Você está na página 1de 10

Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 1 de 10

Revista Brasileira de Otorrinolaringologia Services on Demand


Print version ISSN 0034-7299
Journal
Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.69 no.6 So Paulo Nov./Dec. 2003
SciELO Analytics
http://dx.doi.org/10.1590/S0034-72992003000600018
Article
RELATO DE CASO CASE REPORT
Portuguese (pdf)

Portuguese (epdf)

Fstulas oroantrais: diagnstico e propostas de Article in xml format


tratamento Article references

How to cite this article

SciELO Analytics
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes
Curriculum ScienTI

Automatic translation

Indicators
Tarsila M. C. FreitasI; Jener G. FariasII; Robson G. MendonaIII;
Related links
Maurcio F. AlvesIV; Ruy P. Ramos Jr.IV; Antnio V. CncioIV
Share
I
Cirurgi-dentista graduada pela Universidade Estadual de Feira de
Santana. Mestranda em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio More
Grande do Norte (UFRN)
II More
Professor assistente da disciplina de clnica odontolgica V (cirurgia e
traumatologia buco-maxilo-facial-CTBMF); Mestre em CTBMF pela
FOP/UPE; Doutorando em Estomatologia (UFPB) Permalink
III
Professor auxiliar da disciplina de clnica odontolgica V (CTBMF);
Especialista em Implantodontia pela ABO/BA
IV
Cirurgies-dentistas graduados pela Universidade Estadual de Feira de Santana

Endereo para correspondncia

RESUMO

A comunicao buco-sinusal ou oro-antral um dos acidentes mais comuns aps extraes dentrias na regio
maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar. O diagnostico realizado atravs de mtodos
clnicos, radiogrficos e endoscpico. O tratamento deve ser efetuado o mais precocemente possvel, evitando-
se a infeco do seio e instalao de uma sinusite maxilar. Nos casos da instalao prvia de uma sinusite,
deve-se proceder ao tratamento da mesma antes do fechamento cirrgico da fstula buco-sinusal. O propsito
deste trabalho relatar trs casos clnicos de comunicao oro-antral bem como orientar os profissionais quanto
ao diagnstico e tratamento cirrgico.

Palavras-chave: fstula oro-antrais, sinusite maxilar.

SUMMARY

The oroantral communication is one of the accidents most common after dental extractions in posterior
maxillary region, involving mainly the first molar. The diagnosis must be realized through radiographic and
clinical methods (Valsalva's Maneuver) and the treatment must be effect early, avoiding infection of the sinus
and installing itself maxillary sinusitis. The treatment of the previous maxillary sinusitis must be instituted

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 2 de 10

before the oroantral fistula plastic closure. The purpose of the study was to report three clinical cases of
oroantral communication, furthermore to direct the professionals to the diagnosis and surgical treatment

Key words: oroantral fistula, maxillary sinusitis.

INTRODUO
O seio maxilar, o maior dos seios paranasais, um espao pneumtico contido no interior do osso maxilar
bilateralmente. O seu grande volume associado fragilidade capilar e proximidade com os pices de alguns
dentes superiores permitem que, em algumas circunstncias, forme-se um acesso direto entre este e a cavidade
bucal chamada comunicao buco-sinusal. Quando tal canal de acesso entre as cavidades se encontra revestido
por tecido epitelial, oriundo da proliferao dos tecidos que circundam a comunicao, a mesma passa a se
chamar fstula buco-sinusal (Rezende, Heitz).

Com relao aos fatores etiolgicos, a abertura do seio maxilar freqentemente realizada acidentalmente
durante extraes dentrias. Tal perfurao geralmente envolve dentes com razes divergentes nas
proximidades de espaos edntulos, situao em que o seio maxilar se torna pneumatizado, enfraquecendo o
alvolo e levando o pice dentrio a uma ntima relao com a cavidade sinusal. (Marzola; Schow).

Analisando-se a freqncia das fistulas quanto ao gnero, Krause, Pruzzo, Fonseca apontam uma maior
predileo pelo masculino, principalmente durante a terceira dcada de vida.

O diagnstico das fstulas buco-sinusais envolve procedimentos clnicos e radiogrficos. Krause, Pruzzo, Fonseca
sugerem a realizao da Manobra de Valsalva em que no caso, haver sada via alveolar de ar ou pus pela
comunicao dependendo do estado do seio maxilar.

