Efecto del control glucmico y del ejercicio fsico sobre marcadores de riesgo

cardiovascular en la diabetes mellitus

Rigla Cros, Mercedes
Localizacin: http://www.tdx.cesca.es/TDX-0405102-114649/ (Ao 2004)

La diabetes mellitus se asocia a un incremento del riesgo de enfermedad vascular

arteriosclertica que no se explica totalmente por su asociacin a otros factores de
riesgo cardiovascular clsicos. Existen factores ms especficos asociados a la diabetes
(disfuncin endotelial, incremento de la Lp(a), alteraciones de la coagulacin,
modificaciones de las LDL) que podran contribuir a que sta acte como un factor
independiente de enfermedad cardiovascular. El objetivo de nuestro estudio fue valorar
el efecto de la prctica de ejercicio fsico regular sobre las concentraciones de Lp(a) y
diversas modificaciones de las partculas LDL (tamao, electronegatividad,
susceptibilidad a la oxidacin) as como en los marcadores de lesin endotelial
implicados en la trombosis y fibrinolisis factor von Willebrand (vWF), trombomodulina
(TM), tissue factor pathway inhibitor (TFPI), activador tisular del plasmingeno (t-PA)
y su inhibidor (PAI-1). en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 no entrenados, con
control glucmico aceptable y estable. As mismo estudiamos el efecto de la
optimizacin del control glucmico sobre dichos marcadores de lesin endotelial en
pacientes con diabetes tipo 1 de reciente diagnstico y por tanto sin complicaciones
crnicas. En cuanto al efecto del ejercicio fsico los hallazgos ms importantes fueron el
descenso significativo de las concentraciones de Lp(a) en pacientes con niveles basales
elevados as como una tendencia a disminuir el porcentaje de LDL electronegativa.
Tanto las concentraciones de TM (incrementadas en los pacientes con diabetes tipo 1 y
en los pacientes con diabetes tipo 2) como las de TFPI (incrementadas en los pacientes
con diabetes tipo 2) se normalizaron despus de seguir durante 3 meses un programa de
ejercicio fsico aerbico de intensidad en torno al 70% de la VO2 max con una
frecuencia de 3 o ms das por semana. Los pacientes con diabetes tipo 1 en situacin de
mal control glucmico (HbA1c = 11.2 2.3%) presentaron concentraciones elevadas de
TFPI y TM. Despus de 3 meses de terapia intensificada la optimizacin del control
glucmico (HbA1c= 6.70.7%) se acompa de una normalizacin de los niveles de
TFPI pero no as de los de TM. En conclusin podemos decir que el ejercicio fsico y la
optimizacin del control glucmico tienen efectos beneficiosos y complementarios
sobre diversos factores asociados con el riesgo cardiovascular en la diabetes mellitus,
especialmente alteraciones lipdicas y del endotelio vascular.

Introduccin (ao 2006)

La incidencia de diabetes mellitus tipo 1 (DBT1) y DBT tipo 2 (DBT2) en los nios y
adolescentes se encuentra en aumento. La primera se caracteriza por la
dependencia a la insulina, mientras que en la DBT2 hay una deficiencia relativa de
insulina con grado variable de resistencia a la misma. En general, los nios con
DBT1 no presentan sobrepeso y muestran sntomas por perodos breves; por el
contrario, los pacientes con DBT2 raramente presentan cetosis, manifiestan pocos
sntomas, con frecuencia son obesos y tienen signos clnicos de resistencia a la
insulina. En algunos casos no es posible la diferenciacin clnica entre DBT1 y 2 y
en ellos se utilizan los autoanticuerpos para definir el tipo. Segn la Asociacin
Estadounidense de Diabetes, los nios con DBT y autoanticuerpos presentan DBT1,
independientemente de la dependencia a la insulina. En los adultos, un porcentaje
de los individuos con DBT con autoanticuerpos contra las clulas beta inicialmente
no requieren insulina y tienen caractersticas clnicas de la DBT2; esta entidad se
denomina DBT autoinmune latente del adulto (LADA [latent autoinmune diabetes in
adulthood]). Tres estudios realizados en los EE.UU. con menos de 50 pacientes
encontraron autoanticuerpos contra las clulas beta en el 10% a 74% de los nios
con DBT2 segn el origen racial. Los autores sealan que no se cuenta con datos
acerca de la frecuencia de autoanticuerpos en los nios y adolescentes europeos
con esta enfermedad. Los objetivos de este estudio consistieron en analizar la
frecuencia de autoanticuerpos contra las clulas beta en una gran cohorte de nios
europeos clasificados clnicamente como con DBT2 y describir la presentacin clnica
de los nios con este tipo de DBT y autoanticuerpos contra las clulas beta.

