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ISSN 1807-1058

psicologia REVISTA MULTIDISCIPLINAR DAS CIÊNCIAS DO CÉRÉBRO

Neurociências - Volume 6 - Número 1 - Janeiro/Março de 2010


JANEIRO• MARÇO de 2010 • Ano 6 • Nº 1

Neurociência e futebol; fatos e mitos


Luiz Carlos de Lima Silveira
Psicoterapia no terceiro milênio
Vera Lembruger
Introdução a sofrologia
William Bonnet
Reserva cognitiva e plasticidade neural
Álvaro Machado Dias
Vírus como traçadores neuronais
Judney Cley Cavalcante
Sensibilização central: ação da NA e 5HT na modulação da dor
Osvaldo JM Nascimento
Medidas da acuidade visual
Marcelo Fernandes Costa, Valtenice Cássia Rodrigues Matos França
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PSIQUIATRIA | PSICOSSOMÁTICA | PSICOPEDAGOGIA | NEUROPSICOLOGIA | PSICOTERAPIA

Neurociências - Volume 6 - Número 2 - Abril/Junho de 2010


ABRIL • JUNHO de 2010 • Ano 6 • Nº 2

Síndrome do coração partido e estresse pós-traumático


Vera Lembruger et al.
Vertigem posicional paroxística benigna
Rodrigo Leme de Souza et al.
Neuroeconomia dos custos decisionais
Álvaro Machado Dias
Transtorno da compulsão alimentar periódica e obesidade
Fernanda Felippelli Cecchini et al.
Dislexia e hipótese magnocelular
Raquel Tonioli Arantes do Nascimento et al.
Musicoterapia e reabilitação neuropsicológica
Greta Marigo Fragata, Cléo Monteiro França Correia
Síndrome do homem do barril
Marco Orsini et al.
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Neurociências - Volume 6 - Número 3 - Julho/Setembro de 2010


JULHO • SETEMBRO de 2010 • Ano 6 • Nº 3

Sobre a educação
Claudio Tadeu Daniel-Ribeiro
Lombalgia crônica e sensibilização central
Patrick RNAG Stump
O tratamento da dor em pacientes com depressão e ansiedade
Luciana Sarin
Validação das escalas psicométricas PID e escala de procrastinação
Álvaro Machado Dias
Qualidade do sono em portadores de distrofias musculares progressivas
Franciani Rodrigues et al.
Práticas de modificação corporal: patologia e cultura
Miriam Elza Gorender
Tratamento farmacológico da esquizofrenia
Ary Gadelha de Alencar Araripe Neto, Itiro Shirakawa

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Neurociências - Volume 6 - Número 4 - Outubro/Dezembro de 2010


OUTUBRO • DEZEMBRO de 2010 • Ano 6 • Nº 4

A união faz a força


Bruno Duarte Gomes
Adesão ao tratamento em esquizofrenia: uma estratégia essencial
Itiro Shirakawa
Marcadores biológicos no transtorno bipolar: dano neuronal progressivo
Marcia Kauer-Sant’Anna
Tratamento da dor neuropática
Patrick RNAG Stump
Depressão em enfoque evolucionário: análise bioinformática
Álvaro Machado Dias, Rogério Leite Silva
Mobilização passiva cíclica e espasticidade na paraplegia
Antonio Vinicius Soares et al.
Progressive muscular dystrophies and involvement of central nervous system
Gisiane de Bareta de Mathia et al.

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Sumário
Volume 6 número 1 - janeiro/março de 2010

EDITORIAL
Neurociência e futebol: fatos e mitos, Luiz Carlos de Lima Silveira ..................................................... 3
OPINIÃO
Reserva cognitiva: o novo conceito de plasticidade neural associada
às funções superiores, Álvaro Machado Dias.................................................................................... 14
PERSPECTIVAS
Sensibilização central: ação da NA e 5HT na modulação da dor,
Osvaldo JM Nascimento .................................................................................................................. 16
Vírus como traçadores neuronais, Judney Cley Cavalcante ................................................................ 18
LIVROS
O andar do bêbado – como o acaso determina nossas vidas, Leonard Mlodinow, Zahar, 2009
Jogo no pano...jogo feito, por Givago da Silva Souza ......................................................................... 22
Além de Darwin, Reinaldo José Lopes, Editora Globo, 2009
A mente de Darwin, por Daniel Martins de Barros ............................................................................. 24
ARTIGOS ORIGINAIS
Genética molecular, teorias modernas de aprendizagem, teoria neurocientífica
das emoções e perspectivas para psicoterapia no terceiro milênio, Vera Lemgruber .......................... 26
Diferenças de acuidade visual por três métodos psicofísicos na Tabela ETDRS,
Marcelo Fernandes Costa, Valtenice Cássia Rodrigues Matos França ................................................. 32
Métodos de processamento de dados em eletrofisiologia visual: tutorial em linguagem
MATLAB sobre o uso da transformada de Fourier na análise do potencial
cortical provocado visual, Givago da Silva Souza, Bruno Duarte Gomes,
Luiz Carlos de Lima Silveira............................................................................................................. 39
Iª JORNADA FLUMINENSE SOBRE COGNIÇÃO IMUNE E NEURAL
Os sistemas nervoso e imunitário não conhecem a “realidade externa”,
mas constroem uma realidade própria auto-referencial, Henrique Leonel Lenzi .................................. 50
COMENTÁRIOS
O mosaico e a chave, Luiz Fernando de Souza Passos...................................................................... 57
Comentário, Nelson Monteiro Vaz ................................................................................................... 61
ATUALIZAÇÃO
Introdução à sofrologia, William Bonnet........................................................................................... 63
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ....................................................................................................... 74
EVENTOS .................................................................................................................................... 76
2 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

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Revista Multidisciplinar
Multidissciplin
nar das Ciências do Cérebro
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Editor: Luiz Carlos de Lima Silveira, UFPA


Editor associado: Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro, Fiocruz
Editor-assistente: Daniel Martins de Barros, HC-USP
Presidente do conselho editorial: Roberto Paes de Carvalho, UFF

Conselho editorial
Aniela Improta França, UFRJ (Neurolingüística)
Carlos Alexandre Netto, UFRGS (Farmacologia)
Cecília Hedin-Pereira, UFRJ (Desenvolvimento)
Daniela Uziel, UFRJ (Desenvolvimento)
Dora Fix Ventura, USP (Neuropsicologia)
Eliane Volchan, UFRJ (Cognição)
João Santos Pereira, UERJ (Neurologia)
Koichi Sameshima, USP (Neurociência computacional)
Leonor Scliar-Cabral, UFSC (Lingüística)
Lucia Marques Vianna, UniRio (Nutrição)
Marco Antônio Guimarães da Silva, UFRRJ/UCB (Fisioterapia e Reabilitação)
Marco Callegaro, Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva (Psicoterapia)
Marco Antônio Prado, UFMG (Neuroquímica)
Rafael Linden, UFRJ (Neurogenética)
Rubem C. Araujo Guedes, UFPE (Neurofisiologia)
Stevens Kastrup Rehen, UFRJ (Neurobiologia Celular)
Vera Lemgruber, Santa Casa do Rio de Janeiro (Neuropsiquiatria)
Wilson Savino, FIOCRUZ (Neuroimunologia)

Neurociências é publicado com o apoio de:


SBNeC (Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento)
Presidente: Marcus Vinícius C. Baldo
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Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 3

Editorial

Neurociência e futebol:
fatos e mitos
Luiz Carlos de Lima Silveira, Editor

O país do futebol

“Este esporte estrangeiro se fazia brasileiro, na medida em que


deixava de ser o privilégio de uns poucos jovens acomodados, que o
jogavam copiando, e era fecundado pela energia criadora do povo que
o descobria. E assim nascia o futebol mais bonito do mundo, feito de
jogo de cintura, ondulações de corpo e vôos de pernas que vinham da
capoeira, dança guerreira de escravos negros, e dos bailes alegres dos
arredores das grandes cidades.”[1]

Chegamos à outra copa do mundo de futebol, esse evento qua-


drienal que pára mais da metade do planeta, paralisa a alma dos
brasileiros e, já por cinco vezes, explodiu o país numa alegria g eral e
efusiva nunca igualada por nenhum evento esportivo, artístico, político
ou mesmo religioso. O Brasil é o “país do futebol”!
O “país do futebol” para os ingleses foi, durante muito tempo, a
Inglaterra. Não importava que a Inglaterra não tivesse disputado as
primeiras edições da Copa do Mundo da FIFA1 (1930, 1934 e 1938)
ou tivesse tido participação inglória quando finalmente resolveu aderir

1 Antes da Féderation Internationale de Football Association (FIFA) ter criado a Coupe


du Monde de la FIFA (Copa do Mundo da FIFA), de fato podemos considerar que o
torneio de futebol dentro dos Jogos Olímpicos foi o campeonato mundial de futebol.
As duas primeiras edições desse torneio foram apenas exibições e os países foram
representados por seus clubes: nos Jogos Olímpicos de 1900 em Paris o torneio foi
vencido pelo Upton Park FC do Reino Unido e nos Jogos Olímpicos de 1904 em Saint
Louis pelo Galt City FC do Canadá. A partir daí o torneio passou a ser uma competição
olímpica oficial. Assim, os torneios de futebol dos Jogos Olímpicos de 1908 (London),
1912 (Stockholm), 1920 (Antwerpen), 1924 (Paris) e 1928 (Amsterdam), e que foram
vencidos respectivamente pelo Reino Unido, Reino Unido, Bélgica, Uruguai e Uruguai,
deveriam ser computados juntamente com as disputas da Copa do Mundo da FIFA
Médico, Doutor em Ciências Bio- para gerar uma tabela mais abrangente de campeões mundiais desse esporte. A partir
lógicas (Biofísica), Pesquisador do da criação da Copa do Mundo pela FIFA, os torneios de futebol dos Jogos Olímpicos
CNPq, Professor Associado de Neu- nunca mais contaram com o conjunto dos melhores jogadores de todos os países e
rociência, Núcleo de Medicina Tropi- não puderam mais ser considerados historicamente como do mesmo nível da Copa
da FIFA. Se juntarmos os cinco primeiros torneios olímpicos oficiais com as dezoito
cal, Instituto de Ciências Biológicas,
copas, os campeões mundiais seriam Brasil (cinco vezes), Uruguai e Itália (quatro
Universidade Federal do Pará vezes cada), Inglaterra (incluindo duas conquistas olímpicas como Reino Unido e uma
copa como Inglaterra) e Alemanha (três vezes cada), Argentina (duas vezes), Bélgica
Correspondência: luiz@ufpa.br e França (uma vez cada).
4 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

a esse torneio na sua quarta edição (1950) – eles vamente, a Argentina e o Brasil, os seus dois grandes
se consideravam os criadores desse esporte e os rivais regionais.4 Além disso, os uruguaios foram
melhores no seu exercício. E assim foi até o extra- ainda quartos colocados na Copa de 1954, realizada
ordinário jogo disputado no Estádio de Wembley, na Suíça (derrotados na semifinal pela extraordinária
London, em 25 de novembro de 1953, a primeira Hungria de Puskás e vencidos na disputa do terceiro
derrota inglesa no seu próprio solo. Naquele dia a lugar pela Áustria), e na copa de 1970, realizada no
Hungria de Hidegkuti Nándor, Puskás Ferenc e Boz- México (quando foram derrotados na semifinal pelo
sik József superou o English Team de John Sewell, Brasil e na disputa do terceiro lugar pela Alemanha
Stanley Mortensen e Alfred Ramsey, por 6 x 3 e de Ocidental). Assim, no período de 1924 a 1950, o
uma forma a definitivamente retirar dos ingleses o Uruguai conquistou quatro títulos mundiais que,
direito de serem autointitulados habitantes do “país somados aos oito títulos sulamericanos, merecida-
do futebol” [2]. mente o conferiram a alcunha de “o país do futebol”.
A partir de 1924, o “país do futebol” foi, de fato, O título do Campeonato Sudamericano de Se-
o Uruguai. Quando a Celeste Olímpica conquistou lecciones5 de 1919, disputado no Brasil, e especial-
duas medalhas de ouro, a primeira em 1924, nos mente a excelente participação na Copa do Mundo
Jogos Olímpicos de Paris, e a segunda em 1928, da FIFA de 1938, realizada na França, marcou a
nos Jogos Olímpicos de Amsterdam, o esquadrão entrada do Brasil no cenário do futebol mundial. Em
uruguaio tornou-se a grande sensação desse espor- 1938, fomos eliminados nas semifinais pela Itália e
te. A extraordinária habilidade de seus jogadores vencemos a disputa do terceiro lugar contra a Sué-
encantava o mundo – um pequeno país em termos cia. Na edição seguinte, já no pós-guerra, o Brasil foi
populacionais que podia se orgulhar de possuir o vice-campeão na Copa de 1950 e chegou às quartas
melhor futebol do mundo. O malabarismo entre as de final na Copa de 1954 com uma das melhores
quatro linhas, apresentado pela primeira vez ao seleções já formadas (fomos eliminados na Batalha
mundo pelos uruguaios, tornou-se a característica da de Berna pela Hungria de Puskás). A partir de 1958
escola sulamericana ou latinoamericana, comparti- a história é bem conhecida: campeão em 1958 na
lhada pelos uruguaios com argentinos e brasileiros Copa da Suécia, campeão em 1962 na Copa do
e, nos anos subsequentes, aqui e ali, com ótimas Chile, campeão em 1970 na Copa do México, quarto
equipes chilenas, peruanas, paraguaias, colombia- colocado em 1974 na Copa da Alemanha, terceiro
nas, equatorianas e mexicanas.2 A Celeste Olímpica lugar em 1978 na Copa da Argentina (sendo a única
ganharia ainda a primeira edição da Copa do Mundo equipe invicta entre os quatro finalistas), campeão
de Futebol da FIFA, realizada no Uruguai, em 1930, em 1994 na Copa dos EUA, vice-campeão em 1998
e a quarta, realizada no Brasil, em 1950.3 Nessas na Copa da França e campeão em 2002 na Copa da
duas conquistas o Uruguai venceu na final, respecti- Coréia do Sul e do Japão6. Até 2009, o Brasil obte-

2 Sulamericano não inclui o México, país que tem desfrutado de um notável desenvolvimento do futebol, tendo conquistado a Coupe
de Confédérations de La FIFA (Copa das Confederações da FIFA) de 1999, disputada no próprio México, além de outros títulos
importantes. O futebol mexicano é semelhante em qualidade e arte ao dos países sulamericanos e, com justiça, poderíamos usar
a expressão escola latinoamericana para juntarmos esse grupo de países da América do Sul e América Central.
3 Nas estatísticas dos campeonatos mundiais de futebol, quando somamos os torneios olímpicos de 1908 a 1928 às Copas do
Mundo da FIFA, o Uruguai tem quatro títulos mundiais, sendo três seguidos (1924, 1928 e 1930) – o Uruguai, nesse caso, é o
único verdadeiro tricampeão mundial de futebol!
4 A final contra a Argentina, disputada em Montevideo no dia 30 de julho de 1930, foi um dos jogos mais extraordinários da história do
futebol e terminou com a vitória da Celeste Olímpica por 4 x 2. Na Copa de 1950, não houve propriamente um único jogo final, como
em todas as outras, mas uma disputa em grupo de quatro países (Uruguai, Brasil, Suécia e Espanha) realizada em três rodadas.
Na última rodada, somente Brasil e Uruguai tinham possibilidades de chegar ao título do certame. O Brasil precisava apenas de um
empate e o Uruguai de uma vitória simples para sagrarem-se campeões. O jogo foi disputado em 16 de julho de 1950, no Estádio
do Maracanã, Rio de Janeiro. O resultado, o mais dolorido da história do futebol brasileiro, foi Uruguai 2 x 1, ficando conhecido na
Banda Oriental como maracanazo.
5 Esse foi o primeiro nome do campeonato sulamericano de futebol, organizado pela Confederação Sulamericana de Futebol (CONME-
BOL). A partir de 1975 o torneio passou a denominar-se Copa América. Tento começado em 1916, trata-se do torneio mais antigo
entre seleções nacionais que ainda hoje é disputado.
6 As sete finais de Copa do Mundo jogadas pelo Brasil tiveram os seguintes resultados: Uruguai 2 x 1 Brasil em 1950; Brasil 5 x2
Suécia em 1958; Brasil 3 x 1 Tchecoslováquia em 1962; Brasil 4 x 1 Itália em 1970; Brasil 0 x 0 Itália em 1994 (vencemos na
disputa de penalidades máximas); França 3 x 0 Brasil em 1998; Brasil 2 x 0 Alemanha em 2002. As três disputas de terceiro lugar
que jogamos terminaram assim: Brasil 4 x 2 Suécia em 1938; Polônia 1 x 0 Brasil em 1974; Brasil 2 x 1 Itália em 1978.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 5

ve ainda seis importantes títulos mundiais – Taça feminino, embora não tenha chegado a nenhum título
Independência (Brasil, 1972), Torneio Bicentenário mundial, já começa a fazer história. O Brasil tornou-se
dos EUA (1974), Torneio Bicentenário da Austrália indubitavelmente o “país do futebol”.9
(1988) e três edições da Copa das Confederações Na mitologia nacional e na cosmogonia do bra-
da FIFA (Arábia Saudita, 1997; Alemanha, 2005; sileiro, a evolução do nosso futebol de um magro
África do Sul, 2009) – além de oito campeonatos terceiro posto atrás de Uruguai e Argentina para
sulamericanos e dois campeonatos panamericanos. um reconhecimento universal incontestável ocorreu
A história do futebol brasileiro conta com uma plêiade como se tudo estivesse escrito nos astros desde o
de jogadores extraordinários (limitei a lista arbitraria- começo e fosse esse o nosso destino. Explicar esse
mente a vinte e dois deles): Friedenreich, Domingos comportamento do brasileiro requer certo conheci-
da Guia, Leônidas, Heleno, Jair Rosa Pinto, Zizinho, mento da nossa história, de nossas origens étni-
Ademir Menezes, Nilton Santos, Didi, Djalma Santos, cas, das nossas frustrações e conquistas, e talvez
Julinho, Garrincha, Mazzola, Pelé, Gerson, Ademir até de Neurociência – mas não vamos tentar esse
da Guia, Jairzinho, Rivelino, Tostão, Zico, Falcão e exercício aqui nesse Editorial. Na verdade queremos
Sócrates7, além dos cinco recentes detentores do apresentar três pequenos comentários onde Futebol
título de melhor jogador do ano, conferido pela FIFA e Neurociência se encontram, os quais foram moti-
a partir de 1991: Romário (1994), Ronaldo (1996, vados por três perguntas que todos os admiradores
1997, 2002), Rivaldo (1999), Ronaldinho Gaúcho do futebol fazem e que os neurocientistas poderiam
(2004, 2005) e Kaká (2007). Aos títulos da nossa tentar responder.
seleção, carinhosamente chamada de Canarinho a
partir do uniforme de camisas amarelas, calções Quem foi o melhor jogador brasileiro de todos
azuis e meias brancas com listras verdes e amare- os tempos?
las, utilizado pela primeira vez na Copa do Mundo
da Suíça (1954), somam-se os feitos extraordinários “Se há um Deus que regula o futebol, esse Deus
do Santos Futebol Clube de Pelé e do Botafogo de é, sobretudo, irônico e farsante, e Garrincha foi um de
Futebol e Regatas de Garrincha8. Com uma população seus delegados incumbidos de zombar de tudo e de
muito maior que a do Uruguai ou da Argentina, popu- todos, nos estádios. Mas, como é também um Deus
lação essa enlouquecida na sua devoção ao futebol, cruel, tirou do estonteante Garrincha a faculdade
o Brasil passou a exportar jogadores para os clubes de perceber sua condição de agente divino. Foi um
do mundo inteiro e, inclusive, quando naturalizados, pobre e pequeno mortal que ajudou um país inteiro
para as seleções nacionais de vários países. Além a sublimar suas tristezas. O pior é que as tristezas
do futebol de campo, o Brasil domina o futebol de voltam, e não há outro Garrincha disponível. Precisa-
salão e o futebol de areia. E no futebol de campo se de um novo, que nos alimente o sonho.” [3]

7 Paulistas: Arthur Friendenreich (1892-1969), Júlio Botelho (1929-2003), Djalma dos Santos (1929-), José João Altafini (Mazzola,
1938-) e Roberto Rivellino (1946-). Fluminenses: Domingos Antônio da Guia (1912-2000), Leônidas da Silva (1913-2004), Jair Rosa
Pinto (1921-2005), Tomás Soares da Silva (Zizinho, 1921-2002), Nilton Reis dos Santos (1925-), Waldir Pereira (Didi, 1928-2001),
Manoel Francisco dos Santos (Garrincha, 1933-1983), Gerson de Oliveira Nunes (1941-), Ademir da Guia (1942-), Jair Ventura Filho
(Jairzinho, 1944-) e Arthur Antunes Coimbra (Zico, 1953-). Mineiros: Heleno de Freitas (1920-1959), Edson Arantes do Nascimento
(Pelé, 1940-) e Eduardo Gonçalves de Andrade (Tostão, 1947-). Pernambucano: Ademir Marques de Meneses (1922-1996). Cata-
rinense: Paulo Roberto Falcão (1953-). Paraense: Sócrates Brasileiro Sampaio de Souza Vieira de Oliveira (1954-).
8 Garrincha e Pelé foram possivelmente os mais extraordinários jogadores de futebol de todos os tempos – uma dupla invencível.
Garrincha jogou 60 partidas pela Seleção Brasileira entre 1955 e 1966, tendo perdido apenas a última que disputou (Hungria 3 x
1 Brasil, Copa do Mundo da Inglaterra). Pelé jogou 115 partidas pela Seleção Brasileira entre 1957 e 1971. Com Garrincha e Pelé
jogando juntos a Canarinho nunca foi derrotada: foram 40 jogos, 35 vitórias e 5 empates entre 1958 e 1966.
9 Seria a Argentina o “país do futebol”? Essa é uma das questões mais polêmicas que se poderia formular numa roda de fanáticos
pelo futebol, brasileiros ou argentinos. A Argentina dominou ao longo do Século XX boa parte dos confrontos regionais com Uruguai,
Brasil e os demais países latinoamericanos. Embora tenha apenas dois títulos mundiais (Copa do Mundo da Argentina de 1978 e
do México de 1986) e dois vice-campeonatos (Copa do Mundo do Uruguai de 1930 e Copa do Mundo da Itália de 1990), figurando
no ranking histórico da Copa em quarto lugar (atrás de Brasil, Alemanha e Itália), los hermanos ganharam 14 campeonatos sulame-
ricanos (contra 14 de uruguaios e 8 de brasileiros), 1 campeonato panamericano (contra dois dos brasileiros) e 22 Copas Liberta-
dores da América (contra 13 de brasileiros e 8 de uruguaios), torneio este para clubes. Seus jogadores são tão talentosos quanto
brasileiros e uruguaios e também estão espalhados pelos clubes do mundo inteiro. Di Stefano e Maradona estão em qualquer lista
dos melhores do mundo de todos os tempos e Messi é o atual detentor do título de melhor do mundo concedido pela FIFA (2009).
6 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Zezé Moreira (Afredo Moreira Júnior, 1917- mas sensoriais. Didaticamente costumamos dividir
1998), técnico chamado para assumir a Seleção os sistemas sensoriais do organismo humano em
Brasileira após o maracanazo da Copa do Mundo de cinco sentidos especiais e um sentido geral – essa
1950, e que teve uma excelente carreira à frente divisão é, naturalmente, arbitrária, e sujeita a uma
da Canarinho, conquistando o título da primeira série de senões e discussões que não cabem ser
edição do Campeonato Panamericano de Futebol mencionados aqui [5]. Os sentidos especiais com-
(Chile, 1952), assim como formando uma excelente preendem: a olfação, com uma grande diversidade
seleção que disputou a Copa do Mundo da Suíça de células quimiorreceptivas distribuídas no epitélio
(1954), uma vez foi perguntado numa entrevista olfativo [5,6]; a visão, com quatro tipos de fotorre-
para a televisão quem seria o melhor jogador de ceptores presentes nas camadas externas da retina
futebol brasileiro de todos os tempos. A pergunta [5,7]; a audição, com dois tipos de células ciliadas
procede, pois Seu Zezé, como era chamado pelos mecanorreceptivas situadas no órgão espiral de
jogadores, acompanhou grande parte da história Corti da cóclea [5,8]; o vestibular, com dois tipos
do futebol brasileiro e certamente poderia dar de células ciliadas mecanorreceptivas distribuídas
uma opinião de cátedra sobre o assunto. Zezé nas máculas do sáculo e do utrículo e nas cristas
Moreira sabiamente procurou esquivar-se de uma ampolares dos canais semicirculares [5,9]; e a
resposta categórica. O entrevistador, entretanto, gustação, com diversos tipos de células quimiorre-
insistiu e o pressionou delicadamente, esperando ceptivas localizadas nas papilas gustativas [5,6]. O
possivelmente que Pelé fosse nomeado e ungido sentido geral corresponde à somestesia e depende
por tamanha autoridade naquela entrevista. Final- de uma coleção extremamente diversificada de me-
mente, Zezé Moreira sábia e diplomaticamente fez canorreceptores, termorreceptores, nocirreceptores
para o entrevistador e seus telespectadores uma e quimiorreceptores localizados em praticamente
observação importante. Comentou que vira em atu- todos os tecidos do corpo [5,10].
ação os maiores jogadores brasileiros de futebol ao Como visto acima, a orelha interna é sede de
longo da sua vida – e na conversa surgiram vários dois órgãos dos sentidos: sentido da audição e
nomes sagrados como Friedenreich10, Heleno11 e, sentido vestibular. Os mecanorreceptores vestibu-
naturalmente, Pelé – e que todos eles tinham uma lares são células ciliadas localizadas em regiões
característica comum, um equilíbrio perfeito, pois especializadas do epitélio que reveste o labirinto
esse é um jogo que se joga quase sempre apoiado membranoso, chamadas máculas otolíticas e cristas
num único pé, na maior parte das vezes “o pé ruim”. ampolares. Essas células são estimuladas no caso
Dois importantes fatos da Neurociência foram tra- das máculas e cristas ampolares, respectivamente,
zidos à conversa naquele momento: o papel dos por acelerações lineares ou angulares atuando so-
vários sistemas sensoriais no equilíbrio corporal e bre a cabeça do indivíduo. O mecanismo de trans-
a assimetria funcional cerebral. dução da energia mecânica do estímulo na energia
A informação proveniente do meio ambiente e eletroquímica celular envolve o deslocamento dos
dos diversos compartimentos, órgãos e tecidos do estereocílios presentes na porção apical dessas
corpo chegam ao sistema nervoso através dos siste- células.

