormal. Porm essas concluses

foram retiradas de estudos de pacientes diabticos no classificados quanto


16

ao controle glicmico ou durao da doena e a maioria dos trabalhos como o

DIAD, utilizaram como teste diagnstico de rastreamento para DAC a

Cintilografia de perfuso miocrdica sob stress farmacolgico que no

demonstra informaes anatmicas das coronrias em estudo. Alm disto,

mesmo um dos autores referendados pela ADA para justificar sua atual

recomendao, Bax, preconiza a Tomografia Computadorizada cardaca como

teste inicial para pacientes diabticos cujas metas do tratamento clnico no

foram alcanadas e em indivduos selecionados com forte suspeita clnica e

vrios fatores de risco para DAC. Portanto nos diabticos, devido o diagnstico

de insuficincia coronariana baseado na sintomatologia clnica ser menos

confivel, as caractersticas das placas aterosclerticas diferentes, gravidade

intensa e os desfechos mais letais justifica-se um rastreamento para DAC

cuidadoso em pacientes diabticos.

1.4 Mtodos diagnsticos utilizados para a identificao do processo

aterosclertico

Diversos mtodos diagnsticos tm sido desenvolvidos tanto para o

diagnstico das leses coronarianas e estabelecimento de suas estratgias

teraputicas como para o acompanhamento do processo ateroesclertico.

Considerando que em indivduos com diabetes uma vez iniciada a

aterosclerose sub-clnica, definida como a principal determinante do risco de

aparecimento de DAC clnica manifesta por infarto do miocrdio, insuficincia

coronariana crnica, insuficincia cardaca e arritmias. O mtodo considerado


17

padro ouro para a determinao da DAC a angiografia invasiva por injeo

de contraste nas coronrias que apresenta resoluo espacial e temporal

permitindo a quantificao do grau de estreitamento luminal. Entretanto, por ser

uma tcnica invasiva e, portanto passvel de complicaes apesar de raras

como: IAM, taquiarritmias, obstruo arterial ou sangramentos, exigir maior

complexidade tecnolgica e apresentar alto custo, a sua aplicabilidade como

tcnica rotineira para o diagnstico de pacientes assintomticos limitada, por

isso, novas tcnicas menos invasivas tem sido desenvolvidas para o

rastreamento diagnstico precoce da DAC. Considerando o altssimo nmero

de resultados de exames sem DAC obstrutiva, oriundo da falta de critrios bem

estabelecidos para indicar o exame e a invasividade da angiografia

convencional em pacientes assintomticos, demonstrado em estudo

retrospectivo que avaliou os resultados dos exames de aproximadamente

400.000 pacientes do registro de dados do Colgio Americano de Cardiologia

(American Colege of Cardiology), e somente a tera parte dos pacientes sem a

doena coronariana conhecida submetidos ao cateterismo cardaco evidenciou

a doena arterial coronariana obstrutiva Patel MR e col. sugerem que o seu

emprego rotineiro dever ser evitado, exceto quando existirem evidncias

indicadas por outros mtodos diagnsticos menos agressivos 38.

Conceitualmente os mtodos no invasivos para deteco de DAC

podem ser divididos em trs grupos: 1) testes indiretos funcionais que

detectam a isquemia miocrdica de maneira indireta, incluindo o

eletrocardiograma de repouso, teste ergomtrico, a ecocardiografia sob estress

fsico ou farmacolgico e a cintilografia de perfuso miocrdica (tomografia


18

computadorizada de emisso de fton simples-SPECT); 2) mtodos que

avaliam diretamente a extenso anatmica da doena aterosclertica

coronariana que incluem o teste de determinao do score de clcio por

tomografia computadorizada (EBCT Electron Beam Computed Tomography)

e a angiografia das coronrias por tomografia computadorizada com mltiplas

fileiras de detectores (MSCT Multislice Computed Tomography) e 3)

marcadores substitutivos da aterosclerose que incluem o ultrasom de alta

resoluo para medida da espessura da camada mdia-intimal carotdea,

dilatao arterial braquial mediada pelo fluxo que avalia funo endotelial

atravs da produo de xido Ntrico(NO) e vasodilatao aps isquemia

induzida e aferio da rigidez arterial (distensibilidade arterial, velocidade de


39
onda de pulso arterial) . Uma vantagem das tcnicas de imagem anatmicas

em relao as funcionais se baseia na limitao destas ltimas em processos

de estenose menores ou intermedirios, considerando a variabilidade da

relao entre o grau de estenose vascular com a presena da isquemia.

1.5 Testes indiretos funcionais que detectam isquemia miocrdica

Em condies que antecedem a sintomatologia anginosa, a presena da

isquemia miocrdica pode ser evidenciada atravs de alteraes

eletrocardiogrficas (eletrocardiograma de repouso e aps exerccio fsico), por

meio de tcnicas de imagem que avaliam as anormalidades da perfuso

miocrdica: tcnicas que avaliam a perfuso com marcadores nucleares (i.e.,

tomografia com emisso de prtons (positron emission tomography PET) ou

emisso simples de ftons (SPECT); a imagem de perfuso avaliada com

contraste (ressonncia nuclear magntica MRI) e a avaliao das alteraes


19

na motilidade da parede miocrdica (ecocardiografia com stress farmacolgico

ou fsico). Os testes funcionais que avaliam a isquemia geralmente tem seu

poder diagnstico aumentado quando realizados durante stress fsico realizado

pelo paciente, como exerccio em esteira ou bicicleta ergomtrica ou pelo uso

de agentes farmacolgicos que incluem dobutamina (B1 agonista especfico)

que aumenta a contratilidade e frequncia cardaca elevando a demanda de

oxignio e adenosina e dipiridamol agem indiretamente inibindo a captao e

degradao da adenosina. Testes que acoplam o uso de marcadores

contrastados como o SPECT, ecocardiografia e RNM permitem a avaliao

integrada da perfuso e da funo cardaca no repouso e aps stress.

Descrevemos a seguir as caractersticas de alguns mtodos diagnsticos mais

rotineiramente utilizados.

1.6 Eletrocardiograma

O eletrocardiograma de repouso permite evidenciar a isquemia por

alteraes do segmento ST, mas sua sensibilidade baixa, especialmente em

pacientes com diabetes. A avaliao eletrocardiogrfica ambulatorial contnua

de 24 horas pode aumentar a eficincia diagnstica ao detectar sinais

eletrocardiogrficos de isquemia transitria, mas sua sensibilidade de detectar


40
DAC ainda baixa (19% a 62%) . Quando comparada com a angiografia

coronria, a especificidade do eletrocardiograma ambulatorial varia entre 54%


40
e 92% . A prevalncia de isquemia miocrdica silenciosa em pacientes

diabticos varia entre 35% e 58% em estudos com o eletrocardiograma


41-42
ambulatorial . Uma forma de melhoria do poder de deteco da isquemia

diagnstica obtida quando o eletrocardiograma realizado durante o


20

43
exerccio fsico (teste ergomtrico). Em estudo de metanlise com

aproximadamente 24.000 pacientes, submetidos tanto ao ECG de esforo

quanto a angiografia convencional, calculou-se que o eletrocardiograma de

esforo apresentou respectivamente uma sensibilidade e especificidade 68% e

77% para diagnstico da DAC. A sensibilidade foi maior em pacientes com

DAC comprometendo trs artrias. Em uma avaliao entre o

eletrocardiograma de esforo e a angiografia coronria para identificao de

estenose coronria significativa realizada em 59 pacientes diabticos, a

sensibilidade e a especificidade do teste ergomtrico em relao a Angiografia

convencional foram respectivamente 75% e 77%44. O valor preditivo positivo


45-
do eletrocardiograma no exerccio para predizer DAC varia entre 70 e 90 %
46
, entretanto, o teste frequentemente inconclusivo e inapropriado para

pacientes diabticos (aproximadamente 32%), em razo da incapacidade fsica

do paciente diabtico devido a alteraes vasculares e neuropticas em atingir

a frequncia cardaca submxima prevista no teste ergomtrico.

1.7 Cintilografia de perfuso miocrdica (SPECT Single photon emission

computed tomography)

Realizada com infuso de contrastes radioativos (Tlio ou Sestamibe)

produz mltiplas informaes como localizao e extenso da isquemia

miocrdica, funo ventricular esquerda auxiliando a determinar a severidade

dos casos. O exerccio fsico pode ser substitudo pelo teste farmacolgico

(dipiridamol ou adenosina). A Cintilografia possui melhor sensibilidade (80 a

90%) e especificidade (75 a 90%) do que o teste ECG de esforo nos

diabticos44. Sua principal vantagem encontra-se no alto valor preditivo


21

negativo (95%). Na populao geral com fatores de risco ou DAC prvia, o

resultado de uma cintilografia miocrdica negativa prediz um risco menor que


47
1% de morte ou infarto do miocrdio por ano . Em populao diabtica

assintomtica, o risco de evento cardiovascular em 5 anos significamente

mais alto em caso de SPECT anormal em relao a ausncia de isquemia

respectivamente 19,2% X1,9%48. Uma isquemia miocrdica envolvendo rea

maior que 10% do ventrculo esquerdo levar a realizao de angiografia


48
coronariana . Por estas razes, o SPECT foi o teste de escolha para avaliar

isquemia miocdica silenciosa em pacientes diabticos assintomticos

incapazes de efetuar um esforo fsico adequado em teste ergomtrico. O

estudo DIAD (detection of ischemia in asymtomatic diabetics), realizado em

pacientes diabticos assintomticos para rastreamento de DAC, demonstrou

presena de isquemia com protocolo de stress empregando adenosina em 22%

dos 522 pacientes . Nesta pesquisa, os maiores preditores para resultados

anormais foram a disfuno autonmica cardaca, particularmente na prova de

Valsalva (OR = 5,6), sexo masculino (OR = 2,5) e durao do diabetes (OR =

5,2). Selecionando somente pacientes de acordo com as diretrizes anteriores

da American Diabetes Association, no seriam identificados 41% daqueles com

isquemia silenciosa 35.

1.8 Ecocardiograma de Stress

Realizado durante esforo fsico ou stress farmacolgico (dobutamina)

constitui-se em uma alternativa para detectar isquemia miocrdica silenciosa

na populao em geral. Este teste detecta anormalidades na movimentao

das paredes cardacas durante o stress e tambm fornece informaes a


22

respeito da intensidade isqumica e funo ventricular esquerda. Em pacientes

diabticos assintomticos, a sensibilidade e especificidade do mtodo so


49
respectivamente, 81% e 85% . O segmento por um perodo de 3 anos de

pacientes diabticos assintomticos com ecocardiograma de stress negativo

mostrou um risco de evento cardiovascular de 2% ao ano, na verdade, este

teste tem uma acurcia diagnstica e prognstica similar ao SPECT, porm

com menor custo. No entanto, este teste possui algumas limitaes como a

dificuldade de sua interpretao em pacientes obesos devido a pobre

ecogenicidade e incapacidade em adquirir o stress mximo, mesmo utilizando

drogas vasoativas como dobutamina e atropina.

1.9 Mtodos de imagem mais utilizados para definir a extenso anatmica da

doena aterosclertica

O processo aterosclertico constitui a leso responsvel pela elevada

morbidade e mortalidade das doenas cardiovasculares nos pacientes

diabticos. Portanto uma crescente valorizao e aperfeioamento das tcnicas

de imagem no invasivas em detectar estas leses tem sido observadas nos

dias atuais. Alm de diagnosticar com preciso e baixssimo risco de

complicaes, esses mtodos permitem analisar caractersticas da

aterosclerose que nos fornecem informaes vitais relacionadas ao prognstico

dos pacientes. As desvantagens so relacionadas com: alto custo, dose de

radiao ionizante, uso de contraste iodado (nefrotoxicidade), necessidade de

frequncia cardaca entre 60 a 70 BPM para melhor qualidade tcnica de

imagem e mo de obra especializada.


23

1.10 Ultrassonografia com doppler de cartidas

Desde sua introduo no incio dos anos 90, a medida da espessura da

camada mdio intimal (CMI) carotdea tem sido amplamente utilizado como

marcador de doena aterosclertica. Constitue-se em um mtodo no invasivo

que auxilia na estratificao do risco cardiovascular com valor aditivo aos

mtodos tradicionais de avaliao clnica como a Escala de Framingham. O

exame rpido, de baixo custo e com boa reprodutibilidade, porm, no h

padronizao da tcnica nem limites de normalidade bem estabelecidos,

dificultando a utilizao do mtodo na rotina clnica diria. Pode ser avaliado

pelo USG B-mode por dois modos :

1. Mltiplas medidas da espessura de camada mdia-intimal (CMI) da

cartida dos trs principais segmentos: cartida comum, bifurcao e

cartida interna.

2. Medida computadorizada da (CMI) da artria cartida comum, superior

em termos de preciso e reprodutibilidade em relao ao anterior.

A medida da espessura da cartida tem demonstrado ser um preditor

independente para risco de eventos coronarianos futuros e AVC nos DM2,

especialmente se avaliados em conjunto com outros fatores de risco 39.

Nos diabticos tipo 2, o valor da espessura da(CMI) varia de 0,71 - 0,98


50
mm versus 0,66 - 0,85mm em controles . No estudo ARIC (Atherosclerosis

Risk in Communities) com 15.800 adultos americanos, estabeleceu-se a

medida da espessura (CMI) pelo USG como um preditor de risco independente


24

e no invasivo para doena arterial coronariana. Especificamente nesse estudo

foi observado que espessamento 0,2mm acima do normal da (CMI) carotdea

foi associada com 28% de aumento no risco relativo de AVC e 33% de


51
aumento no risco relativo do infarto do miocrdio . A coorte de Rotterdam,

estudo prospectivo com 8.000 indivduos acima de 55 anos, demonstrou

associao entre espessura da (CMI) carotdea e AVC, angina pectoris,

claudicao intermitente, hipertenso arterial e infarto do miocrdio, podendo


52
esta medida ser utilizada como indicador de aterosclerose generalizada .O

estudo observacional PARC-AALA com 2.634 integrantes demonstrou

significativa correlao entre o Escore de Framingham e a medida da

espessura da (CMI) atribuindo a esta um valor adicional na estratificao do


53 54,55,56
risco cardiovascular . Vrios estudos tambm demonstraram

associao da medida da (CMI) com microalbuminria e hipertrofia ventricular

esquerda. Cuspidi e cols estudaram o papel da espessura da (CMI) na

avaliao do risco cardiovascular e a maioria dos indivduos classificados como

de risco moderado passou para categoria de alto risco aps a realizao do

USG de cartidas e concluram que a no utilizao do mtodo subestimaria o

risco cardiovascular de parcela significativa destes pacientes 57.

