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Cirurgia
Aula 1 Trauma
Distribuio da morte
50% em segundos a minutos (apnia, trauma cardaco, artico)
30% - em at 1 dias (trax, TCE, abdome, pelve)
20% - mais de 24 horas (aps tto, j na UTI, por sepse, TEP)

ABCDE
A colar + prancha + VA (procurar fonao) + 0 12L/min
Via artificial
o Quando
1. Apnia, proteo de VA (evita broncoaspirao), incapacidade de
saturao, TCE com ECG <= 8
o Tipo
1. Definitiva: com balonete
2. Temporria: sem balonete
*IOT: usar etomidato + succinilcolina
Avaliao da intubao orotraqueal: visualizao, ausculta, capnografia, Rx de
Trax. No. Se ca < 12 anos ou no desespero, fazer crico por puno ela
aguenta 30 a 45 minutos antes de fazer valores elevados de hipercapnia. nica
indicao de traqueostomia de emergncia: fratura de laringe.

B oferecer 12L/min de O, exame respiratrio e oximetria

C 2 vias perifricas (14 ou 16). Se no conseguir, central, flebotomia, puno intra-


ssea
Reposio com cristalide (SF 0,9% ou RL) aquecido 1 a 2 litros ou 20 ml/kg na ca
o Avaliar respostas pelos sinais vitais e/ou diurese
1. Rpida: significa perda inferior a 20%
2. Transitria: entre 20 e 40%
3. Mnima ou ausente: perda superior a 40% - pensar em repor
hemoderivados.
o Diurese normal
1. Adulto: 0,5ml/kg/h
2. Ca: 1ml/kg/h
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3. Menor de 1 ano: 2ml/kg/h


o Sondagem Vesical: CI em sangue no meato urinrio, hematoma perineal,
tereno urinria, Fx de pelve, deslocamento ceflico da prstata. Nesses
casos, investigar com uretrocistografia retrgrada
*Fx de pelve: 90% sangramento venoso, o que permite teraputica eficaz com fixao
externa ou fechamento com lenol (compresso)

D ECGlascow, reflexo pupilar e movimento de extremidades.


E Exposio + controle do ambienta para prevenir hipotermia

Pneumotrax Hipertensivo (leso em saco de papel)


Maior causa ventilao mecnica
Dx Clnico
o MV abolido + timpanismo + desvio da traquia + jugulares ingurgitadas +
hipotenso
Cd
o Toracocentese de alvio (2 EIC na linha hemiclavicular) + toracostomia com
Dreno de Trax Fechado
Na ausncia de resposta pensar em: leso de brnquio fonte; trocar o dreno; IOT
seletiva. Dx da primeira por broncoscopia. Tto: toracotomia.

Pneumotrax Aberto (leso > 2/3 do dimetro da traquia)


Curativo em trs pontas
Toracostomia com DTF

Pneumotrax Simples
< 20 a 30%: no drenar. Contudo, se o pcte for para VM ou transporte areo,
drenar.
Trax Instvel (Fx em 2 ou + arcos costais consecutivos em pelo menos 2 locais
diferentes + contuso pulmonar)
Dor e respirao paradoxal
Cd: acompanhamento + analgesia (se Sat < 90%a.a ou PaO < 65 mmHg, fazer IOT
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Hemotrax (leso de vaso intercostal/auto-limitado)


MV abolido, macicez, desvio da traquia, jugulares ingurgitadas e hipotenso
(esses trs ltimos se macio)
DTF em selo dgua. Toracotomia se: sada imediata de > 1.500 ml; drenagem >
200 ml/h por 3 a 4 horas; necessidade persistente de transfuso.
*toracotomia de reanimao: em pcte com leso penetrante + AESP + sinais de vida
recentes.

Contuso Miocrdica
Normalmente em VD
Clnica
o Insuf. De VD, arritmia, bloqueio de ramo D
Dx
o EcoCardio + monitorizao por 24 horas (dobutamina se insuf. De VD)

Tamponamento Cardaco
Trade de Beck: jugulares ingurgitadas, hipotenso, bulhas abafadas + pulso
paradoxal (PAS diminui mais de 10mmHg na inspirao) e sinal de Kussmaul
(aumento da turgncia jugular na inspirao)
Pericardiocentese (10 a 20 ml) + toracotomia

Leso de Aorta (tudo ou nada)


20% no morre imediatamente, pois h formao de hematoma grande a ponto de
ocluir a leso da aorta (estvel por cerca de 24 horas)
Clnica: pulsos normais em MmSs e diminudos em MmIi.
Dx: alargamento (> 8 cm) de mediastino; desvio da traqueia para a direita; TC
(exame + utilizado) e aortografia (golden-standard)
Cd: tratar outras leses antes. Dps, dentro de 24 horas ainda, terapia endovascular
por toracotomia.

Aula 2 Continuao Trauma


Trauma Abdominal
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O trauma contuso mais comum debao enquando o penetrante, de fgado se por


arma branca ou delgado se FAF. Na pergunta genrica, responder fgado.
Sinal do cinto de segurana bastante relacionado com leso de intestino delgado.
Exames:
o TC (melhor exame): avalia leses especficas e a nica que avalia
retroperitneo. S pode fazer em pcte estvel.
o LPD mais sensve para detectar sangue. Positivo se a aspirao inicial >=
10 ml de sangue ou contedo do TGI. Ps-lavagem, se gram +, hemcias >
100.000/mm, leuccitos > 500/mm, fibras e/ou bile.
o Focused Assessment Sonography in Trauma procura lquido livre em:
1. Saco pericrdico
2. Espao hepatorrenal
3. Espao esplenorrenal
4. Pelve/fundo de saco
Quando indicar lapar? Quando houver abdome cirrgico:
o Trauma penetrante: choque, peritonite, eviscerao, FAF
o Trauma fechado: peritonite
FAB
o Se no for abdome cirurgico explorao digital da ferida avaliar se
violou peritoneo. No violou, alta. Violou ou dvida:
1. Observar por 24 horas, coletando VG/Hb a cada 8 horas e exame
fsico seriado. Sem alteraes, alta. Se virar abdome cirrgico,
leucocitose ou Hb cair mais de 3 g/dL, lapar (h quem indique TC
antes)
Trauma Fechado
o Estvel: TC com contraste e avaliar o grau da leso
o Instavel:
1. Politrauma FAST ou LPD lapar se positivo
2. No politrauma lapar