10 Arthur Friedenreich ou, simplesmente, Fried, apelidado pelos uruguaios de El Tigre, foi o primeiro grande jogador do futebol brasi-
leiro. Foi com Friedenreich que a Seleção Brasileira obteve o seu primeiro título sulamericano (Brasil, 1919) - ele foi o artilheiro da
competição (junto com Neco) e marcou o gol da vitória contra os uruguaios na decisão, feito que levou as suas chuteiras a ficarem
em exposição na vitrine de um loja de jóias raras no Rio de Janeiro. Sobre ele escreveu o uruguaio Eduardo Hughes Galeano:
“Este mulato de olhos verdes fundou o modo brasileiro de jogar. Rompeu com os manuais ingleses: ele, ou o diabo que se metia
pela planta do seu pé. Friedenreich levou ao solene estádio dos brancos a irreverência dos rapazes cor de café que se divertiam
disputando uma bola de trapos nos subúrbios. Assim nasceu um estilo, aberto à fantasia, que prefere o prazer ao resultado. De
Friedenreich em diante, o futebol brasileiro que é brasileiro de verdade não tem ângulos retos, do mesmo jeito que as montanhas
do Rio de Janeiro e os edifícios de Oscar Niemeyer.” [1]
11 Heleno de Freitas, advogado, boêmio, catimbeiro, boa vida, arrogante, galã, mas um homem de temperamento difícil, quase intra-
tável no relacionamento com os companheiros. Heleno entrou para a história como um dos maiores jogadores do futebol brasileiro
e sulamericano e uma excelente biografia sobre ele foi recentemente publicada por Marcos Eduardo Neves, a qual termina com
as belas palavras de Armando Nogueira (1927-2010), escritor acreano, um dos maiores cronistas esportivos brasileiros, recém
falecido: “Heleno de Freitas, o craque das mais belas expressões corporais que conheci nos estádios, morreu, sem gestos, de
paralisia progressiva, e descansa, hoje, no cemitério de São João Nepomuceno, (cidade) onde nasceu um dia para jogar a própria
vida num match sem intervalo entre a glória e a esperança”.[4]
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Figura 1 - Garrincha (Manoel Francisco dos San- dispostos em três planos perpendiculares entre si,
tos) e Pelé (Edson Arantes do Nascimento) foram um arranjo que permite que os diversos movimen-
possivelmente os mais extraordinários jogadores de tos angulares da cabeça sejam decompostos em
futebol de todos os tempos – uma dupla invencível. movimentos da endolinfa dentro dos canais semicir-
Costuma-se dizer que Garrincha (foto acima [11]) culares, dependendo da orientação desses canais;
foi o maior ponta-direita de todos os tempos e Pelé quando a cabeça sofre aceleração angular, as células
o maior craque de todos os tempos capaz de jogar ciliadas de pelo menos um canal semicircular de um
em todas as posições. Entretanto, aqueles que lado são estimuladas enquanto que as células cilia-
viram Garrincha jogar na Copa do Mundo da FIFA das do canal semicircular correspondente no outro
realizada no Chile (1962), após a contusão de Pelé, lado do corpo são inibidas, devido ao deslocamento
compreenderam que também ali existia um jogador em direções opostas da endolinfa, o que move as
completo, de todas as posições e todas as jogadas, cúpulas gelatinosas e movimenta os estereocílios
capaz de liderar a Canarinho para a sua segunda celulares nelas embebidos.
conquista mundial. Quem o vira jogar no clube de O sistema vestibular envia para o sistema nervo-
sua cidade natal não se surpreendeu: foi lá que ele so central informação sobre a direção da gravidade
aprendeu a jogar e jogava sempre que voltava como e sobre o movimento da cabeça. Essa informação é
ponta-direita, ponta-esquerda, centroavante, ponta- combinada com aquela fornecida pelos receptores so-
de-lança ou meia-armador – um craque completo, mestésicos localizados nas articulações e nas plan-
como Pelé. Assim se explica porque o Brasil nunca tas dos pés, assim como com aquela provida pela
perdeu com os dois em campo! visão, para gerar a percepção que o indivíduo tem
do seu próprio corpo e das forças que nele atuam,
assim como das partes do corpo umas em relação
às outras. Esse “supersentido” do equilíbrio é uma
combinação dos sentidos vestibular, somestésico e
visual que ocorre no córtex cerebral. Além disso, tal
como acontece noutros sistemas sensoriais, uma
parte importante das vias vestibulares é dedicada
a alimentar as respostas motoras, frequentemente
num nível abaixo da consciência.
Assim, considerando-se as diversas ocorrências
que cercam uma criança, tanto sua herança genética
como as influências congênitas e os acometimentos
pós-natais, particularmente as infecções relativamen-
te comuns do ouvido médio e as não tão comuns do
ouvido interno, é perfeitamente compreensível que
se estabeleça ainda muito cedo na vida certa dife-
rença entre elas no que diz respeito ao equilíbrio, à
postura e à habilidade de executar os movimentos.
Diferenças em outras habilidades também ocorrem
entre as pessoas desde tenra idade, como acontece
no desenho, na pintura, na escultura, no uso de ins-
trumentos musicais e em diversos esportes.
Será essa, portanto, a matéria prima – um exce-
lente desempenho do “supersentido” do equilíbrio,
As máculas do sáculo e do utrículo estão em particular do sentido vestibular – a partir do qual
dispostas perpendiculares entre si, de tal forma a surgiram os grandes talentos do futebol, os príncipes
responder otimamente para acelerações lineares em da elegância dos gramados Friendenreich, Heleno,
diferentes planos do espaço. São as máculas que Pelé, Ademir da Guia, Falcão e, inclusive, Garrincha
fornecem a informação necessária para a percepção que apesar de suas decantadas pernas tortas sam-
consciente a todo momento da direção da acelera- bava em campo com maestria sem igual?
ção da gravidade. De maneira semelhante existem Seguindo a linha de raciocínio levantada por Zezé
três canais semicirculares em cada orelha interna, Moreira, os males que ao longo da vida acometem o
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sistema nervoso e, em particular, os vários centros que dores do que a marcação dos impedimentos durante
controlam a postura e o movimento, assim como as vias uma partida. Após o jogo, no dia seguinte ou nas se-
sensoriais que informam esses centros e as vias moto- manas, meses ou anos seguintes, um impedimento
ras que ligam esses centros aos efetores musculares, pode ser assunto de inúmeras rodas de conversa,
podem encurtar ou mesmo interromper abruptamente a matérias escritas e programas de rádio ou televisão
carreira de um atleta do futebol. Lesões que acometam – muitas vezes a marcação de um impedimento erra-
os sistemas visual, vestibular e somestésico podem ter damente ou a não aplicação da lei quando o atacante
consequências funestas para o equilíbrio e a precisão estava em posição irregular altera o resultado de
dos movimentos. Os diversos tipos de degeneração uma partida. E com a facilidade atual de ver e rever
das vias motoras ou das fibras musculares serão vezes sem conta e de diversos ângulos uma mesma
obviamente fatais. Até mesmo doenças não neurais, jogada através das gravações televisivas, o erro fica
mas que acometam tendões, ligamentos, cápsulas documentado e divulgado, os jogadores, técnicos e
articulares e ossos podem comprometer profundamente torcedores da equipe prejudicada não conseguem se
o desempenho do atleta. E, naturalmente, as doenças conformar e as discussões sobre a jogada questio-
do sistema nervoso central que muitas vezes são nada prosseguem indefinidamente. A lei do impedi-
insidiosas, outras vezes de ocorrência súbita. Vários mento foi regulamentada em 1863 juntamente com
processos degenerativos que fazem parte da herança as primeiras regras oficiais da história do futebol
genética do indivíduo podem levar lentamente à morte [12]. A primeira versão dessa regra estabelecia que
neuronal progressiva no córtex cerebral, nos núcleos o atacante, para não estar em posição de impedi-
da base, no cerebelo e nos núcleos motores do tronco mento, precisaria ter pelo menos quatro jogadores
cerebral e medula espinhal, embora seja mais comum a sua frente; mais tarde esse número foi diminuído
que esses processos manifestem-se clinicamente em para três (1866) e, finalmente, para dois (1925);
idades mais avançadas. Por outro lado, neurotóxicos outra alteração importante da regra que perdura até
exógenos podem acometer aguda ou cronicamente em hoje foi feita em 1907 quando se estabeleceu que
qualquer fase da vida promovendo a morte neuronal a infração só ocorresse se o jogador estivesse na
adquirida, como no alcoolismo crônico com sua predi- metade adversária do campo [12].
leção pelo córtex cerebelar. Finalmente, as sequelas O impedimento pode ser marcado pelo juiz prin-
de traumatismos cranianos contraídos dentro e fora cipal ou por um dos bandeirinhas, mas é crença de
do gramado, podem ter repercussões motoras ou todos que o bandeirinha que acompanha o ataque
sensoriais súbitas e, muitas vezes, passarem sem ser esteja em posição privilegiada, muito melhor que a
detectadas até mesmo em exames eletrofisiológicos de qualquer dos outros dois árbitros para assinalar
e de neuroimageamento altamente refinados. Essas a infração. A tarefa parece simples: o bandeirinha
disfunções neurais são sempre inimigas à espreita de precisa verificar no momento em que um atacante
um grande talento esportivo e podem ter efeitos que lança a bola para um companheiro a sua frente se
expliquem o súbito enfraquecer e até mesmo apagar este último está corretamente colocado em relação
definitivo de uma estrela do futebol. aos defensores (como descrito acima). O bandeirinha
precisa olhar o atacante que passa a bola, realizar um
A marcação do impedimento pelo bandeirinha movimento ocular sacádico (ver abaixo) para verificar
é uma tarefa impossível? a posição do atacante que recebe a bola e decidir
se a jogada foi legal. O que somente os cientistas
“Um jogador está em posição de impedimento visuais e poucas pessoas mais sabem é que a exe-
se estiver mais perto da linha do gol do adversário do cução dessa tarefa beira o impossível.
que ambos, a bola e o penúltimo homem da equipe O olho humano é um sistema mecânico altamen-
adversária, a não ser que ele esteja no seu próprio te refinado, sendo dotado dos três graus de liberdade
campo. Um jogador na mesma linha do penúltimo de rotação: o olho roda em torno de seus eixos dor-
homem da equipe adversária é considerado em posi- soventral, látero-lateral e ântero-posterior, havendo
ção legal. Note-se que o último dos dois defensores diversas possibilidades de combinação desses
pode ser tanto o goleiro e outro defensor quanto dois movimentos para satisfazer todas as necessidades
defensores quaisquer.” [12] do olhar [13,14]. Alguns movimentos são lentos e
gradativos, como os movimentos disjuntos dos olhos,
Não há aspecto do futebol que provoque maior que podem ser convergentes ou divergentes e visam
controvérsia entre os jogadores, treinadores e torce- manter a imagem em pontos homólogos da retina.
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Pertencem também a essa categoria os movimentos enorme redução da capacidade de detectar ou discri-
conjugados de seguimento de um objeto móvel no minar os estímulos visuais durante a execução dos
campo visual – curiosamente esses movimentos não movimentos sacádicos: um pouco antes do início do
podem ser realizados voluntariamente se não existir movimento, durante a execução deste e um pouco
um alvo a ser acompanhado com o olhar. Outros são depois dele ter terminado, a capacidade visual do
movimentos balísticos, ou seja, são pré-programados indivíduo diminui e ele fica cego para vários aspectos
e, uma vez iniciados, não podem ser interrompidos da cena visual [13,16,17].
ou alterados, sendo chamados de movimentos con- Pouco é conhecido sobre os circuitos neurais
jugados sacádicos. e os mecanismos fisiológicos subjacentes a esse
Todos esses movimentos são realizados por seis fenômeno, mas acredita-se que a sua função é
músculos extrínsecos de cada lado que possuem um poupar o indivíduo de perceber a degradação da
ponto de inserção no globo ocular e outro nas estru- imagem durante a sacada, cuja velocidade supera
turas da órbita ocular: reto superior, reto inferior, reto em grande parte a resolução espaço-temporal do
medial, reto lateral, oblíquo superior e oblíquo inferior processamento visual [13,16,17]. A degradação da
– grosseiramente um par de músculos para cada eixo imagem é observada nas filmagens com películas
de rotação [13-15]. Esses músculos são comandados fotossensíveis de câmaras tradicionais ou com
por motoneurônios situados nos núcleos de três ner- elementos fotossensíveis de câmaras eletrônicas,
vos óculo-motores de cada lado do sistema nervoso quando a velocidade de movimentação da câmara ex-
central: nervo motor ocular comum (III par craniano), cede a resolução temporal do processo de registro da
nervo troclear (IV par craniano) e nervo motor ocular imagem. As sacadas podem variar consideravelmente
externo (VI par craniano). Diversos centros neurais em magnitude entre menos de 1o a 20o de ângulo
no tronco cerebral e cérebro controlam a atividade visual; sua duração é pequena, raramente maior do
desses neurônios e existe um mecanismo refinado que 50 ms; e sua velocidade de pico pode chegar a
para que as contrações dos músculos nos dois 500 graus/s para grandes sacadas [14]. O tempo
olhos sejam simétricas ou assimétricas conforme o de integração do sistema visual humano, derivado
movimento necessário a cada tarefa visual [13,14]. da Lei de Bloch, é cerca de 100 ms; sua resolução
Os movimentos sacádicos são aqueles utilizados temporal, a frequência crítica de fusão, é 50 Hz, o
para explorar uma cena visual, ler um texto e mudar que corresponde a um ciclo de luz e escuro de 20 ms;
a direção do olhar subitamente de um ponto para o o pico da sensibilidade ao contraste temporal para
outro, como é exigido do bandeirinha na verificação estímulos de frequência espacial baixa é cerca de 20
da existência ou não de posição de impedimento por Hz, o que corresponde a um ciclo de 50 ms, mais de
parte de um atacante no futebol [13,14]. Durante os convergente com a Lei de Bloch. Confrontando esses
movimentos oculares sacádicos, ocorre um fenôme- números sobre a resolução temporal do sistema vi-
no chamado supressão sacádica [13,16,17], o qual sual com os parâmetros dos movimentos sacádicos
torna a missão do bandeirinha frequentemente muito oculares, pode-se prever que seria possível detectar
difícil e talvez impossível em muitas situações. durante as sacadas objetos com conteúdo de frequ-
Esse fenômeno foi descrito pela primeira vez ências espaciais baixas, o que poderia provocar um
por B. Erdmann e R. Dodge (1898) ao observarem efeito perturbador para o observador.
durante a realização de um experimento não rela- A supressão sacádica precede o movimento e,
cionado com o tema que um indivíduo nunca via o portanto, é um fenômeno desencadeado pelo próprio
movimento dos próprios olhos [18,19]. A melhor cérebro como parte da preparação para a execução
maneira de entender esse fenômeno é realizar um e a própria execução do movimento. Todavia, existe
experimento relativamente simples. Primeiramente, certa controvérsia sobre que aspectos de uma cena
pedir ao interlocutor que olhe para um e outro olho visual são mais afetados pela supressão sacádica, ou
seu, alternadamente, e verificar que o movimento seja, estímulos breves versus prolongados, estímulos
dos olhos do interlocutor é facilmente visto. Em acromáticos versus cromáticos, frequências espaciais
seguida, substituir o interlocutor por um espelho e altas versus baixas, de tal forma que essa é uma área
olhar para a imagem dos seus próprios olhos, ora um, da psicofísica visual que vem sendo explorada há cem
ora outro; surpreendentemente para quem nunca fez anos [19-21]. Seus mecanismos neurofisiológicos
esse experimento, o movimento dos próprios olhos também têm sido investigados com registro da ativida-
visualizados através de sua imagem no espelho agora de elétrica dos neurônios da via visual e os resultados
não é percebido. A supressão sacádica representa a utilizados para explicar os fenômenos psicofísicos
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[22]. Em experimentos psicofísicos realizados em estará sujeito a cometer aqueles erros que renderão
condições controladas de laboratório, Burr et al. [21] conversas sem fim...
demonstraram que a supressão afeta preferencialmen-
te os aspectos acromáticos e na faixa de frequências Por que Baggio perdeu o penalty?
espaciais baixas, ou seja, atributos comumente con-
siderados como processados preferencialmente na “Nestes últimos anos, ninguém ofereceu aos
via subcortical M e na via de processamento cortical italianos um futebol tão bom, nem tanto assunto
dorsal. Além disso, utilizando mascaramento por con- para conversa. O futebol de Roberto Baggio tem
traste eles sugeriram que a supressão sacádica ocorre mistério: as pernas pensam por sua conta, o pé
em locais situados antes do local de mascaramento, dispara sozinho, os olhos vêem os gols antes que
ou seja, possivelmente no núcleo geniculado lateral aconteçam.” [1]
do tálamo – assim, as camadas de retransmissão de
informação pela via M, as camadas magnocelulares A Copa do Mundo dos EUA (1994) foi decidida
desse núcleo, são um sítio provável para a ocorrência na cobrança de penalidades máximas ou cobrança
desse fenômeno [21]. de penalties para usar a expressão inglesa preferida
Embora seja surpreendente descobrir que uma por muitos brasileiros. Até 1986 e, inclusive, nas
pessoa fica parcialmente cega durante os movimen- conquistas de 1958, 1962 e 1970, a Seleção Brasi-
tos sacádicos, os quais ocupam boa parte do tempo leira utilizou uma formação com três atacantes (ponta
que ela dedica à exploração do meio ambiente com direita, centroavante e ponta esquerda; Garrincha,
a visão, há toda uma série de situações onde um Vavá e Zagalo na final da Copa de 1958), apoiados
observador com visão completamente normal deixa por dois meias (meia direita e meia esquerda; Didi e
de ver ou detectar diversos aspectos de uma cena Pelé) e um volante (Zito) à frente dos quatro zagueiros
visual, seja por um fenômeno sensorial (como em (Djalma Santos, Bellini, Orlando e Nilton Santos),
imagens projetadas sobre o disco óptico), seja por com os dois zagueiros centrais (Bellini e Orlando)
um fenômeno ligado à atenção visual [23]. protegendo diretamente o goleiro (Gilmar). Essa for-
Assim, embora o bandeirinha acerte na maior mação às vezes podia usar um ponta recuado para
parte dos casos, os quais são relativamente fáceis proteger o meio de campo (Zagalo em 1958) ou com
de visualizar, ele está condenado a fracassar nas meiocampistas revezando-se para ocupar o espaço
situações difíceis, seja em virtude da supressão de um ponta na ausência de um especialista da posi-
sacádica, seja porque outros fatores além dela, ção, assim como com um ou dois laterais chegando
tais como o crowding dos elementos presentes na à frente para ajudar o ataque e, inclusive, ocupar o
cena comprometendo a atenção visual, ou mesmo a espaço tradicionalmente destinado aos pontas. A
distância e o simples encobrimento dos elementos partir da derrota de 1982 na Copa do Mundo da FIFA
chaves da cena (o jogador que passa a bola, a bola, realizada na Espanha (Itália 3 x 2 Brasil nas oitavas
o atacante que se desloca para recebê-la e os de- de final) o futebol brasileiro mudou gradativamente,
fensores e suas posições em relação ao atacante) seguindo os ventos mais defensivos que sopram na
conspiram para tornar crítica a tomada de decisão. Europa. Até hoje a Seleção joga com dois atacantes
Somem-se a esses os efeitos complicadores da ve- e quatro homens no meio de campo, não há pontas e
locidade de toda a ação e a própria movimentação seu espaço é ocupado pelos laterais, frequentemente
do bandeirinha no momento em que precisa realizar apenas um de cada vez subindo ao ataque.12 Em
a tarefa: quanto mais habilidosos e rápidos são os 1994, jogando recuado e em contra-ataques velozes,
atacantes em fugir da situação de impedimento ou os a Canarinho chegou à final com a Itália, mas o mar-
defensores em provocá-la, mais vezes o bandeirinha cador não passou de 0 x 0 depois de cento e vinte

12 As “camisas brancas enfunadas pelo vento”, neste ano de 2010, voltaram mais uma vez a alegrar o futebol brasileiro. O novo
Santos FC, treinado pelo paulista Dorival Silvestre Júnior (1962-) e comandado em campo pelo elegante e habilidoso paraense
Paulo Henrique Chagas de Lima (Paulo Henrique Ganso, 1989-), ataca simultaneamente com três atacantes e dois, ou até mesmo
três, meiocampistas apoiados pelos laterais. O resultado são partidas de muitos gols e a renovação da alegria do esporte, em vez
dos soníferos encontros de equipes congestionadas de volantes em seu meio campo que privaram ao longo de décadas o futebol
brasileiro do que ele tem de melhor. Atrevo-me a dizer que o futebol brasileiro vive uma encruzilhada como a que viveu em 1982
– se o Santos FC, que já venceu o Campeonato Paulista deste ano, vencer a Copa do Brasil (onde já é finalista) e o Campeonato
Brasileiro, isso talvez gere uma nova mudança de volta ao futebol alegre e ofensivo do “país do futebol”.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 11

minutos de jogo. A partida e a Copa do Mundo (esta o final de sua execução, com ajustes pelos sistemas
pela primeira vez na sua história) foram decididas na motores de posição, velocidade e aceleração impres-
cobrança de penalties. O último a cobrar foi Roberto cindíveis ao sucesso pretendido.
Baggio, o melhor jogador italiano, que atirou a bola Outros movimentos, entretanto, não podem ser
muito acima da meta defendida por Taffarel. O Brasil monitorados até objetivo pretendido. Eles incluem
explodiu de alívio e alegria e comemorou por dias, uma série de atos ligados à prática esportiva tanto du-
pela quarta vez na sua história, a conquista da Copa rante a fase dinâmica do jogo quanto nos “lances de
do Mundo da FIFA! Por que Baggio perdeu o penalty bola parada”: o saque no voleibol, o saque no tênis
e de forma tão estabanada? e a cobrança de penalty no futebol, para citar alguns
Façamos uma rápida digressão pelas artes exemplos. Esses movimentos são pré-programados e
bélicas. Dois tipos básicos de artilharia podem ser monitorados sensorialmente até o momento em que
usados contra um inimigo distante. Quando se atira a mão (no caso do voleibol), a raquete (no caso do
com canhões, utiliza-se a pré-programação para lan- tênis) ou o pé (no caso do futebol) atingem a bola.
çar os obuses no terreno inimigo; o local de impacto A partir daí a bola segue em trajetória balística na
é registrado e o desempenho é comparado com o direção do alvo. E a precisão do movimento precisa
previsto; são feitas correções nos parâmetros usa- ser corrigida através da repetição vezes sem fim,
dos na pré-programação e repetido o tiro; através de durante os treinamentos, confrontando-se o resultado
sucessivas aproximações o resultado é progressiva- obtido em cada tentativa com o resultado pretendido.
mente melhorado até atingir-se o objetivo desejado Quem já praticou um esporte sabe quantas vezes e
para o bombardeio. Uma situação bastante diferente durante quanto tempo um atleta precisa repetir esses
é o bombardeio com mísseis. Aqui o pré-programa atos motores para aprimorar a sua habilidade natural.
com o qual o míssil inicia sua viagem até o alvo é A execução de um movimento “encomendado”
ajustado durante o vôo, utilizando-se um conjunto de por outras regiões do sistema nervoso depende
sensores de aceleração (acelerômetros) e rotação da interação entre o córtex cerebral, os núcleos
(giroscópios) para calcular sua posição, orientação e da base e o cerebelo. Existem evidências que o
velocidade (direção e velocidade de movimento) – o processamento de informação em várias áreas do
chamado sistema de navegação inercial do míssil córtex cerebral leva à emissão de comandos mo-
[24]. Um elemento importante desse sistema de tores pelas regiões motoras corticais e que então
sensores é o giroscópio, o qual constitui um dos esses comandos são convertidos em programas ou
segredos importantes da tecnologia de construção padrões motores para a efetuação do movimento
de mísseis e lançadores de espaçonaves [25].13 em coordenadas espaço-temporais [26,27]. Esses
Os movimentos realizados por um ser humano programas motores são gerados por estruturas
podem ser descritos fazendo-se um paralelo com subcorticais, situadas no cerebelo e nos núcleos da
os exemplos bélicos acima. Certos movimentos, base, de tal forma que os movimentos rápidos são
como apanhar uma fruta para alimentar-se, são pré- pré-programados pelo cerebelo no que diz respeito
programados e, a partir dessa informação inicial, ao momento e à duração da atividade, enquanto
executados sob intensa retroalimentação sensorial que os núcleos da base exercem papel semelhante
originada em receptores musculares, tendinosos, nos movimentos lentos executados numa gama
articulares, cutâneos, vestibulares e visuais. Tanto de velocidades [26-31]. Finalmente, para aqueles
a pré-programação quanto os ajustes durante a movimentos que necessitam de análise sensorial
execução atuam de um lado sobre a postura, a qual sofisticada dos objetos, os padrões originados pelo
serve de “pano de fundo” sobre o qual o organismo cerebelo e núcleos da base são processados e re-
se move, e de outro no próprio movimento [26,27]. finados posteriormente no córtex cerebral [24-29].
Dessa forma, o movimento de apanhar um objeto O ser humano nasce com uma infraestrutura
é inicialmente programado a partir dos requisitos motora que está escrita em seu genoma [27]. São
estabelecidos e da informação sensorial disponível circuitos neurais que fazem parte da herança gené-
e, então, monitorado pelos sistemas sensoriais até tica comum da espécie e que permitem a execução

13 O giroscópio é um aparelho para medir ou manter a orientação baseado nos princípios da conservação do momento angular, sendo
o mais antigo conhecido aquele construído pelo alemão Johann Bohnenberger em 1817. Os giroscópios são usados em sistemas
de navegação inercial quando as bússolas magnéticas não funcionam (como nos telescópios localizados no espaço) ou não são
suficientemente precisas (como nos mísseis), assim como para a estabilização de veículos aeronáuticos automáticos, ou ainda
para manter a direção de um túnel de mineração [25].
12 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

do repertório básico de movimentos essenciais à Inevitavelmente, ao final de uma extenuante


sobrevida do indivíduo, incluindo os movimentos res- partida final de um campeonato de extrema impor-
piratórios, a postura, a locomoção e os movimentos tância como a Copa do Mundo da FIFA, as condições
oculares [27]. Somam-se a esses outros circuitos metabólicas das fibras musculares de um atleta não
neurais básicos que permitem os movimentos das são as mesmas de quando ele está descansado ou
mãos e dos dedos para alcançar e segurar objetos e mesmo do final de um treino mesmo que de certa
a produção dos sons da fala [27]. Essa infraestrutura intensidade. Baggio, como todo grande atleta, com
motora está disponível a todos os seres humanos certeza exercitou a cobrança de penalties seja em
após a vida embrionária, o nascimento e o amadu- momentos descansados seja ao final dos treinamen-
recimento pós-natal do sistema nervoso. tos, como é mais comum. Desenvolveu ao longo da
Além disso, o sistema motor é caracterizado vida, certamente desde a infância, os programas mo-
pela sua capacidade de aprender, o que é chama- tores para desferir golpes certeiros na meta adversá-
do de aprendizagem motora ou de procedimento ria. Ao final da Copa do Mundo de 1994, entretanto,
(procedural), a qual depende do funcionamento após 120 minutos de uma batalha entre as quatro
integrado do córtex cerebral e dos núcleos da base linhas, os programas motores usados para aquela
para a aprendizagem de novas sequências motoras cobrança foram certamente os mesmos altamente
e, consequentemente, novas habilidades comporta- refinados por anos de treinamento de um atleta
mentais, e do cerebelo que é indispensável para a excepcional. Contudo, os efetores, as suas fibras
refinada qualidade dos diferentes padrões motores musculares, não estavam nas condições em que ele
e a habilidade de associar dois estímulos durante treinou. Creio que consciente ou inconscientemente,
reflexos condicionados [27]. muitos atletas tentam compensar essa diminuição
O aprendizado motor depende em diversas situ- de potência muscular, enviando comandos motores
ações da repetição incontável do mesmo movimento que exigem uma força maior do que normalmente.
pelo indivíduo, corrigindo-o e refinando-o a partir da in- Mas é muito difícil acertar de primeira vez o quanto
formação sensorial disponível e confrontando objetivo deve ser pedido a mais dos músculos e o resultado
e resultado a cada tentativa. Baggio, como todos os pode ser um tiro fraco que o arqueiro defenda ou
jogadores de futebol, treinou ad nauseum a cobrança um tiro muito forte por cima da meta adversária.
de um penalty. Com certeza os programas motores Acredito que foi assim, infelizmente para a grande
do seu cerebelo e núcleos da base e o recrutamento e fanática torcida italiana, naquele dia fatídico para
e refinamento sensorial desses programas pelas eles, que Baggio perdeu o penalty. O Arquiteto do
interações que se passaram no nível do seu córtex Universo que sobre tudo zela recompensou a torcida
cerebral o dotaram de todo o arcabouço neural para da Squadra Azzurra doze anos depois e, quando a
atirar aquela bola de 1994 da maneira mais perigosa Copa do Mundo da FIFA veio a ser decidida pela se-
possível à meta defendida por Taffarel. Entretanto, gunda vez nos penalties, a Itália derrotou a França e
um aspecto desse complexo de fenômenos fisioló- sagrou-se campeã da Copa do Mundo da Alemanha
gicos estava fora do seu controle. de 2006. Para Baggio, entretanto, não houve outra
Os programas motores residentes no sistema oportunidade...
nervoso central comunicam-se com os efetores do
movimento, os músculos, através dos moteurônios Referências
dos núcleos motores do tronco cerebral e da medula
espinhal. Esses motoneurônios projetam seus axônios 1. Galeano EH. Futebol ao sol e à sombra. 3ª ed. Tradu-
ção do original em espanhol El Fútbol a Sol y Sombra
para inervarem as fibras musculares estriadas esque-
por Nepomuceno E, Brito MC. Porto Alegre: L±
léticas que constituem esses músculos, destino final 2004. 232 p.
dos comandos neurais. Existem três classes de fibras 2. Kollarik T, Szöllösi G. The match of the century: Hun-
musculares que se distinguem pela predominância gary vs. England. Budapest: Puskas; 2008.
de metabolismo anaeróbico ou aeróbico, pela força 3. Drummond de Andrade C. Crônica publicada no Jor-
nal do Brasil, 21 de janeiro de 1983, um dia após
muscular que geram, pela velocidade de contração e a morte de Garrincha. Disponível em URL: http://
pela resistência à fadiga [32]. Os diferentes tipos de pt.wikipedia.org/wiki/Garrincha.
músculos são formados por diferentes proporções 4. Neves ME. Nunca houve um homem como Heleno.
dessas diferentes classes de fibras musculares e Rio de Janeiro: Ediouro; 2006. 327 p.
5. Silveira LCL. Os sentidos e a percepção. In: Lent R,
esses músculos são usados preferencialmente nas Ed. Neurociência do comportamento e da mente. Rio
várias ações dos diversos esportes, inclusive o futebol. de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. p.133-81.
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14 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Opinião

Reserva cognitiva: o novo


conceito de plasticidade neural
associada às funções superiores
Álvaro Machado Dias

Entre as diversas linhas de estudo da mente humana enquanto proprie-


dade emergente do funcionamento neuronal, poucas despertaram o interesse
de leigos e cientistas quanto a da extensão e dos limites das transformações
cerebrais, passíveis de serem geradas através do aprendizado. Denominada
em sua forma mais ampla de ‘plasticidade neural’, esta capacidade dinâmica
se tornou célebre a partir da elegante proposição de Donald Hebb [1], que a
descreveu como um processo associacionista, fundamentalmente determina-
do pela alteração na eficácia conectiva de neurônios (pré e pós-sinápticos),
a partir da emissão de potenciais de ação sincrônicos.
Desde então, muita esperança se depositou na possibilidade de que
a plasticidade cerebral também incluísse o surgimento maciço de novas
células (neurogênese) e, consequentemente, uma ampla reformulação de
redes neuronais danificadas. Não obstante, trinta e dois anos se passaram
entre a publicação do clássico estudo de Hebb e a primeira demonstração de
plasticidade neocortical [2] e, frustrando as expectativas, tais achados não
representaram o elogio da neurogênese cortical, mas tanto pelo contrário,
levaram à crença de que as perdas são frequentemente inexoráveis e de
que o sonho da reparação de circuitos neuronais por meio da proliferação
celular induzida encontrava-se distante. Para uma revisão, ver [3]; para uma
discussão a cerca das áreas de maior neurogênese e das possibilidade de
reparação cerebral por força da mesma, ver [4].
Frente a este panorama de certo modo frustrante, apresentamos a nossa
tese: assim como aqueles que acreditam em neurogênese central maciça
estão errados e devem se contentar com a pífia recuperação de porções cor-
ticais afetadas por morte celular intensa (sobretudo em se tratando de áreas
multimodais), aqueles que afirmam a desvalia da plasticidade induzida por
aprendizado intencional, na promoção de melhor responsividade aos efeitos
Mestre e Doutorando, Univer- da perda celular e, portanto, na configuração de efeitos práticos equiparáveis
sidade de São Paulo, Dep. de ao da reparação cerebral por neurogênese, também estão.
Neurociências e Comportamen- Este aparente paradoxo desfaz-se através da superação de uma pers-
to, Apoio Institucional: CNPQ pectiva tanto errada quanto disseminada: o verdadeiro campo onde viceja o
sentido mais profundo dos efeitos propiciados pelo aprendizado intencional
Correspondência: Av. Prof. e esforçoso em relação às consequências da perda de neurônios corticais
Mello Moraes, 1721, Caixa é tanto menos o da ‘reparação’ quanto o da ‘prevenção’ das limitações im-
Postal 66261 Cidade Universi- postas pelas avarias abruptas da trama neurológica (i.e., AVCs, acidentes
tária 05508-030 São Paulo SP, mecânicos) e, de sobremaneira, das mazelas associadas ao envelhecimento
E-mail: alvaromd@usp.br e subsequente morte celular.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 15

Corroborando esta tese, é interessante notar neurônios corticais é parcamente restituída, ao passo
que duas tendências vêm crescendo no âmbito que existem maneiras de se minimizar intencional-
das neurociências, particularmente no que tange à mente os danos causados pela mesma, através da
neuropsiquiatria; uma é a de se enfatizar o papel realização contínua de tarefas intelectualmente desa-
determinante das anormalidades conectivas na fiadoras; vicissitude esta que retroage aos princípios
fisiopatologia de muitos transtornos psiquiátricos, elementares de plasticidade neural, que readquirem
não sendo um fato menor que Friston e Frith [5] sua importância original. No nosso entendimento,
tenham recentemente proposto que a esquizofrenia esta perspectiva não apenas deve ser incorporada
seria uma síndrome desconectiva, a despeito dos privadamente (incentivamos os leitores a jamais
milhares de estudos que a vinculam a perdas locali- abandoná-la), como deve se tornar alvo de políticas
zadas ou gerais de neurônios (para uma discussão, de saúde pública de caráter preventivo, tal como vem
ver [6]). A outra se faz representada pela crescente ocorrendo em relação à alimentação (combate à sub-
influência e instrumentalidade do conceito de re- nutrição e obesidade) e o sexo desprotegido: alguém
serva cognitiva, o qual versa sobre as ‘economias’ já pensou o quanto o estado brasileiro pouparia em
neuronais (i.e., circuitos em redundância, neurônios serviços médicos assistenciais caso respeitasse esta
cuja função é dividida com outros) que os cérebros máxima e investisse mais em educação?
individualmente abarcam e que em parte explicam
porque pessoas sofrendo de condições neurológicas Referências
análogas frequentemente apresentam sintomas de
intensidade diversa. 1. Hebb DO. The organization of behavior, a neuropsy-
chological theory. New York: Wiley; 1949.
Muito significativamente, vem se consolidando
2. Goldstine HH. The computer from Pascal to von Neu-
a crença de que a variável que mais contribui para mann. Princeton: Princeton University Press; 1972.
a determinação da reserva cognitiva não é de or- 3. Abrous DN, Koehl M, Le Moal M. Adult neurogenesis:
dem física (i.e. volume encefálico), mas intelectual: from precursors to network and physiology. Physiol
“Reserva cognitiva é mais do que anatomia cerebral Rev 2005;85(2):523-69.
4. Emsley JG, Mitchell BD, Kempermann G, Macklis JD.
(...) seu fator chave parece ser o nível educacional” Adult neurogenesis and repair of the adult CNS with
[7]; para uma comparação da importância relativa neural progenitors, precursors, and stem cells. Prog
do volume intracraniano em relação à educação, ver Neurobiol 2005;75(5):321-41.
[8]. Acreditamos que seja precisamente por esta via 5. Friston KJ, Frith CD. Schizophrenia: a disconnection
syndrome? Clin Neurosci 1995;3(2):89-97.
que melhor se poderia explicar a relação (ainda pouco 6. Dias ÁM, Queiroz ATL, Maracaja-Coutinho V. Schizo-
esclarecida) entre escassez de estímulos cognitivos phrenia, brain disease and meta-analyses: Integrat-
e cronificação, ao longo dos mais diversos eixos ing the pieces and testing Fusar-Poli’s hypothesis.
nosográficos neuropsiquiátricos e, de sobremaneira, Med Hypotheses 2009;74:142-44.
7. Gunderman RB, Bachman DM. Aging and cognitive
em relação à senilidade. reserve. J Am Coll Radiol 2008;5(5):670-2.
Em conclusão, assinalamos que uma das 8. Staff RT, Murray AD, Deary IJ, Whalley LJ. What pro-
máximas das neurociências é a de que a morte de vides cerebral reserve? Brain 2004;127(5):1191-9.
16 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Perspectiva

