ANAMNESIS N..

DATOS GENERALES

Paciente : ..............................................................................................................................

E d a d : ..................Fecha de Nac : ............................... Lugar de Nac :...........................

Grado de Instruccin : ......................... Seccin: . Turno:.....

Inst. Educativa : .........Profesor@:.

Domicilio : ..............Telf :...

Vive con.................................................................................................................................

Referido Por : ... Informante : ..........................................

Examinador:. Fecha de evaluacin:.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

MOTIVO DE CONSULTA
..................
.
.................
...........

DATOS FAMILIARES

PADRE : .... Edad : Instrucc:

Ocupacin :..........................................Observacin :...................................................................

MADRE : .... Edad : Instrucc:

Ocupacin :..........................................Observacin :...................................................................

En la actualidad estn viviendo juntos los padres Desde cuando?....................

Porque?..

Observaciones Generales del Crculo Familiar en relacin con el paciente

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

......

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................
RELACIN DE HERMANOS POR CONSANGUINEIDAD

Nombre Edad Instruccin Ocupacin Observacin

......................... .................. ............................... ............................... ....................................

......................... .................. ............................... ............................... ....................................
......................... .................. ............................... ............................... ....................................
......................... .................. ............................... ............................... ....................................
......................... .................. ............................... ............................... ....................................

OTRAS PERSONAS HABITAN CON EL PACIENTE

Existen o han existido Familiares que presentado el mismo Problema del Paciente

......................... .................. ............................... ............................... ....................................

......................... .................. ............................... ............................... ....................................
......................... .................. ............................... ............................... ....................................
......................... .................. ............................... ............................... ....................................

ANTECEDENTES FAMILIARES

PARENTESCO EDAD ENFERMEDAD OBERVACIONES

FASES DE DESARROLLO

I.- FASE PRE NATAL:

PADRE : Edad : ................ Lo deseaba :................ Porque ............................................

Estado de Salud : ................................................................................................................

MADRE : Edad : ................ Lo deseaba:................ Porque...............................................

Estado de Salud : .................................................................................................................

Uso anticonceptivos antes del embarazo:.................. que tipo :.....................................

Porque tiempo:......................................................................................................................

Utilizo algn mtodo para impedir su embarazo:.............. que tipo:.......................

Porque tiempo: .....................................................................................................................

Que tipo de control tuvo la madre durante el embarazo? .........................................

Ha presentado legrados, o hijos que hallan nacido muertos antes del embarazo del
paciente, Qu tipo?Porque?...........................................................................................

Presento enfermedades y/o accidentes durante el embarazo Qu tipo?

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Durante el embarazo fue sometida a Transfusiones de Sangre, Rayos X,

Ecografas, Operaciones Quirrgicas, consumo de S.P.A, etc.
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Su Alimentacin fue :............................... Porque?..........................................................

Su Estado Emocional fue:....................... Porque?.........................................................

OBSERVACIONES ADICIONALES DE FASE PRE-NATAL

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

II.- FASE NATAL

Qu tiempo duro el embarazo:................................ donde fue atendida :........................

Por quien? ......................................... Qu tiempo duro los dolores?...........................

Como fue el parto? Porque? ..........................................................................................

Recibi anestesia general o local ?................ Coloracin del neonato........................

OBSERVACIONES ADICIONALES DE FASE NATAL

.............................................................................................................................................................
.
.
.

III.- FASE POST- NATAL

Al nacer lloro enseguida?.. Necesito reanimarlo con oxigeno o incubadora ?...........

Peso :................ Talla : ...................Qu tiempo duro su coloracin?..........................

Qu tiempo permaneci en la incubadora?................................................................

Present malformaciones fsicas?............................... Recibi asistencia mdica

despus del nacimiento? Por
qu? ......................................................................................................................................
..........
OBSERVACIONES ADICIONALES DE FASE POST NATAL.
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Present dificultad para succionar el pezn................. Porque ?...............................

Hasta que edad lacto? Porque?.....................................................................................

