ANEXO I.

SOLICITUD DE INSCRIPCIN
(Resolucin de 27 de marzo de 2017)

PRUEBA DE ACCESO A LOS CICLOS FORMATIVOS DE GRADO MEDIO DE

FORMACIN PROFESIONAL 2017
Datos de la persona solicitante

DNI / NIE / N pasaporte Nombre Apellido 1 Apellido 2

Datos a efectos de notificacin

Tipo de va Nombre de la va N Piso Puerta Otros C.P. Localidad

Municipio Provincia Telfono Direccin de correo electrnico

SOLICITA
(marque lo que proceda)
La realizacin de la prueba de acceso a ciclos formativos de grado medio, por no estar en posesin de los requisitos acadmicos que
permiten el acceso directo
La realizacin de la prueba de acceso a ciclos formativos de grado medio para mejora de la calificacin obtenida en convocatorias anteriores.
Solicita la exencin de mbito(s) de la prueba, por estar en posesin de alguno de las condiciones establecidos en el apartado Quinto de la
Resolucin de 27 de marzo de 2017 (especificar).

mbito de comunicacin mbito social mbito cientfico-tecnolgico

Presenta discapacidad que necesite alguna adaptacin especfica para la realizacin de la prueba:
Especifquese la adaptacin que precise...................
................

DOCUMENTACIN ADJUNTA (marque lo que proceda)

(1)
AUTORIZO LA CONSULTA SE APORTA CON
TIPO DE DOCUMENTO LA SOLICITUD
(indique, en su caso, el centro
dependiente de la
Administracin de Cantabria)

DNI / NIE
Certificacin de superacin de la prueba en convocatorias anteriores, en caso de que el
interesado desee mejorar la calificacin obtenida. Centro
.
En su caso, documentacin justificativa de exencin de algn mbito de las pruebas, segn
lo establecido en el anexo V de la Resolucin de 27 de marzo de 2017).
Especificar:.
.. Centro..

Certificacin de superacin de partes de las pruebas de acceso a ciclos de grado medio,

tanto de Formacin Profesional como de artes plsticas y diseo, y enseanzas deportivas.,
en convocatorias anteriores Centro.

Certificado de haber superado dos mdulos asociados a unidades de competencia Centro

Certificado de profesionalidad de nivel 2 o superior.

Certificacin que acredite unidades de competencia del catlogo nacional de cualificaciones
profesionales que permita convalidar dos mdulos profesionales de un ciclo formativo de
grado medio.
Certificado de la Tesorera General de la Seguridad Social (Informe de vida laboral) o de la
mutualidad laboral correspondiente.
Certificado del periodo de cotizacin en el rgimen especial de trabajadores autnomos
Certificado de la inscripcin en el censo de Obligados Tributarios
Certificacin acreditativa del grado de minusvala, en su caso.
Otra documentacin requerida en la convocatoria (especificar):
..
1
AUTORIZO a la Administracin de la Comunidad Autnoma de Cantabria a recabar en mi nombre los datos relativos a los documentos seleccionados,
eximindome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artculo 12 del Decreto 20/2012, de 12 de abril, y en el artculo 6.2.b) de la Ley
11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los servicios pblicos.
La documentacin que haya sido expedida por una entidad que no dependa de la Administracin de la Comunidad Autnoma de Cantabria habr de ser aportada
con la solicitud.
En aquellos casos en los que haya presentado con anterioridad en la Administracin de la Comunidad Autnoma de Cantabria la documentacin solicitada, indique a
continuacin la fecha y el rgano o dependencia en que fueron presentados, estando exento de presentar dicha documentacin.
FECHA DOCUMENTACIN PRESENTADA RGANO O DEPENDENCIA

Declaracin responsable
Son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud y, en su caso, la documentacin adjunta, y esta ltima es fiel copia de los
originales. En el supuesto de que la Administracin compruebe la inexactitud de los datos declarados, el rgano gestor estar facultado
para realizar las actuaciones procedentes sin perjuicio de las responsabilidades que pudieran corresponder en virtud de la legislacin
aplicable.

Conozco, acepto y me comprometo al cumplimiento de la resolucin que establece las bases y la convocatoria de las mismas. Asimismo,
cumplo los requisitos exigidos.

No poseo ninguna titulacin o requisito que me permita el acceso directo para cursar ciclos formativos de grado medio.

No estoy ni voy a estar matriculado/a en el presente curso acadmico en las pruebas de acceso a ciclos formativos de grado medio
convocadas por ninguna otra comunidad autnoma.

Lugar, fecha y firma

En a de de 2017
(Firma)

CENTRO QUE RECIBE LA SOLICITUD

(Sello y fecha)

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en el fichero de la Consejera a los efectos indicados y podrn ser cedidos de conformidad con el art. 11 de la Ley Orgnica
15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal. Podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, previstos en la citada Ley, ante la
Consejera de Educacin, Cultura y Deporte. Para cualquier consulta relacionada con el procedimiento puede dirigirse al telfono de informacin administrativa 012 (902 13 90 12 si llama desde
fuera de la Comunidad Autnoma).