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ISSN 0100-2929

REVISTA
PERSPECTIVAS
MDICAS
rgo de publicao cientfica da Faculdade de Medicina de Jundia,
Estado de So Paulo, Brasil. Periodicidade anual.

ndice: .............................................................................................................................................................................................. 1

Editorial -Encontro dos ex-alunos da Faculdade de Medicina de Jundia - junho de 1998 - Cunha, P. R. ......................... 2
Normas de publicao - Elementos essenciais publicao e fluxograma da Revista ........................................................ 4
Artigos Originais:
* Estresse profissional no exerccio da Medicina - origem, fatores mantenedores, conseqncias e solues -
Loureno, E. A. ................................................................................................................................................................................. 7
*Aplicao da verso abreviada para professores da Escala de Conners em escolares da regio de Jundia e cidades
vizinhas - Gemignani, S. e cols. ..................................................................................................................................................... 9
* Projeto Catarata - Faculdade de Medicina de Jundia realizado em Diadema - Estado de So Paulo, Brasil -
Queiroz, R. F. B. e cols. ................................................................................................................................................................... 13
* Erro mdico, falha mdica e iatrogenia - Loureno, E. A. ....................................................................................................... 16
Artigos de Reviso:
* Imunologia do leite materno - Ferreira, T. R. B. e cols. ........................................................................................................... 22
* Noes de crioterapia - Vasconcellos, L. P. W. C. .................................................................................................................... 29
* Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face - Loureno, E. A. e col. ............................................................................. 32
Relatos de Caso:
* Ruptura traumtica de esfago - Araujo, R. F. e cols. ............................................................................................................ 40
* Leiomiossarcoma de retroperitnio - Gonalves, L. C. R. e cols. ........................................................................................... 42
* Acrocrdon gigante de bolsa testicular - Andrade, M. A. e cols. ......................................................................................... 45
Como eu trato:
* Crise labirntica - Loureno, E. A. e cols. ................................................................................................................................. 47
Normas e Rotinas:
* A tica na Educao e a queda do prestgio da profisso de Hipcrates no Brasil - Loureno, E. A. ........................................................ 48
Atualizao:
* Indicaes rinolgicas para o uso do laser de CO2 - Loureno, E. A. ................................................................................... 50

Volume 9 jan/dez 1998.


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EDITORIAL
PERSPECTIVAS
MDICAS Encontro dos ex-alunos da
Faculdade de Medicina de Jundia
Editor-Chefe
Edmir Amrico Loureno Na qualidade de ex-aluno, Diretor da FMJ e cultor apaixonado das
nossas tradies, partcipe de todo passado e presente da nossa Faculdade,
Co-Editor
Srgio Gemignani
entendi justo e adequado promover esse encontro, para reviver o dedicado
papel dos seus fundadores e o desempenho admirvel dos sucessivos professo-
Conselho Editorial res e alunos.
Edmir Amrico Loureno
Paulo Rowilson Cunha Como anfitrio e feliz intrprete dos vrios segmentos desta institui-
Srgio Gemignani o, cabe-me pois a honra de dar-1hes as boas vindas augurando desde j que
para o futuro este evento se repita com maior freqncia para a maior confra-
Conselho Cientfico
lvaro da Cunha Bastos ternizao e grandeza de nossa Escola.
lvaro Pacheco e Silva Neste ano memorvel de 1998, em que se comemora o trigsimo aniver-
Anuar Ibraim Mitre srio desta Escola Mdica, no podemos furtar-nos ao dever de render nossas
Armando Antico Filho
Ary Domingos do Amaral justas homenagens ao grande homem que foi Jayme Rodrigues, seu idealizador
Augusto Dutra Jnior e criador. Sua histria tem irradiado influncia disciplinadora e benfica a
Ayrton Cssio Fratezi
Clia Martins Campanaro
todas as direes da escola.
Clemente I. R. de Almeida Dr. Jayme Rodrigues nasceu em Jundia em 24.08.1908, concluiu o
Dagoberto Telles Coimbra curso mdico na Faculdade de Medicina de So Paulo (hoje FMUSP) no ano
Denise Steiner
Edmir Amrico Loureno de 1934. Especializou-se em Cirurgia Geral e do Aparelho Digestivo, especia-
Emlio Telesi Jnior lidade na qual se notabilizou, trabalhando nos Hospitais Sorocabana e
Ericson Bagatin Beneficincia Portuguesa durante toda sua carreira, chegando a ser o Vice-
Evaldo Marchi
Hlio Caetano de Melo Presidente deste ltimo conjuntamente ao engenheiro Antonio Ermrio de
Homero Oliveira de Arruda Moraes.
Ikurou Fujimura Em 1968, para nossa felicidade e justo orgulho, foi criada a Faculdade
Itibagi Rocha Machado
Jalma Jurado de Medicina de Jundia. Hoje, estamos escrevendo uma pgina gloriosa da
Joacyr Salles Barros histria desta escola, ao reunirmos, nesta manh festiva, professores e ex-alu-
Jos Carlos Figueiredo Brito
Jos Carlos Pereira Jnior
nos das 24 turmas formadas por esta instituio, assim como seus familiares e
Jos Eduardo Martinelli jundiaienses que amam esta cidade. Entre os mestres, muito nos honra com a
Jos Hugo de Lins Pessoa sua presena o Professor lvaro da Cunha Bastos, decano e baluarte de nossa
Lenir Mathias
Lia Mara Rossi Ferragut escola. De sua lavra dependeu em momentos cruciais o rumo da instituio e
Lcia Helena Arruda nunca, na escola, algum subiu to alto no conceito de seus colegas e dos
Luciano Gonalves Nina estudantes.
Luiz P. W. C. Vasconcellos
Marco Antonio Herculano Meus senhores, a medicina to antiga quanto a histria do homem na
Marta B. C. de F. Sartori terra, tem razes profundas e extensas, entretanto foi somente nos ltimos tem-
Nelson Loureno Maia Filho pos, graas s conquistas e progressos que se registraram no mundo cientfico,
Orlando J. G. da Conceio
Paulo Rowilson Cunha que o mdico tornou-se a figura fundamental no bem estar fsico e psquico do
Roberto Anania de Paula ser humano e na preservao da humanidade.
Roberto Foccacia
Saulo Duarte Passos
A Faculdade de Medicina nasceu e cresceu neste momento de extraor-
Srgio Gemignani dinrio desenvolvimento da cincia mdica em que ocorriam os maiores pro-
Wong Chiu Ping gressos nos terrenos das pesquisas biolgicas para o desvendamento dos mist-
Conselho Revisor rios etiolgicos das doenas, das tcnicas de diagnstico e meios de tratamen-
Ary Domingos do Amaral - revisor de ingls to, assegurando atualmente efetivas conquistas em reas onde as doenas sem-
Edmir Amrico Loureno - revisor final pre haviam desafiado a argcia e o conhecimento dos mdicos. Nessa poca
Viviane Oliveira Loureno - revisora de ingls
realizava-se o primeiro transplante de corao.
Comisso de Patrocnio Foi assim, na dcada de 70, por exemplo, erradicou-se a Varola, doen-
Edmir Amrico Loureno a que foi um flagelo para a humanidade.
Correspondncia e envio de Artigos Na dcada de 80, surgiram os primeiros casos de AIDS, problema que
para publicao at hoje se mantm sem soluo, porm os avanos nas pesquisas so marcantes
Rua Francisco Telles, 250
Bairro Vila Arens - Jundia - SP
e promissores.
CEP 13202-550, dirigida ao Conselho A nova medicina fundamenta-se na biologia molecular, tende a desen-
Editorial da Revista Perspectivas Mdicas. volver novos agentes teraputicos mais especficos e mais eficazes porque ela
Seguir rigorosamente as normas de
publicao impressas nas pginas seguintes. vai base molecular do defeito e tem chances de identificar com extrema preci-
so a causa de uma determinada doena.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 2-3, jan/dez 1998.


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Nesses idos, sem dvida, verificaram-se grandes progressos medicamentosos e tecnolgicos que, tudo soma-
do, resultou em maior extenso, profundidade e complexidade ao ensino mdico propriamente dito.
Quase um quarto de sculo ocorreu desde a primeira colao de grau. Tudo isso vimos passar com a
celeridade de um filme, quase sem nos apercebermos.
Dos quadros de recordaes surgem ntidos e vivos em minha memria nesta hora de festa, o tempo e a
circunstncia vividos pela minha turma de 1.976.
Eu bem me lembro, o cenrio era modesto e com menores pompas, porm o entusiasmo e a felicidade eram
contagiantes. Fato marcante desta poca estudantil foi a pandemia de meningite que assolou o Estado de So Paulo
nos idos de 1.974. Enfermarias improvisadas no Hospital So Vicente ficavam abarrotadas; o Hospital Emlio Ribas
no comportava atender o grande nmero de doentes da grave molstia e ns trabalhamos e aprendemos muito nesta
ocasio, proporcionando um grande benefcio populao, que estava a exigir o servio de todos, sagrando-nos
mdicos de fato, antes de o sermos de direito.
Por aqui passaram os anseios de professores e alunos que trabalharam para incluir nossa Faculdade entre
as primeiras do Estado. Foram anos, dcadas de muito trabalho, muita canseira, muita viglia. Nem sempre navega-
mos em mar de rosas, mas valeu o esforo conjunto de mestres, alunos, funcionrios e recentemente vimos a sua
frutificao, que h de perdurar na glorificao de sua saga.
Nossa escola engrandeceu-se com o sucesso dos mdicos aqui formados, que triunfaram nos seus respectivos
setores de atuao. Os vencedores redobraram a fama do teto que os abrigou por seis anos. Nestes trinta anos, por
seus portes entraram geraes de jovens e saram geraes de mdicos competentes que se espalharam por este
Brasil afora.
Durante a dcada de 70 e metade da dcada de 80 nossa Faculdade foi considerada padro A; passou por
alguns percalos mas est novamente reconquistando sua posio de destaque. Construindo o presente baseado no
passado e pensando no futuro, pretendemos colocar nossa escola nos primrdios do prximo sculo como modelo.
Este sonho possvel porque o nmero de vagas da nossa escola de apenas 60 por ano totalizando 360 alunos nas
seis turmas. Aliado a isso, temos a grande eficincia dos nossos professores e uma privilegiada situao geogrfica.
Sabemos que para atingir esta excelncia devemos aumentar e realizar novos investimentos.
J fizeram e fazem parte do seu corpo docente luminares da medicina brasileira como: Anibal Silveira,
Aloysio de Mattos Pimenta, lvaro da Cunha Bastos, Metry Bacila, Carlos da Silva Lacaz, Ricardo Veronesi, Antonio
Monteiro Cardoso de Almeida, Eugenio Bueno Ferreira e outros tantos.
Ns por mais terra que percorramos aqui queremos voltar, pois nosso esprito, nossa alma e nosso diploma
esto ligados a esta faculdade que nos viu nascer para a medicina.
Assim como aves, aqui neste ninho nos criamos, adquirimos nossas plumagens e em revoada partimos
levando uma esteira de saudades. Muitos voltaram ao ninho e quando um grande nmero de seus ex-alunos voltarem
para ensinar a alunos sentados nos bancos, onde o professor aprendeu, esta escola atingir sua plenitude.
Por todas estas razes, ns ex-alunos e alunos precisamos despertar o orgulho e termos a conscincia de que
esta Faculdade haver, atravs do nosso trabalho, entrar na bibliografia das melhores escolas mdicas do pas.

Muito Obrigado

Prof. Dr. Paulo Rowilson Cunha


Diretor da Faculdade de Medicina de Jundia

Revista PERSPECTIVAS MDICAS


A Revista Perspectivas Mdicas rgo de publicao anual da Faculdade de Medicina de Jundia, S.P., com
sede Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens - Jundia, S.P. - CEP 13202-550. Fone: (011) 7397-1095.
Fax: (011) 7397-1986. A Revista no aceita, em hiptese alguma, matria cientfica paga em seu espao
editorial, embora aceite colaboraes financeiras para viabilizar a continuidade de sua publicao, cedendo
espaos para anncios relacionados Sade.

EXPEDIENTE
Impresso: Grfica Jundi Ltda. - Fone: (011) 7397-1155 / Fax: (011) 7397-2182
Internet: www.grafica-jundia.com.br E-mail: grafica-jundia@kyotec.com.br
Diagramao: Grfica Jundi Ltda.
Tiragem: 1.250 exemplares

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 2-3, jan/dez 1998.


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NORMAS DE PUBLICAO

A Revista Perspectivas Mdicas, rgo oficial de justificada razo para publicao (raridade, aspectos
divulgao cientfica da Faculdade de Medicina de Jundia, inusitados, evoluo atpica e novas teraputicas), obe-
So Paulo Brasil, de publicao anual e aceita artigos decendo aos seguintes tpicos: Ttulo e Palavras-chave
originais de qualquer rea mdica ou da Sade. em portugus e ingls, Resumo, Summary, Introduo,
Casustica, Discusso e Referncias bibliogrficas.
PRINCPIO BSICO: As normas devem ser obe- * Sesso Antomo-clnica - artigo relatando caso(s)
decidas com rigor para que o trabalho seja apreciado. de interesse cientfico e/ou de real aprendizado para o
leitor, minuciosamente discutido(s) e debatido(s).
O trabalho a ser publicado na Revista Pers- * Idias e Inovaes - novos mtodos em Medicina, pro-
pectivas Mdicas deve: gressos em diferentes reas mdicas ou da Sade.
* Teraputica ou Seo Como eu trato - opinies pes-
1 Ser indito anexar declarao assinada soais sobre tratamentos.
pelo Autor, que pode at ser de prprio punho, afir- * Estado da Arte - artigo sobre detalhes tcnicos ou
mando que o trabalho a ser analisado para eventual formas de ao para aperfeioamentos e melhorias em
publicao, ainda no o foi em outro veculo qualquer qualquer rea da Sade.
de divulgao cientfica. * Normas e Rotinas - normatizaes de procedimentos
Observao: o trabalho j pode ter sido apre- ou de Ensino, Educao Mdica, tica Mdica.
sentado anteriormente como tema livre ou confern- * Atualizao breves comentrios sobre avanos cl-
cia. nicos, laboratoriais e teraputicos.
* Resumo Comentado - breve comentrio sobre assun-
2 - Enquadrar-se em uma de suas diferentes se- tos j publicados na prpria Revista ou outros vecu-
es, contudo publicado de acordo com critrios sele- los de divulgao cientfica.
tivos de qualidade, a saber: * Correspondncias ou Cartas ao Editor - perguntas e
* Nota prvia para assuntos relevantes. respostas de modo geral, comentrios e opinies a res-
* Editorial comentrio objetivo baseado em assuntos peito de artigos publicados - no devem exceder a uma
limitados. lauda contendo at cinco referncias bibliogrficas.
* Mensagem - breve e objetiva. * Informes notcias sobre eventos mdicos, ativida-
* Artigo de Introduo - assuntos variados. des da Faculdade de Medicina de Jundia, pessoas ou
* Artigo Original - investigao experimental clnica, fatos relevantes Medicina.
laboratorial e/ou teraputica, obedecendo aos seguin- * Agradecimentos - da Comisso Editorial a colabora-
tes tpicos: Ttulo e Palavras-chave em portugus e in- es especiais Revista, ou da Faculdade de Medicina
gls, Resumo, Summary, Introduo, Material e Mtodo de Jundia em assuntos relevantes.
ou Casustica, Resultados, Discusso, Concluso(es) e
Referncias bibliogrficas. Obs.: Direitos Autorais a Revista ter todos os direi-
* Artigo de Reviso - artigo didtico que esclarece e tos, inclusive de traduo em todos os pases signatri-
sumariza o conhecimento atual em determinado cam- os da Conveno Internacional sobre Direitos Auto-
po, constando de Ttulo e Palavras-chave em portugus rais. A reproduo total ou parcial em outros peridi-
e ingls, Resumo, Summary, Introduo, Discusso, cos mencionar a fonte e depender de autorizao da
Concluso e Referncias bibliogrficas. Revista. A reproduo parcial ou tota1 dos trabalhos
* Relato de Caso - relato de um ou mais casos, com publicados proibida para fins comerciais.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.


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ELEMENTOS ESSENCIAIS PUBLICAO

1.Enderear o material Faculdade de Medi- um colaborador) seguindo-se o nome do artigo. Exem-


cina de Jundia, Rua Francisco Telles, 250, Bairro Vila plo: Alves, L.C. e col. (ou cols.) - Perspectivas futuras
Arens, Jundia, Estado de So Paulo, Brasil, CEP em implantes cocleares.
13202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax: (011) 7397- 5. A partir da segunda pgina, numer-las (2,
1986, aos cuidados do Conselho Editorial da Revista 3, 4, etc.), no canto superior direito em seqncia. No
Perspectivas Mdicas. rodap de cada pgina, escrever no canto esquerdo:
2. Todo o material deve ser datilografado em Revista Perspectivas Mdicas.
espao duplo, em papel sulfite branco de 21,5 x 31,5 6. A segunda pgina deve conter o Resumo
cm ou mesmo A4, com margens laterais de 3 cm., em 3 em portugus e o Summary em ingls, contendo cada
vias, uma original e duas cpias, ou at preferencial- um, no mximo, 150 (cento e cinqiienta) palavras, fa-
mente em disquete e neste caso com apenas uma cpia zendo referncia essncia do assunto, incluindo
impressa. Preferir editores de texto modernos, do tipo objetivo(s) do trabalho, mtodo de estudo, resultados
Word 6.0 ou similar, compatveis com Windows. O texto, e concluses. No sero aceitos, sob quaisquer pretex-
incluindo espao para ilustraes, tabelas, quadros e tos, artigos sem fundamentao ou que nada apresen-
bibliografia, no deve exceder 10 (dez) pginas, em tem de contribuio cientfica verdadeira.
tipo 12, embora trabalhos maiores possam ser 7. A terceira pgina e as subseqentes devem
apreciados. conter o texto, seguindo a ordem: Introduo, Materi-
3. A primeira pgina deve incluir: al ou Casustica e Mtodo, Resultados, Discusso,
3a. No cabealho, esquerda, deve ser escri- Concluso(es), Referncias bibliogrficas e ao final,
to Revista Perspectivas Mdicas. em folha(s) separada(s), as tabelas, quadros e figuras
3b. Ttulo do artigo, em portugus e ingls. legendadas e numeradas na ordem de aparecimento
3c. Palavras-chave e key words. no texto.
3d. Enquadrar o trabalho em uma de suas se- 8. Referncias bibliogrficas: Devem ser nu-
es. Exemplos: Artigo Original, Relato de caso, etc. meradas consecutivamente na ordem de aparecimento
3e. Nome do autor em primeiro lugar, seguido no texto, num mximo de 30 (trinta) e todas, sem exce-
do(s) nome(s) do(s) eventual(is) colaborador(es), iden- o, devero estar citadas no transcorrer da disserta-
tificados com asteriscos, de acordo com seus ttulos o. Usar o Index Medicus para abreviaturas dos Jor-
principais, que devero ser descritos logo abaixo. nais e Revistas. Sobrenomes e iniciais dos autores de-
3f. Endereo completo da Instituio onde foi vero ser colocadas em letras maisculas. Atentar para
realizado o trabalho. os grifos. Exemplos.
3g. Contatos com o autor ou co-autor - ende- 8a. Peridicos: SOBRENOME DO AUTOR,
reo completo, incluindo CEP, telefone e fax, se houver, INICIAIS; SOBRENOME DO CO-AUTOR, INICIAIS -
evitando referenciar a prpria Instituio para tal. Ttulo do Artigo. Nome do Peridico, Volume (nmero
3h. Informao sobre j ter sido ou no apre- do fascculo): pgina inicial - final, ano.
sentado em algum Congresso ou qualquer Evento Ci- 8b. Teses: SOBRENOME DO AUTOR, INICI-
entfico, seguido das palavras artigo ainda no publi- AIS - Ttulo da Tese, Cidade, ano, pgina (Dissertao
cado. vedado o envio de artigos j publicados. de Mestrado ou Tese de Doutoramento - Nome da Fa-
3i. Anexar e asssinar declarao: Declaro culdade).
para fins de publicao na Revista Perspectivas Mdi- 8c. Livros: SOBRENOME DO AUTOR, INICI-
cas, que o artigo (nome do artigo) no foi, nem ser AIS - Nome do Livro. Edio, Cidade, Editora, ano,
publicado em outro veculo de divulgao cientfica at pgina inicial - final.
o parecer final do Conselho Editorial. Assinar e datar. 8d. Captulos de Livros: SOBRENOME DO
3j. Citar eventual fonte de suporte ou financi- AUTOR DO CAPTULO, INICIAIS - Nome do Captulo.
amento do trabalho. In: SOBRENOME DO AUTOR DO LIVRO, INICIAIS -
4. A partir da segunda pgina, todas devem Nome do Livro. Edio, Cidade, Editora, ano, pgina
incluir no cabealho esquerda, o sobrenome do au- inicial - final.
tor principal e as iniciais, separadas por vrgula, se- 9. Ilustraes - Fotos em papel brilhante, pre-
guidas da palavra col. (no caso de haver apenas um to e branco, 9x12 cm, com legenda. Sero aceitos dese-
colaborador) ou da palavra cols. (no caso de mais de nhos, legendados.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.


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REVISO E FLUXO DOS TRABALHOS PARA PUBLICAO

Os pareceristas credenciados pelo Conselho FLUXOGRAMA


Editorial revisam os artigos, quanto originalidade e
contedo, podendo sugerir alteraes. O Conselho Edi-
ARTIGO RECEBIDO
torial recebe as observaes dos pareceristas, concluin-
do pela validade ou no da publicao, comunicando 1 Parecerista Reprovado 2 Parecerista Reprovado
este fato ao autor principal, entre 2 e 4 meses do recebi-
Aprovado Aprovado Devolvido
mento do trabalho. ao Autor

Nomes de Autores e pareceristas devero ser CONSELHO EDITORIAL Reprovado


mantidos em sigilo.
Aprovado
Responsveis pela elaborao das normas, ele-
mentos essenciais publicao e fluxograma: PUBLICAO

Conselho Editorial:
Edmir Amrico Loureno - Editor-Chefe
Paulo Rowilson Cunha
Sergio Gemignani

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 4-6, jan/dez 1998.


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ARTIGO ORIGINAL

Estresse profissional no exerccio da Medicina - origem, fatores


mantenedores, conseqncias e solues.
Professional stress in the actuation of Medicine - origin, maintenance factors,
consequences and solutions.

Palavras-chave: estresse, medicina.


Key words: stress, medicine.

* Edmir Amrico Loureno

* Professor assistente da Disciplina de Otorrino- indiscriminado dos convnios, que passaram a coman-
laringologia da Faculdade de Medicina de Jundia,SP, dar as aes, tendo em vista a pssima qualidade admi-
Mestre e Doutorando em Otorrinolaringologia e nistrativa e o caracterstico individualismo da classe
Cirurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP - Escola mdica.
Paulista de Medicina - SP. Alm dos fatores estressores mais comuns do
cotidiano, os mdicos lidam com situaes limite, par-
Contatos com o autor: Edmir Amrico Loureno - Rua ticularmente com o alto grau de responsabilidade pe-
do Retiro, 424 - 5 andar, conj. 53 e 54, B. Anhangaba, las aes mdicas constantemente necessrias durante
Jundia, SP, Brasil. CEP 13.209-000. Fones: (011) 434- o exerccio profissional. obrigado a conviver com
1697 e 434-7393. Fax: (011) 434-3181. diversos fatores estressores, como a luta num mercado
Instituio: Faculdade de Medicina de Jundia. Rua de trabalho cada vez mais competitivo e muitas vezes
Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundia, SP, desleal, a falta de horrios, noites mal dormidas, plan-
Brasil. CEP 13.202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax: tes de 24 horas, cirurgias ou atendimentos clnicos de
(011) 7397-1986. urgncia, excesso de trabalho, escassez de recursos para
um bom atendimento, ambiente tenso de trabalho, bai-
xos salrios exigindo multiplicidade de empregos, re-
Em todo o mundo, pesquisas mostram que o lao com a famlia de doentes terminais ou com mau
estresse o mal do sculo, de acordo com definio da prognstico, alimentao inadequada, impotncia di-
Organizao Mundial de Sade. Quase toda a popula- ante da morte e muitos outros. Some-se a isso o pro-
o do planeta submetida a ele em maior ou menor gressivo empobrecimento da classe mdica, cujas ne-
grau, mesmo em pases to primitivos como o Nepal e o cessidades exigem multiplicidade de empregos, no
Tibet. As presses da vida moderna afetam advogados, raramente trabalhando 12 ou mais horas por dia, mui-
engenheiros, professores, artistas, executivos, bombei- tas vezes sem contrato de trabalho. Essas so algumas
ros, policiais, vestibulandos, donas de casa e por que das causas mais freqentes dos elevados e crescentes
no os mdicos? Estudos recentes evidenciam a gravi- ndices de estresse na populao mdica, fator
dade desse problema, tendo em vista que quem cuida preocupante entre os que atuam na rea da sade. O
dos estressados so esses profissionais. estresse uma reao global do organismo, que envol-
Durante sculos, os mdicos foram considera- ve sinais psicolgicos e fsicos frente a determinadas
dos como semi-deuses, verdadeiros sacerdotes do cor- situaes que existem, emocionem, confundam ou mes-
po, comparveis aos religiosos, os sacerdotes da alma. mo faam a pessoa imensamente feliz (1). Sempre que a
No incio de nosso sculo, o mdico era bem remunera- pessoa precisa se adaptar a uma nova situao, ela
do por tudo o que realizava profissionalmente e, mais dispende uma energia adaptativa e se desgasta. O
que tudo, respeitado. Tornava-se rico ou pelo menos estresse pode tambm ser benfico, quando moderado,
vivia confortavelmente, tinha propriedades e o dom- uma vez que a liberao de adrenalina ou dopamina
nio do conhecimento. Ningum contestava suas afir- produz fora e vigor, condies necessrias para se
maes, at que veio a globalizao, trazendo atrs de lutar ou fugir de situaes mais difceis. Em excesso ou
si uma avalanche de dados e informaes, que se de um duradouro, contudo, ele causa malefcios ao organis-
lado se constitui num grande progresso, de outro gera mo.
ansiedade, uma vez que ningum, em qualquer rea do Que espcie de mdico o indivduo quer encon-
conhecimento humano, capaz de reter toda a infor- trar sua frente quando precisa dele? Um mdico lim-
mao disponvel, mesmo que a ela tenha acesso. Alm po, cheiroso, de banho tomado, tranqilo, descansa-
disso, a partir da dcada de 80, quando empresrios do, para que possa ouv-lo e examin-lo, para ento
descobriram o filo da sade, houve um crescimento raciocinar, investigar se for preciso e finalmente

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 7-8, jan/dez 1998.


