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AULA 2 VIAS AREAS

1) VIAS AREAS: primeira prioridade no atendimento ao politraumatizado. Sempre associar com


colar cervical.

A) Definio: O trato respiratrio superior formado por rgos localizados fora da caixa torcica: nariz,
cavidade nasal, faringe, laringe e parte superior da traqueia (ou at a traqueia)

B) Avaliao: avaliar a permeabilidade a via erea (se no est obstruda)


- Conversar com o paciente: se este estiver conversando sinal de via area prvia
- Abrir a boca do paciente
- VOS: ver, ouvir e sentir; Abrir via area; Oferta de O2 adequada a TODOS os pcts

C) Manobras e Dispositivos: so mtodos de permeabilizao das vias areas. Sempre devemos realizar
oxigenioterapia antes do procedimento (pr-oxigenar com mscara e bolsa com maior FiO2 possvel
100%).

- MANOBRAS: todas as manobras devem ser realizadas com alinhamento manual da coluna cervical
- Chin Lift + Head Tilt Elevao do mento/queixo e inclinao da cabea. a manobra + eficaz. NO
deve ser utilizada em suspeitas de leso cervical.
- Jaw Thrust Anteriorizao (deslocar para cima) da mandbula. Indicada nas suspeitas de leso cervical.
So necessrios 2 socorristas para ventilao simultnea da vtima.
- Abertura da Boca Somente em vtimas inconscientes. No usar em pacientes agitados devido risco de ser
mordido. Retirar objetos com pinas.
- DISPOSITIVOS (equipamentos):
- Cnula Orofarngea (Guedel)

- De plstico ou borracha;
- Funo: evitar a queda da lngua e permitir a aspirao.
- Indicao: S DEVE SER UTILIZADAS EM PACIENTES INCONSCIENTES E COM AUSNCIA
DE REFLEXO DE PROTEO DA VIA AREA.
- Medida: distncia da comissura labial e o ngulo da mandbula.
- Tcnica: introduzida com o lado cncavo para cima e efetuar a rotao de 180 quando a extremidade
distal atingir o palato mole.
- NO CONECTA O AMBU NO GUEDEL. O GUEDEL APENAS UM PERTDO PARA MANTER A
VIA AREA PERMEVEL
- Cnula Nasofarngea

- Tubo com 15 cm, de borracha ou plstico.


- Indicao: PACIENTES COM TRISMO (constrio mandibular devido contratura involuntria dos
msculos mastigatrios).
- Medida: ngulo da mandbula a narina
- Contra-indicao: PACIENTES COM TRAUMA FACIAL OU CRNIO.
- Tcnica: lubriuficar com gelia anestsica, intriduzir pela narina
- Aspirao

- Indicaes: remoo de lquidos (sangue), vmito


- Tipos: RGIDOS teis para aspirao de partculas e melhores para urgncias; FLEXVEIS so
os cateteres de aspirao

- Mscara Larngea

- Dispositivo supra-gltico que dispensa o uso do laringoscpio


- Sua ponta se aloja sobre o esfncter esofagiano superior
- INDICAO: somente em pcts inconscientes
- No veda completamente (risco de broncoaspirao)

**Cuff/Balonete: funo de vedar a via area.


** Dispositivos Definitivos presena do cuff dentro da traqueia. Sonda endotraqueal com balonetes (cuff)
insuflado, conectado a um sistema de ventilao assistida.
** Combitube (canula esofgica multilumem): pode ser dispositivo intermedirio ou definitivo, depender do
local em que o cuff se alojar.