Sensibilização Central:
ação da NA e 5HT na modulação da dor
Osvaldo JM Nascimento

A dor aguda, habitualmente transitória, decorrente da injúria ou


doença, é útil como um sinal de alerta biológico, que protege e mantém
a integridade e a sobrevivência de um organismo. No entanto, quando a
dor deixa de ter essa utilidade, permanecendo além do tempo, passa a
ser um grave problema de saúde, em muito comprometendo a qualidade
de vida, fazendo-a diminuir gradativamente.
Essa progressão da dor em tornar-se crônica significa que a dor per
se passa a se transformar numa síndrome clínica, independente da razão
etiológica e, desse modo, deve ser considerada e tratada. A etiologia
da dor requer diagnóstico preciso e adequado tratamento, no entanto,
na dor crônica, embora tratada a etiologia, a experiência dolorosa pode
persistir ou agravar-se ao longo do tempo, na dependência dos eventos
de sensibilização neural no sistema nervoso periférico e/ou central.
Na ponta posterior da medula, normalmente, ocorre a modulação
dos estímulos que vêm da periferia em direção ao cérebro. Esses si-
nais são modulados por um sistema de comporta e podem ser tanto
amortecidos pelo sistema inibidor como amplificados pelo sistema
excitatório [1]. Quando ocorre lesão do nervo ou gânglio sensitivo os
sinais advindos podem ser amplificados na ponta posterior da medula.
Essa amplificação pode produzir um processo de disparo que sustenta
a dor além do tempo, depois da lesão inicial do nervo. Nessa situação
a sensibilização central modifica-se e passa a depender da atuação
nociceptiva, tornando-se dependente da atividade da medula espinhal
e de centros superiores no cérebro, os quais são importantes nos es-
tados de dor central, tais como os causados por lesões medulares ou
na dor pós-acidente vascular cerebral. Assim, ocorre um aumento da
Professor Titular de Neurologia expressão de canais de Na+ Nav1.3 em neurônios de segunda-ordem no
Universidade Federal Flumi- corno posterior da medula e em neurônios talâmicos de terceira-ordem,
nense - UFF após essas lesões, aumentando a hiperexcitabilidade nas vias da dor,
Coordenador do Programa de contribuindo, desse modo, para a manutenção da sensação dolorosa. A
Pós-Graduação em Neurologia/ amplificação da informação relacionada a dor, que chega a lamina I do
Neurociências corno posterior, contribui para a dor inflamatória ou seja, a inflamação
Responsável pelo Setor de causa a liberação de neuromoduladores, incluindo a substância P e
Neuropatias Periféricas e Dor glutamato, no corno posterior da medula [2].
Neuropática De outra feita, o cérebro detém a habilidade de exercer controle
Coordenador do Departamento sobre a dor. Vários estudos, incluindo aqueles por imagem, têm demons-
de Dor da Academia Brasileira trado atividade entre várias áreas do tronco cerebral e do córtex rostral
de Neurologia anterior do cíngulo que tornam evidente o controle central do cérebro
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 17

na modulação da dor [3]. Atualmente, a maioria das 5-HT e da NA nas vias inibitórias descendentes da
pesquisas tem sido direcionada para a redução da dor no sistema nervoso central, devido a ligação, por
excitabilidade advinda do nervo periférico, ou do corno exemplo, da duloxetina com os transportadores de
posterior. Como reforçar a auto-inibição neuronal é recaptação da 5-HT e NA.
muito complexo de se explorar, pela razão óbvia que
o SNC é difícil de acessar e as pesquisas avançam Figura 1 - Vias inibitórias da dor [6].
por observações indiretas, geralmente são estudados Ƈ A dor neuropática
mecanismos de determinados grupos de fármacos ou está associada
fármacos específicos. com excitação
Os mecanismos centrais de dor e o processo elevada e
de depressão utilizam os mesmos substratos neu- inibição reduzida
das vias dolorosas
roquímicos, no entanto, deve-se enfatizar que os
ascendentes
antidepressivos têm ação analgésica na ausência
de sintomas depressivos [4]. Os antidepressivos Ƈ As vias descen-
dentes modulam
detém a habilidade de modular a disponibilidade de
os sinais
serotonina (5-HT) e noradrenalina (NA), bloqueando o ascendentes
mecanismo de recaptação de monoaminas, além da
Ƈ NA e 5-HT são
possibilidade de ação bloqueadora sobre os canais neurotransmis-
de Na+ voltagem-dependentes e canais de cálcio sores-chave
voltagem dependentes [5]. Na figura 1 referimos nas vias dolorosas
essas vias inibitórias da dor. Múltiplos mecanismos inibitórias
estão envolvidos no processamento fisiopatológico descendentes
da dor neuropática tais como excitabilidade ectópica Ƈ O aumento da
na área lesada do sistema nervoso, reorganização disponibilidade
estrutural em diferentes níveis das vias sensitivas, de NA e 5-HT
pode promover
sensibilização periférica e central, redução da inibi- inibição central
ção. O circuito neuronal envolvido no processamento da dor
da dor envolve um equilíbrio entre as vias inibitórias -
5-HT NA
e excitatórias. Quando ocorre lesão de nervos perifé-
ricos há redução do controle do processo de inibição Referências
central sobre o corno posterior da medula. 5-HT e NA
estão envolvidas no circuito de modulação da dor, que 1. Fields HL, Basbaum AI. Central nervous system
inclui a amígdala, a substância cinzenta periaquedutal mechanisms of pain modulation. In: Wall PD, Melzack
R, eds. Textbook of pain. 4th ed. London: Churchill
(PAG), tegmento pontino dorsolateral (DLPT) e medula
Livingstone; 1999. p.309-29.
rostroventral (RVM). 5-HT e NA liberadas neste circui- 2. Ikeda H, Stark J, Fischer H et al. Synaptic amplifier of
to modificam os sinais de dor no corno posterior da inflammatory pain in the spinal dorsal horn. Science
medula espinhal. 2006;312:1659-62.
Atividade nas vias NA resultam em atividade 3. Chen FY, Tao W, Li YJ. Advances in brain imaging of
neuropathic pain. Chin Med J (Engl). 2008;121(7):653-
inibitória no corno dorsal, enquanto a atividade nas 7.
vias serotoninérgicas no tronco cerebral resulta tanto 4. Besson M, Piguet V, Dayer P et al. New approaches
em atividade excitatória como inibitória. Isso pode, to the pharmacotherapy of neuropathic pain. Rev Clin
em parte, explicar porque os inibidores seletivos de Pharmacol 2008;1:683-93.
5. Jones SL. Descending noradrenergic influences on
recaptação da serotonina não funcionam tão bem pain. Prog Brain Res 1991;88:381-94.
quando usados isoladamente no tratamento da dor 6. Fields HL, Basbaum AI. Central nervous system
neuropática. O aumento da atividade tanto da 5-HT mechanisms of pain modulation. In: Wall PD e
como da NA auxilia no tratamento da dor. A ação Melzack R, eds. Textbook of pain. 4th ed. London:
Churchill Livingstone; 1999. p.310.
inibitória da dor promovida pelos antidepressivos
duais admite-se resultar do aumento da atividade da
18 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Perspectiva

Vírus como traçadores neuronais


Viruses as neuronal tracers
Judney Cley Cavalcante

Resumo
Os vírus vêm sendo utilizados como traçadores transneuronais por muitos anos. Recente-
mente eles têm sido utilizados como vetores de inserção em neurônios de moléculas mar-
cadoras sob controle de promotores. Ao serem expressas, essas moléculas marcadoras
preenchem o citoplasma dando um aspecto de célula de Golgi ao neurônio, permitindo
assim o traçamento de sua projeção anterógrada. A principal vantagem na utilização de
vírus como traçador neuronal anterógrado é o estudo de vias neuronais específicas utili-
zando a inserção de moléculas marcadoras sob controle de promotores que podem ser
“lidos” apenas por células específicas.

Palavras-chave: vias neuronais, moléculas marcadoras, vetores de inserção.

Abstract
Viruses have been used as transneuronal tracer for a long time. Recently they have been
used to insert promoters-controlled markers inside the neuronal genetic machinery. When
expressed, those markers fulfill the cytoplasm giving the neurons an aspect of Golgi stain-
ing, allowing them to be traced. The main advantages of use the virus as an anterograde
neuronal tracer is to study specific neuronal pathways using markers controlled by specific
promoters that can be transcripted by specific cells.

Key-words: neuronal pathways, promoters-controlled markers.

Laboratório de Neuroanatomia, Introdução


Departamento de Morfologia,
Centro de Biociências, Univer- Traçadores neuronais são ferramentas muito importantes na desco-
sidade Federal do Rio Grande berta de vias neurais e na elucidação de funções de áreas específicas.
do Norte Utilizando esta ferramenta sabemos quem conversa com quem no sis-
tema nervoso. Mesclada com outras técnicas, o traçamento neuronal
Correspondência: Departa- pode revelar que tipo de linguagem os neurônios de uma determinada
mento de Morfologia, Centro de área utiliza. Diversos tipos de traçadores já existem e o vírus é uma
Biociências, Campus univer- categoria especial deles.
sitário, Av. Senador Salgado Com a capacidade de infectar um neurônio, se replicar e passar
Filho S/N, Lagoa Nova 59072- para outro neurônio, os vírus se tornaram os melhores traçadores
970 Natal RN, Tel: (84) 3215 transneuronais (ou transsinápticos) existentes. Enquanto os vírus se
3431 Fax: (84) 3211 9207, replicam em cadeia, amplificando a marcação, outros traçadores que
E-mail: judney@usp.br têm a capacidade de ser tranferidos de um neurônio a outro se diluem
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 19

no interior de cada neurônio de uma mesma cadeia PHA-L e BDA são ótimas ferramentas para o
perdendo sua efetividade, portanto os vírus podem traçamento neuronal anterógrado, mas apresentam
ser traçados de forma mais satisfatória por uma alguns problemas: ambos mostram, no local da in-
sequência longa de neurônios. jeção, marcação em neurônios que podem não ter
Diferentes vírus podem ser utilizados como transportado o traçador; e, no geral, seus locais de
traçadores transneuronais. Vírus da raiva e o da injeção apresentam um borrão central, o que torna
pseudo-raiva são os mais utilizados como traçadores difícil determinar com precisão quantos e quais neu-
transneuronais retrógrados [1-3], enquanto o vírus do rônios captaram o traçador (Fig. 1c). Em contraste,
herpes (HSV) pode ser utilizado como traçador retró- no local da injeção do vetor viral, apenas neurônios
grado ou anterógrado, dependendo do subtipo [4,5]. que captaram o vetor e encorporaram seu material
A visualização destes vírus é normalmente feita genético apresentam marcação para GFP, por isso
por imunoistoquímica utilizando um anticorpo espe- podemos ver a exata população de neurônios que
cífico para cada vírus [6]. expressa GFP e está apta a transportá-lo (Fig. 1a e
b). Devido à necessidade da maquinaria genética
Evolução para a expressão de GFP, é praticamente impossível
a marcação devido à captação do vírus por fibras
A utilização de vírus como traçador neuronal evo- de passagem, mesmo que estas estejam lesadas.
luiu na última década com a introdução de vírus que Outra vantagem está no fato de que, desde que o
não fazem transferência sináptica. Nesse caso, os vírus não seja tóxico ao neurônio, a expressão de
vírus utilizam outra maquinaria e funcionam apenas GFP pode perdurar por meses, permitindo o traça-
como traçadores anterógrados. Os vírus desta nova mento de longas projeções, enquanto que PHA-L e
geração de traçadores não se replicam na célula, eles BDA são degradados em torno de 5 semanas após
carregam uma sequência genética que, quando aco- injeção [9, 10]. Portanto, o vetor viral pode se tornar
plada ao DNA do neurônio, promove a transcrição e uma boa ferramenta para traçamento em sistemas
tradução de uma molécula específica. Essa sequência nervosos cujo exame só pode ser feito muito tempo
genética é composta basicamente de um promotor depois da injeção, como em alguns animais de grande
que controla uma sequência de DNA que codifica uma porte ou até em humanos voluntários na ocasião de
molécula marcadora. outra cirurgia, permitindo, após a morte “natural” do
Em princípio, esta tecnologia foi utilizada na te- indivíduo, a visualização de uma via traçada por uma
rapia gênica [7,8], introduzindo novas moléculas ou injeção feita meses ou até anos antes.
aumentando a expressão de moléculas pré-existentes
no organismo, mas o advento de moléculas marcado- Tipos de vírus
ras não tóxicas e sem ação neuromediadora, como
a proteína verde fluorescente (GFP), impulsionou a Os principais tipos de vírus utilizados como veto-
utilização desta tecnologia no estudo das projeções res são o lentivírus e o vírus adeno-associado (AAV). O
neuronais. Desta forma, estes vírus funcionam ape- lentivírus possui virulência e necessita de um cuidado
nas como vetores que têm a missão de infectar e especial no transporte, manuseio e armazenamento.
acoplar seu material genético ao material genético O AAV é um tipo de vírus que não carrega nenhuma
do neurônio, daí por diante é a própria maquinaria proteína viral, à exceção da cápsula (que é eliminada
molecular do neurônio que promove a expressão do poucas horas após infecção), por isso não é virulento
marcador. e não ativa processos inflamatórios em demasia [11].
Além disso, AAV tipo 2 infecta apenas neurônios e
Vantagens e desvantagens tem uma taxa de infecção alta [8,12,13].

A GFP é a principal molécula marcadora utilizada. Carga viral


Apesar de ter uma fluorescência própria, revelação por
imunoperoxidase mostra que neurônios que expressam Apesar do tipo de vírus determinar o tipo de célula
GFP apresentam um aspecto de célula de Golgi, assim a ser infectada e a taxa de infecção, é a carga viral que
como outros traçadores anterógrados, como a leucoa- determina a eficácia e especificidade do traçamento.
glutinina do Phaseolus vulgaris (PHA-L) ou a dextrana Quando a intenção é utilizar o vírus como um traçador
amina biotinilada (BDA) . Então, qual a vantagem de geral, usa-se a molécula marcadora associada a um
utilizar vetores virais como traçadores anterógrados? promotor geral, ou seja, que será “lido” por qualquer
20 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Figura 1 - Injeção de vetor viral. (A) Neurônios expressando GFP, revelado por imunoperoxidase, após injeção
do vetor viral AAV no núcleo parabraquial. (B) Maior aumento da caixa em A. (C) Injeção de PHAL no núcleo
parabraquial. Note a diferença no aspecto da injeção. Abreviações: bc, pedúnculo cerebelar superior; IC, colí-
culo inferior. Modificado de [11,15].

Perspectivas
A utilização de vírus como traçador ainda engati-
nha no Brasil, pois laboratórios de virologia local não
desenvolvem os vetores a serem utilizados. Além do
mais, os bons resultados trazidos por estudos com
traçadores mais acessíveis como o PHA-L e BDA,
põem em xeque a real necessidade da utilização de
vírus. No entanto, fica claro que, quando se trata de
traçamento de vias específicas ou após longo período
de sobrevida, os vírus se mostram como ferramenta
especial, única e de futuro promissor.

Agradecimentos

célula infectada. Os promotores gerais mais utiliza- Agradecimento a Tanágara Irina de Siqueira Ne-
dos são o CMV (citomegalovírus) e o CBA (chicken ves Falcão pela revisão do texto. JCC é apoiado pela
beta actin). No entanto, podemos gerar promotores FAPERN e CNPq.
que só podem ser “lidos” por neurônios específicos,
tornando tais vírus traçadores específicos. Por exem- Referências
plo, Card et al. [14] utilizaram injeção de lentivírus
que carregava a GFP sob controle de um promotor 1. Cavalcante JC, Canteras NS. Traçadores neuronais
sintético de dopamina-β-hidroxilase (DBH; primeira anterógrados. In: Bittencourt JC, Elias CF, eds. Métodos
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enzima da cadeia de síntese das catecolaminas) para 2. Cavalcante JC; Elias CF. Traçadores neuronais
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neuroanatomical tracing method that shows the Sved AF. Efferent projections of rat rostroventrolateral
detailed morphology of neurons, their axons and medulla C1 catecholamine neurons: Implications for
terminals: immunohistochemical localization of an the central control of cardiovascular regulation. J
axonally transported plant lectin, Phaseolus vulgaris Comp Neurol 2006;499:840-59.
leucoagglutinin (PHA-L). Brain Res 1984;290: 219-38. 15. Bester H, Besson JM, Bernard JF. Organization of
10. Brandt HM, Apkarian AV. Biotin-dextran: a sensitive efferent projections from the parabrachial area to the
anterograde tracer for neuroanatomic studies in rat hypothalamus: a Phaseolus vulgaris-leucoagglutinin
and monkey. J Neurosci Methods 1992;45:35-40. study in the rat. J Comp Neurol 1997;383:245-81.
11. Chamberlin NL, Du B, de Lacalle S, Saper CB.
Recombinant adeno-associated virus vector: use for
22 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Livros
Leonard Mlodinow, O andar do bêbado – como o
acaso determina nossas vidas, Zahar, 2009, 261 p.

Jogo no pano...jogo feito

por Givago da Silva Souza O quanto de seu sucesso (ou fracasso) é determinado por seus
próprios méritos (ou deméritos) e quanto dele é explicado pela obra do
acaso? O livro O andar do bêbado: como o acaso determina as nossas
vidas traz um ótimo resumo da história da formação do conhecimento
científico sobre a investigação das incertezas dos eventos, além de
como o acaso pode ser um fator preponderante sobre os acontecimen-
tos diários. O livro foi escrito pelo físico Leonard Mlodinow que ficou
conhecido pelo grande público pela co-autoria do livro Uma nova história
do tempo [1] ao lado do famoso físico inglês Stephen Hawkins.
O livro traz dez capítulos descrevendo a vida e o papel de importan-
tes cientistas na formação de idéias básicas para a compreensão da
formação do conhecimento estatístico, entremeado com fatos da vida
de celebridades como Bill Gates, Steve Jobs, Bruce Willis, entre outros.
Interessantíssimo é o papel dos jogos de azar sobre a formação do
conhecimento estatístico. Cardano, Galileu, Newton, Bernoulli, Lavoisier,
Pascal, Fermat, Laplace foram pesquisadores que de forma direta ou
indireta e por vontade própria ou por encomenda estudaram o que havia
por de trás dos jogos de dados, baralhos, lançamentos de moedas,
roletas e outros jogos comuns à vida européia de seus tempos. Até
esses primeiros estudos, o resultado dos jogos era realmente encara-
do como uma vontade divina. A partir de seus estudos, alguns deles
levaram vantagem sobre seus oponentes e ganharam muito dinheiro,
mas o que importa é que naquela Europa que se livrava da idade média
surgia uma nova matemática e uma nova ciência baseada em um método
replicável que reconhece que as falhas são intrínsecas às medidas e
busca estimar a margem de erro de suas medidas.
Outro ponto importante são as exemplificações de problemas pro-
babilísticos trazidos para discussão com os leitores. Um problema que
gerou grande discussão nos Estados Unidos da América foi um desafio
lançado por uma coluna de revista chamada “Ask Marilyn”. Esta coluna
costumava fazer desafios que envolvessem lógica, estatística e situa-
ções de vida diária aos leitores. O desafio controverso criado pela coluna
Givago da Silva Souza é biólogo, descrevia um programa de tevê, daqueles em que o convidado tem que
Doutor em Neurociências, Instituto escolher uma de três portas para encontrar um prêmio. Depois de feita a
de Ciências Biológicas, Núcleo de escolha, o animador sabendo do que se escondia atrás das portas, abre
Medicina Tropical, Universidade uma delas que obrigatoriamente não apresenta um prêmio e pergunta ao
Federal do Pará, convidado se ele quer mudar sua porta para a outra porta que continua
fechada. A polêmica do desafio é que a coluna “Ask Marilyn” afirma
Correspondência: givagosouza@ que é vantajoso trocar de porta. Os editores da revista que publicava a
yahoo.com.br coluna na época receberam uma enxurrada de cartas, desde anônimos
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 23

a renomados pesquisadores, criticando a coluna samento baseado na falta de informação são os


por estar induzindo os leitores a uma compreensão vieses cognitivos e sensoriais. Os vieses cognitivos
errada de estatística, já que após a abertura de uma ganham importância na nossa relação com fenôme-
das portas sobrariam duas portas e as chances de nos aleatórios. Por exemplo, quando apresentamos
acerto do convidado só poderia ser de 1:2, ou seja, uma idéia, ao invés de tentarmos provar que nossas
não haveria vantagem em se trocar de porta como idéias não estão erradas, geralmente tentamos
afirmado pela coluna. Mas acreditem se quiser, ou provar que elas estão corretas. A esta barreira de
melhor, leiam no livro como, a coluna estava certa e nos livrar da interpretação errônea da aleatorieda-
os milhares de cartas estavam erradas. de, os psicólogos chamam de viés de confirmação.
Entre as curiosidades históricas regidas pelo Comumente ao apoiarmos um governo preferimos
acaso cito uma descoberta biológica que culminou dar-lhes os méritos ao sucesso de suas administra-
no prêmio Nobel da física de Albert Einstein. Robert ções e seus fracassos passamos, pelo menos em
Brown, famoso microscopista escocês e descobridor parte, à oposição. Nós não só evidenciamos nossas
do núcleo celular, observou que pequenas partículas idéias pré-concebidas, como também interpretamos
se mexiam dentro de grãos de pólen. Esse movimen- indícios ambíguos (aleatoriedade) a favor de nossas
to parecia ser completamente aleatório. O mesmo idéias. Nosso cérebro tem problemas em trabalhar
achado foi encontrado em suspensão de partículas com aquilo que não tem controle (acaso). Talvez isso
orgânicas e inorgânicas. Brown inicialmente pensou explique porque tantos, mesmo após uns copos a
ter descoberto algum tipo de força vital dos seres mais de uísque, insistem em querer dirigir o carro! É
vivos, mas depois concluiu negativamente sobre comum atribuirmos sucessos e fracassos de equi-
tal hipótese. O pesquisador bretão morreu antes pes esportivas a poucas pessoas. Comumente no
de conhecer a explicação do movimento aleatório país do futebol, preferimos culpar o técnico por uma
batizado com seu nome, pois a solução do problema campanha ruim no campeonato ou elevar aos céus
inicialmente biológico, só veio a ser elucubrado por um jogador que de uma hora para outra se tornou
Albert Einstein ao explicar as bases do movimento artilheiro. Esses serão os mesmos que poderão ser
browniano das moléculas em 1905. vangloriados no fim de uma campanha (visto Carlos
O livro é recomendado a todos que admiram a Alberto Parreira em 1994) ou esquecidos com o
formação do conhecimento humano em uma deter- tempo (alguém lembra do Bujica?1).
minada área e àqueles que trabalham com pesquisa Uma das discussões mais atraentes do livro é
científica. A compreensão de como os erros podem sobre o papel da distribuição normal em diferentes
influenciar em nossas medidas experimentais é eventos físicos e biológicos e de como ela pode ser
um pré-requisito para o cientista poder analisar os estudada na investigação científica. A boa compre-
dados colhidos. Para nós das neurociências, o livro ensão deste tópico, apesar de não estar no livro,
apresenta uma grande quantidade de citações de fez com que durante a segunda guerra mundial se
trabalhos sobre tomadas de decisões que envolvem criasse a teoria de detecção do sinal para o aperfei-
desde a qualificação de vinhos a controle financeiro çoamento de radares e depois permitiu que a neu-
de grandes empresas, destacando-se os trabalhos rociência aplicasse tal conhecimento em diferentes
dos prêmios Nobel de economia de 2002, Daniel experimentações para estudos de testes diagnós-
Kahneman e Amos Tversky. O capítulo 9 denominado ticos e fisiologia sensorial e comportamental [2].
Ilusão de padrões e padrões de Ilusão traz trechos de Enfim, o livro só vem a contribuir para o cres-
discussão de como o cérebro humano avalia padrões cimento dos jovens pesquisadores e ampliação de
em dados colhidos e faz julgamentos em situações campos de ação para os mais experientes.
de incerteza. A idéia básica é a de que a percepção
humana é criada em cima de dados incompletos Referências
e ambíguos. Nossa consciência é derivada de um
subconjunto de informações que refletem o mundo 1. Hawking S, Mlodinow L. Uma nova história do
tempo. Rio de Janeiro: Ediouro; 2005.
externo e que são traduzidas em sinais bioelétricos
2. Green D, Swets JA. Signal detection theory and
com diferentes eficácias. O resultado desse proces- psychophysics. New York: Wiley; 1966.

1. Bujica foi um centroavante do Clube de Regatas do Flamengo no fim da década de 1980 a início da década de 1990 que subs-
tituiu o atacante Bebeto que fora jogar no Clube de Regatas do Vasco da Gama. No primeiro jogo de Bebeto contra o Flamengo,
Bujica roubou a cena metendo dois gols e obscurecendo a atuação de seu antecessor. Com o passar dos anos a promessa de
artilheiro não vingou.
24 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Livros
Reinaldo José Lopes, Além de Darwin, Editora Globo, 2009, 232 p.

A mente de Darwin
por Daniel Martins de Barros A mente humana tem um desafio que é, do ponto de vista lógico,
filosófico, neurológico, linguístico ou qualquer outro que se escolha,
uma quase impossibilidade: compreender a si mesma. Alguns acreditam
que o destino das neurociências é, com o tempo, revelar os segredos
últimos da relação corpo-alma; outros, no entanto, são partidários
da frase segundo a qual, se o cérebro fosse simples a ponto de ser
compreensível, nós seríamos simples a ponto de não compreende-lo.
Independentemente de qual das visões esteja correta, não se
pode negar que por si só a busca por entender mais sobre o cérebro e
a mente, quer seja esse objetivo alcançável ou não, vem gerando um
conhecimento que se acumula numa enorme velocidade. Isso tem se
traduzido em novas formas de tratamento para as doenças neurológi-
cas e psiquiátricas, refinamento da capacidade diagnóstica de males
do cérebro e até mesmo redução do preconceito contra os transtornos
mentais, pois conforme a ciência avança, mais esclarecidas e menos
preconceituosas tendem a ser as pessoas (nesse ponto vale comparar
a sociedade norte-americana com a brasileira: o escritor Pete Urley me
disse certa vez que nos Estados Unidos a antipsiquiatria não é mais
um problema, pois o discurso ideológico que dizia serem os doentes
mentais apenas pessoas que “escolheram ser normais de outra manei-
ra” foi derrubado pelas evidencias científicas; confesso que tive inveja).
Na tentativa de explicar o funcionamento mental a psicanálise
dominou o cenário durante muitos anos, reinando quase solitária como
instrumento de investigação do mundo psíquico. Sem querer adentrar
nos debates sobre seus limites e seus acertos, o fato é que, sozinha,
ela não dá conta do recado. Por isso os cientistas têm se voltado, cada
vez mais, para uma outra teoria, apresentada pouco antes, mas que
Daniel Martins de Barros é médico por muito tempo não foi correlacionada à região acima do pescoço:
psiquiatra formado pela Universi- a teoria da evolução darwiniana. Demorou a nos darmos conta disso
dade de São Paulo (USP), editor- provavelmente por conta de nossa visão da mente como substancia
assistente da Neurociências, e etérea e imaterial, uma causa não-causada. Mas no fundo seria óbvio:
trabalha desde 2002 no Instituto de se, como disse o professor Theodosius Dobzhansky, nada em biologia
Psiquiatria do Hospital das Clínicas faz sentido, a não ser à luz da evolução, isso inclui, forçosamente, nosso
da Faculdade de Medicina da USP, cérebro, peça fundamental – para dizer o mínimo – da nossa mente.
onde também é membro do Núcleo O livro Além de Darwin, de Reinaldo José Lopes, mostra um pouco
de Psiquiatria Forense e Psicologia desse caminho.
Jurídica. Não se trata, como o título deixa bem claro, de uma obra sobre
a teoria da evolução como elaborada por Charles Darwin, mas sim de
Correspondência: dan_barros@ suas consequências um século e meio depois as descobertas que ela
yahoo.com.br proporcionou e os refinamentos por quê passou ao ser ela mesma ilu-
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 25

minada por novos conhecimentos científicos. Fruto de correlacionam o funcionamento mental à seleção
seu trabalho como jornalista científico, o livro reúne natural e à genética: pistas sobre o desenvolvimento
textos cujas origens remontam a sua coluna sobre da inteligência vindas desde os céus (corvos são
biologia evolutiva, costurados em seis blocos princi- verdadeiros gênios, para desespero ainda maior de
pais: Parceiros, Mentes, Peças, Elos, Formas e Espe- Poe) e dos mares (os polvos não deixam a desejar,
ranças. Embora os capítulos no interior de cada bloco como suspeitaria Júlio Verne); a função adaptativa
sejam aproximados por alguma afinidade temática, da “carinha de neném”; ou o assustador parasita
os assuntos se sobrepõem ao longo das páginas, que manipula mentes humanas. A verdade é que em
dificultando uma taxonomia precisa desses seres cada um dos relatos há um pouco de nós mesmos se
chamados informações. Senão vejamos: quando revelando ao longo de todo o livro – das controversas
descreve um mamífero cuja sociedade subterrânea teorias sobre o surgimento da religiosidade ou da
é, na maioria dos aspectos, igual à dos insetos so- homossexualidade aos riscos de sermos extintos
ciais, como as abelhas e formigas, estamos falando por nossas próprias ações, o tempo todo Lopes fala
de quê? Etologia? Psicologia animal? Fisiologia dos de pessoas, seres humanos, seja como agentes ou
extremos? E quando adentra os aspectos éticos do como objetos de pesquisas.
trato com grandes primatas, contando sua experiên- A biologia evolutiva logicamente não é a resposta
cia com uma bebê gorila, extremamente semelhante final, até porque não temos certeza sequer sobre
à interação com crianças humanas? Ética? Teoria da as perguntas. Mas não resta dúvida que é uma
mente? Genética comparada? ferramenta importante na caminhada em direção ao
Claro que na seção Mentes há a maior concen- entendimento da mente, seja ele alcançável ou não.
tração de textos versando sobre as pesquisas que
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Artigo original

Genética molecular, teorias modernas


de aprendizagem, teoria neurocientífica
das emoções e perspectivas para psicoterapia
no terceiro milênio
Molecular genetics, modern theories of education,
neuroscientific theory of emotions and perspectives
for psychotherapy in the third millenium
Vera Lemgruber

Resumo
Os estudos neurocientíficos já demonstraram que o processo psicoterapêutico terá sem-
pre seu espaço como meio de ajudar o ser humano a enfrentar seus sofrimentos pessoais.
A partir do inicio do século XXI tornou-se possível a explicação e fundamentação das bases
de um processo psicoterapêutico pelos atuais conhecimentos obtidos com os resultados
das pesquisas em neurociências. Na busca de sistematização dos aspectos técnicos
desse processo, propõe-se que outras abordagens científicas também sejam utilizadas
para a compreensão e sistematização de diversas táticas aplicadas na prática clínica.

Palavras-chave: processo psicoterapêutico, psicoterapia focal, neurociências.