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Loureno, E. A. - Estresse profissional no exerccio da medicina - origem, fatores mantenedores, conseqncias e solues

decidir. Isto tem se tornado cada vez mais inatingvel precoce, depresso, ansiedade, pnico, hipertenso
frente a tudo o que foi mostrado neste artigo. A popula- arterial, doenas vasculares e outras. As doenas
o hoje paga com variados graus de prejuzo sua cardiovasculares incluem as doenas isqumicas do
sade, em troca de uma pretensa economia pecuniria. corao, como o infarto do miocrdio, as doenas
Muitos pacientes tambm so responsveis pela cerebrovasculares e aterotrombticas da aorta e/ou
trilha do caos para a qual a sade caminha. Em virtu- artrias dos membros inferiores (2) e os principais fato-
de de estarem pagando um convnio, freqentemente res de risco coronariano so a hipertenso arterial
usam e abusam de seus mdicos, esquecendo-se que sistmica, o tabagismo, colesterol alto, diabetes mellitus
so repassadas ao profissional migalhas pelo servio e histria familiar.
prestado. Quando o mdico alega que no necess- As mulheres mdicas so as novas vtimas do
rio realizar determinado exame e o paciente quer faz- mal do sculo. O tabagismo entre elas aumentou em
lo, freqentemente vai a outros mdicos do convnio 25%, segundo a Organizao Mundial de Sade atin-
at consegui-lo. Quando o mdico decide que o trata- gindo nveis prximos de 40% e estudos revelam altos
mento no requer uso de antibiticos, corre farmcia ndices de sedentarismo, alimentao desequilibrada,
para buscar outra orientao ou muda de mdico. ganho ponderal, ansiedade, insnia, gastrite e outros.
O estresse pode tambm ser benfico, quando E qual a sada do profissional em exerccio
moderado, uma vez que a liberao de adrenalina ou para este intrincado problema? Embora poucas vezes
dopamina produz fora e vigor, condies necessrias o mdico tenha tempo para pensar na sua prpria sa-
para se lutar ou fugir de situaes mais difceis. Em de, ele precisa aprender a lidar com o estresse e o pri-
excesso ou duradouro, contudo, ele causa malefcios meiro passo saber separar as tenses de origem exter-
ao organismo. na daquelas inerentes a ele mesmo. Deve primeiramen-
Alguns sintomas do estresse entre profissionais te mudar seu comportamento, analisando o que pode
mdicos podem ser altamente prejudiciais ao exerccio ser mudado em sua vida para tornar o meio mais equi-
de sua atividade profissional. Que qualidade de aten- librado. A frmula mgica no existe, ela individual,
dimento um mdico estressado pode dar a seu paciente contudo sempre passa pelas mudanas no ritmo de vida,
estressado, se sua prpria percepo estiver compro- na relao de trabalho e no lazer. Profilaticamente, o
metida pelo estresse excessivo? O estresse ocupacional mdico deve monitorizar o corao e controlar suas
entre os cirurgies e anestesiologistas grande duran- taxas de colesterol srico semestralmente, alm de me-
te um procedimento cirrgico ou mesmo antes da cirur- dir sua presso arterial sistmica a cada dois meses,
gia ter incio, principalmente quando ela no eletiva, uma vez que cerca de dos mdicos desconhecem a
mesmo quando a equipe j tem anos de prtica profissi- presena de hipertenso arterial sistmica. Em segun-
onal. Durante a cirurgia h picos de estresse, que po- do lugar, deve se perguntar: E eu? e a partir da
dem desorganizar a mente e o comportamento humano. tentar uma viso mais positiva da situao, lidando
Entre os sinais de estresse profissional esto a melhor com o fracasso e as frustraes, valorizando os
hiperssensibilidade emotiva, irritabilidade, ansieda- sucessos, driblando as situaes estressantes. Deve re-
de, depresso, dificuldade de concentrao e memria, servar um tempo para si prprio, treinar tcnicas de
confuso mental, queda de cabelos, acne, esquecimen- relaxamento, respirao profunda, praticar uma ativi-
to do nome de fantasia do medicamento a ser prescrito, dade fsica sistematicamente, ter boa alimentao, va-
excessivos ganhos ou perdas ponderais, dvidas em lorizar a famlia, amigos e outras companhias com as
relao a si prprio, como questionamento sobre sua quais se sinta bem.
capacidade em vrias reas da prpria vida, inclusive
profissional, ocasionando algumas vezes tomada de Referncias bibliogrficas
decises inadequadas em momentos cruciais. H nti-
da correlao do estresse com maior ndice de aciden- 1 - NOVAES, L & LIPP, M - O stress. Editora Contexto,
tes, suicdios, alcoolismo, consumo de drogas e outras 1996.
doenas como gastrites, lceras gastro-intestinais, pro- 2 - Arquivos Brasileiros de Cardiologia. 62(6): jun
blemas de pele, dificuldades sexuais, envelhecimento 1994.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 7-8, jan/dez 1998.


9

ARTIGO ORIGINAL

Aplicao da verso abreviada para professores da


Escala de Conners em escolares da regio de Jundia e
cidades vizinhas.
Conners teachers rating scale in brazilian children in Jundia
and neighbourhood.

Palavras-chave: escala de Conners para professores, escolares brasileiros, anlise fatorial.


Key words: Conners teacher rating scale, brazilian children, factor analysis.

*Srgio Gemignani
** dison Jos Boccardo
** Waldemar A. P. Carvalho
**Aline Gabriel
**Luciana Guizo
** Iramaia Abud Machado
** Godofredo Jos do Norte
**Dirce Naomi Okatani
** Renata Bernardi Politi
** Cristiane Franco Ribeiro
**Rbia Jalva C. Silva
** Jos Roberto Souza-Jnior

*Professor Auxiliar da Disciplina de Farmacologia da outras sete cidades vizinhas, considerando-se a popu-
Faculdade de Medicina de Jundia, SP. Psiquiatra lao quanto ao sexo, idade e srie (primeira quar-
do Hospital do Juqueri Franco da Rocha e do Hospi- ta), e ao nmero de escolas em cada cidade, todas per-
tal Infantil Darcy Vargas So Paulo, SP, Brasil. tencentes rede pblica. Foram avaliados no estudo
** Alunos do Curso de Graduao Mdica - Grupo de quatro fatores (anlise fatorial), que permitiram agru-
Iniciao Cientfica da Disciplina de Farmacologia par os itens relativos a: problemas de conduta (29,9%
Faculdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil. de varincia); hiperatividade/desateno (12,4%); an-
siedade/tenso (5,4%) e hiperatividade predominante
Contatos com o autor: Srgio Gemignani - Rua Fran- (4,4%). Este estudo permite uma comparao
cisco Telles, 250 - CEP 13202-550 - Jundia - SP - Fone: epidemiolgica com diferentes culturas, consideran-
(011) 7397-1095 - Fax: (011) 7397-1986 . do-se a escala empregada. Alm disso, possibilita ori-
Instituio: Trabalho apresentado como Tema Livre no entar programas de ateno sade escolar, como tam-
III Congresso Mdico-Acadmico da Faculdade de Me- bm aos professores que desejam ter uma viso da po-
dicina de Jundia, em outubro de 1995, Jundia So pulao escolar do primeiro grau.
Paulo.
Artigo ainda no publicado. Summary

The health at school has been object of studies so at


Resumo pedagogic level as of the clinical point of view,
involving the multidisciplinary performance teachers,
A sade escolar tem sido objeto de estudos tanto psychologists, physicians, and speech and language
a nvel pedaggico, como do ponto de vista clnico, therapists. In 1991 a survey was accomplished for the
envolvendo uma atuao multidisciplinar, com a evaluation of the health at school, in which the Conners
participao de professores, psiclogos, terapeutas rating scale was used (abbreviated version for
ocupacionais, fonoaudilogos e mdicos de vrias es- teachers), composed by 39 items. This scale has been
pecialidades. Em 1991 foi realizado um levantamento apllied to 626 students of public schools in Jundia
para a avaliao da sade escolar, no qual foi utiliza- and other nearby cities of So Paulo State, Brazil,
da a escala de Conners (verso abreviada para profes- considering sex, age and grade (primary 1st to 4th). In
sores), composta de 39 itens. A referida escala foi apli- this study there were appraised four factors (factorial
cada, por amostragem, em 626 escolares de Jundia e analysis) that allowed to arrange items related to:

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.


10
Gemignani, S. e cols. - Aplicao da verso abreviada para professores da escala de Conners...

conduct problems (29,9% of fluctuation); hyperactivity/ Tabela I - Distribuio de escolas e alunos pertencen-
inattention (12,4%); tension-anxiety (5,4%) and tes a Jundia e cidades vizinhas, em novembro de 1991.
predominant hyperactivity (4,4%). This study allows Delegacias Jundia Cidades Vizinhas Total
an epidemic comparison with different cultures,
I Escolas (n) 34 43 77
considering the same scale. Besides, it facilitates to
Alunos (n) 11577 18771 30348
organize programs of attention to the health at school,
II Escolas (n) 32 35 67
as well as to guide the teachers that want to have a
Alunos (n) 14211 9634 23845
vision of the primary school population.
Total Escolas (n) 66 87 144
Alunos (n) 25788 28405 54193
Introduo
As anlises estatsticas foram obtidas atravs
Os distrbios de aprendizagem, em especial a da distribuio de freqncia(10,11) e anlise fatorial(11)
hiperatividade e a desateno, carecem, no nosso meio, (rotao ortogonal, critrio varimax) pelo Software
de um levantamento amplo (1,2) . As estatsticas SPSS/PC+ The Statistical Package for IBM PC ver-
so 4.
freqiientemente revelam dados da literatura interna-
cional (3,4,5). Professores, orientadores, terapeutas Resultados
ocupacionais, psiclogos, mdicos e outros profissio-
nais so obrigados a considerar uma amostra restrita Conforme ilustra a Tabela II, a maior freqncia
para seus programas de orientao escolar ou ativida- de alunos foi obtida de escolas de Jundia, Itatiba e
des preventivas. Os procedimentos de avaliao no Vrzea Paulista. Tal prevalncia no foi casual e assim
podem ser comparados aos de pacientes internados. procurou-se manter as propores da populao ori-
Nem sempre o observador pode registrar com preciso ginal.
o comportamento sem que cometa alguma falha, devi-
do ao momento curto de exame. Assim, a figura dos Tabela II - Freqncia de alunos por cidade.
pais, ou professores, se faz importante na avaliao do Cidade n %
ambiente domstico e escolar, respectivamente. A esca- Cabreva 51 8,1
Campo Limpo Paulista 59 9,4
la de Conners(6,7) auxilia muito nessa observao, per- Itatiba 107 17,1
mitindo inclusive sua aplicao em larga escala. No Itupeva 65 10,4
incomum se encontrar na literatura comparaes re- Jundia 209 33,4
Jarin 18 2,9
ferentes a culturas diferentes baseadas nessa escala(8,9).. Louveira 17 2,7
Seu uso se mostrou eficaz na comprovao de efeitos de Vrzea Paulista 100 16,0
Total 626 100,0
teraputicas medicamentosas utilizadas no controle de
distrbios de aprendizagem(6,7). A tabela III ilustra a distribuio de alunos se-
gundo a idade em anos e a srie. Foi obtida a idade
Material e Mtodo mdia de 9,39 anos, variando entre 6 e 18 anos, com
erro padro de + 0,07.
Foi realizada uma palestra aos professores da Tabela III - Distribuio de alunos segundo a idade
rede pblica sobre os 39 itens da verso abreviada da (anos) e a srie.
Escala de Conners (1969), que foram orientados quan- SRIE
to ao preenchimento do questionrio. Os professores Ciclo 1. 2. 3. 4. Total (n/%)
Bsico
foram instrudos a avaliar os alunos somente se eles os IDADE (anos)
6,0 3 3
conhecessem bem. 0,5
7,0 4 90 12 106
16,9
Populao 8,0 10 30 73 3 116
18,5

Seiscentos e vinte e seis alunos do 1 grau, da 9,0 8 5 65 44 6 128


20,4
primeira quarta srie, de escolas da rede pblica, 10,0 4 4 24 42 37 111
17,7
pertencentes s duas Delegacias de Ensino da Regio
11,0 18 19 35 72
de Jundia e cidades vizinhas (Cabreva, Campo Lim- 11,5
po Paulista, Itatiba, Itupeva, Jarin, Louveira e Vr- 12,0 1 6 15 24 46
7,3
zea Paulista), foram selecionados, por amostragem, e 13,0 2 3 11 16 32
mantidas as propores encontradas na populao 5,1
14,0 1 3 5 9
escolar total, em relao ao sexo, idade e srie, inclusi- 1,4
ve ao nmero de escolas e alunos/escola de cada cidade. 15,0 1 1 2
0,3
A tabela I mostra a distribuio das escolas e
18,0 1 1
alunos, em novembro de 1991, pertencentes s duas 0,2

Delegacias de Ensino, de Jundia e cidades vizinhas. Total (n/%) 26


4,2
135
21,6
202
32,3
138
22,0
125
20,0
626
100,0

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.


11
Gemignani, S. e cols. - Aplicao da verso abreviada para professores da escala de Conners...

A tabela IV ilustra a distribuio de alunos se- Quadro I Itens que compem o Fator 1 (Problemas de
gundo o sexo e a srie. Assim, procurou-se manter uma Conduta).
proporo conforme a encontrada na populao geral Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade
de 1: 1,1 em relao a meninas e meninos, respectiva- briguento no concorda com os do provocador
mesmo sexo
mente. explosivo no concorda com os do teimoso
sexo oposto
destrutivo exibicionista
mal-humorado no cooperativo
Tabela IV - Distribuio de alunos segundo o sexo e a egosta
mentiroso
srie. espertalho
comete furtos
Ciclo
1. 2. 3. 4. Total (n/%) mexeriqueiro
Bsico
SEXO
Feminino 15 67 90 66 56 294 Figura 1 Freqncia da somatria dos escores e por-
47,0
centagem acumulada dos itens componentes do Fator 1 -
Masculino 11 68 112 72 69 332 problemas de conduta.
53,0
140 120

Total (n/%) 26 135 202 138 125 626


4,2 21,6 32,3 22,0 20,0 100,0
120
100

Conforme ilustra a tabela V, a anlise fatorial


seguiu o critrio varimax, rotao ortogonal, tendo-se 100
80
obtido quatro fatores, com porcentagem de varincia

% acumulada
80
significativa em relao aos demais, perfazendo 52,1%

Freqncia
60
da varincia. Os itens componentes de cada fator esto
60
relacionados nos Quadros I a IV abaixo, bem como as
caractersticas em relao ao comportamento, par- 40
40

ticipao no grupo e atitude em relao autorida-


de. As freqncias da somatria dos escores (0 a 3) na 20
20

amostra e a porcentagem acumulada so ilustradas


nas Figuras 1 a 4. 0 0
2

8
11

14

17

20

23

26

29

32

35

38

41

44
Som atria dos Escores
Tabela V - Anlise Fatorial, rotao ortogonal, crit-
rio varimax, sendo selecionados quatro fatores. Quadro II - Itens que compem o Fator 2 (hiperatividade/
ateno).
FATOR 1 FATOR 2 FATOR 3 FATOR 4
ITEM Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade
15 .70061 desatento sem noo de retido problemas de freqncia
21 .69197 dificuldade de concentrao
31 .68728 .42872 ocupa-se com pequenos objetos toa
18 .66012 coordenao pobre
12 .64967 perturba outras crianas
13 .64865 sussurra ou faz rudos estranhos
36 .61407 devaneios
28 .60941
32 .59851
20 .58905 .47358
27 .58742 Figura 2 Freqncia da somatria dos escores e porcenta-
17
19
.57735
.55878
gem acumulada dos itens componentes do Fator 2
16 .47074 .44315 hiperatividade/ateno.
38 .44085 .40616

7 .81271 120 120

8 .78267
1 .70470
4 .64577
100 100
14 .53108 .54076
25 .52419
2 .46351 .47340
11 .45704 80 80
39
% acumulada

33 .72863
Freqncia

22 .72182 60 60
10 .71762
34 .69120
30 .59984
23 .53868 40 40
26 .49768
9 .46027
3
20 20
37 .70558
35 .57290
29 .44944 .52588
6 .47637 .51938 0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
5 .44050 .46729 .50584
24 Somatria dos Escores

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.


12
Gemignani, S. e cols. - Aplicao da verso abreviada para professores da escala de Conners...

Quadro III - Itens que compem o Fator 3 (ansiedade/ to do escolar, a sua participao no grupo e sua atitu-
tenso). de em relao autoridade. Com tais dados, respei-
tando-se tradues variadas que so necessrias para
Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade
sua correta aplicao pelo professor e pelo familiar,
srio ou triste isola-se das outras crianas tmido
hiperemotivo parece no ser aceito pelo medroso possvel comparar regies diferentes quanto aos mto-
grupo
desmonta-se sob estresse falta de liderana submisso dos de ensino, padres culturais e outros. Alm disso,
programas introduzidos que venham a modificar o m-
Figura 3 Freqncia da somatria dos escores e por- todo de ensino, ou por outro lado, tratamento
centagem acumulada dos itens componentes do Fator 3 medicamentoso em uma amostra considervel de estu-
ansiedade/tenso. dantes pode ser comparado antes e posteriormente
90 120 administrao do agente.
As faixas etrias onde predominam tais distr-
80
bios e o predomnio em um sexo especfico orienta
100
inclusive intervenes corretivas e, portanto,
70
profilticas. evidente que um grande nmero de
60 80
repetncias escolares muitas vezes poderia ser evita-
do, desde que se pudesse identificar e corrigir a defici-
ncia. No entanto, devido a uma srie de fatores, esta
% acumulada
Freqncia

50

60 s identificada tardiamente e torna progressivamen-


40
te mais difcil qualquer ato isolado para reverter o aban-
30 40
dono escolar.

20 Referncias bibliogrficas
20

10
1. GESELL, A. - A criana dos 5 aos 10 anos. So Pau-
lo, Martins Fontes, 1987, p. 403.
0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2. GESELL, A.; ILG, L.; AMES, L.B.; BULLIS, G.E Vida
Som atria dos Escores escolar e imagen del mundo del nio de 5 a 16 aos.
Buenos Aires, Paids, l967, p. 132.
Quadro IV Itens que compem o Fator 4 3. GOLDSTEIN, S. Hiperatividade: como desenvolver
(hiperatividade). a capacidade de ateno da criana. So Paulo,
Papirus, 1994, p.36.
Comportamento da criana Participao no grupo Atitude em relao autoridade
interfere com a atividade de ansioso por agradar
4. ACCARDO, P.J.; BLONDIS, T.A.; WHITMAN, B. Y.
excitado
outras crianas Attention deficit disorders and hyperactivity in children.
inquieto e hiperativo solicita a ateno do professor
New York, Marcel Dekker, 1991, p. 318.
5. WENDER, P.H - Minimal Brain Dysfunction in
Figura 4 - Freqncia da somatria dos escores dos Children, New York, Wiley-Interscience, 1971.
itens componentes do Fator 4 hiperatividade. 6. TARNOPOL, L. Crianas com distrbio de aprendi-
120 120
zagem: diagnstico, medicao e educao. So Pau-
lo, Edart, 1980, p. 131-66.
7. CONNERS, K. A teacher rating scale for use in
100 100
drug studies with children. Amer. J. Psychiat., 126(6):
884-8, 1969.
80 80
8. LUK, S.L.; LEUNG, P. W.L.; LEE, P.L.M. Conners
teacher rating scale in chinese children in Hong Kong.
J. Child Psychol. Psychiat., 29(2): 165-74, 1988.
% acumulada
Freqncia

60 60 9. SHEN, Y.; WANG, Y.; YANG, X. An epidemiological


investigation of minimal brain dysfunction in six
40 40
elementary schools in Beijing. J. Child Psychol.
Psychiat., 26(5): 777-87, 1985.
10. NORUSIS, M.J. SPSS/PC+ advanced statistics.
20 20 Chicago, SPSS Inc., l948, p. 202.
11. LEVIN, J. Estatstica aplicada a cincias huma-
0 0
nas. So Paulo, Harbra, 1987, p. 392.
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Som atria dos Escores Agradecimentos
Discusso Nossos especiais agradecimentos aos Delegados de
Ensino de Jundia, Professores Armando Scavacini e
Um levantamento da sade escolar necessita de Joo Antnio de Vasconcellos, da Diviso Regional de
um instrumento de anlise que resista a critrios de Ensino de Campinas, Coordenadoria de Ensino do In-
aplicabilidade e interpretao de modo objetivo, res- terior, Secretaria de Estado da Educao, sem os quais
peitando a subjetividade do aplicador. Desse modo a este trabalho no seria possvel, bem como aos Direto-
Escala de Conners(7) se mostra eficiente, pois permite res das Escolas, a todos os Professores que dedicaram
aps sua simples ap1icao a interpretao de inme- parte de seu valioso tempo dedicado ao ensino para
ras variveis, que esto relacionadas ao comportamen- nos ouvir, nos atender e colaborar conosco.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 9-12, jan/dez 1998.


13

ARTIGO ORIGINAL

Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia


realizado em Diadema - Estado de So Paulo, Brasil.
Cataract Project of the Jundia School of Medicine
realized in Diadema - So Paulo State, Brazil.

Palavras-chave: catarata senil, prevalncia, cegueira legal.


Key words: senile cataract, prevalence, legal blindness.

* Queiroz, R.F.B.
* Bertoni Filho, A . B.
* Melo, D. F.B.
** Manso, P.G.
*** Sartori, M.F.

* Mdico residente do 2ano de Oftalmologia da Fa- Sumary


culdade de Medicina de Jundia, SP, Brasil.
** Mestre em Oftalmologia pela Universidade Federal The cataract project occurred in Diadema, state
de So Paulo (UNIFESP) e professor assistente da dis- of So Paulo, during the 18th and 19th of may, 1996.
ciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medicina de The aim of the project was the detection of severe visual
Jundia, SP, Brasil. impairment due to lens opacity and its surgical treatment
*** Doutora em Oftalmologia pela Universidade Fe- using the extracapsular cataract extraction technique
deral de So Paulo (UNIFESP) e professora adjunta with intraocular lens (IOL) implantation. The home
da disciplina de Oftalmologia da Faculdade de Medi- selection identified through an autotest those patients
cina de Jundia, SP, Brasil. who had visual acuity of 0,2 (Snellen visual acuity test)
in the best eye and were older than 50. They were
Contatos com o autor: Rubens Fernando Branco Queiroz conducted to primary health unit to have an
- Rua Lestapis, 355 - CEP 13202-320 - Jundia - SP - ophthalmological examination. Those who had a
Fone: (011) 437-5757. confirmed diagnosis of cataract were submitted to
Instituio:Faculdade de Medicina de Jundia - Rua clinical and laboratory examinations, and then their
Francisco Telles, 250 - CEP 13202-550 - Jundia - SP. surgeries were dated. We present the results obtained
during the selection with the number of appointments,
the amount of cataract blind patients with surgical
Apresentado como tema livre no XXIX Congresso Bra-
indication, the number of blind patients secondary to
sileiro de Oftalmologia 1997.
other pathologies and the prevalence according to sex
Artigo ainda no publicado
and age.

Introduo
Resumo
A cegueira por catarata, primeira maior causa
O Projeto Catarata foi realizado em Diadema, de cegueira do mundo, incapacita o indivduo, reduz
no perodo de 18 e 19 de maio de 1996, sob a coorde- sua condio social, aumentando sua dependncia(1,2).
nao da disciplina de oftalmologia da Faculdade de A catarata tem sido apontada como respons-
Medicina de Jundia e colaborao da equipe mdica, vel por cerca de 40 a 70% dos casos de cegueira nos
que realizou os exames oftalmolgicos e as cirurgias. pases em desenvolvimento, acometendo 17 milhes de
O objetivo do projeto foi a deteco de cegueira por pessoas. Cerca de 340 mil brasileiros com reduo da
catarata e seu tratamento cirrgico, com tcnica acuidade visual para 0.2 ou menos tm como causa a
extracapsular e implante de lentes intra-oculares (LIO). catarata senil, sendo que a cegueira por catarata
A triagem domiciliar identificou pelo autoteste os pa- curvel(3).
cientes com acuidade visual de 0.2 (Tabela de Snellen) Calcula-se que sejam realizadas no Brasil 90
no melhor olho e com mais de 50 anos. Esses pacientes mil cirurgias por ano para uma demanda de 450 mil(3).
foram encaminhados ao posto de sade para exame Diadema, cidade de aproximadamente 320.000
oftalmolgico e, aqueles com catarata, foram submeti- habitantes, localiza-se na regio sudoeste do pas, no
dos a exames clnicos e laboratoriais, com suas cirur- Estado de So Paulo, possui 4,08% de idosos com mais
gias agendadas. So apresentados os resultados obti- de 60 anos e 66% das pessoas recebem at 10 salrios
dos das triagens, nmero de consultas realizadas, n- mnimos. O municpio possui 15 unidades bsicas de
mero de cegos por cataratas com indicao cirrgica, sade e 2 hospitais, com ateno a nveis primrio e
nmero de cegos por outras patologias e prevalncia secundrio de atendimento sade. A rea de
de acordo com sexo e idade. abrangncia do projeto catarata de 7.6 km2, com uma

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 13-15, jan/dez 1998.


14
Queiroz, R. F. B. e cols. - Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia ....

populao estimada de 100.000 habitantes, localizan- A avaliao clnica foi realizada no mesmo dia,
do-se nesta regio 4 postos de sade. incluindo um exame clnico dando nfase s condies
O objetivo a reduo da demanda reprimida cardiorrespiratrias, medida de presso arterial,
de casos tratveis e recuperveis de cegueira por cata- eletrocardiograma e avaliao laboratorial, alm do
rata e vcios de refrao no corrigidos na populao clculo da lente intraocular e biometria, selecionando
idosa em Diadema, atravs da deteco da cegueira assim os pacientes com condies favorveis.
pela medida da acuidade visual (Snellen menor ou igual
a 0.2) no olho de melhor viso, em pacientes com mais 4. Cirurgia de Catarata
de 50 anos, com realizao de cirurgia nestes pacien-
tes e seguimento ps operatrio. Aps avaliao das condies clnicas dos pa-
cientes, foi proposto tratamento cirrgico gratuitamen-
Material e Mtodo te para os casos favorveis. Estes foram transportados
do posto de sade at o hospital, em dias previamente
1. Divulgao agendados, para realizao da cirurgia.
Foram realizadas: cirurgia ambulatorial,
Todas as residncias da rea de estudo recebe- facectomia extracapsular e implante de LIO de cmara
ram um folheto com a tabela de Snellen (0.2) anexo posterior, sob anestesia local, no Hospital das Clni-
conta de gua, com orientao para o autoteste. cas de Franco da Rocha -SP, em finais de semana.
Constava no material de divulgao a rea de
abrangncia do projeto, data e locais de triagem e exa- 5. Seguimento Ps-Operatrio
me oftalmolgico, o carter gratuito de todas as eta-
pas, inclusive cirurgia e a enfatizao para a partici- Os pacientes foram reavaliados no 1o. ps ope-
pao no projeto, intensificado nas semanas que pre- ratrio, 7o. , 14o. e 30o.dias, 2o. ms e 6o. ms aps a
cediam a triagem e os exames mdicos. cirurgia. Foram feitas as correes do erro refrativo
resultante.
2. Triagem da Acuidade Visual
Resultados
Pacientes que no autoteste no conseguiram en-
xergar o 0.2 da Tabela de Snellen no melhor olho, fo-
ram aos postos de reteste da viso, para medida da Foram feitas 620 triagens, representando 0,62%
acuidade visual, realizada por profissionais, internos da populao de 100.000 pessoas da rea alvo.
acadmicos, voluntrios da comunidade, autoridades A porcentagem encaminhada para o exame
de sade e leigos previamente treinados. oftalmolgico foi de 21% (n=131). A figura 1 mostra a
No exame de reteste da viso, os pacientes res- distribuio por idade destes pacientes. Mais da meta-
pondiam a vrias questes, tais como idade, se empre- de dos pacientes eram do sexo feminino,
gados ou aposentados, se alfabetizados, data da lti- correspondendo a 61,8% dos casos e 38,1% eram do
ma consulta e outras questes que eram assinaladas sexo masculino.
na ficha de controle, junto acuidade visual obtida.
Os casos positivos (pacientes com AV igual ou %
inferior a 0.2 na escala de Snellen, no olho de melhor 60
viso) foram enviados para o posto central, para
rechecagem por mdicos residentes e oftalmologistas. 50

3. Exames Oftalmolgico e Clnico 40

30
Os exames foram realizados por oftalmologis-
tas, incluindo avaliao na lmpada de fenda, 20
oftalmoscopia direta e indireta e exame refracional.
Foram prescritos e doados culos para os casos de 10
ametropias.
Os casos de baixa acuidade visual por catarata 0
com viso 0.2 no melhor olho, sem patologias associa- 50 - 60 61 - 70 >71
das, foram encaminhados para avaliao clnica pr- idade (anos)
operatria. Outras patologias oculares que no cata-
rata, foram encaminhadas para atendimento no servi- Figura 1.Exame oftalmolgico, porcentagem x
o de referncia. idade dos pacientes atendidos.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 13-15, jan/dez 1998.


