2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

8. EVALUAR Y CLASIFICAR ENFERMEDAD MUY GRAVE O

POSIBLE INFECCIN LOCAL EN EL MENOR DE DOS MESES

PREGUNTAR: OBSERVAR:
Puede tomar el pecho o beber? Se mueve slo al estimularlo o
Ha tenido vmito? no luce bien o se ve mal.
Tiene dificultad para respirar? Tiraje subcostal grave
Ha tenido fiebre o hipotermia? Apnea
Ha tenido convulsiones? Aleteo nasal
Quejido, estridor, sibilancias
Cianosis, palidez o ictericia
Petequias, pstulas o vesculas en la piel
LVESE LAS MANOS ANTES Y Secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos
DESPUS DE EXAMINAR AL Distensin abdominal
NEONATO Fontanela abombada

DETERMINAR:
Peso
Frecuencia respiratoria y cardaca
Temperatura axilar
Si tiene placas blanquecinas en la boca

Las infecciones en los nios menores de dos meses de edad, siempre deben ser consideradas como
de alta prioridad y deben recibir los tratamientos recomendados oportunamente. Si no se cuenta
con los recursos necesarios, deben trasladarse a un nivel de mayor resolucin, siguiendo las normas
de estabilizacin y transporte REFIERA.

Usted necesita reconocer a los nios que tienen una enfermedad muy grave o una posible infeccin
bacteriana grave, observando los signos clnicos que puedan variar desde muy sutiles como se
ve mal, o no quiere tomar el pecho, hasta signos neurolgicos como convulsiones o dificultad
respiratoria grave.

122 AIEPI - Libro Clnico

 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

SEPSIS
Es un sndrome que se manifiesta por signos clnicos de infeccin sistmica (se ve mal, no
puede tomar el pecho, letrgico, dificultad respiratoria, hipotermia) y que se recuperan
bacterias en el cultivo de sangre (generalmente: Streptococos del grupo B, Stafilococo ureos,
Stafilococo epidermidis, Escherichia coli, enterococos) y si no se trata rpidamente puede
conducir a una infeccin como meningitis o a la muerte en muy pocas horas.

La sepsis temprana se presenta en las primeras 72 horas de vida y tiene una mortalidad muy
elevada. La infeccin se produce por va transplacentaria (virus, listeria, treponema), o por va
ascendente. Es decir, por infeccin del amnios o ruptura de membranas agravada por trabajo
de parto prolongado, sufrimiento fetal y/o depresin neonatal. En estos casos, la infeccin es
provocada por bacterias que conforman la flora vaginal. Es frecuente que uno de los focos
infecciosos se instale en la piel, ombligo, conjuntivas o naso-faringe y a partir de all, la
infeccin se disemine a rganos internos debido a la escasa capacidad que tiene el neonato
para aislarla. Otro foco infeccioso puede instalarse en pulmones, tubo digestivo o sistema
nervioso central.

La sepsis tarda se presenta en el resto del perodo neonatal y es frecuente que en ella
est involucrado el sistema nervioso central. En la sepsis nosocomial suelen encontrarse
grmenes que conforman la flora patgena del servicio de hospitalizacin (klebsiella, proteus,
pseudomonas), por lo que juega un papel muy importante el lavado tanto de manos como del
equipo contaminado.

MENINGITIS
Es una infeccin severa del encfalo y las meninges. Generalmente se presenta acompaada
de bacteremia, causante de elevada mortalidad y suele dejar secuelas neurolgicas en un
nmero importante de neonatos. El riesgo de adquirir meningitis es mayor en los primeros 30
das de nacido que en cualquier otro perodo de la vida.

La infeccin se produce a partir de un foco y su diseminacin es a travs del torrente sanguneo.

