ARTCULO / ARTICLE 163
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
Adriano Massuda1, Gasto Wagner de Sousa Campos2
1Mdico Sanitarista, Hospital
de Clnicas, Universidade
Estadual de Campinas
(Unicamp). Profesor Auxiliar,
Universidade Federal do
Paran. Doctorando en Salud
Colectiva, Departamento de
Medicina Preventiva y Social,
Faculdade de Cincias Mdicas,
Unicamp, Brasil.
a.massuda@gmail.com
2Doctor en Salud Colectiva,
Universidade Estadual de
Campinas (Unicamp). Profesor
titular, Departamento de
Medicina Preventiva y Social,
Faculdade de Cincias Mdicas,
Unicamp, Brasil.
gastaowagner@mpc.com.br
El mtodo de soporte Paideia en el hospital:
la experiencia del Hospital de Clnicas de la
Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp)
The Paideia support method at the hospital setting: the
experience of Hospital de Clnicas of Universidade
Estadual de Campinas (HC-Unicamp)
RESUMEN Esta investigacin analiza los cambios que se produjeron en un hospital uni-
versitario, en el que se utiliz como referencial el mtodo de soporte Paideia. La experien-
cia se realiz en el marco de un curso de especializacin en gestin hospitalaria ofrecido
por el Departamento de Medicina Preventiva y Social y por la direccin del Hospital de
Clnicas de la Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp) a personal de las reas de
docencia, asistencia y administracin, y a coordinadores de servicios del hospital. Los resul-
tados fueron analizados por triangulacin de tcnicas. Se observaron cambios en las prc-
ticas de gestin, de atencin y en la relacin con el Sistema nico de Salud (SUS), espe-
cialmente en el primer aspecto. Se infiere que los cambios fueron influenciados tanto por
el proyecto de la direccin del hospital, como por las actividades del curso. Se concluye
que el mtodo potenci y ampli el espectro de cambios en el hospital, en funcin de la
perspectiva poltica y pedaggica de crear redes dialgicas en colectivos organizados,
haciendo uso de un abordaje metodolgico dialctico problematizador de la praxis, con
ofertas terico-conceptuales aportadas por el soporte externo. Sin embargo, fue posible
identificar lmites en la aplicacin del mtodo en el hospital, originados, principalmente, en
aspectos polticos, ideolgicos, culturales y organizacionales.
PALABRAS CLAVE Atencin Hospitalaria; Salud Pblica; Gestin.
ABSTRACT This research analyses changes produced in a university hospital using
the Paideia support method. This experience happened during a hospital management
fellowship course offered to professors, managers, and professionals who work at
administration and health care by the Preventive and Social Medicine Department
and the Hospital de Clnicas of Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp). The
results were analyzed using triangulation methods. Changes in management, health
care practices and hospital relationship with the care network were observed. We
infer that the changes were influenced by both the project and the activities of the course.
We conclude that this method empowered and widened the changes observed due to
the political and pedagogical approach based on the creation of dialogical networks
in groups, using a dialectic method on the praxis, with a theoretical-conceptual support
introduced by the external tutors. However, it was possible to identify limits to the method
application in hospital mainly due to political, ideological, cultural and organizational
aspects.
KEY WORDS Hospital Care; Public Health; Management.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
INTRODUCCIN
La relacin entre sistemas de salud y
hospitales ha sido un tema cada vez ms presen-
te en la agenda de las reformas del Sector Salud
en Brasil y en el mundo, en funcin de los cam-
bios econmicos, polticos, culturales y sociales
que caracterizan la vida en el inicio del nuevo
milenio (1-3). Con el surgimiento de nuevos pro-
blemas de salud, frente a las transformaciones en
el perfil poblacional, epidemiolgico y sanitario,
como tambin en funcin del entendimiento de
la salud como derecho social, del desarrollo de
nuevas tecnologas y del crecimiento progresivo
de los costos en este sector, es esencial construir
nuevos modos de produccin de las prcticas y
de la organizacin de servicios y sistemas de
salud. En este contexto, la atencin hospitalaria
se destaca por el costo que representa para los
sistemas de salud y la importancia en la presta-
cin de asistencia a la salud (4-6).
La perspectiva de cambios en el modo
de produccin de las prcticas de salud tambin
est presente en la agenda de los hospitales uni-
versitarios (HU) brasileos, como estrategia para
el enfrentamiento de la crnica crisis vivida por
esas organizaciones (7-9). Pero si transformar a
los hospitales, en general, ya es un desafo, dada
su naturaleza hipercompleja (10), mayor aun es
la dificultad de promover modificaciones en los
hospitales universitarios, que adems de relacio-
narse con el Sistema de Salud, se relacionan tam-
bin con la lgica poltica y organizativa de las
universidades (11).
En ese aspecto, el anlisis histrico de
la constitucin de los hospitales universitarios
revela la influencia de proyectos en disputa en
diferentes momentos histricos, en torno de
reformas estructurales del papel del Estado, de la
universidad y de la organizacin sanitaria en la
sociedad (12). Y las perspectivas de cambios en
los hospitales reflejan una diversidad de caminos
que definen diferentes roles, modos de gestin y
de produccin de prcticas de atencin, marcan-
do distintas concepciones polticas, ideolgicas y
terico-metodolgicas. Reconocer esos proyec-
tos, sus intencionalidades, como su relacin con
el contexto de la Reforma Sanitaria Brasilea, es
indispensable para identificar qu est en juego
en torno a la atencin hospitalaria en el Sistema
nico de Salud (SUS) en la actualidad.
Por otro lado, la construccin de nue-
vos modos de produccin de las prcticas de
salud y de organizacin de los servicios y siste-
mas de salud se combina con la necesidad de
elaboracin de mtodos cientficos, capaces de
dar soporte al desarrollo del conocimiento
sobre la implementacin de acuerdos organiza-
cionales que favorezcan la incorporacin de los
principios tico-polticos que orientan la organi-
zacin del SUS: universalidad, integralidad y
participacin social.
El presente trabajo se inserta dentro de
esta perspectiva. Se trata de un estudio desarro-
llado en el marco de la Maestra en Salud
Colectiva de la Facultade de Cincias Mdicas
de la Universidade Estadual de Campinas (FCM-
Unicamp), que tuvo por objetivo describir y
analizar los cambios ocurridos en los servicios
del Hospital de Clnicas de esa universidad (HC-
Unicamp), durante un curso de especializacin
en gestin hospitalaria fundamentado en el
mtodo de soporte Paideia (13). Adems, se
busc sistematizar una propuesta metodolgica
de investigacin-intervencin modificada por la
aplicacin del mtodo de soporte Paideia, a la
que se denomin investigacin-intervencin
"tipo soporte".
CONTEXTO DE LA INVESTIGACIN
El HC-Unicamp fue fundado en 1985.
Es una institucin pblica estadual universitaria,
en la que se desarrollan gran parte de los progra-
mas de asistencia, enseanza e investigacin de
la FCM-Unicamp. Adems, se vincula al SUS,
como referencia en la atencin ambulatoria y
hospitalaria especializada para una poblacin de
alrededor de seis millones de habitantes de los
municipios de la regin de Campinas del interior
del estado de San Pablo. Su direccin est cons-
tituida por docentes de la FCM, que ejecutan las
directrices acordadas en el Consejo de
Administracin del hospital, compuesto por jefes
de los departamentos de la FCM (14).
Se caracteriza por ser un hospital
general, con gran diversidad de intervenciones