Bao (Sinal de Kehr: dor subescapular esquerda)


Tto clnico: estabilidade clnica e at grau III
Tto Cx: instabilidade ou Graus IV (desvascularizao > 25%) ou V. Esplenorrafia,
esplen parcial ou esolen total (a mais conservadora possvel)
Vacinar: pneumococo, meningococo e haemophilus

Fgado (se estvel, cd clnica)


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Tto cx se pcte instvel ou G VI (avulso heptica tem 36 horas para transplante)


Manobra de Pringle: camplear ligamento hepatoduodenal veia porta,
coldoco e artria heptica. Se sgto no cessar, provavelmente retro-heptico
ou de veias hepticas. Fazer cx de controle de danos ou SHUNT atrio-cava.

Pncreas (sempre cx)


Se leso de corpo/cauda, pancreatectomia corpo-caudal
Se leso de cabea, whipple

Duodeno
75% penetrante faz retropneumoperitneo (dor lombar que irradia para escroto
e grandes lbios e crepitao ao toque retal). Rx ou TC v-se o delineamento
renal. Tto cx!
Se contuso (bater barriga no guido) hematoma de parede, fazendo obstruo
intestinal alta. Dx por Rx com constrate: miolo em espiral ou empilhamento de
moedas. Tto: NPT ou jejunostomia.

Intestino Delgado (avaliar o grau)


Menor que 50% do dimetro, rafia primria
Maior que 50% do dimetro, enter com anastomose primria

Clon e Reto (transverso o mais acometido


Menor que 50% do dimetro, tentar rafia primria se cx dentro de 4 a 6 horas, pcte
estvel e vascularizao intestinal preservada e menos de 6 CH transfundidos. Se
no der, resseco com anastomose primria.
Se pcte instvel, contudo, colectomia a Hartmann ou cx de controle de danos.
Se reto distal (extraperitneo): anastomose + colostomia de proteo (em ala) +
drenagem pr-sacra.

Hematoma Retroperitoneal
Zona 1 (aorta e VCI) se contuso, explorar
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Zona 2 (rim e adrenal) se contuso, no explorar num primeiro momento, apenas


se expandir.
Zona 3 (pelve) se contuso, no explorar num primeiro momento, apenas se
expandir.
Se penetrante, explorar

Cx de Controle de Danos
Previnir a trade letal: hipotermia, coagulopatia e acidose
o Cx inicial breve
o Reanimao na UTI
o Reoperao planejada

Sndrome Compartimental Aguda


A presso intra-abdominal normal de 5 a 7 mmHg
Hipertenso intra-abdominal: >= 12 mmHg
Classificao da HIA
o GI 12 a 15 mmHg
o GII 16 a 20 mmHg
o GIII 21 a 25 mmHg pode fazer SCA
o GIV mais de 25 mmHg pode fazer SCA
SCA: GIII ou IV + leso de rgos (IRA, Insuf. Resp. Hipotenso, HIC.
Tto
o SCA + HIA GIII: conservador (SNG, drenagens, posio supina; na
refratariedade, peritoneostomia)
o SCA + HIA GIV ou GIII com HIC: peritoneostomia + medidas clnicas.

Fratura de Base de Crnio


Hemotmpano, otorria e rinorria.
Hematomas: Sinal de Battle (retroauricular) e Sinal de Guaxinim (orbital)

Neurotrauma
Choque neurognico: leso medular acima de T3. Perda do simptico
cardiovascular. Vasodilatao e choque. Hipotenso, BRADICARDIA Pcte
quente e vermelho.
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Choque Medular: leso medular (pancada medular). Perda transitria da funo da


regio medular que sofreu o trauma.

TCE
Leve: ECG > 12
Moderado: ECG entre 9 e 12
Grave: ECG =< 8
1 Leses Cerebrais Difusas:
a. Concusso (nocaute): perda sbita da conscincia (por at 6 horas mas na
realidade costuma dorar poucos segundos. Cd apenas observar.
b. Leso Axional Difusa (desacelerao + rotao): cisalhamento dos axinios;
perda sbita da conscincia por > horas. Pensar em LAD em pcte rebaixado
com TC inocente.

2 Leses Cerebrais Focais (hematomas)


a. Epidural (a.a. menngeas mddias) mais raro. Demanda um trauma de alta
energia na regio temporal. Intervalo Lcido. Na TC, leso biconvexa.
b. Subdural (veias ponte) mais comum. Prevalente em idosos e etilistas, pela
atrofia do crtex. Na TC, imagem C crescente.
*Tratamento cirrgico quando houver desvio da linha mdia => 5 mm.

