Entrevista mdica

La entrevista clnica es el proceso de comunicacin que se produce entre mdico y

paciente, dentro del desarrollo de su profesin. La comunicacin es la interrelacin
que se produce entre al menos dos personas que intercambian mensajes y consiguen
hacerse conscientes recprocamente de sus sentimientos e ideas, por medio de
expresiones verbales y no verbales. El objetivo de la entrevista clnica es la atencin
del paciente para solucionar un problema de salud. Para alcanzar este objetivo se
debe crear una buena relacin profesional sanitario-paciente donde el mdico o la
enfermera deben aplicar sus conocimientos tcnicos y su humanidad, y el paciente su
confianza.

Fases de la entrevista clnica

Son tres Etapas:

1. Etapa de contacto. Es para que el paciente se sienta ms a gusto y

seguro. Corresponde al inicio de la entrevista, es la apertura de la
relacin profesional sanitario-paciente, donde la principal herramienta es
el entendimiento.
2. Etapa de desarrollo. Llegar a donde queremos llegar pero que el
paciente est totalmente relajado. Donde se trata la problemtica.
3. Etapa de despedida y cierre. Crear un espacio de tiempo para resumir
todo lo que ha sucedido en la entrevista, aclarar dudas o planificar
futuras entrevistas. Donde vamos preparando al paciente para terminar
sesin.

RASGOS DEL ENTREVISTADO.

Para poder ubicarlo dentro de alguno de los grandes grupos de

comportamiento, desde sus factores hereditarios hasta el ambiente en el
que se ha desenvuelto; lo cual determina personalidades distintas, con
rasgos caractersticos para cada persona.

Son cuatro los principales grupos que pueden afectar positiva o

negativamente el desarrollo de la entrevista:

1. EL TIMIDO.

2. EL AGRESIVO

.3. EL MANIPULADOR

.4. EL EMBUSTERO. Se considera que por lo menos durante los diez

primeros minutos de la entrevista el entrevistador est obligado a utilizar
una tcnica diferente y especfica para cada caso .

Directrices que condicionan el interrogatorio

1. Dejar que el enfermo exponga libremente su molestia.
2. Intervencin del mdico ante un paciente poco explcito.
3. Escuchar con atencin e impasibilidad benvola
4. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas.
5. El mdico se sentar frente al enfermo y escuchar su relato mirndolo
a la cara.
6. Hacer pregunta con orden lgico y llaneza de lenguaje.
7. Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de una
orientacin o intencin diagnstica, omitiendo detalles sin sustancia.
8. Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias.
9. El mdico debe dar siempre sensacin de seguridad.
10. El interrogatorio debe continuar durante el examen fsico.

La comunicacin mdico paciente

Generalidades De La Semiologa

La semiologa es la ciencia que se ocupa del estudio de los signos y

sntomas de las enfermedades y de sus consecuencias.

Los signos son manifestaciones objetivas, fsicas (exantemas, dilatacin

cardiaca, modificaciones del pulso, etc.) o qumicas (albuminuria,
hiperglucemia) que se reconocen al examinar al enfermo.

Los sntomas son los trastornos subjetivos (molestia, dolor, etc.) que el
paciente experimenta y el mdico no suele percibir o le es difcil comprobar,
y cuyo reconocimiento llega sobre todo por medio del interrogatorio.

El sndrome es la serie de signos y sntomas que existen en un momento

dado y define un estado morboso. Por ejemplo, sndrome esofgico,
cerebeloso, de millard-gubler.

Signo patognomnico o patognstico es aquel que demuestra de una

manera absoluta la existencia de una enfermedad.
Semiotecnia o propedutica clnica es el conjunto coordenado de mtodos y
procedimientos de que se vale el clnico para obtener los sntomas y signos
y con ellos elaborar el diagnstico.

El diagnstico consiste en la identificacin de una enfermedad para deducir

su pronstico e indicacin teraputica.

Exploracin

Para se completa, la exploracin de los enfermos debe ser ordenada y

seguir un orden lgico.

1- Interrogatorio o anamnesis.

2- Inspeccin.

La inspeccin se clasifica en:

a) Somtica general. Que comprende la actitud, facies, piel, estado de

nutricin, hbito corporal (biotipo morfolgico), talla y otros datos dimtricos,
marcha, movimiento, etc.

b) Somtico local. Como son trax, abdomen, etc.

3- Palpacin. Se divide en superficial y profunda.

4- Mensuracin. Hper e hipoplasias.

5- Percusin. Torcica, abdominal

6- Mtodos complementarios.

a) Analtica: hematolgicos, qumico- plasmtico (protena, calcemia,

etc.), serolgico y bacteriolgico.

b) Radiologa.

c) Endoscopias: laringoscopia, broncoscopio, gastroscopias,

colonoscopia, etc.
d) Histologa. Biopsia, frotis.

e) Sondajes y cateterismos: gstrico, vesical

f) Punciones: ascitis pleural, abscesos, etc.

g) Pruebas cutneas: punturas, escoriaciones.

