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ISBN 853342287-3

853342288-1
ISBN978-85-334-2287-2

Volume 1 - Livro Texto


MINISTRIO DA SADE
9 7 88 5 3 3 4 2 2 87
88 2
9 UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS

Asis - Anlise de Situao de Sade

Volume 1 - Livro Texto

Asis - Anlise de Situao de Sade

ASIS - Anlise de Situao de Sade


Secretaria de Vigilncia em Sade

Braslia DF 2015

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade


www.saude.gov.br/bvs

Braslia DF
2015
MINISTRIO DA SADE
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS

Volume 1 - Livro Texto

Asis - Anlise de Situao de Sade

Braslia DF
2015
2015 Ministrio da Sade. Universidade Federal de Gois.
Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Com-
partilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a reproduo parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da
Sade: <www.saude.gov.br/bvs>.

Tiragem: 1 edio 2015 1.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes: Elaborao de texto:


MINISTRIO DA SADE Alessandra Corra Tom Teixeira de Oliveira PUC-GO
Secretaria de Vigilncia em Sade Ana Lcia Sampaio Sgambatti de Andrade UFG, IPTSP
Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Celina Maria Turchi Martelli UFPE, Professora visitante
Epidemiolgica Elier Broche Cristo CGIAE, SVS, Ministrio da Sade
SAF Sul, Trecho 2, lotes 5/6, bloco F, Elisabeth Barboza Frana UFMG
Edifcio Premium, Torre I, sala 14 Elisabeth Carmen Duarte UnB, Opas
CEP: 70070-600 Braslia/DF Jos Leopoldo Ferreira Antunes USP, FSP
Tels.: (61) 3315 7708 Marta Rovery de Souza UFG, IPTSP
Nomia Teixeira de Siqueira Filha CPqAM Fiocruz
UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIS Otaliba Libnio de Morais Neto UFG, IPTSP
Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica Ricardo Arraes de Alencar Ximenes UFPE, UPE
Departamento de Sade Coletiva Ruth Minamisava UFG, FEN
Rua 235, S/N, Esq. 1 avenida, sala 404, Setor Leste Tatiana Haruka Sugita - UFG
Universitrio Walter Massa Ramalho UnB, Faculdade da Ceilndia
CEP: 74605-050 Goinia/GO Wayner Vieira de Souza CCPqAM Fiocruz
Tels.: (62) 3209-6109 / 3209-6115
Capa, projeto grfico e diagramao:
Produo: Silvestre Linhares da Silva
Nucleo de Comunicao/SVS/MS
Normalizao:
Coordenao: Delano de Aquino Silva Editora MS/CGDI
Ana Lcia Sampaio Sgambatti de Andrade UFG, IPTSP,
Departamento de Sade Coletiva Reviso:
Khamila Silva e Tatiane Souza Editora MS/CGDI

Impresso no Brasil / Printed in Brazil


Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade.


Asis - Anlise de Situao de Sade / Ministrio da Sade, Universidade Federal de Gois. Braslia : Ministrio
da Sade, 2015.
3v. : il.

Contedo: v. 1. Livro texto. v. 2. Caderno de atividades. v. 3. Caderno R.


ISBN 978-85-334-2287-2

1. Diagnstico da Situao de Sade. 2. Anlise de Situao. 3. Epidemiologia. I. Ttulo. II. Universidade Federal
de Gois.
CDU 614.4
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2015/0090

Ttulos para indexao:


Em ingls: Health situation analysis
Em espanhol: Anlisis de situacin de salud
Sumrio
Mdulo 2
Prefcio ...........................................................
10 5 Anlise de Dados dos Sistemas de Informao
Apresentao .................................................. 6 em Sade

Mdulo 1 Unidade 1 ..................................................... 33


Aspectos Conceituais do Sistema de Informa-
Introduo Anlise de Situao de Sade (Asis) o de Sade (SIS)
Unidade 2 ..................................................... 40
Unidade 1 ...................................................... 12 O Sistema de Informao sobre Mortalidade (SIM)
Conceito, Objetivo e Finalidade de Asis Referncias ................................................... 73
Unidade 2 ...................................................... 14
Atributos de Asis Mdulo 3 78
Unidade 3 ...................................................... 18
A Prtica de Asis e da Sade Coletiva Informa- Anlise de Dados Demogrficos
da pelas Evidncias
Unidade 4 ..................................................... 21 Unidade 1 ...................................................... 80
reas e Itens Essenciais para que as Evidn- Apresentando os Conceitos e Componentes
cias Influenciem Polticas da Dinmica Demogrfica
Unidade 5 ...................................................... 23 Unidade 2 ..................................................... 107
Fases e Tipos de Asis Fontes de Dados Demogrficos
Unidade 6 ..................................................... 26 Unidade 3 ..................................................... 112
Vantagens do Uso dos Dados da Vigilncia Tendncias Populacionais e os Desafios para
para as Asis 30 o Sculo XXI
Referncias ................................................... 28 Referncias ................................................. 120
Mdulo 4 122 Mdulo 6 198

Anlise das Desigualdades em Sade Anlise de Sries Temporais na Epidemiologia

Unidade 1 ...................................................... 125 Unidade 1 ................................................... 200


Desigualdades em Sade: Contexto e Conceito Sries Temporais: Aspectos Conceituais da Or-
Unidade 2 ...................................................... 133 ganizao das Medidas de Doenas no Tempo
Modelos de Causalidade das Iniquidades em Sade Unidade 2 .................................................... 211
Unidade 3 ..................................................... 138 Sries Temporais: Aspectos Metodolgicos da Or-
Medindo as Desigualdades ganizao das Medidas de Doenas no Tempo
Referncias ................................................. 157 Referncias ................................................. 228
Glossrio .................................................... 229
Mdulo 5 160
Mdulo 7 232
Anlise de Inquritos Populacionais
Sistema de Informao Geogrfica Aplicada
Unidade 1 ...................................................... 162 Anlise da Situao de Sade
Contextualizao e Exemplos de Inquritos
Epidemiolgicos de Base Populacional Unidade 1 ...................................................... 234
Unidade 2 ...................................................... 171 Abordagem Espacial da Situao de Sade
Tipos de Inquritos Unidade 2 .................................................... 237
Unidade 3 ..................................................... 173 Representao Geogrfica em Computadores
Conceitos Bsicos de Amostragem Unidade 3 .................................................... 249
Unidade 4 ..................................................... 181 Visualizao de Distribuio Espacial
Seleo e Alocao da Amostra Unidade 4 ................................................... 264
Unidade 5 .................................................... 188 Anlise Exploratria de Dados Espaciais
Anlise e Apresentao de Resultados Referncias ................................................. 282
Unidade 6 .................................................... 191
Vantagens e Limitaes dos Inquritos de
Base Populacional
Referncias ................................................. 193
Glossrio ..................................................... 195
Prefcio
Apresento o Material Instrucional em Anlise de Situao de Sade, publicao produzida
e organizada pela Secretaria de Vigilncia em Sade do Ministrio da Sade (SVS/MS) com a
Universidade Federal de Gois (UFG).
Para o enfrentamento adequado dos principais problemas e desafios postos aos profissio-
nais e gestores do Sistema nico de Sade (SUS), fundamental contar com o conhecimento
sobre a situao de sade e de seus determinantes e condicionantes.
Este material tem como objetivo capacitar os profissionais de sade para o aperfeioa-
mento da produo de informaes, conhecimentos e evidncias, que promovam uma gesto
do SUS cada vez mais qualificada. Para cumprir esse objetivo, o contedo utilizado em Anlise
de Situao de Sade (Asis), valoriza as fontes de dados secundrias, produzidas pelo prprio
SUS, criando a retroalimentao das fontes notificadoras e o aprimoramento das informaes
em sade por meio da utilizao crtica de seus dados e promovendo sua ampla visibilidade.
Dessa maneira, as informaes produzidas e analisadas ganham vitalidade para o aperfeioa-
mento da gesto e do exerccio pleno do controle social.
Tenho certeza de que esta publicao contribuir para ampliar a qualificao dos profis-
sionais de sade nesse tema, bem como fortalecer a capacidade de formulao de polticas,
programas e estratgias mais eficazes para responder s necessidades de sade da populao,
fortalecendo e aprimorando o SUS.

Secretaria de Vigilncia em Sade

5
Apresentao
O Material Instrucional em Anlise da Situao de Sade resultado de uma parceria
entre o Ministrio da Sade e a Universidade Federal de Gois.
Este material se destina a instrumentalizar profissionais e gestores de sade, de forma
crtica e reflexiva no uso de informaes e conhecimentos no campo da epidemiologia. Tem o
objetivo de subsidiar o planejamento de polticas e aes em sade que respondam aos atuais
desafios que interferem na sade dos brasileiros, bem como contribuir para ampliar a resoluti-
vidade do Sistema nico de Sade em todo o Pas.
A Secretaria de Vigilncia Sade, por intermdio da Coordenao-Geral de Informaes
e Anlise Epidemiolgica em Sade (CGIAE), tem investido na produo de informaes e divul-
gao de anlises cada vez mais consistentes, visando possibilitar anlises epidemiolgicas que
possibilitem a elaborao do planejamento em sade baseado em melhores evidncias, assim
como o redirecionamento das aes j em curso, que resultem na melhoraria da qualidade da
ateno prestada pelos servios de sade. Assim, o lanamento deste material de Anlise em
Situao de Sade pela SVS soma-se a uma srie de outras iniciativas voltadas para esse tema.
Esta primeira edio composta por trs volumes. O primeiro contempla aspectos teri-
cos e conceituais, o segundo dedicado a atividades prticas de anlise da situao de sade
utilizando dados dos Sistemas de Informao em Sade do Ministrio da Sade e o terceiro
volume apresenta a resoluo das atividades, utilizando o R, que um software livre para com-
putao estatstica e construo de grficos.
O primeiro volume incorpora sete mdulos que abordam os seguintes temas relacionados
anlise de situao da sade: o Mdulo 1 Introduo Anlise de Situao de Sade apre-
senta conceitos, objetivos, atributos e vantagens da utilizao dos dados da vigilncia sade.
O Mdulo 2 trata dos Sistemas de Informao do Ministrio da Sade, especificamente o
Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) e o Sistema de Informaes de Nascidos Vivos
(Sinasc), detalhando seus aspectos conceituais, formas de clculo, Declarao de bitos e de
nascidos vivos e principais indicadores produzidos pelos sistemas.

6
O Mdulo 3 traz como tema a Anlise de Dados Demogrficos, apresentando conceitos
e componentes da dinmica demogrfica brasileira, fontes de dados demogrficos, tendncias
e desafios para o sculo XXI. O Mdulo 4 contempla uma questo importante da anlise de
situao que o estudo das desigualdades em sade, discutindo sua contextualizao, marcos
conceituais, modelos de causalidade, principais medidas das iniquidades em sade e o estudo
da interpretao material e psicossocial das desigualdades em sade. Alm disso, trata do pa-
pel do setor Sade e da renda como protagonista de iniquidades.
O Mdulo 5 aborda os tipos de inquritos populacionais, como delineamento de estudo
para mensurar eventos de sade/doena visando ao planejamento e gesto em sade p-
blica. So apresentados exemplos de inquritos epidemiolgicos, conceitos de amostragem,
seleo e alocao da amostra, anlise e apresentao de resultados e vantagens e limitaes
desse delineamento de estudo.
O Mdulo 6 aborda a Anlise das Sries Temporais em Epidemiologia, os aspectos con-
ceituais da organizao das medidas de doenas no tempo, a estimativa de tendncias, a sa-
zonalidade e o alisamento das sries temporais, com objetivo de antever futuros cenrios da
distribuio de doenas na populao e os fatores que podem modificar esta distribuio.
Finalizando o material instrucional, no Mdulo 7 so apresentados os componentes da
Anlise Espacial da Situao de Sade, destacando-se os marcos tericos, o uso de mapas em
Sade, os usos do sistema de informao geogrfica para anlise de situao de sade e a in-
troduo cartografia para mapeamento digital.
Dessa forma, espera-se que, os profissionais e gestores de sade incorporem a avaliao da
situao de sade como ferramenta fundamental de trabalho, e que, usando as informaes epi-
demiolgicas como matria-prima para a gesto, possam ampliar seus conhecimentos sobre as
principais caractersticas do sistema de sade dos seus municpios, estimular a elaborao de es-
tudos na rea, o monitoramento das condies de sade e dos principais fatores de risco e tornar
obrigatria a avaliao do impacto das polticas e programas de sade em suas reas de atuao.

Coordenao-Geral de Informaes e Anlise Epidemiolgica

7
Mdulo 1
Introduo Anlise de Situao de Sade*

Elisabeth Carmen Duarte


Universidade de Braslia (UnB), Faculdade de Medicina, Braslia/DF, Brasil. Organizao Pan-Americana da Sade
(Opas), Braslia/DF, Brasil.

Otaliba Libnio de Morais Neto


Universidade Federal de Gois (UFG), Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica (IPTSP), Departamento de
Sade Coletiva, Goinia/GO, Brasil.

Introduo
Este mdulo prope uma pequena reviso terica sobre esse importante instrumento de
gesto, a Anlise de Situao de Sade (Asis), e tem como objetivos:
Apresentar e discutir as bases conceituais da Asis.
Descrever as fases e os tipos da Asis.
Discorrer sobre as relaes existentes entre a Asis e a prtica em sade coletiva informa-
da pelas evidncias.
Discutir as vantagens do uso dos dados da vigilncia para a elaborao da Asis no con-
texto da experincia brasileira.

Por que o gestor do setor Sade precisa conhecer a situao de sade de uma populao,
alm da pura curiosidade acadmica?
Talvez existam circunstncias em que ele no necessite conhecer para intervir. Vamos ima-
ginar que, em situaes muito especiais, j se saiba tudo o que necessrio saber. Nesse caso,

* Algumas reflexes contidas neste captulo foram preliminarmente debatidas em oficina de trabalho promovida
pela Organizao Pan-Americana da Sade, realizada em Assuno / Paraguai, 7 a 9 de Novembro de 2011.

8
1
a preveno ou o controle de um determinado problema de sade mera questo da aplicao
adequada de uma determinada interveno, segundo normas e princpios, sendo o seu resultado
determinstico. Difcil identificar alguma circunstncia em que tal pressuposto se aplique.
Uma segunda situao menos incomum : o gestor precisa conhecer a situao de sade de
uma populao por questes normativas ou burocrticas. Por exemplo, por exigncia legal e/ou aten-
dimento a requisitos de rgos de fomento. Frequentemente, fontes internacionais financiadoras de
projetos governamentais exigem garantias da instituio acerca da existncia de processos de monito-
ramento da situao de sade em especial, de avaliao de resultados alcanados pelas intervenes,
sendo essas exigncias, por vezes, contratuais. Essa situao, porm, pode ser desprovida de interesse
legtimo, por parte do gestor, no conhecimento da situao de sade como instrumento til para a
melhoria da qualidade da interveno e ser cumprida, por vezes, de maneira acrtica e burocrtica.
Outra situao bem mais frequente e legtima : o gestor sabe que precisa conhecer a situao
de sade de uma populao para melhor intervir. Nesse caso, o uso crtico e estratgico da anlise da
situao de sade tem explcito comprometimento com a melhoria da qualidade da interveno, facilita
a identificao de necessidades e prioridades em sade, retroalimenta os sistemas de ateno sade,
assim como permite o monitoramento da efetividade das intervenes, entre outras finalidades1.

9
Unidade 1
Conceito, Objetivo e Finalidade de Asis

Segundo a Organizao Pan-Americana de Sade (Opas)2, a Anlise de Situao de Sade


(Asis) um processo analtico-sinttico que permite caracterizar, medir e explicar o perfil de
sade-doena de uma populao, incluindo os danos ou problemas de sade, assim como seus
determinantes, que facilitam a identificao de necessidades e prioridades em sade, a identifi-
cao de intervenes e de programas apropriados e a avaliao de seu impacto.
Em um curso de Asis em Costa Rica, o mdulo instrucional traz que

a Asis um processo pelo qual se busca explicar o estado de sade dos habitantes, de um
determinado espao geogrfico, em um dado momento. Isso alcanado por meio da anlise
do entorno segundo o ponto de vista dos diferentes atores sociais3 [traduo livre dos autores].

De maneira mais formal, o mesmo autor define que

a Asis uma metodologia de anlise, na qual o observador tem a inteno de definir a rea-
lidade de um determinado espao populacional, partindo dos problemas identificados para
posteriormente analisar seus determinantes sociais, econmicos, biolgicos, ambientais
ou ecolgicos e de servios de sade, levando em conta a perspectiva dos atores sociais
para definir com eles prioridades comuns3 [traduo livre dos autores].

Em resumo, a Asis objetiva produzir informao e conhecimento til para orientar a ao em sa-
de coletiva. Essa prtica relevante para os diversos nveis de deciso (servio de sade, comunidade,
municpio, estado e federao), de modo a permitir a utilizao das informaes e do conhecimento
produzido nas atividades de planejamento, definio de prioridades, alocao de recursos, avaliao dos
programas implementados, entre outras. A Asis assume, ainda, valor inestimvel como instrumento de
suporte ao controle social medida que amplia o acesso s informaes e aos conhecimentos criados
por essa prtica e informa a comunidade e os profissionais de sade em todos os nveis4.
Alm disso, assim como toda anlise que valoriza as fontes de dados secundrios, a Asis cria como
ganho adicional a retroalimentao das fontes notificadoras e o aprimoramento das informaes em
sade, medida que usa de maneira crtica seus dados e d visibilidade para seus limites e qualidades.

Com base nessas reflexes, podemos concluir que a Asis tem como objetivo criar informaes
e conhecimentos vlidos sobre a situao de sade de uma populao em determinado territrio/
contexto, mas tem como finalidade principal informar a tomada de deciso em sade de maneira
oportuna em todas as suas instncias. Alm disso, temos como ganhos adicionais dessa prtica o
apoio ao controle social em sade e a retroalimentao das fontes notificadoras em sade.

10
Unidade 2
Atributos da Asis

Afinal, existe alguma diferena entre o que chamamos de Asis e os estudos acadmicos
que produzem conhecimento sobre a situao de sade de um grupo populacional?
Para que, de fato, a Asis seja mais do que um processo acadmico e/ou burocrtico de
produo de conhecimento, ela deve apresentar certos atributos desejveis, que sero discuti-
dos a seguir. No se pretende, nesse momento, esgotar todas as caractersticas desejveis da
Asis, mas apenas promover uma reflexo sobre algumas delas.
1) Processos contnuos: As Asis so consideradas processos contnuos, j que apresentam apro-
ximaes sucessivas e contnuas dos objetos de anlise5. Isso necessrio principalmente por-
que tambm dinmico o processo de sade-doena-ateno que a Asis busca abordar, assim
como o processo de gesto que ela busca informar.

2) Estratgicos: Segundo Bateman6, a estratgia envolve um exerccio de definio de conceitos


e anlise da realidade, ou a seleo dos meios para realizar objetivos. Assim, a Asis um
processo estratgico na medida em que auxilia na anlise da realidade e na busca dos meios
para o alcance dos objetivos institucionais. Para tanto, a informao e o conhecimento criados
pela Asis devem ter o potencial para auxiliar na mobilizao de recursos de toda ordem, incluin-
do recursos humanos, recursos financeiros e, principalmente, a deciso poltica para alcanar
os objetivos que interessam ao setor Sade. A Asis deve influenciar os nveis estratgicos de
deciso, incluindo o nvel operacional, o ttico (estratgias da alta diretoria) e, principalmente,
o nvel poltico, pois nessa esfera em que reside a deciso em sade quanto s questes de
longo prazo. Enfim, a Asis deve ser vista no apenas em seu eixo metodolgico, mas tambm
em seu eixo poltico-estratgico no processo de deciso em sade.

3) Oportunos (em tempo-espao-populao-contexto): Para ter o papel estratgico anteriormen-


te descrito, capaz de mobilizar a deciso poltica e tcnica, a Asis deve vir a tempo e a propsito
de apoiar a tomada de deciso, produzindo o conhecimento necessrio e til no momento, no
territrio e no contexto em que o gestor necessite dele. Enfim, deve ser oportuna.

11
4) Anlise e sntese: Embora aparentemente contraditrias, so absolutamente complementares.
A anlise entendida como o exame de cada parte de um todo, tendo em vista conhecer sua
natureza, suas propores, suas funes, suas relaes etc.7 No contexto da Asis, a anlise
deve promover a observao do problema/pergunta da gesto em suas partes, incluindo a bus-
ca de dados, a identificao daqueles dados que so relevantes e a transformao desses dados
em informao til. Por outro lado, a sntese a reunio de elementos concretos ou abstratos
em um todo atravs de fuso ou composio7. No momento que se segue ao da anlise dos
dados e da produo da informao, necessrio descartar o que no tem relevncia, agregar,
priorizar e concentrar a ateno nos elementos importantes para a tomada de deciso e, com
isso, produzir um todo a partir de suas partes relevantes: necessrio produzir uma sntese. Os
relatrios que apresentam os achados da Asis devem incluir a sntese e, portanto, apresentar
de forma concisa o conhecimento produzido pertinente questo que est sendo abordada na
gesto. Vale lembrar ainda a restrio de tempo dos profissionais envolvidos na deciso em
sade de dados. Assim, a anlise dos dados, a produo de informao e de conhecimento til
e a capacidade de sntese so condies essenciais para ampliar o potencial e transformar o
conhecimento produzido em ao concreta em sade.

5) Analisa a situao de sade: O guia da Asis de Costa Rica considera que situao se refere
realidade em que est imerso um ator social, o qual tem importncia para as atividades que
ele exerce; e que toda situao tem um contexto temporal, geogrfico, social (incluindo o cultu-
ral), econmico, ecolgico e biolgico3. Por sua vez, atores sociais so
sujeitos individuais ou coletivos a partir de seus interesses, que detectam a capacidade
de intervir de forma significativa em uma situao, ou que contam com recursos de
poder que os tornem estratgicos no processo de construo coletiva3.

6) Metodologicamente adequadas (vlidas e precisas): Mesmo sendo anlises que visam atender
agilidade das demandas advindas da gesto em sade, por vezes impedindo o uso de meto-
dologias mais sofisticadas e procedimentos de coleta de dados mais demorados, os achados
produzidos pela Asis devem ser crveis e originados de metodologias adequadas (vlidas e
precisas) para as perguntas elaboradas pelos gestores. O conhecimento produzido a partir
de procedimentos metodolgicos com baixa acurcia tem apenas dois destinos provveis: ou
ser descartado pelos gestores atentos a essa questo, ou caso sejam usados devido baixa
capacidade crtica dos tomadores de deciso no tero os resultados esperados ou podero
produzir influncias desastrosas para a gesto.

12
7) Valorizao da validade externa: Enquanto a validade interna se refere ausncia de vieses nas
anlises feitas e qualidade das inferncias produzidas para a populao de onde a amostra foi
extrada, a validade externa refere-se ao potencial de aplicao dos achados nos mais diferentes
contextos e em populaes distintas daquelas estudadas. Dada a complexidade das interven-
es no campo da sade pblica em contextos de grande diversidade econmica, cultural e
demogrfica, estudos e anlises que privilegiam a validade externa so essenciais no contexto
da tomada de deciso em sade coletiva8,9.

8) Preferencialmente multidisciplinar: Vrias so as disciplinas que podem colaborar, em termos


metodolgicos, na produo da Asis. Castellanos10 destaca, em especial, a necessidade de arti-
cular saberes da Epidemiologia, com a Sociologia e a Economia nos processos de Asis. Tendo
Honduras como contexto, o autor afirma que se trata de integrar, quantas vezes sejam necess-
rias, as facetas existentes do conhecimento da realidade social para perceber entrelaamentos,
fraturas, interdependncia e independncia dos fenmenos. A pesquisa qualitativa, por exemplo,
pode ser til para o entendimento da determinao social dos processos de adoecimento, para
a identificao dos contextos de vulnerabilidades e a abordagem das desigualdades sociais, para
aprofundar no conhecimento dos estressores sociais que causam adoecimento, entre outros.
Porm, a Epidemiologia que frequentemente oferece a base metodolgica da Asis em diferentes
situaes. Isso por ser a Epidemiologia uma cincia claramente orientada ao estudo dos eventos
relacionados sade no mbito coletivo e por privilegiar a validade externa de seus achados, em
especial, nos seus delineamentos observacionais de base populacional.

9) Preferencialmente participativo: Por vezes, as definies incluem explicitamente a participa-


o, na Asis, de diferentes atores sociais, e a valorizao de processos participativos para a defi-
nio dos temas e metodologias a serem utilizadas nas Asis3. Um processo participativo auxilia
na adequada definio da pergunta a ser respondida e dos elementos de anlise que devem ser
abordados, promovendo a adequao dela. Alm disso, o envolvimento de atores-chave do pro-
cesso de gesto, desde as primeiras etapas da Asis, facilita a apropriao das evidncias criadas
por parte da gesto e a traduo do conhecimento em ao.

10) Preferencialmente institucionalizados: Assim como a avaliao em sade, a Asis, com ou sem
a inteno avaliativa, sofre profundas influncias a depender de quem a realiza: participao
ativa do grupo que participa do processo decisrio ou grupos externos, academia, institutos

13
de pesquisa, por vezes alheios a esse processo. Ambas as situaes podem ser importantes e
fornecer informaes relevantes. No entanto, entendendo o papel fundamental de influncia da
Asis no processo decisrio, ter mais chances disso ocorrer quo mais prximo estiver do am-
biente institucional envolvido na deciso, assim como quo mais mobilizados os tomadores de
deciso estiverem em torno desse processo. Dessa forma desejvel promover o acolhimento
institucional dessa prtica, ou seja, inserir no contexto dirio das instituies de sade a prtica
das Asis como instrumento de gesto (em oposio a um instrumento de produo de conhe-
cimento alheio aos processos de gesto).

11) Favorvel razo de custo-efetividade para a produo do conhecimento: Finalmente, a Asis


deve produzir informao e conhecimento para a gesto implicando esforos gastos finan-
ceiros, de tempo, com capacitaes, entre outras (= custo) aceitveis tendo em vista a uti-
lidade e relevncia dessa informao e o conhecimento produzidos (= efetividade). Esse atri-
buto particularmente importante porque, por vezes, a prtica da Asis estar institucionaliza-
da, e os esforos destinados a ela iro competir com os esforos exigidos pelas aes, pro-
gramas e polticas de sade institudas.

A reviso desses atributos nos permite revisitar o conceito de Asis, tornando explcitas al-
gumas de suas qualidades desejveis para potencializar a sua influncia na tomada de deciso
em sade, como segue:

Assim,
Asis so processos contnuos e estratgicos, de anlise e sntese, que permitem descrever,
explicar e avaliar a trade sade-doena-ateno em uma populao e contexto definidos, tendo em
conta os seus determinantes sociais, com a finalidade principal de criar evidncias vlidas e oportu-
nas para informar a deciso em sade pblica.

14
Unidade 3
A Prtica de Asis e a da Sade Coletiva
Informada pelas Evidncias

Como dito anteriormente, o fim ltimo das Asis que talvez seja o elemento que mais a diferen-
cie da pesquisa em sade em geral influenciar o processo decisrio, auxiliando na priorizao, na
formulao e na avaliao das polticas de sade. Ela pode, ento, ser entendida como um dos instru-
mentos da sade coletiva baseada em evidncias (SCBE) em um movimento espiralar de ao, produ-
o de dados, informaes, conhecimento e sua interferncia para a modificao da ao (Figura 1.1).

Figura 1.1: Tomada de deciso baseada em evidncias: ciclo da produo de evidncias e respostas

Fonte: Adaptado de Institute for Health Metrics and Evaluation.

A SCBE fundamenta-se no uso consciente, explcito e crtico da melhor evidncia corrente


disponvel para a tomada de deciso sobre a ateno comunidade e s populaes no campo
da proteo da sade, preveno de doenas e promoo da sade. Neste escopo, a evidncia
pode ser entendida como o dado, a informao ou o conhecimento acurados o suficiente para
ser relevante para entender o problema ou para tomar deciso a seu respeito.
Merece ser lembrado que criar evidncias e criar ao em sade so processos fundamen-
talmente distintos. Por um lado, a descrio e a explicao dos processos sade-doena-ateno
as Asis; as pesquisas cientficas e as outras formas de produzir evidncias so atos de produ-

15
o de conhecimento11. Por outro lado, a tomada de deciso, mediante a utilizao ou no dessas
evidncias produzidas, constitui em atos polticos ou atos resultantes das relaes sociais de poder.

Nota

Segundo Max Weber, a poltica pode ser entendida como o produto das foras exercidas
entre os estados, ou no interior de um estado ou entre os grupos humanos que nele existem;
e poder pode ser entendido como toda chance, seja ela qual for, de impor a prpria vontade
em uma relao social, mesmo contra a relutncia dos outros.

Entendendo a complexidade do momento decisrio, deve ser reconhecido que existe um


conjunto de fatores que influenciam, cotidianamente, as equipes de gesto para a tomada de
deciso em sade coletiva. So exemplos desses fatores os valores e a capacidade institucional,
a sua sustentabilidade poltica, tcnica e financeira da interveno, a aceitao social, legal e ti-
ca da interveno, entre outros (Figura 1.1). Fatores esses que constituem em relevantes fontes
de resistncia ou de suporte para a deciso em sade, e que interagem com projetos, valores e
interesses de vrios atores sociais envolvidos nesse processo.
Dessa forma, a evidncia deve ser considerada no a resposta definitiva para determinado pro-
blema, e sim um elemento a mais de argumentao e debate, a fim de levantar pautas e definir agendas12.
De fato, segundo Lomas,13 diferentes reas de influncia, legtimas (ou no), so acomodadas para
a tomada de deciso em sade coletiva, incluindo aquelas ligadas estrutura institucional (desenho ins-
titucional, atores envolvidos, regras de conduta, recursos), aos valores (crenas, ideologias e interesses)
e s informaes (evidncias cientficas, experincias, propagandas/mdia)13. Porm, importante que
se amplie a influncia das evidncias (advindas de estudos, pesquisas, Asis entre outras) consideradas
nessa mesa de negociaes no momento do processo decisrio em sade coletiva.
Devido a esse nmero de fatores que, ao lado das evidncias, interagem para produzir de-
terminada ao em sade coletiva em um dado momento, alguns autores consideram que no
podemos falar em SCBE, e sim em sade coletiva informada pelas evidncias. Apesar de consi-
derar relevante esse argumento, nesse curso por questes de simplicidade intercambiaremos
essas duas expresses sem distino. Entendendo a complexidade do momento decisrio, deve
ser reconhecido que existe um conjunto de fatores que influenciam, cotidianamente, as equipes
de gesto para a tomada de deciso em sade coletiva. So exemplos desses fatores os valores
e a capacidade institucional, a sua sustentabilidade poltica, tcnica e financeira da interveno,
a aceitao social, legal e tica da interveno, entre outros (Figura 1.1). Fatores esses que cons-
tituem em relevantes fontes de resistncia ou de suporte para a deciso em sade, e que inte-
ragem com projetos, valores e interesses de vrios atores sociais envolvidos nesse processo.

16
Unidade 4
reas e Itens Essenciais para que as
Evidncias Influenciem as Polticas

Segundo Choi14, existem 3 reas e 12 itens essenciais que oportunizam a influncia da


produo do conhecimento nas polticas, conforme descritos no Quadro 1.1.

Quadro 1.1: As 3 reas e os 12 elementos essenciais para a definio de polticas baseadas em evidncias

Produo de conhecimento Intercmbio do conhecimento Uso do conhecimento

1 Mtodo adequado 1 Contedo relevante 1 Informao acessvel

2 Dados vlidos 2 Traduo apropriada 2 Mensagem compreensvel

3 Anlise robusta 3 Disseminao oportuna 3 Usurio motivado

4 Sntese abrangente 4 Difuso Modular 4 Desfecho gratificantes

Fonte: Choi, 2005.

Traduzindo esses itens essenciais para o campo das evidncias criadas pela Asis, pode-
mos dizer que quanto mais influncia tero essas anlises na tomada de deciso, quanto mais
permeadas por essas qualidades essenciais elas estiverem14:
1) Na produo do conhecimento:
Adequao do mtodo utilizado prevenindo estudos falsos-positivos.
Validade dos dados utilizados e preveno dos vieses.
Robustez analtica e ajuste de fatores externos.
Sntese abrangente para a apresentao resumida dos achados cientficos.

2) No intercmbio/comunicao do conhecimento:
Apresentar contedo relevante para a gesto.
Traduzir as evidncias de maneira apropriada para a linguagem da gesto, simpli-
ficando a relao cincia-usurio.
Disseminar a informao de forma criativa e oportuna e vincular necessidade para a ao.
Distribuir os achados em mdulos, criando novas formas de divulgar a infor-
mao prioritria.

17
3) Na absoro/uso do conhecimento:
Tornar a informao acessvel, criando meios para publicisar market as evidncias
em sade fazer propaganda dos achados.
Produzir a mensagem em um formato compreensvel e com significado (relevante) para a
audincia.
Motivar e capacitar os gestores e os tomadores de deciso de maneira a torn-los
ativos usurios das evidncias para o processo decisrio.
Desenvolver meios para efetivamente demonstrar como o uso das evidncias po-
dem promover desfechos recompensadores (gratificantes) para o gestor.

18
Unidade 5
Fases e Tipos de Asis

Alguns autores apresentam formas de sistematizar os elementos estratgicos e meto-


dolgicos de construo das Asis3,14,15. Por questes didticas, inspirados na proposio desses
autores, discutiremos algumas fases e tipos da Asis.

1 Fases de Asis sob o ponto de vista estratgico

Considerando a proposio de Choi14 j comentada anteriormente, podemos identificar


pelo menos trs momentos relevantes para serem discutidos no contexto da Asis: i) momento
de mobilizao e planejamento; ii) momento de produo de conhecimento; iii) momento de
intercmbio e uso do conhecimento (Figura 1.2).

Figura 1.2: Momentos e componentes da Asis

Momentos* Componentes da Anlise** Tipos de Asis

Eixo Metodolgico
(exemplos)**
Eixo Estratgico

Mobilizao dos Contexto demogrfico,


atores sociais e poltico, social, econmico Anlise de
planejamento e cultural tendncias

Gerao do O estado de sade das Avaliao em


conhecimento populaes: sade sade (efeito/
percebida (qualidade e impacto)
Intercmbio e uso satisfao) e objetiva
do conhecimento (morbidade, mortalidade, Anlise de
entre outros) conjuntura

As respostas setoriais e,
em particular, do setor da sade

Fonte: *Adaptado de Choi, 2005, **adaptado de Opas, 2001.

19
1) Momento de mobilizao e planejamento: Um primeiro momento deve promover a mo-
bilizao, o empoderamento e a escuta dos atores sociais envolvidos no processo decisrio em
sade. Quando se identifica a necessidade de se abordar determinado tema, em determinado
momento e espao, ou seja, a Asis identificada como necessria para atender a determinada
necessidade da gesto em sade, e essa construo dever ser coletiva e participativa.

2) Momento de produo de conhecimento: Um segundo momento privilegiar a constru-


o metodolgica da Asis propriamente dita, a depender da pergunta de interesse da gesto,
das prioridades estabelecidas, dos valores e interesses dos grupos envolvidos, da disponibili-
dade de recursos financeiros e de tempo para a realizao da Asis e da capacidade analtica ins-
titucional existente. Nesta etapa, deve se lanar mo do arsenal metodolgico disponvel, ele-
gendo os mtodos mais adequados para responder a pergunta atrelada ao processo de deciso
de interesse. Como mencionado, naturalmente a Epidemiologia traz um arsenal metodolgico
relevante nesse contexto (e essa abordagem ser privilegiada nesse curso). No entanto, no se
pode descartar a possibilidade de uso de outros mtodos, tal como o qualitativo para lidar com
o aprofundamento de questes fora do alcance da Epidemiologia. De fato, o material instrucio-
nal de Costa Rica5 ressalta que para se fazer Asis se usa e analisa informaes quantitativas e
qualitativas, e realiza-se o processo de Asis por meio da participao social.

3) Momento de intercmbio e uso do conhecimento: E, finalmente, um terceiro momento


de desenvolvimento, quando se comunica adequadamente os resultados encontrados aos dife-
rentes pblicos-alvo da Asis e busca vincul-la tomada de deciso em sade, influenciando a
gesto para a identificao de necessidades e prioridades de aes e na busca de intervenes
efetivas e custo-efetivas. Segundo Morel16, to importante quanto definir as prioridades nacio-
nais na pesquisa em sade, garantir que o conhecimento produzido e as intervenes sanit-
rias resultantes sejam efetivamente incorporados em polticas e aes de sade pblica. E, sem
dvida, essa uma das mais difceis etapas dos processos da Asis e da SCBE.

Esses trs momentos so naturalmente permeados por eixos transversais, incluindo o


eixo estratgico que dever facilitar o processo participativo, o empoderamento dos atores
envolvidos e a institucionalizao da prtica; e o eixo metodolgico que diz respeito aos proce-
dimentos cientficos especificamente adotados para a produo de conhecimento (Figura 1.2).

20
importante enfatizar que todos os processos de Asis devem ser percebidos como es-
tratgicos, sendo capaz de mobilizar pessoas e recursos para o alcance dos objetivos propos-
tos. Assim, o eixo estratgico transversal em todos esses trs momentos descritos, a fim de
ampliar a pertinncia da abordagem adotada e a capacidade da Asis para influenciar a deciso
em sade e o acolhimento da prtica no mbito das instituies de sade.

2 Tipos de Asis sob o ponto de vista metodolgico

Sob o ponto de vista da abordagem metodolgica momento de produo de conhe-


cimento podemos dizer que existem vrios tipos de Asis, quase tantos quantos so os tipos
de pesquisas e estudos aplicados, cujos delineamentos privilegiam a produo de evidncias
para a ao, incorporando os atributos da Asis mencionados anteriormente. Entre os diferentes
tipos de Asis, podemos destacar2:
1) Anlise de tendncias: Analisa as mudanas da situao de sade, a mdio e longo
prazos, e auxilia na construo de cenrios prospectivos, podendo eventualmente identificar
mudanas de tendncias associadas s intervenes em sade.

2) Avaliao em sade (efeito/impacto): Analisa, de maneira sistemtica, a influncia das aes


de sade sobre o estado de sade para determinar por exemplo a efetividade dessas aes.

3) Anlise de conjuntura: Analisa o contexto de situaes definidas transversalmente ou


em curtos perodos de tempo. Nesse sentido, tem especial importncia o monitoramento de
desigualdades em sade (tema que ser tratado em mdulo especfico desse curso). As anli-
ses das desigualdades em sade abordam as diferenas nos nveis de sade de grupos socioecon-
micos distintos e fornecem elementos para o debate das iniquidades em sade.

Exerccio

Buscar na literatura artigos que exemplifiquem cada um dos tipos descritos anteriormente de
Asis. Identificar o que os caracteriza como Asis e, em especial, ao tipo de Asis descrito anteriormente.

21
Unidade 6
Vantagens do Uso dos Dados da Vigilncia para as Asis

O uso dos dados secundrios e dados primrios, por sua natureza, apresentam vantagens
e perdas em termos de validade, oportunidade, custo e tempo despendido para a anlise que de-
vem ser analisados diante do objetivo proposto. Na Tabela 1.2 so apresentados alguns atributos
da Asis que so usualmente favorecidos pelo uso dos dados secundrios (em contraponto
com os dados primrios). A Figura 1.3 resume os resultados dessa reflexo do Quadro 1.2.
Os dados secundrios, principalmente aqueles originados de sistemas contnuos de in-
formao nacionais no Brasil (ex.: SIM, Sinasc etc.) favorecem atributos relevantes da Asis
(alguns deles discutidos anteriormente), tais como: oportunidade e continuidade das anlises,
preciso e validade externa dos achados, simplicidade de uso das bases de dados e menor
custo, respeitabilidade dos dados, entre outros. Como ganho secundrio, podemos destacar a
retroalimentao dos sistemas de informao em sade em um processo circular de uso dos
dados que produz crtica dos dados, qualidade dos dados, mais uso dos dados e assim por
diante. Evidentemente, a qualidade das anlises depender fortemente da qualidade dos dados
coletados nas fontes secundrias.

22
Quadro 1.2: Atributos da Asis que podem ser favorecidos pelo uso dos dados secundrios

Atributos da Asis que so favorecidos pelo


Atributos dos dados secundrios
uso dos dados secundrios

Dado prontamente disponvel Oportunidade da evidncia

Amplas coberturas (usualmente se refere Favorvel relao de custo-efetividade da


a todo o territrio nacional, podendo ser informao/evidncia
universais)
Processo
Continuidade da coleta e longos perodos de
seguimento Preciso para as anlises de tendncia

Dados nominais permitindo o relacionamen- Validade externa para a construo de


to de bases de dados de diferentes sistemas cenrios prospectivos em sade

Finalidade epidemiolgica dos sistemas de Validade interna, controle de fatores exter-


informao nos, ganho de acurcia da informao

Validade interna

Fonte: Elaborado pelo autor.

Figura 1.3: O que mais importante para o gestor no momento da deciso?

Dados
Primrios Oportunidade
Validade Externa
Menor custo e tempo

Maior custo e tempo


Validade Interna
Acurcia Dados
Secundrios
Fonte: Elaborado pelo autor.

23
Referncias
1
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD; INSTITUTO DEL BANCO MUNDIAL;
UNIVERSIDADE DE ANTIOQUIA. Curso Virtual de las Funciones Esenciales de Salud Publica.
Cuba, 2009.

2
ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD. Resmenes metodolgicos en
epidemiologa: anlisis de la situacin de salud. Boletn Epidemiolgico, Washington,
Organizacin Panamericana de la Salud, p. 1-3, 1999.

3
FERNNDEZ, E. A.; MORERA, P. G. Anlisis de situacin integral de salud, Gestion local en
salud para tcnicos de atencin primaria. Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en
Salud y Seguridad Social. 62, 2004. v. 62.

4
NICOLETTI, R. H. A. et al. (2007) Vigilncia em Sade. In: SILVA-JUNIOR, J. B. (Ed.).
Coleo progestores: para entender a gesto do SUS. CONASS, 2007. v. 278.

5
CENTRO DE DESAROLLO ESTRATGIO E INFORMACIN EN SALUDE Y SEGURIDAD
SOCIAL. Curso Gestin Local en Salud para Tcnicos de Atencin Primria: Unidad Modular
Nueve: Anlisis de Situacin Integral de Salud (ASIS). Autoria de contedos: E A Fernndez &
PG Morera. Costa Rica: Universidad de Costa Rica, 2004.

6
BATEMAN, T. S.; SNELL, S. A. Administrao: construindo vantagem competitiva. So Paulo:
Atlas, 1998.

7
FERREIRA, A. B. H. Dicionrio Aurlio da lngu==a portuguesa. Positivo, 2010.

8
HABICHT, J. P.; VICTORA, C. G.; VAUGHAN, J. P. Evaluation designs for adequacy,
plausibility and probability of public health programme performance and impact. Int. J.
Epidemiol., v. 28, n. 1, p. 10-18, 1999.

9
VICTORA, C. G.; HABICHT, J. P.; BRYCE J. Evidence-based public health: moving beyond ran-
domized trials. Am. J. Public. Health, v. 94, n. 3, p. 400-405, 2004.

24
10
CASTELLANOS, P. L. El anlisis de situaciones de salud-enfermedad segn condiciones de
vida em Honduras. Organizacin Panamericana de la Salud, 1993.

11
PAHO.Resumenes Metodolgicos en Epidemiologa: Anlisis de la situacin de salud
(ASIS). Boletn epidemiolgico: 20 anos, v. 20, n. 3, 1999.

12
BLACK, D. et al.Inequalities in health. Penguin Books, 1990.

13
LOMAS, J. Connecting research and policy, 2000. Disponvel em: <http://portals.wi.wur.nl/
files/docs/ppme/lomas_e.pdf>. Acesso em: 17 dez. 2012.

14
CHOI, B. C. Twelve essentials of science-based policy. Prev. Chronic. Dis., v. 2, n. 6, p. A16,
2005.

15
PERU. Ministerio de la Salud. Direcin General de Epidemiologa. Metodologa para el
anlisis de situacin de salud regional: Anlisis de Situacin de Salud del Per. Lima, 2008. v.
229.

16
MOREL, C. M. Gerao de conhecimento, intervenes e aes de sade. So Paulo em
Perspectiva, v. 16, n. 4, p. 57- 63, 2002.

17
MOREL, C. M. A pesquisa em sade e os objetivos do milnio: desafios e oportunidades
globais, solues?e polticas nacionais. Cincia e Sade Coletiva, v. 9, n. 2, p. 261-270, 2004.

25
Mdulo 2
Anlise de Dados dos Sistemas de Informao em Sade

Elisabeth Barboza Frana


Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), Faculdade de Medicina, Departamento de Medicina Preventiva e
Social, Belo Horizonte/MG, Brasil.

Introduo
Este mdulo aborda os Sistemas de Informao em Sade (SIS) utilizados na anlise de
situao de sade. Trataremos em particular de discutir o Sistema de Informaes sobre Mor-
talidade (SIM) que, com o Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos (Sinasc), representa o
local onde so armazenados e processados dados sobre as estatsticas vitais. Sero abordados
os principais indicadores de sade, alm de aspectos conceituais e metodolgicos da avaliao
dos SIS. O mdulo tem um formato essencialmente instrumental, pois o objetivo ajudar o
aluno a utilizar os sistemas de informao disponveis para as anlises de situao de sade
e de avaliao dos servios. Mas, principalmente, us-los de maneira crtica, cada vez mais e
me-lhor, de forma a explorar o enorme potencial desses sistemas. E, dessa forma, tambm se
estar contribuindo para a melhoria da qualidade deles.
O mdulo est dividido em duas sees complementares. A primeira seo trata de as-
pectos conceituais da informao em sade e da disponibilidade dos SIS em geral, com enfo-
que na relao entre os SIS, a sade pblica e a anlise de situao de sade (Asis). A seo
sobre o SIM tem como objetivo principal facilitar a utilizao crtica das estatsticas de morta-

26
2
lidade na anlise da situao de sade das populaes, fundamentais tambm para o planeja-
mento, o monitoramento e a avaliao em sade. Para isso, sero inicialmente apresentadas as
medidas de mortalidade (taxas e mortalidade proporcional) mais utilizadas, e tambm os con-
ceitos bsicos sobre padronizao por idade das taxas de mortalidade. A seguir, ser discutido
o processo de coleta de dados para o SIM, abordando em especial a fonte de dados bsica, a
Declarao de bito (DO). Em seguida, ser dada especial ateno avaliao de qualidade dos
dados existentes no SIM, pois, apesar de ser um sistema de informao universal sobre bitos
relativamente antigo no Pas, a sua cobertura e a qualidade das informaes sobre causas de
bito so ainda desiguais nos estados e municpios. Portanto, os dados brutos de mortalidade
muitas vezes necessitam de ajustes e estimativas para possibilitarem comparaes adequadas.
H mais de 20 anos, o Ministrio da Sade (MS) reconhecia que o uso crtico e conse-
quente dos dados disponveis, o caminho adequado para melhor-los1. E cada vez mais essa
preocupao se torna pertinente devido ao amplo processo de descentralizao dos servios
de sade que cria necessidades especficas de anlises da situao de sade que precisam ser

27
atendidas por ferramentas epidemiolgicas adequadas. Portanto, avaliar problemas de quali-
dade dos dados tem importncia fundamental na atual fase de consolidao do SIM no Brasil,
e a esse aspecto foi dado especial relevncia neste mdulo. Pois, somente reconhecendo as
limitaes dos SIS, estes podem ser utilizados em toda sua potencialidade em estudos de base
populacional com baixo custo. Espera-se, assim, contribuir para o fomento da utilizao do
enorme potencial dos nossos sistemas de informao em sade, considerados experincia m-
par entre os pases em desenvolvimento, principalmente pela agilidade na sua produo, pela
abrangncia e pela disponibilidade de informaes.

28
Unidade 1
Aspectos Conceituais de um Sistema de
Informao de Sade (SIS)

Define-se informao como o ato de informar, segundo o dicionrio Aurlio. Por ser algo
advindo de uma ao, a informao poderia ser conceituada como o significado ou sentido que
se d a determinados dados, por meio de convenes e representaes. Nosso cotidiano um
processo permanente de informao. O dado, portanto, diferente da informao, pois uma
sequncia de sinais dispersos e muitas vezes ambguos que necessitam da mente para sua
ordenao2. A informao constitui-se em suporte bsico para toda atividade humana e deve
criar uma deciso que, por sua vez, desencadear uma ao. Por isso, pode-se dizer que h um
consenso de que no possvel exercer gerncia em nenhum setor social se no houver um
sistema de apoio deciso que se sustente na informao3.
Sistema de informao a expresso utilizada para descrever qualquer sistema automatizado
ou manual, que abrange pessoas, mquinas, e/ou mtodos organizados para coletar, processar,
transmitir e disseminar dados que representam informao para o usurio. No caso da sade,
a Organizao Mundial da Sade (OMS) define Sistema de Informao em Sade (SIS) como
um mecanismo de coleta, processamento, anlise e transmisso da informao necessria
para planejar, organizar, operar e avaliar os servios de sade. Dessa forma, os SIS devem ser
delineados no seu desenho, na sua organizao e na estruturao, de forma a responder aos
objetivos estratgico-polticos, s funes, ao formato organizacional e ao grau de descentrali-
zao do Sistema de Sade em seus nveis operacionais e de tomada de decises4.
Conceitualmente, o SIS pode ser entendido como um instrumento para adquirir, organizar
e analisar dados necessrios definio de problemas e riscos para a sade, avaliar a eficcia, efi-
cincia e influncia que os servios prestados possam ter no estado de sade da populao, alm
de contribuir para a produo de conhecimento acerca da sade e dos assuntos a ela ligados5.
A finalidade da informao em sade consiste em identificar problemas individuais e co-
letivos do quadro sanitrio de uma populao, propiciando elementos para anlise da situa-
o encontrada e subsidiando a busca de possveis alternativas de encaminhamento. Assim, o
mbito das informaes em sade no se restringe ao setor Sade em si, tendo interao com
sistemas de informao de outros setores.

29
Os SIS devem fornecer indicadores em trs grandes reas principais6:
1) Determinantes de sade, que incluem desde fatores socioeconmicos aos genticos.

2) Indicadores sobre sistema e servios de sade (SS), que devem abranger desde os rela-
tivos infraestrutura e recursos financeiros, como tambm a cobertura e utilizao dos SS, a
disponibilidade e a qualidade da informao.

3) Indicadores de situao de sade, que incluem os relacionados mortalidade, mor-


bidade/incapacidade e ao estado de sade/qualidade de vida. Todos esses indicadores so
essenciais ao processo de tomada de deciso no setor.

No Brasil, o SIS composto por diferentes subsistemas, que produzem uma enorme quanti-
dade de dados referentes a atividades setoriais em sade, criando grandes bancos de dados nacio-
nais, como o SIM, Sinasc, Sistema de Informaes sobre Agravos de Notificao (Sinan), Sistema
de Informaes Hospitalares (SIH), Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS) e
outros. Tambm existem grandes bancos de dados criados em outros setores, como os relativos ao
censo e s pesquisas amostrais do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE).
A publicao do MS/Opas/Fiocruz intitulada A experincia brasileira em sistemas de
informao em sade disponvel em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ expe-
riencia_brasileira_sistemas_saude_volume1.pdf> e em: <http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/pu-
blicacoes/experiencia_brasileira_sistemas_saude_volume2.pdf> aborda o desenvolvimento
histrico e conceitual dos SIS dentro do contexto nacional, com trabalhos de professores, pes-
quisadores e tcnicos que tiveram papel ativo na histria dos SIS. Recomendamos a leitura, em
especial, dos captulos nos quais so abordados os SIS de abrangncia nacional sobre nasci-
mentos (Sinasc), doenas (Sinan e SIH) e a morte (SIM).

30
Para refletir

Quais so as principais caractersticas dos SIS necessrias para seu uso adequado na Asis?
A utilidade dos SIS depende da disponibilidade de informao apoiada em dados vlidos
(medem o que pretendem medir) e confiveis (resultados reproduzveis em condies seme-
lhantes). Para a anlise da situao de sade da populao tem especial relevncia a cobertura
dos sistemas sobre os eventos de sade para possibilitar a estimativa do risco, ou seja, a pro-
babilidade dos membros de uma determinada populao desenvolverem alguma doena ou
evento relacionado sade em um perodo de tempo. Avaliar, portanto, o desempenho dos
SIS e a qualidade dos dados criados tem importncia fundamental para a tomada de decises
baseadas em evidncias.

1 Etapas de um sistema de informaes

Segundo Moraes2, no processo de produo da informao vrias etapas devem ser contem-
pladas e [...] o sistema que produz a informao intervm em trs grandes setores: onde se origi-
nam os dados, onde so processados e onde so avaliados [...]. Para um SIS funcionar adequadamente,
o mesmo autor cita as seguintes recomendaes internacionais de processamento das estatsticas:
1) Os procedimentos de coleta de dados devem estar convenientemente normatizados.

2) Os manuais de operao devem prever todas as situaes possveis.

3) As pessoas responsveis pelas atividades devem conhecer a importncia do que fazem


em relao a todo o sistema.

4) Deve haver superviso e assessoria adequadas.

31
Dessa forma, conhecer as etapas de um sistema de informao de fundamental importn-
cia para garantir a fidedignidade das bases de dados e sua utilizao adequada2. So as seguintes:
1) Coleta
Origem e registro dos dados.
Ordenamento dos documentos de coleta.
Controle da quantidade e do contedo.
Transmisso.

2) Processamento
Recebimento e controle.
Codificao.
Pedido de informao adicional, se necessrio.
Transcrio.
Classificao e tabulao.
Controle de erros e inconsistncias.
Clculos bsicos.
Apresentao.

3) Deciso e controle
Anlise preliminar dos dados.
Comparao com parmetros.
Identificao e anlise das discrepncias.
Opes de deciso.

De acordo com esta proposta, o objetivo final dos SIS a produo de informao de
qualidade para subsidiar as polticas de sade.

2 Os sistemas de informao em sade, a sade pblica e a anlise da


situao de sade

Paim e Almeida Filho consideram a sade coletiva


um campo de conhecimento de natureza interdisciplinar cujas disciplinas bsicas so a epi-
demiologia, o planejamento/administrao de sade e as cincias sociais em sade. Este
contempla o desenvolvimento de atividades de investigao sobre o estado sanitrio da po-
pulao, a natureza das polticas de sade, a relao entre os processos de trabalho e doenas
e agravos, bem como as intervenes de grupos e classes sociais sobre a questo sanitria7.

32
Seria, portanto, resultado da articulao de trs campos disciplinares: a Epidemiologia, de
produo do conhecimento cientfico, o planejamento e a gesto da sade, de aplicao tecno-
lgica, e o campo social, da promoo da sade.
Segundo o modelo de avaliao de desempenho dos sistemas de sade componentes do
SUS8, este desempenho estaria relacionado com os determinantes das condies de sade que
definem, de forma importante, as necessidades de sade que devem orientar o financiamento
e os recursos materiais e humanos indispensveis ao bom desempenho do sistema, do qual
depender, em parte, a melhoria das condies de sade da populao. As condies de sa-
de da populao (segunda dimenso do modelo de avaliao) so expressas pela morbidade,
mortalidade, limitao de atividade fsica e qualidade de vida.
Para analisar as condies de sade da populao, a Epidemiologia utiliza geralmente dados
de morbidade e mortalidade. Apesar de se referirem ocorrncia de eventos indesejveis, doena
e morte, e no propriamente qualidade de vida ou sade no seu sentido mais amplo, so usados
pela facilidade operacional e por servirem de alerta para a interveno dos servios de sade.
Os indicadores de morbidade como a prevalncia e, principalmente, a incidncia das doen-
as, tornam-se teis para anlise das condies de sade quando so relacionados populao
sob risco. Mas, em geral, os dados de morbidade provenientes dos SIS no Brasil no tm cober-
tura populacional universal, exceto no caso das doenas ou agravos sob vigilncia (de notificao
compulsria) como o Sinan, ou com registros de base populacional, como o caso das neoplasias
malignas em alguns locais. Entre os SIS existentes, o SIH representa fonte importante de dados de
morbidade com abrangncia nacional, mas tem cobertura estimada de 70% a 80%9,10 e refere-se
somente a casos de doenas que demandam internao, ou seja, a morbidade hospitalar. O SIH
de suma importncia, entretanto, utilizado como subsdio avaliao de polticas de sade, ao pla-
nejamento e gesto, e para a mensurao de desigualdades das condies de sade e de oferta de
servios11. Nos ltimos anos, os dados do SIH tm sido cada vez mais aplicados para a construo
de indicadores de internaes evitveis por condies sensveis ateno primria na avaliao da
efetividade dos servios de sade, como as taxas de internao por gastrenterite, pneumonia bac-
teriana, asma e insuficincia cardaca12. Ressalta-se ainda o papel do Sinasc que, apesar de ter sido
implantado em 1990 com o objetivo de obter um perfil de nascimentos vivos, segundo variveis
epidemiolgicas importantes, e suprir falhas da cobertura do Registro Civil13, tem sido cada vez mais
utilizado como fonte dados de morbidade, no caso a prevalncia de anomalias congnitas14.
As medidas de mortalidade so utilizadas internacionalmente como indicadoras da situa-
o de sade, e sua importncia pode ser corroborada pela incluso de taxas de mortalidade
precoce como a mortalidade infantil e a materna entre os Objetivos de Desenvolvimento do
Milnio15. A morte, ao contrrio da doena, representa evento nico o qual bem definido, o

33
que facilita operacionalmente a anlise no nvel populacional. Alm disso, a mortalidade apre-
senta uma regularidade bem conhecida, como por exemplo, em relao idade, com os riscos
de mortalidade sempre maiores nos extremos da vida, ou seja, ao nascimento e para os mais
idosos. Para a sade pblica, interessam mais particularmente os indicadores de mortalidade
que detectam as mortes precoces e evitveis e as causas de mortalidade, consideradas a mais
bsica e importante informao da Declarao de bito para a definio de polticas de sade16.
O SIM, com mais de 30 anos de existncia, configura-se como um sistema de informao
universal sobre bitos j bastante consolidado no Pas. Entretanto, a cobertura e a qualidade das
informaes sobre causas de bito so desiguais tanto entre estados quanto em relao a mu-
nicpios e grupos populacionais especficos, com subenumerao de bitos e alta proporo de
bitos registrados com causas maldefinidas em algumas reas. Sabe-se que o valor das taxas ou
coeficientes de mortalidade que estimam o risco ou a probabilidade de morte nas populaes
afetado quando h sub-registro de bitos no SIM. E no caso das taxas de mortalidade por
causas, para que reflitam melhor a realidade, necessria tambm uma assistncia mdica de
boa qualidade, com recursos propeduticos adequados que possibilitem o diagnstico, alm do
correto preenchimento da DO. Portanto, apesar da melhora importante nos ltimos anos17, indi-
cadores de sade vlidos, confiveis e comparveis ainda representam um desafio para o Brasil
como para outros pases em desenvolvimento.
A tabela a seguir apresenta um sumrio dos principais SIS de abrangncia nacional existen-
tes no Brasil. O nosso intuito foi mostrar os principais SIS que coletam dados sobre eventos de
sade e possibilitam informaes epidemiolgicas sobre a situao de sade.
Nos ltimos anos, o Ministrio da Sade (MS) tem feito investimento especfico impor-
tante nos servios de sade estaduais e municipais para a melhoria das informaes vitais,
conforme ser abordado mais adiante neste mdulo. Outras iniciativas para melhoria dos SIS
foram tambm implementadas ou reforadas por outras instituies do Pas. Entre essas, me-
rece destaque a Rede Interagencial de Informaes para a Sade (Ripsa), instituda em 1996
pelo MS em cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade, com o objetivo de arti-
cular instituies nacionais responsveis pela produo, anlise e disseminao de informaes
em sade das trs esferas do Sistema nico de Sade, rgos de outros setores de governo e
instituies de ensino e pesquisa. O produto finalstico primrio da Ripsa uma base de indi-
cadores configurada para fornecer panorama consistente e integrado da situao geral de sade
e suas tendncias, segundo o conceito de conjunto de indicadores bsicos18. So aproximada-
mente 100 indicadores relacionados na matriz dos Indicadores e Dados Bsicos (IDB), que so
consolidados em base eletrnica na internet disponveis no site do DATASUS <www.datasus.gov.
brinformaes de sadeindicadores de sadeIndicadores e Dados Bsicos IDB 2011>.

