UNIVERSIDAD DE CHILE

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE TECNOLOGIA MEDICA
SEMINARIO IMAGENOLOGIA Y FISICA MEDICA

Beneficios del Protector Gonadal

CARRERA: Tecnologa Mdica

CARRERA: Tecnologa Mdica
MENCIN: Radiologa y Fsica Mdica
MENCIN:
CURSO: RadiologaQuintoy Fsica
aoMdica
CURSO:
ALUMNO: Q u i nto a o
Cristopher Geraldo Marambio
ALUMNO:
FECHA: C ristoph er Geraldo Marambio
18-06-2008
FECHA:
PROFESORA: 18-06-2008 TM Beatriz Alfaro Silva
PROFESORA:DOCENTE:
SECRETARIO TM Beatriz TMAlfaro
AlexisSilva
Troncoso V.
SECRETARIO
DOCENTE: TM Alexis Troncoso V.
 ndice

1.- Introduccin: ____________________________________________________ 3

2.- Embriologa del aparato urogenital: __________________________________ 3

3.- Displasia del desarrollo de la cadera: _______________________________ __ 6-8

4.- Es necesario efectuar screening

de DDC con mtodos de imgenes?: _________________________________ 8-9

5.- Radiografa de Pelvis _____________________________________________ 9

6.- Ultrasonografa de caderas (US) ____________________________________ 9-10

7.- Daos producidos por la radiacin ___________________________________ 10-11

8.- Propuesta de la Comisin Internacional

de Proteccin Radiolgica (ICRP) en relacin
a Niveles de referencia de dosis diagnsticos ___________________________ 11-12

9.- Protector Gonadal ________________________________________________ 13-14

10.- Factores que aumentan la mala calidad

de la Radiografa de pelvis peditrica ________________________________ 15-16

11.- Que dice la Direccin Nacional de Proteccin Radiolgica

del Reino Unido (NRPB) en relacin al protector gonadal? _______________ 15-16

12.- Legislacin espaola sobre el uso del protector gonadal _________________ 16

13.- Otras Recomendaciones internacionales en

relacin al uso del protector gonadal ________________________________ 16-17

14.- Existe alguna sancin legal en nuestro pas debido al

no uso del protector gonadal sabiendo que en las nias
la distribucin de las gnadas es variable y no existe la certeza
que efectivamente el protector cubre la zona correcta? __________________ 17-19

15.- Qu nos ofrece actualmente el mercado

en relacin a la proteccin gonadal? _________________________________ 20

16.- Bibliografa _____________________________________________________ 21

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 1.- Introduccin

La radiografa de pelvis peditrica es el examen de screening para la displasia del desarrollo de

la cadera (DDC) y es tomada en nuestro pas a los nios de 3 meses. La DDC afecta a 1 2 de
cada 1000 nacidos vivos, pero llama la atencin la discordancia de esta cifra con el nmero de
casos diagnosticados (300 casos por 1000 nacidos vivos). Este error se debe principalmente a
la deficiencia tcnica de las radiografas, que conlleva a una mala interpretacin de stas y a
radiografas mal informadas por parte de los traumatlogos. Una de las consecuencias de un
diagnstico errado es el tratamiento de nios que efectivamente no presentan DDC. Por este
motivo en pases como Estados Unidos o en Europa no se toma la radiografa de pelvis
peditrica para diagnosticar una DDC, sino que se realiza un examen clnico el cual basta para
detectarla.

En nuestro pas la radiografa de pelvis peditrica al ser un examen de rutina, surge la

necesidad de aplicar medidas tendientes a incrementar la efectividad de este procedimiento,
tanto para disminuir la cantidad de diagnsticos errados, como la cantidad de radiacin a la que
se somete a los lactantes. Se deben tener presente los principios de proteccin radiolgica y
exponer lo menos que sea razonablemente posible (ALARA) a los nios a la radiacin. Adems
hay que tener en cuenta que con esta radiografa se est irradiando directamente las gnadas
del paciente, rganos muy radiosensibles por su alto potencial reproductivo, que podran verse
sometidos a alguna mutacin por causa de los rayos X. Es por esto que surge la necesidad de
la utilizacin del protector gonadal, el cual en muchos centros mdicos de nuestro pas esta
hecho a base de plomo y diseado para cubrir las gnadas del paciente a fin de disminuir la
radiacin que llega a ellas.

Si bien se ha comprobado que el protector gonadal de plomo puede reducir en ms de un 90%

la dosis de radiacin absorbida, cabe la duda de su efectividad, considerando la ubicacin de
las gnadas en el menor de 3 meses, ya que se ha demostrado que sta no es fija, sino que
vara segn algunos factores, como el fro en los varones o la replecin de la vejiga en las
nias. Otro hecho que hace dudar sobre la efectividad de su uso es que el protector gonadal de
plomo en ocasiones contribuye indirectamente a aumentar la radiacin recibida por el menor,
ya que constituye un motivo de repeticin de las radiografas cuando su ubicacin no es la
adecuada. Adems, en algunas ocasiones, este aditamento, al no ser correctamente
posicionado, obstaculiza la visin de estructuras anatmicas importantes a la hora de hacer un
diagnstico.

En nuestro pas se encuentra disponible el nuevo parche protector radiolgico gonadal

desechable CleanCap Gonad Shield, el cual no esta diseado en base a plomo, es
desechable y capaz de frenar el 97.2% de la radiacin. Este protector fue desarrollado por la
empresa Surikat Group en colaboracin a un grupo de profesionales Mdicos y Tecnlogos
Mdicos. El producto ha tenido gran aceptacin en diferentes instituciones de salud, dentro de
las cuales se pueden destacar Clnica Las Condes, Clnica Dvila, Centro Radiolgico Fleming
e Integramdica, a las cuales se les ha entregado las primeras muestras para evaluar su
inclusin en los exmenes de exploracin radiolgica con tal de ir constantemente
resguardando la proteccin y salud de sus pacientes.

Con el siguiente informe se pretende aclarar si es efectivo o no el uso del protector gonadal en
la radiografa de pelvis peditrica.

2.- Embriologa del aparato urogenital

La organizacin morfofuncional del aparato genital del individuo adulto est estrechamente
asociada al concepto del sexo, pero si bien el sexo queda determinado al momento de la
fecundacin (sexo cromosmico), la organizacin morfolgica del aparato genital es tarda y se
estructura a partir de componentes genitales indiferenciados del embrin. La existencia de sexo
cromosmico, gatilla, durante el periodo embrionario, la organizacin de testculos u ovarios
(sexo gonadal).

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En el embrin masculino, los testculos elaboran testosterona, hormona esteroidal responsable
de la masculinizacin de la va genital, de las glndulas anexas, de los genitales externos y del
hipotlamo. Al mismo tiempo secretan la hormona antimlleriana, que se encarga de la
involucin de los conductos de Mller, por ende, de la desaparicin de los esbozos de la va
genital femenina. Una evolucin similar a las vas genitales, bajo la presencia o ausencia de
testosterona, ocurre en los genitales externos, el hipotlamo y la glndula mamaria: la
testosterona que alcanza los esbozos indiferenciados de los genitales externos es
metabolizada a dihidrotestosterona (DHT), permitiendo la diferenciacin de genitales de tipo
masculino. En el hipotlamo, las neuronas captan testosterona y la aromatizan a estradiol, lo
cual induce la defeminizacin hipotalmica del feto masculino.