asistenciales realizadas en servicios especializa-
dos, organizados a partir de 44 especialidades
mdicas. Existen 565 tipos de ambulatorios mdi-
cos especializados y 119 no mdicos, en los que
se realizan cerca de 30.000 consultas ambulato-
rias y de emergencia mensualmente. Adems,
dispone de 375 camas activas, de las cuales 30
son de UTI, y cuenta con 15 salas de ciruga
general y 8 salas de ciruga ambulatoria (15).
En el hospital trabajan aproximadamen-
te 3.000 profesionales, adems de los docentes
vinculados a la FCM. El modo de insercin de los
profesionales mdicos en esos servicios se produ-
ce, como en la mayora de los hospitales, a partir
de especialidades y dems categoras profesiona-
les a partir de sus respectivas corporaciones pro-
fesionales, lo que produce una gran fragmenta-
cin en la organizacin de la atencin de la salud
(11). Adems, por tratarse de un hospital univer-
sitario, la organizacin asistencial se relaciona
con la lgica de la organizacin acadmica, y
muchas veces es determinada por esta (16).
Y del mismo modo que los dems HU,
el HC-Unicamp vive en una crisis crnica que pre-
senta aspectos econmicos, polticos y organiza-
cionales relativos al modo de gestin, de produc-
cin de las prcticas de salud y de relacin con el
Sistema de Salud. Ante ese cuadro, se observaron
intentos de cambios en los procesos de trabajo
asistencial y administrativo, influenciados por el
referencial de la "calidad total", que tenan la pre-
tensin de imprimir mayor racionalidad organiza-
cional volcada a la reduccin de costos (17).
Por su parte, la revisin del modelo de
atencin del hospital fue discutida por primera
vez en el marco de la planificacin estratgica
realizada en 2003, y reforzada por la adhesin
del HC-Unicamp a la poltica de reestructuracin
de los hospitales universitarios del ao 2004. Se
pactaron metas relacionadas a la gestin, a la
atencin y a la relacin con el SUS, mediante el
aporte de nuevos recursos financieros. Sin
embargo, los proyectos de cambio destacados en
aquella poca no llegaron a ser puestos en prc-
tica. Uno de los principales motivos fue la crisis
poltica entre la direccin del HC-Unicamp y el
rectorado de la Universidad.
En 2006, al asumir la nueva direccin,
se retoma el propsito de cambios en el modelo
organizacional del HC-Unicamp. Entre los pro-
EL MTODO DE SOPORTE PAIDEIA EN EL HOSPITAL 165
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
yectos de esta gestin estaba la intencin de resol-
ver la crisis econmico-financiera que an afecta-
ba al hospital, por medio de estrategias volcadas a
reformar el modelo de gestin y calificar la rela-
cin con el Sistema de Salud (18). Hubo acciones
como la constitucin de unidades productivas y
colegiados gestores; el nombramiento de docen-
tes designados por los departamentos de la FCM
como jefes de clnica para conformar el cuerpo
gerencial del hospital; y la contratacin de mdi-
cos sanitaristas con el objetivo de trabajar la rela-
cin del hospital con la red de servicios del SUS.
Y como estrategia para dar mayor susten-
to terico y prctico a ese movimiento de cam-
bios, la Superintendencia decidi ofrecer un curso
de gestin hospitalaria. Se opt por la organiza-
cin de un curso en cogestin entre el
Departamento de Medicina Preventiva y Social de
la FCM-Unicamp y la Superintendencia del HC-
Unicamp, que busc contemplar tanto los intere-
ses de la direccin del hospital, como las referen-
cias terico-conceptuales del mtodo Paideia apli-
cados a la reforma de la atencin hospitalaria (4).
El curso de gestin fue organizado con
un eje terico que abord temas relativos al
modelo de gestin, al modelo de atencin y a las
redes de atencin, y otro eje prctico, cuyos
objetivos fueron trabajar la construccin de diag-
nsticos compartidos de situacin en los servi-
cios y construir proyectos de intervencin a par-
tir de las necesidades relevadas.
Para la realizacin de las actividades
prcticas se organizaron grupos de trabajo de
entre 15 a 20 profesionales, segn la proximidad
entre los servicios, buscando favorecer la interlo-
cucin entre los mismos en la construccin de
los proyectos de intervencin. Esos grupos conta-
ron con el apoyo de profesores soporte vincula-
dos a la coordinacin del curso para la realiza-
cin de las actividades prcticas. Los grupos se
conformaron de la siguiente forma:
Grupo 01: Neurologa, Salud Mental,
Odontologa, Clnica Mdica, Cardiologa y
Divisin de Ambulatorios Mdicos y
Procedimientos Especializados (DAMPE) y
Servicio Social.
Grupo 02: Superintendencia, Patologa Clnica,
Anatoma Patolgica, Oncologa, Pediatra,
Nutricin y Hemoterapia.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
Grupo 03: Oftalmologa, Otorrinolaringologa,
Ciruga Torcica, Centro Quirrgico, UTI,
Nefrologa, Fisioterapia y Administracin.
Grupo 04: Ortopedia, Recursos Humanos,
Unidad de Emergencia, Imagen y Enfermedades
Infecciosas, Farmacia y Coordinacin de
Enfermera.
En el curso se inscribieron 60 profesio-
nales, de los cuales cerca de un tercio eran docen-
tes. Los dems eran coordinadores de servicios y
profesionales del rea asistencial y administrativa
del hospital. Del total de profesionales inscriptos,
55 concluyeron el curso. Las actividades se inicia-
ron en abril de 2008 y finalizaron en junio de
2009, con encuentros presenciales todos los lunes
de 15 a 19 horas y actividades a distancia, con un
total de 428 horas. En el primer semestre las dos
primeras horas de los encuentros presenciales se
destinaban a la exposicin terica y las dos
siguientes a los trabajos en grupos. En el segundo
semestre, luego de las aulas tericas, en general,
se realizaron actividades de discusin temtica,
presentacin de los diagnsticos compartidos y
de los proyectos de intervencin en conjunto con
todo el colectivo involucrado en el curso.
EL SOPORTE PAIDEIA EN LA ATENCIN
HOSPITALARIA
La concepcin terica y metodolgica
del soporte Paideia fue desarrollada por Campos
para pensar el cambio en la gestin y el modo de
produccin de las prcticas de salud, a partir de
la crtica a la racionalidad gerencial hegemnica
y al modo de produccin de las prcticas de
salud basado en el paradigma biomdico.
Propone favorecer la democratizacin en las
organizaciones, a partir de la formacin de colec-
tivos organizados volcados a la produccin de
bienes o servicios y de la participacin de los
sujetos en la gestin de los procesos de trabajo,
buscando ampliar la capacidad de los mismos de
analizar e intervenir sobre la praxis (13). Adems,
propone la reformulacin ampliada y compartida
del trabajo en salud, clnico y de salud colectiva,
a partir de la comprensin de la coproduccin
dialctica del proceso salud y enfermedad (4).
La aplicacin del soporte Paideia a la
atencin hospitalaria, a su vez, parte del
supuesto de que la institucin de nuevos patro-
nes de gestin del trabajo clnico es tan impor-
tante y estratgica como la reorganizacin
estructural del hospital. Campos y Amaral pre-
sentan directrices para la reforma de la aten-
cin hospitalaria, fundamentadas en las nocio-
nes de clnica ampliada y compartida, de
democratizacin de la gestin y la integracin
del hospital como uno de los puntos de cone-
xin de un sistema pblico de salud (19).
A partir de esa referencia, se sugieren
los siguientes acuerdos y dispositivos para pro-
mover un cambio en la atencin y en la gestin
hospitalaria:
Profesional y equipo de referencia: la organiza-
cin de profesionales y equipos de referencia
conformados por diferentes categoras profe-
sionales y especialidades tiene por objetivo
favorecer el trabajo interdisciplinario, persona-
lizar la relacin entre profesionales y usuarios
y coordinar la intervencin de otros profesio-
nales o servicios de soporte especializado
cuando sea necesario. La dimensin del equi-
po estar determinada tanto por el campo y
ncleo de competencias de los profesionales
(20), como por las necesidades y atribuciones
del servicio, que variarn de acuerdo con la
realidad de cada contexto. Un requisito impor-
tante para que ese acuerdo sea implementado
es la utilizacin de mecanismos de inscripcin
de beneficiarios y registros personalizados de
los usuarios que estn bajo la responsabilidad
de los equipos.
Unidad de produccin: la estructuracin de
unidades de produccin es una derivacin de
la organizacin de las unidades asistenciales a
partir de equipos de referencia. El sentido de
esta propuesta es cambiar la lgica de departa-
mentalizacin del hospital basada en la orien-
tacin de las especialidades mdicas y de las
categoras profesionales hacia una organiza-
cin que privilegie la racionalidad centrada en
la integracin del proceso de trabajo asisten-
cial. Se propone que las unidades de produc-
cin se conformen a partir de la unin del con-
junto de equipos de referencia que actan en