34
Quadro 2.1: Principais Sistemas de Informao em Sade Nacionais no Brasil

Incio
SIS Fonte de dados Varivel bsica
implantao

Sistema de Informaes sobre Mortali-


1975-1979 Declarao de bito bito
dade SIM
Sistema de Informaes sobre Nascidos Declarao de nascido
1991-1994 Nascido vivo
Vivos Sinasc vivo
Sistema de Informao de Agravos de Ficha de notificao e Doena de notificao
1991-1998*
Notificao Sinan ficha de investigao compulsria
Formulrio Auto-
Sistema de Informaes sobre Internaes Internaes (morbidade
1991 rizao de Internao
hospitalares SIH-SUS hospitalar)
Hospitalar
Boletim de Produo Procedimentos
Sistema de Informaes Ambulatoriais Ambulatorial e Atendi- (Tabnet) e atendimen-
do SUS SIA-SUS mentos de mdia e alta tos de mdia e alta
complexidade (Apac) complexidade

Formulrios do Pro-
Sistema de Informaes de Ateno Bsica Variveis sobre situao
grama de Sade da
(Siab) de sade e assistenciais
Famlia

Fonte: Elaborado pelo autor.

*O Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica foi implantado em 1975-1976.

35
Unidade 2
O Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM)

As estatsticas de mortalidade so uma das principais fontes de informao de sade e,


em muitos pases, constituem o tipo mais confivel de dados de sade. Devido sua relevncia,
nesta unidade, utilizar-se- o SIM como exemplo de SIS de abrangncia nacional, o qual ser
ento abordado de forma detalhada. A unidade divide-se em trs partes com subitens:
1. O SIM na anlise de situao de sade: como calcular alguns indicadores de sade ba-
seados em dados de mortalidade
1.1 Medidas de mortalidade
1.2 Padronizao das taxas de mortalidade (mtodo direto)

2. A DO como fonte de dados do SIM

3. Indicadores de qualidade dos dados criados pelo SIM e indicadores de monitoramento


do funcionamento do sistema
3.1 Indicadores de qualidade dos dados criados pelo sistema: a proposta dos Dez
passos para avaliao da qualidade
3.2 Indicadores de qualidade dos dados criados pelo sistema: a proposta de avalia-
o da qualidade das informaes sobre causas de morte
3.3 Indicadores de qualidade dos dados criados pelo sistema
3.4 Indicadores de monitoramento do funcionamento do SIM
3.5 Propostas do Ministrio da Sade para melhoria de qualidade do SIM: a busca ativa
de bitos para a cobertura e a proposta da autpsia verbal para a investigao das cau-
sas maldefinidas

1 O SIM na anlise de situao de sade: como calcular alguns indicadores


de sade baseados em dados de mortalidade

Apesar de serem medidas negativas, as medidas de mortalidade so ainda muito utiliza-


das como indicadores de sade, pois podem refletir a situao atual e as mudanas de sade
dos grupos populacionais. Como assinalado anteriormente, para a sade pblica tem especial
importncia o estudo das mortes precoces ou desnecessrias ocorridas nas populaes.

36
Os bitos podem ser analisados quanto ao nmero e em relao a uma srie de variveis,
tais como sexo, idade, local, profisso e outras. Para a anlise da situao de sade de uma
populao, entretanto, a causa da morte constitui-se em um dos aspectos mais importantes.
Seu conhecimento e seu estudo so fundamentais para o setor de sade, tanto na anlise da
situao de sade das populaes quanto no planejamento e na avaliao em sade. Para ava-
liar os nmeros de bitos e as causas dos bitos utilizamos as medidas de mortalidade, que
so de dois tipos principais: medidas relativas aos nveis de mortalidade (magnitude) e medi-
das relativas s causas de mortalidade (perfil).

1.1 Medidas de mortalidade


Os bitos podem ser analisados quanto ao nmero e em relao a uma srie de variveis,
tais como sexo, idade, local, profisso e outras. Para a anlise da situao de sade de uma
populao, entretanto, a causa da morte constitui um dos aspectos mais importantes. Seu co-
nhecimento e seu estudo so fundamentais para o setor de Sade, tanto na anlise da situao
de sade das populaes quanto no planejamento e na avaliao em sade. Para avaliar os
nmeros de bitos e as suas causas utilizamos as medidas de mortalidade, que so de dois
tipos principais: medidas relativas aos nveis de mortalidade (magnitude) e medidas relativas
s causas de mortalidade (perfil).
Sero aqui abordadas as seguintes medidas: taxa geral de mortalidade, taxas especficas
de mortalidade por idade, duas medidas principais de mortalidade na infncia (taxa de morta-
lidade em menores de 5 anos e a taxa de mortalidade infantil), taxa de mortalidade perinatal,
razo de mortalidade materna, mortalidade proporcional por causa e taxa de mortalidade por
causa especfica.

1.1.1 Taxa geral (bruta) de mortalidade


Como medida do risco de morte por todas as causas, a TBM ou a Taxa Geral de Mortali-
dade (TGM) um indicador pouco sensvel para anlise da situao de sade das populaes.
Ao se examinar as taxas de mortalidade geral de duas localidades ou da mesma localidade em
pocas diferentes, a maior TBM em uma delas pode ser devido ao simples fato dessa apresen-
tar maior proporo de pessoas idosas. Por exemplo, em 2005 a TGM do Brasil era 5,5/1.000
e a dos EUA era 8,3/1.000. Ou seja, provvel que os valores dessas taxas brutas tenham sido
afetados pela diferente estrutura etria das populaes estudadas.

37
TBM = nmero total de bitos na populao residente em um dado ano x 1.000
populao residente estimada para o meio do ano

Numerador: total de bitos (todas as idades)


Denominador: populao total estimada para o meio do ano calendrio (estimativa da
populao mdia exposta ao risco de morte no ano)
por 1.000 habitantes usualmente, para maior facilidade de interpretao.

Para controlar a influncia da estrutura etria na interpretao das taxas gerais, utilizam-se
taxas padronizadas por idade. A padronizao das taxas ser vista mais adiante nessa seo.

1.1.2 Taxas especficas de mortalidade por idade (mx)

mx = total de bitos em cada grupo etrio no ano x 100.000


populao do grupo etrio estimada para o meio do ano

As taxas podem ser calculadas para cada sexo separadamente.

mx(Masc) = total de bitos em cada grupo etrio no sexo masculino no ano x 100.000
pop. do grupo etrio no sexo masc. estimada para o meio do ano

mx(Fem) = total de bitos em cada grupo etrio no sexo feminino no ano x 100.000
pop. do grupo etrio no sexo fem. estimada para o meio do ano

Para refletir

H necessidade de padronizao para comparao das taxas especficas por idade em


populaes com diferente estrutura etria?

38
1.1.3 Taxa de mortalidade em menores de 5 anos (TMM5)
Para avaliar a mortalidade das crianas, so utilizadas duas medidas principais, a taxa de
mortalidade em menores de 5 anos (TMM5), comumente conhecida como taxa de mortalidade
na infncia e a taxa de mortalidade infantil (TMI).

TMM5 = bitos em menores de 5 anos de idade no ano x 1.000


nascidos vivos no ano

1.1.4 Taxa de mortalidade infantil (TMI)

TMI = bitos em menores de 1 ano de idade/local/ano x 1.000


nascidos vivos/local/ano

A TMI indica o risco de um nascido vivo vir a falecer antes de completar 1 ano de idade.
Como os bitos infantis no se distribuem de maneira uniforme, convencionou-se analis-los
segundo dois componentes principais, as taxas (coeficientes) de mortalidade neonatal ou in-
fantil precoce e ps-neonatal ou infantil tardia:

Taxa de mortalidade neonatal = bitos de menores de 28 dias x 1.000


nmero de nascidos vivos

A taxa de mortalidade neonatal subdivide-se em taxa de mortalidade neonatal precoce, relativa


aos bitos de crianas menores de 7 dias de vida e taxa de mortalidade neonatal tardia, referente aos
bitos infantis de crianas de 7 dias a 27 dias de vida.

Taxa de mortalidade ps-neonatal = bitos de crianas de 28 dias a < 1 ano x 1.000


nmero de nascidos vivos

39
Detalhes em Manual de Vigilncia A partir de meados da dcada de 1990 e, com maior rele-
do bito infantil e fetal e do Comit vncia, a partir de 2004, com a elaborao do Manual dos Comi-
de Preveno do bito infantil e fetal ts de Preveno do bito Infantil e Fetal, o Ministrio da Sade
em: <www.sade.gov.br>: tem dado prioridade na estruturao dos comits para investi-
1) Clicar em vigilncia em sade gao das mortes infantis/fetais. Essa importante estratgia de
(em O Ministrio). reduo da mortalidade infantil e fetal tem tambm contribudo
2) Clicar em Publicaes. na melhoria do registro dos bitos pelos servios de sade.
3) Clicar em Informaes e
anlises. 1.1.5 Taxa de mortalidade perinatal
4) Clicar em bitos. Mortes perinatais so definidas na CID-10 como o conjunto
dos bitos de crianas com menos de 7 dias de vida e das perdas fe-
tais aps a 22 semana de gestao ou com peso ao nascer >500 g,
ou seja, perdas fetais classificadas como intermedirias ou tardias.

Mortes perinatais x 1.000


nascidos vivos + perdas fetais intermedirias e tardias

1.1.6 Razo de mortalidade materna (RMM)


Considera-se como bito ou morte materna a morte de uma mulher enquanto est gr-
vida ou nos 42 dias seguintes ao trmino da gravidez, independente da sua durao ou local,
devido a qualquer causa relacionada ou agravada pela gravidez ou pela ateno a ela, mas no
por causas acidentais ou incidentais. A relao entre as mortes maternas com o nmero de
nascidos vivos designada, muitas vezes, como taxa ou coeficiente de mortalidade materna.
Entretanto, Razo de Mortalidade Materna (RMM) o termo mais correto.

RMM = bitos por causas maternas no ano e local x 100.000


nascidos vivos no ano e local

40
Segundo o MS (ver em <www.datasus.gov.br>; informaes de sade; estatsticas vitais; bi-
tos de mulheres em idade frtil e bitos maternos; notas tcnicas), devem ser selecionados como
bitos maternos os seguintes bitos femininos, independentemente da idade, causados por:
Afeces do Captulo XV da CID-10 Gravidez, Parto e Puerprio, cdigos O00-O99,
com exceo das mortes fora do perodo do puerprio de 42 dias (cdigos O96 e O97).
Doena causada pelo HIV (B20-B24), mola hidatiforme maligna ou invasiva (D39.2) ou
necrose hipofisiria ps-parto (E23.0), desde que a mulher esteja grvida no momento da
morte ou tenha estado grvida at 42 dias antes da morte.
Osteomalcia puerperal (M83.0), ttano obsttrico (A34) ou transtornos mentais e com-
portamentais associados ao puerprio (F53), nos casos em que a morte ocorreu at 42
dias aps o trmino da gravidez ou nos casos sem informao do tempo transcorrido
entre o trmino da gravidez e a morte.

Para o clculo da RMM, entretanto, alm do sub-registro dos bitos em algumas reas,
tambm as imprecises na declarao das causas de morte dificultam a mensurao adequada.
Vrios estudos tm sido promovidos pelo Ministrio da Sade para identificar fatores de correo
da razo de mortalidade materna. A ltima pesquisa ocorreu em 200216 e identificou um fator de
correo nacional de 1,4 a ser aplicado s RMMs do perodo.
A partir de 2008, foi regulamentada no Pas a vigilncia A investigao utiliza todas as
de bitos maternos (Portaria n 1.119, de 5 de junho de 2008), possveis fontes de dados para
inclusive os fluxos e prazos diferenciados para captao, en- identificar as mortes maternas,
trada, envio de dados, concluso da investigao e articulao tais como: o prprio registro do
com as reas envolvidas com a morte materna. A investigao bito na DO, pronturios hos-
dos bitos das mulheres em idade frtil (10 a 49 anos de ida- pitalares, registros de parteiras,
de) pelas reas de vigilncia das SES e SMS tem permitido de cemitrios, da imprensa, en-
cada vez mais precisa a identificao de bitos maternos. trevistas com autoridades reli-
giosas, coveiros e escolas, por
Para refletir exemplo. Aps a notificao,
so feitas entrevistas domicilia-
A magnitude das RMM nos estados tem relao com a res com a famlia e com mdi-
proporo de bitos de mulheres em idade frtil investigados cos ou outros profissionais que
pelos servios de sade? cuidaram do caso.

41
1.1.7 Mortalidade proporcional por causa
A mortalidade proporcional por determinada causa de bito representa a proporo de mor-
tes ocorridas por uma causa em relao ao total de mortes. Esta proporo, comumente expressa
em percentagem, til para indicar a importncia relativa de determinada causa em relao ao
quadro total de mortalidade. Tal medida influencia o processo de seleo de reas para estudos
epidemiolgicos e a determinao de prioridades para o planejamento de medidas de sade.
Entretanto, tem valor limitado quando se trata de fazer comparaes entre diferentes populaes
e perodos de tempo, pois no mede a probabilidade ou risco de morrer por causa especfica, es-
timada por meio do clculo da taxa ou coeficiente de mortalidade por causa especfica.

Mortalidade Proporcional por Causa = bitos por determinada causa no ano x 100
total de bitos no ano

1.1.8 Taxa de mortalidade por causa


A taxa de mortalidade por uma causa especfica estima o risco ou probabilidade de morte
por uma determinada causa ou por agrupamentos de causas. Para que estas taxas reflitam me-
lhor a realidade, necessria uma assistncia mdica de boa qualidade, com recursos prope-
duticos adequados que possibilitem o diagnstico, alm do correto preenchimento da DO.

Taxa de mortalidade por X = bitos por determinada causa X no ano x 100.000


populao estimada no ano

1.2 Padronizao das taxas de mortalidade


Quando se comparam as taxas de mortalidade geral (TMG) de duas localidades ou da
mesma localidade em pocas diferentes, a maior TMG em uma delas pode ser devido ao sim-
ples fato desta apresentar maior proporo de pessoas idosas, pois pessoas de faixas etrias
mais avanadas tm maior risco de morrer do que pessoas jovens. Isto tambm pode ocorrer
quando se trabalha com coeficientes especficos por causa ou grupos de causas, pois certas
causas de bito esto concentradas em determinados grupos etrios. Por exemplo, o coeficien-
te de mortalidade por doenas cardiovasculares ser maior em populao com grande contin-
gente de pessoas idosas do que em populao mais jovem.
A comparao de taxas especficas de mortalidade (TEM) por idade um mtodo til para elimi-
nar o problema da composio etria, mas muitas vezes h necessidade de uma taxa nica geral para
facilitar comparaes. Nesse caso, utiliza-se a taxa de mortalidade padronizada por idade.

42
A primeira etapa da padronizao ou ajustamento por
idade a escolha de uma populao cuja composio, em re-
lao varivel a ser controlada conhecida, e considerada
como padro. As taxas de mortalidade das populaes a serem
comparadas so ento ajustadas em relao composio da
populao-padro escolhida. Em estudos brasileiros, muitas ve-
Portanto, para o clculo das taxas padronizadas, em zes utiliza-se como populao-pa-
primeiro lugar seleciona-se a populao-padro. Como po- dro a populao brasileira de
pulao-padro se pode utilizar a soma das populaes estu- 2.000 para facilitar comparaes.
dadas, somente uma delas ou uma terceira populao. Em se-
guida, as taxas de mortalidade especficas por idade das popu-
laes estudadas so aplicadas nos grupos etrios respectivos
da populao-padro, ou seja, multiplica-se cada taxa especfi-
ca pelo nmero de pessoas no grupo etrio da populao-pa- Consultar os textos bsicos utilizados:
dro. Calcula-se assim, o nmero de bitos esperados em cada 1) Laurenti R, Mello Jorge MHP,
grupo etrio. A soma dos bitos esperados dos grupos etrios Lebro ML, Gotlieb SLD. Esta-
representa o nmero total de bitos esperados nas populaes tsticas de sade. So Paulo:
estudadas se elas tivessem a distribuio etria-padro. Esta EPU, 1987. 2) Ministrio da
soma constitui o numerador do coeficiente padronizado. Este Sade publicaes sobre bi-
numerador dividido pelo total da populao-padro (geral- tos em <www.sade.gov.br>16
mente multiplicado por 1.000) nos d o coeficiente de morta- 1) Clicar em vigilncia em sade
lidade padronizado por idade. (em O Ministrio).
2) Clicar em Publicaes.
3) Clicar em Informaes e
2 A DO como fonte de dados do SIM anlises.
4) Em bitos, clicar em A Decla-
No Brasil, somente aps 1975 com a criao do SIM, foi rao de bito: documento necessrio
normatizado um nico formulrio para a DO no Pas (at en- e importante e Manual de proce-
to, havia mais de 40 diferentes modelos) e iniciou-se o uso dimentos do Sistema de Informaes
mais sistemtico das medidas de mortalidade para estudos sobre Mortalidade.
epidemiolgicos.
Quando ocorre um bito, o mdico preenche uma DO
em trs vias: a primeira via destina-se ao servio de epidemio-
logia do municpio, a segunda via entregue famlia para
registro no cartrio de registro civil e a terceira via fica arquiva-
da na unidade onde ocorreu o bito (geralmente o hospital).

43
Quando a famlia do paciente providencia o registro do bito, o cartrio arquiva a segunda via
para os procedimentos legais e emite uma Certido de bito para que a famlia providencie o
enterro do corpo.
Cabe ao mdico, que assina o atestado de bito, indicar quais afeces mrbidas con-
duziram diretamente morte e declarar quaisquer afeces que contriburam com o evento.
Seu papel em relao qualidade das estatsticas de mortalidade essencial, pois ele quem
fornece as informaes existentes na DO. Entretanto, muitas vezes o mdico no preenche cor-
retamente a DO, pois no compreende sua importncia em sade pblica, considerando que
o documento tem apenas finalidade legal, obrigatria para o sepultamento. Isso faz com que a
apresentao da mortalidade por causas no seja plenamente satisfatria.
Em 1967, a Vigsima Assembleia Mundial de Sade definiu as causas de morte a serem regis-
tradas no atestado mdico como todas as doenas, afeces mrbidas ou leses que produziram
a morte ou contriburam para esta e as circunstncias do acidente ou violncia que produziram
quaisquer de tais leses. A definio no inclui sintomas e modos de morrer, tais como parada car-
daca ou parada respiratria. O seu propsito foi assegurar o registro de toda informao relevante,
procurando evitar que o atestante selecione algumas afeces para meno e rejeite outras.
Quando o mdico declara as causas do bito, a seleo de uma causa para constar nas es-
tatsticas de mortalidade feita de acordo com determinadas regras, que se baseiam no conceito
de causa bsica de morte. Vrios estudos, entretanto, tm sido realizados na perspectiva das cau-
sas mltiplas de morte apurao de todos os diagnsticos informados na DO com o objetivo
de analisar associao de causas para melhor conhecimento das doenas crnico-degenerativas
que, com o envelhecimento da populao, tornaram-se importantes causas de morte.

2.1 Causa bsica de morte


Segundo a Sexta Conferncia Internacional para Reviso Decenal da CID, a causa de mor-
te para tabulao primria deveria ser designada como a causa bsica de morte. Isso porque
do ponto de vista de preveno de morte necessrio interromper a cadeia de eventos ou
instituir a cura em algum ponto. O objetivo em sade pblica prevenir a ao da causa preci-
pitante. Para esse fim, a causa bsica tem sido definida como:
a doena ou leso que iniciou a cadeia de acontecimentos patolgicos que conduziram
diretamente morte
ou
as circunstncias do acidente ou violncia que produziram a leso fatal
No modelo de atestado mdico recomendado pela Assembleia Mundial de Sade, a Parte
I do item Causas da morte destina-se a doenas relacionadas com a cadeia de acontecimentos

44
patolgicos que levaram diretamente morte. As causas a se-
rem registradas na Parte I do item Causas da morte da decla- Para maiores detalhes, consultar o
rao de bitos so as seguintes: Manual de Instrues para o preen-
1) Causa terminal ou direta. chimento da Declarao de bito,
2) Causa consequencial. disponvel na internet: <www.sau-
3) Causa consequencial. de.gov.br>, conforme referenciado
4) Causa bsica. na nota anterior.

Quando o mdico preenche corretamente a DO, a afec-


o registrada na linha mais inferior da Parte I do atestado
geralmente selecionada para tabulao como a causa bsica
de morte; entretanto, alguns procedimentos podem determi-
nar a seleo de outra afeco como causa bsica. Isto ocorre,
por exemplo, quando no h preenchimento dos eventos em
sequncia lgica, como no caso de DO com:
1) Anemia perniciosa e gangrena do p.
2) Aterosclerose.
Neste caso, pelas regras de seleo de causa bsica, ser
selecionada a anemia perniciosa.

A Parte II destina-se a qualquer outra afeco significativa


que contribuiu para o evento fatal, mas que no entrou na cadeia
de causas listadas na Parte I que causaram diretamente a morte.
Deve ser ento registrada qualquer outra doena ou leso que, a
juzo do mdico, tenha infludo desfavoravelmente, contribuin-
do assim para a morte. As causas registradas na Parte II so
chamadas causas contribuintes e seu registro importante para
alguns tipos de anlise, principalmente do tipo de associaes
de causas de morte. Em alguns pases, o tabagismo tem sido
regularmente declarado pelos mdicos como causa contribuinte
da morte nos bitos por doenas tabaco-associadas.
O espao existente para registrar o tempo aproximado
entre o incio da doena e a morte de cada causa declarada
deve sempre ser preenchido, quer na Parte I, quer na Parte II
(ver Figura 2.1 a seguir, relativa ao campo 49 da DO, e o Anexo
relativo a uma DO completa).

45
Figura 2.1: Declarao de bito: Condies e causas, do bito

CAUSAS DA MORTE ANOTE SOMENTE UM DIAGNSTICO POR LINHA Tempo aproximado


PARTE I entre o incio da
doena e a morte CID
Doena ou estado mrbido que causou diretamente a
morte a
Devido ou como consequncia de:
CAUSAS ANTECEDENTES
Estados mrbidos, se existirem, que produziram a
causa acima registrada, mencionando-se em ltimo
b
lugar a causa bsica
Devido ou como consequncia de:

c
Devido ou como consequncia de:

PARTE II
Outras condies significativas que contribuiram
para a morte, e que no entraram, porm, na
cadeia acima.

Fonte: Ministrio da Sade, 2009.

2.2 Servio de verificao de bitos (SVO)


Verificar a publicao: Ministrio Destina-se ao fornecimento de DO no caso de mortes
da Sade, Conselho Federal de naturais sem assistncia mdica ou mesmo mortes de pacien-
Medicina, Centro Brasileiro de tes em tratamento ambulatorial, no caso de no ser designado
Classificao de Doenas. A decla- mdico pela instituio. Em locais sem SVO, as mortes natu-
rao de bito: documento neces- rais sem assistncia mdica devero ser atestadas pelo mdico
srio e importante.19 do servio de sade mais prximo.

2.3 Instituto Mdico Legal (IML)


Caso a morte tenha sido devido a violncias (homicdio,
suicdio, por exemplo) ou acidentes, a DO dever ser fornecida
pelos servios mdico-legais, com preenchimento tambm do
campo VIII Causas externas. Em locais sem IML, a respon-
sabilidade cabe ao mdico perito designado e, em locais com
somente um mdico, este dever se responsabilizar pelo for-
necimento da DO.

2.4 Codificao das causas de bito


Trata-se de um dos mais importantes passos na elabora-
o das estatsticas de mortalidade. Consiste em, partindo-se
da DO, atribuir a cada causa declarada o cdigo corresponden-
te na Classificao Internacional de Doenas (CID). Quando
s uma causa de morte registrada, essa causa selecionada
como causa bsica para tabulao. Quando mais de uma cau-

46
sa registrada e a DO foi preenchida corretamente, a causa bsica selecionada a da linha
mais inferior utilizada na Parte I do atestado. O princpio geral utilizado nas regras internacio-
nais de seleo da causa bsica : Quando mais de uma afeco for registrada no atestado, a
afeco registrada sozinha na ltima linha utilizada da Parte I dever ser selecionada somente
se tiver dado origem a todas as afeces registradas acima dela.
Para seleo da causa bsica da morte nas DOs, os codificadores especializados devem
codificar e digitar todas as causas declaradas no programa Seleo de Causa Bsica (SCB).
O SCB um sistema especializado, desenvolvido em cooperao com o Centro Brasileiro de
Classificao de Doenas da USP, representando a tcnica mais atual na automao da seleo
da causa bsica da morte, pois aplica as regras constantes da Classificao Internacional de
Doenas e est adaptado para os cdigos da CID-10, de forma a facilitar o processo de descen-
tralizao da codificao dos atestados de bito.

Para refletir

No caso de um natimorto (feto de 32 semanas de gestao) e me com histria de desco-


lamento prematuro de placenta, como deveria ser preenchida a DO?

2.5 Classificao Internacional de Doenas (CID)


Para a anlise de qualquer tipo de dados, uma das pri-
meiras tarefas a sua organizao em agrupamentos com ca- Detalhes sobre a CID podem
ractersticas semelhantes. Desde 1996, o Brasil utiliza a D- ser consultados em Laurenti
cima Reviso da CID. A CID-10 ou a Classificao Estatstica R. Anlise da informao em
Internacional de Doenas e Problemas Relacionados Sade Sade: 18931993, 100 anos
que tem 21 captulos. As causas de morte so classificadas em da Classificao Internacional
categorias (2.499 possibilidades de categorias). de Doenas.20
Utilizam-se listas mais curtas ou abreviadas para a divul-
gao dos dados. Na internet <www.datasus.gov.br> > infor-
maes de Sade > estatsticas vitais > mortalidade, os da-
dos tabulados so disponibilizados conforme vrias propostas
de listas, como por exemplo, a lista com os captulos da CID
(21 captulos pela CID-10), segundo categorias de trs dgitos
ou segundo uma tabulao mais detalhada, a CID-BR.

47
3 Indicadores de qualidade dos dados criados pelo SIM e indicadores de
monitoramento do funcionamento do sistema

Conforme j visto, para o clculo das taxas de mortalidade utilizam-se os dados registra-
dos no SIM e os dados populacionais estimados (para as taxas de mortalidade de maiores de
1 ano e geral) ou dados de nascidos vivos (taxa de mortalidade infantil, razo de mortalidade
materna, por exemplo). Sempre que os dados do SIM so de boa qualidade em determinada
rea (captam todos os bitos ocorridos, ou seja, tm boa cobertura e as causas registradas e
outras variveis so confiveis) realiza-se o clculo direto das taxas sem correes, pois se sabe
que o clculo direto o mtodo ideal, menos sujeito a erros de estimao21.
Em geral, para avaliar a qualidade, so usados indicadores de avaliao de:
Cobertura dos bitos registrados.
Proporo de causas maldefinidas de bito.

Para estimar a cobertura dos dados de mortalidade, podem ser utilizados dois tipos de mtodos:
Mtodos diretos ou mtodos de captura-recaptura: Requerem duas fontes independentes
de dados sobre bitos, geralmente o sistema de informao de rotina e dados de um censo ou
inqurito22. Apesar de mais confiveis, so menos utilizados por exigirem pareamento indivi-
dual de registros das duas fontes, com maior custo.
Mtodos indiretos ou mtodos demogrficos: Avaliam a cobertura do registro de bitos compa-
rando a distribuio etria de mortes com a distribuio etria da populao (proveniente de censos
ou surveys). Um censo: mtodos da Equao de Balano de Brass e de Preston-Coale. Dois censos: m-
todo de Benett-Horiuchi e mtodo da razo de sobrevivncia intercensitria ou Growth-Balance genera-
lizado. Devido ao sub-registro diferenciado em geral, opta-se por corrigir separadamente o sub-registro
de bitos dos menores de 1 ano ou 5 anos e daqueles com mais de 5 anos (mortalidade adulta).
Os mtodos demogrficos para mortalidade adulta estimam a cobertura dos bitos registra-
dos a partir de avaliao da consistncia interna dos dados. A ideia bsica comparar o padro por
idade dos bitos e a populao exposta ao risco de morte. Os pressupostos para sua aplicao so:

Detalhes em: Agostinho, C.S.; Populao estvel, ou seja, taxas de fecundidade e


Queiroz, B.L. Estimativas da mor- mortalidade constantes.
talidade adulta para o Brasil no pe- Populao fechada, com migrao pouco importante
rodo 1980/2000: uma abordagem ou mensurvel.
metodolgica comparativa.23 Grau de cobertura de mortes constante para as dife-
rentes idades adultas.

48
No Brasil, a Ripsa divulga as estimativas de cobertura de bitos baseadas em vrios m-
todos demogrficos, utilizando informaes do Censo Demogrfico e da Pesquisa Nacional
de Amostra por Domiclio (Pnad) para Brasil, regies e estados. No IDB-2011, disponvel em
<www.datasus.gov.br> informaes de sade, indicadores de sade, esto as coberturas do
SIM para bitos totais (ambos os sexos) e infantis.
Para avaliar a qualidade do SIM, alm da estimativa da cobertura, comum recorrer anlise
da proporo de bitos por causas maldefinidas. Para isso, analisa-se a distribuio dos bitos de
causas maldefinidas, tradicionalmente aqueles classificados como cdigos R cujas causas bsicas
no foram ou no puderam ser identificadas13. Nveis elevados de propores de causas maldefini-
das podem comprometer a consistncia e o uso das estatsticas de mortalidade por causas.

3.1 Indicadores de qualidade dos dados criados pelo sistema: a proposta dos Dez passos para
avaliao de qualidade
Recentemente foi proposto um mtodo de avaliao da qualidade dos dados, que se ba-
seia em dez etapas de anlise dos dados de mortalidade22.

Etapa 1: Realizar tabulaes bsicas de bito por idade, sexo e causa


Essas tabulaes devem incluir o nmero de bitos para cada ano especfico analisado,
segundo as seguintes variveis:
Por sexo, isto , homens e mulheres separadamente.
Por idade do bito, utilizando os seguintes grupos etrios:
menos de 28 dias de vida (bitos neonatais);
de 28 dias a menos de 1 ano (bitos ps-neonatais);
de 1 a 4 anos de idade;
5-9 anos de idade;
10-14 anos etc., at 75-80 anos;
80 e mais anos.
Por causa do bito, utilizando listas condensadas.

Essa tabulao bsica deve incluir tambm a populao estimada para o ano, segundo
sexo e grupo etrio.

Etapa 2: Calcular a taxa geral (bruta) de mortalidade (TBM ou TGM)


As TGMs podem ser indicadoras da qualidade (no caso a completude) dos dados dispo-
nveis sobre bitos de uma populao. Em geral, uma TGM menor que 5/1.000 sugere subno-
tificao de bitos ao sistema de informao sobre bitos22, no caso do Brasil o SIM. Excees

49
so pouco frequentes e podem ocorrer no caso de populaes com altas taxas anuais de cres-
cimento (TAC) devido ao excesso de nascimentos, migrao ou a ambos (2,5% ou maior),
combinadas com baixas taxas de mortalidade por idade, inclusive a taxa de mortalidade infantil,
levando a uma esperana de vida ao nascer (e0) comparativamente alta (70 anos ou mais). Por
exemplo, no caso de uma e0 de 70 anos, a TAC teria que ser de 5,0%.
Para avaliar se existe sub-registro de bitos, importante calcular as TGMs para homens
e mulheres separadamente. Geralmente se esperam maiores taxas para homens. Tambm a
anlise da tendncia temporal das TGMs pode indicar problemas de qualidade dos dados. Pode
ser avaliada de duas maneiras diferentes:
De um ano para o outro, pois no se esperam grandes variaes.
Em perodos maiores (tendncia secular), comparando com a tendncia de outros indicado-
res, como a taxa de mortalidade de menores de 5 anos (TMM5) e a proporo da populao com 65
anos e mais. No Japo (Figura 2.2), a evoluo temporal das TGMs mostra um modelo bem definido,
com padro decrescente relacionado diminuio das TMM5 at 1980 e crescente a partir de ento,
devido ao aumento da proporo de idosos na populao e da esperana de vida ao nascer.

Figura 2.2: Principais tendncias demogrficas no Japo 1950-2007 (mulheres)

Fonte: Health Information Knowledge hub, 2010 apud Abouzahr et al., 2010.22

50
Etapa 3: Avaliar se as taxas especficas de mortalidade tm padro esperado segundo
idade e sexo
Segundo a idade: as taxas de mortalidade so maiores em crianas, atingem o menor
nvel nas idades de 5-14 anos, depois aumentam exponencialmente aps os 30 anos de idade
(possvel exceo pode ocorrer devido a taxas altas de mortalidade por causas externas em
adultos jovens, por causas maternas em mulheres ou por HIV/aids nas idades de 15-49 anos).
Segundo o sexo: as taxas de mortalidade so maiores em homens em todas as idades.

Na Figura 2.3, compara-se o padro das taxas de mortalidade por idade na Austrlia, onde
os registros de bitos so completos com a frica do Sul e a Rssia. Na frica do Sul, existe
maior risco de morte em crianas e ocorre um abaulamento da curva nas idades reprodutivas
em ambos os sexos devido s mortes prematuras por HIV/aids. A avaliao de grficos como
este pode indicar possvel sub-registro de bitos em certos grupos etrios.

Figura 2.3: Taxas especficas de mortalidade por idade para Austrlia, Rssia e frica do Sul,
homens e mulheres, 2000

Fonte: Health Information Knowledge hub, 2010 apud Abouzahr et al., 2010.22

51
Como pode ser visto na Figura 2.3, aps a idade de 35 anos, as taxas de mortalidade
aumentam exponencialmente com a idade. Portanto, o logaritmo (ln) das taxas especficas de
mortalidade por idade (mx) deve ser uma linha reta quando a idade (x) aumenta. Portanto, uma
maneira melhor de avaliar problemas de qualidade dos dados seria preparar um grfico do log
das taxas especficas de mortalidade por idade ln (mx).
Pois se
mx = ex, para idades x > 30 ou mais

Ento
ln (mx) = ln(ex) = x

i.e. O log natural das taxas especficas de mortalidade por idade (mx) deve ser uma linha
reta aps 30 anos de idade, conforme pode ser visto na Figura 2.4, relativo Austrlia.

Figura 2.4: Taxas de mortalidade especfica por idade de Zimbau (2006), Mauritus (2000) e
Austrlia (2005)

Fonte: Health Information Knowledge hub, 2010 apud Abouzahr et al., 2010.22

Clculo da razo homem/mulher das taxas especficas de mortalidade por idade

Razo homem/mulher = mx em cada grupo etrio no ano para homens


mx em cada grupo etrio no ano para mulheres

52
Essa razo sempre maior que 1,0 em qualquer pas, exceto no caso de sociedades em que
a mulher tem um status muito baixo. Entretanto, essa razo varia de acordo com o grupo etrio e
geralmente maior na idade de 15 a 29 anos devido s mortes por causas externas em homens
jovens. Aumenta tambm na idade de 55-64 anos, devido a maiores taxas de mortalidade por
doenas crnicas entre os homens por maior exposio a fatores de risco como tabagismo, dieta
inadequada e obesidade.
Na Figura 2.5 apresenta-se o padro tpico da razo homem/mulher das taxas de mortali-
dade por idade em pases com diferentes nveis de mortalidade, conforme as diferentes taxas de
mortalidade infantil (TMIs) existentes (ateno: as TMIs so estimadas utilizando fonte indepen-
dente dos dados de mortalidade analisados).

Figura 2.5: Razo (ratio) homem-mulher das taxas especficas de mortalidade por idade em lo-
cais com diferentes taxas de mortalidade infantil

Fonte: Health Information Knowledge hub, 2010 apud Abouzahr et al., 2010.22

Etapa 4: Revisar a distribuio dos bitos por idade


A distribuio proporcional dos bitos por idade na popu-lao estudada deve ser semelhante a
uma das distribuies esperadas de acordo com o nvel de mortalidade infantil, apresentadas na Figura
2.6. Por exemplo, se a TMI for menor que 20/1.000, espera-se que a distribuio por idade dos bitos re-
gistrados seja semelhante ao Painel A.

53
Figura 2.6: Tpica distribuio da proporo dos bitos por idade segundo sexo (em %) em
locais com diferentes nveis de mortalidade infantil

Fonte: Health Information Knowledge hub, 2010 apud Abouzahr et al., 2010.22

Diferenas importantes do padro esperado indicam haver problemas na idade registrada


dos bitos. Nesse caso, pode ser devido preferncia digital, ou seja, a preferncia em relatar
a idade do bito como um nmero terminado em zero ou 5 (ex.: 45, 50, 55). Tambm pode ter
ocorrido relato incorreto da idade do bito, pois geralmente se prefere relatar que o falecido era
mais velho do que realmente era.

Etapa 5: Avaliar os indicadores de mortalidade na infncia


As estimativas das taxas de mortalidade infantil (TMIs) e na infncia so mais complexas
que no caso da mortalidade de adultos, pois dependem de se ter informaes completas tanto
no numerador (bitos infantis) quanto no denominador (nascidos vivos). Em geral, o sub-re-
gistro de bitos infantis muito maior que em outras faixas etrias, principalmente no caso das
mortes ocorridas no primeiro ms de vida (neonatais), muitas vezes devido aplicao incor-

54
reta do conceito de nascido vivo. Por exemplo, em estudo realizado na Tailndia para estimar
a proporo de sub-registro de bitos nas estatsticas vitais, verificou-se que esta bem maior
para crianas menores que 5 anos de idade (Tabela 2.1).

Nascido vivo: a expulso ou a extrao completa de um produto da concepo do corpo materno, indepen-
dentemente da durao da gestao, o qual, depois da separao do corpo materno, respire ou d qualquer
outro sinal de vida, tais como: batimento do corao, pulsao do cordo umbilical ou movimentos efetivos
dos msculos da contrao voluntria, estando ou no cortado o cordo umbilical e estando ou no des-
prendida a placenta (CID-10).

Tabela 2.1: Proporo de sub-registro de bitos por idade Tailndia, 2005

0-4 5-49 50-74 75 e +


anos Total
anos anos anos

Proporo de sub-registro 42,8 14,8 7,7 5,9 8,7

Fonte: Popakkam et al., 2010.24

Pelas razes acima comentadas, em grande parte dos pases do mundo, a taxa de morta-
lidade infantil e outros indicadores de sade na infncia no so provenientes dos sistemas de
informao de rotina (como o SIM e Sinasc, no caso do Brasil), sendo os dados provenientes
de censos e inquritos populacionais considerados fontes de informao mais confiveis. As
estimativas de mortalidade na infncia provenientes dessas fontes so utilizadas para avaliar a
cobertura dos sistemas de rotina de estatsticas vitais (bitos e nascimentos).
No Brasil, a Ripsa publica estimativas indiretas das TMIs para 19 UFs, pois, em somente
oito, o SIM e o Sinasc so considerados com qualidade suficiente para que o clculo das taxas
seja realizado com o mtodo direto.

Etapa 6: Avaliar a distribuio das causas de morte segundo grandes grupos de causas
A CID contm cerca de 3 mil possveis causas de morte. Todas essas causas podem ser
condensadas em trs grandes grupos, segundo a lista de classificao de causas de morte
utilizada no Estudo da Carga Global de Doenas ou Global Burden of Disease Study (GBD)
proposta com o objetivo de converter os dados sobre causas de morte em informao til para
as polticas de Sade25:

55
1) Grupo I: Doenas infecciosas, causas maternas, peri-
Grupo I (Doenas Infecciosas, natais e nutricionais.
causas maternas, perinatais e nu- 2) Grupo II: Doenas crnico-degenerativas.
tricionais): A00-B99, G00-G04, 3) Grupo III: Causas externas.
N70-N73, J00-J06, J09-J18, J20-J22,
H65-H66, O00-O99, P00-P96, Para avaliar a qualidade dos dados sobre causas de bi-
E00-E02, E40-E46, E50, E86, to, compara-se a distribuio proporcional dos trs grupos de
D50-D53, D64, E51-E64; causas de morte da populao estudada com a distribuio
Grupo II (Doenas crnico-dege- esperada, de acordo com a esperana de vida ao nascer das
nerativas): C00-C97, D00-D48, populaes (ver tabela a seguir). Um desvio maior do padro
D55-D63, D65-D89, E03-E07, esperado que no possa ser explicado por alguma caracters-
E10-E16, E20-E34, E65-E85, tica local (por exemplo, epidemia de aids em adultos jovens)
E87-E90, F00-F99, G06-G98, deve ser avaliado como possvel problema de qualidade dos
H00-H61, H68-H93, I00-I99, dados sobre causas de bito.
J30-J99, K00-K92, N00-N64,
N75-N99, L00-L98, M00-M99, Tabela 2.2: Distribuio esperada de causas de bito por gran-
Q00-Q99; des grupos, segundo a expectativa de vida ao nascer
Grupo III (Causas externas):
V01-Y98 Expectativa de vida
Grupo de
55 anos 60 anos 65 anos 70 anos
causa de morte
Grupo I 22% 16% 13% 11%
Grupo II 65% 70% 74% 78%
Grupo III 13% 14% 13% 11%
Fonte: AbouZahr et al., 2010.22

Etapa 7: Avaliar a distribuio por idade das causas de morte


segundo grandes grupos de causas
A distribuio dos trs grandes grupos de causas de mor-
te segue um determinado padro de acordo com a idade do
bito, com proporo maior de bitos para as causas do Gru-
po I em crianas, para o Grupo II em idosos e Grupo III em
adultos jovens. A Figura 2.7, a seguir, apresenta o padro espe-
rado de distribuio das causas para homens segundo idades.
Qualquer desvio maior na populao estudada sugestivo de
problemas na declarao das causas e da idade do bito.
56
Figura 2.7: Distribuio de grandes causas de morte por grupo e idade
Grupo I
Sexo Masculino Grupo II
Grupo III

1.0

0.8
% do total de bitos

0.6

0.4

0.2

0.0
0 1-4 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85
idade
Fonte: AbouZahr et al., 2010. 22

Importante: os clculos so feitos para o total de bitos por causas definidas, ou seja, as
causas maldefinidas no so consideradas no clculo.

Etapa 8: Avaliar a distribuio das principais causas de morte segundo grupos de cau-
sas especficas
A distribuio das principais causas de mortalidade, segundo grupos especficos, deve
ser analisada, pois em pases de renda alta, em geral, as doenas isqumicas do corao repre-
sentam a principal causa de morte, enquanto em pases de renda mdia so as doenas ce-
rebrovasculares. Qualquer desvio maior na populao estudada sugestivo de problemas na
declarao das causas.

Etapa 9: Razo entre bitos por doenas do Grupo II (crnicas) e doenas do Grupo I
(infecciosas, maternas, perinatais e nutricionais)
Em geral, esta razo amplia com o aumento da esperana de vida ao nascer e, em pases de alta
renda, as doenas crnicas so responsveis por cerca de 14 vezes mais bitos que as do Grupo I. Por
outro lado, esta razo prxima de um em pases subdesenvolvidos. A Figura 2.8 a seguir apresenta o
padro esperado e permite avaliar os dados sobre causas de morte da populao estudada.

57
Figura 2.8: Razo de doenas no notificveis por notificveis por grupo de pases, 2004

14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Mundo Alta Mdio Mdio Baixa
renda superior Inferior renda

Fonte: AbouZahr et al., 2010.22

Para o Brasil, essa razo apresenta um comportamento condizente com o esperado, con-
forme a Figura 2.9 a seguir.

Figura 2.9: Razo entre bitos por causas no transmissveis e causas transmissveis, Brasil, 1996 a 2010

Fonte: SIMCGIAE/DAsis/SVS/MS e IBGE *dados do SIM preliminares para 2010 (Apresentao Dcio Rabello
novembro de 2011).

58
Etapa 10: Causas maldefinidas de bito
As causas de bito classificadas como causas maldefini-
das (CMD), ou seja, com um dos cdigos R do Captulo XVIII
(sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de
laboratrio no classificados em outra parte), de acordo com
a CID-10, prejudicam a anlise dos riscos e as tendncias das
principais causas de morte.
importante identificar a percentagem de CMD (captulo
da CID), total e por idade. Em geral, espera-se que essa propor-
o seja menor que 5% para menores de 65 anos e at 10% para
65 anos e mais. importante tambm analisar essa proporo
no tempo, pois mudanas bruscas sinalizam para possveis pro-
blemas de qualidade, e.g. alterao de prticas de codificao,
mais que mudanas reais no padro de mortalidade por causas.
Alm dos cdigos classificados no Captulo XVIII da No existe consenso sobre os
CID-10, outros cdigos de outros captulos tambm tm sido cdigos a serem considerados
considerados inespecficos ou cdigos-lixo por no caracte- como cdigos inespecficos ou
rizarem a causa da morte. Entre esses esto cdigos includos garbage, mas os cdigos aqui
nos captulos das doenas cardiovasculares, cnceres e causas considerados so os mais utiliza-
externas26. So os seguintes: dos e aceitos internacionalmente.
Doenas cardiovasculares: I46 (Parada cardaca), I47.2
(Taquicardia ventricular), I49.0 (Flutter e fibrilao ventri-
cular), I50 (Insuficincia cardaca), I51.4 (Miocardite NE),
I51.5 (Degenerao miocrdica), I51.6 (Doena cardiovas-
cular NE), I51.9 (Doena no especificada do corao),
I70.9 (Aterosclerose generalizada e a no especificada).
Cnceres: C76 (Neoplasia maligna de outras localiza-
es e de localizaes maldefinidas), C80 (Neoplasia
maligna, sem especificao de localizao) e C97 (Neo-
plasias malignas de localizaes mltiplas).
Causas externas: Y10-Y34 (Eventos de inteno inde-
terminada).
Na tabela a seguir, so apresentados dados para o Bra-
sil e regies em 2002-2004. Nesse perodo, as regies tinham
propores de CMD muito diferentes, com o Nordeste e o
Norte com altas propores27.

59
Tabela 2.3: Porcentagem do total de bitos por causas maldefinidas e por outras no especifica-
das Brasil e regies, 2002-2004

Grupo de causas no Centro-


Norte Nordeste Sudeste Sul Brasil
especificadas - Oeste
Sintomasa 21,2 25,4 8,8 6,4 6,0 13,1
Causas externasb 0,5 1,3 1,5 0,6 0,4 1,2
Cnceresc 0,6 0,6 0,8 0,9 0,8 0,8
Doenas
2,4 3,1 3,1 3,8 3,9 3,3
cardiovascularesd
Total maldefinidas 25,0 30,5 14,3 11,7 11,1 18,3
Fonte: Frana et al., 2008.27

a Cdigos da CID10: R00-R99


b Codigos da CID10: Y10-Y34 e Y87.2
c Codigos da CID10: C76, C80, C97
d Codigos da CID10:10 I47.2,I49.0,I46,I50,I51.4,I51.5,I51.6,I51.9,I70.9

3.2 Indicadores de qualidade dos dados criados pelo sistema: avaliao da qualidade das infor-
maes sobre causas de morte
Metodologias de avaliao da qualidade das informaes sobre causas de morte nas es-
tatsticas vitais para uso em anlises de mortalidade e que sejam capazes de refletir as inter-re-
laes entre as deficincias de cobertura/representatividade e a qualidade da informao sobre
as causas registradas ainda representam um desafio. Recentemente, um modelo de avaliao
dos registros de bitos baseado em quatro atributos principais representatividade, confiabilida-
de, validade e transcendncia foi proposto por Rao e colaboradores28 como arcabouo terico
para a classificao de nove critrios de julgamento da qualidade das estatsticas de mortalidade
por causas, j testado para o nvel de grandes regies do Pas27. O modelo baseia-se em quatro
critrios maiores (atributos) e nove indicadores:
Qual a representatividade (cobertura, completude dos eventos)?
Os dados sobre causas so consistentes (segundo nvel da mortalidade geral, consis-
tncia temporal)?
As causas de morte registradas so vlidas (cdigos maldefinidos, validade das causas
declaradas pelos mdicos, consistncia segundo idade e sexo)?
Os dados so utilizados (desagregao geogrfica, oportunidade)?

60
A representatividade dos dados de mortalidade avaliada de duas formas: em relao
cobertura (coverage) de toda a populao pelo sistema e, na populao coberta, se h registro
de todos os bitos ocorridos (completeness). No caso do Brasil, como o SIM um sistema uni-
versal de coleta de dados em todos os municpios do Pas, tem importncia avaliar o indicador
(completeness) (traduzido como cobertura entre ns), ou seja, entre os bitos ocorridos de fato
na populao, qual proporo foi registrada no SIM. Como os mtodos de avaliao da cober-
tura j foram abordados nas sees anteriores, no nos deteremos novamente neles.
Para verificar a consistncia, ou seja, a plausibilidade dos resultados, um procedimento
simples refere-se a avaliar a consistncia temporal dos dados sobre causas. Para isso, compa-
ra-se a distribuio proporcional temporal de algumas causas de bito, que se espera variarem
pouco em curto espao de tempo. Na tabela a seguir, apresenta-se a distribuio dos bitos
por diabetes em mulheres em trs anos. O aumento da proporo observado em 2004 pode ser
real ou devido a alteraes na declarao ou codificao das causas de bito.

Tabela 2.4: Nmero e proporo de bitos definidos e por diabetes em mulheres do Nordeste
brasileiro, 2002-2004

Nmero de Nmero de
% de bitos por Intervalo de
Ano bitos por causa bitos por
definida diabetes confiana
diabetes
2002 75.789 5.698 7,52 7,33 7,72
2003 78.127 5.859 7,50 7,31 7,69
2004 82.131 6.323 7,70 7,51 7,89

Fonte: Elaborado pelo autor.

As causas de morte registradas devem tambm ser analisadas para detectar possveis
inconsistncias, segundo idade e sexo, como por exemplo, bitos por causas maternas em
homens, cncer de prstata em mulheres, bitos maternos em mulheres com mais de 55/60
anos etc. No Brasil, apesar da crtica dos dados ser feita j h algum tempo nos nveis muni-
cipal e estadual29, alm do federal, interessante ter em conta esse critrio, que pode ser um
marcador de qualidade de dados a ser utilizado, por exemplo, pelo gestor do SIM municipal.
A validade das causas registradas no SIM com diagnstico definido , em geral, avaliada
por meio da comparao das causas bsicas de bito da DO declaradas pelos mdicos com a
causa definida utilizando outra fonte de dados como referncia. No Brasil, estudos de validao

61
da causa do bito utilizam, geralmente, santurios hospitalares, associados ou no a entrevis-
tas com mdicos, entrevistas com familiares e/ou dados de autpsia27.
Normalmente, os resultados dos estudos de validao de causas de bito realizados no Bra-
sil indicam melhor qualidade no caso das doenas crnicas. Por exemplo, em estudo de validao
do cncer de tero como causa de bito em Belm, em que Nunes e colaboradores em 2004 com-
pararam as causas registradas em 188 DOs com as causas definidas aps reviso de pronturios
e/ou resultados antomo-patolgicos, foi verificada uma alta concordncia, com ndice Kappa de
0,87. Vale lembrar que a proporo de bitos por causas maldefinidas e inespecficas tambm
um indicador da validade das causas de morte registradas, conforme visto anteriormente.

Para refletir

Voc considera que as causas de bito atestadas pelos mdicos em seu estado so con-
fiveis? Voc conhece estudos de validao da causa bsica realizados nos ltimos cinco anos?

O ltimo critrio refere-se relevncia poltica das informaes sobre mortalidade para
definio de polticas pblicas e propostas de programas de sade. Os dois indicadores des-
se critrio so a oportunidade, em que se considera que dados oportunos seriam dados dis-
ponibilizados em at dois anos aps a ocorrncia do bito, e a desagregao geogrfica dos
dados disponveis, suficiente para possibilitar a identificao de diferenciais na populao para
subsidiar polticas pblicas. Em relao a esses critrios, o SIM tem sido classificado como
plenamente adequado27. O critrio de relevncia poltica pode ser considerado uma medida da
acessibilidade do sistema, pois avalia a disponibilidade dos dados segundo o tipo de informa-
o disponvel (tipo de desagregao dos dados) e segundo a oportunidade, ou seja, o perodo
de referncia estabelecido para a disponibilizao dos dados ao usurio.
Em relao a esse ltimo critrio, merece destaque o programa Tabwin de processamento
de dados e anlise desenvolvido para o setor pblico de sade pelo DATASUS. Alm de permi-
tir tabular dados disponveis na internet, possibilita utilizar arquivos de outras bases de dados
(DBF, CNV e TXT) e realizar anlises desagregadas de um grande nmero de variveis com
aproveitamento de informaes especficas locais.

62
3.3 Indicadores de qualidade dos dados criados pelo sistema: avaliao das informaes sobre
mortalidade infantil em municpios
Em avaliao nacional encomendada pelo Ministrio da Sade sobre a qualidade do SIM
e Sinasc, Szwarcwald 2002 e colaboradores21 classificaram os municpios em 1996-1998 segun-
do quatro indicadores:
Taxa geral de mortalidade padronizada (TGMP).
Desvio mdio da taxa geral de mortalidade (DTGM).
Desvio mdio da taxa de natalidade (DTN).
Proporo de causas maldefinidas entre os bitos infantis (%MD).

A taxa geral de mortalidade padronizada (TGMP) representa a TGM (ou TBM) padronizada
por idade pelo mtodo direto para controlar o efeito das diferentes distribuies etrias dos mu-
nicpios. Conforme visto anteriormente, o primeiro passo da padronizao a seleo da popula-
o-padro. No estudo, foi escolhida a populao do Rio de Janeiro, por ser a mais idosa do Brasil.
Em seguida, as taxas de mortalidade especficas por idade dos municpios foram multiplicadas s
da populao-padro do grupo etrio, obtendo-se o nmero de bitos esperados. A soma do total
de bitos esperados dividida pela populao total padro representa a TGMP. No estudo, TGMPs
menores do que 4,0 por 1.000 habitantes foram consideradas como no adequadas.
A anlise do desvio da taxa geral de mortalidade (DTGM) baseou-se na premissa de que, em
geral, as TGMs no variam muito de um ano para o outro. De forma semelhante ao indicador DTGM,
espera-se que no haja grandes alteraes na taxa de natalidade (calculada pela razo entre o nmero
de nascidos vivos e a populao total em determinado ano), em um perodo de trs anos. A proporo
de bitos infantis classificados como sintomas, sinais e achados anormais de exames clnicos e de
laboratrio no classificados em outra parte (CID-10: R00-R99), ou seja, bitos infantis em que no
houve definio da causa bsica de bito, indica irregularidades do registro das informaes de bitos.
Os quatro indicadores foram utilizados para a classificao de cada um dos municpios
em trs categorias:
Categoria 1 ou Adequada: satisfaz todos os critrios (TGMP, DTGM, DTN, %MD).
Categoria 2 ou Intermediria: adequada para TGMP e no adequada para pelo menos
um dos outros.
Categoria 3 ou Inadequada: TGMP < 4,0/1.000.

Posteriormente, os valores-limite dos indicadores foram revistos26 com base nas suas distri-
buies nos municpios das oito unidades da Federao (UFs) com informaes vitais considera-
das adequadas segundo a Ripsa, ver no Indicador e Dado Bsico (IDB) em <www.datasus.gov.br>.

63
Foram tambm considerados pontos de corte diferenciados segundo a categoria populacional
do municpio (menos de 50 mil habitantes; 50 mil habitantes ou mais).
Em estudo recente foi utilizada a taxa de mortalidade padronizada por idade (TGMP) para
avaliar a cobertura do SIM, utilizando-se a populao do Brasil em 2008 como populao-pa-
dro30. A distribuio das TGMPs nos municpios das oito UFs com estatsticas vitais adequa-
das, segundo a Ripsa, foi utilizada para classificar a adequao das informaes de bitos nos
demais municpios (pontos de corte para insuficiente e insatisfatrio definidos pelos percentis
5% e 20%, respectivamente).

Para refletir

Se Szwarcwald e colaboradores25 realizaram a pesquisa de busca ativa na Amaznia Legal


e no Nordeste, como puderam inferir os resultados para clculo das coberturas de bitos nos
demais estados?

3.4 Indicadores de monitoramento do funcionamento do SIM


A Portaria n 116 do Ministrio da Sade, de 11 de fevereiro de 2009, regulamenta a coleta
de dados, fluxo e periodicidade de envio das informaes sobre bitos e nascidos vivos para
os SIS sob gesto da Secretaria de Vigilncia em Sade. Segundo essa portaria, so unidades
notificadoras dos bitos:
1) Os estabelecimentos e servios de sade, inclusive os de atendimento ou internao domiciliar.
2) Os institutos mdicos legais (IMLs).
3) Os servios de verificao de bitos (SVOs).
4) Os mdicos cadastrados pelas secretarias municipais de Sade. No caso dos cartrios
de Registro Civil, permitida a distribuio de formulrios de DO somente em localidades onde
no exista mdico31.

A DO impressa como um conjunto de trs vias coloridas autocopiativas em uma se-


quncia numrica nica. As primeiras vias das DOs devem ser coletadas pela secretaria munici-
pal de sade (SMS) no local onde foram preenchidas, ou seja, nas unidades notificadoras como
hospitais, outros estabelecimentos de sade, cartrios e mdicos cadastrados que tenham
prestado o atendimento fora dos estabelecimentos de sade, alm dos IMLs e SVOs. Essa via
deve ficar arquivada no setor da SMS responsvel pelo processamento dos dados. A segunda

64
via dever ser entregue famlia para que seja realizado o registro do bito no Cartrio de Regis-
tro Civil, onde ficar retida. A terceira via deve permanecer arquivada nas unidades notificado-
ras. Segundo a Portaria n 116/2009, a primeira via da DO destina-se ao processamento de dados
na Secretaria de Sade do municpio. No caso de bito natural ocorrido em localidade sem mdico,
a DO preenchida pelo Cartrio do Registro Civil dever ser coletada posteriormente pela SMS17,31.
O modelo de operacionalizao do SIM formado por seis componentes28:
Notificao do bito, por meio do preenchimento oportuno e emisso da DO, de res-
ponsabilidade do mdico.
Coleta das DOs nas fontes notificadoras, avaliao preliminar das variveis e processa-
mento dos dados pelas SMS.
Anlise de indicadores de cobertura e qualidade.
Busca ativa em fontes alternativas como cemitrios, Programa Sade da Famlia (PSF)
e informantes-chave.
Fluxo entre as esferas de gesto do SIM (municipal, estadual e federal).
Divulgao das informaes por meio de boletins e disponibilizao dos dados na inter-
net pelo DATASUS.

O acompanhamento do processo de coleta de dados do SIM de importncia fundamental,


pois a coleta de dados inconsistentes leva a anlises com vis de pouca utilidade para a avaliao da
situao de sade. J h algum tempo, pesquisadores tm chamado a ateno sobre a importncia
de mecanismos gerenciais que promovam a normatizao do sistema e estabeleam instrumen-
tos de controle de qualidade [...] principalmente nos nveis de gesto estadual, regional e munici-
pal29 e as Secretarias de Sade tm procurado atuar neste sentido. Sabe-se que um procedimento
importante no momento da coleta das DOs nas fontes notificadoras a crtica cuidadosa do seu
preenchimento para identificar incorrees e/ou omisses de variveis. A identificao de falhas
no preenchimento das DOs pode apontar quais os profissionais/estabelecimentos necessitam de
treinamentos, alm de permitir corrigir/complementar a informao registrada33.
Alm do pareamento com outras bases de dados como o SIH proposto pelo Ministrio da
Sade para detectar bitos no notificados, alguns indicadores especficos tm sido propostos
por pesquisadores para avaliao do desempenho do SIM. Romero & Cunha34, em estudo so-
bre a qualidade das variveis socioeconmicas e demogrficas das DOs de bitos de crianas
menores de 1 ano registrados no SIM em 2001-2006, utilizaram como um dos indicadores de
avaliao a claridade metodolgica, que definem como instrues de coleta adequadas, manuais
de preenchimento e documentao da base de dados com conceitos e definies precisos, as-
sim como a comparabilidade das variveis entre os diferentes documentos metodolgicos do
sistema e com outras fontes de informao.

65
O critrio incompletude (ou no completude), ou seja, a proporo de informao igno-
rada (campos em branco e cdigos atribudos informao ignorada) foi tambm um critrio
utilizado pelas autoras acima citadas. Os seguintes graus de avaliao foram definidos para
avaliar a incompletude: excelente (menor de 5%), bom (5% a 10%), regular (10% a 20%), ruim
(20% a 50%) e muito ruim (50% ou mais). importante avaliar as propores de informaes
ignoradas para todas as variveis existentes no sistema, pois o achado de persistentes pro-
pores altas indica problemas de qualidade do dado que devem ser investigados. Conforme
mencionado anteriormente, variveis com alta proporo de valores ignorados podem levar a
anlises com vis de pouca utilidade para a avaliao da situao de sade.

3.5 Propostas de interveno para melhoria de qualidade da informao do SIM: busca ativa de
bitos e a proposta da Autpsia Verbal
O Ministrio da Sade tem realizado investimento especfico importante para a melho-
ria das informaes vitais35, destacando-se, entre as vrias iniciativas propostas, o estmulo
busca ativa de bitos e investigao dos bitos por causas maldefinidas, alm da incluso
de metas relacionadas qualidade das informaes sobre bitos na Programao Pactuada
e Integrada (PPI) e implantao dos comits de morte materna e comits de preveno do
bito infantil/fetal nos ltimos anos. Inmeros projetos especficos ou locais para captao de
bitos no notificados ao SIM, por busca ativa em fontes alternativas, tm sido tambm desen-
volvidos pelos servios de sade municipais e pesquisadores da academia e apresentados em
publicaes, congressos nacionais ou eventos sobre experincias dos servios de sade como
a ExpoEpi. Vale ressaltar que essa importante iniciativa do MS, desde seu incio em 2001, tem
como um dos blocos temticos os sistemas de informao e sua qualificao36.
A busca ativa considerada oficialmente como um dos componentes do modelo de ope-
racionalizao do SIM, sendo especificado pela Portaria n 116 do Ministrio da Sade, de 11 de
fevereiro de 2009, em que as Secretarias Municipais de Sade devero utilizar-se dos meios
disponveis na busca ativa de casos no notificados, valendo-se de todos os meios disponveis
para esta finalidade. Vrios estudos publicados sobre o tema destacaram a importncia dos
agentes comunitrios de sade do Programa de Sade da Famlia (PSF), estabelecimentos de
sade, cemitrios e outros locais como fontes potencialmente importantes para realizao de
busca ativa de bitos32,37. Chama a ateno o achado recente em Minas Gerais em que se veri-
ficou que cerca de 50% dos bitos no notificados ao SIM nos municpios investigados tiveram
as DOs localizadas em cartrios (arquivos de DO ou livro de registro dos cartrios), o que
aponta para uma falha na busca ativa pelos profissionais de sade dos municpios38, reflexo de
possvel pouca importncia dada ao SIM municipal39.

66
Em relao s causas maldefinidas, o Programa de reduo do percentual de bitos com
causa maldefinida, desenvolvido pela Secretaria de Vigilncia em Sade do MS principalmen-
te nas regies Norte e Nordeste do Pas, conseguiu resultados promissores em curto prazo.
Alguns estados em que a proporo de bitos por causas maldefinidas ultrapassavam 20% em
199736, apresentaram, em 2006, percentagens menores que 10%.
No caso de bitos domiciliares sem assistncia mdica, desde 2008 o MS tem proposto a
utilizao do mtodo da autpsia verbal (AV) para a definio das causas de morte. Os formu-
lrios da AV da OMS foram adaptados para as causas mais prevalentes no Brasil, e sua anlise
permite ao mdico identificar a sequncia de eventos que levou morte e, assim, definir a causa
bsica do bito40. Os formulrios especficos da autpsia verbal (AV-1, AV-2 e AV-3) esto dis-
ponveis no site do Ministrio da Sade <www.sade.gov.br> em vigilncia em sade, clicar
em publicaes, informaes e anlises, bitos e clicar em manual de investigao do
bito por causa maldefinida.

Para refletir

Existe relao temporal entre a qualidade das estatsticas de mortalidade sobre causas e a
proporo de bitos por causas maldefinidas investigadas em seu municpio?

67
Referncias
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36
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EPIDEMIOLOGIA, PREVENO E CONTROLE DE DOENAS, 1. Anais... Braslia: Ministrio
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porte de Minas Gerais: concepes dos profissionais de sade. Cinc. sade coletiva, v. 18, n
.5, p.1473-1482, maio 2013.

40
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de Situao de Sade. Manual para investigao do bito com causa mal definida. Braslia,
2009. v. 48.

71
Mdulo 3
Anlise de Dados Demogrficos

Marta Rovery de Souza


Universidade Federal de Gois (UFG), Instituto de Patologia Tropical e Sade Pblica, Goinia/GO, Brasil.

Introduo
As informaes sociodemogrficas so de suma importncia no processo de planejamento e
tomada de deciso. O efetivo conhecimeno da interao entre as tendncias de crescimento, migra-
o e para o estrutura etria da populao determinante para o planejamento da distribuio de
bens e servios e para o atendimento das demandas sociais. A compreenso das tendncias de dis-
tribuio da populao por idade e sexo, por exemplo, de fundamental importncia no processo de
delineamento e elaborao de polticas voltadas para o atendimento das demandas sociais. Tal impor-
tncia decorre do fato de que cada poltica social tem um pblico-alvo, diferenciado em termos de vo-
lume, ritmo de crescimento, composio e distribuio espacial pelo territrio. Essa configurao
demogrfica dos pblicos-alvo est estreitamente relacionada ao comportamento das necessidades
e requerimento de servios dos indivduos ao longo do ciclo de vida de indivduos e famlias.
Diante deste contexto, as informaes e as anlises demogrficas so imprescindveis no
processo de tomada de deciso. Por outro lado, observa-se que ainda muito incipiente o conhe-
cimento/uso de tal potencialidade por parte do setor privado e at mesmo do setor pblico, o
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), responsvel pelas estatsticas oficiais de po-
pulao tem enfrentado grandes desafios para atender as mais diversas demandas por informa-

72
3
es populacionais detalhadas e prospectivas. Vale destacar que essas estatsticas tm revelado
mudanas nos padres de sexo e de idade oriundos da queda da fecundidade e da mortalidade
e chamado a ateno dos estudiosos da rea da Sade para uma anlise mais robusta sobre um
novo perfil epidemiolgico que vem se apresentando influenciado por este novo padro popu-
lacional brasileiro. Conhecer esse novo padro populacional, as estatsticas populacionais, as
respectivas projees e cenrios populacionais constituem-se em uma ferramenta fundamental
na elaborao e adequao de polticas pblicas eficazes e resolutivas.
Neste sentido, o Mdulo "Anlise de Dados Demogrficos" tem como objetivos: apre-
sentar e estabelecer as relaes entre os componentes da dinmica demogrfica brasileira e
sensibilizar profissionais e gestores de sade para a percepo de que as informaes demogrficas
devem ser consideradas no contexto da sade pblica.
Para facilitar a apreenso dos contedos fundamentais optou-se por dividi-los em trs
unidades, sendo o primeiro intitulado Apresentando os Conceitos e Componentes da Din-
mica Demogrfica, o segundo Fontes de Dados Demogrficos e o terceiro Tendncias Po-
pulacionais e os Desafios para o Sculo XXI.

73
Unidade 1
Apresentando os Conceitos e Componentes
da Dinmica Demogrfica

Demografia (dmos=populao, graphein=estudo) refere-se ao estudo das populaes hu-


manas e sua evoluo temporal. Em um estudo demogrfico as principais variveis que devem
ser consideradas so: o tamanho da populao; sua distribuio por sexo, idade, estado con-
jugal; natalidade, fecundidade, mortalidade e migraes (distribuio da populao segundo
regio geogrfica de residncia atual, anterior e de nascimento).

Ao caracterizar uma populao humana, pensamos inicialmente no seu tamanho:


Quantas pessoas existem numa localidade, num determinado momento?
Pensamos tambm sobre a sua composio: Quantas pessoas maiores de 50 anos
existem? Quantas so do sexo feminino? Quantas so economicamente ativas?
Outro aspecto que vem a baila seriam os elementos que afetam o tamanho da populao:
Quantas pessoas nascem num determinado perodo, quantas morrem, quantas migram?
Quando refletimos sobre cada um destes elementos, outras questes surgem imedia-
tamente. Por exemplo, no que se refere a nascimentos: Quantas so as mulheres em
idade reprodutiva? Quantas esto casadas? Que proporo usa mtodos anticoncep-
cionais efetivos? etc.
Uma questo importante que surge seria:
Como que as mudanas em um ou mais destes componentes poderiam afetar os demais?1

1 Tamanho da populao

Para entender o que seja o tamanho de uma populao, imaginemos os moradores de


uma determinada rea geogrfica, em um determinado momento. Suponhamos tambm que,
a partir de uma populao inicial, no tenha havido entrada e sada de pessoas da rea. Trata-se
de uma populao fechada, isto , sem movimentos migratrios. A trajetria entre aquela popu-
lao inicial e a populao atual totalmente explicada pelas mortes e nascimentos ocorridos
no perodo, assim o tamanho da populao em qualquer momento desse perodo pode ser
representado pela seguinte equao:

74
Qn = Q0+ Nt Ot

Onde: Qn = populao num instante n;


Q0 = populao inicial, instante 0;
Nt = nascimentos no perodo t (t = n 0);
Ot = mortes no perodo t (t = n 0).

Conhecer o nmero total de pessoas residentes e a sua estrutura relativa pode nos ajudar
a dimensionar a populao-alvo de aes e servios; a contribuir para o planejamento, a gesto
e a avaliao de polticas pblicas relacionadas sade, educao, ao trabalho, previdncia
e assistncia social para os diversos segmentos de idade e a subsidiar as discusses sobre
alocao de recursos.
A populao brasileira, segundo o Censo Demogrfico 2010, atingiu o total de 190. 755.799
habitantes na data de referncia. A populao urbana com 160.925.792 habitantes foi predomi-
nante, representando 84,4% da populao total, enquanto 29. 830.007 habitantes residiam em
reas rurais (Tabela 3.1).

Tabela 3.1: Populao residente e participao relativa, por situao do domiclio Brasil, 1950-2010

Populao residente Populao relativa %

Data Total Urbana Rural Total Urbana Rural


1.7.19501 51.944.397 18.782.891 33.161.506 100,0 36,2 63,8

1.9.1960 70.070.457 31.303.034 38.767.423 100,0 44,7 55,3

1.9.1970 93.139.037 52.084.984 41.054.053 100,0 55,9 44,1

1.9.1980 119.002.706 80.436.409 38.566.297 100,0 67,6 32,4

1.9.1991 146.825.475 110.990.990 35.834.485 100,0 75,6 24,4

1.8.2000 169.799.170 137.953.959 31.845.211 100,0 81,2 18,8

1.8.2010 190.755.799 160.925.792 29.830.007 100,0 84,4 15,6

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 1950/2010.

1
Utilizada a populao presente em 1950, enquanto para os anos seguintes foi utilizada a populao residente.

75
Desde os anos 1960 que a taxa de crescimento da populao brasileira percentual de
incremento mdio anual da populao residente em determinado espao geogrfico, no perodo con-
siderado, o valor da taxa refere-se mdia anual obtida para um perodo de anos compreendido
entre dois momentos, em geral correspondentes aos censos demogrficos vem experimentando
contnuos declnios. O ltimo perodo 2000-2010 uma continuidade da tendncia observada
a partir da dcada de 1960, com a populao brasileira passando a crescer a um ritmo menos
acentuado, 1,17% ao ano, aumentando o tempo estimado em que o volume populacional se
duplicaria, 59,6 anos.
As taxas de crescimento das reas urbana e rural declinam em relao ao perodo 1991-2000,
37,1% e 50,4%, respectivamente. A rea urbana passa a crescer a uma taxa de 1,55% e a rural diminui
o ritmo de perda para 0,65% ao ano, acarretando diminuio do nmero de habitantes residindo
em reas rurais (Figura 3.1).

Figura 3.1: Taxa mdia geomtrica de crescimento anual da populao residente, por situao
do domiclio Brasil, 1950-2010
%
6,0
5,15 5,22
Brasil
5,0
4,44
Urbana
4,0
Rural
2,99
2,88 2,87
3,0
2,48 2,47
1,93
2,0 1,64
1,55 1,55
1,17
1,0
0,57

0,0
1950/1960 (1) 1960/1970 1970/1980 1980/1991 1991/2000 2000/2010 (2)

-1,0 -0,62 -0,67 -0,65

-1,31
-2,0

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 1950/2010.

1) Para o clculo da taxa foi utilizada a populao presente em 1950, enquanto para os anos seguintes foi utiliza-
da a populao residente.
2) Para a obteno da taxa do perodo 2000/2010 foram utilizadas as populaes residentes em 2000 e 2010,
sendo que, para este ltimo ano, foi includa a populao estimada de 2,8 milhes de habitantes para os domic-
lios fechados.

76
As estimativas de crescimento da populao so realizadas pelo mtodo geomtrico. Em
termos tcnicos, para se obter a taxa de crescimento (r), subtrai-se 1 da raiz ensima do quo-
ciente entre a populao final (Pt) e a populao no comeo do perodo considerado (P0), mul-
tiplicando-se o resultado por 100, sendo n igual ao nmero de anos no perodo.

As projees indicam que em 2040, a taxa de crescimento cair para 0,291%, o que
representa uma populao de 215,3 milhes de habitantes. O Pas apresentar um potencial
de crescimento populacional at 2030, quando se espera que a populao atinja o chamado
crescimento zero. A partir desse ano sero registradas taxas de crescimento negativas, que
correspondem queda no nmero da populao (Figura 3.2).

Figura 3.2: Taxa de crescimento da populao brasileira, 1940 a 2040

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

-0,5
1940/1950 1950/1960 1960/1970 1970/1980 1980/91 1991/2000 2000/2010 2010/2020 2020/2030 2030/2035 2035/2040

Fonte: IBGE / Censo Demogrficos. Adaptado pela autora.

77
2 Distribuio por sexo e idade

A distribuio por sexo e idade de uma populao , na realidade, reflexo da histria da


sua dinmica populacional, desde um passado relativamente longnquo. O nmero de pessoas
de uma populao, em uma determinada idade, o resultante do nmero de nascimentos que
ocorreram anos atrs e dos nveis de mortalidade aos quais estes indivduos estiveram sujeitos
desde que nasceram.
Vale destacar que para expressar a relao quantitativa entre os sexos, bem como para
analisar variaes geogrficas e temporais na distribuio da populao por sexo, utiliza-se um
indicador demogrfico chamado Razo de sexos se ela for igual a 100, o nmero de homens e
de mulheres equivalem-se; acima de 100 h predominncia de homens e, abaixo, predominn-
cia de mulheres. Observa-se tambm que este indicador sofre influncia das taxas de migrao
e de mortalidade diferenciadas por sexo e idade.

Nmero de residentes sexo masculino x 100


Nmero de residentes sexo feminino

Apesar de nascerem mais crianas do sexo masculino do que do feminino, na populao


como um todo, tem-se mais mulheres que homens, em virtude dos diferenciais de mortalidade
existentes entre os sexos. A mortalidade masculina superior feminina ao longo de toda a vida.
Nesse sentido, os resultados do clculo deste indicador revelam que a maioria da popula-
o brasileira composta de pessoas do sexo feminino, reflexo da sobremortalidade masculina,
especialmente nas faixas etrias jovens e adultas, decorrentes da alta incidncia de bitos por
causas violentas (Tabela 3.2).

Tabela 3.2: Razo de sexos Brasil, 1991, 1996, 2000 e 2005

Ano 1991 1996 2000 2005


Razo de
97,5 97,3 96,9 96,6
sexos

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 1991 e 2000, Contagem de populao 1996 e Estimativas Demogrficas 2005.

78
Uma forma bastante ilustrativa de representar a estrutura da populao por idade e sexo
por meio da pirmide etria (ela pode ser confeccionada segundo regio, municpio, reas
rural e urbana). O eixo horizontal de uma pirmide etria representa o nmero absoluto ou a
proporo da populao, enquanto o eixo vertical representa os grupos de idade. O lado direito
do eixo horizontal destinado representao do contingente ou proporo de mulheres e o
esquerdo, dos homens.

Nota

As pirmides etrias so usadas, no s para monitorar a estrutura de sexo e idade, mas


como um complemento aos estudos da qualidade de vida, j que podemos visualizar a m-
dia do tempo de vida, a taxa de mortalidade e a regularidade, ou no, da populao ao longo do
tempo. Quanto mais alta a pirmide, maior a expectativa de vida e, consequentemente, me-
lhor as condies de vida daquela populao. possvel perceber que quanto mais desenvolvido eco-
nmica e socialmente o pas, mais sua pirmide ter uma forma retangular.

Quando a pirmide populacional tem base larga e pice estreito, a pirmide retrata uma
populao bastante jovem. medida que a fecundidade declina menos crianas nascem a
base da pirmide vai se estreitando, com tendncia a forma retangular, passando a caracterizar
uma populao envelhecida.
As anlises de pirmides populacionais tambm so fundamentais para entender em que
estgio de transio demogrfica se encontra determinado pas (Figura 3.3). Alguns fatores
interferem significativamente na pirmide etria: uma guerra, por exemplo, provoca distrbios
visveis sendo o mais comum a queda no nmero de jovens e adultos do sexo masculino.
Normalmente, aps uma crise como essa, notvel uma reposio populacional estimulada
pelo governo, chamada de baby boom. Outros fatores podem afetar o formato da pirmide: um
controle populacional explcito, um xodo, um movimento populacional importante, uma epi-
demia, uma catstrofe ambiental, entre outros.

79
Figura 3.3: Estgios da transio demogrfica

Estgio de Transio 1 Estgio de Transio 2 Estgio de Transio 3 Estgio de Transio 4

Idade
65

15
Masculino (%) Feminino (%) Masculino (%) Feminino (%) Masculino (%) Feminino (%) Masculino (%) Feminino (%)
Altas taxas de natalidade, Altas taxas de Declnio nas taxas de Baixa taxa de
com queda brusca em natalidade, quedas nas natalidade, baixas taxas natalidade, baixas taxas
cada grupo etrio, devido taxas de mortalidade de mortalidade e mais de mortalidade,
a altas taxas de concentrada nos grupos pessoas chegando a aumento da razo de
mortalidade; baixa etrios intermedirios e terceira idade dependncia e
expectativa de vida ligeiro aumento da expectativa de vida
expectativa de vida mais longa

Fonte: Wikipdia Pirmides populacionais.

Nesse tipo de grfico, cada uma das metades representa um sexo; a base representa o grupo jovem (at 19
anos); a rea intermediria ou corpo representa o grupo adulto (entre 20 e 59 anos); e o topo ou pice represen-
ta a populao idosa (acima de 60 anos).

Para entender melhor o que estamos dizendo com relao aos estgios de transio demo-
grfica seguem dois exemplos: o primeiro da frica que pode ser identificado como primeiro estgio
da transio demogrfica e a pirmide da Europa no quarto estgio da transio (Figura 3.4).

Figura 3.4: Pirmides populacionais da frica e da Europa, 2006

Fonte: <http://cocgeografia.blogspot.com.br/2011/05/piramides-etarias.html>.

80
Nesse sentido, destaca-se que desde o sculo XIX at meados da dcada de 1940, o Brasil
caracterizou-se por altas taxas de natalidade e de mortalidade. A partir desse perodo, com a
incorporao s polticas de sade pblica dos avanos da medicina, particularmente os an-
tibiticos descobertos na poca e importados no ps-guerra, o Pas experimentou a primeira
fase de sua transio demogrfica, caracterizada pelo incio da queda das taxas de mortalidade.
No caso do Brasil, a mudana no formato da pirmide foi relacionada diretamente com a
queda da fecundidade e da mortalidade. Veja a Figura 3.5 a seguir.

Figura 3.5: Composio da populao residente total, por sexo e grupos de idade Brasil, 1991,
2000 e 2010
1991 2000 2010

Idade Homens Mulheres

80 ou mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4
8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8

Fonte: Censo Demogrfico, IBGE, 2012.

Nas ltimas dcadas, o Brasil tem registrado reduo significativa na participao da po-
pulao com idades at 25 anos e aumento no nmero de idosos. E a diferena mais evidente
se comparada s populaes de at 4 anos de idade e acima dos 65 anos. Em 2010, conforme o
Censo Demogrfico, o Pas tinha 13,8 milhes de crianas de at 4 anos e 14 milhes de pessoas
com mais de 65 anos2.

81
Com relao ao estgio da transio demogrfica, pode-se observar que em 2010 o forma-
to da pirmide mostra que o Brasil se encontra no terceiro estgio, e que tambm segundo as
projees, alcanaremos o quarto estgio em menos de 48 anos se forem mantidas as quedas
nas taxas de fecundidade e de mortalidade apresentadas atualmente. (Figura 3.6)

Figura 3.6: Pirmides etrias do Brasil, 1980, 2010 e 2050

O Pas est ficando mais velho


1980 2010 2050*
80 ou mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
* projeo
0a4
Homens Mulheres Homens Mulheres Homens Mulheres

Fonte: Revista Atualidades. So Paulo: Abril, n. 14, p. 141, 2011.

Inserida e intensamente articulada a esse contexto de desenvolvimento desequilibrado, a


transio demogrfica no autnoma. Ela um processo social que no se resume aos efei-
tos combinados das variveis estritamente demogrficas. Pelo contrrio, imersa nas profundas
mudanas sociais e econmicas pelas quais tem passado o Brasil, , simultaneamente, uma de
suas causas e um de seus efeitos. Como tal, est longe de ser considerada neutra: tanto pode
criar possibilidades demogrficas que potencializem o crescimento da economia, aumentando o
bem-estar social, quanto pode potencializar as adversidades econmicas e sociais, ampliando as
graves desigualdades sociais que marcam a sociedade brasileira.
Isso fundamental, pois, se a transio no neutra e pode favorecer consequncias so-
ciais diversas, ela depende de polticas que podem coloc-la nos trilhos que a levar a um destino
ou outro, e se as possibilidades abertas pela transio demogrfica devem significar o desafio de
ultrapassar esses limites, ampliando as dimenses dos caminhos que podem levar reduo das
desigualdades sociais.

82
3 Mortalidade, natalidade, fecundidade e migraes

3.1 Mortalidade
Ao estudar a mortalidade no se pode perder de vista que, se por um lado a morte en-
carada como fenmeno individual dependente de fatores biolgicos, quando vista sob o ngulo
de um fenmeno coletivo est afetada pelo contexto social em que os indivduos realizam suas
trajetrias de vida. Assim a interao do social com o biolgico determina modificaes que
acabam por alterar os riscos de morrer dos indivduos.
O clculo da taxa bruta de mortalidade (TBM) uma importante medida e corresponde ao
total de bitos ocorridos durante o ano sobre a populao total, indicando o risco que tem uma
pessoa dessa populao morrer no decorrer desse ano (por mil). importante salientar que o
nvel da TBM depender de dois componentes bsicos: a intensidade com que se morre a cada
idade e a distribuio etria proporcional da populao. O primeiro componente explica-se por-
que em diferentes idades as pessoas esto sujeitas a diferentes riscos de morte, por exemplo:
os recm-nascidos e os idosos tm maior chance de morrer do que os adolescentes. O segundo
decorre do primeiro porque se os riscos so diferenciados por idades, h de se levar em conta o
maior ou menor peso dos diversos grupos etrios.
Vale ainda destacar que to importante quanto a TBM a taxa de mortalidade infantil
(TMI), indicador este muitas vezes usado como medida, assim como outros, para avaliar o de-
senvolvimento de um pas, que o caso do ndice de Desenvolvimento Humano (IDH). Neste
sentido, a TMI corresponde ao risco que um nascido vivo tem de vir a falecer antes de comple-
tar 1 ano de idade e considerado um indicador mais robusto, pois tem uma forte correlao
com as condies de vida em geral.
Analisando o comportamento da mortalidade infantil, observa-se que o aumento da es-
colaridade feminina, a elevao do percentual de domiclios com saneamento bsico adequado
(esgotamento sanitrio, gua potvel e coleta de lixo) e o acesso aos servios de sade con-
triburam para a queda da taxa de mortalidade infantil em todo o Pas. A taxa de mortalidade
infantil no Brasil continua em declnio, passando de 31,7%, em 1999, para 22,5%, em 2009, o
que corresponde a uma queda de 29,0% no perodo.
A melhoria das condies de habitao, particularmente o aumento relativo do nmero
de domiclios com saneamento bsico adequado, vem contribuindo para reduzir as mortes in-
fantis. O Rio Grande do Sul foi o estado que registrou a menor taxa de mortalidade infantil em
2009 (12,7%), e Alagoas, com 46,4%, apresentou a mais elevada. Contudo, ainda h um longo
percurso pela frente, uma vez que a mortalidade infantil no Brasil, estimada em 23,30 bitos

83
de menores de 1 ano para cada 1.000 nascidos vivos, em 2008, alta quando comparada com
os indicadores correspondentes aos pases vizinhos do cone sul para o perodo 2005-2010. No
mesmo perodo, os pases como, por exemplo, Argentina (13,40 por 1.000), Chile (7,20 por
1.000) e Uruguai (13,10 por 1.000) registraram taxas bem menores. Vale lembrar que, em 1970,
a taxa de mortalidade infantil no Brasil estava prxima de 100 bitos de crianas menores de 1
ano por 1.000 nascidos vivos.
Ainda segundo as Naes Unidas, em relao mortalidade infantil, indicador tambm
muito utilizado para aferir os nveis de desenvolvimento econmico e social dos pases, no
continente americano, a Amrica do Norte se sobressai com a menor taxa, 5,6 bitos por cada
1.000 nascidos vivos. O Brasil (21,8) ainda apresenta uma taxa ligeiramente superior da
Amrica Latina, 20,33 (Figura 3.7).

Figura 3.7: Taxa de mortalidade infantil, segundo a Amrica Latina e Caribe, Amrica do Norte, sia,
frica, Europa e Oceania 2010

78,9

39,3

21,6 20,3

7,0 5,6

frica sia Oceania Amrica Latina Europa Amrica


e Caribe do Norte

Fonte: World population prospects: the 2008 revision. In: ONU, Population Division. Population Database. New York, 2010.
Disponvel em: <http://esa.un.org/unpp>. Acesso em: set. 2010.

84
O Brasil, por algum tempo, experimentou declnios nas taxas de mortalidade em todas
as idades, mas a partir de meados dos anos 1980, as mortes associadas s causas externas
(acidentes de qualquer natureza e violncia) passaram a desempenhar papel de destaque, e
infelizmente de forma desfavorvel, sobre a estrutura por idade das taxas de mortalidade, par-
ticularmente dos adultos jovens do sexo masculino.
As causas externas de morbidade e mortalidade compreendem as leses decorrentes de
acidentes (relacionados ao trnsito, ao afogamento, ao envenenamento, a quedas ou a queima-
duras) e de violncias (agresses/homicdios, suicdios, tentativas de suicdio, abusos fsicos, se-
xuais e psicolgicos), as quais se impem como importante desafio s autoridades de sade
pblica. Anualmente, essas causas so responsveis por mais de 5 milhes de mortes em todo
o mundo, representando 9% da mortalidade mundial. No mundo, as causas externas apresen-
tam comportamento de constante crescimento, ocupando usualmente as primeiras posies
entre as mais frequentes causas de morte. Porm, esses agravos no afetam a populao de
maneira uniforme.
Evidncias j demonstraram que h grupos populacionais mais vulnerveis, o que pode
ser percebido pela distribuio desigual das mortes por causas externas, as quais atingem,
sobretudo, pessoas de 5 a 44 anos, do sexo masculino e residente em pases de baixa e mdia
renda, com diferentes gradaes entre reas pobres e ricas de um mesmo pas ou cidade4.
Assim como as causas acidentais de morbimortalidade, a violncia apresenta-se sob di-
versas manifestaes e com diferente distribuio nas populaes. A partir de levantamentos
consolidados pela OMS, as principais manifestaes da violncia podem ser ilustradas pelos
homicdios e suicdios. As taxas de mortalidade por homicdio entre os homens so trs vezes
mais altas do que entre as mulheres.

Nota

No Brasil, atualmente, as causas externas representam a terceira causa mais frequente de morte,
passando a ocupar a primeira posio quando se restringe a anlise ao grupo de pessoas de 1 a 39
anos, configurando-se como inquestionvel desafio aos gestores pblicos, especialmente os dirigentes
e profissionais do setor Sade, e conduzindo a incluso do tema na agenda de prioridades em sade.

85
A esperana de vida no Brasil continuou se elevando, mas poderia, na atualidade, ser superior
em 2 ou 3 anos estimada, se no fosse o efeito das mortes prematuras de jovens por violn-
cia. Basta constatar que, em 2000, a mortalidade masculina no grupo etrio 20 a 24 anos era
quase quatro vezes superior da feminina e, este indicador estaria se elevando com o passar
dos anos (Figura 3.8).

Figura 3.8: Razo entre o nmero de bitos masculinos e femininos, segundo os grupos de
idade Brasil, 2010

420

350 348

272

219
191
169 160
153 154
143
126 124 128 133 125
116
95
80
63 54
43
Menos de 1 ano

1 a 4 anos

5 a 9 anos

10 a 14 anos

15 a 19 anos

20 a 24 anos

25 a 29 anos

30 a 34 anos

35 a 39 anos

40 a 44 anos

45 a 49 anos

50 a 54 anos

55 a 59 anos

60 a 64 anos

65 a 69 anos

70 a 74 anos

75 a 79 anos

80 a 84 anos

85 a 89 anos

90 a 94 anos

95 a 99 anos

100 anos ou mais


Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2010.

Nota: Exclusive os bitos sem declarao da idade das pessoas ao falecerem.

Do total de 1.103.088 mortes notificadas em 2009, 138.697 (12,5%) foram decorrentes de


causas externas, representando a terceira causa mais frequente de morte no Brasil.
Na demografia, a noo de risco tradicionalmente vista como a probabilidade de ocor-
rer um evento da dinmica demogrfica (fecundidade, migrao e mortalidade). No campo
especfico da Sade, muitos estudos se voltam para os riscos de morte ou de contrair uma
doena. Estudos recentes sobre a aids tm procurado ampliar as discusses para ultrapassar a
dimenso comportamental do risco, incorporando o contexto social vulnerabilidades. Nesses

86
estudos, so consideradas as diferentes chances que cada indivduo ou grupo populacional
particular tem de se contaminar, dado o conjunto formado por certas caractersticas indivi-
duais e sociais de cotidiano, julgadas relevantes para a maior exposio ou a menor chance de
proteo diante do problema.
Ressalta-se, ainda, a importncia de verificar a capacidade do indivduo de se proteger
diante da materializao do risco (empowerment). Assim, no campo da epidemiologia aliada
demografia, um avano na noo de risco, enquanto medida objetiva, quantitativa e comporta-
mental se d pela incorporao da biface vulnerabilidade empowerment como duas faces do
mesmo processo, que interagem na equao do risco e da sade. No entanto, a conceituao
de vulnerabilidade ainda continua em construo e deve ser uma dimenso importante de ser
incorporada nas discusses de mortalidade.
Outro ponto fundamental a ser considerado nos estudos de mortalidade a nfase nos
processos coletivos, sociais e demogrficos, e na face poltica da doena e do risco, influencian-
do a capacidade das pessoas e grupos de se protegerem e/ou se tratarem.

3.2 Natalidade
A natalidade refere-se relao entre os nascimentos vivos e a populao total. Observa-
o: adota-se, no numerador, o nmero de nascidos vivos informados no Sistema de Informa-
es sobre Nascidos Vivos (Sinasc), desde que igual ou superior a 90% do nmero de nascidos
vivos estimado por mtodos demogrficos. Sendo inferior, recomenda-se adotar o nmero esti-
mado. Os totais para as regies e o Brasil combinam os dados diretos e indiretos. A taxa bruta
de natalidade (TBN) depende da maior ou menor intensidade com que as mulheres tm filhos
a cada idade, do nmero das mulheres em idade frtil, como proporo da populao total, e
da distribuio etria relativa das mulheres dentro do perodo reprodutivo. Portanto, no um
bom indicador para se analisar diferenciais de nveis de fecundidade entre populaes.

Nmero total de nascidos vivos residentes x 1.000


Populao total de residentes

No perodo, observam-se valores decrescentes para todas as regies brasileiras. Os dados pa-
dronizados evidenciam as diferenas regionais, sendo que as regies Norte e Nordeste apresentam
os mais elevados nveis de natalidade e as regies Sul e Sudeste os mais reduzidos (Tabela 3.4).

87
Tabela 3.3: Taxas bruta e padronizada de natalidade Brasil e grandes regies, 1991, 1995, 2000 e 2004

1991 1995 2000 2004

Regies Bruta Bruta Bruta 2000


Padronizada Bruta 2004
Padronizada

Brasil 23,39 21,97 21,06 20,94 18,17 18,11

Norte 31,93 30,14 28,63 28,15 23,62 22,75

Nordeste 26,81 25,13 24,29 24,23 21,66 21,26

Sudeste 20,23 19,20 18,71 18,52 15,87 15,84

Sul 21,49 19,77 17,96 18,41 14,83 15,61

Centro-Oeste 24,38 22,34 20,70 19,22 19,16 17,95

Fonte: Estimativa: IBGE/Projees demogrficas. Dados Diretos: MS/SVS/Aistema de Informaes sobre nascidos vivos.

3.3 Fecundidade
importante no confundir fecundidade com fertilidade. A fertilidade diz respeito ao po-
tencial reprodutivo das mulheres, enquanto fecundidade o resultado concreto da capacidade
reprodutiva delas (filhos tidos). Vale destacar que quanto maior o controle exercido pelas mu-
lheres sobre o tamanho de sua prole (utilizao de mtodos contraceptivos) maior ser a dis-
tncia entre a fertilidade e a fecundidade. O estado conjugal (durao das unies), a idade do
incio da vida sexual, a frequncia das relaes sexuais e perdas fetais, bem como o uso de
mtodos contraceptivos so alguns elementos que so levados em considerao nas anlises
e clculos da fecundidade1.
A fecundidade refere-se relao entre nascimentos vivos e mulheres em idade repro-
dutiva (15 a 49 anos), e a medida mais usada para o clculo desta relao chamada de taxa
de fecundidade total (TFT), que uma estimativa do nmero mdio de filhos que uma mulher
teria at o final de seu perodo reprodutivo, mantidas constantes as taxas observadas na refe-
rida data. Tambm pode ser definida como o nmero mdio de filhos por mulher em idade de
procriar, ou seja, de 15 a 49 anos.
Um aspecto a se chamar a ateno quanto TFT que ela no influenciada pela distri-
buio etria das mulheres da populao a qual se refere, pois a TFT construda a partir das
taxas especficas de fecundidade (TEFs), que correspondem s mdias de nascimentos vivos
por mulher nos diversos grupos etrios. As TFTs de diferentes populaes podem ser usadas
para comparao de nveis de fecundidade, pois dependem apenas das TEFs e no das distri-
buies etrias concretas.

88
Segundo os resultados da amostra do Censo Demogrfico 2010, o nmero mdio de
filhos tidos nascidos vivos por mulher ao final de seu perodo frtil, no Brasil, foi de 1,90 filho.
Diminuio de 69,2% em relao ao valor de 1940 (Figura 3.10).

Figura 3.10: Taxa de Fecundidade Total Brasil 1940-2010

7,0
6,16 filhos
6,0

5,0

4,0
4,26 filhos

3,0

1,90 filhos
2,0

1,0

0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000/2010.

A queda da fecundidade estende-se a todas as regies do Pas e a todos os grupos sociais,


mas com ritmo diferenciado. O primeiro diferencial considerado foi por regies, como mostra
o grfico. Este compara a taxa de fecundidade total das cinco regies brasileiras em 2000 e
2010. Tanto em 2000 como 2010, a mais alta taxa foi verificada na Regio Norte. Nos dois anos
considerados, a taxa mais baixa foi observada na Regio Sudeste, sendo que no ltimo ano o
valor alcanado foi de 1,7 filho, valor este semelhante ao observado na Regio Sul (1,78). Os
diferenciais regionais tambm diminuram no perodo. Com exceo da Regio Norte, todas as
demais esto abaixo do nvel de reposio (TFT = 2,10 filhos). O maior decrscimo na taxa, en-
tre 2000 e 2010, foi observado na Regio Nordeste (23,4%). Sumarizando, pode-se dizer que a
fecundidade de todas as regies brasileiras ou j atingiram ou j esto bem prximas de atingir
o nvel de reposio, bem como est tendendo a uma convergncia.

89
Filha de Ana Maria de Freitas Tavares, de 64 anos, que teve 11 filhos, a pernambucana
Ieda de Freitas, 39, o retrato da diferena de tamanho das famlias brasileiras. Me
de duas meninas, ela engravidou cedo, aos 16 e 17 anos, mas aos 19 decidiu que no
teria mais filhos. Moradora da Favela do Pilar, em Recife, Ieda criou as meninas sozi-
nha. Das duas, uma j casou, tambm s tem dois filhos e no quer mais. A outra no
pretende ter nenhum5.

Segundo o IBGE, no Brasil, a taxa de fecundidade registrada em 2010 menor do que a re-
gistrada em 2000 em todas as regies, todos os graus de escolaridade e grupos raciais. Mas as
maiores quedas aconteceram entre as mulheres negras no Nordeste (29,1%), no Norte (27,8%)
e no Sul (25,3%) (Tabela 3.4).

Tabela 3.4: Taxas bruta e padronizada de natalidade Brasil e grandes regies 1991, 1995,
2000 e 2004

Taxa de Fecundidade Total

Grande Regies 2000 2010 Diferena Relativa


2000/2010 (%)

Brasil 2,38 1,90 20,1

Norte 3,16 2,47 21,8

Nordeste 2,69 2,06 23,4

Sudeste 2,10 1,70 19,0

Sul 2,24 1,78 20,6

Centro-Oeste 2,25 1,92 14,5

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000/2010.

H uma tendncia convergncia das taxas no Pas. As taxas no Sudeste e no Sul, por
exemplo, comearam a cair no fim da dcada de 1960, enquanto no Norte e no Nordeste elas
s comearam a cair nos anos 1980. A divergncia foi maior nos anos 70, mas a partir dos anos
1980 veio a convergncia. O Sudeste continuar a cair, mas em um ritmo menor.
O provvel que a taxa no suba mais, assim como tendncia das regies no te-rem
mais tanta disparidade. Conforme as mulheres forem ficando mais instrudas e ocupando mais
cargos no mercado de trabalho, elas vo adiando a maternidade e tendo menos filhos. A ten-
dncia observada que as famlias sero pequenas, independente da classe econmica e do
quanto estudaram. Embora a taxa tenha cado, o Censo mostra que ainda h distncia entre o

90
nmero de filhos quando so consideradas as mulheres nos extremos das faixas de renda (3,9
filhos para as que ganham at um quarto do salrio mnimo e 0,97 filho para aquelas com mais
de cinco mnimos).
Apesar de estar havendo queda tambm entre as mais pobres, o que ocorreria em muitos
casos uma reproduo do ciclo da pobreza, o que impediria uma queda maior.
Falta s mulheres mais pobres mais acesso a servios de sade e a polticas de planeja-
mento. Uma menina que engravida na adolescncia compromete sua possibilidade de sair da
pobreza, estimulando, por sua vez, o no acesso a esses servios. Nesse sentido, a poltica de
transferncia de renda do Bolsa Famlia, apesar de ter um desenho pr-natalista, impulsiona a
queda de fecundidade ao estimular o acesso renda e educao. O interessante que a queda
no imposta como na China. Mas, tendo menos filhos, a criao dessas crianas poderia ter
mais qualidade.
A caminho de um padro de fecundidade mais tardio, o grfico a seguir mostra que a
fecundidade das mulheres menores de 30 anos representava 72,4% da fecundidade total em
2000. Os grupos etrios em que os aumentos mais significativos ocorreram foram de 30-34
anos primeiramente e 35-39 anos em seguida. Em 2010, esta participao foi de 68,6%. Conside-
rando o perodo analisado, a queda mencionada da fecundidade ocorreu em todos os grupos
de idade, inclusive entre as mulheres de 15 a 19 anos. Esse decrscimo no foi linear no pero-
do, pois se observou um aumento nesse indicador na segunda metade dos anos 1990 e uma
reverso nessa tendncia a partir de 2001 (Figura 3.11).
No se trata de introduzir a discusso sobre nveis ou metas a serem alcanadas com
res-peito ao nmero ideal de filhos por famlia no Brasil. Porm, a convergncia generalizada
para uma fecundidade muito abaixo do nvel de reposio das geraes certamente implicar
adequaes e alteraes substanciais nos atuais sistemas de sade e, em especial, no de Previ-
dncia e Assistncia Social, como consequncia direta da intensificao da velocidade com a
qual a populao envelhece.

91
Figura 3.11: Distribuio relativa das taxas especficas de fecundidade (padro de fecundidade)
Brasil, 2000-2010

35,0

% 29,3
30,0

2010
25,0 27,0
24,3
2000

20,0 18,8 24,0

18,0
17,7
15,0
15,8
9,9
10,0

8,5
5,0 3,0
0,5
2,8
0,4
0
15 a 19 anos 20 a 24 anos 25 a 29 anos 30 a 34 anos 35 a 39 anos 40 a 44 anos 45 a 49 anos

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico 2000/2010.

Por outro lado, no se deve desconsiderar que a permanncia de nveis marcadamente


diferenciados de fecundidade, no Brasil, envolve questes associadas, no somente aos tpicos
condicionantes desta varivel, mas tambm s maiores ou menores oportunidades de acesso
que as mulheres, em idade frtil, possuem para fazerem uso dos mecanismos disponveis para
a regulao do nmero de filhos. Isso porque dificilmente deixar de existir por completo aque-
la parcela de mulheres cujas necessidades que proporcionem as tomadas de deciso sobre o
nmero desejado de filhos no sero satisfeitas.

3.4 Migraes

3.4.1 Migraes internas


Os deslocamentos de populao de um determinado espao a outro ou seja, os chama-
dos movimentos migratrios distinguem-se dos demais componentes da dinmica popula-
cional vistos at agora (natalidade, fecundidade e mortalidade), pelo menos sob dois aspectos:

92
1. No apresentam dimenso biolgica como os anteriores e
2. Por meio da redistribuio espacial da populao, influenciam os efeitos decorrentes
da magnitude das taxas de fecundidade e mortalidade encontradas em determinada
populao.

O fenmeno migratrio social, assume a dimenso de classe social, que estaria respon-
dendo aos processos social, econmico e poltico ao migrar. Para o autor, as migraes
internas so sempre historicamente condicionadas, sendo o resultado de um processo
global de mudana, do qual elas no devem ser separadas6.

Caso considerarmos o espao de deslocamento temos as migraes internas ou nacionais


(so aqueles deslocamentos que se realizam dentro do mesmo pas) e a externa ou internacio-
nal (que se realiza de um pas para o outro). Entre as migraes internas esto a inter-regional
(de uma regio para outra) e a intrarregional (dentro da mesma regio). Ainda devemos consi-
derar o xodo rural (transferncia de populao rural para o espao urbano), o urbano-urbano,
a migrao sazonal (ligada s estaes do ano), a migrao de retorno (retorno para a regio de
origem ou cidade) e atualmente uma das mais importantes que a migrao diria ou pendular
(ocorre fundamentalmente nos grandes centros urbanos, onde milhares de trabalhadores saem
todas as manhs em direo ao trabalho e retornam no final do dia ou final da semana).
A mobilidade espacial da populao no territrio nacional insere-se em um contexto mais
amplo de transformaes da sociedade em seu conjunto. Cabe destacar que os distintos con-
textos histricos, econmicos, sociais, demogrficos e polticos tiveram implicaes nos pro-
cessos de redistribuio da populao e de urbanizao ao longo do sculo XX.
A crise econmica mundial em 1929 e a consequente crise do caf contriburam para o inci-
piente processo de industrializao nacional. Neste perodo a populao das reas de cafeiculto-
ras rurais se transferiu para as reas urbanas. Os planos de desenvolvimento industrial, ps-1930,
exigiram a unificao do mercado. Assim as migraes internas entre 1930 e 1950, seguiram, ba-
sicamente, rumo ao meio urbano dos municpios, s fronteiras agrcolas e aos centros industriais
do Sudeste; a migrao rural-urbana chegou a 3 milhes de pessoas na dcada de 1940, passando
a 7 milhes na dcada de 1950 dado o processo de urbanizao e industrializao pesada.
Em 1960 esgotam-se as antigas reas de fronteira, totalizando 12,8 milhes de pessoas
que saram do campo entre 1960 e 1970. A dcada de 1970 intensificou essas tendncias apon-
tadas na dcada anterior, ressaltando-se que, mesmo com a fronteira amaznica, as migraes
passaram a ser predominantemente em direo ao meio urbano; esse perodo marcou a conso-
lidao dos grandes centros urbanos com o crescente processo de metropolizao7.
Entende-se, assim, que os deslocamentos de populao no Brasil tiveram um perodo
intenso, marcado pelos anos 1960-1980, quando grandes volumes de migrantes se deslocaram

93
do campo para a cidade, delineando um processo de intensificao da urbanizao e caracteri-
zando reas de expulso ou emigrao: Regio Nordeste, os estados de Minas Gerais, Esprito
Santo, Santa Catarina e Rio Grande do Sul e reas de atrao ou forte imigrao populacional
ncleo industrial formadas pelos estados de So Paulo e do Rio de Janeiro8.
Esses deslocamentos, tpicos da primeira fase da transio demogrfica9, quando as taxas
de fecundidade eram altas e a mortalidade comeava a declinar, criando excedentes populacio-
nais que favoreciam a migrao do campo para a cidade, comearam a perder importncia no
Brasil a partir dos anos de1980.
A partir da dcada de 1980, o comportamento da mobilidade espacial da populao so-
freu importantes transformaes nos pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Aqueles
movimentos que tinham, de modo geral, como caractersticas bsicas a migrao para os gran-
des centros, passaram a ter como destino as cidades mdias e serem cada vez mais de curta
durao. Por outro lado, os deslocamentos pendulares ganham importncia ainda maior, dei-
xando de ser um fenmeno meramente metropolitano10. De modo que surgem novos eixos de
deslocamentos envolvendo expressivos contingentes populacionais, destacando:
1. A inverso nas correntes principais nos estados de Minas Gerais e do Rio de Janeiro.
2. A reduo da atratividade migratria exercida pelo Estado de So Paulo.
3. O aumento da reteno de populao na Regio Nordeste.
4. Os novos eixos de deslocamentos populacionais em direo s cidades mdias no
interior do Pas.
5. O aumento da importncia dos deslocamentos pendulares.
6. O esgotamento da expanso da fronteira agrcola.
7. A migrao de retorno para o Paran.

Nos ltimos anos da dcada de 1980 e nos anos de 1990, observou-se uma diminuio
no volume desses migrantes e a formao de novos fluxos migratrios, incluindo-se, nesse
contexto, as migraes a curta distncia e aquelas direcionadas s cidades mdias. O Censo
Demogrfico de 1991, muito rico em informaes a respeito das migraes internas, j havia
apontado algumas transformaes no comportamento dos fluxos que antes predominavam no
Brasil, como o arrefecimento das migraes do Nordeste para o Sudeste e algumas reverses
nos saldos migratrios das unidades da Federao.
O Censo de 2000 confirmou algumas tendncias nos fluxos migratrios apontados e
mostrou novos espaos de redistribuio populacional. Apresentou que os deslocamentos en-
tre as regies brasileiras envolvem 3,3 milhes de pessoas, as quais entre entradas e sadas,
destacou-se a Regio Nordeste que apresentou a maior perda absoluta (760 mil pessoas), ten-

94
do as trocas com o Sudeste contribudo com cerca de dois teros dessa perda. Nos ltimos
anos da dcada passada, o Nordeste continuou sendo uma regio de expulso populacional,
visto que as trocas com as outras regies brasileiras foram negativas, sendo a Regio Sul a que
apresentou o menor saldo nas trocas com o Nordeste brasileiro.
Alm do Nordeste, a Regio Sul tambm apresentou pequeno saldo negativo, tendo os
maiores volumes de trocas com o Sudeste. A Regio Sudeste foi a que apresentou o maior sal-
do lquido absoluto, fruto da imigrao nordestina, pois as trocas com as outras regies no
foram expressivas em termos quantitativos.
O Centro-Oeste destacou-se por ter apresentado saldo positivo na troca com todas as
regies, ou seja, ele pode estar se tornando polo de atrao de populao das demais regies
brasileiras. A Regio Norte apresentou saldo positivo nas trocas com as outras regies, sendo
o maior volume de imigrantes nordestinos. A migrao de retorno representava 19% do total
de imigrantes no quinqunio.
As trocas entre as unidades da Federao mostram que as principais correntes migratrias,
observadas no passado, mantiveram-se, destacando-se a migrao de retorno no contrafluxo,
tendo a unidade da Federao do Nordeste brasileiro apresentado os maiores percentuais de
retornados entre os imigrantes, como o Cear e a Paraba com quase a metade dos imigrantes,
nesses cinco anos, composta por retornados. Esses dois estados tm como principais unidades
da Federao de origem, no quinqunio 1995-2000, So Paulo e Rio de Janeiro. Com exceo do
Rio Grande do Norte e de Sergipe, os demais estados da Regio Nordeste apresentaram percen-
tuais de retornados acima de 40% do total de imigrantes em seus estados. Paran, Rio Grande
do Sul e Minas Gerais tambm tiveram mais de um tero de retornados no total de imigrantes.
Veja na Figura 3.12 as informaes do Censo de 2000 que ilustram o apresentado
at o momento.
O volume de migrantes entre as unidades da Federao praticamente manteve-se inal-
terado entre os quinqunios 1995-2000 e 2005-2010: 5.196.093 e 5.018.898 migrantes, respec-
tivamente. Observa-se uma reduo na mobilidade espacial da populao. Entre 1995-2000,
movimentaram-se 30,6 migrantes para cada 1.000 habitantes, j no perodo 2005-2010, obser-
varam-se 26,3 migrantes para cada 1.000 habitantes.
Os primeiros resultados divulgados do Censo Demogrfico de 2010 apresentam apenas
os volumes populacionais desagregados por municpio. Com esses dados possvel se esta-
belecer, a partir do clculo da taxa mdia geomtrica entre os anos de 2000 e 2010, os eixos
de crescimento populacional no Pas e, por meio de uma proxy, especular sobre as reas que
ganham ou perdem populao, de modo a inferir se houve alterao no comportamento dos
deslocamentos de populao na dcada passada.

95
As cidades com menos de 500 mil habitantes so as que mais crescem no Pas,
o que demonstra a influncia da migrao, muito embora as grandes cidades con-
ti-nuem concentrando parcela expressiva da populao (aproximadamente 30%). Esse
fenmeno vem ocorrendo nas ltimas trs dcadas, o que refora o carter de des-
concentrao concentrada dois na distribuio populacional no Brasil. Os municpios com
500 mil habitantes ou mais aumentaram em quantidade quando comparados com o ano de
2000, passando de 31 para 38. Outro aspecto a ser destacado que o ritmo de fragmentao do
territrio, nos anos 2000, foi menos intenso que nas dcadas passadas, tendo sido instalados
58 municpios, contra 501 nos anos de 1980 e 1.016 nos anos de 1990.

Figura 3.12: Fluxos migratrios no Brasil, 2000

Fonte: IBGE, Censo Demogrfico, 2000.

96
As evidncias empricas sinalizam que os movimentos de populao no Pas seguem se
processando como nos ltimos dois decnios. Dessa forma, quando levamos em considerao
distncias maiores, como na escala inter-regional, observamos que os fluxos migratrios apre-
sentaram uma tendncia de reduo nos seus volumes, muito embora a direo dos principais
fluxos seja mantida, com as maiores correntes ocorrendo no eixo Nordeste-Sudeste.
Na mesma linha de observao, notamos, de modo geral, que os principais movimentos
ocorrem dentro das prprias regies, sugerindo deslocamentos a menores distncias.
Outro aspecto da migrao que permanece o retorno, que ganha emergncia no auge
das transformaes que impactaram os movimentos internos no Pas que ao ter a saturao
dos espaos do incio da industrializao no Centro-Sul do Pas, reduzindo a capacidade de
criao de emprego e de novas oportunidades ocupacionais, o que coloca o movimento de
retorno na pauta das estratgias de reproduo e circulao dos migrantes.