En el feto femenino, la ausencia de esteroides, masculinos o femeninos, permite conservar la

organizacin indiferenciada inicial de los genitales externos y del hipotlamo. De este modo,
sus rganos reproductores prcticamente no se modifican durante el desarrollo posterior. (1-2)

2.1 Descenso de los Testculos

Adems de su temprana migracin caudal, los testculos abandonan posteriormente la cavidad
abdominal y descienden el escroto. Para el tercer mes de la vida fetal se localizan
retroperitonealmente en la falsa pelvis. Una banda fibromuscular (gubernaculum) se extiende
desde el polo inferior de los testculos, a travs de las capas musculares en desarrollo de la
pared abdominal anterior, hasta terminar en el tejido subcutneo del crecimiento escrotal. El
timn testicular tiene otros cordones subsidiarios que se extienden a regiones adyacentes.
Justamente abajo del polo inferior de los testculos, el peritoneo hace hernia como un
divertculo a lo largo de la parte anterior del gubernaculum, terminando por alcanzar el sacro
escrotal a travs de los msculos abdominales anteriores. El testculo permanece en el
extremo abdominal del conducto inguinal
hasta el 7mo mes. Entonces pasa a travs
del conducto inguinal por atrs (pero
invaginando) del divertculo vaginal.
Normalmente alcanza el saco escrotal al
final del 8vo mes.
El testculo desciende por el anillo
inguinal y sobre el borde del pubis y est
presente en el escroto en el momento del
nacimiento.
Como se nombr anteriormente, los
testculos alcanzan el saco escrotal hacia
el octavo mes de vida intrauterina, Es de
esperar, en varones, que a los tres meses
al realizar la radiografa de pelvis el
protector se disponga sobre el escroto por
encontrarse en esta zona las gnadas. Sin
embargo, existen ocasiones donde el descenso de los testculos no se lleva a cabo, tal y como
ocurre en la criptorquidia y con los testculos retractiles. (3)

a) Criptorquidia
La criptorquidia es la falta de descenso permanente del testculo desde el retroperitoneo al
escroto en su trayecto de descenso normal. Si el testculo se localiza fuera de este trayecto se
le denomina testculo ectpico. Ambas condiciones se conocen como testculos no
descendidos. La incidencia de criptorquidia en recin nacidos prematuros es del 30% y en los
de trmino, 3.4%, y durante el primer ao de vida, especialmente en los 3 primeros meses, el
descenso testicular ocurre en el 95% de los prematuros y en el 75% de los nios de trmino,
por el elevado nivel de andrgenos plasmticos. A partir del primer ao de vida y hasta la edad
adulta la incidencia de criptorquidia se mantiene en un 0.8 a un 1%. La incidencia es mayor a
menor peso de nacimiento. En menores de 1800 g la incidencia es del 65% y en menores de
900 g es de casi el 100%. Los casos bilaterales oscilan entre un 10 y un 20%. Un 20% de las
criptorquidias se presenta como testculos no palpables. La incidencia de anorquia o ausencia
testicular unilateral es del 3-5% de los testculos no descendidos. Existe una tendencia familiar
de un 14% en los nios con antecedentes de criptorquidia en un miembro de su familia. La

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criptorquidia puede formar parte de algunos sndromes como: Klinelfelter, Noonan, Prader Willi,
hipogonadismo hipogonadotrfico y de algunos estados de intersexo.

Durante el periodo de recin nacido el examen testicular es ms fcil, ya que el escroto es

grande, el tejido subcutneo es escaso y el reflejo cremasteriano es mnimo, existiendo poco
error diagnstico. Para evaluar la criptorquidia en nios mayores es importante el antecedente
del examen neonatal.

Los testculos no descendidos se clasifican segn su localizacin en: intraabdominales (sobre

el anillo inguinal interno), canaliculares- entre el anillo inguinal interno y el externo-, ectpicos y
no palpables, los testculos ectpicos pueden encontrase en el perin, el canal femoral, el
bolsillo inguinal superficial, el suprapubiano o escrotal superficial.

El diagnstico de criptorquidia es clnico, mediante un examen fsico en adecuadas condiciones

de tranquilidad y temperatura. Sin embargo, para los testculos palpables unilaterales el
ultrasonido inguinal permite descartar la presencia de tejido testicular bajo el anillo inguinal
interno. Otros exmenes como el ultrasonido abdominal, la peritoneografa, el TAC, la
venografa o la arteriografa espermtica o la RM, no son utilizados en la actualidad, por ser
exmenes invasivos, de alto costo, de bajo rendimiento y que requieren el uso de anestesia.
Desde su incorporacin, la laparoscopa se ha transformado en el examen de eleccin para la
ubicacin de los testculos no palpables. Es obligatorio descartar la presencia de tejido
testicular intraabdominal, ya que esta ubicacin se asocia a una alta incidencia de cncer
testicular.
En el caso de testculos no palpables bilaterales es indispensable realizar inicialmente un
examen cromosmico y un estudio endocrinolgico, en la bsqueda de alteraciones genticas
para un diagnstico diferencial de anorquia.

Las indicaciones quirrgicas de la criptorquidia se deben a razones estticas y sicolgicas por

el efecto que causa un escroto vaco, para evitar una infertilidad futura, como tambin hacer
accesible el testculo al autoexamen, lo que es fundamental en la deteccin temprana de
tumores testiculares.
Para los testculos no palpables, la laparoscopa es una herramienta diagnstica teraputica.
Sus hallazgos pueden ser: ausencia de tejido testicular (3-5%); un tejido testicular remanente
intraabdominal (10%); un testculo intraabdominal (26%) o un cordn espermtico entrando al
anillo inguinal interno. (4)

b) Testculos retractiles o en ascensor

Si el testculo desciende fcilmente al escroto durante el examen y permanece en l slo en
forma transitoria y luego asciende, es llamado testculo retrctil o en ascensor. Esta condicin
es frecuente en nios entre los 6 meses y los 13 aos (80%), por un reflejo cremasteriano
presente, ms acentuado entre los 2 y los 7 aos, periodo en el cual los testculos retrctiles
son confundidos con una criptorquidia. En casi todos los nios mayores de 13 aos este reflejo
est prcticamente ausente

2.2 Descenso del ovario

En la mujer, el descenso de las gnadas es considerablemente menor que en el varn y los
ovarios se sitan justo por debajo del borde de la pelvis verdadera.
Adems de un descenso interno temprano, el ovario se llega a unir a travs del gubernaculum
a los tejidos del pliegue genital y entonces se fija a si mismo al conducto uterovaginal en
desarrollo en el sitio de unin con las trompas uterinas. Esta parte del gubernaculum entre el
ovario y el tero se transforma en el ligamento redondo del ovario; la parte entre el tero y los
labios mayores llega a ser el ligamento redondo del tero. Estos ligamentos previenen el
descenso extraabdominal y el ovario entra a la pelvis verdadera. Finalmente, yace por atrs de
los tubos uterinos en la superficie superior del mesenterio urogenital, que ha descendido con el
ovario y ahora forma el ligamento ancho. Un pequeo divertculo vaginal se forma y pasa hacia
el engrosamiento labial, pero por lo comn queda obliterado al trmino del embarazo. (3)

5
 3.- Displasia del desarrollo de la cadera

La displasia del desarrollo de caderas (DDC) es una patologa que puede desarrollarse en el
perodo prenatal o posterior al nacimiento. Est determinada en gran parte por factores
mecnicos que actan sobre la cadera y su aparato de sostn, el que puede ser normal o
presentar una laxitud aumentada, lo cual puede conducir a inestabilidad articular y
eventualmente luxacin permanente, pasando por todos los rangos intermedios. De esta
manera, los cambios morfolgicos de la cabeza femoral y del acetbulo seran secundarios y
se desarrollaran en el transcurso del tiempo. Las evidencias apuntan hacia esta etiopatogenia.
Algunos autores han planteado que el factor primario de la DDC sera una displasia acetabular,
pero se ha demostrado que esta es mas bien una consecuencia y no un factor causal de esta
patologa.

Barlow describi el hallazgo frecuente de caderas inestables en el examen fsico al nacimiento

y que en un perodo cercano a dos semanas llegaban a estabilizarse. Probablemente ello se
debe a la presencia de hormonas circulantes transferidas por la madre y cuyo efecto es relajar
la musculatura, como la relaxina y otras, que producen una inestabilidad fisiolgica.

El trmino DDC ha sido aceptado casi universalmente y ha reemplazado a trminos como

displasia congnita de caderas, luxacin de caderas, displasia luxante de caderas, etc., e
incluye las caderas inestables o luxables, la luxacin de caderas y la displasia acetabular.

Dentro de los factores de riesgo para el desarrollo de DDC se incluye un ambiente fetal
constreido o estrecho como ocurre en el oligohidroamnios. De igual forma, una posicin
anmala en el vientre materno que provoque la extensin de las caderas y la accin de los
msculos aductores es tambin predisponente de DDC, como ocurre en la presentacin
podlica. Hay tambin una mayor prevalencia en la descendencia directa, especialmente en lo
que se refiere a padres y hermanos, de tal forma que los antecedentes familiares de DDC es
otro factor a considerar.

Otros elementos que se han asociado a DDC incluyen anomalas ortopdicas de las
extremidades inferiores, en especial pie bot. La tortcolis muscular congnita tambin se ha
asociado a DDC.