un mismo servicio. Esas unidades pueden ser
responsables directas de la asistencia o del
soporte a las unidades asistenciales.
Colegiados de gestin: la organizacin de las
unidades productivas se produce a partir de
aglutinar distintas categoras profesionales bajo
el comando y la coordinacin de un gestor
nico. Sin embargo, para favorecer la gestin
democrtica de esas unidades, se sugiere agre-
gar la conformacin de colegiados de gestin.
Estos colegiados, a su vez, deben estar forma-
dos por profesionales de los equipos de refe-
rencia, con la presencia de por lo menos un
profesional de cada equipo y de cada categora
profesional.
Contratos de gestin: los contratos de gestin
son instrumentos para definir las responsabili-
dades de la unidad, los objetivos instituciona-
les, la composicin del equipo y los recursos
necesarios, los planes operativos y los procesos
de trabajo, adems de los resultados esperados
e indicadores a ser evaluados. Los contratos
tambin deben expresar cules son las deman-
das de otros servicios hacia la unidad, y las res-
pectivas ofertas para otras unidades. Se sugiere
que, luego de su implementacin, los contratos
sean revisados peridicamente para evaluar el
cumplimiento de las metas acordadas.
Soporte matricial: el propsito del soporte
matricial es asegurar una retaguardia especia-
lizada para los equipos de referencia de las
diferentes unidades productivas. Adems,
puede ser un modo de operacionalizar la
relacin entre las unidades productivas de un
mismo hospital o de los servicios de otros
niveles de atencin del Sistema de Salud. Se
trata de un acuerdo complementario a los
mecanismos de referencia y contrarreferen-
cia, protocolos y centros de regulacin que
busca superar la forma tradicional, imperso-
nal y con baja responsabilizacin por la con-
tinuidad del cuidado, caracterstica, en gene-
ral, de las interconsultas. Tiene como propsi-
to instituir la relacin de corresponsabiliza-
cin de la atencin a la salud a travs de la
personalizacin de la relacin entre el equipo
EL MTODO DE SOPORTE PAIDEIA EN EL HOSPITAL 167
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
y el especialista, combinando aspectos tcni-
co-pedaggicos del soporte para la califica-
cin de los equipos de referencia con funcio-
nes de soporte asistencial.
Proyecto Teraputico Singular (PTS): la cons-
truccin del PTS busca combinar la discusin
y la organizacin de la atencin clnica desde
una perspectiva interdisciplinaria, en equipos
multiprofesionales; singularizar las interven-
ciones segn las caractersticas de cada caso;
involucrar al usuario en la toma de decisiones
y estimular el autocuidado. Tiene como obje-
tivo iniciar la discusin prospectiva de los
casos, que, segn Nunes Oliveira, permite a
los profesionales de salud ejercer una doble
funcin: gestor y operador de la clnica (21).
Como dispositivos para la construccin del
PTS en hospitales, se sugiere la rutina de visi-
tas interdisciplinarias a pacientes internados,
reuniones de equipo, discusin de casos con
profesionales de otras especialidades y de
otros servicios de la red a travs del soporte
matricial, entre otras posibilidades.
Directrices clnicas, protocolos y lneas de
cuidado compartidas: la construccin de pro-
tocolos, directrices clnicas y lneas de cuida-
do es fundamental para definir el conjunto de
acciones a ser realizadas en determinada uni-
dad de produccin, organizar el trabajo de
los profesionales que conforman los equipos
de referencia y mediar la relacin con otras
unidades de produccin u otros servicios,
apuntando a la construccin de redes de
atencin. La elaboracin de esos instrumen-
tos debe tener en cuenta los saberes especia-
lizados y las evidencias de eficacia, eficien-
cia y efectividad, y considerar el contexto de
actuacin de los equipos de referencia que
actan en el rea. Para ello, se sugiere partir
de las evidencias cientficas acumuladas y
estimular el debate entre los equipos de refe-
rencia de las unidades productivas con rela-
cin a la aplicabilidad de las conductas
segn la realidad de sus respectivos servicios.
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
ABORDAJE METODOLGICO
La presente investigacin tuvo como
objetivo describir y analizar las intervenciones vol-
cadas a producir cambios en las prcticas de ges-
tin y de atencin en el HC-Unicamp, realizadas
durante un curso de especializacin en gestin
hospitalaria fundamentado en el mtodo del sopor-
te Paideia, buscando correlacionar ese proceso con
el contexto histrico vivido por el hospital.
Para ello, se analizaron los diagnsti-
cos de situacin y los proyectos de intervencin
desarrollados por los profesionales especializan-
dos que actan en los siguientes servicios que
recibieron soporte por parte del investigador
durante el mencionado curso de gestin:
Neurologa, Salud Mental, Odontologa, Clnica
Mdica, Cardiologa y Divisin de Ambulatorios
Mdicos y Procedimientos Especializados.
Se opt por trabajar con el abordaje
metodolgico de la investigacin-intervencin
(22,23). Sin embargo, se consider que la utiliza-
cin del mtodo del soporte Paideia en la inter-
vencin modifica este tipo de investigacin. Por
tal razn, se caracteriz a la presente investiga-
cin como "investigacin intervencin tipo-
soporte" definida como: una investigacin prc-
tica, tipo investigacin-intervencin, que tiene
como objetivo la produccin de conocimientos
cientficos mediante el proceso de intervencin
junto a colectivos organizados, volcados a la
produccin de bienes o servicios, en la que se
utiliza el mtodo del soporte institucional o
mtodo Paideia.
Se utilizaron datos primarios, referen-
tes al registro de las actividades realizadas por
el grupo de trabajo que recibi soporte por
parte del investigador durante el curso de ges-
tin hospitalaria (diario de campo, diagnstico
compartido y proyectos de intervencin) y
datos secundarios relevados a travs de revisin
bibliogrfica y anlisis documental sobre el
HC-Unicamp. Para la revisin bibliogrfica, se
consult la literatura nacional e internacional
sobre temas relativos a poltica, planificacin y
gestin en salud en el rea hospitalaria. Para la
investigacin documental se analizaron docu-
mentos referentes a contratos del HC-Unicamp,
planificacin estratgica, planes de metas,
resoluciones, informes de gestin, como tam-
bin indicadores presentes en los anuarios esta-
dsticos de la Unicamp.
Para la colecta de los datos primarios se
utilizaron anotaciones del diario de campo y el
material producido por los profesionales especiali-
zandos en diferentes momentos del curso, entre
los cuales se destacan: diagnstico individual pro-
ducido por cada uno de los participantes, siguien-
do una gua; diagnstico compartido producido
por los equipos de los servicios en base a los resul-
tados del cuestionario de respuesta compartida de
Gama-Pinto (24); y por ltimo la gua para la cons-
truccin de proyectos de intervencin. Este mate-
rial fue sistematizado por el investigador y devuel-
to a los respectivos autores para su validacin.
Para analizar el material, se busc res-
ponder las siguientes preguntas:
Cul es la relacin entre las intervenciones
producidas a travs del curso de especializa-
cin en gestin hospitalaria fundamentado en
el mtodo Paideia y el proyecto de la direccin
del hospital?
Se ampli la capacidad de anlisis e inter-
vencin de los sujetos involucrados a partir
de la investigacin acerca de la realidad de
sus servicios?
Se produjeron cambios en la organizacin de
los servicios que favorezcan la ampliacin de
la clnica, la gestin participativa y la relacin
con redes de atencin?
Cules son los lmites y las potencias del
mtodo de soporte para producir cambios en
el hospital?
Para responder a estas preguntas, se uti-
liz el recurso de la triangulacin de tcnicas
(25), buscando articular el anlisis poltico de las
circunstancias que fundamentan los procesos de
cambio en estudio, con el anlisis cuantitativo y
cualitativo de los datos e informaciones colecta-
dos durante la investigacin.
El proyecto de investigacin (N
0429.0.146.000-08) fue aprobado por el Comit
de tica de la FCM. Todos los participantes del
grupo investigado firmaron los trminos del
Consentimiento Libre e Informado autorizando a
utilizar el material producido en la investigacin,