ANTES DE REALIZAR AS MANOBRAS DEVEMOS OXIGENAR O PACIENTE (se este estiver


respirando)
Realizar as manobras aps Oxigenioterapia
Se paciente INCONSCIENTE no fazemos manobra e nem oxigenioterapia,
colocaremos um dispositivo intermedirio MSCARA LARNGEA
Se paciente CONSCIENTE ou ECG >8 1: Oxigenioterapia 2 Manobras (SN) 3
Dispositivos Bsicos (cnula de Guedel e Nasofaringea NO AMBUZAR nenhuma
dessas duas); Caso no houver melhora do quadro, partiremos para os dispositivos
2) VIA AREA DEFINITIVA
IOT
A) Definio tubo endotraqueal colocado na traquia com cuff/balo insuflado conectado a uma fonte
de oxigenio, com fixaao adequada.
B) Indicaes Objetivo: proteo da via area nos seguintes casos:
- Apnia
- ECG < 8
- Hipxia
- Impossibilidade de manter via area permevel por outros mtodos
- Paciente com alergia a picada de abelha com dispneia (ou qualque outro tipo de alergia que j est
comprometendo a via area)
- Queimados com queixa de falta de ar (devemos sedar e intubar para proteger a via area)
- Normalmente satO2 < 90% e Pco2 > 60
- Comprometimento iminente ou potencial das vias areas (por exemplo: inalao, fraturas faciais,
convulses persistentes)
- TCE necessitando de auxlio ventilatrio (ECG < 8)
- Incapacidade de manter oxigenao adequada (>90%) com uso de mscara de O2
** Os mtodos utilizados com maior frequncia so: IOT e a Nasofarngea (contra indicada em suspeitas de
fraturas de base de crnio).

C) Materiais Necessrios
- Laringoscpio
- Ambu (bolsa de ventilao com reservatrio)
- Seringa p/ insuflar o cuff (aproximadamente 15 ml de ar)
- EPI (luvas e culos de proteo)
- Tiras de fixao do tubo
- Tubos endotraqueais de vrios tamanhos
- Fonte de oxignio
- Fio guia (bougie)
- Geleia de lidocana
- Sedativos, opiceos, bloqueadores neuromusculares e medicaes para RCP
- MOV
- Esteto para auscultar
- Broncoscopio

D) Drogas
- Na emergncia:
- Sedao: Etomidato (efeito mais rpido do que o midazolam, ou seja, acorda mais rpido
controla melhor a siruao)
Midazolam (efeito dura mais tempo, demora mais para acordar)

- Bloqueador Neuro-Muscular: sempre realizar esse passo aps ter feito a sedao (indicado).
Succinilcolina

- IOT em Sequncia Rpida:


- Realizar a MANOBRA DE SELLICK: compresso da cartilagem cricidea com os dedos, para
prevenir a regurgitao (diminui risco de broncoaspirao). proporciona ocluso esofagiana proximal
dificultando a regurgitao.
- Usar bloqueadores neuromusculares (succinilcolina)

E) Tcnica
- Separar e testar todo o material necessrio (lembrar de testar o balonete)
- Monitorar o paciente: cardioscpio e oxmetro de pulso
- Possuir em mos materiais de via area definitiva cirrgica, caso no conseguirmos entubar
- Posio do paciente (decbito dorsal), mdico atrs do paciente, posicionar a cabea do paciente sob
um coxim fino e fazer elevao do queixo.
- Sedao e bloqueio neuromuscular
- Pr oxigenar o paciente em 100% FiO2 (contraindicao: histria prvia de vmitos).
- Segurar o Laringoscpio com a mo esquerda e abrir a boca do paciente com a mo direita
- Em caso de trauma o outro socorrista mantm o alinhamento da cabea***
- Laringoscpio: lmina reta pega a epiglote; curva a lmina do laringoscpio para na
VALCULA (usada em adultos).
- Introduzir a lmina do laringoscpio pelo lado direito da boca, rebatendo a lngua para o lado
esquerdo. Elevar o laringoscpio (sem movimento de bscula), ou seja, movimento para cima e para
frente.
- Normalmente a lmina reta usada em crianas e bebes.
- Escolha do tubo: adulto 7 7,5cm
- Introduzir at aproximadamente cm???? REALIZAR A MANOBRA DE SELLICK (impede o
refluxo do contedo gstrico para a faringe)
- Remover o laringoscpio e iniciar a ventilao
- Auscultar o trax nos 4 pontos e no epigstrio
- Insuflar o cuff/balonete (cuidado para no hiperinsuflar) e checar a posio do tubo
- Fixar o tubo
** A durao mxima do procedimento deve ser INFERIOR a 30 segundos
** Em crianas < 8 anos NO devemos insuflar o balonete: devido estreitamento fisiolgico da
cartilagem cricidea, naturalmente vedando a via area; risco de necrose da via area.

