REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERA
UNIDAD CURRICULAR PRCTICA PROFESIONAL IV

CASO CLNICO

REALIZADO POR:

AIDALPEZ C.I: 15.009.842

ROSA SILVA C.I: 17.736.433
 Maracaibo, Mayo de 2017

REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERA
UNIDAD CURRICULAR PRCTICA PROFESIONAL IV

CASO CLNICO SELECCIONADO

I.- IDENTIFICACIN DEL PACIENTE/CLIENTE

Nombre y Apellidos: Carlos Barrios
Lugar y fecha de nacimiento: Maracaibo, estado Zulia. 27/08/38
Nacionalidad: venezolano. Edad: 79 aos. Sexo: Masculino. Estado Civil: casado
Raza: mestizo. Religin: Catlico. Nivel socioeconmico: Medio. Nivel educativo: Bachiller.
Ocupacin: Comerciante.
Direccin de habitacin: Altos de Jalisco S/Ricauter. #19F-137

II.- INFORMACIN RELACIONADA CON EL INGRESO

Fecha de ingreso: 29/03/17.
Motivo de admisin: Dolor abdominal, prurito y coloracin amarillenta de piel y mucosas.
Diagnstico inicial: Sndrome ictrico obstructivo. Litiasis Coledociana.
Diagnstico definitivo: IDEM

III.- VALORACIN CFALO CAUDAL:

T. A.: 115/68mmHg F. C.: 84x F. R.: 16x
-Somtico general: Paciente afebril, hidratado, eupnico.
Estado de conciencia: Orientado en tiempo, espacio y persona
Biotipo: Endomorfo
Posicin: Decbito dorsal.
Actividad psicomotora conservada.
Fascia: Somato-expresiva.

-Piel: Moderado tinte ictrico en piel y mucosas

-Cabeza: Normoceflica, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles.
-Ojos: Cejas y pestaas ntegras. Pupilas isocricas normorreactivas a la luz. Escleras ictricas.
Disminucin de la agudeza visual.
-Nariz: Tabique nasal bien implantado, fosas nasales simtricas, normoinsertadas, permeables y sin
secrecin
-Orejas: Pabelln auricular normoinsertado en ambos lados, conducto auditivo externo permeable,
sin secrecin.
-Boca: Labios Normoconfigurados, cavidad oral hidratada, ausencia de piezas dentales, presencia
de caries, uso de prtesis dental, halitosis.
-Cuello: Simtrico, mvil, sin tumoraciones ni adenopatas. Se observa y se palpa pulso carotdeo,
se observa pulso venoso.
-Trax: Simtrico, normoexpansible, con buena amplitud, ritmo y simetra. Piel ictrica concuerda
con el resto del cuerpo.
-Pulmones: Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares, sin agregados.
-Corazn: Ruidos cardacos rtmicos, sin soplos.
-Cardiovascular: Pulso central y perifrico simtricos.
-Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda a nivel de epigastrio e
hipocondrio derecho, sin signos de irritacin peritoneal. Ruidos hidroareos presentes. Se evidencia
cicatriz a nivel de hipogastrio por prostatectoma mediante ciruga abierta hace 10 aos.
-Genitales: No examinados
-Recto: No examinado
-Extremidades: Superiores e inferiores simtricas, mviles, no sensibles a la palpacin, sin edemas.
Presencia de lesiones superficiales por prurito. Se evidencian venas varicosas en miembros
inferiores.
 VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

Patrn funcional
Descripcin de la alteracin en el usuario
alterado
Percepcin y manejo de -Hbito tabquico
la Salud -Hbito alcohlico ocasional
-Tiene una nutricin desequilibrada, con elevada ingesta de grasas.
-Refiere excesiva prdida de peso en 2 aos
-Apetito disminuido
-Problemas bucales, caries, halitosis
Patrn de Nutricin y
-Piel y mucosas con tinte ictrico
Metabolismo
-Lesiones cutneas debido al rascado de la piel por prurito
-Nuseas relacionadas con distensin gstrica debido a distensin
biliar.

-Evacuaciones cada 3-4 das.