Aula 3 Hrnias da Parede Abdominal


1. Umbilicais
a. Ca (congnitas). Operar se:
i. Concomitante a hrnia inguinal;
ii. > 2 cm;
iii. Se Derivao Ventrculo Peritoneal;
iv. Se no fechar em at 4 6 anos.
b. Adulto (adquirido). Operar se:
i. Sintomtico;
ii. Ascite volumosa.
2. Epigstrica
a. Hrnia na linha alba entre o xifide e a CU
3. Incisional
a. Hrnia em topografia de inciso cirrgica
4. Spiegel (ou Semi-lunar)
a. Entre a borda lateral do M. Reto Abdominal e a linha semi-lunar de Spiegel
5. Lombar
a. Superior abaixo da 12 costela Grynfelt
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b. Inferior acima da crista ilaca Petit (no trgono homnimo)

REGIO INGUINO-FEMORAL
Anatomia
Parede posterior do canal inguinal: fascia transversalis + mm transverso e oblquo
interno
Parede anterior: aponeurose do m. Oblquo Externo
Anel Inguinal Interno (abertura na F. transversalis): o nicio do canal inguinal
Anel Inguinal Externo: final do canal inguinal
Canal femoral: sempre abaixo do ligamento inguinal, a outra abertura fisiolgica
da F. transversalis
Ligamento Inguinal (ou de Poupart): um reforo ligamentar da aponeurose do m.
oblquo externo que vai da crista ilaca ntero-superior pube
Canal inguinal
o Homem: funculo espermtico (m. cremaster; vv deferentes, plexo
pampiniforme, conduto peritneo vaginal obliterado, que nada mais do que
o peritneo que desceu junto com os testculos e fechou)
o Mulher: ligamento redondo

Hernia Inguinal Indireta - lateral aos vv epigstricos inferiores


A mais comum seja em homem, mulher, adulto, idoso, criana
Se anuncia pelo anel inguinal interno
Comparada com a Direta, esta encarcera mais fcil
Causa: patncia do conduto peritneo-vaginal
o Se a patncia for grande, pode haver hrnia inguino-escrotal
o um defeito congnito; por isso, a hrnia da infancia

Hernia Inguinal Direta medial aos vv epigstricos inferiores


Se anuncia pela regio do trgono de Hasselbach (lig. Inguinal; vv epigstricos
inferiores; m. reto abdominal)
Causa: enfraquecimento da parede posterior (adquirido, normalmente)

Hrnia Crural/Femoral
Abaixo do ligamento inguinal
Mais comum em mulheres e direita.
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A mais fcil de encarcerar

Classificao de NYHUS
1. Hrnia indireta com anel interno normal < 2cm
2. Hernia indireta com anel interno dilatado, mas parede posterior preservada
3. Defeito na parede posterior
a. Hernia direta
b. Hernia indireta
c. Hernia crural
4. Recidivadas
a. Direta
b. Indireta
c. Crural
d. Mista
Tto da Hrnia Inguino-femoral
o Redutvel eletiva
o Encarcerada tentar reduzir se no houver isquemia ou sinais de obstruo
o Estrangulada cx de emergncia devido isquemia
Inguinotomia. Contudo, se houver reduo com a induo anestsica
(pelo relaxamento muscular intenso), fazer laparotomia
o Tipos de cx
Abordagem anterior + reforo posterior.
Lichtenstein (usa tela); a tcnica de escolha.
McVay boa para hrnia crural; usa o ligamento de cooper.
Shouldice: herniorrafia anterior e reforo posterior; feita a rafia
da musculatura, levando maior dor no P.O.
Abordagem posterior (vdeo cirugia)
Hrnias bilaterais ou recidivadas
Tcnica de Stoppa tela pr-peritoneal gigante.
o Hernia inguinal na ca
Indireta cx sempre e precoce pelo risco de encarceramento. No se
faz reforo posterior. H chance considervel de ser bilateral. H
quem preconize o tto em ambos lados.
Complicaes das cirurgias
o Dor crnica por entrapment de algum nervo
o Orquite isqumica

*Hrnia de Richter: pina a borda antimesentrica. H isquemia sem obstruo.


Perigosa! Mais comum na hrnia femoral. Tem de ir pra faca.
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*Hrnia de Littr o contedo hernirio um divertculo de Meckel

Aula 4 Pr-operatrio
Para controlar fatores com impacto na evoluo cirrgica:
o Avaliao de risco
o Exames pr-op
o Medicao de uso crnico
o Profilaxia ATB

Avaliao de Risco
Avalia-se o pcte e a agressividade da cirurgia
Temos de ver risco CV, pulmonar, renal e heptico. Mas o CV o mais abordado

Avaliao CardioVascular
No operar se arritmia grave, SCA, ICC descompensada, valvulopatia sintomtica
NDICE CARDACO REVISADO
o 1) coronariopatia grave
o 2) ICC
o 3) DRC (Cr > 2)
o 4) DM com insulinoterapia
o 5) AVC ou AIT
o 6) Cx torcica, abdominal ou vascular suprainguinal
Menos de 2, operar
2 ou mais, avaliar capacidade funcional. Se >= 4 METS (que a demanda duma
cirurgia), liberar
o >4 METS: subir lance de escada diariamente, anda rpido, tarefas
domsticas pesadas
Menos de 4 METS
o Fazer teste de stress farmacolgico (ecocardio com dobutamina). Normal,
operar; alterado, tratar
MINIMIZAO
Beta-Block se DRC com Cr >3. Iniciar, preferencialmente, com 7 dias de
antecedndia
Estatinas se cx vascular
ASA
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1. Hgido
2. Da sistmica sem limitao. HAS controlada, tabagista, etilista social, obesidade
3. Da sistmica com limitao, mas sem incapacidade. HAS e DM no controladas,
adictos, obesos mrbidos.
4. Limita e incapacite: ICC, sepse ameaa constante vida
5. Moribundo (Erasto): vai morrer dentro de 24 horas
6. Morte enceflica: transplante
Exames Pr-Op
Dependem do pcte e do tipo de cx
Com relao ao paciente sem comorbidades
o < 45 anos NADA
o 45 54 anos ECG para homens
o 55 70 anps ECG + HMG
o > 70 anos ECG + HMG + RIM + Eletrlitos + Glicemia de Jejum
Com relao a cirurgia
o Coagulograma se perda de sg estimada > 2 litros, neurocirurgia, cirurgica
carcada ou torcica
o Rx de trax se cx cardaca ou torcica