Confirmao da IOT
- Visualizao da passagem do tubo pelas cordas vocais
- Embaamento da cnula
- Capnografia
- Raio X
- Ausculta nos 5 pontos (bases. pices e epigstrio)

F) Complicaes
- Intubao esofgica (causando hipxia e morte)
- Intubao seletiva (normalmente brnquio direito devido a anatomia por ser + curto e + vertical)
- Faringite
- Quebra dos dentes
- Machucar os lbios
- Hemorragia
- Leso da coluna cervical por movimentao da cabea durante o procedimento.

INTUBAO NASOTRAQUEAL (INT)


- Indicada quando existe fratura de coluna cervical, confirmada ou suspeita.
- Contra-indicaes:
apnia,
corpo estranho em via area superior,
coagulopatias, uso de anticoagulantes,
fratura facial, fratura de base de crnio,
hematoma cervical,
obstruo nasal e epiglotite aguda
3) OBSTRUO DAS VIAS AREAS
Entende-se por obstruo de vias areas toda situao que impea total ou parcial-mente o trnsito do ar
ambiente at os alvolos pulmonares. A restaurao e manutenoda permeabilidade das vias areas nas
vtimas de trauma so essenciais e devem ser feitas de maneira rpida e prioritria.
a) Diagnstico: Respirao ruidosa, rouquido, agitao, taquipneia, dispneia, cianose.
b) Principais Etiologia:
- Rebaixamento do Nvel de Conscincia (principalmente TCE): queda da base da lngua
- Corpo estranho
- Trauma direto da via area
- Obstruo por lquidos (sangue)
- Queimaduras
c) Tratamento:
- Aspirao do contedo
- Retirada manualmente do corpo estranho
- Manobras: de Heimlich (em adultos)

AULA 3 CRICOTIREOIDOSTOMIA, TRAQUEOSTOMIA,


BIPSIA DE GNGLIO CERVICAL, CERVICOTOMIAS
INTRODUO
Inicialmente, a dispneia leva agitao psicomotora e posteriormente a prostrao, cianose e
arritmias cardaca, sintomas esses que precem uma PCR.

1) CRICOTIREOIDOSTOMIA
Procedimento que consiste no acesso da via area superior atravs da membrana cricoidea. Processo
de abertura da membrana cricidea, comunicando a regio subgltica da laringe com o meio
externo, proporcionando ao paciente uma alternativa respiratria.

Deve ser revertida em traqueostomia dentro de 24-72h


VANTAGENS: procedimento rpido, seguro e simples, comparado a traqueo; ausncia de
hemorragia relevante; no necessrio a hiperextenso da cabea em pcts com possvel leso.

a) TIPOS

- Por Puno (no via area definitiva): a primeira a tentar


* indicado em crianas < 10 anos;
* pacientes politraumatizados com urgncia de acesso via area
* via de aspirao e higiene traqueobrnquica em pacientes com dificuldade de eliminar
secrees.
* usa uma ventilao de ALTO FLUXO de O2 Jet Ventilation (15 L/min, nos casos em
que no h suspeita de obstruo) 10 L/min (em casos de suspeita de obstruo)
* TCE uma CONTRAINDICAO da crico por puno
- Cirrgica (aberta):
* Indicaes: circunstncias que no permitem a IOT ou a Traqueostomia. Casos que
necessitem de via area cirrgica de Urgncia.
- Pacientes politraumatizados
- Leses buco-maxilo-faciais graves
- Acmulo de grande quantidade de sangue em boca ou nariz
- Obstruo de via area aguda
* Contra Indicaes Absolutas:
- crianas < 10 anos (risco de traqueomalcia_
- processos infeccioso e inflamatrios da laringe
- pacientes entubados h > 7 dias
* Complicaes:
- Imediatas: hemorragia, enfisema subcutneo, pneumotrax, rotura da
laringe, aspirao do contedo gstrico e Hipercapnia, obstruo da cnula
por secrees.
- Tardias: estenose subgltica ou traqueal (principal); disfuno vocal
(disfonia); infeco, traqueomalacia (colabamento da traqueia), fstula
traqueo-esofgca.