A Sociedade Europia de Cardiologia e a American Heart Association h

vrios anos recomendam a medida da espessura da (CMI) atravs do USG de

cartidas para identificar casos de DCV subclnica 58.

O USG Doppler de cartidas permite a visualizao de duas linhas

ecognicas (brilhantes) criadas pela interface entre a luz arterial e a camada

ntima e camada mdia e adventcia. O espao compreendido entre essas duas


25

linhas corresponde a soma das camadas ntima e mdia podendo ser

identificada tanto na parede anterior (mais prxima ao transdutor) quanto na

posterior (mais afastada do transdutor) do vaso examinado. Sendo esta ltima

regio a preferida por apresentar maior correlao histolgica 59.

O USG de cartidas apresenta limitaes pois nem todo espessamento

carotdeo reflete ateroesclerose. A variabilidade da medida da espessura da

(CMI) entre observadores diferentes maior que a medida por apenas um

observador, dificultando a reprodutibilidade dos dados. As regies carotdeas

com alta probabilidade de ateroesclerose (bulbo e bifurcao) so reas de

difcil acesso para o ultrassonografista, alm do mais, a espessura deste vaso,

varia de acordo com idade, sexo, nveis pressricos e etnia do paciente, no

sendo possvel determinar um nico valor de referncia para populao geral.

1.11 Escore de deposio arterial de clcio (Score de Clcio - SC)

Mtodo no invasivo que detecta a quantidade de clcio depositada na

artria coronria. Inicialmente este ndice era obtido por meio de um tomgrafo

de alta velocidade, conhecido como tomgrafo por feixe de eltrons (electron-

beam CT), onde eram obtidas imagens com trs mm de espessura em 100

milissegundos durante a distole. Mais recentemente a Tomografia

Computadorizada com mltiplas fileiras de detectores (TC multi-slice)

empregada para obteno do escore de clcio. Agatston e cols, desenvolveram

um algortmo de escore de clcio coronariano baseado na densidade de

calcificao das placas, sendo universalmente utilizado para representar em

nmeros este ndice.


26

O escore de clcio coronariano significa uma estimativa da quantidade

de placas calcificadas em um indivduo, no correspondendo a quantidade total

de placas nem ao grau de reduo luminal da artria coronariana. O estudo

Multi-Ethinic Study of Atherosclerosis (MESA), prospectivo com 6.814

pacientes entre 45 e 84 anos, sem conhecida DAC, conclui que a adio do

escore de clcio coronariano aos fatores de risco cardiovasculares clssicos

melhorou a estratificao de risco para DAC. 60

No Trabalho de Elkeles, the PREDICT study, ficou demonstrado uma

correlao positiva entre escore de clcio e os seguintes parmetros: idade,

sexo masculino, durao do diabetes, HAS, e principalmente, na relao

cintura/quadril onde para cada elevao de 0,1 nesta relao houve aumento

de 1,41 no score de clcio 61.

Segundo Raggi, o risco de morte eleva-se com o aumento do ndice de

SC, tanto no grupo DM como no DM. Entretanto, para escore de clcio similar

nas duas populaes existia um acrscimo na mortalidade do grupo DM

[elevao de 44% no risco de morte para cada aumento no grupo de escore de


62
clcio: 11-100; 101-400; 401-1000 e maior que 1000 (p= 0,001)] . Porm, no

estudo de Qu no foi encontrado associao significativa entre evento

coronariano e ndice de score de clcio durante segmento de seis anos de 269


63
indivduos com DM . Alm disso, diabticos com escore de clcio a partir de

2,8 apresentaram risco quatro vezes maior de evento coronariano, deduzindo

que o escore de clcio pode subestimar o risco de DAC em pacientes


63
diabticos . Isto pode ser explicado pela composio diferenciada da placa

aterosclertica dos diabticos onde o teor de lipdeos, a quantidade de


27

macrfagos, grau de inflamao e a quantidade de substncias trombognicas

geralmente so superiores, com maior probabilidade de ruptura e evento

coronariano do que nos no DM. No estudo prospectivo PREDICT, citado

anteriormente, publicado em 2.008, para avaliar a medida do Escore de Clcio

coronariano como preditor de evento cardiovascular em pacientes diabticos

tipo 2 assintomticos, foram realizadas 589 tomografias computadorizadas

(electron bean) nestes indivduos e seguidos por um perodo de quatro anos

para avaliar as complicaes cardiovasculares (AVC e IAM). Durante o

seguimento ocorreram 66(11,2%) eventos cardiovasculares, sendo 10

episdios de AVC e 56 infartos do miocrdio. Existiu uma ntida correlao

positiva e significativa (p<0,001) entre os valores de Escore de Clcio e a

probabilidade de evento cardiovascular ao longo do tempo nesta populao

estuda. Os autores concluram que o Escore de Clcio coronariano um

preditor de risco independente para doena cardiovascular 61.

1.12 Ultrassonografia intravascular (IVUS)

Procedimento invasivo efetuado durante o cateterismo cardaco onde um

transdutor colocado na extremidade do cateter coronariano e introduzido no

lmen na artria. Utilizando ondas sonoras de alta frequncia, produzem

imagens detalhadas do interior da parede coronariana. A angiografia revela

uma imagem bidimensional da artria coronria e a IVUS demonstra atravs de

um corte transversal do vaso o lmen e a diferenciao das trs camadas da

coronria (ntima, muscular e adventcia), permitindo a caracterizao de 360


28

graus do lmen arterial. Em artrias com aterosclerose, a diferenciao dos

componentes da parede do vaso torna-se obscura e dependendo do

componente celular da placa, pelo menos trs tipos de placas podem ser

descritas. Hipoecicas indicando elevado teor de lipdios, placas fibrosas com

ecogenicidade semelhante camada adventcia contendo maior teor de

colgeno e elastina e placa calcificada indicada pelos componentes

hiperecicos produzindo sombra acstica nas estruturas subjacentes

vasculares.

No modelo antigo da fisiopatologia da aterosclerose, o acmulo gradual

de material ateromatoso no lmen resultaria em estreitamento luminal

progressivo produzindo doena sintomtica. Glagov props que o processo

inicial da aterosclerose, caracteriza-se por remodelamento do vaso por meio do

acmulo de material ateromatoso que se desenvolve no interior da parede da

artria, distendendo a membrana elstica externa sem obstruir o lmen. Este

mecanismo, remodelamento compensatrio do vaso, previne a invaso do

lmen arterial por um perodo avanado da doena. Uma implicao deste

modelo consiste em resultados de angiografia com dimetro luminal

preservado apesar da avanada doena ateromatosa.

No trabalho de Nissem com 262 pacientes transplantados foram

efetuadas IVUS com poucas semanas aps o transplante com mdia de 2,2

vasos analisados por pessoa. Nenhum dos doadores apresentavam DAC

conhecida. A angiografia convencional foi normal em 97% (n=254) dos

pacientes. Resultados: dos 262 doadores, 47 tinham idade inferior a 20 anos e

17% apresentaram aterosclerose coronariana; 66 pacientes entre 20 e 29 anos,

37% destes apresentavam aterosclerose; 57 indivduos entre 30 e 39 anos,


29

60% com aterosclerose; 59 doadores entre 40 e 49 anos, 71% com

aterosclerose e 85% tinham aterosclerose dos 33 pacientes acima dos 50 anos


64
. A aterosclerose foi definida como a presena de pelo menos uma placa de

ateroma com espessura intimal maior que 0,5mm. Esses achados de

importantes leses ateromatosas, em altas frequncias em jovens

aparentemente assintomticos enfatizam o incio precoce e o longo perodo de

latncia do desenvolvimento da doena aterosclertica.

A maioria dos casos de IAM sabe-se no estar associado com

estenoses severas. Estes eventos so causados pela ruptura de placas, no

visualizadas por mtodos convencionais. Em 62% dos indivduos do sexo

masculino e 50% do feminino, infarto do miocrdio a apresentao inicial de

DAC em proporo superior aos pacientes com sintomas anginosos


65
relacionados as estenoses . Porm em publicao recente dos dados do

estudo CONFIRM66 observamos tambm a importncia da estenose

coronariana significativa em agravar o prognstico desses pacientes. Neste

trabalho foram realizadas 10.110 angiotomografias sendo 3.370 exames em

diabticos e 6.740 em pacientes sem diabetes para avaliar DAC em indivduos

com suspeita para doena coronariana e acompanhados em mdia por 2,2

anos. Nos resultados, estado de DM e DAC significativa foram associados com

aumento no risco de mortalidade com significncia estatstica. Resultados de

anlise multivariadas,em relao a indivduos no diabticos sem DAC, o risco

de mortalidade aumenta para pacientes sem DM com DAC no obstrutiva (HR

3,1 [95% IC1,5-6,2], p=0,001), indivduos diabticos sem DAC(HR 3,6 [1,6-7,9],

p=0,001), diabticos com DAC no obstrutiva (HR 5,2 [2,5-10,8], p<0,0001),

no diabticos com DAC obstrutiva (HR 6,8 [3,5-13,1], p<0,0001) e diabticos


30

com DAC obstrutiva (HR 9,39 [4,8-18,2], p<0,0001), demonstrando a

importncia do DM e quantidade de obstruo coronariana em elevar risco de

mortalidade 66.

1.13 Ressonncia magntica cardiovascular

Mtodo de imagem, utilizado para avaliao das coronrias, volumes

ventriculares, massa e funo sistlica e diastlica do ventrculo esquerdo com

normatizao quanto ao sexo, superfcie corporal e idade, consideravelmente

superior ao Ecocardiograma bidimensional, detecta infarto e avalia viabilidade

miocrdica com uso de gadolnio. Este mtodo utilizando stress com

dobutamina tem se mostrado superior ao Ecostress para diagnstico de DAC

em funo da melhor qualidade de imagem. Utilizado tambm durante episdio

de dor torcica aguda com sensibilidade e especificidade de 84% e 85%

respectivamente, sendo forte preditor de SCA acrescentando valor

independente no diagnstico sobre os parmetros habituais: ECG, troponina,

escore de risco - tromblise no infarto do miocrdio (TIMI) 67. Tambm pode ser

utilizada para identificar obstruo microvascular em eventos agudos. Esta

obstruo detectada pela ressonncia est associada com remodelao

ventricular e maior probabilidade de eventos cardiovasculares. Como

vantagem,dispensa o uso de contraste iodado com potencial nefrotxico e no

expe o paciente a radiao ionizante. No entanto, duas desvantagens

principais devem ser consideradas. A primeira est relacionada a projteis

voando na sala magntica com possibilidade de atingir o paciente. Os itens

problemticos so materiais compostos de ferro que apresentam propriedades

magnticas incluindo: tesouras, aparelhos eltricos, bombas injetoras e


31

cilindros de oxignio. A segunda questo relaciona-se a implantes metlicos ou

dispositivos eletrnicos encontrados nos pacientes como clips

cerebrovasculares, marcapassos e cardioversores - desfibriladores,

constituindo contraindicao absoluta ao mtodo 67.

1.14 Tomografia computadorizada com mltiplas fileiras de detectores (MSTC)

Tcnica de realizao relativamente simples e rpida, apresentando

crescente evoluo tecnolgica, sendo atualmente a tomografia obtida por 320

colunas de detectores considerada como padro para uso clnico. Consiste

num mtodo no invasivo para visualizao das artrias coronarianas

permitindo a deteco do grau de estenose provocada pela deposio de

placas de aterosclerose nestes vasos, alm de fornecer informaes quanto a

composio das placas, presena de remodelamento e extenso das leses.

Apresenta sensibilidade (entre 83% a 99%), especificidade (93% a 98%) e alto

valor preditivo negativo (99%) [542 pacientes em nove estudos utilizando a


68,69
MSCT 64 planos] quando comparada com a angiografia invasiva . Um

estudo multicntrico com 291 pacientes com suspeita de DAC avaliou a

acurcia da MSCT de 64 planos em comparao a arteriografia convencional

evidenciando uma obstruo arterial em 50% dos pacientes, resultado similar

ao observado pela coronariografia convencional, entretanto concluem , devido

aos valores preditivos positivos (91%) e negativos (83%), aquela no pode


70
substituir a coronariografia convencional . Alm da visualizao do lmen das

artrias coronrias a MSCT permite a classificao dos vrios tipos de placas.


32

As placas podem ser classificadas em no calcificadas, mistas e calcificadas, e

nos eventos coronarianos agudos, h um predomnio das duas primeiras 71. Em

um estudo que comparou a habilidade da MSCT de detectar placas calcificadas

e no calcificadas em comparao a capacidade do ultrasom intravascular

(IVUS), Achenbach e col, avaliando 22 pacientes sem estenoses coronarianas

significativas observaram para a deteco de qualquer placa pela MSTC uma

sensibilidade de 82%, especificidade de 88%, para a placa calcificada uma

sensibilidade de 94% e especificidade tambm de 94%, e para a placa no

calcificada uma sensibilidade de 78% e especificidade de 87%,porm a MSCT

demonstrou menor acurcia de deteco de placas no calcificadas que a

IVUS e subestimou o volume das placas por segmento 72.

As limitaes do uso da MSCT se relacionam a exposio do paciente a

radiao (inferior na MSCT de 320 colunas de detectores em comparao a 64

colunas, 2 mSV x 12-20 mSV respectivamente), menor acurcia na presena

de calcificaes severas e de artefatos associados a movimentao cardaca,

baixa aplicabilidade nos casos de arritmias cardacas e em grandes obesos

IMC > 50 Kg por m2 e um custo elevado para o seu emprego clnico rotineiro
68
.
33

1.14.1 Avaliao da placa ateroscrertica com a MSCT

Diversos estudos tem demonstrado a potencial utilidade da MSCT para a

avaliao da placa aterosclertica procurando a determinao de sua

instabilidade e consequentemente maior risco cardiovascular. No estudo de


73
Motoyama publicado em 2.009, foram realizados 1.059 angiotomografias

coronarianas e estes pacientes foram seguidos por um perodo de 2 anos para

observar o nmero de Infartos do Miocrdio. O objetivo do estudo era identificar

se as placas aterosclerticas no calcificadas caracterizadas como instveis

estavam significativamente associadas com Sndrome Coronariana Aguda. As

duas caractersticas de instabilidade da placa aterosclertica: remodelamento

positivo de vaso e placas no calcificadas com baixa atenuao (<30HU).

Remodelamento de artria coronariana definido como a mudana de

dimetro do vaso no local da placa em comparao ao segmento de referncia

proximal a leso. Foi usado para definir o ndice de remodelamento (dimetro

de lesodimetro de referncia). O ndice de remodelamento foi relatado como

positivo quando o dimetro do local da placa era pelo menos 10% maior do que

o segmento de referncia. A consistncia da placa foi definida de acordo com

um estudo que utilizou dados da Ultrassonografia intravascular (IVUS) em

comparao a MSTC. Neste estudo74, a atenuao HU verificado pela IVUS

numa placa com ncleo lipdico foi 11(+ -) 12 HU (variao - 15 a + 33 HU),

placa mista 78 (+ -) 21 HU (variao 32 a 130 HU). Motoyama props

atenuao de 30 HU como ponto de corte para deteco de ncleos lipdicos

com sensibilidade e especificidade de 91 e 100%, respectivamente.


