15/06/2011

Trauma de Trax

Curso CAPREB SAMU Red Bio-Bio.

Los ngeles, 22, 23 y 24 de Junio 2011

Introduccin

Muchas de estas muertes se pueden evitar con

un diagnstico y un tratamiento precoces
realizados en el rea de Urgencias y pre
hospitalario, junto con un conocimiento de los
factores y mecanismos fisiopatolgicos que se
asocian al traumatismo torcico.

Hay que sealar que casi las 2/3 partes de los

traumas torcicos estn asociados a otras
lesiones preferentemente craneoenceflicas, o
abdominales lo que hace aumentar su
complejidad

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Anatoma de la caja torcica

Fisiologa bsica respiratoria

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Fisiopatologa del trauma torxico

La hipoxia y la acidosis son frecuentemente resultado de

lesiones torcicas.

Hipoxia e Hipoxemia por un inadecuado aporte de oxigeno

debido a hipovolemia o alteracin en la ventilacin perfusin
y cambios en la presin intratorxica.

Hipercapnia o retencin de CO2 secundaria a una

ventilacin ineficiente producto de cambios en la presin
intratorxica o un nivel de conciencia deprimido.

Acidosis asociado a una perfusin y oxigenacin deficiente.

Evaluacin

Anlisis global del mecanismo de lesin.

Se basa en el ABC y una exploracin fsica adems de

una anamnesis basada en el AMPLE.

La falta de sntomas no descarta la existencia de

lesiones.

El examen fsico involucra la OPPA.

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Clasificacin de los traumatismos

torcicos

Lesiones torcicas de riesgo vital inmediato:

 Obstruccin va area.
 Neumotrax a tensin.
 Neumotrax abierto.
 Hemotrax masivo.
 Trax inestable .
 Taponamiento cardaco.

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Clasificacin de los traumatismos

torcicos
Lesiones torcicas de riesgo vital mediato:

 Contusin pulmonar.
 Contusin cardaca.
 Ruptura artica.
 Hernia diafragmtica.
 Ruptura traqueobronquial.
 Ruptura esofgica.

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Otras clasificaciones de trauma

torcico.

Trauma torcico penetrante abierto.

Trauma torcico cerrado.

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Tipos de traumatismos torcicos.

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Cundo sospechar un trauma torcico

grave?

Cada de mas de dos metros de altura.

Impacto de alta velocidad.

Pasajero eyectado del vehculo.

Atropello.

Lesin penetrante de trax, cuello y
abdomen.

Dos o ms fracturas de huesos largos.

Trax inestable.
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Peligros latentes
En un paciente traumatizado nunca debe
ignorarse o descuidarse un neumotrax simple, ya
que progresa rpidamente a neumotrax a
tensin.

La evacuacin incompleta de un Hemotrax

simple lleva a un Hemotrax retenido con
atrapamiento del pulmn llevando a un empiema.

Las lesiones diafragmticas frecuentemente pasan

desapercibidas en la evaluacin primaria lo que
puede llevar a un atrapamiento y estrangulacin
del contenido de la cavidad peritoneal.

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Peligros latentes
Todo paciente con historia de mecanismo de trauma y una
radiografa simple de trax que sugiere una ruptura artica
deben ser transferidos de inmediato a una institucin que
pueda resolverlo.

Nunca subestimar la fisiopatologa de las fracturas costales

particularmente en nios y ancianos. Maneje en forma
agresiva el dolor.

Nunca subestimar un trauma cerrado y una contusin

pulmonar. No siempre sus hallazgos se correlacionan con una
radiografa de trax, el monitoreo de la ventilacin es
fundamental.

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Manejo del trauma cerrado con

riesgo vital inmediato
Evaluacin primaria

A
B
C
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Neumotrax simple

Resulta de la entrada de aire al espacio virtual

que existe entre la pleura visceral y la parietal.

Puede estar presente tanto en trauma abierto

como el cerrado.

El aire en el espacio pleural colapsa el tejido

pulmonar ocurriendo un defecto en la
ventilacin/perfusin.

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Neumotrax simple

Diagnstico:

1. Disminucin murmullo pulmonar en el

lado afectado.

