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Abordagem pr-concepcional

As histrias pregressa e obsttrica so importantes para a avaliao do risco


gestacional. A histria clnica objetiva identificar situaes de sade que possam
complicar a gravidez, como hipertenso, diabetes pr-gestacional, epilepsia,
cardiopatias, doenas da tireoide, hemoglobinopatias e processos infecciosos, incluindo
as doenas sexualmente transmissveis.

Para mulheres com diagnstico de diabetes mellitus pr-gestacional deve-se realizar o


controle rigoroso da glicemia prvio gestao, assim como avaliar a substituio do
hipoglicemiante oral por insulina, associado ao acompanhamento nutricional e diettico.
Com relao epilepsia, a orientao conjunta com neurologista para o uso de
monoterapia e de droga com menor potencial teratognico (por exemplo, a
carbamazepina) tem mostrado melhores resultados perinatais. O uso de medicamentos,
drogas ilcitas, tabaco e lcool devem ser pesquisados e a futura gestante deve ser
orientada quanto aos efeitos adversos na gestao e, quando for percebido o uso
prejudicial dessas substncias, deve ser construdo um plano teraputico singular e
articulada a rede de apoio psicossocial.

Na histria familiar, doenas hereditrias, pr-eclmpsia, hipertenso e diabetes devem


ser avaliados. Na histria obsttrica, importante registrar o nmero de gestaes
anteriores e de partos prematuros, o intervalo entre os partos, o tipo de parto, o peso ao
nascimento e as complicaes das gestaes anteriores, como abortamento, perdas
fetais e malformaes congnitas. No exame clnico, importante medir a presso
arterial, avaliar o peso, a altura e ndice de massa corporal, realizar o exame clnico das
mamas e a coleta do exame citopatolgico do colo do tero conforme protocolo do
Ministrio da Sade (uma vez ao ano e, aps dois exames normais, a cada trs anos,
principalmente na faixa etria de 25 a 64 anos).

A administrao preventiva de cido flico1 no perodo pr-gestacional (idealmente, 60


a 90 dias antes da concepo) tem por objetivo de preveno de anormalidades
congnitas do tubo neural, especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de
malformaes ou em uso de antiepilpticos. A mulher tambm dever receber
orientao para registro sistemtico das datas das menstruaes e estmulo para que o
intervalo entre as gestaes seja de, no mnimo, dois anos.
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Orientar a gestante sobre a exposio ao sol da regio areolar durante
aproximadamente 15 minutos por dia, antes das 10 horas da manh ou aps as 16
horas.

Com o objetivo de preveno de infeces, deve-se realizar investigao para:


Hepatite B: nos casos negativos, providenciar a imunizao previamente
gestao;
Rubola: com base no calendrio vacinal, orientar imunizao caso no
tenha ocorrido previamente;
Toxoplasmose: orientar as mulheres quanto s medidas de preveno
primria;
HIV: oferecer a realizao do teste rpido anti-HIV, com aconselhamento pr
e ps-teste
Sfilis: nos casos + e/ou sintomticos, realizar o tratamento para evitar a
evoluo da doena, agendar uma consulta com o parceiro sexual para que o
mesmo seja abordado e tratado, fazer o acompanhamento de cura e orientar
sobre os cuidados preventivos para reinfeco e sfilis congnita.

Frequncia das consultas


Preconiza-se o mnimo de seis consultas de pr-natal, com acompanhamento intercalado
entre mdico e enfermeiro, sendo uma consulta no primeiro trimestre, duas consultas no
segundo trimestre e trs consultas no terceiro trimestre. Sempre que possvel, as
consultas devem ser realizadas conforme o seguinte cronograma:
At 32 semana mensalmente;
Da 33 at a 36 semana ou PNAR quinzenalmente;
Da 37 at a 41 semana semanalmente.
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Quando o parto no ocorre at a 41 semana, necessrio encaminhar a gestante para
a Maternidade de Referncia para avaliao do bem-estar fetal e assistncia ao parto.

Promoo do parto normal

Benefcios do parto normal


A recuperao aps o nascimento do beb mais rpida;
As complicaes so menos frequentes;
A perda de sangue e a possibilidade de infeco so menores;
A dor aps o parto menor que em relao cesariana;
A amamentao mais fcil;
Ocorrem menos problemas respiratrios para o beb;
Existe menor chance do beb nascer prematuro;
O tempo de internao no hospital menor;
No h necessidade de separar me e beb;
Passar pelo trabalho de parto importante para o beb, pois recebe estmulos e
hormnios da me que contribuem para seu amadurecimento final;
Para o beb: menor chance de, na vida adulta, ter doenas como: obesidade,
hipertenso,
asma e diabetes.

Riscos da cesariana
Complicaes da anestesia e da cirurgia;
Hemorragias e infeces;
Hospitalizao prolongada;
Maior chance de retirada do beb do tero ainda prematuro e de internao do beb;
Problemas em futuras gestaes: ruptura do tero, placenta mal posicionada ou que
no
desprende do tero;
Separao da me-beb nas primeiras horas aps o parto e demora na descida do
leite materno.

Orientaes s gestantes sobre momento de se dirigir maternidade no


provvel dia do nascimento do beb

Reconhecimento da fase ativa do trabalho de parto: contraes rtmicas e regulares


com intervalo menor que 5 minutos entre elas. As mulheres e seus familiares devem ser
orientados sobre a diferena entre fase latente e fase ativa do trabalho de parto: que a
fase latente pode durar horas ou at dias e que as contraes, na fase latente, so
irregulares e pouco dolorosas. Na fase ativa, entretanto, as contraes apresentam
intervalo progressivamente menor com intensidade dolorosa progressivamente maior. A
mulher no
sente alvio da dor com banho de chuveiro e no se sente confortvel deitada;

Ruptura da bolsa das guas: As mulheres e suas famlias devem ser orientadas que a
rotura de membranas no constitui uma emergncia, mas que sempre que houver
suspeita de perda de lquido amnitico pelos genitais deve-se dirigir a uma maternidade
para uma avaliao obsttrica.

Anamnese
Avaliar a situao da gravidez atual e questionar sobre sintomas relacionados
gestao (nuseas, vmitos, dor abdominal, constipao intestinal, disria, perda de
sangue ou lquido pelos genitais, presena de movimentos fetais), alm de pesquisar
aspectos sociais (estado civil, escolaridade, profisso), antecedentes pessoais gerais,
ginecolgicos e obsttricos e antecedentes familiares. Deve-se ainda abordar a
aceitao da gravidez atual e se necessrio ajudar a gestante nesse processo.
Na histria gineco-obsttrica importante avaliar a regularidade dos ciclos menstruais,
registrar o nmero de gestaes, partos ou abortamentos, detalhar cada gestao (tipo
de parto, idade gestacional de nascimento, peso do recm-nascido, amamentao,
intercorrncias durante a gestao) e o intervalo entre as gestaes. 23
A data provvel do parto (DPP) pode ser calculada por meio da regra de Negele, que
consiste em somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstruao e subtrair trs
meses ao ms em que ocorreu a ltima menstruao (ou adicionar nove meses, se a
ltima menstruao corresponder aos meses de janeiro a maro). Nos casos em que o
nmero de dias encontrado for maior do que o nmero de dias do ms, passar os dias
excedentes para o ms seguinte, adicionando 1 (um) ao final do clculo do ms.
Exemplos
DUM: 13/09/15 DPP = 20/06/16 (13 + 7 = 20 || 9 3 = 6)
DUM: 10/02/15 DPP = 17/11/15 (10 + 7 = 17 || 2 + 9 = 11)
DUM: 27/01/15 DPP = 03/11/15 (27 + 7 = 34 || 34 31 = 03 || 1 + 9 + 1 = 11)

Nas mulheres com ciclos menstruais irregulares e naquelas em que a data da ltima
menstruao for desconhecida, a idade gestacional ser calculada por meio da
ultrassonografia obsttrica (US). Quando a datao da idade gestacional for realizada ou
confirmada por ultrassonografia, deve--se observar:
Quanto maior o tempo de gestao, maior a diferena no clculo da IG pelo US em
comparao com a DUM confivel. No primeiro trimestre, o desvio esperado no clculo
da idade gestacional de trs a sete dias (aumentando o intervalo, o nmero de dias,
quanto maior a IG). Sendo assim, no segundo trimestre o desvio se estende at 14 dias
e no terceiro, at 21 dias. Se a DUM estiver dentro da variao esperada, considerla
para clculo; se a diferena for maior, considerar o US.

No recomendada a realizao de toque vaginal de rotina durante o acompanhamento


prnatal. Ele dever ser realizado apenas quando houver relato de presena de
contraes uterinas, para avaliar presena de dilatao do colo uterino.

Nas consultas subsequentes, deve-se avaliar o peso, presso arterial, mucosas,


frequncia cardaca, frequncia respiratria, presena de edema, medir a altura uterina
e auscultar os batimentos cardacos fetais. Tambm importante que as mamas sejam
examinadas e que este seja um momento oportuno para que a mulher j receba
orientaes sobre a lactao.

Aps a 12 semana, deve-se medir a altura do fundo uterino no abdome. A tcnica para
medida da altura uterina consiste em: posicionar a gestante em decbito dorsal, com o
abdome descoberto; delimitar a borda superior da snfise pbica e o fundo uterino;
corrigir a comum dextroverso uterina por meio da palpao uterina; fixar a
extremidade inicial (0 cm) da fita mtrica, flexvel e no extensvel, na borda superior da
snfise pbica com uma das mos, passando-a entre os dedos indicador e mdio;
deslizar a fita mtrica entre os dedos indicador e mdio da outra mo at alcanar o
fundo do tero com a margem cubital da mesma mo; proceder leitura quando a
borda cubital da mo atingir o fundo uterino; anotar a medida (em centmetros) no
carto e marcar o ponto na curva da altura uterina.

Caso o ponto da curva esteja dentro da normalidade (entre as curvas inferiores e


superiores), o profissional deve seguir o calendrio de atendimento de rotina. Se o ponto
da curva estiver acima da curva superior, o profissional deve ficar atento para a
possibilidade de erro de clculo da idade gestacional, polidrmnio, macrossomia fetal,
gestao gemelar, mola hidatiforme. Se o ponto da curva estiver abaixo da curva
inferior, o profissional deve ficar atento para a possibilidade de erro de clculo da idade
gestacional, oligohidrmnio, feto morto, crescimento intrauterino restrito. Se o ponto da
curva estiver fora da normalidade (acima da curva superior ou abaixo da curva inferior),
a gestante deve ser avaliada pelo mdico de famlia ou pelo ginecologista o mais rpido
possvel (de preferncia no mesmo dia) para que sejam avaliados os possveis
diagnsticos diferenciais e solicitados os exames necessrios, especialmente o
ultrassom obsttrico. Nos casos em que haja critrio de encaminhamento ao pr-natal
de alto risco, o encaminhamento dever ser realizado.
No caso em que a consulta mdica no possa ser realizada no dia da deteco da
alterao da medida, o enfermeiro dever solicitar o ultrassom obsttrico com prioridade
alta, para auxiliar na tomada de deciso mdica posterior.
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A ausculta fetal ser possvel aps a 10-12 semana, com o sonar doppler ou a partir de
20 semanas com estetoscpio de Pinard. A frequncia cardaca fetal normal de 110 a
160 batimentos por minuto. Caso seja identificado bradicardia (batimentos abaixo de
110 bpm) ou taquicardia (batimentos acima de 160 bpm) fetal persistente (durante 10
minutos), a gestante deve ser referenciada maternidade com emergncia. A definio
da apresentao fetal dever ser determinada por volta da 36 semana de gestao, por
meio da realizao das manobras de Leopold.
A: Primeira manobra: determinao da altura do fundo uterino.
B: Segunda manobra: identificao da situao e posio fetal.
C: Terceira manobra: identificao da apresentao fetal e sua altura em relao ao
estreito superior da pelve materna.
D: Quarta manobra: confirmao da apresentao fetal e sua altura em relao ao
estreito superior da pelve e tambm seu grau de flexo e deflexo (manobra difcil e
pouco utilizada, avaliada apenas em apresentaes ceflicas).

Recomenda-se que a gestante seja pesada em todas as consultas. A estatura pode ser
aferida apenas na primeira consulta desde que no seja gestante adolescente (menor de
20 anos), cuja medida dever ser realizada pelo menos trimestralmente. O profissional
de sade deve preencher, no Carto da Gestante, o grfico de acompanhamento
nutricional de acordo com a idade gestacional e anotar a avaliao nutricional no
pronturio.

Exame complementaresrodo da gestao Exames


1 trimestre
Tipagem sangunea e fator
Coombs indireto (se a gestante for Rh negativo) - deve ser repetido mensalmente, a
partir de 20 semanas, em gestantes Rh negativo
Hemograma
Glicemia de jejum
Teste rpido de triagem para sfilis e VDRL
Teste rpido para hepatite B e HBsAg
Teste rpido diagnstico de HIV e Anti-HIV
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)
Exame de urina rotina e urocultura
Eletroforese de hemoglobina

2 trimestre
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)
Teste rpido de triagem para sfilis
Ultrassom obsttrico

Preferencialmente entre 24 e 28 semanas de gestao


Glicemia de jejum
Glicemia aps 1 hora e 2 horas aps 75g de dextrosol

3 trimestre
Hemograma
VDRL e teste rpido de triagem para sfilis
HBsAg
Anti-HIV
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM)
Exame de urina rotina e urocultura
Ultrassom obsttrico
Recomenda-se, de rotina, a realizao de um exame ultrassonogrfico durante a
gestao de baixo risco, a ser realizado, preferencialmente, entre 13 e 20 semanas,
poca em que pode obter, ao mesmo tempo, datao da gestao e estudo da
morfologia fetal. Em caso de suspeita de gravidez ectpica, a gestante deve ser
encaminhada maternidade. Em caso de sangramento de primeiro trimestre (na
ausncia de alteraes hemodinmicas e/ou sinais de abdome agudo) ao US dever ser
solicitado pelo mdico. Em gestaes abaixo de 13 semanas, recomenda-se a via
endovaginal.

Fatores de risco para a gestao que indicam ateno especial, com as gestantes
permanecendo sob os cuidados de sua equipe de sade da famlia, porm com
calendrio de consultas flexvel
Altura menor que 1,45 m;
Idade menor do que 15 anos ou maior do que 35 anos;
Peso menor que 45 kg ou maior que 75kg;
Baixa escolaridade (< que cinco anos de estudo);
Gravidez no programada, principalmente em adolescente;
Condies ambientais desfavorveis;
Ocupao: esforo fsico e carga horria excessivos, exposio a agentes fsicos,
qumicos e biolgicos;
Dependncia de drogas lcitas ou ilcitas
Transtornos mentais (acompanhamento em conjunto com a Sade Mental);
Epilepsia controlada, sem uso de medicamento ou uso em monoterapia com baixas
doses de medicamentos no teratognicos;
Hipertenso crnica controlada (presso arterial menor ou igual a 140/90mmHg) sem
uso de anti-hipertensivo;
Asma brnquica intermitente;
Passado de cncer (doena curada);
Passado de pielonefrite;
Trao falciforme.
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Fatores de risco relacionados histria reprodutiva anterior/gestao atual/alto risco
Cirurgia uterina anterior;
Dificuldade para engravidar;
Macrossomia fetal;
Morte perinatal explicada;
Nulipararidade ou multiparidade (pelo menos dois partos anteriores);
Pr-eclmpsia prvia;
Recm-nascido com restrio de crescimento, pr-termo ou malformado;
ltimo parto h menos de dois anos ou mais de cinco anos.
Anemia leve / moderada com resposta adequada ao tratamento de prova com sulfato
ferroso;
Crescimento uterino inadequado acima ou abaixo do esperado, conforme grfico de
acompanhamento da medida terofita (nestes casos devem-se solicitar US obsttrico);
Egresso hospitalar por pielonefrite na gestao atual;
Ganho ponderal inadequado;
Infeco urinria.
Hipertenso arterial crnica em uso de anti-hipertensivo (gestantes hipertensas,
mantendo nveis pressricos menores ou iguais a 140/90mmHg, sem necessidade de
hipotensor permanecero no Centro de Sade e devero ser avaliadas, sempre que
possvel, pelo ginecologista de apoio);
Pr-eclampsia sem critrios de gravidade confirmada por diagnstico clnico e
laboratorial (nveis pressricos maiores que 140/90 mmHg e menores que 160/110
mmHg aps 20a semana de gestao, na ausncia de sintomas e com proteinria de
24h 300 mg);
Cardiopatias reumticas, congnitas, hipertensivas, arritmias, valvulopatias;
Pneumopatias: asma persistente, em uso crnico de medicamentos; doena pulmonar
obstrutiva crnica;
Doenas tireoidianas: hipertireoidismo (exceto o hipertireoidismo subclnico transitrio
da gestao, diagnosticado atravs de TSH baixo e T4 livre normal, at 18 semanas de
gestao) e hipotireoidismo (TSH > 2,5 no primeiro trimestre ou TSH > 3 aps o primeiro
trimestre);
Diabetes mellitus pr-gestacional ou gestacional;
Epilepsia de difcil manejo, no controlada;
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Critrios de encaminhamento para Medicina Fetal/Maternidade de Referncia (urgncia)
Anemia grave ou anemia leve / moderada sem resposta ao tratamento de prova com
sulfato ferroso;
Doena falciforme;
Nefropatias: insuficincia renal, hidronefrose, rins policsticos;
Doenas autoimunes (lupus eritematoso sistmico, artrite reumatoide, outras
colagenoses);
Passado de tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda;
Perda gestacional de repetio (trs ou mais);
Morte fetal inexplicada;
Malformaes uterinas, miomatose com repercusso na gestao (miomas
volumosos);
Cncer invasor de origem ginecolgica ou aqueles que estejam em tratamento ou
possam repercutir negativamente na gestao;
Portadoras de doenas infecciosas, incluindo toxoplasmose aguda, citomegalovrus,
rubola durante a gravidez, infeco pelo HIV;
Infeco por vrus Zika
US evidenciando microcefalia ou alteraes neurolgicas no feto
Portadoras de hepatite B (HBsAg positivo);
Passado de cirurgia baritrica;
Placenta prvia total;
Incompetncia istmocervical (passado de incompetncia istimocervical ou suspeita
diagnstico
na gestao atual);
Malformaes fetais (gastrosquise, defeitos de tubo neural, onfalocele, cardiopatias)
Desvios do crescimento uterino confirmados ao ultrassom como:
Gestao gemelar;
Polidrmnio;
Oligohidrmnio;
Crescimento intrauterino restrito (CIUR);
Isoimunizao materna;
Malformaes fetais graves, aps avaliao no pr-natal de alto risco (
Trabalho de parto;
Amniorrexe prematura;
Gravidez a partir de 41 semanas;
Hemorragia na gestao;
Suspeita de pr-eclmpsia;
Suspeita de pielonefrite;
Suspeita de tromboembolismo pulmonar ou trombose venosa profunda;
Febre a esclarecer;
Instabilidade hemodinmica;
Hiperemese gravdica;
Diminuio de movimentao fetal;
Bradicardia ou taquicardia fetal;
Alterao de bem estar fetal em exame complementar;
Diagnstico de anencefalia fetal e com o desejo da gestante de interrupo da
gravidez;