3.4.2 Migraes internacionais


As migraes internacionais, no sculo XXI, adquirem, cada vez mais, papel importante
no cotidiano social, nos mercados de trabalho, nas sociedades de chegada e de partida, nos
fluxos financeiros e na mobilidade da fora de trabalho11, tornando-se a expresso social dos
processos recentes da diviso internacional do trabalho e de seus impactos territoriais.
Algum poderia especular que, se no houve fugas de crebros brain drain significativas
nas duas dcadas passadas, um perodo de estagnao econmica, ento, no pareceria ra-
zovel desenhar um quadro sombrio para o futuro. Esse ponto pode ser questionado em dois
aspectos. O primeiro aspecto refere-se ao nmero crescente de jovens da classe mdia que con-
tam com alguma experincia internacional, via intercmbio ou turismo, uma vez que a barreira
da lngua cada vez menor. E o segundo aspecto refere-se demanda por mo de obra nos
pases europeus que deve aumentar substancialmente nas prximas dcadas, como resultado
da fecundidade abaixo do nvel de reposio e do envelhecimento populacional.
Neste contexto, do ponto de vista dos pases europeus, o perfil do imigrante latino-ame-
ricano bastante atrativo. Se isso for verdadeiro, ento a possibilidade de se perder um seg-
mento dos jovens qualificados brasileiros (ensino mdio ou mais) para o mercado de trabalho
internacional algo bastante concreto, o que coloca o brain drain na pauta de estudos futuros.
Vale destacar tambm a entrada recente de estrangeiros no Pas, em especial bolivianos, pe-
ruanos e coreanos, os primeiros em sua maior parte clandestinos que trabalham para estes
ltimos na indstria da confeco.
A migrao de brasileiros para outros pases tornou-se tema importante nos ltimos anos,
tanto nos meios acadmicos e governamentais, como a repercusso que ganhou na mdia e
nos meios de comunicao. De pas tipicamente receptor de imigrantes, a partir da dcada de

97
1980 o Brasil passou a ser uma importante regio de origem de emigrantes internacionais. As
preocupaes com os fluxos de migrantes estrangeiros para o Brasil tambm tm ganhado
destaque, principalmente de sul-americanos e africanos.
Apesar da dedicao ao estudo das migraes internacionais no Brasil, h um desafio
em estimar o nmero de brasileiros que vivem no exterior, e tambm o volume de entradas e
sadas de populao no Pas. Isso ocorre porque parte significativa destes fluxos migratrios,
tanto de imigrantes quanto de emigrantes, constituda do que se convencionou chamar de
ilegais ou clandestinos, impossibilitando que se conheam seus verdadeiros nmeros por
meio dos registros administrativos e pesquisas domiciliares. Algumas estimativas do conta
de que mais de 60% dos emigrantes brasileiros para os Estados Unidos entraram de forma
irregular naquele pas.
As principais regies de destino dos migrantes so os Estados Unidos, o Japo e alguns
pases da Amrica do Sul e da Europa12. Esses nmeros so estimados com base em dados das
embaixadas do Brasil no exterior.
Podemos perceber que, embora a migrao internacional seja um tema de relevncia
crescente no Pas, ainda existem desafios para sabermos qual o nmero real de migrantes que
deixam e que ingressam no Brasil a cada ano.
Os registros administrativos no do conta desses nmeros e, por isso, faz-se necessrio
lanar mo de dados censitrios para a realizao das estimativas. Nesse sentido, os censos
vm sendo aprimorados para poder aumentar a preciso das estimativas de migrao interna-
cional, culminando com a incluso de novos quesitos sobre o tema em 2010.
Os dados divulgados pelo IBGE mostram, segundo Censo de 2010, que o nmero de
imigrantes internacionais do Brasil passou de 143 mil entre 1995 e 2000 para 268 mil entre
2005 e 2010. Dos imigrantes internacionais que chegaram ao Brasil entre 1995 e 2000, 61%
eram brasileiros, ou seja, imigrantes internacionais de retorno, enquanto entre 2005 e 2010 o
percentual de brasileiros alcanou 65,5% dos imigrantes. Dos 51.933 imigrantes provenientes
dos Estados Unidos, 84,2% eram brasileiros. Dos 41.417 imigrantes provenientes do Japo,
89,1% eram brasileiros. J entre os 15.753 imigrantes provenientes da Bolvia, apenas 25% eram
brasileiros (Figura 3.13).

98
Figura 3.13: Principais pases de origem dos imigrantes internacionais do Brasil entre 2005-2010

ARGENTINA
4% FRANA
3%
ITLIA
5% ESTADOS
UNIDOS
ESPANHA 25%
6%

REINO UNIDO
6%

BOLVIA
8%

PORTUGUAL JAPO
11% 20%

PARAGUAI
12%

Fonte: IBGE Censo Demogrfico 2010; Elaborao MF-SPE.

O Censo Demogrfico de 2010 identificou a presena de brasileiros residindo em 193 pases


ao redor do mundo. Muito embora os destinos sejam bem diversificados, majoritariamente esses
fluxos se dirigem aos Estados Unidos (23,8%); Portugal (13,4%); Espanha (9,4%); Japo (7,4%);
Itlia (7,0%) e Inglaterra (6,2%), ou seja, esses seis pases receberam aproximadamente 70,0%
dos emigrantes brasileiros (Figura 3.14).

99
Figura 3.14: Percentual de emigrantes internacionais, segundo o pas de residncia Brasil 2010

Estados Unidos 23,8


Portugual 13,4
Espanha 9,4
Japo 7,4
Itlia 7,0
Inglaterra 6,2
Frana 3,6
Alemanha 3,4
Sua 2,5
Austrlia 2,2
Canad 2,1
Argentina 1,8
Bolvia 1,6
Irlanda 1,3
Blgica 1,1
Holanda 1,1
Paraguai 1,0
Guiana Francesa 0,8
Angola 0,8
Suriname 0,7
Demais pases 8,9 %
0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0

Fonte: IBGE Censo Demogrfico 2010.

Muito embora os deslocamentos entre pases vizinhos sejam pouco expressivos, como j
assinalados, importante ressaltar que os movimentos transfronteirios foram proporcional-
mente mais significativos nas unidades da Federao localizadas no Norte do Pas. Assim, a
Guiana Francesa o principal destino da emigrao que parte do Amap, a Venezuela recebe a
maior parte dos fluxos que partem de Roraima e a Bolvia atrai o maior volume de emigrantes
oriundos do Acre. Nas fronteiras do Centro-Sul do Pas, os pases vizinhos, Argentina, Uruguai,
Paraguai e Bolvia aparecem como quinta opo preferencial2.

100
Unidade 2
Fontes de Dados Demogrficos

No por coincidncia que os textos introdutrios de demografia sempre comeam com


um captulo sobre fontes de dados. Historicamente, a demografia tem se caracterizado mais pelo
desenvolvimento de tcnicas de anlise para descrever quantitativamente como as populaes se
transformam, do que pelo esforo terico de explicar tais transformaes. Grande parte da cha-
mada demografia formal dedica-se exclusivamente crtica e correo de dados empricos. Por
outro lado, o dado demogrfico tem aplicaes prticas importantes para fins de planejamento
(projeo de nmeros de crianas em idade escolar ou trabalhadores em idade de aposentar-se),
de diagnstico (nveis da mortalidade infantil, materna, por causa etc.), de avaliao de progra-
mas e estudos socioeconmicos em geral (desemprego, pobreza, moradia etc.).
Seria intil, neste momento, tentar descrever todos os aspectos relevantes de todos os tipos de
informao demogrfica levantada nas diversas fontes de dados. No que segue, pretende-se apenas
apresentar uma viso global das principais fontes de informao demogrficas existentes no Brasil.
Censo Demogrfico Apesar das desvantagens de alto custo, divulgao demorada e
frequncia reduzida, e a despeito de existirem hoje vrias alternativas de coleta de informao,
o Censo Demogrfico ainda o principal instrumento para obter dados sobre a populao,
principalmente nos pases em desenvolvimento, onde existem relativamente poucas alternati-
vas. Os censos brasileiros tm variado consideravelmente na sua qualidade e escopo. Embora
j tenham sido realizados levantamentos parciais anteriores, como o Censo Colonial de 1808
(o primeiro recenseamento completo do Brasil independente, em 1872, depois da criao da
Diretoria Geral de Estatstica, em 1870).
Formalmente, este rgo foi encarregado da organizao decenal de um recenseamento
geral em todo o Territrio Nacional, mas de fato esta periodicidade foi apenas alcanada a par-
tir de 1940, o mesmo ano em que o Brasil adotou os padres internacionais explicitados pela
Liga das Naes. Antes j tinham sido realizados quatro censos nacionais (1872, 1890, 1900 e
1920), um do Distrito Federal, em 1906, e um censo estadual, de So Paulo, em 1934. O censo
do Distrito Federal foi necessrio em funo da m qualidade do levantamento de 1900. O de
1890 tambm foi muito deficiente, demorou muito para ser publicado devido complexidade
do questionrio e, mesmo assim, foi divulgado incompleto.
O padro de qualidade dos censos melhorou muito a partir de 1940, devido, em grande
medida, ao desempenho pessoal de Giorgio Mortara, que chefiou a execuo dos censos pelo
IBGE, criado em 1936, rgo sucessor da extinta Diretoria Geral de Estatstica. A partir de 1940,
a exceo do Censo de 1991, a periodicidade tem sido decenal.

101
Registro Civil Enquanto o censo consiste no levantamento de dados sobre todos os
indivduos de uma populao em momentos preestabelecidos, o registro civil visa acompa-
nhar as ocorrncias de eventos que modificam o tamanho ou a composio da populao ao
longo do tempo. A unidade de enumerao do registro civil, portanto, o evento demogrfico,
enquanto a unidade de enumerao do censo o indivduo. Alm das suas finalidades esta-
tsticas, o registro civil cumpre uma funo legal, j que os eventos registrados modificam a
situao das pessoas perante leis que variam de pas para pas e tm uma maior especificidade
e durabilidade do que a legislao referente aos censos.
Segundo as definies das Naes Unidas, um sistema de estatsticas vitais, ou registro
civil, deve compreender: o registro oficial dos eventos vitais: bitos, nascimentos, casamentos,
divrcios e, eventualmente, adoes, legitimaes e mudanas de ocupao e residncia. No
caso concreto do Brasil, registram-se nascidos vivos, nascidos mortos, bitos, bitos fetais, casa-
mentos, divrcios, adoes e legitimaes. A publicao das primeiras estatsticas vitais no Brasil
data de 1894, s cobria uma pequena parte do Territrio Nacional, limitando-se praticamente s
capitais estaduais. A omisso naquela poca era muito elevada, de modo que os dados publica-
dos representavam apenas 20% dos nascimentos e 25% dos bitos ocorridos no Pas.
A publicao foi interrompida entre 1900 e 1931, quando a Diretoria Geral de Estatstica
foi extinta e a responsabilidade pela divulgao das estatsticas passou para o Servio de Es-
tatstica Demogrfica, Moral e Poltica (SEDMP), do Ministrio de Justia. Este rgo s reto-
mou a publicao dos dados em 1963, quando se iniciou a srie Registro Civil do Brasil, com as
informaes relativas a 1959. A srie foi novamente interrompida em 1966, com a publicao
dos dados de 1964. Depois de alguns anos de indefinio das responsabilidades, a atribuio
de apurar as estatsticas vitais passou para o IBGE em 1972. Em 1975, o IBGE reiniciou a pu-
blicao da srie Registro Civil do Brasil, com a divulgao dos dados preliminares do perodo de
1974 a 1978, concluda em 1979. Neste ano iniciou-se a publicao dos dados definitivos refe-
rentes aos mesmos anos, com a srie Estatsticas do Registro Civil.
Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) da Fundao IBGE. A Pnad foi implantada
no segundo trimestre de 1967, inicialmente como pesquisa trimestral que visava levantar dados so-
cioeconmicos bsicos para todo o Pas, menos o Distrito Federal, o Norte e o Centro-Oeste, sendo
que os dados referentes ao Distrito Federal eram levantados anualmente. Depois de uma interrupo
por causa do Censo de 1970, o sistema foi reiniciado no quarto trimestre de 1971, passando a ser anual.
No final de 1973, foram acrescentadas as regies Norte e Centro-Oeste. Em 1974 e 1975, a Pnad foi
temporariamente suspensa por causa da realizao do Estudo Nacional de Despesas Familiares (Endef),
um levantamento semelhante ao da Pnad, mas com enfoque e metodologia especficos. A partir de
1976, o questionrio bsico da Pnad, que antes tinha variado de um ano para outro, foi uniformizado,
contendo quesitos sobre os membros do domiclio, ocupao, renda e instruo (Quadro 3.1).

102
Quadro 3.1: Instituies realizadoras de contagem da populao, ano e periodicidade

Pesquisa Ano/Periodicidade Instituio Realizadora

Censo Demogrfico Desde 1872 Decenal IBGE

Realizada em perodos intercensi-


Contagem de populao IBGE
trios 1996 foi a primeira

So divulgados pelo IBGE desde


Estatstica do Registro Civil Cartrios de Registro Civil
1974

Pesquisa por amostra de


Desde 1967 realizada anualmente IBGE
domiclios (Pnad)

Fonte: Pesquisas Nacionais Citadas (sistematizao para este captulo feita pela autora).

A Contagem de Populao aconteceu em 1996 e 2007. A Contagem da Populao, as-


sim denominada por ser uma operao muito mais simples do que um censo demogrfico,
planejada para ser realizada no meio da dcada, com o objetivo de atualizar as estimativas de
populao, incorporando as mudanas demogrficas ocorridas no Territrio Nacional, desde
o ltimo Censo Demogrfico. Sua importncia est naquilo que as estimativas de populao
representam para a sociedade, pois se trata de um exemplo expressivo da exigncia de informa-
es estatsticas que orientam diretamente a ao pblica local. A limitao de recursos ora-
mentrios para os Censos 2007 implicou na necessidade de se fazer um corte na abrangncia
da Contagem da Populao. Aps alguns estudos, decidiu-se fazer a Contagem nos municpios
com at 170 mil habitantes, faixa onde os efetivos de populao causam impacto direto nos
valores repassados pelo Fundo de Participao dos Municpios (FPM).
Entretanto, como em algumas unidades da Federao apenas um ou dois municpios ficariam
fora da cobertura da Contagem por terem mais de 170 mil habitantes, o IBGE decidiu inclu-los tam-
bm na pesquisa. Dessa forma, alm dos municpios com at 170 mil habitantes, a Contagem da
Populao 2007 abrangeu tambm um conjunto de 21 municpios com populao acima dessa faixa.
O universo pesquisado pela Contagem da Populao est distribudo em cerca de 30 mi-
lhes de domiclios, alcanando 57% do total de domiclios existentes no Brasil.
Os rgos de planejamento produzem, analisam e divulgam informaes para subsidiar
o planejamento do governo municipal, estadual e nacional. Desde 1940, os censos demogrfi-
cos so realizados no incio de cada dcada e monitorados pelo IBGE, rgo que substituiu a
Diretoria Geral de Estatstica.

103
A seguir, apresentada uma lista com alguns centros de estudos demogrficos e rgos
de planejamento nacionais e internacionais.

Navegando

IUSSP (International Union for the Scientific Study of Population), promove estudo cientficos de demografia e de
assuntos relacionados a populao. http://www.iussp.org/

Population Division United Nations / Department of Economic and Social Affairs, responsvel para a monitorao
e a avaliao de reas em larga escala referentes a populao. arga escala referentes a populao. http://www.un.org/
esa/population/unpop.htm

U.S. Census Bureau, serve como principal fonte de dados sobre o povo e a economia da nao americana. http://
www.census.gov/

CELADE (Centro Latinoamericano y Caribeo de Demografa) Divisin de Poblacin de la CEPAL (Comisin Econmi-
ca para Amrica Latina), proporciona assistncia tcnica, capacitao e informao em populao nos pases da regio.
http://www.cepal.org/celade/

IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica), com sede no Rio de Janeiro, constitui-se no principal prove-
dor de dados e informaes do pas, que atendem s necessidades dos mais diversos segmentos da sociedade
civil, bem como dos rgos das esferas governamentais federal, estadual e municipal. http://www.ibge.gov.br/

Ence (Escola Nacional de Cincias Estatsticas), criada inicialmente para suprir a necessidade da formao de
Estatsticos para o IBGE. Tem formado bacharis em Estatstica e mestres em Demografia. http://www.
ence.ibge.gov.br/

Abep (Associao Brasileira de Estudos Populacionais) http://www.abep.org.br/

Ipea (Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada), com a atribuio de elaborar estudos, anlises e pesquisas nas
reas econmica e social brasileiras, com sedes em Braslia e Rio de Janeiro. http://www.Ipea.gov.br/

Cedeplar (Centro de Desenvolvimento e Planejamento) um rgo suplementar da UFMG que abriga um progra-
ma de pesquisa e ensino de ps-graduao em Economia regional e urbana e em Demografia. tambm onde se
encontra a sede da Associao Brasileira de Estudos Populacionais. http://www.cedeplar.ufmg.br/

Nepo (Ncleo de Estudos Populacionais) uma unidade de pesquisa interdisciplinar e multidisciplinar na


rea de Demografia e Estudos de Populao da UNICAMP. http://www.unicamp.br/nepo/

Fundaj (Fundao Joaquim Nabuco), em Recife, tem como misso produzir, acumular e difundir conhecimentos;
resgatar e preservar a memria; e promover atividades cientficas e culturais, visando compreenso e ao de-
senvolvimento da sociedade brasileira, prioritariamente a do Norte e do Nordeste do pas. http://www.fundaj.gov.br/

Ipardes (Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econmico e Social), vinculado a Secretaria de Planejamento


do Paran. http://www.ipardes.gov.br/

IPPUC (Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba) tem como atribuio participar na reformulao
da poltica urbana municipal. http://www.ippuc.org.br/

104
Com relao aos dados existentes sobre a migrao internacional, vale destacar que, teori-
camente, ela poderia ser estudada com a ajuda da documentao mantida pela Polcia Federal,
enquanto os registros hospitalares podem ser aproveitados para diversos estudos sobre a morta-
lidade e a fecundidade. Da mesma forma, existem fontes alternativas de dados sobre migrao,
por meio do Ministrio do Interior, e sobre emprego, por intermdio do Ministrio do Trabalho.
Diversos rgos da administrao pblica e at empresas privadas coletam informaes que s
vezes podem ser aproveitadas para o estudo de fenmenos demogrficos especficos.
Nos Estados Unidos, os registros das Receitas Federal e Estadual do imposto de renda, bem
como o cadastro das autorizaes para a construo civil, j se tornaram fontes valiosas para a
estimao intercensitria das caractersticas populacionais de pequenas reas. Da mesma forma,
o registro das ligaes e desligamentos domsticos das utilidades pblicas pode ser aproveitado
para o estudo da migrao. O fluxo de passageiros transportados pelas companhias de nibus ou
as remessas postais de dinheiro tambm podem servir de base para estimativas de determinados
tipos de mobilidade espacial. Embora o sigilo comercial possa constituir um obstculo ao acesso
a diversos bancos de dados particulares, as pesquisas de mercado e os registros das companhias
de seguro de vida devem ser mencionados como fontes potenciais de dados demograficamente
relevantes. Os registros de pessoal das grandes companhias tambm podem providenciar infor-
mao importante. Para o caso do Brasil, os registros do Banco do Brasil mostram-se como uma
fonte comprovadamente confivel sobre a fecundidade, mortalidade e nupcialidade dos emprega-
dos. Como todas essas fontes so parciais e sujeitas a vieses, os melhores resultados podem ser
obtidos quando se usam diversas fontes simultneas para estudar um mesmo fenmeno.
Nos ltimos anos, as alternativas para a coleta de informao tm sido objeto de uma aten-
o renovada, na medida em que as fontes tradicionais (principalmente o censo e o registro civil)
vm sofrendo problemas e crticas crescentes. No entanto outros censos e pesquisas esto sen-
do realizados para tentar minimizar algumas lacunas. Neste sentido vale destacar uma pesquisa
feita em parceria do Ministrio da Sade com outras instituies a saber como a PNDS.
Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS).
A PNDS foi promovida pela Sociedade Bem-Estar Familiar no Brasil (Bemfam) em 1996, e
contou com o apoio de vrias instituies nacionais e internacionais, fazendo parte do programa
mundial de Pesquisas de Demografia e Sade (DHS). Trata-se de um estudo domiciliar, utilizan-
do subamostra da Pnad. Foram coletadas informaes sobre os nveis de fecundidade, mortali-
dade infantil e materna, anticoncepo, sade da mulher e da criana, conhecimentos e atitudes
relacionadas com doenas sexualmente transmissveis e aids. A PNDS foi realizada tambm em
1986 e 1991 (neste ano, apenas na Regio Nordeste). Nova pesquisa foi realizada em 2006 coor-
denada pelo Ministrio da Sade e pelo Centro Brasileiro de Anlise e Planejamento (Cebrap).

105
Unidade 3
Tendncias Populacionais e os Desafios para o Sculo XXI

1 Envelhecimento Populacional

importante destacar que convivemos neste incio de sculo com quatro principais mu-
danas nos contextos de vida e comportamento mundial: a primeira grande questo refere-se ao
papel desempenhado pela globalizao na difuso dos hbitos e padres de comportamento;
a segunda ocorrida na rea nutricional e que configurou mudanas na alimentao e aumento
do sedentarismo; o perfil epidemiolgico mostra predomnio da mortalidade por doenas no
transmissveis, e no que tange ao comportamento demogrfico, observa-se o envelhecimento
populacional acelerado. E ser sobre este aspecto que nos deteremos aqui.
A populao brasileira experimentou uma queda na mortalidade antes da queda na fecun-
didade, conforme indica o aumento na esperana de vida ao nascer (corresponde quantidade
de anos que vive em mdia a populao), que passou de 43,6 anos na dcada de 1940 a 53,7
anos na dcada de 1960 uma variao de cerca de 10 anos durante o perodo. A mortalidade
continuou sua tendncia de declnio na dcada de 1970, com a esperana de vida passando a
59,9 anos nos anos de 1970 um ganho de 6,2 anos em apenas 10 anos. O clculo da espe-
rana de vida se d a partir de tbuas de vida elaboradas para cada rea geogrfica, toma-se o
nmero correspondente a uma gerao inicial de nascimentos (10) e determina o tempo cumu-
lativo vivido por essa mesma gerao (T0) at a idade limite. A esperana de vida ao nascer o
quociente da diviso de T0 por 10.
As projees para o Brasil em 2030 mostram que a esperana de vida alcanar 78,33
anos para o total da populao, com um diferencial para as mulheres de quase sete anos. J
a expectativa de vida aos 60 anos de idade, que representa o nmero mdio de anos de vida
esperados para uma pessoa ao completar 60 anos de idade, mostra que no Brasil, esta vem
aumentando progressivamente em todas as regies brasileiras em ambos os sexos e em mdia,
em 2005, seria de 20,9 anos. Vale ainda ressaltar que em todas as regies se observa uma so-
bre mortalidade masculina, o que pode ser percebido pela expectativa de vida aos 60 anos das
mulheres ser superior a dos homens.
De acordo com estudos do IBGE, o diferencial de esperana de vida por sexo vem aumen-
tando, em parte devido ao peso das mortes por causas externas.
O Brasil experimenta um processo chamado de transio epidemiolgica que est direta-
mente influenciado pelo novo perfil etrio da populao brasileira mostrado aqui. Representado

106
pela queda nos nveis da mortalidade devido a doenas infectocontagiosas, embora estes ainda
estejam em patamares superiores aos encontrados em pases desenvolvidos, e por uma eleva-
o na participao dos bitos por doenas de natureza crnico-degenerativa.
A mortalidade no Brasil passou por importantes mudanas ao longo dos anos, com di-
minuio de algumas doenas infecciosas e o ressurgimento de outras, e com mudanas na
frequncia de algumas doenas e eventos no infecciosos, como as enfermidades cardacas, a
diabete, as neoplasias e as mortes violentas.
Estas descobertas refletem a crescente concentrao de mortes no grupo de idades mais
avanadas e expressam a melhoria das condies de acesso aos servios de sade e imuniza-
o, na sade da infncia, com a consequente reduo de mortes de menores de idade. O en-
velhecimento da populao brasileira resulta da combinao das altas taxas de fecundidade das
dcadas passadas e da diminuio da mortalidade em idades mais jovens observada tambm
nas ltimas dcadas. Ou seja, as pessoas esto morrendo mais tarde, ou melhor, vivendo mais.
Segundo Moreira13, a ampliao da idade cronolgica uma compreenso bastante sim-
plista do envelhecimento populacional:

Individualmente a idade de uma pessoa mensurada pelo intervalo de tempo trans-


crito entre a data atual e a de seu nascimento. A sobrevivncia mdia individual varia no
s de pessoa para pessoa como tambm ao longo do tempo. Sendo amplas as diferenas
individuais no processo de envelhecimento individual, enquanto processo biolgico de declnio
e deteriorao, centrar o processo de envelhecimento na ampliao da idade cronolgica ofe-
rece apenas uma compreenso superficial. Assim como o sexo, a cor e a classe social, a idade
um dos mais importantes fatores de diferenciao social e uma caracterstica essencial da
vida sociocultural de qualquer sociedade, variando entre as populaes a percepo sobre o
envelhecimento, o valor e o papel do idoso.
usual, em demografia, definir os 60 ou 65 anos como o limiar que define a populao
idosa, sendo, portanto, considerada como populao idosa a populao de 60 ou de 65 anos
e mais.
Em demografia, entende-se por envelhecimento populacional o crescimento da popula-
o considerada idosa em dimenso tal que, de forma sustentada, amplia a sua participao
relativa no total da populao. A ampliao do peso relativo da populao idosa pode se
dever a uma reduo do grupo etrio jovem, em consequncia da queda da fecundidade,
configurando o que se denomina envelhecimento pela base. Alternativamente, o aumento do
percentual da populao idosa pode ocorrer por um crescimento do grupo idoso. Independen-

107
te de eventual reduo da populao jovem, em razo da queda da mortalidade, definindo o
envelhecimento pelo topo. H uma estreita relao entre os estgios da transio demogr-
fica e o processo de envelhecimento populacional. Desta forma, o perodo de declnio da fe-
cundidade marca o incio do processo de envelhecimento populacional pela base, sendo tpico
daqueles pases onde os nveis de fecundidade so relativamente elevados, desempenhando
esta o papel principal na evoluo do envelhecimento. A queda de mortalidade, como deter-
minante do envelhecimento pelo topo, define a consolidao do processo de envelhecimento
e prprio das populaes que j atingiram a maturidade demogrfica, nas quais os nveis
de fecundidade j so baixos e os nveis de mortalidade continuam a declinar, concentrando-se, en-
tretanto, entre as faixas etrias mais elevadas, pois os nveis de mortalidade infantil e infanto-juvenil
j atingiram os limites passveis de reduo e os dos adultos esto fortemente associados a compor-
tamentos difceis de serem mudados.

Os resultados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (Pnad) de 2011 confir-


mam a tendncia demogrfica em curso no Pas desde os anos de 1970: desacelerao no
ritmo de crescimento de sua populao e mudanas expressivas em sua estrutura etria, no
sentido de seu envelhecimento. O envelhecimento populacional significa uma alterao na
proporo da populao dos diversos grupos etrios no total da populao. Por exemplo, em
1940 a populao idosa representava 4,1% da populao total brasileira, e passou a represen-
tar 12,1% em 2011. O contingente, em valores absolutos, aumentou de 1,7 milho para 23,5
milhes no mesmo perodo. Por outro lado, diminuiu a proporo da populao jovem. A po-
pulao menor de 20 anos passou a apresentar uma diminuio no seu contingente em termos
absolutos e relativos. Esta tendncia acentuar-se- nas prximas dcadas segundo as anlises
realizadas (Figura 3.15).

108
Figura 3.15: Distribuio por sexo e idade da populao Brasil, 1992 e 2011

80 ou mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4

6 4 2 0 2 4 6
Homens 2011 Mulheres 2011
Fonte: IBGE Pnad de 1992 e 2011. Homens 1992 Mulheres 1992

As altas velocidades da queda da fecundidade e da mortalidade resultam, tambm, em mu-


danas rpidas na distribuio etria da populao brasileira no sentido do seu envelhecimento.
Isso significa uma mudana nos pesos dos diversos grupos etrios no total da populao.
Do ponto de vista demogrfico, o envelhecimento populacional o resultado da manu-
teno, por um perodo de tempo razoavelmente longo, de taxas de crescimento da popula-
o idosa superiores s da populao mais jovem. Isto implica uma mudana nos pesos dos
diversos grupos etrios no total da populao. Alm do envelhecimento da populao total, a
populao idosa tambm envelheceu. A proporo da populao mais idosa, de 80 anos ou
mais, est aumentando tambm, alterando a composio etria no prprio grupo. Sua parti-
cipao na populao brasileira passou de 0,9% para 1,7%, entre 1992 e 2011. Embora o per-
centual seja baixo, fala-se de 3,2 milhes de pessoas com 80 anos ou mais. Isso leva a uma
heterogeneidade do segmento idoso, pois este passa a incluir pessoas de 60 anos a pessoas
com mais de 100 anos de idade.

109
Nota

Em termos de polticas pblicas, pode-se esperar um aumento na demanda por cuidados


de longa durao e por servios de sade, alm de requerer pagamentos de benefcios previ-
dencirios e assistenciais por um perodo de tempo maior.

As perspectivas vislumbradas nas projees mencionadas so de um acelerado envelhe-


cimento populacional, como mostra a Figura 3.16.

Figura 3.16: Distribuio por sexo e idade da populao Brasil, 2010 e 2040

80 ou mais
75 a 79
70 a 74
65 a 69
60 a 64
55 a 59
50 a 54
45 a 49
40 a 44
35 a 39
30 a 34
25 a 29
20 a 24
15 a 19
10 a 14
5a9
0a4

0
Homens 2040 Mulheres 2040
Fonte: IBGE Pnad de 1992 e 2011. Homens 2010 Mulheres 2010

Uma nova e fundamental dimenso que vem sendo incorporada anlise sobre a esperan-
a de vida a anlise acerca da incapacidade. O aumento da esperana de vida faz com que uma
porcentagem maior de pessoas viva parte de sua vida em estado de incapacidade fsica ou men-
tal. Interessa saber quantos anos de vida ativa uma pessoa ter, quer dizer, sem incapacidade.
Assim importa analisar no somente o aumento da esperana de vida, mas tambm,
como est se dando o processo de envelhecimento.

110
Concludo o processo do envelhecimento muito mais amplo do que uma modificao
de pesos de uma determinada populao, dado que altera a vida dos indivduos, as estruturas
familiares, a sociedade etc. Altera, tambm, a demanda por polticas pblicas e a presso pela
distribuio de recursos na sociedade. Por isso, suas consequncias tm sido, em geral, vistas
com preocupaes por acarretarem presses para transferncia de recursos na sociedade, co-
locando desafios para o Estado, o mercado e as famlias. Assim o enfrentamento das questes
trazidas por este tema se constitui em um dos desafios do sculo XXI.

2 Estruturas familiares e o novo papel social da mulher

Esto em curso trs revolues que afetam, profundamente, as estruturas familiares e,


consequentemente, a social:
Revoluo contraceptiva: dissociao da sexualidade da reproduo.
Revoluo sexual, principalmente, para as mulheres: separao entre sexualidade e casamento.
Revoluo no papel social da mulher e nas relaes de gneros tradicionais: homem
provedor versus mulher cuidadora.

Essas revolues esto em curso em quase todo o mundo desenvolvido e, tambm, no


Brasil. Discute-se a seguir, brevemente, o impacto das segunda e terceira revolues j men-
cionadas nos arranjos familiares luz dos resultados da Pnad de 2011.
O arranjo familiar predominante no Brasil o do tipo casal com filhos, mas essa predo-
minncia vem decrescendo ao longo do tempo. Constituam 62,8% do total de 17 arranjos em
1992 e passaram a constituir 48,3% em 2011(Figura 3.17). Neste ano, 7,4 milhes de famlias
brasileiras encontravam-se nessa categoria.

111
Figura 3.17: Distribuio percentual dos arranjos familiares brasileiros pelo tipo de arranjo

70
62,8 1992 2011
60

50 48,3

40

30

20 17,4
15,0
11,7 12,3
9,5
10 7,9
6,2 5,4
1,6 1,9
0
Casal sem Casal com Mulher Me com Homem Pai com
filhos filhos sozinha filhos sozinho filhos

Fonte: IBGE/Pnad de 1992 e 2011. Elaborao Ipea.

A reduo na proporo de casais com filhos tem sido compensada pelo aumento das fa-
mlias constitudas por casais sem filhos e das monoparentais, principalmente as chefiadas por
mulheres e de homens morando sozinhos. No segundo tipo de arranjo, o mais frequente era o do
tipo me com filhos, que tambm cresceu no perodo. Passou de 12,3% para 15,0%. No total de
arranjos brasileiros, a proporo dos formados por homens morando sozinhos cresceu de 3,7%
para 6,2%. Ou seja, 3,7 milhes de homens brasileiros viviam sozinhos. A proporo para os do-
miclios formados por mulheres sozinhas passou de 3,9% em 1992 para 6,7% em 2011 e significa
4,0 milhes de mulheres vivendo sozinhas.
O aumento da proporo de domiclios chefiados por mulher guarda estreita relao com
o aumento da participao feminina no mercado de trabalho. Esses fatores provocaram algumas
mudanas nas caractersticas dos domiclios brasileiros, alterando as relaes tradicionais de
gnero: mulher cuidadora e homem provedor.
Sintetizando, a famlia brasileira est mudando e a mulher uma das grandes responsveis
por isso. Ela, hoje, est assumindo novos papis sociais, como o de provedora, dada a sua partici-
pao no mercado de trabalho, mas ainda mantm os papis tradicionais, como o de responsvel
pelas tarefas domsticas e cuidados com os membros dependentes.

112
Por outro lado, a atual legislao previdenciria ainda baseada nos papis tradicionais, o
que leva as mulheres a se aposentarem mais cedo que os homens, aproximadamente cinco anos,
embora vivam sete anos a mais. Alm disso, ela permite o acmulo dos benefcios previdenci-
rios, como o de penso por morte e o da aposentadoria.
Aproximadamente 11% das mulheres brasileiras de 60 anos e mais recebiam, em 2011, o be-
nefcio da aposentadoria e o da penso por morte. Embora a legislao estabelea que isso possa
ocorrer tanto para homens quanto para mulheres, elas so as maiores beneficirias, pois vivem
mais e se recasam menos quando vivas.
A insero crescente das mulheres nas atividades econmicas levar, a um futuro prximo,
que mais mulheres passem a receber o benefcio devido ao seu trabalho/contribuio. Isso pode
resultar no crescimento da proporo de mulheres recebendo duplo benefcio. No entanto, as
mudanas nos arranjos familiares, especialmente na nupcialidade (separaes), podem implicar
uma reduo da demanda por penses por morte. Alm disso, a queda da fecundidade, ou me-
lhor, da maternidade, tambm deve ser considerada uma reestruturao dos sistemas de previ-
dncia social. O sistema vigente que estabelece prazos diferenciados de trabalho/contribuio
para o recebimento do benefcio entre homens e mulheres tem como um dos objetivos compen-
sar as ltimas pelo tempo passado na maternidade.
Todas essas mudanas requerem repensar as formas (tempo, alquota) de contribuio
por parte das mulheres, os tradicionais benefcios (duplo ou no), o valor das penses por morte
(igual ao benefcio do cnjuge ou frao deste) e fazer adaptaes, diante da nova realidade das
famlias com mais de um provedor, das mulheres que mesmo casadas no tm filhos etc.
Neste sentido e diante do quadro apresentado de um envelhecimento populacional com
grande diferencial de gnero que o tema dos arranjos familiares se coloca tambm no centro
das atenes e preocupaes que precisam ser enfrentadas neste sculo.

113
Referncias
1
CARVALHO, J. A. M.; SAWYER, D. O.; RODRIGUES, R. N. Introduo a alguns conceitos
bsicos e medidas em demografia. 2. ed. So Paulo: Associao Brasileira de Estudos
Populacionais, 1998.

2
IBGE. Censo demogrfico 2010: caractersticas da populao e dos domiclios: resultados do
universo. Rio de Janeiro, 2011.

3
IBGE. Sntese de indicadores sociais: uma anlise das condies de vida da populao,
Estudos e pesquisas informao demogrfica e socioeconmica. Rio de Janeiro, 2010.

4
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise
de Situao em Sade. Sade Brasil 2010: uma anlise da situao de sade e de evidncias
selecionadas de impacto de aes de vigilncia em sade. Braslia, 2011.

5
DUARTE, Alessandra; BENEVIDES, Carolina. Fecundidade cai em todas as regies e raas. O
Globo, 18 out. 2012.

6
SINGER, P. Migraes internas: consideraes tericas sobre seu estudo. In: MOURA, H. A.
(Ed.). Migrao interna: textos selecionados. Fortaleza: Banco do Nordeste do Brasil BNB,
Escritrio Tcnico de Estudos Econmicos do Nordeste, 1980. p. 211-244.

7
BERQU, E. Evoluo demogrfica. In: SANCHIS, Ignacy; WILHEIM, Jorge; PINHEIRO,
Paulo (Org.). Brasil: um sculo de transformaes. So Paulo. Companhia das Letras, 2001. p.
14-38.

8
ERVATTI, L. R. Dinmica migratria no Estado do Rio de Janeiro na dcada de 90: uma
anlise mesorregional. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Cincias Estatsticas, 2003.

9
BRITO. F. As migraes internas no Brasil: um ensaio sobre os desafios tericos recentes, 2009.
Disponvel em: <http://www.abep.nepo.unicamp.br/docs/anais/outros/>. Acesso em: 30 out. 2012.

10
OLIVEIRA, L. A. P.; OLIVEIRA, A. T. R. (Ed.). Reflexes sobre os deslocamentos
populacionais no Brasil. Rio de Janeiro: IBGE, 2011.

114
11
SASSEN, S. As cidades na economia mundial. So Paulo: Studio Nobel, 1998.

12
OIM. Perfil Migratrio do Brasil: 2009, 2010. Disponvel em: <http://www.mte.gov.br/trab_
estrang/perfil_migratorio_2009.pdf>. Acesso em: 25 set. 2012.

13
MOREIRA, M. Envelhecimento da populao brasileira: aspectos gerais, mimeo Braslia.
Rede Interagencial de Informao para a Sade. Organizao Panamericana da Sade, 2000.

115
Mdulo 4
Anlise das Desigualdades em Sade

Walter Massa Ramalho


Universidade de Braslia (UnB), Faculdade da Ceilndia, Braslia/DF, Brasil.

Elisabeth Carmen Duarte


Universidade de Braslia (UnB), Faculdade de Medicina, Braslia/DF, Brasil. Organizao Pan-Americana da Sade
(Opas), Braslia/DF, Brasil.

Introduo
O presente mdulo tratar de aspectos tericos e conceituais das desigualdades em sa-
de e a sua aplicao ao caso brasileiro, valorizando sempre que possvel o uso das bases de
dados dos Sistemas Nacionais de Informao em Sade e a discusso de exemplos prticos.
Um aplicativo computacional ser ainda apresentado, com o propsito de automatizar os cl-
culos utilizados normalmente para os estudos das desigualdades em sade, facilitando ainda
mais a possibilidade de atender oportunamente s demandas dos gestores nos diversos cen-
rios do SUS. Os objetivos deste mdulo so:
Conhecer o referencial histrico, os conceitos bsicos, as teorias mais relevantes e a
literatura pertinente para o entendimento de desigualdades e iniquidades em sade.
Identificar, estimar e interpretar os indicadores de sade e de utilizao dos servios de
sade teis para a anlise de desigualdades em sade.
Identificar, estimar e interpretar os indicadores socioeconmicos teis para a anlise de
desigualdades em sade.
Identificar, estimar e interpretar as principais medidas de desigualdades em sade.

116
4
Asis so processos contnuos e estratgicos, de anlise e sntese, que permitem descre-
ver, explicar e avaliar a trade sade-doena-ateno em uma populao e contexto definidos,
tendo em conta os seus determinantes sociais. Seu objetivo criar informaes e conhecimen-
tos vlidos sobre a situao de sade de uma populao em determinado territrio/contexto a
fim de informar a deciso em sade pblica. Dessa forma, observamos que no prprio conceito
de Asis identificada a necessidade de levar em conta os determinantes sociais na compreen-
so dos fenmenos ligados sade em populaes humanas, identificando a relevncia dessa
temtica para o gestor em sade.
No recente a notcia de que pobres adoecem mais, adquirem mais incapacidades, mor-
rem mais precocemente e tem menos acesso aos servios de sade de qualidade, do que as
pessoas com melhores nveis socioeconmicos. Porm, talvez mais importante, o fato de que
essas desigualdades refletem mais frequentemente diferenas na distribuio das carncias e
restries entre pobres e ricos, do que apenas diferenas em preferncias individuais1,2,3,4,5,6.
Essas diferenas tendem, ento, a ser vistas como mais do que simples desigualdades, e so

117
interpretadas como o resultado de relaes sociais injustas ou seja, refletem o que deno-
minamos de iniquidades em sade7. Consequentemente, medida que uma sociedade reco-
nhece como injustas essas desigualdades, e sente-se incomodada com elas, emerge a necessi-
dade de abordar esse tema no mbito das Asis e da gesto em sade.

118
Unidade 1
Desigualdades em Sade: Contexto e Conceito

Nesta unidade visitaremos brevemente marcos histricos selecionados sobre o pensamento


referente s desigualdades em sade e a contextualizao da abordagem das desigualdades sociais
e em sade no Brasil, bem como o conceito e as diferenas adotados nos estudos da temtica.

Leitura recomendada

Barbosa-Silva, J e Barros, M B A. Epidemiologia e desigualdade: notas sobre a teoria e a histria. Rev Panam
Salud Publica/Pan Am J Public Health, v.12, n.6, 2002.
Kawachi I, Subramanian SV & Almeida-Filho. A glossary for health inequalities. J Epidemiol Community
Health, v.56, p.647-652, 2002.
Braveman, P & Gruskin, S. Defining equity in. health. J Epidemiol Community Health, v. 57, p. 254-258, 2003.

1 Contextualizando as desigualdades

As reflexes sobre as desigualdades entre os seres humanos devem ter surgido com a
filosofia na Grcia dos sculos VI e VII a.C.8. Aristteles, um dos primeiros a refletir sobre as
desigualdades, apresentou princpios de igualitarismo que justifica os desnveis existentes en-
tre os seres humanos como naturalmente determinados, j que alguns estariam destinados a
comandar e outros, a obedecer. Esse pensamento legitima as prticas sociais vigentes. Mais
especificamente no campo da Sade, Hipcrates ops-se ao pensamento mgico e supersticio-
so de sua poca, e defendeu que as doenas estavam relacionadas ao meio ambiente, ao clima,
determinada raa e alimentao.
Posteriormente, Luis Villerm e William Farr so considerados os precursores das aplica-
es da Epidemiologia na discusso de grupos de maior risco de adoecer e morrer. Luis Villerm,
entre 1826 e 1840, analisa a mortalidade, segundo os setores da Cidade de Paris, observa os di-
ferenciais intraurbanos de sade, estuda operrios das indstrias de algodo e vincula a pobreza
s enfermidades. Em 1839, William Farr organiza o primeiro registro de mortalidade da Inglaterra,
e a partir de 1860 desenvolve estudos que representaram a primeira tentativa de estratificao
social e que apontaram excessos de mortalidade entre homens mineiros dos distritos da Ingla-
terra. Tambm Snow, em 1854, estudando a epidemia de clera em Londres, apontou diferenciais

119
sociais na incidncia da doena, com excessos afetando a classe trabalhadora, e relacionou essa
distribuio no homognea s condies de moradia dessa populao proletria.
Alm dos estudos de Snow, as descobertas de Pasteur e Koch reacenderam as teorias
contagionistas como explicao hegemnica para a causalidade das doenas, aderindo a um
modelo biologicista e monocausal: surge a era bacteriolgica. Esse momento, por um lado
derrota os conceitos fantasmagricos dos miasmas, mas por outro ofusca o entendimento da
determinao social das doenas.
Consequentemente, o perodo de 1910 a 1960 foi marcado por uma fase silenciosa no que
se refere abordagem social da doena. No final do sculo XIX e nas primeiras dcadas do sculo
XX, o processo clssico de transio epidemiolgica instala-se no Hemisfrio Norte. Observa-se
expanso econmica, melhoria das condies de vida, aumento da expectativa de vida, progressiva
substituio das doenas infecciosas e parasitrias pelas doenas degenerativas e doenas provo-
cadas pelo ser humano. Surge, ento, a identificao da necessidade de dar conta de uma maior
complexidade dos processos de causalidade das doenas, motivando algumas excees de estudos
que abordaram a determinao social das doenas nessa fase silenciosa. So exemplos de estudos
dessa poca os de Goldberger, que discute a relao entre a pelagra e a pobreza e a alimentao dos
pobres; os estudos de Stevenson, que cria o primeiro sistema de classificao social baseado em
grupos ocupacionais na Inglaterra; e os estudos de Mayor Greenwood, que desenvolve a estatstica
para estudos epidemiolgicos e buscavam associao entre cncer e estratificao social.
Entre 1970 e 1980, principalmente na Amrica Latina, e em especial no Mxico, Brasil e
Argentina, o movimento da sade pblica tenta resgatar a discusso da determinao social do
processo sade/doena. Os pensadores desse perodo procuram identificar meios para trans-
formar as realidades sociais, econmica e poltica e reenquadram o processo sade-doena
como fenmeno socialmente determinado. Nesse contexto, importantes crticas dirigidas
Epidemiologia Clssica do lugar ao desenvolvimento de uma Epidemiologia Social.
Na dcada de 1980, surge ainda o polmico Relatrio Black (Douglas Black), um estudo sobre
as desigualdades sociais em sade na Europa, que foi desautorizado pelo novo governo britnico.
Em geral, nos anos seguintes, a abordagem da equidade em sade torna-se cada vez mais po-
pular, sendo alvo de grande desenvolvimento de instrumental metodolgico, elaborao de indicado-
res compostos, lanamento de programas (governamentais e no governamentais) para monitora-
mento e enfrentamento das iniquidades em sade, entre outras iniciativas no mundo. Por exemplo, o
desenvolvimento de abordagens, tais como, as anlises multinveis para dar conta da complexidade da
determinao social das doenas e das desigualdades tm ampliado sobremaneira as possibilidades
analticas, que respeitam os diferentes nveis de determinao como o marco (Figura 4.1) adotado no
relatrio final da Conferncia Mundial sobre Determinantes Sociais da Sade9.

120
Essa mudana importante, dada a abordagem da determinao social da doena, pode
ter sido influenciada tambm pelo aumento da sensibilidade acerca da temtica e da demanda
por estudos a partir dos tomadores de deciso, instituies doadoras de recursos financeiros,
organizaes governamentais e no governamentais; maior disponibilidade de dados (maiores
coberturas e maior escopo de variveis) por meio do aumento de interesse pela realizao de
inquritos demogrficos e de sade nos pases; maior capacidade computacional dos novos
computadores e softwares capazes de analisar maior volume de dados, com maior eficincia
(mais rapidamente, com maior complexidade computacional e menor custo), entre outros7.
No Brasil, o monitoramento e o enfrentamento das desigualdades sociais tm sido pauta-
dos nos discursos das mais variadas reas, tais como a Economia, a Educao, a Sade, a Ha-
bi-tao, entre outras. Essa pauta vem sendo fortemente influenciada por uma agenda poltica
estratgica direcionada, h pouco mais de uma dcada, para crescimento econmico vinculado
distribuio de renda, reduo das desigualdades sociais e da pobreza extrema no Brasil.

Figura 4.1: Marco conceitual dos determinantes sociais da sade

Contexto
scioeconmico
e poltico

Governana

Polticas Posio scioeconmica Circunstncias materiais


macroeconmicas Condies de moradia e
trabalho, disponibilidade
Polticas sociais Impacto
de alimentos etc.
Mercado de sobre a
trabalho, Classe social equidade em
Gnero Fatores comportamentais
habitao, terra sade e o
Etnia (racismo) e biolgicos
bem-estar
Polticas pblicas Fatores psicossociais
Educao, sade, Educao
proteo social
Coeso social & capital social
Cultura e valores
Ocupao
sociais

Renda Sistema de sade

Determinantes estruturais das Determinantes


iniquidades em sade intermedirios da sade

Fonte: Solar & Irwin 2010.

121
Contemplamos no Brasil reduo importante da misria e da pobreza extrema nos lti-
mos dez anos. Segundo o Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada10, a proporo de pessoas
extremamente pobres caiu de 25,4% em 2001 para 13,5% em 2009. Alm disso, e mais impor-
tante, deve ser ressaltada a indita reduo das desigualdades sociais nesse mesmo perodo:
a renda dos 50% mais pobres no Brasil cresceu quase seis vezes (580%) mais que a renda dos
10% mais ricos11. O coeficiente de Gini, um indicador de distribuio de renda, havia permane-
cido estvel no Brasil desde os princpios da dcada dos anos de 1980, e oscilava em torno de
0,60. Desde 2001 esse indicador tem reduzido sistematicamente chegando a 0,543 em 2009;
quase um quarto dessa reduo tem sido atribudo ao Programa Bolsa Famlia.
A temtica do enfrentamento das desigualdades sociais ainda tem se destacado, no Bra-
sil, na agenda ambiental, como elemento relevante para a melhoria da qualidade de vida, arti-
culado ao conceito da sustentabilidade com um significado mais amplo de desenvolvimen-
to. Debates presentes na Conferncia das Naes Unidas sobre Desenvolvimento Sustentvel
(UNCSD), a Rio+20, identificam a promoo da sade e a resoluo dos problemas ambientais,
como elementos inseridos em movimentos socialmente justos, economicamente viveis, eco-
logicamente prudentes e politicamente emancipadoras12, por uma economia verde no contex-
to do desenvolvimento sustentvel e da erradicao da pobreza13.
No entanto, apesar dos avanos, o Brasil ainda figura entre os 12 pases mais desi-
guais do mundo.
As desigualdades sociais refletem tambm nas condies de vida e de sade do povo bra-
sileiro. Isso porque os riscos e os recursos em sade podem tambm ser distribudos de forma
desigual a depender do acesso aos bens e servios, e das posies ocupadas pelos indivduos
na sociedade. As Asis, no que se refere s anlises da distribuio dos eventos e dos recursos de
sade em relao aos grupos sociais, tm sido teis para mensurar tais desigualdades em sade.
A Asis com foco nas desigualdades em sade tem, no Brasil, o apoio de diferentes Sis-
temas de informao em sade e de inquritos e pesquisas em sade. Fontes essas que tm
grande potencial por usualmente apresentarem ampla cobertura, acesso pblico e gratuito,
oportunidade e universalidade dos dados.
Finalmente a superao das desigualdades em sade exerccio em trs direes: uma
questo terica/conceitual, uma problemtica metodolgica e um desafio poltico14.

2 Marcos conceituais

Apesar de muitas vezes os termos equidade e igualdade estarem se referindo aos mesmos
conceitos, e ambos partirem do princpio da pluralidade social, eles traduzem regras distintas

122
para as suas aplicaes. Desigualdade e igualdade so conceitos que se referem a contedos
mensurveis e valorados, a iniquidade ou a equidade so conceitos poltico-normativos, que
expressam um compromisso moral de justia social.

2.1 Igualdade e desigualdade


Igualdade significa a qualidade daquele ou daquilo que igual e desigualdade signi-
fica qualidade daquele ou daquilo que apresenta diferenas. Assim, por princpio, a qualidade
de ser igual ou desigual possui carter descritivo apenas8. Desigualdade trata-se, portanto, de
termo genrico usado para designar diferenas, variaes ou disparidades nos desfechos de
sade de indivduos e grupos de toda ordem15.
Segundo o Instituto de Sade dos Estados Unidos, em seu plano estratgico para reduzir
e finalmente eliminar as desigualdades em sade (2001), desigualdades em sade so di-fe-
renas na incidncia, prevalncia, mortalidade ou carga de doenas e de outros danos sade
que ocorrem entre grupos populacionais.
Entre as formas de classificar as desigualdades, pode ser adotada a categorizao em
desigualdades naturais e sociais em sade (Figura 4.2).

Figura 4.2: Classificao das desigualdades em sade sntese

Desigualdades

Naturais Sociais

Indiferente Injustas
Iniquidades

Conceito descritivo Conceito poltico/normativo

No Evitveis (?) Evitveis

Fonte: Silva & Barros 2002.

123
Desigualdades naturais em sade ocorrem quando h diferenas ou dessemelhanas nos
desfechos em sade entre os indivduos devido a atributos tais como sexo, etnia, idade, fora
fsica, inteligncia, habilidade inatas, entre outros8. As pessoas so distintas no sentido biolgi-
co, e fazem escolhas distintas, apresentando comportamentos distintos ainda que faam par-
te do mesmo grupo social , e todos esses fatos podem levar a desfechos em sade distintos.
Por exemplo, no Brasil, conhecido o fato de mulheres viverem, em mdia, seis anos a mais do
que os homens. Tambm conhecido o fato de elas usarem mais os servios de sade, terem
comportamentos mais cuidadosos em relao prpria sade, e estarem menos expostas s
mortes por causas violentas do que os homens no Brasil. Esses so alguns exemplos de desi-
gualdades em sade entre homens e mulheres.
As desigualdades sociais em Sade referem-se a diferenas, variaes e disparidades nos
padres de sade de grupos sociais distintos. Esto presentes quando so determinadas pela
estrutura da sociedade na qual os indivduos esto inseridos. As desigualdades sociais podem
ser definidas como a distribuio desigual de bens materiais e no materiais e servios entre os
grupos sociais16. Como decorrncia desse conceito, na rea da Sade, temos que a distribuio
da sade e da doena entre os grupos sociais tambm uma forma de desigualdade social17.
As desigualdades naturais podem ou no definir as desigualdades sociais em sade. As
desigualdades naturais propiciam o surgimento de desigualdades sociais quando uma socie-
dade escolhe os atributos de estratificao (sexo, etnia, idade, fora fsica, inteligncia, habi-
lidade inatas, entre outros) como critrio para atribuio de papis sociais8. Esse o caso das
desigualdades no risco de morte precoce por causas violentas no Brasil. Isso porque se origina
em papis socialmente proibitivos para as mulheres e valorizados entre os homens, tais com
os comportamentos mais agressivos e de exposio a riscos rotineiramente encorajados entre
os homens e inibidos entre as mulheres. Nessa situao, uma desigualdade natural passa a ser
uma desigualdade social.
Uma desigualdade social no implica, necessariamente, um julgamento moral, podendo
ou no ser considerada injusta. Pois essa tem um sentido descritivo (no normativo) sem ne-
cessrio julgamento de valor, na medida em que no necessariamente enuncia um deve-se8.
Dessa forma, surge mais uma maneira de classificar as desigualdades sociais: elas podem ser
consideradas injustas ou no (ou indiferentes). Quando as desigualdades sociais so conside-
radas injustas por uma sociedade, surge o conceito das iniquidades.

2.2 Equidade e iniquidade


Segundo Kawachi et al.15, iniquidades so diferenas nos nveis de sade de grupos po-
pulacionais distintos socialmente (desigualdades sociais), consideradas injustas ou emanadas
de alguma forma de injustia.

124
Trs caractersticas relevantes, quando combinadas, transformam uma mera variao ou
desigualdade em Sade em iniquidade social em sade. Elas so sistemticas, produzidas so-
cialmente (e, portanto modificveis) e injustas2,18,19. As iniquidades so sistemticas porque as
diferenas em sade no refletem uma distribuio aleatria, mas sim apontam para padres
sistemticos de distribuio: por exemplo, a mortalidade e morbidade aumentam sistemati-
camente medida que se observa decrscimo do nvel socioeconmico de uma populao.
As iniquidades so produzidas socialmente em oposio a serem produzidas por diferenas
biolgicas entre os sujeitos. Essa caracterstica implica que as diferenas socialmente determi-
nadas no so fixas e, portanto, so modificveis e evitveis. Finalmente, e amplamente reco-
nhecidas, as iniquidades so injustas, uma vez que so criadas por arranjos sociais injustos
que ofendem a noo vigente de justia18.
No entanto, existe debate na literatura sobre o uso da ideia de evitabilidade nesse contex-
to. Braveman & Gruskin20 considera que, por um lado, a ideia de ser evitvel apoia a noo
amplamente compartilhada de justia social do conceito das iniquidades e pode mobilizar a
opinio pblica, dos gestores e polticos, para o seu enfrentamento. Porm, os autores mencio-
nam que a evitabilidade redundante, j que a noo de justia implica noo de evitabilida-
de. Alm disso, e mais relevante, os autores mencionam que algumas iniquidades podem ser
extremamente desafiadoras em termos de seu enfrentamento, exigindo para tanto mudanas
fundamentais nas estruturas econmicas e sociais. Dessa forma, os autores no recomendam
que a evitabilidade constitua em uma medida de grau de iniquidade. Adicionalmente, tendo
a evitabilidade como um atributo da iniquidade, os autores mencionam que caberia, ento,
perguntar: evitvel por aes de quem? Pela populao j sujeita s condies de desvantagem
social? Pela comunidade como um todo? Pelo governo? Por organismos internacionais?
Evidentemente, paralelo ao conceito de iniquidade, o conceito de equidade tambm apa-
rece com sua conotao de justia social. Assim, um conceito mensurvel e operacional de
equidade em sade afirma que esta a ausncia de disparidades sistemticas em sade (ou
nos determinantes sociais em sade mais relevantes) entre grupos com diferentes nveis (van-
tagem/desvantagem) de condies sociais ou seja, riqueza, poder e prestgio20.
Os arranjos sociais injustos, que promovem as iniquidades em sade, tm seu conceito
vinculado justia social e, portanto, vincula-se tambm aos direitos humanos. Segundo a
Declarao Universal dos Direitos Humanos (Artigo 25) Everyone has the right to a standard of
living adequate for the health and well being of himself and of his family, including food, clothing,
housing and medical care21. Alm disso, sade um recurso indispensvel para o alcance de
outros objetivos educao, emprego, moradia, entre outros e indispensvel, portanto,
para promover cidadania18.

125
Diferente das desigualdades, que tem carter descritivo apenas, as iniquidades tm ca-
rter poltico-normativo. um conceito normativo medida que se refere a valores e normas
aceitas socialmente; e um conceito poltico porque o resultado das relaes de po-der exis-
tentes em uma sociedade.
Segundo a International Society for Equity in Health, as iniquidades dizem respeito s dife-
renas sistemticas e potencialmente remediveis em um ou mais aspectos da sade entre grupos
populacionais definidos socialmente, economicamente, demograficamente ou geograficamente22.
Por expressar compromisso moral com justia de uma sociedade, o conceito de iniqui-
dades vincula-se a um momento histrico dessa sociedade e, portanto, depende: da teoria de
justia; da teoria de sociedade e das explicaes para a etiologia das desigualdades observadas
por uma sociedade15.

Fique por dentro

Desigualdades em Sade:
Naturais, ocorre quando h diferenas ou dessemelhanas nos desfechos em sade
entre os indivduos devido a atributos, tais como: sexo, etnia, idade, fora fsica, inteligncia,
habilidade inatas, entre outros.
Sociais, ocorre quando h diferenas, variaes e disparidades nos padres de sade de
grupos sociais distintos. Essas no remetem necessariamente ideia de injustia (ou iniqui-
dade), uma vez que tem um sentido descritivo (no normativo) sem necessrio julgamento de
valor, na medida em que no necessariamente enuncia um deve ser.

Iniquidades em sade:
So diferenas nos nveis de sade de grupos populacionais distintos socialmente (de-
sigualdades sociais), consideradas injustas ou emanadas de alguma forma de injustia, e que
so desnecessrias e evitveis.

126
Unidade 2
Modelos de Causalidade das Iniquidades em Sade

O que explica as desigualdades (e as iniquidades) em sade? E como o setor Sade pode


ser um elemento promotor ou inibidor das desigualdades sociais em sade no Brasil? Agora
que os conceitos esto sedimentados, trataremos a respeito das teorias relativas etiologia
das desigualdades em sade em uma sociedade. Essas teorias, apesar de vistas eventualmente
como argumentos contraditrios, elas so na verdade complementares e, muito possivelmente
incompletas, sobre a complexa rede de causalidade das desigualdades em sade em populaes
humanas. Nessa seo sero discutidas as principais teorias que tentam explicar a etiologia das
desigualdades em sade, seus conceitos e complementaridades.

Leitura recomendada

Donaldson. Health Services and Public Health. J Epidemiol Community Health, v.56, p. 633-840, 2002.
Woodward & Kawachi. Why reduce health inequalities. J Epidemiol Community Health, v.54,p. 923-529, 2005.
Whitehead. M & Dahlgren, Gran. Concepts and principles for tackling social inequities in
health: Levelling up Part 1. WHO. 2006.

1 A Interpretao das desigualdades em sade

Ou neomaterial explica a existncia de nexo causal de desigualdades em sade por meio


do gradiente de estratificao social e a diviso social do trabalho. Os seus resultados so
oriundos da combinao da exposio negativa, da falta de recursos financeiros e da sistemti-
ca ausncia de investimentos por polticas pblicas.
Segundo essa teoria, as diferenas em acesso aos bens e servios desde comida, abrigo
e servios de sade, at lazer, carro, telefone, internet, entre outros com as decises polticas
e econmicas produzem doenas e desigualdades em sade15.

127
Figura 4.3: Esquema representativo da teoria material

Acesso a condies
Posio socioeconmica materiais tangveis Desigualdades em sade
(bens e servios)

Fonte: Elaborado pelos autores.

1.2 A teoria psicossocial


Baseada em pesquisas sobre percepes sociais, segundo a teoria psicossocial, desigualdades
so produzidas por estressores sociais que podem causar doenas direta ou indiretamente, e desi-
gualdades em sade baseadas na forma relativa de como o indivduo est inserido na sociedade, e
no na forma absoluta de renda. Nesta abordagem, sentimentos de desvalorizao e desvantagem
pela percepo ao ambiente social ao qual est inserido criam conflitos e desfechos desfavorveis
em sade, em consequncia insegurana (falta de controle) por estar em hierarquia socialmente
inferior e/ou por viver em condies de relativa desvantagem socioeconmica.
Os efeitos diretos dos estressores sociais so aqueles que agem no sistema fisiolgico hu-
mano, incluindo o desgaste fsico causado pela exposio diria a circunstncias adversas da vida.
Os efeitos indiretos so aqueles mediando por comportamentos e atitudes adversas (de
risco) como consequncia dos estressores sociais, tais como: fumo, bebida, violncia, entre
outros. E, por sua vez, esses comportamentos e atitudes ampliam a probabilidade de adoecer
e morrer mais precocemente.

Figura 4.4: Esquema representativo da teoria psicossocial

Efeitos diretos
sistema fisiolgico
Posio Desigualdades
Estressores sociais
socioeconmica Efeitos indiretos em sade
nos comportamentos
e atitudes

Fonte: Elaborado pelos autores.

128
1.3 A complementaridade da interpretao material e interpretao psicossocial das desigualda-
des em Sade
Segundo Kawachi et al.15, toda privao material relevante para a vida diria parece ter
algum significado psicossocial. Dessa forma, no existe nada de contraditrio nessas teorias,
e sim so mais bem vistas como explicaes complementares (e no excludentes), portanto a
interpretao recai sobre a interao entre aspectos biolgicos e sociais, possibilitando diferen-
tes abordagens na perspectiva de sade populacional.

Figura 4.5: Esquema representativo da complementaridade das teorias material e psicossocial

Efeitos diretos
Acessos a sistema fisiolgico
Posio condies materiais Desigualdades
socioeconmica + Efeitos indiretos em sade
Estressores sociais nos comportamentos
e atitudes

Fonte: Elaborado pelos autores.

2 A relao entre os servios de sade e a sade em populaes

Obviamente, a ateno sade pode contribuir para melhorar o estado de sade do indi-
vduo e da populao. Os servios de sade podem contribuir para a instituio de aes que
visam vigilncia em sade, oferta de servios preventivos, melhoria da sade ambiental,
avaliao das aes em sade e reduo de iniquidades em sade23. Em especial, para ter um
papel na reduo das desigualdades e iniquidades em sade, necessrio um claro compro-
misso com a promoo da equidade na ateno sade.
A depender da forma com que a ateno sade ofertada aos indivduos e s comuni-
dades, essa pode se tornar em um dos muitos fatores promotores ou inibidores das desigual-
dades sociais em sade. Isso porque acesso, oferta e uso desigual dos servios de sade so
caractersticas comuns aos sistemas de sade23. A equidade no acesso ateno sade de
qualidade e a oferta adequada s necessidades um modelo teorizado e perseguido, porm
raramente alcanado em sua plenitude em nossos pases. Pelo contrrio, o que se observa, no
raras vezes, a oferta de servios de sade em menor cobertura e de pior qualidade para po-
pulaes com maiores necessidades, e vice-versa.

129
A percepo desse fenmeno o fato de que a disponibilidade da ateno sade ade-
quada tende a variar inversamente com a necessidade da populao atendida foi descrita por
Tudor Hart em 1971, ficando conhecida como a lei da ateno inversa. Na verdade, de se supor
que os mesmos determinantes que contribuem com os arranjos sociais injustos tambm tm
papel sobre a oferta e a qualidade dos bens e servios e, entre eles, dos servios de sade ofer-
tados a essas populaes em desvantagem social.

Sobre a lei da ateno inversa (the inverse care law)24


A disponibilidade da ateno sade adequada tende a variar inversamentecom a ne-
cessidade da populao atendida.

As razes para essas desigualdades na ateno sade so complexas e precisam ser en-
frentadas por meio de rigorosa anlise do problema e adoo de polticas de sade e planeja-
mento orientadas para sua soluo, com clara intencionalidade de discriminao positiva em
relao s necessidades de sade23. Somar evidncias (medir) pode ajudar a atrair ateno para
o problema, e o uso dessas evidncias para orientar intervenes pode propiciar maior eficincia
no enfrentamento das iniquidades em sade decorrentes da no equidade na ateno sade.
Nesse sentido, Woodward & Kawachi25 discutem pelo menos quatro razes que justificam
por que os servios de sade devem se preocupar com as desigualdades em sade25: primeiro
por ser uma questo de justia, segundo porque as desigualdades afetam toda a sociedade
negativamente, terceiro porque as desigualdades so evitveis, e finalmente porque as inter-
venes para reduzir as desigualdades em sade podem ser eficientes.

As quatro razes para que os servios de sade se preocupem com as desigualdades em sade25

1) Muitas desigualdades em sade so injustas e indesejveis (= iniquidade)


As desigualdades injustas so consequncia de uma distribuio desigual de determinan-
tes sociais essenciais, que no dependem (vo alm) do controle do indivduo. Esse o caso
da oportunidade desigual no acesso aos servios de sade de qualidade. Esta razo, discutida
anteriormente, deveria ser suficiente para justificar por que os servios de sade devem se preo-
cupar com as desigualdades em sade. Isso porque justia um valor moral/tico das nossas
sociedades e, portanto, desejvel, independente de suas consequncias.

130
Fazendo um paralelo, podemos lembrar que Rothman et al.26 observa que crticos da
Epidemiologia usam a melhoria na sade de populaes como argumento para fins sociais, e
defendem a erradicao da pobreza com o argumento da sade. No entanto, o autor destaca
que o desejo de buscar a erradicao da pobreza tem justificativa em si mesma, j que um
valor que deve ser perseguido independente de suas consequncias para a sade pblica.

2) As desigualdades afetam toda a sociedade


Os grupos afetados negativamente pelas desigualdades em sade no se restringem
queles em desvantagem social. Na verdade as desigualdades em sade afetam toda a so-
ciedade. Por exemplo, a disseminao de doenas infecciosas, as consequncias do abuso de
drogas e lcool, a ocorrncia de violncias e crimes, entre outros, so eventos agravados pelas
desigualdades em sade cujas consequncias vo alm do grupo especialmente afetados por
essas desigualdades.

3) Algumas desigualdades so evitveis


So evitveis medida que se originam nas opes polticas identificveis, exercidas pelos go-
vernantes. Por exemplo: a poltica tributria e trabalhista, financiamento previdencirio e da sade,
entre outras. Ento as desigualdades em sade so, em princpio, sensveis s intervenes.

4) Intervenes para reduzir desigualdades podem ser eficientes (custo-efetivas)


Apesar de pouco avaliados, intuitivo pensar que polticas e programas de sade coletiva
para reduzir desigualdades em sade podem ser custo-efetivos. Por exemplo, para a sociedade,
como um todo, ampliar o acesso ao rastreamento de cncer cervicouterino entre mulheres de
baixa renda pode repercutir positivamente no financiamento do setor Sade no que se refere
reduo de gastos com o tratamento do cncer em estgios avanados, nos recursos destinados
a atender aos impactos sociais dessas mortes evitveis, entre outros benefcios para a sociedade.

131
Unidade 3
Medindo as Desigualdades

Partindo do princpio de que as desigualdades sociais em sade podem refletir injustias


no toleradas por uma sociedade, cabe perguntar a essa sociedade: O que gostaramos de ver
equitativamente distribudo? A resposta seria a sade! Mas como medir sade?
E se estamos falando de desigualdades em sade entre diferentes grupos sociais, como
podemos classificar os indivduos segundo grupos sociais?
Nesse captulo iremos discutir brevemente a medio dos indicadores de sade e de servi-
os de sade (detalhamento desse tema foi discutido anteriormente nesse curso).

Leitura recomendada

Kawachi, Subramanian, Almeida-Filho. A glossary for health inequalities. J Epidemiol Community Health,
v.56, p.647-652, 2002.
ODonnell O, Doorslaer E, Wagstaff A & Lindelow M. Analyzing Health Equity Using Household Survey
Data. The World Bank, Washington DC, 2008, <www.worldbank.org/analyzinghealthequity>

1 Desigualdades de qu?

Como sabemos, sade mais facilmente medida com base na sua ausncia, Assim, so
desfechos desfavorveis em sade: nmero de anos de vida perdidos, nmero de anos de vida
perdidos por incapacidade, risco de morte segundo causas e segundo idade (morte precoce),
risco de adoecimento segundo causas (evitveis), entre outros. Alm disso, por saber que os
servios de sade de qualidade promovem sade no nvel individual e coletivo, interessa tam-
bm ter os indicadores associados qualidade dos servios de sade equitativamente distri-
budos em uma populao. Segundo Donabedian27, esses indicadores de sade podem ser
classificados em: indicadores de estrutura, processo e resultado, como descritos a seguir.

132
Indicadores de estrutura
Referem-se s condies fsicas, humanas e organizacionais em que o cuidado se d.
Parte do pressuposto que bons indicadores de estrutura ampliam as chances de se ter bons in-
dicadores de processo e de se ter um cuidado com qualidade. Exemplos: presena e adequao
de equipamentos, de rea fsica, de instalaes, de insumos e de recursos humanos.

Indicadores de processo
Dizem respeito inter-relao entre prestador e receptor dos cuidados. Referem-se ao
como fazer. Parte do pressuposto de que os indicadores de processo so influenciados pelos
indicadores de estrutura, e que bons indicadores de processo tendem a influenciar positivamente
os indicadores de resultados. Exemplos: pratica e diretrizes para solicitao de exames, esco-
lhas teraputicas baseadas em evidncia, acolhimento e humanizao do paciente, entre outros.

Indicadores de resultado
Produto final da ateno prestada, considerando sade, satisfao de padres e de expecta-
tivas. Reflete a mudana no estado de sade do paciente e na populao que pode ser atribuda ao
cuidado. Parte do pressuposto que bons indicadores de estrutura e de processo contriburam com
melhores desfechos na sade individual e coletiva. Exemplos: taxas de mortalidade infantil, taxas de
letalidade por doenas imunoprevenveis, taxas de incidncia de sfilis congnita, entre outros.

2 Desigualdades segundo o qu?

Voltando ao princpio de que as desigualdades sociais em sade podem refletir injusti-


as no toleradas por uma sociedade, a estratificao dos grupos exige um referencial terico.
Nesse sentido importante discutir os critrios de elegibilidade e medio dos indicadores
socioeconmicos, tais como: gnero, raa e etnia, local de residncia, deficincias fsicas, esco-
laridade, renda, posio na sociedade entre outros.

As hipteses da renda absoluta versus relativa


Hiptese da renda absoluta
Segundo Kawashi et al.15, pobreza absoluta refere-se incapacidade de acessar necessi-
dades humanas bsicas, tais como alimentao, moradia, e sade. O conceito operacional de
pobreza absoluta geralmente o da linha da pobreza, que define o indispensvel para atender
minimamente s necessidades humanas.

133
Esses autores tambm descrevem a hiptese da renda absoluta, que afirma que a sade do
indivduo depende de sua (e apenas de sua) renda. Por exemplo, a renda mdia familiar per capita,
se o indivduo est ou no abaixo da linha de pobreza ou da linha de indigncia. Mas, e se todos
passam a ganhar mais, menos voc? impossvel imaginar que a sade das pessoas no seria
afetada, especialmente se pensamos que o padro de consumo considerado necessrio bem
provvel que tambm mude. Por exemplo, se bens e servios de luxo passar a serem incorporados
entre as necessidades do dia a dia (como j aconteceu anteriormente com a internet)?

Hiptese da renda relativa


Por contraste, segundo Kawashi et al.15 (2002), pobreza relativa refere-se a padres que exis-
tem na sociedade em algum de seus grupos. Por exemplo, a linha de pobreza nesse caso defi-
nida pela distribuio da pobreza na sociedade. Sobre a hiptese da renda relativa, os autores afir-
mam que a sade do indivduo depende no apenas de sua renda, mas tambm de sua posio
(de seu rank) quanto distribuio da renda da sociedade em que vive. Refere-se magnitude da
distncia entre os mais ricos e os mais pobres. Ento, se esta hiptese for verdadeira, esperado
que a sade de uma pessoa com baixa renda seja pior em sociedades mais desiguais do que em
sociedades mais equitativas. Vrios estudos mostram essa relao. Apenas para descrever que
um estudo ecolgico, analisando os efeitos das desigualdades sociais (Gini municipal) e da po-
breza absoluta (renda mdia per capita) nas taxas municipais de homicdios em homens jovens
no Brasil, apontou que as primeiras so melhores preditoras desses eventos (2012). Exemplo de
medidas relativas de renda so: Razo de decis (renda dos 10% superior/renda dos 10% inferior
ou outro ponto de corte) e coeficiente Gini, Curva de Lorenz.

Que indicador escolher?


Depende:
1. Plausibilidade: renda, escolaridade etc.
2. Hiptese da renda absoluta versus hiptese da renda relativa.
3. Disponibilidade do indicador no nvel de agregao da anlise.
4. Adequada variabilidade do indicador entre as unidades de anlise.
A escolha dos indicadores tem peso considervel nos resultados dos estudos de desigual-
dades sociais em sade. Como os indicadores socioeconmicos so utilizados na estratificao,
devem possuir o poder discriminante da populao, agrupando indivduos semelhantes e sepa-
rando grupos distintos. Devem ainda estar respaldados por contexto terico e metodolgico
robusto para defesa da hiptese das desigualdades.

134
Como as desigualdades sociais em sade so multifacetadas, um conjunto grande de
indicadores serve para os mais diversos propsitos, mas devem ser priorizadas as seguintes
caractersticas28:
1. Refletir a dimenso socioeconmica das desigualdades em sade ou seja, as variveis
utilizadas devem estar amparadas a priori por uma reflexo de pertinncia causal, e no buscar
nos resultados suposies sobre os nexos encontrados a posteriori.

2. Incorporar informaes sobre todos os grupos populacionais definidos pelo indicador


busca-se que o indicador possa aferir as variaes entre todos os grupos estudados. Nem todos
os indicadores possuem esta qualidade por permitirem comparaes entre os grupos extremos.

3. Ser sensvel s mudanas na distribuio e no tamanho da populao ao longo da escala


socioeconmica ou o poder discriminante do indicador, ou a qualidade com que pode sepa-
rar a heterogeneidade entre os grupos, e juntar a homogeneidade intragrupos. Observamos
por exemplo, que alguns indicadores tradicionais, em que facilmente as desigualdades eram
visveis, tm perdido a sua capacidade discriminatria entre os grupos sociais, como abaste-
cimento de gua tratada ou coleta de lixo, servios hoje disponveis para uma grande parcela da
populao nas diversas regies do Brasil.

3 Principais medidas de desigualdades

A escolha dos indicadores tem peso considervel nos resultados dos estudos das desi-
gualdades sociais em sade, constituindo em uma das principais preocupaes no desenho.
Como os indicadores socioeconmicos so utilizados na estratificao, devem possuir o poder
discriminante da populao, agrupando indivduos semelhantes e separando grupos distintos.
Devem ainda estar respaldados por contexto terico e metodolgico robusto para defesa da
hiptese das desigualdades.

135
O diagrama a seguir descreve essas etapas de construo de uma medida de desigualdade.

Figura 4.6: Diagrama das etapas de construo de medidas de desigualdades

Desigualdades sociais em sade

Indicadores socioeconmicos Indicadores de sade


Disponibilidade, validade Disponibilidade, validade
e relevncia e relevncia

Medidas de associao
entre indicador de sade e
o indicador socioeconmico

Fonte: Elaborado pelos autores.

Quais so as hipteses por trs dessa teoria?


Hiptese nula = Ho: os indicadores de sade so homogeneamente distribudos por to-
dos os grupos sociais, ou seja: a ocorrncia de eventos de sade consequncia apenas da
distribuio do denominador (populao de referncia).
Hiptese alternativa = Ha: Fatores socioeconmicos interferem (esto associados) na
distribuio do indicador de sade.
Assim, as medidas de efeito ou de associao so utilizadas para representar e quantificar
a ocorrncia de desfechos em sade (incapacidades, enfermidades ou mortes) em relao a
uma exposio desigual a um fator socioeconmico.
Descreveremos as principais medidas de desigualdades em sade: conceitos, clculos,
interpretaes e limitaes. Medidas relativas do tipo razo (riscos relativos ou razo de
ta-xas), medidas absolutas do tipo diferena (diferena de riscos ou riscos atribuveis), medi-
das dependentes de ranqueamento (curva de Lorenz e ndice de Gini, curva e ndice de concen-
trao), medidas derivadas de anlises multivariadas.

136
Medidas relativas do tipo razo: riscos relativos e razo de taxas
a razo entre os coeficientes de incidncia entre grupos de indivduos expostos e no expos-
tos, cujos resultados estimam a probabilidade ou a susceptibilidade de ocorrncia de uma incapa-
cidade, enfermidade ou morte em uma populao dada as condies socioeconmicas estudadas.
Para o clculo da Razo de Taxas, faz-se necessria a estratificao dos grupos segundo
o indicador socioeconmico, cujo grupo melhor classificado ser atribuda a no exposio. Os
resultados dos clculos devem ser interpretados como um estudo de risco relativo para coortes
em epidemiologia, como indicado no grfico a seguir:

Situao de proteo Situao de risco Ie


RT =
I0
0 1 0
Ausncia de risco

Onde:
Ie, grupo de melhor situao socioeconomica
I0, grupo de pior situao socioeconmica

Exemplo
Dadas as diferentes condies socioeconmicas entre as regies brasileiras, o risco de bi-
tos infantis tende a serem distintos tambm. possvel aferir a probabilidade de mortes na faixa
etria segundo diferentes condies socioeconmicas utilizando a estatstica de Razo de Taxas.
A Tabela 4.1 apresenta os valores dos coeficientes de mortalidade infantil, estratificada
pela varivel socioeconmica. Observamos que a regio de maior rendimento mdio o Cen-
tro-Oeste e a de menor o Nordeste.

137
Aplicamos a frmula da Razo de Taxas, utilizando as regies de melhor e pior renda:

Tabela 4.1: Rendimento nominal mdio e coeficiente de mortalidade infantil (por 1.000), segun-
do regies brasileiras, 2010

Indicador de sade

Coeficiente de Numerador
Indicador Denominador
Regio Mortalidade bitos
Socioeconmico* Nascidos Vivos
Infantil Infantis

Nordeste (NE) 804,89 15,69 13.197 841.160

Norte (N) 954,4 17,26 5.289 306.422

Sul (S) 1.280,51 11,41 4.220 369.905

Sudeste (SE) 1.369,88 12,57 14.120 1.123.593

Centro-Oeste (CO) 1.419,80 13,79 3.044 220.788

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informao sobre Mortalidade, 2010, Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica, Censo 2010.

*Valor do rendimento nominal mdio mensal das pessoas de 10 anos ou mais de idade, com rendimento (Reais).

RT = CO /NE = 15,69 /13,79 = 1,13

Portanto, a Regio Nordeste tem uma probabilidade de mortes infantis 13% (RT1 = 13%)
maior que a Regio Centro-Oeste.

Medidas absolutas do tipo diferena: diferena de riscos ou riscos atribuveis


Diferena de riscos
Trata-se da diferena entre os coeficientes de incidncia dos grupos de indivduos ex-pos-
tos e os no expostos. Indica o quanto a diferena entre os grupos estudados e quantas ocor-
rncias poderiam ser evitadas no caso de ausncia de exposio das desigualdades socioecon-
micas, ou quantos casos so atribudos s desigualdades, finalmente, qual o risco excedente
que possvel evitar em uma condio de igualdade.
Para o clculo, como na Razo de Taxas, realizada uma estratificao dos grupos segun-
do o indicador socioeconmico, e as taxas subtradas entre eles. Observando o grfico a seguir,
o risco de desenvolver uma doena nunca nula, mesmo para os no expostos; o que temos na
rea laranja o excesso de risco provocado pelo fator socioeconmico de estudo.

138
Risco atribuvel
aos expostos

RA = Ie I0

Risco dos
no expostos

Grupo de pior Grupo de


situao melhor situao
socioeconmica socioeconmica

Onde:
Ie, grupo de melhor situao socioeconomica
I0, grupo de pior situao socioeconmica

Exemplo

No exemplo anterior observamos que a probabilidade de bitos infantis entre as regies


de pior e melhor renda mdia foi de 13%, em termos relativos. Mas em termos absolutos, qual
seria esta diferena?
Para o clculo do excesso de risco entre as regies Nordeste e Centro-Oeste, descrito
na Tabela 4.1, utilizamos o mtodo proposto para o risco atribudo.

RA = CO NE = 15,69 13,79 = 1,9

Portanto, se a Regio Nordeste experimentasse as mesmas condies que a Centro-Oes-


te, poderia haver uma reduo de 1,9 morte infantil para cada grupo de 1.000 nascidos vivos.

Risco Atribuvel Percentual (RA%)


Trata-se da diferena percentual dos coeficientes de incidncia dos grupos de indivduos
expostos e os no expostos. Diferente da diferena de taxas ou do risco atribuvel absoluto, o
RA% indica a proporo percentual de casos do evento teoricamente prevenvel pela elimina-
o/modificao do fator de exposio na populao entre os grupos estudados, ou a proporo
do risco das pessoas expostas que devida exposio de um fator socioeconmico desfavorvel.

139
O RA% pode expressar o excedente percentual de risco, ou como uma proporo do coe-
ficiente de incidncia total no grupo exposto que atribuvel exposio, matematicamente ex-
pressando a razo da frmula do RA pelo coeficiente de incidncia no grupo exposto: (RA% ou
fraco etiolgica).

Ie - I0
RT =
Ie

Onde:
Ie, grupo de melhor situao socioeconomica
I0, grupo de pior situao socioeconmica
Exemplo

No exemplo da Diferena de Taxas ou Risco Atribuvel Absoluto, esperaramos uma redu-


o de 1,9 mortes infantis para cada grupo de 1.000 nascidos vivos, caso houvesse as mesmas
condies socioeconmicas entre as regies Centro-Oeste e Nordeste, que representavam as
maiores e menores rendas mdias mensais, respectivamente. Mas em termos relativos, qual
seria esta diferena?
Para o clculo do excesso proporcional de risco entre as regies Nordeste e Centro-Oes-
te, descrito na Tabela 4.1, utilizamos o mtodo proposto para o Risco Atribudo Percentual.

RA = CO NE / CO = 15,69 13,79 / 15,69 = 0,12 ou 12%

Portanto, se a Regio Nordeste experimentasse as mesmas condies que a Centro-Oeste,


poderia haver reduo de 12% de mortes infantis para cada grupo de 1.000 nascidos vivos.

Eventos Evitveis Totais


Nmero absoluto de eventos (uma incapacidade, enfermidade ou morte, isto , o nu-
merador do indicador de sade) que poderiam ser evitados caso todos os grupos tivessem a
experincia do melhor grupo socioeconmico.

140
Exemplo

Ser possvel quantificar a possvel evitabilidade, no caso de igualdade na situao socioe-


conmica. Pegaremos o exemplo da Diferena de Taxas, cujo valor de 1,9, e aplicaremos a fr-
mula, que uma recomposio do coeficiente pela populao, aqui representado pelo nmero
de nascidos vivos do grupo de pior situao socioeconmica (NE):

841.160 X 1,9 / 1000 = 1.598

Ou seja, em nmeros absolutos, esperaria que o Nordeste apresentasse 1.598 mortes a


menos entre crianas menores de 1 ano do que o Centro-Oeste se a situao socioeconmica
entre as regies fossem do mesmo nvel.

Medidas dependentes de ranqueamento: curva de Lorenz e ndice de Gini, curva e ndice


de concentrao
Curva de Lorenz e Coeficiente de Gini
A curva de Lorenz e o ndice de Gini so medidas utilizadas pelos economistas para ava-
liar as propriedades de distribuio de renda familiar e da riqueza dos grupos populacionais e
por demgrafos para quantificar o grau de concentrao populacional.
Na sade encontramos ainda algumas aplicaes direcionadas a anlises de concentraes
temporais na ocorrncia de doenas e na caracterizao de causa-efeito29. Devido propriedade
de descrio na variao de riscos da doena na populao, os ndices tm sido utilizados tam-
bm nos estudos de desigualdades em sade, por estratificao de coeficientes (por incapacida-
des, enfermidades ou mortes) e os dados absolutos que deram origem a estes coeficientes.
A curva de Lorenz um grfico de frequncia acumulada que compara a distribuio de
uma dada varivel com uma distribuio uniforme esperada no caso de completa. Essa distri-
buio uniforme de igualdade representada por uma linha diagonal no grfico. Quanto mais a
curva de Lorenz se distanciar da diagonal, maior ser a desigualdade na distribuio da varivel
analisada. Quanto mais a curva se aproximar da diagonal, mais homognea ser a distribuio
da varivel analisada.
O coeficiente de Gini uma medida-resumo do afastamento da curva de Lorenz, que
quantifica a rea entre a curva de Lorenz e a diagonal da igualdade, que pode ser extrado a
partir da razo entre as reas hachuradas a e b, representadas na Figura 4.2, sendo igual a a/
(a+b). O seu resultado expressa-se como percentagem ou equivalncia, que resulta em um va-

141
lor entre 0 e 1, portanto quanto maior a rea a maior ser a desigualdade, e o seu valor mais
prximo a 1. O ndice de Gini o coeficiente expresso em pontos percentuais, ou seja, o valor
do coeficiente multiplicado por 10030.

Figura 4.7: Representao grfica da curva de Lorenz e rea para o clculo do coeficiente de Gini

Diagonal de igualdade

Curva de Lorenz

rea a

rea b

Fonte: Adaptado de Wikipdia.

O coeficiente de Gini pode ser calculado com a Frmula de Brown:

k-1
G = 1 - (Yi+1 - Yi) (Xi+1 + Xi)
i=0

Onde:
Yi, a proporo acumulada da varivel de sade at o grupo i
Xi, a proporo acumulada da varivel de populao at o grupo i

Exemplo

A mortalidade de crianas menores de 5 anos ainda um problema importante e se dis-


tribui de forma diferentes nas regies brasileiras. Poderemos aferir a forma de distribuio dos
casos em relao populao de crianas menores de 5 anos por regio.
Dados necessrios para o clculo esto descritos na Tabela 4.2, composta de grupos,
que no caso so representados pelas regies, o coeficiente de mortalidade segundo as doenas
diarreicas agudas em crianas menores de 5 anos, o nmero absoluto de bitos e a populao.
Observe que na tabela os dados foram estratificados segundo o risco, de forma negativa, isto ,
os piores indicadores esto nas linhas superiores.

142
Tabela 4.2: Coeficiente de mortalidade por doenas diarreicas agudas na infncia (por 100.000),
segundo regies brasileiras, 2010

Indicador de sade Numerador Numerador


Regio Coeficiente de bitos (Y) bitos (Y)
Mortalidade

Norte (N) 14,55 226 1.553.548

Nordeste (NE) 10,73 454 4.231.910

Centro-Oeste (CO) 8,19 87 1.062.663

Sudeste (SE) 3,57 185 5.184.294

Sul (S) 3,00 53 1.763.744

Fonte: Ministrio da sade, Sistema de Informao sobre Mortalidade, 2010.

Para a criao do grfico, a estratificao dos grupos segundo a varivel de sade precede de
transformao das variveis em unidades normatizadas (0 a 1), clculo das frequncias acumuladas,
e finalmente o coeficiente de Gini obtido pela somatria do produto dos indicadores normatizados.
A representao grfica das populaes dos grupos estudados devem preencher as abs-
cissas (eixo X) e as frequncias acumuladas no nmero de eventos da varivel de sade no eixo
das ordenadas (eixo Y), demonstradas na Tabela 4.3.

Tabela 4.3: Estatsticas para a representao da curva de Lorenz e o coeficiente de Gini dos bitos por
doenas diarreicas agudas em crianas menores de 5 anos, segundo regies brasileiras, 2010

Regio FR (X) FRA(X) XI+1 XI (X) FRA(Y)(X) FRA(Y)(X) YI+1+YI (Y) Y x X

Norte (N) 0,11 0,11 0,11 0,22 0,22 0,22 0,03

Nordeste (NE) 0,31 0,42 0,31 0,45 0,68 0,90 0,28

Centro-Oeste (CO) 0,08 0,50 0,08 0,09 0,76 1,44 0,11

Sudeste (SE) 0,38 0,87 0,38 0,18 0,95 1,71 0,64

Sul (S) 0,13 1,00 0,13 0,05 1,00 1,95 0,25

Total () 1,00 1,00 1,00 1,31*

Fonte: Elaborado pelos autores.

Nota: FR: Frequncia relativa dos dados. No exemplo, X compreende a populao menor de 5 anos e Y ao total de bitos
por doenas diarreicas agudas em menores de 5 anos. FRA: Acumulado da frequncia relativa das variveis estudadas.
* Representa o clculo do coeficiente de Gini, porm subtrado em mdulo da unidade 1, portanto o coeficiente ser 0,31.

143
Figura 4.8: Distribuio de mortes na infncia provocadas por doenas diarreicas agudas, por
regies brasileiras, 2010

A: Ordenao positiva B: Ordenao negativa


1 1 SE
Mortalidade acumulada (<5 anos)

Mortalidade acumulada (<5 anos)


N
S
0,8 0,8
NE CO
a
0,6 0,6 b NE
b
a
0,4 0,4
CO
N
0,2 SE 0,2

S
0 0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Populao acumulada (<5 anos) Populao acumulada (<5 anos)

Fonte: Elaborado pelos autores.

A interpretao da curva de Lorenz bastante intuitiva. No exemplo, mostrado na Tabela


4.3, o coeficiente de mortalidade das doenas diarreicas agudas foi ordenado de forma descen-
dente, pois o indicador negativo (quanto maior o seu valor, pior o estado de sade). impor-
tante que o analista tenha em mente o sentido do indicador de sade devido interpretao
dos resultados.
Na Figura 4.8A, a ordenao escolhida foi a positiva, cuja interpretao dever ser levada
em conta, pois os grupos com melhor indicador estar no comeo. Observamos que 30% dos
bitos por doenas diarreicas agudas em crianas menores de 5 anos esto distribudos em
60% da populao. Portanto os grupos esto em uma situao favorvel, e representam as
regies Sul e Sudeste basicamente.
Na Figura 4.8B, a ordenao escolhida foi a negativa, que representa a ordem correta do
indicador. Na anlise, observamos que 70% dos bitos brasileiros pela causa estudada esto
concentrados nos grupos cuja populao representa 40% do total, portanto passando uma
imagem bastante direcionada do problema.

144
rea a

rea b

Aplicando a frmula de Brown com os dados da Tabela 4.3, obteremos o coeficiente de Gini
O coeficiente de Gini pode ser calculado com a Frmula de Brown:

k-1
G = 1 - (Yi+1 - Yi) (Xi+1 + Xi)
i=0

G = 1 1,31 = 0,31
O ndice de Concentrao encontrado de 0,31, 31%.

ndice de Concentrao e Curva de Concentrao


O ndice de Concentrao e a Curva de Concentrao so muito semelhantes ao Coefi-
ciente de Gini e Curva de Lorenz, com a diferena de que agora a estratificao realizada pelo
indicador socioeconmico, e no pela varivel de sade. O ndice e a curva de Concentrao
incorporam a dimenso socioeconmica de forma explcita, seus resultados e interpretaes
portanto devem ser levados em considerao.
O clculo do ndice de Concentrao segue a mesma lgica do clculo do Coeficiente
de Gini, variando, porm, entre -1 e +1, porm como o Gini, quanto mais distante do valor 0,
maior ser a desigualdade observada. Valores negativos ocorrem dependendo da estratificao
adotada, em que a curva se apresenta acima da diagonal de igualdade. Nos casos de coincidn-
cias nas reas de desigualdades apresentadas pelas curvas de Lorenz e de Concentrao, os
resultados entre os ndices de Gini e de Concentrao sero semelhantes.

Exemplo

Necessitamos agora saber a distribuio da mortalidade de crianas menores de 5 anos


em relao proporo de domiclios com abastecimento de gua proveniente de rede geral de
abastecimento em pelo menos um cmodo na residncia, dados oriundos do Censo de 2010.
A Tabela 4.4 apresenta os dados agora com a incluso da varivel socioeconmica utilizada,
alm dos demais dados necessrios para o clculo do ndice e da Curva de Concentrao, apre-
sentados anteriormente. Observe que na tabela, os dados foram estratificados segundo o indica-
dor socioeconmico, de forma negativa, isto , os piores indicadores esto nas linhas superiores.

145
Tabela 4.4: Proporo de domiclios abastecidos com gua de rede geral de abastecimento e
coeficiente de mortalidade por doenas diarreicas agudas na infncia (por 100.000), segundo
regies brasileiras, 2010

% de Coeficiente de
Regio bitos (Y) Populao (X)
abastecimento Mortalidade

Norte 47,99 14,55 226 1.553.548

Nordeste 70,85 10,73 454 4.231.910

Centro-Oeste 79,17 8,19 87 1.062.663

Sul 84,46 3,00 53 1.763.744

Sudeste 88,48 3,57 185 5.184.294

Fonte: Ministrio da Sade, Sistema de Informao sobre Mortalidade, 2010 Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatstica, Censo 2010.

Para a criao do grfico, a estratificao dos grupos segundo a varivel socioeconmica


precede de transformao das variveis em unidades normatizadas (0 a 1) tal qual a curva de
Lorenz, clculo das frequncias acumuladas, e finalmente o ndice de Concentrao obtido
pela somatria do produto dos indicadores normatizados.
A representao grfica das populaes dos grupos estudados devem preencher as abs-
cissas (eixo X) e as frequncias acumuladas no nmero de eventos da varivel de sade no eixo
das ordenadas (eixo Y), demonstradas na Tabela 4.5.

146
Tabela 4.5: Estatsticas para a representao da Curva de Concentrao e o ndice de Concen-
trao dos bitos por doenas diarreicas agudas em crianas menores de 5 anos, segundo a
proporo de domiclios abastecidos com gua de rede geral, por regies brasileiras, 2010

Regio FR (X) FRA(X) XI+1 XI (X) FRA(Y)(X) FRA(Y)(X) YI+1+YI (Y) Y x X

Norte 0,11 0,11 0,11 0,22 0,22 0,22 0,03

Nordeste 0,31 0,42 0,31 0,45 0,68 0,90 0,28

Centro-Oeste 0,08 0,50 0,08 0,09 0,76 1,44 0,11

Sul 0,13 0,62 0,13 0,05 0,82 1,58 0,20

Sudeste 0,38 1,00 0,38 0,18 1,00 1,82 0,68

Total () 1,00 1,00 1,00 1,29*

Fonte: Elaborado pelos autores.

Nota: FR: Frequncia relativa dos dados. No exemplo, X compreende a populao menor de 5 anos e Y ao total de bitos
por doenas diarreicas agudas em menores de 5 anos. FRA: Acumulado da frequncia relativa das variveis estudadas.
* Representa o clculo do ndice de Concentrao, porm subtrado da unidade 1 e multiplicado por 100, portan-
to o ndice de Concentrao ser 27%.

Figura 4.9: Concentrao de mortes na infncia provocadas por doenas diarreicas agudas,
segundo ordenao de proporo de domiclios abastecidos por gua atravs de rede geral,
segundo regies brasileiras, 2010

S SE
bitos em < 5 anos por DDA

0,8 CO
(proporo acumulada)

NE

0,6

0,4
N
0,2

0
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

Pop. < 5 anos


(proporo acumulada segundo ordenao
de abastecimento de gua)

Fonte: Elaborado pelos autores.

147
Diagonal de igualdade
A interpretao da curva de Concentrao tambm intuitiva, e no exemplo mostrado
Curva de Lorenz
na Tabela 4.5, em que o indicador socioeconmico representado pela proporo de domiclios
abastecidos com gua de rede geral, foi utilizada para estratificao de forma descendente, pois
o indicador negativo (quanto maior o seu valor, pior o estado socioeconmico).
Na Figura 4.9, observa-se que pouco menos que 70% dos bitos brasileiros pela causa
rea a
estudada esto concentrados nos grupos cuja populao representa 40% do total, utilizando a
varivel socioeconmica como estratificadora, portanto passando
rea b uma imagem bastante dire-
cionada do problema.
Aplicando a frmula de Brown com os dados da Tabela 4.5, obteremos o ndice de Concentrao.
Risco Atribuvel Populacional Percentual (RAP %)

O coeficiente de Gini pode ser calculado com a Frmula de Brown:

k-1
G = 1 - (Yi+1 - Yi) (Xi+1 + Xi)
i=0

G = 1 1,29 = 0,29
O ndice de Concentrao encontrado de 0,29, 29%.

O Risco Atribuvel Populacional Percentual (RAP) dado pela subtrao da taxa do evento
na populao total da taxa do grupo de indivduos com a melhor situao para o indicador em
questo (grupo no exposto). O RAP% indica a proporo percentual de casos do evento teori-
camente prevenvel pela eliminao/modificao do fator de exposio na populao estudada.

Eventos Evitveis (TOTAL)


Eventos Evitveis (TOTAL) o nmero absoluto de eventos (agravos, isto , o numerador
do indicador de sade) que poderiam ser evitados, caso toda a populao tivesse a experincia
do grupo de indivduos com a melhor situao para o indicador em questo.

Medidas derivadas de anlises multivariadas


ndice de Efeito baseado em regresso
As medidas de Razo de Taxas e Diferena de Taxas baseiam-se na comparao de dois
grupos por vez, portanto no leva em considerao todos os grupos que poderiam haver nos
estratos socioeconmicos estabelecidos. Uma medida baseada em regresso simples do in-
dicador de sade sobre o indicador socioeconmico absoluto uma metodologia aplicvel a
todos os grupos dos estratos, permitindo descrever a relao de desigualdade como um todo.

148
O ndice de Efeito resulta da estatstica da inclinao da reta, descrita na equao de re-
gresso, e poder responder a questes sobre o que esperar de mudanas na sade dadas as
alteraes no indicador socioeconmico e qual a proporo de variao do indicador de sade
correspondente ao indicador socioeconmico.
Ainda que as relaes entre as variveis estudadas sejam complexas devido a muitos fa-
tores intervenientes, em se tratando de um mtodo mais sofisticado, os resultados passam a
ser satisfatrios a partir da adequao das variveis hiptese, a linearidade entre as variveis
e o tamanho similar entre os grupos montados, portanto algumas premissas bsicas devem ser
respeitadas como requisito na utilizao de modelos de regresso linear, caso contrrio, outros
modelos podem ser utilizados, como modelo logstico ou de Poisson31.
No qual:

Yi = + Xi + i ou
Yi = Xi = + i

Yi a varivel de efeito ou dependente (sade).


, a constante, que representa a interceptao da reta com o eixo vertical.
a constante, que representa a inclinao da reta, no caso, a Medida de Efeito.
Xi varivel explicativa ou independente (socioeconmica).
i varivel aleatria de efeito residual e outros erros.

Exemplo

Como varia a mortalidade infantil em relao renda mdia nas regies brasileiras? Para
satisfazer a pergunta, ser necessrio utilizar um mtodo que utilize todas as regies, e resulte
um indicador capaz de estabelecer a relao entre as variveis.

149
Figura 4.10: Grfico de efeito de regresso baseado na Tabela 4.1

18,00 Estatsticas:

Coeficiente de mortalidade infantil


16,00 Equao da regresso
y= -0,0065x + 21.745
14,00
Coeficiente de variao
R2 = 0,58
12,00

10,00

8,00
700 900 1100 1300 1500

Renda mdia mensal


Fonte: Elaborado pelos autores.

A quantidade de estatsticas de sada no clculo da regresso depende do software utili-


zado, caso seja um programa de estatstica, dever ser includo na rotina os erros-padro das
estimativas ou os intervalos de confiana.
A inclinao da reta, equivalente ao ndice de Efeito, descendente, corroborando com o
valor negativo de , mostrando que de forma geral, quanto maior a renda mdia mensal, menor
a mortalidade infantil. A mesma estatstica mostra que, em mdia, o coeficiente diminui 0,0065
por mil nascidos vivos para cada real de aumento na renda. O Coeficiente de Variao por ou-
tro lado, fornece a indicao de que 58% da variao das mortes infantis pode ser atribuda s
variaes da renda.

150
Referncias
1
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php?script=sci_arttext&pid=S1020-49892002001200006&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso
em: 10 jul. 2013.

153
Mdulo 5
Inquritos Populacionais

Celina Maria Turchi Martelli


Professora visitante da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), PE, Brasil.

Ricardo Arraes de Alencar Ximenes


Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) e Universidade de Pernambuco, Recife/PE, Brasil.

Wayner Vieira de Souza


Centro de Pesquisa Ageu Magalhes (CPqAM), Fiocruz, Recife/PE, Brasil.

Nomia Teixeira de Siqueira Filha


Centro de Pesquisa Ageu Magalhes (CPqAM), Fiocruz, Recife/PE, Brasil.

Introduo
O objetivo deste mdulo contextualizar os inquritos populacionais como delineamento
de estudo para mensurar eventos de sade/doena visando ao planejamento e gesto em
sade pblica. Na primeira e segunda unidades sero discutidos os tipos de inquritos popula-
cionais de abrangncia nacional e regional com exemplos, bem como suas potencialidades. Os
conceitos bsicos de amostragem e representatividade sero apresentados na terceira unidade.
As questes referentes seleo e alocao da amostra so discutidas na quarta unidade,
utilizando-se como exemplo o Inqurito Nacional das Hepatites Virais. Na quinta unidade, a
anlise e a apresentao dos resultados de inquritos populacionais sero discutidas. Final-
mente, as vantagens e as limitaes e as consideraes ticas dos inquritos populacionais
sero abordadas na sexta unidade.

154
5
155
Unidade 1
Contextualizao e Exemplos de Inquritos
Epidemiolgicos de Base Populacional

Vamos iniciar este mdulo com duas perguntas. Observem as figuras 5.1 e 5.2.
Por que realizar inquritos populacionais?
Quais os inquritos nacionais de base populacional que conhecemos e suas aplicaes na
avaliao de eventos de sade e do desempenho do setor sade?

Figura 5.1: Quadro Operrios de Tarsila do Amaral

Fonte: <http://dalinhares.blogspot.com.br/2011/05/dia-do-trabalho-com-tarsila-do-amaral-e.html>.

156
Figura 5.2: Pirmide etria Brasil 2010

Fonte: IBGE 2010. Pirmide populacional.

Uma das justificativas para a realizao dos inquritos populacionais que, por meio des-
se delineamento, possvel obter informaes sobre eventos relacionados sade-doena e aos
fatores de risco da populao, em determinada regio geogrfica. Trata-se de um delineamento
tradicional que vem sendo amplamente usado nos ltimos dois sculos, com incorporao dos
aprimoramentos metodolgicos e tecnolgicos referentes ao perodo de estudo. Apesar do seu
uso, ainda apresenta desafios metodolgicos e operacionais, como veremos neste mdulo. Os
inquritos so classificados como estudos de prevalncia, transversais ou seccionais1,2,3.

157
Nas ltimas dcadas, inmeros inquritos de base populacional vm sendo tambm rea-
lizados com o objetivo de determinar as caractersticas de assistncia da prestao de servios
de sade como acesso, qualidade e satisfao dos usurios. Assim informaes produzidas por
inquritos de base populacional representam uma demanda crescente dos gestores da rea de
Sade para avaliar a morbidade e o desempenho do setor. Esse tipo de informao vem sendo
considerada essencial para o planejamento de sade. Fica fcil entender a aplicao desse re-
trato do estado de sade-doena e da avaliao do setor por meio dos inquritos populacionais
no planejamento e gesto em sade4.
O texto intitulado Inquritos populacionais: aspectos metodolgicos, operacionais e ti-
cos reflete as questes metodolgicas inerentes desse tipo de estudo dentro do contexto nacio-
nal. Essa discusso foi realizada por especialistas da rea de Epidemiologia durante o seminrio
promovido pela Abrasco e Universidade de So Paulo2. Recomendamos tambm a leitura do
Captulo 16 do livro Epidemiologia & Sade3 que traz, de forma abrangente, os aspectos conceituais
dos estudos de prevalncia, com exemplos de estudos realizados em regies brasileiras.

Para refletir

Quais so as medidas utilizadas para estimar a frequncia dos eventos de sade?

Em Epidemiologia h duas categorias abrangentes para avaliar a frequncia dos eventos:


prevalncia e incidncia. A prevalncia a medida obtida nos inquritos e calculada pela ra-
zo entre o nmero existente de casos e o total da populao de estudo. Veja no glossrio a
terminologia para prevalncia mensurada no ponto e no perodo. J a incidncia mede as novas
ocorrncias do evento (doena, infeco etc.) que ocorrem em uma populao. Dessa forma, a
razo entre casos novos em uma populao de no infectados e a populao sob risco corres-
ponde taxa de incidncia. Nesse aspecto, a incidncia mensura o risco de se tornar infectado
por unidade de tempo1.
Exemplo: Na infeco pelo HIV-1, que apresenta longo perodo de incubao, a prevaln-
cia mede a carga geral da doena/infeco e a incidncia mede as novas infeces e, portanto,
avalia a dinmica da infeco em populaes. Para o gestor interessa a estimativa dos casos de
pessoas vivendo com HIV/aids (prevalncia) e tambm quantos casos novos anuais ocorrem
na populao refletindo a transmisso da infeco. Com os dados de incidncia, avalia-se a
tendncia da epidemia e das medidas de controle adotadas no perodo5.

158
1 Inter-relaes entre Incidncia e Prevalncia

Um dos conceitos bsicos em Epidemiologia que a prevalncia depende de dois fatores:


incidncia e durao do evento de sade, que expresso matematicamente por:

Prevalncia = incidncia x durao da doena

A mudana na prevalncia de um perodo para outro pode resultar de mudanas na inci-


dncia ou na durao da doena ou ambas. A introduo de novos tratamentos que previnam a
morte, mas no a recuperao, pode resultar em aumento da prevalncia da doena1.
O Quadro 5.1 apresenta outras denominaes para prevalncia e as perguntas formuladas
para obteno dos dados e fontes de dados.

Quadro 5.1: Exemplos de tipos de prevalncia com perguntas e potenciais fontes de dados

Medidas Pergunta Fontes

Prevalncia pontual Voc j teve...? Internaes/dia

Prevalncia na vida Voc j teve...? Qualquer admisso desde o nascimento

Prevalncia no perodo Voc j teve...? Internaes + admisses no intervalo

Durao do evento H quanto tempo...? Durao da internao

Fonte: Estudos de prevalncia. In: Andrade ALSS & Zicker F. (Org.). Mtodos de investigao epidemiolgica em
doenas transmissveis - Volumes I. Ministrio da Sade e Organizao Panamericana da Sade 1997. Braslia.

Para refletir

Pense em exemplos de eventos aplicveis aos diferentes tipos de prevalncia. Sugerimos:


Hansenase durao do tratamento e prevalncia no ponto
Infeco pelo HIV-1 incidncia e prevalncia da infeco
Tuberculose durao e aderncia ao tratamento e sobrevida
Diabetes do adulto incidncia e letalidade

159
Qual o efeito na estimativa da prevalncia (superestimava ou subestimativa) nos exem-
plos do Quadro 5.1?
Em busca realizada na base de dados bibliogrficas PubMed <http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/>, em agosto de 2012, foram encontradas 356.754 referncias quando utilizado o
termo de busca Health Survey (MeShTerm). Verifique o grfico com a estatstica anual dos es-
tudos realizados no link <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Health Surveys[Mesh]>.

Figura 5.3: Tela de consulta PubMed

Fonte: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Health Surveys[Mesh]>.

160
Veja no grfico de barras anterior (indicado na Figura 5.3), que o nmero de inquritos
publicados aumenta conforme o ano, mos-trando a extensa produo de informaes por esse
tipo de delineamento.
No Brasil, por meio do suplemento de sade da Pnad inserido no censo, possvel obter
informaes de acesso e utilizao de servios de sade para os anos de 1998, 2003 e 2008.
O objetivo produzir dados de base populacional sobre o acesso a servios de sade no Pas;
conhecer a cobertura dos grupos populacionais por diferentes modalidades de planos de segu-
ro-sade, dimensionando a populao segurada; delinear o perfil de necessidades de sade da
populao brasileira avaliado subjetivamente por meio de restrio de atividades habituais por
motivo de sade; autoavaliao da situao de sade da limitao de atividade fsica e doenas
crnicas referidas; produzir dados de base populacional sobre a utilizao de servios de sade;
estimar o gasto privado em sade das famlias brasileiras com planos de sade, o consumo
de bens, servios e medicamentos. No primeiro bloco do suplemento, existem quatro medidas
de morbidade referida: autoavaliao do estado de sade, restrio de atividade por motivo de
sade, incapacidade funcional fsica e presena de doena crnica6,7,8.
O Quadro 5.2 apresenta um sumrio de inquritos populacionais realizados no Brasil e em
outros pases. O nosso intuito foi mostrar que inquritos de abrangncia nacional so, geralmen-
te, iniciativas institucionais/governamentais, podendo ser realizados uma nica vez Inqurito
das Hepatites Virais9 ou mesmo institudo como programa de avaliao contnua como parte das
polticas de sade para tomada de deciso Sade Bucal/Brasil; NHANES/EUA10,11.

161
Quadro 5.2: Exemplos de inquritos populacionais realizados no Brasil e em outros pases

Inqurito Pas/Instituio Ano/Periodicidade

Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios


Brasil MS 1998, 2003, 2008
(Pnad)

Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para


Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico Brasil MS 2003/anual
(Vigitel)

Sade Bucal (SBBrasil) Brasil MS 2000 a 2003/2010

Estudo de Prevalncia de Base


Populacional das Infeces pelos Vrus das
Brasil MS 2005 a 2009
Hepatites A (VHA), B (VHB) e C (VHC) nas
Capitais do Brasil

NHANES (National Health and Desde 1999 como programa


EUA CDC
Nutrition Examination Survey) institucional/anual

National Population Health


Canad National Health
Survey Household Component Longitu- 1992/bianual
Information Council
dinal (NPHS)

World Health Survey Pases membros WHO 2003 no Brasil

Fontes: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/trabalhoerendimento/Pnad2009/>
<http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1521>
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<http://www.who.int/healthinfo/survey/en/>

MS = Ministrio da Sade; CDC = Center for Disease Control and Prevention; WHO = World Health Organiza-
tion; DCNT = Doenas Crnicas No Transmissveis

Para refletir

Pense sobre o potencial dos inquritos populacionais para estudos epidemiolgicos e


para o desenvolvimento de polticas de sade pblica.

162
Objetivo Populao estudada Site
Produzir dados de base populacional sobre
http://www.ibge.gov.br/home/estatis
o acesso a servios de sade, cobertura e 150.000 domiclios
tica/populacao/trabalhoerendimento/Pnad2009/
morbidade referida

Monitorar a frequncia e a distribuio de 2.000 entrevistas nas capitais Faixa http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profis-


fatores de risco e proteo para DCNT etria: 18 anos sional/area.cfm?id_area=1521

Avaliar a situao do Pas em relao s Metas 38.000 Faixas etrias: 5 e 12; 15-19;
http://dab.saude.gov.br/cnsb/sbbrasil/index.html
em Sade Bucal 35-44 e 65-74 anos

http://www.aids.gov.br/publicacao/2
19.634 VHB e VHC Faixa etria:
Estimar a prevalncia das infeces virais A, B 010/estudo_de_prevalencia_de_ba
10-69 anos
e C por macrorregio se_populacional_das_infeccoes_pe
6.468 VHA Faixa etria: 5-19 anos
los_virus_das_hepatites_b

Avaliar a sade e estado nutricional de


adultos e crianas, com a responsabilidade de 5.000 exames http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm/
produzir estatsticas vitais e de sade

http://www23.statcan.gc.ca/imdb/p2
Coletar informaes de sade e
17.276 entrevistas SV.pl?Function=getSurvey&SDDS=
sciodemogrfica da populao
3225&lang=en&db=imdb&adm=8&dis=2

Fornecer informaes sobre a sade das


populaes e avaliao de desempenho dos 5.000 domiclios por Pas http://www.who.int/healthinfo/survey/en/
sistemas de sade

O reconhecimento do valor dos dados obtidos por inquritos populacionais no conheci-


mento do estado de sade e das necessidades da populao para os gestores de sade pblica
pode ser exemplificado pelo National Health and Nutrition Examination Survey, (NHANES) EUA.
Historicamente, o Congresso dos Estados Unidos das Amricas (EUA) promulgou em 1956
um ato estabelecendo inquritos peridicos para obter dados da prevalncia de doenas agu-
das e crnicas, incapacidades, utilizao de recursos e caractersticas demogrficas e pessoais
com o objetivo de planejamento e administrao. Nesse tipo de survey de base populacional se
combinam entrevistas de sade, exames fsicos e testes laboratoriais. Atualmente, o NHANES
considerado o maior programa do National Center for Health Statistics (NCHS) que parte do
Center for Disease Control and Prevention (CDC), rgo responsvel pela estatstica de sade
para os EUA. Alguns indicadores de sade relacionados s condies mdicas registrados nesses
inquritos incluem: anemia, doenas cardiovasculares, diabetes, exposies ambientais, doenas

163
sexualmente transmissveis, nutrio, obesidade, sade oral, osteoporose, doenas respiratrias,
entre outras. A amostra para o NHANES selecionada para representar a populao dos EUA de
todas as idades11. Veja na Unidade 3 as questes relativas a amostras populacionais complexas
em inquritos populacionais.

Um exemplo de inqurito realizado no Brasil a Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo


para Doenas Crnicas (Vigitel), por entrevistas telefnicas. Conforme descrito no site, a Vigitel
faz parte do Sistema de Vigilncia de Fatores de Risco de Doenas Crnicas No Transmissveis
(DCNTs) do Ministrio da Sade e tem por objetivo: monitorar as principais determinantes
das DCNTs no Brasil, contribuindo para a formulao de polticas pblicas que promovam a
melhoria da qualidade de vida da populao brasileira12. O Ministrio da Sade do Brasil vem
desenvolvendo o projeto de planejamento da Pesquisa Nacional de Sade13.

164
Unidade 2
Tipos de Inquritos

Vamos discutir nesta seo os tipos mais frequentes de inquritos populacionais. Utiliza-
remos os conceitos do livro-texto de epidemiologia14.
Inqurito domiciliar de morbidade: Neste tipo de inqurito existe uma base populacional
sampling frame para o estudo que geralmente realizado por meio de amostragem. Tambm
pode ser realizado um diagnstico censitrio (recenseamento) em situaes especiais. Dessa
forma, estabelece-se pela amostra o denominador populacional que servir o clculo das fre-
quncias e coeficientes de morbidade e mortalidade.
Estudo seccional multifsico: Trata-se da aplicao de instrumento de coleta de dados simplificado
a toda a populao para selecionar um subgrupo de maior suspeio para investigao mais detalhada.
Pense em um programa de triagem populacional como o Programa da Mame que ofe-
rece gratuitamente rastreamento sorolgico para as principais doenas de transmisso vertical
durante a gestao. Inicialmente, a triagem sorolgica em papel de filtro e um pequeno ques-
tionrio so aplicados a toda populao-alvo. Na etapa seguinte, as gestantes com exames
positivos so convidadas para retestagem sorolgica em sangue venoso, investigao clnica e
aconselhamento, se necessrio. Informaes adicionais do clculo de prevalncia e de formas
de anlise nesse tipo de delineamento foram apresentadas no artigo Prevalncia e fatores de
risco para infeces para HCV e HIV-1 entre gestantes na Regio Centro-Oeste15.