bajo el resguardo de confidencialidad. Cabe
sealar la implicacin del investigador con la
investigacin por el hecho de ser mdico sanitaris-
ta y de haber sido contratado por la direccin del
HC-Unicamp con la funcin de apoyar la relacin
del hospital con el SUS. Se seala adems la
sobreimplicacin del orientador dado que el mto-
do utilizado en la investigacin es de su autora.
Durante todas las etapas del proyecto, tuvimos
todos estos elementos en cuenta, tratando de des-
arrollar mecanismos objetivos que atenuaran los
factores subjetivos y existenciales descriptos.
RESULTADOS
CARDIOLOGA
El servicio de Cardiologa fue descripto
como una unidad compleja en funcin de las
interrelaciones que establece con las dems uni-
dades asistenciales del hospital. Se identificaron
varios tipos de problemas: dificultad de comuni-
cacin entre los equipos; falta de estandarizacin
de las conductas; falta de claridad en la defini-
cin de funciones y responsabilidades entre los
equipos; conflictos entre los profesionales; y falta
de evaluacin de la calidad del servicio prestado.
Entre esos problemas se prioriz el anlisis y la
comprensin del modo de gestin del trabajo de
los equipos, destacando aspectos como jerarqua,
liderazgo y poder.
Para la construccin del diagnstico
compartido se trabaj con el cuestionario de
internacin. El proceso de respuesta al cuestiona-
rio fue participativo, involucrando a varios profe-
sionales del servicio. Hubo cierta dificultad en
contar con la presencia de mdicos docentes. Se
identificaron problemas organizacionales relati-
vos al proceso de trabajo en equipo, entre los
cuales se destacaron dificultades de comunica-
cin entre los equipos que prestan cuidado a los
pacientes y orientan a los familiares.
Las intervenciones realizadas tuvieron
como objetivo mejorar la comunicacin entre los
equipos y los sectores de internacin. Se realiza-
ron las siguientes acciones: implementacin de
visitas multiprofesionales a las salas de interna-
cin; construccin de un proyecto de atencin
integrada al paciente; elaboracin de un manual
EL MTODO DE SOPORTE PAIDEIA EN EL HOSPITAL 169
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
con las rutinas de internacin; desarrollo de
indicadores de calidad del servicio; e inicio de
trabajos volcados a la implementacin de la uni-
dad productiva del corazn apuntando a integrar
las disciplinas de Cardiologa y Ciruga Cardaca.
CLNICA MDICA
El servicio de Clnica Mdica fue des-
cripto como un rea que progresivamente se fue
fragmentando en diversas subespecialidades,
acompaando las reas de inters del departa-
mento de la FCM. Con relacin a la gestin del
servicio, se reconoci una fractura entre la ges-
tin de la atencin ejercida por los jefes de cada
servicio, con relacin a la gestin administrati-
va, realizada por la direccin general del hospi-
tal. Se destac que el modo de organizacin asis-
tencial de los servicios estuvo histricamente
centralizado en la categora mdica, con una
gran fragmentacin del proceso de trabajo y bajo
grado de interaccin multiprofesional y que la
clnica producida estaba centrada en la enferme-
dad y en la realizacin de procedimientos.
Por otro lado, se identificaron movi-
mientos de cambios en curso en las salas de inter-
nacin, como: introduccin de visitas multiprofe-
sionales; recepcin a los nuevos mdicos resi-
dentes en equipos multidisciplinarios; la presen-
cia de un enfermero soporte como referencia en
la unidad de internacin; reuniones mensuales
en equipos multidisciplinarios en las que se dis-
cuten los objetivos y metas para el trabajo de la
unidad; reuniones mensuales con el equipo de
enfermera para rever rutinas, repasar informes y
trabajar conflictos del equipo. Tambin se desta-
c como positiva la presencia continua del
docente de la FCM en el hospital.
Para el diagnstico compartido se traba-
j con el cuestionario para internacin. Se descri-
bi el proceso de respuesta como bastante parti-
cipativo, dado que involucr a gran parte de los
profesionales que actan en el servicio. Dentro
de los problemas identificados se seal la no
adaptacin de la internacin general de adultos
con relacin a las transformaciones provocadas
por el cambio en el perfil de los pacientes. Se
relat que la concepcin original de estas salas
era la enseanza de semiologa para los alumnos
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SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
de grado de medicina. Sin embargo, frente al
reducido nmero de camas del hospital y la gran
demanda que existe en la unidad de Emergencias
referenciada, el servicio se transform en una vl-
vula de escape de la unidad de Emergencias. Ese
cambio en la gravedad de los casos, no fue acom-
paado por un aumento en el nmero y en el per-
fil de los profesionales que actan all.
Entre las expectativas relevadas con el
proceso de cambios en el hospital, se destac la
necesidad de fortalecer la relacin con el SUS, a
travs de iniciativas como la contrarreferencia
para las unidades bsicas de salud y el Servicio
de Atencin a la Internacin Domiciliaria; la
necesidad de constituir la unidad productiva y el
colegiado gestor; como tambin la necesidad de
definir el perfil de los pacientes a ser atendidos.
Con relacin a los proyectos de inter-
vencin realizados, se destacan: la organizacin
de la unidad productiva de Clnica Mdica y la
conformacin del colegiado gestor; el fortaleci-
miento de las visitas multiprofesionales y la cons-
truccin de proyectos teraputicos para casos
complejos; la contrarreferencia de pacientes
hacia la red; el establecimiento de equipos de
referencia para los pacientes y de contratos de
gestin con las unidades productivas de
Emergencias y de UTI.
CONSULTORIOS EXTERNOS
La Divisin de Ambulatorios Mdicos y
Procedimientos Especializados (DAMPE) fue des-
cripta como un servicio con las siguientes funcio-
nes: atencin al paciente ambulatorio; registro,
asignacin de turnos, internacin electiva y pro-
cedimientos ambulatorios.
Entre las dificultades identificadas para
el trabajo del rea se destacan: la existencia de
un gran nmero de consultorios externos, cada
uno con su jefatura y peculiaridades; el aumento
progresivo del nmero de pacientes provenientes
de emergencias, de internacin, y de pacientes
no derivados por el servicio de regulacin de la
Direccin Regional de Salud VII de la Secretara
Estadual de Salud de San Pablo (SES/SP-DRS VII);
la rutina de atencin en los consultorios externos
que obliga a la formacin de filas; la gran rota-
cin de alumnos y residentes; la burocracia para
la elaboracin de un gran volumen de laudos para
el Instituto Nacional del Seguro Social (INSS) y el
llenado de formularios y recetas de medicamentos
de alto costo; la no utilizacin racional de los espa-
cios y horarios de atencin por algunas especialida-
des; criterios establecidos para interconsultas que
no son utilizados uniformemente.
Adems, se sealaron problemas como
la baja resolutividad de los consultorios externos,
que depende de factores como exmenes, agen-
da quirrgica, entre otros, para dar cuenta de la
atencin; el pequeo nmero de altas ambulato-
rias para su seguimiento en la red por el descono-
cimiento por parte de los mdicos de la capaci-
dad instalada en ella y la dificultad para obtener
estadsticas de la atencin.
Se describieron lneas de trabajo como:
la realizacin de reuniones peridicas con la cen-
tral de turnos de la DRS VII, para la reevaluacin
de la utilizacin de los turnos de primera vez y
revisin de protocolos de referencia; implemen-
tacin del proyecto de alta ambulatoria con con-
trarreferencia en los consultorios externos; discu-
sin junto al Servicio de Informtica del HC para
la construccin de indicadores; inicio de un estu-
dio para mejorar la utilizacin de los espacios
fsicos en los consultorios externos.
La respuesta al cuestionario compartido
fue descripta como bastante participativa. Se rea-
lizaron tres reuniones para responder el cuestio-
nario y dos para el relevamiento y discusin de
los problemas encontrados e intervenciones pro-
puestas. Entre los puntos fuertes identificados se
destac la presencia de un equipo capacitado,
motivado y experimentado; experiencias exitosas
en algunos consultorios externos que podran ser
replicadas; la existencia de jefaturas de atencin
clnica interesadas y actuantes; la propuesta de
estructuracin de la atencin secundaria en el
Estado; una relacin entre la red y el grupo ges-
tor de los consultorios externos ya establecida y
con buenas perspectivas de mejoras; y por lti-
mo, la posibilidad de trabajar junto a otras unida-
des productivas del HC. Los problemas, a su vez,
se dividieron en: organizacin del propio servi-
cio, procesos de trabajo, relacin con la red y
problemas estructurales.
Entre los proyectos de intervencin rea-
lizados por la DAMPE se destacan: la reestructu-
racin organizacional basada en el nuevo modelo