* Tcnica:
- Checagem do material necessrio (c
- Posio do paciente (supina com exposio da regio anterior do pesc)
- Identificao dos pontos de referncia (entre a cart. Tireidea e cricoid)
- Assepsia e Antissepsia (com colocao do campo cirrgico)
- Anestesia local: lidocana 1% com epinefrina (pele, tec. Subc.,)
- Fixar a cartilagem tireidea com 1 e 3 dedo da mo (imobilizar a
laringe usando o polegar e o dedo mdio enquanto o indicador palpa a
membrana cricotireoida).
- Com a mo dominante fazer uma inciso transversal de aprox. 3 cm
sobre a membrana cricidea (passando pela pele -> tec. Subcutneo ->
membra.). NO divulsiona a membrana.
- Dilatar verticalmente a inciso com uma pina Kelly ou com cabo do bist
- Inserir a cnula traqueal ou mesmo um TT de calibre pequeno
- Insuflar o balonete e fixar a cnula?
- Conectar a cnula ao respirador
- Ausculta pulmonar (confirmao)

2) TRAQUEOSTOMIA
a) Definio: Traqueostomia o procedimento cirrgico que consiste na abertura da parede
anterior da traqueia, comunicando-a com o meio externo, tornando a via area prvia.
Indicaes:
* Indicada em situaes agudas, para desobstruir a via area em situaes de urgncia. Usada
tbm em situaes eletivas.
- Insuf. Respiratria: por tumores obstrutivos da face, pescoo e do trax
- Proteger vias areas nos casos de incompetncia larngea com broncoaspirao (ex:
pacientes com sequelas neurolgicas)
- Queimaduras acometendo boca, nariz e face
- Infeces do pescoo com formao de abcesso
- Desmame da ventilao mecnica prolongada (pact fica sem fora p/ respirar sozinho)
- Prevenir estenosa de laringe secundria IOT de longa durao (>7 dias??)
- Fratura de laringe
- Substituio de cricotireoidostomia
- Hematomas cervicais - Traumas da face, pescoo e trax
- No entanto, a mais comum indicao para realizao da traqueostomia a ventilao
mecnica prolongada.

b) Contraindicaes:
- A alterao da hemostasia a nica contraindicao para se realizar o procedimento.
** A presena de pescoo obeso ou curto, bcios, massas pulsteis ou neoplasias na regio da
traqueostomia, infeces e impossibilidade de estender a coluna cervical so fatores que
dificultam a cirurgia, porm, no so contraindicaes e sempre devem ser avaliados e
considerados.

c) Complicaes:
- Intra-operatrias: mau posicionamento da cnula, sangramentos da artria, fstula traqueo-
esofgica, hemorragia, pneumotrax, perfurao do esfago, parada cardaca.
- Precoces (ps-operatria): infeco peri-traqueostomia, enfisema subcutneo, obstruo da
cnula, perda acidental da cnula, alterao da deglutio (disfagia).
- Tardias: infeco, estenose larngea, traqueomalcia, fistula traqueoesofgica

d) Tcnica:
- Ambiente ideal: centro cirrgico
- Checagem das condies respiratria do paciente (monitorizao MOV)
- Checagem do material necessrio
- Posicionamento do paciente: decbito dorsal, adotando hiperextenso cervical, utilizando um
coxim sob o dorso e rodilha para sustentar a cabea
- Assepsia e antissepsia
- Identificao das estruturas anatmicas: frcula esternal
- Anestesia: geral ou local. Pele e subcutneo devem ser infiltrados primeiro, aprofundando
depois a injeo do anestsico para os tecidos mais posteriores, especialmente a glndula
tireoide.
- Inciso transversal na linha mdia: aproximadamente no nvel do 3/4 anel traqueal
- Inciso da parede anterior da traqueia: em forma de U invertido.
- Passagem de fio guia??? E Colocao da cnula endotraqueal.
- Insuflar o balonete e ventilar com ambu?
- Fixao da cnula
- Curativo (no precisa fechar mto bem, pq pode ocorrer enfisema subcutneo)
- Raio X (para avaliar se a cnula foi corretamente colocada na luz traqueal)