Una vez que el germen invade, ocasiona la ruptura de la barrera hematoenceflica mediante
un proceso inflamatorio. As, penetra al sistema nervioso central ocasionando sntomas
tempranos muy inespecficos, hasta que por la misma inflamacin, edema y/o hipertensin
endocraneana se presentan sntomas como irritabilidad, rechazo al alimento y convulsiones.
La meningitis puede ser causada por diferentes microorganismos, principalmente bacterias,
como haemophilus influenzae, e. coli y estafilococos.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Es una respuesta clnica a diferentes patologas que pueden presentarse en los primeros das
posnatales y ponen en peligro la vida y la integridad neurolgica del nio. El diagnstico
clnico se establece con la presencia de uno o ms de los siguientes signos:
Frecuencia respiratoria de 60 o ms respiraciones por minuto en condiciones basales (sin
fiebre, sin llanto ni estimulacin)
Puntuacin de Silverman-Andersen mayor o igual a 1 (ver tabla ms adelante).
Esfuerzo respiratorio dbil o boqueando.
Apnea: pausa respiratoria mayor de 20 segundos o menor de 20 segundos acompaada de
frecuencia cardaca menor de 100 latidos por minuto y/o cianosis central.
Cianosis central (labios, mucosa oral, lengua, trax o generalizada).

AIEPI - Libro Clnico 123

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

Las causas ms frecuentes de insuficiencia respiratoria son asfixia perinatal, sndrome de

dificultad respiratoria o enfermedad de membrana hialina, neumona perinatal, sndrome de
aspiracin de meconio, taquipnea transitoria y apnea recurrente.

PUNTUACIN DE SILVERMAN-ANDERSEN PARA EVALUAR LA MAGNITUD DE LA

DIFICULTAD RESPIRATORIA

Puntuacin: 1 3 Dificultad respiratoria leve

46 Dificultad respiratoria moderada

7 Dificultad respiratoria severa

8.1. CMO EVALUAR AL NIO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE

O POSIBLE INFECCIN LOCAL?
Si recorre hacia abajo el extremo izquierdo del recuadro EVALUAR Y CLASIFICAR al nio enfermo
menor de 2 meses de edad, encontrar el recuadro del primer sntoma principal. Cada recuadro
de sntoma principal contiene dos partes: una seccin de preguntas en el extremo izquierdo y un
recuadro de observar y determinar en el extremo derecho. La seccin de la izquierda enumera
preguntas acerca de sntomas presentes en el nio, por ejemplo, Puede tomar el pecho o beber?
Siga hacia abajo con las siguientes preguntas, al terminarlas, pase al recuadro de la derecha para
evaluar, clasificar y dar tratamiento segn la clasificacin de los signos presentes.

En TODOS los casos PREGUNTE:

y Puede tomar el pecho o beber?

Uno de los principales signos de inicio de una posible infeccin bacteriana grave en los nios
menores de dos meses de edad, es que no quieren o no pueden tomar el pecho o beber

124 AIEPI - Libro Clnico

 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

ningn lquido que se les ofrece, porque estn muy dbiles. Si la respuesta es negativa, solicite
a la madre que ofrezca pecho materno y observar si se alimenta bien (succiona y toma bien
leche materna). Un nio no puede beber si no es capaz de agarrar el pecho o no es capaz de
tragar la leche materna.

y Ha tenido vmito?
El vmito puede ser signo de infeccin intestinal, sepsis o meningitis, o estar relacionados con
intolerancia a la leche, as como un problema obstructivo que requiere ciruga de urgencia (Ej.:
obstruccin intestinal, atresia duodenal, entre otros). Es importante verificar si vomita todo lo
que ingiere. Pdale a la madre que le de pecho materno y observar si hay vmito despus de
tomar el pecho.

y Tiene dificultad para respirar?

La dificultad respiratoria comprende toda forma anormal de respirar. Las madres describen
esta instancia de diferentes maneras; tal vez digan que la respiracin es rpida, ruidosa,
entrecortada o que tiene cansancio.

CUENTE las respiraciones en un minuto:

Debe contar cuntas veces respira el nio en un minuto para decidir si tiene respiracin rpida. El
nio debe estar tranquilo para observar y escuchar la respiracin. Si est asustado, llorando, molesto,
o irritable, no se podr obtener un recuento preciso de las respiraciones.

