PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

S M P NEGERI 4 GERUNG
Jalan Jend. Sudirman No.1 Telp (0370) 681192 Dasan Tapen Gerung 83363
E-Mail :smpn4gerung@gmail.com

SURAT PERJANJIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Kelas : _____________________________
Nama Orang Tua : _____________________________
Alamat : _______________________________________________
Bahwa saya yang namanya tersebut di atas berjanji dengan sungguh-sungguh tidak akan
mengulangi perbuatan saya seperti :
1.
2.
3.
4.
Jika saya mengulangi perbuatan saya tersebut di atas maka saya sanggup :
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Demikian surat perjanjian ini saya buat agar dapat dipergunakan dimana mestinya.

Gerung, .. 20
Mengetahui
Wali Murid, Yang Berjanji,

( ____________________ ) ( _____________________ )

Mengetahui

Kepala Sekolah, Guru BK,

( _____________________) (_________________________ ) (______________________ )

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
S M P NEGERI 4 GERUNG
Jalan Jend. Sudirman No.1 Telp (0370) 681192 Dasan Tapen Gerung 83363
E-Mail :smpn4gerung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________
Kelas : _____________________________
Nama Orang Tua : _____________________________
Alamat : _______________________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerung, .............. 20

Menyetujui
Orang Tua/Wali, Yang Membuat Pernyataan,

______________________ _____________________

Mengetahui

Kepala Sekolah, Urusan Kesiswaan Guru BK,

_____________________ _____________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
S M P NEGERI 4 GERUNG
Jalan Jend. Sudirman No.1 Telp (0370) 681192 Dasan Tapen Gerung 83363
E-Mail :smpn4gerung@gmail.com

SURAT PEMBERITAHUAN SKORSING

Kepada
Yth. Orang tua/Wali dari
___________________________
di
Tempat

Dengan hormat,

Dipermaklumkan kepada Bapak/Ibu/Orang Tua/Wali Murid, bahwa anak kita dengan

terpaksa dirumahkan/diskorsing selama ( ) hari sebagai konsekuensi dari
pelanggaran tata tertib yang dilakukan di sekolah.

Pelanggaran yang sering dilakukan anak kita :

1. Suka mengganggu teman di dalam kelas.
2. Sering keluar saat proses belajar mengajar.
3. Berprilaku kurang sopan.
4. Mengecat rambut
5. Dan lain-lain

Demikian permakluman kami dan mohon dibina dengan sebaik-baiknya di rumah sebagai
wujud kerjasama yang baik antara sekolah dan orang tua.

Gerung, . 20

Mengetahui

Kepala Sekolah, Guru BP/BK,

_____________________ ________________________
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
S M P NEGERI 4 GERUNG
Jalan Jend. Sudirman No.1 Telp (0370) 681192 Dasan Tapen Gerung 83363
E-Mail :smpn4gerung@gmail.com

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

No :

1. Identitas
Nama Siswa : ______________________________________________
Kelas/Semester : ______________________________________________
Nama Orang Tua/Wali : ______________________________________________
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ______________________________________________
Alamat : ______________________________________________
2. Tujuan Kunjungan rumah : ______________________________________________
______________________________________________
3. Diterima Oleh : ______________________________________________
______________________________________________
4. Hasil Kunjungan Rumah : ______________________________________________
______________________________________________
5. Kesimpulan : ______________________________________________
______________________________________________

Gerung, .............................20

Orang Tua/Wali Murid Wali Kelas

_____________________ _______________________
NIP. NIP.

Mengetahui
Kepala Sekolah Guru BK

______________________ _______________________
NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
S M P NEGERI 4 GERUNG
Jalan Jend. Sudirman No.1 Telp (0370) 681192 Dasan Tapen Gerung 83363
E-Mail :smpn4gerung@gmail.com

LAPORAN KUNJUNGAN RUMAH

No :

1. Identitas : _______________________________

Nama Siswa : _______________________________

Kelas/Semester : _______________________________

Nama Orang Tua/Wali : _______________________________

Pekerjaan Orang Tua/Wali : _______________________________

Alamat : _______________________________

2. Tujuan Kunjungan rumah : _______________________________

_______________________________

3. Diterima Oleh : _______________________________

_______________________________

4. Hasil Kunjungan Rumah : _______________________________

_______________________________

5. Kesimpulan : _______________________________

_______________________________

Gerung, .............................20

Mengetahui
Kepala Sekolah Wali Murid Guru BK

_____________________ ______________________ __________________

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
S M P NEGERI 4 GERUNG
Jalan Jend. Sudirman No.1 Telp (0370) 681192 Dasan Tapen Gerung 83363
E-Mail :smpn4gerung@gmail.com

SURAT PANGGILAN ORANG TUA

No :

Kepada
Yth. Orang tua/Wali dari
___________________________
di -
Tempat

Demi kelancaran dan keberhasilan kegiatan belajar mengajar putra/putri kita dan sebagai
bentuk kerjasama antara sekolah, orang tua/wali dan masyarakat, kami mengharapkan kehadiran
Bapak/Ibu nanti pada :

Hari/tanggal : _______________________________

Waktu : _______________________________

Bertempat di : Ruang BK SMP Negeri 4 Gerung

Untuk mendapat informasi yang jelas tentang permasalahan anak kita di sekolah.
Demikian atas perhatian dan kerjasama Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Gerung, . 20
Mengetahui

Kepala Sekolah, Guru BP/BK,

( _____________________) (______________________ )
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
S M P NEGERI 4 GERUNG
Jalan Jend. Sudirman No.1 Telp (0370) 681192 Dasan Tapen Gerung 83363
E-Mail :smpn4gerung@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________
Kelas : _______________________________________
Nama Orang Tua : _______________________________________
Alamat : _______________________________________

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya berhenti / tidak mau sekolah lagi di SMP
Negeri 4 Gerung karena sudah punya pekerjaan. Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gerung,
Menyetujui
Orang Tua, Yang Membuat Perjanjian,

( ____________________ ) ( _____________________ )

Mengetahui

Kepala Sekolah, Koordinator BK, Guru Pembimbing,

(____________________) (____________________) (_____________________)