Si se considera que la DDC es una enfermedad evolutiva en el tiempo, que se puede

desarrollar tanto en el perodo intrauterino como en los primeros meses de vida postnatal, un
examen normal en el perodo de recin nacido inmediato no permite descartar la presencia de
esta patologa. Sin embargo, la mayora se presenta en el perodo neonatal y solo
ocasionalmente se manifiesta en forma tarda. Debe adems considerarse que el examen fsico
puede resultar equvoco en la deteccin de DDC, aun en manos experimentadas. Es claro
tambin que el pronstico de la DDC depende fundamentalmente de la precocidad del
diagnstico y del tratamiento. (5)

Embriologa: para comprender la etiologa y patologa de la displasia del desarrollo de la

cadera es necesario conocer la embriologa de la articulacin.
En el desarrollo prenatal de la cadera hay que diferenciar el perodo embrionario del perodo
fetal. El periodo embrionario comprende los dos primeros meses de la fertilizacin, y a su
trmino, el embrin alcanza un tamao de 3 cms. Durante este perodo se desarrollan las
extremidades en su integridad, al igual que su circulacin sangunea.
Los componentes de la articulacin de la cadera se desarrollan a partir del mesoderma. En la
7 semana de gestacin se produce una las clulas precartilaginosas que definen el acetbulo
y la epfisis femoral y ya en la 11 semana est formada la articulacin de la cadera. Tanto el
acetbulo como la epfisis femoral adquieren una configuracin infantil antes de que se forme el
espacio articular. Por esta razn, no puede producirse una luxacin de la cadera en el periodo
embrionario. Hay que sealar que la cabeza femoral se forma como una estructura esfrica
desde el comienzo y no se modifica durante la fase de crecimiento. En cuanto a su irrigacin
sangunea, est completa y tiene configuracin infantil al trmino del periodo embrionario.
Watanabe estudi 288 caderas de 144 embriones y fetos y encontr 23 fetos con displasia de
cadera y ningn caso de luxacin. Seal que los casos descritos en la bibliografa con
luxacin en fetos corresponden a luxaciones teratolgicas. En los 23 casos de displasia de

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cadera encontr una hipoplasia de la articulacin con acetbulo poco profundo y una hipoplasia
del limbo con falta de cobertura de la epfisis femoral. Observ que sta se mantena estable
en flexin, pero tenda a subluxarse con la extensin de la extremidad.

Etiologa: An se desconoce la causa de la displasia congnita de cadera. Por esta razn, se

han elaborado muchas hiptesis para explicar los trastornos primitivos de la cadera. Algunas se
refieren a un trastorno mecnico de desarrollo, es decir que la causa sera extrnseca. El
oligohidramnios que limita la movilidad del feto o una actitud viciosa de ste lo expondran a
presiones que tenderan a separar la cabeza femoral del acetbulo. Estas condiciones
alteraran el desarrollo de la articulacin y provocaran las deformaciones que preparan la
futura luxacin. Esta teora est avalada por varios hechos. Denis Brown comprob la
asociacin entre un pie talo y luxacin de cadera del mismo lado. Este autor sugiere que una
traccin hacia arriba como consecuencia de un tero rgido puede producir el pie talo y luxar la
cadera. La cadera izquierda se encuentra luxada ms a menudo por ser el lado que con mayor
frecuencia est aducido y apoyado contra el sacro. Por ltimo, estn los hechos comprobados
en todas las experiencias publicadas de la mayor incidencia de luxaciones congnitas de la
cadera en las primparas (tero rgido) y en los nios nacidos de parto en podlica. La
presentacin de nalgas es de una incidencia de 2-4% de los partos vaginales. Existe una
incidencia de 17% de luxacin congnita de cadera en nacidos en parto de nalgas. Un factor
contribuyente es que dos veces ms mujeres que hombres nacen por presentacin de nalgas.
Adems el 59% de los partos de nalgas ocurre en primparas. Tambin se ha indicado como
hecho importante la forma de vestir de los recin nacidos. Se debe sealar, sin embargo, que
slo una minora de los casos corresponde a estas circunstancias. La mayora de ellos seran
fundamentalmente de causa intrnseca. Esta hiptesis se halla avalada por la gentica, la
epidemiologa y la anatoma patolgica de esta afeccin.

Gentica: La herencia es un elemento importante en las consideraciones etiolgicas de la

displasia congnita de cadera. Esta puede ser producto de una transmisin directa de una
generacin a otra, o bien de una herencia atvica. Muchas pacientes que fueron tratadas por
displasia congnita de cadera hoy tienen hijas con la misma patologa. Se realiz un estudio en
donde se examin cuidadosamente la influencia de la displasia acetabular y de la laxitud
articular comparando la incidencia de ambas en nios con inestabilidad neonatal de la cadera y
en aquellos en los que se hizo posteriormente el diagnstico de luxacin. El grupo luxado
present una proporcin significativamente ms amplia de displasia acetabular radiolgica
entre los padres que el grupo con cadera inestable.
En resumen, hay varios factores que pueden contribuir a la luxacin congnita de cadera, entre
ellos la laxitud ligamentosa, los factores mecnicos como resultado de la inestabilidad
anatmica, la posicin in tero, las influencias genticas y los factores ambientales postnatales.

Epidemiologa:
La distribucin geogrfica y racial muestra grandes variaciones en la distribucin de esta
patologa. No hay duda de que los factores genticos y tnicos tienen un papel importante, con
incidencia de displasia congnita de cadera en 25-50 casos por 1000 nacidos vivos entre los
lapones y los indios de Norteamrica. En cambio, casi no existe en los chinos y en los negros.
Es interesante la diferencia que hay en la raza amarilla, que se pone de manifiesto en lo que
ocurre en China y Japn. En Japn es una afeccin comn; en cambio, en China es casi
desconocida y se explica porque las madres tienen la costumbre de llevar a los nios en sus
espaldas con las caderas flexionadas y abducidas. Un estudio realizado en Japn demuestra
que la prctica de mudar a los nios con sus miembros inferiores juntos, el llamado lulo, sera
una de las causas de la alta incidencia en este pas. Se ha visto que la displasia acetabular, la
luxacin y la subluxacin de cadera disminuyeron de un 5.6% en 1972 a un 0.2% en 1976, en
los nios de 3 a 7 meses de edad, cuando se les ense a las madres japonesas a mudar a los
nios con las caderas flexionadas y abducidas. El hecho de llevar a los nios con los miembros
inferiores extendidos y abducidos es uno de los factores que explicara la alta incidencia de la
afeccin entre los nios lapones y de algunas tribus indgenas americanas. En la raza blanca,
la herencia flucta en un porcentaje que vara en tre el 12 y el 33 %; existe una alta incidencia
en pases europeos como Francia, Italia, Alemania, Polonia, Hungra e Inglaterra. En
Latinoamrica tambin se encuentran grandes variaciones regionales; Chile es uno de los
pases de ms alta incidencia. Se considera entre 1 por 500 a 1 por 1000 nacidos vivos.

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Esta distribucin epidemiolgica habla a favor de una etiologa intrnseca a causa de cierta
consanguinidad. En cuanto al sexo, un 80 a un 90% de los enfermos con displasia congnita
de caderas son nias. Ms o menos la mitad de los pacientes presenta lesin bilateral. Cuando
es unilateral es un poco ms frecuente en el lado izquierdo que en el derecho. En los casos
unilaterales muy a menudo existe una displasia contralateral. La presentacin al nacer es
importante: se ha observado en algunas estadsticas que esta patologa est presente entre un
17 y un 33% de los partos de nalgas. Otro hecho es que la enfermedad es mucho ms
frecuente en el primer nio que en los sucesivos.

Anatoma patolgica: Las condiciones anatomopatolgicas encontradas en el recin nacido y

en el lactante menor van evolucionando hacia cambios anatmicos y biomecnicos, a veces
irreversibles. Esta evolucin de las lesiones hizo que Sommerville distinguiera tres etapas en
esos cambios.

Primera etapa: slo se encuentra la displasia acetabular y la laxitud capsular. Si se repone la

cabeza femoral bien centrada en el cotilo y se mantiene as hasta la normalizacin de la laxitud
capsular, es posible que el cotilo, debido a su capacidad de remodelacin, corrija
completamente su displasia, sea porque osifique su reborde cartilaginoso o por accin
mecnica de la cabeza femoral. Esta etapa, que comienza en el nacimiento, puede prolongarse
hasta los diez meses. El lmite de 10 meses de edad de esta etapa se basa en el buen
resultado (90%) del tratamiento funcional, con reduccin estable de la cabeza femoral.