34

As placas aterosclerticas responsveis pela Sd. Coronariana aguda, revelam

uma grande variao do grau de estenose luminal mas so invariavelmente

associadas com altos ndices de remodelamento positivo e baixa atenuao.

As placas no calcificadas < 30 HU de densidade identificadas pela angiotomo

assemelham-se com os achados da IVUS, indicando placas instveis. Nos

resultados do trabalho de Motoyama, 45 pacientes apresentaram placas com

os dois aspectos positivos para instabilidade ou vulnerabilidade

(remodelamento presente e baixa atenuao de placa), Sndrome coronariana

aguda desenvolveu-se durante o seguimento de 2 anos em 10 pacientes

(22%) que possuam placas mais vulnerveis, comparado com 1 (3,7%) dos

27 pacientes que exibiram placas com pelo menos um aspecto positivo.

Somente quatro (0,5%) dos 820 pacientes sem remodelamento positivo ou

baixa atenuao desenvolveram IAM. Sndrome coronariana aguda foi predita

independentemente pelo: remodelamento positivo e ou baixa atenuao (OR:

22,8[95% IC 6,9-75,2]; p< 0,001). Nenhum dos 167 pacientes com angiotomo

sem aterosclerose sofreram evento agudo 73.

Ruptura da placa aterosclertica o substrato para SCA em 75% dos

pacientes afetados e as caractersticas destas placas mais vulnerveis ou

predispostas para ruptura so: grandes volumes, imensos ncleos necrticos

que induzem a grandes ndices de remodelamento no segmento vascular

afetado e capa fibrosa fina e inflamada. Quanto maior a extenso e o tamanho

do ncleo necrtico maior a vulnerabilidade e a probabilidade da ruptura da

placa 75 . Alm do mais, 80% das placas rompidas ocupam metade do dimetro

do vaso 73.
35

Embora as placas instveis sejam frequentemente volumosas, o

tamanho da placa pode no necessariamente comprometer o dimetro do vaso

de forma significativa e uma reserva do lmem ocorre por causa do

remodelamento compensatrio do vaso. Na prtica clnica, a angiografia

convencional tem demonstrado estenoses < 50% em indivduos com SCA 76.

Todos os pacientes do estudo de Motoyama que sofreram SCA tinham

estenoses coronarianas inferiores a 75% do dimetro do vaso no perodo da

angiotomografia.

1.14.2 Estudos utilizando a MSCT em pacientes diabticos

Em 70 pacientes diabticos assintomticos para DAC, Scholte e cols

observaram a presena de DAC em 80% dos pacientes, e 18 pacientes (26%)

tinham DAC obstrutiva (estenose coronria > 50%) indicando que esta tcnica

no invasiva pode ser til no diagnstico e prognstico da DAC77. A acurcia

da MSCT avaliada por Schuijf JD e cols em 30 pacientes com DM2,

submetidos tambm a coronariografia convencional, evidenciou uma

sensibilidade e especificidade respectivamente de 91% e 96% para detectar


78
DAC . Quando incluram na anlise os segmentos coronrios no

interpretveis, a sensibilidade e especificidade se reduziram respectivamente a

81% e 82 %, provavelmente relacionada calcificao intensa das coronrias

nestes segmentos. Em outro trabalho, realizado em comparao a

coronariografia convencional, Burgstahler C e col. observaram sensibilidade

(85%), especificidade (98%) e os valores preditivos negativos (96%) e positivos

(92%) no foram estatisticamente diferentes em 22 pacientes diabticos em


69
comparao uma coorte de 94 pacientes no diabticos . Quanto a
36

capacidade da MSTC de determinar a composio das placas (no calcificada,

mista e calcificada), em relao a IVUS, um estudo 79 relatou sensibilidade de

97%,apesar da tima correlao entre os mtodos, IVUS realizou

diferenciao entre as placas com qualidade superior. Os resultados dos

estudos se mostraram contraditrios quanto ao tipo de placa predominante em

comparao a indivduos no diabticos. Enquanto Pundiziute e cols

descreveram maior nmero de placas calcificadas e no calcificadas e menor


80
nmero de placas mistas no grupo diabticos , Ibebuogu e cols observaram
81
maior nmero de segmentos com placas mistas , achado este tambm

observado em estudo recente de Kwon YS e col em 92 consecutivas MSCT


64
realizadas em pacientes DM2 . Finalmente, em novo estudo de Pundiziute e

col comparando a MSCT com a IVUS, descreveram nos pacientes diabticos,

maior nmero e extenso de placas calcificadas que nos indivduos em geral 83


84
. Em um estudo realizado em Seul, publicado em 2009 por Choi e col, foram

efetuadas 116 angiotomografias e cintilografias de perfuso miocrdica em

pacientes diabticos tipo 2 assintomticos, entre 45 e 85 anos de idade e com

tempo de durao do diabetes maior que 5 anos. Com relao cintilografia,

88 (76%) foram exames normais e 28 (24%) apresentaram dficit de perfuso

miocrdica sendo 20 reversveis e oito persistentes. Na angiotomografia, 92

pacientes (79%) apresentaram algum grau de estenose coronariana. Placas

mistas representaram o tipo mais prevalente (46%), placas no calcificadas

foram observadas em 26% e placas calcificadas 28%. Dos pacientes com

estenose significativa (n=20) 17,2%, a maioria apresentava apenas um nico

vaso acometido, sendo a artria coronariana descendente anterior a

responsvel por 95% destes casos. Analisando o Escore de clcio igual a zero
37

(n=27), cinco pacientes tinham placas no calcificadas em um segmento

coronariano e nenhum apresentou estenose significativa. A prevalncia de

estenose significativa na angiotomografia correlacionou-se positivamente com

o valor do Escore de clcio neste estudo (0% para SC = 0; 11% para SC = 0,1

a 100; 33% para SC = 100,1 a 400 e 63% para SC maior que 400).Destacamos

a comparao dos pacientes com cintilografia normal (n=88) em relao

aqueles que apresentaram dficits de perfuso (n=28), ambos tinham

prevalncia similar de placa aterosclertica (78% X 82%); estenose significativa

(15% X 25%); estenose severa (7% x 7%); placa no calcificada (26% X 29%)

e Score de clcio maior que 100 (32% X 29%) respectivamente,todos sem

diferena estatstica(p > 0,05).Cinco pacientes, dos 28 com cintilografia

alterada (18%), no tinham qualquer grau de estenose coronariana pela

Angiotomo. Durante os 2 anos de seguimento, cinco pacientes desenvolveram

eventos cardacos (5,7%) (uma morte e quatro revascularizaes miocrdicas)

no grupo cintilografia normal. No grupo cintilografia alterada (n=28) trs

apresentaram eventos cardacos (10,7%). Nos pacientes com placas de

aterosclerose coronariana maior que 50% (n=20), cinco apresentaram eventos

cardiovasculares (25%) em comparao ao grupo de pacientes com estenose

no significativa diagnosticadas pela angiotomografia onde apenas trs dos 72

pacientes (4,2%) sofreram evento cardiovascular. Neste trabalho, a

aterosclerose coronariana no foi achado incomum em pacientes com

cintilografia normal, alm do que sua severidade no foi menor quando

comparados com a cintilografia alterada (15% apresentaram DAC significativa

e cintilografia normal) 84.


38

A MSCT, atualmente um mtodo de diagnstico por imagem no

invasivo para DAC e promissor utilizando equipamentos modernos e com alta

tecnologia, empregando doses cada vez menores de radiao (1-2 mSV no

tomgrafo Toshiba Aquillion One 320). Neste aparelho tambm, o nmero de

segmentos coronarianos no avaliveis, graas a melhora na qualidade de

imagem e ao preparo adequado do paciente reduziram-se de forma

significativa aumentando a sensibilidade e especificidade do exame. Alm

disso, os riscos de complicaes para os pacientes so praticamente nulos;

condies indispensveis para um mtodo de screening. til tanto para

avaliao diagnstica quanto estratificao de risco para DAC, especialmente

em pacientes diabticos que apresentam risco elevado para o desenvolvimento

e progresso de processos aterosclerticos. Nenhum dos estudos citados,

realizados em pacientes diabticos, considerou a heterogeneidade da doena,

tempo de durao, variabilidade do controle glicmico e presena de fatores de

risco. Portanto, novos estudos so necessrios para melhor elucidar as

diferenas das caractersticas das placas e grau de obstruo, especialmente

as relacionadas a variao da presena de fatores de risco e alterao

metablica dos pacientes com diabetes.

1.14.3 Vantagens da MSCT como mtodo diagnstico de DAC

Os resultados dos estudos anteriormente citados que avaliaram o

emprego dos diversos mtodos diagnsticos para DAC tem demonstrado uma

prevalncia de achados positivos superiores a 25% dos pacientes diabticos

assintomticos para alteraes coronarianas, indicando a sua validade para

identificao dos pacientes com doena aterosclertica estabelecida.


39

Entretanto, permanece ainda controverso: 1- qual seria o melhor teste a ser

realizado; 2- se existe um subgrupo de diabticos mais predisponentes a DAC;

3- perodo ideal para rastreamento.Todas essas questes necessitam ser

respondidas afim de otimizar a relao custo- benefcio do seu emprego,

evitando o uso indiscriminado da Angiotomo no rastreamento dos pacientes

diabticos sem doena coronariana. Como praticamente todos os pacientes

diabticos apresentam um risco cardiovascular aumentado, indica-se

primordialmente o rastreamento dos pacientes com fatores de risco mais

evidentes, especialmente nos pacientes que apresentam um controle glicmico

inadequado ou quando apresentam um conjunto de fatores de risco associados

a sndrome metablica geralmente ligada ao diabetes. Nestes, a utilizao de

tcnicas de imagem, especialmente a Angiotomografia se mostram mais

adequadas e seguras quando comparadas s demais tcnicas funcionais. O

eletrocardiograma de repouso e de esforo demonstram-se menos sensveis e

especficos para o diagnstico da isquemia coronariana em pacientes

diabticos. A eficcia do teste de perfuso com radioistopos (SPECT) e do

ecocardiograma de stress so praticamente semelhantes, entretanto os

primeiros so mais frequentemente utilizados pela sua maior segurana e

experincia de emprego. Recentemente, um crescente interesse tem sido

voltado ao uso de tcnicas de imagem que acessam diretamente a

aterosclerose, especialmente o Escore de clcio (SC) e a MSCT. O (SC) um

mtodo, anterior, e acrescenta valor prognstico para predizer DAC nos

pacientes. A MSCT tem como vantagem a sua elevada sensibilidade e

especificidade para deteco de alteraes obstrutivas e caracterizao das

placas aterosclerticas e bom poder preditivo aliadas a no invasividade,


40

apresentando como fatores limitantes ao uso rotineiro o custo mais elevado e

exposio do paciente radiao. Portanto, a indicao e a escolha de um dos

diversos mtodos disponveis para o diagnstico da DAC assintomtica

depende ainda dos maiores avanos tecnolgicos e da realizao de novos e

maiores estudos para poder determinar o papel do rastreamento diagnstico

precoce em pacientes diabticos.

1.15 Abordagens teraputicas recomendadas para pacientes diabticos tipo 2

com DAC

Aps o estabelecimento do diagnstico de DAC em pacientes diabticos

tipo 2 atravs dos diversos mtodos discutidos anteriormente torna-se

fundamental uma abordagem teraputica agressiva e precoce para reduzir a

morbimortalidade cardiovascular. A ADA recomenda para todos os pacientes

diabticos com conhecida DAC o uso contnuo de aspirina e estatinas (nvel A)

se no houver contraindicao como histria prvia de hemorragia digestiva,

alergia medicao, hepatopatias, discrasias sanguneas, associadas a

inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos

receptores de angiotensina (BRA) se os mesmos forem hipertensos (nvel C).

Em pacientes com infarto do miocrdio prvio, Betabloqueadores devero ser

usados por pelo menos 2 anos aps o evento (nvel B). O uso de

tiazolinedionas dever ser evitado em indivduos com insuficincia cardaca. A

combinao de aspirina com clopidogrel 75 mg|dia dever ser usada por um

perodo de 1 ano aps sndrome coronariana aguda. O nvel de LDL colesterol

dever ser mantido como meta principal abaixo de 70 mg/dL com uso de altas

doses de estatinas 33.


41

85
O estudo Bari 2D (The Bypass Angioplasty Revascularization

Investigation 2 Diabets) (n=2.368 pacientes que realizaram angiografia

coronariana) foi desenhado para avaliar as estratgias de tratamento em

pacientes diabticos com DAC sendo utilizados dois tipos de tratamentos

invasivos e duas abordagens medicamentosas diferentes. O objetivo deste

estudo foi confirmar duas hipteses: 1 procedimento de revascularizao

miocrdica (angioplastia ou cirurgia) garantiriam uma sobrevida maior em

relao ao grupo de pacientes randomizados apenas para teraputica

medicamentosa; 2 a teraputica sensibilizadora de insulina (metformina

tiazoniledionas) reduziria a mortalidade em comparao com as medicaes

fornecedoras de insulina (sulfoniluria insulina). Nos resultados, o risco de

morte por qualquer causa no diferiu significativamente entre o grupo

revascularizado e o grupo submetido apenas a teraputica medicamentosa

(sobrevida em 5 anos 88,3% X 87,8% respectivamente) ou entre o grupo

sensibilizador ou provedor de insulina (sobrevida em 5 anos 88,2% X 87,9%

respectivamente). No risco de mortalidade por causas cardacas ou infarto do

miocrdio tambm no diferiram significativamente entre o grupo

revascularizado e o tratamento medicamentoso (77,2% X 75,9% sobrevida em

5 anos livre de eventos) nem entre o grupo medicamentoso sensibilizador de

insulina X provedor de insulina (77,7% X 75,4% sobrevida livre de eventos

cardiovasculares) respectivamente. No grupo de pacientes submetidos a

cirurgia de revascularizao miocrdica houve reduo significativa no risco de

eventos cardiovasculares (infarto miocrdico no fatal) quando comparados

com o grupo submetidos apenas ao tratamento clnico com sensibilizador de

insulina (18,7% X 32% respectivamente) (p = 0,002). Estes resultados sugerem


42

que pacientes diabticos com isquemia multiarterial coronariana devero

beneficiar-se do procedimento cirrgico devido principalmente a reduo do

risco de infarto no fatal. Entretanto, para pacientes diabticos com DAC

menos extensa cuja angioplastia o procedimento mais apropriado, a cirurgia

no reduz o risco de eventos cardiovasculares no fatais nestes sujeitos. O

trabalho ressalta que a totalidade dos pacientes envolvidos na pesquisa que

receberam apenas tratamento medicamentoso foram monitorados

cuidadosamente e 42% destes necessitaram de procedimento cirrgico durante

os 5 anos de seguimento 85.