Cuidados na gestao
Levantar da cama: A gestante deve virar-se de lado e utilizando os braos, levando as
pernas para fora da cama. Evitar levantar flexionando o tronco para frente, pois esta
posio promove um afastamento dos msculos reto abdominais, prejudicando assim a
funo de sustentao dos rgos abdominais e sua ao durante o perodo expulsivo.
Sentar: A cadeira dever ter encosto e brao de apoio. Os ps devem estar apoiados
no solo com os joelhos fletidos a 90 graus. Se os ps no tocarem o solo, adaptar o
apoio com um banquinho, um tijolo ou lista telefnica por exemplo.
A gestante deve deitar-se sempre de lado, de preferncia o esquerdo. Utilizar um
travesseiro na cabea, outro para apoiar a barriga e entre os joelhos.
Tarefas domsticas em p: para lavar loua, cozinhar ou lavar roupa, a gestante deve
apoiar um dos ps sobre um banquinho, e alterne-os.
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Deve-se evitar as seguintes condies:
Exerccios na posio de decbito dorsal aps o primeiro trimestre;
Exerccios de impacto;
Exerccios em locais muito midos e quentes;
Manobra de valsalva durante os exerccios;
Esportes que possam acarretar perda de equilbrio e quedas.
Em geral, o exerccio no perodo ps-parto pode comear entre 4 a 6 semanas aps o
parto.

Imunizao
A vacinao durante a gestao tem como objetivo a proteo da gestante e do feto. A
administrao de vacinas de vrus inativados (raiva humana e influenza), de bactrias
mortas, toxoides (tetnico e diftrico) e de vacinas constitudas por componentes de
agentes infecciosos (hepatite B) no acarreta qualquer risco para o feto. A vacina dTpa
(trplice bacteriana acelular do adulto) tem o objetivo especfico na gestao de proteger
contra ttano neonatal e coqueluche no recm-nascido.
As vacinas virais vivas que contm os componentes do sarampo, da rubola, da
caxumba e da febre amarela no so recomendadas em situaes normais. Contudo,
quando for alto o risco de ocorrer a infeco natural pelos agentes dessas doenas
(viagens a reas endmicas ou vigncia de surtos ou epidemias), deve-se avaliar cada
situao, sendo vlido optar-se pela vacinao quando o benefcio for considerado maior
do que o possvel risco. Caso se vacine uma mulher em idade frtil e que no est
gestante, deve-se recomendar que, caso haja desejo de engravidar, que o faa aps, no
mnimo, 30 dias aps a vacinao.
Em situaes de ps-exposio, a vacina contra raiva humana no contraindicada
durante a gestao. Na pr-exposio, a gestante tambm pode ser vacinada.
Entretanto, prefervel que ela receba a vacina somente se no puder evitar as
situaes de possvel exposio ao vrus rbico. Aps a vacinao com trplice viral,
recomenda-se evitar a gravidez durante um ms (30 dias), apenas por precauo. Se a
mulher engravidar antes desse prazo ou se houver administrao inadvertida durante a
gestao, a gestante dever ser orientada e acompanhada pelo servio de sade.
Gestante suscetvel que tenha contato com varicela deve receber a imunoglobulina
humana antivaricela-zster (IGHVAZ).

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Vmitos na gestao
A ocorrncia de nuseas e vmitos ocasionais at cerca de 14 semanas de gestao
configura quadro de emese gravdica e considerada normal. Sua forma grave, a
hiperemese gravdica, ocorre em 0,3 a 2% das gestaes e caracteriza-se por vmitos
incoercveis, desidratao, oligria, perda de peso e distrbios metablicos. Pode
ocasionar, nos casos graves, insuficincia heptica, renal e neurolgica. Metoclopramida,
que deve ser prescrita na dose de 10 mg via oral ou endovenosa at de 8/8h. A
ondansetrona pode ser prescrita para utilizao no Centro de Sade, na dose de 4mg,
via oral, at de 8/8h.
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Sndromes hipertensivas
As sndromes hipertensivas constituem uma das principais causas de morbimortalidade
materna e perinatal e associam-se a um risco aumentado de hemorragia, insuficincia
renal aguda, descolamento prematuro de placenta, crescimento intrauterino restrito,
prematuridade e bito fetal. Define-se hipertenso na gravidez como uma presso
arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e/ou presso arterial diastlica
maior ou igual a 90 mmHg, em pelo menos duas aferies, aps intervalo de
repouso de quinze minutos. A presso diastlica deve ser identificada pela fase V de
Korotkoff. Presso arterial sistlica maior ou igual a 160 mmHg e/ou presso
arterial diastlica maior ou igual a 110 mmHg configuram hipertenso grave.
As sndromes hipertensivas dividem-se em quatro categorias na gestao: hipertenso
arterial crnica, hipertenso gestacional, pr-eclampsia / eclmpsia, pr-eclampsia
sobreposta hipertenso crnica.

Considera-se como proteinuria positiva um resultado maior ou igual a 300mg em


urina de 24 horas ou um resultado de 1+ no exame de urina rotina (proteinuria
de fita).

Na gestante hipertensa crnica, recomenda-se estimular a prtica de atividade fsica


aerbica (caminhada, hidroginstica) com moderao, duas a trs vezes por semana. O
profissional de sade tambm deve orientar a gestante quanto alimentao saudvel.
Gestantes hipertensas crnicas com bom controle pressrico (presso arterial menor ou
igual a 140/90 mmHg), sem uso de anti-hipertensivo, sero acompanhadas pela Equipe
de Sade da Famlia, em conjunto com o ginecologista de apoio. Gestantes hipertensas
crnicas em uso de anti-hipertensivo devem ser encaminhadas ao pr-natal de alto
risco. Hidroclorotiazida, nifedipino, anlodipino, propranolol ou metildopa podem ser
mantidos durante a gestao, caso a gestante j esteja em uso desses medicamentos.
Os inibidores da enzima conversora de angiotensina e os antagonistas do receptor de
angiotensina II so contraindicados durante a gestao e devem ser suspensos
imediatamente aps o diagnstico de gestao.

Em caso de crise hipertensiva (presso arterial sistlica maior ou igual a 160


mmHg e/ou presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg),
independentemente da idade gestacional, encaminhar a gestante para
avaliao na Maternidade de referncia.