Os pacientes acometidos de uma fstula buco-sinusal exibem geralmente sintomas como a passagem de lquidos
para o nariz, timbre nasal, transtornos na deglutio de lquidos e alimentos, halitose, coriza, paladar alterado,
obstruo nasal unilateral, dor na face ou cefalia frontal (quando de sinusite maxilar aguda), corrimento nasal
unilateral e tosse noturna devido drenagem do exsudato para a faringe. O exsudato deglutido pode produzir
anorexia matinal, alm do paciente sofrer de epistaxe do lado afetado e inabilidade para assoprar ou puxar
fumaa de um cigarro. Nessas comunicaes antigas, as bordas do orifcio comumente apresentam-se lisas e
algumas vezes observa-se a presena de tecido hiperplsico, que prolifera em direo cavidade bucal
8
(Rezende, Heitz ).

Uma das principais complicaes das comunicaes buco-sinusais a sinusite maxilar aguda ou crnica, oriunda
da contaminao do seio pela flora bucal. As comunicaes podem ser evidenciadas atravs de radiografias
periapicais onde se observa a descontinuidade da linha radiopaca que delimita o assoalho do seio maxilar.
Orifcios pequenos, em particular os localizados na parede anterior do seio, podero ser de difcil evidenciao
atravs destas radiografias. As radiografias extrabucais (Panormica e Incidncia de Waters) tambm so
limitadas com relao s comunicaes pequenas; tendo sua grande importncia na observao do seio maxilar
envolvido, que poder apresentar uma radiopacidade difusa (velamento do seio), quando comparada com o seio
do lado oposto. Pode ser de grande ajuda na identificao de corpos estranhos no seio, as radiografias oclusal
superior, pstero-anterior, fronto-naso-placa e perfil da face.

O paciente com sinusite maxilar aguda pode ter tumefao e vermelhido na rea sobre o seio e eminncia
malar, bem como dor sob o olho. A palpao sobre a maxila aumentar a dor, e os dentes com razes
adjacentes ao seio apresentar-se-o freqentemente dolorosos ou sensveis percusso. Na sinusite crnica
resultante de uma fstula buco-sinusal, comumente existe corrimento nasal e ps-nasal junto com um hlito
ftido e uma vaga sensao de dor e entupimento no lado afetado da face. O tratamento das comunicaes oro-
antrais deve ser realizado imediatamente, assim que a abertura criada, ou posteriormente, nos casos de
falhas na tentativa de fechamento primrio (Schow9).

O propsito deste trabalho relatar trs casos de fstula buco-sinusal, com propostas de tratamento
diferenciadas, contribuindo na orientao dos profissionais quanto ao diagnstico e tcnica cirrgica apropriada.

RELATO DE CASOS CLNICOS


Antes de iniciarmos as particularidades de cada caso importante que seja relatado que todos os trs pacientes
seguiram os mesmos protocolos quanto aos exames radiogrficos (Ortopantomografia, PA de face com projeo
para seios maxilares, periapicais e oclusal), exames clnicos (exame fsico intra-bucal incluindo manobra de
Valsalva,), exames pr-operatrios (hemograma completo, coagulograma completo e glicemia), tratamento pr-
cirrgico da sinusite (inalaes e instilaes nasais, antibioticoterapia sistmica (amoxicilina + clavulonato de
potssio + metronidazol por 15 dias), pr-medicao (Paracetamol e Fosfato de Codena), confeco de placa
acrlica e recomendaes ps-operatrias, diferindo apenas nas tcnicas de obteno dos retalhos e que sero
descritas a seguir:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 3 de 10

CASO CLNICO 1

Paciente 26 anos, gnero masculino, compareceu Clnica Odontolgica V da Universidade Estadual de Feira de
Santana queixando-se de sada de ar pela boca. No seu exame fsico intrabucal observou-se uma abertura na
regio de 1 molar superior esquerdo e vrias unidades dentrias ausentes (Figura 1a). O paciente relatou que
havia sido feita uma extrao h mais ou menos dez meses naquela regio com um "charlato". Foi feita a
Manobra de Valsalva (compresso das narinas com os dedos, assoprando-o) onde se observou uma sada de ar
na rea. De posse da Ortopantomografia foi observado a perda da continuidade da linha radiopaca do assoalho
do seio maxilar esquerdo (Figura 1b). Apresentou-se tambm com quadro de sinusite maxilar em fase aguda. A
proposta de tratamento para esse paciente foi o fechamento da fstula buco-sinusal com retalho vestibular.
Inciso inicial ao redor da regio da fstula para conveco do retalho em primeiro plano (Figura 1c). Em um
segundo momento realizou-se uma inciso vestibular at a tuberosidade com uma relaxante por mesial para
confeco do retalho em segundo plano (Figura 1d). Tuberoplastia realizada com broca de alta rotao com a
finalidade de um melhor recobrimento mucoso e relaxamento do retalho (Figura 1e). O paciente est sendo
acompanhado semestralmente e at a presente data no apresenta sinais de recidiva da fstula (Figura 1f).