Mtodos

Se elabor un programa por computadora para estandarizar la informacin

prospectiva de los nios y adolescentes con DBT (parmetros antropomtricos,
control metablico y modalidades teraputicas). El programa permiti estandarizar
los informes de los pacientes y la incorporacin local de los datos y la seleccin de
los participantes de acuerdo con mltiples criterios. Los datos annimos fueron
transmitidos para el anlisis central y los incongruentes se reenviaron a los centros
locales 2 veces por ao para su correccin. Participaron en el estudio 95 centros
especializados en el tratamiento de nios y adolescentes con DBT de Alemania. Este
informe incluy los datos de 7 050 nios y adolescentes entre 1 a 19 aos de
origen predominantemente alemn, registrados entre 1995 y 2004, en los que se
document la medicin de al menos un autoanticuerpo contra las clulas beta y el
rgimen antidiabtico. El nivel de peso se registr como ndice de masa corporal
(IMC) y el puntaje de desvo estndar de IMC mediante el mtodo LMS. Los valores
M y S corresponden a la mediana y al coeficiente de variacin del IMC para nios
alemanes de igual edad y sexo, mientras que el valor L representa la asimetra. Se
defini obesidad como IMC mayor al percentilo 97 segn los parmetros de
referencia.

Los diabetlogos definieron el tipo de DBT segn la presentacin clnica y los

antecedentes familiares. Dos mdicos diabetlogos pediatras independientes
confirmaron el diagnstico. Se determinaron los siguientes autoanticuerpos contra
las clulas beta: autoanticuerpos contra insulina (anti-IAA [autoantibodies to
insulin]), contra la decarboxilasa del cido glutmico (anti-GAD [glutamic acid
decarboxylase]), contra las clulas de los islotes (anti-ICA [autoantibodies to islet
cells]), contra la tirosinfosfatasa IA-2 (anti-IA-2). Adems, se analizaron los
anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (anti-TPO [thyroid peroxidase]) y la
tiroglobulina (anti-TAK). Las mediciones de los anti-IAA slo se incluyeron antes del
comienzo de la terapia con insulina.

Se determinaron los niveles de pptido C, colesterol total, colesterol asociado a

lipoprotenas de alta densidad (HDLc [high-density lipoprotein cholesterol]) y
triglicridos. Las concentraciones de pptido C se fijaron durante el estado no
cetsico. La dislipidemia se defini de acuerdo con los niveles de colesterol total,
HDLc y triglicridos. La hipertensin se estableci como presin arterial superior al
percentilo 95 en mltiples mediciones.

Los nios clnicamente clasificados con DBT2 fueron divididos en 2 grupos de

acuerdo con la presencia o ausencia de autoanticuerpos. Durante el seguimiento, en
estos 2 grupos se compararon la edad, el sexo, el nivel de peso, los lpidos, la
presin arterial, la situacin metablica al momento de la manifestacin de la
enfermedad y la frecuencia de tratamiento con insulina. Adems, los pacientes con
DBT2 que no requirieron insulina por un perodo mayor de un ao fueron analizados
en forma separada.
En cuanto a la metodologa estadstica, se utilizaron las pruebas no paramtricas
(pruebas de la U de Mann Whitney y de Wilcoxon). Se consider significativo un
valor de p < 0.05. Los datos se presentaron como mediana y como rango de
intercuartilos (RIC).