Segunda etapa: el cotilo, debido a la falta de cabeza femoral en su interior, ha sufrido cambios
estructurales por el desuso, o bien por el deslizamiento hacia arriba de una cabeza subluxada
durante la marcha. Radiolgicamente se manifiesta por un techo cotiloideo ms oblicuo e
irregular, y en la intervencin quirrgica se observa un relleno de toda la porcin inferointerna
del tejido fibroadiposo, resultante del pulvinar hipertrfico, el ligamento redondo y la porcin
inferior de la cpsula.
En el borde superestreno hay un limbo ms hipertrfico y un canal de deslizamiento esbozado
o ya formado. Se puede comprobar la existencia de un neocotilo resultante de la adherencia de
la porcin capsular donde apoya la cabeza femoral el hueso iliaco. La cabeza femoral, por su
parte, va perdiendo su esfericidad, se va aplanando y adquiere una apariencia piriforme; el
cartlago articular va sufriendo modificaciones en su brillo y espesor, con algunos signos
degenerativos en su zona de apoyo. Es comn encontrar lquido sinovial aumentado y bajo
tensin, reflejo de una irritacin mecnica de la sinovial.
Esta etapa se sita entre el inicio de la marcha (10 meses en adelante) y los 3 4 aos. En este
grupo erario se obtienen con tratamientos, sea cruentos o incruentos, resultados clnicos
normales en un gran porcentaje de los casos; sin embargo, la radiologa, aunque se la califique
como excelente, presenta ciertos estigmas que recuerdan la lesin primitiva, y a pesar del
seguimiento ms all de la pubertad no se puede asegurar que a largo plazo no habr
repercusin en la funcionalidad de la articulacin.

Tercera etapa: los cambios estructurales que sufren tanto el cotilo como la cabeza femoral y las
partes blandas de la articulacin hacen que estas lesiones sean calificadas como luxaciones
inveteradas. Por ende, su tratamiento y resultados son ms inciertos.

4.- Es necesario efectuar screening de DDC con mtodos de imgenes?

Este es un tema en que no existe una opinin unnime. En algunos pases, como Estados
Unidos, se recomienda efectuar screening clnico habitual y solo estudiar con algn mtodo de
imgenes a aquellos nios en quienes se sospeche una DDC, basados en el concepto de que
un examen clnico acucioso permite detectar una DDC en todos los casos.

Otros sostienen que todos los nios deben ser sometidos a screening masivo con un mtodo
de imgenes, ya sea con radiografa (Rx) de pelvis o ultrasonografa (US) de caderas, basados
en el hecho de que el examen clnico puede ser negativo en casos de DDC, en especial
considerando que en pases como el nuestro el screening clnico muchas veces es efectuado
por mdicos o personal paramdico no experimentados y, adems, por una relacin costo-
beneficio, ya que resultara ms barato hacer un screening masivo con imgenes y detectar

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precozmente aquellas caderas anormales para ser sometidas a un tratamiento en forma
oportuna y, por lo tanto, de menor duracin y de mucho mejor pronstico, con importante
disminucin en la cantidad de secuelas. El hecho de no hacer screening radiolgico llevara a
la deteccin tarda de algunos de los casos de DDC, los que requeriran de un tratamiento ms
prolongado, de mucho mayor costo y con un mayor nmero de secuelas.

Basados en nuestra experiencia, nos atrevemos a recomendar que en nuestro medio todos los
nios sean sometidos a screening con el mtodo de imgenes ms adecuado, segn sea el
caso. (5)

5.- Radiografa de pelvis

El examen radiolgico permite estudiar las estructuras seas y las alteraciones que sobre ellas
se produzcan. Como es un examen morfolgico y esttico no logra determinar los primeros
cambios, que son alteraciones dinmicas y que inicialmente solo afectan las estructuras
cartilaginosas y ligamentosas. Los primeros cambios sobre las estructuras seas ocurren
despus de cuatro a seis semanas de manifestada la laxitud articular. Es por esto que su
mayor rendimiento se logra cuando es obtenida despus de los 2 meses de edad.

Tiene la gran ventaja de ser un examen sencillo, fcil de obtener en la mayora de los
hospitales o centros de salud de nuestro pas, no requiere de equipos sofisticados y es
prcticamente inocuo, ya que la dosis de radiacin utilizada es pequea, pero hay que resaltar
que realizar este examen de forma reiterada ocasiona un aumento de la dosis de radiacin
recibida por los rganos de la pelvis como las gnadas, los cuales son altamente
radiosensibles. Adems es sabido que los efectos de la radiacin son acumulativos en el
tiempo. Desgraciadamente, existe tendencia entre los mdicos radilogos y traumatlogos al
sobrediagnstico y por lo tanto al sobretratamiento por error en la interpretacin del estudio
radiolgico. Por otro lado, al menos en nuestro pas, este screening radiolgico permite
detectar y tratar precozmente la mayora de los casos de DDC y de esta manera los casos de
presentacin tarda son muy infrecuentes.

Debe adems tenerse en cuenta que un examen radiolgico tcnicamente deficiente puede
llevar a errores de interpretacin con diagnsticos errneos, especialmente en Rx rotadas o
basculadas en el plano axial.

6.- Ultrasonografa de caderas (US)

La US resulta muy apropiada en los primeros meses de la vida y es superior a la Rx de pelvis,

ya que permite visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el acetbulo, y permite adems
estudiar en forma dinmica las caderas, y su sensibilidad en la deteccin de DDC bordea el
100%. Son dos los aspectos que se deben examinar la estabilidad articular y la morfologa
acetabular,

En 1980, Graf introdujo la tcnica y propuso un mtodo que solo evala la morfologa de la
cadera en un solo corte coronal y elabor una clasificacin con implicancias teraputicas de
acuerdo a la medicin de ngulos de la pendiente del acetbulo seo y del ngulo del labrum
fibrocartilaginoso (mtodo esttico). Estudios posteriores han demostrado que usar solo esta
metodologa de examen lleva en muchos casos a un sobrediagnstico y, por lo tanto, a un
sobretratamiento. Por otro lado, al ser esta una tcnica esttica, no permite detectar las
caderas inestables y anatmicamente normales.

Posteriormente, Harcke (1984) introdujo la tcnica dinmica que prcticamente reproduce el

examen fsico durante el procedimiento, introduciendo cortes en los planos coronal- transversal
y el uso de maniobras de estrs.

En nuestra experiencia, que coincide con la de otros autores, una tcnica combinada, usando
simultneamente los mtodos esttico y dinmico, es el mtodo ms adecuado y ms completo
para evaluar la cadera del RN y del lactante. (5)

9
Probablemente la US constituye el mtodo ideal de estudio en la deteccin de DDC.
Desgraciadamente, requiere de un equipamiento que no est disponible en todos los centros
de salud en nuestro medio, y es adems un mtodo marcadamente operador-dependiente, que
requiere de un observador experimentado. Es por esto que usar esta tcnica como parte de un
screening masivo implica una mayor eficiencia en la deteccin de DDC, pero a su vez un costo
mayor y menor disponibilidad con respecto a la Rx de pelvis.

La US efectuada en el perodo neonatal inmediato detecta, en un nmero significativo de nios,

una inestabilidad fisiolgica de caderas, sin significado patolgico en la gran mayora de los
casos, como ya fue mencionado, que puede llevar a someter a estos recin nacidos a un
tratamiento innecesario.

De las conclusiones a las que llegaron Jos D. Arce y Cristin Garca en su estudio basado en
la experiencia nacional, internacional y personal (5) podemos citar:

Recin nacido con alguno de los factores predisponentes de DDC antes mencionados,
pero con examen fsico negativo: US de caderas entre las dos y tres semanas de vida.
Recin nacido con o sin factores predisponentes y examen fsico alterado: US de
caderas al nacer.
Recin nacido sin factores predisponentes y con examen fsico negativo, tanto en el
perodo neonatal como en los controles clnicos posteriores: Rx de pelvis a los 3
meses.
Una indicacin relativa de US de caderas es la presencia de una Rx de pelvis dudosa o
tcnicamente deficiente ante un paciente con un examen fsico negativo, en quien se
desea conocer la real relacin de la cabeza femoral cartilaginosa con el acetbulo.