43

2. OBJETIVOS

Avaliar a frequncia de doena arterial coronariana e as caractersticas

das placas aterosclerticas quanto ao grau e extenso da obstruo coronria,

morfologia,vulnerabilidade e Score de Clcio em pacientes diabticos tipo 2

assintomticos pela tomografia computadorizada multiplanos, correlacionando

os resultados com controle glicmico pela hemoglobina glicada (A1C) e

presena de fatores de risco cardiovasculares . Determinar os fatores de risco

associados de forma significativa aos pacientes que apresentarem estenose

coronariana significativa e ou placas aterosclerticas vulnerveis.


44

3. MTODOS

3.1 Casustica

Selecionamos voluntariamente 90 pacientes, entre junho de 2.011 a

setembro de 2.012, diagnosticados como diabticos tipo 2 (critrios vigentes da

American Diabetes Association ADA e Sociedade Brasileira de Diabetes

SBD), com idade entre 40 e 65 anos, tempo de diagnstico do diabetes menor

que 10 anos e sem complicaes crnicas macrovasculares caractersticas do

diabetes, atendidos no ambulatrio de Endocrinologia do Hospital das Clnicas

da FMUSP, sem diagnstico prvio ou sintomas de doena cardiovascular

(DCV). Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e

esclarecido na primeira consulta e comprometeram-se a realizar todos os

exames. Os critrios de avaliao destes indivduos foram:1- exame clnico

ambulatorial, 2- exames laboratoriais, 3- teste ergomtrico e 4- Angiotomografia

de Coronrias.

Anamnese e exame fsico detalhados, contendo informaes sobre

antecedentes pessoais de fatores de risco cardiovascular, sinais e sintomas

coronarianos (angina); dados epidemiolgicos (idade, sexo, etnia, durao do

DM, frequncia de auto monitoramento glicmico e atividade fsica, doenas

prvias retinopatia e neuropatia diabtica, IAM, AVC, IAPC, ICC, IRC). Os

pacientes durante o estudo, receberam acompanhamento e informaes dos

resultados dos exames, das hipteses diagnsticas formuladas e foram

orientados com propostas teraputicas individualizadas baseadas nos

resultados conjuntos das avaliaes e exames. O estudo foi aprovado pelas


45

Comisses Departamental de Clnica Mdica e de Pesquisa e tica do Hospital

das Clnicas - FMUSP (CaPPesq-HC), com incio em junho de 2011 devendo a

seleo de pacientes ser encerrada em setembro de 2012, e financiado

integralmente pela FAPESP (Fundao de Amparo a Pesquisa do Estado de

So Paulo).

3.2 Critrios de incluso

Diabticos tipo 2 (critrios vingentes da American Diabetes Association

ADA e Sociedade Brasileira de Diabetes SBD), com idade entre 40 e 65

anos, ambos os sexos, tempo de diagnstico do diabetes inferior a 10 anos e

sem complicaes crnicas macrovasculares caractersticas do diabetes e

assintomticos para DAC.

3.3 Critrios de excluso

Demncia, Insuficincia cardaca, renal e heptica, Colesterol > 350

mg/dl, LDL > 250 mg/dl, IMC > 45, Neoplasias, Gravidez, Triglicerdeos > 500

mg/dl, Idade < 40 e > 65 anos, HAS > 180/100, Dispnia ao repouso, dor

torcica, angina e arritmias cardacas, pacientes submetidos a angiografia

convencional, cirurgia cardaca, alergia a contraste iodado.

3.4 Avaliao antropomtrica e Exames laboratoriais

Determinao de dados antropomtricos: peso em kilogramas, altura em

metros, IMC (ndice de massa corprea), circunferncia abdominal em

centmetros aferida no espao mdio entre a crista ilaca superior e a borda

inferior do arco costal, sendo considerados alterados os valores maiores ou


46

iguais a 102 cm para sexo masculino e 88 cm para o sexo feminino, segundo

critrio proposto pela National Cholesterol Education Program Adult Treatment

Panel III (NCEP-ATP III, 2001).

Avaliao laboratorial do controle glicmico: glicemia de jejum e

hemoglobina glicada; demais exames laboratoriais: Colesterol total e fraes,

Triglicrides, uria, creatinina, depurao de creatinina, microalbuminria em

urina de 24 horas, transaminases, PCR ultrassensvel, hemograma, urina 1, e

hCG (em mulheres em idade frtil).

Todos os exames laboratoriais foram realizados no Laboratrio Central

do Hospital das Clnicas - FMUSP, localizado no 2. Andar do prdio dos

Ambulatrios. As concentraes plasmticas de triglicerdeos, colesterol total,

HDL e glicemia foram dosadas por mtodo enzimtico colorimtrico

automatizado e a medida do LDL por mtodo cintico automatizado. O

colesterol no HDL foi calculado por meio da subtrao do colesterol total pelo

(HDL + triglicerdeo/5) (Frmula de Friedwald). A medida da hemoglobina

glicada foi obtida utilizando-se sangue total pelo mtodo HLPC, certificado pelo

National Glyco Hemoglobin Standardization Program (NGSP-EUA).

3.5 Eletrocardiograma de esforo

O teste ergomtrico foi realizado em esteira rolante, adotando-se

protocolo de Bruce modificado. O sistema de ergometria adotado foi o GE

Modelo T2100, com sistema de registro eletrocardiogrfico de 15 derivaes,

sendo 12 derivaes clssicas do Sistema Mason-Likar e trs derivaes

ortogonais do Sistema de Frank. Os traados eletrocardiogrficos obtidos no


47

pr-esforo e com o paciente em repouso na posio ortosttica. Outros

traados eletrocardiogrficos eram realizados ao longo da fase de exerccio, a

cada estgio do protocolo, no pico do exerccio e a cada minuto da fase de

recuperao. A frequncia cardaca mxima foi calculada pela frmula: 220

idade em anos. A presso arterial aferida no pr-esforo, a cada estgio do

exerccio e por minuto na fase de recuperao. A freqncia cardaca foi

monitorizada continuamente durante todo o exame. O tempo total de

monitorizao no ps-exerccio foi 5 minutos ou pelo perodo necessrio para

resoluo de eventuais alteraes eletrocardiogrficas e/ou hemodinmicas.

Os critrios de positividade e os de interrupo do teste ergomtrico adotados

foram aqueles descritos na III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia


86
sobre Teste Ergomtrico . Os pacientes foram orientados para suspenso de

beta-bloqueadores e nitratos, 7 dias antes da realizao do teste ergomtrico.

Os testes ergomtricos foram realizados no Departamento de Ergometria do

Instituto do Corao (InCor).

3.6 Angiografia das artrias coronrias por tomografia computadorizada

multislice

Realizada no departamento de Radiologia do Incor - HC, no aparelho

Toshiba Aquillion One 320 colunas de detectores 320 - Slice MSCT

colimao 320 X 0,5mm gerando um bloco de imagem 12 a 16cm ( voltagem

do tubo 100- 135 kV e corrente do tubo 400 - 580 mA), de acordo com o IMC

dos pacientes (tabela 1) sob superviso direta do Prof. Dr. Carlos E. Rochitte. A

aquisio das angiografias coronrias por MSCT dos pacientes inclui a

realizao de estudo tomogrfico para aferio do Escore de Clcio Coronrio


48

(SC). O escaneamento efetuado com a utilizao de um disparador trigger

acoplado ao ECG aps pausa respiratria de 2 segundos. A interpretao dos

dados do SC ser de acordo com o protocolo de Agatston. O protocolo de

aquisio da angiotomografia de coronrias consiste em:

1. Aferir a presso arterial e a frequncia cardaca (FC) no momento que

antecede o exame. Caso a FC encontre-se acima de 70 batimentos por

minuto (BPM), administramos beta-bloqueador por via oral (metoprolol

50 mg ou 100 mg) at FC menor que 70 BPM.

2. O paciente posicionado sobre a mesa de escaneamento;

3. Obteno de acesso venoso perifrico em membro superior direito;

4. Monitorizao cardaca. A FC e o ritmo cardaco so avaliados por um

minuto. Se a FC for maior que 64 bpm administra-se Metoprolol

intravenoso at dose mxima de 15 mg, com finalidade de obter FC

menor ou igual a 60 bpm;

5. Infuso intravenosa de 70 - 100 ml de contraste iodado (350mg de

Iodo/ml) Henetix (Iobitridol) em mdia 1 ml por Kg variando entre

(Mnimo 70 e mximo 100 ml) atravs de um injetor automatizado a uma

velocidade de 5 ml/segundo;

6. Ao paciente ser solicitado manter-se em apnia por 2 segundos aps

inspirao forada;

7. O escaneamento realizado utilizando velocidade de rotao do tubo de

raio X (gantry) de 350ms, corrente de 400-580mA, voltagem de 80- 135

Kv e colimao de 320 x 0,5mm. A mdia da dose de radiao estimada

por paciente foi 2 mSV.


49

As imagens das coronariografias construdas a partir do escaneamento

so transferidas para uma estao de trabalho (Vitrea FX - Vital Image) e

analisadas por dois mdicos cardiologistas e radiologistas experientes, sem

conhecimento dos resultados dos outros exames, de forma independente entre

si e em momentos distintos. As coronrias foram divididas em 21 segmentos

para facilitar a anlise da seguinte forma: TCE (tronco da coronria esquerda),

Descendente anterior (segmentos proximal, mdio e distal) e seus ramos

Diagonais (Dg1, Dg2, Dg3), Diagonalis, Circunflexa (proximal, mdio e distal) e

seus ramos Marginais (Mg1, Mg2, Mg3), Coronria direita (proximal, mdio e

distal) e geralmente seus ramos Descendente Posterior (DP1, DP2) e

Ventricular Posterior (VP1, VP2).Caracterizao das placas- diagnstico de

DAC ser definido pela presena de placa aterosclertica, definida como

estrutura tecidual > 1mm2, compreendida no interior do lmem da artria

coronria e ser classificada de acordo com o grau de obstruo luminal: 0

sem obstruo; 1% a 49% obstruo leve; 50% a 69% obstruo moderada;

70% a 99% obstruo grave; 100% obstruo total do vaso. DAC obstrutiva

significativa ser considerada pela presena de ao menos uma placa causando

reduo maior do que 50% do dimetro da luz arterial. DAC severa reduo

maior ou igual a 70% da luz do vaso. Caso o paciente apresente mais de um

segmento coronrio com obstruo ser considerado para classificao o mais

grave. Em caso de discordncia entre os dois examinadores, um terceiro

mdico mediar um consenso. As placas aterosclerticas coronarianas

tambm sero avaliadas e classificadas quanto a sua composio em clcio:

placa no-calcificada; placa mista e placa calcificada. Todas as placas tambm

foram estudadas quanto a presena de remodelamento do vaso (positivo ou


50

negativo) e em relao a densidade da placa em baixa atenuao (< 30HU) ou

no. Remodelamento coronariano definido como aumento do dimetro do

vaso no local da placa em comparao ao segmento de referncia proximal a

leso.Foi utilizado para definir o ndice de remodelamento (dimetro no

segmento de lesodimetro no segmento de referncia). Este ndice foi

considerado positivo quando o dimetro da coronria no local da placa era

pelo menos 10% maior do que o dimetro no segmento de referncia. A

consistncia da placa foi definida de acordo com um estudo74 que comparou

dados da MSTC com a Ultrassonografia intravascular (IVUS). Neste estudo, a

atenuao HU verificado pela IVUS numa placa com ncleo lipdico foi 11(+ -)

12 HU (variao - 15 a + 33 HU), placa mista 78 (+ -) 21 HU (variao 32 a 130

HU). Motoyama props 30 HU como ponto de corte para deteco de ncleos

lipdicos com sensibilidade e especificidade de 91 e 100%, respectivamente73.

Tabela 1 - Voltagem (KV) e corrente do tubo em (mA) da Angiotomografia

KV = 100 KV=120 KV=135


IMC mA IMC mA IMC mA
<18 450 24 400 >=40 510
19-20 500 25-29 450
21-22 520 30-34 500
23 550 35-39 580
51

3.7 Anlise Estatstica

A princpio todas as variveis foram analisadas descritivamente. Para as

variveis quantitativas as anlises foram realizadas atravs da observao dos

valores mnimos e mximos, clculos de mdias, desvios-padro e mediana.

Para as variveis qualitativas calcularam-se frequncias absolutas e relativas.

Para a comparao de mdias de dois grupos utilizamos o teste t de

Student, quando a suposio de normalidade dos dados foi rejeitada aplicamos

o teste no-paramtrico de Mann-Whitney. Afim de testar a homogeneidade

entre as propores utilizamos o teste qui-quadrado ou o teste exato de Fisher

(quando ocorreram frequncias esperadas menores do que cinco). Para

anlise multivariada do estudo aplicamos modelo de regresso logstica

multivariado e selecionamos as variveis que apresentavam p < 0,1 na anlise

univariada. Utilizamos ao modelo de regresso logstica o processo de seleo

de variveis stepwise afim de obter o melhor modelo reduzido.

O nvel de significncia utilizado para os testes foi de 5% 87.


52

4. RESULTADOS

As caractersticas gerais dos 90 pacientes participantes do estudo e a sua

diviso em dois grupos de acordo com Hemoglobina glicada (A1C <7 e A1C>=

7) esto representadas na Tabela 2. A mdia de idade geral dos pacientes do

estudo foi de 53,8 anos ( 6) sendo 37,8% do sexo masculino, mdia de IMC

29,5 ( 4,6) kg m2, tempo de durao do diabetes de 5,3 anos ( 3,3)

predominando a raa branca (65,5%). Houve diferena com significncia

estatstica entre os dois grupos compostos cada um com 45 pacientes nos

seguintes aspectos: tempo de durao do diabetes (4 anos X 6,6 anos) p <

0,01; raa oriental (n=7 x n=0) p=0,01, uso de insulinas (n = 0 X n = 21) p <

0,0001; uso de medicaes secretagogos de insulina (n =9 (21,4%) X n = 24

(55,8%)) p = 0,001; glicemia de jejum = 110,4 ( 18,9) mg dL X 169 ( 64,7)

mg dL p < 0,001; hemoglobina glicada 5,9% ( 0,6) X 8,6% ( 1,3) p < 0,001,

microalbuminria em urina de 24 horas maior que 30mg/g de creatinina 1 X 7 p

< 0,05, PCR 2,6 (+-3,5) mg/dL X 3,6 (+-4,2) mg/dL p=0,03, mediana de

Escore de Clcio 0 (0) X 1(51,8) p=0,01 e teste ergomtrico inconclusivo (3 X

11) p=0,02, respectivamente nos grupos com A1C < 7 e A1C > = 7.