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Queiroz, R. F. B. e cols. - Projeto Catarata da Faculdade de Medicina de Jundia ....

Foram diagnosticados cegos por catarata cer- As patologias oculares encontradas, obedece-
ca de 63,35% (n=83) dos casos examinados pelos of- ram o percentual estimado, de acordo com as estatsti-
talmologistas do projeto e 36,64% (n=48) sem catara- cas de outros trabalhos, com maior ndice para vicio
ta mas com outra patologia ocular. refracional, glaucoma e alteraes retinianas.
Das patologias encontradas, 13,74% (n=18) Com a realizao do projeto houve o conheci-
dos pacientes apresentavam retinopatia hipertensiva mento das condies de cegueira da populao e con-
e diabtica. Outras patologias so apresentadas na dies sociais, visto que quase a metade dos pacientes
figura 2. examinados eram analfabetos.
Dos pacientes com indicaes cirrgicas enca-
Vcio Refrao
minhados para avaliao clnica, muitos no sabiam
que eram portadores de doenas sistmicas, tais como
12% Conj/Palp
3% 9% hipertenso arterial sistmica (HAS) e diabetes mellitus
2% Crnea (DM) e puderam ser tratados adequadamente.
6%
7% Uvete As cirurgias foram realizadas com baixo custo e
Estrabism o com timo benefcio aos pacientes, ratificando que a
3%
Glaucom a cegueira por catarata pode ser curada atravs de ci-
rurgia segura e eficaz, pela sua deteco em nveis pri-
58% Retina
mrios de ateno sade.
Outras

Referncias bibliogrficas
Figura 2. Distribuio das patologias oculares en-
contradas nos pacientes triados no projeto catarata 1. MAITCHOUK, I.F. - Data on Blindness vision, 1: 99-
(AV menor ou igual a 0,2 no melhor olho). 113, 1982.
2. KARA JOS, N.; CONTRERAS, F.; CAMPOS, M. A ;
Dos 41 pacientes com indicao cirrgica da DELGADO, A M.; MOWERY, R. L.; ELLWEIN, L. B. -
catarata, 48,7% (n=20) foram operados, 7,31% (n=3) Estudo populacional de triagem visual e interveno
recusaram a operao e 43,9% (n=18) foram encami- cirrgica para reduzir a cegueira por catarata em Cam-
nhados para tratamento clnico da patologia sistmica, pinas - Brasil e Chimbote - Peru . Rev. Arq. Bras.
antes da cirurgia. Os demais pacientes apresentavam, Oftalmol, 52 (4) : 91 , 1989.
alm da catarata, outra patologia ocular, e portanto 3. KARA JOS, N.; DELGADO, A M. N.; ARIETA, C. E.
no puderam ser operados. L.; RODRIGUES, M. L. V.; ALVES, M. R. - Preveno da
Dos 131 pacientes encaminhados ao exame Cegueira por Catarata . Brochura, 1996.
oftalmolgico, 55,7% (n=73) eram aposentados, 44,2% 4. KARA JOS, N.; HADAD,C.P.; DELGADO, A;
(n=58) analfabetos, 24,4% (n=32) tiveram sua ltima ARIETA,C. - Projetos Zona livre de catarata - sightfirst
consulta h mais de 5 anos e 40,45% (n=53) apresen- no Brasil. Rev. Arq. Bras. Oftalmol, 55(4), 1992.
taram AV de 0,2 no melhor olho com correo. Resumo.
5. CORAL-GHANEM,C. - Projeto Catarata - Joinville.
Discusso Rev. Arq. Bras. Oftalmol, 55 (4) , 1992. Resumo.
6. CORAL-GHANEM,C.; ZATTAR NETO, A.M.; ZATTAR,
O benefcio comunidade pela realizao do V.B. - Projeto Catarata II - Joinville. Rev Arq. Bras.
projeto catarata, deveu-se colaborao e Oftalmol, 57 (4) , 1994. Resumo.
envolvimento da Secretaria de Sade, Prefeitura, 7. CORAL-GHANEM,C.; ZATTAR NETO, A M.; ZATTA,
oftalmologistas, voluntrios e Faculdade de Medicina. V.B. - Projeto Catarata III - Joinville . Rev . Arq. Bras.
Apesar da nfase, no material de divulgao Oftalmol, 57 (4), 1994. Resumo.
para a participao no projeto, o nmero de casos 8. LIMA,A.; CASTRO, R.S.; JOS, N.K. - Projeto Cata-
triados e suas respectivas causas de cegueira na popu- rata de Limeira - l994. Rev Bras. Oftalmol, 58 (4), l995.
lao foi menor do que as estimativas de demanda numa Resumo.
rea de 100.000 habitantes.
Esse resultado decorreu, eventualmente, de v- Agradecimentos
rios fatores :
- Diadema possui 15 postos de sade; Agradecemos Prefeitura Municipal de
- 27% do oramento total do municpio so destinados Diadema, aos profissionais oftalmologistas, internos
sade; acadmicos e voluntrios da comunidade, pela parti-
- boa integrao da infra-estrutura local; cipao na realizao do projeto catarata.
- a populao carente no tem conhecimento e/ou es-
clarecimento sobre a preveno da cegueira em nveis
primrios de ateno sade.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 13-15, jan/dez 1998.


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ARTIGO ORIGINAL

Erro mdico, falha mdica e iatrogenia.


Medical error, medical failure and iatrogenia.

Palavras-chave: falha mdica, iatrogenia, erro mdico, culpa mdica,


responsabilidade mdica, mau resultado, m-prtica na medicina.
Key words: medical failure, iatrogenesis, medical error, medical culpability,
medical responsability, bad result, malpractice in medicine.

* Edmir Amrico Loureno.

* Professor assistente da Disciplina de mdicos ou da ao prejudicial do mdico. So citadas


Otorrinolaringologia da Faculdade de Medicina de vrias iatrogenias mais comuns. Este artigo aborda de
Jundia, Estado de So Paulo, Brasil; Mestre e Douto- forma transparente o temido e polmico tema do erro
rando em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea mdico, em seus vrios aspectos e desdobramentos, no
e Pescoo do Departamento de Otorrinolaringologia e somente no sentido da culpa, da punio, de sua gravi-
Distrbios da Comunicao Humana da UNIFESP - dade social, mas tambm e principalmente na enorme
Universidade Federal de So Paulo, Escola Paulista possibilidade de preven-lo.
de Medicina, SP.
Summary
Contatos com o autor: Edmir Amrico Loureno - Rua
do Retiro, 424 - 5 andar, conj. 53 e 54, B. Anhangaba, Medical failure or medical error is a bad result
Jundia, SP, Brasil. CEP 13.209-000. Fones: (011) 434- or an adverse result arised from an inadequate medical
1697 e 434-7393. Fax: (011) 434-3181. action or medical omission. It can occur from three prin-
Instituio : Faculdade de Medicina de Jundia. Rua cipal manners: the first is the imprudence, which is
Francisco Telles, 250, Bairro Vila Arens, Jundia, SP, characterized by something that the professional do,
Brasil. CEP 13.202-550. Fone: (011) 7397-1095. Fax: by action or omission, acting without the necessary
(011) 7397-1986. caution, realizing risk procedures to the patient, without
cientifical comprovation or without explanations and
concordance of the patient; the second is the
Resumo unskilfulness, resulting from the lack of specifical cares
during the professional exercise, due to the inobservance
Falha ou erro mdico o mau resultado ou re- of technical rules, inability by lack of aptness or
sultado adverso decorrente de ao inadequada ou insufficient teorical and practical knowledges about
omisso do profissional mdico. Pode ocorrer de trs the involved matter; the third is the negligence, which
maneiras principais: uma delas se constitui na impru- is the passivity, the laziness, the inerce, the lack of action
dncia, que caracterizada por algo que se faz, por due to indolence, personal or material inativity,
ao ou omisso, consistindo no fato de o indivduo indifference with the patient or the institution.
atuar sem a cautela necessria, realizando procedi- Iatrogenesis means something due to the physician
mentos de risco para o paciente, sem respaldo cientfi- benefic action, therefore in the practice, this word
co ou sem esclarecimentos e anuncia prvia do paci- indicates the non-benefic organic alterations due to
ente; a segunda a impercia, decorrente da falta de the physician action. The authors in this paper relate
cuidados especficos no exerccio profissional, devido several more common iatrogenesis and honourably
inobservncia de normas tcnicas, inabilidade por want to approach the feared and controversial theme
falta de aptido ou conhecimentos tcnicos tericos e medical error in its several aspects and extensions, not
prticos insuficientes sobre o assunto envolvido; a ter- only directed to the fault but principally about the
ceira, denominada negligncia a passividade, a inr- enormous chance of its prevention.
cia, a falta de ao devida indolncia ou inatividade
material ou pessoal, por descaso ou desinteresse com o Introduo
paciente ou at mesmo com a instituio. Iatrogenia
significa aquilo que advm da ao benfica do mdi- Nos primrdios da Medicina h registros escri-
co, contudo na prtica essa palavra traduz as altera- tos de leis, cdigos e regulamentos, muitas vezes em
es orgnicas no-benficas decorrentes dos atos livros sagrados, que regiam os procedimentos mdicos

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.


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Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia

de ento, impondo sanes ao erro mdico, denotando tes anuais nos Estados Unidos decorrentes de erros
j naquela poca a preocupao com o assunto. Um mdicos e apenas uma nfima parcela de suas famlias
exemplo o Cdigo de Hamurabi, datado de 2400 anos recorre Justia, ao contrrio do que se imagina ven-
antes de Cristo, que diz: o mdico que matar algum do casos de destaque na mdia.
livre, no tratamento, ou que ceg-lo, ter suas mos
cortadas; se morrer um escravo, pagar seu preo, se Imprudncia
ficar cego, a metade do preo. Pela Lei de Talio
(Coro) se dizia: olho por olho, dente por dente. Na A imprudncia tem forma ativa, sendo caracte-
Medicina arcaica, na Mesopotmia, os honorrios eram rizada por algo que o indivduo faz, uma ao, atuan-
regidos por lei, assim como as penalidades caso algum do sem a cautela necessria, realizando procedimen-
tratamento ocasionasse a morte ou danos ao paciente. tos de risco para o paciente, sem respaldo cientfico ou
Desta forma, caso uma cirurgia causasse a perda de um sem esclarecimentos e anuncia prvia do paciente ou
olho, o mdico teria suas mos cortadas e em caso de seu representante legal, exceto em iminente risco de
morte de paciente da nobreza, perderia a vida. Na vida - artigos 46 e 56 do Cdigo de tica Mdica -
Medicina grega, o mdico das campanhas militares 1988 (4). A adequada ateno e cautela podem prever e
pagava com a vida o insucesso no tratamento de um at mesmo evitar o evento lesivo. Como exemplo pode
general ou mesmo de um auxiliar favorito. Na Medici- ser citada uma cirurgia realizada sem aprovao cien-
na rabe muulmana, quando um mdico fracassava tfica, apresentando complicaes ps-operatrias ou
ou caa em desgraa, a penalidade prevista era a pri- mesmo uma indicao cirrgica desnecessria.
so, aoite ou morte (1).
A Medicina uma cincia, uma arte e ao mesmo Negligncia
tempo uma profisso, representada por seu exerccio
efetivo. A palavra medicina provm do grego A negligncia a passividade, a inrcia, a falta
medomai que significa prestar ajuda, enquanto a de ao e decorre de indolncia ou preguia mental
palavra mdico provm do latim medeor, que signi- por inatividade material ou pessoal, fruto do descaso,
fica sarar, curar, atravs daquele que assumiu o en- displicncia, desleixo ou desinteresse com o paciente
cargo de cuidar, de servir, maior princpio tico da ou mesmo com a instituio. caracterizada por algo
profisso. que se deixa de fazer, um ato omissivo. Uma seqela
O mdico exerce uma profisso de alto risco, na cirrgica evitvel atravs de determinado procedimen-
qual o destino coloca perigos e dificuldades em seu to conhecido pelo cirurgio e no realizado pode ser
caminho, nem sempre transponveis com competncia citada como exemplo, bem como o esquecimento de ins-
e dedicao ao trabalho. O xito do trabalho no de- trumento, compressa ou gaze dentro da cavidade ci-
pende exclusivamente do mdico, mas tambm de ml- rrgica.
tiplos fatores que independem de sua vontade. O
insucesso dos resultados que algumas vezes lhe atribu-
em decorre de o doente ou seus familiares projetarem
Impercia
nele seu inconformismo com a crueldade do destino e
com as limitaes da Medicina (2). Por esse motivo, o A impercia uma forma especial de imprudn-
erro mdico se constitui em assunto preocupante den- cia ou de negligncia, no saber realizar adequada-
tro da classe mdica, porque quem exerce tem a possi- mente o ato mdico. Decorre da falta de cuidados espe-
bilidade de falhar, fato que desperta grande interesse cficos no exerccio profissional, devido inobservncia
ou mesmo curiosidade, no somente pela faceta jurdi- de normas tcnicas, incompetncia, inabilidade por
ca e pelo temor que a Lei desperta, mas principalmente falta de aptido tcnica terica, prtica ou ainda por
pelos aspectos que envolvem a conscientizao da enor- insuficincia de conhecimentos tcnicos sobre o assunto
me responsabilidade e at do pesado fardo que o mdi- envolvido (5).
co precisa carregar. Juridicamente, o erro mdico est Deve ser diferenciado o erro mdico culposo,
embasado na culpa. Na realidade, o erro mdico no que conseqente fraqueza humana, da m prtica
acarreta vantagens a ningum, nem ao paciente, nem dolosa, a qual fruto da maldade, problema de ndole
sociedade e muito menos ao mdico. Muitas so as cau- e moral (4).
sas que induzem o profissional ao erro, devendo-se res-
saltar entre elas as decorrentes da falibilidade huma- Iatrogenia
na, como a imprudncia, a negligncia e a impercia,
bem como as motivadas pela carncia de recursos ma- Iatrogenia provm do grego iatros, que sig-
teriais e estruturais mnimos para um bom desempenho nifica mdico ou local onde os mdicos guardavam seus
da Medicina, talvez melhor denominadas falhas instrumentos e medicamentos e genia, que se traduz
institucionais (3). por origem. Iatrogenia significa ento aquilo que
Estima-se a existncia de cerca de 80.000 mor- advm da ao do mdico e portanto algo benfico,

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.


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Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia

pois a medicina tem por finalidade praticar o bem, ali- Por sinonmia, erro engano, equvoco, incor-
viar a dor, curar as doenas ou procurar faz-lo. Na reo, falha, deficincia, malogro, mas provavelmente
prtica, todavia, essa palavra traduz o contrrio, isto o mdico no erre mais que outros profissionais de n-
, as alteraes orgnicas no-benficas decorrentes vel superior em sade ou fora dela, apesar da cruel e
dos atos mdicos ou da ao prejudicial do mdico. inconveniente expectativa de resultados que recai so-
portanto mais apropriado dizer doenas iatrognicas bre a profisso mdica, cujo resultado adverso pode
ou manifestaes orgnicas iatrognicas em lugar de significar a morte, bem diferente das conseqncias de
iatrogenia, palavra j consagrada pelo uso. Estas le- erros de outros profissionais. O mdico trabalha com a
ses podem ser previsveis e esperadas, previsveis e matria-prima Homem, como figura central do Univer-
inesperadas ou resultantes de falhas humanas, pass- so, cuja complexa estrutura e funcionamento nem se-
veis de suscitar responsabilidade legal (6,7). quer so bem conhecidos, quando muito alcanando
Algumas doenas iatrognicas mais comuns em 60% do total, numa viso otimista da cultura humana.
medicina so: Apesar disso, o profissional sequer pode deixar
1. hiperssensibilidade ou intolerncia medicamentosa. transparecer sua limitao cientfica ou de competn-
Exemplo: farmacodermias pelo piroxicam. cia, sempre aqum das expectativas do paciente (1).
2. alterao da flora bacteriana intestinal por doses Imagine-se quanto no se errou no exerccio da
excessivas de antibiticos, originando superinfeces Medicina desde a Era Hipocrtica, sempre se tentando
ou mesmo infeces oportunistas. acertar. O mdico operante um corajoso e s no erra
3. doses insuficientes de antibiticos cronificando in- quem no faz.
feces por resistncia bacteriana.
4. rinite medicamentosa hipertrfica por uso excessivo Classificao de erro mdico
de vasoconstritores tpicos nasais.
5. anestsicos tpicos como a neotutocana ou mesmo H trs tipos de erro mdico(9):
manipulaes ambulatoriais das vias areas superio- - Erro de diagnstico.
res podem provocar bradicardia por descarga vagal, - Erro de tratamento.
enquanto altas doses de lidocana podem levar a con- - Erro na dosagem de medicamentos.
vulses e at mesmo parada cardaca ou respiratria. O erro de diagnstico pode ser evitvel, de res-
6. ototoxicidade: depende da dose e da susceptibilida- ponsabilidade direta do mdico, ou inevitvel, este
de individual. Ex: estreptomicina, gentamicina, independendo da competncia do mdico, como por
kanamicina, neomicina, amicacina, tobramicina, exemplo a insuficincia de meios ou mesmo limitaes
metilmicina, quinino, mostarda nitrogenada, da prpria medicina, tendendo a diminuir com o pro-
salicilatos, alguns diurticos e outros (8). gresso.
7. uso de corticosterides em pacientes portadores de O erro de tratamento tem como agente principal
lcera gstrica ou duodenal, tuberculose, diabetes a impercia, com erros de ao por inabilidade na exe-
mellitus, hipertenso arterial sistmica, neuroses, psi- cuo de tarefas tcnicas ou falta de treinamento ci-
coses, todas elas agravadas ou reativadas pelo seu uso. rrgico (10).
8. diagnsticos no realizados, principalmente de le- O erro na dosagem de medicamentos ocorre por
ses cancerosas, cujo diagnstico precoce melhora o desconhecimento tcnico, de teraputica, configuran-
prognstico da doena. do a imprudncia. Atualmente voltam a assumir impor-
9. seqelas cirrgicas no evitveis. tncia as formulaes magistrais, cuja margem de er-
ros e enganos nas dosagens prescritas mais provvel
Profisso mgica de ocorrer que nos produtos farmacuticos industriali-
zados (9).

O ato mdico um trabalho de amor, porm fal-


A Lei
vel, segundo Roger Geraud. A sade no pode ser en-
carada como um comrcio ou favor, mas sim como um O assunto deve ser analisado por trs vertentes:
direito do cidado e um dever do Estado. Aos olhos do do paciente, do mdico e do juiz.
leigo, a profisso mdica sempre foi sinnimo de poder Quanto primeira - viso do paciente - a sim-
de cura, o profissional da medicina deve ter o dom da ples frustrao de seus anseios pode fazer-lhe supor
perfeio, ser carismtico e dotado de excelentes qua- que o mdico tenha errado. O suposto erro mdico fun-
lidades morais, tcnicas e ticas, prximas s de um ciona ento como uma vlvula de compensao para a
sacerdote, um verdadeiro semideus. Ao lidar com o bem aceitao do inevitvel.
mais precioso da espcie humana, que a vida, no se O mdico, por sua vez, lutando permanente-
admitem falhas, pois lhe imputada toda a confiana, mente contra a morte, sente a limitao da medicina e
em troca de grande expectativa, como se Medicina muitas vezes tem dificuldade na escolha da melhor
tudo fosse possvel, e a qualquer tempo. conduta para casos difceis.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.


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Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia

O juiz enxerga o fato em si, analisa relatos e participao das entidades mdicas, do magistrio m-
evidncias, correlacionando o nexo causa-efeito. dico, dos polticos e da sociedade.
A caracterizao do erro mdico fundamenta-se Com vistas profilaxia do erro, h necessidade
na culpa e sua reparao, na responsabilidade do m- de se mudar o conceito da medicina, hoje ligada ao
dico pelos seus atos. Nesse contexto a Justia extre- combate doena e relegando a um plano inferior sua
mamente tcnica e julga com trs premissas que so: finalidade mais nobre, que a de preservar o mecanis-
1- Existncia de dano - bito, mutilao e outros. mo da sade, priorizando a medicina preventiva. De-
2- Participao do mdico. ver ser valorizada a medicina social, desde o nasci-
3- Comprovao de nexo de causa e efeito, ou seja, mento, com melhor saneamento bsico, combate fome,
prova de que o dano foi produzido pelo procedimento preveno de epidemias e tantos outros fatores infra-
do referido mdico. Uma vez estabelecidos esses pr- estruturais.
requisitos h de se comprovar uma ou mais das trs O erro mdico pode nascer na Escola Mdica de
condies seguintes: imprudncia, negligncia e im- m qualidade, com ensino deficiente e no excesso de
percia. Escolas Mdicas existentes no Brasil, com um mercado
Como atribuio da justia dirimir as dvidas de trabalho saturado, altamente competitivo, agrava-
sobre o comportamento do indivduo dentro da socie- do pelo fato de o formando muitas vezes no conseguir
dade, em caso de insatisfao do paciente ele tem o vaga em Residncias Mdicas de boa qualidade. Alm
direito de procurar os Tribunais de tica da classe, disso, tem dificuldades para reciclagem, cujo custo fi-
que so os Conselhos Federal ou Regional de Medici- nanceiro alto, a ponto de existir um lucrativo meca-
na ou mesmo a Justia comum, para tentar conseguir nismo de realizao de cursos e jornadas mdicas.
reparar o dano (2). Muitos mdicos tm lutado mais por sua prpria sobre-
vivncia do que pela sobrevivncia de seus pacientes,
Discusso aceitando resignadamente exercer uma medicina
imediatista e precria, com vrios empregos mal remu-
So dois os aspectos importantes a serem discu- nerados.
tidos quanto ao erro mdico - a fisiopatologia e a Conhecendo os mltiplos fatores que concor-
profilaxia: rem para a ocorrncia do erro mdico, podem ser
Quanto fisiopatologia, os hospitais pblicos envidados constantes esforos para tentar reduz-los a
brasileiros, de alta demanda, consomem grandes re- um mnimo em nmero e gravidade. Alguns mandamen-
cursos humanos e equipamentos, esgotando-se os es- tos anti-erro mdico ligados diretamente ao profissio-
paos, criando dificuldades de ateno mdica, o que nal e seu meio devem ser seguidos, salientando-se en-
promove perigosa tenso para os profissionais de fren- tre eles:
te para o drama. Isto gera ainda uma perigosa e cruel 1. Jamais negligenciar valores como Responsabilida-
necessidade de seleo de prioridades, muitas vezes de, Verdade, Bem, Justia, Igualdade, Segredo.
tendo que optar pelos pacientes com maiores chances 2. Conhecer, seguir e reler periodicamente o Cdigo
de sobrevivncia. A medicina de massa visando a de tica Mdica.
absoro de filas de espera, compromete a qualidade, 3. Combater condies adversas para o exerccio da
gera desconfiana, abala a relao mdico-paciente e medicina, tais como a escassez de recursos materiais,
facilita o erro. Some-se ainda a criminosa disperso de sobrecargas de trabalho com excessivo nmero de pa-
verbas e recursos no sistema nacional de sade (1). cientes, limitao de recursos diagnsticos e/ou de tra-
A divulgao ampla, feita pela mdia, de casos tamento. Quanto necessria existncia do atendimen-
indiscriminados, de insatisfao de resultados, perti- to massificado, os profissionais de sade devero ser
nentes ou no, tem gerado confuso na populao quan- treinados para um posicionamento mais adequado nes-
to ao que realmente seja erro mdico. Ainda piores so se tipo de atendimento, para que a consulta de alguns
os malefcios decorrentes do abalo da confiana do minutos seja objetiva porm com qualidade, constando
paciente no mdico, fato este que fundamental no de entrevista, exame fsico, prescrio quando neces-
processo da cura. No bastasse esse malefcio indivi- sria e breve orientao ao paciente.
dual, a generalizao expande-o para toda a classe e 4. Evitar a prestao de servios de contextos sociais
no poupa nenhum profissional. Assim, todos passam a complexos, em pequenos centros mdicos improvisa-
duvidar da classe mdica e, mais grave ainda, abala-se dos em comunidades muito pobres.
a imagem da prpria medicina brasileira como um 5. Lutar contra a criao descontrolada de novas es-
todo (2). colas mdicas, devido graduao deficiente e
O erro mdico estrutural, sistmico, poltico e inexistncia de educao continuada na ps-gradua-
o erro do mdico, que decorre dele, episdico, o, com alta porcentagem de formandos que nem se-
conjuntural, casustico. A soluo que se impe por- quer conseguem vaga em Residncia Mdica.
tanto no deve visar apenas o nvel final de execuo 6. Decidir o ato mdico de forma refletida e racional,
da medicina que o ato mdico, mas sim global, com a no por impulso ou de forma emocional.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.


