Actas Urol Esp.

2012;36(8):469---473

Actas Urolgicas Espaolas

www.elsevier.es/actasuro

ARTCULO ORIGINAL

Pieloplastia sin drenaje intrarrenal en pacientes peditricos

C.E. Lasso-Betancor , M. Castellan, R. Yanes, A. Labbie y R. Gosalbez

Servicio de Urologa Peditrica, Miami Childrens Hospital, Jackson Memorial Hospital, Miami, Florida, EE. UU.

Recibido el 16 de febrero de 2012; aceptado el 10 de marzo de 2012

Disponible en Internet el 17 de junio de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen

Hidronefrosis; Objetivos: A pesar del avance de cirugas mnimamente invasivas, la pieloplastia desmembrada
Pieloplastia; a cielo abierto sigue siendo una ciruga muy utilizada en Pediatra, especialmente en ni nos
Drenaje; peque nos. El propsito de este trabajo es presentar nuestra experiencia en la realizacin de esta
Pediatra; tcnica a travs de una mnima incisin y sin dejar catteres intrarrenales transanastomticos.
Estenosis Materiales y mtodos: Revisin retrospectiva desde julio de 1992 a julio de 2009, tiempo en el
pieloureteral que 348 pacientes fueron operados de pieloplastia desmembrada a cielo abierto. Un total de
310 pacientes (89%), 223 ni nos y 87 ni
nas, fueron intervenidos sin dejar catter intrarrenal. La
incisin fue de 2 a 2,5 cm en anco. En todos los pacientes se dej drenaje perirrenal y sonda
vesical, esta ltima las primeras 24 h.
Resultados: En total se realizaron 319 pieloplastias sin catteres intrarrenales, 174 (54,5%) del
lado izquierdo, 127 (39,8%) del lado derecho y 9 (5,6%) bilaterales. El intervalo de edad fue de
14 das a 18 a nos, siendo el 58% de los ninos menor de 12 meses. Con un seguimiento medio
de 6,7 anos (17 anos a 11 meses), 312 pieloplastias (97,8%) fueron realizadas con xito, con
persistencia del patrn obstructivo en 7 pacientes que precisaron una nueva pieloplastia a cielo
abierto (2,2%). Otras complicaciones fueron: drenaje prolongado (6), infeccin de herida (1) y
ebre/infeccin urinaria (2). La estancia media fue de 22 h.
Conclusiones: La pieloplastia desmembrada a cielo abierto es altamente efectiva en el trata-
miento de la estenosis pieloureteral en ni nos, y prescindir de los catteres intrarrenales no
perjudica su xito.
2012 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Pyeloplasty Without Intrarenal Stent in Pediatric Patients

Hydronephrosis;
Pyeloplasty; Abstract
Drainage; Purpose: In spite of advances in minimally invasive endoscopic surgery, open dismembered
Pediatrics; pyeloplasty continues to be used in many pediatric centers, especially in small children. The
Ureteropelvic purpose of this work is to present our experience in the performance of this technique using a
junction obstruction minimally invasive open pyeloplasty without intrarenal stents.
Material and methods: A retrospective review was made of patients between July 1992 and
July 2009. During this time, 348 patients underwent open dismembered pyeloplasty. A total of

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: chelsylb@hotmail.com (C.E. Lasso-Betancor).

0210-4806/$ see front matter 2012 AEU. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
10.1016/j.acuro.2012.03.007
470 C.E. Lasso-Betancor et al