Patrn de Eliminacin
-Existe estreimiento, heces sin presencia de moco ni sangre

Patrn de descanso y -Fatiga, letargia

ejercicio -Depende de sus familiares para el aseo personal
 Patrn del sueo-
-Tiene dificultad para conciliar el sueo debido a estada en el hospital
descanso
-Le es difcil centrar la memoria y concentrarse
Patrn cognitivo-
-Presenta dolor abdominal
perceptual
-Presenta conductas de irritabilidad e intranquilidad
Autopercepcin- -Refiere sentirse cansado y enfadado
Autoconcepto
Rol-Relaciones -Depende de sus familiares para su aseo personal
Sexualidad-
Reproduccin
Adaptacin-Tolerancia
-Sensacin de estrs
al estrs
Valores-Creencias -Le preocupa su enfermedad

IV.- ANTECEDENTES DE SALUD

a. Personales:
-Niega HTA, DMII, alergia a medicamentos y asma bronquial
-Litiasis Renal hace 10 aos
-Hiperplasia prosttica con intervencin quirrgica hace 10 aos.
-Refiere prdida de peso de aproximadamente 80kg en 2 aos.
-Hbito evacuatorio de 3-4 cada 3 das, con esfuerzo, sin moco ni sangre.

b. Familiares:
-Madre y padre fallecidos (desconoce causa)
-8 hijos. 4 hombres (1 fallecido por CA no especificado) y 3 vivos, aparentemente sanos. 4 mujeres
aparentemente sanas.

c. Hbitos de vida
-Hbito alcohlico ocasional desde los 15 aos, abandonado hace 10 aos
-Hbito tabquico desde los 23 aos hasta la actualidad. 1-2 cigarrillos al da.

d. Datos psicosociales:
Familiar refiere que vive con el paciente en una casa propia, de platabanda, cuentan con todos los
servicios. El paciente vende productos de limpieza en su casa.
ltimamente se encuentra irritable y ansioso, preocupado por su sustento y porque debe ir a cuidad
su casa.

e. Resultado de la aplicacin de test segn las necesidades del usuario:

ndice de Barthel ( Grado de dependencia)

Actividad Descripcin Puntaje

0
Comer 1. Incapaz 5
10
2. Necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar
condimentos, etc.
 Actividad Descripcin Puntaje

3. Independiente (la comida est al alcance de la mano)

1. Incapaz, no se mantiene sentado

Trasladarse 2. Necesita ayuda importante (1 persona entrenada o 2 0

entre personas), puede estar sentado 5
la silla y la 10
cama 3. Necesita algo de ayuda (una pequea ayuda fsica o ayuda 15
verbal)

4. Independiente

1. Necesita ayuda con el aseo personal

0
Aseo personal
5
2. Independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes,
peinarse y afeitarse

1. Dependiente
0
Uso del retrete 5
2. Necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo
10
3. Independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse)

Baarse o 1. Dependiente 0
Ducharse 5
2. Independiente para baarse o ducharse

1. Inmvil
0
2. Independiente en silla de ruedas en 50 m
5
Desplazarse
10
3. Anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal)
15
4. Independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta,
excepto andador

1. Incapaz
0
Subir y bajar
2. Necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de 5
escaleras
muleta 10

3. Independiente para subir y bajar

 Actividad Descripcin Puntaje

1. Dependiente
0
Vestirse y 2. Necesita ayuda, pero puede hacer la mitad
5
desvestirse aproximadamente, sin ayuda
10
3. Independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones,
etc.

1. Incontinente (o necesita que le suministren enema)

0
Control de
5
heces 2. Accidente excepcional (uno/semana)
10
3. Continente

1. Incontinente, o sondado incapaz de cambiarse la bolsa

0
Control de
5
orina 2. Accidente excepcional (mximo uno/24 horas)
10
3. Continente, durante al menos 7 das

Escala de Lawton y Brody ( evala la autonoma fsica y las actividades instrumentales de la

vida diaria en la poblacin adulto mayor)
ASPECTO A EVALUAR Puntaje

Puntuacin total:

CAPACIDAD PARA USAR EL TELFONO:

- Utiliza el telfono por iniciativa propia 1

- Es capaz de marcar bien algunos nmeros familiares 1

- Es capaz de contestar al telfono, pero no de marcar 1

- No es capaz de usar el telfono 0

HACER COMPRAS:

- Realiza todas las compras necesarias independientemente 1

- Realiza independientemente pequeas compras 0

- Necesita ir acompaado para hacer cualquier compra 0

- Totalmente incapaz de comprar 0

 ASPECTO A EVALUAR Puntaje

PREPARACIN DE LA COMIDA:

- Organiza, prepara y sirve las comidas por s solo adecuadamente 1

- Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0

- Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0

- Necesita que le preparen y sirvan las comidas 0

CUIDADO DE LA CASA:

- Mantiene la casa solo o con ayuda ocasional (para trabajos pesados) 1

- Realiza tareas ligeras, como lavar los platos o hacer las camas 1

- Realiza tareas ligeras, pero no puede mantener un adecuado nivel de limpieza 1

- Necesita ayuda en todas las labores de la casa 1

- No participa en ninguna labor de la casa 0

LAVADO DE LA ROPA:

- Lava por s solo toda su ropa 1

- Lava por s solo pequeas prendas 1

- Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0

USO DE MEDIOS DE TRANSPORTE:

- Viaja solo en transporte pblico o conduce su propio coche 1

- Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de transporte 1

- Viaja en transporte pblico cuando va acompaado por otra persona 1

- Slo utiliza el taxi o el automvil con ayuda de otros 0

- No viaja 0

RESPONSABILIDAD RESPECTO A SU MEDICACIN:

- Es capaz de tomar su medicacin a la hora y con la dosis correcta 1

- Toma su medicacin si la dosis le es preparada previamente 0

- No es capaz de administrarse su medicacin 0

MANEJO DE SUS ASUNTOS ECONMICOS:

 ASPECTO A EVALUAR Puntaje

- Se encarga de sus asuntos econmicos por s solo 1

- Realiza las compras de cada da, pero necesita ayuda en las grandes compras,
1
bancos

- Incapaz de manejar dinero 0

Escala de Goldberg ( cribado de ansiedad depresin)

Test de Yasevage (DepresinGeritrica)
Cuestionario de Zarit(Carga del cuidador)

V.- EVOLUCIN CLNICA DEL PACIENTE/CLIENTE

1. Resumen cronolgico de la evolucin clnica de enfermera (en el FORMATO B).

2. Medidas diagnsticas: tipo de estudio realizado, Fecha, conclusiones (interpretacin de la

patologa del usuario)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Exmenes de laboratorio practicados (relacionarlos con valores normalesy la patologa)
Examen de Da Da Da Da Da Interpretacin en Relacin con la
Laboratorio relacin a los patologa
valores normales
 4. Medidas teraputicas
Medicamentos Mecanismo de accin Farmacocintica Efectos secundarios Cuidados de enfermera

5.- Fisiopatologa
Aplicacin del PENSAMIENTO CRITICO, integrando aspectos anatomo-fisiologicos y fisiopatolgicos
de proceso mrbido. Estableciendo correlaciones entre los cuadros clnicos encontrados en el
usuario. Detectando las necesidades interferidas, estableciendo explicaciones lgicas de su
alteracin y relacionndolo con el enunciado diagnstico NANDA.

VI.- EN BASE A LAS VALORACIONES REALIZADAS, ESTABLECER LOS DIAGNSTICOS DE

ENFERMERA (Formato C)

VII. Plan de alta (segn formato establecido en la prctica)

VIII:-ANEXOS: Imgenes, grficos, etc.
IX.:- FUENTES DOCUMENTALES: Bibliografa (fuentes: libros, internet, revistas)
https://es.slideshare.net/JavierAntonio3/patrones-funcionales-31357624
http://www.ome.es/04_01_desa.cfm?id=391#ancla1
http://patronesfuncionalesdeenfermera.blogspot.com/ (revisar)
http://www.docvadis.es/aulasalud/document/aulasalud/patrones_funcionales/fr/metadata/files/0/file/pa
trones_funcionales_mgordon.pdf
https://es.wikipedia.org/wiki/%C3%8Dndice_de_Barthel
http://salpub.uv.es/SALPUB/pspic/docs/Escalas+Instrum_valoracion_atencion_domiciliaria/085_ESC
ALA_ANSIEDAD_DEPRESION_GOLDBERG.pdf
 FORMATO A: VALORACIN CEFALOCAUDAL

FormatoC: Plan de Atencin de Enfermera:

Necesidades interferidas

Diagnsticos de
Enfermera (NANDA)
Etiqueta+Relacionado+
Manifestado
(Diag. Reales
Diag. de riesgo
Diag. de bienestar
Diag., potencial )

Metas Establecida
(para el usuario, por cada
diagnstico)
Planificacin de actividades
Ajustada al diagnostico
planteado
Establecer orden de
prioridad
Iniciar con las acciones
independientes,
dependientes e
interdependientes

Evaluacin de Enfermera
Segn el logro de las
metas del usuario
Evaluacin del proceso
Evaluacin del resultado

FORMATO B: EVOLUCIN DE ENFERMERA

Fecha
Hora

Fecha
Hora

Fecha
Hora
Fecha
Hora

Fecha
Hora :

Aspectos a considerar para realizar: Identificacin de usuario. Hallazgos clnicos derivados de la

valoracin fsica (por sistemas). Necesidades interferidas. Situaciones especiales: Curaciones:
ubicacin tipo, presencia de secrecin, cantidad olor. Presencia de catteres: vesical (color de la
orina, cantidad y aspecto) Nasogstrico, nasoyeyunal, (uso, presencia de secrecin gstrica,
cantidad, caractersticas.) Ostomias: tipo, caractersticas y cuidados realizados. Transfusiones
realizadas, traslados a realizar estudios o a quirfano. Egreso por alta, traslado o muerte.