ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA ANLISIS MULTIDISCIPLINARIO

INTRODUCCIN

La conciencia y su estudio ha sido polmico para la ciencia al no haber algo contundente

que la pueda definir como tal; pero para empezar su estudio es necesario la definicin que
d el parte aguas para esta discusin. Desde el punto de vista de la psiquiatra la conciencia
es definida como un estado de alerta, la capacidad de percibir estmulos sensoriales y de
mantener y monitorear los procesos de pensamiento, la identificacin de un componente
reflexivo (conciencia de s mismo y de su realidad psquica) y uno complementario, donde
diversas realidades psquicas (deseos, pensamientos, etc.) de los que el individuo es
consciente en un momento dado, se experimentan y perciben como un todo orgnico,
separado del mundo exterior y que evolucionan con el tiempo1.

Desde el punto de vista neurolgico que es de nuestro inters particular para fines de este
trabajo encontramos que la conciencia humana se distingue a travs de dos cualidades
funcionales: contenido de conciencia y nivel de alerta. En lo que respecta al contenido de la
conciencia se define como a la experiencia de la conciencia y la capacidad del individuo
para estar conectado con su entorno. En cambio el nivel de alerta comprende el estado
funcional de dicha conexin de manera que comprende la capacidad del individuo para
responder a exigencias de su entorno de forma adecuada y eficiente. Evidencias recientes
revelan que la experiencia subjetiva de s mismo se asocia a la actividad de reas medio-
frontales, crtex cingulado e insular, tlamo y colculos superiores2.

Con el incremento de herramientas tecnolgicas se ha hecho posible una mejor atencin en

cuidados intensivos, lo que incrementa el nmero de casos de sobrevivientes a alguna
lesin cerebral. Hecho que ha trado consigo que muchos pacientes tengan una
recuperacin ptima y que otros cuantos quedan definidos en estados globales definidos
como alteraciones de la conciencia (Disorder of Consciousness-DOCs). Este diagnstico
se basa en exmenes clnicos, pero en los ltimos aos los resultados de los estudios de
neuroimagen, los neurofisiolgicos y los de aprendizaje con tecnologa asistiva como
suplemento de diagnstico, han cambiado la percepcin de la concepcin de alteracin de
conciencia1.

El trmino de alteraciones de la conciencia lo han descrito algunos autores, como J. Grau

(1993), quien desarrolla un punto de vista descriptivo, al conceptuar los estados de
conciencia; afirmando que los "estados alterados de conciencia son todos aquellos que no
obedecen al ritmo cerebral beta". Debe entenderse por "ritmo cerebral" las "oscilaciones de
potencial, que se producen en la corteza cerebral como en muchos otros rganos" (J.
Rostand, 1968, p. 181).Por su parte, S. Krippner (1980), psiclogo, define "estado alterado
de conciencia", como:

Un estado mental que puede ser reconocido subjetivamente por un individuo (o por un
observador objetivo del individuo) como diferente, en funciones psicolgicas, del estado
"normal" del individuo, del estado de alerta y de vigilia (p. 23).

Un intento por definir en trminos descriptivos a estos pacientes, el European Task force on
Disorders of Consciousness ha propuesto un trmino reciente el cual es Sndrome de
Vigilia sin respuesta EVSR (unresponsive wakefulness sndrome, UWS)3.
 Estado de Coma

Es una condicin secundaria general de dao cerebral, estructural o focal, de carcter

metablico o difuso. Es un estado de supresin de conciencia y funciones somticas (la
motilidad, la sensibilidad, la expresin y la comprensin verbal) asociado con alteraciones, a
veces marcadas, en el control y regulacin de funciones vegetativas o vitales (la respiracin,
la actividad del corazn y la presin arterial).