Debe tenerse en cuenta en todo momento la evolutividad de la DDC, de tal forma que una US
negativa efectuada durante el primer mes de vida no descarta absolutamente la posibilidad que
esta patologa se manifieste ms tardamente. Por este motivo, en pacientes con factores
predisponentes o examen fsico alterado y US normal durante este perodo, es aconsejable
controlar con Rx de pelvis a los 3 meses de edad.

En general, el screening por imgenes es un buen complemento del examen fsico. Pero ser
el seguimiento clnico, con un examen acucioso de las caderas durante los controles de nio
sano, en el primer ao de vida, los que permitirn un control adecuado del desarrollo de las
caderas.

7.- Daos producidos por la radiacin

Las radiaciones producidas por los Rayos X, adems de sus reconocidos beneficios mdicos,
pueden ser nocivas para el organismo. Ello es debido a los efectos secundarios adversos, que
pueden ser de dos tipos, los previsibles y los imprevisibles. Los previsibles dependen
exclusivamente de la dosis administrada, existiendo un determinado nivel por debajo del cual
no existe riesgo para el individuo; por encima de ese nivel provocan lesiones en la piel,
alteraciones digestivas, anemia, cada del cabello o esterilidad. Las imprevisibles dependen
nicamente del azar, siendo independientes de la dosis y, por lo tanto, no existe ningn nivel
de seguridad por debajo del cual no afecten adversamente la salud humana: as pues, si una
sola partcula de Rayos X impacta en un punto de una clula especialmente sensible, es capaz
de provocar lesiones como las malformaciones hereditarias o generar el desarrollo del cncer.
(10)

Afortunadamente, la posibilidad de que se produzcan efectos imprevisibles es bajsima, casi

despreciable, pero existe y aumenta con las sucesivas exploraciones radiolgicas, ya que las
dosis son acumulativas de por vida. Por lo tanto, por escasa que sea la dosis, no hay radiacin
sin riesgo. Por ello, la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica, creada en 1928 y que
peridicamente publica sus indicaciones de dosis mxima de radiacin permitida, introdujo, ya
en 1965, la expresin utilizar una dosis tan baja como, razonablemente, sea posible,
pretendiendo compaginar los formidables beneficios de la Radiologa en el diagnstico de

10
enfermedades y un sentido comn que limite las exploraciones, evitando sobretodo, antes de
ser realizadas, aquellas que no van a aportar datos decisivos para el tratamiento del paciente.

Como regla general para conocer la cantidad de radiacin que recibe el paciente, segn el tipo
de exploracin practicada, la Comisin Europea, en su Gua de indicaciones para la correcta
solicitud de pruebas de diagnstico por imagen 2000, toma como unidad la radiografa de
trax, puesto que es la ms habitual. A partir de ah se conoce que una radiografa de crneo
equivale a 3,5 radiografas de trax; una radiografa de abdomen significa 50 de trax; una
exploracin digestiva, 150; y un TAC equivale a 400 radiografas de trax.

Los riesgos, reducidos pero posibles, son mayores cuando se trata de poblacin infantil, por
dos razones. En primer lugar, porque la mayor expectativa de vida permite que, con el paso del
tiempo, se manifiesten las consecuencias de un dao que tuvo su origen en la infancia, algo
que en un adulto no llegara a ocurrir, por falta de tiempo. Y en segundo lugar, porque la
actividad celular en un organismo joven es mucho mayor, pero tambin lo es la sensibilidad de
sus clulas a la radiacin. Estudios recientes muestran que, an tratndose de un riesgo
remoto, los 10-15 primeros aos de vida son, comparativamente, los que exigen mayor cautela.

Por todas estas razones, los especialistas en Radiologa, muy especialmente cuando se trata
de poblacin infantil, deben cuidar al mximo todo lo que signifique reduccin de dosis y
sistemas de proteccin durante la realizacin de las exploraciones radiolgicas, utilizando, en
lo posible, alternativas a la radiologa que no irradian, como la Ecografa o la Resonancia
Magntica. Pero estas tcnicas tienen sus limitaciones y en muchas circunstancias es la
Radiografa o el TAC los que ofrecen la mejor informacin. (6)

Concluyendo, cualquier radiacin se considera nociva para los nios. Deben realizarse todos
los esfuerzos para reducir la exposicin a la radiacin sin detrimento de la informacin
diagnstica. La reduccin de la radiacin debe extremarse en las localizaciones sensibles
genticamente (gnadas) y somticamente (ojo, tiroides, mdula sea). La reduccin de la
dosis puede lograrse para la zona de examen y tambin otras regiones del cuerpo. Debe
disminuirse la dosis para realizar slo los estudios clnicamente indicados, disminuir la
exposicin utilizando pelculas rpidas, empleando las tcnicas correctas de exposicin,
protegiendo las gnadas y las mamas siempre que sea posible, prevenir exposiciones
repetidas por movimientos, con inmovilizacin adecuada, educacin continuada con respecto al
tema, programas de calidad de puesta al da y empleo de radiografa digital de baja dosis o
tcnicas de radiacin no ionizante (ecografa, RM), siempre que sea posible.

8.- Propuesta de la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica (ICRP) en relacin

a Niveles de referencia de dosis diagnsticos.

Las irradiaciones mdicas constituyen la contribucin ms importante a las exposiciones

humanas a radiacin ionizante de carcter artificial. Las estadsticas mundiales indican una
tendencia creciente en el nmero anual de prcticas as como en la cantidad de instalaciones y
recursos humanos destinados a tales fines. Esto explica la preocupacin creciente de las
sociedades cientficas y los organismos reguladores por los aspectos vinculados a la proteccin
radiolgica del paciente.
Con el objeto de proteger al hombre contra los efectos nocivos de las radiaciones ionizantes
(RI) sin que esto conspire contra los beneficios asociados a su aplicacin en los distintos
mbitos, la radioproteccin se funda sobre tres principios bsicos: la justificacin, la
optimizacin y la limitacin de las dosis. La proteccin radiolgica del paciente se sustenta en
los dos primeros principios.

8.1 Niveles de referencia diagnsticos (NRD)

La nocin de NRD fue introducida por la Comisin Internacional de Proteccin Radiolgica
(ICRP) e incluida en la Directiva EURATOM 97/43. En el ao 2001 el Comit 3 del ICRP se
aboc a la preparacin de un documento especfico sobre este tema. Se trata de un concepto
de aplicacin especfica en el mbito de la exposiciones mdicas referido a niveles de dosis en
radiodiagnstico determinados en base a mediciones y/o clculos (o niveles de actividad
administrada en medicina nuclear obtenidos mediante encuestas) correspondientes a

11
exmenes tipo realizados en pacientes o fantomas de caractersticas standard, en un dado
pas o regin.
Los NRD son indicadores de la calidad de equipos y procedimientos, no se aplican a casos
individuales, no constituyen lmites ni son dosis ptimas. Su valor numrico no surge de un
valor promedio sino que se establece mediante un mtodo estadstico tomando en
consideracin el percentilo 75 de la distribucin de dosis medidas (o de las actividades
administradas).
Esto significa que en un 25% de los casos las dosis (o actividades) se sitan por encima del
NRD. Identificando y eliminando las causas, la curva gaussiana se desplazar hacia la
izquierda con la consecuente disminucin del valor de NRD. Aqu reside el rasgo dinmico del
concepto de NRD: partir del conocimiento de una realidad local para intentar modificarla
tendiendo a la reduccin progresiva de las dosis hasta alcanzar un valor ptimo. No debe
olvidarse que la nocin de NRD es indisociable de la de calidad informativa de la imagen. Es
asimismo un concepto evolutivo que deber actualizarse acorde al desarrollo de la tecnologa
disponible en cada pas y/o regin.