Interrogatorio

Es el primer acto mdico que conduce el diagnostico. Se basa en el

contacto interpersonal, protagonizado por el enfermo que sufre y por el
mdico en quien aqul confa, y al que acude para que cure o alivie sus
dolores.

Caracterstica que intervienen en la presencia del paciente en la consulta

mdica.

1-ndole de dolencia.

2-costumbre de cada pas.

3- fortaleza de los lazos familiares.

Directrices que condicionan el interrogatorio

Dejar que el enfermo exponga libremente su molestia.

Intervencin del mdico ante un paciente poco explcito.

Escuchar con atencin e impasibilidad benvola

Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas.

El mdico se sentar frente al enfermo y escuchar su relato mirndolo a

la cara.

Hacer pregunta con orden lgico y llaneza de lenguaje.

 Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de una
orientacin o intencin diagnstica, omitiendo detalles sin sustancia.

Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias.

El mdico debe dar siempre sensacin de seguridad.

El interrogatorio debe continuar durante el examen fsico.

Historia clnica

1. Nombre y apellidos.

2. Grupo tnico. Es conocida la incidencia de algunas enfermedades.

3. Edad. Anotaremos la real o cronolgica y la aparente, en la infancia y

adolescencia predominan las enfermedades agudas inflamatorias
(exantemticas, glomerulonefritis agudo, hepatitis vrica, reumatismo poli
articular, parotiditis epidmica, tuberculosis pulmonar y de las serosas, etc.),
en la adulta o viril, las metablicas( diabetes, litiasis renal o biliar)

4. Sexo. En varones es frecuente el proceso coronario, respiratorio,

gstrico y aptico crnico. En la mujer, privan los procesos biliares, bocio,
anemia hipocroma, poli artritis crnica primaria etc.

5. Estado civil.

6. Ocupacin

7. Lugar de residencia y hbitos de vida.

8. Hbitos alimentarios.

9. Antecedentes familiares.

10. Antecedentes patolgicos o enfermedades anteriores.

Inspeccin

Es el examen del enfermo por medio de la vista, se divide en somtica

general y somtica local y comienza tan pronto nos enfrentamos con el
enfermo. Para practicarla de forma adecuada, el observador precisa de tres
circunstancias:
1. Buena luz. A ser posible la luz natural.

2. Posicin correcta del enfermo.

3. Atencin concentrada y permanente.

Hbitos y vestimenta

El examen de las prendas de vestir tiene gran importancia semiolgica,

pues dice mucho sobre el paciente.

Actitud

Los enfermos adoptan, instintivamente, la que hace su mal llevadero,

tambin se refiere a la postura o posicin.

Tipos de actitud

La actitud erguida, propi de la especie humana, no es una postura esttica,

sino un estado de equilibrio entre la accin de la gravedad.

1. Actitud erguida normal. El plano de la pelvis forma un ngulo de 30

con la horizontal. La line de la gravedad pasa por las articulaciones del
hombro, cadera, rodilla y pies, esta actitud no necesita esfuerzo muscular.

2. Actitud erguida cmoda. Requiere poco esfuerzo muscular. La pelvis

en las articulaciones de las caderas se inclinan hacia atrs, de modo que el
centro de gravedad se encuentra por detrs del punto de rotacin de las
caderas.
3. Actitud erguida forzada militar de firmes hay una fuerte contraccin de
los msculos espinales, de los extensores de la cadera y de los flexores
plantares.

4. Posicin de Meyer. Aprovechando el freno articular, la cadera y la

rodilla se colocan en extensin.

Actitud en decbito

Es la manera espontanea de estar acostado.

1. Decbito dorsal o supino. El cuerpo descansa sobre el dorso, es la

ms anti fisiolgica, esta motiva a:

Descenso de la mandbula

Semiapertura de la boca

Presin en direccin dorsal

2. Decbito ventral o prono. Es la que fisiolgicamente corresponde para

dormir.

3. Decbito lateral derecho.

4. Decbito lateral izquierdo.

5. Decbito pasivo

6. Decbito forzado. Para evitar el dolor

Facies

En la cara, cuya extremidad frontal tiene la significacin ms notable, se

reflejan las reacciones provocadas por el mundo exterior (inters, miedo,
repugnancias, alegra, tristeza, preocupacin angustia)
En los sujetos sanos, el aspecto de la cara vara segn mltiples factores,
como la edad, raza y estado de nimo.

En los pcnicos, la cara tiene un contorno pentagonal o en forma de escudo

ancho.

Los leptosmicos el contorno frontal de la cara ovoideo, con el eje corto.

En los atlticos, el contorno de la cara es ovoideo, alargado, sin perfil

caracterstico.

Hemorrgica cerebral. Hay asimetra de la cara, una mejilla est

completamente flcida (fumador de pipa), boca entreabierta.

Facies llorosa, inexpresiva, con la boca entreabierta de la que se derrama

un flujo de saliva.

