Evaluacin Diagnstica Integral de Necesidades Educativas Especiales (Decreto Supremo 170/09)

FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)

Este Formulario debe contener la sntesis del proceso de evaluacin diagnstica integral realizado al estudiante con NEE, y sus resultados.
Debe ser completado por un profesional responsable del establecimiento educacional y adjuntar la evidencia de las evaluaciones realizadas.
I.- SNTESIS GENERAL DE EVALUACIN ESTUDIANTE CON NEE
1.- DATOS DE IDENTIFICACIN
A) DEL ESTUDIANTE
Matas Ignacio Campillay Gilberto F M 21.698.366-1
Nombres y Apellidos Gnero RUN
04/11/2004 10 AOS 5ME Chilena Castellano
Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses) Nacionalidad Idioma/lengua en que se comunica
Lo Castillo N 3537 Alto Hospicio Iquique I
Direccin del estudiante (calle, block, N) Comuna Ciudad Regin
Curso ingreso al Curso Participacin Beneficiario Ley SEP
establecimiento
6 ao Actual
5 B. anterior en PIE Beneficiario JUNAEB
La familia usa lengua distinta al Si marc SI, seale lee usa seas
NO SI Cul?
castellano? dominio del castellano comprende escribe no comprende
B) DEL ESTABLECIMIENTO
Colegio Salesiano Santo Domingo Savio PARTICULAR SUBV. 12.652-7
Nombre del Establecimiento Tipo dependencia RBD
Los lamos con los Aromos sin nmero Alto Hopiscio Iquique I
Direccin (calle, N) Comuna Ciudad Regin
Alejandra Carrera Yentzen 490320
Nombre Director/a Fono / E-mail contacto Firma Director/a
C.- DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES
Profesional responsable del proceso de evaluacin integral al estudiante. Fecha registro: 04/05/2015
Rodrigo Pinto Grawe Psiclogo -174316597
Nombres y Apellidos Profesin/ Especialidad RUN
Coordinador 74243662
Cargo en el establecimiento educacional Fono contacto E-mail contacto Firma del profesional
Profesionales que han participado en el proceso de evaluacin diagnstica integral
Profesionales (Nombre completo) Profesin/ Especialidad/ Cargo Fono/E-mail Registro profesional
Alejandra Pinto psicopedagoga 490320 64678

Antonio Gonzlez Mdico 538539 277232

Elena Navarrete Neurroga -98981
Patricia Bustmante V. Psicopedagoga 490320 77452 1

Evaluacin diagnstica integral solicitada por : escuela familia servicio de salud otro (especifique)

2.- SNTESIS DIAGNSTICA DE NEE

A) DIAGNSTICO DEL TRASTORNO ASOCIADO A LAS NEE (Seale el diagnstico emitido para el/la estudiante):
Trastorno de Dficit Atencional sin Hiperkinesia (TDA) Fecha emisin diagnstico 15/04/2015
Trastorno de Dficit Atencional con Hiperkinesia (TDA-H)
Fecha consentimiento familia 23/04/2015
No cumple criterios para TDA (Seale hiptesis diagnstica y sugerencias, en observaciones)
B) SITUACIN ESCOLAR ACTUAL DEL ESTUDIANTE CON NEE (Marque lo que corresponda)
Dificultades ms relevantes que presenta el alumno o alumna en su situacin escolar actual: CONTEXTO SOCIO FAMILIAR
No participa en el aula Su contexto familiar
Facilita Dificulta
Escasos logros de aprendizaje Dificultades de Presenta conducta disruptiva
su aprendizaje
Retraso curricular significativo comunicacin Escaso apoyo familiar
su participacin
Alteraciones de salud Dificultades adaptacin Vulneracin de derechos la entrega de apoyos
Extrema vulnerabilidad social social Otras (registre en observaciones )
Asistencia irregular
Fortalezas personales y contextuales con que cuenta el alumno/a para enfrentar su proceso Su contexto familiar
educativo
Es autnomo Cumple con sus tareas Familia comprometida, brinda Facilita Dificulta
apoyo su aprendizaje
Es creativo Pone atencin al profesor/a
Comunicacin fluida familia-escuela su participacin
Es persistente Sigue instrucciones
Familia estructurada, organizada la entrega de apoyos
Participa en clases Respeta las normas del
Se motiva con facilidad aula Adecuado clima escolar de aula
Tiene motivacin de logro Asiste con agrado a la Buen nivel educacional en la familia
escuela Escuela con orientacin inclusiva
Su autoestima es buena
Tiene buena asistencia Entorno comunitario apoyador
Tolera frustracin (acorde a
edad) Se relaciona bien con pares Otro (consigne en observaciones)
Se relaciona bien con
adultos