2. Hiperresonancia a la percusin.

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Manejo bsico
Oxigeno por MAF.

Si no requiere inmovilizacin trasladar en

posicin semisentado.

Establecer VVP con solucin Ringer lactato.

Solicitar apoyo de mvil avanzado si hay

sntomas de shock o de neumotrax a
tensin.
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Neumotrax a tensin

Es una emergencia de riesgo vital

Ocurre por la perdida de aire desde una lesin que

funciona como vlvula en una sola direccin.

El aire penetra en al cavidad torcica ocupando el

espacio dedicado al pulmn colapsndolo.

La trquea y el mediastino se desplaza hacia el lado

opuesto disminuyendo el retorno venoso y comprime el
pulmn del lado opuesto.

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Consecuencia

Dificultad respiratoria grave.

Shock.

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Neumotrax a tensin
La consecuencia final es un shock de tipo
obstructivo.

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Neumotrax a tensin

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Neumotrax a tensin

ETIOLOGIA:
1. Ventilacin mecnica.
2. Neumotrax simple traumtico o
espontneo.
3. Cateterismos centrales subclavios o
yugulares.
4. Fracturas de columna torcicas
desplazada.

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Neumotrax a tensin

Signos :

 Dificultad respiratoria.
 Enfisema subcutneo.
 Taquicardia.
 Hipotensin.
 Desviacin de la trquea.
 Aausencia unilateral de MP.
 Timpanismo .
 Ingurgitacin yugular y cianosis tarda.

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Neumotrax a tensin

La distensin venosa yugular junto con la

desviacin de la trquea y signos
clsicos de shock descompensado son
parmetros semiolgicos tardos en el
neumotrax a tensin.

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Neumotrax a tensin

Por la semejanza de sus signos a menudo

el neumotrax puede confundirse con el
taponamiento cardiaco la diferencia se
realiza por:

1. Hiperresonancia a la percusin.
2. Ausencia de murmullo en lado afectado.

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El diagnostico del neumotrax a

tensin es clnico y el tratamiento no
debe demorar a la espera de una
confirmacin radiolgica.

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Neumotrax a tensin

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Manejo neumotrax a tensin

Solicite apoyo de mvil avanzado o Priorice el

traslado urgente.
Realice ABC con reevaluacin peridica.
Si no hay sospecha de trauma cervical traslade
en posicin semisentado.
Administre O2 en alta concentracin.
Vas venosas gruesas y reposicin de volumen
si corresponde.

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Toracocentesis descompresora

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Neumotrax abierto

Herida en pared torcica de dimetro

superior a 2/3 de dimetro de la trquea;
se igualan las presiones intratorxica y
ambiental y, hay menor resistencia al
paso del aire por la herida.

Tambin se le conoce como neumotrax

soplante o herida torcicas aspirante.

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Neumotrax abierto
Clnicamente se produce un burbujeo o
un sonido similar a la succin cada vez
que el paciente respira (traumatopnea).

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Manejo neumotrax abierto

Evaluacin primaria ABC..

Solicite mvil avanzado Priorice el traslado urgente.
Si no hay sospecha de trauma cervical traslade en
posicin semisentado.
Administre O2 en alta concentracin.
Vas venosas gruesas y reposicin de volumen si
corresponde.
Parche sellado en tres lados.
Este atento a la aparicin de neumotrax a tensin y
manjelo si corresponde.

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Tcnica parche de tres puntas

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Hemotrax masivo
Acumulacin de sangre en cavidad pleural,
igual o superior a 1500 ml que puede
comprometer significativamente la
expansin pulmonar.
La principal causa es la lesin de vasos
intercostales o mamaria (90%) hiliares y
mediastnicos generalmente por heridas
penetrantes
Tambin puede estar presente en trauma
torcico cerrado.

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Hemotrax masivo
Signos:

 Signos clsicos de Shock.

 Taquipnea
 Ausencia de murmullo pulmonar en hemitrax daado
y matidez a la percusin.