de gestin de unidad productiva; la construccin
de indicadores de atencin ambulatoria para ser
utilizados en la gestin del rea y evaluacin de
la asistencia prestada y la implementacin de
acciones en la atencin ambulatoria que puedan
llevar al servicio a alcanzar las marcas del
Programa Nacional de Humanizacin y amplia-
cin del proyecto "Alta referenciada".
NEUROLOGA
La unidad de Neurologa fue descripta
como un servicio profundamente enlazado a la
enseanza mdica, altamente especializado,
interrelacionado e interdependiente de una gran
red interna y externa al hospital. Se destac tam-
bin la presencia de un cuerpo de profesionales
calificado; el hecho de ser un servicio formador
de nuevos profesionales, a travs de la gradua-
cin, la residencia y la especializacin; y la capa-
cidad de conseguir fomento para la investiga-
cin. Como puntos negativos del servicio se
identificaron restricciones presupuestarias y la
rigidez de las reglas y normas del sistema univer-
sitario; la imagen negativa de la neurologa en
funcin de las enfermedades neurolgicas; la
reduccin del nmero de docentes; el pequeo
espacio fsico y la inexistencia de un lugar ade-
cuado para el trabajo multidisciplinario.
A su vez, la atencin ambulatoria del
rea fue descripta con un perfil de pacientes cr-
nicos, un modelo tradicional de gestin, un gran
nmero de consultorios externos, con acceso
desorganizado y de los cuales pocos trabajan con
protocolos. Como potencialidad se identific: el
inicio de una relacin con la red municipal de
salud para pactar responsabilidades y flujos de
derivaciones entre servicios; la perspectiva de
reestructuracin del rea fsica; el establecimiento
de mecanismos de integracin con otros consulto-
rios externos como el de ortopedia; la perspectiva
de implementacin de posconsulta y de consulta
con enfermera; como tambin la construccin de
indicadores para la evaluacin del servicio.
Para responder a los cuestionarios
colectivos se realizaron reuniones en las que par-
ticiparon la mayora de los profesionales que
actan en el servicio, divididos en dos grupos:
uno para los consultorios externos y otro para las
EL MTODO DE SOPORTE PAIDEIA EN EL HOSPITAL 171
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
salas de internacin. Se destacaron como puntos
fuertes: ser un servicio especializado con una
misin bien definida; la formacin calificada de
profesionales y la produccin cientfica diferen-
ciada; el nmero de profesionales con diferentes
formaciones que actan en el servicio. Adems
se destac el compromiso del equipo con la
constitucin de la red social de apoyo a los
pacientes y familiares. Como problema se desta-
c la existencia de dificultades organizacionales
y de gestin, como tambin la interconexin del
servicio con otras especialidades.
El proyecto de intervencin determin
la construccin de la unidad productiva y del
colegiado gestor para neurologa. En las salas de
internacin se relat la instauracin de visitas
multiprofesionales, conferencias con familiares,
actividades con acompaantes y visitantes y la
construccin de los proyectos "Cuidando del cui-
dador" y "Alta referenciada". Se relataron, ade-
ms, intervenciones en la internacin de neurolo-
ga, construidas en colaboracin con las reas de
imagen y laboratorio del hospital, apuntando a
dar mayor racionalidad a la utilizacin de exme-
nes de apoyo diagnstico. Por ltimo, se descri-
bieron mejoras en la lnea del cuidado para evi-
tar lceras de decbito en pacientes con limita-
cin de movilidad.
Con relacin al proyecto de interven-
cin realizado en los consultorios externos, se
describi: el registro de los profesionales que
desarrollan actividades de asistencia, enseanza
e investigacin; la organizacin de los cdigos de
consultorios externos, reduciendo el nmero de
servicios de neurologa de 58 a 32; la redistribu-
cin del espacio fsico y la implementacin de
los proyectos "Alta ambulatoria referenciada" y
de "Seguimiento compartido con la red"; la capa-
citacin del equipo de enfermera para mejorar el
acogimiento del paciente y reformas de la estruc-
tura de los consultorios externos.
ODONTOLOGA
El servicio de Odontologa del HC-
Unicamp fue descripto a partir de la historia de
su creacin hasta su insercin como servicio hos-
pitalario. Se describieron los servicios ofrecidos y
las actividades realizadas de educacin en salud
 172 ADRIANO MASSUDA, GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
para la comunidad. Se destac, adems, que el
servicio de Odontologa tambin realiza activida-
des de enseanza e investigacin.
Dado que no haba un cuestionario
especfico para el servicio de Odontologa, el
equipo respondi el cuestionario destinado a los
servicios ambulatorios. Este equipo se torn el
grupo-piloto del futuro Consejo Gestor en la uni-
dad productiva de Odontologa. Entre los proble-
mas relevados se destacaron el no reconocimien-
to de los dems servicios del hospital de los tra-
bajos realizados por el servicio de Odontologa
hospitalaria y el pequeo espacio asignado al ser-
vicio de Odontologa en el hospital, que se
expresa en la ausencia de camas especficas para
Odontologa y en el horario restringido dentro
del Centro Quirrgico. Se destac tambin como
problema la derivacin equivocada de pacientes
de la red.
Entre las intervenciones realizadas, se
destac la constitucin de un colegiado gestor, la
vinculacin de los pacientes a los profesionales
de referencia, el establecimiento de vnculos con
otros servicios del hospital a travs del soporte
matricial, la identificacin de indicadores para la
evaluacin del servicio, la realizacin de campa-
as de divulgacin del papel de la odontologa
en el hospital y el establecimiento de contratos
de gestin con la Superintendencia.
SALUD MENTAL
Los consultorios externos de Psiquiatra
fueron descriptos como una unidad que cuenta
con coordinadores de servicios especializados y
un equipo de referencia responsable de la asis-
tencia a los usuarios. Se mencion que no exis-
ten protocolos de atencin, sino fichas de evalua-
cin con una parte comn y partes especficas
para cada ambulatorio, e incluye otra parte desti-
nada a la evolucin del paciente. La parte comn
permite tener el registro de la poblacin atendida
y la evolucin permite evaluar posibles deriva-
ciones a la red.
Entre las potencialidades identificadas
se destac que fue la primera especialidad que
dividi el tiempo de ambulatorio en tres perodos
para optimizar la ocupacin de las salas y que el
servicio es un Centro de Referencia del
Ministerio de Salud para el tratamiento y capaci-
tacin en tabaquismo para profesionales de la
Red Pblica; recibe alumnos de cuarto ao de
Medicina y de Enfermera, adems de residentes
de Psiquiatra, Medicina Familiar y de
Neurologa, y realiza diversas investigaciones.
Como puntos positivos identificados se
destac que se trabaja con un equipo multidisci-
plinario y cada paciente tiene su profesional de
referencia dentro de cada ambulatorio especfico.
Adems, el acceso a los consultorios externos
est organizado por un equipo combinado de
docentes y residentes que evalan al paciente en
la unidad de Emergencias y en internacin, ade-
cuando su insercin a un ambulatorio especfico
o derivndolo a la red. Por ltimo, se destac que
en algunos consultorios externos, un auxiliar de
enfermera realiza un trabajo de Sala de Espera,
en el que los usuarios que aguardan la consulta
realizan artesanas, pinturas y otras actividades
ldicas de acuerdo con sus caractersticas.
Con relacin a los puntos que necesitan
ser mejorados se identific la necesidad de que
estn mejor delimitados los criterios de entrada y
de alta en cada ambulatorio especializado; optimi-
zar el intercambio con la red pblica; organizar
protocolos para orientar a los servicios y auxiliar a
los nuevos integrantes en situaciones de emergen-
cia y de contrarreferencia a la red. Se destac la
necesidad de mejorar la preconsulta y posconsulta
en enfermera que actualmente no se realiza en
todos los consultorios externos, como tambin
acciones de educacin continua para perfecciona-
miento y motivacin de los profesionales de enfer-
mera. Por ltimo, se destac la necesidad de eva-
luacin continua del servicio, a travs de la aper-
tura de un espacio para la opinin de los usuarios
sobre el servicio y de trabajo con indicadores de
produccin y calidad con metas definidas.
Se realizaron reuniones que involucra-
ron a los segmentos del rea de Psiquiatra, con-
sultorios externos, internacin y emergencias. El
proceso fue evaluado como bastante participati-
vo. Entre los aspectos relevados, se destac la
necesidad de cambios en los procesos de traba-
jo que apunten a aumentar la integracin entre
los consultorios externos, internacin y emer-
gencias a travs de diversas iniciativas como: la
presencia de un equipo nico de docentes para
el pase de sala en emergencias y en internacin;