Generalmente, se pueden ver los movimientos respiratorios aunque el nio est vestido, si no se
observan fcilmente, pida a la madre que levante la camisa y si comienza a llorar, que lo calme antes
de empezar a contar las respiraciones. Si no est seguro sobre el nmero de respiraciones que ha
contado o cont 60 o ms respiraciones por minuto, repita el recuento.

El punto crtico de respiracin rpida depende de la edad del nio. Los menores de dos meses de
edad tienen frecuencias respiratorias normales ms elevadas que los nios mayores. Se considera que
este tiene respiracin rpida si su frecuencia respiratoria es de 60 o ms por minuto en condiciones
basales (sin fiebre, sin llanto, ni estimulacin).

y Ha tenido fiebre o hipotermia?

Verifique si el nio, tiene antecedentes de fiebre o hipotermia, el cuerpo caliente o muy fro o
una temperatura axilar mayor o igual a 38C o menor de 35,5C.

El signo de fiebre o hipotermia, cuando est presente en el menor de dos meses de edad,
significa un problema grave, comnmente de infeccin generalizada (septicemia) y se
acompaa de otros signos como succin dbil y letargia.

Tome la temperatura axilar y si sta se encuentra por arriba de 35,5C no tiene hipotermia, si se
encuentra por debajo de 38C no tiene fiebre.

y Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre por temblores o movimientos rpidos, ataque o espasmo, que haya

AIEPI - Libro Clnico 125

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

presentado el nio durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende

claramente qu es una convulsin. Explquele que en una convulsin, los brazos y piernas se
ponen rgidos por contraccin de los msculos, prdida del conocimiento o no responde a
estmulos.

Los recin nacidos muchas veces no presentan las convulsiones tpicas como los nios
mayores, pueden ser simplemente temblores de brazo o pierna, muy finos y pueden pasar
desapercibidos, si no se busca y se observa este signo.

y Hay diuresis normal? Cuntos paales en 24 horas?

La disminucin en la diuresis es un buen signo de deshidratacin y bajo aporte. Si hay menos
de 4 diuresis en 24 horas, el neonato debe ser hospitalizado para estudio y tratamiento.

Luego, OBSERVE:

1 Se mueve solo al estimularlo o se ve mal o no luce bien o est irritable

El recin nacido sano tiene movimientos espontneos permanentes de manos y piernas, si el
beb est quieto, letrgico o inconsciente o solo se mueve al estimularlo tiene una enfermedad
muy grave, sin importar la etiologa. Los nios con enfermedad grave y que no han recibido
lquido pueden estar muy decados, letrgicos o inconscientes. Uno de los primeros signos
que la madre refiere es que su hijo no luce bien o se ve mal, sin tener una explicacin del
por qu, de igual forma en la consulta el profesional puede observar un nio que no luce
bien y esto justifica realizar una evaluacin ms profunda. El lactante menor normalmente
esta plcido y tranquilo; si hay irritabilidad con llanto continuo, hay un problema que debe ser
investigado.

1 Tiene tiraje subcostal grave

Si no le levant la camisa o la ropa al nio para contar las respiraciones, solicite a la madre que
la levante en ese momento. Observe si hay tiraje subcostal grave cuando el nio INHALA o
INSPIRA. Observe la parte inferior de la reja costal. Tiene tiraje subcostal si la parte inferior de
la reja costal se hunde durante la inhalacin. El nio debe realizar un esfuerzo mayor que lo
normal para respirar.

El tiraje subcostal grave, debe ser claramente visible y estar presente en todo momento. Si solo
se observa con llanto o durante la alimentacin, el nio no tiene tiraje subcostal grave. En el
neonato es normal una leve retraccin subcostal.

_
Espira Inspira

126 AIEPI - Libro Clnico

 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

1 Tiene apnea
La apnea es una condicin que se presenta principalmente en los nios menores de 15 das de
vida y prematuros. Cuando deja de respirar por un perodo de tiempo mayor de 20 segundos
o menor con disminucin de la frecuencia cardaca a menos de 100 latidos por minuto y/o
cianosis tiene una apnea.

La apnea puede ser de origen central u obstructivo o una combinacin de ambas. La

prematuridad es la causa ms comn de apneas por inmadurez del sistema nervioso central.
La apnea por otro lado, es frecuentemente la primera manifestacin de un proceso viral, como
la bronquiolitis.

1 Tiene aleteo nasal

El aleteo nasal consiste en un movimiento de apertura y cierre de las fosas nasales con cada
respiracin, para compensar la falta de oxigenacin.

2 ESCUCHE si hay quejido, estridor o sibilancias

El quejido es un sonido grueso que se produce cuando el nio ESPIRA. El quejido es secundario
a un esfuerzo que realiza el nio para compensar algn problema respiratorio o una
enfermedad grave. Un nio tiene quejido, si tiene alguna enfermedad grave o una infeccin
en cualquier parte del aparato respiratorio.

Si el sonido que escucha es spero cuando el nio INSPIRA se trata de estridor y si es suave
y agudo con la espiracin se trata de sibilancias, producidas por el paso del aire por las vas
areas estrechadas. Desde el punto de vista prctico cualquier ruido que realice el nio cuando
respira es anormal y debe investigarse.

1 Tiene la fontanela abombada

Sostenga al lactante menor de dos meses de edad en posicin erecta. El lactante no debe estar
llorando. Observe y palpe la fontanela. Si la fontanela est abombada en lugar de plana, es
probable que tenga meningitis, hidrocefalia, higromas, etc. Una fontanela abombada tambin
puede ser signo de hemorragia intracraneana por sndrome de nio zarandeado; recuerde
observar fondo de ojo en busca de petequias y/o hemorragias retinianas.

Fontanela normal Fontanela abombada

AIEPI - Libro Clnico 127

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

1 Tiene la piel ciantica o plida

Pida a la madre que le quite la ropa al nio para poder evaluar el color de la piel. Si la cianosis
se presenta nicamente en boca o extremidades (acrocianosis), se considera en la mayora de
casos normal. Deje un tiempo en observacin al nio y si al cabo de unos minutos est rosado
trtelo como si no hubiera tenido problemas. Si la cianosis es generalizada (cianosis central) se
considera enfermedad grave y el nio necesitar tratamiento urgente.

La palidez cutnea tambin se considera como un signo de enfermedad neonatal grave y el

nio necesitar tratamiento urgente.

1 Si presenta ictericia
Un concepto comn es que la ictericia del recin nacido sano es principalmente benigna
y un porcentaje importante de profesionales considera que la ictericia del recin nacido
sano es benigna y es raro que ocurra hiperbilirrubinemia grave con potencial desarrollo de
dao neurolgico. Este concepto, unido al alta precoz antes de las 72 horas (y en algunas
instituciones antes de las 12 horas) y el porcentaje de nios amamantados a pecho, sin
adecuada instruccin de la madre y con produccin escasa en la fase inicial, se vincula segn
diversos trabajos con el resurgimiento del kernicterus en recin nacidos sanos sin hemlisis. La
ictericia se ha trasformado en una patologa ambulatoria, usualmente en los nios de trmino,
con un pico mximo entre el 3 y 5 da y en nios de 35 a 38 semanas.

Cuando la lactancia materna se desarrolla en forma inadecuada contribuye al desarrollo

de hiperbilirrubinemia. El aumento en el nmero de mamadas disminuye la posibilidad de
hiperbilirrubinemia significativa en nios alimentados al pecho al disminuir el aporte de
bilirrubina a travs de la circulacin enteroheptica. Se ha demostrado que la incidencia de
ictericia en nios alimentados al pecho es mayor que en los nios con alimentacin artificial,
pero no es una ictericia por leche materna, sino una ictericia por alimentacin escasa
con leche materna.

Los lactantes de 35 a 36 semanas de gestacin tienen aproximadamente 13 veces ms

probabilidades de ser hospitalizados por ictericia grave. Alrededor del 60 a 70% de los recin
nacidos a trmino presentan ictericia en los primeros das de vida y es la primera causa de
reingreso hospitalario. Para la mayora de los recin nacidos se trata de una situacin benigna.

La enfermedad hemoltica por isoinmunizacin Rh, que en dcadas pasadas fue una causa
importante de mortalidad y morbilidad, disminuy drsticamente debido al avance en el
tratamiento obsttrico y a la utilizacin de inmunoglobulina anti Rho.

Tradicionalmente se ha utilizado la evaluacin clnica del color de la piel y la extensin de la

ictericia para definir gravedad y tomar la decisin de hospitalizar o no.

La siguiente figura es la ms utilizada:

128 AIEPI - Libro Clnico
 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

1
Zona 1: 4 a 7 mg/dl
Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl
2 Zona 3: 6 a 11,5 mg/dl
Zona 4: 9 a 17 mg/dl
Zona 5: > de 15 mg/dl.

3
Adaptado de Kramer. AJDC 1069; 118:454 y
Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975: 54:329
4

Sin embargo, la clnica no es tan confiable, especialmente en los primeros das de vida, por lo que si
existe duda sobre la presencia de ictericia y usted puede solicitar bilirrubinas, utilice las siguientes
tablas, para definir riesgo y necesidad de fototerapia. Esto es an ms importante en aquellos con
ingesta inadecuada de leche materna.

Normograma de Buthani: este normograma tiene en cuenta la cuantificacin de las concentraciones

de bilirrubina segn la edad del recin nacido en horas y el riesgo.

25 428
Bilirrubina srica total (mg/dl)

20 342

15 257
mol/l
10 171

5 Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general) 85

Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo
o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)
Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)
0 0
Nacimiento 24 h 24 h 24 h 24 h 5 das 6 das 7 das

Edad

AIEPI - Libro Clnico 129

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

Para definir la necesidad de fototerapia, utilice la siguiente grfica:

25 428

20 342
Bilirrubina srica total (mg/dl)

Zona de alto riesgo

Percentileno 95

alto
15
m e dio 257
ter bajo
o in

mol/l
r iesg r m edio
ad e nte
Zon go i
10 de ries 171
a
Zon

5 Zona de bajo riesgo

85

0 0
0 12 24 36 48 60 75 84 96 5 108 120 132 144

Edad posnatal (horas)

Y para defir la necesidad de exanguinotransfusin, use esta grfica:
30
Bilirrubina srica total (mg/dl)
Nios con bajo riesgo (>38 sem. y en buen estado general) 513
Nios con riesgo intermedio (>38 sem. + factores de riesgo
o 35-37 6/7 sem. y en buen estado general)

25 Nios con riesgo elevado (35-37 6/7 sem. + factores de riesgo)

428

20
342

mol/l
15

257
10

171
Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 das 6 das 7 das

Edad

El momento de la aparicin de la ictericia tambin es un factor fundamental, adems de la

historia y el examen fsico en busca de factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia.

Toda ictericia de aparicin precoz, antes de las 24 horas debe considerarse patolgica
hasta probarse lo contrario. Mientras ms precoz, es ms urgente de evaluar y considerar
intervencin. Cuando aparece en las seis primeras horas debe pensarse, en primer lugar, en
enfermedad por incompatibilidad Rh o de subgrupos. Los ascensos rpidos de la bilirrubina
de ms de 5 a 8 mg en 24 horas deben considerar la posibilidad de una causa patolgica.
Cuando este ascenso es de 0,5 mg/hora, debe descartarse inmediatamente alguna causa de
hemlisis.

En ictericia prolongada y en ictericia de aparicin tarda es importante descartar una colestasis,

que siempre es patolgica y se diagnostica por un ascenso de la bilirrubina directa por
encima de 1,5 mg/dl. Alrededor de un 20 a 30% de los nios alimentados al pecho presentan

130 AIEPI - Libro Clnico

 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

ictericia al dcimo da de vida. La aparicin de la ictericia despus de la primera semana de

vida debe llevar a pensar en una causa distinta a la que produce ictericia en los primeros
das. Es importante evaluar estado general, descartar presencia de infeccin, coluria y acolia.
Descartadas las causas patolgicas, se puede considerar como causal a la leche materna y no
se debe suspender la lactancia, esta ictericia se comporta diferente a aquella de los primeros
das por lactancia insuficiente.

Evale en el control de los tres das del recin nacido la coloracin y la posibilidad de ictericia
y ante cualquier duda tome paraclnicos si es posible en su servicio; si no es posible remita a
otro centro asistencial para su realizacin. Recuerde que toda madre dada de alta del servicio
de obstetricia debe conocer como signo de alarma la ictericia y debe consultar de inmediato.

1 Si tiene pstulas o vesculas en la piel

Las pstulas o vesculas en la piel son generalmente secundarias a contaminacin y el germen
ms comnmente involucrado es el Stafilococo aureus. Cuando las pstulas de la piel o
vesculas son muchas o extensas por todo el cuerpo, se considera como posible infeccin
bacteriana grave y requiere tratamiento inmediato. Si las pstulas son pocas y localizadas
el nio puede ser tratado en su casa con un antibitico recomendado y la aplicacin de un
tratamiento local.

1 Tiene equimosis, petequias, hemorragia o sangre en heces

Las manifestaciones de sangrado en el lactante menor corresponden a una enfermedad
hemorrgica del recin nacido por falta de vitamina K, sepsis o enterocolitis. Busque las
manifestaciones de sangrado en todos, ya que estos problemas pueden comprometer la
vida. Las petequias pueden ser secundarias a infeccin intrauterina, sepsis o un problema de
coagulacin.

AIEPI - Libro Clnico 131

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

1 Tiene secrecin purulenta de ombligo, ojos u odos

Examine el ombligo con mucho cuidado ya que la onfalitis puede iniciarse con enrojecimiento
de la piel alrededor del mismo. Si existe eritema periumbilical con o sin secrecin purulenta
del ombligo, el riesgo de una sepsis es muy elevado. La onfalitis, se produce generalmente
como consecuencia de malas tcnicas de asepsia, cuidado inapropiado del cordn o el uso de
instrumentos contaminados para cortar el cordn umbilical. Los grmenes ms comnmente
involucrados son los Estafilococos.

La conjuntivitis, es la infeccin de uno o ambos ojos. Generalmente se presenta con eritema

de la conjuntiva y secrecin purulenta debida a una infeccin por Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis y Staphylococcus aureus. El perodo de incubacin de la conjuntivitis
por N. gonorrhoeae es de dos a cinco das y el de C. trachomatis de cinco a 14 das. Cuando
la conjuntivitis aparece ms all de las 48 horas de vida debe pensarse siempre en causa
infecciosa. Cuando se acompaa de edema y eritema palpebral es grave.

La otitis media aguda en el recin nacido presenta un problema de diagnstico, pues los
signos y sntomas de enfermedad son inespecficos y la exploracin de la membrana timpnica
es difcil. El recin nacido puede estar irritable, letrgico, sin querer mamar o con signos
respiratorios leves y elevaciones leves de temperatura, as como asintomtico. Los agentes
etiolgicos ms frecuentes son E. coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa, pero en la mayora de
casos no se asla ningn organismo.

1 Presenta distensin abdominal

En los nios menores de siete das, la distensin abdominal puede ser secundaria a una
enterocolitis necrotizante, enfermedad muy grave que requiere atencin de urgencia y
traslado a un hospital. En los nios mayores puede ser secundaria a obstruccin intestinal,

132 AIEPI - Libro Clnico

 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

alergia a la protena de la leche de vaca o el inicio de una sepsis. La distensin abdominal

puede observarse si el nio se coloca acostado boca arriba, con los brazos a los costados del
cuerpo y las piernas extendidas.