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Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia

7. Pressa e superficialidade no atendimento geram equ- que intransfervel, limita-se aos meios para que sejam
vocos e devem ser evitadas. obtidos os resultados, e no dos resultados em si, en-
8. Diminuir a tendncia crescente de utilizao de pro- tretanto reveste-se de certas peculiaridades. Trata-se
cedimentos de alta complexidade tecnolgica e/ou de do assim chamado contrato de meio, atravs do qual
alto risco. o mdico se obriga a cuidar e no necessariamente
9. Tentar evitar o mercantilismo desvairado e selva- curar o paciente. O mdico deve, por esse contrato,
gem, das empresas mdicas comprometidas quase que propiciar ao doente o melhor que a medicina pode ofe-
exclusivamente com o lucro e tambm com alguns pro- recer considerando ocasio, local e circunstncias.
fissionais que deixam predominar em seu trabalho a Este fato seguramente assume relevncia por atenuar
quantidade, em detrimento da qualidade. o pesado fardo que o profissional mdico carrega, que
10. Valorizar o treinamento em cadveres e animais a pretensa obrigatoriedade de obter sempre bons re-
antes de desenvolver atividades cirrgicas. sultados, mesmo nos casos ruins e difceis por sua pr-
11. Evitar a realizao eventual ou ocasional de deter- pria natureza. Impe-se a espontaneidade da ao, a
minadas cirurgias, a favor da cirurgia habitual, pois autonomia mdica em seus atos, para que ele possa
isto comprovadamente influi nos resultados. Nos casos efetivamente responder por seus prprios atos. Mesmo
menos freqentes, uma soluo mais adequada seria a quando na ao existem vrios autores, a responsabi-
aglutinao de casos cirrgicos semelhantes para se- lidade tica no poder ser dividida, sendo todos soli-
rem operados numa mesma poca do ano, num curto dariamente responsveis. A deteriorao progressiva
intervalo de tempo. da relao mdico-paciente deve-se em parte ao menor
12. Combater e evitar a inrcia, o desnimo e o fatalis- tempo dispensado ao paciente, num aparente descaso
mo ou falta de controle sobre determinados aconteci- anamnese e mesmo ao exame clnico detalhado,
mentos. priorizando-se a semiologia armada, o tecnicismo
13. Estimular em si e nos colegas de profisso a liber- avassalador, seguindo os passos do capitalismo do pri-
dade de ao, com responsabilidade moral e tica, num meiro mundo. De l tambm vem o exemplo de se comu-
comportamento verdadeiramente humano. nicar ao paciente um prognstico desfavorvel, como
14. Satisfazer a necessidade de aprimoramentos e o cncer por exemplo, de modo sumrio e frio, gerando
reciclagens para acompanhar o progresso cientfico tenso emocional, angstia e o que pior, desesperan-
constante, uma vez que habilidades e conhecimentos a.
so dinmicos. O erro mdico sempre socialmente grave, por
15. Conhecer a farmacologia das drogas antigas e no- tratar-se da frustrao da expectativa de cura, quase
vas, posologia, efeitos colaterais e contra-indicaes. sempre com dano irreparvel, representando maior ou
16. Prescries manipuladas devem ser cuidadosas menor perda de rgo ou funo, num verdadeiro tudo
quanto s dosagens. ou nada para quem o sofre.
17. Evitar discrdias com auxiliares e profissionais de Primum non nocere - antiga assertiva que sig-
sade. nifica em primeiro lugar no prejudique, no lese,
18. Nunca esquecer que diplomar-se no significa obri- data de uma poca de poucos conhecimentos e recur-
gatoriamente qualificar-se (11). sos, podendo caracterizar uma omisso na Medicina
Se errar humano, como se diz popularmente, moderna, que exige ao. Todo ato mdico implica em
por que o erro mdico causa revolta? Porque compro- ao, deciso, atitude, postura, conhecimento e conse-
mete a vida, que o bem maior dos seres humanos. qente segurana para um bom desempenho profissio-
Erros so admissveis, desde que involuntrios, deven- nal. Por ser o dever maior do mdico intervir, isto o
do o profissional mdico procurar a melhor eficcia leva a ser obrigado a assumir riscos, fato inerente
possvel em seu trabalho, atravs dos recursos que a sua atividade profissional, com dimenses nem sempre
sociedade lhe coloca disposio. Negar o erro leva o previsveis. o apostar na cura, apesar dos riscos. A
paciente lesado ao inconformismo e ao desespero, bem Medicina contempornea, com o incremento dos re-
como a arrogncia e a falta de humildade do profissio- cursos disponveis, aumenta os riscos, advindo a ne-
nal para reconhecer ou pelo menos ter solidariedade cessidade de cautela na ao, sem extrapolar os limi-
com o dano irreparvel. A condenao pelos Conse- tes da prudncia, contudo sem recear a interveno
lhos de Medicina no anula o erro em si e nem suas ativa (12). Apesar de tantos riscos, muitas providncias
conseqncias, constituindo-se numa espcie de pedi- podem ser tomadas no sentido de se tentar prevenir o
do de desculpas sociedade e o reconhecimento do erro.
erro pelo profissional. H que ser enfatizada a alta sofisticao atual
A relao mdico/paciente regida por um con- no somente para o diagnstico de doenas, mas tam-
trato implcito de prestao de servios. Embora no bm na deteco do erro mdico, principalmente com o
seja por escrito, o simples fato do paciente procurar o auxlio de tecnologia de ponta, como a tomografia
mdico e este o atender suficiente para que tal con- computadorizada, a ressonncia magntica nuclear, a
trato se firme. A responsabilidade do mdico, porm, ecografia e outros mtodos.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.


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Loureno, E. A. - Erro mdico, falha mdica e iatrogenia

Todos, doentes, familiares, mdicos, juristas, jor- 5. FRANA, G.V. - Direito mdico. 6 ed, So Paulo,
nalistas, clrigos, legisladores devem dar sua parcela Fundao BYK, 1995.
de contribuio para ajudar a minimizar o problema. 6. HUNGRIA, H. - Doenas ou manifestaes
Errar humano, porque acertar sempre um atributo iatrognicas em otorrinolaringologia. An Acad Nac
sobre-humano, contudo no aprender com o prprio Med, 156(4): 224-6, out/dez 1996.
erro estupidez. 7. SANTOS, O.R. - Erro mdico e iatrogenia - a vez da
Seja conclamada a classe mdica para que se nefrologia. An Acad Nac Med, 156(4): 233-7, out/dez
troque a forma de nos referirmos ao ato mdico que 1996.
no deu certo como um erro, parafalha mdica, com 8. ALMEIDA, C.I.R. & LOURENO, E.A. - Perspectivas
a finalidade de que seja amenizado o ponto de partida! na surdez progressiva da infncia. Perspectivas Mdi-
Erro pressupe culpa e at mesmo dolo, enquanto fa- cas, V.6 (1): 55-8, set/dez 1995.
lha pode ser devida a causas mais amenas como falha 9. FREIRE, O. - Pareceres. So Paulo, Saraiva, 1935.
de equipamento, ms condies de trabalho e outras. 10. FVERO, F. - Deontologia mdica e medicina pro-
fissional. So Paulo, Livraria Martins, 1945.
Referncias Bibliogrficas 11. LOURENO, E.A. & VICENTI, A.B. - Erro mdico.
Revista Brasileira de Medicina - Otorrinolaringologia,
1. GOMES, J.C.M. - Erro mdico: reflexes. Biotica, 4 (4): 112-5, jul 1997.
2(2): 139-46, 1994. 12. ALMEIDA, A. & MUOZ, D.M. - A responsabilida-
2. MORAES, I.N. - Erro mdico e a Lei. So Paulo, de mdica. Biotica, 2(2): 147-50, 1994.
Ed.Revista dos Tribunais, 1997.
3. BRANDO, R. - O erro mdico na funo pblica. Aplicarei os regimes para o bem do doente segundo o
Biotica, 2(2): 175-82, 1994. meu poder e entendimento, nunca para causar danos
4. MARTIN, L.M. - O erro mdico e a m prtica nos ou mal a algum.
Cdigos Brasileiros de tica Mdica. Biotica, 2(2): Hipcrates.
163-174, 1994.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 16-21, jan/dez 1998.


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ARTIGO DE REVISO

Imunologia do leite materno.


Breastfeeding Immunology.

Palavras chave: leite materno, imunologia.


Key words: breastfeeding, immunology.

* Teresa Raquel Barbosa Ferreira


** Camila Ripamonte
** Lenira Cristina Stella
*** Roseli Gimenes C. Albadalejo

* Mdica ex-aluna da Faculdade de Medicina de Among immunologic properties, the breast milk
Jundia, SP, Brasil. can transfer immunoglobulins, phagocytic cells,
** Alunas do curso de graduao da Faculdade de lysosyme, lactoferrin, complement system proteins,
Medicina de Jundia, SP, Brasil. bifidus factor and others, that enable the breastfeeding
*** Professora auxiliar do Departamento de Pedia- infants to develop host defense system against infeccious
tria da Faculdade de Medicina de Jundia, SP, diseases that are the main causes of death in early
Brasil. infancy in developing countries. This paper presents a
bibliographic review of the maternal milk immunologic
Contatos com o autor: Teresa Raquel B. Ferreira - properties.
Rua Joo Batista Faria Paes, 23 - CEP 13207-700 -
Jundia - SP - Fone (011) 4341438. Introduo
Instituio: Faculdade de Medicina de Jundia - Rua
Francisco Teles, 250 - Jundia, SP - CEP 13202-550 No Brasil, pas com uma imensa populao
Fax (011) 73971986.1 empobrecida, encontram-se espalhadas milhares de cri-
Artigo ainda no publicado. anas subnutridas, as quais, muitas vezes, morrem an-
tes de completar um ano de vida. Uma criana entre
Resumo trs e quatro anos j tem 90% das clulas cerebrais
formadas e seu desenvolvimento fsico se encontra avan-
O aleitamento natural constitui a melhor forma ado a ponto de podermos considerar o indivduo com
de alimentar o recm-nascido (RN), tendo em vista suas estrutura bsica praticamente constituda(1).
propriedades nutricionais, imunolgicas e seu baixo Uma dieta adequada desde tenra idade consti-
custo. tui papel fundamental para o harmnico desenvolvi-
O leite materno (LM) possui componentes mento do homem. Por esse motivo, devemos dar especi-
proteicos, lipdicos, minerais e vitamnicos, em quanti- al ateno ao aleitamento materno, pois o leite da me
dade e qualidade adequadas para o RN/lactente hu- insubstituve1 por encerrar tudo o que necessrio
mano. Dentre as propriedades imunolgicas, o LM para o desenvolvimento do RN/lactente, em especial
transfere anticorpos, clulas fagocticas, lisozima, no que diz respeito ao Sistema Nervoso Central, que se
lactoferrina, lipases ativadas e outros, fazendo com que opera principalmente no primeiro trimestre de vida
crianas amamentadas ao seio padeam menos das extra-uterina.
doenas infecto-contagiosas que constituem uma das Um grupo da Escola Paulista de Medicina cons-
principais causas de morbi/mortalidade infantil nos tatou que crianas, independentemente do nvel scio-
pases em desenvolvimento. Este artigo apresenta uma econmico familiar, mantm curvas de crescimento
reviso bibliogrfica das propriedades imunolgicas iguais enquanto amamentadas ao peito e, mesmo que a
do leite materno. me seja desnutrida, o valor calrico-proteico do leite
humano no se altera. Portanto, ao ser desmamada,
Summary alm das perdas das defesas imunolgicas oferecidas
pelo LM, a criana passa a competir com os demais
Breastfeeding is the best way of feed care to the membros da famlia, at mesmo com a me, pelos ali-
infant because of its low cost, nutritiousness and mentos. Somando-se a isso, temos as dificuldades rela-
immunologic properties. cionadas com o no aleitamento natural, tais como
The maternal milk has proteic, lipidic, minerals aquisio do leite em p, contaminao da gua e dos
and vitamins components properly in quality and utenslios utilizados para a preparao de mama-
quantity to new born need. deiras.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.


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Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

Numa situao de baixa condio scio-econ- Os componentes proteicos do leite humano no


mica, mesmo com desnutrio materna, o papel sofrem influncia da dieta materna, ao contrrio dos
nutricional e protetor antiinfeccioso do LM tem gran- componentes lipdicos. Estes mostram-se mais abun-
de valor na preveno da morbi/mortalidade e desnu- dantes em cidos graxos poliinsaturados quando a di-
trio infantil(2, 3). eta materna se faz base de leo de milho e algodo. 0
Apesar do LM ser essencial ao RN/lactente, exis- leite humano rico em cidos linoleico, palmtico e
tem algumas condies em que o mesmo desacon- oleico e colesterol, o qual utilizado na formao da
selhado ou a amamentao impossvel. o caso dos mielina. A sntese lipdica na glndula mamria sofre
erros inatos do metabolismo, onde a falha no metabo- a influncia da concentrao de prolactina, pois ob-
lismo de algumas substncias provoca seu acmulo, serva-se oferta lipdica crescente durante a mamada,
com conseqentes efeitos txicos para o organismo, e em consonncia ao aumento srico da prolactina na
das sndromes complexas de m absoro. Felizmente me(1).
tais ocorrncias so raras. A lactose o principal hidrato de carbono e
Mais do que nutriente, o LM parte fundamen- coexiste com pequenas quantidades de galactose,
tal no desenvolvimento do RN/lactente. uma verda- glicose, oligossacardeos e glicoprotenas. A lactose
deira placenta extra-uterina e portanto deve ser exaus- hidrolisada, pela lactase, galactose e glicose, facili-
tando a absoro de clcio e fsforo na luz intestina1.
tivamente aconselhado pelos profissionais de sade(4).
Auxilia, assim, na preveno do raquitismo, sobretudo
Neste trabalho procuramos, atravs de reviso biblio-
em RN prematuros. Dentre as glicoprotenas existentes
grfica, dar nfase s caractersticas imunolgicas do
no leite humano, destaca-se o fator bfido, que promo-
leite humano.
ve ambiente propcio ao crescimento de Lactobaci1lus
bifidus, acidificando o pH do lmen intestinal e
Desenvolvimento: tornando-o hostil proliferao de patgenos
bacterianos.
Caractersticas gerais do leite Os sais minerais mostram-se adequados, em
quantidade e proporo, ao RN de termo, evitando a
A evoluo da gestao, o nascimento do sobrecarga rena1 de solutos. No leite humano, a con-
concepto e a produo de leite para aliment-lo de- centrao de sdio corresponde tera parte da con-
monstram uma seqncia natural e bem planejada de centrao encontrada no leite de vaca. Ele tambm
acolher um novo ser. Desta maneira, sendo o leite o possui potssio, clcio e fsforo que atendem ao cres-
nico alimento recomendado nos primeiros meses de cimento do RN. Embora o leite de vaca tenha mais ferro
vida, h de se prever que ele o resultado adaptativo em relao ao leite humano, as crianas amamentadas
da espcie s suas prprias necessidades. 0 LM huma- ao seio raramente desenvolvem anemia ferropriva, pois
no possui componentes proteicos, lipdicos, minerais e a biodisponibilidade do ferro no LM maior. Para o
vitamnicos em qualidade e quantidade adequadas s RN pr-termo, o leite humano no oferece aporte sufi-
exigncias do RN/lactente humano. ciente de clcio, fsforo, zinco, cobre e ferro.
Os componentes proteicos so representados O LM oferece vitaminas, embora algumas osci-
pela lactalbumina, casena, 1actoferrina, seroalbu- lem conforme a dieta da me, como a vitamina C. Existe
mina, lisozima e imunoglobulinas. A lactalbumina baixo teor de vitamina K, que compensado pela pro-
necessria para a sntese de lactose na glndula ma- duo de tal vitamina pela flora intestinal. Apenas a
mria. A casena, embora em menor quantidade no LM vitamina D mostra-se realmente insuficiente e exige a
em relao ao leite de vaca, espcie-especfica e for- exposio ao sol ou a administrao medicamentosa.
ma cogulos pequenos no estmago, de modo a facili-
tar o processo digestivo do lactente. A lactoferrina, a Imunologia do leite materno
lisozima e as imunoglobulinas conferem ao leite capa-
cidade imunolgica de grande valia para o lactente As instituies de sade do mundo inteiro reco-
neste perodo de vida no qual ele se apresenta muito nhecem a superioridade do LM sobre o leite de vaca,
susceptvel. O leite humano no contm beta- em relao aos aspectos nutricional, imunolgico,
lactalbumina, protena existente no leite de vaca e res- scio-econmico e psicolgico. Frmulas industriali-
zadas de leite infantil podem suprir as necessidades
ponsvel por processos alrgicos.
nutricionais dos RN (pr-termo e de termo), entretanto
O leite humano rico em alguns aminocidos,
as propriedades protetoras do LM so nicas e no
tais como cistina e taurina; o primeiro considerado
podem ser reproduzidas em laboratrios.
aminocido essencial para o RN e o segundo tem par-
Acredita-se que os fatores de defesa provenien-
ticipao na formao do tecido nervoso. Tambm, den-
tes do LM sejam multifuncionais e de aes de depen-
tre as protenas, o LM possui enzimas, como as lipases dncias recprocas e devem agir tambm com grande
que, alm da atividade enzimtica, conferem certo grau entrosamento com os fatores do RN, assumindo im-
de proteo contra a Giardia lamblia. portante significado clnico nesta fase da vida(5).

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.


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Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

Hanson e cols.(6) relataram que, surpreendente- inespecficos de defesa. So fatores de defesa ines-
mente, mesmo a alimentao parcial ao peito pode pre- pecficos aqueles que agem efetivamente sem exposi-
venir 70 a 80% das diarrias durante as primeiras se- o prvia a microrganismos ou seus antgenos. Ser-
manas de vida em crianas de populaes do Paquisto. vem como barreira de primeira linha defensiva: clu-
Alm disso, a amamentao diminui em 18 vezes o risco las fagocticas (macrfagos, polimorfonucleares),
de septicemia neonatal, comparando-se com no ama- lisozima, lactoferrina, lipases ativadas, peroxidases,
mentados nas mesmas populaes. IgA agindo diretamente em C3, ativando via alternati-
O colostro o produto da glndula mamria va do complemento, que promove opsonizao e lise
nos primeiros trs a quatro dias ps-parto. Compe-se bacteriana. Podem-se incluir aqui alguns fatores fisio-
principalmente de lactoglobulinas, por isso denomi- lgicos, proporcionados pela amamentao natural,
nado colostro hiperimune (7). O volume da produo que neutralizam ou inibem o desenvolvimento dos agen-
lctea aumenta, chegando a 800 ml no dcimo dia. tes patgenos: estabelecimento de uma flora intestinal
Nesta evoluo, at chegar a ser considerado leite ma- Gram-positiva de lactobacilos (fator bfido), fator de
duro, diminuem as concentraes de sdio, cloro e pro- crescimento epitelial e pH baixo (entre 4.0 e 5.0), que
tenas, medida que aumentam as concentraes de impedem o crescimento bacteriano intraluminal; com-
citrato, lipdeos e lactose. posio, osmolaridade e temperatura adequada, que
Tanto o colostro como o leite maduro proporci- permitem um trnsito intestinal mais rpido, estimu-
onam ao RN importantes fatores de defesa contra agen- lando a expulso precoce do mecnio, a diminuio de
tes infecciosos e macroclulas exgenas a que eles es- absoro de bilirrubina e impedindo o refluxo
to expostos ao nascimento e nos primeiros meses de gastroesofgico irritativo(6, 9).
vida. O leite importante tambm do ponto de vista Existiria, alm disso, uma permeabilidade mai-
materno, dada a evidncia do papel protetor de suas or s lactoglobulinas logo no incio da lactao, ha-
clulas, na glndula mamria, contra agentes infecci- vendo excreo urinria de imunoglobulinas que, teo-
osos e contra proliferao de clulas neoplsicas. ricamente, evitariam infeces urinrias.
O feto recebe anticorpos da me, atravs de Os fatores de defesa especficos agem aps ex-
transferncia placentria ativa, em especial os da classe posio ao agente infectante ou seu antgeno. Assim, a
IgG. Esta transferida em grande quantidade nos trs me pode fornecer ao lactente, atravs do seu leite,
primeiros meses e depois decresce com a evoluo da proteo contra os patgenos comuns de sua comuni-
gestao. Anticorpos IgG contra vrus e toxinas dade, contra os quais adquiriu defesa pelas sucessivas
bacterianas promovem proteo transitria ao RN. exposies.
Anticorpos protetores contra encapsulados piognicos
como Streptococcus sp, Haemophylus influenzae e Componentes defensivos do leite materno:
Staphylococcus sp, so encontrados no lactente nos
primeiros meses de vida. A transferncia transpla- 1.Clulas
centria de IgA ou IgM e mnima ou no existe. Isso
coloca o RN em maior risco para a infeco causada As clulas encontradas no colostro e no leite
por Gram negativos como Escherichia coli, Salmonella e maduro so, em sua maioria, neutrfilos e macrfagos.
Shigella(8). O nmero de leuccitos totais varia conforme a poca
Aps o nascimento, medida que sintetiza suas da lactao. As concentraes maiores so observa-
prprias imunoglobulinas, a criana vai catabolizando das nos trs primeiros dias aps o inicio da ama-
a IgG materna, ocorrendo, entre os trs e seis meses de mentao. O colostro tem de 1 a 3 X 106 clulas/ml,
vida, uma hipogamaglobulinemia fisiolgica transit- concentrao que diminui para 1 x 105 clulas/ml, dois
ria. Depreende-se da que o LM tem funo preventiva a trs meses depois. O nmero absoluto de clulas
durante este hiato imunolgico, justamente quando o mantido devido ao aumento do volume de leite. Do to-
RN alvo de vrios antgenos ambientais. tal de clulas, 30 a 85% so macrfagos, 1 a 80% so
Embora o RN seja imunocompetente em relao polimor-fonucleares e 1 a 15 % so linfcitos, havendo
imunidade celular, os mecanismos de fagocitose e do tambm moncitos e clulas epiteliais(10).
complemento no so totalmente operantes. Os fagcitos compreendem os moncitos-
Dessas consideraes pode-se inferir a impor- macrfagos e os polimorfonucleares neutrfilos. Os
tncia do LM como alimentao preferencialmente ex- moncitos circulantes podem diferenciar-se em macr-
clusiva para o RN. Como existem observaes clnicas fagos no epitlio glandular mamrio e estudos mos-
e epidemiolgicas sugerindo que os fatores protetores tram aumento de hidrolases cidas quando ocorre esta
do LM no so influenciados pela condio nutricional diferenciao.
da me, este dado tem especial importncia em sade Os macrfagos tm atividade antitumoral,
pblica, mormente em nosso pas, onde grande parte fagoctica, microbicida e quimiottica; sintetizam e
das mulheres subnutrida(9). secretam vrios fatores humorais como lactoferrina,
O LM proporciona mecanismos especficos e lisozima, C2, C3, C4, IL-1, properdina-fator B, fator de

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.


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Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

crescimento epitelial, fatores supressores de leuco- sinergicamente alguns patgenos; sua proteo ocor-
trienos e prostaglandinas (PGE2). re sem desencadeamento de reaes inflamatrias.
Como o colostro tem leuccitos viveis em n- O termo Ig secretora descreve aquelas classes
mero equivalente ao do sangue perifrico, as primeiras de imunoglobulinas que so preferencialmente sinteti-
mamadas devem funcionar como pequenas transfuses zadas e secretadas nas mucosas externas e o prottipo
sangneas para o neonato. Como a funo digestiva a IgA, cuja concentrao no LM corresponde a 80 a
deste imatura, de incio as clulas do colostro no 90% do tota1 de imunoglobulinas. A sntese de IgA tem
so destrudas no estmago e provavelmente continu- a influncia de muitos fatores, tais como: a experincia
am a ser viveis nas pores superiores do intestino, imunolgica da me, infeces maternas recentes, grau
fato que permite especular se estas clulas possam ter de desnutrio, controle hormonal dependente da
um papel protetor neste local, liberando IgA, lisozima, progesterona e da prolactina e os nveis de estresse ou
lactoferrina, etc. e realizando fagocitose. de depresso maternos(11).
Os linfcitos existem em menor quantidade no Coelho e cols. (12) realizaram estudo das
colostro e leite maduro, sendo que 50 a 70% deles so imunoglobulinas IgA, IgM e IgG em colostro de
representados pelos linfcitos T, cuja funo primordi- purperas primparas e multparas tanto de alto como
al parece ser a transferncia de imunidade celular de baixo nvel scio-econmico, eutrficas e desnutri-
sistmica da me para o RN. Embora tenham respostas das, concluindo que o nvel scio-econmico e a pari-
adequadas de produo de fatores humorais quando dade no alteram as concentraes de IgA, IgM e IgG,
estimulados (como fator de inibio da migrao dos tendo, esta ltima, concentraes significantemente
macrfagos - MIF, interferon, etc.) ou se transformem maiores em colostro de purperas desnutridas. Portan-
quando na presena de mitgenos, parece haver certa to os RN de mes desnutridas devem receber o colostro
hiporresponsividade dessas clulas, quando compara- de suas prprias mes, uma vez que este vai represen-
das s do sangue perifrico. tar uma adaptao fisiolgica mais adequada s ne-
Os linfcitos B encontram-se prximos ao cessidades de proteo deste grupo. Mensurados os
epitlio ductal e no estroma da glndula mamria e, nveis de imunoglobulinas nos quatro dias aps o par-
quando estimulados, diferenciam-se em plasmcitos to, encontraram-se as seguintes cifras (em mg/100 ml
produtores de anticorpos, principalmente IgA, cujas de colostro):
caractersticas dependem da natureza do antgeno e 1 dia: 600 IgA; 80 IgG e 120 IgM.
da comunicao entre as mucosas do organismo ma- 2 dia: 260 IgA; 45 IgG e 65 IgM.
terno e a glndula mamria atravs da circulao 3 dia: 200 IgA; 30 IgG e 58 IgM.
sistmica. Alguns estudos propem que as clulas B 4 dia: 80 IgA; 16 IgG e 30 IgM.
sofram expanso clonal na prpria glndula mamria, A atividade protetora da IgA diferente das
pois o nmero de clulas B produtoras de IgA outras imunoglobulinas, uma vez que ela no capaz
transferidas para ela muito pequeno. de ativar o complemento, nem por via clssica, nem por
Outros tipos de clulas participam de vrias for- via alternativa. Sua ao primordial bloquear a ade-
mas de reaes imunolgicas in vitro como as natu- so de microorganismos s clulas epiteliais. A produ-
ral-killer (NK), as quais tm atividade citotxica para o endgena de IgA secretora (SIgA) no lactente se
clulas tumorais e clulas infectadas por vrus. inicia aproximadamente aos dois ou trs meses e, at
Existem ainda no LM dois tipos de clulas este momento, o aporte de imunoglobulinas exgeno
epiteliais: mioepiteliais e luminais. Estas tm caracte- e se faz atravs do leite materno. A SIgA um dmero
rsticas morfolgicas de clulas secretrias e parecem produzido pelas clulas plasmticas da glndula ma-
ser produtoras de micelas de casena no estroma da mria. A IgA srica um monmero. Duas molculas
glndula mamria. de IgA se unem pelo fragmento Fc, com ligaes
A maioria das propriedades das clulas encon- covalentes entre suas cadeias pesadas e por um
tradas no LM foi estudada in vitro, dadas as dificulda- polipeptdio, que tambm sintetizado pelas clulas
des de ordem tica e metodolgica que um estudo in plasmticas e que se denomina fator J ou componente
vivo poderia envolver. Mas h grande importncia nas secretor, o que confere SIgA sua resistncia
perspectivas de estudo nessa rea com relao protelise. Este dmero se incorpora secreo mam-
imunologia geral e para reforo da crena nos benef- ria por endocitose desde a submucosa.
cios para a me e para o RN conseqentes ao aleita- Demonstrou-se, por imunofluorescncia, que a
mento materno. IgA2 a subclasse predominante no leite materno. A
especificidade da IgA estende-se contra agentes
2.Imunoglobulinas (Ig) entricos, respiratrios e urinrios, podendo ser cita-
dos como exemplos: Salmonella, Shigella, E. coli, Vibrio
Os fatores de imunidade do LM dividem entre si cholerae, Campylobacter, Giardia lamblia, Entamoeba
as seguintes propriedades: so comuns para stios de histolytica, Bordetella pertussis, Staphylococcus aureus,
mucosa; so resistentes a enzimas digestivas; destrem Neisseria meningitidis, Haemophylus influenzae,

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.


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Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

Streptococcus pneumoniae, etc. Proteo contra vrus age sobre os microrganismos bloqueando neles o me-
pode ser evidenciada por anticorpos contra Poliovirus tabolismo dos carboidratos, atacando a parede celu-
1, 2 e 3, Echovirus, Coxsackie, Influenza, Rotavirus, etc., lar e ligando o clcio e o magnsio. Microrganismos
mas a proteo contra agentes como HIV e com alto requerimento de ferro, tais como os coliformes
citomegalovrus (CMV) no se efetua e estes podem, e fungos, so inibidos pela lactoferrina. SIgA e
inclusive, ser transmitidos pela amamentao. Com re- lactoferrina agem sinergicamente para produzir maior
lao a fungos, a proteo se faz atravs de linfcitos T. efeito antibacteriano contra E. coli. Os experimentos
Talvez o mecanismo contra Candida albicans se faa de Hanson e cols.(6) mostraram que a lactoferrina ca-
atravs de IgG. A menor incidncia de infeces respi- paz de inibir a secreo de IL-6 de clulas epiteliais do
ratrias, otites, diarrias, infeces urinrias, com con- clon e de moncitos-macrfagos humanos em cultura,
seqente diminuio significativa de morbidade e mor- aps adio de endotoxina (lipopolissacride de
talidade, em crianas alimentadas ao peito pode ates- Escherichia coli 06K13H1), mas necessita da ao
tar a favor da capacidade protetora do LM(7). sinrgica da SIgA. A produo indevida de IL (impor-
Davidson e Lonnerdal(13) observaram que, na tante fator de resposta inflamatria) pela mucosa in-
primeira semana de vida, quase um grama de SIgA era testinal colonizada precocemente por Gram negativos
excretado no perodo de 24 horas, no sendo encon- seria a causa de sintomas que poderiam ser considera-
trados fragmentos dessa Ig nas fezes, mostrando que dos sinais de infeco como perda de apetite, febre e
protegida contra degradao. mal-estar geral. O apetite afetado seria uma explica-
A concentrao mdia de IgM no leite nos pri- o para a perda de peso fisiolgica, mais impor-
meiros dias de lactao encontra-se entre 100 e tante em crianas no amamentadas pela me.
200mg/dl. IgG ainda pode ser encontrada aps 15 me- A atividade anti-infecciosa da lactoferrina re-
ses de amamentao. duzida quando frmulas base de leite de vaca so
Estudando o colostro de uma me portadora de adicionadas alimentao da criana. O mesmo no
deficincia seletiva de IgA, Barros e cols.(14) no detec- ocorre com a introduo de leite humano fortificado. A
taram IgA, mas o nvel de IgM do colostro foi cerca de concentrao de lactoferrina alta no colostro e cai
dez vezes mais elevado que a mdia dos valores de IgM progressivamente durante as doze semanas seguintes
no colostro de mes normais. de amamentao. O nvel permanece estvel aps os
IgM e IgG ligam-se a complemento, portanto, primeiros quatro meses(8).
bactrias recobertas por estes anticorpos podem ser
opsonizadas para fagocitose. Lisozima
Dados no publicados do conta de maior con-
centrao de IgG anti-sarampo no colostro e soro, A lisozima, enzima sintetizada pelos macr-fagos
quando comparados IgA especfica para este vrus, do LM, parece ser idntica s outras enzimas encontra-
sugerindo produo de IgG4 especfica na glndula das em outras partes do corpo. A concentrao aumen-
mamria(11). ta quanto mais dura a lactao. Leite de mes de RN
Embora IgE tenha sido detectada no colostro prematuros contm nveis mais altos de lisozima.
por muitos pesquisadores, sua concentrao muito Sua ao consiste na quebra da ligao en-
baixa no LM, dificultando sua determinao na maio- tre o N-acetil-glucosamino e o cido N-acetil-
ria das amostras. Trabalhos falam a favor de que esta murmico, os quais esto presentes na parede celu-
Ig provenha do soro, mas colostro de mes atpicas lar de bactrias Gram positivas. A lisozima tem, por-
no apresentam concentraes mais elevadas de IgE tanto, funo bacteriosttica no trato gastrointes-
do que o colostro de mes no atpicas. Anlises de tinal, local onde estve1, alm de propriedades
anticorpos IgE anti-alergenos especficos em 10 de 16 antiinflamatrias. O efeito sinrgico lisozima SIgA
pacientes detectaram a IgE no soro, mas no no elimina E. coli resistente.
leite(15).
A IgD tambm j foi identificada no colostro, Complemento
parecendo provir de transudao ou de produo lo-
cal, mas sua funo no foi ainda determinada. A concentrao de todos os componentes do
complemento no LM mais baixa do que no soro. A
3.Fatores inespecficos: interao do complemento com imunoglobulinas am-
plia a atividade dos anticorpos. IgG e IgM ativam a via
Lactoferrina clssica do complemento. Tambm a ativao pode
ocorrer pela via alternativa por bacilos Gram negati-
A lactoferrina uma protena ligadora de ferro vos, como a E. coli, sem a participao do anticorpo
que ocorre no LM de forma predominantemente especfico. Quando ativado, o componente C3 do com-
insaturada, funcionando de maneira bacteriosttica plemento tem propriedades opsonizantes, anafilticas
ao competir com as bactrias pelo ferro. Ela tambm e quimiotticas(5, 7).

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.


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Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

Fator bifidus H uma diminuio importante da incidncia


de eczema, chiado no peito e otite mdia em crianas
O microrganismo predominante nas fezes de crianas com histria familiar de afeces alrgicas e que so
alimentadas com LM o Bifidobacterium bifidum. O LM alimentadas ao peito(16).
contm um fator especifico (fator bifidus) que promove
o crescimento deste microrganismo. Por volta do quin- Transmisso de doenas relacionadas ao leite
to dia de vida eles predominam sobre as enterobact-
rias. A predominncia de lactobacilos Gram positivos Alm de todas as qualidades do LM, h de se
previne a proliferao de coliformes e outros organis- considerar situaes peculiares, a exemplo daquelas
mos potencialmente patognicos. 0 ambiente cido, em que a me est em vigncia de alguma doena infec-
resultante de fermentao da lactose, inibe o cresci- ciosa, em que existe a necessidade de se ponderar o
mento de microrganismos como E. coli enteropato- benefcio da amamentao ao seio.
gnica, Salmonella e Shigella(8). No caso de mulheres infectadas pelo HIV, existe
a evidncia da contaminao vertical, sobretudo quan-
Fatores anti-parasitrios do o vrus foi contrado pela me aps o parto. Nestas
condies de infeco aguda, quando ainda no
Anticorpos contra Giardia lamblia e Entamoeba eficaz a produo de anticorpos, o risco de contgio
histolytica esto presentes no LM de mes que habitam pelo leite encontra-se aumentado.
reas endmicas(5). A Organizao Mundial de Sade (OMS) reco-
menda no adotar o aleitamento natural em locais onde
Outros fatores protetores as doenas infecciosas no respondem pela principal
causa de mortalidade infantil, enquanto que o risco
Um fator anti-estafiloccico presente na frao deve ser assumido em 1ocais onde as propriedades
lipdica do LM prov proteo contra infeco pelo imunolgicas do leite so imprescindveis e a alimen-
Staphylococcus aureus. Parece ser um cido graxo tao artificial no vivel(2).
insaturado, semelhante ao cido linoleico. Com relao hepatite B, o antgeno de super-
O LM contm uma mistura complexa de fcie do vrus tem sido encontrado no leite e alguns
glicoconjugados e oligossacrides livres, os quais in- cuidados adicionais devem ser tomados na amamen-
terferem com a fixao bacteriana clula epitelia1. tao de filhos de mes HBsAg positivas. Estes cuida-
Alguns tm estrutura similar ao receptor intestina1 para dos referem-se vacinao e uso de imunoglobulina
E. coli, V. cholerae e bactrias enterotoxignicas, ini- no recm-nascido. fundamental a pesquisa sorolgica
bindo a adeso dessas bactrias ao epitlio intestinal. para hepatite B como exame de rotina no pr-natal das
Lipase estimulada por sais biliares o princi- gestantes(3).
pal fator no LM que inativa protozorios. Bactrias e Outros vrus tambm podem ser encontrados no
vrus tambm so atacados em seu revestimento leite. Ao detectar-se citomegalovrus, por exemplo, a
lipdico. amamentao dever ser suspensa. O HTLV - 1 possui
Lactoperoxidase: juntamente com o perxido de importncia no mundo oriental, sendo pouco expressi-
hidrognio e tiocianato, inibe o crescimento bacteriano vo em nosso meio. Por sua vez, o herpes simples e o
in vitro. vrus da rubola no tm transmisso relacionada ao
Interferon: produzido pelas clulas do leite em leite.
quantidades comparveis s produzidas pelos leuc- Em se tratando do parasitismo pelo
citos sangneos. Trypanosoma cruzi, toca-se num problema de alta rele-
Acredita-se na existncia de macromolculas vncia, sobretudo na Amrica do Sul. Bittencourt e
que inibem a fixao e penetrao de herpes simples, cols.(4) estudaram o leite e colostro de setenta e oito
Coxsackie B, Rotavrus e CMV. purperas chagsicas crnicas, estando cinco delas
em parasitemia durante a colheita do material, no
Propriedades antialrgicas do leite materno evidenciando o parasitismo nas amostras estudadas.
Sugere-se que a transmisso da doena de Chagas via
O intestino do neonato imaturo e tem permea- aleitamento, ocorra sobremaneira nos casos em que
bilidade aumentada para macromolculas estranhas. so encontradas fissuras de mamilo, aliando-se ao fato
A SIgA age como uma barreira aos antgenos. Outras do trato gastrointestinal no constituir via de
hipteses poderiam explicar proteo coadjuvante inoculao ideal. Assim, as mulheres chagsicas de-
dada pelo aleitamento materno: diminuio da expo- vem ser excludas dos bancos de leite, mas a
sio a antgenos alimentares (como as macromo- amamentao ao filho pode-se expressar como a pos-
lculas do leite de vaca), proteo especfica contra sibilidade de evitar a privao alimentar, embora a
doenas virais e fatores imunorreguladores capazes de Academia Americana de Pediatria contra-indique tal
modular o sistema imune imaturo do RN. procedimento(3).

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.


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Ferreira, T. R. B. e cols. - Imunologia do leite materno

Concluso 6. HANSON, A.L. e cols - Anti-inflammatory capacities


of human milk: lactoferrin and secretory IgA inhibit
O aleitamento ao seio apresenta-se como a ma- endotoxin-induced cytokine release . Advances in
neira mais completa para a alimentao do neonato/ Mucosal Immunology, 669-72. Edited by J. Mestecky et
lactente, dada a congruncia dos componentes do lei- a1., Plenum Press, New York, 1995.
te materno s necessidades do infante. 7. VENEGAS, S. V. - Propiedades defensivas de la leche
Muito relevante, sobretudo nos pases em de- materna. Medicina al Dia, Bol Hosp S J de Dios,
senvolvimento, a proteo imunolgica oferecida, ali- 40(4): 217-20, 1993.
ada simplicidade da tcnica da amamentao ao 8. ORLANDO, S - The immunologic significance of breast
seio, quando comparada alimentao artificial e os milk. JOGNN, 24 (7):678-83, Sep 1995.
cuidados que demanda. 9. VASSO, R.C; CARNEIRO-SAMPAIO, M.M.S -
Alm da sua caracterstica como alimento, o LM, Phagocytic activity of human colostrum macrophages.
pelo seu modo de administrao, favorece a aproxima- Brazilian J Med Biol Res 22: 457-64, 1989.
o entre me e filho, trazendo tranqilidade ao 10. FOCCHI, G.R.A.; PIOTTO, H.M.; CARNEIRO-
lactente e promovendo seu bom desenvolvimento psi- SAMPAIO, M.M.S. - Clulas do colostro e leite humano.
colgico. Rev Paul Med, 109 (5), set/out 1991.
Assim, por todas as suas caractersticas, o alei- 11.VENEGAS, S.V. e cols. - Concentracin de
tamento natural faz refletir qualidade de vida e, como immunoglobulina A secretora (IgAs) en colostro e leche
tal, deve ser incentivado e bem orientado pelo pedia- de tercer mes durante dalactancia exclusiva. Resumenes
tra, pelo obstetra e por toda equipe que ampara este XIX Congreso Pediatrico. Rev Chil Ped (supl especial
perodo peculiar da vida da criana e da mulher. 63), p. 66, 1992.
12. COELHO, M.V e cols - Estudo das imunoglobulinas
Referncias bibliogrficas no colostro de purperas, segundo o nvel scio-eco-
nmico, o estado nutricional, a paridade e o tempo de
1. LAURINDO, V.M. e cols. Composio nutricional coleta. Jornal de Pediatria - vol 65 (3), 1989.
do colostro de mes de recm-nascidos de termo ade- 13. DAVIDSON, L.A. & LONNERDAL, B. - Persistence
quados para a idade gestacional. II- Composio of human milk proteins in the breastfeeded infant. Acta
nutricional do leite humano nos diversos estgios da Pediatr. Scand., 76: 733-40, 1987.
lactao. Vantagens em relao ao leite de vaca. Pedi- 14. BARROS, M.D. e cols. - Study of colostrum of a
atria, 14 (1): 14 - 23, 1992. patient with selective IgA deficiency. Allergol et
2. MAZZA, C.C. - Informaes sobre AIDS. Jornal Bra- Immunopathol., 13 (14): 331-4, 1985.
sileiro de Medicina, 66 (6): 227-8, jun. 1994. 15. UNDERDOWN, B.J.; KNIGHT, A.; RAPSIN, F.R - The
3. RICCO, R.G. - Aleitamento materno: Uma questo relative paucity of IgE in human milk. The Journal of
sempre relevante. Pediatria Moderna, 32 (1):33-40, Immunology, 116 (5): 1435-7, may 1976.
1996. 16. OGRA, P. & FISHAUT, M.- Human breast milk. In:
4. BITTENCOURT, A. L. e cols. - Evaluation of Infectious diseases of the fetus and newborn infant. J. S.
Chagasdisease transmission through breast - Remington & J. O. Klein (Eds). 3rd ed. Philadelphia,
feeding. Mem. Inst. Oswaldo Cruz - RJ,83 (1): 37-40, WB Saunders, 1990. p. 68-88.
jan/mar 1988.
5. COSTA-CARVALHO, B.T. - Imunologia do Leite Ma-
terno. Revista da SBAI, 15 (1):30-4, 1992.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 22-28, jan/dez 1998.


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ARTIGO DE REVISO

Noes de Crioterapia.
Cryotherapy principles.

Palavras-chave: crioterapia, frio, terapia fsica.


Key words: cryotherapy, cold, physical therapy.

*Luiz Philippe Westin Cabral de Vasconcellos

*Fisiatra e Ortopedista Chefe da Disciplina de Orto- dicina, sendo raras as referncias antes da era indus-
pedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de trial. De fato, a obteno artificial do gelo s pode ser
Jundia Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela conseguida atravs das mquinas de fazer gelo do
E.P.M.-UNIFESP. meio do sculo passado, enquanto que o uso das vrias
formas de calor j era difundido desde a remota Pr-
Contatos com o autor: Rua Satlite, 80 - Parque do histria, atravs de banhos, compressas, vapores e ca-
Colgio - Jundia, SP - CEP 13209-110 - Fone: (011) taplasmas. Anteriormente descoberta de processos
434-1955. artificiais para obteno de gelo, somente dispunham
Instituio:Trabalho realizado na Faculdade de do frio aquelas populaes onde o inverno proporcio-
Medicina de Jundia, SP, Brasil. nava baixas temperaturas. Mesmo assim, existem refe-
Artigo ainda no publicado. rncias a banhos em guas muito frias, vindas dos de-
gelos da primavera, como terapias tonificantes.
Muitos desses mtodos primitivos confundiam, dentro
Resumo da larga abrangncia da hidroterapia, os efeitos da
baixa temperatura com aqueles de guas medicinais,
O uso do frio como mtodo teraputico menor salinas, doces, em jatos, banhos e vapores, ou seja, no
e menos difundido do que o uso do calor, estando hoje faziam distino entre terapias hidrocinticas e
sob pesquisas ligadas neurofisiologia, e no apenas hidrotrmicas.
em bases empricas. Sabe-se que nas montanhas nevadas, cada dez
So vrias as formas ou mtodos de aplicao, quilmetros de velocidade do vento ocasiona uma di-
bem como suas possibilidades de uso em diversas pato- minuio na temperatura da ordem de trs a quatro
logias e sintomas. graus centgrados. Tambm sabido que nufragos
Os usos mais freqentes so para analgesia lo- desprotegidos em guas polares sobrevivem menos que
cal, preveno de edemas e combate espasticidade. cinco minutos, em virtude da intensa e extensa perda
O conhecimento da fisiopatologia a ser enfren- do calor corporal.
tada levar a melhores indicaes para seu uso. A cultura popular tem contribudo para a per-
sistncia de mitos e resistncia ao uso do frio como
Summary agente teraputico. Felizmente, pesquisas clnicas e ex-
perimentais esto dando subsdios concretos ao uso
Cold therapy is less used and less known than desse recurso teraputico.
hot therapy, being nowadays under research related to
neurophysiology, not only under empirical basis. Definies e Nomenclatura
There are several application methods and
devices, as well as possibility of use in various Hipotermia: uso de vrios mtodos fsicos e farma-
pathologies and symptoms. colgicos que ocasionem a queda da temperatura corporal,
Most frequent uses are for local analgesia, edema ou seja, tcnicas de hibernao, procedimento especfico de
prevention and spasticity relief. uso restrito e que no objeto desta reviso.
Knowledge of the physiopathology to be treated Crioterapia: procedimento fsico de se causar a
will lead to better indications. baixa de temperatura de uma certa regio corporal,
com fins teraputicos. Tem como sinnimo Termoterapia
Histrico por subtrao(1).
Congelamento ou enregelamento: situao aci-
O uso do frio como agente teraputico no tem dental, no teraputica, de esfriamento extremo.
uma histria bem definida dentro da evoluo da Me- Frio teraputico: abaixo de 18C, quando os

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 29-31, jan/dez 1998.


30
Vasconcellos, L. P. W. C. - Noes de crioterapia

efeitos fisiolgicos so evidentes. mas de 42C e 10C, alternadamente. Nesses banhos,


Criocirurgia: mtodo moderno de resseco ci- os vasilhames devem ser amplos para permitir exercci-
rrgica, principalmente de tumores, muitas vezes des- os ativos leves como coadjuvantes da reabilitao ms-
crito erradamente como crioterapia. culo-articular(4, 5).
Os mtodos de esfriamento rpido, genericamen-
Formas de aplicao do frio te, devem ser usados por apenas alguns segundos e em
reas de poucos centmetros quadrados. J os mtodos
A - Cloreto de etila, etilmetano e neve carbnica mais lentos e os de contraste podem envolver a maior
(gelo seco). So substncias volteis ou gasosas que, parte de um membro ou extremidade por dez a quinze
ao evaporarem, roubam calor do ambiente prximo. minutos, porm sob superviso a cada 3 a 4 minutos.
So de uso restrito, efeito intenso, localizado, pouco Deve-se tomar especial cuidado com gelo feito
duradouro e so relativamente dispendiosas. Tm de misturas crioscpicas ou neve carbnica, pois a sua
maior aplicao em criocirurgia do que em crioterapia. temperatura estar bem abaixo de zero grau e seus efei-
B - gua fria: com temperatura abaixo de 18C, tos sero muito mais intensos.
podendo mesmo ser prxima de zero grau ou abaixo de Podem ser usados protetores da pele contra a
zero em solues salinas crioscpicas. 0 fato de ser gua, como leos e pomadas. A aplicao de cremes,
gua corrente aumenta muito o efeito de diminuio pomadas e gis medicamentosos deve ser feita aps o
da temperatura. perodo de vasoconstrio e incio da vasodilatao,
C - Ar frio: atravs de mquinas modernas, que quando, ento, ocorrer sua maior absoro.
direcionam uma corrente de ar frio, com umidade e O paciente deve ser alertado para as fases da
temperatura variveis, para dentro de um recipiente aplicao do frio, ou seja, a primeira fase, de sensao
fechado onde caiba, por exemplo, um p ou uma mo. inicial de frio; a segunda fase, dolorosa ou de descon-
So dispendiosas e no esto disponveis ainda no Bra- forto e a terceira fase, de analgesia ou mesmo anestesia.
sil. A quarta fase ocasiona vasodilatao reflexa ou para-
D - Gelo: feito com gua normal ou adicionada ltica profunda. Dependendo do mtodo empregado,
com lcool etlico (quatro partes para uma) para me- essas fases duram em mdia 3 minutos cada e tal crono-
lhorar sua plasticidade. Pode ser usado sob vrias for- logia deve ser observada dependendo do propsito
mas (saco plstico, bolsa de borracha, toalha embebi- teraputico desejado(1, 6).
da, gelo modo ou picols).
E - Bolsas de gel: lacradas, reutilizveis, com Efeitos teraputicos do frio
tamanhos e formas variadas.
F - Reagentes qumicos congelantes: componen- Os efeitos teraputicos esto relacionados:
tes que, ao se misturarem, formam imediatamente um - durao ou tempo de aplicao;
composto muito frio. No disponvel no Brasil, apre- - rea da superfcie tratada;
sentam efeitos irritativos e pouco controle da tempera- - intensidade do frio;
tura obtida(1, 2, 3). - ao local do corpo e suas estruturas anatmicas;
- sensibilidade e resposta individual do paciente;
Mtodos de aplicao - patologia a ser tratada.
Todos esse parmetros esto condicionados s
As fontes diretas e de rpida transmisso de frio respostas teciduais ao frio, principalmente do tecido
vo agir intensamente nas estruturas anatmicas su- nervoso, suas terminaes, seus mediadores
perficiais (pele e terminaes nervosas sensitivas) com bioqumicos, seus envoltrios e suas especificidades
pouca penetrao profunda para msculos e articula- de fibras. Essa neurofisiologia muito tem se desenvol-
es. Esse o caso da aplicao de gelo estacionrio e vido recentemente, apoiada nos estudos dos mecanis-
sprays volteis. J os banhos gelados, massagens com mos perifricos e centrais da dor, do controle da ativi-
gelo ou compressas geladas tm maior penetrao nos dade muscular estriada e sensibilidade proprioceptiva.
tecidos, de forma mais homognea, lenta e duradoura. Fibras intra-fusais do sistema gama presentes na mas-
Nas regies com tecido gorduroso subcutneo sa muscular, quando submetidas ao frio, tendem a di-
superior a dois centmetros, a eficincia do resfriamento minuir a espasticidade e o clnus. Ao contrrio, quan-
com gelo superficial fica muito prejudicada, mesmo aps do a aplicao do frio somente na pele, sem atingir
dez minutos de aplicao. estruturas mais profundas, ocorre um aumento da
Os banhos de contraste (gua quente e gua espasticidade, do clnus e dos reflexos tendinosos, po-
fria) se utilizam dos efeitos teraputicos do rebote fi- dendo tal tcnica superficial ser usada em reeduca-
siolgico entre o calor e o frio. Os perodos de alter- es musculares(7, 8, 9).
nncias dos banhos no necessitam de frmulas com- Com o propsito analgsico, usa-se o frio como
plicadas de tempo de aplicao, mas apenas de um a contrairritante, produzindo endorfinas e aumentando
dois minutos em cada banho, com temperaturas prxi- o limiar da dor. Abaico de 10C, ocorre bloqueio total

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 29-31, jan/dez 1998.


31
Vasconcellos, L. P. W. C. - Noes de crioterapia

das transmisses dos impulsos nervosos(1). At quaren- O uso do frio nesta variada gama de patologias
ta e oito horas aps traumas leves ou moderados, o frio tem eficcia comprovada na literatura. No caso espe-
vai atuar tanto na diminuio da dor como prevenindo cfico das msculo-esquelticas, sem dvida o trata-
edema e sangramentos, por vasoconstrio reflexa sim- mento poder seguir, com sucesso, o feliz acrstico em
ptica e liberao de histamina(10, 11). Deve-se ter aten- ingls MICES (medication, ice, contention, elevation,
o para o perodo de vasodilatao ps-aplicao, support), acrescido do bom senso mdico teraputico.
que poder aumentar o edema e sangramento. Tais efei-
tos podem tambm ser usados precocemente nos casos Referncias bibliogrficas
de queimaduras e de artrites agudas(12). Aplicaes r-
pidas, de menos de oito minutos, servem para estimular 1. IMAMURA, M. T. e cols. - Agentes fsicos em reabili-
contraes em msculos comprometidos ou fracos. Apli- tao. In: LIANZA, Medicina de Reabilitao. 2 ed.,
caes acima de quinze minutos induzem ao relaxa- Rio de Janeiro, Guanabara, 1995. p. 100-26.
mento muscular(1, 2, 13). Quanto amplitude de movi- 2. IMAMURA, M. T. e cols. - O esporte e a criana. m-
mentos, o frio aumenta a rigidez articular(14). Cremos bito Med. Desp. 34, 3-12, 1997.
que ainda h muito campo de pesquisa nas interrelaes 3. SPOSITO, N. M. M. - Termoterapia. mbito Med. Desp,
entre o frio e a neurofisiologia. 12: 12-8, 1995.
4. SWENSON, C. - Cryotherapy in sports medicine.
Contra-indicaes da aplicao da crioterapia Scand. J. Med/ Sci. Sports, 6 (4): 193-200, 1996.
5. WILKERSON, J. B. e cols. - Treatment of the inversion
1) Por necessitar de contra-referncia, ou seja, ankle sprain: comparison of different modes of
o paciente expressar seu grau de sensibilidade ao frio, compression and cryotherapy. J. Orthop Sports Phys
deve-se evitar a teraputica em regies anestesiadas, Ther, 17 (5): 240-6, 1993.
hipoestsicas ou insensveis, como em reas denervadas 6. PENA, M. e cols. - Princpios de Medicina Fsica. In:
ou neuropticas. So exemplos as reas distais s le- LIANZA. - Medicina de Reabilitao. Guanabara, 70-
ses de nervos perifricos, as neuropatias diabticas, 98, 1985.
hansenianas e etlicas. Tambm crianas pequenas, 7. JONDERKO, G. - Current state of knowledge about
pacientes comatosos ou com distrbios psiquitricos the application of cryotherapy for treatment of
podem no informar bem as sensaes do frio. musculoskeletal diseases. Chir Narzadow Ortop Pol,
2) Deve-se evitar contato direto da fonte de frio 55 (1) 31-5, 1990 (resumo em ingls).
com certas estruturas nervosas nobres, como os olhos e 8. KOWAL, M. A. - Review of physiological effects of
certos trajetos de nervos perifricos, como o ulnar no cryotherapy. J. Orthop. Sports Phys Ther, 2 (5): 66-73,
cotovelo ou o fibular comum, prximo ao joelho. 1983.
3) A crioterapia contra-indicada em pacien- 9. LEHMANN, J. F.; de LATEUR, B. J. - Diathermy and
tes com insuficincia arterial aguda ou crnica ou na- superficial heat and cold therapy. In: KOTTKE e cols. -
queles em que as adaptaes vasomotoras perifricas Krusens Handbook of Physical Medicine and
estejam alteradas (Raynauld, diabticos, alcolatras, Rehabilitation, 3 ed., Philadelphia, Saunders, 1982. p.
portadores de angetes). A insuficincia venosa perif- 275-350.
rica no contra-indicao. 10. MEEUSEN, R. e cols. - The use of cryotherapy in
4) Quadros de intolerncia ou alergia ao frio, sports medicine. Sports Med. New Zealand, 3 (6): 398-
episdios de crioglobulinemia e hemoglobinria 414, 1996.
paroxstica so contra-indicaes raras. 11. MELZACH, R. e cols. - Cryotherapy and pain. Pain,
9, 209-12, 1980.
Indicaes: 12. CURCOVIC, B. - The influence of heat and cold on
the pain threshold in rheumatoid arthritis. Z.
Indicaes da crioterapia, deixadas aqui pro- Rheumatol, 52 (5), 289-91, 1993.
positalmente como ltimo item, sero conseqncia da 13. KATZ, R. T. - Tratamiento de la hipertonia espstica
compreenso e entendimento de suas vrias formas de post ictus. Med. Reab, 46: 11- 16, 1997.
aplicao, seus efeitos teraputicos, a fisiologia dos 14. SPEER, K. P. - The efficacy of cryotherapy in the
tecidos quando esfriados, suas contra-indicaes e prin- postoperative shoulder. J. Shoulder Elbow Surg, 5 (1),
cipalmente da fisiopatologia da doena ou do sintoma 62-8, 1996.
a ser tratado.
Qual o objeto da terapia? A dor? A espastici-
dade? O derrame articular? O hematoma? A ruptura
muscular? O edema? A rigidez articular? A sinovite? A
distrofia simptico-reflexa? A febre alta? A intoxica-
o por anfetaminas? A larva migrans? O ps-operat-
rio? A taquicardia supraventricular?