Facies tumoral

Perdida de los mvimientos delicado de la expresin (la cara con aspecto

aptico, embrutecido, la mmica desaparece

Facies parkinsoniana

Los pacientes evidencia rostro en mascara, con mirada fija sin parpadeo de
reptil. (Piel grasosa, con excrecin seborreica, cuero cabelludo, cejas y
nariz.

Facies coreica

Los movimientos se localizan en un lado de la cara. (Muescas, viraje, y

proyeccin de la lengua hacia fuera, movimiento de succin.

Facies tabetica

Frecuente parlisis de los msculos oculares .La parlisis del tercer par
craneal da lugar a la facies de Hutchinson .Las pupila son moticas (signo de
LEYDEN). Anisocoria de contornos irregular (signo de B ergo)

Facies de Hutchinson
Ptosis bilateral del parpado superior el enfermo para poder ver debe fruncir
fuertemente el msculo frontal. (Oftalmologa nuclear progresiva, agenesia
del elevador de parpados).

Estado de nutricin

Se estima con la inspeccin y se confirma con la mirada.

La obesidad, siempre debida a un exceso de grasa, puede ser endgena

por trastorno glandular o exgena motivada por el apetito del propio
individuo.

La delgadez, puede ser exgena (por hipo alimentacin) o endgena pro

una aumento en el metabolismo corporal, por ejemplo el hipertiroidismo.

La caquexia, es una forma de desnutricin en la que a la perdida extrema

de peso y deshidratacin, se aade a una gran postracin fsica y
debilitamiento mental.

Piel

El examen de la piel se realiza con los sentidos de la vista y del tacto,

aprovechando la luz del da.

Lesiones cutneas primarias.

1. Macula: Constituyen una mancha cutnea circunscrita sin elevacin ni

depresin.

2. Ppulas: Es una formacin cutnea patolgica, solida y elevada, no

mayor de medio guisante.
3. Vescula: Es una formacin cutnea patolgica, solida y elevada, del
mismo tamao que las ppulas y contiene lquido seroso.

4. Pstula: Es una formacin cutnea patolgica y elevada, que contiene

un pus.

5. Ampolla: Es una elevacin de la piel mayor que medio guisante, que

contiene lquido libre.

6. Ndulo: Es una formacin cutnea patolgica y solida que mide

menos de una pulgada

7. Tumor: Es una formacin patolgica solida mayor de una pulgada.

8. Roncha: Es una elevacin cutnea transitoria producida por edema de

corion.

Lesiones secundarias

Son aquellas que se desarrollan a partir de las primarias

1. Exfoliacin: Est constituida por masa de epidermis descamada o en

descamacin

2. Costra: Es una masa que se desarrolla sobre la superficie de la piel,

debida a la acumulacin de exudados desecados o de otros restos
patolgicos.

3. Excoriacin: Es una abrasin superficial de la piel

4. Fisura: Es una grieta de la piel

5. Ulcera: Es una perdida cutnea de sustancia, circunscrita, que se

extiende desde la epidermis hasta el corion tiene por causa proceso
patolgico.

6. Cicatriz: Es una formacin de tejido conjuntivo que sustituye a una

perdida anterior de sustancia del corion.

7. Queloide: Es una cicatriz exuberante

8. Erupcin: Es el resultado de la combinacin de algunas de estas

lesiones elementales, que sobreviene en un caso dado.

Color
Depende del grado de transparencia de la epidermis y capas superficiales
de la dermis, de la cantidad y color de la sangre contenida en los vasos
cutneos.

Descoloracin de la piel

Transitoria por la accin de un influjo emocional intenso, crisis hipertensiva,

saturnina, feocromocitoma.

Permanente anemias graves, reumatismo cardiaco evolutivo, endocarditis

maligna lenta

Coloracin de la piel

Coloracin rojiza hipovolemia pletrica, policitemia vera y secundaria,

etilismo crnico

Crisis congestivas transitorias (flush) en cara, cuello y parte superior del

trax.

Cianosis coloracin azulada de la piel y de la mucosa

Cianosis centrales. La sangre pasa por el pulmn aireado, pero la

hemoglobina de la sangre esta insuficientemente oxigenada.

Ictericia. Es la coloracin amarilla de la piel que suele ser debida a la

extravasacin de la materia colorante de la bilis.

Palpacin
Es el mtodo de exploracin que se vale del sentido del tacto. Permite el
examen de las partes normales o patolgicas colocadas bajo la piel o en
cavidades naturales de pared flexible, como abdomen y el escroto, por la
aplicacin metdica de los dedos o la mano sobre la superficie cutnea.

Esta puede ser un manual o bimanual. Segn se acuda a una o a ambas

manos y segn se investiguen puntos dolorosos.

Auscultacin

La auscultacin consiste en la aplicacin del sentido del odo para recoger

todos aquellos sonidos o ruidos que producen los rganos, esta puede ser
directa (se aplica la oreja, ejerciendo cierta presin directamente sobre el
cuerpo del examinador), o indirecta (se escucha mediante en aparato
llamado estetoscopio)