la dinamizacin de los equipos de trabajo de
internacin y consultorios externos, con una
propuesta de rotacin entre esas reas; y planes
teraputicos integrados que involucren a los
equipos de emergencias, internacin y consul-
torios externos.
Aun con relacin a los cambios en los
procesos de trabajo, se destac la necesidad de
organizar protocolos de evaluacin de situacio-
nes de riesgo como suicidio, fuga, agresividad y
recada, y la revisin de las actividades realizadas
buscando evitar la concentracin en un solo per-
odo del da. Tambin se destac la necesidad de
preparar al equipo de internacin para el cambio
de perfil de los pacientes internados, que presen-
tan muchas comorbilidades clnicas que exigen
evaluacin constante.
Sobre las salas de internacin se descri-
bi la existencia de un equipo de trabajo multi-
profesional, que se rene peridicamente para
discutir el diagnstico y la teraputica de los
casos internados, la realizacin de interconsultas
mdicas y de enfermera a los otros servicios del
hospital, la recepcin de residentes de enferme-
ra, psicologa y terapia ocupacional y la realiza-
cin de trabajos con familiares de pacientes inter-
nados. Se destac, sin embargo, la necesidad de
una mayor discusin de las conductas de cada
profesional en las reuniones, apuntando a fortale-
cer la construccin de planes teraputicos inte-
grados al paciente.
La actividad de emergencias psiquitri-
cas fue descrita como un referente regional para
el SUS. Dispone de dos camas de observacin de
hasta 72 horas en la internacin psiquitrica. Se
realizan pases de guardias diarios con presencia
de docentes, mdicos asistentes, mdicos resi-
dentes, internos de guardia y del asistente social.
Entre los problemas mencionados se destac la
dificultad de comunicacin entre emergencias e
internacin, la ausencia de protocolos para situa-
ciones de riesgo y la falta de un Plan Teraputico
integrado para pacientes internados. Se destac
adems la falta de preparacin del equipo de tra-
bajo de internacin ante el cambio de perfil de
los actuales pacientes, que presentan comorbili-
dades clnicas asociadas al cuadro psiquitrico.
Se elaboraron proyectos de interven-
cin para las tres reas: consultorios externos,
salas de internacin y emergencias. En los con-
EL MTODO DE SOPORTE PAIDEIA EN EL HOSPITAL 173
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
sultorios se realizaron proyectos para ampliar el
referenciamiento de pacientes hacia la red y para
recibir pacientes usuarios de sustancias psicoacti-
vas, atendidos en emergencias en situaciones de
crisis. Se crearon grupos psicoeducativos para
pacientes y familiares del ambulatorio con tras-
tornos alimentarios, grupos de padres de nios
con problemas de comportamiento agresivo y
dificultad para lidiar con lmites, y un grupo de
acogimiento para esos nios.
En las salas de Internacin se realizaron
proyectos de intervencin que apuntan a: crear
mecanismos de comunicacin con emergencias;
implementar Proyectos Teraputicos para pacien-
tes internados e integrar el trabajo con familiares de
pacientes, realizado por el equipo de internacin y
de los consultorios externos; distribuir actividades
de internacin en los diversos turnos; preparar al
equipo de trabajo de internacin ante el cambio de
perfil de los actuales pacientes clnicos/psiquitri-
cos; la elaboracin de protocolos que auxilien la
evaluacin de riesgo de pacientes internados.
Entre los proyectos de intervencin rea-
lizados en el servicio de Emergencias se destacan
el perfeccionamiento del seguimiento horizontal
del paciente psiquitrico internado en emergen-
cia; la bsqueda de la ampliacin del nmero de
camas de 72 horas; la creacin de mecanismos
para lidiar con el exceso de casos graves que lle-
gan a la unidad que necesitan internacin; y por
ltimo, la contrarreferencia de pacientes desde el
servicio de Emergencias a la red.
ANLISIS Y DISCUSIN
El presente estudio permiti algunas
reflexiones sobre las potencialidades y lmites del
mtodo de soporte Paideia para la produccin de
cambios en las prcticas de gestin y de atencin
a la salud en el hospital. Esas consideraciones tie-
nen en cuenta el contexto histrico que posibili-
t la realizacin del curso de especializacin en
gestin hospitalaria con la concepcin Paideia en
el HC-Unicamp, el anlisis de las acciones des-
arrolladas durante el referido curso, y las perspec-
tivas polticas y pedaggicas presentes en la pro-
puesta del mtodo Paideia aplicadas a la organi-
zacin hospitalaria.
 174 ADRIANO MASSUDA, GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
El anlisis histrico del HC-Unicamp
puso en evidencia dos grandes movimientos de
cambios en las prcticas de la gestin del hospi-
tal. El primer movimiento se denomin "innova-
ciones gerenciales", y el segundo "cambios en el
modelo de atencin". La organizacin del curso
de especializacin en gestin hospitalaria se pro-
dujo en el marco del segundo movimiento,
influenciado por la tensa interseccin entre las
propuestas terico-conceptuales del mtodo
Paideia, los referenciales metodolgicos de la
asesora de la Superintendencia y el proyecto
poltico de la direccin del hospital.
En las consideraciones iniciales de las
evaluaciones individuales, realizadas por los pro-
fesionales especializandos acompaados durante
la investigacin, se revelaron ricas informaciones
sobre la organizacin asistencial y administrativa
de los respectivos servicios y sobre aspectos de la
relacin entre esas unidades con el hospital, la
FCM, la Universidad y el Sistema de Salud. Se
identificaron dificultades, potencialidades y movi-
mientos de cambio ya en curso en los servicios.
Con relacin a las dificultades, se des-
tac el reconocimiento de la complejidad carac-
terstica de los servicios hospitalarios, en fun-
cin de las diversas redes de intercomunicacin
e interdependencia establecidas con otras uni-
dades asistenciales internas y externas al hospi-
tal, y con estructuras burocrticas de la FCM, de
la Universidad y del Sistema de Salud. Esa com-
plejidad es ampliada por el modo de organiza-
cin del hospital, descripto como hiperfragmen-
tado en la organizacin de los servicios, a partir
de subespecialidades mdicas, y en la organiza-
cin del cuidado entre las diferentes categoras
profesionales.
Adems, se describieron aquellos
aspectos que dificultan la organizacin de las
unidades, como la fractura existente entre la ges-
tin administrativa y la asistencial, la ausencia de
indicadores de evaluacin de la produccin de
los servicios y la desorganizacin de la relacin
del hospital con el Sistema de Salud. Sobre esa
ltima cuestin, se sealaron, principalmente,
problemas relativos a la regulacin y a la organi-
zacin del acceso a los servicios hospitalarios y
al referenciamiento de pacientes hacia la red.
Como potencialidades, los profesiona-
les especializandos resaltaron la relacin con la
FCM, que permite el desarrollo de actividades de
enseanza e investigacin y garantiza la presen-
cia del docente y de equipos de profesionales
altamente calificados. En ese aspecto, tambin se
consider el papel estratgico desempeado por
los docentes, para facilitar o dificultar cualquier
movimiento de cambio en el servicio, en funcin
del poder que tienen esos actores en el mbito de
la micropoltica de organizacin del trabajo en
salud, independientemente de ocupar el cargo de
direccin en la jerarqua burocrtica del hospital.
Se observ, no obstante, que pocos ser-
vicios citaron potencialidades relativas al modo
de organizacin del cuidado, como fue el caso
de Salud Mental, que describi la vigencia de
acuerdos organizacionales que favorecen la
ampliacin de la clnica y la relacin con redes
de atencin, como la vinculacin de pacientes a
los profesionales de referencia, la organizacin
de equipos multiprofesionales, el registro de los
pacientes, grupos teraputicos y la existencia de
relacin con servicios de la red externa al hospi-
tal para el referenciamiento de pacientes y apoyo
a la calificacin de los profesionales de la red.
Con relacin a los movimientos de
cambio en curso en los servicios, se describieron
acciones que tuvieron un impacto positivo en la
mejora de la calidad del cuidado y de la gestin
del servicio. En el servicio de Clnica Mdica, por
ejemplo, se resaltaron iniciativas de organizacin
del trabajo en equipos multiprofesionales por
medio de visitas a las salas de internacin, de
reuniones peridicas del equipo para la discusin
de procesos de trabajo y de acogimiento a los
nuevos mdicos residentes.
Se describieron tambin iniciativas para
mejorar la relacin entre los servicios y el
Sistema de Salud, a partir del desarrollo de accio-
nes conjuntas con gestores municipales y estata-
les del SUS, consideradas positivas en
Neurologa, Salud Mental y DAMPE. Entre las ini-
ciativas, se relataron intentos de calificar el acce-
so ambulatorio a travs de la elaboracin de pro-
tocolos de atencin y de la discusin de la regu-
lacin regional, y el desarrollo de proyectos de
incentivo al referenciamiento de pacientes, luego
del alta ambulatoria, hacia la red.
En el desarrollo del curso, las considera-
ciones presentadas a partir del diagnstico com-
partido demostraron que, ese momento, adems