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 29-31, jan/dez 1998.


32

ARTIGO DE REVISO

Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face.


Tumors of nose, nasopharynx and paranasal sinuses.

Palavras-chave: neoplasia, nariz, nasofaringe, seios da face.


Key words: tumor, nose, nasopharynx, paranasal sinuses.

* Edmir Amrico Loureno.


** Armando Antico Filho.

* Professor assistente da Disciplina de Otorrino- Introduo


laringologia da Faculdade de Medicina de Jundia,
So Paulo, Brasil. Mestre e Doutorando em Otorrino- As neoplasias nasossinusais e da nasofaringe
laringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo da Uni- so pouco comuns, tanto os de natureza mesenqui-
versidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de matosa (como os derivados dos vasos sangneos, do
Medicina, So Paulo, Brasil. tecido linftico, do tecido conjuntivo e das termina-
** Professor-responsvel pelo Departamento de es nervosas) quanto os de origem epitelial(1). Embo-
Patologia da Faculdade de Medicina de Jundia, So ra no exista uma diviso anatmica ntida entre as
Paulo, Brasil. cavidades nasais e as sinusais e apesar de haver uma
considervel similaridade nos tipos de tumores origi-
Contatos com o autor: Rua do Retiro, 424 - 5 an- nados nessas regies, a proporo de tumores benig-
dar, conj. 53/54, Bairro Anhangaba, Jundia, SP - nos para malignos nas cavidades nasais de 6:1 e nas
CEP 13.209-000. Fone: (011) 434-1697. Fax: (011) cavidades sinusais quase o inverso. Alm disso, tumo-
434-3181. res histologicamente semelhantes diferem em seu com-
Instituio: Trabalho realizado na Faculdade de portamento, sendo em geral mais agressivos nas cavi-
Medicina de Jundia, SP, Brasil. dades sinusais, embora seja muitas vezes impossvel
Artigo ainda no publicado. determinarmos a origem exata de um tumor nasossi-
nusal. Todos os tecidos removidos dessas regies ne-
cessitam ser submetidos a exame histopatolgico, uma
Resumo vez que muitas neoplasias simulam simples plipos e
todo o material excisado deve ser examinado
Os tumores da regio nasossinusal e nasofa- microscopia. A citologia esfoliativa apresenta limita-
rngea so pouco comuns, contudo devido a estas es quando h infeco e exsudatos celulares infla-
localizaes, so de elevada morbidade e letalidade, matrios(2).
principalmente os malignos, muitas vezes em virtude A classificao dos tumores dessas regies
de um diagnstico tardio. A melhor classificao freqentemente baseada em seu comportamento e a es-
desses tumores feita por seu tecido de origem, epitelial treita relao entre certos tumores benignos e malig-
e mesenquimatoso. So apresentados os muitos tipos nos sugere que adotemos uma classificao baseada
de leso, com maior nfase para os mais freqentes e em seu tecido de origem(2).
descritas algumas caractersticas imunohistoqumicas.
1. TUMORES DE ORIGEM EPITELIAL :
Summary
1.1. TUMORES ORIGINADOS DA SUPERFCIE
Nasopharyngeal and paranasal sinusal tumors EPITELIAL :
are uncommon, therefore because their location have
high morbidity and letality, mainly the malign tumors, BENIGNOS :
many times in decorrence of a later diagnosis. The best
classification of these tumors is made by the tissue origin, a) PAPILOMAS ESCAMOSOS - so os mais co-
epithelial and mesenquimatous, beeing presented in muns, correspondendo a 40% dos tumores benignos da
this report the different kinds of lesions, enfasizing the cavidade nasal, originando-se geralmente na pele do
more frequent and some immunohistochemical findings. vestbulo ou na transio muco-cutnea do septo nasal,

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Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face

de aparncia semelhante verruga vulgar da pele, em localizados por tempo considervel. J os sinusais
sua maioria exofticos, microscopicamente com freqentemente envolvem a parede lateral do nariz e
hiperqueratose, papilomatose e acantose. Tem sido cavidade nasal precocemente. A cavidade orbitria
demonstrada em muitos casos a presena dos invadida mais freqentemente por tumores originados
papilomas-vrus tipos 6 e 11, por meio de tcnicas de no ngulo antro-etmoidal que pelos estritamente
hibridizao in situ(2,3). etmoidais. Os tumores de antro maxilar podem se es-
b) PAPILOMA INVERTIDO ou TIPO TRANSI- tender ao plato, regio malar e mais raramente aos
CIONAL - de natureza controversa, o mais importan- seios esfenoidal ou frontal. Ocorre disseminao
te tumor benigno nasal, respondendo por 25% deles e hematognica em cerca de 14% dos casos, com
originando-se do epitlio do tipo respiratrio, mas sua metstases para pulmes, pleura, fgado e cadeias lin-
estrutura varia de colunar a escamoso completamente fticas distantes, sendo o envolvimento linfonodal
queratinizado. O sexo masculino cinco vezes mais histolgico regional muito menos freqente.
acometido, geralmente sendo unilateral e originado a-1)Carcinomas escamosos (epidermides ou
nas paredes laterais, localmente agressivo, podendo espinocelulares): so os mais freqentes e em geral
invadir rbita ou crnio, acometendo considervel moderadamente diferenciados, podendo ser bilaterais
rea mucosa, freqentemente envolvendo os seios da em 5% dos casos. Uma de suas variedades o carcino-
face e ocasionalmente confinado nasofaringe. Tem ma verrucoso. So classificados em graus I a IV, de acor-
aspecto polipide, firme, podendo causar obstruo do com a proporo de clulas diferenciadas em rela-
nasal e epistaxes, tende a sangrar remoo, sendo o s atpicas. A taxa de sobrevida em cinco anos de
freqentemente recorrente e pr-maligno. A prolifera- 17%.
o celular epitelial acomodada por invaginaes Tem sido descrito um novo sub-tipo, o carcino-
que invadem o estroma edematoso, dando a falsa im- ma espinocelular basalide, raro e agressivo, com re-
presso de um crescimento invasivo, respeitando a as de intensa atipia e ainda a presena de carcinoma
membrana basal. H mitoses e s vezes formao de in situ no epitlio adjacente, populao celular
granulomas de colesterol no estroma. Apresenta 100% pleomrfica com alto ndice mittico e reas de necrose
de expresso de CD44, que uma molcula de adeso tipo comedo, citoqueratina positivo, marcadores
celular. Nos casos associados a um carcinoma invasivo, neuroendcrinos negativos, altos ndices de recorrn-
observa-se ausncia de expresso em mais de 80% dos cia, metstases para ossos e pulmes(6).
casos, contudo a malignizao ocorre apenas em cer- a-2) Carcinomas anaplsicos ou indiferenciados: po-
ca de 1 a 2% dos casos, dificultando o prognsti- dem ser confundidos com o melanoma maligno amela-
co(3,4,5,6). ntico e com mieloma, sendo extremamente agressivos.
c) QUERATOACANTOMA - pouco comum, ori- A taxa de sobrevida em cinco anos de 13%.
ginando-se na pele do vestbulo(2). a-3) Carcinomas de tipo transicionais ou intermedi-
rios: lembram e podem estar relacionados ao tipo
MALIGNOS : transicional de papiloma, contudo usualmente so
malignos desde o incio. Quando h abundante infil-
a) CARCINOMAS NASOSSINUSAIS - respondem trao linfocitria do estroma fibroso, so chamados
por 50% dos tumores malignos das cavidades nasais e linfoepiteliomas. notria a tendncia da membrana
80% das cavidades sinusais, constituindo-se em menos basal estar ntegra, indicando menor invasividade e
de 1% dos cnceres humanos. Na cavidade nasal, cer- melhor prognstico, com taxa de sobrevida em cinco
ca de 75% dos carcinomas so escamosos e se origi- anos de 36 a 38%, o dobro dos anteriores.
nam anteriormente, com melhor prognstico que os O tratamento dos carcinomas nasossinusais
sinusais. Os carcinomas originados mais posteriormen- combinado - cirurgia e radioterapia (1,2,3,4).
te so quase na mesma proporo transicionais e b) TUMORES NASOFARNGEOS - cerca de 90%
anaplsicos, ocasionalmente adenocarcinomas. Nos dos tumores nasofarngeos so malignos e os tumores
seios da face, ao contrrio, os escamosos ocorrem em primrios dessa regio permanecem pequenos e pouco
proporo menor que 50%, os transicionais e os ou nada sintomticos, muitas vezes j com metstases:
anaplsicos em 25% cada e os adenocarcinomas ori- O carcinoma nasofarngeo constitui 2/3 dos tu-
ginam-se de glndulas seromucosas e so ocasionais. mores malignos nasofarngeos. So zonas de alto risco
H uma tendncia ocupacional, com maior risco para o sudeste da sia e o norte da frica, com incidncia de
trabalhadores com nquel ou p de madeiras como car- 15 a 20:100.000 contra 1:100.000 nos Estados Unidos
valho, faia e bano. Quanto ao local de origem, 2/3 dos na faixa etria abaixo de 15 anos, fato que sugere in-
carcinomas sinusais se originam no seio maxilar, espe- fluncias gentica e ambiental(7). Apresenta baixa fre-
cialmente no ngulo antro-etmoidal e 1/3 etmoidal, qncia em crianas, respondendo por cerca de 1%
raramente frontal ou esfenoidal, sendo o diagnstico das neoplasias em Pediatria (8), havendo dois picos
geralmente tardio, quando j ocorre destruio ssea. etrios de incidncia: dos 15 aos 25 e dos 60 aos 69
A maioria dos tumores nasais tendem a permanecer anos de idade. O vrus de Epstein-Barr(EBV) um

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Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face

herpes vrus linfotrpico que tem sido associado a As Figuras 1 a 4 mostram aspectos imunohis-
diversos processos neoplsicos e pode ser oncognico, toqumicos desses tumores. A Figura 1 mostra neoplasia
parecendo ter importncia na patognese deste tumor, imatura, caracterizada por proliferao de clulas ar-
uma vez que h a presena de genoma viral nas clulas redondadas, com polimorfismo nuclear, dispostas em
tumorais, positividade tambm para citoqueratina, blocos e cordes irregularmente delimitados por den-
negatividade para antgenos linfides e muitos desses so infiltrado linfocitrio e com limites imprecisos. O
pacientes apresentam ainda altos ttulos de anticorpos aspecto histolgico dos linfonodos mostra substitui-
contra este vrus, o que o tem associado mononucleose o parcial por metstases constitudas de blocos ce-
infecciosa, doena linfoproliferativa benigna e que se lulares atpicos entremeados a rico infiltrado linfide,
associa tambm a outras diversas doenas linfopro- confirmando assim metstases de neoplasia primitiva
liferativas monoclonais(8,9). Estes tumores so de difcil da nasofaringe. As Figuras 2 e 3 mostram positividade
deteco e bipsias de nasofaringe devem ser realiza- para as reaes imunohistoqumicas com marcadores
das, principalmente na fosseta de Rosenmller quando epiteliais anti-ceratina nas clulas neoplsicas e ne-
h suspeita. Um dos primeiros sintomas a hipoacusia gativas para os marcadores linfides. Na Figura 4 te-
unilateral devido otite mdia secretora. O carcinoma mos a visualizao de antgenos LMP-1 do EBV nos
queratinizado de clulas escamosas, responsvel por citoplasmas das clulas tumorais, o que ocorre em 50 a
cerca de 25% dos carcinomas nasofarngeos, no mos- 60% das mesmas. Esta positividade esteve marcada por
tra associao com o EBV e ocorre no grupo mais ido- fina granulao citoplasmtica , s vezes mais densa-
so. No outro grupo, bem mais numeroso, esto o mente localizada em pequeno ndulo paranuclear(8).
indiferenciado (com abundante infiltrado linfoctico c) MELANOMA MALIGNO - o segundo tumor
no-neoplsico e responsvel por mais de 50% dos maligno nasal em incidncia, chegando a 30% dos ca-
carcinomas nasofarngeos) e o no queratinizado. A sos, sendo raro nos seios da face(2). A mucosa nasal nor-
expresso de protena-cinases dependentes de DNA mal, principalmente septal, contm clulas dendrticas
(DNA-PKcs) indica pior prognstico destas neoplasias. contendo melanina e os melancitos esto presentes tam-
Alta proporo destes tumores acompanhada por um bm no estroma da mucosa respiratria, no havendo
infiltrado inflamatrio com brotos e cordes sinciciais contudo relao entre melanoma e nvus juncionais, que
de clulas transicionais entremeadas com linfcitos, no tm sido demonstrados no nariz. Pacientes que tive-
origem do nome LINFEPITELIOMA, terminologia ina- ram melanoma podem desenvolver um segundo tumor
dequada porque a populao linfoctica no primrio. As leses nasais so geralmente slidas e
neoplsica e podem haver outras clulas inflamatri- polipides, pigmentadas (55 a 70%) ou no. O progns-
as, como plasmcitos, eosinfilos e mais raramente c- tico mau, com metstases linfonodais regionais preco-
lulas epiteliides e clulas gigantes multinucleadas. ces e disseminao hematognica(3,4).
Esta neoplasia foi descrita em 1921 independentemen-
te por Schminke e Regaud & Reverchon(8). Tendem a
crescer silenciosamente. H grande propenso
metastatizao para linfonodos cervicais, mais
comumente unilaterais, mas podem ocorrer metstases
para o sistema esqueltico e fgado. A metstase pode
ter infiltrao eosinoflica, sugerindo o diagnstico
errneo de Linfoma de Hodgkin. O tratamento de esco-
lha a radioterapia, com 50 a 70% de sobrevida em
trs anos(1,2,4,5,6). Publicao recente no Brasil descreve
3 pacientes portadores de carcinoma rinofarngeo com Figura 1 - Corte histolgico de linfonodo, mostrando
7, 12 e 14 anos de idade, confirmados imunohis- processo neoplsico de grandes clulas - HE x 200(8).
toquimicamente, tumores reagentes para ceratina
(marcadores para ceratina AE1, AE3 e EMA) e resulta-
dos negativos para anticorpos marcadores de clulas
linfides (CD3, CD15, CD20, CD30, CD45 e CD45RO).
Os estudos do anticorpo anti- EBV (anti-VCA IgG) e a
Reao de Paul-Bunnell-Davidsohn foram positivos. A
presena do EBV foi confirmada por mtodos
imunohistoqumicos, que reconheceram o antgeno
viral associado ao LMP-1 ou protena latente de
membrana-1, em 50 a 60% das clulas tumorais(8).
Os tumores LMP-1 positivos podem crescer mais ra- Figura 2 - Reao imunohistoqumica para antgeno
pidamente que os negativos, embora tenham melhor leucocitrio comum (CD 45), mesmo lifonodo da figu-
prognstico (10) . ra 1, x 200(8).

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b) CARCINOMA ADENIDE CSTICO ou CILIN-


DROMA - ocorre em qualquer idade, mais freqentemente
nos seios maxilares, tem mau prognstico, inicialmente
radiossensvel, recorrente e d metstases hematognicas,
geralmente para os pulmes(2).
c) TUMOR MISTO MALIGNO.
d) CARCINOMA MUCOEPIDERMIDE.
e) CARCINOMA ANAPLSICO ou INDIFEREN-
CIADO.
Figura 3 - Reao imunohistoqumica para ceratina
no mesmo linfonodo da figura 1 (AE1/AE3), x 200(8).
2. TUMORES MESENQUIMAIS:

2.1. TUMORES NEUROGNICOS

BENIGNOS :

a) NEUROFIBROMA ou SCHWANNOMA - so
tumores de nervos perifricos, correspondem a 1% dos
tumores nasossinusais, acometem mais comumente o
antro maxilar, alguns se estendem para fossa nasal e
Figura 4 - Reao imunohistoqumica para protena rbita, podendo haver recorrncia anos aps a exciso,
LMP-1 do EBV, x 400(8). mas raramente apresentam comportamento maligno.
Podem surgir na doena de Von Recklinghausen, sen-
do geralmente mltiplos. Imunohistoquimicamente, so
1.2. TUMORES ORIGINADOS DAS GLNDULAS positivos para a protena S-100(2,4,6) .
MUCOSAS : b) GLIOMA NASAL - tumor congnito, tambm
chamado heterotopia glial, quase exclusivo de crian-
Respondem por 5% dos tumores da regio (2). as jovens, muito raro e surge como uma massa subcu-
tnea arredondada na base do nariz ou como plipos
BENIGNOS : intranasais. Aparentemente resulta de encefalocele iso-
lada das conexes intracranianas, isto , sem defeitos
ADENOMA - raro, originado de glndulas sali- de continuidade ssea(2,3,4).
vares menores (denominado adenoma pleomrfico ou c) MENINGEOMA EXTRACRANIANO - muito
tumor misto), ou composto de glndulas secretantes de raramente surge como massa polipide intranasal, sen-
muco bem diferenciadas. Quando sua estrutura do geralmente resultado de extenses ou pseudo-
microcstica e papilar, torna-se difcil diferenci-lo de metstases de agrupamentos celulares aracnoideos
um adenocarcinoma, havendo tendncia recorrncia intracranianos relacionados com nervos cranianos,
aps exciso. A grande maioria se origina da mucosa especialmente o trigmeo, ptico e olfatrio. Pode in-
do septo sseo ou cartilaginoso e a recorrncia rara. vadir secundariamente o seio frontal ou esfenoidal(2,3,4).
H casos descritos de adenoma hipofisrio invadindo
a cavidade nasal(2,3,4). MALIGNOS :

MALIGNOS : a) NEUROBLASTOMA OLFATRIO ou


ESTESIONEUROBLASTOMA - muito raro, com pico de
a) ADENOCARCINOMA - O tipo mais freqente incidncia na segunda dcada, altamente infiltrativo e
o de estrutura tubular, cstica e papilar e tm maior ten- agressivo, origina-se das clulas neuroendcrinas do
dncia a desenvolv-lo os tabagistas e os trabalhadores epitlio olfatrio, apresentando-se como uma massa
com p de madeira (carvalho, bano e faia), alguns au- vascularizada macia, superior e lateralmente na cavi-
tores atribuindo a este fator um aumento de incidncia dade nasal, raramente originada na nasofaringe, seio
da ordem de 500 vezes. Outros fatores ocupacionais apon- maxilar ou etmoidal, com evidncia de destruio s-
tados na literatura so o nquel, formaldedo, cromo e sea. As clulas neoplsicas expressam queratina focal-
lcool isoproplico. Estes tumores so localmente agres- mente. Marcadores neuroendcrinos como enolase
sivos, apesar de bem diferenciados. Usualmente se origi- neurnio especfica e protena S-100 so difusamente
nam na concha nasal mdia ou no etmide, estendendo- positivos. Invade seios da face, nasofaringe, plato, r-
se rbita e fossa craniana anterior(2,4). bita, base do crnio e crebro. A taxa de sobrevida em

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Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face

cinco anos de 20 a 60% mesmo combinando-se tratamento trospectiva do Hospital A.C. Camargo incluiu 24 ca-
cirrgico com radioterapia e quimioterapia. comum sos de cordoma em 40 anos de levantamento, com ida-
recorrncia tardia. Ocorrem metstases em 1/5 dos casos, de de 2 a 86 anos, sendo 20 sacrais, 3 da cabea e
por via linftica para linfonodos cervicais e hematognica, pescoo e 1 extra-espinal. A taxa de metstases foi de
principalmente para pulmes e fgado(2,3,4,6). 33,4%, com taxa de sobrevida em 5 anos de 4,2%, en-
b) CORDOMA - raro, de crescimento lento, quanto a sobrevida em 5 anos na literatura tem uma
tem agressividade local, podendo se originar de rema- taxa varivel de 30 a 74%. A histria natural do
nescentes embrionrios da notocorda fetal, que geral- cordoma caracterizada por episdios repetidos de
mente est situada dentro dos corpos vertebrais e dis- recorrncia local e desfecho fatal. Podem ocorrer
cos intervertebrais e raramente nos tecidos moles pr- recorrncias 10 anos ou mais aps o tratamento inici-
sacrais. Apresenta maior incidncia no osso que no al. A chance de recorrncia aumenta quando o tumor
interior do disco. Surge em qualquer local ao longo da penetrado durante a cirurgia. Metstases distncia
linha da notocorda, tendo maior freqncia de apare- tambm so tardias, mais comumente para pele e ossos.
cimento na regio sacrococcgea da coluna verte- Ocorreram metstases distncia em 43% de uma s-
bral(50%), depois rea esfeno-occipital(35%) e ao rie de pacientes do Memorial Hospital em 35 anos de
longo da coluna crvico-traco-lombar(15%). Ocor- reviso, realizada em 1967 (2,4,11,12,13,14,15).
rem em todas as idades, sendo os sacrococcgeos mais
freqentes na 5 e 6 dcadas, enquanto os esfeno- 2.2. TUMORES DE ORIGEM VASCULAR
occipitais acometem mais as crianas, em ambos os se-
xos, crescem lentamente e a presena de sintomas pr-
vios ao diagnstico usualmente acima de 5 anos, apre- BENIGNOS :
sentando baixa taxa de metstases. Os cordomas esfeno-
occipitais podem se manifestar como uma massa a) HEMANGIOMA CAPILAR LOBULAR - re-
intranasal, paranasal ou nasofarngea originada da lativamente comum, tendo o pico de incidncia na 5 e
base do crnio, invadindo a cavidade craniana, os sei- 6 dcadas de vida e geralmente com histria de at 6
os esfenoidais e as rbitas, levando compresso do meses. usualmente sssil ou polipide, com alguns
tronco cerebral, ulcerao, infeco e hemorragia se- milmetros, raramente grande e protruso simulando um
cundria, com envolvimento de mltiplos nervos angiofibroma, 90% deles estando localizados no septo
cranianos e destruio ssea. Macroscopicamente so e o restante em concha nasal ou na parede lateral da
tumores lobulados ou globulares, esbranquiados, cavidade nasal. Raramente ulcera e torna-se difcil
translcidos, de consistncia firme ou gelatinosa, com distingu-lo do granuloma piognico. Em alguns casos
reas de hemorragia. Microscopicamente h tecido h figuras mitticas, pouca atipia ou necrose. consi-
notocordal normal em seus diferentes estgios de de- derado um tumor intermedirio entre HEMAN-
senvolvimento e cresce em cordes celulares e lbulos GIOPERICITOMA e TUMOR GLMICO. A recorrncia
separados por varivel porm extenso tecido rara e no h metstases (2,3,4).
intercelular mucide. Algumas das clulas tumorais so b) HEMANGIOMA CAVERNOSO - geralmente
muito largas, com citoplasma vacuolizado, ncleo na parede lateral nasal, ocasionalmente sinusal.
vesicular proeminente e alguns dos vacolos c) LINFANGIOMA (4).
citoplasmticos contm glicognio. Outras clulas d) ANGIOFIBROMA JUVENIL - tumor de jovens
tumorais so pequenas, com pequenos ncleos sem pberes do sexo masculino, dos 10 aos 25 anos de ida-
nuclolos visveis. Figuras mitticas so escassas ou de, geralmente abaixo dos 19, sendo excepcional no
ausentes. Podem estar presentes reas de cartilagem sexo feminino (s vezes correspondendo a um
ou osso. Em algumas reas o tumor pode simular carci- fibrossarcoma), algumas vezes familiar e responde por
noma, particularmente de origem de clulas renais e o 45% dos tumores vasculares da regio. Aproximada-
diagnstico diferencial inclui condrossarcoma, mente 80% das clulas neoplsicas possuem recepto-
adenocarcinoma de clulas em sinete do reto e res andrognicos, o que explica seu predomnio em
ependimoma mixopapilar. H uma variante morfolgica homens. Origina-se no nariz, a partir dos tecidos
chamada cordoma cordide, devido a abundante com- fibrocartilaginosos que cobrem as vrtebras cervicais
ponente cartilaginoso associado a reas mais tpicas superiores ou de um estroma fibrovascular semelhante
de cordoma, sendo mais freqente na regio esfeno- ao tecido ertil, localizado na parede lateral posterior
occipital, com muito melhor prognstico que o cordoma do teto nasal, onde o processo esfenoidal do osso
comum. O tratamento dos cordomas d pobres palatino encontra a ala horizontal do vmer e o teto
resultados com radioterapia ou quimioterapia, sendo do processo pterigide do osso esfenide, sendo local-
que a cirurgia com margem de segurana o nico mente invasivo. Os principais sintomas so obstruo
tratamento com possibilidade de cura. Uma anlise re- nasal e epistaxe no severa, mas deve-se evitar a bipsia