310 patients (89%), 223 boys and 87 girls, underwent open pyeloplasty without intrarenal stent.
The incision was from 2 to 2.5 cm in the ank. An extrarenal drain (3-5 days) and a bladder
catheter (< 24 hs) were placed in all patients.
Results: A total of 319 pyeloplasties were performed without intrarenal catheter in our Service.
Of these, 174 (54.5%) were on the left side, 127 (39.8%) on the right side and 9 (5.6%) were
bilateral. Age interval was 14 days to 18 years, 58% of the children being younger than 12
months at the time of surgery. With a mean follow-up of 6.7 years (17 years to 11 months), 312
pyeloplasties (97.8%) were successful, with persistence of the obstructive patient in 7 patients
who required a new open pyeloplasty (2.2%). Other complications were: prolonged drainage
(6), wound infection (1), and urinary infection (2). Mean stay was 22 hours.
Conclusions: Open dismembered pyeloplasty is a safe and effective treatment choice for pye-
loureteral stenosis in children and can be done without intrarenal stents with no detriment to
its success.
2012 AEU. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin la cistografa isotpica para descartar la existencia de

La pieloplastia desmembrada descrita por Anderson-Hynes
en 1949 sigue siendo el tratamiento estndar de la estenosis
pieloureteral (EPU) en Pediatra, con un porcentaje de xito
superior al 95%1,2 . La mayora de los cirujanos coinciden en
la necesidad de realizar una adecuada reseccin de la zona
estentica, espatulando el urter para poder llevar a cabo
una anastomosis ancha en la zona ms declive de la pelvis
renal3 . Sin embargo, si hablamos sobre la va de abordaje y
la utilizacin de catteres intrarrenales, el debate contina
hasta la actualidad. Con el avance de las tcnicas vdeo-
asistidas, el abordaje a cielo abierto en la infancia se ha
comenzado a cuestionar, existiendo en la literatura defen-
sores de ambos procedimientos, al igual que ocurre con los
drenajes4,5 . La pieloplastia desmembrada se asoci pronto
a nefrostomas y catteres transanastomticos, entendin-
dolos como un punto clave para su xito. Pero no tardaron
en ponerse en duda sus benecios, discutidos an hoy6 . El
objetivo de este trabajo es exponer nuestra experiencia en
el tratamiento de la obstruccin pieloureteral en ninos inter-
venidos segn la tcnica de Anderson-Hynes, a los cuales se
les realiz una mini-incisin en anco y no se les dej catter
intrarrenal.
Material y mtodos
Revisin retrospectiva de las pieloplastias realizadas en
nuestro servicio entre julio de 1992 y julio de 2009. Durante
ese tiempo 348 pacientes con diagnstico de EPU fueron
intervenidos mediante pieloplastia desmembrada a cielo
abierto. De este grupo se excluyeron 38 pacientes (11%) a los
que se les coloc un drenaje intrarrenal en forma de cat-
ter doble J (32) o nefrostoma (6). Las causas por las que
se utiliz un drenaje intrarrenal fueron cirugas en: ri nn