Inquritos populacionais seriados


Quando os inquritos so realizados mais de uma vez ou, periodicamente, recebem a de-
nominao de seriados. Note que a populao estudada em diferentes momentos no a mes-
ma, mas devem refletir uma amostra representativa da populao. Como exemplo, podemos
citar dois inquritos populacionais conduzidos na Cidade de Goinia nos anos de 2001 e 2002
que tiveram como principal objetivo a identificao de potenciais reas de risco de infeco para
dengue. No primeiro inqurito foram selecionados, por meio de amostra probabilstica, 1.586 in-
divduos. Foram realizadas entrevistas domiciliares e coleta de amostra de sangue para deteco
de anticorpos antidengue. No ano seguinte, uma nova amostra probabilstica de 2.906 indivduos
foi selecionada para entrevista e coleta de sangue. A prevalncia de anticorpos antidengue foi de
37,3% no ano de 2001, com incremento de 7,8% no ano seguinte16,17.

165
Figura 5.5: Triagem para HCV e infeco pelo HCV e HIV entre grvidas no setor pblico de sade na
Regio Centro-Oeste do Brasil

28,561 pregnant women

First screening

Positive Indeterminate Negative

47 HCV 35 HIV 18 HCV 3 HIV 28,511 HCV 28,523 HIV

Confirmatory tests

Positive Negative

43 HCV 27 HIV 17 HCV 6 HIV 28,528 HCV 28,529 HIV

Prevalence
0,15% 0,09%

Fonte: Costa et al., 2009.

Para refletir

Veja na Tabela 5.2 anterior quais dos inquritos podem


ser classificados como inquritos seriados. Liste as vantagens
do ponto de vista de anlise de dados da repetio dos inqu-
ritos em determinada populao.
Um exemplo de anlise de inquritos seriados encon-
tra-se na publicao da srie Sade no Brasil Lancet (2011).
Informaes oriundas de inquritos seriados foram utilizadas
na avaliao da morbidade, mortalidade e de cobertura de in-
tervenes da sade materno-infantil, possibilitando avaliar a
tendncia dos indicadores em diferentes perodos18.

166
Unidade 3
Conceitos Bsicos de Amostragem

A amostragem um processo por meio do qual se pretende conhecer o que se passa no


todo (populao ou universo), investigando um subconjunto deste (amostra). Devemos ter
claras algumas definies:
Populao grupo inteiro de objetos (unidades) dos quais se pretende obter informaes.
A populao deve ser definida claramente e em termos do que se pretende conhecer.
Amostra parte ou subconjunto da populao usada para obter informao acerca do todo.
Unidade amostral qualquer elemento da populao.
Varivel caracterstica de uma unidade que ser medida a partir daquela unidade da amostra.

Figura 5.6: Populao e amostra


Idades

31 Populao: Pode ser finita ou infinita.


30 19
25 29
Amostra
23 Mdia da populao = 24 anos
18 23
22
Mdia da amostra = 30 anos
20
Populao

Fonte: Elaborado pelos autores

Os processos de amostragem aplicam-se em vrias reas do conhecimento e constituem, mui-


tas vezes, a nica forma de obter informaes sobre determinada realidade que desejamos conhecer.
A teoria da amostragem um dos instrumentos que possibilita esse conhecimento cient-
fico da realidade, em que outros processos (censo por exemplo), por razes diversas, no se
mostram adequados ou at mesmo possveis. Estuda, ainda, as relaes existentes entre uma
populao e as amostras extradas dessa populao. til para avaliao de grandezas desco-
nhecidas ou para determinar se as diferenas observadas entre duas amostras so devidas ao
acaso ou se so verdadeiramente significativas.
A amostragem o processo de determinao de uma amostra a ser pesquisada, enquanto
que a amostra uma parte dos elementos selecionada de uma populao.
A amostragem consiste, portanto, em selecionar parte de uma populao e observ-la com
vistas a estimar uma ou mais caractersticas para a totalidade da populao. Enquanto o censo en-
volve exame de todos os elementos de um dado grupo, a amostragem envolve estudo de apenas
uma parte dos elementos. Para se saber se o bolo de chocolate est bom, basta comer uma fatia.

167
1 Amostragens em Estudos Transversais

Em estudos transversais, na maioria das vezes, estamos interessados em conhecer a


proporo com que um fenmeno ocorre ou a mdia de uma determinada medida em uma
populao. Por exemplo, podemos estar interessados em conhecer a prevalncia de uma deter-
minada doena ou os nveis mdios de uma medida bioqumica (colesterol, glicose etc.) nesta
populao. Adicionalmente podemos tambm estar interessados em, alm de estimar parme-
tros globais, comparar essas mdias ou propores em subgrupos da populao estudada.
Para tal, decidindo-se por uma investigao por amostragem, deve-se ter em conta as fa-
ses deste processo. Tal processo consiste em identificar os dados que devero ser coletados e o
instrumento a ser utilizado para essa coleta, definindo um processo de amostragem ade-quado
ao tipo de dados e ao instrumento de anlise.
No processo de coleta de dados, necessrio desenvolver uma sistemtica que assegure
a confiabilidade e a comparabilidade desses dados. Mais especificamente, necessrio que se
estabelea um plano de amostragem de acordo com a populao-alvo, com a definio da popu-
lao a pesquisar e com um mtodo adequado de administrao do inqurito.
O plano de amostragem dever comear por determinar qual o nvel de extenso geo-
grfica em que o processo de amostragem dever ser conduzido (mundial, nacional, regional,
urbano, rural, grupo de indivduos etc.).
A construo da amostra propriamente dita envolve vrias etapas igualmente importantes e que so:
A identificao da populao-alvo.
O mtodo de seleo da amostra.
A dimenso da amostra.

Inferncia
Quando realizamos inquritos por amostragem, dispomos de parmetros calculados
para a amostra praticada, sendo que nosso objetivo conhecer o valor, ou intervalo mais pro-
vvel de valores que esse parmetro assume na populao (universo).
Sendo assim, podemos dizer que o objetivo de qualquer pesquisa por amostragem
fazer inferncias a respeito da populao de interesse, baseado nas informaes obtidas de
uma amostra, extrada dessa populao. Essas inferncias visam estimao de certas carac-
tersticas numricas da populao, assim como propores mdias, totais etc. Essas medidas
numricas descritivas da populao so chamadas parmetros.
Um estimador uma funo de variveis aleatrias observveis, usada para estimar um
parmetro. Por exemplo, a mdia de uma amostra x pode ser usada como estimador da mdia

168
da populao,. x um estimador dado ser uma funo de observaes de uma amostra, mas
note que. x uma varivel aleatria que tem uma distribuio de probabilidade, que depende
do mecanismo de amostragem adotado.
Alguns dos valores possveis que x pode assumir sero pouco desviados de e outros
podero ser mais desviados, tanto para menos como para mais.
Se tomarmos uma amostra adequada e calcularmos um valor especfico de como nossa
melhor estimativa de , importante saber que, em mdia, a varivel aleatria cria valores que
estaro centrados em torno de e, em geral, muito prximos de .
Imagine se extrassemos vrias amostras independentes e de mesmo tamanho de uma
populao e calculssemos a mdia de cada uma delas. A distribuio de frequncia dessas m-
dias teria (para n suficientemente grande) mdia igual mdia da populao e desvio-padro
igual a / n, que chamamos de erro-padro da mdia amostral e estimamos como se = / n.
No caso de estimao de prevalncias, considere-se p esta prevalncia na amostra, que
pode ser descrita como p=r/n a proporo de vezes que determinado evento ocorre em uma
amostra e seja a proporo na populao.

Estritamente falando p tem distribuio binomial com se(p) = (1-)/n


se(p)

2 Elementos do Problema Amostral

Devemos novamente enfatizar que nosso objetivo fazer inferncias sobre uma popula-
o, tendo por base informaes de uma amostra.
Consideremos o problema particular de extrair uma amostra de um conjunto finito de
medidas (populao), com o objetivo de fazer inferncias sobre determinado parmetro po-
pulacional como total mdia ou proporo, porm impondo um limite para os erros de nossas
estimativas. Lembremos que diferentes amostras produziro diferentes estimativas para deter-
minado parmetro populacional, ao que chamaremos de variao amostral. Ento, impor um
limite para os erros de estimativa garantir que as diversas estimativas e diferentes amostras
produzidas no se afastaro alm do limite estabelecido do parmetro populacional (preciso).
Cada observao, ou item, extrado de uma populao contm certa quantidade de informa-
o sobre determinado parmetro populacional de interesse. No entanto, informao tem custo e
o pesquisador dever decidir sobre a quantidade de informao que dever ou poder obter com
os recursos que dispe. Pouca informao impede a produo de boas estimativas, enquanto que
o excesso de informao leva ao desperdcio de recursos. A quantidade de informao obtida de

169
uma amostra consequncia do nmero de itens amostrados, que por sua vez tambm depende
da quantidade de variao nos dados (disperso do fenmeno estudado na populao). Portanto
a quantidade de informao que vamos obter depende do nmero de elementos que a amostra
ter (tamanho da amostra), que por sua vez depende da preciso desejada, da disperso do fen-
meno na populao e dos custos.
Quanto preciso, vamos explicitar melhor o que devemos garantir:
Seja o parmetro populacional e seja sua estimativa, ento devemos garantir que
| | < B. Como criado por um estimador que uma varivel aleatria, isso significa dizer
que devemos assegurar que p(| | < B)= 1 , ou seja p(| | > B)= = 5%.
A disperso do fenmeno a ser estudado influencia o tamanho da amostra, alm disso, influencia-
r tambm a forma de selecionar a amostra da populao, que por sua vez influenciar nossos custos.
Em sntese, devemos estabelecer um desenho amostral que possibilite estimar parmetros
populacionais, considerando a disperso do fenmeno estudado dentro de uma preciso esta-
belecida e com um mtodo de seleo que permita atingir tais objetivos, com um custo mnimo.
Outra questo importante na amostragem refere-se ao mtodo de coleta dos dados. Existem
diferentes formas de se coletar os dados amostrais cujo desenho amostral esteja definido. Todas
as tcnicas amostrais e procedimentos de estimao esto baseados no fato de que assumimos
que os dados da amostra foram extrados da populao de interesse. Sendo assim, o como extrair
a amostra de importncia capital e existem alguns problemas clssicos que devemos examinar:
A no resposta.
Erros de aferio e/ou informao.
Substituio de elementos da amostra.
A ocorrncia de qualquer um desses problemas pode tornar nossos resultados enviesados.

Quanto aos mtodos de coleta de dados, podemos descrever alguns usuais e discutir os
cuidados que devemos ter com cada um deles:
Entrevista pessoal.
Entrevista por telefone.
Questionrio autoadministrado.
Observao direta.
Todos esses mtodos pressupem a existncia de um instrumento (questionrio ou de
um elenco de perguntas e observaes a serem realizadas), o que tambm deve ser plane-
jado com bastante critrio.

170
Desenhos Amostrais

Amostra Probabilstica Todos devem ter probabilidade (chance) conhecida e diferente


de zero de pertencer amostra.
Se uma amostra de tamanho n extrada de uma populao de tamanho N de forma que
toda e qualquer amostra de tamanho n, possvel de ser extrada, tenha a mesma chance de ser
selecionada, chamaremos o procedimento amostral de Amostra Aleatria Simples (AAS).
Seleo de uma AAS:
Listas/sorteio.
Tabela de nmeros aleatrios.
Frao de amostragem (tamanho da amostra [n]/tamanho da populao [N]) seleo
sistemtica. Deve-se registrar que a seleo sistemtica atende estritamente aos princ-
pios da AAS quando as unidades so listadas aleatoriamente.
Limitao da AAS: pode ter alto custo.

Amostra Aleatria Simples desenho bsico que consiste na seleo de n unidades amos-
trais de forma que cada amostra de tamanho n tenha a mesma chance de ser selecionada.

Amostra Estratificada se pudermos dividir os elementos de uma populao em grupos re-


lativamente homogneos, ou estratos, e selecionar uma amostra aleatria simples de cada grupo,
extrairemos uma amostra chamada amostra aleatria estratificada. Uma amostra aleatria estratifica-
da aquela obtida pela separao dos elementos de uma populao em subconjuntos mutuamente
excludentes, chamados estratos, para ento selecionar uma amostra aleatria simples de cada estrato.
Ex.: mdia de permanncia em internaes por clnica.
Se o nmero de elementos de cada amostra estiver de acordo com a proporo do estrato
na populao, as observaes podem ser misturadas para se obter os resultados globais. Se,
no entanto, todas as amostras tiverem o mesmo nmero de elementos, os resultados de cada
estrato tm de ser reponderados considerando a proporo desse estrato na populao.
A estratificao de uma populao faz sentido quando possvel identificar subpopula-
es que variam muito entre si no que diz respeito varivel em estudo, mas que variam pouco
dentro de si. Nessas condies, uma amostra estratificada pode fornecer resultados mais preci-
sos do que uma amostra aleatria simples. Em princpio, na amostragem estratificada todos os
estratos devem ser representados na amostra e a etapa seguinte consistir em selecionar uma
AAS dentro de cada estrato, utilizando-se as tcnicas j mencionadas.

171
Amostra por Conglomerados tipo de amostragem usado por seu carter de economia,
principalmente em reas urbanas, onde a localidade dividida em blocos que sero seleciona-
dos para investigao. Uma amostra por conglomerados uma amostra aleatria simples, em
que cada unidade amostral um conjunto, ou conglomerado, de elementos da populao. Ela
ser chamada de amostra por conglomerados com um estgio (AC1), se incluirmos todos os
elementos integrantes dos conglomerados selecionados.
Na amostragem por clusters, a populao dividida em grupos ou clusters. Este tipo de
amostragem se torna particularmente til quando a populao se encontra dividida em nmero
finito de grupos, caracterizados por terem uma disperso idntica populao total, isto , os
grupos devero, tanto quanto possvel, ser "microcosmos" da populao a estudar. Vantagens:
amostras por conglomerados so menos dispendiosas do que amostras aleatrias simples ou
estratificadas (racionalizao dos trajetos). Desvantagens: passamos a ter de controlar dois ti-
pos de disperso dentro e entre conglomerados. Seleo: AC1 uma AAS de conglomerados.

Amostras em vrios estgios por exemplo, usual, tanto nas amostras estratificadas como
nas amostras por conglomerados, pratic-las em vrios estgios. Isto se d pela seleo, em primei-
ro estgio, de certo nmero de conglomerados ou estratos para compor a amostra e, no segundo
estgio, pela seleo de determinado nmero de domiclios para incluso. Pode-se tambm traba-
lhar com o terceiro estgio com amostragem aleatria dos residentes no domiclio, por exemplo.

3 Consideraes sobre Estratos e Conglomerados

Cabe aqui salientar a diferena primordial a ser considerada na construo de estratos e


conglomerados. Os estratos devem ser to homogneos quanto possvel internamente, deven-
do haver bastante heterogeneidade de um estrato para outro. Contrariamente, os conglome-
rados devero apresentar bastante heterogeneidade interna, sendo um conglomerado bastante
parecido com outro.
Note-se ainda que podemos desenhar uma amostra estratificada, em primeiro estgio e,
posteriormente, por conglomerados em segundo.

172
Figura 5.7: Diagrama representando conglomerados e estratos

Estratos

Conglomerados

Fonte: Elaborado pelos autores.

4 Dimensionamentos de Amostras

O objetivo de qualquer pesquisa por amostragem fazer inferncias a respeito de um pa-


rmetro da populao de interesse, baseado nas informaes obtidas de uma amostra extrada
dessa populao.
Logo toda a discusso levada at aqui sobre disperso e preciso, como condicionantes
do tamanho de uma amostra, est atrelada estimao de um nico parmetro.
Sendo assim, na pesquisa em geral e particularmente na por amostragem, devemos ter
claro nosso objetivo que indicar o parmetro a ser estimado, que por conseguinte, delinear o
dimensionamento da amostra.
Uma amostra, assim dimensionada, fornecer-nos- boa estimativa para o parmetro a
partir do qual foi dimensionada, sendo capaz de fornecer estimativas de parmetros adjacentes
com preciso varivel dependendo da disperso de outros parmetros na populao.
Parte essencial no planejamento de uma investigao decidir quantos elementos sero
includos na amostra a ser estudada, no sentido de atender aos objetivos do estudo.
Tirar esse nmero da cartola ou simplesmente dimensionar a amostra com base na
capacidade operacional uma pssima prtica.
Por outro lado, incluir muito mais elementos na amostra do que o necessrio perda de
tempo e de recursos.

173
a) Dimensionamento de uma amostra para estimao de uma proporo

z2 p(1 - p)
n=
d2
z2 p(1 - p)
Onde d a semiamplitude don IC=e z o valor da normal para o grau de confiana desejado.
N z2 dp(1
2
Isto vlido apenas se N suficientemente - p)dado que esta relao uma simpli-
grande,
n = 2 z2 p(1 - p)
ficao de: zn = p(1-p) + (N - 1) d2
N z2 dp(1 - p)
2

n= 2
z p(1-p)N+ (N 2 - 1) d2
n = N z2 p(12 - p)2
n = 2 (N - 1) d +
b) Dimensionamento dez uma p(1-p) N+ (N
amostra para- estimao
2 1) d2 de uma mdia
n=
(N - 1) d2 + 2
N 2
n=
(N - 1) d2 + 2
Onde 2 representa estimativa do desvio-padro do universo.
Para o dimensionamento de uma amostra para comparao de duas propores ou duas
mdias, ver o livro-texto indicado19.

174
Unidade 4
Seleo e Alocao da Amostra

1 Fontes de Dados para Seleo de Amostras (listas, bancos de dados etc.)

A base de amostragem sampling frame corresponde a uma lista que contm todas as unida-
des da populao que se deseja estudar. A construo ou a obteno de uma base de amostragem
adequada indispensvel para que se evite vis de seleo (consultar glossrio). Se as unidades
amostrais na base de amostragem diferem, em suas caractersticas, daquelas da populao-alvo, os
parmetros a serem obtidos na amostra tambm iro diferir daqueles da populao-alvo, compro-
metendo assim a validade do estudo. Moser and Kalton referem-se a alguns problemas relativamen-
te frequentes relacionados base de amostragem20. A base de amostragem pode no conter todas
as unidades que compem a populao-alvo, seja porque a cobertura dela no completa ou por-
que algumas das unidades que deveriam compor essa base no esto a presentes. Um exemplo da
primeira situao seria se tomssemos como base de amostragem uma lista das residncias ligadas
rede de eletricidade, o segmento da populao sem acesso a esse servio ficaria excludo da nossa
lista e da amostra. A segunda situao pode ser exemplificada pela ausncia dos imigrantes recentes
em uma lista de moradores de determinada localidade. O segundo problema da base de amostra-
gem ocorre quando essa contm grupamentos de elementos clusters, mas o objetivo realizar uma
anlise a nvel individual. Nessa situao, a maior semelhana entre os elementos de mesmo agru-
pamento (intragrupo) e as diferenas entre os agrupamentos (intergrupo) tero de ser consideradas
na anlise e na interpretao dos resultados. O terceiro problema refere-se incorporao na lista
de elementos que no deveriam fazer parte dela (por exemplo: moradores temporrios na lista de
residentes permanentes ou a permanncia na lista de indivduos que tenham emigrado para outra
localidade). O quarto problema seria a existncia de duplicidade de elementos na mesma lista. To-
dos esses problemas podem vir a comprometer a representatividade da amostra.

Para refletir

Leia nas prximas sees algumas estratgias para no comprometer a representativida-


de da amostra populacional.

175
2 Frao de Amostragem, Pesos e Ponderao

Ao se estratificar a anlise por determinado fator, objetiva-se que todas as categorias da-
quele fator estejam representadas na amostra. Uma vez definido(s) o(s) fator(es) de estratifica-
o, a etapa seguinte a diviso da amostra nos diferentes estratos considerados. Duas alterna-
tivas so possveis. Uma seria fazer essa diviso sem considerar o que a frao correspondente
a cada estrato representa do todo. Nessa situao, para se obter a estimativa de um parmetro
para o todo, ter de ser usado um fator de correo que corresponde a um peso. Por exemplo,
se uma amostra estratificada por sexo e a proporo de homens e mulheres na amostra di-
fere da populao de origem, para se estimar um parmetro para a amostra como um todo
(homens e mulheres) ser necessrio utilizar um peso para reestabelecer a proporcionalidade
original ou a estimativa estar enviesada. O uso de pesos frequente em inquritos populacio-
nais, e exemplos podem ser facilmente acessados na literatura em trabalhos que usam esse de-
senho de estudo. A segunda alternativa seria fazer uma partilha proporcional utilizando-se uma
frao constante de amostragem. Se, no exemplo anterior, tivessem sido selecionados 1/10 dos
homens e 1/10 das mulheres, a proporcionalidade original teria sido mantida, dispensando o
uso de pesos no momento da anlise.

3 Seleo Proporcional ao Tamanho

Em amostras complexas, em mltiplos nveis, pode ocorrer que em alguns nveis sejam
selecionados agrupamentos e, em outros, indivduos. Para manter controle sobre o tama-
nho da amostra necessrio definir o nmero de indivduos a serem selecionados em cada
agrupamento. Se os agrupamentos diferem em tamanho e estabelecido um tamanho de
amostra fixo a ser selecionado em cada agrupamento, a amostra no ser equiprobabilstica;
a probabilidade de cada agrupamento ser sorteado ser semelhante, mas a probabilidade
de um indivduo ser sorteado ser distinto nos diferentes agrupamentos. A estratgia que
permite manter controle sobre o tamanho da amostra e, ao mesmo tempo, manter a amostra
equiprobabilstica fazer o sorteio com probabilidade proporcional ao tamanho do agrupa-
mento. Dessa forma, os agregados com maior nmero de unidades tero maior chance de
serem sorteados, o que ser balanceado pela menor probabilidade das unidades amostrais
desses agrupamentos vierem a ser sorteadas.

176
4 Seleo Sistemtica

Na seleo sistemtica, aps definir-se a frao da populao que compor a amostra (por
exemplo 1 em cada 100), e, com isso, o intervalo amostral, realiza-se o sorteio aleatrio de um n-
mero contido no intervalo amostral (no exemplo um nmero entre 1 e 100) e adiciona-se conse-
cutivamente o intervalo amostral a esse nmero sorteado, definindo-se assim todos os elemen-
tos da amostra. Em uma amostra sistemtica, ao se definir o primeiro elemento da amostra,
so definidos todos os demais, diferentemente de uma amostra aleatria simples na qual a
seleo de cada unidade amostral independente das demais. Por outro lado, a amostra obtida
pode ser mais dispersa do que aquela proveniente de sorteio aleatrio simples.

5 Amostragem por Quotas

A amostra por quotas um tipo de amostra estratificada no qual a escolha final dos compo-
nentes dela , em cada estrato, feita pelo entrevistador. Se for um processo de amostragem em
mltiplos nveis, poder haver sorteio de unidades amostrais em um ou mais nveis, porm no
no ltimo nvel, ou seja, aquele no qual so efetivamente selecionados os elementos da amostra.
Na seleo das unidades amostrais, se so considerados vrios fatores de estratificao, a seleo
final dos indivduos de cada estrato poder ser independente ou inter-relacionada. Na indepen-
dente define-se, por exemplo, que na amostra determinado percentual de indivduos ser do sexo
masculino e determinado percentual pertencer a um grupo etrio especfico, respeitando a pro-
porcionalidade existente na populao de origem. Na forma inter-relacionada seria especificado o
percentual de indivduos do sexo masculino dentro de cada grupo etrio. Os prs e os contras da
amostragem por quotas, notadamente a praticidade versus os problemas de preciso e represen-
tatividade, tm sido amplamente discutidos na literatura especfica.
O estudo de prevalncia de base populacional das infeces pelos vrus das hepatites A, B
e C, nas capitais do Brasil, exemplifica a utilizao de vrias estratgias de amostragem9.
Tomando-se como exemplo a hepatite B, um dos objetivos do estudo foi o de estimar a
soroprevalncia da hepatite B para cada uma das regies do Pas, para as faixas etrias de 10
a 19 e de 20 a 69 anos. O tamanho da amostra foi definido tomando como base os dados dos
bancos de sangue, por constiturem informaes padronizadas para todo o Pas. Foi utilizada
uma amostra probabilstica, em mltiplos estgios.
Primeiro estgio: uma vez estimado o tamanho da amostra total para cada regio e para cada
grupo etrio, ela foi dividida entre as capitais de cada regio utilizando-se uma frao constante de
amostragem, garantido-se, portanto, uma partilha proporcional. As tabelas a seguir apresentam a
distribuio da populao e da amostra em relao s capitais da Regio Nordeste.

177
Tabela 5.1: Populao total, por faixa etria e total de domiclios das capitais do nordeste do Brasil

Faixa etria

Capitais 5a9 10 a 19 20 e mais Total de Populao


Domiclios Total
Macei 78.352 166.752 470.572 202.226 795.812
Fortaleza 206.064 454.903 1.275.874 527.905 2.137.464
Joo Pessoa 54.136 124.545 366.428 152.535 595.272
Teresina 67.207 167.619 411.408 170.104 714.232
Aracaju 40.636 99.099 280.542 117.011 460.522
Salvador 206.299 505.639 1.522.619 653.522 2.435.157
So Lus 82.712 208.309 494.404 202.891 868.137
Recife 121.420 278.308 905.136 377.070 1.416.318
Natal 65.114 151.013 432.157 178.312 410.422

Total 921.940 2.156.187 6.159.140 2.581.576 9.833.336

Fonte: Universidade de Pernambuco, 20109.

Frao de amostragem da populao de 5 a 9 anos para o NE = 428/921.940 = 0,00046423.


Frao de amostragem da populao de 10 a 19 anos para o NE = 428/2.156.187 = 0,00019849.

Tabela 5.2: Tamanho da amostra de indivduos para inqurito de hepatite A, segundo faixa etria e
capital Nordeste, 2000

Tamanho da amostra por faixa etria


Frao de amostragem da populao de 5 a 9
Capitais 5a9 10 a 19
anos para o NE = 428/921.940 = 0,00046423.
Macei 37 34
Fortaleza 96 91
Frao de amostragem da populao de
Joo Pessoa 26 25 10 a 19 anos para o NE = 428/2.156.187 =
Teresina 32 34 0,00019849.
Aracaju 19 20
Salvador 96 101
So Lus 39 42
Recife 57 56
Natal 31 30

Total 433 433

Fonte: Universidade de Pernambuco, 20109.

178
Subsequentemente, tomando-se como base o nmero mdio de indivduos por domiclio em cada
faixa etria considerada, a amostra de indivduos foi transformada em amostra de domiclios.

Tabela 5.3: Tamanho da amostra de indivduos para inqurito de hepatite B e C, segundo faixa etria e
capital Nordeste, 2000

Tamanho da amostra por faixa etria


Frao de amostragem da populao de
Capitais 10 a 19 20 e mais anos
10 a 19 anos para o NE = 2.598/2.156.187=
Macei 201 188
0,00120490.
Fortaleza 548 538
Frao de amostragem da populao de
Joo Pessoa 150 155
10 a 19 anos para o NE = 2.600/6.159.140=
Teresina 202 174
Aracaju 120 119
0,00019849.
Salvador 609 642
So Lus 251 209
Recife 336 382
Natal 182 182

Total 2.599 2.600

Fonte: Universidade de Pernambuco, 20109.

Na segunda etapa, foi retirada uma amostra de setores censitrios proporcional ao nmero
de domiclios. A completitude dessa etapa implicou na execuo de algumas fases de preparao.
Ao se comparar o nmero de domiclios e de indivduos por setor censitrio, verificou-se que esses
no eram homogneos e, consequentemente, o sorteio de setores e o posterior sorteio de domi-
clios no produziriam amostra equiprobabilstica. Para contornar esse problema, duas estratgias
foram seguidas. A primeira foi tornar os setores censitrios mais semelhantes em suas dimenses.
Definiu-se ento um limite do coeficiente de variao a ser aceito e os setores censitrios foram divi-
didos ou agrupados para se enquadrarem dentro dos limites propostos. O agrupamento de setores
censitrios menores foi feito no por proximidade geogrfica, mas por similitude das condies
socioeconmicas, expressa pela mdia de anos de estudo do chefe da famlia. Foram constitudas
assim as unidades primrias de amostragem.

179
Tabela 5.4: Formao das UPAs Ordenao dos Setores Censitrios, em ordem crescente, pela
mdia de anos de estudos dos responsveis pelos domiclios particulares permanentes

Anos de estudo do Nmero de


Chefe da famlia domiclios UPA Setor Censitrio

2,5 215 1 261160605230117


2,6 23 2 261160605180060
2,8 120 2 261160605190154
2,9 462 3 261160605180077
3,0 153 2 261160605230074
3,0 220 4 261160605220016
3,0 172 5 261160605210164
3,3 153 5 261160605200208
3,1 262 6 261160605220017
3,2 452 7 261160605180064
3,3 191 8 261160605220101
3,3 77 8 261160605180064
3,3 244 9 261160605220101
3,3 373 10 261160605200210

Fonte: Universidade de Pernambuco 20109.

Para sorteio das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs), com probabilidade proporcional ao
nmero de domiclios, os setores censitrios foram ordenados em ordem crescente em relao mdia
de anos de estudo do chefe da famlia e feita contagem cumulativa dos domiclios por UPA. Foi realizado
entoumsorteiosistemticodasUPAsedefinidoumintervaloamostral.Considerando-seosorteiode30
UPAsporcapital,procedeu-seosorteiodeumnmeromenordoqueovalordointervaloamostraleadicio-
nando-o, consecutivamente, obteve-se as UPAs, que compuseram a amostra em cada capital.

180
Tabela 5.5: Contagem cumulativa dos domiclios particulares permanentes para realizao do
sorteio das UPAs com probabilidade proporcional ao nmero de domiclios

Anos de estudo Nmero de Nmero de Nmero


do Chefe da famlia domiclios domiclios por UPA da UPA Setor Censitrio

2,5 215 215 1 261160605230117


2,6 23 296 2 261160605180060
2,8 120 2 261160605190154
3,0 153 2 261160605180078
2,9 462 462 3 261160605180077
3,0 220 220 4 261160605230074
3,0 172 325 5 261160605220016
3,3 153 5 261160605210106
3,1 262 262 6 261160605210164
3,2 452 452 7 261160605200208
3,3 191 268 8 261160605220017
3,3 77 8 261160605180064
3,3 244 244 9 261160605220101
3,3 373 373 10 261160605200210

Fonte: Universidade de Pernambuco, 20109.

No quarto estgio foi feita uma amostra dos quarteires tambm com probabilidade pro-
porcional ao nmero de domiclios. No quinto estgio, dentro de cada quarteiro foi realizado um
sorteio sistemtico dos domiclios. A seleo dos indivduos dentro de cada faixa etria e para cada
tipo de hepatite em cada domiclio seguiu uma estratgia previamente definida.

181
Unidade 5
Anlise e Apresentao de Resultados

1 Inferncia e Intervalos de Confiana

Na primeira etapa da anlise de um corte transversal, dependendo do objetivo do estudo,


so calculadas as mdias com respectivos intervalos de confiana.
A mdia e o erro-padro para amostra randmica simples obtida de uma populao infinita
so calculados, respectivamente, por x = x/n e EP = s/n, em que s corresponde ao desvio-pa-
dro e n ao tamanho da amostra. Se a amostra obtida de uma populao finita, torna-se neces-
srio um ajuste do erro-padro, utilizando-se a seguinte frmula:

EP = s/n x (1f), sendo f = n/N

A proporo e o erro-padro de uma proporo para amostra randmica simples obtida de


uma populao finita estimada, respectivamente, por p = r/n e EP = pq/n, sendo q = 1p. Para
amostra obtida de uma populao finita, o ajuste alcanado utilizando-se a seguinte frmula:

SE = pq(1f )/n

Para clculo do intervalo de confiana multiplica-se o valor de Z ou t (quando indicado),


correspondendo a determinado nvel de probabilidade, pelo erro-padro: Z x EP (intervalo de
confiana para a mdia) ou p Z x ER (intervalo de confiana para a proporo).
Para outros desenhos amostrais como amostra estratificada com ou sem partilha propor-
cional, amostra em mltiplos nveis etc., as frmulas sero adaptadas para levar em conside-
rao o efeito do desenho sobre a preciso das estimativas obtidas.

182
2 Razo de Prevalncia e Odds Ratio

As medidas de associao utilizadas nos estudos transversais so a razo de prevaln-


cia e a Odds Ratio. Kirkwood e Sterne19 apontam que, na literatura mdica moderna, a anlise
estatstica de desfechos binrios comumente feita pela Odds Ratio, independentemente do
desfecho ser frequente ou raro.
A razo de prevalncia e o respectivo erro-padro so estimados por:

RP = a/a +b /c/c+d

e para o clculo do erro-padro necessrio inicialmente calcular o logaritmo da razo de


prevalncia e do respectivo erro-padro:

EP(logRP) = [1/a 1/a+c +1/c 1/c+d]

para subsequentemente estimar o intervalo de confiana do logaritmo da razo de preva-


lncia e o antilogaritmo do intervalo obtido.
A Odds Ratio estimada por axd/bxc e o erro-padro do logaritmo do OR por

EP(logOR) = 1/a + 1/b + 1/C + 1/d

3 Confuso e Interao

A distoro da estimativa da medida de associao, por meio de fatores de confuso ou


a presena de interao, pode ser testada utilizando-se a tcnica de estratificao ou os mo-
de-los de regresso. Resumidamente, para avaliar a existncia de confundimento, compara-se
a medida de associao bruta com aquela ajustada, esta ltima correspondendo a uma mdia
ponderada (pelo tamanho do estrato) das medidas de cada um dos estratos. A diferena nos
valores entre a medida bruta e a ajustada indica a presena de fator de confundimento. Para
avaliar a presena de interao, comparam-se as estimativas da medida de associao nos dife-
rentes estratos utilizando-se um teste de homogeneidade. A diferena nessas medidas expressa
a presena de interao.

183
4 Modelos de Regresso (Poisson, Logstico)

As regresses de Poisson ou Logstica podem ser utilizadas para comparar dois ou mais
grupos de exposio, e ajustar pelo efeito de um ou mais fatores de confuso. Ambos os mo-
de-los utilizam uma escala logartmica, e o clculo do antilogartmo fornece as medidas de as-
sociao e os respectivos intervalos de confiana. A estrutura dos dois modelos semelhante:
Poisson
log (taxa) = 0 + 1x1 + 2x2 + ... + pxp

Logstico
log das odds do desfecho = 0 + 1x1 + 2x2 + ... + pxp

O uso de um desses modelos tem sido alvo de debate na literatura e, para maior aprofunda-
mento sobre a seleo de um ou de outro modelo sugeriramos os artigos de Barros e Hirakata21;
Coutinho et al.22 e Reichenheim e Coutinho23. Vrios programas estatsticos disponibilizam os dois
modelos de regresso. Como a Odds Ratio vem sendo utilizada com mais frequncia na anlise dos
estudos transversais do que a razo de prevalncia, o modelo logstico tambm o mais utilizado.

5 Modelo Multinvel

Existem vrias tcnicas estatsticas que permitem incorporar diferentes nveis de anlise
em um mesmo modelo possibilitando, por exemplo, incluir em uma mesma anlise fatores
ligados ao indivduo e fatores ligados ao ambiente. Uma alternativa o modelo contextual que
corresponde a uma extenso dos modelos individuais, como o modelo logstico, ao qual se
adiciona um preditor nvel de grupo. O modelo contextual tem como limitao no levar em
considerao o agrupamento clustering dos indivduos, ignorando que o desfecho de um indiv-
duo possa ser dependente do desfecho dos demais do mesmo grupo.
Outra alternativa, que ultrapassa essa limitao, a modelagem multinvel que introduz
os efeitos aleatrios como forma de lidar com a dependncia intragrupo. Um exemplo dessa
abordagem a anlise do inqurito nacional de hepatites virais para a hepatite A, no qual foram
considerados trs nveis: o primeiro nvel correspondendo ao indivduo, o segundo nvel corres-
pondendo famlia e o terceiro nvel correspondendo ao setor censitrio. As variveis socioeco-
nmicas de cada um dos nveis esto ajustadas pelas correlatas dos demais24.

184
Unidade 6
Vantagens e Limitaes dos Inquritos de Base Populacional

Vantagens
Estudos de Prevalncia podem ser mais rpidos, baratos e operacionalmente mais sim-
ples que estudos caso-controle ou de coorte, na dependncia da pergunta e da abrangncia
geogrfica.
Estudos de Prevalncia devem ser baseados, sempre que possvel, em amostras represen-
tativas da populao em geral.

Limitaes
No so adequados para doenas raras e de curta durao devido a baixa frequncia dos
eventos a serem estudados.
No podem, de forma geral, testar hipteses etiolgicas (causa e efeito) j que exposi-
o e o status da doena so medidos simultaneamente.
No medem incidncia, mas em estudos de prevalncia com determinao de faixa et-
ria pode-se estimar indiretamente a incidncia por meio de tcnicas estatsticas.

Veja no quadro a seguir os potenciais erros relacionados ao tipo de inqurito realizado e


seleo da populao de estudo.

Quadro 5.3: Potenciais erros e problemas segundo a populao dos estudos de prevalncia para
infeco pelo HIV-1

Inqurito de base Inqurito em populaes Inquritos em clnicas


populacional de alto risco de pr-natal
No representatividade
S mulheres
Vis de no resposta No representatividade
Idade reprodutiva
Perodo sexualmente ativo
Limitado a cobertura dos servios
Grande tamanho de amostra Vis de no resposta
e da rea de abrangncia
Incerteza no tamanho das
Alto custo Incerteza nos fatores de ajuste
populaes

Fonte: Brookmeyer 201025.

185
Para refletir

Quais as vantagens e limitaes de um inqurito, como a Vigitel, que realizado por via telef-
nica? Acesse o link: <http://portal.saude.gov.br/portal/saude/profissional/area.cfm?id_area=1521>.

Consideraes ticas
Na Plataforma Brasil, podemos encontrar a Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996,
do Conselho Nacional de Sade que rege os princpios ticos das pesquisas envolvendo seres
humanos no Brasil. Assim como qualquer projeto de pesquisa realizado em seres humanos,
o protocolo deve ser submetido ao Comit de tica e Pesquisa por meio da Plataforma Brasil
<http://aplicacao.saude.gov.br/plataformabrasil/login.jsf>.
Aps o cadastro e a aprovao do projeto de pesquisa, a assinatura do Termo de Consen-
timento Livre e Esclarecido solicitada durante a realizao da pesquisa de campo. Projetos
envolvendo populaes consideradas vulnerveis (ver glossrio) devem ser analisados tambm
pela Comisso Nacional de tica em Pesquisa (Conep).

186
Referncias
1
HENNEKENS, C.; BURING, J.; MAYRENT, S. Epidemiology in medicine. Boston: Library of
Congress Catalog Card, 1987.

2
WALDMAN, E. et al. Inquritos populacionais: aspectos metodolgicos, operacionais e
ticos, Rev. Bras. Epidemiol., v. 11, n. 11, p. 168-179, 2008.

3
CUNHA, V. S. S. S. Estudos transversais. In: ALMEIDA FILHO, N.; BARRETO, M. L. (Ed.).
Epidemiologia & Sade: fundamentos, mtodos e aplicaes. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2011.

4
SZWARCWALD, C. L.; DAMACENA, G. N. Amostras complexas em inquritos populacionais:
planejamento e implicaes na anlise estatstica dos dados. Rev. Bras. Epidemiol., v. 11, n. 1,
p. 38-45, 2008.

5
BROOKMEYER, R. Measuring the HIV/AIDS epidemic: approaches and challenges.
Epidemiol. Rev., v. 32, n. 1, p. 26-37, 2010.

6
TRAVASSOS, C.; VIACAVA, F.; LAGUARDIA, J. Os suplementos sade na pesquisa nacio- nal
por amostra de domiclios (PNAD) no Brasil. Rev. Bras. Epidemiol., v. 11, n. 1, p. 98-112, 2008.

7
VIACAVA, F. Suplemento sade da PNAD, 2009. Disponvel em: <http://www.pns.icict.
fiocruz.br/arqui-vos/Atualiza%C3%A7%C3%A3o%20da%20PNAD-Saude%20Viacava.pdf>.
Acesso em: 20 ago. 2012.

8
IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios: um panorama da sade no Brasil:
acesso e utilizao dos servios, condies de sade e fatores de risco e proteo sade,
2008, Rio de Janeiro, 2010.

9
UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO. Estudo de prevalncia de base populacional das
infeces pelos vrus das hepatites A, B e C nas capitais do Brasil. Braslia, 2010.

187
10
BRASIL. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2010 Pesquisa Nacional de Sade Bucal,
2011. Disponvel em: <http://189.28.128.100/dab/docs/geral/projeto_sb2010_relatorio_final.
pdf>. acesso em: 20 dez. 2012.

11
CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. National Health and Nutrition
Examination Survey, 2012. Disponvel em: <http://www.cdc.gov/nchs/nhanes.htm/>.
Acesso em: 3 jul. 2012.

12
BRASIL. Ministrio da Sade. Vigilncia de fatores de risco e proteo para doenas crnicas
por inqurito telefnico, 2010. Disponvel em: <http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.
php?area=0207>. Acesso em: 19 ago. 2012.

BRASIL. Ministrio da Sade. Projeto de planejamento da pesquisa nacional de sade, 2010.


13

Disponvel em: <http://www.pns.icict.fiocruz.br/>. Acesso em: 11 dez. 2012.

14
ALMEIDA-FILHO, N.; BARRETO, M. L. Epidemiologia & sade: fundamentos, mtodos,
aplicaes. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

15
COSTA, Z. B. et al. Prevalence and risk factors for Hepatitis C and HIV-1 infections among
pregnant women in Central Brazil. BMC Infect. Dis., v. 9, p. 116, 2009.

16
SIQUEIRA, J. B. et al. Household survey of den- gue infection in central Brazil: spatial point
pattern analysis and risk factors assessment. Am. J. Trop. Med. Hyg., v. 71, n. 5, p. 646-651, 2004.

17
SIQUEIRA-JNIOR, J. B. et al. Spatial point analysis based on dengue surveys at household
level in Central Brazil. BMC Public Health, v. 8, p. 361, 2008.

18
VICTORA, C. G. et al. Health conditions and health-policy innovations in Brazil: the way
forward. Lancet, v. 377, n. 9782, p. 2042-2053, 2011.

19
KIRKWOOD, B. R.; STERNE, J. A. C. Essential Medical Statistics. Victoria: Blackwell Science, 2003.

20
MOSER, C. A.; KALTON, G. Survey methods in social investigation. London. Heine-mann
Educational Books, 1975.

188
21
BARROS, A. J.; HIRAKATA, V. N. Alternatives for logistic regression in cross-sectional
studies: an empirical comparison of models that directly estimate the prevalence ratio. BMC
Med. Res. Methodol., v. 3, n. 21, 2003.

22
COUTINHO, L. M.; SCAZUFCA, M.; MENEZES, P. R. Methods for estimating prevalence
ratios in cross-sectional studies. Rev. Saude Publica, v. 42, n. 6, p. 992-998, 2008.

23
REICHENHEIM, M. E.; COUTINHO, E. S. Measures and models for causal inference in
cross-sectional studies: arguments for the appropriateness of the prevalence odds ratio and
related logistic regression. BMC Med. Res. Methodol., v. 10, n. 66, 2010.

24
XIMENES, R. A. A. et al. Multilevel analysis of hepatitis A infection in children and
adolescents: a household survey in the Northeast and Central-west regions of Brazil. Int. J.
Epidemiol., v. 37, n. 4, p. 852-861, 2008.

25
BROOKMEYER, R. Measuring the HIV/AIDS epidemic: approaches and challenges.
Epidemiol. Rev., v. 32, n. 1, p. 26-37, Apr. 2010.

189
Glossrio
Estudo de prevalncia ou seccional ou transversal Estudos nos quais a presena ou ausncia
de doena ou outra varivel relacionada sade so determinadas para cada membro da popu-
lao de estudo ou em amostra representativa em um perodo de tempo. Estudo epidemiolgi-
co nos quais fator e efeito so observados no mesmo momento.

Fator de risco Aspecto do comportamento ou estilo de vida, exposio ambiental ou caracte-


rstica ao nascimento ou hereditria, a qual, com base em evidncias epidemiolgicas, asso-
ciada s condies relacionadas sade consideradas importantes para preveno.

Inqurito de sade Coleo sistemtica de dados relativos sade e doena em populao


humana dentro de determinada rea geogrfica.

Odds ratio Em estudos de prevalncia, a medida de associao pode ser denominada razo
de prevalncia ou prevalence odds ratio.

Populao vulnervel Referente ao estado de pessoas ou grupos que por quaisquer razes ou
motivos tenham a sua capacidade de autodeterminao reduzida, sobretudo no que se refere
ao consentimento livre e esclarecido.

Prevalncia no perodo ou lpsica Abrange todos os casos presentes em perodo de tempo


especificado (exemplo: durante o ano de 2012).

Prevalncia no ponto ou instantnea ou momentnea Quantifica a proporo de indivduos em


uma populao que apresenta um evento de sade em um momento especfico. Estima probabi-
lidade (risco) de um indivduo apresentar o evento em dado momento de tempo (exemplo: 31 de
dezembro).

Vis de amostragem Erro relativo falha de assegurar que todos os membros da populao
de referncia tenham a mesma chance de serem selecionados na amostra.

190
Vis de causalidade reversa O erro ocasionado devido mensurao simultnea da exposio
e desfecho nos estudos de prevalncia.

Vis de observador Pesquisadores de campo devem ser treinados para fazer perguntas de
maneira uniforme, para evitar tendenciosidade.

Vis de prevalncia Qualquer desvio de resultados ou inferncia do resultado obtido.

Vis de publicao A influncia dos resultados de estudo sobre a chance de sua publicao e
a tendncia dos investigadores, revisores e editores em submeter ou aceitar estudos que apre-
sentam resultados em que a associao encontrada.

Vis de seleo de participante Amostras no randmicas podem distorcer a frequncia da


distribuio das doenas em uma populao.

Vis de seleo Introduo de erro devido diferena sistemtica entre as caractersticas dos
selecionados e dos no selecionados para determinado estudo.

Vis de sobrevivente Casos prevalentes observados tendem a excluir casos com rpida evo-
luo e bitos precoces (j que eles esto ausentes no momento da seleo) e superestimam
casos de longa sobrevida.

191
Mdulo 6
Anlise de Sries Temporais na Epidemiologia

Jos Leopoldo Ferreira Antunes


Universidade de So Paulo (USP), Faculdade de Sade Pblica, Departamento de Epidemiologia, So Paulo/SP, Brasil.

Introduo
A perspectiva de antever o futuro sempre encantou a humanidade. Saber o que aconte-
cer antes mesmo que os primeiros sinais se manifestem, pode propiciar um melhor aprovei-
tamento de efeitos benficos dos eventos futuros e uma preparao antecipada para even-
tuais efeitos adversos. Talvez at mais importante que antecipar os resultados seja o reco-
nhecimento de tudo quanto possa interferir favorvel ou desfavoravelmente nos processos
em curso, para permitir o planejamento. De fato, lanar os olhos para o futuro importante
para qualquer tomada de deciso no presente!
A Epidemiologia a disciplina que se aplica ao estudo da distribuio dos problemas de
sade, dos determinantes que influenciam esses problemas e dos esforos para seu contro-
le1. Para essa rea de estudos, a necessidade de antever o futuro e, com base nessa anteviso,
intervir nos processos do presente muito mais que mera curiosidade ou interesse mesqui-
nho. De fato, assunto de vida ou morte, pois a reduo da carga de doena na popu-lao
depende da efetividade desses esforos.

192
6
Nesse sentido, o presente livro focaliza sries temporais, o ramo da Epidemiologia que
permite uma anteviso de futuros cenrios da distribuio de doenas na populao e dos
fatores que podem modificar esta distribuio para melhor ou para pior. O livro foi organiza-
do em duas sees. Na primeira delas, so introduzidos os aspectos conceituais sobre sries
temporais, enquanto o recurso lgico para organizar as medidas epidemiolgicas no tempo.
Na segunda seo, discutiremos os aspectos prticos desta metodologia, exercitando as tc-
nicas de anlise das sries temporais.

193
Unidade 1
Sries temporais: Aspectos Conceituais da Organizao
das Medidas de Doena no Tempo

Imagine um gestor de Sade que precise antever o coeficiente de mortalidade infantil em


sua regio, com o intuito de programar iniciativas de promoo de sade. Sabe-se que este
coeficiente influenciado por algumas caractersticas da populao, como condies socioeco-
nmicas, saneamento bsico, proviso e acesso aos servios de sade. Mas essas informaes
podem no ser atuais, confiveis ou facilmente recuperadas. Alm disso, as relaes entre a
mortalidade infantil e essas caractersticas so complexas e podem no ser rapidamente equa-
cionadas. Com isso, quais seriam as primeiras perguntas que esse gestor se faria, para prever
o valor deste indicador?
A primeira pergunta parece ser instintiva: Qual foi o valor deste coeficiente no ano ante-
rior? Continuando sua reflexo sobre o tema, o gestor decerto se perguntar: justo pensar que
o que ocorreu no passado recente deva se repetir no futuro imediato? Quer dizer, essa segunda
pergunta amplia o escopo de seu esforo de anteviso do futuro. Agora, o gestor quer apurar
sua previso levando em considerao no apenas o que ocorreu no ltimo ano, mas tambm
perguntando sobre a movimentao recente que esta medida sofreu no tempo. Da a terceira hi-
pottica questo: Como a mortalidade infantil tem se comportado ao longo dos ltimos anos?
O estudo epidemiolgico das sries temporais contempla justamente essa preocupao em de-
rivar conhecimentos sobre a movimentao recente das medidas de interesse em sade para a
previso de resultados e para o conhecimento de fatores que interferem sobre esses resultados.
Sries temporais foram definidas de modo breve e sucinto: So sequncias de dados quan-
titativos relativos a momentos especficos e estudados segundo sua distribuio no tempo2. Essa
definio indica a aplicabilidade desse recurso de anlise a diferentes finalidades e campos de conhe-
cimento. Como aperfeioar o fluxo de estoque de um almoxarifado? Como programar a compra de
matria-prima para uma atividade industrial? Como dimensionar o fluxo de vendas em um empreen-
dimento comercial? Esses so apenas alguns exemplos de aplicao da anlise de sries temporais
para finalidades no imediatamente relacionadas sade. Naturalmente, nosso enfoque focalizar as
medidas de sade e a aplicao da anlise de sries temporais para os estudos epidemiolgicos.
Esta primeira unidade aborda aspectos conceituais relacionados a essa estratgia de an-
lise dos estudos epidemiolgicos, a qual consiste em organizar no tempo as informaes sobre
as doenas e derivar conhecimento desta anlise.

194
1 Sries temporais e msica

Vimos que as sries temporais so uma forma de organizar no tempo as informaes


quantitativas sobre aspectos relacionados sade. A msica tambm uma forma de organi-
zar no tempo um tipo especfico de informao: os registros sonoros. A teoria musical reconhe-
ce trs elementos da msica, os quais podem ser pensados em correspondncia com a anlise
epidemiolgica das sries temporais: melodia, harmonia e ritmo.

1.1 Melodia e tendncia


Embora seja difcil definir com preciso, a melodia pode ser pensada como uma sequn-
cia de sons organizados de modo a fazer sentido musical. A Figura 6.1 apresenta um trecho
meldico bastante conhecido. De fato, todos se recordam da linha meldica que acompanha o
trecho Ouviram do Ipiranga s margens plcidas. Sua representao grfica na forma de par-
titura deixa bem claro que, excetuando as duas ltimas notas, a melodia tem uma progresso
das notas graves, representadas pelas linhas inferiores do pentagrama, para as notas agudas,
as que aparecem na parte mais elevada da partitura.
Os movimentos meldicos em direo s notas mais graves ou s mais agudas podem
ser projetados aos movimentos das tendncias nas sries temporais. Observe, na Figura 6.2, a
srie temporal do coeficiente de mortalidade geral na Cidade de So Paulo, de 1900 a 1994. A
imagem da srie deixa claro que, de modo geral, essa medida evoluiu ao longo do sculo redu-
zindo a magnitude de valores; isto , passando de valores mais elevados na escala vertical para
valores menos elevados. Isso configura uma tendncia decrescente.

Figura 6.1: Compassos iniciais do Hino Nacional Brasileiro

Fonte: Elaborado pelo autor.

Quando estudamos sries temporais em estudos epidemiolgicos, o primeiro elemento


da anlise deve focalizar qual a tendncia da medida. O conceito de tendncia tambm pode
ser definido de forma breve e sucinta: um movimento prolongado em uma srie ordenada1.
Obviamente, a tendncia pode ser decrescente, como na Figura 6.2, mas tambm pode ser
crescente ou estacionria.

195
Figura 6.2: Coeficiente de mortalidade geral Cidade de So Paulo, 1900-1994

Fonte: Antunes, 19983.

Complicando um pouco mais, uma mesma srie temporal pode apresentar trechos com
diferentes tendncias. Observe como isso de fato ocorre na Figura 6.3, que mostra a srie
temporal da mortalidade infantil na Cidade de So Paulo, abrangendo o mesmo perodo. A
tendncia secular de declnio dessa medida foi claramente interrompida no perodo de 1961 a
1973, quando a mortalidade infantil cresceu de modo consistente. O que teria acontecido nesse
perodo para justificar esta observao? O que mais de interessante pode ser depreendido da
apreciao visual desta srie temporal? Em cada um dos primeiros anos do monitoramento,
ocorreram em torno de 220 a 230 bitos de crianas com menos de 1 ano de idade, para cada
1.000 nascidas vivas. O que pensar da magnitude dessa medida?

196
Figura 6.3: Coeficiente de mortalidade infantil Cidade de So Paulo, 1900-1994

Fonte: Antunes, 19983.

1.2 Harmonia e associao


Mas a msica no se limita linha meldica. Imagine a diferena entre um violinista
ressoando seu instrumento sozinho no palco e outro que toca acompanhado de toda uma or-
questra sinfnica! A mesma linha meldica executada pelo violinista decerto ter outro brilho
quando reproduzida em harmonia com a orquestra. H atividades que definitivamente ficam
melhor quando ocorrem de modo concomitante. O vinho, que deve ser tomado durante as re-
feies, para harmonizar com o sabor dos alimentos. Assistir ao final do campeonato sozinho
em casa na televiso ou no estdio com o calor de toda a torcida!
No piano, enquanto a mo direita dedilha a melodia, a mo esquerda toca as outras notas
dos acordes que compem a harmonia. Como elementos musicais complementares, a melodia
o desenvolvimento horizontal da msica, enquanto a harmonia seu desenvolvimento verti-
cal, representado pelos acordes formados por sons concomitantes. De modo anlogo, quando
estudamos a tendncia e sintonizamos nossa ateno no desenvolvimento horizontal da srie
no tempo, precisamos atentar tambm para a complexidade vertical da srie temporal, identi-
ficando como suas medidas se harmonizam, isto , associam-se com informaes adicionais
sobre os fenmenos relacionados.

197
Com essa ideia em mente, reveja a srie temporal da Figura 6.2 e identifique o pico de
mortalidade geral que ocorreu na Cidade de So Paulo no ano de 1918. Por meio da anlise de
tendncia desta srie temporal, pode-se estimar que o valor observado em 1918 foi quase 50%
mais elevado que a mdia entre os anos imediatamente anterior e posterior. Essa informao
compreensvel por si s; ela indica que, de fato, algo muito ruim ocorreu naquele ano.
Mas o significado desta informao decerto se amplifica quando procuramos associ-la com
outros conhecimentos sobre o que se passou na Cidade de So Paulo. Como se sabe, 1918 foi o ano
da gripe espanhola, de triste lembrana. Naquele ano, ocorreu um grave surto de gripe, com enorme
impacto na mortalidade geral. No mesmo estudo do qual foi reproduzida a Figura 6.2, foi delineada
a srie temporal da esperana de vida ao nascer, a qual mostrou que esta medida se reduziu for-
temente. Isto , foi cerca de 50 anos, no ano anterior, para menos de 32 em 1918, justamente em
funo de muitas crianas, adolescentes e adultos jovens terem sido vitimados pela gripe.
A perspectiva de harmonizar a interpretao das tendncias observadas nas sries tem-
porais com outras informaes que estejam disponveis sobre o fenmeno em questo diz
respeito ao estudo de associao, que um recurso bastante usual da anlise epidemiolgica.
Estas informaes adicionais podem ser qualitativas, auxiliando a interpretao dos motivos
que justificam o aumento, a diminuio ou a persistncia dos valores de uma medida de in-
teresse para a sade. Essas informaes adicionais tambm podem ser quantitativas, dando
ensejo aplicao de tcnicas de anlise estatstica para estimar sua associao com a srie
temporal que se tenta explicar.
Exemplificando o uso de informaes qualitativas para justificar movimentos de tendncia
das sries temporais, observa-se que o estudo original, no qual foi delineada a srie temporal da
Figura 6.3, aventou duas hipteses para explicar a inverso de tendncia da mortalidade infantil
e o crescimento observado nos anos 60 e incio dos 70. A primeira delas foi a diminuio do va-
-lor real do salrio mnimo, parmetro que regulava a remunerao de uma parcela pondervel
das famlias residentes na cidade. A outra hiptese aventava o desmame precoce, a comercia-
lizao de leite em p e a m qualidade da gua de abastecimento pblico, com a qual o leite
em p era preparado para o consumo infantil3.
Vejamos agora outro exemplo de associao dos dados obtidos em uma srie tempo-
ral para criar conhecimento em sade. Neste caso, o estudo de associao utilizou medidas
quantitativas organizadas em outra srie temporal para avaliar a concomitncia entre dois fe-
nmenos de interesse para a sade. Examine a Figura 6.4, na qual se mostra a srie temporal
da mortalidade geral diria em So Paulo, do incio de 1991 at o final de 1994. A segunda srie
temporal delineada organiza os dados de temperatura mdia diria na mesma cidade e no
mesmo perodo. Considerando a associao entre as duas medidas, o que se depreende da
inspeo visual das duas sries temporais? Que conhecimento pode ser inferido?