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Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face

pela possibilidade de eventual sangramento incon- MALIGNOS :


trolvel e morte. Com a progresso da doena surgem
rinorria purulenta, deformidade facial e voz hipona- a) SARCOMA DE KAPOSI - assume importn-
sal. So geralmente massas ssseis, polipides, cinza- cia crescente na AIDS (4).
avermelhadas ou violceas e duras, infiltrativas e no b) ANGIOSSARCOMAS - raros no nariz, inclu-
capsuladas. Com seu crescimento, o tumor preenche a em os hemangiopericitomas e os ainda mais raros
nasofaringe e principalmente uma ou ambas as cavi- hemangioendoteliomas. O primeiro surge como massa
dades nasais e, embora no invada os ossos, pode des- hemorrgica, recorrente aps tratamento, de baixo
tru-los por atrofia de presso. Pode invadir a fossa potencial maligno (2,4).
ptrigopalatina via forame esfenopalatino e deslocar
a parede posterior do seio maxilar anteriormente, po- 2.3. TUMORES DO TECIDO LINFIDE :
dendo expandir-se lateralmente atravs da fissura
ptrigomaxilar em direo s fossas temporal e MALIGNOS :
infratemporal e menos comumente erosa o seio esfe-
noidal. Quando ocupa o espao entre as rbitas, resul- a) LINFOMAS - menos de 10% dos tumores malig-
ta na face de sapo, principalmente entre os chineses, nos da regio, so muito mais freqentes na nasofaringe,
deformidade que permanente. Pode se estender ainda local onde h muito maior quantidade de tecido
para plato mole, antro maxilar, nasofaringe, rbita e linforreticular que na cavidade nasal e seios. um dos
cavidade craniana, via fissura orbitria superior. Seus trs tumores malignos mais comuns na nasofaringe de
limites so melhor determinados pela tomografia crianas. As vrias formas de Hodgkin so incomuns na
computadorizada e ressonncia magntica nuclear. A nasofaringe, sendo os linfomas tipos imunoblstico e
angiografia mostra mltiplos vasos arteriais tortuo- histioctico os mais comuns. Freqentemente do
sos. O suprimento do tumor principalmente derivado adenopatia e leucemia na fase terminal (2,4).
das artrias maxilar e faringea ascendente homola- b) MIELOMA ou PLASMOCITOMA - o trato res-
terais em mais de 1/3 dos tumores, havendo suprimento piratrio superior o local mais freqente de apareci-
adicional da artria maxilar contralateral ou do siste- mento dos mielomas extrasseos ou extramedulares, que
ma carotdeo interno. Microscopicamente, o tumor so geralmente solitrios e originados na mucosa da
constitudo de muitos canais vasculares envolvidos por cavidade nasal ou nasofaringe, raramente no antro
maior ou menor quantidade de tecido fibroso. A pare- maxilar. So macios, ssseis ou pediculados, tendem a
de de muitos vasos no passa de uma camada endotelial, produzir obstruo nasal, so recobertos por mucosa
mas os calibres dos vasos variam, estando os maiores intacta ou ulcerada e podem sangrar perigosamente.
na base da leso. O crescimento da leso ocorre pela So geralmente radiossensveis. Em poucos casos
transmisso da presso arterial para o interior dos uma manifestao de mielomatose. H proteinria de
capilares, o que resulta em edema e sangramento; se- Bence-Jones e hiperglobulinemia, com precipitao
gue-se atividade reparativa e nesta seqncia repeti- das globulinas anormais nos tbulos renais e nefropa-
tiva h fibrose proliferativa. Raramente estes tumores tia grave. A maioria dos pacientes com plasmocitoma
regridem espontaneamente aps a puberdade. Contra- solitrio dessa regio desenvolve mieloma mltiplo
indica-se a radioterapia devido possibilidade de trans- (disseminado) em 10 anos ou mais. s vezes ocorre difi-
formao carcinomatosa, sarcomatosa e necrose maci- culdade diagnstica porque os plasmcitos podem
a, contudo esta poder ser utilizada em casos inope- estar presentes e numerosos em muitos plipos nasais
rveis e com invaso intracraniana. Taxas de recorrncia simples e outras leses inflamatrias de vias areas
ps-operatria variam de 35 a 57%, contudo temos obser- superiores (2,3,4,5).
vado um ndice de cura muito maior com o advento das c) GRANULOMA LETAL DA LINHA MDIA -
embolizaes pr-operatrias e das ligaduras arteriais uma sndrome clnica de etiologia desconhecida, com
pr ou trans-operatrias, o que reduz a vascularizao presena de leso ulcerada discreta inicial, seguida
do tumor e diminui consideravelmente o sangramento de leso granulomatosa necrotizante destrutiva por ero-
trans-operatrio de at 2.400 ml para cerca de 800 ml. so steo-cartilaginosa do trato respiratrio superior,
Quanto aos achados imunohistoqumicos, as clulas incluindo nariz, nasofaringe, plato, lngua, laringe,
estromais e endoteliais expressam fator de crescimento seios da face, linha mdio-facial e eventualmente olhos.
fibroblstico beta (FGF) e fator de crescimento tumoral Alguns deles so casos particularmente agressivos de
alfa (TGF), que possuem efeito fibrognico, estimulam a Granulomatose de Wegener, outros tm a aparncia
neovascularizao e a atrao de mastcitos, cuja per- microscpica de um linfoma maligno convencional (em-
sistncia aumenta a angiognese (2,3,4,6). bora no o seja), geralmente do tipo grandes clulas e

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Loureno, E. A. e col. - Neoplasias do nariz, nasofaringe e seios da face

(3,4).
outros tm aparncia microscpica polimrfica, o que crianas, sendo benigno em sua grande maioria
dificulta o diagnstico antomo-patolgico. A doena
permanece localizada em alguns pacientes, enquanto MALIGNOS :
em outros h arterite generalizada, glomerulonefrite e
disseminao pulmonar (4) . A Granulomatose de Os sarcomas de nariz e seios so muito menos
Wegener mais freqente na 4 e 5 dcadas de vida, freqentes que os carcinomas, juntos respondendo por
geralmente fatal em 6 a 8 meses, embora haja uma for- menos de 15% de todos os tumores malignos da regio
ma pulmonar menos agressiva. Freqentemente adota nasal. Por ordem decrescente de freqncia temos :
primeiramente uma forma de sinusite rebelde com obs- a) FIBROSSARCOMA - na nasofaringe menos
truo nasal, epistaxes, ulcerao gengival, hemoptise, raro em adolescentes e adultos jovens, por vezes cresce
tosse rebelde e pneumonia. So freqentes as hemorra- lentamente por vrios anos, mas quando invade o cr-
gias e as erupes cutneas, semelhantes s das nio pode levar morte em um ano aps o primeiro sinal
poliarterites. No diagnstico laboratorial, assume im- do tumor (2,3).
portncia a pesquisa de anticorpos anti-citoplasma de b) CONDROSSARCOMA - raramente derivam
neutrfilos (ANCA). No h tratamento efetivo, contu- de condromas, seu prognstico varia com a extenso
do os corticosterides e a ciclofosfamida podem ser do tumor, grau de diferenciao histolgica, resseco
administrados. adequada inicial e sua localizao, sendo piores os da
cavidade nasal posterior e seio esfenoidal. So menos
2.4. TUMORES SSEOS E DOS TECIDOS comuns na nasofaringe. Crescem lentamente, raramen-
CONECTIVOS FIBROSOS : te metastatizam e a sobrevida em cinco anos de cerca
de 60% (2,3).
BENIGNOS E PSEUDO-TUMORES : c) SARCOMA DE CLULAS RETICULARES - ge-
ralmente permanece localizado nas cavidades sinusais,
a) OSTEOMA - mais freqente nos seios fron- sem invaso linfonodal e sem disseminao hemato-
tais, surge como uma massa sssil ou pediculada, de gnica, com melhor prognstico cirrgico (1,2).
superfcie geralmente lobulada tipo corariforme. d) OSTEOSSARCOMA ou SARCOMA OSTEO-
Osteomas osteides gigantes (osteoblastomas) so GNICO - raro, mais comum na 3 dcada, tem melhor
muito raros nesta rea, mais comuns no sexo feminino, prognstico que os tumores localizados nos ossos
com varivel taxa de recorrncia. O tumor marrom do longos (2,3) .
hiperparatireoidismo muito semelhante, mas ocorre e) RABDOMIOSSARCOMA EMBRIONRIO -
hipercalcemia(2,3). O autor publicou um trabalho de uma das trs leses malignas nasofarngeas mais freqen-
reviso enfatizando a importncia da abordagem ci- tes na criana, sendo raro no nariz. Tem predisposio
rrgica por via fronto-etmoidal externa no tratamento pela parede lateral da nasofaringe. usual extenso r-
dos osteomas extensos dessa regio, discutindo a pre- pida para as cavidades nasais, seios, base do crnio e
veno de complicaes cirrgicas em um paciente rbita, com morte rpida por hemorragia, infeco ou
portador de um volumoso osteoma fronto-etmoidal disseminao. No muito radiossensvel(2,3,4).
infectado(16). f) TERATOMA MALIGNO (3).
b) FIBROMA - muito raro na regio nasal (2). g) DOENA DE PAGET DOS OSSOS NASAIS -
c) TUMOR FIBROSO SOLITRIO DA NASOFA- geralmente manifestao de envolvimento esqueltico
RINGE - anlogo ao da pleura (4). geral(2).
d) FIBROMA OSSIFICANTE (3).
e) DISPLASIA FIBROSA DO OSSO - pode ocorrer 3. TUMORES METASTTICOS:
em qualquer idade, usualmente do tipo monosttico e
acomete principalmente os seios frontal e maxilar (2,3). ADENOCARCINOMA RENAL e CARCINOMA
f) CISTO SSEO SOLITRIO (2). ANAPLSICO DE BRNQUIO so os que mais
g) CONDROMA - ocasional, geralmente septal. freqentemente metastatizam para a regio nasal(2).
Tumores cartilaginosos sinusais so geralmente
sarcomatosos, mesmo que tenham crescimento lento (2). Referncias bibliogrficas
h) MIXOMA(3).
i) RABDOMIOMA (3). 1. ROBBINS, SL - Patologia, Rio de Janeiro, Guanabara
j) CISTO DERMIDE - defeito de desenvolvimen- Koogan, 1969. p 244-8, 676-7,1347-9.
to da linha mdia nasal, sendo um pseudo-tumor (3,4). 2. WRIGHT, GP; SYMMERS, W.St C. - Systemic Pathology,
k) TERATOMA - acomete seios da face e nasofaringe,

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.


39
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6, out/dez 1994.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 32-39, jan/dez 1998.


40

RELATO DE CASO

Ruptura Traumtica de Esfago.


Traumatic Rupture of Esophagus .

Palavras-chave: trauma, esfago, perfurao esofgica.


Key words: trauma, esophagus, esophageal perforation.

*Roberto Franklin Araujo


*Arthur Avelino Vieira de Oliveira
**Adriane Cruvinel
**Daniel Guimares Bittencourt

*Mdicos do Hospital So Vicente de Paula. ao traumatismo torcico de apresentar um trax ex-


**Alunos do Curso de Graduao Mdica da Facul- tremamente complacente, juntamente com estruturas s-
dade de Medicina UNICAMP. seas e cartilaginosas muito flexveis. No incomum
no paciente peditrico apresentar uma grande leso
Contatos com o autor: Rua Joo Wesley, 370, Bairro interna por compresso do trax sem ocorrer fraturas
Vianelo, Jundia-SP, CEP 13207-120. da caixa torcica (3). O mecanismo de ruptura esofgica
Instituio: Hospital So Vicente de Paula - Rua no trauma torcico contuso est relacionado a um au-
So Vicente de Paula, 233, Jundia-SP, Fax: (011) mento de presso pneumtica repentina e rpida, acom-
434-0343. panhado do fechamento da glote (e do no relaxamen-
Artigo ainda no publicado. to do crdia), gerando uma maior presso intra-
esofgica e ruptura do esfago (4). A perfurao de
esfago relativamente incomum, mas est associada
Resumo alta taxa de morbi-mortalidade; pacientes
freqentemente no apresentam queixas especficas e
Ruptura do esfago torcico devido a trauma os sinais so sutis, tornando o diagnstico difcil. A
fechado de trax uma entidade rara e pouco docu- alta mortalidade tem sido atribuda ao retardo no di-
mentada na literatura, com alta taxa de morbidade e agnstico (5). Embora a perfurao esofageana fosse j
mortalidade. Apresentamos relato de um caso no qual descrita em 1724 por Boerhaave (6), at 1940 a morta-
uma criana apresentou tal leso secundria lidade oscilava em torno de 80 a 100%. Com o advento
Sndrome do Tanque. So discutidos os procedimen- da antibioticoterapia essa incidncia baixou em m-
tos diagnsticos e tratamento. dia para 50% e posteriormente, com melhor conheci-
mento da fisiopatologia dessa situao aliado ao avan-
Summary o propedutico e teraputico, a mortalidade diminuiu
consideravelmente, oscilando em torno de 20 a 30%
(7,8)
Rupture of thoracic esophagus due to blunt . Nas perfuraes que ocorrem no segmento torcico
trauma is a rare entity and seldom documented in the do esfago, o prognstico agravado pela facilidade
literature with high rate of morbidity and mortality. de difuso e rpida absoro de produtos bacterianos
The authors show one case of a child who had that no mediastino e cavidade pleural (9).
injury secondary of Tank Syndrome. Diagnostic O diagnstico essencialmente clnico e radio-
procedures and treatment are discussed in this paper. lgico. Os sinais e sintomas mais freqentes so a dor,
hipertermia, enfisema subcutneo e dispnia. A dor
Introduo constitui o principal sintoma e o mais freqente (10,11).
Em geral a dor referida na regio retroesternal e
Os acidentes so responsveis por aproximada- dorso, piorando com a respirao. Na regio cervical
mente metade das mortes de crianas entre 1 e 4 anos a sintomatologia dolorosa se instala mais precocemen-
nos EUA. A principal causa de acidente o traumatismo te que a regio torcica e piora com a deglutio. Os
contuso, principalmente relacionado ao trnsito como principais achados radiolgicos so o enfisema sub-
passageiros, pedestres ou ciclistas (1).O traumatismo cutneo e mediastnico, pneumotrax e derrame pleural
(12)
de crnio o mais comum, ocorrendo em mais de 50% . A radiografia com contraste hidrossolvel confir-
das crianas, seguido pelas leses de extremida- ma a perfurao, bem como o local e a extenso da
des(38,8%), trauma abdominal(5%) e torcico(4,5%). leso. Alguns como Foley usam brio caso as
O traumatismo de coluna vertebral incomum radiografias iniciais no confirmem a suspeita
(1,2%)(2).Um aspecto singular na criana em relao diagnstica(13).

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 40-41, jan/dez 1998.


41
Araujo, R. F. e cols. - Ruptura traumtica de esfago

Relato de caso germes anaerbios e nutrio adequada. As perfura-


es cervicais precoces podem ser tratadas por sutu-
Menor B.C.A., 2 anos, sexo feminino, chegou ao ra e drenagem, por outro lado as leses tardias tm
servio de emergncia adulto do Hospital So Vicente bom resultado com drenagem cervical ampla; uma
- Jundia, Estado de So Paulo, Brasil, no dia 9 de fstula fecha satisfatoriamente se no apresentar obs-
abril de 1996, vtima de trauma torcico fechado - truo distal. Nas perfuraes do esfago torcico ou
sndrome do tanque (criana se apia em tanque abdominal precoce advoga-se a sutura da leso e re-
sem prvia fixao e o mesmo emborca sobre a menor foro com algum tecido adjacente bem vascularizado
(14,15)
causando trauma fechado). Raio-X de trax apresen- , gastrostomia ou jejunostomia e drenagem. Nas
tava pneumotrax direita, o qual foi drenado no 5 leses tardias defende-se a excluso do esfago e o
espao intercostal, linha axilar mdia com dreno desvio das secrees digestivas atravs de
tubular. Transferido para o Pronto-Socorro infantil, a esofagostomia cervical, gastrostomia, ligadura do
criana manteve-se com taquicardia leve e referindo esfago na juno esofagogstrica e drenagem ampla
dor traco-abdominal. No dia seguinte foi submetida a das reas infectadas(16).
ultrassom de abdome, o qual apresentava-se sem alte-
rao, mas seu quadro clnico piorou com aumento da Referncias bibliogrficas
freqncia cardaca, dor intensa e febre. Sonda
nasogstrica foi introduzida e ao raio-X simples mos- 1. PECLET, M. H.; NEWMAN, K. D.; EICHELBERGER,
trava-se dobrada no trax. Esofagograma com contras- M. R., et al - Patterns of injury in children. J. Pediatric
te hidrossolvel mostrou estravasamento no esfago Surg, 25:85, 1990.
torcico (Fig.1). O tratamento inicial foi a abordagem 2. EICHELBERGER, M. R.; MANGUBAT, E. A.; SACCO,
por toracotomia direita, que evidenciou uma leso de W. J., et al - Outcome analysis of blunt injury in children.
esfago torcico em praticamente toda sua extenso, J. Trauma, 28:1109, 1988.
tendo sido realizada a ligadura da veia zigos, sutura 3. MAYER, T.; MATLAK, M.; JOHNSON, D., et al -The
primria com prolene 5-0, limpeza da cavidade e dre- modified injury severity scale in pediatric multiple trau-
nagem torcica com dreno tubular. No segundo dia ma patients. J. Pediatr. Surg, 15:719,1980.
ps-operatrio apresentou drenagem de grande quan- 4. COLE, D. S.;BURCHER, S. K., - Accidental pneumatic
tidade de saliva pelo dreno torcico; optamos ento rupture of esophagus and estomach. Lancet, 1:24, 1961.
por esofagostomia em ala e gastrostomia. A fstula 5. JONES, W. G.;GINSBERG, R. J., - Esophageal
fechou no 18 dia, confirmado por esofagograma no perforation:a continuing challenge. Ann Thorac Surg,
24 dia. Permaneceu com nutrio parenteral e 53:534-43, 1992.
antibioticoterapia de largo espectro por 30 dias. 6. TERRACOL, J.; SWEET, R. H. - Diseases of esophagus.
Realimentado por gastrostomia no trigsimo dia, teve Philadelphia, Saunders, 1958.
alta hospitalar aps 7 dias. 7. QUINTANA, R.; BARTLEY, T. D.; WHEAT, M. W. -
Esophageal perforation. Ann Thorac. Surg, 20:45,
1970.
8. YOUNGS, J.; NICOLOFF, D. - Management of
esophageal perforation. Surgery, 65:264, 1969.
9. BERGDAHL, L.; HENZE, A. - The treatment of
esophageal perforations. Scand J. Thoracic Cardiovasc.
Surg, 12:137-41, 1978.
10. BERRY, B. E.; OCHSNER, J. L. - Perforation of the
esophagus: a review. J. Thoracic Cardiovasc. Surg,
65:1-7, 1973.
11. BERTELSEN, S. - Traumatic perforation of the
esophagus. Scand. J. Thoracic Cardiovasc. Surg.,
5:103-10, 1971.
12. SHULZE, S.; PEDERSEN, V. M.; MADSEN, K. H. -
Fig. 1 - Esofagograma: Extravasamento de contrastre Iatrogenic perforation of esophagus. Acta Chir Scand,
no esfago torcico. 148:678-82, 1982.
13. FOLEY, M. J.; GHAHRERAMI, G. G.; ROGERS, L. F.
Discusso - Reappraisal of contrast media used to detect upper
gastrointestinal perforations. Radiol, 144(2):231-7,
A ruptura traumtica do esfago ocorre com 1982.
pouca freqncia, mas devido facilidade no apareci- 14. BRYANT, L. R. - Experimental evaluation of inter-
mento de infeco com conseqente mediastinite, deve costal pedicle grafts in esophageal repair. J Thorac
sempre ser suspeitado em paciente com trauma fecha- Cardiovasc Surg, 50(5):626-31, 1965.
do que apresente enfisema subcutneo e dor que no 15. THAL, A. P.; HATAFUKU, T. - Improved operation
cesse facilmente. A maioria dos autores defendem o tra- for esophageal rupture. JAMA, 188(9):126-8, 1964.
tamento cirrgico das perfuraes traumticas do 16. MICHEL, L.; GRILLO, H. C.; MALT, R. A. -
esfago, associado a um suporte clnico, antibio- Esophageal perforation. Ann Thorac Surg, 33(2):203-
ticoterapia de amplo espectro visando tambm os 10, 1982.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 40-41, jan/dez 1998.


42

RELATO DE CASO

Leiomiossarcoma de retroperitnio.
Retroperitoneal Leiomyosarcoma.

Palavras-chave: Leiomiossarcoma retroperitoneal, tumores retroperitoneais, sarcomas.


Key-words: Retroperitoneal leiomyosarcoma, retroperitoneal tumors, sarcomas.

*Luiz Cludio Resende Gonalves


*Srgio Eduardo Martins
**Hlio Begliomini
***Pedro Manzini Filho
****Demerval de Mattos Junior

* Residentes do Servio de Urologia do Hospital do Ser- casos de tumores malignos no adulto (1,2). Ocorre geral-
vidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO). mente entre a 5 e 6 dcadas. O retroperitnio possi-
** Ps-graduado em Urologia pela Escola Paulista de bilita uma expanso muito grande desses tumores, que
Medicina e Assistente do Servio de Urologia do Hos- apresentam tamanhos considerveis quando da mani-
pital do Servidor Pblico do Estado de So Paulo festao de sintomas (3, 4).
(HSPE-FMO). Este trabalho tem como objetivo relatar um caso
*** Subdiretor do Servio de Urologia do Hospital do raro de leiomiossarcoma retroperitoneal e rever a lite-
Servidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO). ratura afim.
**** Diretor do Servio de Urologia do Hospital do Ser-
vidor Pblico do Estado de So Paulo (HSPE-FMO). Relato do caso

Trabalho realizado no Servio de Urologia do Hospi- M.L.S., feminina, 47 anos, foi internada no Pron-
tal do Servidor Pblico Estadual de So Paulo. to- Socorro do Hospital do Servidor Pblico Estadual
Artigo ainda no publicado. de So Paulo (HSPE-FMO) com histria de queda da
prpria altura sobre a regio lombar direita h 30
dias que se seguiu de dor em peso de moderada intensi-
Resumo dade, contnua, irradiando para o hemiabdome ante-
rior direito, que melhorava com o uso de antiinfla-
O leiomiossarcoma de retroperitnio um tu- matrios e piorava com a movimentao. H uma se-
mor raro (4:10.000 tumores malignos na idade adul- mana apresentou piora da dor e febre de 38 a 39C. Ao
ta). Sua apresentao clnica varivel e o seu diag- exame fsico, notavam-se fascies letrgica, palidez
nstico geralmente tardio, quando o tumor j alcan- cutnea acentuada, sem alteraes hemodinmicas ou
ou grandes dimenses. Neste artigo os autores rela- ventilatrias (FC 76bpm, FR 18ipm, PA 130 x 90mmHg),
tam um caso de leiomiossarcoma de retroperitnio e com abdome plano, simtrico, normotenso, timpnico,
apresentam uma reviso dos achados clnicos, seu di- doloroso palpao do ponto renoureteral direito,
agnstico e teraputica. com massa palpvel em flanco direito de 10cm de di-
metro e mvel. Laboratorialmente, apresentava
Summary leucocitose (17.500/mm3), com desvio esquerda (13%
bastes e 46 % segmentados), alm de leucocitria
The retroperitoneal leiomyosarcoma is a rare (56.000 /ml).
tumor (4:10.000 malignances in adulthood). Its clinical Foi realizada uma ultra-sonografia (USG) de
presentation is variable and the diagnosis is generally abdome, que demonstrou efeito de massa adjacente ao
late, when the tumor has reached large dimensions. In rim direito, com 13 x 10cm, de contedo aparentemen-
this article the authors report a case of retroperitoneal te lquido e dilatao pielocalicial direita . Realizou
leiomyosarcoma and present a review of its clinical urografia excretora (UGE) (fig. 1) onde foram obser-
features, diagnosis and therapeutic alternatives. vados borramento da sombra do msculo psoas direi-
to, dilatao pielocalicial homolateral e rechaamento
Introduo medial da pelve renal. Na tomografia computa-
dorizada-TC-(fig. 2), encontrou-se massa adjacente ao
O leiomiossarcoma de retroperitnio tem ori- plo inferior do rim direito, de contedo homogneo,
gem mesenquimal e est englobado no grupo de encapsulada, no infiltrando estruturas adjacentes, com
sarcomas de partes moles. Sua incidncia de 4:10.000 perda de definio na sua extremidade inferior, medindo

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 42-44, jan/dez 1998.


43
Gonalves, L. C. R. e cols. - Leiomiossarcoma de retroperitnio

9,2 x 7,5cm. Finalmente foi realizada a ressonncia transversa, encontrando-se uma tumorao retrope-
nuclear magntica - RNM- (fig.3), que confirmou a massa ritoneal de 10cm de dimetro, com cpsula bem defini-
abdominal, encapsulada, heterognea, adjacente ao da, pardacenta, superfcie lisa e sem continuidade ou
plo inferior do rim direito, sem continuidade com o aderncias com estruturas retro ou intraperitoneais.
mesmo, adjacente ao pncreas e duodeno, sem plano O exame antomo-patolgico diagnosticou es-
de clivagem ntido com o ltimo. pcie nodular de 350g, medindo 11 x11x7cm, de super-
fcie lisa e pardacenta, com consistncia elstica e
necrose central, revestida por cpsula de 0,3cm de es-
pessura, que a microscopia demonstrou tratar-se de
leiomiossarcoma, com extensas reas de necrose cen-
tral e grau intermedirio de malignidade.
A paciente recebeu alta hospitalar no quinto
dia de ps-operatrio, estando h 6 meses em acompa-
nhamento ambulatorial, sem evidncias de recidiva
tumoral.

Comentrios

Os leiomiossarcomas so tumores raros e com-


Fig. 1 - Urografia excretora - observa-se borramento da preendem 20 a 60% dos sarcomas de retroperi-
sombra do msculo psoas direito, dilatao pielocalicial tnio(1). Devido grande capacidade de expanso no
direita e rechaamento medial da pelve renal. espao retroperitoneal, o diagnstico por muitas ve-
zes tardio. A apresentao clnica se d por dor lom-
bar e perda de peso em 37,5% dos casos, fadiga (25%),
aumento do volume abdominal (12,5%), febre e sudorese
noturna (12,5%). Surge como achado incidental em
25% dos casos(1, 2, 5, 6, 7).
Na propedutica, uma massa palpvel encon-
trada em 76 a 90 % dos casos(8,9). A TC o exame de
escolha para o diagnstico, onde se evidencia uma
massa retroperitoneal heterognea, no calcificada,
de contorno irregular(10).
A USG com doppler, RNM e angiografia (menos
utilizada) so teis na avaliao da invaso vascular
Fig.2 - Tomografia computadorizada - Massa adjacente do tumor. A bipsia por agulha no est indicada, com
ao plo inferior do rim direito, contedo homogneo, exceo da bipsia intra-operatria em tumores
encapsulada, no infiltrando estruturas adjacentes. irressecveis, principalmente para diferenciao com
linfoma(10,11).
O estadiamento assim realizado(12):
Estadio Ia - Tumor grau I < 5 cm sem metstases regio-
nais ou distantes.
Ib - Tumor grau I > 5 cm sem metstases regio-
nais ou distantes.
Estadio IIa - Tumor grau II < 5 cm sem metstases regi-
onais ou distantes.
IIb - Tumor grau II > 5 cm sem metstases regi-
onais ou distantes.
Estadio IIIa - Tumor grau III < 5 cm sem metstases
regionais ou distantes.
IIIb - Tumor grau III > 5 cm sem metstases regi-
Fig.3 - Ressonncia Nuclear Magntica - Massa onais ou distantes.
encapsulada, heterognea, adjacente ao plo inferior IIIc - Tumor de qualquer grau ou tamanho com
do rim direito. metstases linfticas regionais, mas no distantes.
Estadio IVa - Tumor de qualquer grau, que invade osso,
Foi submetida a antibioticoterapia com vasos ou nervos importantes, com ou sem metstases
ceftriaxona, havendo melhora da dor e desaparecimento regionais, sem metstases distantes.
da febre. Adotou-se conduta cirrgica por laparotomia IVb - Tumor com metstases distantes.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 42-44, jan/dez 1998.