Medicas de uso contnuo


Manter (inclusive no dia):
o Anti-hipertensivos (suspender o diurtico no dia)
o CTC (usar hidrocortisona EV por 24/48 horas para mimetizar a resposta
adrenal ao trauma que est ocorrendo)
o Insulina (NPH: dois teros da dose noturna e meio da dose matinal)
Suspender
o Anti-agregante (7 a 10 dias) se coronariopata, manter AAS
o Warfarin (4 a 5 dias) operar se RNI <= 1,5. Substituir por heparina. Se no
fracionada, suspender 6 horas antes; se de baixo peso, 24 horas.
o AINE (1 a 3 dias)
o Anti-diabtico oral (no dia)
o Ginkobiloba 48 horas antes devido a sua ao antiplaquetria

Profilaxia Antibitica
Evitar infeco de F.O. (S. aureus)
o Limpa (no penetra nenhum trato contaminado). No fazer ATB a no ser
que haja corpo estranho ou cx cardaca ou neurocx
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o Limpa-contaminada (penetra de forma controlada). Em geral, cafazolina; cx


colorretal, p. ex., cipro + metronidazol.
o Contaminada (penetra em trato com inflamao, extravazamento). Em geral,
cafazolina; cx colorretal, p. ex., cipro + metronidazol.
o Infectada (ite abdominal supurada, contaminao fecal). ATB terapia.
*Fazer 30 minutos antes da primeira inciso

Complicaes
Febre
o Per-operatria
Infeco pr-existente
Reao droga ou transfuso
Hipertermia maligna
Sd Muscular Hereditria Frmaco-Induzida
o Anestsico inalatrio, succinilcolina
o Entrada de clcio na clula muscular (hipermetabolismo
muscular)
o Hipertermia (>41 em meia hora), hipercapnia (com
acidose), rabdomilise
o Tto: cessar exposio, refriamento ativo HCO3,
DANTROLENE (antdoto)
o 24-72 horas
Atelectasia
Infeco necrosante da ferida (S. pyogenes ou C. perfrigens)
o > 72 horas
Infeco F.O., ITU, PNM
Parotidite supurativa (s. aureaus)
TVP
Da Ferida Operatria
o Seroma: coleo de linfa no SC. Preveno: dreno. Tto: compresso ou
aspirao
o Hematoma: coleo de sangue e cogulo. Risco: infeco, hrnia. Tto:
reabrir se volumoso.
o Deiscncia Aponeurtica: defeito msculo-aponeurtico. Tto: reoperar
o Infeco da F.O.
At 30 dias aps o procedimento ou 1 ano se prtese (S. aureaus)
Superficial (at subcutneo): dor, febre, glogose, drenagem.
Tto: retirar pontos, drenar e lavar
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Profunda (fscia emuscular): idem + crepitao cirurgio tem


de avaliar. Tto: idem + ATB
De orgo e cavidade: febre + distenso + toxemia. Tto: ATB +
drenagem.

Aula 5 Fisiologia do trauma


Cicatrizao
O capricho sacrificado em favor da velocidade
Trs fases perceptveis ao olho nu:
1) inflamao
o Exsudato na ferida
o Incio da hemostasia
o Aumento da permeabilidade vascular para trazer os elementos figurados do
sangue (via histamina e serotonina)
o Neutrfilos fazem a limpeza local inicial (24 a 48 horas)
o Depois, o macrfago (o maestro): quimiotaxia e ativao de clulas, entre
elas Linf. T
o No quinto dia, os Linf. T liberam IFN-gama, que estimula fibroblastos, que
iniciam a fase de:
2) Proliferao
o Tecido de granulao
o Fibroplasia nada mais do que deposio de colgeno (inicialmente, tipo
III) + angiognese + epitelizao.
3) Maturao
o Tecidos nas bordas contraindo. Fibroblastos, modificados pelos macrfagos,
passam a ser chamados de miofibroblastos, contraem-se (do 5 dia at a 4
semana)
o Troca de colgeno para o tipo I, de maior fora tnsil
O que prejudica a cicatrizao
o Idade avanada
o Infeco (causa mais comum)
Se > 105 bactrias/g ou S. beta-hemolticos, NO VAI FECHAR.
Debridar + ATB!
o Hipxia: da vascular, tabagismo, VG < 15%
o Diabetes: prejudica todas fases
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o Hipoalbuminemia (< 2g/dL)


Doenas da cicatrizao
QUELIDE CICATRIZ HIPERTRFICA
LIMITES No respeita os limites da cicatriz Respeita os limites
Aparecimento mais tardio (> 3
TEMPO Aparecimento precoce
meses)
Acima das clavculas (orelha e rea de tenso/superfcies
LOCALIZAO
dorso) e em negros flexoras.
CLNICA Dor e prurido (histamina) Dor e prurido menos significativos
Regresso lenta. Melhores
custo/benefcios: injeo intra-
PROGNSTICO Regresso rara; refratria ao tto
lesional de CTC e placa
compressiva)

Resposta Endcrino Metablica Imunolgca ao Trauma (REMIT)


*O que precisamos para sobreviver: glicose, gua e oxignio
Metabolismo intermedirio (entre anabolismo e catabolismo)
Perodo ps-prandial
o Aumento da glicemia de insulinemia. Excesso de glicose, atravs da ao da
insulina (anablica), leva a:
1) Glicogenognese Glicognio
2) Lipognese Gordura
No jejum ou trauma
o Diminuio da glicose/insulina, com aparecimento de hormnios cotnra-
insulnicos catablicos:
1) glicogenlise (mantm a glicemia por 12 a 24 horas) o grande
queimado depletado em glicognio em 2 horas
2) gliconeognese
Msculo degradado em protena, que quebrada em
glutamina e alanina (aminocidos)
Gordura quebrada em lipdeo, que quebrado em glicerol e
cidos graxos
Lactato
*Todos, exceo dos cidos graxos, so transformados em glicose
*Alanina glicose (ciclo de Felig)
*Lactato glicose (ciclo de Cori)
*c. Graxos corpos cetnicos
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*Demanda de 24 horas 400Kcal 100g de Glicose 2.000 ml de SG 5%