El paciente se encuentra inmvil, con los ojos cerrados, en un estado no susceptible de

despertar y con ausencia de respuestas a los estmulos externos o necesidades internas.
Las nicas respuestas que se pueden obtener son tipos de reflejos, tronco-enceflicas,
espinales o vegetativos. Este estado puede durar desde una hora a un mximo de cuatro
semanas. El nivel de conciencia, medido mediante la Glasgow Coma Scale (GCS) 3; donde
el valor obtenido debe ser menor a 9, se considera un estado transitorio y se distingue de
otros estados como el estupor, sncope y obnubilacin.

En este estado hay una menor actividad en las reas de la corteza cerebral del diencfalo y
sistema reticular activador ascendente. Comnmente este estado no dura ms de cuatro
semanas y los posibles estados de evolucin del coma pueden ser: la recuperacin de la
consciencia con diferentes niveles de gravedad que van desde dficits cognitivos y/o
neuromotores, el estado mnimo de consciencia, estado vegetativo y muerte cerebral; ello
depende de muchos factores tanto del paciente, la causa del coma, as como cuidados
clnicos.

Entre los criterios clnicos que indican estado de coma estn:

1) Falta de apertura ocular espontnea o con estimulacin intensa.

2) No hay presencia de comportamientos que evidencien consciencia de uno mismo ni del
entorno.
No presenta actividad motora voluntaria.
No se responde a rdenes sencillas.
No se evidencia comprensin o expresin de lenguaje.
3) Para que se considere que un paciente ha salido de este estado debe existir apertura ocular
y regulacin del ciclo sueo- vigilia.

Estado Vegetativo o Estado de vigilia sin respuesta (EV/EVSR)

Se considera como una condicin mdica que se produce despus de un estado de coma
causado por un evento agudo (traumatismo, accidente cerebro-vascular, anoxia cerebral,
4
etc.). En la actualidad tambin se llama Estado de Vigilia Sin Respuesta (EVSR) . El
estado vegetativo se caracteriza por:

1) Falta de evidencia de s mismo y de su entorno.

2) Ausencia de cualquier acto voluntario o de tipo espontneo con una finalidad, falta de
evidencia de respuesta continuada, reproducible, intencionada o voluntaria ante estmulos
visual, auditivo, tctil, o nociceptivo.
3) Vigilancia intermitente que se manifiesta por la presencia de ciclos de sueo-vigilia (p.ej.
perodos de apertura espontnea de los ojos).
4) Falta de comprensin o produccin verbal.
5) Conservacin suficiente de las funciones autnomas tales como para permitir la
supervivencia con una atencin mdica adecuada.
6) Incontinencia urinaria y fecal.
7) Preservacin de reflejos craneales y espinales.

Los pacientes en estado vegetativo presentan funciones cardiovasculares, respiratorias,

renales y gastrointestinales preservadas y temperatura medianamente mantenida, por lo
general presenta cierto deterioro ms o menos grave de la deglucin, necesita asistencia
para hidratacin y nutricin; no requiere un soporte de las funciones vitales. En las pruebas
de neuroimagen, como la tomografa computarizada y la resonancia magntica, se
observan signos de dao focal o difuso ms o menos marcado; presenta al SPECT
(tomografa computarizada por emisin fotn nico) grados variables de reduccin de la
perfusin supratentorial cerebral; a la PET (Tomografa por Emisin de Positrones) se
observa topografa y grados variables de reduccin del metabolismo de la glucosa a nivel
cerebral; muestran cambios variables de la actividad electroencefalogrfica. Puede ser parcial
o totalmente reversible, o evolucionar hacia la muerte del paciente4.

Estado de Mnima Conciencia

El Estado de Mnima Conciencia (EMC) es un cuadro clnico caracterizado por un deterioro

grave de la conciencia, sin embargo hay una identificacin de comportamientos voluntarios,
inconsistentes pero reproducibles, mantenidos el tiempo suficiente para ser diferidos de
actividad refleja. Puede surgir despus de un coma o puede presentar una evolucin a
EVSR. Su presencia puede estar definida por un periodo corto, persistir un tiempo
prolongado o indefinido hasta la muerte5.