Recomenda-se iniciar anti-hipertensivo apenas se presso arterial for maior ou igual a


160/105 mmHg. Para gestantes com PA menor que 160/105 mmHg, sem leso de rgo
alvo, recomenda--se no utilizar anti-hipertensivo. Em gestantes hipertensas crnicas
em uso de anti-hipertensivo, sugere-se manter os nveis pressricos entre 120/80 e
160/105 mmHg. Gestantes com suspeita de pr-eclmpsia devem ser, inicialmente,
encaminhadas Maternidade de referncia, para propedutica materna e fetal e
definio do diagnstico. Aps definio do diagnstico na maternidade, gestantes
com pr-eclampsia sem critrios de gravidade retornaro ao Centro de Sade e
devero ser encaminhadas para acompanhamento em pr-natal de alto risco
(prioridade alta). Gestantes com diagnstico de pr-eclmpsia com critrios de
gravidade permanecero internadas at o parto. A eclmpsia (convulso)
configura emergncia, sendo necessrio acionar o Servio de Atendimento Mvel de
Urgncia (SAMU) para transferncia imediata Maternidade de referncia.
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Nestes casos, recomenda-se manter as vias areas livres para reduzir o risco de
aspirao, oxigenao por cateter nasal ou mscara e puncionar acesso venoso
calibroso. A identificao de presso arterial sistlica maior ou igual a 160 mmHg e/ou
presso arterial diastlica maior ou igual a 110mmHg no puerprio (at 42 dias ps-
parto) indica o encaminhamento maternidade de referncia para avaliao e
propedutica laboratorial. A persistncia de hipertenso arterial (140/90 mmHg) 12
semanas aps o parto configura hipertenso arterial crnica.
Conduta
Asma
A asma a doena pulmonar mais comum na gestante. Durante a gravidez,
aproximadamente um tero das mulheres asmticas apresenta piora do quadro, um
tero apresenta melhora e um tero permanece com a asma inalterada. A budesonida
o corticoide inalatrio de preferncia na gestao. A beclometasona apresenta baixo
risco fetal e pode ser usada caso a budesonida no esteja disponvel. Gestantes com
diagnstico de asma persistente, em uso crnico de medicao, devero ser
encaminhadas ao pr-natal de alto risco. A crise de asma na gestante deve ser tratada
da mesma forma que na no gestante. A saturao materna de oxignio deve ser
mantida acima de 95% para que no haja hipoxemia fetal. O salbutamol o 2-agonista
de curta durao mais utilizado.
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Diabetes mellitus
A glicemia de jejum deve ser solicitada na primeira consulta de pr-natal.

Se for menor que 92mg/dL, deve ser solicitado o teste oral de tolerncia
glicose (GPD 1 e 2 horas aps 75g de dextrosol) entre 24 e 28 semanas de
gestao.

Se glicemia de jejum alterada ( 92mg/dL) antes de 24 semanas de gestao,


recomenda-se repetir a glicemia de jejum imediatamente, com orientaes
sobre o tempo correto de jejum (8 a 10 horas) para coleta do exame, no orientando
dieta com restrio de carboidratos entre os dois exames. Nova glicemia entre 92 e
125 mg/dL diagnstico de diabetes mellitus gestacional e a gestante deve ser
encaminhada ao pr-natal de alto risco, alm de receber orientaes dietticas.

Se a glicemia de jejum realizada antes de 24 semanas for maior ou igual a


126mg/dL, recomenda-se repetir a glicemia de jejum imediatamente, com
orientaes sobre o tempo correto de jejum (8 a 10 horas) para coleta do exame,
no orientando dieta com restrio de carboidratos entre os dois exames. Nova
glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL caracteriza diabetes mellitus de
diagnstico na gravidez (provavelmente pr-gestacional). Nestes casos, a
gestante deve ser encaminhada ao pr-natal de alto risco, sob regulao, alm de
receber orientaes dietticas. Nos casos de glicemia de jejum alterada antes
de 24 semanas de gestao, deve ser garantido retorno em uma semana para
avaliao do resultado da nova glicemia.

Recomenda-se realizar o teste oral de tolerncia glicose (GPD 1 e 2 horas aps 75g
de dextrosol) entre 24 e 28 semanas de gestao em todas as gestantes que
apresentaram glicemia de jejum normal no incio da gestao. Qualquer valor
alterado (jejum: 92mg/dL ou 1 hora: 180mg/dL ou 2 horas: 153mg/dL)
diagnstico de diabetes mellitus gestacional e a gestante deve ser encaminhada
ao pr-natal de alto risco, com orientaes dietticas.

Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL ou glicemia 2 horas aps 75g de


dextrosol maior ou igual a 200mg/dL caracterizam diabetes mellitus de
diagnstico na gravidez. Nestes casos, a gestante deve ser encaminhada ao pr-
natal de alto risco, sob regulao (prioridade altssima), alm de receber
orientaes dietticas.
Todas as gestantes com diagnstico de diabetes mellitus gestacional devero ser
reclassificadas no puerprio, estando indicada a realizao de glicemia de jejum e GPD 2
horas aps 75g de dextrosol 42 dias aps o parto. A interpretao dos exames
semelhante utilizada para o diagnstico de diabetes.

51
Sangramento vaginal na gravidez
Na primeira metade da gravidez
Qualquer sangramento vaginal durante a gestao deve ser considerado anormal.
Identificar a origem do sangramento primordial para a conduta adequada. O exame
especular e toque so imprescindveis para avaliao dos sangramentos que
ocorrem na primeira metade da gravidez, que tm como principais causas o
abortamento, a gravidez ectpica e a doena trofoblstica gestacional. Outras causas de
sangramento genital no primeiro trimestre so: leses no colo uterino (plipos,
cervicites, cncer) e traumatismos ou laceraes em vulva e vagina. Caso a gestante
seja Rh negativo, o profissional de sade dever encaminh-la Maternidade de
Referncia para administrao de imunoglobulina anti-Rh, exceto se o sangramento for
secundrio a leses de colo uterino, traumatismos ou laceraes de vulva ou vagina. A
imunoglobulina anti-Rh no est disponvel para administrao nos Centros de Sade.

Abortamento/ Gravidez ectpica


Abortamento a interrupo da gestao antes de 20 semanas ou com peso fetal menor
que 500g. O ultrassom contribui para o diagnstico da forma clnica de abortamento,
alm de ser importante para diagnstico diferencial com outras causas de sangramento
da primeira metade da gestao (gravidez ectpica, doena trofoblstica gestacional),
porm no influencia no prognstico da gestao e no configura urgncia, exceto nos
casos de suspeita de gravidez ectpica, instabilidade hemodinmica ou
abdome agudo, quando a gestante dever ser encaminhada maternidade em
carter de urgncia / emergncia. O ultrassom realizado antes de 13 semanas de
gestao deve ser solicitado por mdico e realizado por via endovaginal. A gravidez
ectpica corresponde nidao do ovo fora da cavidade uterina, mais frequentemente
nas tubas uterinas. O quadro clnico caracteriza-se por histria de atraso menstrual,
teste positivo para gravidez, perda sangunea uterina e dor plvica intermitente, na fase
inicial, evoluindo para dor contnua e intensa, com sinais de irritao peritoneal. As
repercusses hemodinmicas podem ser discretas, apenas com lipotmia, at quadros
graves com choque hipovolmico, na dependncia do volume de sangramento
intracavitrio. No exame fsico, avaliam-se as condies gerais e os sinais de irritao
peritoneal. O exame especular pode mostrar a presena do sangramento. Pelo toque
vaginal, verifica-se o amolecimento do colo e a presena ou no de aumento uterino. A
palpao das zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presena de massa. Na
suspeita de gravidez ectpica, a gestante deve ser encaminhada Maternidade de
Referncia em carter de urgncia. A presena de abdome agudo configura urgncia e
sinais de instabilidade hemodinmica caracterizam emergncia. Nestes casos, o Centro
de Sade dever puncionar dois acessos venosos calibrosos, iniciar hidratao venosa
vigorosa e solicitar a transferncia da gestante Maternidade de Referncia por meio do
SAMU.
53
Doena trofoblstica gestacional (mola hidatiforme)
O diagnstico clnico sugerido pela presena de sangramento vaginal intermitente,
geralmente de pequena intensidade, indolor, algumas vezes acompanhado da
eliminao de vesculas (sinal patognomnico). A altura uterina ou o volume uterino, em
geral, incompatvel com o esperado para a idade gestacional, sendo maior
previamente a um episdio de sangramento e menor aps o episdio de sangramento
(tero em sanfona). Nas formas completas, no h presena de batimentos cardacos ou
outras evidncias de embrio. O HCG quantitativo apresenta valor muito acima do
valor normal. O diagnstico ultrassonogrfico e confirmado pelo exame
histopatolgico do material retirado na curetagem uterina. Podem estar presentes
hiperemese gravdica ou pr-eclmpsia (antes da 20 semana de gestao). O
seguimento dos casos de mola hidatiforme de baixo risco realizado atravs de
dosagens semanais de HCG quantitativo at sua negativao e, a seguir, HCG mensal
durante seis meses. Este seguimento pode ser realizado pelo mdico de famlia ou
ginecologista de apoio. imprescindvel garantir mtodo contraceptivo eficaz durante
este seguimento. Se o HCG permanecer negativo aps seis meses de
acompanhamento, a mulher pode planejar nova gestao, se for seu desejo. Caso haja
aumento dos nveis de HCG, a mulher dever ser encaminhada para o servio de
oncologia.