198
Figura 6.4: Sries temporais: (a) mortalidade geral por dia e (b) temperatura mdia diria na
Cidade de So Paulo, 1991-1994

Fonte: Gouveia et al., 20034.

199
As temperaturas mdias dirias so, com certeza, mais baixas no inverno (meados de cada
ano) e mais elevadas no vero (perodo do fim de ano e incio do ano seguinte). Mas a mortali-
dade geral mais elevada no inverno que no vero. No estudo que delineou as sries temporais
reproduzidas na Figura 6.4, os autores concluram haver uma associao inversa entre os dois
fenmenos. Isto , nos perodos em que os dias so mais quentes, a mortalidade geral diria ten-
de a ser menor, e vice-versa, a mortalidade tendencialmente mais elevada nos perodos de frio.
Diz-se que h uma associao direta ou positiva entre duas sries temporais quando os valores
de ambas aumentam ou diminuem concomitantemente. De modo complementar, a associao
inversa ou negativa se o aumento de uma medida corresponde diminuio da ou-tra, como no caso
discutido no pargrafo anterior. E se diz que no h associao quando no h correspondncia entre
as mudanas de valor de ambas as sries. A associao entre sries temporais no necessariamente
tem origem causal. O aumento de uma varivel pode no ser causa do aumento ou declnio da outra,
ambas podem ter causas comuns, e sua associao pode ser reflexo de processos mais complexos.

1.3 Ritmo e sazonalidade


O ritmo possivelmente o elemento mais instintivo da teoria musical. O corao bate de
forma ritmada; o sol parece girar em torno da terra de forma ritmada; as estaes do ano se
sucedem de forma ritmada. Na msica, o ritmo envolve estrofes, refros e repeties. Tambm
se do de forma ritmada os movimentos da dana, ou mesmo de quem acompanha distraida-
mente uma cano. Na notao musical, o ritmo registrado por meio da marcao do tempo
em que cada nota deve soar e pela diviso da partitura em compassos.
A percepo de que os fenmenos de interesse para a sade tambm podem apresentar
repeties de certa forma organizadas no tempo, ou seja, de que h algum ritmo a ser reconhe-
cido na anlise de sries temporais, muito importante para a Epidemiologia. Estamos falando
das variaes sazonais e cclicas que afetam a medida de muitas doenas.
O movimento sazonal da temperatura mdia diria que foi representado na Figura 6.4
bem conhecido de todos: faz mais frio no inverno que no vero... A originalidade do estudo do
qual foram reproduzidas as imagens da Figura 6.4 diz respeito justamente existncia de va-
riao sazonal tambm no nmero dirio de mortes. Quem recuperar o manuscrito original na
pgina que a revista mantm na internet (o acesso livre) poder refletir mais detalhadamente
sobre os motivos que justificam esta variao sazonal.
A Figura 6.5 fornece outro exemplo de construo de conhecimento em sade com base
na anlise da variao sazonal das sries temporais. Esta figura reproduz, para as regies Sul e
Nordeste do Brasil, a mortalidade semanal de pessoas com 65 anos ou mais por pneumonia e
influenza. O perodo de monitoramento foi de 1996 a 1998, os trs anos que antecedem a intro-
duo do programa nacional de vacinao de idosos contra a gripe.

200
Figura 6.5: Sries temporais da mortalidade semanal de idosos (65 anos ou mais) por influenza
e pneumonia nas regies Sul e Nordeste, 1996 a 1998. Mortalidade observada, mortalidade
esperada e limiar epidmico previsto

Fonte: Oliveira, 20125.

Alm da srie temporal da mortalidade observada, foi delineada, para cada regio, a sequn-
cia da mortalidade esperada para cada semana, se no houvesse variao aleatria na medida, e
tampouco houvesse surtos de gripe causando aumento brusco da mortalidade, como este, que
pode ser facilmente identificado na Regio Sul, em meados de 1996. Tambm foi delineada a cur-
va que projeta uma previso para o limiar epidmico, o qual, quando ultrapassado, configuraria
os surtos de gripe. Os clculos da mortalidade esperada e do limiar epidmico previsto deman-
dam o uso de tcnicas avanadas de anlise estatstica, as quais no sero objeto deste mdulo.
Exercitando o olhar sobre as duas sries temporais da Figura 6.5, o que pode ser depreen-
dido de relevante para o conhecimento em Sade?
Ambas as sries apresentam tendncia estacionria com variao sazonal. Notando a
diferena de escala no eixo vertical, percebe-se que a magnitude da mortalidade mais elevada
na Regio Sul que na Nordeste. Tambm a amplitude de variao sazonal mais elevada na
Regio Sul. Estas duas diferenas podem estar relacionadas maior amplitude de variao cli-
mtica na Regio Sul que na Nordeste.
Uma anlise mais detalhada indica que o perodo de mxima mortalidade anual estimada
para a Regio Sul variou entre a 28 e a 31 semanas epidemiolgicas, respectivamente, a 2
semana de julho e a 4 semana de julho, o que corresponde ao inverno. A hiptese subjacente
que as pessoas passam mais tempo em ambientes fechados nos dias mais frios, propiciando

201
a transmisso da gripe. Na Regio Nordeste, o perodo de mxima mortalidade esperada ocor-
reu entre a 17 e a 22 semanas epidemiolgicas, respectivamente, a 4 semana de abril e a 4
semana de maio. Como h menos variao de temperatura entre as estaes no Nordeste, o
perodo de maior permanncia em ambientes fechados (e, portanto, mais propcio transmis-
so da gripe) ocorre no outono, quando chove mais. Estes dados so indicativos de diferenas
no perfil epidemiolgico da doena em cada regio.
Na Figura 6.4, a observao de variao sazonal foi feita por meio de dados dirios de
temperatura e de mortalidade. Nas sries da Figura 6.5, a variao sazonal foi apreendida em
dados discriminados por semana. Utilizar a escala mensal outra estratgia para a percepo
visual de sazonalidade nas sries temporais de interesse para a sade. Do ponto de vista eti-
molgico, a palavra sazonal relativa s estaes do ano. Nesse sentido, quando o ritmo ou o
ciclo de repetio da srie temporal se prolonga por mais de um ano, no se fala em variao
sazonal, mas sim em variao cclica.
A Figura 6.6 exemplifica uma srie temporal com indicao de variao cclica. Medidas
epidemiolgicas do sarampo so emblemticas para a percepo de variao cclica, pois a
ocorrncia de um surto tende a reduzir o risco de novos surtos em curto prazo. Os sobrevi-
ventes da doena adquirem imunidade e, com menos crianas susceptveis, a transmisso
torna-se menos provvel. Isto , h imunidade individual e imunidade de rebanho interagindo
para a reduo do risco da doena. Contudo, nos anos seguintes, as crianas imunes vo cres-
cendo e saindo da faixa etria de maior risco para a doena, enquanto novas crianas vo nas-
cendo e aumentando o nmero de suscetveis. Esse processo, cclico, pode facilitar a ecloso
de um novo surto. A Figura 6.6 indica variao cclica na incidncia de sarampo na Cidade de
So Paulo. Mesmo nos perodos em que no houve surtos epidmicos com grande aumento
do nmero de casos da doena, como entre 1975 e 1983, houve aumento cclico da incidncia
mensal. A importncia epidemiolgica desta variao cclica pode ser mais bem apreciada,
quando se recorda que no incio dos anos 1980, o sarampo foi a segunda principal causa de
morte (seguida da pneumonia) no grupo etrio de 1 a 5 anos6.
Alm da variao cclica, a Figura 6.6 tambm apresenta acentuada tendncia crescente
na dcada de 1960, com posterior tendncia decrescente. O declnio do sarampo na cidade foi
associado s melhorias gerais das condies de vida, introduo e ao aumento de cobertura
da vacinao nesse perodo7.

202
Figura 6.6: Incidncia mensal de sarampo na Cidade de So Paulo, 1960-1993

Fonte: Waldman & Rosa, 1998 7.

1.4 Rudo e variao aleatria


Em janeiro de 2012, o regente da Orquestra Filarmnica de New York interrompeu a
execuo da Nona Sinfonia de Gustav Mahler quando um telefone celular comeou a tocar na
plateia. Os msicos ficaram aturdidos: a desateno momentnea interrompeu sua percepo
de ritmo, distraiu-lhes do curso da melodia e impossibilitou a manuteno do sincronismo
necessrio para a harmonia.
Seguindo o paralelo entre msica e anlise de sries temporais, qual seria o elemento de
variao das medidas epidemiolgicas organizadas no tempo que propiciaria tamanha pertur-
bao na percepo de tendncias, associaes e variaes sazonal e cclica? O rudo na anlise
de sries temporais causado pela variao aleatria da medida, a qual se manifesta visual-
mente na forma de rugosidade nas linhas dos grficos de sries temporais. Ao rever as figuras
anteriores, pode-se notar que a variao aleatria afeta todas as sries temporais delineadas, e
coexiste com os demais movimentos que foram descritos neste texto.
A variao aleatria na anlise de sries temporais definida como flutuaes irregulares
e errticas que no so importantes em si mesmas, e so causadas por fatores que ocorrem ao
acaso e no podem ser antecipados, detectados, identificados ou eliminados8. Curiosamente,

203
o termo rudo tambm empregado para referenciar a variao aleatria na anlise de sries
temporais. A comparao visual das figuras anteriores propicia o reconhecimento de que h
mais variao aleatria na Figura 6.4 que na Figura 6.3; isto , a Figura 6.4 tem mais rugosidade
que a Figura 6.3. Isso fcil de compreender, uma medida tomada a cada dia (Figura 6.4) de-
certo mais susceptvel a variaes aleatrias que uma medida tomada a cada ano (Figura 6.3).
No raro que os surtos epidmicos ocorram de forma brusca e inesperada. Na anlise
de uma srie temporal, o que diferencia um surto epidmico da variao aleatria? Reveja a
definio de variao aleatria no incio do pargrafo anterior; surtos epidmicos no se enqua-
dram nessa definio. Mesmo quando escapam ao controle, eles no ocorrem ao acaso e o es-
foro de analisar as sries temporais vem justamente no sentido de antecip-los e preveni-los.
Por sua magnitude, os surtos epidmicos no podem ser reduzidos a variaes irregulares,
errticas e desimportantes.
Tendncia; sazonalidade e variao cclica; estudos de associao e variao aleatria.
Voc conhece agora os principais movimentos da anlise de sries temporais. A definio de
todos esses movimentos foi fortemente apoiada na disposio grfica das sries temporais. O
recurso grfico o primeiro passo para a compreenso dos processos subjacentes s medidas
sequenciais ordenadas temporalmente. Esse primeiro passo importantssimo e no deve ser
subestimado. Faa sempre o grfico da srie temporal a ser estudada, reflita sobre ele, tendo
em mente os conceitos desenvolvidos nesta primeira seo. Sabendo o que deve ser procurado
nas sries temporais, podemos partir para a Unidade 2, na qual so apresentados e exercitados
os mtodos prticos para esta anlise.

204
Unidade 2
Sries temporais: Aspectos Metodolgicos da Organizao
das Medidas de Doena no Tempo

Nesta unidade, sero apresentados recursos metodolgicos para a anlise epidemiolgica


das sries temporais. O primeiro item aborda a estimao de tendncias, e busca operacionalizar
procedimentos para avaliar se a srie crescente, decrescente ou estacionria, alm de quantifi-
car o crescimento (ou declnio) mdio anual da srie temporal. O segundo item focaliza a varia-
o sazonal das sries temporais, e apresenta uma metodologia para avaliar se esta variao
estatisticamente significante ou pode ser atribuda ao acaso. Em ambos os itens, emprega-se o
estudo de associao entre as sries temporais, por meio da anlise de regresso linear. Por fim,
o terceiro item desta seo sintetiza um recurso tcnico para explorar analiticamente a disposio
visual das sries temporais. Complementando a apresentao dos mtodos de anlise das sries
temporais, esta seo contm quatro atividades prticas com exerccios de aplicao.

1 Estimar tendncias

Nunca demais insistir que, para qualquer finalidade, na anlise de sries temporais,
o primeiro passo deve ser sempre a disposio grfica da sequncia de valores. Isso ajuda a
organizar o conhecimento prvio que se tem sobre o assunto que est sendo estudado, e con-
tribui para delinear os procedimentos analticos que devero ser realizados. Quando se trata
de estimar a tendncia, o simples esforo de apreciar visualmente a srie temporal de interesse
contribui muito para orientar a anlise.
Vimos que as sries temporais podem ter tendncia crescente, decrescente ou estacion-
ria. Podem tambm apresentar tendncias diferentes em trechos sequenciais. Para dar conta
desta complexidade, uma alternativa consiste em utilizar funes matemticas que me-lhor se
ajustem aos pontos observados, seja para a srie temporal como um todo, seja para o segmen-
to que estiver em foco.
Para explorar a disposio grfica e a inspeo visual das sries temporais e para introduzir
os recursos de anlise que permitem determinar quantitativamente suas tendncias, conside-re-
mos um exemplo de aplicao, relativo evoluo temporal da aids em alguns pases europeus.
conhecida a associao entre aids e condio socioeconmica9. De modo geral, estratos
sociais mais submetidos privao material tendem a ser mais reticentes s medidas de pre-
veno e proteo individual, o que os submete a risco mais elevado para contrair a doena. Pa-

205
cientes menos escolarizados e/ou mais pauperizados tendem a ter mais dificuldade para manter
a adeso ao protocolo de medicao antirretroviral, o que os submete a risco mais elevado de
bito. Com base nessas indicaes, poderamos nos perguntar sobre a evoluo temporal dos
indicadores epidemiolgicos da aids em alguns pases europeus com diferentes perfis socioeco-
nmicos. Como a doena progrediu em pases ricos e com servios de sade relativamente bem
organizados (como Inglaterra, Alemanha e Finlndia)? Como a doena progrediu em pas mais
pobre, como a Hungria? E em pas emergente, como a Rssia?
A Figura 6.7 mostra as sries temporais da incidncia de aids nesses pases, no perodo
para o qual havia dados disponveis na European Health for All Database (HFADB), que a
base de dados sobre sade mantida pela Organizao Mundial da Sade (OMS), em seu escri-
trio regional para a Europa.
Nota-se marcante expanso da epidemia nos pases mais ricos at meados da dcada de
1990. Essa expanso foi maior no Reino Unido (Inglaterra, Esccia, Irlanda do Norte e Pas de
Gales), foi mdia na Alemanha e menos intensa na Finlndia. Nos pases mais pobres, como
Rssia e Hungria, no se chegou a notar expanso da epidemia. O que justifica o sensvel cres-
cimento da incidncia no Reino Unido, na Alemanha e na Finlndia at meados dos anos 90?
Por que a epidemia retrocedeu subsequentemente? Estes pases teriam adotado programas
efetivos de preveno? A introduo da teraputica antirretroviral em meados da dcada de
1990 teria exercido algum efeito sobre a reduo de incidncia? Seriam confiveis os dados de
incidncia da aids na Rssia e na Hungria? Uma busca no PubMed por artigos cientficos que
te-nham se aplicado a essa temtica poderia auxiliar a desdobrar essas questes.
Os indicadores de mortalidade so consistentemente mais elevados para homens (Figura
6.9) que para mulheres (Figura 6.8) nos pases monitorados. A Alemanha, que havia experimen-
tado uma evoluo de incidncia menos elevada que o Reino Unido, manteve uma mortalidade
mais elevada durante todo o perodo de monitoramento. No obstante sua conhecida diferena
socioeconmica, Finlndia e Hungria mantiveram um padro anlogo para as sries temporais
de mortalidade por aids, tanto para homens como para mulheres. E a Rssia, surpreendente-
mente, apresentou enorme expanso da mortalidade por aids, tanto para homens como para
mulheres, na dcada de 2000, perodo em que j era disponvel a teraputica antirretroviral,
cujo efeito de reduo dos indicadores populacionais de mortalidade por aids conhecido10.
Que hipteses poderiam ser aventadas para explicar esses resultados?
Na Figura 6.9, observa-se uma importante reduo da mortalidade de homens por aids
na Alemanha e no Reino Unido, a partir de meados dos anos 90. Independente da magnitude
da mortalidade ter sido mais elevada na Alemanha, a inspeo visual das sries parece indicar
que o declnio foi equivalente nos dois pases. Ser que isso de fato ocorreu?

206
Figura 6.7: Incidncia de aids em alguns pases europeus

Fonte: European health for all database. <http://data.euro.who.int/hfadb/>.

Figura 6.8: Mortalidade por aids em mulheres, em alguns pases europeus

Fonte: European mortality database. <http://data.euro.who.int/hfamdb/>.

207
Figura 6.9: Mortalidade por aids em homens, em alguns pases europeus

Fonte: European mortality database. <http://data.euro.who.int/hfamdb/>.

A ideia de quantificar a tendncia tem justamente o intuito de permitir a comparao


entre diferentes sries temporais. O procedimento de estimao quantitativa da tendncia de-
manda aplicao estatstica, mas o esforo recompensado pelo campo de possibilidades que
se abre para a interpretao dos dados epidemiolgicos. A metodologia descrita em seguida foi
originalmente publicada por Antunes e Waldman6.
Considerando o traado da reta de melhor ajuste entre os pontos da srie temporal, ou
de um de seus trechos, para o qual se pretende estimar a tendncia, poderamos escrever a
equao da reta indicada na Figura 6.10, da seguinte forma:

Figura 6.10: Representao grfica da reta

Y = a + bX

Fonte: Elaborado pelo autor

208
Considere Y como sendo a medida dos valores da srie temporal, e X a medida dos anos, ou
de outra unidade temporal na qual os valores de Y tenham sido monitorados. O valor de a corres-
ponde interseo entre a reta e o eixo vertical; de fato, quando X = 0, temos Y = a. O valor de b
corresponde inclinao da reta; para cada mudana de uma unidade na escala de X, o valor de Y
acrescido de b unidades. Naturalmente, se b for positivo, a reta crescente, e valores mais ele-
vados de b indicam retas mais inclinadas no sentido vertical. De modo complementar, se b for
negativo, a reta decrescente, e se b for igual a zero, a reta paralela ao eixo X e qualquer variao
de X no modifica os valores de Y, configurando a condio para a tendncia estacionria.
Para mensurar a taxa de variao da reta que ajusta os pontos da srie temporal, preci-
so focalizar o valor de b, cuja estimao feita por meio da anlise de regresso linear. Para
esse fim, vamos trabalhar com a transformao logartmica dos valores de Y, o que propicia
vantagens de ordem estatstica para a aplicao da anlise de regresso linear, como a reduo
da heterogeneidade de varincia dos resduos da anlise de regresso; isto , dos valores da
diferena entre os pontos da reta mdia e os pontos da srie temporal. Alm disso, essa trans-
formao favorece o cmputo da razo de incremento anual da srie temporal, por meio do
procedimento descrito em seguida.
Consideremos X1, X2, X3,..., Xi,..., Xn como sendo os valores dos anos para os quais foram
tomadas as medidas Y1, Y2, Y3,..., Yi,...,Yn. Ento, para qualquer ano X(i) e seu ano subsequen-
te X(i+1), podemos escrever que:

logY(i) = a + bX(i); e
logY(i+1) = a + bX(i+1)

Fazendo a diferena de ambos os termos das duas equaes, teremos:

logY(i+1) logY(i) = a + bX(i+1) a bX(i) = b[X(i+1) X(i)]

Como X(i+1) e X(i) so anos subsequentes, sua diferena sempre igual a um. E, usando
propriedades da lgebra de logaritmos, teremos:

logY(i+1) logY(i) = log[Y(i+1)/Y(i)] = b; ou Y(i+1)/Y(i) = 10^b

209
Nesta notao, o acento circunflexo corresponde operao exponencial e deve ser lido
como elevado a. Ento, subtraindo 1 de ambos os lados da equao, teremos:

Y(i+1)/Y(i) 1 = 1 + 10^b; ou:


[Y(i+1) Y(i)]/Y(i) = 1 + 10^b

Mas [Y(i+1) Y(i)]/Y(i) justamente a taxa de crescimento mdio anual, pois foi dimensio-
nada para qualquer ano genrico i. Basta, ento, estimar o valor de b para obtermos a taxa
de crescimento mdio anual. Observe que esta taxa pode ser apresentada como proporo ou
como porcentagem. Se a taxa for positiva, a srie temporal crescente, se for negativa decres-
cente, e ser estacionria se no houver diferena significante entre seu valor e o zero. Como
o valor de b calculado por meio de regresso linear, preciso empregar o erro-padro (EP)
da estimativa de b para construir o intervalo de confiana (95%) desta medida. Com isso,
teremos uma expresso sinttica para a estimao quantitativa da tendncia:

Frmula 1: Taxa de incremento anual e intervalo de confiana (95%)


Taxa de incremento anual = 1 + 10^b; e IC (95%) = 1 + 10^(b t*EP)

Nesta frmula, os valores de b e EP so fornecidos por anlise de regresso linear, e o


valor de t fornecido pela tabela da distribuio t de Student, a qual pode ser encontrada em
<http://en.wikipedia.org/wiki/Student's_t-distribution>. Procure o valor na coluna correspon-
dente ao teste bicaudal com 95% de nvel de significncia e na linha correspondente ao nmero
de graus de liberdade da anlise de regresso linear (nmero de anos na srie menos 1).
Uma ltima, porm importante indicao tcnica estatstica para este clculo. A anlise
de regresso linear simples no se presta anlise de sries temporais, em funo da autocor-
relao serial usualmente encontrada em medidas de dados populacionais. Nesse sentido,
preciso recorrer a procedimentos especficos de anlise de regresso linear, que foram espe-
cialmente delineados para essa finalidade. Os mais utilizados so as tcnicas de Prais-Winsten
e Cochrane-Orcutt, ambas facilmente executveis em programas de informtica para anlise
estatstica que so empregados na rea de Sade, como o Stata e o SPSS. Sendo dois proce-
dimentos diferentes para a mesma finalidade, seus resultados no sero exatamente coinci-
dentes. Apesar de alguma diferena em casas decimais dos resultados; suas interpretaes
(tendncia crescente, decrescente ou estacionria) dificilmente diferiro.

210
Nas sries temporais da mortalidade por aids (figuras 6.8 e 6.9), foi verificado um impres-
sionante crescimento na Rssia, tanto para homens como para mulheres. Independente de a
mortalidade ser maior em homens que em mulheres, para qual desses grupos o crescimento ter
sido mais intenso? Usando a metodologia descrita anteriormente, encontra-se taxa de crescimen-
to anual de 3,96% (Intervalo de Confiana 95%: 3,59% a 4,33%) para homens e 4,59% (IC95%:
3,77% a 5,43%) para mulheres. Esses valores so indicativos de tendncia crescente para ambas
as sries. Como h grande superposio entre os intervalos de confiana, refora-se a hiptese de
no ser significante a diferena entre as duas taxas de crescimento anual.
O que poderia justificar tamanho incremento da mortalidade por aids na Rssia, em um
perodo em que houve declnio em vrios pases? Para testar a hiptese de que esse aumento
reflete o aumento da capacidade de reconhecer a aids como causa bsica de morte, poderamos
traar as sries temporais da proporo de bitos por causa bsica no determinada ou mal espe-
cificada. Se a magnitude desta proporo for elevada, refora-se a hiptese de que ruim a quali-
dade do registro de informaes de mortalidade naquele pas. Se a tendncia da srie temporal da
proporo de bitos sem identificao de causa for decrescente nos ltimos anos, refora-se a hi-
ptese de que o aumento recente da mortalidade por aids reflete, ao menos em parte, o aumento
de capacidade do sistema de informaes em reconhecer os bitos causados por ela.
Quando a mesma anlise aplicada para a mortalidade de homens por aids na Alemanha,
a partir de 1994, encontra-se taxa de crescimento anual de - 9,70% (IC95%: - 15,80% a - 3,16%).
O sinal negativo indica que a tendncia decrescente, e a magnitude desses nmeros indica
a intensidade do declnio mdio anual desta medida. Como o intervalo de confiana no inclui
o valor de zero, a hiptese de tendncia estacionria excluda. Por fim, quando se analisa a
mortalidade por aids em homens na Hungria, encontra-se taxa de crescimento anual de - 0,15%
(IC95%: - 6,48% a + 6,62%). Esse resultado muito pequeno, prximo de zero, e o intervalo de
confiana vai de valores negativos a valores positivos. Essas indicaes so compatveis com
a hiptese j aventada na Atividade 1, durante a inspeo visual da srie temporal, de que a
tendncia era estacionria e que a epidemia no havia progredido de modo agudo na Hungria.
Naturalmente, tambm esse resultado sujeito a restries de validade relativas qualidade do
registro das causas de bito naquele pas.

2 Estimar sazonalidade

Vimos que as sries temporais podem ter variao sazonal. O termo refere-se sazo,
palavra pouco usual atualmente, que sinnimo de estao. Com isso, quando se identifica
repeties em perodos mais extensos (dois anos ou mais), isto , que no so relativas s es-
taes, fala-se que o fenmeno tem variao cclica, em vez de sazonal.

211
As variaes sazonais podem ser aferidas por meio de medidas tomadas ms a ms, se-
mana a semana ou dia a dia. Vamos estudar uma metodologia prtica para determinar se h ou
no h variao sazonal estatisticamente significante. O procedimento descrito a seguir consiste
na forma mais simples de decomposio das sries temporais8,11,12. Em outras palavras, vamos
tentar isolar o componente sazonal e verificar se ele atende hiptese de significncia estatstica.
Uma primeira considerao diz respeito forma de registro do tempo nas avaliaes de
sazonalidade. preciso reconhecer que h alguma irregularidade nesse registro. Se as medidas
foram tomadas ms a ms, so utilizados os meses do calendrio, enumerando-os sequen-
cialmente (1, 2, 3,..., ms genrico i,..., ms final n). Mas sabemos que os meses no so
exatamente iguais entre si. Alguns tm 30 dias, outros tm 31 e fevereiro tem 28 ou 29 dias,
dependendo do ano. Apesar disso, fcil representar os dados segundo o ms de sua ocorrn-
cia no calendrio, mesmo reconhecendo que os meses no so regulares no nmero de dias.
Uma dificuldade anloga encontrada quando se trabalha com dados discriminados por
semana. O ano no pode ser dividido de modo exato por semanas de sete dias. Para lidar com
esta dificuldade, considera-se que cada ano dividido em 52 semanas epidemiolgicas, o que
obriga uma ou duas semanas a ter oito dias, dependendo se o ano bissexto ou no. Quando
os dados forem discriminados dia a dia, a soluo encontrada para manter a regularidade de
365 dias ao ano consiste em considerar que o registro relativo ao dia 29 de fevereiro se soma ou
considerado em mdia com o dia antecedente.
Estas solues no so ideais, mas so aproximaes plausveis, factveis e necessrias.
Trabalharemos com meses que diferem entre si quanto ao nmero de dias. Teremos semanas
cuja extenso de sete dias ter pelo menos uma exceo a cada ano. Se os dados forem dirios,
nos anos bissextos, o dia 29 de fevereiro dever ser aritmeticamente integrado ao dia anterior
para no romper a frequncia de 365 dias por ano.
Para avaliar se a variao existente na srie temporal tem ou no tem alguma regularidade
sazonal, ser preciso decompor a srie temporal em dois componentes, utilizando a equao
de regresso linear aos moldes do que foi apresentado na Figura 6.10. Para atender ao requisito
de modelar a variao sazonal, a equao de regresso escrita como indicado na frmula 2:

Frmula 2: Equao de regresso linear com componente sazonal


Y(i) = b0 + b1*X(i) + b2*sen[2X(i)/L] + b3*cos[2X(i)/L]

212
Nesta equao, Y(i) a medida da srie temporal para cada medida diria, semanal ou
mensal correspondente ao momento genrico i e X(i) a numerao sequencial dos momen-
tos de tomada da medida (dia, semana, ms). a conhecida constante 3,141592654... e L
uma constante relativa forma da medida: 12 se a medida for mensal, 52 para medidas sema-
nais e 365 para medidas dirias. Quanto aos coeficientes de regresso, b0 a constante ou
intercepto, b1 o estimador de tendncia da srie temporal e b2 e b3 so os coeficientes que
modelam a variao sazonal. Esta equao decompe a srie temporal em dois componentes,
um para a tendncia e outro para a sazonalidade.
Uma vez calculada a srie de valores do termo sazonal, pode-se executar a anlise de
regresso linear para estimar os coeficientes de regresso b0, b1, b2 e b3 e seus respectivos er-
ros-padro. De modo anlogo ao que fora informado para a anlise de estimao da tendncia,
reitera-se a indicao para no utilizar regresso linear simples para anlise de sries tempo-
rais, pois um dos requisitos para esta modalidade de anlise que os resduos da equao de
regresso sejam aleatrios, o que no ocorre com medidas populacionais organizadas em s-
ries temporais, as quais frequentemente apresentam autocorrelao serial elevada. A autocor-
relao serial tem como efeito superestimar os indicadores de qualidade de ajuste da equao
de regresso, o que, em muitos casos, implica inverso das concluses da anlise estatstica,
fazendo com que variaes pouco expressivas tendam a ser indevidamente indicadas como
significantes. Nesse sentido, devem-se utilizar os procedimentos de Prais-Winsten ou de Co-
chrane-Orcutt para a anlise de regresso linear em sries temporais.
Na equao de regresso, se os coeficientes b2 e/ou b3, relativos ao seno e cosseno do
termo sazonal, forem estatisticamente diferente de zero (p<0,05), conclui-se que h variao
sazonal significante. De modo complementar, dedui-se que a variao sazonal observada em
uma srie temporal pode ser atribuda ao acaso, se estes coeficientes no forem significantes,
isto , no diferirem estatisticamente de zero no teste de hiptese (p>0,05).
Para exercitar a metodologia de deteco de variao sazonal nas sries temporais, va-
mos considerar um problema prtico de pesquisa. A Figura 6.11 mostra a srie temporal da
mortalidade de idosos (65 anos ou mais) por gripe e pneumonia nas regies Nordeste e Sul
do Brasil, do incio de 1999 ao fim de 2009. Para favorecer a comparao visual, as sries tem-
porais da mortalidade observada foram acompanhadas pelas sries da mortalidade esperada e
pelo limiar epidmico em cada regio, de modo anlogo Figura 6.5.
Sabe-se que a mortalidade por gripe e pneumonia maior nos perodos mais frios do
ano13. Mas h pouca variao climtica entre o inverno e o vero no Nordeste, o que justifica
avaliar a hiptese de que no seja estatisticamente significante a variao sazonal observada na
mortalidade de idosos por gripe e pneumonia nesta regio.

213
Figura 6.11: Sries temporais da mortalidade semanal de idosos (65 anos ou mais) por influen-
za e pneumonia nas regies Sul e Nordeste, 1999-2009. Mortalidade observada, mortalidade
esperada e limiar epidmico previsto

Fonte: Oliveira, 20125.

214
Uma primeira observao diz respeito ao fato de que a srie tem tendncia estacionria na
Regio Sul e crescente na Regio Nordeste. No estudo do qual esta imagem foi reproduzida, esta
diferena foi interpretada como sendo devida ao progressivo aumento da capacidade do Sistema de
Informaes sobre Mortalidade em identificar as causas bsicas de bito em idosos residentes no
Nordeste; enquanto, na Regio Sul, esta capacidade j era elevada desde o incio do monitoramento.
A magnitude dos coeficientes de mortalidade menor na Regio Nordeste que na Sul.
Observe, inclusive, que a escala vertical utilizou valores menos elevados para a Regio Nordes-
te. Tambm a amplitude de variao entre as estaes, a cada ano, menor na Regio Nordeste
que na Regio Sul. Estas observaes podem induzir a hiptese de que a variao sazonal da
mortalidade de idosos por gripe e pneumonia na Regio Nordeste no seja estatisticamente
significante. Vamos empregar a metodologia sintetizada na frmula 2 para testar esta hiptese.
Com base na aplicao dos valores observados da srie temporal da mortalidade de idosos
por gripe e pneumonia na Regio Nordeste, a frmula 2 permite encontrar os seguintes coeficien-
tes de regresso: b2 = 0,229 e b3 = - 0,221. Os erros-padro encontrados foram, respectivamente
0,125 e 0,123. Estas medidas correspondem a valor de p = 0,069 para o coeficiente relativo ao
seno (b2) e p = 0,074 para o coeficiente relativo ao cosseno (b3). Com base nesses dados, con-
clumos que no houve variao sazonal significante do ponto de vista estatstico (p>0,05) na
mortalidade de idosos por gripe e pneumonia na Regio Nordeste.
Quando o mesmo procedimento aplicado Regio Sul, os valores encontrados apon-
tam a concluso inversa. Os coeficientes de regresso so: b2 = - 0,553 (erro-padro 0,139) e
b3 = - 0,846 (erro-padro 0,111). Para ambos os coeficientes, obtm-se p<0,001. Em outras
palavras, a variao sazonal na medida de interesse, para a Regio Sul, no pode ser conside-
rada como tendo ocorrido ao acaso, e a variao sazonal na mortalidade de idosos por gripe e
pneumonia na Regio Sul considerada estatisticamente significante.

3 Alisamento das sries temporais

Em todo este mdulo, procurou-se mostrar a complexidade da anlise de variao das s-


ries temporais com as vrias dimenses que so relevantes e devem ser consideradas na apre-
ciao visual dos grficos: tendncias, variaes cclicas, sazonalidade e variaes aleatrias. Sa-
lientou-se, tambm, que a variao aleatria nas sries temporais, como o rudo na msica, pode
prejudicar a percepo dos componentes mais importantes da variao nas sries temporais.
Na concluso da primeira seo deste mdulo e no incio do item sobre estimao de ten-
dncias, foi sublinhada a importncia da disposio grfica das sries temporais. Neste item, ser
apresentado um recurso metodolgico que tem como objetivos instrumentar a anlise exploratria
das sries temporais, favorecer sua visualizao grfica e evidenciar seus componentes de variao.

215
Na primeira seo, foi enfatizado que a variao aleatria das sries temporais consiste
em flutuaes irregulares e errticas que no so importantes, e so causadas por fatores que
ocorrem ao acaso e no podem ser antecipados, detectados, identificados ou eliminados. No
entanto, assim como a manifestao de rudo prejudica a percepo da msica e de seus com-
ponentes (melodia, harmonia e ritmo), a variao aleatria pode dificultar a anlise da srie
temporal e a deteco de sua tendncia, seus fatores associados e variao sazonal. Nesse
sentido, pode ser importante suprimir, ao menos em parte, a variao aleatria nos grficos.
O recurso que permite reduzir a variao aleatria o alisamento das sries temporais.
Este termo deriva, por contraste, da percepo de que a variao aleatria representa certa
rugosidade no delineamento grfico da srie temporal. Isto , quando a rugosidade causada
pela variao aleatria reduzida, tem-se como resultado uma srie temporal alisada.

Frmula 3: Alisamento de sries temporais por mdias mveis simples

Sendo Y(1), Y(2), Y(3), ..., Y(i), ... Y(n) os valores da srie original,
Y(1), Y(2), Y(3), ..., Y(i), ... Y(n) os valores da srie modificada,
e 1, 2, 3, ..., i, ... n, os perodos de referncia das medidas.

Mdias mveis de ordem 2: Y(i) = [Y(i) + Y(i1)]/2


Mdias mveis de ordem 3: Y(i) = [Y(i) + Y(i1) + Y(i2)]/3
Mdias mveis de ordem k: Y(i) = {Y[i] + Y[i1] + ... + Y[i(k1)]}/k

216
Figura 6.12: Mdias mveis (ordem 3) da mortalidade (por 100 mil habitantes) por cncer de
orofaringe na Cidade de So Paulo, 1980-2002

Fonte: Biazevic et al., 200614.

Outro exemplo de aplicao pode ser fornecido para o grfico da mortalidade de idosos por
gripe e pneumonia na Regio Nordeste. A apresentao de dados semanais resultava uma srie
com rugosidade, isto , com acentuada variao aleatria. A Figura 6.13 reproduz a srie original
dos valores observados e as sries modificadas com os valores obtidos para o alisamento de m-
dias mveis de ordem 3 e 5. Observe como, de fato, houve alisamento progressivo, sem prejuzo
da percepo dos demais componentes da srie temporal: tendncia estacionria na primeira
metade e crescente na segunda, variao sazonal em toda a srie.
Recapitulando o incio deste mdulo, as primeiras frases da introduo propunham ser a
anlise de sries temporais uma perspectiva de anteviso do futuro. Retomemos agora essa ideia
para refletir como esta capacidade se realiza.

217
Figura 6.13: Srie temporal da mortalidade semanal de idosos (65 anos ou mais) por gripe e
pneumonia na Regio Nordeste, 1999-2009. Alisamento por mdias mveis (de ordem 3 e 5)
para reduo da variao aleatria

Fonte: Oliveira, 20125.

218
A primeira e mais bvia forma diz respeito previso dos valores da srie temporal em
momentos futuros. Isto pode ser feito por meio da equao de regresso linear, levando em
considerao a curva de melhor ajuste de seus pontos. Quando se conhece a tendncia, fcil
projetar a srie alguns pontos para adiante, baseados na hiptese de que a tendncia se man-
tenha, pelo menos no futuro prximo. A previso dos valores futuros tambm pode ser feita
por procedimentos estatsticos mais complexos, como a metodologia Arima, cuja aplicao
demanda treinamento especializado adicional. Este tipo de previso muito utilizado em Eco-
nometria, e tem decerto relevncia tambm para a programao dos servios de sade. Res-
salta-se, contudo, que a impreciso das estimativas sobre o futuro tanto maior quanto mais
se distancia do presente. Alm disso, no infrequente em atividades humanas que ocorra
alguma intercorrncia inesperada, o que pode representar fonte de erro adicional no prevista.

Figura 6.14: Srie temporal da mortalidade (por 100 mil habitantes) por tuberculose na Cidade
de So Paulo, 1900-1997

Fonte: Antunes & Waldman, 199915.

219
Para variveis quantitativas, sempre possvel conhecer efetivamente os valores que fo-
ram medidos no passado, mas no os que sero medidos no futuro. Afora essa diferena bvia,
nada diferencia, tecnicamente, a previso do futuro e a previso do passado. A segunda forma
de aplicar o instrumental de anlise das sries temporais refere-se previso do passado. Esse
tipo de previso pode parecer estranho e desnecessrio. No entanto, esta anlise foi vanta-
josamente empregada nas sries temporais das figuras 6.5 e 612, as quais modelaram, com
base na tendncia e sazonalidade, a previso de como seria a mortalidade esperada por gripe
e pneumonia em idosos, se no houvesse a intercorrncia de variao aleatria e de surtos
epidmicos. E, com base nesta previso do passado, foi possvel evidenciar os surtos de gripe
manifestados nos momentos em que as medidas observadas ultrapassaram o limiar epidmico
calculado com base na mortalidade estimada, isto , na previso sobre o passado.
So empregadas as expresses latinas ex ante e ex post para referir, respectivamente, as moda-
lidades de previso do futuro e do passado. Do ponto de vista tcnico, estas modalidades de previso
no so diferentes. Os mesmos instrumentos utilizados para prever valores de variveis quantitativas
no futuro servem para prever os valores do passado. Para exemplificar com um estudo epidemiolgico
que aplicou as duas modalidades de previso no mesmo grfico, a Figura 6.14 mostra a srie temporal
da mortalidade por tuberculose na Cidade de So Paulo, durante praticamente todo o sculo XX.
At meados do sculo, houve tendncia estacionria com magnitude elevada. Nesse pe-
rodo, a tuberculose foi a causa bsica de cerca de 10% de todos os bitos ocorridos a cada
ano15. A partir de meados do sculo, a mortalidade por tuberculose declinou na cidade, at o
incio dos anos 80, quando subitamente inflectiu e assumiu tendncia crescente, em funo da
associao entre a doena e aids. Alm de mostrar a mudana da tendncia nesses diferentes
perodos, a Figura 6.14 mostra a previso para o passado, de como a doena teria continuado a
decrescer at o incio dos anos 90, caso no tivesse havido a emergncia da aids. A Figura 6.14
mostra tambm a previso para o futuro de que a mortalidade por tuberculose voltaria a decli-
nar lentamente a partir de meados dos anos 90, o que de fato ocorreu; de modo possivelmente
associado introduo da teraputica antirretroviral, que modificou o perfil de mortalidade da
aids na Cidade de So Paulo.
Existe, ainda, a terceira forma de se pensar na anlise de sries temporais como modalida-
de de antever o futuro. Em vez de focalizar os valores que as variveis quantitativas ordenadas
temporalmente assumiro no futuro, esta terceira forma de previso se refere ao reconhecimen-
to dos padres de variao da medida. Caso conheamos esses padres, compreenderemos o
que pode interferir favorvel ou desfavoravelmente para o incremento ou decrscimo da medi-
da. Podemos dizer que antevimos o futuro, que conhecemos como determinado processo se
comportar, quando conseguimos caracterizar sua tendncia, reconhecer sua variao sazonal

220
e cclica, quando dimensionamos sua variao aleatria e identificamos os fatores associados
que causam impacto significante sobre suas medidas.
Este conhecimento sobre a estrutura de variao das sries temporais no deixa de ser
uma forma de antever o futuro. Se fosse possvel separar estas duas alternativas e escolher
entre ter uma boa estimativa do valor exato de uma varivel de interesse para a sade ou de co-
nhecer com preciso os processos que determinam sua variao, possivelmente os profissio-
nais de sade escolheriam a segunda opo.

221
Referncias
1
PORTA, M. A dictionary of epidemiology. New York: Oxford University Press, 2008.

2
WIENER, N. Extrapolation, interpolation and smoothing of stationary time series. Cambridge,
MA: The MIT Press, 1966.

3
ANTUNES, J. L. F. Grow and multiply: social development, birth rates and demographic
tran- sition in the Municipality of So Paulo, Brazil, time series for 1901-94. Rev. Bras.
Epidemiol., v. 1, n. 1, p. 61-78, 1998.

4
GOUVEIA, N.; HAJAT, S.; ARMSTRONG, B. Socioeconomic differentials in the tempera- ture-
mortality relationship in Sao Paulo, Brazil. Int. J. Epidemiol., v. 32, n. 3, p. 390-397, 2003.

5
OLIVEIRA, J. F. M. Efetividade da vacinao contra gripe no contexto brasileiro: anlise
comparativa do programa nas regies Nordeste e Sul. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica
So Paulo, Universidade de So Paulo, 2012.

6
ANTUNES, J. L.; WALDMAN, E. A. Trends and spatial distribution of deaths of children aged 12-
60 months in Sao Paulo, Brazil, 1980-98. Bull. World Health Organ., v. 80, n. 5, p. 391-398, 2002.

7
WALDMAN, E. A.; ROSA, T. E. C. Vigilncia em sade pblica. So Paulo: Instituto para o
Desenvolvimento da Sade. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Ncleo
de Assistncia Mdico-Hospitalar. Fundao Ita Social, 1998. (Srie Sade & Cidadania, 253).

8
GAYNOR, P.; KIRKPATRICK, R. Introduction to time series modeling and forecasting in
business and economics. New York. McGraw-Hill, 1994.

9
FARIAS, N.; CARDOSO, M. R. Mortalidade por Aids e indicadores sociais no Municipio de
Sao Paulo, 1994 a 2002. Rev. Saude Publica, v. 39, n. 2, p. 198-205, 2005.

10
ANTUNES, J. L.; WALDMAN, E. A.; BORRELL, C. Is it possible to reduce AIDS deaths with- out
reinforcing socioeconomic inequalities in health? Int. J. Epidemiol., v. 34, n. 3, p. 586-592, 2005.

222
11
CHOW, G. C. Econometrics. New York: McGraw-Hill, 1983.

12
VAN ASTEN, L. et al. Mortality attributable to 9 common infec- tions: significant effect of
influenza A, respiratory syncytial virus, influenza B, norovirus, and parainfluenza in elderly
persons. J. Infect. Dis., v. 206, n. 5, p. 628-639, 2012.

13
ANTUNES, J. L. Effectiveness of influenza vaccination and its impact on health inequalities.
Int. J. Epidemiol., v. 36, n. 6, p. 1319-1326, 2007.

14
BIAZEVIC, M. G. Tendencias de mortalidade por cancer de boca e orofaringe no Municipio
de Sao Paulo, Brasil, 1980/2002. Cad. Saude Publica, v. 22, n. 10, p. 2105-2114, 2006.

ANTUNES, J. L.; WALDMAN, E. A. Tuberculosis in the twentieth century: time-series


15

mortality in Sao Paulo, Brazil, 1900-97. Cad. Saude Publica, v. 15, n. 3, p. 463-476, 1999.

223
Glossrio
Alisamento Recurso grfico das sries temporais que consiste em suprimir a variao aleatria
(e, portanto, a rugosidade de sua representao grfica) para evidenciar os demais componentes
de sua variao (tendncia, sazonalidade e variao cclica).

Associao Parte do estudo das sries temporais que busca a correspondncia entre seus
valores e fatos ocorridos em momentos especficos. Em particular, til aferir a associao
da srie temporal com outras medidas ordenadas no tempo. A associao pode ser aferida e
analisada estatisticamente, com referncia concomitante ou com deslocamento no tempo para
favorecer o teste de hipteses conceituais. A verificao estatstica de associaes significantes,
por si s, no permite sustentar inferncias causais.

Prais-Winsten Procedimento estatstico de anlise de regresso linear especialmente desen-


volvido para estimao de tendncia e associao em sries temporais, o qual leva em consi-
derao a relao de dependncia entre valores consecutivos da srie.

Previso Com base nos valores conhecidos da srie temporal, seus valores futuros podem
ser estimados levando em considerao seus diferentes componentes de variao (tendncia,
associao, sazonalidade, variao cclica e variao aleatria) por meio de diferentes recursos
estatsticos, como equaes de regresso linear (modelo de Prais-Winsten) ou tcnicas mais
complexas como o procedimento Arima. Tambm pode ser til calcular seus valores passados,
comparando os valores estimados com aqueles que foram de fato observados. Quando a pre-
viso se aplica a valores futuros, denominada previso ex ante (antes de acontecer). Quando
se aplica a valores passados, denominada previso ex post (aps acontecer).

Rugosidade Forma usual de se referir ao componente de variao aleatria das sries tempo-
rais. A metfora visual diz respeito ao formato das representaes grficas das sries temporais
com forte componente de variao aleatria.

Rudo Forma usual de se referir ao componente de variao aleatria das sries temporais.

Sazonalidade Componente de variao das sries temporais, que reflete a influncia de efei-
tos de algum modo relacionados s estaes do ano. Apesar de ser esta a origem do termo, a

224
sazonalidade no reflete apenas aspectos geogrficos e climticos; h fatores socioeconmicos
e culturais que tambm so sazonais e influenciam as medidas de interesse para a Sade (veja
neste glossrio a diferena de definio para o conceito de variao cclica).

Sries temporais So sequncias de dados quantitativos tomados em momentos especficos


e ordenados, que podem ser estudados segundo sua distribuio no tempo. Este mdulo des-
creve a utilidade deste mtodo para os estudos epidemiolgicos e sistematiza os procedimen-
tos estatsticos que tornam vantajosa sua aplicao para a sade coletiva.

Tendncia a variao de longa durao das sries temporais. Diz-se crescente, quando seus
valores aumentam de modo estatisticamente significante ao longo do tempo, a despeito de
outros componentes de variao (sazonal, cclica e aleatria). De modo anlogo, diz-se decres-
cente quando ocorre o inverso. E, de modo complementar, diz-se estacionria quando a magni-
tude das medidas no muda substancialmente ao longo do tempo. A taxa de crescimento (ou
de declnio) mdio anual pode ser estimada por meio de anlise de regresso linear (modelos
de Prais-Winsten).

Variao aleatria So flutuaes irregulares e errticas, sem importncia em termos de mag-


nitude (quando comparada aos valores aferidos), e que so causadas por fatores que ocorrem
ao acaso e no podem ser antecipados, detectados, identificados ou eliminados.

Variao cclica So variaes em ciclos peridicos e regulares. Conquanto as variaes sazo-


nais correspondam a repeties ao longo do ano; as variaes cclicas so diferenciadas pela
referncia a perodos mais prolongados, isto , dois ou mais anos (vide a diferena de definio
para o conceito de variao sazonal).

225
Mdulo 7
Sistemas de Informao Geogrfica Aplicada a Anlise da Situao de Sade

Walter Massa Ramalho


Universidade de Braslia (UnB), Faculdade da Ceilndia, Braslia/DF, Brasil.

Christovam Barcellos
Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), Centro de Informao Cientfica e Tecnolgica, Departamento de Informao em
Sade, Rio de Janeiro/RJ, Brasil.

Introduo
A grande oferta de indicadores, bases cartogrficas, o desenvolvimento de programas
de computadores com interface amigvel, bem como de equipamentos de baixo custo e alta
capacidade de memria, possibilitaram a difuso do geoprocessamento no Brasil e possibi-
lidades de sua utilizao no cotidiano das instituies. Mas para compreender o territrio, e
toda a complexidade que nele se desenvolve, preciso aplicar algumas tcnicas e conceitos so-
bre espao geogrfico e geoprocessamento. A incorporao de sistemas de geoprocessamento
pelos servios de sade envolve necessariamente a capacitao de profissionais para anlises
geogrficas e entendimento dos processos que envolvem a dimenso espacial.
Neste sentido, este mdulo tem os seguintes objetivos:
Apresentar conceitos de contexto geogrfico na perspectiva da sade.
Descrever os princpios de funcionamento de um Sistema de Informao Geogrfica.
Fornecer bases conceituais para o uso da cartografia no mapeamento digital.
Mostrar tcnicas de anlise espacial que podem ser usadas para as anlises de sade.
Capacitar o aluno a aplicar tcnicas de anlise espacial.

226
7
227
Unidade 1
Abordagem Espacial da Situao de Sade

1 Espao e Sade em Breve Relato Histrico

Ao longo da histria, a evoluo do conhecimento cientfico permite compreender o pro-


cesso de sade-doena de acordo com o entendimento do processo biolgico e social domi-
nante no instante histrico. Em muitos casos foi considerada a influncia do espao geogrfico
na vida das coletividades humanas para o entendimento de nexos causais de diversos agravos.
Na antiguidade, Hipcrates, 480 a.C., foi um dos primeiros a questionar o paradigma da
origem divina do adoecimento e da morte, considerando essencial a geografia e o meio ambiente
como determinantes das condies de sade das populaes. Sua publicao dos ares, dos mares
e dos lugares, tida como um clssico na rea da geografia mdica1. Bem mais tarde, o desenvol-
vimento de conhecimentos cartogrficos e a descoberta do Novo Mundo motivaram a publicao
An Essay on Diseases Incidental to Europeans in Hot Climates: with the method of Preventing their
Fatal Consequences, na qual o mdico escocs James Lind, no final do sculo XVIII, descreveu
sobre a variao geogrfica da distribuio doenas e reas de risco2. Posteriormente, trabalhos
sistemticos de geografia mdica foram realizados com o propsito de subsidiar medidas preven-
tivas nas ocupaes militares em territrios considerados insalubres do mundo tropical3.
Porm, apenas com John Snow, em 1854, as bases do mtodo epidemiolgico comea-
ram a se constituir. Em torno de uma forte epidemia de clera em Londres, Snow publica o
livro Sobre a Maneira de Transmisso da Clera, baseado no estudo de dados de mortalidade, no
registro de sua cronologia e na localizao geogrfica das residncias dos bitos, conseguindo
estabelecer nexos causais entre a enfermidade e a gua, mostrando que grupos populacionais
situados no entorno de uma fonte de gua contaminada, localizada na Broad Street, tiveram
maiores riscos de morrer pela doena4.
De posse de um mapa contendo as ruas de Londres e a localizao das fontes de gua,
Snow representou as mortes por clera a partir de visitas domiciliares. Na sua anlise, duas
caractersticas o ajudaram a elucidar a forma da transmisso da clera, at ento totalmente
desconhecida. A primeira caracterstica foi o padro espacial da ocorrncia dos bitos, bastante
concentradas em determinada rea da cidade, sugerindo algum tipo de relacionamento entre
eles. A segunda caracterstica foi a proximidade geogrfica com determinada fonte de abasteci-
mento na Broad Street, alm da confirmao, mediante entrevistas, da rotina do abastecimento
de gua da fonte em questo pela populao das residncias com bitos por clera.

228
Posteriormente, Snow constatou que a fonte da Broad Street tinha uma caracterstica dis-
tinta das demais fontes de distribuio de gua espalhadas pela cidade. A captao estava
situada a jusante do rio Tmisa, ou seja, toda a gua servida pela cidade, alm de dejetos, era
despejada no rio, que voltava a ser ofertada novamente por meio daquela fonte especfica.
Apesar de no conhecer propriamente o agente etiolgico, a fonte foi considerada perigosa e
interditada com subsequente diminuio dos casos em Londres.
Como no exemplo de Snow e tantos outros posteriores, a utilizao do espao foi impres-
cindvel para o estabelecimento de nexos causais do fenmeno estudado por presena de modu-
ladores espacialmente condicionados, que muitas vezes no esto propriamente ao alcance do in-
vestigador. Os mapas diferenciam-se por oferecer ao investigador possibilidades de integrao de
diversas informaes, no formato numrico, como os indicadores sociais, demogrficos, econmi-
cos etc., e em formato grfico, como elementos geogrficos ou ambientais, permitindo a formula-
o de hipteses etiolgicas por inspeo visual e acuidade investigativa diante de um mapa.

2 A Percepo Geogrfica

Eventos em sade, em sua maioria, estabelecem padres de ocorrncia com estruturas


subjacentes, implcitas ou explcitas, correlacionados, denominadas de efeitos que podem ser
descritos por procedimentos analticos, permitindo evidenciar o seu arranjo espacial. Bailey e
Gatrell5 assinalam trs abordagens:
1) Visualizao: compreende a elaborao de mapas temticos, que permite evidenciar re-
gularidades ou irreguralidades espaciais dos fenmenos estudados, por meio de percepo de
sua intensidade e proximidade, tornando as unidades observadas mais parecidas quanto mais
prximas entre si. Inclui procedimentos estatsticos convencionais para explorar a varivel ma-
peada, como medidas de tendncia central e de disperso. Procura-se perceber a dependncia
espacial e outros efeitos nos mapas temticos devidos formao de gradientes de risco em
mosaicos, em que as taxas mais elevadas e as menores taxas tendem a se concentrar, porm
em locais diferentes, refletindo um padro de ocorrncia do fenmeno no espao.

2) Anlise exploratria espacial: descreve os padres do fenmeno estudado e testa a depen-


dncia espacial, ou seja, se h interdependncia entre o fenmeno de sade em estudo e os arran-
jos espaciais existentes. Utiliza tcnicas de identificao de cluster ou padres atpicos. Possibilita
tambm o desenvolvimento de hipteses para serem testados em anlise mais complexas.

229
3) Modelagem: envolve um conjunto diferenciado de ferramentas estatsticas para estimar
e testar a extenso e a forma de dependncia do fenmeno estocstico, que representado por
incertezas matemticas, seguindo uma distribuio de probabilidade.

3 A Esttica da Tecnologia

Parece certo que as tecnologias exercem grande influncia na vida social, especialmente
as que, de alguma forma, manejam informaes. A era da informao est instalada com maior
contedo, consumo, acesso e oportunidade, modificando a forma de como as pessoas se rela-
cionam, aprendem e at compram. A palavra de ordem conectividade e interatividade, que
no se restringe apenas aos computadores ligados em rede fsica com a internet, mas tambm
atrelado aos mais diversos aparelhos que se reconhecem e interagem entre si.
Aproveitando as interfaces atuais, a geografia est sendo impulsionada para uma nova
onda, no s pela divulgao da informao propriamente dita, mas tambm na sua forma, pro-
porcionando ao usurio comum o desenvolvimento de raciocnio espacial. Com a popularizao
da utilizao de sistemas de posicionamento global em veculos, em aplicativos de smartphones
e tablets, a tecnologia de busca de mapas proporcionada por empresas como o Google, as previ-
ses do tempo mostrado em formato de globo, a nova linha de desenvolvimento est baseada na
realidade aumentada pela integrao entre a geografia e as informaes em tempo real.
Enquanto a oferta de dados e os sistemas de informaes com algum tipo de atributo es-
pacial proporcionam s empresas e instituies de sade a acurcia nos processos de monito-
ramento, planejamento estratgico e explicao de eventos relacionados sade com atributos
espaciais, a divulgao de informao e a anlise para um pblico mais exigente e vido por
consumo ser efetiva medida da sua aproximao com a linguagem esttica atual.

230
Unidade 2
Representao Geogrfica em Computadores

Esta unidade aborda os problemas bsicos de representao computacional dos dados


geogrficos adotado pelos softwares e algumas estratgias de estruturao. Apesar de observar-
mos diferentes maneiras de representao do universo geogrfico em computadores, vamos
aqui apresentar conceitos mais tradicionais e genricos destinados a usurios.
Por outro lado, mesmo se tratando de um contedo destinado a profisssionais de sade,
faz parte do contedo alguns pontos referentes cartografia bsica, destinada melhor com-
preenso da forma da terra e configurao dos sistemas de informaes geogrficas.