Todos os pacientes realizaram teste ergomtrico (TE) com exceo de

um caso, submetido previamente a Angiotomografia apresentando obstruo

triarterial severa sendo encaminhado diretamente para angiografia

convencional e posteriormente submetido a cirurgia de revascularizao

cardaca. Dos 89 testes ergomtricos realizados, seis (6,7%) apresentaram

resultado positivo para isquemia coronariana, destacando que nestes todos os

pacientes permaneceram assintomticos para DAC durante e aps o exame.


53

Destes seis (TE) positivos, trs pacientes apresentaram leso aterosclertica

significativa diagnosticadas pela Angiotomomografia. Os demais, foram

encontrados em dois pacientes com leso aterosclertica entre 1 e 24%

diagnosticados pela Angiotomografia e um, sem qualquer tipo de leso,

portanto falso positivos. Este penltimo paciente, inclusive, evoluiu com

fibrilao atrial aguda durante o teste ergomtrico sendo encaminhado

diretamente a angiografia coronariana convencional que evidenciou coronrias

livres de doena aterosclerticas; 69 (77,5%) exames foram negativos e 14

(15,7%) apresentaram resultados inconclusivos ou seja, no atingiram a

frequncia cardaca submxima durante o exerccio fsico. A mediana do

escore de clcio da populao estudada foi 0 (22), com diferena significativa

entre os dois grupos A1C<7 e A1C>=7.

Na tabela 3, os resultados da angiotomografia realizadas nos 90

pacientes diabticos tipo 2 assintomticos revelam os seguintes dados: n= 38

(42,2%) apresentaram DAC. Sendo classificados da seguinte forma: 12

(13,3%) pacientes apresentaram obstruo coronariana entre 1 e 24%; 12

(13,3%) obstruo entre 25% e 49%, portanto 24 (26,6%) indivduos tiveram

obstruo coronariana leve, seis (6,6%) pacientes obtiveram estenose entre

50% e 69%, cinco (5,5%) indivduos apresentaram obstruo entre 70% a

94%, dois (2,2%) com obstruo entre 95% e 99% e um (1,1%) indivduo

apresentou obstruo total da artria coronria. Neste grupo de pacientes

assintomticos, 14 indivduos que representam 15,5% dos pacientes

apresentaram obstruo significativa de coronrias (correspondendo a

estenose luminal superior a 50%) e oito pacientes os quais representam 8,9%

da amostra foram classificados como obstruo coronariana severa


54

(estenose> = 70% da coronria). Quando dividimos estes pacientes de acordo

com a hemoglobina glicada no grupo A1C < 7 (grupo A) e A1C >= 7 (grupo B),

observamos nos pacientes do grupo A, uma frequncia de DAC diagnosticada

pela Angiotomo de 24,4% (n=11) e no grupo B: 60% (n=27) com significncia

estatstica p=0,0006. Em relao a DAC significativa, a prevalncia foi 6,6%

(n=3) e 24,4% (n=11) respectivamente nos grupos A e B, tambm com

diferena significativa entre os dois grupos (p=0,02).

A tabela 4 A, demonstra o nmero total de segmentos coronarianos

analisados pela angiotomografia de coronrias (n=1542) e o seu grau de

comprometimento. Deste total, 164 (10,6%) apresentaram algum grau de

comprometimento aterosclertico, 141 (9,1%) segmentos com estenose

coronariana < 50%, e 23 (1,5%) segmentos com obstruo significativa.

Destes, 13 (0,8%) segmentos coronarianos apresentam leso severa. Em

mdia, cada paciente com DAC (n = 38) apresenta 4,3 segmentos coronarianos

afetados. Em relao a comparao entre os grupos de pacientes com A1C < 7

e A1C >= 7 observamos frequncia entre os segmentos coronarianos

comprometidos com leso leve 7,1% (n = 55) e 11,1% (n =86) respectivamente.

Porm, entre os 23 segmentos com leso significativa observamos 19 no

grupo A1C > =7 e quatro no grupo A1C < 7. Dos 13 segmentos com leso

severa, 11 esto no grupo com A1C > =7.

A artria coronria descendente anterior foi o vaso mais afetado pela

aterosclerose em nosso estudo sendo acometida em 34 pacientes

representando 89,4% dos casos seguida da artria coronariana direita em 24

(63%) pacientes, artria circunflexa em 17 (44,7%) pacientes e o tronco da

coronria esquerda em 11 pacientes representando 29% dos casos. Dos 38


55

pacientes com DAC, oito (21%) apresentaram leso em apenas um territrio

coronrio, 14 (37%) indivduos adquiriram placas aterosclerticas em dois

vasos e 16 (42%) pacientes apresentaram leses em trs vasos. Portanto, a

maioria dos pacientes com DAC apresentaram leses em duas ou mais

coronrias, n=30 (79%). No houve diferena estatstica entre os dois grupos

de hemoglobina glicada p = 0,22 como demonstrado na tabela 4B.

A qualidade das imagens coronrias resultantes das Angiotomografias

foram classificadas pelos mdicos cardiologistas-radiologistas como boa/tima

em 85 (94,5%) exames e regular nos cinco restantes. Nenhum dos 1.542

segmentos coronarianos analisados foram classificados como no

interpretveis. Na tabela 5, os 164 segmentos coronarianos afetados pela

aterosclerose foram classificados conforme a composio das placa em: 23

placas no calcificadas, 68 placas mistas e 73 placas calcificadas, havendo

um predomnio de placas calcificadas (44,5%) nesta populao estudada

seguida das placas mistas (41,5%) e em menor proporo as placas no

calcificadas (14%). Quando comparamos a distribuio dos tipos de placas em

relao a hemoglobina glicada, notamos que no grupo A1C > = 7 houve ntida

prevalncia das placas no calcificadas 21 (20%) em relao ao grupo A1C <

7 que totalizou dois ( 3,4%) casos, com diferena significativa (p=0,005).

Na tabela 6, em relao ao Escore de clcio, obtivemos ndice = 0 em 57

(63,3%) pacientes; Escore de clcio entre 0,1 e 10 foram observados em seis

(6,7%) pacientes, entre 10,1 e 100 em 13 (14,4%) pacientes, SC entre 100,1 e

400 em nove (10%) pacientes, SC > 400 foi notado em cinco (5,6%) pacientes.

Interessante observar a distribuio do Escore de Clcio dos 14 pacientes com

DAC significativa, na faixa: SC = 0(observamos trs casos), SC = 0,1-10


56

(quatro casos), SC = 10,1-100 (dois casos), SC = 100, 1-400 (n=3) e SC > 400

encontramos dois pacientes. Em nosso estudo, pacientes do grupo com (SC)

at 100 (n=76), apenas 11,8% dos pacientes deste grupo (n=9) apresentaram

leso significativa. Em contraste ao subgrupo de indivduos com (SC) >100

(n=14) cuja frequncia de DAC significativa 36% (n=5), (p=0,03). A tabela 7

apresenta a distribuio dos fatores de risco nos pacientes com DAC

significativa (n = 14). As variveis clnicas associadas com DAC obstrutiva que

apresentaram relevncia estatsticas foram: hemoglobina glicada >=7 (p=0,02),

tabagismo (p = 0,006), antecedente familiar precoce para DAC (p = 0,04),

Triglicrides > 150mg/dL (p=0,03), microalbuminria > 30 mg g de creatinina (p

= 0,01), teste ergomtrico positivo (p=0,04), Escore de clcio >100 (p=0,03).

A tabela 8A, apresenta os resultados dos pacientes com DAC (n=38) em

relao as caractersticas de potencial vulnerabilidade para instabilizao das

placas aterosclertica, ou seja, maior probabilidade para ruptura e evento

coronariano agudo. Observamos em 11 (29%) casos as duas caractersticas

simultneas que conferem maior vulnerabilidade placa, ou seja,

remodelamento do vaso positivo > 10% e placa com baixa atenuao (< 30

HU) e em 29 (76%) casos pelo menos uma das caractersticas presentes, 9

(23,7%) pacientes no apresentaram nenhuma caracterstica de instabilidade

em suas placas. Em relao a diviso entre A1C , nos dois grupos,

aproximadamente 30% dos pacientes apresentaram as duas caractersticas

positivas de instabilidade da placa. A tabela 8B, analisa a presena dos fatores

de risco nos 11 pacientes com DAC mais vulnervel, sendo encontrada

associao com significncia estatstica nos seguintes itens: A1C >=7 (p=0,04),

tempo de durao do diabetes maior que 5 anos (p=0,03), microalbuminria >


57

30mg/gr de creatinina (p=0,003) e escore de clcio > 100 (p<0,001). Esta

mesma anlise dos fatores de risco foi realizada nos 29 pacientes que

apresentavam DAC com pelo menos uma das caractersticas de instabilidade

(RP+ ou PBA), sendo encontrados resultados semelhantes como demonstra a

tabela 8C, reafirmando a associao importante destes fatores de risco com as

caractersticas de vulnerabilidade das placas aterosclerticas.

Em relao aos pacientes com obstruo coronariana significativa

(n=14), nove (64%) pacientes obtiveram placas obstrutivas com os dois fatores

de instabilidade positivos, dois pacientes apresentaram leses obstrutivas ao

menos com uma caracterstica de instabilidade e trs indivduos no obtiveram

nenhuma caracterstica de instabilidade nas placas obstrutivas. No grupo (A1C

> = 7), do total de 11 pacientes com DAC obstrutiva, oito (73%) apresentam

placas tanto com remodelamento positivo quanto com baixa atenuao, como

visto na tabela 9 (p<0,001). Importante destacar que todas as 90

Angiotomografias foram realizadas no mesmo aparelho Toshiba Aquillion 320

colunas de detectores e analisadas pelos mesmos mdicos cardiologistas-

radiologistas. Foram utilizados Metoprolol intravenoso em dose que variou

entre 5 e 15 mg para atingir a frequncia cardaca (FC) necessria para o

exame em 59 pacientes. A FC variou entre 41 e 70 bpm durante a infuso do

contraste. Como intercorrncia durante o procedimento, seis pacientes

apresentaram extra sstoles ventriculares frequentes que reverteram

espontaneamente. Todos os pacientes com DAC (n=38) foram submetidos a

tratamento clnico intensivo dos fatores de risco. No grupo dos 14 pacientes

com DAC significativa, quatro realizaram cintilografia de perfuso miocrdica


58

aps stress fsico e oito pacientes foram submetidos a angiografia convencional

para elaborar a estratgia teraputica. Destes nove pacientes foram orientados

ao tratamento clnico intensivo, quatro submetidos a angioplastia com stent

farmacolgico e um procedimento cirrgico de revascularizao miocrdica.

Em anlise multivariada dos fatores de risco, pacientes diabticos com

A1C>=7 apresentaram risco 3,8 vezes maior de desenvolver DAC em

comparao aos indivduos com A1C<7 (hazard ratio (HR) 3.84 [95% IC 1.49-

9.85], p=0.005). Em relao ao tempo de diagnstico, diabticos com durao

> 5 anos da doena apresentam chance 3,3 vezes superior de possuir DAC em

comparao aos diabticos com menor tempo de doena (HR 3.37 [95% IC

1.31-8.64], p=0.01). Os fatores de risco preditores de DAC significativa

(obstruo luminal > 50%) em nosso estudo foram: tabagismo (HR 42.99 [95%

IC 5.04-366.07], p=0,0006), colesterol total > 200mg|dl (13.09 [95% IC 1.88-

91.01], p=0,009), teste ergomtrico + (26.01 [95% IC 2.01-335.37], p=0.01),

durao do DM >5 anos (6.76 [95% IC 1.32-34.47], p=0.02), Escore de Clcio >

100 (6.88 [95% IC 1.02-46.08], p=0.04. Resultado de grande importncia do

estudo aps anlise multivariada, o risco de placas aterosclerticas altamente

vulnerveis com (Rp e PBA) predispostas a instabilidade, ruptura e Infarto do

miocrdio 17 vezes maior em diabticos com microalbuminria >30 mg/gr de

creatinina em relao aos sem microalbuminria (HR 17.4 [95% IC 1.24-

242.59], p=0.03).
59

5. DISCUSSO

Em nossa casustica, n = 90, a mdia de idade dos pacientes foi de 53,8

anos com 37,8% dos pacientes do sexo masculino com predomnio da raa

branca e durao mdia do DM de 5,3 anos, correspondendo a uma populao

relativamente jovem, em fase produtiva da vida onde notamos prevalncia de

42,2% (n=38) de DAC diagnosticadas pela angiotomografia em indivduos

totalmente assintomticos. Destes 15,5% (n=14) apresentavam obstruo

coronariana significativa, ou seja, estenose >= 50% do lmen arterial, estes


84
resultados diferem do estudo de Choi cuja prevalncia de DAC em 116

sujeitos diabticos assintomticos foi de 79%, porm a mdia de idade dos

seus pacientes foi maior (62,3 anos). Observamos neste trabalho, durante o

acompanhamento por 2 anos destes pacientes, que no grupo de 20 (17%)

indivduos com estenose significativa, cinco (25%) pacientes apresentaram

eventos cardacos, demonstrando a importncia da leso significativa em

predizer risco para evento agudo. Quando separamos os pacientes do nosso

estudo em grupos A1C < 7 e A1C > = 7, observamos que 27 pacientes com

DAC (total n=38), (p=0,0006) e11 pacientes com DAC significativa, (total n=14),

(p=0,02) encontram-se no grupo A1C > = 7, com diferena estatstica

significativa em relao ao grupo A1C<7, denotando entre outros o papel da

hiperglicemia crnica em acelerar o processo aterosclertico, porm, em outros

estudos como de Scognamiglio37 com 1.899 pacientes diabticos

assintomticos avaliados pelo Ecocardiograma com dipiridamol para screening

de DAC nenhum dos fatores de risco: tabagismo, HAS, dislipidemia,


60

antecedente familiar precoce para DAC, microalbuminria, retinopatia, A1C e

durao do DM emergiram como preditor significativo para DAC, porm nos

indivduos com teste anormal, DAC significativa foi confirmada pela Angiografia

convencional somente em 65% dos casos, denotando baixa especificidade do

mtodo em relao ao cateterismo.