nico, pieloplastia bilateral y neonatos operados en edad
temprana con azotemia y/o por masa palpable que requirie-
ron una extensa reseccin de la pelvis renal. En 310 (89%),
223 ni
nos y 87 ni
nas, no se dej tutor transanastomtico ni
nefrostoma, y la ciruga se llev a cabo por mini-incisin en
anco.
Como pruebas diagnsticas preoperatorias se utilizaron
la ecografa renal para objetivar el grado de hidronefrosis,
reujo vesicoureteral (RVU) asociado y el renograma diur-
tico (MAG-3) para valorar la funcin y la curva de excrecin
renal. El diagnstico fue prenatal en 254 (82%) pacientes y
en el resto el estudio fue iniciado tras una sospecha clnica,
al aparecer dolor en anco, infeccin urinaria, vmitos y/o
hematuria. Adems en 15 pacientes se asoci a otras ano-
malas congnitas como EPU del polo inferior de un doble
sistema (6), ri
nn nico funcionante (4), ri nn en herradura
(3) o ri
nn plvico (2). Las indicaciones para el tratamiento
quirrgico incluyeron: hidronefrosis de alto grado (iv, v),
infecciones urinarias de repeticin, funcin renal inferior
al 40% y/o patrn obstructivo en el renograma.
Antes de iniciar la ciruga, y una vez comenzado el tiempo
anestsico, se realiz un pielograma retrgrado bajo uo-
roscopia con brazo en C en todos los casos, para valorar
la posicin y longitud de la EPU, el calibre y posicin del
meato ureteral y la existencia de otras anomalas anatmi-
cas del urter. La exacta localizacin de la EPU permiti
realizar la ciruga por incisiones peque nas. A continuacin,
tras dejar una sonda vesical de Foley, se coloc al paciente
en posicin decbito lateral y se realiz una incisin en
anco de 2-2,5 cm (g. 1). Tras acceder al retroperitoneo se
localiz el urter y la unin pielo-ureteral, llevando a cabo la
seccin de la zona estentica. Con intencin de obtener una
anastomosis amplia, el urter se espatul hasta conseguir
un dimetro aproximado de 2-3 cm, tras lo que se anasto-
mos a la zona ms declive de la pelvis renal con sutura
continua PDS monolamento, 6/0 o 7/0, dependiendo de
la edad del paciente (g. 2). Para llevar a cabo la pielo-
plastia intracorprea con seguridad se utiliz una sonda de
alimentacin enteral como tutor, retirndola antes de com-
pletar la sutura. Como nico cateter se coloc un drenaje
aspirativo tipo Redon 7 Fr en la celda renal, nalizando la
intervencin con la exteriorizacin del drenaje por contrain-
cisin y el cierre del defecto mediante sutura intradrmica
(g. 1 B-C). La sonda vesical se retir a las 24 h de la ciru-
ga. El drenaje se mantuvo durante 3-5 das, retirndolo de
forma ambulatoria en la consulta. La prolaxis antibitica se
contino hasta el quinto da postoperatorio con cefalospo-
rina de primera generacin. Todos los pacientes recibieron
paracetamol con codena por va oral en el postoperatorio y
morna intravenosa cuando fue necesario. El seguimiento se
realiz mediante un estudio ecogrco al mes de la ciruga,
Pieloplastia sin drenaje intrarrenal en pacientes peditricos 471