Principal Deflagrador: dor + leso


Hipotlamo hipfise:
o ADH levando oligria mesmo pcte estando hidratado e normovolmico
o GH que explica a liplise
Hipotlamo hipfise Adrenal:
o Aldosterona
Retm Na e H2O, que ajuda a explicar a oligria
Depleta K e H, levando a alcalose mista (a frao respiratria vem da
hiperventilao)
o Cortisol
Gliconeognese
Permite ao das catecolaminas: catabolismo, broncodilatao,
aumento da FC, vasoconstrio, atonia intestinal (esse explica o leo
adinmico)
Resposta Imunolgica
IL 1, IL 2 e TNF-alfa
o Aumento da temperatura (para otimizar coagulao e hemostasia)
o Anorexia para no precisar do TGI

Como Modular o REMIT


Bloqueio regionais (diminui a resposta endcrina)
Cx laparoscpica (diminui resposta imune)

Grande Queimado
Aumento da histamina e serotonina aumento da permabilidade vascular
CHOQUE DO GRANDE QUEIMADO (evitar colide nas primeiras 24 horas!!)
Hipercatabolismo (200% do normal) liplise e protelise absurdamente intensas
REMIT absurdamente exarcebada!
Como diminuir a REMIT?
o Propanolol (diminui as aes da catecolaminas)
o Oxandrolona (anablico)
Predispe a:
o Pseudomonas, Staphylococcus, Enterobacter, Candida, Aspergilus
o Principal causa de morte tardia: infeco. Focos cutneo e pulmonar
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Primeiro Atendimento
Pr-hospitalar:
o Retirar roupa e jias. Jogar gua em temperatura ambiente at dentro de 15
minutos. Envolver o pcte num lenol ou cobertor mido
Hospitalar pcte queimado pcte vtima de trauma = ABCDE
o A: fornecer O
o B: complicaes respiratrias
Recinto fechado, com queimaduras em face ou pescoo:
1) Leso trmica de VAS (no queima pulmo)
o Hiperemia de orofaringe, rouquido, estridor, Insuf.
Respiratria Imediata (por obstruo)
o Dx: clnico
o Tto: IOT precoce
2) Leso Pulmonar por Inalao (sujeira pro pulmo)
o Sibilos, escarros carbonceos (insuf. Respiratria dentro
de 24 horas)
o Dx: broncoscopia ou cintilografia com Xe
o Tto: broncodilatadores, nebulizao com heparina,
lavagem broncoalveolar (Nikki Lauda)
Recinto fechado, sem queimaduras em face e pescoo
3) Intoxicao do Monxido de Carbono (cefalia, nusea,
vmito, diminuio da conscincia)
o PaO e SatO no adiantam para o diagnstico. Pedir
carboxihemoglobina
o Tto: aumentar FiO - hiperbrica!
4) Intoxicao por Cianeto Santa Maria (diminuio da
conscincia + acidose ltica)
o Tto com hidroxicobalamina + tiosulfato de sdio
Indicaes de IOT no queimado
Pao < 60
PaCO Aguda > 50
PaO/FiO < 200
o C: frmula de Parkland
4mLx Peso (Kg) x Superfcia Corporal Queimada. Metade do volme
em 8 horas; a outra metade em 16. Reavaliar pela diurese sempre!
o D e E: e fazer analgesia com opiide EV e anti-tetnica!
Quantificao da rea queimada (regra dos 9 ou de Wallace)
o Cabea e cada MS: 9%
o Cada MI: 18%
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o Tronco: 18% + 18%


o Pnis: 1%
Classificao
o 1 Grau (solar)
Epiderme; hiperemia
Dolorosa, arde, doutor
No entra no clculo de SCQ
Sem sequela esttica
o 2 Grau (bolha) Superficial
Derme (papilas drmicas)
Bolhas (vermelho)
+ doloroso (desnudou a terminao nervosa at o ar d dor)
Ao comprimir, empalidece e dps volta ao vermelho usual
Resultado esttico bom
o 2 Grau (bolha) Profundo
Derme (reticular)
Bolhas (rosa)
Menos dolorosa
Ao comprimir no empalidece
Resutlado esttico ruim
o 3 Grau
At gordura subcutnea
Marrom
Dolorosa em volta, mas no na leso em si
Resultado esttico pssimo
Retrao da pele dura = escara
ESCAROTOMIA
o 4 Grau (eltrica)
De dentro para fora queima msculos
Rabdomilise (manter diurese > 2ml/kg/hora via manitol +
alcalinizar a urina com NAHCO)
Sd compartimental (dor ao estiramento passivo do msculo)
o Fasciotomia
Tto
o 2 e 3 graus: limpar e debridar. Tirar a bolha para fazer curativo compressivo
com ATB tpico diminui a dor
o 2 grau superficial: curativo oclusivo + ATB tpico (sulfadiazina de prata)
o 2 grau profuna e 3 grau enxertia precoce

Queimadura Qumica
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Lavar ou por 15 a 20 litros ou por 30 minutos. Dps, checar pH da pele (normal


entre 7 e 7,5). Se:
o pH < 7 manter irrigao at acertar o pH
o pH > 7,5 manter irrigao, mas a segunda checagem ser interna, pois a
substncia alcalina penetra pelo tecido do paciente.
*P de cimento: limpar a leso com oxignio antes de jogar gua, pois os dois em
contato queimam