No nosso trabalho, 79% dos indivduos com aterosclerose coronariana

apresentaram acometimento em duas ou trs coronrias, ratificando os

achados da literatura que o processo aterosclertico nos diabticos, alm da

sintomatologia desenvolver-se mais tardiamente mais extenso e difuso em

relao a populao geral. A anlise morfolgica das placas revelou

predomnio do tipo calcificada representando 44,5% do total de 164 segmentos

afetados. As placas mistas e no calcificadas, frequentemente associadas aos

eventos coronarianos agudos foram 41,5% e 14% respectivamente. Quando

comparamos as incidncias dos tipos de placas entre os grupos A1C <7 e A1C

>= 7, destacamos ntido predomnio do tipo no calcificada (91,3%) no grupo

dos diabticos descompensados, representando o tipo de placa com maior

probabilidade de ruptura e consequente evento coronariano agudo. A

distribuio dos outros tipos de placas ocorreu de forma homognea entre os

dois grupos. O ndice de Escore de Clcio representa uma estimativa da

quantidade de clcio no interior da placa, reconhecido como fator de risco

independente para DAC e em estudos prospectivos como de Raggi62 com

10.377 pacientes assintomticos para DAC sendo 903 diabticos conclui que

quanto maior o Escore de Clcio maior o risco de mortalidade, principalmente

nos diabticos. Em nosso estudo tambm o ndice de (SC) foi correlacionado

com gravidade de leso coronariana, principalmente com valores superiores a


61

100. No grupo dos 76 casos com Score de Clcio at 100, apenas nove

pacientes (11,8%) apresentaram estenose coronariana >= 50%. No grupo

restante, dos indivduos com (SC) superiores a 100 (n=14), cinco pacientes

(35,7%) possuam DAC significativa (p=0,03). Porm, 21% dos pacientes com

DAC significativa (n=3) apresentaram SC=0. Portanto SC=0 no significa

ausncia de placas aterosclerticas coronarianas; o clcio representa um dos

vrios componentes da placa: componente fibrocelular (matriz extra celular e

camada de clulas musculares), componente lipdio-celular (steres de

colesterol e macrfagos), componente trombognico (plaquetas e fibrina) e o

clcio. Objetivando identificar dentre os fatores de risco clssicos para DAC

(HAS, dislipidemia, tabagismo, obesidade,...) quais estariam relacionados

significativamente para DAC com obstruo >= 50% afim de direcionar a

indicao da angiotomo neste grupo de pacientes diabticos, encontramos:

hemoglobina glicada >=7 (p=0,02), tabagismo (p=0,006), microalbumiria em

urina de 24 hs: >30mg gr de creatinina (p=0,01), hipertrigliceridemia (p=0,03),

teste ergomtrico positivo (p=0,04), Score de Clcio >100 (p=0,03) e

antecedente familiar precoce para DAC (parentes de primeiro grau do sexo

masculino < 55 anos e do sexo feminino < 65 anos) p=0,04 (tabela7).

Utilizando os critrios recentemente propostos por Motoyama73 para avaliar as

caractersticas de instabilidade da placa como remodelamento positivo da

coronria >10% e atenuao da placa < 30 HU, entre os 38 indivduos com

DAC, 11 (29%) dos nossos pacientes apresentaram as duas caractersticas

presentes simultaneamente em alguma de suas placas, 18 (47,3%) pacientes

apresentaram ao menos uma dessas caractersticas e nove (23,7%) indivduos

no possuam nenhuma dessas caractersticas (tabela 8). Desses 11 pacientes


62

com placas mais vulnerveis (dois fatores presentes), oito (72,7%) encontram-

se no grupo com A1C >=7. No trabalho de Motoyama73 (n=1.059), onde estes

dois critrios da placa foram avaliados para predizer evento coronrio agudo

em 2 anos, apenas 45 (4,2%) pacientes apresentaram placas com essas duas

caractersticas presentes. Destes, n=10 (22,2%) apresentaram SCA,

demonstrando o prognstico sombrio dessas placas instveis, ressaltamos que

no estudo de Motoyama apenas 17% da populao portava DM 2 e a mdia de

idade era 64 anos. Esses achados sugerem que a placa aterosclertica no

paciente diabtico contm maior teor lipdico, maior quantidade de macrfagos

e substncias trombognicas. O diabetes de alguma maneira (devido a

hiperglicemia e outros fatores de risco) altera a composio da placa tornando-

a menos estvel e mais propensa a ruptura e evento cardiovascular agudo.

Entre os 14 pacientes do nosso estudo com leso significativa nove (64%)

tinham placas aterosclerticas com estenose > 50% com os dois fatores de

instabilidade presentes, destes oito pertencentes ao grupo A1C >= 7, com

significncia estatstica (p<0,001). Portanto, nestes 14 indivduos o risco de

SCA eminente, pois alm de estenose coronariana significativa, a maioria

apresenta placas mais vulnerveis e predispostas a evento agudo. Em resumo,

no nosso estudo as placas instveis foram mais frequentes nos pacientes

diabticos quando comparadas a populao geral em outros estudos, em

especial no subgrupo A1C >= 7, diabticos com tempo de durao da doena

maior que 5 anos, microalbuminria em urina de 24 horas maior que 30mg/gr

de creatinina e Escore de clcio maior que 100, todos com significncia

estatstica (tabelas 8B e 8C), sugerindo a importncia da hiperglicemia no

apenas como um dos fatores aterognicos mas fundamentalmente


63

relacionados as caractersticas inflamatrias e de instabilidade da placa

predispondo a ruptura e ao infarto do miocrdio.

Considerando que 70% dos eventos agudos do miocrdio resultam da

ruptura da placa, a vulnerabilidade ou instabilidade da placa coronariana

constitui-se num fator de risco superior ao grau de estenose da placa em

predispor eventos cardacos agudos88. Em outro estudo realizado por

Motoyama89, publicado em 2007, ele comparou, utilizando a Angiotomografia

Coronariana, as caractersticas das placas responsveis pela Sndrome

Coronariana Aguda (SCA) presentes em 38 pacientes com as leses

coronarianas responsveis pela angina estvel em 33 indivduos, observando

respectivamente, remodelamento positivo (87% v 12%; p<0,0001), placa no

calcificada com densidade < 30 HU (79% v 9%; p<0,0001) e calcificao em

spotty (63% v 21%; p=0,0005) mais frequentes nas leses SCA. Conferindo

valor preditivo positivo = 93% para estas duas primeiras caractersticas

encontradas simultaneamente numa placa para predizer SCA.

De forma indiscutvel, todos os pacientes diabticos merecem

tratamento intensivo dos fatores de risco, especialmente aqueles que

apresentam DAC, afim de reduzir a morbimortalidade deste grupo. Em nosso

trabalho, notamos uma prevalncia elevada (42,2%) de DAC nos diabticos

assintomticos, relativamente jovens, e com pouco tempo de doena, mas

principalmente elevada frequncia de placas vulnerveis acometendo 29% dos

pacientes que apresentaram as duas caractersticas simultaneamente, quando

comparados a outros estudos como de Motoyama73 (n=1.059) onde apenas

4,2% dos pacientes tinham placas com estas caractersticas. A

Angiotomografia Coronria identificou estas placas vulnerveis em nossos


64

pacientes diabticos. O diagnstico de tais placas inserem estes indivduos em

um grupo de extremo risco para SCA (probabilidade acima de 15% ao ano de

desenvolvimento de SCA), em comparao a escala de Framingham, cujos

pacientes classificados como alto risco possuem somente probabilidade maior

que 2 % ao ano para SCA90. No futuro esta estratificao de risco baseada na

vulnerabilidade das placas ser o objetivo principal para os mtodos de

diagnsticos por imagem coronariano.


65

6. CONCLUSES

A anlise dos resultados obtidos do estudo nos permitem as seguintes

concluses:

1- Pacientes diabticos assintomticos para a DAC apresentaram

elevada prevalncia de obstrues coronarianas, e a freqncia

de qualquer grau de obstruo incluindo obstruo significativa

(>50%) foi estatisticamente maior nos pacientes com A1C>=7 em

relao aos pacientes com A1C<7.

2- DAC normalmente afetou dois ou mais vasos coronarianos,

resultados observados em ambos os grupos diabticos.

3- As avaliaes do escore de clcio demonstraram uma

associao significativa entre os indviduos com DAC significativa

e os pacientes diabticos com EC > 100 sendo o nmero de

pacientes com EC=0 superior nos dois grupos.

4- As avaliaes das placas aterosclerticas coronarianas

detectadas, demonstraram predomnio de placas mistas e

calcificadas, entretanto as placas no calcificadas revelaram-se

significantemente aumentadas no grupo dos pacientes diabticos

com pior controle glicmico quando comparados ao grupo com

A1C<7.

5- As placas vulnerveis , determinadas pela presena dos dois

fatores propostos por Motoyama e com elevado risco para

rupturas,predominaram em pacientes com A1C>7 em relao ao

grupo com A1C< 7 .


66

6- A probabilidade de placas vulnerveis foi 17 vezes superior em

diabticos com microalbuminria em urina de 24 horas > 30

mg|gr de creatinina em relao aos com microalbuminria inferior.

7- A MSCT possibilitou de forma simultnea, avaliar a presena de

estenoses e as caractersticas das placas aterosclerticas

coronarianas , entretanto, apesar da reduzida exposio

radioativa , reconhecemos algumas limitaes do emprego

rotineiro da MSCT: alto custo, necessidade de adestramento

tcnico e principalmente uso de contraste com potencial

nefrotxico para o rastreamento diagnstico rotineiro da

presena da DAC em pacientes diabticos assintomticos sem

fatores de risco evidentes.


67

7. ANEXOS

Tabela 2- Caractersticas clnicas da populao estudada (total n =90)

CARACTERSTICAS CLNICAS TOTAL A1C < 7 A1C > = 7


Nmero de Pacientes 90 (100%) 45 (50%) 45 (50%)
Idade (anos) 53,8(6) 53,6 (5,7) 54,1 (6,3) P= 0,71
Sexo masculino 34(37,8%) 16(35,5%) 18(40%) P=0,66
IMC 29,5 (4,6) 29,2 (4,2) 29,8 (5,1) P=0,58
Circunferncia abdominal (cm) 102,8 (12,2) 100,7 (11,1) 105 (13) P=0,09
Tempo de DM (anos) 5,3 (3,3) 4 (3) 6,6 (3,2) P < 0,01
Raa branca 59 (65,5%) 30 (66,6%) 29 (64,4%) P= 0,5
Raa oriental 7 (7,8%) 7 (15,5%) 0 P= 0,01
Raa negra 24 (26,6%) 8 (17,8%) 16 (35,5%) P= 0,1
Dislipidemia 49 (54,4%) 27 (60%) 22 (48,9%) P=0,29
Antecedente familiar de DAC precoce 10 (11,1%) 4 (8,9%) 6 (13,3%) P=0,5
HAS 56 (62,2%) 24 (53,3%) 32 (71,1%) P=0,08
Tabagista 18 (20%) 7 (15,5%) 11 (24,4%) P=0,29
Ex-tabagista 7 (7,8%) 2 (4,4%) 5 (11,1%) P=0,43
Obesidade 28 (31,1%) 14 (31,1%) 14 (31,1%) P=1
Uso de Insulinas 21 (23,9%) 0 21 (46,7%) p<0,0001
Metformina 74 (82,2%) 34 (75,5%) 40 (88,9%) P=o,16
Secretagogos 33 (38,8%) 9 (21,4%) 24 (55,8%) p=0,001
IDPP-4 8 (8,8%) 5 (11%) 3 (6,6%) P=0,4
IECA 43 (48,3%) 19 (42,2%) 24 (54,5%) P=0,24
Estatinas 41 (46%) 20 (44,4%) 21 (47,7%) P=0,75
AAS 30 (33,7%) 13 (29,5%) 17 (37,8%) P=0,41
Atividade Fsica Regular 32 (35,5%) 19 (42,2%) 13 (28,9%) P=0,3
Glicemia de Jejum (mg/dL) 139,7 (55,8) 110,4 (18,9) 169 (64,7) p < 0,001
Hemoglobina Glicada (%) 7,3 (1,7) 5,9 (0,6) 8,6 (1,3) p < 0,001
Colesterol Total (mg/dL) 192,7 (39,5) 193,1 (25,9) 192 (49,8) P=0,92
HDL colesterol (mg/dL) 45,6 (13,7) 45,9 (12,5) 45,3 (14,9) P=0,85
LDL colesterol (mg/dL) 115,9 (35) 113,9 (25,8) 117,9 (42) P=0,59
Triglicerdeos (mg/dL) 156,3 (86) 162,3 (91) 150,2 (80) P=0,5
Microalbuminria em 24 Hs( >30mg/g) 8 (8,8%) 1 (2,2%) 7 (15,5%) p = 0,05
Protena C Reativa (mg/dL) 3,1 (3,9) 2,6 (3,5) 3,6 (4,2) P=0,03
Score de Clcio (mediana) 0 (22) 0(0) 1(51,8) P=0,01
Teste Ergomtrico positivo 6 (6,74%) 2 (4,4%) 4 (9%) P=0,4
Teste Ergomtrico negativo 69(77,5%) 40(88,9%) 29(65,9%) P=0,06
Teste Ergomtrico inconclusivo 14(15,7%) 3(6,7%) 11(25%) P=0,02
68

Tabela 3 - Prevalncia de DAC nos pacientes diabticos assintomticos


pela MSCT
CARACTERSTICAS TOTAL A1C < 7 A1C > = 7
Nmero de pacientes 90 45 45
Qualquer grau de obstruo 38 (42,2%) 11 (24,4%) 27 (60%)p=0,0006
Obstruo (1 - 24%) 12 (13,3%) 5 (11,1%) 7 (15,5%) p=0,1
Obstruo (25 - 49%) 12 (13,3%) 3 (6,6%) 9 (20%)p=0,01
Obstruo (50 - 69%) 6 (6,6%) 1 (2,2%) 5 (11,1%)p=0,01
Obstruo (70 - 94%) 5 (5,5%) 1 (2,2%) 4 (8,9%)p=0,01
Obstruo (95 - 99%) 2 (2,2%) 1 (2,2%) 1 (2,2%)
Obstruo (100%) 1 (1,1 %) 0 1 (2,2%)p=0,1

Obstruo significativa (> = 50%) 14 (15,5%) 3 (6,6%) 11 (24,4%) p=0,02


Obstruo severa (> = 70%) 8 (8,8%) 2 (4,4%) 6 (13,3%)p=0,26

Tabela 4 A - Nmero de segmentos coronarianos analisados pela MSCT


SEGMENTOS TOTAL A1C < 7 A1C > = 7
Segmentos analisados 1542 770 772
Segmentos afetados 164 (10,6%) 59 (7,7%) 105 (14,6%)
Segmentos com leso < 50% 141 (9,1%) 55 (7,1%) 86 (11,1%)
Segmentos com leso > 50% 23 (1,5%) 4 (0,5%) 19 (2,6%)
Segmentos com leso > 70% 13 (0,8%) 2 (0,3%) 11 (1,5%)