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 4 de 10

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 5 de 10

CASO CLNICO 2

Paciente 62 anos, gnero masculino compareceu Clnica Odontolgica V da Universidade Estadual de Feira de
Santana queixando-se que tinha um "buraco na boca" e que quando lavava ou bochechava saa gua pelo nariz.
Havia sido feita extrao da unidade dentria 26 (1 molar superior esquerdo), 07 meses antes (Figura 2a). O
paciente apresentou quadro de sinusite maxilar em fase aguda e durante a anlise da imagem radiogrfica
(ortopantomografia) foi confirmada a perda de continuidade do assoalho do seio maxilar esquerdo (Figura 2b).
Foi proposto o fechamento da fstula atravs de enxerto livre de tecido conjuntivo retirado do palato (lado
oposto). Foi feita uma inciso no nvel da fstula com descolamento por vestibular e por palatino, nova inciso
circular pinando o tecido incisado e acomodando-o na cavidade sinusal com fio de nylon (sutura do 1 plano)
(Figura 2c). Inciso da rea doadora e remoo do tecido conjuntivo (Figura 2d). Este ficou acondicionado em
soro fisiolgico e posteriormente colocado em posio. Suturas da rea receptora e doadora do enxerto (sutura
do 2 plano). A sutura foi retirada aps 15 dias. O paciente foi observado com seis meses de ps-operatrio
sem sinais de recidiva (Figura 2e).

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 6 de 10

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 7 de 10

CASO CLNICO 3

Paciente 64 anos, gnero feminino, compareceu Clnica Odontolgica V da Universidade Estadual de Feira de
Santana queixando-se que "descia gua pelo dente" e que quando espirrava sentia mal cheiro. Ao exame clnico
foi observada a presena de um orifcio na rea da unidade dentria extrada (16) (1 molar superior direito) h
01 ano e 03 meses (Figura 3a). Foi feita a Manobra de Valsalva onde se observou drenagem de exsudato
purulento. A paciente era desdentada total superior. O diagnstico de fstula buco-sinusal foi confirmado. A
proposta de tratamento para essa paciente foi o fechamento da fstula buco-sinusal utilizando retalho palatino.
Realizou-se um retalho palatino deslizante em espessura parcial. Recobrimento da comunicao buco-sinusal
atravs do deslizamento do retalho, sem sutura em dois planos (Figura 3b e 3c). Remoo da sutura aps 15
dias. Ps-operatrio de dois meses. Paciente se encontra em proservao semestral sem sinais de recidiva
(Figura 3d).

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 8 de 10

DISCUSSO
Inicialmente com relao localizao mais comum para o aparecimento das comunicaes buco-sinusais,
pode-se observar que um assunto amplamente discutido entre os autores. Para Krause, Pruzzo, Fonseca as
fstulas oro-antrais esto relacionadas principalmente a extraes de segundo molares superiores, seguido dos
primeiros molares. As fstulas geradas por extraes de terceiros molar so pouco freqentes, sendo
excepcionais aquelas causadas por extraes de segundo pr-molares. Graziani, por outro lado, defende que os

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 9 de 10

acidentes mais freqentes ocorrem com segundos pr-molares e com os primeiros molares podendo, todavia
ocorrer com outros dentes em conexo com o seio, incluindo primeiros pr-molares ou segundos molares. Os
casos clnicos apresentaram uma maior predileo para a regio de 1 molar, estando de acordo com os
achados de Graziani; Rezende, Heitz.

Quanto aos fatores etiolgicos, a maioria dos autores (Car, Juretic; Marzola; Rezende, Heitz; Schow) so
unnimes em afirmar que a fstula buco-sinusal ocorre freqentemente aps extraes de dentes cujas razes
esto em ntimo contato com a parede sinusal, fato esse encontrado nos casos relatados, os quais apresentaram
comunicaes buco-sinusais causadas pelo mesmo fator etiolgico acima citado.