de haber permitido la incorporacin de nuevos
elementos a la comprensin de los equipos sobre
sus respectivos servicios y de haber afirmado
muchos aspectos relevados ya en el anlisis indi-
vidual, tambin favoreci la creacin de espacios
colectivos para que los equipos analizaran colec-
tivamente su praxis, hecho indito, teniendo en
cuenta la tradicin del HC-Unicamp de poca par-
ticipacin y comunicacin. Y en algunos casos,
el dispositivo de reunirse para el diagnstico
compartido se transform en un acuerdo perma-
nente, como en Odontologa, donde el grupo
que se reuni para responder al cuestionario se
torn el colegiado de la unidad productiva.
El instrumento utilizado para la elabora-
cin del diagnstico compartido, a su vez,
demostr ser un potente disparador de la refle-
xin sobre la praxis colectiva, orientando a la
autoevaluacin de los servicios con relacin a
aspectos del modelo de gestin y de atencin
bajo el punto de vista de la concepcin que valo-
riza la gestin participativa, la clnica ampliada y
la relacin de los servicios en red.
Entre los nuevos aspectos presentados,
llam la atencin el hecho de que algunos servi-
cios, entre ellos Cardiologa, reconocieran la rela-
cin entre los problemas organizacionales del tra-
bajo en equipo con la calidad de la asistencia pres-
tada, destacando que la repeticin de exmenes
innecesarios y la despersonalizacin de la relacin
entre pacientes y profesionales se vinculara con el
patrn de relaciones interprofesionales.
Por otro lado, en unidades como Clnica
Mdica, Neurologa y Salud Mental, se describi el
reconocimiento del cambio en el perfil de proble-
mas de salud presentados por los pacientes como
un desafo para la organizacin de los servicios. Se
relat que los pacientes presentan progresivamente
mayor nmero de comorbilidades clnicas, exigien-
do mayor calificacin de los equipos en el cuidado,
aumentando la relacin de interdependencias con
otros servicios internos y externos al hospital. Y en
el caso de Salud Mental se reconoci la necesidad
de una mayor integracin entre los consultorios
externos, internacin y urgencias y emergencias de
la propia unidad.
Por ltimo, con relacin a los proyectos
de intervencin elaborados a lo largo del curso,
hubo diversas acciones con impacto en la reorga-
nizacin de la gestin, atencin y relacin con la
EL MTODO DE SOPORTE PAIDEIA EN EL HOSPITAL 175
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
red. Entre los proyectos volcados ms especfica-
mente al cambio en el modelo de gestin, en
todos los servicios hubo iniciativas de constitu-
cin de unidades productivas y de colegiados de
gestin. La iniciativa fue acompaada por la
implementacin de contratos de gestin entre las
unidades y la Superintendencia y la elaboracin
de indicadores de evaluacin de la produccin
de los servicios.
Con relacin a los proyectos volcados a
cambiar el modelo de atencin, se incentiv la
organizacin multiprofesional del trabajo en
equipo, por medio de la implementacin de visi-
tas, por ejemplo en las salas de internacin de
Cardiologa, Clnica Mdica, Neurologa y Salud
Mental, y en la atencin ambulatoria, como en
Salud Mental y Neurologa. La organizacin del
trabajo multiprofesional fue acompaada por el
intento de implementacin de equipos profesio-
nales de referencia para los usuarios de los servi-
cios y de la organizacin de proyectos teraputi-
cos para casos de mayor necesidad.
Sobre los proyectos orientados a mejo-
rar la relacin de los servicios con las redes de
atencin del SUS, se observ el desarrollo de ini-
ciativas que tenan como objetivo incentivar el
referenciamiento de los pacientes hacia la red,
luego del alta en internacin de Clnica Mdica,
en la DAMPE, en Neurologa y en Salud Mental.
Se enfatiz la propuesta de organizacin de ini-
ciativas de soporte matricial para la red en los ser-
vicios de Neurologa y Salud Mental.
Hubo iniciativas de organizacin de
proyectos volcados a la implementacin de
soporte matricial internamente en el hospital, en
las reas de Odontologa, Clnica Mdica,
Neurologa y Salud Mental, y de estandarizacin
de la organizacin de los cuidados por la organi-
zacin de manuales, protocolos o lneas de cui-
dado. En el caso de Cardiologa se organiz un
manual para las rutinas de internacin; en Salud
Mental y en Odontologa se elaboraron protoco-
los para situaciones de riesgo y en Neurologa se
organiz una lnea de cuidado para la preven-
cin y el tratamiento de escaras de decbito.
El Cuadro 1 sintetiza los principales
proyectos en los servicios que recibieron soporte
por parte del investigador a lo largo del curso.
 176 ADRIANO MASSUDA, GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010

Cuadro 1. PROYECTOS DE INTERVENCIN IMPLEMENTADOS COMO RESULTADO DE ACUERDOS

ORGANIZACIONALES. HOSPITAL DE CLNICAS. CAMPINAS, BRASIL, 2009.
PROYECTOS DE INTERVENCIN UNIDADES

CARDIOLOGA CLNICA MDICA DAMPE NEUROLOGA ODONTOLOGA SALUD MENTAL

Unidad productiva X X X X X X

Contrato de gestin X X X X X X

Indicadores de evaluacin X X X X X X

Equipo de referencia X X - - X X

Atencin multiprofesional X X - X - X

Proyecto teraputico singular X X - X - X

Protocolos y lneas de cuidado X - - X X X

Soporte matricial - X - X X X

Referenciamiento a la red - X X X - X

DAMPE = Divisin de Ambulatorios Mdicos y Procedimientos Especializados.

Fuente: Elaboracin propia.

CONCLUSIN En los proyectos de intervencin se pudo consta-

Al tener en cuenta las caractersticas de
la organizacin de la atencin hospitalaria, resul-
tan paradjicas las diversas barreras fsicas, orga-
nizacionales, culturales e ideolgicas y las inter-
dependencias en las relaciones entre los servi-
cios, los profesionales y los usuarios. Una de las
potencialidades de aplicacin del mtodo
Paideia, para la produccin de cambios en las
prcticas de gestin y de atencin a la salud en
un hospital, es la constitucin de redes dialgicas
formadas a partir de los espacios colectivos de
anlisis e intervencin sobre la realidad.
Durante la organizacin del curso de
especializacin en gestin hospitalaria, los espa-
cios colectivos conformados para el diagnstico
compartido permitieron la ampliacin de la capa-
cidad de anlisis de los especializandos sobre sus
respectivos servicios, a partir del reconocimiento
de elementos de la organizacin asistencial y
administrativa de los servicios presentados junto a
otros profesionales que actan en esos espacios.
tar la conformacin de espacios colectivos con
mltiples composiciones, determinados por las
necesidades y condiciones de cada servicio del
hospital. Se implementaron acuerdos, como visi-
tas a las salas de internacin y reuniones de equi-
pos multiprofesionales para la discusin de casos
y la construccin de proyectos teraputicos, la
organizacin de grupos de trabajo con otros servi-
cios de la red de salud y la constitucin de equi-
pos de referencia en los servicios y de colegiados
de gestin en las unidades de produccin que
estaban en la etapa de organizacin.
Sin embargo, la implementacin de los
espacios colectivos puede no ser suficiente para
cambiar el patrn de relaciones existentes entre
los servicios, los profesionales y los usuarios, his-
tricamente caracterizado como autoritario, cen-
tralizador y prescriptivo. Otra potencialidad del
mtodo Paideia es que hace posible un cambio
en el patrn de las relaciones existente en los
hospitales, es la perspectiva poltica y pedaggi-
ca de utilizar el abordaje dialctico problematiza-
dor de la praxis.