Médica Psiquiatra, Mestre em Psico- Abstract


logia Clinica, Chefe do Setor de Psi- Neuroscientific studies have shown that the psychotherapeutic process will have always
its place as a means of helping human beings to face their personal sufferings. From the
coterapia do Serviço de Psiquiatria
beginning of the century made possible the explanation and justification of the founda-
do Hospital Geral da SCMRJ, Profes- tions of a psychotherapeutic process by the current knowledge obtained from the results
sora Associada Departamento de of research in neuroscience. In search of systematization of the technical aspects of this
Psicologia PUC-RIO (1970/2001), process, it is proposed that other scientific approaches are also used for the understand-
Presidente da Associação Psiquiá- ing and systematization of various tactics applied in clinical practice.
trica do Estado do Rio de Janeiro
(2002/2005) Key-words: psychotherapeutic process, focal psychotherapy, neuroscience.

Correspondência: vera@psicotera-
piafocal.com.br
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 27

Introdução com as quais os genes se defrontam no meio externo.


Há uma relativa autonomia para os seres humanos,
Em função do impacto das recentes descober- pois os genes, mesmo que forneçam as bases, só
tas das neurociências sobre o conhecimento do se tornam ativos através da interação do indivíduo
funcionamento cerebral e a verdadeira revolução que com seu meio ambiente.
provocaram nessa área, caberia ao psicoterapeuta O ser humano apresenta um alto grau de plastici-
se colocar algumas questões, como, por exemplo: 1) dade mental em resposta às mudanças necessárias
por que o conhecimento dos resultados de pesquisas ao seu desenvolvimento pessoal e à sua adaptação
genéticas pode ser útil para o psicoterapeuta? 2) ao meio ambiente. Os genes, mesmo que forneçam as
como as modernas teorias de aprendizagem funda- bases estruturais e constitucionais do temperamento
mentam um processo psicoterapêutico? 3) como a e do comportamento humano, só terão sua expressão
Teoria Neurocientífica das Emoções explica o conflito fenotípica através da interação do ser humano com
psicodinâmico? seu ambiente externo. A qualidade dos cuidados ma-
ternos nos primeiros anos de vida tem sido considera-
Propostas de respostas da, comprovadamente, como um fator fundamental na
expressão dos genes do bebê. O ser humano tem em
A Psicoterapia Focal, usando como referência o seu sistema biológico a capacidade de apego e vínculo
modelo de L. McCullough [1,2], sugere as seguintes afetivo (attachment) – afetos fundamentais para seu
respostas para as questões acima. desenvolvimento psicológico. Dados de pesquisas
demonstram que a visão do rosto da mãe desencadeia
Pesquisas de genética molecular altos níveis de opiáceos endógenos no cérebro infantil.
Essas endorfinas são bioquimicamente responsáveis
Sir Francis Bacon, cientista e filósofo inglês pelas características agradáveis da interação social
(1561-1626), identificou aquilo que denominou Di- e relacionamentos afetivos, agindo diretamente nos
lema Nature vs. Nurture e há milênios a humanidade centros de recompensa sub-corticais dos cérebros
tem se preocupado com a questão do que determi- infantis [3]. O vínculo mãe-bebê é importante para
naria a individualidade de cada ser humano. Mas foi modelar as bases da capacidade de relacionamento
somente em 2001 que o Projeto Genoma comprovou social e afetivo dos seres humano, formatando as
que o conjunto de genes da espécie humana repre- redes de conexões neuronais e modificando a neuro-
senta os alicerces da maioria de suas características química cerebral.
e comportamentos. Para Roberto Lent [4] é possível desenvolver no-
O grande achado do Projeto Genoma foi o de vas habilidades e aumentar a capacidade do Sistema
revelar que a complexidade das diferentes espécies Nervoso Central (SNC), criando novas combinações
não está no número de genes ou em sua estrutura, entre seus elementos e aumentando a eficiência das
mas sim nos mecanismos de controle de sua expres- conexões já existentes. Isso pode ser feito através do
são. Revelou também a possibilidade de herança de treinamento e da repetição de um determinado estí-
certas tendências comportamentais e as relações mulo, confirmando que, assim como as combinações
entre suscetibilidade individual – presença de mar- de genes contribuem para o comportamento humano,
cadores genéticos – e certas doenças, inclusive, os fatores sociais e o próprio comportamento agem
transtornos mentais. diretamente no funcionamento cerebral, modificando
Isso provocou uma mudança na forma de se a expressão genética através da aprendizagem.
conceber o determinismo genético e o ambiental. A importância do conhecimento das novas
A genética deixou de ser considerada como destino pesquisas de genética molecular, para os psicote-
obrigatório e passou a ser vista como potencial, ten- rapeutas, advém principalmente do fato de que elas
dência ou possibilidade. Ficou provado que o ser hu- comprovam, com bases puramente científicas, a ca-
mano já nasce equipado com uma espécie de setup pacidade de “plasticidade neuronal”. A plasticidade
neuroquímico, porém esse é passível de modificação neuronal do ser humano implica na capacidade de
pelo meio. Assim, cada indivíduo é determinado pela mudanças de conexões entre os neurônios durante
reação de seu genótipo com o meio ambiente, sendo toda a vida e é básica para a sua sobrevivência. A
uma resultante da integração desses dois vetores. possibilidade de interferir alterando o fenótipo dos in-
Donde, a forma como a carga genética vai se expres- divíduos demonstra que sempre haverá espaço para
sar em cada indivíduo depende das circunstâncias a intervenção psicoterapêutica com o ser humano.
28 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Sua plasticidade cerebral permite a aprendizagem relação às “profundas modificações” de personalidade


em todas as etapas da vida e indica a possibilidade que se observava em tratamentos breves, sem que o
de reestruturação e modificação de comportamento paciente tivesse necessariamente tomado conhecimen-
e atitudes através das vivências de Experiências to ou elaborado as causas e raízes de seus problemas
Emocionais Corretivas. [10]. Em 1995, buscando explicar o mecanismo de
potencialização dos ganhos terapêuticos após terem
Modernas teorias de aprendizagem sido submetidos a abordagens psicoterapêuticas bre-
ves, Lemgruber criou o conceito de Efeito Carambola
No livro Brave New Brain, a neurocientista N. na P. Focal [11]. A possibilidade de o paciente, num
Andreasen mostra que “podemos mudar quem processo psicoterapêutico eficaz, vivenciar repetidas
somos e o que somos, através do que vemos, ouvi- EECs intra e extra-terapêuticas num mecanismo de
mos, falamos e fazemos. O importante é treinar as feedbback positivo e, com isso generalizar esse efeito
atividades certas do nosso cérebro. Esse processo para outras áreas de sua vida, foi comparado através
de aprendizagem é inerente não só à infância, mas de uma analogia com o termo do jogo de bilhar – Efeito
também à idade adulta e mesmo ao envelhecimento” Carambola. A Carambola do bilhar representa o impulso
[5]. O Prêmio Nobel de Ciências de 1999, E. Kandel, de uma tacada em uma bola que gera movimento em
já havia afirmado que “aprendizagem é biologia” [6]. uma série de outras bolas. Essas, que não haviam
Segundo Liggan & Kay, “o treinamento ou a experi- sido diretamente atingidas pelo impacto inicial do taco,
ência diferenciada leva a mudanças significativas na passam a mover-se impulsionadas pelo movimento
neuroquímica cerebral, anatomia e eletrofisiologia. gerado pela primeira bola. Da mesma forma, pela
Como consequência, é geralmente aceito que a psi- repercussão positiva da resolução do conflito focal,
coterapia seja uma poderosa intervenção que afeta mudanças podem ocorrer em diversos outros aspectos
e modifica diretamente o cérebro” [7]. não trabalhados diretamente no processo terapêutico.
Nesse contexto é que modernamente se ins- Resumindo, a EEC é o princípio central do
creve o conceito de Experiência Emocional Corretiva processo terapêutico focal e o Efeito Carambola,
(EEC). Criado em 1942, pelo psicanalista F. Alexan- sua consequência, resultante das experiências de
der [8] para explicar o processo como a intervenção reaprendizagem emocional intra e extra-terapêuticas,
psicoterapêutica se processa, por décadas a EEC foi levando à formação de novas conexões neuronais.
injustamente desvalorizada na área das psicoterapias
psicodinâmicas. Hoje sabemos que a EEC - um dos Teoria neurocientífica das emoções
fundamentos da técnica da Psicoterapia Focal (P.
Focal) - pode ser explicada através dos resultados De acordo com a teoria neurocientífica das emo-
de estudos neurocientíficos que fundamentam as ções o ser humano já nasce com uma espécie de
modernas teorias de aprendizagem. “kit de sobrevivência afetivo” - conjunto de afetos ine-
Na P. Focal o terapeuta funciona como uma espé- rentes à própria natureza do ser humano, que serve
cie de “treinador” (coach) do paciente procurando pro- como um arsenal de reações emocionais, facilitando
mover experiências de reaprendizado que provoquem sua adaptação ao seu meio. Essa abordagem segue
EECs. Nesse processo de facilitação de mudança, o o modelo sobre a evolução adaptativa dos seres
papel do terapeuta é mais catalisador do que analítico. humanos, proposto em 1859 por C. Darwin, em seu
Por meio de repetidas interações saudáveis, a EEC re- livro revolucionário sobre a origem das espécies.
significa as experiências passadas trazendo uma nova Em 1872, ele publica outro livro, desta vez sobre a
interpretação para as mesmas. Como num progressivo expressão das emoções no homem e nos animais,
treinamento, levando o paciente a ter atitudes mais dando sustentação à sua teoria evolucionista [12].
adaptativas em relação à sua problemática, propor- Através de seus estudos, Darwin demonstrou
ciona o desenvolvimento de novos “trajetos” para as que os animais compartilham com o homem afetos
percepções, sentimentos e comportamentos, através como amor, dor, medo, ciúme e raiva. Ressalta
do estabelecimento de novas redes de conexões neu- também que os padrões comportamentais evoluem
ronais, remodelando os mapas corticais, o que leva a e são transmitidos hereditariamente da mesma forma
modificações importantes que resultam em novas repre- que as características corporais, isto é, através da
sentações internas do Self e reformatação cerebral [9]. seleção natural.
Nos anos 1970 e 80 os terapeutas de linhas psico- Pesquisas realizadas no Departamento de Estu-
dinâmicas tradicionais demonstravam perplexidade em dos da Criança da Universidade de Yale mostraram
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 29

que, favorecidos pelo processo de seleção natural, agregando a Teoria dos Afetos, de Tomkins [15] e
“certos comportamentos e estados mentais adaptati- transformando-o num esquema didático (Figura 1).
vos foram conservados durante o processo evolutivo
dos seres humanos, refletindo no nosso arcabouço Figura 1 - Uso do triângulo do conflito de acordo
genético e no funcionamento neurobiológico de nosso com a teoria dos afetos. Fonte: [1].
cérebro” [13].
Nesse “kit de sobrevivência” incorporado ao sis- Triângulo do conflito Triângulo do Insignt
Defesas Afetos
tema biológico do ser humano encontram-se afetos desadaptativas Inibidores
T C
fundamentais para seu desenvolvimento psicológico..
Self Other
O chamado “amor materno” tem origem em reações
químicas e hormonais específicas, provenientes de
“um imperativo evolucionário que, em milhares de Afetos P
Ativadores
anos, se desenvolveu por seleção natural de modo
a, entre outras coisas, guardar e proteger a prole dos Legenda: T= terapeuta (situações vividas na relação
predadores e da morte por inanição”. Ainda que os com o terapeuta durante o processo de tratamento); C=
estudos tenham mostrado a origem genética e o pa- Current (vida atual, do presente real do paciente); P=
pel de adaptação evolutiva dos afetos na vida do ser passado (situações vividas com figuras no passado do
humano, isso não torna os sentimentos maternais paciente).
menos “nobres”. Afinal, ninguém vai deixar de sofrer
pela perda de uma pessoa amada por saber que o O Triângulo da Pessoa focaliza a maneira como
amor é uma manifestação subjetiva de fenômenos as manifestações desadaptadas dos afetos - origina-
físico-químicos e nem deixar de ter raiva “devido das de experiências passadas e identificadas no Tri-
à revelação científica de que a cólera de todos os ângulo do Conflito - podem ser observadas na relação
sentimentos é um ‘mero’ mecanismo de defesa de com o terapeuta e nas relações interpessoais atuais
que nos ‘dotou’ a evolução” [14]. De acordo com McCullough, a motivação básica
Usando como base a Teoria das Emoções de do comportamento humano integra uma gama variada
S.Tomkins, McCullough propôs ampliar o modelo de reações emocionais Os Afetos Ativadores / Mo-
freudiano de “dupla pulsão”, que coloca os impulsos tivadores representam aqueles afetos normalmente
sexuais e agressivos como motivação básica do despertados na vida diária, que motivam as ações
comportamento humano e incluiu as diversas reações humanas (raiva, tristeza, sentimentos positivos em
emocionais disponíveis no nosso repertório biológico relação ao self, alegria, interesse/curiosidade, etc).
de impulsos e respostas afetivas, classificando-as Os Afetos Inibidores correspondem às respostas
em dois grandes grupos: Afetos Ativadores e Afetos naturais, responsáveis pelas formas adaptativas do
Inibidores. comportamento e fazem parte da herança biológica
McCullough fundamentou a Teoria das Emoções do ser humano para reagir ao estresse e evitar
de Tomkins em resultados de pesquisas empíricas e situações aversivas (medo, culpa, vergonha, etc.).
em exames de imagem funcional da região da amíg- Em condições adversas, onde há dificuldade para a
dala cerebral em mamíferos primários e em seres expressão adaptada dos desejos e/ou necessida-
humanos. Constatou também que a observação de des, os Afetos Inibidores, ao invés de funcionarem
bebês mostrava um quadro bem diferente daquele como uma espécie de “sinal de alerta”, tornam-se
originalmente previsto por Freud: a existência de aversivos, auto-atacantes, causam conflito e geram
sistemas motivacionais surgidos na infância e base- sintomas e/ou comportamentos mal adaptados (pa-
ados em vários outros afetos, além de sexo e raiva, tológicos) É esse desequilíbrio que provoca o conflito
tais como curiosidade, prazer e vínculo (attachment). e faz surgirem os comportamentos desadaptados,
Foi sob a perspectiva neo-darwiniana da Teoria identificados no Pólo das Defesas [2].
Neurocientífica das Emoções que L. McCullough ba- Importante ressaltar que de acordo com a
seou a construção de seu modelo psicoterapêutico, abordagem da Teoria Neurocientífica das Emoções,
identificando os comportamentos desadaptados o desequilíbrio de forças entre os afetos que deve-
resultantes da ação desequilibrada dos Afetos Ativa- riam funcionar como sinais de alerta para inibir a
dores / Motivadores, provocada pelo excesso ou pela expressão dos afetos e respostas naturais é que
falta de ação dos Afetos Inibidores. Ampliou também provoca conflito e patologias. Mas, da mesma forma
a análise psicodinâmica do Triângulo do Conflito que essas associações mal adaptadas ocorreram
30 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

no passado, elas poderão ser alteradas ou refeitas que o diagnóstico psicodinâmico deve sempre ser
através de EECs num processo terapêutico. correlacionado com o diagnóstico nosológico.
Essa articulação foi denominada por Lemgruber
Perspectivas para psicoterapia no Terceiro de “prova dos nove” [17]. Esse esquema serve como
Milênio uma espécie de “fórmula matemática” para compro-
vação didática quanto ao raciocínio diagnóstico e à
Propõe-se algumas outras abordagens científicas avaliação da problemática do paciente. É um recurso
serem acrescidas e utilizadas de forma a ajudar a importante para o terapeuta se sentir seguro quanto
sistematizar o processo terapêutico, tornando-o mais ao estabelecimento do foco e planejamento terapêu-
objetivo e facilitando a compreensão de diversas tico (Figura 2).
estratégias utilizadas em sua prática terapêutica.
Figura 2 - Complementaridade entre os modelos di-
Abordagem geométrica: Transformação do agnósticos psicodinâmico e nosológico. A Prova dos
esquema dos triângulos de interpretação em Nove é uma forma de comprovação didática.
pirâmides, introduzindo a teoria do self
“PROVA DOS NOVE”
Comportamento Disfuncional
Em meados do Séc.XX, um grupo de psica-
nalistas da Clínica Tavistock, em Londres, criou o
esquema dos Triângulos de Interpretação, derivado Classificações nosográficas Triângulo do Conflito
da Teoria Estrutural de Freud (Id, Ego e Super-Ego) CID10 e DSMIV Defesas Ansiedade
e analisado sob a ótica psicanalítica freudiana. Na
década de 70 esse esquema foi designado por D. Abordagem médica: necessidade de
Malan como “Princípio Universal da Psicoterapia diagnóstico e planejamento terapêutico para o
Psicodinâmica” [16]. estabelecimento do foco
Com o objetivo de introduzir a abordagem psica-
nalítica do Self na análise dos dois Triângulos, Mc- É condição sine qua non estabelecer o diagnós-
Cullough alterou a geometria triangular do esquema tico psicodinâmico integrado ao nosológico, logo nas
e transformou-a em piramidal [1]. Nos ápices das primeiras sessões de um trabalho de P. Focal. Para
duas pirâmides passaram a figurar, respectivamen- isso, é fundamental que a anamnese e o exame psí-
te, o conceito de Self no Triângulo do Conflito e o quico sejam feitos já na primeira consulta. Além de
conceito de “Outro”, no Triângulo da Pessoa. (Vide detectar os sintomas psicopatológicos, o terapeuta
figura acima). vai precisar analisar a estrutura de personalidade do
Essa reformulação contribuiu para a valorização paciente e compreender seu psicodinamismo.
do aspecto inter-relacional, tanto na formação da Só assim ele poderá estabelecer suas hipóte-
personalidade do indivíduo e no seu processo de ses sobre o problema apresentado pelo paciente e,
desenvolvimento, como na díade paciente-terapeuta, então, elaborar o FOCO terapêutico. Na P. Focal o
além de enfatizar a necessidade de mudança na pos- conhecimento da gênese dos problemas vai ser, para
tura do terapeuta, no sentido de sugerir uma atitude o paciente, apenas acessório, já para o terapeuta,
mais empática na relação com o paciente. esse será muito importante para o planejamento
das EECs.
Abordagem matemática: correlação entre
os diagnósticos nosológico e psicodinâmico - Abordagem psicopatológica neo-darwiniana:
“Prova dos Nove” o foco do tratamento é o conflito principal do
paciente visando soluções adaptativas para sua
L. McCullough considerou que a maioria dos realidade atual
sintomas, que são detectados na avaliação noso-
lógica e estão dentro dos critérios de definição dos Apenas recentemente é que Darwin deixou de
diagnósticos dos Eixos I e II do DSM-IV, correspondem ficar restrito ao campo das ciências naturais, sendo
aos comportamentos disfuncionais e defensivos. “recuperado” pelas descobertas neurocientíficas e
Esses comportamentos desadaptados, na avaliação re-inserido num contexto mais amplo das ciências
psicodinâmica, são identificados no Pólo da Defesa humanas, podendo a teoria evolucionista darwiniana
do Triângulo do Conflito. Por isso, ressaltou também ser absorvida em outras áreas.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 31

Dentro de uma visão neo-darwiniana de adap- Referências


tação evolutiva, o objetivo da P. Focal é ajudar o
paciente na busca de soluções adaptativas para sua 1. McCullough VL. Changing character. Short term
realidade atual, no menor tempo possível. Somente anxiety regulating psychotherapy for restructuring
defenses, affects and attachment. New York: Basic
havendo um conflito identificado é que essa técnica
Books; 1997.
deve ser aplicada 2. McCullough VL et al. Treating affect phobia. A manual
O conflito é diagnosticado através dos compor- for short-term dynamic psychotherapy. New York:
tamentos inadequados ou desadaptados e/ou dos Guilford Press; 2003.
mecanismos disfuncionais do paciente - identificados 3. Bozarth MA, Wisc RA. Intracranial self-administration
of morphine into the ventral segmental area of rats.
no Pólo do Triângulo do Conflito. Para uma avaliação Life Sciences 1981;28:551.
adequada do paciente é necessário distinguir se seu 4. Lent R. Cem bilhões de neurônios: conceitos
conflito é resultado de um transtorno mental ou de fundamentais de neurociência. São Paulo: Atheneu;
uma reação normal, ainda que conflituosa, desenca- 2001.
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deada por condições ambientais estressantes. illness in the era of the genome. New York: Oxford
A presença de Transtorno Mental, então, deverá University Press; 2003.
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provando a plasticidade neuronal do cérebro humano e disorder. In: Hann DM, Huffman LC, Lederhendler II,
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plasticity: integrating the behavioral science and
deixam claro que há uma relativa autonomia para os neuroscience of mental health. Rockville MD: NIMH,
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servem de base para a Teoria Neurocientífica das 15. Tomkins S. Affect imagery consciousness: Volume I,
Emoções, e colaboram para a sistematização dos The positive affects. 1962. Volume II, The negative
processos psicoterapêuticos dando fundamentação affects. 1963. London: Tavistock; 1963.
científica para o conceito de EEC - princípio central da 16. Malan D. Psicoterapia individual e a ciência
psicodinâmica. Porto Alegre: Artmed; 1979.
Psicoterapia Focal - e para o de Efeito Carambola, que
17. Lemgruber V, Junqueira A. Psicoterapia psicodinâmica
é a sua consequência. Principalmente, indicam que o breve integrada: a psicoterapia do 3º milênio. Arq
processo psicoterapêutico terá sempre seu espaço - Bras Psiquiatr Neurol Med Legal 2002;96(82-83).
aliado ou não a outras formas de tratamento - como 18. Wakefield J. The concept of mental disorder:
diagnostic implications of the harmful dysfunction
meio de se ajudar o ser humano a lidar com seus
analysis. World Psychiatry 2007;6(3).
sofrimentos e buscar seu crescimento pessoal.
32 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Artigo original

Diferenças de acuidade visual por três métodos


psicofísicos na Tabela ETDRS
Visual acuity diferences by three psychophysical
methods in the ETDRS acuity chart
Marcelo Fernandes Costa*, Valtenice Cássia Rodrigues Matos França**

Resumo
Avaliamos a acuidade visual na tabela ETDRS de 50 sujeitos voluntários para verificar o
efeito de três diferentes métodos psicofísicos nos valores medidos desta função. O Método
da Escada, o Método dos Limites e o Método de avaliação tradicional foram aplicados
em ordem aleatória, monocularmente. Um subgrupo foi submetido ao reteste. O Método
da Escada apresenta melhores valores de acuidade visual, com menos variabilidade no
reteste do que o Método dos limites e o Método Tradicional, este que apresenta piores
valores de acuidade e uma variabilidade significante entre o teste e o reteste. Concluí-
mos que apenas a metodologia é capaz de interferir significativamente nos valores de
acuidade medidos. Este resultado reforça a necessidade de se conhecer os princípios
da testagem psicofísica principalmente pelos profissionais clínicos que fazem uso cor-
rente desta metodologia e discrepâncias entre os resultados podem ser erroneamente
atribuídos aos processos de doença.

Palavras-chave: psicofísica, limiares visuais, acuidade visual, performance visual, visão


espacial.

Abstract
We evaluated the visual acuity of 50 volunteers in the ETDRS acuity chart, to test the
effect of three different psychophysical tests in the acuity values. Random testing of the
Method of the Limits, Staircase and the traditional way of testing visual acuity were done
*Depto Psicologia Experimental,
monocularly. A subgroup was retested. The staircase method had the better visual acuity
Instituto de Psicologia, Universidade values and a lower variability than the Staircase and Traditional methods. This method
de São Paulo e Núcleo de Neuroci- showed a worse visual acuity values and a statistically higher variability in the retest. We
ências e Comportamento, Univer- conclude that the method by itself interfere significantly in the acuity values measured.
sidade de São Paulo/SP, **Depto This result reinforce the necessity of the clinicians to know the principles of the psycho-
physical measurement, since they use routinely and the discrepancies between results
Psicologia Experimental, Instituto
should be, by mistake, considered as a disease process.
de Psicologia, Universidade de São
Paulo/SP
Key-words: psychophysics, visual thresholds, visual acuity, visual performance, spatial
vision.
Correspondência: Marcelo Fernan-
des da Costa, PhD, Dept. Psicologia Introdução
Experimental, Instituto de Psicolo-
gia, Universidade de São Paulo Av. Avaliações de funções visuais realizadas na clínica oftalmológica
Prof. Mello Moraes, 1721, 05508- envolvem a medidas de limiares ou sensibilidades realizadas por méto-
900 São Paulo SP, Tel: (11) 3091 dos psicofísicos, como a acuidade de optotipos de Snellen, acuidade de
4263, E-mail:costamf@usp.br resolução de grades, medidas de sensibilidade ao contraste especial de
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 33

luminância, medidas de sensibilidade no campo visual estudo foi o de mediar a acuidade visual na tabela de
e testes de visão de cores [1]. Tais medidas são utiliza- optotipo utilizando três métodos psicofísicos do dos
das para diagnóstico e/ ou monitoramento de doenças limites e um método da escada modificado.
oftalmológicas como o erro refrativo [2-5], o glaucoma
[6-8], a retinopatia diabética [9-17], toxicidade retiniana Material e métodos
[18-23], ambliopia e alterações da motilidade ocular,
como o estrabismo [3,24-39]. Sujeitos
Os procedimentos e métodos psicofísicos são
extensivamente estudados por psicólogos e pesqui- Avaliamos 50 voluntários (18 homens) com ida-
sadores da visão mas pouco deste conhecimento de variande de 19 a 43 anos (média = 28,1 anos;
básico chega ao medico clínico e aos tecnólogos que DP = 7,2) recrutados entre os funcionários e alunos
realizam diariamente estes testes em suas práticas da Universidade de São Paulo. Todos os sujeitos não
profissionais. apresentavam queixas oftalmológicas e tinham erros
Os métodos psicofísicos foram criados por Gustav refrativos apropriadamente corrigidos com óculos.
Theodor Fechner no século 19 [40], os atualmente Os critérios de inclusão foram: ausência de doenças
conhecidos como métodos psicofísicos clássicos. oftalmológicas e sistêmicas, não ser fumante (consi-
Desde então, muitos outros procedimentos psicofísi- derada como 3 ou mais cigarros por dia) e ausência
cos, conhecidos como métodos adaptativos, tem sido de dicromacia ou tricromacia anômala avaliada pelo
constantemente desenvolvidos (para revisão, veja [41]). teste Farnsworth-Munsell 100 matizes (FM100H).
No entanto, de uma maneira geral, os procedimentos A pesquisa se adere aos termos da Declaração
psicofísicos envolvem a medida de limiar. O limiar é de Helsinki e foi aprovada pelo Comitê de Ética e
definido como a minima diferença de um estímulo Pesquisa local. Consentimento informado foi obtido
que pode ser detectada, em alguma porcentagem pré- de todos os voluntários.
definida de detecção, após uma série de apresentações
variadas de uma determinada dimensão do estímulo. Equipamento
A medida mais utilizada em oftalmologia como
avaliação functional do sistema visual é a Acuidade Acuidade visual foi medida monocularmente
Visual, definida como a recíproca do limiar de se- utilizando-se a tabela logMAR ETDRS (Xenonio Ltd, Bra-
paração especial de elementos do estímulo visual. sil) [42]. A tabela logMAR ETDRS era trasniluminada e
Mesmo para medidas tão simples como a acuidade suspensa em um suporte adequado. A transluminância
visual, três importantes elementos estão modulan- da tabela tinha 100 cd.m-2. Os optotipos apresentavam
do o limiar: o estímulo, com suas características tamanho que variava entre 1,0 (equivalente Snellen
espaciais, temporais e cromáticas; a tarefa a ser de 20/200) e -3,0 (20/10) logMAR na distância de 4
desempenhada pelo sujeito; e o critério de resposta metros. Os passos entre as linhas da tabela apresen-
adotado pelo sujeito para definer o que é resposta, tam uma variação de 0,1 logMAR. Um diferencial desta
isto é, de que forma ele vai responder positivamente tabela é o fato dela apresentar o mesmo número de
para os vários estímulos. Vários métodos adaptati- optotipos (cinco) em todas as linhas.
vos foram desenvolvidos com a intenção de reduzir
a influência destes três componentes da resposta Procedimento
psicofísica, visando uma medida de limiares mais
“limpa”, mais próximas do real limiar. Três métodos psicofísicos foram utilizados para a
Embora o assunto seja motivos de grandes gas- avaliação da Acuidade Visual em todos os voluntários:
tos de energia de pesquisadores e profissionais que medida realizada pelo método tradicional, método dos
desenvolvem testes psicofísicos, poucos clínicos tem limites e método da escada simples. A tarefa dos vo-
ciência de como estes elementos podem interferir na luntários era de identificar a orientação do optotipo E,
resposta dada pelo paciente e, portanto, variações podendo arriscar um palpate quando não tinha certeza
na resposta podem ser erroneamente interpretadas. da orientação. As orientações variavam entre quarto
A tradicional medida da acuidade visual consiste possibilidades: para cima, para baixo, para a direita
em ler leteras emu ma tabela de optotipo, iniciando e para a esquerda. A medida foi realizada monocular-
pelas baixas frequencias espaciais (letras maiores) mente, em apenas um olho, aleatoriamente escolhido.
finalizando na linha de frequencia especial mais lata Os olhos foram ocluídos com um oclusor oftalmológico
que o sujeito consegue ler. Assim, o objetivo deste (Oftam AMP, Brasil) e olhavam a tabela a 4 metros
34 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

de distância. Reteste foi realizado em 13 voluntários iniciou a indicação do estímulo, a letra E, numa série
aleatoriamente escolhidos, no mesmo olho testado an- descendente (ou seja, +1.0 logMAR em direção a -3,0
teriormente, com um intervalo entre sessões de 7 dias. logMAR) até que o participante cometesse um erro.
No método tradicional, o examinador, partindo Neste ponto, a escada foi revertida para a série ascen-
dos optotipos de baixa frequencia especial (1.0 log- dente e a visibilidade do estímulo foi aumentada, isto é,
MAR) aponta progressivamente para optotipos de o examinador indicou uma letra da fileira imediatamente
tamanhos menores a cada 2 acertos em uma mesma anterior até que o participante cometesse um acerto.
linha. A progressão era interrompida na linha em que Neste ponto, a escada foi revertida para a série descen-
o sujeito informava uma resposta errada. O examina- dente e a visibilidade do estímulo foi diminuída, isto é, o
dor voltava para uma linha imediatamente anterior e examinador indicou uma letra da fileira imediatamente
checava quantas letras o voluntário conseguia res- posterior. A medição da acuidade visual terminou quan-
ponder corretamente. A acuidade visual considerada do foram realizadas seis reversões. A acuidade visual
foi o valor correspondente ao desta última linha na foi calculada pela média aritmética de todos os valores
qual o voluntário respondeu corretamente. apresentados após a primeira inversão de cada série.
No Método dos Limites foram realizadas, alterna-
damente, três séries ascendentes e três séries descen- Resultados
dentes de apresentação de estímulos. Nas séries ascen-
dentes, o examinador, inicialmente, apontou uma das Todos os 50 voluntários realizaram as avalições
letras da última fileira (maior acuidade visual) e conforme nos três métodos. Os valores médios de Acuidade
o participante identificasse corretamente a abertura da Visual são: -0,15 logMAR (DP = 0,11) para o método
letra E progredia em direção as fileiras de cima (menor tradicional, -0,19 logMAR (DP = 0,08) para o método
acuidade visual). As séries ascendentes terminavam com dos Limites e -0,23 logMAR (DP = 0,07) para o méto-
um acerto do participante. Nas séries descendentes, o do da escada. Os valores de normalidade definidos
examinador, inicialmente, apontou a letra da primeira pelos Percentis 2,5% e 97,5% são: -0,3 e 0,0, -0,3 e
fileira (menor acuidade visual) e conforme o participante 0,0 -0,3 e -,05 para os métodos Tradicional, Limites
identificasse corretamente a abertura da letra E progredia e Escada, respectivamente.
em direção as fileiras de baixo (maior acuidade visual). A análise univariada da ANOVA para Medidas
As séries descendentes terminavam com um erro do Repetidas mostrou haver diferenças estatísticas
participante. O teste foi finalizado quando as seis séries entre os métodos (F = 30,564, p < 0,001). O teste
foram realizadas. A acuidade visual correspondeu à mé- pos hoc de Tukey HSD mostrou que os valores de
dia aritmética dos limites das séries. O limite de série acuidade obtidos por cada método diferem entre si
correspondeu ao ponto médio numa inversão. com o Método da Escada apresentando as melhores
No Método da Escada o examinador realizou uma acuidades visuais e os Método tradicional os valores
alternação simples de séries descendentes e ascen- mais baixos de acuidade visual (Figura 1).
dentes de apresentação do estímulo. O examinador

Figura 1 - Valores de acuidade obtidos comm três diferentes metodologias são apresentados: método
tradicional, método dos limites e método da escada. No painél da direita temos os valores de media e desvio
padrão para cada uma das medidas. Diferenças estatísticas foram obtidas entre os três métodos. No painél
da esquerda temos os valores individuais dos 50 sujeitos testados.

