FACTOR RH E ISOINMUNIZACIN.

El momento del parto en la gestante Rh negativa depender de si est o no

sensibilizada y de la zona de sensibilizacin. El nacimiento del feto
potencialmente anmico debe efectuarse de la manera ms atraumtica
posible, monitorizando al feto, empleando anestesia regional y practicando una
cesrea ante la ms mnima duda.

Prevencin de la sensibilizacin Rh: La eficacia de la profilaxis ha sido

demostrada en muchos estudios. Se recomienda aplicar inmunoglobulina Rh
(anti-cuerpos ano-Rh) en cantidad suficiente que logre bloquear los sitios
antignicos e impida el desarrollo de la respuesta inmune de la madre.

Indicaciones de la inmunoglobulina Rh: Se indica la inmunoglobulina Rh a

toda paciente no sensibilizada Rh (D) negativa o bien RH- negativa Du positiva,
en caso de, a) aborto (espontneo o inducido); b) amniocentesis; c) hemorragia
anteparto; d) embarazo ectpico; e) gestante de 28 a 32 semanas; f) despus
del parto; y, g) error de transfusin (eritrocitos o plaquetas incompatibles).

Antes de administrar globulina inmune Rh (D), se recomienda que:

1. La madre no presente anticuerpos anti-D en el suero, es decir, la prueba

de Coombs indirecta sea negativa.
2. El nio debe ser D positivo o Du positivo. En caso de aborto o embarazo
ectpico, no tomar en cuenta este criterio.
3. El Coombs directo del nio debe ser negativo para anti-cuerpos anti D
(Coombs directo negativo).
4. Se realice el mtodo de Kleihauer-Betke. Se estudia la sangre materna
para comprobar si se ha producido hemorragia feto-materna masiva.
Permite diferenciar los eritrocitos fetales (rosas) de los adultos
(sombras). Se calcula la cantidad de la hemorragia a partir de la
siguiente formula:

N de clulas fetales X VT estimado de

= Hemorragia

N de clulas maternas eritrocitos maternos

fetomaterna (ml)
Cantidad de inmunoglobulina: La cantidad de inmunoglobulina a ser
administrada depender de lo siguiente:

Globulina inmune estndar Rh (D) (300 g de anti-D). Frente a 30

mL de sangre total Rh positiva, inmuniza aproximadamente 15 mL
de glbulos rojos Rh positivos. Esta dosis estndar es
administrada de preferencia en las primeras 48 horas despus del
parto y nicamente mediante inyeccin IM. Con esto se consigue
una sensibilizacin de slo 2%. Sin embargo, esta incidencia baja
a 0,2% cuando se administra la inmunoglobulina en las 28
semanas.
Si la prueba de Kleibauer-Betke muestra que se ha producido una
transfusin mayor de 15 mL. Se indicar una dosis ms alta de
globulina inmune que la dosis estndar. Se puede aplicar hasta 4
dosis estndar cada 12 horas IM hasta conseguir la dosis
requerida.
La microdosis de globulina inmune Rh (D) significa emplear slo
50 g de anti-D, despus de las amniocentesis y de los abortos
de menos de 12 semanas de gestacin.

DETERMINACIN DEL Rh FETAL

La posibilidad de identificar el tipo de Rh del feto permitir evitar futuros

procedimientos invasivos en el embarazo con feto Rh negativo y, a su
vez, un mejor manejo ante la presencia de un teto Rh positivo. Con este
fundamento, en Ia actualidad se est desarrollando tcnicas que
permitan identificar este factor en el feto. As, tenemos la reaccin de
polimerasas en cadena en amniocitos de la vellosidad corinica o
mtodos directos de sangre fetal. Los resultados tienen buena
correlacin con el tipo de Rh del recin nacido.
Recin nacido: Su estado depende de la gravedad de la afeccin
intrauterina. En los casos muy graves existe el edema generalizado
(hidrops fetalis), el cual es un cuadro incompatible con la vida. Si se
presenta ictericia antes de las 24 horas, debe evitarse el kernicterus
para lo cual sealizar una exanguinotranfusin cuando el recin nacido
presenta hemoglobina menor de 12,5 g y bilirrubina mayor de 5 mg% en
sangre del cordn o aumento de la bilirrubina superior a 0,5 mg por hora
(determinaciones cada 6 horas). Mediante este procedimiento se logra
corregir la anemia, reemplazar los hemates afectados por hemates
sanos, disminuirlos niveles de bilirrubina en 25%, disminuir la tasa de
anticuerpos libres en 75%, corregirla hipervolemia, corregir la
insuficiencia cardaca con normalizacin de la presin venosa central,
inducir una depresin medular por alrededor de 10 das con lo que se
evita la produccin de glbulos rojos que podran ser destruidos por los
anticuerpos remanentes e introducir albmina libre. La fototerapia es un
recurso para algunos casos lmites en los que no se indic la
exanguinotranfusin, la que est determinada por la evolucin horaria de
la concentracin de la bilirrubina.