Resultados

Al momento de la manifestacin de la enfermedad, los nios con DBT2 tuvieron

significativamente mayor edad, fueron ms obesos y predominantemente del sexo
femenino. Los niveles de glucemia y hemoglobina glicosilada (HbA1c) fueron
significativamente ms bajos en los pacientes con DBT2 en comparacin con
aquellos con DBT1, mientras que los episodios de cetosis se produjeron
predominantemente en este ltimo grupo. La gran mayora de los pacientes con
DBT1 fueron tratados con insulina (DBT1 99% versus DBT2 37%, p < 0.001) y con
dosis ms altas (DBT1 mediana 0.87 IE/kg, RIC: 0.67-1.09; DBT2 mediana 0.50
IE/kg, RIC: 0.37-0.74; p < 0.001).

Se detect al menos un autoanticuerpo contra las clulas beta en el 36% de los

nios clasificados con DBT2 en comparacin con el 80% de aquellos con DBT1 (p <
0.001). Los anti-GAD, anti-IA-2 y anti-ICA se determinaron en 5 059, 3 134 y 4
894 nios con DBT1 y en 102, 66 y 82 pacientes con DBT2, respectivamente. Se
hallaron anti-GAD (DBT1 66% versus DBT2 16%, p < 0.001), anti-IA-2 (DBT1 66%
versus DBT2 14%, p < 0.001) y anti-ICA (DBT1 52% versus DBT2 6%, p < 0.001)
con ms frecuencia y significacin en los pacientes con DBT1 en comparacin con
aquellos con DBT2. El anti-IAA, medido en 2 847 nios con DBT1 y en 67 con DBT2,
se detect en el 53% los primeros y en el 40% de los segundos (p = 0.037). La
frecuencia de autoanticuerpos en pacientes con DBT1 en diferentes instituciones
tuvo una distribucin normal (p = 0.785).

Los nios con DBT2 y autoanticuerpos contra las clulas beta no difirieron
significativamente de aquellos sin estos anticuerpos en cuanto a la edad, el sexo, el
peso, el nivel de lpidos, la presin arterial, y los valores del pptido C, la glucemia
y la HbA1c al momento de la manifestacin de la enfermedad. No se observaron
diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la frecuencia de hipertensin
(47% versus 32%, p = 0.010), dislipidemia (72% versus 65%, p = 0.444) y
anticuerpos antitiroideos (anti-TPO 10% versus 8%, p = 0.762 y anti-TAK 9%
versus 9%, p = 0.999). En los pacientes con DBT2, el perodo de seguimiento
despus de la manifestacin de la enfermedad fue de 16 meses (RIC: 3-35) en
aquellos sin autoanticuerpos contra las clulas beta y de 15 meses (RIC: 2-36) en
aquellos con estos autoanticuerpos. Treinta y siete por ciento de los nios sin
autoanticuerpos contra las clulas beta y 38% de aquellos con estos anticuerpos
fueron tratados con insulina durante el seguimiento. No se detectaron diferencias
entre los 2 grupos en cuanto al intervalo entre el diagnstico de DBT, el comienzo
de terapia con insulina (p = 0.541) y las dosis requeridas (0.50 IE/kg, RIC: 0.36-
0.74 versus 0.52 IE/kg, RIC: 0.38-0.80, p = 0.551).