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY.
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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
OBSERVACIONES:

3. DOCUMENTOS (EVIDENCIAS) DEL PROCESO DE EVALUACIN QUE SE ADJUNTAN A ESTE N documentos 4

Informes/ Certificados/ Evaluaciones: Anamnesis Entrevista a la familia Observacin en la escuela Consentimiento
familia
Informe Escolar Informe Social Ev. Psicolgica Ev. Fonoaudiolgica Ev. Pedaggica Ev.
Psicopedaggica
Examen general de salud Examen especializado de salud (seale cul)
Otro(s) (especificar):

RUN estudiante: 21.698.366-1

II.- PROCESO DE EVALUACIN DIAGNSTICA INTEGRAL E INTERDISCIPLINARIA DE NEET
1. - EVALUACIN DIAGNSTICA ESPECIALIZADA - NEET ASOCIADAS A TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
A) ANTECEDENTES ESCOLARES Y PEDAGGICOS: Para ser llenado en el establecimiento educacional por equipo de aula y profesionales (psiclogo) que
realizan la evaluacin psicoeducativa al estudiante. Debe incluir informacin de diversas fuentes: padres/cuidadores, estudiante, personal escuela, equipo psicosocial u otros.
- TRAYECTORIA ESCOLAR DEL ESTUDIANTE:
Edad de ingreso al 6 Asisti a jardn infantil Ha repetido curso(s) Curso(s) que
sistema escolar aos Si No Si No ha repetido (curso /ao) (curso /ao) (curso /ao)
N de colegios en 1 Modalidad de Regular Motivo de los
que ha estudiado enseanza cambios
-Aspectos destacados en su historia educativa anterior (refiera antecedentes relevantes de anamnesis u otros obtenidos durante la evaluacin, respecto
de la conducta, rendimiento, participacin, relaciones sociales, etc., del/la estudiante y las barreras o dificultades que ha debido enfrentar en su contexto
escolar y/o familiar)

- DESEMPEO EN EL APRENDIZAJE Curso / Nivel actual: 5B

Asignaturas Seale aprendizajes relevantes (curriculares y/o de desarrollo) logrados por el/la estudiante, respecto de las
asignaturas u objetivos de aprendizaje de su curso o nivel de referencia.
- Lenguaje y comunicacin Es un alumno muy creativo.
- Matemticas 2
- Ciencias
- Artes
- Ed. Fsica
- Otro(s) Seale aprendizajes (curriculares y/o de desarrollo) no logrados y asignaturas principales en las que el/la estudiante
presenta dificultades en su aprendizaje.Matemtica

-HABILIDADES DEL ESTUDIANTE PARA APRENDER Y PARTICIPAR EN LA SALA DE CLASES

- Habilidades Seale logros y dificultades relevantes respecto del desarrollo de sus habilidades y competencias para aprender y
- Cognitivas participar en el aula. Es un alumno sociable y tiene cuidado por s mismo.
- Comunicativas
- Sociales y afectividad
- Hbitos de trabajo
- Autonoma y cuidado s mismo
- Motricidad
- Capacidades senso-perceptivas
- mbito laboral y participacin en la
comunidad (si corresponde)
-MEDIDAS PEDAGGICAS IMPLEMENTADAS EN CONTEXTO ESCOLAR DURANTE EL PERODO DE DETECCIN DE NEE ASOCIADAS A TDA:
Seale las estrategias pedaggicas u otras medidas de apoyo, utilizadas previamente en el establecimiento educacional para ayudar al estudiante a
progresar respecto a sus dificultades). Adjunte antecedentes de evaluaciones pedaggicas de progreso, u otras.

B) EVALUACIN PSICOEDUCATIVA ESPECIALIZADA DE TDA (realizada por educador/a especial/diferencial y psiclogo)

OBSERVACIN DE DFICIT ATENCIONAL (en base a antecedentes entregados por profesor/a regular y la familia)
Marque con una (X),las dificultades del/la estudiante Seale instrumentos y/o pruebas utilizadas para la evaluacin de la sintomatologa del
TDA. Registre en observaciones
Se distrae con facilidad en tareas y juegos Grado de Actividad - Un
Nada Bastante Mucho
Comete errores por descuido (Test Conners abreviado) poco
Con frecuencia pareciera no escuchar lo que se le dice (0) (1) (2) (3)
A menudo no cumple tareas asignadas (escolares u otras) 1. Inquieto, hiperactivo
Le cuesta organizarse en el trabajo escolar 2. Perturba a otros nios
Olvida, pierde objetos con frecuencia (tiles, objetos personales)
Frecuentemente en la luna 3. Excitable, impulsivo
A menudo responde antes de que se le haga la pregunta completa 4. No termina lo que comienza
Le cuesta esperar su turno en situaciones grupales 5. Constantemente movindose en la silla
A menudo interrumpe a los dems en actividades, conversaciones
6. Desatento, fcilmente distrctil
o juegos