Complicaes das Queimaduras


HDA por lcera de Curling
Neoplasia Cutnea Maligna CEC de Marjolin

AULA 6 VASCULAR, COLOPROCTO E OBESIDADE


Aneurismas
Aumento do dimetro do vaso acima de 50% do normal se menor, ectasia
Aorta abdominal normal fica entre 10 e 24 mm
Aneurisma de Aorta Abdominal > 3 cm no homem e 2,6 cm na mulher
*Se toda a artria dilatar, arteriomegalia
Definies
Verdadeiros as trs camadas (ntimia, mdia e adventcia)
Falsos apenas as camadas mais externas (pseudoaneurisma ps-puno, por
exemplo)
Fusiformes dilatao circuferencial
Sacular dilatao localizada

Anatomia
o Infrarrenal apresenta colo entre as artrias infrarrenais e o incio do saco
aneurismtico
Associaes
40% aneurismas de ilacas
12% aneurismas em trax
4% em MmIi
o Justarrenal
o Pararrenal
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Etiologia
Degenerativas 90%
Inflamatrias pancreatite aguda faz aneurisma de artria esplnica, por exemplo)
Fragilidade intrnseca, como Marfan, Klinefelter
Ps-disseco (aneurisma dissecante de aorta uma terminologia equivocada)
Infecciosas
o Micticos (endocardite por coco gram positivo)
o Infeccioso (sepse por salmonella)
o Aortite sifiltica
o Traumticas (pseudo-aneurismas)

Epidemiologia
3 a 10% da populao acima de 50 anos
2 a 6x mais comum em homens
3x mais comum em caucasianos
Incidncia atrasada em mulheres (acomete velhinhas)

Fatores de risco
1 Tabagismo
2 HMF +
E vrios outros ligados a aterosclerose e afins
DM no FR!! Na verdade, pela calcificao da artria, fator de protetor

Clnica
80% assintomtica
Massa pulstil, sintomas compressivos, dor lombar (sinal de mau prognstico),
embolia distal

Complicaes
Tombose de aneurisma
Ruptura
Fstula aorta-TGI (3 poro do duodeno
o HDA hematmese, melena, enterorragia
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Diagnstico
Sensibilidade de deteco pelo exame fsico
o 3 a 3,9 cm 30%
o 4 a 4,9 cm 50%
o > 5,0 cm 75%
Manobra de Rutherford, se positiva, indica que aneurisma infrarrenal. Tenta-se
palpar o espao entre o gradil costal e o incio do aneurisma
Lembrar da massa pulstil tridimensionalmente
USG melhor custo benefcio
o Sensibilidade de 95% e especificidade que beira os100%
AngioTomo
o Define a anatomia e faz planejamento cirrgico
Arteriografia contraindicado, porque os trmbos murais podem gerar falsos
negativos

Screening
Homem
o HMF + de AAA fazer antes dos 55 anos
o HMF negativa entre 65 e 75 anos para todos os tabagistas ou ex-
tabagistas

Acompanhamento
Quanto maior o aneurisma, menor o intervalo entre exames

Tto clnico
Cessar tabagismo, atividade fsica de 20 a 30 minutos/dia por 3 a 5 dias, beta-block,
iECAs, estatinas

Tto cirrgico
Se risco de ruptura alto:
o Dimeto > 5,5cm no homem e 5,0 cm na mulher
o Crecimento maior que 1cm/ano ou 0,5 cm/6 meses
o Sintomtico (dor lombar ou abdominal)
o Complicaes: embolizaes
Tipo
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o Aberto resolve definitivamente, poucas complicaes tardias, mas


aumenta morbimortalidade imediata. Fio de prolene.
o Fechado menor morbimortalidade imediata, mas demanda
acompanhamento regular e tem possibilidade de leak
o Como escolher? Pesar risco da cirurgia e expectativa devida. Quanto maior
for o primeiro e menor o segundo, peferir endovascular

Complicaes Ps-operatrias
IAM (3 a 16%) principal causa de mortalidade
IRA (6%) tanto pelo campleamento da aorta supra renal quanto pelo contraste da
TC
Colite isqumica (0,6 a 2%) HDB
Fstula aorto-entrica HDA
Infeco de enxerto
o Cd: bypass axilo-bifemoral ( direita e pelo subcutneo), retirada de enxerto
e ATB

Ruptura de Aneurisma de Aorta


Trade clssica (em menos de 30%): dor abdominal sbita + massa pulstil +
hipotenso
Cd:
o Medir PA
Hipotenso = choque hipovolmico cirugia
Normotenso = aneurisma roto contido ou em expanso AngioTC
Cx ou endovascular
Principal complicaes ps cirurgia de emergncia colite isqumica (30%)

Aneurismas Perifricos
Artria popltea (a mais comum entre as perifricas)
o 40% assintomtica
o Nas sintomticas, trombose com embolizao distal promovendo dor
o Dx: EcoDoppler
o Cd: investigar o outro lado e o abdome!!
50% bilateral
30% tem AAA
o Tto: aberto ou endovascular
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Doena Arterial Obstrutiva Perifrica


*femoral profunda irriga as regies latero-posterior da coxa (House teve a sua
obstruda)
*Artria ilaca interna ou hipogstrica

Etiologia
Aterosclerose (90%)
Aprisionamento homens jovens com claudicao durante atividade fsica, artria
popltea fica aprisionada entre as cabeas dos gastrocnmios
Degenerao cstica (mulher jovens)

Epidemiologia
Sexta e stimas dcadas de vida
80-90% artrias femorais e popltea
DM 40 a 50% dos aneurismas so nas tibias ou fibulares (abaixo do joelho)
Tabagistas pesados 30% dos aneurismas so na aorta ou ilacas

Sintomas
Claudicao intermitente
o De panturrilha ocluso femoro-popltea
o De panturrilha e coxas ocluso de femoral comum
o Sndrome de Leriche (obstruo aorto-ilaca bilateral)
1) Claudicao intermitente em ndegas, coxa e perna
2) mpotncia
3) Pulsos femorais ausentes ou reduzidos
o Cibras
o Diminuio da amplitude dos pulsos
o Evoluem para isquemia crtica:
Dor isqumica em repouso edema (decorre da posio antilgica de
deixar a perna em posio pendular)
Leso trfica
Sinais
Palidez, diminuio da temperatura, da pilificao
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Pele fina e frgil