Tabela 4 B - Nmero de vasos com estenose (p = 0,22)

NMERO DE VASOS ACOMETIDOS TOTAL A1C < 7 A1C > = 7


TOTAL 38 11 27
1 vaso 8 (21%) 2 (18,2%) 6 (22,3%)
2 vasos 14 (37%) 3 (27,3%) 11 (40,7%)
3 vasos 16 (42%) 6 (54,5%) 10 (37%)
69

Tabela 5 - Morfologia das placas aterosclerticas


TIPOS DE PLACAS TOTAL A1C < 7 A1C > = 7
No calcificada 23 (14%) 2 (3,4%) 21(20%) p=0,005
Mista 68 (41,5%) 28(47,4%) 40 (38%)
Calcificada 73(44,5%) 29 (49,2%) 44(42%)

TOTAL 164 59 105

Tabela 6 - Score de clcio coronariano


OBSTRUO
SCORE DE CLCIO PACIENTES A1C < 7 A1C > = 7 SIGNIFICATIVA
0 57 (63,3%) 35 (77,8%) 22 (48,8%) 3 (21,4%)
0,1 - 10 6 (6,7%) 2 (4,4%) 4 (8,9%) 4 (28,6%)
10,1 - 100 13 (14,4%) 2 (4,4%) 11 (24,4%) 2 (14,3%)
100,1 - 400 9 (10%) 3 (6,7%) 6 (13,3%) 3 (21,4%)
> 400 5 (5,6%) 3 (6,7%) 2 (4,4%) 2 (14,3%)
Total 90 45 45 14

No grupo de pacientes com SC > 100 (n=14) houve significncia estatstica p=0,03 em
predizer obstruo significativa (n=5).Os 3 pacientes com obstruo significativa com
SC=0 pertencem ao grupo A1C>=7.Dos 4 pacientes com obstruo significativa e SC
(0,1 -10) n=3 pertencem ao A1C>=7.Os 2 indivduos com obstruo significativa com
SC ( 10,1-100) encontram-se no grupo A1C >=7.Os 3 pacientes com SC (100,1- 400) e
obstruo significativa esto no grupo A1C>7 e n=2 com leso significativa e SC>400
pertencem ao grupo A1C<7.
70

Tabela 7- Anlise dos fatores de risco nos pacientes com estenose significativa
(n = 14)
VARIVEIS CLNICAS ESTENOSE SIG. TOTAL SIGNIFICNCIA ESTATSTICA
Sexo masculino 6 34 p = 0,66
Idade > 60 anos 1 14 p = 0,68
A1C > = 7 11 45 p = 0,02
Durao de DM > 5 anos 9 37 p = 0,055
Tabagismo 7 18 p = 0,006
HAS 9 56 p = 0,86
Antecedente familiar de DAC 4 10 p = 0,04
Colesterol Total > 200 8 33 p = 0,08
LDL > 100 10 57 p = 0,49
HDL < 40 9 48 p = 0,37
Triglicrides > 150 9 35 p = 0,03
Cincunferncia abdominal > 88cm(F) 7 49 p = 0,3
Cincunferncia abdominal > 102cm(M) 3 18 p = 0,2
PCR > 3 6 24 p = 0,18
Microalbuminria > 30 4 8 p = 0,01
Teste ergomtrico + 3 6 p = 0,04
Escore de Calcio > 100 5 14 p = 0,03

Tabela 8 A - Caractersticas de instabilidade da placa


MOTOYAMA TOTAL A1C<7 A1C>=7
38 11 27
Rp + PBA + 11 (29%) 3 (27,3%) 8 (29,6%)
Rp + PBA - ou Rp - PBA+ 18 (47,3%) 6 (54,5%) 12 (44,5%)
Rp - PBA- 9 (23,7%) 2 (18,2%) 7 (25,9%)

Remodelamento positivo (Rp). Placa com baixa atenuao < 30 HU (PBA)


71

Tabela 8B - Anlise dos fatores de risco nos pacientes com placas Rp+ e PBA+ (n =
11)

VARIVEIS CLNICAS TOTAL SIGNIFICNCIA ESTATSTICA

Sexo masculino 6 p = 0,17

Idade > 60 anos 2 p = 0,60

A1C > = 7 8 p = 0,04

Durao de DM > 5 anos 7 p = 0,03

Tabagismo 4 p = 0,22

HAS 7 p = 0,53

Antecedente familiar de DAC 3 p = 0,06

Colesterol Total > 200 mg|dl 6 p = 0,19

LDL > 100 mg|dl 9 p = 0,31

HDL < 40 mg|dl 8 p = 0,32

Triglicrides > 150 mg|dl 6 p = 0,31

Cincunferncia abdominal > 88cm (F) 5 p=1

Cincunferncia abdominal > 102cm (M) 3 p=1

PCR > 3 mg|dl 4 p = 0,72

Microalbuminria > 30mg|gr de creat. 4 p = 0,003

Teste ergomtrico + 2 p = 0,08

Escore de Clcio > 100 5 P< 0,001


72

Tabela 8C - Anlise dos fatores de risco nos pacientes com Rp+ ou PBA+ (n = 29)

VARIVEIS ClNICAS TOTAL SIGNIFICNCIA ESTATSTICA

Sexo masculino 12 p = 0,34

Idade > 60 anos 8 p = 0,06

A1C > = 7 20 p = 0,003

Durao de DM > 5 anos 19 p < 0,001

Tabagismo 8 p = 0,28

HAS 21 p = 0,07

Antecedente familiar de DAC 5 p = 0,13

Colesterol Total > 200 mg|dl 12 p = 0,43

LDL > 100 mg|dl 19 p = 0,72

HDL < 40 mg|dl 17 p = 0,56

Triglicrides > 150 mg|dl 12 p = 0,55

Cincunferncia abdominal > 88cm (F) 15 p=1

Cincunferncia abdominal > 102cm (M) 6 p=1

PCR > 3 mg|dl 7 p = 0,65

Microalbuminria > 30 mg|gr de creat. 5 p = 0,02

Teste ergomtrico + 3 p = 0,13

Escore de Clcio > 100 13 p < 0,001


73

Tabela 9 - Caractersticas de instabilidade da placa nos 14 pacientes com leso


significativa

MOTOYAMA TOTAL A1C<7 A1C>=7


14 3 11
Rp + PBA + 9 1 (33,3%) 8 (72,7%) p<0,001
Rp + PBA - ou Rp - PBA + 2 0 2 (18,3%)
Rp - PBA - 3 2 (66,7%) 1 (9%)

NOTA: Pacientes que apresentaram mais de 1 segmento coronariano com


leso significativa foi considerado o mais instvel.
74

Grfico 1- Prevalncia de DAC nos pacientes diabticos e sua distribuio de


acordo com A1C (n=90)
75

Grfico 2A- Distribuio de DAC com obstruo entre (1 - 49%) dos pacientes

Obstruo (1 49%)

Grfico 2 B- Distribuio de DAC com obstruo entre (50 100%) dos


pacientes
Obstruo (50 100%)
76

Grfico 3- Distribuio dos pacientes com DAC significativa de acordo com


A1C (n=14)

Obstruo significativa (> = 50%)

Grfico 4- Total de segmentos analisados pela MSCT

Segmentos Analisados = 1.542


77

Grfico 5 - Distribuio do total de segmentos afetados com aterosclerose

Grfico 6- Distribuio do nmero de coronrias afetadas por pacientes


78

Grfico 7- Distribuio dos tipos de placas coronarianas conforme A1C

Grfico 8- Distribuio do Score de Clcio entre os pacientes de acordo com


A1C
79

Grfico 9- Anlise dos fatores de risco nos pacientes com estenose significativa

(n=14)
80

Grfico 10 Distribuio das caractersticas de instabilidade das placas nos

pacientes com DAC (N=38)


81

Grfico 11 Distribuio das caractersticas de instabilidade da placa nos 14


pacientes com DAC significativa
82

Grfico 12 Distribuio de placas mais instveis de acordo com A1C nos


pacientes com DAC significativa (n=14)
83

Figura1- Imagem de Angiotomografia

FONTE:INCOR

Artria Coronria direita com seus ramos, ventricular posterior e descendente

posterior, mostrando estenose em seu segmento distal


84

Figura 2- Imagem de Angiotomografia

FONTE:INCOR

Tronco da artria coronria esquerda com seus ramos diagonal anterior,

diagonalis e circunflexa
85

Figura 3- Imagem de Angiotomografia

FONTE:INCOR

Corte transversal mostrando tronco da artria coronria esquerda e placa em

territrio de da proximal
86

8. REFERNCIAS

1. In Conquering Diabetes A Report of Congressionally-Established

Diabetes Research Working Group National Institutes of Health 1999;

Publication n 99-43-4398 USA, p46.

2. Beckman JA, Creager MA, Libby P. Diabetes and atherosclerosis:

epidemiology, pathophysiology, and management. JAMA 2002; 287: 2570-81.

3. King H, Albert RE, Herman WH. Global burden of diabetes, 1995-2025:

prevalence, numerical estimates, and projections. Diabetes Care 1998; 21:

1414-31.

4. Internation Diabetes Federation.htpp:www.idf.org/(2010).

5. Diabetes-Atlas. International Diabetes Federation.htpp:www.idf.org/e-

atlas/home/ (March 2007).

6. ADA. Economic consequences of diabetes mellitus in the USA, 1997.

Diabetes care. 1998; 21: 296-309.

7. Lessa I. Relative mortality trends for diabetes mellitus in the Brazilian

state capitals,1950-1985. Bol Oficina Sanit Panam 1992 ;113(3): 212-7.

8. Torquato MTCG. Prevalence of Diabetes Mellitus and Impaired Glucose

Tolerance in the Urban Population Aged 30-69 Years in Ribeiro Preto (So

Paulo), Brazil. So Paulo Med. J. 2003; 6: 121.

9. VIGITEL (Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas

Crnicas por Inqurito Telefnico). http:www.portalsaude.saude.gov.br/vigitel.

10. Implications of the diabetes control and Complications Trial. Diabetes

Care 1993; 16: 1517-20.


87

11. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on

complications in overweight patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK

Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998; 12; 352: 854-65.

12. Bonow RO, Bohannon N, Hazzard W. Risk stratification in coronary

artery disease and special population. Am J Med 1996; 101: 417S-22S.

13. Diabetes Association, Clinical Practice Recommendations: 2006

Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus Diabetes Care 2006; 29: S43-

48.

14. Alexander CM, Landsman PB, Teutsch SM. Diabetes mellitus, impaired

fasting glucose, atheroclerotic risk factors, prevalence and coronary hearth

disease Am J Cardiol 2000; 86: 897-902.

15. Fuller H, Shipley M, Rose G, Jarrett J, Keen H. Coronary-Heart-Disease

risk and impaired glucose tolerance-The Whitehall Study(1980). The Lancet ;

315: 1315-76

16. Balkau B, Shipley M, Jarrett J, Pyorala K, Pyorala M, Forhan A, Eschwege

E. High blood glucose concentration is a risk factor for mortality in a middle-

aged nondiabetic men: 20-year follow-up in the Whitehall Study, the Paris

Prospective Study and the Helsinki Policemen Study: Diabetes Care 21: 360-7.

17. Pyorala M, Miettinen H, Laakso M, Pyorala K. Hyperinsulinemia predicts

coronary heart disease risk in healthy middle-aged men: The 22 year follow-up

results of the Helsinki Policemen Study. Circulation 1998; 398-404.

18. Barthelemy O, L Feuvre C, Timsit J. Silent Myocardical Ischemia

Screening in Patients With Diabetes Mellitus. Arquivos Brasileiros de

Endocrinologia e Metabologia 2007; 285-93.


88

19. Goraya TY, Leibson CL, Palumbo JP, et al. Coronary atherosclerosis in

diabetes mellitus. A population-based autopsy study. J Am Coll Cardiol 2002;

40: 946-53.

20. Khaw KT, Wareham N, Bingham S, Luben R, Welch A, Day N. Association

of hemoglobin A1C with cardiovascular disease and mortality in adults: the

European prospective investigation into cancer in Norfolk. Ann Intern Med 2004;

141(6): 413-20.

21 Kahn SE. The relative contributions of insulin resistance and beta-cell

dysfunction to the pathophysiology of Type 2 diabetes. Diabetologia 2003; 46:

3-19.

22 Younis N, Sharma R, Soran H, Charlton-Menys V, Elseweidy M,

Durrington PN. Glycation as an atherogenic modification of LDL. Curr Opin

Lipidol 2008 ; 19: 378-84.

23. Laakso M, et al. Cardiovascular Disease in type 2 diabetes. From

population to man mechanisms. Diabetes Care 2010; 33(2): 442-9.

24. Browlee M, et al. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic

complications. Nature 2001; 414 (6865): 813-20.

25. Dandona P, Aljara H, Chaudhuri A, Bandyopadhyay A. The potential

influence of inflamation and insulin resistance on the pathogenesis and

treatment of atherosclerosis related complications of type 2 diabetes. J Clin

Endocrinol Metab 2003; 88: 2422-9.

26. Kim JA, Montagnani M, Koh KK, Quon MJ. Recipocal relationships

between insulin resistance and endothelial dysfunction: molecular and

pathophysiological mechanisms. Circulation 2006:113:1888-1904.


89

27. Haffner SM, Lehto S, Ronnemaa T, Pyorala K, Laakso M. Mortality from

coronary herat disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic

subjects with and without prior myocardial infarction. N Engl J Med 1998;

339: 229-34.

28. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL, Powe NR,

Golden SH. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin an cardiovascular

disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med 2004; 141: 421-31.

29. Skyler JS. Intensive control and the presence of cardiovascular events of

the Accord, Advance and VADT by a Position Statement of the American

Diabetes Association and Cardiology Foundation Diabetes Care 2009; 32: 187-

92.

30. The ADVANCE collaborative group: Intensive blood glucose control and

vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. NEJM 358: 2560-72, 2008.

31. Ceriello A, Motz E. Is Oxidative Stress the Pathogenic Mechanism

Underling Insulin Resistance, Diabetes and Cardiovascular Disease. The

Common Soil Hypothesis Revisited. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2004; 24:

816-23.

32. Gaede P, Vedel P, Parving H, Pedersen O. Intensified multifactorial

intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminria: The

STENO type 2 randomised study. Lancet 1999, 353: 617-22.

33. Standards of Medical Care in Diabetes-2011: American Diabetes

Association.
90

34. Adler AI, Neil HA, Manley SE, Holman RR, Turner RC. Hyperglicemia

and hyperinsulinemia at diagnosis of diabetes and their association with

subsequent cardiovascular disease in the UKPDS study. Am Heart J 1999;

138: S353-9.