El perodo de observacin fue mayor de un ao en 65 pacientes clasificados con

DBT2. Diecisiete de 43 (40%) nios sin autoanticuerpos contra las clulas beta y 10
de 22 (45%) de aquellos con estos autoanticuerpos fueron tratados con insulina (p
= 0.649). En el subgrupo de nios con DBT2 sin requerimientos de insulina por ms
de un ao (n = 38) se detectaron autoanticuerpos contra las clulas beta en 12
(32%). Los participantes con autoanticuerpos contra las clulas beta no difirieron
significativamente de aquellos sin estos autoanticuerpos en cuanto a la edad, el
sexo, el nivel de lpidos, la presin arterial, y los valores del pptido C, la glucemia
y la HbA1c al momento de la manifestacin de la enfermedad. Los nios con
autoanticuerpos mostraron una tendencia, no significativa, a presentar mayor peso
en comparacin con aquellos sin estos autoanticuerpos. No se verificaron
diferencias entre ambos grupos en la frecuencia de hipertensin (25% versus 29%,
p = 0.795) o dislipidemia (56% versus 65%, p = 0.617).

Discusin y conclusin

Segn los autores, el presente es el primer estudio que analiz la prevalencia de

autoanticuerpos contra las clulas beta en nios y adolescentes europeos con DBT2.
En este ensayo, principalmente con individuos de raza blanca, se observ que los
pacientes con DBT2 fueron de mayor edad, presentaron ms sobrepeso y fueron
predominantemente del sexo femenino en comparacin con aquellos con DBT1, lo
cual concuerda con estudios en otros grupos raciales. El 36% de los nios
clasificados con DBT2 tuvo al menos un autoanticuerpo positivo contra las clulas
beta. Esta frecuencia se encuentra en el orden del 10% a 74% informado
previamente en nios y adolescentes estadounidenses. Podra suponerse que los
nios con autoanticuerpos fueron clasificados errneamente con DBT2, dado que la
presencia de autoanticuerpos contra las clulas beta define DBT1. Sin embargo, la
ausencia de marcadores autoinmunes de DBT no debera constituir un prerrequisito
para el diagnstico de DBT2, ya que en los nios sin dependencia de insulina por
ms de un ao, los autoanticuerpos contra clulas beta fueron tan frecuentes
(32%) como en todo el grupo con DBT2. La falta de dependencia a la insulina por
ms de un ao excluye la deficiencia absoluta de insulina como se sospecha en los
nios con DBT1. En estos casos debe considerarse la posibilidad de que los
autoanticuerpos contra las clulas beta en los pacientes con DBT2 sin
requerimientos de insulina representen una forma de DBT latente autoinmune de
comienzo temprano similar a la descrita en adultos (LADA). Las personas con LADA
comparten la resistencia a la insulina con los pacientes con DBT2 pero muestran un
defecto ms grave en la capacidad de las clulas beta. Los autores proponen la
denominacin de LADY (latent autoinmune diabetes in youth) para los nios y
adolescentes con DBT no dependientes de insulina con autoanticuerpos contra las
clulas beta. En pacientes con LADA con frecuencia se comprueba tiroiditis
autoinmune pero en el grupo con LADY slo un porcentaje reducido present
autoanticuerpos positivos. Dado que todos los tipos de autoanticuerpos se
detectaron en los grupos con DBT1 y LADY, aparentemente esta caracterstica no
permite distinguir entre ambas enfermedades. La edad, el sexo, los datos
antropomtricos, las caractersticas clnicas de resistencia a la insulina y el
metabolismo de la glucosa al momento de la manifestacin de la enfermedad no
difirieron entre los nios con DBT2 y LADY. Por ende, ambos grupos slo pueden
diferenciarse por la medicin de autoanticuerpos contra las clulas beta.

En conclusin, se detectaron autoanticuerpos contra las clulas beta en un

subgrupo de nios y adolescentes con caractersticas clnicas compatibles con DBT2
e, inicialmente, sin requerimientos de insulina. Los autores proponen que la
presencia de autoanticuerpos no se utilice para excluir el diagnstico de DBT2 y que
debe considerarse una nueva categora para los pacientes que comparten
caractersticas de la DBT1 y la DBT2, denominada LADY. Es necesaria la realizacin
de estudios prospectivos con un mayor perodo de seguimiento para confirmar la
existencia de un subgrupo de nios con DBT2 y marcadores autoinmunes.

http://www.bago.com/BagoArg/Biblio/pediatweb463.htm