Los criterios de diagnstico para el EMC son:

1) Fijacin y seguimiento visual reproducible.

2) Realizacin de rdenes sencillas.
3) Respuesta gestual de s/no.
4) Verbalizacin inteligible.
5) Respuestas motoras o emocionales contingentes a la estimulacin ambiental (no reflejas).

Los criterios diagnsticos hacen referencia al mantenimiento de un adecuado nivel de

vigilancia con un nivel de conciencia oscilante, donde pueden presentarse episodios de
llanto, sonrisa o risa coherentes con la estimulacin presentada, verbalizaciones y/o gestos
como respuesta a la estimulacin, intencin por alcanzar objetos, intentos por adaptarse a
la forma o al tamao de un objeto al cogerlo, fijacin y seguimiento visual consistente y
otras muestras de intencionalidad1.

En el EMC puede haber evidencia de manipulacin pero no conocimiento sobre el uso

funcional. La comunicacin debe ser interactiva y consistente, y puede presentarse a travs
del lenguaje oral o de forma alternativa (Salida del Estado de Mnima conciencia). Los
pacientes que salen del EMC pueden presentar dficit neuro-cognitivos severos (several
neurocognitive disorders) y permanentes, o que continen una evolucin neurolgica
positiva con una recuperacin completa o parcial de las funciones cognitivas superiores6.
Los criterios de evaluacin de la salida del EMC limitados al rea de la comunicacin y el
uso funcional del objeto, en algunos casos, pueden subestimar el nivel de conciencia.
Adems, la presencia de afasia, apraxia y agnosia puede representar factores importantes
para la "falta de respuesta" del paciente.

Sndrome de enclaustramiento o Locked in Syndrome (LIS)

Es una condicin neurolgica severa que est provocada por una lesin en el tronco del
encfalo, generalmente en la zona ventral de la protuberancia debido a una obstruccin de
la arteria basilar con implicacin del tracto cortico-espinal cursando con tetrapleja aguda,
parlisis de los nervios craneales bajos, parlisis bilateral de la mirada horizontal conjugada
y anartria, pero conservando la conciencia. Estos pacientes generalmente tienen
preservados los movimientos oculares verticales y los movimientos de los prpados
7
(parpadeo), siendo sta su nica forma de comunicarse con el mundo exterior .

El LIS puede ser completo, como ya hemos definido, o incompleto cuando est preservada
mnimamente la movilidad de los miembros y/o el eloquio espontneo aunque est presente
una grave disartria. Es muy importante realizar un diagnstico diferencial entre LIS, mutismo
acintico y estados de mnima conciencia.

EEG y desrdenes de conciencia

El electroencefalograma (EEG) es un instrumento verstil que es utilizado para la deteccin
de estados de coma y vegetativos, su aplicacin est presente en diferentes hospitales del
mundo, la bsqueda en google y pubmed se encontraron 10 artculos de evaluacin de
pacientes con esta tcnica, un artculo de intervencin, un modelo para analizar datos del
EEG, 10 artculos que buscan indicadores en las ondas de EEG.

Evaluacin
Se sigue registrando que el EEG como forma de hacer diagnsticos diferenciales entre
casos de coma provocados por hipoxia identificando patrones anormales de EEG (Westhall,
2015), es el principal instrumento de diagnstico para el estatus epilptico no convulsivo
(Am.,Elices &,Huertas,2012.)

