ALTERNATIF PENANGANAN PASIEN

YANG MEMERLUKAN RUJUKAN

TETAPI TIDAK MUNGKIN
DILAKUKAN
No.Dokumen 000/SOP/UKPTgll II/2016
No.Revisi 00
SOP
Tgl.Terbit
Halaman 1/2

UPT KESMAS dr. I Wayan Putu Parwata

TEGALLALANG II NIP:196605212000121004

1. Pengertian Alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin
dilakukan adalah tindakan yang dapat diberikan apabila pasien tidak
memungkinkan dirujuk dan atau keluarga atau pasien menolak untuk dilakukan
rujukan.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk memberikan alternatif
penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
3. Kebijakan SK Kepala Unit Pelaksana Teknis Kesehatan Masyarakat Tegallalang II nomor
445/813/ UPT KESMAS/2016 Tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di Unit
Pelaksana Teknis Kesehatan Tegallalang II
4. Referensi SK Kepala Unit Pelaksana Teknis Kesehatan Masyarakat Tegallalang II nomor
445/./UPT KESMAS/2016 tentang Penetapan Dokumen Eksternal
Yang Menjadi Acuan Dalam Pelaksanaan Kegiatan di Unit Pelaksana Teknis
Kesehatan Masyarakat Tegallalang II
5. Alat dan Bahan Alat :
1. ATK

Bahan :
1. Formulir persetujuan/penolakan pelayanan kedokteran.
2. Rekam medis
6. Langkah-langkah 1. Petugas melakukan pengkajian awal klinis.
2. Petugas menentukan diagnose dan menyarankan kepada pasien atau keluarga
untuk dirujuk.
3. Pasien dan/atau keluarga menolak dirujuk.
4. Petugas menginformasikan resiko dan konsekuiensi yang mungkin terjadi
apabila tidak dilakukan rujukan.
5. Pasien atau keluarga menandatangai formulir persetujuan/penolakan
pelayanan kedokteran.
6. Petugas memberitahukan kepada pasien dan/atau keluarga adanya alternatif
penanganan yang mungkin dapat dilakukan.
7. Petugas memberikan informasi mengenai resiko dan konsekuinsi terhadap
penanganan alternatif yang telah diberikan.
8. Petugas mendokumentasikan pada rekam medis

7. Bagan Alur
Petugas melakukan
pengkajian awal klinis.

1
 Petugas menentukan diagnose dan menyarankan kepada pasien
atau keluarga untuk dirujuk

Pasien dan atau keluarga menolak dirujuk.

Petugas menginformasikan resiko dan konsekuiensi yang

mungkin terjadi apabila tidak dilakukan rujukan

Pasien atau keluarga menandatangai formulir

persetujuan/penolakan pelayanan kedokteran.

Petugas memberitahukan kepada pasien atau keluarga adanya

alternatif penanganan yang mungkin dapat dilakukan

Petugas memberikan informasi mengenai resiko dan

konsekuinsi terhadap penanganan alternatif yang telah
diberikan

Petugas
mendokumentasikan pada
rekam medis

8. Hal-hal yang Pastikan keluarga pasien menandatangani Formulir persetujuan/penolakan

perlu pelayanan kedokteran.
diperhatikan
9. Unit Terkait 1. Pelayanan Pemeriksaan Umum
10. Dokumen terkait 1. Rekam medis.
1. Formulir persetujuan/penolakan pelayanan kedokteran.
2. Rekaman histori
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan