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ESCOLA DE MEDICINA SOUZA MARQUES

POLO ITANHANG DE ATENO BSICA


CONSULTA DE PRIMEIRA VEZ DE ASMA
Pronturio:_________________Data do atendimento:______________Idade:________
Data do nascimento:_________________ Primeira crise:________________________
Nome:________________________________________________________________
Sexo:___________ Cor: Br: Pt: Pd: Am:
Naturalidade:___________________ Nacionalidade:___________________________
Pai:_________________________________Id:______Prof/Esc.:__________________
Me:________________________________Id:______Prof/Esc.:__________________
Endereo:______________________________________________Tel:_____________

Diagnstico: Clnico por critrios do GINA Laboratorial

Patologias pregressas (ltimos 12 meses): Rinite: sim no


Dermatite atpica: sim no Internao por motivo respiratrio: sim no
Sinusite: sim no Otite mdia aguda: sim no RGE: sim no
Pneumonia(PNM): sim no Hipertrofia de adenide: sim no
PNMs de repetio(duas em 12m e trs na vida) : sim no
PNMs sempre graves: sim no Pneumonias arrastadas: sim no
PNMs de mesma localizao: sim no Diferentes localizaes:sim no

Histria alimentar:_______________________________________________________
Aleitamento materno exclusivo at os 6 meses: sim no
Dificuldade para mamar: engasgo? sim no regurgitao? sim no
vmitos/golfadas? sim no Histria atual de RGE: sim
no
Alergia alimentar: sim no Qual ou quais alimento(s):_________________________
Aps a introduo dos derivados do leite de vaca observou incio ou piora dos sintomas
respiratrios: sim no Observou mudana no aspecto das fezes: sim
no
Presena de catarro ou tosse: sim no Ressecamento da pele: sim
no
Otites:sim no Sintomas nasais(espirros,obstruo,coriza,prurido):sim
no
Alergia a medicamentos: sim no Qual ou quais:______________________________

Histria Familiar: Asma? sim no Rinite alrgica? sim


no
Dermatite atpica? sim no Tuberculose? sim
no
Prurigo estrfulo?(alergia a picada de insetos) sim no
Alergia alimentar: sim no Qual ou quais alimento(s):_________________________
Alergia a medicamentos: sim no Qual ou quais:______________________________

AMBIENTE:
No de pessoas no quarto do paciente:____________Pouca ventilao:
Mofo/umidade: Baratas: Reboco solto: Piso imprprio: Encapamento de
colcho: e travesseiro: Cortina: Tapete: Fumante ativo: Fumante
involuntrio: Pai: Me: Avs: Outro(s):____________________________
Poluio peridomiciliar:_____________________
Gato: Cachorro: Passarinho: Outros:_____________________________________
GATILHO DA CRISE:
Poeira: Fungos: Pelo animal: Plens: Baratas: Odores
fortes:
Fumaas/cigarro: Mudana climtica: Resfriado:
Sinusite:
Exerccio: Ansiedade/emoo: AINE: bloq: Bloq de
ECA:
Corantes: Conservantes/Aditivos: Frutos do mar:
Laticnios:
Outros:___________________________________ ltima dose da antigripal:___________