8.2 La Propuesta
Se propone generar un plan de accin de Proteccin Radiolgica del Paciente sustentado en la
bsqueda de acuerdos y convergencias con autoridades sanitarias, sociedades cientficas y
asociaciones profesionales. La modalidad propuesta para la ejecucin de este plan de accin
es la constitucin de grupos de trabajo interdisciplinarios para abocarse a algunas tareas
bsicas:
Anlisis conjunto de recomendaciones y directivas internacionales a partir de documentos
base y adecuacin de dichas recomendaciones a las condiciones nacionales;
Elaboracin de guas orientativas sobre indicaciones para la solicitud de exmenes en
pacientes adultos y peditricos;
Promocin de acciones tendientes a la implementacin de sistemas de calidad en las
exposiciones mdicas;
Discusin de procedimientos para pacientes adultos y peditricos que contribuyan a la
optimizacin de las dosis;
Determinacin de niveles de referencia diagnsticos (NRD);
Promocin de actividades de formacin de recursos humanos tendientes a introducir la nocin
de la cultura de la radioproteccin desde el pre-grado;
Promocin de la formacin terico-prctica de los especialistas, su re-entrenamiento y
actualizacin;
Aprovechamiento de herramientas informticas para la difusin de la cultura de la seguridad
(pginas WEB; enlaces a sitios de inters (internacionales, regionales y nacionales) que
permitan acceder a bibliotecas virtuales, documentos, guas, materiales educativos, etc.

8.3 Perspectivas futuras

El uso racional de las tcnicas de diagnstico por imgenes contribuir a la supresin de
exmenes intiles constituyendo as una medida simple y eficaz de radioproteccin. La
jerarquizacin del principio de justificacin parece plantear un cambio de paradigma en el
enfoque actual de la proteccin radiolgica del paciente. En este contexto adquiere una nueva
relevancia la figura del mdico que prescribe una dada prctica quien, junto al especialista en
diagnstico por imgenes, radioterapia o medicina nuclear, ser co-responsable de la
aplicacin del principio de justificacin.
En lo concerniente a la optimizacin de las dosis como a la implementacin de los NRD la
convocatoria se extiende ms all de los mdicos y radioproteccionistas. La figura del
especialista en fsica mdica est llamada a jugar un rol relevante en la coordinacin de las
acciones as como la del tcnico especializado para la ejecucin de las mismas.
La ejecucin de un plan de accin conjunto para la Proteccin Radiolgica del Paciente en el
mbito nacional posibilitara la optimizacin de recursos humanos y materiales (7)

12
 9.- Protector gonadal

Los protectores gonadales se fabrican fcilmente, de forma artesanal, en muchos centros

clnicos de nuestro pas. A partir de unas plantillas segn sexo y edad, se cortan con gran
variedad de formas y tamaos sobre una hoja de vinilo de plomo de 1mm. La exposicin de
las gnadas en una radiografa AP o PA que incluya el protector gonadal puede reducirse en
un 95% en los nios y en un 50% en las nias.

En las nias, un protector ubicado correctamente debe cubrir

2/3 de la pelvis en el plano transverso y cubrir completamente
la base de la pelvis desde la snfisis pbica al sacro en el
plano longitudinal.
La opinin profesional de mdicos ecografistas indica que
existe mucha variacin en cuanto a la posicin de los ovarios
en las nias a los 3 meses de edad. La posicin de los ovarios
en la pelvis vara mucho segn la replecin de la vejiga.

En los varones, una ubicacin correcta debe cubrir desde

el escroto a las regiones inguinales para proteger los
testculos retrctiles.
En los varones, la colocacin correcta del protector evita
la omisin de cualquier detalle seo de la pelvis.

Dado las variantes anatmicas en la ubicacin de las gnadas en los nios, se cuestiona la
efectividad del protector durante la radiografa de pelvis peditrica, sobre todo porque por lo
general no poseen el tamao adecuado para cubrir el rea de las gnadas. Adems hay que
mencionar el hecho de la mayor posibilidad de repeticiones de exmenes cuando el protector
queda mal posicionado o se mueve durante el examen, cubriendo las zonas a estudiar. Esto
trae consigo un aumento en la radiacin recibida por el nio, por lo que es fundamental tener
conciencia del uso adecuado de este implemento.

Aaron McManus y Naomi Davis realizaron un estudio en el Manchester Children's Hospital

titulado El protector gonadal en la radiografa de pelvis cubre multitud de pecados. El Objetivo
de este estudio era determinar la eficacia del proceso de utilizacin del protector gonadal
durante la radiografa de pelvis y cadera en los nios entre las edades de 0-16 aos realizadas
en el ao 2004. El tamao muestral fue de 1720 radiografas. (8)

En su estudio notaron que la correcta ubicacin del protector gonadal en las radiografas de
pelvis peditrica era baja. Lo que provocaba:
1. Aumentar la exposicin a la radiacin a las gnadas.
2. Cubrir zonas seas de inters.

13
Los resultados de su estudio los resume la siguiente tabla:

De los resultados obtenidos se desprende lo siguiente:

Existen ms problemas en abarcar las gnadas femeninas con precisin
Existe una mayor cantidad de reas sea cubiertas en las mujeres
En general, en los hombres, ms comn la no utilizacin del protector.

Luego de los hallazgos encontrados en su estudio Recomiendan:

1) Investigar el nuevo diseo de protectores, especialmente para mujeres.

2) Aumento de conocimiento en los radilogos (urgente).
3) Afiches en zonas de importancia para estimular a los radilogos en la necesidad de:
a) Un protector
b) Corregir la aplicacin del protector.
4) Re-examinar la siguiente introduccin, del nuevo diseo del protector y el aumento de
conocimiento.

14
 10.- Factores que aumentan la mala calidad de la Radiografa de pelvis peditrica

Como se dijo inicialmente, la radiografa de pelvis peditrica al ser un examen de rutina, surge
la necesidad de aplicar medidas tendientes a incrementar la efectividad de este procedimiento.
Una Radiografa con una mala calidad de imagen, conlleva a una mala interpretacin de sta.
Dentro de los factores que afectan la calidad de la imagen, y a la vez, aumentan la tasa de
repeticin de exmenes, lo cual aumenta la dosis recibida por el paciente, tenemos:

Protector Gonadal mal posicionado

Las inmovilizaciones inadecuadas son una de las causas ms importantes de mala
calidad de las radiografas peditricas. Las tcnicas de inmovilizacin correcta mejoran
la calidad de las imgenes, disminuyen la duracin de la exploracin y la necesidad de
repetir las pruebas. Los padres, tecnlogos, asistentes y resto del personal,
debidamente protegidos con delantales de plomo, pueden colaborar en la
inmovilizacin eficaz para las radiografas convencionales. La inmovilizacin correcta
resulta menos traumtica para el paciente que la sujecin normal. Frecuentemente los
lactantes se duermen con una inmovilizacin mecnica adecuada, especialmente si se
cubren con mantas clidas. La inmovilizacin es prcticamente universal para que los
pacientes ms pequeos conserven la posicin adecuada. Puede usarse una
combinacin de dispositivos de inmovilizacin disponibles en el mercado con distintos
diseos.
Deficiencia tcnica de las radiografas, debido a la utilizacin de KV y mAs
inadecuados.

11.- Qu dice la Direccin Nacional de Proteccin Radiolgica del Reino Unido (NRPB)
en relacin al protector gonadal?

Diversos estudios se han llevado a cabo utilizando dosmetros termoluminiscente (TLD) para
medir la dosis absorbida en los nios, tanto en el cuerpo y en las gnadas durante varios tipos
de examen radiolgico.
La entrada de superficie de una sola dosis de exposicin vara de 0,26 a 2,89 mGy en el
examen plvico dependiendo del tamao del cuerpo del enfermo. En general se recomienda no
utilizar el protector en la primera exposicin radiogrfica de pelvis femenina y masculina.

La NRPB establece que la proteccin gonadal debe ser llevada a cabo siempre que sea posible
y, de preferencia, en todos los procedimientos radiolgicos.
Esto es muy importante en aquellos pacientes que estn directamente expuestos a las
radiaciones, como ocurre en el caso de la radiografa de pelvis.

Es importante aplicar todas las normas de proteccin contra las radiaciones. Los efectos de la
exposicin a la radiacin ionizante pueden ser:
(i) somtica, cuando el paciente se ve afectado.
(ii) genticos, donde las siguientes generaciones estn en peligro.

La irradiacin de las gnadas puede causar mutaciones genticas en las clulas reproductivas,
que slo pueden ser evidentes en la descendencia del paciente, sin embargo, el riesgo de que
se produzcan es bajo.

11.1 Recomendaciones sobre lmites admisibles de dosis efectiva

Varios mtodos se han utilizado para la estimacin de la dosis absorbida en diversos rganos
en el cuerpo, a pesar de que es difcil de calcular la dosis exacta. Para los varones, se toma la
media de dosis absorbida por la superficie de entrada a gnadas, pero es diferente para las
nias.