Por ltimo, DETERMINE:

El peso
Los recin nacidos con peso al nacer menor de 2.000 gramos se consideran de alto riesgo.
Deben ser manejados en un hospital.

La frecuencia cardaca
Frecuencias cardacas mayores de 180 por minuto o menores de 100 por minuto son signo
de mal pronstico, pueden implicar sepsis o cualquier otra patologa que requiere manejo en
unidad de neonatos.

La frecuencia respiratoria
Frecuencias respiratorias de 60 o ms por minuto o por debajo de 30 por minuto, son signos
de mal pronstico en el recin nacido, deben considerarse como enfermedad neonatal grave.

La temperatura axilar
La mayora de recin nacidos con enfermedad grave o infeccin bacteriana grave presentan
hipotermia (temperatura menor 35,5 C).

Tiene placas blanquecinas en la boca

Las placas blanquecinas en la boca se deben generalmente a infeccin por Cndida Albicans,
conocida como candidiasis oral. Examine cuidadosamente la boca del nio para determinar la
presencia de placas blanquecinas diseminadas. Cuando existe moniliasis se clasifica siempre
como una infeccin local y requiere tratamiento en casa.

Llenado capilar
Ejerza con su dedo presin firme en las manos o los pies del lactante, luego suelte la presin y
observe el tiempo que la piel tarda en recuperar el color rosado. Si la piel presionada tarda ms
de 2 segundos en recuperar su color significa que hay un mal llenado capilar o llenado capilar
lento.

AIEPI - Libro Clnico 133

2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

Otros problemas
Debe completar el examen fsico y determinar si el recin nacido tiene otros problemas o
signos que no aparecen en esta clasificacin, por ejemplo: anomalas congnitas, problemas
quirrgicos, entre otros. Muchos de estos problemas pueden ser considerados graves y se
tendr que referir urgentemente al hospital.

8.2. CLASIFICAR A UN NIO CON ENFERMEDAD MUY GRAVE O

INFECCIN LOCAL
Hay tres posibles clasificaciones para la enfermedad muy grave o posible infeccin:

ENFERMEDAD GRAVE
INFECCIN LOCAL
NO TIENE ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL

EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Uno de los siguientes signos:
Se mueve slo al estmulo; letrgico Se
ve mal o luce mal o irritable
No puede tomar el pecho
Vomita todo lo que ingiere
Tiene convulsiones
Palidez, cianosis central, ictericia precoz
o importante por clnica o bilirrubinas
FR 60 o < 30 por min.
FC >180 o < 100 por minuto
Llenado capilar mayor de 2 segundos
Temperatura axilar < 35,5 o > 38 0C
Fontanela abombada
Apneas
Aleteo nasal
Quejido, estridor o sibilancia
Tiraje subcostal grave
Secrecin purulenta conjuntival ms
edema palpebral
Supuracin de odo
Pstulas o vesculas en la piel (muchas o
extensas)
Eritema periumbilical
Equimosis, petequias o hemorragias
Distensin abdominal
VIH positivo (materna o neonatal)
Menos de 4 diuresis en 24 horas
Referir URGENTEMENTE al hospital,
segn las normas de estabilizacin y
transporte REFIERA
Administrar la primera dosis de los
antibiticos recomendados
Administrar oxgeno si hay cianosis, tiraje,
quejido o apnea
Prevenir la hipoglicemia
ENFERMEDAD Administrar Acetaminofn para la fiebre
MUY Administrar vitamina K si hay evidencia
GRAVE de sangrado
Evitar la hipotermia, mantener abrigado
Recomendar a la madre que siga dndole
lactancia si es posible durante el traslado
Revise resultados de tamizaje prenatal
y neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH),
si no los tiene solictelos. Si es positivo
refiralo