Na segunda metade da gravidez: Placenta prvia/Descolamento prematuro de placenta


Conhecida tambm como placenta de insero baixa, ocorre em 1:200 gestaes, em
especial em mulheres multparas; com passado de cesariana ou cirurgia uterina, ou com
idade avanada. Corresponde ocorrncia da implantao da placenta no segmento
inferior do tero, podendo ou no recobrir o orifcio interno do colo uterino, e se
manifesta por perda sangunea por via vaginal, sbita, de cor vermelha viva, de
quantidade varivel, no acompanhada de dor, geralmente por volta da 30 semana. O
exame obsttrico revela volume e tnus uterino normais, e os batimentos cardacos
fetais esto mantidos. O exame especular revela presena de sangramento proveniente
da cavidade uterina e, na suspeita clnica, deve-se evitar a realizao de toque
vaginal. O diagnstico de certeza confirmado por ultrassom. Nos casos de
sangramento leve, o mdico do Centro de Sade dever solicitar ultrassom obsttrico.
Nos casos de sangramento moderado a volumoso (associado a instabilidade
hemodinmica), o profissional de sade deve puncionar dois acessos venosos calibrosos,
iniciar hidratao venosa vigorosa e encaminhar a gestante Maternidade de
Referncia, com urgncia, por meio do SAMU. Embora seja frequente a deteco de
placenta prvia no segundo trimestre da gestao, as alteraes anatmicas causadas
pela formao do segmento inferior do tero conduzem resoluo de mais de 90% dos
casos quando a gravidez atinge o terceiro trimestre. A probabilidade de persistncia de
placenta prvia em gestaes a termo depende da idade gestacional em que
estabelecido o diagnstico e da distncia entre a margem inferior da placenta e o orifcio
interno do colo. Portanto, o diagnstico de placenta prvia requer uma confirmao
ecogrfica no terceiro trimestre da gestao. Para gestaes acima de 16 semanas, se a
borda da placenta localiza-se a mais dois centmetros do orifcio interno, a localizao da
placenta considerada normal e o acompanhamento ultrassonogrfico para localizao
placentria no est indicado. As gestantes com diagnstico de placenta prvia
confirmado por ultrassom devem ser encaminhadas para o pr-natal de alto risco.
Corresponde separao abrupta da placenta do stio de implantao, antes do
nascimento. O diagnstico , preferencialmente, clnico. Caracteriza-se pelo
aparecimento de dor abdominal sbita, com intensidade varivel, sangramento
vermelho escuro em pequena quantidade ou volumoso (cogulos), associado
hipertonia uterina e alterao dos batimentos cardacos fetais.
55
Doenas infecciosas na gestao
Representa a complicao clnica mais comum durante a gestao e associa-se a
abortamento, trabalho de parto pr-termo, amniorrexe prematura pr-termo, baixo peso
ao nascimento e infeco neonatal. Os microorganismos mais frequentemente
envolvidos so Gram-negativos: Escherichia coli (80% a 90% das infeces), Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis e estreptococos do
grupo B. Considera-se bacteriria assintomtica a colonizao bacteriana do trato
urinrio sem qualquer manifestao clnica, ou seja, um resultado de urocultura
evidenciando mais de 100.000 unidades formadoras de colnias (UFC) em gestante sem
queixas urinrias relacionadas. Recomenda-se o tratamento de qualquer gestante com
diagnstico de bacteriria assintomtica, que deve ser orientado pelo antibiograma.
Realizar urocultura aps o trmino do tratamento (7 a 10 dias). Aps o segundo
episdio de bacteriria assintomtica durante a gestao, indica-se
quimioprofilaxia (nitrofurantona 100mg ou cefalexina 500mg, via oral, um
comprimido noite at o final da gestao). A cistite aguda caracteriza-se pela
presena de sintomas urinrios (disria, polaciria, urgncia miccional, algria)
associados a urocultura positiva ou exame de urina rotina / Gram de gota sugestivos de
infeco (caso o diagnstico seja realizado na urgncia). O tratamento deve ser
orientado pelo antibiograma, entretanto, pode-se iniciar o tratamento emprico at que o
resultado de urocultura esteja disponvel. Realizar urocultura aps o trmino do
tratamento (7 a 10 dias).
Aps o segundo episdio de cistite durante a gestao, indica-se
quimioprofilaxia (nitrofurantona 100mg ou cefalexina 500mg, um comprimido via oral
noite at o final da gestao). As gestantes com quadro agudo sugestivo de cistite
devem ser avaliadas no Centro de Sade, com realizao da propedutica na prpria
unidade.

Infeco urinria na presena de febre caracteriza quadro de pielonefrite, que requer


internao para antibioticoterapia venosa durante a gestao e puerprio.
Portanto, gestantes ou purperas com suspeita de pielonefrite devem ser encaminhadas
Maternidade de Referncia para tratamento com antibitico venoso. Todos os egressos
de internao por pielonefrite durante a gestao ou puerprio devero ser
acompanhados pela ESF. Aps um episdio de pielonefrite, indica-se
quimioprofilaxia (nitrofurantona 100mg ou cefalexina 500mg, um comprimido via oral
noite at o final da gestao). REALIZAR UROCULTURA APS O TRMINO DO
TRATAMENTO (7 A 10 DIAS) E, A SEGUIR, REALIZAR UROCULTURA
MENSALMENTE, AT O FINAL DA GESTAO.

Infeco pelo vrus Zika


Deve-se suspeitar de infeco pelo vrus Zika em toda gestante que apresente
exantema maculopapular, independentemente da idade gestacional ou da presena de
outros sintomas concomitantes (febre, hiperemia conjuntival sem secreo e prurido,
poliartralgia, edema periarticular. As gestantes suspeitas de infeco por vrus Zika
devem ser notificadas por meio da ficha do SINAN (notificao individual ou de
dengue), no havendo necessidade de encaminhamento da ficha RESP (Registro de
Eventos em Sade Pblica). necessrio destacar, no alto da ficha, tratar-se de gestante
com exantema. O diagnstico de infeco pelo vrus Zika confirmado quando h
identificao de material gentico do vrus por meio da tcnica de reao em cadeia da
polimerase (PCR) em amostras biolgicas. A amostra de sangue para realizao de
PCR para o vrus Zika deve ser coletada at o 6 dia de incio dos sintomas. O
diagnstico diferencial inclui, entre outras, as seguintes doenas: Dengue, Chikungunya,
Toxoplasmose, Citomegalovrus, Rubola e Sfilis. Para diagnstico diferencial,
recomenda-se:
Realizar o teste rpido de dengue (NS1) no local onde a gestante tiver seu primeiro
atendimento, at o 4 dia de incio dos sintomas. A sorologia de dengue (IgM) deve ser
realizada a partir do 6 dia de incio dos sintomas, no servio onde a gestante realiza o
pr-natal, nos casos NS1 negativo ou nos quais este exame no tiver sido realizado.
Realizar a pesquisa de Chikungunya (PCR) na mesma amostra de sangue coletada para
PCR de vrus Zika, nos casos em que o exame para Zika vier negativo.
Para gestantes com exames negativos para vrus Zika (PCR), Chikungunya (PCR) e
Dengue (NS1 e/ou sorologia) deve-se solicitar sorologias (IgG e IgM) para toxoplasmose,
citomegalovrus e rubola, alm de VDRL para diagnstico diferencial do quadro agudo
exantemtico. Estes exames devem ser solicitados no servio onde a gestante realiza o
pr-natal, para todas as gestantes susceptveis (independentemente da data do ltimo
exame realizado) ou para aquelas que ainda no tenham realizado estes exames. VDRL
tambm deve ser repetido, independentemente da data e resultado do ltimo exame
realizado.

Devido associao de infeco por vrus Zika, microcefalia e/ou outros


comprometimentos neuropsicomotor e sensitivos, todas as gestantes com diagnstico
confirmado laboratorialmente (PCR positivo para vrus Zika) ou com diagnstico
ultrassonogrfico de microcefalia ou alteraes do sistema nervoso central devero ser
encaminhadas especialidade Ginecologia - pr-natal de alto risco para Zika vrus, no
Hospital Metropolitano Odilon Behrens. Para agendamento, a gestante dever ser
cadastrada no SISREG, sob regulao.

Embora exista grande ansiedade por parte de gestantes e profissionais de sade em


relao ao diagnstico de microcefalia aps a infeco materna pelo vrus Zika, a
identificao da microcefalia intratero no modifica o prognstico fetal. Portanto, a
realizao de exames ultrassonogrficos de maneira excessiva no se justifica. Alm
disso, apesar de um laudo de ultrassonografia normal ser capaz de afastar anomalias
anatmicas maiores, este resultado no afasta de forma absoluta o comprometimento
fetal.

A Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte orienta o seguimento


ultrassonogrfico fetal conforme descrito abaixo:
Para as gestantes que j tenham realizado ultrassonografia obsttrica antes do
exantema, independentemente da data do exame, recomenda-se a realizao de mais
duas ultrassonografias obsttricas durante a gestao, nos seguintes momentos: Entre
20 e 24 semanas de gestao e Entre 32 e 35 semanas de gestao.
Para as gestantes que apresentaram exantema e que ainda no tenham realizado
nenhuma ultrassonografia obsttrica na gestao atual recomenda-se: Realizar, a partir
da 12 semana de gestao, ultrassonografia obsttrica para avaliao da idade
gestacional e avaliao inicial do feto; Realizar uma ultrassonografia entre 20 e 24
semanas de gestao; Repetir a ultrassonografia entre 32 e 35 semanas de gestao.

Para as gestantes com infeco confirmada pelo vrus Zika (PCR positivo), o servio de
pr-natal de alto risco do Hospital Odilon Behrens (PNAR ZIKA vrus) ser responsvel
pela solicitao / realizao dos exames de ultrassonografia obsttrica. Para as
gestantes com suspeita de infeco pelo vrus Zika (aguardando resultado do PCR) ou
que no tenham colhido a amostra em tempo adequado, o mdico do Centro de Sade
dever solicitar a ultrassonografia como prioridade alta no SISREG. Estas gestantes
permanecero em acompanhamento no pr-natal de risco habitual, no Centro de Sade,
conforme calendrio preconizado pelo Ministrio da Sade.

Recomendao para se evitar o contgio pelo vrus da Zika, Dengue e


Chikungunya
Para a preveno da dengue e Zika, recomendada a eliminao de recipientes que
possam acumular gua, pois representam possveis focos do mosquito, vetor de
transmisso das doenas. Os focos que no possam ser retirados devem permanecer
totalmente cobertos (ex: caixa dgua, piscinas). Outras medidas preventivas so
indicadas para a preveno dessas doenas para as gestantes, que precisam redobrar os
cuidados:
Repelentes: Podem ser utilizados os repelentes recomendados para gestantes, de
acordo com a orientao do profissional responsvel pelo pr-natal e com as orientaes
do rtulo do produto. O uso recomendado principalmente na parte da manh e no final
da tarde/anoitecer. O repelente deve ser o ltimo produto a ser aplicado na pele (aps
maquiagem, filtro solar ou hidratante). Segundo a ANVISA, os repelentes contendo DEET
(estes so os mais frequentemente encontrados - ex: OFF, Repelex, Autan), icaridina (ex:
Exposis), IR3535 (ex: Johnson loo antimosquito, Repelente Huggies Turma da Monica)
ou Citronela so seguros e podem ser utilizados em gestantes;
Roupas compridas: indicado o uso de blusas de manga longa, de calas compridas
e de sapatos fechados durante o dia. Dessa forma possvel minimizar a exposio da
pele aos mosquitos;
Janelas e portas fechadas ou com tela antimosquito: recomendado para se
evitar a entrada dos mosquitos nas residncias;
Preservativo masculino ou feminino: A utilizao correta e consciente de
preservativos em todas as relaes sexuais (oral, anal e vaginal) para as gestantes e
seus parceiros recomendada pelo Ministrio da Sade devido possibilidade de
transmisso do vrus Zika por via sexual.

Toxoplasmose
A toxoplasmose aguda na gestao constitui infeco de importante relevncia, tendo
em vista a possibilidade
de transmisso vertical, que pode levar a abortamento, bito fetal, coriorretinite, micro
ou macroencefalia, hidrocefalia, calcificaes cerebrais, retardo mental, estrabismo ou
convulses no neonato. A taxa de transmisso materno fetal da toxoplasmose varia de
acordo com a idade gestacional no momento da infeco materna, sendo maior no final
da gestao. Entretanto, o comprometimento fetal mais grave quando a infeco
ocorre no primeiro trimestre da gestao. O diagnstico sorolgico da toxoplasmose
aguda durante a gestao baseado na demonstrao de aumento significante do nvel
srico de imunoglobulina G (IgG) ou na presena de anticorpos tipo imunoglobulina M
(IgM) especficos. No entanto, altos ttulos de IgG especficos para toxoplasmose esto
presentes em indivduos normais, na maioria das populaes. A persistncia de
anticorpos IgM especficos em algumas situaes muitas vezes ocasiona complicaes
na interpretao de testes sorolgicos, principalmente quando h suspeita de
toxoplasmose materna aguda. Portanto, a determinao do teste de avidez dos
anticorpos IgG um importante marcador sorolgico. Valores reduzidos de avidez esto
predominantemente relacionados sntese recente de anticorpos, enquanto que valores
elevados condizem com produo antiga dos mesmos.
O diagnstico precoce e o tratamento antiparasitrio adequado da gestante reduzem a
taxa de transmisso para o feto e as sequelas fetais nos casos de infeco fetal
estabelecida. Gestantes com resultado IgG positivo / IgM negativo so consideradas
imunes para toxoplasmose. Nestes casos, o rastreamento no precisa ser repetido,
exceto em gestantes imunodeprimidas, em que se recomenda repetir a avaliao
trimestral. Gestantes com resultado IgG negativo e IgM negativo so consideradas
susceptveis. Nestes casos, recomenda-se repetir o rastreamento durante a gestao
(Figura 5) e orientar medidas de preveno primria:
Lavar bem as mos antes do preparo das refeies;
Lavar as mos aps o manuseio de carnes cruas e vegetais;
Manusear carnes cruas com luvas;
Uso de luvas descartveis ao manusear dejetos de gatos, trabalhos em jardins e ao
limpar
caixas de areia de crianas;
Evitar reas que possam estar contaminadas com fezes de gato;
Evitar locais com presena de dejetos de pombos e aves em geral;
Lavar bem frutas e verduras (deixar as frutas e verduras de molho por
aproximadamente
15 minutos diluir uma colher de sopa de gua sanitria em um litro de gua filtrada)
As carnes devem ser bem cozidas e ovos no devem ser consumidos crus;
Proteger os alimentos de moscas e baratas.

Resultado IgG positivo / IgM positivo pode significar infeco aguda ou IgM residual. O
laboratrio municipal realizar o teste de avidez para IgG na mesma amostra em que foi
realizada a sorologia para toxoplasmose. Se < 16 semanas de gestao e alta avidez
(maior que 60%), considerar IgM residual. Se <16 semanas e baixa avidez (< 30%),
considerar infeco aguda, iniciar tratamento e encaminhar gestante ao pr-natal de
alto risco. Se > 16 semanas, considerar infeco aguda, iniciar tratamento e encaminhar
gestante ao pr-natal de alto risco.
Resultado IgG negativo / IgM positivo pode significar infeco aguda inicial ou falso
positivo. Neste caso, recomenda-se repetir a sorologia em trs semanas. Se IgG e IgM
positivos, considerar infeco aguda, iniciar tratamento e encaminhar gestante ao pr-
natal de alto risco. Se IgG permanecer negativo, considerar IgM falso positivo.

Sfilis
O diagnstico de sfilis na gestao requer interveno imediata, com o objetivo de
reduzir a possibilidade de transmisso vertical. Para o diagnstico da sfilis, devem ser
utilizados um dos testes treponmicos (exemplo: teste rpido (TR) ou FTA-Abs ou TPHA
ou EQL ou ELISA), seguido de um dos testes no treponmicos (exemplo: VDRL), ou vice-
versa. Recomenda-se realizar VDRL e TR para sfilis de rotina na primeira consulta de
pr-natal (idealmente no primeiro trimestre). Repetir TR no segundo trimestre (entre 21
e 24 semanas de gestao) e fazer novo rastreamento no terceiro trimestre (VDRL entre
25 e 28 semanas de gestao e teste rpido para sfilis entre 33 e 36 semanas de
gestao) e no momento do parto (VDRL ou teste rpido para sfilis). O teste rpido da
sfilis prev a triagem da sfilis da gestante e de seu parceiro sexual. Nos casos de teste
rpido positivo, deve-se iniciar a primeira dose de penicilina benzatina, solicitar o teste
no treponmico (VDRL) e agendar consulta mdica para avaliar o resultado em sete
dias. Em caso de confirmao do diagnstico deve-se completar o esquema de
tratamento e notificar o caso. Nesse caso deve-se ofertar consulta ao parceiro sexual
com o objetivo de solicitar os exames (TR e/ou VDRL) e iniciar o tratamento (primeira
dose de penicilina benzatina). O tratamento de gestantes e purperas com diagnstico
de sfilis est descrito no Quadro 13. Ao iniciar o tratamento, a ficha de
acompanhamento do tratamento da gestante e do parceiro (Anexo III) deve ser
anexada (grampeada) ao carto de pr-natal e preenchida cuidadosamente com as
informaes do seguimento do tratamento. Ao trmino do tratamento da gestante,
indica-se a realizao de VDRL mensal, para controle de cura e investigao de
reinfeco. A elevao dos ttulos do VDRL em quatro ou mais vezes (exemplo: VDRL de
1:2 para 1:8) acima do ltimo VDRL realizado justifica um novo tratamento. Recomenda-
se realizar VDRL do parceito infectado trimestralmente. Na gestao, tratamentos no
penicilnicos so considerados inadequados e s devem ser considerados como
opo nas contraindicaes absolutas ao uso da penicilina. Nos casos de gestantes
alrgicas penicilina, recomenda-se o encaminhamento para Maternidade de referncia
para dessensibilizao de acordo com os protocolos existentes. Caso no seja possvel
realizar a dessensibilizao, pode ser usado Ceftriaxona 1 g, via intramuscular ou
endovenosa, de 24/24 horas, por 8 a 10 dias para tratamento da sfilis primria,
secundria ou latente precoce e Ceftriaxona 2g, via intramuscular ou endovenosa, de
24/24 horas, por 10 a 14 dias para
tratamento de sfilis latente tardia ou de durao ignorada. Os casos de neurosfilis
devem ser encaminhados
para a Maternidade de referncia para tratamento hospitalar com penicilina cristalina.
64
Vulvovaginites/Cancro Mole/Granuloma Inguinal (Donovanose)
As causas mais comuns de vulvovaginites na gestao so a candidase, a vaginose
bacteriana e a tricomonase. Apenas a tricomonase considerada de transmisso
sexual. Para que o diagnstico seja estabelecido, necessrio realizar inspeo vulvar e
exame especular vaginal. Aps diagnstico, o tratamento deve ser instituindo
ambulatorialmente, no devendo a gestante ser encaminhada maternidade para
tratamento de vulvovaginite. * O uso de lcool deve ser evitado durante tratamento com
metronidazol. O tratamento com metronidazol deve ser prescrito aps o primeiro
trimestre de gestao