0,20 Método Psicofísico 0,00


*
0,10 X -0,05
AV (LogMAR)
AV (LogMAR)

0,00 X X X -0,10 *
X X
-0,10 X X
X X
X X *
X
X X -0,15
X X
-0,20 X X X
X X
X X
X
X X
X -0,20
-0,30 X X X

-0,40 -0,25
Tradicional Limites Escada Tradicional Limites Escada
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 35

Embora haja diferenças estatísticas entre os Figura 3 - Apresentamos os dados das avaliações
métodos psicofísicos há uma maior similaridade entre repetidas em um subgrupo de pacientes. Observa-
as medidas obtidas com o Método dos Limites e o mos que a variabilidade entre as medidas foi signifi-
Método da Escada, quando estes são comparados cantemente maior no método tradicional do que nos
com o Método Tradicional (Figura 2). métodos dos limites e da escada.

Figura 2 - Avaliação correlacional entre as três 0,00 Teste


medidas em si. Encontramos que os métodos da Reteste
-0,05 *

AV (LogMAR)
escada e dos limites apresentam uma maior similari-
-0,10
dade entre os resultados do que quando compara-
dos com o método tradicional de medida. -0,15

0,0 -0,20
AV (LogMAR) - Limites

-0,25
-0,1
-0,30
Tradicional Limites Escada
-0,2
Método
-0,3 Correlações entre as medias teste e reteste
mostraram uma correlação positiva significante para
-0,4 o Método Tradicional (R = 0,72, p = 0,006), para o
-0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,0
Método dos Limites (R = 0,82, p = 0,001) e para o
AV (LogMAR) - Escada
Método da Escada (R = 0,72, p = 0,005)..
0,0
AV (LogMAR) - Tradicional

Discussão
-0,1
A acuidade visual é a medida clínica fundamental
-0,2 da função visual [43], muitas vezes aparecendo como
a única medida functional realizada na prática clínica
-0,3 oftalmológica. Nas últimas décadas, uma importante
quantidade de estudos foram dirigidos para o desen-
-0,4 volvimento de novos métodos de medida, usando
-0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,0 tabelas de optotipos, com o objetivo de obter uma
AV (LogMAR) - Escada maior confiabilidade, maior redução na variabilidade
das medidas, bem como um aumento na precisão
0,0 do resultado (para revisão ver [43]).
AV (LogMAR) - Tradicional

A versão modificada das tabelas de optotipos


-0,1 mais aceita pela comunidade clínica e utilizada de
maneira mais disseminada na prática oftalmológica
-0,2
internacional é a tabela ETDRS logMAR [42], desen-
volvida com base nos trabalhos destes autores. As
-0,3
modificações com relação à tabela de Snellen são:
-0,4 presence de 5 optotipos por linha enquanto a tabela
-0,4 -0,3 -0,2 -0,1 0,0 de Snellen apresenta diferentes números de optoti-
AV (LogMAR) - Limites pos a cada linha; espaçamento pardrão do tamanho
de 1 optotipo deixando a linha mais uniformemente
distribuída, enquanto na Snellen o tamanho do es-
A avaliação de confiabilidade entre as testagens paço varia de acordo com a linha; transiluminação
de teste e reteste mostrou uma variabilidade estatis- da placa que garante uma iluminação constante,
ticamente significante entre as medidas do Método diferente das tabelas impressas em papel que de-
Tradicional. Tal comportamento não ocorreu com os pendem da iluminação local; possibilidade de usar
Métodos dos Limites e da Escada (Figura 3). diferentes placas de um mesmo optotipo para evitar
memorização; e possibilidade de avaliar diferentes
36 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

optotipo, como os iletrados E de Snellen e o C de As medidas de teste-reteste mostrou que os


Landolt, bem como letras e números [43]. Métodos dos Limites e da Escada apresentam uma
Embora os esforços tenham focado primaria- menor variabilidade de medida e, portanto, uma
mente as características do estímulo físico, como maior confiabilidade de resposta. Esta informação
uniformidade espacial e controle da iluminação, é de grande valia não só para pesquisa mas tam-
elementos primordiais da resposta psicofísica não bém para a clínica, uma vez que a monitoria de
foram contemplados. A medida psicofísica está apoia- estados patológicos e o seguimento de resultados
da, basicamente, em três fatores: estímulo, tarefa de tratamentos são, muitas vezes, baseados em
e critério de resposta do sujeito. Além das manipu- medidas de funções visual e, frequentemente, de
lações e estudos realizados com o estímulo físico, acuidade visual.
alterações nos paradigmas psicofísicos de testagem Um resultado interessante foi o de obtermos
modificando os algoritmos envolvidos nos cálculos valores de acuidade mais baixos para a medida tradi-
de passos e medidas de limiares também recebem cional do que para os outros procedimentos. Isso su-
atenção de cientistas visuais [6;7;41;44-47]. gere fortemente que o método tradicional subestima
Estes esforços em aprimorar as medidas desta grosseiramente o real valor de acuidade visual que
função visual ocorrem não só pelo fato da acuidade acreditamos estar em torno de -0,23logMAR (20/13).
visual ser a medida da função visual mais utilizada, Este fato associado à uma significante variabilidade
mas porque uma série de doenças estão associadas de resposta mostra que a medida tradicional da acui-
à esta bem como o seu desenvilvimento. A principal dade visual está muito mais sujeita à mudanças de
patologia fortemente associada ao desenvolvimento critério do que os métodos dos limites e da escada.
da acuidade visual é a ambliopia. Ambliopia é definida Aparentemente, o método da escada é que apre-
como uma diferença interocular de acuidade visual senta valores muito mais próximos aos de um valor
com ausência de sinais ou justificativas anatômicas de acuidade real, embora a comparação das medidas
oculares que a justifique. As três principais causas deste método com o método dos Limites (ver figura
de ambliopia são o estrabismo, as ametropias e as 2) mostram um importante similaridade de medidas.
anisometropias [48-52]. Esta diferença de acuidade Sugerimos, portanto, que a acuidade visual deva ser
visual pode se tornar permanete se não tratada medida utilizando uma destas metodologias. Como
durante o período crítico para o desenvolvimento a prática clínica exige uma avaliação rápida, acredi-
visual, período este no qual as células da via visual tamos que o método dos Limites realizado com uma
primária apresentam uma capacidade de rearranjo avaliação descendente e uma avaliação ascendente
sináptico muito grande. pode garantir uma medida mais acurada e menos
Uma vez que a ambliopia é uma doença do variável do que a medida tradicional.
desenvolvimento visual e a redução da acuidade
acuidade visual está presente em uma série de pa- Conclusão
tologias oftalmológicas e neurológicas [53-66], ter
uma metodologia precisa e confiável para a avaliação Concluímos, portanto que a medida de acuidade
desta função tem fundamental importância como visual apresenta valores mais altos do que os 20/20
ferramenta para o diagnóstico e acompanhamento estipulado como valor normal. Na verdade, os nos-
de tratamentos estabelecidos. sos dados de Limites de Normalidade mostram que,
Em nosso trabalho, mostramos que independete independente do método, o valor normal para 95%
das características do estímulo, as diferentes meto- da população varia entre 20/10 e 20/20 sendo este
dologias empregadas mediram diferentes valores de o valor normal mínimo. Um outro ponto a ser consi-
acuidade. Isso significa que não basta apenas ter derado é o fato de que métodos mais controlados e
estímulos corretamente configurados e calibrados, que não acarretam um importante aumento de tempo
tarefas que minimizem os critérios de escolha da podem ser utilizados para uma melhor avaliação
resposta pelo sujeito mas também, que o método desta fundamental função visual na prática clínica.
pode influenciar, e em muito, no valor medido. Como
manipulamos apenas a tarefa, mantendo idêntico o Referências
estímulo visual, o exame era rápido de ser executado
e a tarefa envolvia uma resposta simples, acreditamos 1. Fitzke FW. Clinical psychophysics. Eye 1988;2
Suppl:S233-S241.
que o critério dos sujeitos, embora não controlados,
2. Mayer DL, Beiser AS, Warner AF, Pratt EM, Raye KN,
influenciaram muito pouco em nossos resultados. Lang JM. Monocular acuity norms for the Teller Acuity
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 37

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Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 39

Artigo original

Métodos de processamento de dados em


eletrofisiologia visual: tutorial em linguagem
MATLAB sobre o uso da transformada de
Fourier na análise do potencial cortical
provocado visual
Data processing methods in visual electrophysiology: a
MATLAB tutorial for the use of Fourier transform in the analysis
of the visual evoked cortical potential
Givago da Silva Souza*, Bruno Duarte Gomes**, Luiz Carlos de Lima Silveira***

Resumo
A análise de dados em eletrofisiologia rotineiramente necessita de processamentos digi-
tais nos dados provenientes de registros originais. Um processamento muito comum é o
uso de filtros digitais off-line. Uma forma de realizar as filtragens é aplicar a transformada
de Fourier para converter dados do domínio do tempo para o domínio das frequências
temporais e, assim, anular a contribuição de determinadas frequências temporais. Após a
realização da operação inversa e reconstruir os dados no domínio do tempo, a informação
*Biólogo, Doutor em Neurociências, passa a estar de acordo com os objetivos da análise. Pesquisadores e estudantes com
Professor Adjunto, Instituto de Ciên- formações acadêmicas diferentes daquelas das ciências exatas e da computação vêem-
cias Biológicas / Núcleo de Medici- se limitados em utilizar tal ferramenta matemática devido à complexidade dos cálculos
na Tropical, Universidade Federal do e da lógica computacional de algumas linguagens de programação mais convencionais.
Neste trabalho, buscamos introduzir intuitivamente a transformada de Fourier e mostrar
Pará, **Biólogo, Doutor em Neuroci-
códigos em linguagem de programação MATLAB para a aplicação da transformada de
ências, Professor Adjunto, Instituto Fourier para a realização de filtragens digitais em dados de potencial cortical provocado
de Ciências Biológicas, Universidade visual. A linguagem de programação MATLAB é ideal para iniciantes em computação e
Federal do Pará, ***Médico, Doutor matemática devido já haver ferramentas matemáticas previamente prontas e a lógica de
em Biofísica, Professor Associado, programação ser relativamente simples.
Instituto de Ciências Biológicas /
Núcleo de Medicina Tropical, Univer- Palavras-chave: Teoria de Fourier, Filtragem digital de dados, MATLAB, eletrofisiologia,
potencial cortical provocado visual.
sidade Federal do Pará

Correspondência: Givago da Silva


Souza, Universidade Federal do
Pará, Núcleo de Medicina Tropical,
Av. Generalíssimo Deodoro 92
(Umarizal), 66055-240 Belém PA,
Tel: (91)3241-0032, E-mail: givago-
souza@yahoo.com.br
40 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Abstract
Data analysis in electrophysiology usually needs digital processing of the original data. A
common processing is the usage of off-line digital filters. One way to proceed the filtering
is to apply Fourier Transform to convert the data from the time domain to the temporal
frequency domain in order to remove the specific contribution of some temporal frequen-
cies. After performing the inverse operation and reconstructing the waveform in the time
domain, the information content will be suited to the planned analysis. Researchers and
students without advanced knowledge in mathematics or computer science face difficul-
ties to use this mathematical tool due calculus and programming logic complexities found
in many conventional programming languages. In this work, we intended to intuitively
introduce Fourier Transform e to show programming codes in the MATLAB language that
could be applied to digital filtering of visual evoked potential data. The MATLAB language
is ideal for beginners in computer science and digital processing because it has a pre-
programmed tool dedicated to Fourier Analysis and the programming logic is relatively
easy to understand.

Key-words: Fourier theory, data digital filtering, MATLAB, electrophysiology, visual evoked
cortical potential.

Introdução Teoria de Fourier e aplicações em


eletrofisiologia visual
É comum em eletrofisiologia, após o registro
de dados, pesquisadores realizarem processamen- É sabido que algumas funções podem ser repre-
tos adicionais para por em evidência determinados sentadas como somas de funções seno ou cosseno.
aspectos presentes nesses dados [1-3]. Tal pro- Na Figura 1 é mostrada uma função (função em cinza)
cedimento é chamado de processamento off-line. que é a soma de cinco funções seno de amplitude,
Filtragens digitais off-line são usadas para retirar dos frequência e fases diferentes (funções em preto). A
dados informações desnecessárias para os objetivos transformada de Fourier usa exatamente esse princípio
da pesquisa. Alguns programas de registros trazem e é uma generalização das séries complexas de Fourier
ferramentas de filtragem digital off-line, mas, no no limite onde o período da função a que será aplica-
entanto, uma grande quantidade de programas de da a transformada tende ao infinito [4]. Para funções
registros não contém tal ferramenta, forçando os contínuas, a transformada direta de Fourier pode ser
pesquisadores a programarem suas próprias rotinas representada de três modos. Por meio da frequência
de filtragem. Em algumas linguagens convencionais f a transformada de Fourier F ( f ) é dada por:
como a linguagem C++, o pesquisador tem que ser
experiente em programação e conhecedor de uma F (ω) = dt Equação 1
matemática apurada para construir códigos que o
permitam realizar a filtragem de seus dados. Onde f é real e representa a frequência e t é
A transformada de Fourier normalmente é a tempo. A transformada de Fourier inversa f ( t ) é
escolha para compor a matemática que permite dada por:
realizar filtragem digital sobre os dados. O objetivo f (t)= df Equação 2
deste trabalho é trazer uma explicação intuitiva do
uso da transformada de Fourier para a realização Outro modo de representar a transformada de
de filtragens off-line em registros eletrofisiológicos Fourier, mais comumente usado entre os físicos,
não invasivos, mais precisamente o potencial cor- é através da frequência angular ω, cuja unidade é
tical provocado visual, além de servir como tutorial radiano por segundo. A frequência angular é dada
para que estudantes e pesquisadores que não têm por ω = 2π / T, onde T é o período. Como T = 1 / f,
formação em computação ou matemática possam então a frequência angular também pode ser dada
trabalhar com tal ferramenta em seus estudos em por ω = 2π f. Sabendo-se que ω = 2π f, as Equações
um ambiente de programação de alto desempenho 1 e 2 podem ser re-escritas como:
e relativamente fácil utilização.
F(ω)= dt Equação 3
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 41

f (t)= dω Equação 4 Um modo relativamente fácil de entender como


funciona a transformada discreta de Fourier, é primei-
O problema dessa representação é que as trans- ro entender o funcionamento básico de amostragem
formadas direta e inversa ficam assimétricas devido de sinais que originalmente são representados como
o termo 1/2π. Um modo de resolver essa assimetria variáveis contínuas tais como potenciais ou campos
é manipulando as transformadas com a frequência elétricos. Se considerarmos um sinal contínuo no
angular, de modo que as equações acima se tornam: domínio do tempo que é amostrado periodicamente,
a frequência de amostragem é o número de vezes
F(ω)= dt Equação 5 em que o sinal é amostrado em cada segundo. Como
toda frequência, a unidade é 1/s, que é o Hertz no
f (t)= dω Equação 6 sistema internacional de unidades. O inverso da
frequência é o período de amostragem. Na Figura 2A
O que dá origem a transformadas direta e inversa são mostradas várias funções impulso deslocadas no
simétricas. tempo, de valor igual 1 com período de amostragem
Se considerarmos um sinal que é amostrado no aproximadamente igual a 111 ms. Isto significa que
domínio do tempo, esse sinal será representado por a cada 111 ms a função tem valor igual a 1 e valor
uma função discreta onde a variável independente é igual a 0 em todos os outros intervalos de tempo.
o tempo. Nesse caso a transformada de Fourier ain- Se multiplicarmos uma função seno pelas funções
da pode ser aplicada e é chamada de transformada impulso deslocadas, obtém-se uma função seno
discreta de Fourier (DFT – Discrete Fourier Transform). cujo período de amostragem é de ϖ/4 (Figura 2B)
Como estamos lidando com dados discretos, substi- com número total de amostras igual 9. O número de
tuímos a integral por sinais de soma: amostras N é o mesmo simbolizado na Equação 7
e simboliza, como acabamos de ver, o número de
Fn = Equação 7 amostras no domínio do tempo. Como a Equação
8 é a da transformada discreta inversa, o valor N
simboliza o número de amostras no domínio das
fk = Equação 8 frequências.

Figura 1 - Soma de cinco funções seno de diferentes Figura 2 - (A) Funções impulso deslocadas e uma
amplitudes, frequências e fase, dando origem a uma função seno (B) obtida pela amostragem de valores
função qualquer. As setas mostram o princípio usado que correspondem à multiplicação da função seno
pela Transformada de Fourier direta (FFT) que cor- pelas funções impulso deslocadas. O parâmetro Ts
responde à decomposição de um sinal em funções é o período de amostragem e nesse caso tem valor
seno e a Transformada Inversa (IFFT) que correspon- fundamental de π / 4 ou 111 milissegundos. Ver
de à síntese das funções seno em uma dada função. texto para mais detalhes.
Os termos FFT e IFFT são explicados no texto. A
1

0,5

0
Ts 2Ts 3Ts 4Ts 5Ts 6Ts 7Ts 8Ts
Tempo (t)
B
Amplitude

1
Amplitude (sen(t))

0,5
6Ts 8π/4
5Ts 6π/4 7π/4 8Ts
5π/4 7Ts
0
π/4 3π/4
Ts 2π/4 3Ts 4π/4
2Ts 4Ts
-0,5

-1
Tempo Tempo (t)
42 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Seguindo no escrutínio dos termos mais im- é mais bem diferenciada do restante do registro não
portantes da transformada discreta, é importante relacionado à estimulação. No domínio das frequên-
salientar que nos métodos de amostragem existem cias temporais, a resposta de estado estacionário
dois períodos distintos e nem sempre muito bem dife- apresenta maior resolução que as respostas transien-
renciados em textos sobre transformada discreta de tes. A energia da resposta transiente se espalha em
Fourier. Para uma janela temporal que tem um sinal diferentes frequências temporais, enquanto a energia
de período T (no caso da função seno exemplificada da resposta de estado estacionário é concentrada
na figura 2B, T = 2π), define-se também o período em determinadas frequências temporais.
de amostragem ou espaço de amostragem Ts= T / N. O uso da FDT para estudos em eletrofisiologia
No caso da função seno da figura 2B, Ts = π /4 ou visual possibilita a filtragem de frequências temporais
em valor de tempo, os 111 milissegundos já citado. que representem ruído ao sinal, como a frequência
À medida que os pontos são amostrados o período temporal da rede elétrica (60 Hz) ou componente de
Ts vai sendo multiplicado por um fator k, onde k = corrente direta (0 Hz), além de restringir o estudo
0,..., (N - 1), de tal maneira que no quarto ponto de dos dados à frequências que realmente compõem a
amostragem k = 3 e tem-se que 3Ts= 333 milisse- resposta provocada através de filtragens passa-baixa
gundos. Finalmente, em analogia com a frequência ou passa-alta [1-3,6-8].
angular defini-se a frequência de amostragem como
sendo ωn= 2πn/T. Ambiente de programação MATLAB
Um modo rápido e eficiente de se aplicar a trans-
formada discreta de Fourier e sua inversa é usando O ambiente de programação MATLAB foi desen-
um algoritmo para computação rápida e de fácil apli- volvido no final dos anos 1970 por Clever Moler [9]
cação em processamento digital de sinais. Esse al- e tem sido amplamente usada para desenvolvimento
goritmo é usualmente referido como FFT (Fast Fourier de trabalhos técnicos nas mais diferentes áreas
Transform) ou Transformada Rápida de Fourier. A FFT [10,11]. O programa é destinado para a realização
fornece exatamente os mesmos resultados da DFT. de cálculos matriciais, processamento de sinais e
A alteração ocorre tão somente na representação e construção de gráficos. O ambiente MATLAB tem
sua obtenção ocorre basicamente pela modificação matrizes como elemento básico de informação. Di-
da DFT usando propriedades das raízes complexas ferentemente de outras linguagens de programação
da unidade. Essa manipulação é feita com o termo tradicionais, o ambiente MATLAB apresenta uma
2πink / N e não será mostrada aqui. Para detalhes série de ferramentas de processamento de dados
consultar a referência 4. prontas para utilização do usuário e os comandos
Em eletrofisiologia não invasiva são registrados são muito semelhantes àqueles que normalmente
valores de voltagem ao longo do tempo. O uso da DFT utilizamos em expressões algébricas [12]. Esse
possibilita visualizarmos os mesmos dados no domí- aspecto é positivo para pesquisadores que não têm
nio do tempo, no qual os registros são comumente formação mais profunda em matemática e programa-
mostrados, e no domínio das frequências temporais ção de computador utilizarem tal linguagem, pois a
do mesmo registro, ou seja, nos permite estudar a compreensão torna-se facilmente intuitiva.
composição espectral dos dados [2]. Neste artigo descreveremos códigos em ambien-
Em eletrofisiologia visual, os registros podem ser te MATLAB necessários para realizar a transformada
divididos em transiente e de estado-estacionário [5]. de Fourier sobre dados de potencial cortical provo-
A diferença se dá pelo fato da frequência temporal de cado visual afim de posterior construção de filtros
estimulação ser baixa para os registros transientes e digitais sobre esses dados.
permitir que o sistema nervoso visual possa respon-
der ao estímulo e voltar ao nível de atividade anterior Métodos para registro e estimulação
à estimulação, enquanto para os registros de estado
estacionário a frequência de estimulação é alta, o que Estimulação
faz com que o sistema nervoso visual sobreponha
respostas e o sinal do registro no domínio do tempo O estímulo usado foi rede senoidal acromática
fique semelhante a ondas senoidais. No domínio do em um campo quadrado de 5 graus de ângulo visual,
tempo a resposta transiente é mais bem localizada com frequência espacial de 0,4 cpg, luminância mé-
que a resposta do estado estacionário, ou seja, a dia de 40 cd/m2 e contraste de Michelson de 100%.
variação de voltagem do sinal em função do tempo O estímulo foi apresentado com reversão de fase de
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 43

180º do padrão espacial a cada 500 ms (frequência • Rec = importdata(‘Registro.txt’);


temporal de 1 Hz). O estímulo foi gerado em lingua- %Comando para importar os dados numéricos do
gem Delphi (Delphi 7, Borland, Austin, Texas, EUA ) arquivo Registro.txt
comandando uma placa gráfica de 14 bits (ViSaGe, • plot(t,Rec); %Comando para gerar o gráfico
Cambridge Research System, Inglaterra), a qual do registro importado
mostrou o estímulo em um monitor em cores de 22’’ • xlabel(‘Tempo (ms)’); %Comando para
Mitsubishi Diamond Pro 2070 SB, 160 Hz de taxa de denominar o título do eixo das abcissas
amostragem de vídeo, 800 x 600 pixels de resolução • ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’);
espacial (Mitsubishi, Tokyo, Japão). %Comando para denominar o título do eixo das
ordenadas
Registro eletrofisiológico • axis([0 1000 -30 +30]); %Comando de
ajuste dos eixos das abcissas e das ordenadas do
Os registros eletrofisiológicos foram obtidos de gráfico do registro
eletródios de superfície de ouro posicionados nos
pontos Oz (eletródio ativo), Fpz (eletródio referência) No início do código a variável Fs recebeu a
e Fz (eletródio terra) de acordo com o sistema interna- informação da taxa de amostragem que os dados
cional 10/20 de posicionamento de eletródios para foram registrados, a variável T recebeu a informação
eletroencefalografia [13]. Os eletródios enviaram a de quantos segundos são referentes ao registro e a
informação bioelétrica para um sistema de amplifica- variável L recebeu o número de pontos exportados
ção diferencial CED 1902-10 com pré-amplificação de do registro. Em nosso exemplo a matriz Rec é cons-
10 vezes e amplificação de 3000 vezes, totalizando tituída de uma linha e 1000 colunas, representando
amplificação de 30000 vezes (Cambridge Electronic os primeiros 1000 pontos de dados do registro
Design, Cambridge, Inglaterra). Os dados analógicos eletrofisiológico. A matriz t é constituída de dados
foram convertidos em dados digitais por uma placa que representam o domínio do tempo. O gráfico que
conversora analógico-digital Micro 1401 mkII (Cam- mostra o registro da voltagem ao longo do tempo é
bridge Electronic Design) com taxa de amostragem de mostrado na Figura 3A. O Código 2 mostra os passos
1000 Hz e 12 bits de resolução. Foi usado programa para converter os dados do domínio do tempo para
de computador Spike 2 v.6.05a (Cambridge Eletronic o domínio das frequências temporais através da
Design) que permite a exportação da resposta média Transformada de Fourier.
do registro em arquivos de texto com extensão “.txt”.
Código 2
Tutorial para a programação de filtros digitais
em MATLAB • Harm = fft(Rec,NFFT)/L; %Comando para a
realização da análise de Fourier, utilização da fun-
Processamento dos dados: importação e visua- ção fft(X,n). Os dados de fft(X,n) são divididos por L
lização dos dados para %ajustar a unidade dos dados para microvolts
• f = (Fs)*linspace(0,1,NFFT); %Coman-
Os arquivos de texto foram processados pelo do para a geração de um vetor de frequências
programa MATLAB R2008b. O código abaixo carrega temporais
um arquivo de texto onde estão os dados do registro • Amplitude_Harm = abs(Harm); %Comando
e os mostra graficamente. para extrair o valor absoluto do número complexo
% referente a cada frequência temporal.
Código 1 • bar(f,Amplitude_Harm) %Comando para ge-
rar o gráfico dos dados no domínio das frequências
• Fs = 1000; %Frequência de amostragem do temporais.
registro • xlabel(‘Frequências temporais (Hz)’);
• T = 1000/Fs; %Tempo de amostragem %Comando para denominar o título do eixo das
• L = 1000; %Número de pontos exportados do abcissas
registro • ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’);
• t = ((0:L-1)*T); %Vetor tempo %Comando para denominar o título do eixo das
• NFFT = 2^nextpow2(L); % Mais próxima po- ordenadas
tência de 2 de L
44 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

O resultado da análise de Fourier (função fft( ) 30


) é composto por um conjunto de dados, chamados A
em nosso exemplo de Harm, que representam o vetor 20
(número complexo) no domínio das frequências tem-

Amplitude (Microvolt)
porais. Para extrair os valores absolutos dos números 10
complexos utilizou-se a função abs( ). O gráfico que
mostra a amplitude de cada harmônico é mostrado 0
na Figura 3B. A matriz Amplitude_Harm é composta
por 1 linha x 1000 colunas. Os dados estão dispostos -10
em ordem crescente de frequência temporal até a
metade do número total de pontos da matriz. Daí em -20
diante, os valores são um espelho dos dados iniciais
da matriz agora em ordem decrescente. Os motivos -300 100 200 300 400 500 600 700 800 900
matemáticos disto estão além dos objetivos deste Tempo (ms)
tutorial. Vale ressaltar que a matriz Amplitude_Harm 5
B
inicia com a amplitude do componente DC e termina 4,5
com a amplitude da frequência temporal 1 Hz da 4

Amplitude (Microvolt)
parte espelho da matriz. Para fins didáticos vamos
3,5
observar apenas as frequências de 0 – 100 Hz (Figura
3
3C e Código 3), mas vale lembrar que além de 100
Hz ainda existem frequências temporais superiores 2,5
a esta em nossos dados. 2
1,5
Código 3 1
0,5
• bar(f,Amplitude_Harm)
00 100 200 300 400 500 600 700 800 900
• xlabel(‘Frequências temporais (Hz)’);
• ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’); Frequências temporais (Hz)
• axis([0 100 0 +5])%Código de ajuste dos 5
C
limites eixos das abcissas e das ordenadas, res- 4,5
pectivamente 4
Amplitude (Microvolt)

3,5
Figura 3 - Dados do potencial cortical provocado 3
visual mostrado no domínio do tempo (A) e no
2,5
domínio das frequências temporais (B-C). (A) Regis-
tro do potencial cortical provocado visual mostrado 2
como variação de diferença de potencial elétrico 1,5
entre dois eletrodos posicionados no escalpo em 1
função do tempo. Os dados do domínio do tempo 0,5
foram submetidos à análise de Fourier. O resultado 0
da análise de Fourier é um conjunto de pares de 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Frequências temporais (Hz)
funções senoidais de diferentes frequências tempo-
rais, amplitudes e fases. Em B, são mostrados os
dados que resultam da aplicação da função fft( ) no Processamento dos dados: filtragens off-line de
MATLAB. A primeira metade da matriz traz as am- harmônicos pares e ímpares
plitudes das frequências temporais, as quais estão O uso de filtragens off-line tem sido muito apli-
ordenadas em ordem crescente iniciando pelo com- cado em estudos com potencial cortical provocado
ponente DC. A segunda metade da matriz traz os visual [1-4]. O Código 4 mostra o algoritmo para
mesmos dados em ordem inversa (dados espelho) fazermos a filtragem dos harmônicos ímpares dos
terminando na amplitude correspondente a 1 Hz. dados carregados anteriormente.
Em C, para fins didáticos restringimos nosso estudo
na visualização dos 100 primeiros harmônicos.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 45