Onicogrifose
Leso trfica (lcera arterial)
o Profunda, dolorosa, plida, pouco tecido de granulao, seca e bem
delimitada
Necrose
o Seca ou no infectada
o mida ou infectada

Avaliao
Teste de Burguer elevao de ombro at 45
o 1) Palidez
o 2) Dor aps dorsiflexo
o 3) Hiperemia reativa aps paciente ficar em ortostase
ITB
o > 1 normal
o 0,5 a 0,7 claudicao
o < 0,4 isquemia crtica
*No DM, pela calcificao da artria, muito falso negativo

Diagnstico
clnico!! Avaliao complementar apenas se houver indicao cirrgica (dor em
repouso e leso trfica)

Exame Complementar
EcoDoppler
AngioTC planejamento cirrgico
Arteriografia armada (possivelmente teraputica)

Tratamento clnico
1) Retardar evoluo (tabagismo, comorbidades)
2) Melhorar fluxo (atividade fsica, proteo contro o frio e medicamentos)
a. Vasodilatador perifrico cilostazol
b. Hemorreolgico pentoxifilina
c. Antiagregantes plaquetrios AAS
3) Evitar complicaes locais e CV
a. Higiene, hidratao e proteo ao trauma
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Tratamento cirrgico
Indicao absoluta isquemia crtica de membro
Indicaes relativas claudicao limtrofe, doena aorto-ilaca refratria
Endovascular x Aberta usar a mesma lgica do tto da AAA

Ocluso Arterial Aguda


Sinais e Sintomas
6 Ps:
o Pain, palidez, pulseless, parestesia, poiquilotermia, paresia/paralisia

Etiologia
Embolia (corao)
o 40% embolizam na bifurcao femoral comum
o 15% na bifurcao das ilacas
o 10 a 15% na bifurcao aorto-ilacas
Trombtica (aterosclerose pr-existente; sintomas menos intensos)
o Trombose da femoral superficial
o Trombose de aneurisma de popltea

Dx e Avaliao
Dx clnico!
Na dvida, EcoDoppler ou AngioTC ou Arteriografia
Avaliar viabilidade do Membro
o I bacana, sem ameaa imediata
o IIa urgncia operar hoje
o IIb emergncia operar agora
o III irreversvel contratura muscular mantida

Tratamento
Embolia
o Hepariizao/aquecimento/proclive
o Localizar o ponto de embolizao porEF ou arteriografia
o Disseco arterial ou embolectomia (Fogarty)
Trombose
o Hepariizao/aquecimento/proclive
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o Localizar o ponto de embolizao porEF ou arteriografia


o Bypass ou tromboltico

Generalidades de Proctologia
Anatomia
Juno retossigmide 15 cm de esfncter anal
Canal anal tem epitlio escamaso; reto tem epitlio colunar
Linha pectnea diviso entre o canal anal e o reto distal
o Criptas anais com as glndulas de Chiari, cuja funo ter abscesso
Canal anal cirrgico canal anatmico + 2 a 3 centmetros do reto distal
Plexo hemorroidrio interno: est no reto distal (ainda no canal anal cirrgico)
Plexo hemorroidrio externo

Exame proctolgico
1) Inspeo Esttica
2) Inspeo Dinmica
3) Toque Retal
o a) Tnus esfincteriano
o b) Massas, protuses
o c) sangue muco ou pus
Anuscopia um especular-like

Hemorridas
1) Internas a mais frequente prolapso e sangramento
2) Externas trombose do boto

Internas
FR: construo e fezes endurecidas
Classificao e tratamento
o 1 grau: apenas sangramento indolor
Recomendao diettica (RD) e higiene local
o 2 grau: prolapso com reduo espontnea e sangramento
RD e ligadura elstica (CI em imunossuprimidos)
o 3 grau: reduo manual + sangramento
RD e ligadura elstica (se apenas 1 mamilo) ou hemorroidectomia
o 4 grau: irredutvel + sangramento
RD e hemorroidectomia
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Tcnicas
o De Milligan Morgan exciso do hemorrida + cicatrizao por 2 inteno
o Hemorroidopexia por gampreador (PPH) indicada para 4 grau com
multiplos mamilos hemorroidrios

Externas
Normalmente assintomtica. As vezes discreto prurido. Orientar a no usar papel
higinico
Trombose hemorroidria: dor latejante, progressiva, com sensao de plenitude
anal. Cd:
o At 48/72 horas exciso e cicatrizao por 2 inteno
o > 72 horas tto conservador (banho de assento com gua morna,
emoliantes fecais, AINES e anestsicos locais)

Fissura anal
lceras lineares da margem anal at a linha pectnea

Localizao
90% linha mdia posterior (mulher; no homem, 99%)
10% linha mdia anterior
o Se fora da linha mdia, secundria: TB, sfilis, Crohn

Fisiopato
Hipertonia do esfncter anal interno

Clnica
Dor evacuao (lmina cortante) e sangramento vivo

Tto
< 6 semanas (aguda) RD, banho de assento, emoliantes fecais, pomadas
anestsicas
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> 6 semanas (crnica*) diltiazem ou isordil tpicos. Na refratariedade,


Esfincterotomia Lateral Interna (ELI) aps manometria do esfncter anal
confirmando hipertonia
*Fisiopatologia da fissura anal crnica: a hipertonia leva fissura, que pela dor
aumenta a hipertonia, diminuindo a vascularizao e dificultando a cicatrizao