Figura 1 A. Incisin de 2 cm. B. Incisin tras realizar la ciruga. Colocacin de drenaje perirrenal de tipo aspirativo. C. Aspecto
de la cicatriz pasado un mes de la ciruga.

Figura 2 Pieloplastia desmembrada, anastomosis en la zona ms declive de la pelvis.

repitindolo al tercer y sexto mes, y luego anualmente. En intolerancia gstrica o por decisin de la familia. La ciru-
los casos en los que no se objetiv mejora ecogrca se ga corrigi favorablemente 312 de las 319 obstrucciones
solicit al menos un MAG-3 durante el seguimiento a largo (97,8%), entendiendo como xito la correccin/disminucin
plazo. del grado de hidronefrosis en la ecografa y mejora de la
curva de drenaje en el renograma diurtico. Siete (2,2%)
pacientes necesitaron una reoperacin para resolver la obs-
Resultados truccin. En estos ni
nos se coloc un catter doble J como
derivacin temporal hasta que se les realiz una nueva
La media de edad a la ciruga fue de 22,3 meses (14 das pieloplastia desmembrada a cielo abierto que resolvi la
a 18 anos), siendo el 58% de los pacientes menores de obstruccin. Las edades en el momento de la ciruga y el
un ano (tabla 1). En total se realizaron 319 pieloplastias tiempo hasta la reoperacin se muestran en la tabla 2.
sin catteres intrarrenales: 174 (54,5%) del lado izquierdo,
127 (39,8%) del lado derecho y 9 bilaterales (5,6%). El segui-
miento promedio fue de 6,7 a nos (17 a
nos - 11 meses) y el Tabla 2 Reoperaciones, N: 7. Unidad de tiempo: meses
tiempo operatorio medio de 87 min (65-125).
La estancia media fue de 22 h (15-48), dando el alta a la N Edad Tiempo hasta la Tiempo hasta la
mayora de los pacientes a la ma nana siguiente de la ciru- Ciruga colocacin Stent reoperacin
ga. Los pacientes que se quedaron ms de 24 h fue por 1- 108 2 8
2- 5 1 3
Tabla 1 Edad a la ciruga: menores de 12 meses 3- 36 1 3
4- 12 7 9
< 6 sem 46 (13,2%) 5- 4 6 8
> 6 s < 3 ms 76 (21,8%) 6- 72 0,5 7
> 3 ms < 6 ms 56 (16%) 7- 17 0,5 2
> 6 ms < 12 ms 25 (7,2%) Tiempo 36,28 2,57 5,71
Total < 12 meses 203 (58,2%) medio
472
Otras complicaciones fueron drenaje prolongado (6),
infeccin de herida (1) y ebre/infeccin urinaria (2). En
los 6 pacientes que presentaron drenaje prolongado (del
quinto al decimocuarto da postoperatorio), se utiliz un
catter doble J como drenaje temporal, presentando todos
una evolucin favorable. La retirada del doble J se llev a
cabo entre las 6 semanas y los 3 meses posteriores a la colo-
cacin del mismo. El 95,9% de las EPU se solucionaron con
una nica anestesia general. El 4,1% restante necesit de 3
tiempos anestsicos, puesto que hubo que sumarles el de
la cistoscopia y colocacin del catter doble J y el de su
retirada, con o sin nueva pieloplastia.
Discusin
La pieloplastia desmembrada es considerada el tratamiento
de referencia para la correccin de la estenosis pielou-
reteral, con resultados positivos tanto en la edad adulta
como en la infancia. En el paciente adulto la va lapa-
roscpica ha demostrado ser superior al abordaje abierto,
aportando benecios sobre el dolor postoperatorio, la estan-
cia hospitalaria y el resultado esttico, sin perjudicar de
forma signicativa el xito de la tcnica quirrgica7 . Sin de orina a travs de la anastomosis, lo que puede llevar
embargo, los estudios realizados en ni nos no son concluyen-
tes. Segn Braga et al. el acceso laparoscpico puede ser
una opcin adecuada en ni nos mayores de 3 a nos, ya que
disminuye la estancia hospitalaria sin aumentar las compli-
caciones postoperatorias4 , pero en los ltimos a nos tambin
han aparecido trabajos que deenden que el abordaje a
cielo abierto no es sinnimo de estancias largas. Al igual
que nosotros, consiguen estancias hospitalarias inferiores a
las 24 h y un buen resultado esttico con incisiones meno-
res a 2 cm, siendo el tiempo quirrgico y el coste econmico
menor que el de la tcnica laparoscpica8---10 .
En cuanto al tipo de abordaje abierto, encontramos
diversos estudios que comparan la incisin en anco con la
lumbotoma, presentando esta ltima mayor tasa de com-
plicaciones postoperatorias11 . Aunque Braga et al. arman
que en menores de 3 a nos la lumbotoma aporta resulta-
dos equiparables al acceso por anco, en el resto de edades
eleva el porcentaje de fallos12 . A ello podemos sumar los
benecios del abordaje por mini-incisin, ya que disminuye
la morbilidad postoperatoria y mejora el resultado esttico
sin perjudicar el xito de la ciruga9 . Kajbafzadeh et al.
postulan que la mini-incisin en anco es una va segura y
suciente para exponer la pelvis y el urter sin lesionar los