Código 4 de filtragem de harmônicos ímpares geralmente


é utilizada quando o estímulo apresenta carac-
• Fs = 1000; terística simétrica ao longo do tempo, como no
• T = 1000/Fs; caso deste exemplo no qual o registro foi obtido
• L = 1000; de uma estimulação de padrão reverso com duas
• t = (0:L-1)*T; reversões em 1 segundo. O Código 6 mostra o
• NFFT = 2^nextpow2(L); algoritmo caso quiséssemos filtrar os harmônicos
• Rec = importdata(,Registro.txt‘); pares dos dados.
• Harm = fft(Rec,NFFT)/L;
• Harm(1,2:2:end)=0;%Comando para zerar a Código 6
energia (filtrar) dos harmônicos ímpares ao longo
de todo o vetor Harm. • Fs = 1000;
• f = (Fs)*linspace(0,1,NFFT); • T = 1000/Fs;
• Amplitude_Harm = abs(Harm); • L = 1000;
• bar(f,Amplitude_Harm) • t = (0:L-1)*T;
• xlabel(‘Frequências temporais (Hz)’); • NFFT = 2^nextpow2(L);
• ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’); • Rec = importdata(,Registro.txt‘);
• axis([0 100 0 +5]) • Harm = fft(Rec,NFFT)/L;
• Harm(1,1:2:end)=0;%Comando para zerar a
O Código 4 traz praticamente os mesmos co- energia (filtrar) dos harmônicos pares ao longo de
mandos dos Códigos 2 e 3, mas na oitava linha todo o vetor Harm
deste código, os valores referentes às frequências • f = (Fs)*linspace(0,1,NFFT);
temporais ímpares (1 Hz, 3 Hz, 5 Hz, ((n/2) – 1) Hz) • Amplitude_Harm = abs(Harm);
são zerados, e assim anulada a contribuição das fre- • bar(f,Amplitude_Harm)
quências temporais ímpares aos dados do registro. É • xlabel(‘Frequências temporais (Hz)’);
importante ressaltar que os harmônicos ímpares são • ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’);
representados em colunas pares em nossos dados, • axis([0 100 0 +5])
já que a primeira frequência temporal dos dados é
o componente DC, a segunda frequência temporal Para visualizarmos o registro reconstruído
é 1 Hz e assim por diante. No Código 5 é mostrado sem a contribuição dos harmônicos pares bastaria
o algoritmo para a transformada inversa de Fourier aplicarmos o Código 5 para a matriz Harm derivada
para a reconstrução do registro sem a contribuição da filtragem dos harmônicos pares. O registro não
dos harmônicos ímpares. mostra os componentes característicos da resposta
cortical provocada, visto a maior parte da energia
Código 5 dos dados está distribuída nos harmônicos pares.
A Figura 4 mostra os dados no domínio do tempo e
• Rec2 = ifft(Harm,NFFT)*L; %Comando para das frequências temporais após as filtragens dos
fazer a transformada inversa harmônicos ímpares (Figura 4A-B) e dos harmônicos
• t2 = 0:L/(NFFT-1):L; %Comando para a pares (Figura 4C-D).
geração do novo vetor tempo equivalente ao vetor
t do Código 4 Figura 4 - Gráficos mostrando os dados do po-
• plot(t2,Rec2); tencial cortical provocado visual no domínio das
• axis([0 900 -30 +30]) frequências temporais e do tempo referentes às fil-
• xlabel(‘Tempo (ms)’); tragens de harmônicos ímpares (A-B) e pares (C-D).
• ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’); Para o registro usado no exemplo, a energia estava
concentrada nos harmônicos pares, visto a pre-
O resultado da reconstrução do registro sem sença da resposta provocada após a filtragem dos
a contribuição dos harmônicos ímpares mostra um harmônicos ímpares e ausência da resposta após a
registro simétrico ao longo do tempo. A aplicação filtragem dos harmônicos pares.
46 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

5 Processamento dos dados: filtragens off-line


4,5
A passa-baixa e passa-alta
4
A filtragem passa-baixa retira dos dados a
Amplitude (Microvolt)

3,5
contribuição de todas as frequências superiores à
3 frequência temporal escolhida, enquanto a filtragem
2,5 passa-alta elimina a contribuição de todas as frequ-
2 ências temporais abaixo de uma frequência temporal
1,5 de referência. O Código 7 traz os algoritmos para
1 realizar filtragem passa-baixa no registro.
0,5
Código 7
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Frequências temporais (Hz) • Fs = 1000;
30
• T = 1/Fs;
B
• L = 1000;
20
• t = (0:L-1)*T;
• NFFT = 2^nextpow2(L);
Amplitude (Microvolt)

10
• Rec = importdata(,Registro.txt‘);
0 • Harm = fft(Rec,NFFT)/L;
• n = length(Harm); %Comando para identificar
-10 a extensão do vetor Harm
• Filtro = 40; %Comando de indicação da frequ-
-20 ência de corte do filtro passa-baixa
• Harm(1,(Filtro+1):1:(n/2)-1) = 0;
-30 %Comando de filtragem dos harmônicos de 41 Hz
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Tempo (ms) até o fim da primeira metade dos dados
5 • Harm(1,((n+1)-((n/2)+1):1:(n+1) -
C Filtro)) = 0; %Comando de filtragem dos
4,5
harmônicos da parte espelho dos dados referen-
4
tes a frequências superiores a 40 Hz
Amplitude (Microvolt)

3,5
• f = (Fs)*linspace(0,1,NFFT);
3 • Amplitude_Harm = abs(Harm);
2,5 • bar(f,Amplitude_Harm)
2 • xlabel(‘Frequências temporais (Hz)’);
1,5 • ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’);
1 • axis([0 100 0 +5])
0,5
A Figura 5A mostra a distribuição espectral
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dos dados após o corte de energia em frequências
Frequências temporais (Hz)
temporais superiores a 40 Hz. A Figura 5B mostra o
30
registro reconstruído usando o mesmo algoritmo do
D
20
Código 5 após a filtragem passa-baixa. O Código 8
mostra o algoritmo para realizar filtragens passa-alta.
Amplitude (Microvolt)

10
Código 8
0
• Fs = 1000;
-10 • T = 1/Fs;
• L = 1000;
-20 • t = 1000*((0:L-1)*T);
• NFFT = 2^nextpow2(L);
-30 • Rec = importdata(‘Registro.txt’);
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Tempo (ms)
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 47

• Harm = fft(Rec,NFFT)/L; da resposta provocada após a filtragem dos har-


• n = length(Harm); mônicos superiores à frequência de filtragem e aus-
• Filtro = 40; ência da resposta após a filtragem dos harmônicos
• Harm(1,1:1:Filtro) = 0; %Comando para abaixo desta frequência temporal.
filtragem dos harmônicos inferiores a 40 Hz. 5
• Harm(1,((n)-(Filtro-2)):1:n) = 0; %Comando para 4,5
A
filtragem dos harmônicos inferiores a 40 Hz refe-
4

Amplitude (Microvolt)
rentes da metade espelho dos dados.
3,5
• f = (Fs)*linspace(0,1,NFFT);
3
• Amplitude_Harm = abs(Harm);
2,5
• bar(f,Amplitude_Harm)
• xlabel(‘Frequências temporais (Hz)’); 2

• ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’); 1,5


• axis([0 100 0 +5]) 1
0,5
A Figura 5C mostra a distribuição espectral dos 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
dados após a filtragem passa-alta e Figura 5D mos- Frequências temporais (Hz)
30
tra o registro reconstruído após a mesma filtragem.
B
Note-se que o potencial cortical provocado visual não 20
mais aparece no registro visto que ele é constituído
principalmente pela energia das frequências tempo-
Amplitude (Microvolt)
10
rais abaixo de 30 Hz. A filtragem passa-alta tem sido
utilizada para realizar filtragens digitais de potenciais 0
corticais provocados visuais e extrair deles uma res-
posta provocada denominada de banda gama com -10

frequências entre 25 a 50 Hz, que no registro original


-20
não são visualizadas [14]. As filtragens passa-banda
são realizadas realizando-se em associação um filtro -30
passa-baixa e um filtro passa - alta sobre os dados. 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Tempo (ms)
5
C
Processamento dos dados: filtragens off-line 4,5
de frequências específicas (notch) 4
Amplitude (Microvolt)

3,5
É muito comum realizar filtragens em frequências 3
específicas para principalmente eliminar artifícios da 2,5
influência da rede elétrica. As duas frequências mais 2
comuns de serem filtradas neste tipo de filtragem 1,5
são o componente DC e 60 Hz. No Brasil a frequência
1
da corrente alternada da rede elétrica é de 60 Hz,
0,5
no entanto em outros países pode diferir. A filtragem
00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
em frequências específicas é denominada filtragem
Frequências temporais (Hz)
notch. O Código 9 mostra os algoritmos para reali- 30
D
zar a filtragem da frequência de 60 Hz, enquanto o
20
Código 10 mostra os passos a seguir para realizar a
filtragem do componente DC do registro.
Amplitude (Microvolt)

10

Figura 5 - Gráficos mostrando os dados do po- 0


tencial cortical provocado visual no domínio das
frequências temporais e do tempo referentes às -10
filtragens passa-baixa de 40 Hz (A-B) e passa-alta
de 40 Hz (C-D). Para o registro usado no exemplo, a -20
energia estava concentrada nos harmônicos abaixo
-30
da frequência de filtragem (40 Hz), visto a presença 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900
Tempo (ms)
48 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Código 9 Figura 6 - Aplicação da transformada de Fourier


para filtragem de frequências específicas (notch).
• Fs = 1000; Em A, representação dos dados no domínio do
• T = 1000/Fs; tempo de um registro contaminado pela frequência
• L = 1000; da rede elétrica (60 Hz). Em B, os mesmos dados
• t = (0:L-1)*T; são mostrados no domínio das frequências tem-
• NFFT = 2^nextpow2(L); porais. Observar a energia da frequência de 60 Hz
• Rec = importdata(‘Registro.txt’); bem superior às frequências vizinhas. Em C e D, os
• Harm = fft(Rec,NFFT)/L; dados são mostrados no domínio do tempo e das
• n = length(Harm); frequências temporais após a filtragem da frequên-
• Harm(1,61) = 0; %Comando para zerar a ener- cia temporal de 60 Hz.
gia do harmônico de 60 Hz 30
• Harm(1,n-59) = 0; %Comando para zerar a ener- A
gia do harmônico de 60 Hz da parte espelho dos dados 20

Amplitude (Microvolt)
• f = (Fs)*linspace(0,1,NFFT);
• Amplitude_Harm = abs(Harm); 10
• bar(f,Amplitude_Harm)
0
• xlabel(‘Frequências temporais (Hz)’);
• ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’);
-10
• axis([0 100 0 +5])
-20
Código 10
-30
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
• Fs = 1000;
Tempo (ms)
• T = 1000/Fs; 2,5
• L = 1000; B
• t = (0:L-1)*T;
2
• NFFT = 2^nextpow2(L);
Amplitude (Microvolt)

• Rec = importdata(,Registro.txt‘);
• Harm = fft(Rec,NFFT)/L; 1,5
• Harm(1,1) = 0; %Comando para zerar a energia
do componente DC, o primeiro elemento do vetor Harm 1
• f = (Fs)*linspace(0,1,NFFT);
• Amplitude_Harm = abs(Harm); 0,5
• bar(f,Amplitude_Harm)
• xlabel(‘Frequências temporais (Hz)’); 0
• ylabel(‘Amplitude (Microvolt)’); 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
• axis([0 100 0 +5]) Frequências temporais (Hz)
30
C
No Código 9, resolvemos importar um registro
20
que apresentasse bastante ruído para poder visua-
Amplitude (Microvolt)

lizarmos melhor o efeito da filtragem da frequência


10
de 60 Hz. O registro original e o reconstruído após
a filtragem notch são mostrados na figura 6, assim 0
como a distribuição espectral em ambas as condi-
ções. No Código 10, vale ressaltar que o dado refe- -10
rente ao componente DC aparece apenas uma vez
nos dados que retornam da função fft( ), ou seja, o -20
componente DC não tem um dado correspondente
-30
na parte espelho dos dados, por isso é apresentada 0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000
apenas uma linha de comando para anular a contri- Tempo (ms)
buição deste componente.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 49

p ( )
Agradecimentos
2,5
D
Este trabalho recebeu auxílio do CNPq-PRONEX
2 / FAPESPA / FADESP #2268, CNPq #550671/2007-
Amplitude (Microvolt)

2, CNPq #620037/2008-3, CNPq / BMBF / IB-DLR


1,5 #490857/2008-6, FINEP “Rede Instituto Brasileiro
de Neurociência (IBN-Net)” #01.06.0842-00. LCLS
1 é pesquisador-bolsista do CNPq.

0,5 Referências
1. Souza GS, Gomes BD, Saito CA, da Silva Filho M,
0 Silveira LCL. Spatial luminance contrast sensitivity
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
measured with transient VEP: comparison with
Frequências temporais (Hz)
psychophysics and evidence of multiple mechanisms.
Invest Ophthalmol Vis Sci 2007;7:3396-404.
2. Gomes BD, Souza GS, Rodrigues AR, Saito CA,
Silveira LCL, da Silva Filho M. Normal and dichromatic
color discrimination measured with transient visual
Programação de dados: possíveis erros para evoked potential. Vis Neurosci 2006;23:617-27.
o iniciante em MATLAB 3. da Costa GM, dos Anjos LM, Souza GS, Gomes BD,
Saito CA, Pinheiro MCN, Ventura DF, da Silva Filho M,
Para que os códigos deste artigo possam fun- Silveira LCL. Mercury toxicity in Amazon gold miners:
visual dysfunction assessed by retinal and cortical
cionar corretamente os dados do registro precisam electrophysiology. Environ Res 2008;107:98-107.
estar dispostos em linha. O programador neste 4. Bracewell RN. The Fourier transform and its
primeiro momento deve evitar que o arquivo de tex- applications. New York: McGraw-Hill; 1965, 381 pp.
to apresente cabeçalhos de textos. Uma forma de 5. Tobimatsu S, Celesia GG. Studies of human visual
pathophysiology with visual evoked potentials. Clin
ajustar o arquivo de texto antes de processá-los no Neurophysiol 2006;117:1414-33.
MATLAB, é abrir o arquivo em um programa de plani- 6. Silveira LCL, Picanço-Diniz CW, Oswaldo-Cruz E.
lhas como o Microsoft Excel e apagar tudo que não Contrast sensitivity function and visual acuity of
seja os dados do registro e depois salvar o arquivo opossum. Vision Res 1982;11:1371-7.
7. Silveira, LCL, Heywood CA, Cowey A. Contrast
como arquivo de texto.
sensitivity and visual acuity of the pigmented rat
O arquivo de texto deve estar no mesmo diretório determined electrophysiologically. Vision Res
que aparece descrito na interface superior de entra- 1987;10:1719-31.
da do MATLAB, logo acima do Command Window. O 8. Heywood CA, Silveira LCL, Cowey A. Contrast
sensitivity in rats with increased or decreased
usuário pode escolher o diretório desejado para o
numbers of retinal ganglion cells. Exp Brain Res
programa trabalhar. Caso o arquivo não esteja no 1988;70:513-26.
diretório certo aparecerá uma mensagem de erro??? 9. Mathwork. [citado 2009 nov 04]. Disponível em
Error using ==> importdata at 115 URL:http://www.mathworks.com/company/
Unable to open file. aboutus/founders/origins_of_matlab_wm.html.
10. Vítek S, Hozman J. Modeling of imaging in Matlab.
Por fim, nos códigos de filtragens é necessário Radioengineering 2003;12:55-7.
anular a contribuição energética das frequências 11. White JW, Ruttenberg BI. Discriminant function
desejadas e de suas correspondentes na parte es- analysis in marine ecology: some oversights and
pelho dos dados que retornam da função fft( ). Caso their solutions. Mar Ecol Prog Ser 2007;329:301-5.
12. Hanselman D, Littlefield B. MATLAB 6: Curso
não ocorre exatamente a eliminação da energia das completo. São Paulo: Prentice Hall; 2003. 676 pp.
frequências da forma adequada, quando se realizar a 13. Odom JV, Bach M, Brigell M, Holder GE, McCulloch
transformada inversa para reconstruir o registro após DL, Tormene AP, Vaegan. ISCEV standard for clinical
a filtragem aparecerá a seguinte mensagem: Warning: visual evoked potentials (2009 update). Documenta
Ophthalmologica. [citado 2009 oct 14]. Disponível
Imaginary parts of complex X and/or Y arguments em URL: http://www.iscev.org/standards/index.
ignored. Assim, o usuário deverá voltar às linhas html
relacionadas à anulação da energia dos harmônicos 14. Sannita WG, Conforto S, Lopez L, Narici L.
e avaliar quais frequências estão sendo zeradas e Synchronized 15.0-35.0 Hz oscillatory response
to spatially modulated visual patterns in man.
se elas são correspondentes na primeira parte dos
Neuroscience 1999;89:619–23.
dados e na segunda parte dos dados (espelho).
50 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Ia Jornada Fluminense sobre Cognição Imune e Neural

Os sistemas nervoso e imunitário não


conhecem a “realidade externa”, mas
constroem uma realidade própria auto-
referencial
Henrique Leonel Lenzi

“Eu posso fechar meus olhos e, numa fração de segundos, pensar


em estrelas coloridas cintilando num céu azul escuro. Estrelas que nem
sequer sei se existem, e que talvez estejam a muitos anos-luz de dis-
tância. Eu posso imaginar uma vaca amarela ou então dizer que estou
sentindo muito calor. Entretanto, se alguém pudesse abrir o meu cérebro
e examiná-lo com o mais aperfeiçoado instrumento de observação de que
a ciência dispõe, não veria estrelas coloridas nem uma vaca amarela.
Veria apenas uma massa cinzenta, cheia de células ligadas entre si.”
João Fernandes Teixeira [1]

Rubens Alves, escritor com alma de poeta, após uma cirurgia de


catarata, ouviu de um amigo seu a seguinte estória do escritor Aníbal
Machado [2]:

“Um rico empresário corria o risco de ficar cego. A única alternativa


era um transplante de olhos. Sei que ainda não se fazem transplantes
de olhos, mas na literatura se fazem. Na literatura tudo é possível.
A operação se realizou com sucesso. Com os novos olhos, o
empresário passou a ver como não via antes. Aí ele foi chamado pela
direção de sua empresa para uma reunião urgente. Ele saiu do hospital
para ir ao escritório. Mas – coisa estranha – o tempo passava e ele não
FIOCRUZ, Instituto Oswaldo Cruz, chegava. Saíram então à sua busca. Foi encontrado num jardim olhando
Departamento de Patologia, Labora- árvores, flores, fontes com uma cara de encantamento. Lembrado de
tório de Patologia seu compromisso com a empresa, ele se recusou. ‘Não irei. Vou ficar
aqui neste jardim vendo coisas que nunca vi’. Os médicos, examinando
Correspondência: Henrique Leo- o relatório de sua operação, viram que seus olhos tinham sido doação
nel Lenzi, Instituto Oswaldo Cruz, de um poeta...”
Fundação Oswaldo Cruz, Av. Brasil
4365 Manguinhos 21045-900, Rio Esta estória irreal se aproxima bastante do experimento realizado
de Janeiro RJ Tel: (21)2598-4350, por Roger Wolcott Sperry (1913-1994), que junto com David Hubel e
E-mail: hlenzi@ioc.fiocruz.br Torsten Wiesel, foi agraciado com o Nobel em Fisiologia e Medicina de
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 51

1981, por pesquisas sobre a separação e identifica- No artigo intitulado What the frog’s eye tells
ção das funções dos hemisférios esquerdo e direito the frog’s brain [7], os autores demonstraram, com
do cérebro (split-brain). A partir de um experimento grande elegância, que o sistema visual da rã não
surpreendente em salamandra, realizado em 1943, representa a realidade, mas sim a constrói. Isto é “a
Effect of 180 degree rotation of the retinal field on rã fala com o cérebro numa linguagem já altamente
visual motor coordination, [3], Sperry observou que organizada e interpretada em vez de transmitir cópia
a rotação de 180 graus do campo retiniano resultou mais ou menos acurada da distribuição da luz sobre
numa inversão e reversão completa da percepção os receptores”. O que é verdadeiro para a rã devia,
visual claramente manifesta em reações errôneas então, ser transportado também para os humanos,
deliberadas e em várias execuções anormais dire- já que não havia razão para acreditar que o sistema
tamente correlacionadas com a rotação retiniana. nervoso humano fosse construído de forma peculiar
As salamandras têm a capacidade de regeneração para detectar o mundo como ele “realmente” é [8].
e de restituição tissular, que possibilita que um olho Humberto Maturana, naquele momento um jovem
retirado e rotado volte a cicatrizar suas conexões neurofisiologista chileno, também participou do refe-
com a órbita, com regeneração do nervo óptico, rido artigo e passou a utilizá-lo como um trampolim
conectando-se novamente com o cérebro. O animal para o desconhecido. Contrariando a objetividade
recupera a visão, não apresentando diferença entre científica tradicional, ele desenvolveu, de forma
um animal operado e um normal. Maturana reprodu- inovadora, uma nova forma de falar sobre a vida e
ziu o experimento em 1955, quando era estudante sobre a função do observador em descrever sistemas
na Inglaterra e se perguntou: “Em que consiste o fe- vivos [8].
nômeno da cognição? O que é que acontece nestas Tanto o sistema nervoso como o imunitário per-
circunstâncias em que a salamandra normalmente cebem o “quanto” e não o “quê”. Heinz von Foerster
lança sua língua quando há um bichinho em sua fren- [9] chamou a isso de Princípio da codificação não
te? O que é que acontece quando eu, observador, diferenciada. Segundo ele: “Na resposta de uma
ou qualquer observador vejo um bichinho lá, fora da célula nervosa não é a natureza física [o quê] da
salamandra, e a salamandra lança sua língua e o causa da excitação que está codificada. Somente
captura? O que é isto de dizer que há um bichinho é codificada a quantidade [quanto] de intensidade
lá, no momento em que a salamandra lança sua lín- da causa da excitação... Assim como para a retina,
gua?” [4]. Maturana, em seu próprio depoimento, só o mesmo é válido para todas as demais células
veio a compreender o sentido desse experimento em sensoriais, como as papilas gustativas da língua,
1968, portanto 13 anos após reproduzi-lo na Inglater- células táteis ou qualquer tipo dos demais receptores
ra [4,5]. Retirou disso a conclusão forte e definitiva que estão relacionados com sensações tais como
de que a reação da salamandra não é determinada cheiro, calor e frio, som e outros. Todos são ‘cegos’
por algo externo, mas por sua estrutura interna. Em à qualidade da excitação e respondem unicamente
vez de apontar para algo externo, realiza “correlação à quantidade dela. Isto é assombroso, porém não
interna” [6]. Ou seja, Maturana percebeu que desde deve surpreender-nos, já que ‘ali fora’ efetivamente
o momento em que a salamandra joga sua língua não há luz, nem calor, somente existem ondas ele-
para capturar um verme ou larva, estabelece uma tromagnéticas; tampouco há ‘ali fora’ som e música,
correlação interna entre a atividade de uma parte da somente existem flutuações periódicas da pressão
retina e a parte do sistema nervoso motor ou efetor, do ar; ‘ali fora’ não há nem calor, nem frio, somente
que gera o movimento de lançamento da língua. existem moléculas que se movem com maior ou
Segundo Maturana [5], “para o operar do sistema menor energia cinética média. Finalmente, ‘ali fora’,
nervoso da salamandra é indiferente que se tenha com toda a certeza, não há dor.
rotado ou não o olho depois que se restabelece a Uma vez que a natureza física da excitação, isto
conexão retina-cérebro. É para o observador que é, sua qualidade, não intervém na atividade nervosa,
a salamandra aparece apontando com um desvio apresenta-se a seguinte interrogação fundamental:
de 180º, porém ela não aponta. A salamandra faz como nosso cérebro evoca a assombrosa multiplici-
exatamente o mesmo que fazia antes: uma correla- dade deste mundo multicolorido que experimentamos
ção sensório-motora entre a atividade de uma área em todo o momento durante a vigília e, em ocasiões,
particular da retina e o sistema motor da língua e também em sonhos? Aqui reside o ‘problema do
do corpo”. Logo, segundo Maturana [5], o sistema conhecimento’, a busca da compreensão dos pro-
nervoso opera fazendo correlações internas. cessos do conhecimento.”
52 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Para Von Foerster [9], conhecer não é computar sões; e podemos selecionar uma resposta motora
a realidade, nem computar descrições de uma reali- a partir do elenco disponível no cérebro ou formular
dade, mas sim computar descrições de descrições, uma resposta motora nova, que é uma composição
eliminando a ‘realidade’. Segundo ele, “a realidade desejada e deliberada de ações que pode ir desde
só se apresenta aqui implicitamente como a opera- uma expressão de cólera até abraçar uma criança,
ção de descrições recursivas. Além disso, podemos desde escrever uma carta para o editor até tocar uma
aproveitar a noção de que computando descrições sonata de Mozart ao piano” [13].
não significa nada mais que uma computação... Com esses apetrechos sensoriais e cerebrais
Resumidamente, proponho considerar os processos conseguimos lidar com a “realidade exterior” do
do conhecimento como processos ilimitadamente mesocosmos, não percebendo, sem utensílios ade-
recursivos de cálculo.” quados, o que se passa no micro e macrocosmos.
Os mundos dos bilhões de galáxias e das partículas
Na realidade, o sistema nervoso nunca entra em quânticas não fazem sentido para o nosso mundo.
contato direto com o exterior. Todos os estímulos ex- Como conseqüência da existência de aproximada-
ternos são percebidos por células sensoriais, localiza- mente 20mg de potássio radioativo 40 em nosso or-
das estrategicamente em diferentes partes do corpo, ganismo, emitimos cerca de 20 milhões de neutrinos
que funcionam como detectores do ambiente [10]. por hora e, em direção oposta, somos atravessados,
Por exemplo, existem receptores sensoriais para a cada segundo, por cerca de 50 bilhões dessas partí-
vários tipos de estímulos, tais como os mecanorecep- culas, produzidas em fontes radioativas da Terra [14].
tores (sensíveis a estímulos mecânicos contínuos ou Mas nossos receptores desconhecem essa realidade
vibratórios: estiramento, vibração, pressão, toque), subatômica. Não fazem parte do mundo que criamos
quimioreceptores (sensíveis a estímulos químicos), no cérebro ao vivermos no mesocosmos. Então, cria-
termoreceptores (sensíveis a variações térmicas: mos nosso mundo, que é individual para cada pessoa
calor, frio), fotoreceptores (sensíveis a estímulos e para cada animal dotado de cérebro. Nosso mundo
luminosos) e nocireceptores (sensíveis a diferentes não constitui a imagem de nada: é uma construção,
formas de energia: dor) [11]. A função primordial dos que emerge de uma realidade interna. Não é uma
sistemas sensoriais é traduzir a informação contida ilusão, pois não tem nada a ver com a “realidade
nos estímulos ambientais para a linguagem do siste- externa”. Essa realidade existe independente de nós,
ma nervoso, e possibilitar ao indivíduo utilizar essa por isso não cabe aqui a concepção de solepsismo.
informação codificada nas operações perceptuais ou Admite-se um mundo ontológico que existe e existiu
de controle funcional necessárias em cada momento antes de nós o conhecermos. Mas esse mundo não
[10]. Ainda segundo Lent [10], “o mecanismo de é o nosso mundo. De fato, a “realidade”, que perce-
tradução da ‘linguagem do mundo’ (as formas de bemos externamente a nós, é percebida como uma
energia contidas no ambiente) para ‘ a linguagem construção nossa. Ela é a nossa imagem e não o
do cérebro’ (os potenciais bioelétricos produzidos contrário. Nós somos os criadores e o mundo exter-
pelos neurônios) é semelhante em seus princípios no é a nossa imagem. Parece que nesse sentido a
básicos para todos os receptores, e consiste em Bíblia tinha razão: o criado é a imagem do criador.
duas etapas fundamentais: transdução e codificação. Essa é uma visão construtivista do conhecimento.
A transdução consiste na absorção da energia do es- Segundo von Glasersfeld [15], Giambattista Vico foi
tímulo seguida da gênese de um potencial bioelétrico o primeiro construtivista. Ele escreveu, no início do
lento (o potencial receptor ou potencial gerador). A século XVIII, uma tese denominada De Antiqüíssima
codificação consiste na transformação do potencial Italorum Sapientia, que é o primeiro manifesto cons-
receptor em potenciais de ação”. trutivista, já que, referindo-se ao mundo, ele disse
Para onde vão esses sinais sensoriais tradu- bem claramente que os seres humanos somente
zidos para a linguagem do cérebro? Na realidade podem conhecer o que eles mesmos tem criado. Ele
seguem caminhos determinados pela arquitetura cristalizou isso numa bela fórmula ao expressar que
cerebral, que não cabe aqui especificá-los, pois são Deus é o “artífice do mundo” e o homem “o deus dos
detalhados nos livros de neurociência [10,12]. O artefatos” [15]. O construtivismo não nega a realida-
importante é frisar que, a partir dessas sensações, de, mas sustenta que ninguém pode conhecer uma
o cérebro pode criar imagens e interpretar os sinais realidade independente. Portanto, o construtivismo
sob a forma de conceitos e classificá-los. “Podemos não formula declarações ontológicas e separa bem
adquirir estratégias para raciocinar e tomar deci- a epistemologia da ontologia [15]. Convém destacar
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 53