44
Gonalves, L. C. R. e cols. - Leiomiossarcoma de retroperitnio

O achado clnico inicial varivel, encontrando-se Consideraes sobre um caso e reviso da literatura.
estadio I em 25% dos casos, estadio II em 15%, estadio J.Bras.Urol. 17: 274- 8, 1991.
III em 45% e estadio IV em 15%(13). 4. BEGLIOMINI, H.; FONSECA Filho, LL.;
Em relao sobrevida em cinco anos temos: CARRERETTE, FB.; CARNEIRO, KS.; SANTOS, HVB.;
Estadio I em torno de 75%; MATTOS Jr, D. - Rabdomiossarcoma de retroperitnio
Estadio II - em torno de 50%; em adulto. Consideraes sobre um caso e reviso da
Estadio III - em torno de 30%; literatura. Folha Mdica, 101: 97-100, 1990.
Estadio IV em torno de 5%. 5. CATTON, CN. e cols. - Outcome and prognosis in
A taxa de recorrncia desses tumores alta em retroperitoneal soft tissue sarcoma. Int.J.Radiol. Oncol.,
30 meses. Aps a resseco completa, situa-se em torno 29: 1005-10, 1984.
de 44% nos tumores de baixo grau e 54% naqueles de 6. Huge abdominal mass in 69 years old man (Clinical
alto grau. A sobrevida aps recorrncia de 15 meses Conference) Na J. Med., 80: 477-82, 1986.
(alto grau) a 30 meses (baixo grau)(14,15). 7. McGRATH, P. e cols. - Improved retroperitoneal
O tratamento dos leiomiossarcomas de retro- sarcomas. Ann Surg 200: 200-4, 1984.
peritnio essencialmente cirrgico - resseco com- 8. ENZINGER, FM.; WEISS, SW. - Leiomyosarcoma in
pleta com margem de segurana de 3 cm. essencial soft tissue tumors. S.M.Gay.Ed, Mosby St Louis, MO,
uma avaliao pr-operatria extensa, inclusive com 1995.
UGE, pois em torno de 50% dos casos, h necessidade 9. HASHIMOTO, H.; TSUNEYOSHI, M.; ENJOY, M. -
de resseco parcial de algum rgo (intestino, rim, Malignant smooth muscle tumors of the retroperitoneum
cava, etc.), acometido pelo tumor. and mesentery: A clinico-pathologycal analysis of 44
A resseco parcial (tumor irressecvel) para cases. J.Surg. Oncol., 28: 177- 86, 1985.
efeito descompressivo no apresenta diferena signifi- 10. BRAASCH, JM.; MON, AB. - Primary retroperitoneal
cativa em sobrevida quando comparada com a bipsia tumors. Surg.Clin.North Am., 47: 663-77, 1967.
isolada. 11. HARTMAN, DS.; HAYES, WS.; CHOYKE, PL.;
No h resultados satisfatrios com o uso de TIBBETS, GP. - Leiomyosarcoma of the retroperitoneum
quimio ou radioterapia adjuvantes. Thigpen e cols. re- and inferior vena cava. Radiologic and pathologic
lataram respostas inexpressivas em tumores avana- correlation. Radiographics, 12: 1203-20, 1992.
dos(14). A ifosfamida induz resposta em 17,2% dos paci- 12. BAKER, CC.; GUSBERG, RJ. - Retroperitoneal soft
entes com leiomiossarcomas uterinos(15). H um caso tissues sarcomas: a continuing surgical challenge. Com.
relatado com resposta de metstases hepticas infu- Med.50:217-20, 1986.
so intra-arterial de doxorrubicina(16). 13. GLENN, J. e cols. - Results of multimodality therapy
Estudos sobre leiomiossarcomas de retrope- of resectable soft tissue sarcomas of the retroperitoneum.
ritnio tornam-se necessrios na tentativa de um me- Surgery, 97: 316-24, 1985.
lhor prognstico para os pacientes acometidos por este 14. THIGPEN, JT e cols. - Phase II trial of cisplatin as
tipo de tumor. first line chemotherapy in patients with advanced of
recurrent uterine sarcomas: a Gynecologic Oncology
Referncias bibliogrficas Group Study. J. Clin. Oncol., 9: 1962-96, 1991.
15. SUTTON, GP.; BLESSING, JA.; MALFETANO, JH. -
1. ADAM, Y.; OLAND, J.; HARVEY, A.; REIF, R. - Primary A phase II trial of doxorrubicina, ifosfamide and mesna
retroperitoneal soft-tissue sarcomas. J.Surg. Oncol., in patients with advanced or recurrent uterine
25:8-11, 1984. sarcomas. J. Surg.Oncol, 28:165-70, 1985.
2. CODY, HS.; TURNBALL, AD.; FORTNER, JG.; HAJDU, 16. MARUO, H.; KOSAKA, A - A case of liver metastasis
SL. - The continuing challenge of retroperitoneal from retroperitoneal leiomyosarcoma successfully
sarcomas. Cancer 47:2147-52, 1981. treated by intraarterial infusion chemotherapy of
3. BEGLIOMINI, H.; CARNEIRO, K.S.; CARRERETTE, adriamicin and doxorrubicin using na implantable
FB.; SANTOS, HVB.; FONSECA Filho, LL.; MANZINI reservoir. Gan to Kagaku Ryoho, 20:291-4, 1993.
Filho, P.; MATTOS Jr, D. - Lipossarcoma de retroperitnio.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 42-44, jan/dez 1998.


45

RELATO DE CASO

Acrocrdon gigante de bolsa testicular.


Giant acrochordon of the scrotum.

Palavras-chave: Acrocrdon, tumor escrota1 benigno.


Key words: Acrochordon, benign scrotal tumor.

*Marco Antonio Andrade


**Hlio Begliomini
***Marcela V. D. Andrade

* Ex-Residente do Servio de Urologia do Hospital do O presente relato objetiva mostrar um caso raro
Servidor Pblico do Estado de So Paulo - HSPE - de acrocrdon gigante de escroto, cuja apresentao
FMO - SP, Brasil. extica mimetizava tumor maligno.
** Ps-graduado em Urologia pela Escola Paulista de
Medicina e Assistente do Servio de Urologia do HSPE - Relato do caso
FMO - SP, Brasil.
*** Ex-Residente de Dermatologia do Hospital do Ser- Paciente R.C., sexo masculino, 43 anos de ida-
vidor Pblico Municipal - SP, Brasil. de, branco, apresentava uma grande massa
pedunculada na poro superior da bolsa testicular
Contatos com o autor: Av. Moema, 84/44 - Moema - SP esquerda, indolor e de crescimento gradual h doze
CEP 04077-020. meses. No referia febre, perda de peso e sintomas
Instituio: trabalho realizado em clnica privada. uro1gicos. Sentia apenas um desconforto local devi-
Artigo ainda no publicado. do ao peso e ao volume do tumor, principalmente du-
rante a locomoo e no coito, que intensificou nos lti-
mos dois meses devido ao aparecimento de uma ulcera-
Resumo o em sua superfcie.
Ao exame fsico, foi encontrada uma grande
Os autores apresentam um caso incomum, num massa pedunculada de aproximadamente 15cm x 10cm
homem de 43 anos, branco, de acrocrdon gigante de x 7cm de dimetro, revestida por pele rugosa,
bolsa testicular com 12 meses de evoluo. A queixa pardacenta, com extensa rea ulcerada de 4,3cm x
principal se deveu ao desconforto na deambulao e 3,2cm (Figuras 1 e 2).
coito. O paciente foi submetido a exrese da leso e o
diagnstico s foi feito a partir do estudo anatomo-
patolgico, o qual no identificou sinais de maligni-
dade.

Summary
The authors report an uncommon case in a 43
years old white patient of giant scrotum acrochordon
after twelve months of evolution. His main complaints
was attributed to deambulation and coitus discomfort.
The patient was submitted to exeresis of the tumor and
the diagnosis was confirmed by pathological exam that
did not find malignancy.

Introduo
O acrocrdon um papiloma pedunculado(1) da
cor da pele, que tem como localizao predileta as pl-
pebras, pescoo, axila, regio inframamria e
virilha(2, 3, 4, 5, 6).
conhecido tambm por fibroma mole, papiloma
cutneo, fibroma macio(1), plipo fibroepitelial(2, 3, 7, 8)
sendo muito comuns. Incide principalmente nas mulhe- Figuras 1 e 2: Tumorao pedunculada com superfcie ulce-
res e na meia idade(1, 4, 7). rada na poro na poro superior testicular esquerda.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 45-46, jan/dez 1998.


46
Andrade, M. A. e cols. - Acrocrdon gigante de bolsa testicular

Ambos os testculos eram normais palpao, discusso em seu trabalho envolvendo mais onze mdi-
assim como o pnis e os cordes espermticos, sem evi- cos de diferentes especialidades e centros dos Estados
dncia de adenopatia inguinal. Unidos da Amrica(4).
Foi realizada exrese da tumorao com inci- So pequenos (1 a 10mm) e macios, filiformes e,
so em torno de sua insero na bolsa testicular sem s vezes, pedunculados, da cor da pele ou castanho
dificuldades (Fig.3). superfcie de corte, apresenta- preto(1, 3, 7). No tm significado clnico, exceto pela
va colorao branca com reas vinhosas, de consis- esttica(4, 5, 6, 7, 8). As leses tendem a aumentar e torna-
tncia firme e elstica. rem-se mais numerosas com o tempo, especialmente du-
rante a gravidez.
Os tumores benignos e malignos do escroto so
raros e a maioria dos tumores benignos incide na pele
originados a partir dos anexos cutneos, sendo mais
comuns os cistos sebceos(9, 10, 11).
O diagnstico diferencial de fibroma mole deve
ser feito com ceratose seborreica pedunculada, nevo
melanoctico drmico ou composto, neurofibroma,
molusco contagioso e tumores malignos do mesn-
quima(1, 5, 6).

Referncias bibliogrficas

1. FITZPATRICK, TB; JOHNSON, RA; POLANO, MK;


Figura 3: Tumorao medindo 15 x 10 x7 cm, revestida SURMOND, D; WOLFF, K. - Color Atlas and Synopsis
por pele rugosa, pardacenta, com rea ulcerada de 4,3 of Clinical Dermatology. McGraw-Hill Interamericano
x 3,2 cm. Col. Atlampa, 1992: 178-9.
2. ROSAI, J - Skin. In: Rosai, J; Ackermans - Surgical
Os cortes histolgicos demonstraram fragmen- Pathology. St. Louis, Mosby Company, 1989: 53-171.
tos de pele, cuja epiderme estava revestida por epitlio 3. LEVER, WF; LEVER, GS. - Tumors of fibrous tissue.
pavimentoso estratificado, com reas de depsitos de In: Lever, WF; Lever, GS. - Histopathology of the skin.
fibrina, restos celulares, e exudato neutroflico. Abai- Philadelphia, J.B. Lippincott Company, 1975: 570-90.
xo, havia proliferao do tecido fibroso, grande neo- 4. TEMPLETON, HJ - Soft fibroma cutaneous tags of
formao vascular e pequena quantidade de anexos. the neck. Arch Derm Syph, 1936; 33: 495-505.
No havia sinais de malignidade, sendo feito o diag- 5. FITZPATRICK, TB; ELSEN, AZ; WOLFF, K;
nstico de acrocrdon gigante, superficialmente ulce- FREEDBERG, IM; AUSTEN, KF - Dermatology in gene-
rado. ral medicine. Mc-Graw-Hill interamericana. New York,
1993: 1200-1.
Discusso 6. CHAMPION, RH; BURTON, JL; EBLING, FJG -
Textbook of Dermatology. Oxford, Blacwell Scientific
Os acrocrdons ou fibromas moles so leses Publication, 1992: 1468.
polipides compostas por variadas quantidades de 7. SAMPAIO, SAP; CASTRO, RM; RIVITTI, EA. -
estroma, coberto por uma epiderme papulomatosa(2). Dermatologia Bsica. So Paulo, Livraria Editora Ar-
So vistos geralmente como leses mltiplas na pele, tes Mdicas Ltda., 3 edio, 1989: 488.
habitualmente assintomticas, podendo ser desagra- 8. LATTES, R; WILLIAN, H; HARTMANN, MD. - Atlas of
dvel especialmente na rea urogenital. Ocasionalmen- tumor pathology. Tumors of the soft tissues. Washington,
te, podem se tornar dolorosos aps trauma ou toro(1). D.C. 1982: 1.
O caso est sendo apresentado, devido s suas 9. ROSAI, J. - Male reproduction system. In: Rosai, J;
caractersticas peculiares com relao ao seu tama- Ackermans - Surgical Pathology. St. Louis, Mosby
nho gigante e localizao, destacando-se dos descri- Company, 1989: 923-95.
tos na literatura mdica, que alis, carente. Mesmo 10. HOWARDS, SS. - Cirurgia del escroto y su contenido.
em relao aos fibromas moles pequenos, talvez pela In: Walsh, PC; Gittes, RF; Perlmutter, AD; Stamey, TA.
sua presena comum e desprezada no chama a devi- Campbells - Uro1ogy. Philadelphia, Saunders, 5
da ateno mdica, a no ser pela esttica ou quando edicin, 1990: 3203-24.
sintomticos(1).Em virtude desse fato, poucos casos che- 11. OESTERLING, JE. - Scrotal Surgery. In: Glenn, JF. -
gam ao patologista, o que colabora para o baixo n- Urologic Surgery. Philadelphia, JB. Lippincott
mero de diagnsticos(8), fato este que levou Templeton Company, 1991: 918-31.
em 1936, a estudar, descrever estas leses e a fazer uma

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 45-46, jan/dez 1998.


47

COMO EU TRATO

Crise labirntica.
Labyrinthine crisis.

* Edmir Amrico Loureno


** Marcondes Teixeira de Arajo
**Katia M. Xavier Ribeiro
*** Patrcia Maria Sens
**** Niro Reis do Amaral Filho
****Fabio Velludo Bernardes

* Professor assistente da Disciplina de Otorrino- (Droperidol) - deve ser usado em ambiente hospi-
laringologia da Faculdade de Medicina de Jundia talar, com controle anestesiolgico devido aos ris-
(FMJ) - Estado de So Paulo, Brasil; Mestre e Dou- cos de depresso respiratria, na dose de 2,5 a 10
torando da Disciplina de Otorrinolarin-gologia e Ci- mg (1 a 4 ml) IM ou EV.
rurgia de Cabea e Pescoo da UNIFESP - Escola 3) sedativos: sulpiride (Equilid) - 100 mg IM 8/
Paulista de Medicina, So Paulo, Brasil. 8h; diazepam (Dienpax, Noan, Valium) - 10
** Residentes de 2 ano da Disciplina de Otorrinola- mg IM 8/8 h.
ringologia da FMJ, SP, Brasil. Em nosso Servio de Otorrinolaringologia e
*** Estagiria de 3 ano da Disciplina de Otorrino- Otoneurologia da Faculdade de Medicina de
laringologia da FMJ, SP, Brasil. Jundia, preferimos associar o dimenidrato na for-
**** Residentes de 1 ano da Disciplina de Otorri- ma DL, endovenoso com o diazepam intramuscular
nolaringologia da FMJ, SP, Brasil. e somente utilizar a clorpromazina e/ou o droperidol
em casos rebeldes.
Alm do tratamento sintomtico medicamen-
A crise labirntica aguda tpica do tipo peri- toso, assume importncia a orientao diettica,
frico caracterizada por tontura rotatria ou gi- devendo ser evitadas substncias irritantes
ratria, denominada vertigem, associada a labirnticas, como cafena, teofilina, teobromina,
nistagmos - batimentos oculares constitudos por entre outras, encontradas no caf, chs preto e mate,
uma componente lenta e outra rpida e sinais chocolate e refrigerantes tipo cola, fumo e lcool.
neurovegetativos como nuseas, vmitos, sudorese Aps melhora clnica, o mdico deve orientar a pr-
fria, palidez cutnea, diarria, sensao de morte tica de exerccios fsicos, a eliminao de vcios
iminente. comum nos Pronto-Socorros e dramti- posturais, modificao de alguns hbitos e estilos
ca por ser incapacitante, originando-se da a im- de vida e orientar exerccios de reabilitao vesti-
portncia de se saber trat-la. bular. Para reduzir o tempo de recuperao, a
O uso de drogas potentes precisa ser realiza- eletroestimulao cervical pode ajudar e consiste
do para o controle sintomtico da crise. Nas crises no estmulo eltrico aplicado musculatura pra-
agudas, dispomos de trs grupos de medicamentos vertebral posterior, contralateral direo do
que podem ser usados, isoladamente ou associados, nistagmo espontneo. A eletroestimulao incre-
contudo nessas associaes deve-se lanar mo de menta os estmulos proprioceptivos da musculatura
drogas de diferentes grupos, a saber: cervical, suprimindo a falta de estmulos que o labi-
1) anti-emticos: metoclopramida ou bromoprida rinto lesado envia ao sistema nervoso central.
(Plasil ou Plamet) - 10 mg intramuscular (IM) O diagnstico etiolgico e a conduta so im-
ou endovenoso (EV) a cada 6-8 horas; sulfato de prescindveis aps melhora clnica. O exame
atropina - 0,25 a 0,50 mg IM ou EV a cada 6-8 h. otoneurolgico com registro vectoeletronistagmo-
2) antivertiginosos: dimenidrato (Dramin B6 ou grfico e avaliao audiolgica devem ser realiza-
Dramin B6 DL) - 50 a 100 mg IM/EV 4/4 h; quan- dos e de acordo com o diagnstico topogrfico do
do EV, injetar muito lentamente, em 10 minutos, para problema, que fornecido por esses exames, pode-
evitar mal estar e sudorese; clorpromazina se complementar, quando necessrio, com adequa-
(Amplictil) - 25 mg IM 8/8 h; droperidol da investigao laboratorial e radiolgica.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 47, jan/dez 1998.


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NORMAS E ROTINAS

A tica na educao e a queda do prestgio


da profisso de Hipcrates no Brasil.
* Edmir Amrico Loureno

* Professor assistente da Disciplina de por no ser a Medicina uma cincia exata.


Otorrinolaringologia da Faculdade de Medici- A tica flexvel, mutvel ao longo do
na de Jundia, SP; Mestre e Doutorando em tempo, de acordo com a adio e interpretao
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e de novos ou reavaliao dos antigos conceitos.
Pescoo pela UNIFESP - Escola Paulista de O Homem, um ser eminentemente social,
Medicina, SP, Brasil. desde a Antigidade teve sua prpria forma de
moralidade, que comeou com os Dez Manda-
mentos e com o Cdigo de leis de Hamurabi,
A tica, no sentido amplo, uma cincia mais no sentido de auto-proteo e buscando a
que objetiva apreciar e disciplinar formas de reciprocidade, porm tudo modulado pela reli-
atuao, com vistas a distinguir bem e mal, numa gio, que imps regras de comportamento e con-
associao de procedimentos que no firam di- vivncia. Pases pobres, como a ndia, o Nepal,
reitos de terceiros. Segundo Marco Segre, a Ci- o Egito e outros, tm baixos ndices de
ncia , por si mesma, atica, as pessoas que, criminalidade devido elevada religiosidade de
de acordo com os seus juzos de valores, vo seus povos, fatos que infelizmente no ocorrem
estimular ou no a implementao de suas pr- no Brasil.
ticas. Existem aes anti-ticas universalmente
A tica originou-se de uma reflexo do repudiadas por serem nitidamente dolosas e at
Homem sobre sua melhor forma de vida. Ela mesmo criminosas, como por exemplo os assas-
deve ser sentida, experimentada e principalmen- sinatos das esposas do rei Henrique VIII, a seu
te vivenciada com base nas necessidades soci- mando, ou as aes polticas visando desvios
ais e individuais reais e atuais, advindo da seu de dinheiro pblico, em decorrncia do preju-
carter dinmico e mutvel em diferentes civili- zo coletivo social que ocasionam.
zaes, de acordo com a cultura, os costumes, A tarefa de abordar o tema tica na Edu-
o lugar e a poca. cao rdua, especialmente se considerarmos
A tica deve ser entendida como uma in- que somente no Estado de So Paulo temos 20
vestigao filosfica do comportamento e das faculdades de Medicina, que oferecem 1.863
atribuies de valor - aprovao ou desapro- vagas anuais, numa mdia de 93 vagas por es-
vao, correto ou incorreto e por isso ela sub- cola e h tentativa de abertura de trs novos
jetiva, etrea, abstrata. cursos de Medicina: Unaerp (Ribeiro Preto),
No h uma receita ideal para o compor- Unimes (Universidade Metropolitana de Santos)
tamento tico, mas sim ingredientes ou atribu- e Unimar (Marlia), todos particulares e com
tos, como ndole, comportamento, equilbrio, intenes claramente comerciais. A Associao
dignidade, ordem, disciplina, dedicao, justi- Paulista de Medicina tem lutado pela suspenso
a e outros valores individuais ou virtudes que da realizao de vestibulares, efetivao de ma-
possibilitam em conjunto um resultado ideal. A trculas e realizao de atividades didticas, de-
tica em Medicina no pode ser considerada vido ausncia de necessidade social de criao
nos aspectos puramente aquisitivo ou normativo, desses novos cursos, uma vez que o Estado de

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 48-49, jan/dez 1998.


49
Loureno, E. A. - A tica na educao e a queda do prestgio da profisso de Hipcrates no Brasil

So Paulo tem o ndice de um mdico para 700 transferir conhecimentos tcnicos ou cientficos,
habitantes, muito acima do preconizado pela Or- de forma consciente e intencional, visando
ganizao Mundial de Sade que de um m- aprendizagem. Quem ensina Medicina, vai de
dico para cada 1000 a 1200 habitantes. Por alguma forma servir de modelo de conduta, va-
esse motivo, com um mercado saturado devido lores, comportamentos, numa relao professor-
oferta excessiva de profissionais, temos um aluno, mdico-paciente, mdico-mdico e em
triste e pessimista perfil do mdico no Brasil, muitos outros aspectos como o respeito ao ca-
confirmado por recente pesquisa realizada pela dver, ao segredo mdico, ao consentimento in-
Fundao Oswaldo Cruz, Ministrio da Sade formado, tica na experimentao clnica hu-
e Conselho Federal de Medicina e o que pior, mana ou animal, bem como a todo o Cdigo In-
um futuro ainda mais sombrio para o exerccio ternacional de tica Mdica. Neste mister, im-
da profisso. De semideus, o profissional mdi- pe-se enunciar alguns dos princpios funda-
co foi rebaixado a cidado comum que cuida mentais desse Cdigo:
da sade dos outros e raramente da sua pr- 1. Juro solenemente consagrar minha vida a
pria; que v o futuro com incerteza; que assiste servio da Humanidade.
a uma queda progressiva de seu prestgio soci- 2. Devo aos meus professores o respeito e a gra-
al e do respeito que outrora inspirava; que ne- tido que merecem.
cessita de vrios empregos para sobreviver, sen- 3. Praticarei minha profisso com conscincia
do mal remunerado em todos eles. No Estado de e dignidade.
So Paulo, a renda mensal mdia de um mil e 4. A sade do doente minha primeira preocu-
duzentos dlares, 25% exercem mais de quatro pao.
atividades e 50% do planto para sobreviver, 5. Guardarei os segredos que me forem confia-
tudo isto aliado a uma exigncia crescente da dos, mesmo para alm da morte do paciente.
populao que no hesita em recorrer Justia 6. Manterei por todos os meios ao meu alcance
para tentar incriminar o profissional por a honra e a nobre tradio da profisso mdi-
insucessos de tratamento. A massificao do ca.
atendimento que exigida pelos gerenciadores 7. Meus colegas sero os meus irmos.
do atendimento mdico unido multiplicidade 8. No permitirei que consideraes de religio,
de empregos e ms condies de trabalho ori- nacionalidade, raa, poltica ou estrato social
ginam a multiplicao das possibilidades de se intrometam entre o meu dever e os meus do-
falhas e mesmo erros no atendimento. entes.
Embora a evoluo social, cultural e 9. Manterei o maior respeito pela vida humana
tecnolgica tenha modificado o comportamen- desde o seu incio, mesmo sob ameaa e no
to humano, induzindo ao surgimento de novas usarei os conhecimentos mdicos contra as leis
adaptaes tico-morais, em qualquer estrutu- da Humanidade.
ra social deve-se procurar manter um compor-
tamento de solidariedade, compreenso, consi-
derao e respeito pelos que o cercam. sim- A Lei permite muita coisa que a honra conde-
ples proceder de modo tico: no faa ao outro na (SENECA).
o que no gostaria que fizessem para voc!
Ensinar em qualquer rea, instruir,

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 48-49, jan/dez 1998.


50

ATUALIZAO

LASER - parte 2
Indicaes rinolgicas para o uso do laser de CO2.
Rhinological indications for the use of the carbon dioxide laser.

* Edmir Amrico Loureno

* Professor assistente da Disciplina de Uma das indicaes deste tipo de laser a


Otorrinolaringologia da Faculdade de Medici- cirurgia do rinofima, que formado pela obstru-
na de Jundia - SP; Mestre e Doutorando em o das glndulas sebceas da pele nasal, vapo-
Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e rizando-se de forma a esculpir a pirmide nasal,
Pescoo da UNIFESP - Escola Paulista de Me- com excelente hemostasia. A exciso pode ser
dicina - SP. controlada por microscopia, com controle de pro-
fundidade para evitar leses das cartilagens ala-
O laser de dixido de carbono (CO2) tem res e preservar remanescentes do epitlio escamoso
um comprimento de onda que absorvido pela que permitam sua rpida reepitelizao em 3 a 4
gua e todos os tecidos biolgicos, podendo ser semanas. A fumaa deve ser coletada por equi-
usado para excises, bipsias e at mesmo va- pamento especial de aspirao. Sinquias,
porizaes rpidas de leses, com mnimo efei- quelides e outras leses benignas cutneas so
to danoso aos tecidos circundantes. Pequenos outras indicaes para o uso do laser de CO2,
vasos so cauterizados, proporcionando exce- com o cuidado de vaporizarmos o tecido fibrtico
lente hemostasia. Durante seu uso podemos va- em sua totalidade para cicatrizao do local por
riar o tamanho do spot, o tempo de exposio e segunda inteno. Mais de 50% dos quelides
a intensidade de energia. O uso e aplicaes podem ser removidos sem recidiva.
do laser de CO2 tem aumentado em otorrino- Entre as numerosas aplicaes intranasais
laringologia e cirurgia de cabea e pescoo, do laser de CO2 a mais freqente a hipertrofia
sendo ideal para exciso ou vaporizao de das conchas nasais, cuja vaporizao promove
leses cutneas e mucosas. sua reduo volumtrica, atravs da
O acesso s cavidades nasais permite seu turbinectomia parcial, com melhora do sintoma
uso com relativa facilidade, utilizando-se aces- obstruo. Deve ser poupado o osso prprio
srios angulados e espelhos de ouro que desvi- da concha para evitar sua necrose e conseqen-
am os raios emitidos em direo s paredes la- te dor prolongada, alm de excessiva formao
terais, mediais, inferiores, superiores ou mesmo de crostas. O modo pulstil minimiza o efeito
de forma reta nasofaringe via trans-coanal. trmico sobre os tecidos, isto , a emisso cont-
Alm disso, as estruturas nasais so altamente nua de raios laser queima-os em excesso. As
vascularizadas e o laser adiciona a grande van- pontas intranasais anguladas com espelho de
tagem de coagular vasos de at meio milmetro ouro para reflexo dos raios permite seu
de dimetro. direcionamento num ngulo de 90 graus para
Os olhos do paciente e de toda a equipe qualquer ponto das cavidades nasais. A corre-
devem estar protegidos com culos apropriados o das atresias coanais congnitas tornou-se
para cada diferente tipo de laser, uma vez que igualmente mais fcil e hemosttica, com indi-
seus comprimentos de onda variam, sendo que cao precisa para os casos de atresia
o laser de CO 2 uma luz infravermelha com membranosa. As placas atrsicas sseas espes-
comprimento de onda de 10,6 micrmetros (m). sas muitas vezes requerem soluo convencio-
Evitar o uso de lquidos inflamveis volteis na nal pelo acesso transpalatino ou mesmo
sala do procedimento - deve ser mantido um endonasal com auxlio de endoscpios ou mi-
frasco de soluo fisiolgica prximo do cirur- croscpio, para que se inclua a remoo das
gio para o caso de princpio de incndio. Evi- pores posteriores do septo nasal sseo visan-
tar o uso de equipamentos com superfcie do a preveno de recidivas. Outras leses be-
espelhada, devido possibilidade de reflexo nignas intranasais so os papilomas epiteliais,
dos raios laser. sinquias, granulomas e plipos.

Revista Perspectivas Mdicas, 9: 50, jan/dez 1998.