En los traumas penetrantes puede estar

asociado con neumotrax situacin que
es conocida como Hemoneumotrax.
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Manejo Hemotrax masivo

Evaluacin primaria ABC.

Solicite apoyo mvil avanzado o Priorice el traslado

urgente.

Si no hay sospecha de trauma cervical traslade en posicin

semisentado.

El objetivo es corregir las alteraciones ventilatorias y

circulatorias.

 Administracin de O2 en alta concentracin.

 Apoyo ventilatorio con baln de resucitacin.
 Reposicin controversial de volumen.

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Trax inestable

El trax volante o inestable ocurre cuando

dos o mas costillas adyacentes se fracturan
por al menos dos sitios.
El segmento de pared costal fracturado
pierde su estabilidad sea y su fijacin a la
pared torcica.
Durante la inspiracin y la expiracin ese
segmento libre se mueve en direccin
opuesta al resto de la pared torcica.

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Causas de trax inestable

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Trax inestable

Respiracin paradojal:
Durante la inspiracin el segmento inestable de
la pared torcica ser empujado hacia
adentro por la presin atmosfrica externa, en
tanto que el resto del trax se expande.
En la expiracin el segmento inestable ser
empujado hacia afuera por el aumento de la
presin intratorxica mientras que la pared
torcica se retrae.

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Respiracin paradojal

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Consecuencias fisiopatolgicas del trax

inestable
1. Decremento en la capacidad vital.

2. Incremento en el esfuerzo ventilatorio.

3. Relacin dolor y tope inspiratorio.

4. Contusin pulmonar subyacente.

La gravedad del trax inestable est directamente relacionada con

la gravedad de la lesin del parnquima pulmonar (contusin
pulmonar).

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Manejo trax inestable

Solicite apoyo mvil avanzado o Priorice

el traslado urgente.
Si no hay sospecha de trauma cervical
traslade en posicin semisentado.
Administre O2 en alta concentracin.
Vas venosas gruesas y reposicin de
volumen si corresponde.
Sedacin y analgesia.
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Taponamiento cardiaco
Es la presencia de sangre (hemopericrdio) en espacio
pericrdico.

El saco pericrdico es una membrana fibrosa y fija en cuyo

interior se encuentra una pequea cantidad de liquido
(lquido pericrdico).

Con cada contraccin sistlica la sangre penetra en el

espacio pericrdico el cual progresivamente se llena de
sangre comprimiendo el corazn e impidiendo que este se
expanda por completo y vuelva a llenarse de sangre.

El resultado es una disminucin del gasto cardiaco efectivo lo

que lleva al lesionado a un estado de shock obstructivo
cardiognico.

Basta una cantidad de 15 a 20 cc de sangre para restringir

significativamente la capacidad contrctil del corazn.
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Taponamiento cardiaco

El diagnstico del taponamiento

cardiaco es clnico y las confirmaciones
diagnosticas por imgenes no deben
retrasar el tratamiento ya que esta lesin
provoca descompensacin
hemodinmica significativa que
conlleva rpidamente a la muerte de la
vctima.

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Taponamiento cardiaco
DIAGNOSTICO:

1. Trada de Beck(aumento de la PVC,

disminucin PA y apagamiento de ruidos
cardiacos).

2. Ingurgitacin yugular.

3. Ingurgitacin yugular con la inspiracin (signo de

Kussmaul).

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Pericardiocentesis

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Manejo taponamiento cardiaco

Solicite apoyo mvil avanzado o Priorice

el traslado urgente.
Si no hay sospecha de trauma cervical
traslade en posicin semisentado.
Administre O2 en alta concentracin.
Vas venosas gruesas y reposicin de
cauteloso.

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Trauma de Abdomen

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Introduccin

Causa frecuente de muerte por pasar

inadvertido.

El examen fsico puede ser normal al

momento de la primera evaluacin.

El ndice de sospecha es de gran

importancia en la evaluacin.

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Anatoma abdominal

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Divisin anatmica abdominal segn

el ATLS

Cavidad peritoneal.

Espacio retroperitoneal.

Pelvis.

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Traumatismos abdominales
penetrantes

Empalamiento.

Penetrante por arma de fuego.