mais uma vez a noção de “codificação indiferenciada” receptor. Por isso que o termo ‘informação’ carece
de von Foerster [9]: significa que se um neurônio da de sentido nesse contexto. Podemos falar de ‘infor-
retina enviar um sinal “visual” ao córtex cerebral, mação’ relativa a nossas experiências, porém nunca
esse sinal terá a mesma forma dos sinais que provém com relação a algo que se supõe que exista mais
dos ouvidos, nariz (olfato), dos dedos das mãos ou além da nossa interface experiencial...o conhecimen-
dos pés ou de qualquer outra parte do organismo ca- to é construção.” Portanto, a informação é sempre
paz de gerar sinais. Não há entre os sinais nenhuma uma construção [19]. Como disse Varela [20], a
distinção qualitativa; sua freqüência e amplitude são informação não deve ser vista como uma ordem
variáveis, porém não existe nenhum indício qualitativo intrínseca das ‘coisas’, mas como uma ordem que
do que supostamente podem significar [15]. A essa emerge das próprias atividades cognitivas.
observação desconcertante, segundo von Glasersfeld E como é o mundo do sistema imunitário? Cohen
[15], colaborou ainda mais Humberto Maturana et al. [21] considera o sistema imunitário como um sistema
[16], no campo da visão cromática, ao demonstrar cognitivo. Segundo esse autor, a palavra ‘cognição’
que os receptores, que supostamente percebem a cor deriva do Latim cognoscere, que significa conhecer.
vermelha (que os físicos consideram o tipo de ondas Cohen diz que os sistemas cognitivos diferem es-
luminosas que chamamos de “vermelho”), emitem trategicamente de outros sistemas por combinarem
sinais que não diferem em absoluto dos que são emi- três propriedades:
tidos pelos receptores do verde. Se somos capazes a) Podem exercer ou praticar opções; decisões;
de distinguir o vermelho do verde, essas distinções b) Contém dentro deles imagens dos seus ambientes;
forçosamente têm que efetuar-se no córtex; porém imagens internas.
não podem basear-se em meras diferenças quali- c) Usam a experiência para construir e atualizar suas
tativas, porque essas diferenças não existem [16]. estruturas internas e imagens; auto-organização.
Segundo von Glasersfeld [15], vivemos enredados
num paradoxo epistemológico: “Não temos maneira Daniel-Ribeirto & Martins [22] exploraram, com
de chegar ao mundo externo a não ser através de profundidade a idéia de que o sistema imunitário
nossa experiência desse mesmo mundo; e, ao ter conhece através de imagens internas.
essa experiência, podemos cometer os mesmos Assim como o sistema nervoso [23,24], o sis-
erros; por mais que víssemos corretamente, não tema imunitário é um sistema fechado e não tem
teríamos como saber que nossa visão é correta.” contato com o mundo externo. E o eventual contato
Os sistemas autopoéticos, que apresentam que possa ocorrer é processado de uma forma pecu-
auto-organização e autorregulação, como os siste- liar, como veremos a seguir. Assim como o cérebro
mas nervoso e imunitário, são sistemas fechados trabalha com sinais não qualitativos do mundo exte-
do ponto de vista da informação. Para explicar isso, rior, o sistema imunitário também opera com sinais
segundo von Glasersfeld [15], devemos recordar o não qualitativos sobre a complexidade do mundo
que Claude Shannon [17,18] expôs sobre os sinais molecular em que atua. Pode-se dizer que, em parte,
e seus significados, em seu célebre artigo “A teoria as células processadoras de antígenos, operam para
matemática da comunicação” (1948): dois de seus os linfócitos T como os receptores sensoriais para
pontos são suficientes para aclarar os mal-entendi- os neurônios. Imunogenicidade é a propriedade de
dos generalizados acerca do termo “informação”: porções moleculares ou supramoleculares induzirem
1) O significado não se translada do emissor ao uma resposta significativa do sistema imunitário.
receptor; somente se deslocam os sinais; Essas porções moleculares podem corresponder à
2) Os sinais somente são sinais quando alguém pode proteína, lipídeo, carboidrato ou alguma combinação
decodificá-los, e para decodificá-los necessita deles. A porção supramolecular pode ser um vírus,
conhecer seu significado. bactéria ou protozoário. Um imunógeno - molécula
Porém, segundo von Glasersfeld [15], “os sinais exibindo imunogenicidade - é uma substância que pode
que recebemos de nossos sensores e que, segundo desencadear uma resposta específica do sistema
a concepção tradicional, provém do mundo externo, imunitário, enquanto um antígeno - a porção exibindo
como podem ser decodificados? Não sabemos quem antigenicidade - é a substância reconhecida, numa res-
os codificou nesse hipotético mundo externo, nem o posta de memória (recall response), pela maquinaria
que foi codificado; nem sequer conhecemos o código. existente da resposta imunitária adquirida (células T
A única coisa que podemos fazer é contemplar os e anticorpos). Mas de fato, o sistema imunitário re-
sinais desde nosso interior: isto é, desde o lado do conhece epítopos através de seus paratopos (região
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de uma macromolécula, que reconhece um epítopo) que um número limitado de variantes de MHC tem
[25]. Um epítopo para o linfócito B corresponde a a capacidade de se ligar a um conjunto de epítopos
uma região de uma proteína, ou outra macromolécu- curtos derivados do repertório próprio, bem como do
la, reconhecida por anticorpos solúveis ou presos a repertório de proteínas estranhas independentes de
membranas celulares. Podem ser epítopos lineares ou sua origem [35].
descontínuos (quando resíduos reconhecidos estão A maioria dos peptídeos apresentados na
localizados em regiões distantes na seqüência de uma superfície celular origina-se de proteínas próprias
proteína e são aproximados pelo enovelamento tridi- [36] e uma célula apresentadora de antígeno pode
mensional das proteínas). Um epítopo para linfócito expressar em torno de 5 x 105 moléculas de MHC
T se caracteriza por peptídeos curtos presos, por sua ligadoras de peptídeos [37]. Esse quadro já comple-
vez, em moléculas de MHC (Major Histocompatibility xo pode tornar-se ainda mais complexo quando se
Complex) e TCR (T Cell Receptor), formando complexos considera que o sistema imunitário não é um sistema
ternários. Muitos outros co-receptores e moléculas linear, mas sim um sistema adaptativo complexo,
acessórias, além de moléculas de CD4 e CD8, estão como se fosse uma grande máquina, formada por
também envolvidas no reconhecimento por células T. muitos nós interconectados numa grande rede [38-
Esse processo de reconhecimento não é simples e 40,22]. O linfócito B pode funcionar também como
permanece pobremente entendido. uma célula que processa e apresenta antígenos. E
Portanto, epítopos para células B ou T se caracte- nesse processo, perde sua originalidade clonal ao
rizam por seqüências curtas contínuas ou descontínu- apresentar, em sua superfície, uma coleção hetero-
as ou fitas de amino-ácidos [25]. Consequentemente, gênea de peptídeos [41].
o sistema imunitário não consegue “conhecer” o Esses peptídeos, por sua vez, podem interagir
mundo real das moléculas ou das supramoléculas com múltiplos clones de linfócitos T. Os idiotipos e
que apresentam imunogenicidade ou antigenicidade, paratopos das imunoglobulinas originais expressas
pois opera com baixa qualidade de reconhecimento, na superfície de linfócitos B, que dependem da estru-
necessitando também de determinada intensidade tura terciária das regiões V (variáveis), são destruídos
de estímulo para responder. Para que uma célula T durante o processamento. Como consequência, os
seja ativada por uma APC (antigen presenting cell) peptídeos gerados pelo processamento e apresen-
requer pelo mínimo que 100 moléculas de MHC na tação de regiões V não mantém relação direta com
célula apresentadora tenham um peptídeo para o qual paratopos e idiotopos [41].
a célula T responda [26,27]. Estudos têm demons- Ainda segundo Vaz & Faria [41], “do ponto de
trado que aquelas partes do TCR que fazem contato vista conexionista do sistema imunitário, a idéia de
com o complexo MHC-peptídeo sofrem acentuadas uma relação em rede entre os linfócitos e produtos
mudanças conformacionais durante a ligação e essa linfocitários é um aspecto essencial do sistema e
flexibilidade pode contribuir para explicar sua habilida- não um problema. E, deste ponto de vista, a noção
de para se ligar a muitos peptídeos diferentes [28]. de discriminação entre o próprio e o não próprio
Foi demonstrado que as células T podem apresentar torna-se inútil. Conexões idiotípicas existem antes
reações cruzadas com peptídeos que não mostram, da penetração de qualquer material estranho. O
virtualmente, homologias na seqüência [29-31]. De sistema imunitário [como o sistema nervoso] é auto-
fato, um único receptor T pode responder a 1,5 x 106 referencial e o que ele refere em suas operações
peptídeos nonaméricos [32,33]. são os idiotipos nos receptores linfocitários e nas
Então o sistema imunitário apresenta um siste- imunoglobulinas solúveis dispersas pelo corpo. A
ma de reconhecimento profundamente degenerado. ligação de materiais antigênicos a elementos do
Porém essa degeneração, contrariamente ao que sistema imunitário ocorre pela ‘confusão’ desses
se pensa tradicionalmente na imunologia, pode ser materiais com elementos (idiotipos) que o sistema
considerada como um estratagema para otimizar já está utilizando naquele momento. Reconhecimento
as funções de negociação (trade-off) ou de balan- imune não é um reconhecimento do ‘estranho’, mas
ceamento [34]. Por exemplo, assumindo que um é o reconhecimento de similaridades” [42-45].
camundongo tem uma resposta com especificidade Em resumo, o sistema imunitário, assim como
muito restrita (um-para-um) dos receptores TCRs para o sistema nervoso, não consegue “conhecer” uma
seus ligantes, o peso das células T necessárias para realidade externa, mas constrói seu mundo.
realizar tal tarefa seria 70 vezes maior que o peso Araújo Jorge [46] fala sobre a mudança de para-
total do camundongo [32]. Por outro lado, sabe-se digma que ocorreu entre o século XIX e o século XX,
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 55

que vale também para o século atual: “Há hoje certo 4. Maturana H. Cognição, ciência e vida cotidiana. Belo
acordo entre os pesquisadores para diagnosticarem Horizonte; UFMG; 2001. 203 pp.
5. Maturana H. Transformación en la convivência.
como atrator privilegiado do pensamento científico Santiago: JC Sáez; 2004. 283 pp.
e cultural do século XIX (e para não ir mais longe no 6. Demo P. Complexidade e aprendizagem. São Paulo:
passado) a noção de energia. Os processos quími- Atlas; 2002. 195 pp.
cos, físicos, biológicos e mesmo sociais exprimiriam, 7. Lettvin JY, Maturana HR, McCulloch WS, Pitts WH.
What the frog’s eye tells to the frog’s brain. In:
essencialmente, transformações e dissipações de
Corning WC & Balaban, eds. The mind: biological
energia. A técnica do tempo oferecia, aliás, a imagem approaches to its functions, Hoboken, NJ: John Wiley
adequada do mundo: a máquina a vapor. & Sons Inc; 1968. pp. 233-58.
A partir da Segunda Grande Guerra, contudo, a 8. Hayles NK. How we became posthuman – Virtual
bodies in cybernetics, literature, and informatics.
inspiração científica voltou-se dos watts para os bits
Chicago: The University of Chicago Press; 1999.
e, em pouco tempo, o atrator emergente já não era 350 pp.
mais a energia, passando a ser – no século vinte [e 9. von Foerster H. Construyendo uma realidad. In:
no nosso século] – a informação... Ao fazer-se da WatzlawickP: La realidad inventada: Como sabemos
informação conhecimento, porque em parte, se faz lo que creemos saber? Barcelona: Gedisa; 1981.
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da vida informação, desenha-se uma concepção dos 10. Lent R. Cem bilhões de neurônios. São Paulo:
sistemas vivos com um perfil quase humano. E basta Atheneu; 2001. 698 pp.
abrir os livros de biologia molecular para vermos os 11. Kierszenbaum AL. Histology and cell biology: an
biólogos usarem, com o maior à-vontade um vocabu- introduction to pathology. St. Louis: Mosby; 2002.
619 pp.
lário de índole cognitiva: Desde as funções cognitivas 12. Gazzaniga MS, Ivry RB, Mangun GR. Neurociência
das enzimas, ao reconhecimento entre moléculas, à cognitiva: a biologia da mente. Porto Alegre: Artmed;
memória imunológica, à escola do timo, às bactérias 2006. 767 pp.
que – como autênticos sujeitos – hesitam, tomam 13. Damásio AR. O erro de Descartes: emoção, razão e o
cérebro humano. São Paulo: Companhia das Letras;
decisões, até ao desenvolvimento e à evolução 1996. 330 pp.
tratados como processos cognitivos. Quase parece, 14. Andreeta JP, Andreeta ML. Quem se atreve a ter
e vou ironizar, que a biologia se tornou psicologia.” certeza? A realidade quântica e a filosofia. São
Para finalizar, tanto o sistema nervoso, como o Paulo: Mercuryo; 2004. 236 pp.
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na lida de acoplamento com o mundo exterior pres- 16. Maturana H, Uribe G, Frenk SG. A biological theory
cindem de uma representação ontológica externa. of relativistic colour coding in the primate retina.
Archivos de Biologia y Medicina Experimentales
O que ambos os sistemas fazem, assim como os
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demais sistemas do organismo, é tornar a vida dos 17. Shannon CE. The mathematical theory of
seres vivos viável e adequada aos seus propósitos, communication. Bell System Technical Journal
no ato do viver. Afirma von Glasersfeld [47]: “Quem 1948;27:379-423 e 623-656.
tem entendido isso naturalmente não considerará 18. Shanon CE, Weaver W. The mathematical theory of
communication. Chicago University of Illinois Press;
o construtivismo radical como representação ou 1963. 125 pp.
descrição de uma realidade absoluta, senão que o 19. Fourez G. A construção das ciências: as lógicas das
conceberá como um possível modelo de conhecimen- invenções científicas. Lisboa: Instituto Piaget; 2002.
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virtude de sua própria experiência, de construir um tendances et perspectives. Paris: Seuil; 1989
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O importante é viver com olhos de poeta... cognitive immune system. New York:Academic
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Referências reconhecimento imune e neural de imagens externas:
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Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 57

Commentários

O mosaico e a chave
Luiz Fernando de Souza Passos

Na medida em que os seres vivos evoluem em tamanho e em


complexidade, torna-se patente a necessidade de estabelecer interação
com o meio ambiente, para possibilitar percepção de sinais, ameaças e
oportunidades, e produzir respostas de integração e adaptação. Emer-
gem duas soluções para esse imperativo: uma forma de comunicação
molécula a molécula, representada pelo sistema imune, e uma forma
de comunicação por ativação de células excitáveis, representada pelo
sistema neural.
Comunicação molecular é estratégia tão primitiva quanto a vida. Está
presente nas ligações biológicas não covalentes, na interação de enzima
com substrato, na ativação de receptor por ligante, na união das fitas de
DNA, etc. Uma molécula molda-se a outra, com complementaridade de
massa, átomo por átomo, e atração de cargas elétricas. É uma reação
reversível, com afinidade variável. A solução, aplicada a moléculas en-
dógenas nos exemplos acima, foi incorporada para moléculas exógenas
no sistema imune. Eucariontes desenvolvem uma resposta inata em que
reconhecem padrões moleculares exclusivos de procariontes, permitido
sua identificação como “exógenos” e uma resposta de defesa e adap-
tação, fortemente conservada na escala filogenética. Os vertebrados
apresentam receptores reconhecedores de padrões moleculares (PRR
– Pattern Recognising Receptors), tanto humorais (complemento) como
ligado a células (TLRs [toll-like receptors], NODs, NALP3, dectinas). Os
padrões reconhecidos (PAMPs – pathogen associated molecular patterns)
incluem peptidoglicanos e lipopolissacarídeos (LPS) da membrana e do
Professor da Disciplina de Reuma- flagelo bacterianos, ÷-glucanas fúngicas, CpG-DNA e motivos de RNA
tologia da Universidade Federal do virais. Aqui ocorre a única e real distinção entre o próprio e o não-próprio,
Amazonas (UFAM), Mestrado em e uma resposta de alarme contra a “invasão”, com a produção imediata
Patologia Tropical, Doutorado em de citocinas defensivas e pró-inflamatórias.
Biotecnologia, Faculdade de Me- Outra face do aparelho imune de vertebrados é o sistema adapta-
dicina da Universidade Federal do tivo. Avançado, propõe-se a reconhecer qualquer estrutura peptídica,
Amazonas, Departamento de Clinica própria ou não-própria. Tal premissa pressuporia um repertório imprati-
Médica, Disciplina de Autoimuni- cável de genes e células para albergar tamanha diversidade. A solução
dade do Mestrado em Imunologia, engenhosa encontrada foi o rearranjo de alguns de muitos pequenos
Manaus/AM genes variáveis para formar a área sensível do receptor, e a adoção do
conceito de expansão clonal, pelo qual o linfócito, com seu receptor
Correspondência: Parque Tropical, específico, só se multiplicará quando “achar” o peptídeo com o qual se
11/c5, 69055-740 Manaus AM, Tel: encaixa e se complementa. Daí o termo imunidade “adaptativa”, pois
(92)3584-0028, E-mail: passos26@ deve ser estimulada especificamente, ad hoc, quando a oportunidade
hotmail.com (encontro peptídeo-receptor) aparecer. Só então ocorrerá o milagre da
58 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

multiplicação dos linfócitos, com formação de um O linfócito, atrás de uma morfologia única,
clone de especificidade comum, quantitativamente monótona, de mínimas nuances, esconde imensa
suficiente para o combate ao patógeno indutor. Está diversidade funcional (células B, T, NK, Th1, Th2,
fora do escopo deste texto rever toda a fisiologia Th17, Treg, T/B naives, T/B de memória, etc etc)
da imunidade adaptativa, mas vale destacar alguns e diversidade maior ainda em termos de especifi-
aspectos relevantes ao tópico cognição molecular: cidade clonal. Já a diversidade do neurônio, como
célula individual, é paupérrima. Ele conhece apenas
• Na resposta adaptativa há o risco inerente e dois estados funcionais básicos: o não-excitado, ou
iminente de autoimunidade. As células apresen- de repouso, e o excitado, entendendo-se excitação
tadoras de antígeno vivem apresentando, cotidia- como uma despolarização fugaz de membrana que se
namente, autoantígenos resultantes de processos espalha em onda pelo corpo do neurônio e percorre
como remodelamento e apoptose. Em solução axônios e dendritos. Ou tudo, ou nada. O que confere
igualmente engenhosa, linfócitos nascentes com complexidade ao sistema neural é a capacidade de
alta afinidade por autoantígenos são anulados ou associação dos neurônios, determinando a formação
eliminados no timo. Mesmo assim “escapam” de redes físicas em que milhares de células se inter-
linfócitos autorreativos de média afinidade, mas ligam por seus prolongamentos filiformes, formando
que só serão ativados perifericamente se, além do circuitos específicos que, quando ativados, garantem
estímulo peptídico específico, houver coestímulos a riquíssima gama de percepções e a capacidade
deflagrados por ativação de receptores inatos intelectual que é própria e distintiva do ser humano.
(TLRs), alarme fornecido por padrões moleculares Há dualidade também na forma em que a despolari-
exógenos. Linfócitos que reconhecem autoantíge- zação da membrana se inicia. Algumas células são
nos em processos endógenos – que não ativam excitáveis por fenômenos físicos, como luz, som,
PRRs – ignoram o peptídeo apresentado sem força mecânica, que atingindo um limiar quantitativo
coestímulo e permanecem anérgicos. deflagram o movimento iônico através da membrana.
• O reconhecimento do peptídeo e eventual expan- Estão nos chamados “órgãos do sentido”, que cons-
são clonal não são suficientes para definir, por si tituem a verdadeira interface periférica do organismo
só, o tipo de resposta que advirá. Na linhagem de com o meio externo. Outros neurônios, a grande
linfócitos maturados no timo, a resposta efetora maioria, são excitáveis em cadeia por neurotransmis-
pode privilegiar o combate a patógenos intrace- sores sinápticos. Forma-se uma estrutura orgânica,
lulares (Th1), a produção de anticorpos (Th2), a complexa, esquematizada na Figura 1.
convocação de polimorfonucleados (Th17) ou a Tomemos o exemplo da formação da visão na
manutenção/ restauração do estado quiescente retina e sua percepção cerebral. Milhões de células
basal (T-reg). Condicinantes pré-reconhecimento fotorreceptoras atapetam a retina, sensíveis a intensi-
(o tipo de toll-like receptor acionado na reação de dade e ao comprimento (cor) da onda eletromagnética.
alarme) e pós-reconhecimento (o tipo de citocina A imagem compõe-se espacialmente na retina pela
produzido pela célula apresentadora de antígeno) excitação ou não de cada célula fotorreceptora como
determinarão o desenlace do processo. Nuances na composição de um mosaico. Segue-se a transmis-
modulatórias são, portanto, elementos fundamen- são para áreas corticais responsáveis pela visão, onde
tais na performance do sistema imune. cada célula fotorreceptora tem um neurônio correspon-
dente reconstruindo o mosaico retiniano. Diferentes
Voltando à cognição, em última análise o fe- composições do mosaico – diferentes imagens ou fo-
nômeno básico no reconhecimento e identificação tografias do mundo – são entendidas como conceitos
de elementos do meio externo é a interação de ou objetos em nível neuronal superior, materializando
moléculas exógenas com moléculas receptoras do a percepção e gerando a consciência do fato. O mo-
sistema inato ou adaptativo. Complementaridade de saico visual depende de uma composição espacial
átomos (em termos de massa e carga elétrica) entre pré-programada, o que explica os “erros” do camaleão
molécula identificadora e molécula identificada, com que teve seu campo visual rodado experimentalmen-
maior ou menor afinidade, garante o funcionamento e te em 180 graus, citado por Lenzi neste número da
a especificidade do processo. É pertinente, portanto, Neurociências. Na área auditiva, milhares de ruídos e
a famigerada analogia do encontro da chave com a fonemas formam um mosaico acústico, captados por
fechadura, em que perfis absolutamente complemen- células audiossensíveis no aparelho timpânico-coclear,
tares garantem a abertura da porta. e transmitidas a áreas corticais de audição. Mosaicos
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 59

Figura 1

(não-espaciais) de fonemas e sons são identificados a Figura 2 - Georges Seurat, La tour Eiffel (1889)
nível superior e lançados no consciente como palavra,
entonação, fala, música, barulho, que não deixam de
ser objetos ou conceitos. E assim o odor, o paladar e
o tato. Em diversas espécies animais, alguns órgãos
do sentido, e respectivos mosaicos corticais, são
desenvolvidos em maior ou menor grau. É o caso
do olfato nos cães, capazes de farejar inúmeros pro-
dutos químicos e antecipar a chegada do dono sem
vê-lo ou ouvi-lo. É o caso da audição nos quirópteros.
Uma caverna abriga uma colônia de morcegos e suas
paredes estão cobertas de milhares de filhotes. As
“mamães-morcego” saem para o repasto de insetos
ou frutas, e ao voltarem para amamentar os “bebês”
identificam com precisão onde estão exatamente os
seus, através de ecos que mapeiam a caverna, num
prodígio de orientação espacial.
Voltando aos humanos, a capacidade seguinte é
armazenar conceitos-objetos, relacioná-los, associá-
los, gerando memória – de fatos, relatos, histórias,
visões – que poderão voltar à consciência, geralmen-
te puxados por um mote comum. Nos vários níveis
de percepção, há vários níveis de resposta, desde
respostas primitivas como o arco-reflexo álgico e
manifestações instintivas, até respostas elaboradas,
aprendidas, racionais, com maior ou menor conteúdo
de carga emocional.
60 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

A Figura 2 mostra um quadro de Geoges Seurat tológicos. Por que Bach compunha prelúdios e fugas
(1859-1891) mestre pontilhista do neo-impressio- sublimes? Por que Pelé fazia gols merecedores de
nismo francês. A tela, formada por milhares de pon- placas nos estádios? Por que João tem um transtorno
tinhos coloridos, é um mosaico. Não importa cada obcessivo-compulsivo? Por que José é autista? Quais
ponto. Importa o conjunto, percebido como um objeto os fatores de crescimento neurais que influenciam
alto, afilado, em base quadrangular. Exemplifica o a neuroplasticidade? Qual a programação genética
poder semiótico das múltiplas unidades – pontinhos que determina a conexão primária e a migração de
– que formam um mosaico. Da leitura do mosaico, neurônios? Como a selagem e o descerramento de
somos levados a conceitos: uma torre, a torre Eiffel genes por processos epigenéticos, e portanto am-
e nossa memória histórica e afetiva de Paris. bientais, podem alterar essa programação? Como
Uma característica que diferencia o sistema experiências reais podem influenciar a formação de
cognitivo neural do imune é sua instantaneidade. A vias de conectividade e portanto dar base material
despolarização de um circuito constituído, por mais a teorias psicanalíticas? Haverá possibilidade de
complexo que seja, é imediata, o que garante a inte- reinventar a neuroplasticidade, através de terapias
ração em tempo real com o meio ambiente físico e celulares para correção de doenças degenerativas e
social. A cobertura mielínica e a higidez dos canais sequelas de neurotrauma?
iônicos permitem essa rapidez. Já o sistema imune Não há linearidade na resposta neural assim
demanda um lapso maior para responder (7 a 14 dias com na resposta imune. Influências locais parácrinas
na resposta adaptativa, 6 a 12 horas na resposta e autócrinas – citocinas, hormônios, neuropeptídeos,
inata, alguns minutos na resposta IgE). A construção neurotransmissores – desviam a resposta funcional
anatômica é crucial nesse aspecto: os circuitos neu- em sentidos muitas vezes opostos. Aqui a glia sai
rais são pré-formados e fixos, prontos para a fagulha; de uma tradicional obscuridade e ganha destaque
as células imunes são livres, flutuantes, migrantes, como produtora de substâncias neuromodulatórias e
tendo que se encontrar nos linfonodos, voltar aos partícipe maior no cenário neurofisiológico. E advém
tecidos (homing), convocar adjuvantes, preparar o a importância de se conhecer cada sinapse, de cada
endotélio, e mais outras tarefas próprias da meta circuito, seu agonista fisiológico, sua síntese, seu
final que é a inflamação. armazenamento, sua recaptura, seus antagonistas
Em dois outros aspectos o sistema neural se fisiológicos, e receptores de membrana paralelos
assemelha ao imune – a capacidade e a necessidade que inibem ou facilitam a despolarização neuronal.
de amadurecimento para formar o repertório de circui- Essa via conduz inapelavelmente à neurofarmacolo-
tos e de linfócitos; e a capacidade e a necessidade gia, abrindo espaço para intervenções que podem
de moduladores internos para aumentar a diversidade revolucionar a terapia de condições neurológicas e
das respostas. psiquiátricas.
O desenvolvimento de circuitos é tarefa árdua. É Em conclusão, as duas faces da cognição em
o aprendizado natural, psicomotor. É o aprendizado biologia neural e imune – os paradigmas do mosai-
cultivado, social, educativo. São anos de desenvolvi- co e da chave – são totalmente diferentes em sua
mento, até se atingir maturidade suficiente – neural essência, mas contém semelhanças circunstanciais
e imune – que permite a eclosão da puberdade e a que permitem extrapolar experiência de uma área
perpetuação da espécie. Nossa capacidade de formar para a outra, e semear idéias em neurocientistas e
circuitos e mosaicos – neuroplasticidade – é um pro- imunologistas, podendo aumentar nossa capacida-
cesso fisiológico de capital importância, e a formação de de compreensão e levar ao desenvolvimento de
de circuitos com mínimas diferenças pode levar à aplicabilidades que certamente terão alto impacto na
geração de diferentes atitudes, aptidões, personali- saúde e no bem-estar da pessoa humana.
dades, e mesmo comportamentos considerados pa-
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 61

Comentários

Comentário
Nelson Monteiro Vaz

Querido amigo Lenzi

Seu primeiro parágrafo (o transplante de olhos) me fez lembrar um-


sobrinho da Ana Caetano. Ainda menino, com uma miopia muito forte, ele
foi recebendo óculos gradualmente mais fortes até que recebeu aqueles
com o grau adequado à sua condição. Contam que nesse dia, o menino
não dormiu: passou a noite toda andando pelo apartamento, vendo.
E agora, me lembro do poema de Augusto de Campos, com seus
múltiplos sentidos:

não me vendo
não se vende
não se venda

Pelo que entendi de Maturana o “estalo” (quando ele escreveu


noquadro negro :”Tudo é dito por um observador”) foi comunicado
em umCongresso de Antropologia, publicado em 1969. O artigo com
Letvin, de dez anos antes (1959) é sobre feature detectors, a idéia de
que algumprocessamento de informação (computação, como você diz)
ocorre já a nível dos órgãos sensoriais; o olho já determinaria o que
pode ser visto.
O texto de 1959 não altera a noção de um mundo exterior, inde-
pendente, objetivo.A Realidade,
com R gótico, rococó, ainda está lá fora, kantiana. Aruptura com
essa Realidade surge em um
texto de 1968, escrito com Samy Frenk e Gloria Uribe, uma ver-
dadeira “teoria da relatividade” biológica. Isso se passa justamente
quando ele, de certa forma, nega as conclusõesdo trabalho com Letvin
Médico, Doutor em Bioquímica e (no Congresso da SBPC (Campinas, 1984), ele bate no peito e excla-
Imunologia, Professor aposentado ma, teatral, “mea culpa, mea maxima culpa” quando alguém na platéia
de Imunologia, Instituto de Ciências (Gavriewsky, da UFF) percebe a contradição entre as duas posições e
Biológicas (ICB), Universidade Fede- pede esclarecimentos). No texto de 1968, ele desiste de mapear os
ral de Minas Gerais (UFMG) receptores cromáticos na retina, como os havia mapeado no texto com
Letvin. Diz que é impossível correlacionar a atividade elétrica da retina
Correspondência: Departamento de com o comprimento de onda da radiação que penetra o olho, mas que
Bioquímica e Imunologia, ICB-UFMG, é perfeitamente possível correlacionar a atividade elétrica da retina
Caixa Postal 486 Pampulha 30161- com o nome dado à cor (“verde” passa a ser um estado do corpo).
970 Belo Horizonte MG, Fax: (31) Isto é escandalosamente importante porque inclui de forma definitiva o
3499-2640, E-mail: nvaz@icb.ufmg.br observador na observação. Daí surge o conceito do linguajear humano
62 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

como construtor das realidades de cada um de nós. que “entender” o que faz. Mas o sistema imune e o
Quase na mesma época surge a fusão das duas sistema nervoso não são sistemas cognitivos, não
perguntas: a pergunta sobre a “percepção” e sobre entendem nada: apenas operam da maneira que
a organização do que é vivo, a admissão que só se operam porque têm a estrutura que têm. Cognitivos
pode entender aquilo que denominamos percepção somos nós, imunologistas, que operamos na lingua-
por um outro entendimento (autopoiético) do viver e a gem como seres humanos, apontando anticorpos e
separação de dois domínios de descrição (que evita linfócitos para outros seres humanos.
a falácia das interações instrutivas). “Em resumo, o sistema imunitário, assim como
(Às vezes me pergunto o que seria esta o sistema nervoso, não consegue “conhecer” uma
pedra”objetiva”, em seu peso, sua frieza, sua cor e realidade externa, mas constrói seu mundo.”
dureza; sem meus olhos, minha mão e meu braço. Este mundo que o sistema imune constroí é estru-
Essa pedra não é nada antes eu faça alguma coisa tural? ou relacional? É um conjunto de células e mo-
que a envolva - então, passa a ser a minha pedra, no léculas? Ou é um conjunto de ações padronizadas,
meu mundo. Que mundo é esse “objetivo” em que eu coerentes consigo mesmas e com sua história? O
me encontraria tão alienado, no qual minha própria mundo do sistema imune é ele próprio? ou é o orga-
mão seria o mais estranho dos objetos?) nismo do qual ele faz parte? Ou são (o conjunto das)
(Numa aula em Florianópolis, em 2006, Jorge as relações entre a estrutura do sistema e a estrutura
Mpodozis tirou do bolso uma chave e perguntou se do organismo? Sistema imune e organismo surgem
faria sentido dizer que ela “contém a informação juntos: só o organismo em seu meio faz sentido (Self
para abrir a porta do quarto no hotel”? Claro que and non-sense).
não, porque se vê que estas ranhuras correspondem
a detalhes da fechadura; uma estrutura realiza a fa- Referências
çanha de abrir a porta. Mas - continuava ele - se eu
tirasse do bolso este cartão magnético e dissesse 1. Lettvin JY, Maturana HR, McCulloch WS Pitts
WH. (1959). What the frog’s eye tells the frog’s
a mesma coisa, vocês talvez concordassem que ele
brain. In: McCulloch WS, ed. Embodiments of mind.
“contém a informação”, entendem? A gente invoca Cambridge, Mass; MIT Press: 1975. p.230-56.
o conceito de “informação” quando não entende o 2. Maturana HR, Uribe G et al. A biological theory of
que se passa!”). relativistic color coding in the primate retina. Arch
“Irun Cohen (2000) propõe que consideremos o Biol y Med Exp 1968;1(Suppl1).
3. Maturana HR. Neurophysiology of Cognition. In:
sistema imunitário como um sistema cognitivo.” Que Garvin P, ed. Cognition: a multiple view. New York:
eu entenda, não há nem nunca houve outra maneira Spartan Books; 1969. p.3-23.
de conceituar a atividade imunológica: ela sempre 4. Gilbert SF, Epel D. Ecological developmental biology:
foi funcional e defensiva, portanto, cognitiva - tem integrating epigenetics, medicine, and evolution.
Sunderland MA: Sinauer; 2009. 496 pp.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 63

Atualização

Introdução à sofrologia
William Bonnet

Introdução
Atualmente, o homem contemporâneo é exposto a situações di-
versas que podem desencadear estresse físico e mental. As represen-
tações mentais que temos de determinadas realidades, muitas vezes
potencializam esse estresse e podem dificultar nossas relações sociais,
afetivas, além de forma de nos relacionarmos com nós mesmos.
A sofrologia é a ciência que busca a compreensão desse estresse
e desenvolve ferramentas capazes de trazer a harmonia entre o corpo
e a mente. Foi desenvolvida em 1960, pelo neuropsiquiatra colombia-
no Afonso Caycedo, tendo como principio fundamental o pensamento
positivo.
Hoje, a sofrologia é utilizada em várias áreas de conhecimento,
principalmente na Europa, onde tem muito sucesso. Na medicina e
psicologia é utilizada como método profilático.
Esse artigo foi produzido a partir do material de estudo da Escola
Francesa de Somatoterapia e Sofrologia, localizada na cidade de Tours,
França e apresenta ao público brasileiro uma introdução aos conceitos
iniciais, definições, métodos, aplicações e práticas da sofrologia.