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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
Con frecuencia habla en exceso, 7. Debe satisfacrsele pedidos de inmediato,
Le cuesta cumplir reglas o adecuarse a las limitaciones sociales. fcilmente frustrable
Reacciona mal frente al fracaso o la crtica 8. Llora fcil y frecuentemente
9. Cambios de humor rpidos y drsticos
Puntaje Total
Observaciones: Observaciones:

Criterios diagnsticos de TDA que se cumplen en el/la estudiante evaluado: (Marque lo que corresponda)
Presenta un comportamiento El comportamiento anterior Dicho comportamiento Dichos comportamientos se Dichos comportamientos
generalizado con presencia se evidencia en: produce malestar significativo observan en el alumno/a producen un malestar
o alteracin en su desde antes de los 7 aos. significativo o alteracin en
clara de:
El hogar rendimiento social su rendimiento acadmico
Dficit de atencin Si Si Si
La escuela
Impulsividad No No No
En actividades sociales (Refiera evidencia y fuentes
}

Hiperactividad
Otros (Describa ) (Describa porqu)
OBSERVACIONES:

RUN estudiante: 21.698.366-1

C) OTRAS EVALUACINES DE ESPECIALISTAS (no mdicos) (fonoaudilogo, psiclogo, asistente social, u otro que corresponda)

Seale otras evaluaciones y/o interconsultas realizadas, para concretar o complementar diagnstico de DEA o por otras razones. Indique cul(es):

Evaluacin de CI Diagnstico psicosocial Evaluacin emocional Audiometra Examen visual

Otra (especifique):

Registre motivo e informacin relevante de los resultados de las evaluaciones realizadas.

3
OBSERVACIONES:

2.- EVALUACIN MDICA TDA

Registre informacin relevante en A) o B), segn corresponda. Incluya las indicaciones y/o recomendaciones centrales de apoyo dadas para el estudiante
en el mbito de la salud. Consigne especialidad(es) mdica(s) y fecha en que se recomienda reevaluar al estudiante en el rea especfica.
VALORACIN DE SALUD GENERAL DEL ESTUDIANTE
(Aspectos tales como: estado nutricional, obesidad, alergias, tabaquismo, ingesta substancias, etc., presencia de enfermedades crnicas u otras patologas
que puedan estar condicionando las dificultades de aprendizaje del alumno/a. Identificacin de la presencia/ausencia de patologas).
Paciente con antecedentes TDAH al exmen fsico activo-reactivo, peso 59 Kg., talla 145 cm., Otoscopia tmpanos normales, caes permeables
se evidencia arena. Visual alteraciones de refraccin. Boca dentadura en buen estado, oro-faringe no se evidencia hipertrofia amgdalas.
Corazn rtmico regular sin ruidos sobre agregados. Pulmones murmullo pulmonar conservado sin ruidos agregados. Extremidades
tonotrofismo conservado, no se evidencia pie plano.

DIAGNSTICO O DESCARTE DEL DFICIT, TRASTORNO O CONDICIN DE SALUD (obligatorio para TDA).

Identificacin del dficit. (Diagnstico realizado por: neurlogo, o psiquiatra o pediatra o mdico familiar (DS N170, Artculo 16)
El cuadro puede considerarse: Se indica tratamiento
Con hiperactividad de tipo farmacolgico?
Trastorno de Dficit Atencional Leve
combinado
SI
Con predominio del dficit de Moderado

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atencin Severo NO
Con predominio hiperactivo-
impulsivo
Otro (seale hiptesis diagnstica)

FECHA EVALUACIN FECHA PRXIMO CONTROL:

OBSERVACIONES:

RUN estudiante: 21.698.366-1

III.- APOYOS ESPECIALIZADOS
1.- APOYOS ESPECIALIZADOS SUGERIDOS PARA EL/LA ESTUDIANTE CON NEE - TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL
Seale los mbitos generales en los que el/la estudiante requiere respuestas educativas y/o apoyos especializados:

curricular general asignaturas especficas lenguaje oral afectivo social funcionamiento adaptativo autonoma

funciones cognitivas funciones ejecutivas comunicacin adaptacin social otro(s)

2.- APOYOS PRIORITARIOS PARA FAVORECER EL APRENDIZAJE Y LA PARTICIPACIN EN EL CONTEXTO ESCOLAR Y FAMILIAR.
Describa de manera general los apoyos requeridos. Seale quines los proveern (profesor de educacin especial, psicopedagogo, profesor de asignatura, 4
psiclogo, familiares, intrprete lengua de seas, grupo de pares, otros., y en qu contextos: sala de clases, aula de recursos, biblioteca, en el hogar, etc.).