En este caso, durante el desarrollo de
los trabajos del curso, luego de la explicitacin
de problemas organizacionales en la asistencia
prestada a los usuarios, se pudo verificar un cam-
bio de visin y postura de varios sujetos, en espe-
cial de los docentes, en cuanto a las relaciones
establecidas con los dems profesionales de sus
servicios y con los dems servicios de la red. Esa
perspectiva problematizadora, que expona a los
profesionales colectivamente a un "shock de rea-
lidad", fue la oportunidad de aumentar el com-
promiso de los mismos con relacin a la gestin
y la calidad de la asistencia prestada, adems de
ser un factor reflexivo para un cambio en el
patrn de relacin presente en el hospital.
Otra caracterstica del mtodo Paideia
entendida como potencialidad para la produc-
cin de cambios en los hospitales es la perspecti-
va de no restringirse solo a la problematizacin,
sino que parte de ella para buscar producir inter-
venciones sobre la realidad. Desde ese punto de
vista, el mtodo destaca la perspectiva de cons-
truccin de intervenciones participativas, de
acuerdo con las necesidades y posibilidades de
cada servicio, apoyadas por ofertas externas apor-
tadas por profesionales.
Esa caracterstica metodolgica dialcti-
ca que asocia anlisis e intervencin, como cons-
truccin singular que valoriza aspectos particula-
res de la realidad de cada servicio, como saberes,
afectos, deseos e intereses que circulan entre los
sujetos que conforman los espacios colectivos y
que se correlacionan con elementos del contexto
histrico y poltico en el que se insertan los suje-
tos, puede ser especialmente importante en los
hospitales.
En esas organizaciones los profesiona-
les estn, en todo momento, interviniendo sobre
fenmenos complejos del proceso salud-enfer-
medad, con alto grado de responsabilidad por-
que se sitan entre perspectivas de vida y de
muerte. Adems, los hospitales se caracterizan
por ser organizaciones hipercomplejas, com-
puestas por distintos servicios altamente especia-
lizados, influenciados por mltiples fuerzas que
actan a nivel macro y micropoltico.
En la investigacin se reconocieron
diferentes vectores de fuerzas, determinados
por directrices polticas externas e internas al
hospital y por las instituciones presentes en esa
EL MTODO DE SOPORTE PAIDEIA EN EL HOSPITAL 177
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
organizacin. Merecen ser relevados los diversos
elementos que influyeron sobre la organizacin
de los procesos de cambios en el HC-Unicamp,
explicitados por los profesionales especializan-
dos ya en el anlisis individual de la primera
etapa del curso.
Se identificaron fuerzas provenientes de
los sectores de Salud y Educacin, determinadas
por diferentes intereses polticos, econmicos y
sociales, y las fuerzas de proyectos polticos de
actores que ocupan espacios de direccin del
hospital y de los diferentes servicios asistenciales.
En un hospital universitario como el HC-
Unicamp, se puso en evidencia el papel determi-
nante desempeado por los departamentos y por
la FCM, dada la relacin orgnica que esas orga-
nizaciones establecen con la Universidad y con
el hospital.
Adems, se reconocieron vectores de
fuerzas vinculados a la organizacin de las activi-
dades de asistencia, enseanza e investigacin.
En ese campo, adems de las distintas categoras
profesionales, actan docentes, investigadores,
estudiantes y mdicos residentes, que represen-
tan diferentes poderes e intereses de proyectos
educativos y de investigacin que se relacionan
con la produccin asistencial. Se debe subrayar
la fuerza de las instituciones que operan en la
organizacin hospitalaria, en especial la docen-
cia, la medicina y la enfermera, que confieren
tanto o ms poder que la propia posicin en la
jerarqua burocrtica del hospital.
Bajo ese punto de vista, el mtodo de
soporte Paideia presenta otra potencialidad: la
perspectiva de actuar prioritariamente en la
micropoltica de los espacios colectivos, conside-
rando aspectos del mbito macropoltico. El
papel del soporte institucional propuesto por el
mtodo merece un comentario, porque incentiva
a los colectivos a considerar, en el anlisis e inter-
venciones, aspectos de las relaciones estableci-
das entre los sujetos que conforman estos espa-
cios, y a sacar a la luz directrices polticas inter-
nas y externas a la organizacin.
Asimismo, debe destacarse la posibilidad
que brinda el mtodo Paideia de provocar la discu-
sin sobre las relaciones establecidas entre profe-
sionales y usuarios, al debatir sobre el modo de
produccin de las prcticas de atencin de la salud.
En el hospital, este aspecto es particularmente
 178 ADRIANO MASSUDA, GASTO WAGNER DE SOUSA CAMPOS
SALUD COLECTIVA, Buenos Aires, 6(2):163-180, Mayo - Agosto, 2010
importante por el hecho de que esa organiza-
cin es el locus principal de actuacin y repro-
duccin del modelo biomdico. Sin embargo,
aunque haya sido uno de los objetivos del
curso, la discusin sobre este aspecto fue abor-
dada ms en el plano terico que en las activi-
dades prcticas desarrolladas por los profesio-
nales especializandos.
Este fenmeno se atribuye al hecho de
que el curso se centr ms en aspectos de la ges-
tin de los servicios, principalmente por ser la
principal intencin del proyecto de la direccin
del hospital. Un recurso a ser utilizado para evi-
tar esta falla sera la discusin de casos y la cons-
truccin de proyectos teraputicos en reuniones
con los profesionales especializandos. El aborda-
je que podra ser experimentado en el hospital,
ha sido desarrollado a partir de asociar los mto-
dos Balint y Paideia para abordar la gestin de la
clnica (26).
La aplicacin del mtodo Paideia y la
construccin de acuerdos propuestos para la
ampliacin de la clnica, democratizacin de la
gestin y la relacin con redes de atencin en un
hospital, por otro lado, pueden enfrentar diversas
dificultades polticas, ideolgicas, culturales y
organizacionales, evidenciadas en este trabajo.
Una de las condiciones polticas esen-
ciales para que el mtodo Paideia sea implemen-
tado en los hospitales es la existencia de directri-
ces que incentiven la democratizacin de las
prcticas de gestin y atencin de la salud. Esa
perspectiva de cambios en las organizaciones de
salud fue defendida por el movimiento de la
Reforma Sanitaria y est presente en la legisla-
cin que sustenta el SUS. Pero an son bastante
perifricas en las polticas de salud y en las direc-
trices para la organizacin de la atencin hospi-
talaria y especializada, siendo ms reconocidas
en la Poltica Nacional de Humanizacin del
Ministerio de Salud.
El hecho aun se agrava por la disconti-
nuidad de los gobiernos que sustentan las polti-
cas de salud en el Estado brasileo, lo cual es un
factor decisivo para la utilizacin del mtodo
Paideia, pues los cambios propuestos implican
modificaciones culturales en esas organizaciones,
que necesitan ser construidas histricamente.
Para que el mtodo Paideia tenga efecto es indis-
pensable la posibilidad de desarrollo de interven-
ciones de medio y largo plazo, lo que, en general,
no es siempre una realidad en los hospitales.
Adems de directrices polticas, la aplica-
cin del mtodo tambin depende de contextos
favorables en los servicios de salud, pues las inter-
venciones se producen, esencialmente, en el mbi-
to de la micropoltica de las organizaciones. Por lo
tanto, una de las dificultades para la aplicacin del
mtodo, comentada en esta discusin, es el hecho
de que los espacios colectivos y democrticos en
los hospitales prcticamente son inexistentes.
Otra dificultad para la aplicacin del
mtodo Paideia en los hospitales es el choque
con la racionalidad hegemnica presente en las
prcticas de gestin hospitalaria, influenciadas
por referenciales de la administracin de empre-
sas, con sesgos ideolgicos muchas veces aparta-
dos del inters por la democratizacin de la ges-
tin y defensa del carcter pblico de las institu-
ciones. Este conflicto fue verificado en la expe-
riencia vivida en el HC-Unicamp, ms especfica-
mente por los diferentes referenciales terico-
conceptuales trabajados por los asesores de la
Superintendencia del hospital.
Por ltimo se constat que, al ser
imprescindible la presencia de cuadros tcnicos
calificados en la gestin hospitalaria, se dificulta
el uso del mtodo, dada la carencia de cuadros
en los espacios de direccin y de asesora con
formacin en el rea de gestin o en el rea de la
salud; la asociacin entre las dos formaciones es
an bastante incipiente.

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FORMA DE CITAR
Massuda A, Campos GWS. El mtodo de soporte Paideia en el hospital: la experiencia del Hospital de Clnicas de la
Universidade Estadual de Campinas (HC-Unicamp). Salud Colectiva. 2010;6(2):163-180.

Recibido el 5 de diciembre de 2009

Versin final presentada el 17 de marzo de 2010
Aprobado el 30 de marzo de 2010