35. Wackers FJ, Young LH, Inzucchi SE, Chyun DA, Davey JA, Barret EJ,

Taillefer R, Wittlin SD, Heller GV, Filipchuk N, Engel S, Ratner RE, Iskandrian

AE. Detection of Silent Myocardial Ischemia in Asymptomatic Diabetc Subjects:

the DIAD study. Diabetes Care 2004; 27: 1954-61.

36. Kharlip J, Naglieri R, Mitchell BD, Ryan KA, Donner TW. Screening for

silent coronary heart disease in type 2 diabetes: clinical application of American

Diabetes Association guidelines. Diabetes Care 2006; 3: 692-4.

37. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A, Tiengo A, Avogaro A. Detection

of Coronary Artery Disease in Asymptomatic Patients with Type 2 Diabetes

Mellitus. JACC 2006; 47: 65-71.

38. Patel MR, Peterson ED, Dai D, Breenan JM, Redberg RF, Anderson V,

Brindis RG, Douglas PS. Low Diagnostic Yield of Elective Coronary

Angiography. NEJM 2010; 362: 886-95.

39. Djaberi R, Beishuizen E, Pereira A, Rabelink T, Smit J, Tamsma J,

Huisman M, Jukema J; Non-invasive cardiac imaging techniques and

vascular tools for the assessment of cardiovascular disease in type 2

diabetes mellitus. Diabetologia (2008) 51: 1581-93.

40. Crawford MH, Mendoza CA, Orouke RA, White DH, Boucher CA,

Gorwin J. Limitations of continuous ambulatory electrocardiogram monitoring for

detect ambulatory coronary artery disease. Ann Inter Med 1978; 89: 1-5.
91

41. Chiariello M, Indolfi C, Cotecchi MR, Sifola C, Romano M, Condorelli M.

Asymptomatic transiet ST changes during ambulatory ECG monitoring in

diabetic patients. Am Heart J 1985; 110: 529-34.

42. Aronow WS, Mercando AD, Epstein S. Prevalence of silent myocardial

ischemia detected by 24-hour ambulatory electrocardiography, and its

association with new coronary events at 40-month follow-up in elderly

diabetic and nondiabetic patients with coronary artery disease. Am J

Cardiol 1992; 69: 555-6.

43. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D et al. Exercise-induced ST

depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis.

Circulation 1989; 80: 87-98.

44. Paillole C, Ruiz J, Juliard JM, Leblanc H, Gourgon R, Passa P. Detection

of coronary artery disease in diabetic patients. Diabetologia 1995; 38: 726-31.

45. Bacci S, Villella M, Villella A, et al. Screening for silent myocardial

ischemia in type 2 diabetic patients with additional atherogenic risk factors:

applicability and accuracy of the exercise stress test. Eur J Endocrinol 2002;

147: 649-54.

46. Janand DB, Savin B, Habib G, Bory M, Vague P, Lassmann VV. Silent

myocardial ischemia in patients with diabetes: who to screen. Diabetes

Care 1999; 22: 1396-400.

47. Vanzetto G, Ormezzano O, Fagret D, Comet M, Denis B, Machecourt J.

Long-term additive prognostic value of Thallium 201myocardial perfusion

imagen over clinical and exercise stress test in low to intermediate risk

patients: study in 1137 patients with 6-year follow-up. Circulation 1999;

100: 1521-7.
92

48. Faglia E, Favales F, Calia P, Paleari F, Segalini G, Gamba PL, et al. Milan

Study on atherosclerosis and diabetes. Cardiac events in 735 type 2

diabetic patients who underwent screening for unknown asymptomatic

coronary heart disease: 5-year follow-up report from the Milan Study on

atherosclerosis and diabetes (MiSAD). Diabetes Care 2002; 25: 2032-6.

49. Elhendy A, Domburg RT, Poldermans D, et al. Safety and feasibility of

dobutamine-atropine stress echocardiography for the diagnosis of coronary

artery disease in diabetic patients unable to perform an exercise stress

test. Diabetes Care 1998; 21: 1797-802.

50. Lee CD, Folsom AR, PPankow JS, Brancati FL. Atherosclerosis risk in

communities (ARIC) study investigators. Cardiovascular events in diabetic and

nondiabetic adults with or without history of myocardial infarction. Circulation

2004; 109: 855-60.

51. ARIC investigators. Association of coronary heart disease incidence with

carotid arterial wall thickness and major risk factors: the Atherosclerosis Risk in

Communities (ARIC) Study 1987-1993. Am J Epidemiol 1997; 146: 483-94.

52. Bots ML, Hoes AW, Koudstall PJ, et al. Common carotid intima-media

thickness and risk of stroke and myocardial infarction. The Rotterdam Study.

Circulation 1997; 96: 1432-7.

53. Toubol PJ, Hernandez H, Kuzukoglu S, et al; Carotid artery intima media

thickness, plaque and Framinghan Cardiovascular Score in sia, frica, Middle

East and Latim Amrica; The PARC-AALA Studyng. Int. J. Cardiovasc Imaging

2006.
93

54. Leoncini, Sacchi G, Ravera M. Microalbuminria is an integrated marker

of subclinical orgam damage in primary hypertension. J. Hiem Hypertensis.

2002; 12: 399-404.

55. Bigazzi R, Bianchi S, Nenci R. Increased thicken of the carotid artery in

patients with essencial hypertension and microalbuminria. J H. Hypertensis

1995; 9: 827-33.

56. Vando G, Schilati G, Evangelista F. Arterial wall thickening at different

sites and its association with left ventricular hyperthrophy in newly diagnosed

essencial hypertension. An J Hypertens 2000; 13: 324-31.

57. Cuspid C, Lonati L, Macca G, et al. Cardiovascular risk stratification in

hypertensive patients impact of echocardiography and carotid ultrasonography.

J Hypertens 2001; 19: 375-80.

58. Greenland P, Abrans J, Aurigenima GP. Prevention Conference V:

Noninvasive tests of atherosclerotic burden (AHA Conference Proccedings)

Circulation 2000; 101: 16-22.

59. Torres FS, Moreira CM, Viana FV. ntima Mdia thickness measurement

for cardiovascular risk assesment. A Bras. Hipert. 2007(14) 3:167-71.

60. Bild DE, Bluemke DA, Burke GC, Detrano R, Roux AVD, Folson AR,

Greenland P. Multi-Ethinic Study of Atherosclerosis: Objectives and Design.

Americam Journal of Epidemiology 2002; (156) 9: 871-81.

61. Elkeles R, Godsland I, Feher M, Rubens M, Roughton M, Nugara F,

Humphries S, Richmond W, Flather M. Coronary calcium measurement

improves predction of cardiovascular events in asymptomatic patients with type

2 diabetes: the Predict study. European Heart Journal 2008; 29: 2244-51.
94

62. Raggi P, Shaw LJ, Berman DS, Callister TQ. Prognostic Value of

Coronary Artery Calcium Screening in Subjects With and Without diabetes.

Journal of the American College of Cardiology 2004; 43: 1663-9.

63. Qu W, Le TT, Azen SP, Xiang M, Wong ND, Doherty TM, Detrano RC.

Value of Coronary Artery Calcium Scanning by Computed Tomography for

Predicting Coronary Heart Disease in Diabetic Subjects. Diabetes Care 2003;

26: 905-10.

64. Nissen SE: Who is at Risk for Atherosclerotic Disease? Lessons from

Intravascular Ultrasound. AJM 2002; 112: 27-32.

65. Little WC, Constantinescu M, Applegate RJ, et al. Can angiography

predict the site of a subsequent myocardial infarction in patients with mild-to-

moderate coronary artery disease. Circulation 1988; 78: 1157-66.

66. Rana JS, Dunning A, Achenbach S, Al-Mallah M, Budoff MJ,

Cademartiri F, Callister TQ, Chang HJ, Cheng VY, Chinnaiyan K, Chow

BJW, Cury R, Delago A, Feuchtner G, Hadamitzky M, et al: Differences in

Prevalence, Extent, Severity and Prognosis of Coronary Artery Disease

Among Patients with and without Diabetes undergoing Coronary Computed

Tomography Angiography. Diabetes Care 2012; 35: 1787-94.

67. Brauwald: Tratado de Doenas Cardiovasculares 8. Edio.

68. Anand DV, Lim E, Lahiri A, Bax JJ The role of non - invasive imaging in

the risk stratification in assinptomatic diabetic subjects European Heart J 2006;

27: 905-12.
95

69. Burgstahler C, Beck T, Reimann A, Kuettner A, Kopp A, Heuschmid M,

Claussen C, Schroeder S. Diagnostic accuracy of multislice computed

tomography for the detection of coronary artery disease in diabetic patients

Journal of Diabetes and its Complications 2007; 21: 69-74.

70. Miller JM, Rochite CE, Dewey M, Zadeh AA, Nimuma H, Gottlieb I, Paul

N, Clouse ME, Shapiro EP, Hoe J lando AC, Bush DE, Ross A, Cox CBrinder J,

Lima JAC .Diagnostic Performance of coronary angiography by 64-row CT

NEJM 2008; 369: 2324-36.

71. Hoffman U, Moselowski F, Nieman K et al Noninvasive assessment of

plaques morphology and composition in culprit and stable lesions in acute

coronary syndrome and stable lesions in stable angina by multidetector

tomography J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1655-62.

72. Achenbach S, Moselewski, Robers D, Ferencik M, Hoffman U, MacNeill

B, Pohle K, Baum U, Andres K, Jang I, Daniel WG, Brady TJ Detection of

calcified and Non-calcified atherosclerotic plaque by contrast enhanced,

submillimeter multidetector spiral computed tomography. Circulation 2004; 109:

14-17.

73. Motoyama S, Sarai M, Harigaya H, Anno H, Inoue K, Hara T, Naruse H,

Ishii J, Hishida H, Wong N, Virmani R, Kondo T, Ozaki Y, Narula J. Computed

Tomographic Angiography Characteristics of Atherosclerotic Plaques

Subsequently Resulting in Acute Coronary Syndrome. JACC 2009; 54(1): 49-

57.

74. Ehara S, Kobayashi Y, Yoshiyama M, et al. Spoty calcification typifies

the culprit plaque in patients with acute myocardial infarction :an

intravascular ultrasound study. Circulation 2004; 110: 3424-9.


96

75. Shapiro E, Bush D, Motoyama S, Virmani R, Narula J. Imaging of

vulnerable atherosclerotic plaques. Atlas of Cardiovascular Computed

Tomography. Current Medicine Group 2007: 119- 23

76. Falk E. Morphologic features of unstable atherothrombotic plaques

underlyng acute coronary syndromes. Am J Cardiol 1989; 63: 114-20.

77. Scholte A J H A, Schuijf J D, Kharagjitsingh A V, Jukema J W, Pundziute

G, Wall E E, Bax J J. Prevalence of coronary artery disease and plaque

morphology assessed by multi-slice computed tomography coronary

angiography and calcium scoring in asymptomatic patients with type 2 diabetes.

Heart 2008; 94(3): 290-5.

78. Schuijf JD, Bax JJ Jukema JW. Noninvasive angiography and

assessment of left ventricle function using multislice computed tomography in

patients with type 2 diabetes Diabetes Care 2004; 27: 2905-10.

79. Sun J, Zhang Z, Lu B, Yu W, Yang Y, Zhou Y, Wang Y, Fan Z.

Identification and quantification of coronary atherosclerotic plaques: a

comparasion of 64-MDTC and intravascular ultrasound. AJR Am J

Roentgenol 2008; 190: 748-54.

80. Pundziute G, Schuijf JD, Jukema W. Non invasive assessment of plaque

characteristics with multislice computed tomography coronary angiography in

symptomatic diabetic patients. Diabetes care; 30: 1113-9.

81. Ibebuogu UN, Nasir K, Gopal A, Ahmadt N, Mao SS, Young E Honoris L,

Nuguri VK,Lee RS, Usman N, Rostand K, Pal R, Flores F, Budoff MJ.

Comparison of atherosclerotic plaque burden and composition between diabetic

and non diabetic patients by non invasive CT angiography. Int J Cardiovasc

Imaging 2009; 25: 717-23.


97

82. Kwon YS, Jng JS, Lee CW, Kim DK, Kim D, Seol SH, Kim DI, Wang jo Y,

Jin HY, Seo JS, Yang TH, Kim DK, Kim DS. Comparison of plaque composition

in diabetic and non-diabetic patients with coronary disease using multislice CT

angiography. Korean Circ J 2010; 40:581-8.

83. Pundziute G, Schuijf JD, Jukema W, Van Werkenhoven JM, Nucifora G,

Decramer I, Sarno G, Vanhoenacker PK, Relber JHC, Wijns W, Bax JJ. Type2

diabetes is associated with more advanced coronary atherosclerosis on

multislice computed tomography and virtual histology intravascular ultrasound. J

Nucl cardiol 2009; 16: 376-83.

84. Choi EK, Chun EJ, Choi S, Chang S, Choi SH,Lim S, Rivera JJ, Nasir K,

Blumenthal RS, Jang HC, Chang HJ. Assessment of Subclinical Coronary

Atherosclerosis in Asymptomatic Patients with Type 2 Diabetes Mellitus with

Single Photon Emission Computed Tomography and Coronary Computed

Tomography Angiography. AJC 2009; 890-6.

85. Frye RL, August P, Brooks MM, Hardison RM, Kelsey SF, Mac Gregor

JM, Orchand TJ, Chaitman BR, Genuth SM, Goldberg SH, Hlatky MA, Jones

TL, Molitch ME, Nesto RW, Sako EY, Sobel BE. BARI 2D Study Group. A

Randomized Trial of Therapies for Type 2 Diabetes and Coronary Artery

Disease. NEJM 2009; 360: 2503-15.

86. Meneghelo RS, Arajo CGS, Stein R, Mastrocolla LE, Albuquerque PF,

Serra SM, et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da

Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre teste ergomtrico. Arq. Bras

Cardiol 2010; 95 (5): 1-26.

87. Rosner, B. - Fundamentals of Biostatistics - Boston, PWS Publishers,

Second edition, 1986.


98

88. Sharif F, Lohan DG, Wijns W. Non-invasive Detection of Vulnerable

Coronary Plaque: World Journal of Cardiology 2011; 3: 219-29.

89. Motoyama S, Kondo T, Sarai M, Sugiura A, Harigaya H, Sato T, Inoue K,

Okumura M, Ishii J, Anno H, Virmani R, Ozaki Y, Hishida H, Narula J:

Multislice Computed Tomographic Characteristics of Coronary Lesions in

Acute Coronary Syndromes; Journal of the American College of

Cardiology, Vol 50, No 4, 2007.

90. Braunwald E. Epilogue: What Do Clinicians Expect from Imagers? J

Am Coll Cardiol 2006; 47:101-3.


99

9. APNDICE