Schow apontou uma maior predileo por reas edntulas onde se observa extensa pneumatizao do seio
maxilar. Esta situao ocorreu nos trs casos apresentados onde o quadro de fstula buco-sinusal, complicada
por sinusite maxilar, se instalou em regies desdentadas, com histria da presena de um nico dente que
posteriormente foi indicado para remoo.

Na teraputica para tratamento de fstulas buco-sinusais e concordando com Howe foram confeccionadas placas
de acrlico bem como prtese total para a paciente desdentada do caso clnico n 3 no perodo pr-operatrio,
com a finalidade de auxiliar na manuteno da limpeza do seio impedindo que alimentos e lquidos fossem
lanados para o seu interior durante as refeies, e no perodo ps-operatrio protegendo a ferida cirrgica de
traumas locais. Tal procedimento permite rpida granulao e reepitelizao da rea com diminuio da dor
local e fixao do cimento cirrgico, evitando assim, presses bruscas que pudessem provocar deiscncia da
sutura no ps-operatrio.

Os autores Marzola; Rezende, Heitz concordam que a correo cirrgica da fstula buco-sinusal dever esperar
at que a infeco do antro seja totalmente eliminada.

Segundo estes, uma comunicao nunca se fechar estando o antro infectado. A eliminao da sinusite dever,
preferencialmente, ser feita por mtodos clnicos. O tratamento cirrgico radical da sinusite maxilar s dever
ser realizado quando os meios clnicos falharem (Graziani; Krause, Pruzzo, Fonseca). Car, Juretic1 exaltaram
que, das tcnicas cirrgicas para a cura da sinusite maxilar associada fstula buco-sinusal, o acesso por
Caldwell-Luc j est ultrapassado e deve-se preferir as tcnicas endoscpicas. Nos casos clnicos foram
utilizados antibiticos base de Amoxicilina e Clavulonato de Potssio estando de acordo com a medicao
proposta por Schow aliado ao Metronidazol no tratamento da sinusite maxilar. Esses antibiticos foram
utilizados por quinze dias levando-se em considerao a posologia adotada por Krause, Pruzzo, Fonseca que
institui o uso do antibitico proposto com durao de, no mnimo, uma semana. Foram utilizados inalaes com
eucalipto, propostas por Howe, para alvio dos sintomas. Como citados por Rezende, Heitz foram usadas
irrigaes dirias do seio via fstula, com soluo fisiolgica, com o propsito de debelar a infeco.

A tcnica cirrgica de escolha para o fechamento das fstulas motivo de discusso na literatura. Alguns autores
defendem o uso da rotao de retalhos palatinos (Rezende, Heitz; Graziani; Martinez, Velsquez), afirmando
ser, esse tipo de retalho, espesso com bom suprimento sanguneo (palatina maior), aumentando assim as
chances de sucesso sem risco de necrose tecidual. Eles desaconselham o uso de retalhos vestibulares pois os
mesmos levam a uma considervel perda de fundo de vestbulo exigindo uma segunda interveno cirrgica;
necessitam de pedculos amplos j que so irrigados por pequenos vasos sanguneos e freqentemente o
paciente est sujeito presena de hematomas e infeces. Acrescentam-se ainda nesses relatos, a
possibilidade de injrias ao nervo facial e no conduto parotdeo. Outros autores preferem o deslizamento do
retalho vestibular (Howe; Gven) e garantem que este tipo de retalho no provoca mudanas no contorno facial
sendo o fundo de vestbulo perdido restitudo aps oito semanas do ps-operatrio, e sendo bem consistentes
levam a um sucesso garantido. Eles contra-indicam o uso dos retalhos palatais j que estes tendem a contrair
quando so levantados do osso, sua consistncia e espessura tornam sua posio mais difcil do que os retalhos
bucais e ainda exigem uma cicatrizao por segunda inteno da rea doadora. Uma terceira opo para o
fechamento de fistulas a preconizada por Williams que utiliza transplantes de tecido conjuntivo obtidos do
palato do lado oposto ao da fstula.