ISOINMUNIZACION RH.

Ginecologa y Obstetricia - Vol. 39 N15 Setiembre 1993

Jos PACHECO ROMERO.

Mientras que la enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO es

rara, debido a que la mayora de las isohemaglutininas son anticuerpos
IgG que cruzan la barrera placentaria-, en el caso del factor Rh, los
anticuerpos anti-D son inicialmente IgM, pero ante la persistencia de la
antigenicidad, se producen anticuerpos 19G que s cruzan la placenta y
ocasionan la eritroblastosis fetal.
La fisiopatologa consiste en que un feto positivo ocasiona la formacin
de anticuerpos anti-Rh en la madre Rh negativa (quien tiene ausencia
del factor Rh). En la primera inmunizacin, la respuesta inmunolgica de
la madre Rh negativa es lenta y no se detecta anticuerpos anti-D hasta 6
semanas a 6 meses despus de la invasin del factor forneo.

Es por eso, que este primer nio no ser afectado, salvo muy raras
excepciones. Pero, los anticuerpos formados en la madre afectarn a
una siguiente gestacin con feto Rh positivo.

Los anticuerpos anti-Rh atacan los hemates fetales e inician su

destruccin. Esta destruccin ser mayor conforme haya mayor cantidad
de anticuerpos, pudiendo provocar anemia fetal severa, hidropesa,
hepato- y espienomegala, entre otros, y hace que la placenta se
hipertrofie y tenga mayor vascularizacin y el lquido amnitico aumente
e incremente su coloracin hacia la ictericia por la destruccin de
hemates fetales.

Slo uno da cada 10 nios es afectado. Los hemates fetales son

detectados en circulacin materna desde las 8 semanas de embarazo, y
su ingreso aumenta conforme avanza el embarazo.

Las hemorragias placentarias son comunes en la gestacin, pero son

pequeas y slo el 1 por ciento es mayor de 0.25 ml en el tercer
trimestre. O sea, la barrera placentaria no es completamente
infranqueable y habra una progresiva disminucin de esa aptitud
durante el embarazo.

La hemorragia feto-materna es varias veces mayor en el parto y

principalmente, con ciertas maniobras obsttricas. La mayor parte de las
sensibilizaciones ocurre en esta etapa, cuando una transfusin de slo
0.1 ml. de sangre Rh incompatible puede ocasionar la sensibilizacin. En
los casos de trauma obsttrico o desprendimiento prematuro de la
placenta, la transfusin es ms grande an. La incompatibilidad ABO da
un grado de proteccin al feto con incompatibilidad Rh, salvo cuando la
madre ya ha sido inmunizada anteriormente,- disminuyendo la
posibilidad de isoinmunizacin Rh alrededor de 17 veces.
Los casos de inmunizacin al factor Rh en mujeres primigestas que
jams recibieron transfusin, se cree sean debidas a las repetidas
pequeas hemorragias que ocurren durante el embarazo o a
transfusiones materno-fetales in tero.

La prevencin de la isoinmunizacin Rh consiste en administrar

anticuerpos anti-D a la madre en el perodo puerperal, acostumbrndose
por protocolo a indicarlo dentro de las primeras 78 horas del parto.

Pero como se ha visto ms arriba, y debido a la respuesta inmunolgica

lenta, se puede dar la vacuna hasta varios das despus.

Los productos obtenidos en el mercado tienen 120 y 150 pg. de

anticuerpos anti-D, pero la dosis pudiera ser incrementada de acuerdo a
la hemorragia fetomaterna que hubiera ocurrido, lo cual se puede
establecer estudiando la cantidad de hemates fetales en sangre
materna en la lmina con celdas de Kleihauer.

Al administrarse la dosis respectiva, este anticuerpo cubrira los

determinantes antignicos correspondientes de las clulas fetales y
prevendran su expresin inmunolgica, evitando la formacin de
anticuerpos en sangre materna.

La vacuna es tambin empleada durante el embarazo y luego de un

aborto, sin que haya an consenso sobre su validez real.