tejidos10 . Ms an si, como en nuestro caso, la pieloplastia
se lleva a cabo de forma intracorprea, procurando reali-
zar maniobras suaves y precisas que eviten la aparicin de
brosis postoperatoria en la zona anastomtica.
Un paso fundamental para lograr el xito de la pieloplas-
tia con incisiones peque nas es la realizacin del pielograma
retrgrado. No hacerlo constituye un factor de riesgo inde-
pendiente para la recurrencia de la EPU, al igual que la
lumbotoma dorsal11 . Este estudio de imagen nos permite
valorar las caractersticas de la estenosis y la existencia de
otras anomalas anatmicas, como la presencia de esteno-
sis ureterales distales o el vaso polar, considerndolo pieza
clave en la planicacin de la ciruga.
La utilizacin de drenajes, sin embargo, no ha demos-
trado tener unos benecios que justiquen su uso en la
C.E. Lasso-Betancor et al
pieloplastia de forma generalizada11 . La decisin de dejar
la anastomosis tutorizada o no, acompa na a la pieloplastia
desbembrada desde sus inicios. A pesar de que Anderson y
Hynes no lo vieron necesario cuando describieron la tcnica,
pronto otros comenzaron a defender sus ventajas: mantener
la anastomosis alineada, facilitar la evacuacin de orina del
ri
nn y disminuir las fugas son las principales acciones que se
le atribuyen y el por qu de su uso13 . Pero la realidad es que
tambin generan complicaciones propias como migraciones,
espasmos, infecciones de orina o formacin de clculos, a
lo que debemos sumar la necesidad de un segundo tiempo
anestsico para su retirada1,5 .
Con la intencin de disminuir sus desventajas algunos
autores comenzaron a sustituir los catteres doble J habi-
tuales por doble J con prolongador, o incluso por sondas de
alimentacin que se exteriorizan por contraincisin en piel,
tras atravesar el parnquima renal o la pelvis, y que pueden
ser retirados de forma ambulatoria en consulta. Con ello se
intenta evitar la migracin del stent y segundas anestesias,
pero su exteriorizacin puede provocar da no del parnquima
y sangrado1,3 .
Por otro lado, no dejarlos hace ms frecuentes las fugas
a la aparicin de brosis y obstruccin2,5 . En nuestro caso
hemos intentado disminuir su aparicin elaborando anasto-
mosis amplias y estancas y colocando un drenaje aspirativo
tipo Redon cerca de la sutura, en sustitucin del Penrose.
Lo cierto es que los trabajos encontrados en la literatura
sobre la utilidad de los stents transanastomticos no mues-
tran diferencias signicativas en cuanto a la aparicin de
complicaciones y el xito de la tcnica quirrgica. Un dato
a valorar de nuestro estudio es la baja incidencia de compli-
caciones (4,9%) en comparacin con otras series publicadas
(10-15%)1,5,11,14 . Karen et al. comparan grupos de pacientes
con catter transanastomtico y sin catter, hallando una
diferencia no signicativa en las complicaciones postopera-
torias a favor de los primeros: 12 y 15% respectivamente.
Sin embargo, hay que apuntar que la va de abordaje no
se tuvo en cuenta al analizar las complicaciones, y que un
porcentaje no especicado de pacientes del segundo grupo
fue intervenido por lumbotoma5 . Elmalik et al. objetivan
en su trabajo un menor nmero de complicaciones en el
grupo sin stents (10,6 vs 15,5%), con una recuperacin de
la funcin renal similar entre los grupos. Pese a ello deen-
den su uso basndose en que la mejora de la hidronefrosis
aparece de forma ms precoz. Por otro lado, aunque ellos
arman que tutorizar la anastomosis disminuye la estancia,
nosotros conseguimos una estancia media de 22 h, mejo-
rando incluso la cifra de los pacientes con stents de dicho
trabajo14 .
Pensamos que los catteres intrarrenales pueden ser ti-
les en casos aislados, como la pieloplastia bilateral, el ri
nn
nico o las reintervenciones2 , pero su uso generalizado est
injusticado, ya que supone una morbilidad a nadida para el
paciente sin ventajas sobre los resultados. A pesar de las
limitaciones que presenta el estudio por ser retrospectivo
y descriptivo, queremos destacar la baja cifra de complica-
ciones y el alto porcentaje de xitos conseguidos (97,8%),
incluso en ni nos menores de un a no, lo que parece verse
beneciado por el uso del renograma retrgrado y la mini-
incisin en anco.
Pieloplastia sin drenaje intrarrenal en pacientes peditricos
La pieloplastia desmembrada a cielo abierto es alta-
mente efectiva en el tratamiento de la EPU en ni nos, y
prescindir de los catteres intrarrenales no perjudica su
xito.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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