Em nossos casos, foram utilizados os trs tipos de retalho uma vez que a escolha do stio doador est
diretamente relacionado quantidade de mucosa necessrio para correo do defeito sem que ocorra tenso e
isquemia no retalho deslocado e principalmente sem comprometimento da irrigao do mesmo. Quando da
utilizao do deslizamento do retalho vestibular no caso clnico 1 no foi observada perda de fundo de vestbulo
considervel. Para o deslizamento do retalho palatino, no caso clnico 3, foi feita uma relaxante no nvel da base
do retalho para posicion-lo mais facilmente no local desejado sem tension-lo e isto foi conseguido de forma
aceitvel, pois no se observou qualquer necrose tecidual no ps-operatrio. Com a utilizao do enxerto de
tecido conjuntivo contra-lateral podemos observar uma boa cicatrizao por primeira inteno tanto na rea
doadora como receptora.

COMENTRIOS FINAIS
1. A localizao mais comum para o aparecimento de comunicaes buco-sinusais a regio de 1
molar aps extraes dentrias.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017
Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes Pgina 10 de 10

2. O profissional deve tentar fechar a comunicao buco-sinusal o mais cedo possvel, pois o no
fechamento de uma comunicao recente pode levar infeco do seio, instalando-se uma sinusite
maxilar, a qual pode agravar o quadro clnico para uma fstula buco-sinusal.

3. A manobra de Valsalva uma manobra do exame fsico importante no diagnstico de


comunicaes buco-sinusais e deve ser usada sempre que indicada pelos cirurgies-dentistas.

4. A correo cirrgica da fstula buco-sinusal dever esperar at que a infeco do antro seja
totalmente eliminada.

5. Todas as tcnicas cirrgicas (rotao de retalho palatino, deslizamento de retalho vestibular,


enxerto livre de tecido conjuntivo, enxertos sseos, etc.) para o fechamento de comunicaes buco-
sinusais possuem limitaes. O cirurgio-dentista deve avaliar e decidir a melhor tcnica a ser
empregada.

6. Uma das maiores causas de fracasso de fechamento de fstulas buco-sinusais se devem falha de
prover uma superfcie cruenta na rea receptora do retalho. O profissional deve estar atento a este
tempo operatrio.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Car M, Juretic M. Treatment of oroantral communications after tooth extraction. Is drainage into the nose
necessary or not? Acta otorrinolaringol 1998;118(6):844-6. [ Links ]

2. Graziani M. Cirurgia do seio maxilar. In:__. Cirurgia buco-maxilo-facial. 8 ed. Rio Janeiro: Guanabara
Koogan; 1995. p.479-502. [ Links ]

3. Gven O. A clinical study on oroantral fistula. J Craniomaxillofac Surg 1998;26(4):267-71. [ Links ]

4. Howe GL. Extraes e antro maxilar. In:__. Cirurgia oral menor. 3 ed. So Paulo: Santos; 1990. p.207-23.
[ Links ]

5. Krause CF, Pruzzo CE, Fonseca AX. Manejo quirrgico de la fstula oroantral. Rev otorrinolaringo Cir cabeza
cuello 1999;59(2):101-7. [ Links ]

6. Martnez FH, Velsquez JOR. Comunicacin oroantral por extraccin dental: presentacin de un caso. Rev
Sanit Mil Mx 1995;49(3):51-4. [ Links ]

7. Marzola C. Acidentes e complicaes da eodontia profilaxia e tratamento. In:__. Tcnica exodntica. 2 ed.
So Paulo: Pancast; 1994. p.284-9. [ Links ]

9. Rezende RA, Heitz C. Comunicao buco-sinusal e buconasal. In: Zanini SA. Cirurgia e traumatologia
bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: Revinter; 1990.p. 431-48. [ Links ]

9. Schow SR. Doenas odontognicas do seio maxilar. In: Peterson LJ et al. Cirurgia oral e maxilofacial
contempornea. 2 ed. Rio Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p.465-77. [ Links ]

10. Williams PE. Doenas dos seios maxilares de origem odontognica. In: Krueger GO et al. Cirurgia bucal e
maxilo-facial. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1984. p.194-204. [ Links ]

Endereo para correspondncia


Jardim Concrdia n 89
Brotas 40255-070
Tel (0xx71) 244-2772/9925-6349
E-mail: avarelac1@hotmail.com

Artigo recebido em 29 de novembro de 2002. Artigo aceito em 15 de maio de 2003

All the contents of this journal, except where otherwise noted, is licensed under a Creative Commons Attribution License

Av. Indianpolis, 740


04062-001 So Paulo SP - Brazil
Tel./Fax: (55 11) 5052-9515

revista@aborlccf.org.br

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992003000600018 24/04/2017