O Cancro Mole uma DST causada pela bactria Haemophilus ducreyi. Caracteriza-se
por uma lcera genital dolorosa, hiperemiada, com a base amolecida e purulenta e
formato irregular. frequente linfadenopatia regional. Exames sorolgicos para
diagnstico diferencial com sfilis (VDRL,FTA-Abs) e pesquisa de demais DSTs (HIV,
Hepatites) devem ser realizados. O tratamento pode ser realizado com Azitromicina 1g
VO dose nica. Quando o tratamento realizado a cura completa obtida. O Granuloma
inguinal caracteriza-se por leses ulcerativas indolores na regio genital, altamente
vascularizadas e avermelhadas, sanguinolentas. No subcutneo encontra-se bulbes ou
granulomas. O tratamento feito com Azitromicina 500 mg, via oral, diariamente por no
mnimo trs semanas at que as leses estejam completamente curadas. Os parceiros
devem ser convidados para exame clnico e tratados se tiverem leses.
65
Herpes/Condiloma Acuminado Vulvar
O herpes uma infeco viral crnica que dura toda a vida e acomete a regio genital
em episdios recorrentes. As leses genitais caracterizam-se por pequeninas vesculas
(1-3 mm) agrupadas que se rompem tornando-se lceras dolorosas, que desaparecem
espontaneamente em 7 a 10 dias, mesmo que nenhum tratamento seja institudo.
Apesar de causar graus variveis de dor e desconforto para a mulher, em geral uma
doena auto-limitada em mulheres imunocompetentes. O risco existe quando ocorre a
primo-infeco herptica durante a gestao, pois neste caso o vrus circula
sistemicamente e alcana a placenta, podendo infectar o feto, causando o Herpes
Congnito. O tratamento do herpes genital, na gravidez, no diminui a infeco fetal.
Desta forma, o tratamento com medicao antiviral pode ser utilizado apenas para
diminuir o desconforto materno, pois poder diminuir a durao das leses herpticas
(Aciclovir 400 mg, VO, de 8/8 horas por sete dias na primo-infeco e cinco dias nos
episdios de recorrncia). No caso de aparecimento de leso na genitlia materna no dia
do parto, o parto vaginal contraindicado, pois aumenta a chance de transmisso viral
para o recm-nascido. Para mulheres que j tinham herpes genital antes da gravidez e
apresentam recorrncia de leses durante a gestao, o uso de Aciclovir profiltico a
partir da 36 semana diminui a chance de recorrncia de leses no dia do parto, ento o
profissional de sade que as acompanha deve orient-las e deve oferecer a elas esta
opo de profilaxia, para que aumente sua chance de parto vaginal e diminua a chance
de Herpes Neonatal (que acontece quando o recm-nascido adquire o vrus no momento
do parto). Quando a primo-infeco herptica materna acontece no terceiro trimestre (a
partir da 28 semana) recomenda-se que a via de parto seja cesariana, pois associa-se a
melhores resultados perinatais (menor taxa de herpes neonatal).

Importante
A amamentao no contraindicada em mulheres com leses herpticas em regio
oral ou genital! Caracteriza-se por leses verrucosas, isoladas ou agrupadas, midas ou
secas e queratinizadas, geralmente localizadas na vulva, perneo, regio perianal e colo
uterino. A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no nmero das leses:
Leses pequenas, isoladas - podem ser tratadas na UBS, pelo mdico de famlia ou
ginecologista de apoio com cido tricloroactico (ATA) a 80%;
Leses grandes e externas devero ser tratadas no Servio de Propedutica do colo,
vagina e vulva (agendamento via SISREG).
68
Puerprio
O puerprio compreende perodo de grandes modificaes fsicas e psquicas e divide-se
em trs fases:
Puerprio imediato: aps a sada da placenta at o 10 dia aps o parto;
Puerprio tardio: entre o 11 e 40 dia aps o parto;
Puerprio remoto: do 41 dia at o 60 dias aps o parto.
Com o objetivo de minimizar as perdas sanguneas, o tero se contrai prximo cicatriz
umbilical logo aps o parto. Duas semanas aps o parto o tero pode ser palpado
intraplvico e, na sexta semana de puerprio, atinge seu tamanho normal. O colo
uterino encontra-se fechado em uma semana aps o parto. Nos casos em que exista
infeco intrauterina ou que a placenta no tenha sido expulsa completamente, a
contrao uterina adequada no acontece e o sangramento persiste. O sangramento
que acontece aps o parto (lquios) apresenta caractersticas diferentes com o passar
do tempo. Inicialmente, sanguinolento (lquia rubra), tornando-se serossanguinolento
e, ao final de duas a trs semanas, torna-se mucoso (lquia alba).
Aps o parto vaginal, comum hiperemia e edema da mucosa vaginal, assim como
edema da
regio perineal. O profissional de sade deve orientar a lavagem da regio perineal
com gua
e sabo, no sendo necessria a aplicao de nenhuma pomada, creme ou spray no
local. Em
partos vaginais traumticos, podem-se utilizar compressas de gelo para diminuir o
edema e o
desconforto local. As duchas vaginais so contraindicadas. A doena hemorroidria
tambm comum
durante o perodo do puerprio, devido ao aumento da presso abdominal durante o
perodo
expulsivo do trabalho de parto, ocasionando dor e desconforto local. O tratamento
cirrgico s
indicado nos casos de trombose. Quando a dor for significativa, recomendam-se dietas
laxativas,
aplicao de cremes contendo anestsicos e antiinflamatrios e banhos de assento.
Edema simtrico de membros inferiores pode ser observado at o 10 - 12 dia ps-
parto.
A presena de taquicardia no puerprio sugere perda sangunea excessiva,
descompensao
cardaca ou infeco.
A presena de febre no puerprio (temperatura axilar maior ou igual a 38C aps as
primeiras
24 horas ps-parto) o principal sintoma de infeco e constitui sinal de alerta para
o profissional
de sade. Puerpras que apresentem febre devem ser encaminhadas
maternidade de
referncia para avaliao e definio do foco infeccioso.
Purperas que apresentam hipertenso artria grave (PAS 160 e/ou PAD 110 mmHg)
devem
ser encaminhadas para avaliao na maternidade de referncia.
As principais causas de infeco durante o puerprio so:
Cistite: recomenda-se antibioticoterapia oral (vide item 5.6.1);
Pielonefrite: febre associada infeco urinria confirmada por exame laboratorial
(urina
rotina, Gram de gota e/ou urocultura). Recomenda-se internao para
antibioticoterapia
venosa (vide item 5.6.1).
Infeco de ferida operatria ps-cesariana: manifesta-se mais frequentemente
entre
o quinto e stimo dia de puerprio. Em casos leves, com acometimento apenas da pele
/ epiderme, pode-se utilizar cefalexina 500mg, via oral, 6/6h, por 7 a 10 dias ou
amoxicilina/
clavulanato 500/125mg, via oral, 8/8h, por 7 a 10 dias. Em casos de celulite com
comprometimento sistmico (febre) ou abscesso, recomenda-se internao e
antibioticoterapia
venosa, alm de explorao de ferida operatria;
Endometrite: ocorre mais frequentemente entre o terceiro e stimo dia de puerprio.
O
diagnstico clnico e observa-se dor palpao abdominal, tero amolecido e
aumentado
de volume, colo dilatado e doloroso mobilizao e/ou sada de secreo purulenta
69
pela vagina. Recomenda-se internao para antibioticoterapia venosa;
Ingurgitamento mamrio: ocorre mais comumente entre o terceiro e o quinto dia
ps-
-parto, deve-se orientar/ensinar a mulher a realizar a ordenha manual e a estimular essa
mulher a armazenar e a doar o leite excedente a um Banco de Leite Humano;
Mastite: a mastite puerperal secundria contaminao das fissuras mamrias ou
ductos lactferos por microorganismos da pele, do meio ambiente ou da boca do
lactente.
Ocorre mais frequentemente em primparas que apresentam dificuldades com a
amamentao.
Os principais sinais e sintomas so: edema, calor, hiperemia, dor, endurado
local e/ou abscesso. Recomenda-se a aplicao de compressas frias nas mamas e
antibioticoterapia
oral (cefalexina, 500mg, 6/6h, por sete dias). Na presena de abscesso
mamrio, a puerpra deve ser encaminhada maternidade de referncia para
drenagem
cirrgica. A amamentao deve ser encorajada, mesmo na presena de abscesso,
pois no oferece riscos ao lactente. Caso a purpera no tolere amamentar, orienta-se a
ordenha manual a cada trs horas;
Infeco de canal de parto: hiperemia, calor, edema local e/ou sada de secreo
purulenta
pela ferida operatria. Na ausncia de comprometimento sistmico ou abscesso,
pode ser administrado antibioticoterapia oral (cefalexina 500mg 6/6horas por 7 a 10
dias).
Na presena de abscesso ou comprometimento sistmico (febre), recomenda-se
internao
para antibioticoterapia.
Recomenda-se a administrao de vacinas durante o puerprio para as mulheres no
imunizadas
previamente contra hepatite B, dupla adulto e rubola, alm da vacinao contra a
influenza
durante o perodo de campanha.
7.1 Aes do 5 dia
As aes do 5 dia no puerprio so aes de acolhimento da mulher e do recm-
nascido (RN).
Deve-se iniciar com escuta do que a mulher tem a dizer, incluindo possveis queixas, e
estimul-la
a fazer perguntas e esclarecer as dvidas.