En los mtodos de evaluacin aparecen mtodos cuantitativos de electroencefalografa ,

con tal de evitar la subjetividad que se da en los diagnsticos, ya que un patrn anormal
puede ser valorado de forma diferente por otros doctores(Hermans et. al.,2016). En esta
misma lnea el estudio de (Khaburzania & Beridze,2013) muestra que el EEG sirve para
identificar estados vegetativos y el pronstico de pacientes que han tenido trastornos de la
conciencia. La utilidad de usar el EEG para el pronstico de personas afectadas por un
dao cerebral despus del coma, tambin ha sido reportado en un seguimiento hecho por
Sharova et. al., (2014). Tambin se ha encontrado ondas y su cuantificacin para identificar
desrdenes de la conciencia, como el estudio hecho por Noirhomme et. al., (2012) en
donde se encontraron diferencias en las ondas theta y alfa, para distinguir el estado mnimo
de conciencia y pacientes con estado vegetativo. Otro estudio encuentra que el dolor hace
posible la reactividad del EEG en personas en coma, lo que podra ser utilizado para
evaluar el estado de coma (Rosseti et. al.,2015).

Otro mtodo propuesto para evaluar personas con estado de conciencia mnima, es el uso
de una escala llamada coma recovery-scale-revised (CRS-R) y correlacionar con patrones
de EEG (Lechinger et. al.,2013)

Predictores
De los artculos dedicados a usar ondas para posibles biomarcadores, se han encontrado
ondas como la N100,Pa y N20 relacionadas a indicador positivo en personas en coma
(Buisson et. al.,2016), tambin se ha encontrado correlacin con una escala llamada Synek
con el pronstico mejorable de las personas que tuvieron un trastorno de la conciencia
(Boccagni et. al.,2011). De igual manera se encontr que la frecuencia de ondas theta se
correlaciona con un mal pronstico y la frecuencia alfa se correlacion positivamente con un
mejor pronstico (Bagnato et. al., 2014) por lo que estas ondas cerebrales son posibles
predictores de estados alterados de la conciencia.

La onda N20 posiblemente asociada a la corteza somatosensorial, y que segn Van Putten
(2011) podra ser indicativo de que las personas en coma podran seguir escuchando, ya
que hay reportes en donde personas despus de estar en estado de coma, pueden
identificar algunos sonidos que estaban presentes mientras estaban en coma.

Los registros de EEG tambin son tiles como predictores de posibles crisis surgidas
despus de un coma, como lo reporta Bagnato et. al. (2016). En un estudio de Van Putten
(2014) muestra una diferencia entre los patrones de EEG 12 y 24 horas despus de un paro
cardaco, se muestra que las ondas encontradas con personas con un buen pronstico se
encontraron ondas relacionadas a un EEG normal y encontraron ondas difusas, y en pocos
casos ondas de bajo voltaje, en cambio los pacientes con peor resultado encontraron ondas
lentas y de bajo voltaje, estos hallazgos son similares a los encontrados por Bagnato,
reportados arriba.

La conectividad del cerebro medido por EEG, se encontr una fase de sincrona como
posible biomarcador en personas con desrdenes de la conciencia, usando un mtodo
cuantitativo los investigadores pudieron identificar dos fases coma y cuasi-muerte cerebral
(Mandic et. al., 2014), en la literatura tambin se muestra un modelo que en sus
conclusiones resalta que el EEG tiene un fuerte potencial predictor para desrdenes de la
conciencia, dentro de las 24 horas (Van Putten, 2016).

Mtodo
En el meta-anlisis se encontr la implementacin de mtodos cuantitativos de EEG para
identificar biomarcadores, es una tendencia en el EEG acta usar estos mtodos, con tal de
reducir la subjetividad de los estudios, y sea ms fcil identificar las ondas asociadas a
ciertos trastornos de la conciencia, en este sentido el modelo de Shi et. al.(2014) usa un
modelo matemtico para determinar dos estados del coma, que es difcil de identificar a
simple vista, como lo es coma y el cuasi-muerte cerebral.

Intervenciones
Solo se encontr un estudio que habla de una posible intervencin, se postula que la terapia
de msica como posible tratamiento para personas con desordenes de la conciencia, y una
forma de evaluarlo sera con el EEG (Lordand & Opacka-Juffry,2016) basndose en la
conectividad cerebral.

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