Abscessos anorretais
Fisiopatologia
Criptite abscedao abscessos dissecam a pelve e formam colees em
diferentes topografias
o 1) perianal (40/50%) + comum TR doloroso, febre, secreo purulenta
o 2) Interesfincteriano mimetiza fissura anal devido dor para evacuar
TR sem tanta dor; pode ser at assintomtico
o 3) Isquio-retal enduracao das ndegas pode ser bilateral (abscesso
em ferradura)
o 4) Submucoso o menos frequente
o 5) Pelverretal ou supraelevador estes decorrem de processos infecciosos
abdominais (diverticulite, apendicite)

Clnica
Febre, dor, adinam, TR doloroso mas podem ser oligo/assintomticos
*Dra Maria Cristina diz que se tem clnica condizente, mas EF negativo, fazer RNM

Tratamento
Dx de abscesso anarretal igual drenagem (no esperar flutuar!!). Pode ser
ambulatorial.
Quando levar para o CC
o Febre alta sinal de doena sistmica
o Abscesso de difcil abordagem
o Imunidade baixa, DM, celulite intensa
ATB s se for pro CC

Fstula anorretais (aqui, anorretal e perirretal so sinnimos)


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Fisiopato
Criptite abscesso anorretal no tratado fstula anorretal
A cripta de origem da infeco o orifcio interno; tem-se o trajeto e o orifcio
externo, por onde drena a secreo

Clnica
Drenagem de secreo seropurulenta pela regio perianal de odor muito ftido
Classificao
o 1) interesfincteriana 45% (exterioriza-se entre os esfnteres interno e
externo)
o 2) Transesfincteriana 30% (atravessa o esfncter externo antes de se
exteriorizar)
o 3) Supraesfincteriana 20% (d a volta no esfncter externo)
o 4) Extraesfincteriana 5%

Regrade Goodsall-Salmon
Olhar por detrs o paciente em 6 apoios

Fistulas de drenagem anterior tem origem em criptas anteriores; posterior, criptas


posteriores. A exceo fica por conta da fstula anterior longa

Tratamento
Fistulotomia abertura e curetagem + resseco da cripta
A passagem do fio de Seton (sedenho ou vessel-loop) estimula granulao e
fechamento do trajeto da fstula
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CEC de Canal Anal


HPV, promiscuidade, Ca de vulva e vagina, tabagismo, HIV
Patologia: leso ulcerada de origem no epitlio de transio
Progressao: LFN inguinais (25%); meta para fgado (6%)
Clnica: prurido, sensao de ndulo, dor, sangramento
Tto: Esquema Nigro QT de 5-fluoracil + Metomicina e RxT 30 Gy (15 fraes)

Obesidade
*Pickwick Syndrome Sndrome da Obesidade-Hipoventilao Alveolar

Causas de Obesidade
Sndrome de Prader-Willi retardo mental, face sindrmica e polifagia
o Sabiston no operar!!
o Pediatria controverso
Doenas Endcrinas
o Hipotireoidismo
o Cushing
Obesidade comum fisiopato:
o Ingesta calrica excessiva
o Sedentarismo
o Em alguns superobesos, encontra-se:
No reduo de grelina ps-refeio
Resistncia de Leptina (gene MC4R defeituoso)
*Vc teve uma aula de endcrino sobre obesidade monogentica

Classificao
IMC entre 25 29,9 sobrepeso
30 34,9 obesidade grau I
35 39,9 obesidade grau II
40 49,9 obesidade mrbida
50 59,9 superobesidade
> 60 super-superobesidade

Por que operar?


Porque o tratamento clnico eficaz em cerca de 3% apenas
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Porque melhoram as comorbidades


Porque aumenta a sobrevida

Quem operar?
IMC > 40 ou IMC > 35 com comorbidades (DM, HAS, Osteoartrite)
IMC entre 30 e 35 + comorbidade grave comprovada por especialista da rea +
falncia de tratamento clnico por endocrinologista

Cirurgias
1) Restritivas puras
2) Bastante restritivas e um pouco diabsortiva
3) Bastante diabsortiva e um pouco restritiva

1) Banda Gstrica Ajustvel


No reduz grelina
Pouco utilizada como terapia isolada
Pode ser o primeiro tempo em pacientes superobesos

1) Gastrectomia em Manga (Sleeve; Vertical)


Reduz grelina
Indicao para os que comem bastante
Lembrar da aula da LiAAD, em que o cirurgio praticamente fazia apenas Sleeve
em homens; porque comem como caminhoneiros

2) Fobi-Capella (Bypass gstrico em Y de Roux)


Excluso do trnsito intestinal: boa parte do estmago, duodeno inteiro e cerca de
40 cm do jejuno proximal
Reduz grelina
A mais usada HC s Fobi-Capella (no que seja parmetro)
Muitssima usada
Lembrar da aula da LiAAD, em que o cirurgio praticamente fazia apenas Capella
em mulheres; porque so safadas e atacam a mesa de doces no casamento

3) Derivao biliopancretica (Duodenal Switch)


1 tempo sleeve
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2 tempo excluso de 2, 3 e 4 pores do duodeno e todo jejuno e e


anastomoses duodenoileal e jejunoileal
Evacuaes e flatus extremamente ftidas lembrar do seu Tio
Fazer Colecistectomia, porqe a perda de peso rpida faz colelitase por colesterol e
a baritrica impede CPRE
Reduz grelina
Indicao para IMC > 50

Complicaes do Capella
Deiscncia de anastomose
o Se drenar pela F.O., fala-se fstula orientada
Hrnia de Peterson obstruo de delgado por entrapment dentro dos buracos
iatrognicos do mesentrio
Def. de ferro e B12 anemias ferropriva e megaloblstica
Deficincia de tiamina Wernicke

Complicaes da Duodenal Switch


Desnutrio protica
Def de vitaminas lipossolveis (ADEK)
Def. de ferro e clcio (lembrar que a absoro duodenal e incio do jejuno)
o A baixa absoro de clcio ativa o PTH, fazendo doena ssea lembrar da
sua prima