70
Deve-se agendar consulta de avaliao no perodo puerperal, idealmente 42 dias aps o
parto,
no mximo 60 dias, para mulheres que esto amamentando, e 30-42 dias para mulheres
que no
estiverem amamentando.
Nessa consulta de 42 dias deve-se entregar a toda mulher a Escala de depresso
perinatal de
Edinburgh (Anexo IV) para que seja preenchida no momento da consulta e avaliar o
estado emocional
da mulher. Caso o teste seja negativo para depresso, outro impresso deve ser fornecido
a ela e orient-la a guardar e realizar o preenchimento novamente caso se sinta triste
at o final
do primeiro ano aps o nascimento do beb. Orient-la, ainda, se a soma dos pontos for
maior ou
igual a 11 ela dever procurar atendimento no centro de sade.
71

Orientaes nutricionais para a lacteante durante a amamentao


Quando o beb deve ser alimentado
Doao de leite humano
As orientaes nutricionais para a gestante devem ser mantidas para a lactante.
Aumentar o consumo de lquidos para 3 litros de gua e outras bebidas. O aumento da
produo
de leite se deve ao aumento da ingesto de gua. Alimentos como canjica e cerveja
preta no
aumentam a produo de leite.
O consumo excessivo de cafena (acima de 2 xcaras de caf ao dia) pode reduzir o teor
de ferro
do leite humano; assim como o consumo de chs (preto, branco, verde e mate) e
refrigerantes
base de cola.
O beb deve ser alimentado sempre que tiver fome. No existe horrio fixo e, portanto,
ele deve
mamar sempre que quiser.
importante que a primeira mamada seja o mais precoce possvel, de preferncia ainda
na
primeira hora de vida.
Quanto mais o beb mama, mais leite a mama produz. A ordenha ao seio o estmulo
que ir
liberar os hormnios responsveis pela produo e ejeo do leite.
Durante as primeiras mamadas, a me poder sentir clica no baixo ventre. Este
episdio reflete
que est havendo contraes do tero, fazendo com que o mesmo volte ao tamanho
normal.
No necessrio complementar a amamentao com gua, ch ou outro tipo de
alimento at
o sexto ms de vida.
73
A suspenso da amamentao por motivos de doena materna ou uso de medicamentos

condio rara.
Nas seguintes situaes o aleitamento materno no deve ser recomendado:
Mes infectadas pelo HIV;
Mes infectadas pelo HTLV1 e HTLV2;
Uso de medicamentos incompatveis com a amamentao. Alguns frmacos so
considerados
contraindicados absolutos ou relativos ao aleitamento materno, como por exemplo,
os antineoplsicos e radiofrmacos.
Criana portadora de galactosemia, doena rara em que ela no pode ingerir leite
humano
ou qualquer outro que contenha lactose.
74
Mtodos contraceptivos durante a amamentao
O dispositivo intrauterino (DIU) T de cobre pode ser utilizado com mtodo
contraceptivo, tendo sua insero realizada nas primeiras 48 horas aps o parto ou a
partir de 6 a 8 semanas ps-parto. Ele est contraindicado nos casos infeco puerperal
e s poder ser utilizado aps trs meses da cura.
O uso do preservativo masculino ou feminino deve ser sempre incentivado devido a
ter uma boa eficcia contraceptiva e, principalmente, por conferir proteo contra as
doenas de transmisso sexual.
O anticoncepcional hormonal oral de progesterona (miniplula) o
anticoncepcional hormonal oral que pode ser utilizado pela mulher durante a
amamentao e deve ser iniciado aps a sexta semana do parto. O anticoncepcional
hormonal oral combinado tem seu uso desaconselhado at o sexto ms ps-parto,
pois interfere na qualidade e quantidade do leite materno, alm de possveis efeitos
adversos na sade do beb. Aps esse perodo, poder ser utilizado.
O anticoncepcional injetvel trimestral acetato de medroxiprogesterona 150
mg apresenta alta eficcia quando usado por mulheres durante o perodo de
amamentao. Tem forte indicao de uso, na presena de comorbidades, como
hipertenso arterial, diabetes e outras. Semelhante ao anticoncepcional hormonal oral
de progesterona, tambm dever ser iniciado aps sexta semana do parto. J o
anticoncepcional injetvel mensal contraindicado para lactantes at o sexto ms
ps-parto devido aos mesmos motivos do anticoncepcional hormonal oral combinado,
mas, aps esse perodo, poder ser utilizado mesmo em mulheres que ainda
amamentando.
75
Acompanhamento do recm-nascido
A triagem neonatal inclui os testes do pezinho, do olhinho, da orelhinha e do
coraozinho, que devem ser realizados nos primeiros dias de vida. O Teste do Pezinho
realizado na Unidade de Sade do 3 ao 5 dia de vida da criana, e permite identificar
as seguintes doenas: fenilcetonria, hipotireoidismo congnito, hiperplasia adrenal
congnita, anemia falciforme e fibrose cstica. O Teste do Olhinho deve ser realizado na
maternidade e, pelo menos, duas a trs vezes ao ano, nos trs primeiros anos de vida,
durante as consultas de puericultura na Unidade Bsica de Sade. Por meio deste teste
podemos identificar: catarata (alterao da transparncia do cristalino), glaucoma
(alterao da transparncia da crnea), toxoplasmose (alterao da transparncia do
vtreo pela inflamao), retinoblastoma (alterao da transparncia do vtreo pelo tumor
intraocular). O Teste da Orelhinha ou Triagem Auditiva Neonatal ser agendado pela
Unidade Bsica de Sade na consulta da primeira semana de vida e deve ser realizado,
de preferncia, nos primeiros 30 dias de vida. Ele permite detectar a ocorrncia de
deficincia auditiva. O Teste do Coraozinho realizado na maternidade e permite
identificar precocemente se o beb tem alguma doena grave no corao.

O sono do beb/Os cuidados com o coto umbilical


A posio correta mant-lo no bero de barriga para cima. No usar travesseiro e
cobertor e agasalhar com roupa adequada temperatura do ambiente. Alm disso,
importante ajudar o beb a diferenciar o dia e a noite, sendo importante que o sono da
criana durante o dia se d em ambiente normalmente iluminado e com exposio ao
barulho normal de funcionamento da famlia, restringindo para a noite o sono em
ambiente escuro e estritamente silencioso.

Antes de iniciar a higienizao do coto umbilical, sempre se devem lavar as mos com
gua e sabo para evitar que micrbios infectem o beb, causando doenas. Para a
higiene da regio umbilical, usar um pano lavado e passado a ferro, gazes, algodo ou
haste com algodo (cotonete) molhado em lcool a 70% em toda a volta do coto,
sempre da base para ponta. Pegar outro pano, gaze, algodo ou haste com algodo
quando estes estiverem sujos, sempre que necessrio. Colocar a fralda abaixo do coto
umbilical, a fim de que o local fique sempre seco. O coto costuma cair at o final da
segunda semana de vida dos bebs.
778
A limpeza de roupas e objetos
recomendado a exposio direta da pele luz solar a partir da segunda semana de
vida. O tempo de exposio varia de 6 a 8 minutos por dia (trs vezes por semana) se a
criana estiver usando apenas fraldas ou 17 minutos por dia se somente estiverem
expostas ao sol a face e as mos da criana.

Se o beb estiver com clicas, algumas aes podem ajudar a acalmar e minimizar o
desconforto da criana:
Massagear suavemente a barriguinha do beb no sentido horrio para mobilizar os
gases e fazer movimentos nas pernas do beb, como pedalar no ar para auxiliar na
eliminao dos mesmos;
Aplicar compressas mornas na barriguinha com toalhas felpudas passadas a ferro para
minimizar o desconforto da criana (teste antes o calor da toalha em sua prpria face).