Penetrante por arma blanca.

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Traumatismos abdominales cerrados

1. COMPRESIN:
Los rganos son aplastados entre estructuras
slidas.

2. CIZALLAMIENTO DESGARRO:
Provocan ruptura de los rganos slidos y/o
ruptura de los vasos.

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Trauma abdominal cerrado por

cinturn de seguridad

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Evaluacin primaria y secundaria

Anlisis de la cinemtica.
ABC ms el AMPLE.
La evaluacin secundaria .
1. Inspeccin.
2. Auscultacin.
3. Percusin.
4. Palpacin.

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Signos de traumatismo abdominal

Mecanismo de lesin.
Volante deformado.
Shock sin causa aparente
Grado se shock mayor del explicado por
otras lesiones.
Signo del cinturn de seguridad.
Signos peritoneales.

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Signos peritoneales

Hipersensibilidad abdominal a la palpacin o

a la tos.
Defensa involuntaria.
Hipersensibilidad a la percusin.
Ruidos intestinales ausentes o disminuidos.

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Objetos empalados

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Evisceracin abdominal

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Consideraciones
Cubra las heridas y
evisceraciones con
gasa estril
humedecida con
suero fisiolgico.
Nunca reduzca las
evisceraciones ni
explore las heridas.
No extraiga ni
mueva objetos
empalados, solo
fjelos. 69

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Fractura plvica

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Examen externo de la pelvis

Presionar sobre las crestas iliacas hacia

posterior.

Presionando hacia adentro sobre las

crestas iliacas.

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Sndrome Peritoneal

IRRITACION PERITONEO VISCERAL

Ausencia de peristalsis.
IRRITACION PERITONEO PARIETAL
Hiperestesia e hiperbaralgesia.
Signo de Von Blumberg.
Pared abdominal rgida
OTROS SIGNOS
Signo de Jaubert.
Signo de Kher.
Signo de Ballance.

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Sndrome peritoneal

SIGNO DE JAUBERT:
Prdida de la matidez heptica a la percusin.
Sonido timpnico.
Aire libre en cavidad abdominal.
SIGNO DE KHER:
Matidez en rea gstrica Sangre ?
Lesin de bazo.
SIGNO DE BALLANCE:
Dolor CSI irradiacin hombro izquierdo.
Irritacin diafragmtica por sangre.
Lesin de Bazo.

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El indicador mas fiable de

hemorragia intrabdominal
es el shock de origen no
explicable.

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Rotura de vejiga

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Herida penetrante heptica

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Trauma en el embarazo

La madre puede compensar su shock a costa de la

irrigacin del feto.

El tero es particularmente susceptible a lesiones por su

aumento de tamao e irrigacin.

La sobrevida de la madre y del feto dependen de la

resucitacin adecuada de la madre.

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Consideraciones en el manejo

Recostar hacia el lado izquierdo.

Si se necesita inmovilizacin, colocar una almohadilla

de 10 a 15 cm por debajo del lado derecho.

Si no se puede rotar a la embarazada se debe elevar

su pierna derecha.

Se puede desplazar manualmente el tero hacia el

lado izquierdo.

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Manejo abdominal

Evaluacin primaria ABC.

Solicite apoyo mvil avanzado.
Priorice el traslado urgente.
Si no hay sospecha de trauma cervical
traslade en posicin semisentado.
Administre O2 en alta concentracin.
Vas venosas gruesas y reposicin de
volumen si corresponde.

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Bibliografa y lecturas recomendadas

Medicina de urgencias, American College of Emergency Physicians, Autor Judith E.

Tintinalli, volumen II,

Atencin Prehospitalaria avanzada (APHA) Edicion 2006 SAMU Metropolitano, pag.

171, 178.

Phehospital Trauma Life Support (PHTLS), sexta edicin, capitulo 10 y 11

Phehospital Trauma Life Support (PHTLS), Quinta edicin; capitulo 5; 6

Phehospital Trauma Life Support (PHTLS), Segunda edicin; capitulo 5;

Advanced Trauma Life Support ; (ATLS), American College of Surgeons; Sptima

edicin;capitulo 4;

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