134 AIEPI - Libro Clnico

 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

Administrar un antibitico recomendado

Uno de los siguientes signos:
Secrecin purulenta con eritema
conjuntival
Ombligo con secrecin purulenta sin
eritema que se extiende a la piel
Pstulas en la piel, pocas y localizadas
Placas blanquecinas en la boca
Ningn signo para clasificarse como
ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN LOCAL
o Nistatina segn corresponda
Continuar lactancia materna exclusiva
Ensear a la madre a tratar las infecciones
locales
Ensear a la madre las medidas
preventivas
INFECCIN Ensear a la madre los signos de alarma
LOCAL para regresar de inmediato
Incluir en el Programa de Crecimiento y
Desarrollo
Hacer el seguimiento 2 das despus
Revise resultados de tamizaje prenatal
y neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH),
si no los tiene solictelos. Si es positivo
refiralo.
Aconsejar a la madre para que siga
dndole lactancia materna exclusiva
Ensear los signos de alarma para
regresar de inmediato
NO TIENE
Ensear a la madre medidas preventivas
ENFERMEDAD
Verificar inmunizaciones
GRAVE
Incluir en programa de Crecimiento y
O INFECCIN
desarrollo
LOCAL
Revise resultados de tamizaje prenatal
y neonatal (serologa: VIH, sfilis y TSH),
si no los tiene solictelos. Si es positivo
refiralo

Lvese las manos con agua y jabn antes y despus de examinar al nio.

ENFERMEDAD MUY GRAVE

Un nio con algn signo de peligro de la columna roja de la izquierda se clasifica como ENFERMEDAD
MUY GRAVE. En el menor de dos meses, es muy difcil distinguir entre una enfermedad muy grave
o una infeccin grave como septicemia o meningitis, ya que los signos clnicos son generalmente
los mismos. Si el nio tiene una infeccin bacteriana local pero es muy extensa, tambin debe
clasificarse como ENFERMEDAD MUY GRAVE por la posibilidad de convertirse en una septicemia.

Un nio con esta clasificacin requiere referencia urgente al hospital para la administracin de otros
tratamientos, oxgeno o antibiticos inyectados. Antes de referir, administre la primera dosis de
dos antibiticos apropiados. El traslado debe hacerse de acuerdo a las normas de estabilizacin y
transporte.

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2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

INFECCIN LOCAL

Los nios que no presentan ningn signo general de peligro clasificado en la columna roja, pero que
presenta secrecin purulenta en ojos u ombligo, pstulas o vesculas en piel pero pocas y localizada
o placas blanquecinas en la boca, se clasifica como INFECCIN LOCAL.

Inicie tratamiento adecuado segn la localizacin de la infeccin, controle en dos das para evaluar la
evolucin de la infeccin y ensee signos de alarma para regresar de inmediato y la forma de cuidar
al nio en el hogar.

NO TIENE ENFERMEDAD MUY GRAVE O INFECCIN LOCAL

Los nios que no han sido clasificados en la columna roja o en la columna amarilla, por no presentar
ningn signo de peligro, se clasifican en la columna verde como NO TIENE ENFERMEDAD MUY
GRAVE O INFECCIN LOCAL. Se debe dar la consejera descrita en el cuadro de procedimientos,
enfatizando en la lactancia materna exclusiva, practicas claves y signos de peligro para la bsqueda
oportuna de servicios de salud.

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 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

EJERCICIO Y VIDEOS
En este ejercicio, usted ver ejemplos de signos generales
de peligro y practicar la forma de reconocerlos.
1. Conteste la pregunta siguiente sobre cada uno de los
nios que muestra el vdeo y decida su clasificacin.

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2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

EJERCICIOS CON FOTOGRAFAS

Describa con sus propias palabras los signos clnicos que observa en cada una de las siguientes
fotografas y como clasificara al recin nacido:

FOTOGRAFA DESCRIPCIN

Cuando termine, avise a su facilitador.

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 2 - Evaluar y clasificar al lactante menor de dos meses de edad

LECTURAS RECOMENDADAS

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Infectious Diseases 2005; 41:S26972.
3. N Kissoon, R A. Orr, J A. Carcillo. Updated American College of Critical Care Medicine Y Pediatric
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