3) BIPSIA DE LINFONODO CERVICAL


a) Introduo:
- Os dados epidemiolgico do paciente, a evoluo do ndulo e os sintomas associados podem
direcionar o diagnstico para uma doena sistmica neoplsica (linfoma), infecciosa
(tuberculose, infeco pelo HIV, mononucleose, rubola, toxoplasmose) ou reumatolgica
(lpus, sarcoidose).
- Caractersticas dos ndulos: regio de aparecimento, tamanho, mobilidade, aderncia a planos
profundos e a coalescncia so dados de grande relevncia para a escolha do tipo de anestesia.
b) Indicaes:
- Para estabelecer diagnstico
- Excluir patologias
- Estadiamento de tumores malignos
- Estabelecer margem de segurana
- Usada para guia o tratamento
- Persistncia por + de 4-6 semanas
** Documentar o procedimento sempre**
** SEMPRE COLOCAR/ARMAZENAR O LINFONODO NO POTINHO COM FORMOL (nunca pegar com
gaze pois ele resseca, perda as estruturas fisiolgicas) ** Prova
c) Complicaes no caso de biopsia:
- Infeco
- Hemorragia
- Leso de estruturas adjacentes (nervos, vasos..)
- Operar o lado errado
- Disseminao da patologia (se no retirar adequadamente-margens, isolamento de campo)
- Reao anestsica
- Retirada insuficiente
- Perda do material
- Falha de fixao do linfonodo (quando tem pouco formol e a pea fica para fora do liquido)
- M cicatrizao
d) Tipos de Bipsias:
*Incisional quando retira um pedao da leso
*Excisional quando retira a leso inteira e manda para a biopsia
* PAI puno por agulhas especiais
* PAF puno com agulha fina
e) Tcnica Operatria:
- Sempre realizar a inciso nas linhas de Langers (paralelo as linhas p/ melhor cicatrizao)
- Estabelecer as linhas da regio cervical(sempre no sentido das linhas de fora da pele da regio)
- NUNCA retirar a pele, apensa o linfonodo com a sua cpsula e SEMPRE retirar com margem
de segurana. Manter a pele NTEGRA.
- Abrir a pele (nunca retir-la)
- Divulsionar o local aberto (sem relar no linfonodo-nunca pegar nele)
- Retirar o linfonodo com um tecido de segurana (margem de segurana), pois pode causar uma
disseminao linftica
- Colocar o linfonodo no potinho com linfonodo (que na maioria das vezes no estril)
- Fechamento da pele e curativo

3) CERVICOTOMIAS
Incises cervicais: feita com a finalidade de obter acesso via respiratria, abordar traumas
cervicais, realizar biopsias linfonodais e obter acesso ao tubo digestivo em sua poro cervical.

a) Tipos:
1: Inciso em colar (ou inciso cervical de Kocher) TRANSVERSAL ANTERIOR:
realizada no meio da distncia entre a cartilagem cricide e a frcula ou
manbrio??? esternal, estando a dois dedos acima desta. Objetivos: resseces de
tireide, exrese de tumores e traqueostomias.
2: Inciso longitudinal mediana: Realizada na linha mdia do pescoo, acima da
frcula esternal. Objetivos: Traqueectomias (resseces de anis cartilaginosos da
traquia).
3: Inciso longitudinal lateral: Realizada na borda anterior do msculo
esternocleidomastideo. Objetivos: scessos cirrgicos s artrias cartidas
comum, interna ou externa e resseco de divertculos faringoesofagianos.

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