A pesar de que la cantidad de radiacin absorbida en el cuerpo es pequea en el caso de una

sola radiografa, el efecto acumulado de mltiples radiografas puede causar problemas. Esto
es tanto ms si el paciente es tambin expuesto a la radiacin de una tomografa
computarizada y a la fluoroscopia.

15
En los pacientes desprotegidos sometidos a tomografa computarizada, los testculos podran
recibir una dosis de hasta 2,2 mGy, en comparacin con 0,39 mGy si los testculos se
protegieran. Esto es cierto cuando no hay exposicin directa a la radiacin. En los casos de la
radiacin directa, esto podra aumentar a 27,7 mGy en los pacientes desprotegidos.

Se ha demostrado que mediante el uso de dispositivos de proteccin de 1 mm de espesor se

puede lograr una reduccin de hasta el 99,4% de la dosis de radiacin absorbida en los
testculos en comparacin con los pacientes sin proteccin. Romanowski y Underwood
demostraron una reduccin de dosis testicular de 0,14 mSv a 0,02 mSv por el uso de
protectores planos de plomo durante estudios de Tomografa computada.

El uso de proteccin gonadal ha demostrado que en los pacientes que reciben altas
dosis de radiacin se produce una reduccin de la dosis. (9)

12.- Legislacin espaola sobre el uso del protector gonadal

Entre los elementos que contribuyen a la proteccin radiolgica del paciente (seleccin
apropiada de tcnica, colimacin adecuada,...), los protectores gonadales tienen especial
importancia, al menos cuando estamos considerando la proteccin local a la que contribuyen.

La obligatoriedad de su uso, independientemente de los aspectos ticos, ya viene recogida en

el Real Decreto 1891/1991, sobre instalacin y utilizacin de aparatos de rayos X con fines de
diagnstico mdico. En esta norma, en el apartado I.2. Especificaciones Tcnicas para la
Utilizacin de las Instalaciones, y en concreto en la Especificacin 11 se recoge:

En todas las instalaciones de radiodiagnstico, se dispondr de las prendas plomadas

adecuadas para proteger tanto al paciente como al personal profesionalmente expuesto
(protectores gonadales, delantales plomados,...).

En el mismo sentido, pero de forma ms directa, en la Gua de Seguridad 5.11/90 del Consejo
de Seguridad Nuclear, de ttulo Aspectos Tcnicos de seguridad y proteccin radiolgica de
instalaciones mdicas de rayos X para diagnstico, podemos encontrar lo siguiente:
- Apartado 4.3.1. Relativo a las salas de radiografa nicamente, punto 3:
Siempre que sea posible, utilizar protectores gonadales para los pacientes.

- Apartado 4.3.3. Relativo a los equipos mviles, punto 4:

Siempre que sea posible, se utilizarn protectores gonadales y se diafragmar el campo
exploratorio al mnimo con el fin de no irradiar partes importantes del paciente que no sean
objeto de la exploracin.

- Apartado 5.2. Relativo a la proteccin del paciente, incluye entre las tcnicas a observar para
evitar dosis innecesarias a los pacientes:
Proteger los rganos del cuerpo que potencialmente puedan ser afectados (gnadas,
cristalino, etc.).

Asimismo, en este mismo boletn (n 19 Enero 2003), en las Guas Europeas de Criterios de
Calidad de Imgenes Radiogrficas respecto a varios tipos de exploraciones se indica dentro
del ejemplo de buena tcnica radiogrfica: cuando sea apropiado, debera emplearse
proteccin gonadal.

13.- Otras Recomendaciones internacionales en relacin al uso del protector gonadal

El ICRP-34: Protection of the Patient in Diagnostic Radiology, en su apartado 4.4.2. y la

Norma Americana (FR 30328) entre sus ideas bsicas establecen:

En primer lugar, la proteccin gonadal ser utilizada slo cuando no interfiera con el
diagnstico; esto es, cuando su utilizacin no implique ocultar zonas en la imagen que sean
necesarias para el diagnstico.

16
Teniendo en cuenta esta premisa, las gnadas de los pacientes con capacidad de reproduccin
deberan estar protegidas con proteccin plomada si se encuentran dentro del rea igual al
campo directo de radiacin ms cinco centmetros por cada lado del mismo.
En principio, de acuerdo con medidas experimentales, cuando las gnadas se encuentran fuera
del campo definido en el prrafo anterior, la utilizacin de los protectores gonadales supone un
aporte despreciable en lo que respecta a reduccin de dosis a las gnadas.

En el caso particular del rea de los testculos, debera protegerse siempre en exploraciones
como pelvis, cadera fmur superior, en las que los testculos usualmente estn incluidos en el
haz directo. De igual forma, podra ser necesario en otras exploraciones abdominales en las
que los testculos estn dentro o cercanos al haz, tales como exmenes abdominales, columna
lumbar y lumbosacra, pielogramas intravenosos, enema de bario y series GI superiores entre
otros.

De forma general, la proteccin de los testculos debera ser considerada en todas aquellas
exploraciones en las que la snfisis pbica aparecera en la imagen radiogrfica.
Es importante tener en cuenta, que en caso del varn, la utilizacin de protectores gonadales
puede reducir la dosis a las gnadas hasta en un 95%, cuando stas se encuentran
directamente en el haz directo de radiacin.

En el caso de la mujer, la situacin es un poco diferente. La localizacin exacta de los ovarios

es difcil de estimar. Adems, el blindaje con frecuencia puede interferir en la visualizacin de
estructuras vecinas. An as, puede ser posible para el sanitario utilizar blindaje especfico del
rea de los ovarios en proyecciones particulares de algunas exploraciones. Por ejemplo, se
podran proteger los ovarios en la proyeccin AP de la cadera, y no hacerlo en la proyeccin
lateral. El blindaje podra tambin utilizarse en estudios de seguimiento de posibles daos en la
cadera o escoliosis.
Por todo ello, y tambin porque no es posible evitar la dosis a las gnadas derivadas de la
radiacin dispersa generada en el interior de la paciente, la reduccin de dosis a ovarios que se
estima aportada por la proteccin plomada est slo en torno al 50%.

Por ltimo, en lo que se refiere a las caractersticas de los protectores, estos deberan
garantizar una proteccin mnima equivalente a 0,5 mm de plomo (0,25 mm segn la FR
americana). Tener forma adecuada al tipo (testculos u ovarios) de las gnadas a proteger, y al
tamao estimado de las mismas (utilizacin de protectores gonadales peditricos para nios).

14.- Existe alguna sancin legal en nuestro pas debido al no uso del protector gonadal
sabiendo que en las nias la distribucin de las gnadas es variable y no existe la
certeza que efectivamente el protector cubre la zona correcta?

Para los efectos de determinar la existencia de precepto legal que sancione el no uso de
protector gonadal, atendidas las consideraciones antes expuestas, es menester hacer una
breve revisin a la legislacin pertinente, en especfico, a lo que al respecto puede disponer la
ley 17.164, de 1964, que crea el Colegio de Tecnlogos Mdicos de Chile, y el Cdigo Penal.
Finalmente, se proceder a hacer una breve revisin a lo que en materia de responsabilidad
civil establece el Cdigo Civil, rgimen supletorio legal.

En primer trmino, ha de analizarse lo sealado por la ley del Colegio de Tecnlogos Mdicos
de Chile. Al respecto, seala esta ley en su artculo 2, letra a), que este Organismo tiene por
objeto velar por el progreso, prestigio y prerrogativas de la profesin de Tecnlogo Mdico y
por su regular y correcto ejercicio. Seala adems el artculo 28 de la misma ley, el cual se
enmarca dentro del Ttulo V, de las medidas disciplinarias, la posibilidad de sancionar con
amonestacin, censura o suspensin del ejercicio profesional por un plazo no superior a seis
meses, al colegiado que incurra en cualquier acto desdoroso para la profesin o abusivo de su
ejercicio. Con todo, acorde al artculo 33, tras motivo grave que lo aconseje, puede procederse
a la cancelacin del ttulo del colegiado. Es as como puede advertirse que este cuerpo legal
tampoco seala sancin expresa directamente respecto de la ausencia de protector gonadal en
los nios de tres meses en la realizacin del examen en cuestin. Las sanciones aplicables lo
son solo por la va de reconducir dicha actuacin a un ejercicio incorrecto de la profesin, acto

17
desdoroso para la misma o abusivo de su ejercicio, y no por va directa, como en el presente
estudio nos preocupa.