PERSONALES - principales apoyos personalizados complementarios a la funcin docente, que requiere el/la estudiante.
CURRICULARES principales adaptaciones curriculares que se requiere para ajustar la respuesta educativa a las NEE que presenta el/la estudiante: adaptaciones en la
evaluacin, en la metodologa, en las actividades, en los objetivos y contenidos de aprendizaje, etc.
MEDIOS Y RECURSOS MATERIALES medios y recursos materiales que debern estar disponibles para favorecer su aprendizaje y la participacin: material de enseanza
adaptado o especializado, recursos tecnolgicos, equipamientos especficos, eliminacin de barreras arquitectnicas, sistemas de comunicacin alternativo o aumentativo, etc.
ORGANIZATIVOS principales estrategias organizativas que se implementarn para responder a las NEE: adecuacin de los tiempos y espacio; formas de agrupamiento y
distribucin del alumnado; trabajo colaborativo y tutora entre pares; apoyos especiales en y fuera del aula, etc.
FAMILIARES principales apoyos de la familia que el/la estudiante requiere para progresar en la superacin de sus dificultades, y OTROS.

Fecha registro apoyos:

MBITO/ TIPO DE APOYO DESCRIPCIN QUIN LO PROVEER CONTEXTO /PERODO
Personal Se implementara apoyo pedaggico dentro de las aulas Profesora Especialista Aula de recursos
regulares y de recursos, con profesional especialista y Equipo Multidiciplinar.
grupo multidiciplinar. Aula comn
En el hogar
Otro (especificar):
Curricular Adaptaciones curriculares Aula comn
Aula de recursos
Biblioteca
Otro (especificar):
Medios y recursos Se utilizar material adecuado al nivel, correspondiente al Establecimiento
materiales y/o tecnolgicos sector de aprendizaje, segn las necesidades o
dificultades presentadas por el alumno. Aula comn
Aula de recursos
En el hogar
Otro (especificar):
Organizacin y Grupos DE TRABAJO SEGN SUS NECESIDADES Aula de recursos
agrupamiento en el aula EDUCATIVAS
Aula comn
Patio
Otro (especificar):

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FORMULARIO NICO EVALUACIN DE INGRESO TRASTORNO DE DFICIT ATENCIONAL (TDA)
Familiar Establecer un horario fijo para la realizacin de tareas. Aula de recursos
-Orientar el proceso de aprendizaje, mediante estrategias
y hbitos de estudio. Hogar
-Generar compromiso respecto al ara acacmica Otro (especificar):
-Participar activamente de clases y actividades generadas
Otros (Indicar):

3. SEALE LAS HERRAMIENTAS CON QUE CUENTA LA FAMILIA Y LOS APOYOS QUE NECESITA PARA AYUDAR AL ESTUDIANTE A PROGRESAR
EN SUS DIFICULTADES.
-Establecer un horario fijo y rutinas de estudio en el hogar.
-Asignar un lugar especfico donde la alumna pueda realizar sus tareas con tranquilidad.
-Eliminar distracciones.
-Asignarle un lugar de la casa donde guarde sus libros y tiles escolares.
-Responsabilizarse por fechas de calendarizacin y trabajos asignados en clases.
-Asistir a charlas informativas sobre temas de apoyo destinada a la alumna.
-Establecer una comunicacin fluda con profesores de subsector, profesor especialista y equipo multidisciplinar.
IV.- OBSERVACIONES GENERALES
Seale conclusiones, aspectos a destacar, compromisos de la escuela, compromisos con la familia, aspectos importantes a destacar en el informe para la
familia, u otros aspectos relevantes que desee dejar consignados.
La familia se compromete a manter contacto directo con el profesor especialista, de manera que, debe informarse respecto a la situacin
acadmica del alumno.
-Debe asistir a reuniones de entrega de informes de avance o requerimientos del proyecto de integracin.
Por otra parte, el establecimiento se compromete a la realizacin de talleres para padres enfocado a capacitaciones destinadas a la familia.
Enviar informes para la familia, sugiriendo estrategias de apoyo para el alumno durante el trmino del proceso escolar.
El establecimiento emite informes de avance y adecuaciones curriculares destinados a potenciar el aprendizaje del alumno.

ESTE ES UN DOCUMENTO OFICIAL. LOS DATOS QUE CONTIENE SON CONFIDENCIALES, SU DIVULGACIN O USO INDEBIDO SER PENADA POR LA LEY.