Ha tomado o toma bibern desde cuando? .............................................................
A que edad Gate.Camin: Correo: ..........
Porque demoro ?...............................................................................................................
Presenta alguna dificultad para Gatear: ..Sentarse.. Pararse

Caminar Se para con un solo PieSalta con los dos pies

Salta con un solo Pie :.....Corre .

Se desplaza en Lnea Recta. Se desplaza en Lnea Curva

Realiza movimientos estereotipados Qu tipo?...........................................................

Desde cuando? ............................. en que circunstancia lo realiza................................
Qu hace Ud ?....................................................................................................................
Tiene control de sus esfnteres Anal: . Vesical: ...

DOMINANCIA EN LATERALIDAD :

Ojo derecho ............................. Izquierdo............................. Mixto .........................

M a n o derecha ............................. Izquierda ............................ Mixta .........................
Pie derecha .............................. Izquierda ........................... Mixta

COORDINACION VISOMOTORA :

Coord. Motora Fina ......................... Coord Motora Gruesa .........................................

Recorta... Garabatea. Escribir.
Colorea Dibuja Otros: .
Repite o dibuja movimientos o trazos realizados por el Especialista:
Con Mucha facilidad........................ Con Dificultad........................... No los realiza........

DESARROLLO DE SU LENGUAJE

A que edad empez hablar ?................................... A presentado problemas en

la pronunciacin de qu tipo ?.......................................................................................
A qu edad ?...................... Ha recibido algn tipo de ayuda? ..................................
COMPRENSION DEL LENGUAJE:

De que manera se hace entender el paciente? (gestos, hablado, gritando)

Entiende todo lo que se le dice?....................................................................................

Cmo reacciona ante los sonidos fuertes?.....................................................................

Consulto algn tipo de especialista?...............................................................................

VISIN

Ha observado si el paciente presenta o ha presentado dificultades Visin?..............

Tiene medida de la visin?................................................................................................

ESTADO DE SALUD

Hasta la actualidad que enfermedades y/o accidentes significativas a presentado

el paciente?

Enfermedades y/u
Operaciones Edad Duracin Complicacin Secuela/Tratamiento

Ha Recibido o se encuentra recibiendo algn tipo de tratamiento Mdico, Psicolgico,

Pedaggico, Terapia fsica, etc?

Tratamiento Edad Motivo Diagnstico Observacin

Qu tipo de exmenes a sido sometido hasta la actualidad?

Exmenes Edad Motivo Diagnstico Observacin

FASE DE ESCOLARIDAD
A que edad acudi a INICIAL.? Dnde ?...............................................

Porque? .....................................................................................

Qu logr en ese C.E.I. .

Present dificultades en este nivel? Qu hizo?

.
......
.............................................................................................................................................................

A qu edad acudi al nivel PRIMARIA ? Donde?........................................

Por qu?

Qu logros o dificultades presento en este nivel ? Qu hizo?

.
..

A qu edad inicio sus estudios de SECUNDARIA / OCUPACIONAL? .......

Dnde? ............................................ Porque? ..

Qu logr o dificultades presento en ese nivel ?

Observaciones Adicionales de la Fase Escolar: Recibe reforzamiento pedaggico

particular, repiti de grado, cambios de Colegios, etc ?

COMPORTAMIENTO EN CASA

Considera Ud. que el nio es demasiado inquieto, hace berrinches, tranquilo

o normal, ayuda en los tareas,?

................................................................................................................................................

COMPORTAMIENTO EN LA ESCUELA

En su institucin Educativa el estudiante es demasiado inquieto, hace

berrinches, tranquilo o normal, trabaja en el aula, asiste regularmente a sus
clases?

COMPORTAMIENTO EN OTROS LUGARES

Se muestra tranquilo, es demasiado inquieto, hace berrinches, hay quejas que

pelea con amigos, participa a reuniones sociales, tiene amigos, sale a jugar ?

Qu tipos de juego le agrada ms?

Qu situaciones le desagrada a su hijo y como lo demuestra?

OBSERVACIONES ADICIONALES