1 Geoprocessamento e Sistema de Informao Geogrfica

O geoprocessamento conceitua-se de forma ampla e refere-se a todo processamento infor-


matizado de dados georreferenciados. Para tanto, so includos os sistema de informao geo-
grfica, o GPS para trabalhos de campo, do sensoriamento remoto para a anlise de imagens do
terreno obtidas por sensores acoplados a satlites e avies, a cartografia digital para o desenho
e o armazenamento de mapas em formato digital e os sistemas de gerenciamento de bancos de
dados espaciais, que permitem conectar dados numricos e de texto aos objetos dos mapas.

Figura 7.1: Conjunto de ferramentas do Geoprocessamento

Gerenciamento de bancos
Cartografia digital CAD de dados espaciais SGBD

SIG
Sistema de Informao
Estatstica
espacial
Geogrfica

Sensoriamento remoro,
Georreferenciamento GPS imagens, MDT

Fonte: Ramalho et al., 2007, p. 166.

231
O Sistema de Informao Geogrfica (SIG) um sistema constitudo por hardware (parte
fsica de equipamentos), software (smbolos e linguagem aplicados a um modelo computacio-
nal), peopleware (pessoas que gerenciam, executam, programam e mantm o sistema) e pro-
cedimentos construdos para suportar a captura, gesto, manipulao, anlise, modelao e
visualizao de informao referenciada no espao, com o objetivo de resolver problemas com-
plexos de planejamento e gesto que so inerentes realizao de operaes espaciais7. Esta
definio melhor compreendida quando pensamos na palavra Sistema como um conjunto de
atividades articuladas com finalidades, objetivos e protocolos conhecidos.

Figura 7.2: Informaes dos dados espaciais

Dados de atributos (no grficos), representados por tabelas

Dados cartogrficos
(grficos), em formato de
pontos, linhas ou polgonos

Representao da
realidade geogrfica

Representao da realidade geogrfica

Fonte: Santos S, Barcellos C., 20068.

O grande diferencial do SIG em relao a outros sistemas, como por exemplo o CAD, a
propriedade de manejar dados no grficos (dados de atributos ou tabelas) com dados grficos
(dados cartogrficos). Destacam-se ainda outras duas caractersticas importantes: habilidade
de sobreposio e integrao de diferentes objetos geogrficos e capacidade analtica, tradu-
zidas nas operaes geogrficas, na anlise estatstica e na gerncia de grande volume de infor-
maes. Esta arquitetura permite estabelecer quatro funes bsicas:

232
1) Aquisio de dados: Captura, importao, validao e edio so procedimentos que en-
volvem as etapas necessrias alimentao do sistema. A partir de uma srie de condies im-
posta pelo sistema relacionada configurao de estruturas, os dados podem ser digitalizados,
reconstitudos ou mesmo transformados. Operaes comuns de importao e transformao
de formatos tambm so bastante utilizados.

2) Gerenciamento de banco de dados: Envolvem o armazenamento dos dados de forma es-


truturada, de modo a possibilitar e facilitar a realizao de anlises. A forma como os dados so
estruturados crucial para o sistema, pois dela dependem os tipos de anlises que podero ser
realizados. A um mapa armazenado no SIG, sempre podem ser associadas novas informaes,
provenientes de diversas fontes, permitindo que se incorpore o trabalho de diferentes rgos e
instituies. Ele permite combinar vrios tipos de informaes, como, por exemplo, dados obti-
dos em campo por GPS ou por topografia convencional, tabelas, mapas, imagens, entre outros.

3) Visualizao e apresentao cartogrfica: Um SIG necessita ter agilidade para utilizar


as diversas camadas de dados e exibir este resultado por meio de mapas de sntese com boa
qualidade grfica. Os mapas, anteriormente feitos mo, transformam-se agora em um pro-
duto de todas as ope-raes desenvolvidas dentro do SIG, com inmeras possibilidades de
atualizao mais constante.

4) Consulta e anlise: Uma funo que pode ser considerada como a principal de um SIG
a de anlise, pois possibilita operaes de extrao e gerao de novas informaes sobre o
espao geogrfico, a partir de critrios especificados pelo prprio usurio. As operaes mais
comuns so a pesquisa de dados, a busca de informaes de acordo com algum critrio de
seleo (por exemplo, pela localizao, proximidade, tamanho, valor) e a anlise espacial que
envolve modelagem e anlise de padres espaciais.

2 Estrutura de Dados para Edio de Mapas

1) Feies geogrficas: As primitivas grficas so definidas em funo da escala do mapa e


das dimenses espaciais do fenmeno (ou feies geogrficas) com o objetivo de simplificao
da forma do mundo real que melhor informa o fenmeno estudado. De acordo com a necessi-
dade de informao e disponibilidade dos dados, o SIG oferece duas maneiras de representar
graficamente o mundo: os modelos vetoriais e os matriciais.

233
Modelo vetorial (ou discreto): Os modelos vetoriais discretos assumem um valor real,
finito e enumervel associado a cada unidade geogrfica e desconexo de uma escala entre si,
independente do seu tamanho, portanto distinto dos modelos contnuos, que podem assumir
valores infinitos, correspondentes a alguma escala contnua sem interrupes ou saltos, de forma
a apresentar conexes entre si. Neste modelo, os objetos geogrficos so armazenados em uma
estrutura de localizao que so expressos pelas seguintes representaes topolgicas:

Pontos, utilizados para a representao de


cidades, em mapas de pequena escala, ou em
grande escala para residncias, eventos de
sade etc. Podem ser representados por
diversas formas, mas guardam apenas um par
de coordenadas.

Linhas, para representar rios, estradas, curvas


de nvel. Sua forma expressa apenas o compri-
mento.

Polgonos, que representam reas (regies,


municpios, lagos). Necessita a conexo de no
mnimo quatro pontos, com o primeiro e o
ltimo representado por um par de coordena-
das idnticas, formando um polgono fechado.

Modelo matricial (ou raster): Os dados so armazenados como uma imagem ou matriz
de pixel (picture element), capturados por imageadores como sensores de satlites ou por equi-
pamentos de varreduras de mesa (scanners). Sua estrutura contnua, em que a superfcie geo-
grfica representada por atributos com valores de uma escala de bits e apresentada na tela
por uma cor correspondente a esta escala.

2) Atributos: Os atributos so conjuntos de dados que caracterizam os objetos em um


SIG. Tem as propriedades de um banco de dados, isto , so formados por linhas (ou regis-
tros) e colunas (ou variveis). Cada objeto geogrfico possui um elo com um registro de forma
unvoca entre si (um para um) e uma chave primria que identifica a sua unicidade, isto , no
poder ser repetida.

234
Figura 7.3: Modelo de representao matricial

Fonte: Francisco et al., 20079.

Figura 7.4: Modelo esquemtico de uma tabela de atributos

Registros

Nomes das variveis

Chave primria
Variveis

Fonte: Elaborado pelos autores.

235
Na tabela, existem variveis que so chaves identificadoras (Geocodico), que funcionam
como chave para ligao com os mapas e outros atributos das UFs (NOME_UF; REGIAO;
CMI2004; CMI2005 e CMI2006). Algumas variveis so numricas (CMI2004; CMI2005 e
CMI2006) e outras alfanumricas ou textuais (UF_5, NOME_UF e REGIAO).

3) Tema, camada ou plano de informao: Uma camada de informao composta por uma
coleo de objetos geogrficos (com geometria, topologia e atributos) com caractersticas comuns.
Nela esto armazenados tambm informaes sobre a projeo cartogrfica e os seus atributos,
isto , j incorpora o banco de dados associado. O resultado das sobreposies dos planos de infor-
maes de interesse configura-se na materializao do mapa para a anlise na tela de visualizao.

Figura 7.5: Modelo de camadas em um SIG

Meningite; arquivo com os casos de meningite.


Agravos
Malha viria; arquivo com ruas, avenidas, es-
Ruas tradas.

Residncias Edificaes; arquivo contendo os lotes, edifi-


caes, prdios.
Elevao

Modelo de elevao de terreno.


Uso do solo

Classificao do uso do solo.

Realidade Municpios; arquivo contendo os limites dos


municpios.
Fonte: Adaptado de NOAA, 201310.

A arquitetura de dados em forma de camadas permite que vrias informaes sejam


visualizadas simultaneamente e que as informaes estejam acessveis. Com um click em um
boto, o software pode mostrar os atributos de cada objeto visvel.

236
Figura 7.6: Modelo operacional em um ambiente SIG

Agravos

Ruas
Lotes
Realidade

Fonte: ESRI (www.esri.com).


&

3 Introduo Cartografia para Mapeamento Digital

Em um SIG, os dados grficos necessitam que possuam Figura 7.7: Representao de


projeo cartogrfica, sistema de coordenadas e sistema geod- escala em um mapa
sico (datum) conhecidas e precisam ser corretamente referencia-
&
das ao sistema de coordenadas terrestres para serem sobrepos- Cidade A
tas e representar a geografia real. Os parmetros cartogrficos de
importncia ao manuseio correto esto detalhados a seguir.
Cidade B
1) Escala: Como o mapa sempre uma reduo da geografia
do terreno em uma representao (em papel ou digital), a escala CE
NT
M ET
RO
S
mostra ao usurio a relao matemtica das formas e distncias
dos objetos geogrficos. Assim, ela estabelece uma relao entre
o mundo real e a representao cartogrfica da rea. Em termos
lineares, pode ser estabelecida como a relao entre os compri- Cidade C
mentos observados na representao e no terreno.

Escala = d/D = d mapa/D terreno


Escala - 1:10.000

onde d e D representam as distncias.


Fonte: Elaborados pelos autores.

237
Normalmente encontramos a representao d:D, onde para cada d, unidades en-
contrada no mapa, equivale a D real. Se a escala for 1:1.000, ou 1/1.000, ento para cada
1 unidade no mapa, h 1.000 unidades no terreno. Com uma rgua, verificamos que no
mapa da Figura 7.7, as cidades A e B se separam por 30 cm. A distncia real D, ento :
30 cm X 10.000 = 300.000 cm ou 3.000 m ou 3 km. Assim, quanto maior o denominador, me-
nor sero os detalhes do mapa, e representado por uma pequena escala, e inversamente,
em grande escala, que representada por um denominador pequeno, o nvel de detalhamento
representado no mapa bem maior, como mostra a Figura 7.8.

Figura 7.8: Relao de representao entre as escalas

Escala maior

1:1.000

1:10.000

1:100.000

Escala menor

Fonte: Elaborado pelos autores com imagens do Google Earth.

238
O erro cartogrfico de um mapa dado pela capacidade do olho humano em discernir
linhas no processo de digitalizao de mapas em papel, utilizando equipamentos de mesa
digitalizadora. Aceita-se um valor mdio em torno de 0,2 mm de dimetro. Portanto, o erro
cartogrfico em um mapa cuja escala de 1:50.000 de 0,2 X 50 = 10 m, isto quer dizer que todo
detalhe do terreno, com menos de 10 m, reduz-se a um ponto nesta escala. Se o detalhe mere-
cer representao, essa se dar pelos sinais convencionais ou cartogrficos.
Este parmetro muito importante para o autor do mapa decidir como representar um
objeto geogrfico. Se, por exemplo, um domiclio tem em mdia menos de 10 m de largura, ele
deve ser representado como um ponto em um mapa de escala 1:50.000. Para mapas de escala
maior (1:1.000, por exemplo), um domiclio pode ser representado como um polgono.

2) Sistema Geodsio: A Terra tem forma quase esfrica, conhecida como globo terrestre.
Apesar de assumir essa forma, em estudos em que se exige preciso de posicionamento, como
o caso da maioria das representaes cartogrficas em mapas e cartas, devem-se conside-
rar mais cuidadosamente as pequenas diferenciaes da sua forma7. O modelo que mais se
aproxima de sua forma real o geoide. Como o geoide irregular, seu tratamento matemtico
bastante difcil. A superfcie matemtica adotada para efeito de clculos o elipsoide de revo-
luo, criado a partir de uma elipse rotacional em torno do eixo menor (eixo polar tem um raio
aproximadamente 23 km menor que o equatorial).

Figura 7.9: Forma da Terra

normal
superfcie

elipsoide

Fonte: Adaptado de Carvalho et al., 20007.

239
O datum geodsico constitui medidas usadas como subsdio para a definio do elip-
soide de revoluo e o sistema de referncia. Centenas de datums tm sido concebidas, ao
longo dos tempos, evoluindo desde os modelos esfricos da Terra at aos modelos elipsoi-
dais atuais. Referir coordenadas ou projees a um datum errado pode resultar em erros de
posio, da a necessidade de uma cuidadosa identificao dos datums em questo no mo-
mento em que se trabalha com mapas mesmo os digitais.
Cartas brasileiras antigas guardam as referncias do antigo datum planimtrico de Cr-
rego Alegre. A atual caracterizao do sistema geodsico brasileiro integra o Datum Sul-Ame-
ricano de 1969 (SAD69), com referencial horizontal em Chu/MG e vertical em Imbituba/SC, e
adotou-se a figura geomtrica com o Elipsoide Internacional, de referncia de 1967. Atualmen-
te, a superfcie de referncia est mudando para o Sistema de Referncia Geocntrico para as
Amricas (Sirgas), que dever estar presente nos prximos produtos cartogrficos nacional.
Sistemas globais, como o Sistema de Posicionamento Global (GPS), utilizam o datum
planimtrico global de origem geocntrica de referncia denominado de WGS84 (Word Geode-
tic System de 1984) para o clculo de coordenadas.

3) Sistemas de coordenadas: O sistema Figura 7.10: Diagrama das latitudes e longitudes


de coordenadas geogrficas emprega uma su-
perfcie elipsoidal ou ao geoide, e o globo ter-
restre cortado por linhas imaginrias deno-
minadas de paralelos e meridianos. Considera
que pontos distribudos na superfcie da terra
podem ser representados pelos ngulos em
relao ao centro da Terra.
Essas medidas so chamadas coordena-
das denominadas de latitude e longitude, sen-
do expressas em medidas angulares graus,
minutos e segundos (nn0 nn nn) ou em graus
e dcimos de graus (nn,nnnn0).
Tendo-se os valores da latitude e da lon-
gitude de um local desejado, estaro deter-
minadas as coordenadas geogrficas dele. A Fonte: Carvalho et al., 2000, p. 957.
grande desvantagem deste sistema a dificul-
dade para confeco de mapas e o clculo de
distncias lineares.

240
J o sistema de coordenadas planas, ou cartesianas, baseia-se no formato plano da Terra,
que projetada sobre um plano cartesiano, com eixos perpendiculares x e y. Por isso, estas
coordenadas so medidas em metros em relao a um ponto de origem.

Figura 7.11: Sistemas de coordenadas planas

Fonte: Carvalho et al., 2000, p. 947.

Existem diferentes projees cartogrficas: as planas cilndricas e as cnicas, mas todas


apresentam deformaes, sejam em relao s distncias, s reas ou aos ngulos.
A projeo cilndrica de Mercator, conhecida como Universal Tranverse Mercator (UTM),
foi adotada em 1955 pelos rgos responsveis pelo mapeamento sistemtico do Brasil, e ainda
hoje bastante utilizada em vrios tipos de levantamento.
Para estabelecer estas coordenadas, a Terra recortada em pequenas quadrculas, com
6 de amplitude longitudinal e 4 na latitude. Estas quadrculas so projetadas em um plano.
O mapa mundial , ento, formado pela unio dessas cartas planas formando uma colcha de
retalhos contendo 60 colunas por 40 faixas, minimizando as deformaes.
Diferentemente do sistema de coordenadas geogrficas que possuem nica origem (os
valores de uma localizao so nicos no mundo), a UTM possui origens parciais de coorde-
nadas para cada amplitude longitudinal denominado de fuso UTM. A diferenciao entre as
amplitudes deve-se ao Meridiano Central, que uma linha imaginria numerada de 1 a 60 a
partir do antimeridiano de Greenwich (longitude 180) no sentido oeste-leste, e que intersecta
a amplitude a 3. Esta interseo de um fuso com uma faixa designada por zona UTM repre-
sentada pelo nmero do fuso com a letra da faixa (zona 25M).

241
Figura 7.12: Sistema UTM

Fonte: Carvalho et al., 2000, p.1047.

O mapa na Figura 7.13 mostra os fusos que cobrem o territrio brasileiro. Dependendo
do local que se deseja mapear, deve-se optar pelo fuso que contm este local. Por exemplo, a
Cidade de Campo Grande est situada no fuso21.
Nos programas de geoprocessamento, as converses de coordenadas do-se automaticamente
devido a parmetros matemticos contidos no prprio software, mas preciso informar a ele qual o
sistema que estamos usando, o datum e o fuso para que os mapas sejam importados corretamente.

Figura 7.13: Fusos no Brasil

Fonte: Carvalho et al., 2000. p. 1057.

242
Unidade 3
Visualizao de Distribuio Espacial

Esta unidade tratar de mtodos para a elaborao de mapas temticos para fim de ex-
plorao visual de eventos de sade, ou seja, quais os procedimentos metodolgicos para que
os indicadores espacializados resultem um produto de fcil compreenso e interpretao, por
meio de conceitos de estatstica descritiva e semitica.

1 Forma de Distribuio de Eventos de Sade

Dados geogrficos podem criar informaes quando so organizados, analisados e in-


terpretados em formato de mapas temticos. O propsito de visualizao de uma distribuio
geogrfica particular o primeiro passo para o levantamento de possveis hipteses etiolgicas,
evidenciando arranjos de proximidades ou disperso e estabelecendo relaes com diversas
informaes por meio de sua interface grfica que sugerem intervenes diferenciadas.
A Figura 7.14 mostra trs situaes distintas. Na primeira, a concentrao de taxas ele-
vadas em torno de uma regio sugere que existe uma fonte nica de exposio, em casos de
emisses de poluentes de uma indstria. Na segunda, taxas, especialmente elevadas de forma
contgua e em formato de uma faixa, podem indicar exposio em formato linear como uma
estrada ou um rio. Na terceira, observa-se ainda que padres espaciais em formato de mosaico,
ou seja, diversos aglomerados de taxas elevadas, podem estar relacionados s diversas fontes
de exposio distribudas na regio, muitas vezes evidenciados pela anlise da situao de sa-
de que reflete a forma de organizao social das cidades.

Figura 7.14: Altas taxas em torno de um ponto, eventos de sade concentrados em torno de
uma faixa e padro espacial mosaico

Fonte: Carvalho et al., 2000, p. 102, 1057.

243
Os mapas temticos devem ser intuitivos, com informaes claras e objetivas, seguindo pa-
dres tcnicos de representao da organizao espacial. Segundo Pina11, cabe ao autor ou analista o

conhecimento tcnico sobre os princpios da representao grfica, conhecer os fe-


nmenos que se quer retratar e dispor de dados, alm de ter criatividade, bom senso
e obviamente experincia. Ao construir o mapa, necessrio ainda ter em mente os
objetivos da representao e do pblico-alvo12.

Os elementos bsicos para a criao de mapas com o intuito de visualizao a simbolo-


gia e a sua forma de representao.

2 Simbologia

Como um mapa um meio de comunicao visual, a simbologia adotada deve repre-


sentar o tema baseado na classificao dos atributos de suas feies geogrficas por meio de
contraste e forma, utilizando conceitos referentes escala de medida e variveis visuais.
1) Escala de medidas: Trata-se da forma de como ressaltar ou simplificar os eventos ou
caracterstica associada aos atributos das feies geogrficas por alguma tcnica de agregao
do conjunto de smbolos ou nmeros regida por uma regra estatstica. So classificadas em:
Escala nominal: As caractersticas da distribuio espacial so relativas a um atributo de
qualidade, no numrico, e com a mesma importncia. Ex.: mapa de tipo de vegetao.
Escala ordinal: A distribuio espacial da varivel, apesar de qualitativa, apresenta uma
ordenao de valor, devendo ser classificada em hierarquias. Ex.: mapa de risco para malria
(alto, mdio e alto risco).
Escala de intervalos: Representada por um conjunto de valores numricos associados
s feies geogrficas. Diferente das variveis qualitativas, necessita agrupar os atributos em
classes ou intervalos, utilizando tcnicas estatsticas. Na escala de intervalo so adotados os
seguintes critrios para diviso classificao:
Intervalos iguais ou passos iguais: classificam os valores em classes de intervalos
constantes.
Quantis: classifica em classes com o mesmo nmero de feies geogrficas.
Escala de Razo: Difere da escala de intervalo, pois, os dados so divididos segundo a
sua disperso em torno de uma medida de tendncia central.
Desvios-padres: classificam os valores em torno da mdia, e as classes anterio-
res em valores de desvios-padres (2, 1, etc.).
Box map ou mapa de caixas: so construdos segundo os princpios dos grficos
de caixas ou box plot e classificam os valores em torno da mediana e, as classes, em

244
intervalos interquartlicos. Os grupos de valores so apresentados em seis catego-
rias fixas: quatro quartis, mais duas categorias de valores extremos ou outlier, situa-
dos abaixo ou acima da distribuio. So classificados como outliers, tais como nos
grficos de caixas, os valores situados 1,5 vezes maior que o intervalo interquartlico
(diferena entre o 3. quartil e o 1. quartil), para cima ou baixo. Apesar de grande
utilidade, ainda no esto completamente implementados na maioria dos SIGs,
necessitando da interveno do analista para a sua realizao.

As figuras 6.14 e 6.15 mostram como a apresentao dos mapas temticos podem transmitir in-
formaes distintas, dependendo do mtodo utilizado para classificar o indicador. Na primeira figura
apresentada uma distribuio com formato prximo de uma gaussiana enquanto que, na segunda,
visualizamos forte desvio, como normalmente se apresentam os dados de sade. A escolha do mto-
do utilizado, portanto, est associado ao objetivo do investigador, que se pretende destacar os valores
extremos. possvel utilizar os mtodos de Passos Iguais e Desvio-Padro, mas na maioria dos
fenmenos de sade, so preferveis os Quantis e o Box map por serem mtodos mais robustos.
A opo por qual escala utilizar dever fazer parte de processo parcimonioso e levar em
considerao a forma de distribuio do indicador utilizado.

245
Figura 6.15: Distribuio da esperana de vida ao nascer, segundo municpio de resi-
dncia Brasil, 2000

Fonte: PNUD, 200311.

246
Figura 6.16: Distribuio do coeficiente de mortalidade infantil, segundo municpio de resi-
dncia Brasil, 2000

Fonte: PNUD, 200311.

247
2) Variveis visuais: Figura 7.17: Visualizao baseado no tamanho
As variaes visuais
so cominadas aos atributos
das feies geogrficas como
forma de ressaltar as feies
geogrficas. As variveis vi-
suais promovem simplifica-
o da percepo visual com
foco no tema abordado, utili-
zando aspectos relacionados
ao tamanho da forma grfica,
ao tom da cor, luminosidade
ou valor e forma como snte-
Fonte: Sluter, 200512.
se do estudo.
Tamanho: Os atributos esto representados por smbolos de diferentes tamanhos. Esta
estratgia utilizada tanto para realar determinada feio, que por motivo de escala est im-
perceptvel no mapa, quanto para estimular o raciocnio visual de ordem de grandeza um con-
junto de observaes. So adotadas as escalas ordinais e intervalares.
Tom da cor: a varia-
o qualitativa de cores bsicas Figura 7.18: Visualizao baseado no tom da cor
que corresponde ao seu com-
primento de onda no espectro
visvel. As feies so diferen-
ciadas pela representao da
cor como amarelo, verde, ver-
melho, azul etc., e devem ser
utilizadas para as representa-
es cujas caractersticas so
definidas no nvel de medida
nominal, portanto no estabe-
lecem uma hierarquia visual.
Fonte: Sluter, 200512.

248
Luminosidade ou valor: As cores so diferenciadas pela Figura 7.19: Visualizao ba-
quantidade de luz branca incidente, tambm chamada de gra- seado na luminosidade
diente de cor de uma nica tonalidade. Esta tcnica impe ao
usurio interpretao hierrquica da representao geogrfica,
portanto adequada a atributos numricos e adotada a escalas
ordinais e intervalares.
Forma: Trata de uma varivel aplicada a smbolos pon-
tuais para representao de feies de diferentes tipos, portan-
to mais adequada aos atributos de escala nominal.

Figura 7.20: Visualizao baseado na forma

Fonte: Sluter, 200512.

Fonte: Sluter, 200512.

Para o auxlio na escolha das cores e formas nos mapas


temticos, alguns pesquisadores tm disponibilizado bibliote-
cas de paletas de cores, como resultado de estudos sobre a
percepo visual de cores aplicadas na representao dos mais
diversos fenmenos. Consultas online podero ser realizadas
no stio do projeto ColorBrewer e ilustrado na Figura 7.21.

249
Figura 7.21: Combinao de cores para representar fenmenos em medidas nominais, interva-
lar e razo, distribudas em cinco classes, utilizando a ferramenta ColorBrewer online

Fonte: Colorbrewer. Disponvel em: <http://colorbrewer2.org>.

Deve-se ressaltar que o nmero excessivo de classes pode prejudicar a objetividade da


informao, j que o olho humano tem dificuldade para distinguir entre os elementos grficos
com mais de 6 tons de mesma cor ou mais de 12 cores distintas13.

3 Representao dos Fenmenos Espaciais

Denomina-se representao a forma de como sero repassadas as informaes espaciais


teis na resoluo de problemas e tomada de deciso, por meio da evidncia dos dados e indi-
cadores. A construo de modelos de visualizao tem o poder de enquadrar os fenmenos de
interesse segundo a natureza dos dados de atributo e objetivos, podendo ser estruturados em
mapas qualitativos e discretos, quantitativos ou comparativos.
1) Qualitativos e discretos: Os mtodos de mapeamento para os fenmenos qualitativos e
os discretos utilizam as variveis visuais seletivas baseadas na forma, na orientao e na cor,
podendo ser utilizados nas feies geogrficas de pontos, linhas e polgonos para representar

250
o indicador. A Figura 7.22 mostra um mapa discreto de smbolo pontual do tipo nominal, em
que a presena da informao estudada mostrada, cuja disposio dos pontos cria uma inter-
pretao de regionalizao no espao.

Figura 7.22: Mapa discreto. Distribuio dos municpios com agncia bancria da Caixa

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)14.

Mapas denominados de corocromticos utilizam a colorao como ferramenta cognitiva


e escala nominal, portanto no h ordem nem hierarquia. Para correta interpretao visual do
usurio o padro de cores estabelecido dever ser o de tom de cor, como na Figura 7.23 que re-
presenta as zonas climticas brasileiras. Podem tambm ser utilizados granulaes e orientaes.

251
Figura 7.23: Mapa qualitativo. Zonas climticas brasileiras

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)14.

2) Quantitativo
Padres de reas: Mapas temticos coroplticos (do grego choros, valor e plethos, rea,
significando mapas com valores associados s reas) so elaborados a partir de escala de inter-
valos estabelecida por dados quantitativos. As classes devem ser ordenadas a partir de estratos
que valorizam a caracterstica que se deseja examinar, como o caso de diviso por intervalos
iguais ou as de quartil.

252
Figura 7.24: Internaes hospitalares por doenas relacionadas ao saneamento ambiental ina-
dequado Brasil, 2008

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)14.

Nota: Doenas relacionadas com o saneamento ambiental inadequado (DRSAI): Diarreias,


Febres Entricas, Hepatite A, Dengue, Febre Amarela, Leishmanioses (tegumentar e visceral),
Filariose Linftica, Malria, Doena de Chagas, Esquistossomose, Leptospirose, Tracoma,
Conjutivites, Micoses Superfciais, Helmintases e Tenases.

253
Smbolos graduados: Nem todo o mapa quantitativo coropltico ou de reas, mas
podem ser aplicados tambm a outros elementos grficos como pontos e linhas, desde que
estabelecidas as regras aplicadas simbologia. Na Figura 7.25 descreve a populao urbana e
rural segundo os smbolos graduados, em que a variao do tamanho do signo proporcional
varivel mensurada, indicada na legenda. Neste tipo de mapa, outros smbolos podem ser
utilizados, como tringulos, quadrados, hexgonos etc.

Figura 7.25: Distribuio da populao urbana e rural. Brasil, 2010

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)14.

Fluxo: Os mapas temticos de fluxo tambm utilizam variveis quantitativas com repre-
sentaes tipicamente de linhas, que simulam movimentos entre dois pontos ou dois polgonos,
nos quais esto presentes a direo do fluxo, e a intensidade do indicador estudado mostrado

254
pela espessura, forma ou mesmo colorao das linhas. Sua aplicao grande em diversas reas
que procuram analisar o fluxo ou influncia entre unidades geogrficas. Na Figura 7. 26, a distri-
buio das conexes areas no Brasil est representada de forma bastante intuitiva.

Figura 7.26: Conexes areas Brasil, 2004

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)14.

O estudo dos fluxos til para tratar questes ligadas regionalizao da demanda e
oferta de diversos servios ligados sade, organizao de polos e referncias e as distncias en-
volvidas no atendimento. So utilizadas concomitantemente as informaes de residncia-ocor-
rncia ou origem-destino, e o resultado dos mapas de fluxo so setas cuja largura e tonalidade so
proporcionais ao volume ou distncia de deslocamento. Na Figura 7.27 so mostrados os fluxos
de internao, do local de residncia ao municpio de atendimento no Estado do Cear, onde so
demonstradas algumas situaes de extrapolao de polo regional por parte da populao.

255
Figura 7.27: Fluxos dominantes de internao 3) Comparativos: A comparao dos ma-
hospitalar, segundo municpios. Cear, 2002 pas pode sugerir a dinmica do indicador no
tempo e no espao, ou vrios indicadores com
conexo entre eles. Nesta metodologia, vrios
mapas so construdos utilizando os mesmos
intervalos de classes e os mesmos padres de
cores, permitindo comparao visual direta,
enfatizando os processos de tendncia do in-
dicador estudado.
A Figura 7.28 mostra a involuo dos
coeficientes de mortalidade infantil em todas
as unidades federadas brasileiras, porm, o
Nordeste ainda concentra os maiores valores,
comparados com as demais regies no ltimo
ano estudado, enquanto que na Figura 7.29,
a distribuio da populao segundo cor ou
raa, observada no Censo 2000.
Fonte: Santos & Souza, 200613.

Figura 7.28: Distribuio do coeficiente de mortalidade infantil por unidades da Federao


Brasil, 1997, 2001 e 2006

Fonte: Ripsa (Rede Interagencial de Informaes para a Sade).

256
Figura 7.29: Distribuio da proporo populao por cor e raa por municpio Brasil, 2000

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)14.

257
Unidade 4
Anlise Explanatria de Dados Espaciais

Discutiremos um conjunto de abordagens comuns para a explorao de dados geogrficos


para o levantamento de hipteses, sendo uma etapa posterior da visualizao dos dados por ma-
pas temticos. Os conceitos da semitica permanecem como procedimentos para apresentar um
produto espacial intuitivo, porm agora o interesse a aplicao de um conjunto de tcnicas para
tornar explcita e indicar caractersticas visualmente imperceptveis no contexto espacial.
Como as abordagens dependem da primitiva grfica (pontos, polgonos e linhas) que
representa a varivel no espao, esta seo focar os polgonos (reas) e pontos em separado.

1 A Anlise Exploratria de Dados Espaciais

Trata-se de um conjunto de abordagens com o intuito de averiguar fenmenos de aglo-


meraes com valores estatisticamente prximos, sinalizando possvel existncia de fatores
espaciais significativos em contraposio de uma distribuio espacial aleatria, e que podem
sugerir a forma e a dependncia entre as observaes.
Vrias tcnicas podem estar relacionadas, porm dois enfoques so importantes e com-
plementares. O primeiro a de identificao de situaes atpicas ou outliers da distribuio,
ou seja, trata-se de uma abordagem exploratria da estatstica que j conhecemos. Outra abor-
dagem a busca de clusters, conhecido como observao de valores semelhantes em reas co-
nexas ou mesmo a ocorrncia de eventos prximos entre si no espao. Essas tcnicas tm foco
em conceito de autocorrelao espacial, e as formulaes estatsticas julgam as ocorrncias e
influncias entre os eventos.
O propsito da anlise exploratria a percepo de caractersticas relacionadas dis-
tribuio espacial de eventos, agora de maneira explcita pelas distncias obtidas por meio de
uma matriz de vizinhana ou de relacionamento estabelecido previamente.

2 reas

Na Epidemiologia, o universo dos dados espaciais por rea uma abordagem ecolgica,
com vantagens no acesso aos indicadores disponibilizados por diversas instituies, j que o
agregado das informaes no permitem a identificao das pessoas.

258
Mas estudos como os ecolgicos ainda trazem vantagens em alguns tipos de medidas
de contexto e que so difceis de associao (aqui tratando de exposio versus desfecho) com
determinada situao de sade a nvel individual, como na influncia da poluio, de renda, de
acesso a servios de gua etc. A qualificao dos estudos ecolgicos a partir da anlise espacial
dada pela possibilidade de verificao da estrutura espacial como um todo, ou seja, pela opor-
tunidade que o investigador tem de verificar se existe algum tipo de tendncia a agrupamentos
de risco na regio estudada, a partir da representao da observao (cada uma das reas) pelo
valor do seu atributo (a varivel de estudo).
Entre os cuidados a serem observados, alistam-se os relacionados aos estudos de agregados,
como a falcia ecolgica e os referentes anlise espacial, como o problema da unidade de rea e a
instabilidade decorrente dos pequenos nmeros, que ser discutido nos pontos seguintes.
1) Problema da unidade de rea modificvel: O termo problema da unidade de rea mo-
dificvel, conhecido como Modifiable areal unit problem (MAUP), descreve o fato da possibi-
lidade de obteno de resultados distintos para mesma populao, por diferentes arranjos de
agregao de unidades geogrficas. Dessa forma, nas anlises de dados agregados, os resulta-
dos podem estar associados apenas a efeitos de zoneamento15.
Pode ser difcil generalizar como um conjunto de dados em diferentes unidades espaciais
afetados pelo MAUP e seus efeitos da escolha entre a escala de zonas no devem ser ignora-
dos16. possvel o emprego de tcnicas, como utilizao de dados na menor desagregao
possvel, metodologias de agrupamentos ou otimizao combinatria para obter reas mais
agregadas, mas que preservem o fenmeno estudado da melhor forma possvel17.
O MAUP decorrente dos efeitos de escala e de zoneamento e condicionados pela forma
e nveis de agregao dos indicadores. Os resultados so afetados pela magnitude de vrias
medidas associados s unidades, pelos coeficientes de autocorrelao espacial e os parmetros
nas modelagens estatsticas.
Efeito de escala: a variao nos resultados decorrentes do nvel de agregao dos
indicadores, com ntido aumento das correlaes nos dados mais agregados, especialmen-
te quando observada autocorrelao no fenmeno estudado5. Na linguagem cartogrfica, a
passagem de uma escala grande (p. ex.: 1:1.000) para outra escala pequena (p. ex.: 1:100.000)
perde-se contedo e especificidade devido a processos como generalizao, simplificao ou
eliminao de objetos geogrficos, que facilita a visualizao de informaes de grandes reas,
mas surgem novas informaes antes ignoradas18.

259
A Figura 7.30 mostra uma avaliao dos efeitos de escalas dos indicadores organizados a
partir de agregados distintos17. A partir de dados do Censo de 1991, indicadores em sua verso
original (1998 observaes) foram correlacionados com unidades de planejamento (UP, 80
observaes), construdos a partir de agregados dos setores censitrios. Os resultados apon-
taram que 77% das correlaes obtiveram maior intensidade quando a agregao era por UP,
ao passo que 4% apresentaram menor intensidade, alm das alteraes de sinais, ou seja, o
comportamento entre as variveis era positivo em um agregado, em outro, negativo.

Figura 7.30: Malhas dos limites dos setores censitrios do ano de 1991 ( esquerda) e unidades
de Planejamento ( direita) para o Municpio de Belo Horizonte

Fonte: Dias et al., 200217.

260
Efeito de zoneamento: a variao nos resultados devido forma como so definidas
as fronteiras das reas, ou seja, diferentes efeitos so observados apenas alterando as configu-
raes entre os limites das zonas, diferente do efeito de escala, onde o efeito observado com
a agregao das reas.

Um exerccio para ilustrar o zoneamento est descrito na Figura 7.31, em que determina-
da regio contendo um conjunto de valores, recebeu trs recortes distintos, todos com quatro
reas. Observamos que todos os recortes possuem mdias distintas.

Figura 7.31: Efeito de zoneamento em uma rea de estudo

Fonte: Adaptado de Openshaw S. 197719.

2) Instabilidade de pequenas reas: Normalmente para a anlise da situao de sade so


utilizados estimadores de risco, como as taxas ou coeficientes, calculados como uma razo
entre o nmero de eventos e o total da populao exposta ao evento. Problemas associados
instabilidade para aferir o risco em um evento raro ou populao exposta, quando pequena,
podero causar variaes excessivas, fato no observado nas grandes populaes.
Geralmente, as maiores oscilaes no estaro associadas com variaes no risco epi-
demiolgico na populao estudada, mas refletem uma flutuao aleatria casual nas reas
geogrficas com pequenas populaes, portanto os valores extremos so os que mais chamam
a ateno em um mapa e so os menos confiveis.
Em um exemplo prtico, observamos que no Brasil a grande parte dos municpios brasileiros
possuem menos de 10 mil habitantes e menos de 150 nascidos vivos por ano, e mdia de dois bi-

261
tos infantis. A diferena entre a notificao de um bito infantil a mais, em determinado ano, por um
fator circunstancial, acarreta uma diferena do Coeficiente de Mortalidade Infantil (CMI) em 50%.
Outro exemplo na Figura 7.3220 apresenta o resultado da disperso das taxas de aciden-
tes de transportes e o logaritmo natural da populao para os municpios do Brasil, no ano de
2004. A representao em forma de funil mostra a grande variabilidade encontrada nos muni-
cpios com populaes em torno de 3 mil habitantes (log N=8).

Figura 7.32: Taxa de Mortalidade por Acidentes de Transporte e Logaritmo da Populao Brasil, 2004

Fonte: Santos & Souza 200720.

Algumas tcnicas podem ser aplicadas para lidar com problemas da instabilidade de da-
dos agregados de forma direta, como a agregao temporal, a agregao de reas, e de forma
indireta, abordada adiante, a mdia mvel espacial e a suavizao bayesiana.

3) Tcnicas de anlise exploratria de dados espaciais: As tcnicas de anlise exploratria por


rea so sensveis ao tipo de distribuio, presena de valores extremados e ausncia de es-
tacionariedade. Como em qualquer abordagem estatstica, inicialmente o fenmeno estudado
descrito por medidas de tendncia central e de disperso, alm de grficos para averiguar a
sua distribuio e da criao de mapas temticos para a visualizao espacial.

262
Conhecendo a varivel de estudo e satisfazendo o princpio de normalidade, no caso das
taxas, ou de Poisson, por contagens de eventos, possvel evidenciar a forma de como os valo-
res dos atributos esto correlacionados no espao, estimando a magnitude da autocorrelao
espacial entre as reas.
Dependncia espacial: Trata-se de um conceito importante no entendimento do arranjo
espacial, em que se procura evidncias de que o valor da varivel em uma unidade espacial
seja parcialmente funo do valor da mesma varivel em unidades vizinhas16. A autocorrelao
espacial a da mensurao da dependncia espacial, termo proveniente do conceito estatstico
de correlao usado para medir a relao entre duas variveis aleatrias, que, no caso, o valor
da varivel do atributo estudado e a sua localizao espacial, ou seja, o quanto dependente o
atributo da sua localizao.
Matriz de proximidade espacial: Os clculos de explorao espacial so realizados
a partir de uma tabela de dados denominada de matriz de proximidade espacial ou de vizi-
nhana. Esta tabela armazena informaes sobre caractersticas do arranjo espacial, segundo
as investigaes empricas de configuraes locais sobre conexes de influncia entre as uni-
dades geogrficas. possvel montar uma matriz de diferentes maneiras, como os vizinhos
(ou de primeira ordem), vizinhos dos vizinhos (segunda ordem), distncias euclidianas, por
acessibilidade, proporo de fronteiras etc.

Figura 7.33: Exemplo de diviso zonal com matriz de proximidade de primeira ordem

Fonte: Adaptao de Carvalho et al., 200416.

263
Mdia mvel espacial: Uma forma prtica de explorao da variao espacial em toda a
rea fornecendo uma viso geral da tendncia espacial pode ser realizada a partir do clculo da
mdia dos valores dos vizinhos ou outro arranjo espacial dada pela matriz de proximidade. Para
cada i-sima rea, calculada a mdia mvel a partir do atributo das reas vizinhas baseada na
matriz de proximidade espacial, expressa na frmula a seguir:

n
wij yi
j=1
i = n
i = 1, 2, ..., n
wij
j=1

Onde:
Wij a matriz de proximidade.
yi o valor do atributo em cada rea.
n o nmero de polgonos (reas).

Figura 7.34: Resultado do efeito de uma mdia mvel espacial

Antes Depois

A B A B
20 15 19,6 16,0

C D C D
24 5 16,0 14,6

Fonte: Adaptado de Carvalho et al., 2004.

Outra forma prtica de apresentar a mdia mvel espacial por meio de um grfico de
barras, de forma a evidenciar padres resultantes da comparao entre os valores do atributo e
a sua mdia local, como apresentada na Figura 7.35.

264
Indicadores globais de Figura 7.35: Indicador de segregao espacial e valores da
autocorrelao espacial: Pos- mdia mvel espacial So Paulo
suem a funo de caracterizar a
dependncia espacial em toda
a regio de estudo, fornecendo
uma medida de resumo que Regies com disparidade
estima o quanto dependente entre o valor do atributo e a
sua mdia local, que
um valor de atributo em dada sugerem reas de transio
localizao com os seus vizi- entre os regimes espaciais.

nhos, ou seja, a autocorrelao Legenda


espacial. Um coeficiente de au- Atributo
tocorrelao espacial descreve Mdia local

um conjunto de dados que est


ordenado em uma sequncia
espacial, na qual os testes mais
Fonte: Adaptao de Carvalho et al., 2004.
utilizados nesta categoria so o
ndice Global de Moran e o ndice de Geary.
ndice Global de Moran: O ndice de Moran fornece uma medio genrica da correla-
o espacial que o conjunto de dados na regio possui, viabilizando a percepo da estru-
tura da dependncia espacial do fenmeno estudado. Como teste de hiptese, a hiptese
nula de independncia espacial, na qual a estatstica apresenta valores prximos a zero,
variando de 1 a 1 nos quais os valores extremos significam, respectivamente, autocorrela-
o negativa e autocorrelao positiva. O ndice I de Moran global dado por:

wij (yi - yj )2
c= n-1 i j

2 wij (yi - y )2
i j i

Onde:
n: a quantidade de reas.
yi o: valor do atributo na rea i.
yj: o valor do atributo na rea j.
y: o valor mdio do atributo na rea de estudo.
wij: peso da a matriz de proximidade espacial atribudo
conforme a relao topolgica entre os locais i e j.

265
ndice Global de Geary: A estatstica c de Geary outra medida de autocorre-
lao espacial global. Da mesma forma que o I de Moran testa a aleatoriedade
espacial, porm possui interpretao diferente, pois o valor resultante de sua
estatstica situa-se entre 0 e 2, ao passo que sua mdia terica 1. Valores
menores que seu valor esperado, isto , entre 0 e 1 indicam autocorrelao
espacial positiva, enquanto que os maiores que 1 indicam autocorrelao es-
pacial negativa. O ndice c de Geary global dado por:

n n
n wij (yi - y )(yi - y )
I= i=1 j=1
n
(yi - y )2
i=1

Onde:
n: a quantidade de reas.
yi: o valor do atributo na rea i.
yj: o valor do atributo na rea j.
y: o valor mdio do atributo na rea de estudo.
wij: peso da matriz de proximidade espacial atribudo
conforme a relao topolgica entre os locais i e j.

Indicadores de autocorrelao espacial local (Lisa): Objetivam captar padres de as-


sociao local teis para identificar reas de diferentes regimes de associao, permitindo a
investigao com maior detalhe da regio de estudo, pois os resultados do teste local e sua
significncia so atribudos a cada uma das observaes, e a visualizao grfica por meio de
mapas temticos. Os Lisas so decompostos dos indicadores globais, porm com as contri-
buies individualizadas, e ao contrrio dos testes globais, indicam aglomerados ou clusters e
regies de no estacionariedade.

Os testes mais difundidos so o ndice Local de Moran (Ii) e as estatsticas Gi e G*i, cujos
resultados apresentam interpretaes distintas. No Moran, a significncia do teste em cada ob-
servao indica alta probabilidade de haver associao espacial local, tanto em regies com altos
valores quanto as observaes que apresentam baixa significncia, podendo ser interpretadas
como reas de no estacionariedade, com grande flutuao espacial do atributo. As estatsticas
Gi e G*i, os valores altos e significativos indicam locais de associao espacial em regies de alto
valor do atributo e valores baixos e significativos indicam associao em regies de baixo valor.

266
ndice Local de Moran (Ii)

n
wij (yj - y )
(yi - y )j=1
Ii = n
(yj - y )2
i=1

n
Onde:
n: a quantidade de reas.
yi : valor do atributo de interesse.
yj: o valor do atributo vizinha ai.
y: o valor mdio do atributo na rea de estudo.
wij: matriz de proximidade espacial atribudo conforme a
topologia dos locais i e j.

Estatstica Gi

n n
wij (d ) xi wij (d ) xi
Gi (d) = j=1
n
, ji G*i (d) = j=1
n
, ji
xj xj
i=1 i=1

Onde:
n: a quantidade de reas.
xi: valores dos atributos considerados na rea i.
xj: valores dos atributos considerados na rea j.
d: distncia entre pontos.
wij: matriz de proximidade espacial atribudo conforme a
topologia dos locais i e j.

Alm dos mapas de estatsticas locais e suas significncias, pode ser utilizada outra fer-
ramenta de explorao de padres espaciais, conhecida como diagrama de espalhamento de
Moran Moran Scatterplot Map, que no afere a autocorrelao espacial diretamente, mas ofe-
rece uma percepo grfica dos padres da distribuio espacial. O grau de similaridade entre
vizinhos dado pela disperso entre o indicador normalizado e a mdia dos seus vizinhos, e
analisado segundo quadrantes de regimes espaciais:

267
Figura 7.36: Diagrama de Espa- Regies com associao espacial positiva: Q1 (valor posi-
lhamento de Moran tivo e mdias positivas ou alto-alto) e Q2 (valor negativo e m-
dias negativas ou baixo- baixo), e indicam padres espaciais.
W Q4 Q1
z Regies com associao espacial negativa: Q3 (valor
positivo e mdias negativas ou alto-baixo) e Q4 (valor negativo
0 e mdias positivas ou baixo-alto), e indicam zonas de transio
Q2 Q3 ou de no estacionariedade.

0 z O diagrama de espalhamento de Moran pode ser apresen-


Fonte: Adaptado de Santos &
tado no formato de mapa temtico, denominado de Moran map,
Souza 2007.
nas quais as reas consideradas significantes (>95%) assumem
as posies dos quadrantes, sendo normalmente caracterizado
com intensidade de cores fortes nos quadrantes Q1 e Q2, e mais
amenas para o Q3 e Q4, como mostrado na Figura 7.36.

Figura 7.37: Moran map do indicador de segregao espacial So Paulo

Legenda

No significante
Q1
Q2

Fonte: Adaptado de Carvalho et al., 2004.

268
Leitura recomendada

Almeida et al. Anlise espacial da dengue e o contexto socioeconmico no municpio do Rio de


Janeiro. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v.43, n.4, p.666-673, 2009.
Gomes et al. Landscape risk factors for attacks of vampire bats on cattle in Sao Paulo, Brazil.
Prev Vet Med, v.93, n.2-3, p.139-146, 2010.
Sales et al . Anlise espacial da tuberculose infantil no estado do Esprito Santo, 2000 a 2007.
Rev. Soc. Bras. Med. Trop, v.43 n.4, p.435-439, 2010.
Martins-Melo et al. Mortality of Chagas disease in Brazil: spatial patterns and definition of high-
-risk areas. Trop Med Int Health, v.17, n.9, n.1066-1075, 2012.

4) Tcnicas de estimao espacial de indicadores: Observamos que a utilizao de estimado-


res de risco tradicional em Epidemiologia, como os coeficientes brutos, esto muito suscetveis
a flutuaes nas regies com pequenas populaes, por ocorrncia casual de eventos aleatrios
ou por sua subnotificao. Anlises baseadas diretamente nessas estimativas brutas so de
interpretao direta e, em muitos casos, criam falsas concluses, porque a diferena de apenas
um caso poder criar um coeficiente bastante expressivo em relao s demais observaes.
Esta situao corriqueiramente encontrada nos estudos de distribuio espacial por regies
polticas ou administrativas, cujas delimitaes apresentam reas de tamanhos variados, e
aquelas de maior rea geralmente possuem menor contingente populacional, e por conseguin-
te, quando apresentam taxas elevadas, desviam a ateno nos mapas temticos.
As taxas so menos instveis, mais interpretativas e informativas. Vrias tcnicas podem ser
utilizadas para minimizar a flutuao aleatria. Entre as mais utilizadas esto as mdias trienais, a
agregao de reas e as mdias mveis espaciais, descritas anteriormente. Mas se o intuito as-
sumir que o risco de determinada rea semelhante ao dos seus vizinhos, ou seja, esto autocor-
relacionados, possvel utilizar a Estimativa Bayesiana Emprica para criar uma nova estimativa.
O estimador Bayesiano emprico calcula uma nova estimativa para cada rea que consiste
da mdia ponderada que leva em conta os eventos e a populao da correspondente rea e a
dos seus vizinhos. Para a ponderao, os pesos so inversamente proporcionais populao
de cada uma das reas. A estimativa pode ser aplicada em toda a regio de estudo, sendo deno-
minada de Estimativa bayesiana emprica global, ou de forma desagregada em pequenas reas,
denominada de Estimativa bayesiana emprica local, calculada da seguinte forma:

269
i = wiri + (1 wi)i

Onde:
ri: Coeficiente observado.
i: mdia.
wi: fator de ponderao.

Figura 7.38: Exemplo de estimador bayesiano emprico. esquerda, a representao de


coeficientes brutos de deteco de hansenase, e direita, o mesmo coeficiente suavizado por
estimador e bayesiano emprico

Fonte: Souza et al., 2001.

Leitura recomendada

Souza et al. Aplicao de modelo bayesiano emprico na anlise espacial da ocorrncia de hanse-
nase. Rev Sade Pblica, v.35, n.5, p.474-480, 2007.
Imbiriba et al . Desigualdade social, crescimento urbano e hansenase em Manaus: abordagem
espacial. Rev. Sade Pblica, v.43, n.4, p.656-665, 2009.
Caram et al . Distribuio espao-temporal dos candidatos doao de sangue da Fundao
Hemominas, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, nos anos de 1994 e 2004. Cad. Sade Pblica,
v.26, p.299-239, 2010.

270
3 Pontos

Uma das formas mais tradicionais de se visualizar e analisar problemas de sade em


mapas a representao de eventos de sade em forma de pontos, denominados de padres
pontuais. Nestes casos, cada evento associado a um par de coordenadas, cuja disposio
pode sugerir um padro espacial sistemtico15.
A medida implcita que se est utilizando para avaliar a distribuio de pontos a distn-
cia entre eles em relao rea de estudo, ou seja, o padro de distribuio de pontos dife-
rente ao aleatrio ou regular. O padro de pontos aglomerados clusters apresenta menor distn-
cia mdia entre os pontos, o que indica uma concentrao de pontos no espao, mas um valor
de desvio-padro maior. Os padres regular e aleatrio apresentam grande distncia mdia
entre os pontos, porm um desvio-padro pequeno indica homogeneidade da distribuio no
regular, e no aleatrio, desvio-padro grande.

Figura 7.39: Padres espaciais de dados na forma de pontos

Aglomerado Regular Aleatrio

Fonte: Santos & Souza, 2007.

Em geral, se estes eventos estiverem concentrados no espao bem provvel que exista
uma determinao espacial dele e que, encontrando os locais com maior concentrao, te-
mos uma pista para identificar fatores ambientais, sociais ou ligados prpria assistncia
sade que podem ser objeto de ao da vigilncia em sade. Existe grande nmero de proce-
dimentos de explorao espacial de processos pontuais baseados em grficos, podemos citar a
funo k, a funo cumulativa (G(w)), tambm conhecida como mtodo do vizinho mais prxi-

271
mo, alm de anlise baseada na distncia entre os pontos como a de aglomerados hierrquicos,
que o mtodo de aglomerados hierrquicos de vizinhos mais prximos Nearest Neighbor Hie-
rarchical Clustering. Porm, vamos descrever a tcnica de Kernel, por ser uma das mais utiliza-
das para explorao de eventos pontuais na Sade.
1) Estimador de intensidade (Kernel estimation): O estimador de intensidade muito til para
mostrar a distribuio e o comportamento dos pontos em toda a regio de estudo e indicar a ocor-
rncia de clusters (como sugesto de alguma dependncia espacial), porm no um teste compro-
vatrio e nem indica as suas localizaes. Permite explorar e mostrar, de forma no parametrizada,
o padro formado em uma superfcie de densidade para a identificao visual de reas quentes (hot
spot) de maior concentrao de pontos em relao a outras reas de estudo16. A sua tcnica ba-
seada em uma funo bidimensional para interpolao dos eventos especializados, resultando em
uma superfcie proporcional ao das amostras por unidade de rea a partir da contagem dos pontos
dentro de uma regio de influncia, ponderada pela distncia. Para a aplicao, necessrio que o
analista defina dois parmetros: a funo de densidade k e o raio de influncia a ser aplicada em:

1 s - sj
12 k
n
(s) =
r (s) i=1

Onde:
(s): intensidade em s.
s: localizao arbitrria.
: raio de influncia.
k: funo densidade de probabilidade bivariada.
r(s): volume sob o kernel centrado em s.

A funo de densidade possui propriedades de suavizao espacial do fenmeno estuda-


do ao tempo em que promove interpolao dos valores em subreas que no possui eventos
observados. As funes mais comuns so a qurtica, a gaussiana (ou normal), a triangular, a
exponencial negativa e a uniforme. As quatro primeiras funes promovem uma ponderao de
distncias entre os eventos com maior peso naqueles mais prximos do centro do raio de bus-
ca que os mais afastados, porm com diferenas na ponderao, sendo mais gradual na qur-
tica e mais acentuada na exponencial negativa, enquanto que na uniforme os pontos dentro
da largura da banda so ponderados igualmente, sem depender da distncia. O kernel qurtico
apresenta melhores solues como suavizao, devido a sua simetria origem.

272
Figura 7.40: Estimador de intensidade de distribuio dos pontos

Fonte: Carvalho & Cmara, 2002.

O raio de influncia define a rea centrada no ponto de estimao s que indica quantos
eventos sj contribuem para a intensidade , portanto define a vizinhana a ser interpolada e con-
trola a superfcie suavizada a ser criada, de forma que um raio muito pequeno suaviza pouco
e produz uma rea descontinuada, em oposio ao raio muito grande, que produzir grande
suavizao. Uma alternativa a adoo do kernel adaptativo, de forma que o raio de influncia
sempre tenha uma quantidade mnima de pontos necessrios ao algoritmo, com vantagem
na adaptao constante para a estimao de toda a rea de estudo, ou seja, o raio passa a ser
varivel, inversamente a concentrao de pontos nas subreas de estudo.

Figura 7.41: Passos para o clculo de intensidade de pontos segundo a tcnica de Kernel

Fonte: Santos & Souza, 2007.

273
2) Razo de intensidade (kernel dual): Os mtodos com base na presena de casos como o
mapa do estimador de intensidade do fenmeno poder indicar de forma errnea as reas de
interesse, devido falsa impresso da real exposio ao fenmeno estudado. Em situaes cr-
ticas, o estimador bastante influenciado pela distribuio heterognea da populao delimi-
tando reas de adensamento e disperso populacional, em que se espera maior e menor ocor-
rncia do evento estudado, respectivamente. Uma alternativa para relativizar o fator populacio-
nal a utilizao da razo da intensidade, estimando duas densidades, formas pela populao
e pelos eventos, criando uma superfcie de risco populacional, tal como mostrado a seguir:

Densidade estimada para os eventos


Densidade estimada para a populao

A densidade de populao obtida a partir de dados de rea, como setores censitrios,


municpios etc., portanto trata-se de uma estimativa obtida de forma diferente dos eventos no
formato padres pontuais. Nestes casos, o estimador para dados de rea calcula a intensidade
do evento para o centroide da rea de interesse usando o atributo numrico para ponderar a
superfcie populacional a partir do raio de busca.
possvel tambm utilizar um atributo de chance de um evento ocorrer como em uma
pesquisa de base territorial na qual a resposta binomial, como nos casos e controles ou in-
quritos. A Figura 7.42 mostra o resultado de uma pesquisa de soroprevalncia para dengue em
Goinia, com as categorias: positivos e negativos.
Com a tcnica de kernel dual, na Figura 7.42, possvel a obteno de um gradiente de
risco, mostrando reas com menor e maior prevalncia, valor correspondente taxa de preva-
lncia suavizada no espao, resultado da razo entre o nmero de casos (pontos vermelhos)
pelo nmero total de amostras (pontos vermelhos e verdes). Nas piores reas, a prevalncia
chegou a mais de 40%.

274
Figura 7.42: Distribuio do resultado de inqurito de soroprevalncia de dengue Goinia,
2004. esquerda, pontos amostrais e o resultado da tcnica kernel dual

Positivos

Fonte: Siqueira et al., 2004.

Leitura recomendada

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analysis and risk factors assessment. Am. J. Trop. Med. Hyg., v. 71, n. 5, p. 646-651, 2004.

278
Tiragem: 1.000 exemplares
Impresso na Grfica e Editora Brasil Ltda.
PDJK, Plo de Desenvolvimento JK
Trecho 01 Conj. 09/10, Lotes 09/10/22
Santa Maria-DF
Braslia, julho de 2015
ISBN 853342287-3
853342288-1
ISBN978-85-334-2287-2

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