De este modo, el Colegio de Tecnlogos Mdicos, mediante su cuerpo legal, no seala sancin
expresa alguna respecto del problema planteado.
En segundo lugar, es posible sealar que dentro del Cdigo Penal, en su Libro II, Ttulo VI,
Prrafo 14, artculos 313 a. a 318., no se establece referencia directa alguna al problema antes
planteado, de manera que, siguiendo los principios del Derecho Penal, no hay crimen ni pena
sin una ley que as lo establezca.

Resulta entonces que, por va penal, no existe una sancin directa al no uso de protector
gonadal en los nios de 3 meses, en el caso de la realizacin del examen de radiografa de
pelvis peditrica.

Finalmente, es necesario analizar lo que establece el Derecho Comn, mediante el Cdigo

Civil, como fuente supletoria de derecho, especialmente en lo tocante a la responsabilidad civil
e indemnizacin de perjuicios.

Seala el Cdigo Civil, en si libro IV, Ttulo XXV, artculo 2314 el principio rector en esta
materia, por el cual se establece que El que ha cometido un delito o cuasidelito, que ha
inferido dao a otro, es obligado a la indemnizacin; sin perjuicio de la pena que le impongan
las leyes por el delito o cuasidelito. De este precepto se desprenden los requisitos que hacen
procedente la indemnizacin de perjuicios, a saber:
1. Accin u omisin
2. Culpable o dolosa
3. Que cause dao a otro
4. Que el dao sea producto del actuar del agente (causalidad)

Junto con ello, es necesario que el dao sea cierto, esto es, que exista y no sea un dao
eventual o presunto. Debe adems ser un dao directo, proveniente de la situacin provocada
por el agente (causalidad); personal, de modo que quien lo alegue sea el perjudicado por el
mismo. En el caso de los menores, los titulares de esta accin son sus padres. Debe tambin
ser un dao evaluable en dinero, de modo que el menoscabo producido pueda resarcirse
econmicamente.

Con todo lo anteriormente expuesto, puede sostenerse que de acuerdo a las normas generales
acerca de responsabilidad civil e indemnizacin de perjuicios, en el evento de que el no uso de
protector gonadal cause un dao cierto y relevante en el menor, este (mediante sus padres)
podra demandar civilmente al agente que caus dicho dao, tras su culpa o dolo, tras
constatar la efectividad del dao causado y mediando causalidad entre el acto culpable o
doloso y el dao producido.

De este modo, puede concluirse que, atendida la legislacin especial pertinente, no es posible
encontrar sancin alguna expresa en contra del no uso de protector gonadal en menores para
el caso de examen en comento. Las sanciones posibles dicen relacin con la eventual
suspensin en el ejercicio de la profesin para los colegiados pertenecientes al Colegio de
Tecnlogos Mdicos de Chile, y la eventual indemnizacin de perjuicios que proceda en contra
del profesional de la salud que como agente, por culpa o dolo suyo, cause en otro dao,
mediando entre ambas circunstancias una relacin de causalidad.

1
Si el dao se constata o hace cierto a los 20 aos de edad, desde ese momento puede
demandarse la indemnizacin de perjuicios, en este caso por la misma persona que lo ha
experimentado, dado que se encuentra legitimada para actuar en juicio por ser mayor de
edad (18 aos).

18
15.- Qu nos ofrece actualmente el mercado en relacin a la proteccin gonadal?

La empresa Surikat Group en colaboracin a un grupo de profesionales Mdicos y Tecnlogos

Mdicos ha desarrollado en nuestro pas un prototipo de protector gonadal el cual ya se
comercializa para su utilizacin.

CleanCap conforma una lnea de productos desarrollados para

proteger las zonas sensibles del cuerpo humano frente a
exposiciones de radiacin ionizante del tipo Rayos X y/o
Breemmstralung, comnmente utilizados en exmenes
radiolgicos de diagnstico clnico.

CleanCap GonadShield, es el primer producto de la serie, que se

especializa en proteger las gnadas, o glndulas reproductivas
(ovarios y testculos) de nias y nios. (11)

CleanCap GonadShield se logra a partir de dos componentes: un nuevo material de

radiobloqueo, BioBlockGel, y un dispositivo que contiene dicho material. Estos fueron
desarrollados por Surikat Group logrando incorporar las siguientes cualidades:

1. Atenuacin de los rayos ionizantes

y/o Breemmstralung
2. Amable al contacto con el ser
humano
3. Es inocuo al medio ambiente / no
txico, sin plomo
4. Desechable: mejora el nivel de
higiene en los exmenes
radiolgicos
5. Permite visualizar especficamente
zonas importantes del esqueleto
protegiendo al mismo tiempo las
glndulas reproductivas.Reduce el
riesgo de repetir el examen, y en
consecuencia reduce la dosis total de radiacin del paciente
6. Se aumenta la precisin de ubicacin anatmica sobre la zona a proteger gracias a su
punto de referencia antropomtrico nico en el mercado (ubicador snfisis).
7. Permite disminuir la dosis total de radiacin descartando ms exmenes, ya que no se
desplaza de su ubicacin gracias a su particular adhesivo de contacto hipoalergnico.
8. Mejora la operatividad del examen a travs de una fijacin y ubicacin rpida y segura.

BioBlockGel es un material radio opaco

que atena eficazmente las radiacin
ionizante, es flexible, y no contiene plomo,
lo cual permite conformarlo como un
artculo desechable, logrando alcanzar
importantes beneficios como mayor
higiene en la operatividad del examen, por
ser un protector personal para cada
paciente, evitando la contaminacin
cruzada.

Hay que destacar que este producto

posee un estudio de impacto ambiental
que lo avala y tambin Certificacin de la
Comisin Chilena de Energa Nuclear (CCHEN: Certificado de Anlisis Radiolgico).

Dentro de las principales caractersticas de este protector destacan:

Forma y tamao acorde a la edad

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Higiene y Desechabilidad
Punto de referencia antropomtrico
BioBlockGel sin plomo compuesto de sales radio opacas, qumicamente inerte y
Biodegradable
Poseer una Equivalencia de 0.3 mm de Pb mas menos 15%(CCHEN)
Atenuacin del 97.2 % de los rayos X (CCHEN)

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 16.- Bibliografa

1.- L. Testut, A. Latarjet. Tratado de Anatoma humana. Tomo I. editorial salvat. 363-365. 75-
77. 80-81

2.- Pediatra Meneghello. Quinta edicin. Tomo 2. Editorial medica panamericana.2577-

2584.1723-1725

3.- T.W. Sadler Langman. 2004. Embriologa medica con orientacin clnica. Editorial medica
panamericana. 9 Edicin.. Captulo 14: 377-380

4.- BENGOA, JOSE, BUTENDIECK, AXEL y SWETT, CARLOS. Tratamiento quirrgico de la

criptorquidia y de la ectopia testicular. Rev. chil. pediatr., ene. 1956, vol.27, no.1, p.16-21. ISSN
0370-4106.
-http://www.pediatraldia.cl/criptorquidia.htm
-http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/ManualPed/PatolGenitExt.html

5.- ARCE V, Jos D y GARCIA B, Cristin. Displasia del desarrollo de caderas: Radiografa o
ultrasonografa? A quines y cundo?. Rev. chil. pediatr., jul. 2000, vol.71, no.4, p.354-356.
ISSN 0370-4106.

6.- Documento extrado de: Unidad de Salud Medioambiental Peditrica (PEHSU.Valencia).

Max johansson, SurikatGroup

7.- Gisone, P.A. y Perez, M. del R. 2004. La Proteccion Radiologica del Paciente: Marco
conceptual, Nuevas Recomendaciones a Nivel Internacional. Autoridad Regulatoria Nuclear.
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8.- Aaron McManus, Naomi Davis. 2004. The Gonad Shield in Pelvic X-Rays
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Manchester Childrens University Hospitals NHS Trust Manchester, U.K.

9.- Manoj Sikand, S Stinchcombe, PJ Livesley. Study on the use of gonadal protection shields
during paediatric pelvic X-rays. Kings Mill Hospital, Sutton in Ashfield, Nottinghamshire, UK.
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10.http://surikatgroup.bligoo.com/content/view/118659/Exploraciones_con_Rayos_X_en_Pediat
r_a_Beneficios_y_Precauciones_para_Padres.html

11.- www.surikatgroup.cl

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