Histórico

A sofrologia é uma ciência que nasceu da hipnose e abriu as vias


da psicanálise. Franz-Anton Mesmer (1734-1815), através de suas
pesquisas sobre o magnetismo, foi seu precursor. Foi o padre José
Custódio de Faria (1756-1819) que desmistificou o poder sobrenatural
do magnetizador, ressaltando que o praticante age pela sugestão ver-
bal. Ainda que suas teorias tenham sido desacreditadas durante vários
anos, ele foi o primeiro codificador da hipnose.
A primeira intervenção cirúrgica sob anestesia por sugestão foi re-
alizada em 1814 por Jules Choquet. Em 1859 Paul Broca (1824-1880)
Psicólogo, diretor da École de opera um abscesso de ânus sob hipnose. Hippolyte Bernheim (1843-
somatothérapies et de sophrologie 1917) e Ambroise Auguste Liébault (1823-1904) fundaram a Escola de
appliquées, França Nancy (França), onde eles reconheceram a importância da sugestão nos
fenômenos hipnóticos.
Correspondência: E-mail: contact@ Jean Martin Charcot (1825-1893), neurologista no Hospital La
sophrologie.net, www.sophrologie. Salpêtrière (França), estudou a histeria e tentou demonstrar o poder do
net www.sofrologiabrasil.blogspot. espírito sobre o corpo. Josef Breuer (1842-1925) descobriu que no caso
com dos histéricos o traumatismo inicial provocado por uma emoção anterior
64 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

desaparecia quando o paciente vivia novamente a mínio dessa consciência, sendo capaz de modificar
situação traumatizante. Ele é o inventor do conceito o seu conteúdo, assim como, os diferentes estados
de catarse. Sigmund Freud (1856-1939), discípulo e níveis de vigilância, através do autocontrole do
de Charcot criou a psicanálise em 1896. corpo e do espírito.
Em 1932, Johannes Schultz (1884-1970) divul- Caycedo define a consciência segundo três es-
gou seu método de relaxamento, conhecido como tados qualitativos e três níveis quantitativos.
Training autogênico. Trata-se de uma técnica que se
baseia no yoga e na hipnose. A consciência segundo Caycedo
William Reich (1897-1957) inspirou, através dos
seus trabalhos, a vegetoterapia, depois o suporte A consciência apresenta três estados qualitati-
teórico das Somatoterapias. Sua obra originou os vos e três quantitativos. Os três estados qualitativos
conceitos de base da sofrologia. Alexander Lowen são o estado patológico; o estado ordinário; o estado
criou a Bioenergia. sofrônico. Os três níveis quantitativos são: a vigília;
o sono; o nível sofroliminar.
Definição O nível sofroliminar se situa entre a vigília e o
sono. Trata-se de uma zona sensível utilizada para
Interessado pelas técnicas orientais de rela- reforçar a consciência. Segundo Caycedo, o indivíduo
xamento, o neuropsiquiatra colombiano Alfonso pode permanecer nesse estado de consciência co-
Caycedo (1932-), esteve na Ásia para descobrir os mum, se instalar no estado de consciência patológica
diferentes métodos praticados. Suas observações ou então progredir na consciência sofrônica positiva.
permitiram-lhe chegar à seguinte conclusão: todas A escola francesa impôs a tomada de considera-
essas práticas têm em comum “a busca do domínio ção do inconsciente na sofrologia. Em destaque estão
do corpo pelo espírito”. Inspirado por suas formidá- o Dr. Jean Pierre Hubert, o Dr. Jacques Donnars e o
veis descobertas, ele retorna ao Ocidente e cria seu Dr. Roland Cahen.
próprio método de relaxamento, ocidentalizado e
desprovido de todo misticismo. A somatoterapia
O aperfeiçoamento deste método resulta de uma
premissa científica onde cada hipótese de trabalho é Historia e fundamentos da somatoterapia
verificada antes de ser aplicada. Caycedo deu o nome
de Sofrologia a essa nova ciência. Em 1960, ele Vivemos uma época de grande audácia no domí-
fundou a Escola de Sofrologia e deu ao seu método nio das curas, nos garantindo uma fusão espantosa
a seguinte definição: a sofrologia é uma ciência, ou de terapias, muitas das quais podemos achar gra-
melhor, uma Escola científica que estuda a consciên- ça. Porém é mais sensato considerarmos algumas
cia, suas modificações e os meios físicos, químicos dessas terapias com interesse. Esta multiplicação
ou psicológicos que podem modificá-la, com o fim de práticas simplesmente responde à diversidade
terapêutico, profilático ou pedagógico em medicina. da demanda, assim como a particularidade de cada
A palavra Sofrologia vem do grego sos phren terapeuta.
logos onde: sos = harmonia; phren = consciência; O verdadeiro praticante sabe que precisará criar
logos = estudo. uma terapia própria para cada terapeuta e a cada
Portanto, a sofrologia é a ciência do espírito encontro terapêutico; a diferenciação que se fazia,
sereno aplicada à consciência humana. Ela estuda durante muito tempo, espontânea e silenciosa, se
a modificação dos estados de consciência, a modifi- sistematiza agora, se inscreve em um quadro estru-
cação dos níveis de vigilância e os meios de produzir turado.
essas modificações. Existem causas históricas para a eclosão dessas
Para isso, a sofrologia utiliza as técnicas de- novas práticas. A sociedade evolui cada vez mais
nominadas sofrônicas passivas ou ativas, saídas rapidamente, abrindo novos campos aos terapeutas.
da hipnose e da sugestão. Além dos métodos de Quando foi preciso reagir a todas as descobertas
relaxação tradicional como o Training autogênico de recentes na medicina, em técnica e organização, na
Schultz, que são igualmente utilizados. metade do século XIX, no tempo de Claude Bernard,
Desta forma, o indivíduo pode se encarregar foi pela psique, pelo discurso e pelos processos
da sua totalidade psicossomática por uma vivência intra-psíquicos, como fizeram Charcot, Freud ou Pierre
direta da sua própria consciência, alcançando o do- Janet (1859-1947). A época não era ainda do uso do
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 65

corpo. Mesmo Sándor Ferenczi (1873-1933) e Reich como a psicoterapia e a socioterapia, a somatotera-
ainda resistiram e só o reconhecerem 50 anos mais pia pode ser estruturada ou analítica.
tarde, entre as duas guerras. No primeiro caso, o tratamento é curto, visa um
O trabalho em grupo nascia, a aproximação sintoma com um meio bem circunscrito, por exemplo:
franca e aberta do corpo deram-se após a derrota a sexoterapia.
do totalitarismo. No segundo, o tratamento visa o sujeito na sua
Mas agora a grande liberação é a possibilidade globalidade e pode durar anos, utilizando meios
que o homem tem de explorar todas as suas poten- muito mais amplos. A relação com o terapeuta se
cialidades. Enquanto isso, o inconveniente desta torna transferível, mas tudo isso não é elaborado de
geração quase espontânea, reside na denominação maneira formal.
muitas vezes incoerente das terapias. Uma clas- Da mesma forma, uma psicanálise pode perma-
sificação metódica e segura das bases científicas necer estruturada por anos, uma ciência terapêutica
ajudaria provavelmente a situar cada etapa em razão pode ser analítica desde o início.
aos critérios objetivos, respeitando o toque inventivo
pessoal. Com o objetivo de classificação científica das
É nesse estado de espírito que desde 1989, a terapias, nós devemos considerar quatro critérios
somatoterapia tenta se situar. A ciência do corpo em principais:
terapia, que nós podemos chamar somatologia, é a • Primeiro critério: a duração. As terapias estrutura-
ciência do corpo qualitativa. Assim o corpo em terapia das são geralmente curtas, atingindo uma média
não é somente anatômica, biológica e psicológica, de 10 a 15 sessões. As terapias analíticas têm
ele é dotado de uma qualidade suplementar: a vivên- uma duração longa e indeterminada, não definitiva
cia. O nosso corpo vivencia experiências qualitativas de início.
e singulares: cada pessoa vive o novo e original a • Segundo critério: finalidade da terapia. Com
cada instante. efeito, o primeiro tipo de terapia se estrutura em
A somatologia é a ciência desse corpo às vezes torno de um sintoma preciso e termina quando
anatomo-bio-psicológico e vivido em situações. esse sintoma desaparece. Trata-se geralmente de
Como a psicanálise há cem anos dava acesso um sintoma limitado mais funcional que orgânico
à palavra, as somatoterapias abrem hoje o acesso abordável em 10 a 15 sessões precisamente. O
ao corpo para lhe dar a palavra. segundo tipo de terapia contorna o sintoma ime-
A somatoterapia é, com a psicoterapia e a diatamente para analisar o terreno, considerando
socioterapia, uma das três grandes categorias de que somente uma mudança mais geral pode curar,
terapia. Enquanto que a psicoterapia estuda mais isto é, eliminar toda recaída e a transferência do
precisamente os processos psíquicos individuais sintoma.
e a socioterapia estuda a dinâmica relacional, a • Terceiro critério: consideração dos meios utiliza-
somatoterapia trabalha sobre o funcionamento e a dos. Se tomarmos o exemplo da insônia, utiliza-
vivência corporal. mos uma terapia curta, algumas sessões de re-
Essas três vias são interativas e inseparáveis, laxamento, por exemplo, para eliminar o sintoma,
mas a prática conduz cada terapeuta a privilegiar o qual é bem circunscrito. Nós utilizaremos (de
uma ou outra. preferência) uma análise bioenergética de dura-
A somatoterapia reúne em um só termo todas ção indeterminada quando a insônia representa
as terapias corporais e as situa no seu verdadeiro apenas a ponta do iceberg.
lugar. Ela não se interessa pelo corpo plástico, mas • Quarto critério: o tipo da relação terapêutica. Em
transfere toda sua atenção sobre a reatividade do uma terapia estruturada, a relação continua hierar-
corpo às estimulações psíquicas, as obrigações da quizada entre um terapeuta e um paciente, entre
vida social e profissional e a vida afetiva. o que se sabe e o que se aprende, entre aquele
Esse conceito é destinado a introduzir o rigor que pode e aquele que fracassou até o momento,
metodológico e uma nova exigência teórica. entre o professor e o aluno. Porém, não podemos
Desde 1960, teoria e prática do corpo se mul- dizer que esta relação estruturada não é transfe-
tiplicam e hoje necessitam de uma classificação. rível. Existe certamente uma transferência, mas
Essa classificação pode se orientar essencialmente se trata de uma forma imposta de transferência,
para dois pontos. Nós podemos distinguir as terapias desta forma hierarquizada precisamente.
ditas estruturadas e as terapias analíticas. Assim
66 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Em uma terapia estruturada, não é preciso sair Classificação das socioterapias


desta forma de relação desejada. A relação analítica, Natureza do grupo Terapias
ao contrario, consiste em uma projeção de transfe- Terapia de casal, conselho conju-
rência que desloca sobre o terapeuta os tipos de Casal
gal, sexo terapia
relações habituais, antigas e repetitivas. Família Terapias sistêmicas
Em certo momento do tratamento, esta dimen- Treinamento em grupo, grupo de
são transferível se torna pré-valida e é preciso traba- Grupos terapêuticos
análise, psicodrama,
lhar. Agora, como não se trata mais de um sintoma Instituição Terapias institucionais
simples, mas existente, a duração desta analise é
indeterminada e geralmente longa. É, portanto, o cri- Classificação das somatoterapias
tério relacional que condiciona a diferença de duração Função corporal Terapias
entre os dois tipos de terapia, pois, nós podemos Psicomotricidade, yoga, expressão
suportar em média uma relação hierárquica durante corporal, terapia através da dan-
10 a 15 sessões, mas, além disso, existe um risco, Movimento e postura ça, ginástica, método Alexander,
o retorno a espontaneidade de transferência. Expressões artísticas privilegiando
o movimento.
Critérios distintivos das terapias estruturadas e Toque Massagem, auto-análise
analíticas Musicoterapia, psicofonia, mé-
Característi- Terapias Terapias Sentido todo Tomatis, terapia através do
cas estruturadas analíticas instinto e do olfato, etc.
Duração Curto Longo Voz Expressões vocais, ortofonia, etc.
Finalidade Sintoma Terreno Respiração reberth
Métodos Parcial Global
Relações Hierárquico Analítico Global Bioenergia, gestalt, grito primal,
somato-análise
Os dois grandes critérios de classificação rela- Sofrologia, relaxamento, isolação
tivos ao lugar de aplicação e a forma do emprego, Estados de consciên-
sensorial, transe, meditação,
permitem propor um quadro geral que diferencia seis cia
hipnose, sofro-análise…
grandes categorias de terapias.
A sofronização
As grandes classes de terapias
Local de Terapias Terapias Na prática, uma ciência como a sofrologia come-
aplicação estruturadas analíticas ça pelo acesso ao nível sofroliminar, com a ajuda de
Psiquismo Psicoterapias Análises um processo chamado sofronização. Para isso, são
Social Socioterapias Análises de grupo utilizadas técnicas precisas que permitem modificar
Somáticas Somatoterapias Somato-análise os estados de consciência. No nível sofroliminar,
Classificação das psicoterapias se produz uma ativação intra-sofrônica que permite
Local de a consciência se reforçar. Em seguida utiliza-se um
Terapias
impacto processo chamado de desofronização, ou seja, o
Psicoterapia de apóio sofronizado retoma progressivamente seu nível de
Relacional
Psicoterapia central sobre a pessoa vigilância e seu tônus muscular, necessários a atu-
Terapias comportamentais alidade e a atividade.
Cognitiva
Terapia de Erikson
Terapias familiares Descrição dos fenômenos
Sistêmica
Análise familiar
Psicoterapia breve A técnica começa por um relaxamento muscular
Psicodinâmica
Psicanálise, análise dito simples. Trata-se de uma evocação dos lugares
do corpo, ponto a ponto, segmento por segmento,
começando pela face. Esse procedimento permite
atravessar as barreiras musculares, de aceder ao
relaxamento e de modificar a consciência ordinária.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 67

Figura 1 - Schéma d’une sophronisation. Do ponto de vista estritamente prático, a sofro-


nização compreende três partes: 1) um acesso ao
relaxamento: trata-se de uma fase física de relaxa-
mento, seguida de uma fase mental transformada;
2) um trabalho ao nível sofroliminar: incluindo a ati-
vação intra-sofrônica e a sugestão do sofrólogo; 3)
preparação mental ao retorno: O sofronizado deve
preparar-se a deixar a zona “X” e em seguida um
retorno físico é necessário.
A conservação do nível sofroliminar é feita com
a ajuda do terpnos logos, ritmo regular da palavra
que inclui a sugestão.
A sofronização de base constitui o primeiro
Nesse estado de consciência particular, o sofro- percurso obrigatório de qualquer terapia ou de qual-
nizado vive fenômenos que podem prepará-lo a uma quer compromisso de desenvolvimento pessoal.
sofro- análise e de aceder ao campo descobrindo. Isto é de alguma maneira o trampolim do começo
No ponto de vista de Caycedo, a sofrologia é do compromisso no processo de mudança. A sofro-
considerada como uma ciência fenomenológica. nização de base constitui por si própria, um começo
Deste forma ele recusa a dimensão analítica desta de amnésia, pois permite que o paciente expresse
disciplina. Nosso ponto de vista é diferente, pois a sua experiência após a sessão e que o terapeuta
nós pensamos que a sofrologia oferece um terreno observe os comportamentos que constituem uma
remarcável para a análise, permitindo a exploração primeira investigação. É assim que a sofronização de
e a percepção da dimensão inconsciente sofrônica. base pode ir além da impossibilidade patológica de
A passagem do nível sofroliminar na consciência se descontrair, até a liberação inteira do ser.
modificada permite: 1) Uma hiper amnésia sofrôni-
ca: aumento das capacidades de memorização; 2) Os métodos de sofronização
Uma sofro-oniria: produção de imagens hipnagógicas
espontâneas; 3) Não existe amnésia pós-sofrônica: Instale-se confortavelmente, feche os olhos.
como é o caso para a hipnose. Comece a relaxar. Primeiramente a testa. Sua testa é
Caycedo observa também o que ele chama lisa. Elimine as rugas de expressão da sua testa. Re-
uma plasticidade imaginativa excepcional, que se laxe as sobrancelhas, os olhos, os músculos detrás
manifesta de duas maneiras: dos olhos, ao redor dos olhos. Relaxe as bochechas,
1. Desenvolvimento de uma sofro-produtividade: as faces externas das bochechas em relação ao seu
A vivência sofrônica ativa o mundo fantástico e rosto. A face interna em relação com sua boca. Sua
fantasmagórico. Em certos casos pode favorecer língua é flexível, e os dentes estão relaxados. Relaxe
a produção de alucinações diversas. o queixo, deixe-o cair levemente. Relaxe a sua nuca,
2. Sofro-estimulação imaginativa: O sofronizado ela estará perfeitamente relaxada.
pode representar situações sob formas variadas, Em seguida os ombros. Relaxe-os. Começando
que correspondam ou não a uma realidade. Esta pelos ombros, relaxe os braços, os ligamentos dos
expressão pode, em seguida, ser analisada em cotovelos... Imagine-os flexíveis e relaxados. O ante-
terapia. braço, os pulsos, os ligamentos dos pulsos... Imagine
Na ativação intra-sofrônica, o sofronizado pode e experimente estes ligamentos leves e flexíveis. As
constatar: 1) Um aumento das percepções; 2) Um mãos, os dedos até as unhas.
aumento de sua atenção: esta atenção pode ser fo- Relaxe profundamente, depois de ter relaxado
calizada, difusa, com relação com o mundo exterior os músculos do rosto, do pescoço, dos ombros, dos
ou o mundo interior. braços; relaxe a nuca, a sua nuca está leve. Deitado
O dinamismo das estruturas e das possibilida- nesta posição é muito fácil de relaxar os músculos da
des que se mobilizam durante a experiência sofrôni- nuca. Relaxe-os profundamente, progressivamente.
ca abre um leque de possibilidades permitindo um Agora a barriga. Relaxe a barriga. Ela é uma
crescimento da integração das atividades conscien- larga área muscular abdominal. Relaxe esta cintura
tes. A experiência da realidade é enriquecida pela abdominal. Desaperte. Abra profundamente esta
experiência sofrônica. cintura. Sua barriga é um grande segmento do seu
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corpo. Ao mesmo tempo relaxe suas costas. Relaxe “Meu braço esquerdo está pesado. Meu braço
com sua respiração, com o seu tórax. Ao relaxar esquerdo está muito pesado. Meu braço esquerdo
seu tórax, relaxe um pouco mais suas costas, toda esta a cada vez mais pesado. Eu estou profundamen-
a região lombar, toda sua costa. Este relaxamento te descontraído, profundamente confortável, meus
está agradável. Respire de forma relaxada. Uma dois braços estão pesados”.
respiração calma, agradável e regular.
Agora eu lhe proponho relaxar o cérebro, como Imagine agora um raio de sol projetando-se sobre
se fosse outro músculo. Tente senti-lo como um mús- sua mão direita. Imagine a sua mão direita mais quen-
culo em repouso. Para relaxar seu cérebro imagine te, agradavelmente quente sob este raio de sol. Pense:
uma folha branca sem nada, nenhuma inscrição. Seu
cérebro olha para esta folha e começa a relaxar no “Minha mão está quente. Minha mão direita
mesmo instante. está muito quente. Minha mão direita está agrada-
Relaxe agora as pernas. Comece pelas coxas. velmente quente”
Os músculos profundos, os músculos superficiais.
Os joelhos, os ligamentos dos seus joelhos... Veja-os Outro raio de sol pousa sobre sua outra mão, a
leve, desligados. As panturrilhas, os tornozelos, os li- mão esquerda. Imagine sua mão esquerda quente,
gamentos de seus tornozelos. Dos pés até os dedos. agradavelmente quente. E pense:
Depois de ter relaxado estas partes do corpo,
segmento por segmento, lugar por lugar; reúna estas “Minha mão esquerda está quente. Minha mão
partes do corpo. E muito rapidamente, viva seu cor- esquerda está muito quente. Minha mão esquerda
po como um lugar confortável, agradável, dentro do está agradavelmente quente. Meus braços estão
qual você sente-se bem. É um corpo unitário. Viva a pesados. Minhas duas mãos estão quentes, agra-
energia profunda que esta em você, principalmente davelmente quentes”.
depois de cada expiração.
Você passou uma barreira muscular e, dessa Aprofunde seu relaxamento. Seu coração bate
forma, pode viver um pouco mais profundamente regular e eficazmente. O som das batidas do seu
seu corpo, seu mundo interior. Tome o tempo que próprio coração é agradável. Aceite este som. Viva
for necessário e contrate um diálogo com seu corpo; a escute com seu coração.
tenha um dialogo profundo. E seu corpo responderá. Observe que ao mesmo tempo sua respiração
Seu corpo responderá por diversos fenômenos e é mais eficaz, perfeitamente relaxada, presente...
sensações agradáveis. Aceite esta noção de prazer. Você observa o fluxo ao nível de sua respiração. Eu
Você poderá igualmente captar as sensações neu- proponho que você diga:
tras. Isto é, aquelas que não têm uma verdadeira
importância para você. E até mesmo qualquer outra “Eu sou respiração, eu respiro, tudo respira em
forma de resposta. mim”.
A importância neste estágio privilegiado é viver
profundamente seu corpo, seu meio interior, próprio Você vive essa respiração agradavelmente e
a si mesmo. profundamente.
Aprofunde seu relaxamento. Sob o efeito do re- Imagine um raio de sol no buraco do estomago.
laxamento muscular, observe que seus braços estão Seu raio solar é quente, super quente, agradavel-
pesados. Eles tornam-se progressivamente pesados. mente quente. E este calor aumenta em seu corpo.
Traga sua atenção sobre o seu braço direito, É uma onda que faz bem, agradável. Seu ventre é
sinta-o pesado, mais e mais pesado. E formule quente. Seu ventre se torna quente. Imagine seu
mentalmente: corpo mergulhado em um banho de água quente, a
água agradavelmente quente.
“Meu braço direito está pesado. Meu braço
direito está muito pesado. Meu braço direito está a Todo o seu ser; seu corpo repousado é mergu-
cada vez mais pesado”. lhado nesse banho de água quente.
Imagine seu rosto que emerge desse banho.
Traga sua atenção sobre o outro braço, o braço Imagine um sopro de ar fresco em sua face. Esse
esquerdo. Pense agora: sopro de ar fresco vem de longe. Ele vem do alto, do
mar ou da montanha.
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 69

Deixe vir sobre sua tela mental uma imagem que Você está à escuta do seu corpo, das sensa-
evoca esse sopro de ar fresco. Sua fonte é fresca, ções, das mensagens que ele te endereça, de todas
agradavelmente fresca. as percepções.
E este frescor ativa seu bem estar, sua clarivi- Você está imóvel, os olhos fechados, escutando
dência, sua intuição, sua imaginação, sua presença essa música. Essa música através da qual você vai
a si mesmo. Presença profunda, equilibrada. Nesse logo obter, um grande relaxamento muscular.
momento, seu corpo e seu espírito estão em perfeita Preste atenção na sua respiração. Você não
harmonia. Formule mentalmente: pensa mais em nada. Você respira lentamente, cal-
mamente, sem esforço... E ao mesmo tempo você
“Eu sou harmonia, eu sou energia, eu sou a faz silêncio em você. Você começa a perceber que
vida”. seu corpo relaxa progressivamente, cada vez mais...

Agora deixe vir uma imagem agradável em sua Respire calmamente percebendo o silêncio
mente. Você impregna essa imagem em seu meio am- interior que se instala em você. Seu coração bate
biente. Ela pode ser o mar, o campo, a montanha… calmamente. Sua respiração é sempre lenta, regu-
Olhe essa imagem tranquilamente, agradavel- lar... E você sente que seus músculos abandonam
mente... progressivamente suas contrações.
Essa imagem é ligada ao seu relaxamento. Ela Perceba as sensações e viva plenamente o seu
ocupa toda a área de sua consciência atualmente. corpo. Você esta bem, calmo, repousado.
Essa imagem te será util. Cada vez que você sentir o Seus olhos estão fechados sem contrações. E
estresse tomar conta de você, deixe vir essa imagem você respira lentamente, normalmente. Deixe sua
na sua mente. E logo em seguida, você mergulhará cabeça se apoiar pesadamente. Você relaxa agora
em um estado de relaxamento agradável e calmo. os traços do seu rosto.
Você está bem, muito a vontade, e percebe que Preste atenção na sua face. Relaxe sua face.
poderia prolongar durante um certo tempo seu estado Faça de uma maneira que ela se torne lisa, supri-
de relaxamento. Mas você tem idéia de retomar. Para mindo as rugas de expressão. O mesmo com as
isso, você presta atenção em sua respiração. Princi- sobrancelhas, os olhos, os globos oculares, os
palmente sobre suas inspirações. A cada inspiração, músculos detrás dos olhos. Agora você relaxa as
você encontrará seu nível de vigilância necessário maçãs do rosto. A face externa das maçãs do rosto
à atualidade e seu tônus muscular necessário à em relação com o seu rosto.
atividade. A face interna em relação com sua boca. Relaxe
Quando você tiver a impressão de ter se recu- igualmente o espaço no interior de sua boca. Relaxe
perado suficientemente, você abrirá os olhos e se os dentes. Sua língua é flexível. Relaxe o céu da boca,
espreguiçará profundamente. Você retomará contato sua garganta, sua laringe. Aprecie, sobretudo, esse
com todo o positivo que o cerca. agradável estiramento de toda dobra ao nível do seu
rosto, da fonte e do queixo.
Training autogênico de Schultz Seus braços são esticados de cada lado do
seu corpo. E você pensa em suas mãos. Elas es-
Você feche os olhos e sinta os pontos de apoio tão abertas. Elas repousam naturalmente sobre as
de seu corpo sobre a superfície na qual ele repousa. palmas. Descontraia seus dedos. Suas mãos estão
Sinta sua cabeça bem apoiada, suas costas bem en- descontraídas. Seus dedos repousados. Seus dedos
caixadas ao nível da coluna vertebral, as omoplatas, estão perfeitamente relaxados.
os rins, as nádegas. Verifique todos os músculos do seu corpo.
Sinta os pontos de apoio das suas coxas, das Relaxe-os.
suas panturrilhas, dos seus calcanhares. Os pontos Suas mãos estão descontraídas. E a partir das
de apoio dos seus braços ao nível dos cotovelos, dos suas mãos, você sobe em pensamento ao longo
antebraços, dos punhos, das mãos. E você se deixa dos seus braços. Você sente o torpor, uma energia
invadir por essa música de relaxamento, deixando agradável subir através das suas mãos em direção
de lado todas as distrações exteriores. ao antebraço, depois em seus ombros.
E lentamente, progressivamente a cada expi- Suas costas também se tornam pesadas. Seus
ração, você deixa seu corpo se tornar pesado, se braços estão inertes e suas costas pesadas... E se
abandonando pesadamente. tornam cada vez mais pesadas... Pense nos seus rins
70 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

igualmente para relaxá-los. Seus rins estão perfeita- vidade em todo seu corpo. Observe que, após essa per-
mente repousados. Descontraia também seu ventre cepção da gravidade, você tem uma sensação agradável
respirando lentamente, o ventre relaxado, descontraído. de calor que invade seu corpo. Essa sensação resulta
A inércia dos seus rins, do seu ventre, ganha da dilatação dos vasos sanguíneos (vasodilatação).
agora seus quadris, que se apóiam pesadamente.
Seus quadris se tornam pesados como chumbo. Você Formule mentalmente:
está inerte, maravilhosamente bem. Tudo está calmo
e você repousa. Toda parte superior do seu corpo é “Meu braço direito é quente, super quente, cada
inerte, pesada... vez mais quente”.
Agora descontraia os pés, como você fez com as
suas mãos. Sinta suas pernas que repousam lado “Meu braço esquerdo é quente, super quente,
a lado. Relaxe os seus pés. A partir dos seus pés, cada vez mais quente”.
suba os seus pensamentos através das suas pernas.
Relaxe os seus tornozelos, as suas panturrilhas, os “Minha perna direita é quente, super quente,
ligamentos dos seus joelhos, das suas coxas, das cada vez mais quente”.
suas nádegas.
Faça com que seus membros inferiores sejam “Minha perna esquerda é quente, super quente,
completamente inertes, completamente abandona- cada vez mais quente”.
dos. Aliás, agora o abandono tomou conta de todo
o seu corpo. Todos os seus músculos estão agora “Eu sinto essa sensação de calor em todo meu
completamente descontraídos. Seu corpo está corpo”.
pesado. Cada vez mais pesado. Você esta inerte,
abandonado, descontraído. Você agora vai tomar consciência dos batimen-
Seu corpo está cada vez mais descontraído, tos regulares do seu coração; em todo o seu peito.
cada vez mais confortável. Você se descontrai cada Formula mentalmente:
vez mais, principalmente quando expira.
“Meu coração bate calmamente e regularmen-
Primeiro ciclo: ciclo inferior te”.

Você atingiu o nível sofroliminar, graças a esta Agora preste atenção agora na sua respiração.
descontração progressiva. Eu proponho que você Observe que ela é calma e regular. Sinta o ar que
formule mentalmente as sugestões seguintes obser- penetra em seus pulmões e concentre-se na seguinte
vando o que se passa efetivamente no seu corpo. formula:
Formule mentalmente:
“Minha respiração é calma. Eu sou toda a res-
“Meu braço direito é pesado, super pesado, cada piração”.
vez mais pesado”.
Pronuncie, em si mesmo, esta sugestão, em
“Meu braço esquerdo é pesado, super pesado, cada expiração.
cada vez mais pesado”.
Concentre sua atenção sobre os raios solares.
“Minha perna direita é pesada, super pesada, Eles se situam na saída do estômago. Sinta uma
cada vez mais pesada”. sensação de calor que se desprende. E diga men-
talmente:
“Minha perna esquerda é pesada, super pesada,
cada vez mais pesada”. “Os raios solares são quente”.

“Eu sinto essa sensação da gravidade em todo Certamente você sentirá esta sensação de calor
meu corpo”. se difundir em todo o seu corpo.

Tome consciência do relaxamento do seu corpo, Imagine agora um sopro de ar fresco em sua
que se tornou pesado. Perceba essa sensação de gra- face e diga mentalmente:
Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010 71

Depois, veja si mesmo em sua mente. Você se


“Minha face está agradavelmente fresca”. julga. Note suas atitudes. Você vai discernir seus
comportamentos específicos.
Segundo ciclo: ciclo superior
Agora você vai interrogar sua consciência sobre
Sinta agora esse estado particular de descone- as seguintes questões:
xão geral.
O que é a vida?
“Eu sinto meu corpo como uma massa pesada,
quente, tranqüila. Minha respiração é calma. Meu O que é a morte?
pulso é regular”.
Como os outros me percebem?
Agora leve seus olhos para o centro da sua face.
Você olha o centro da sua face, os olhos fechados. Para termina resta reflexão, eu proponho que
Através desse exercício você acentua sua concentra- você formule uma frase que corresponda a um com-
ção e aprofunda sua desconexao. portamento específico que você deseja melhorar.
Deixe surgir na sua mente uma cor da sua prefe- Por exemplo, se você tem a impressão de não
rência. Olhe esta cor e permita sentir as sensações. ser autônomo o suficiente, você pode formular :
Observe essas sensações como se esta cor se im-
pregnasse em cada uma de suas células. “Decido eu mesmo”.
Eu sugiro concentrar sua atenção na cor verme-
lha (ou outra cor). Se deixe invadir pela cor Se você tem a impressão de ser muito egocên-
vermelha, vivendo cada uma se suas sensações. trico, pronuncie:
Tente meditar sobre esta cor. O que ela evoca para
você? Em que ela te faz pensar? Permita surgir todas “Eu tenho consideração pelas pessoas.”
as suas reflexões sobre a cor vermelha.
Agora, eu proponho que você pense em um ob- Esses diferentes exercícios vão permitir integrar
jeto que possa representar a idéia que você faz da melhor sua personalidade e seu comportamento no
sua personalidade. Esse objeto pode ser um galho meio ambiente em você que vive.
de uma árvore se você pensa que é flexível. O tronco Você está bem, perfeitamente à vontade. E
de uma árvore se você pensa ser robusto e sólido. você observa que você poderia prolongar ainda du-
Ou qualquer outro objeto que o sugere a idéia que rante certo tempo seu estado de relaxamento. Você
você tem da sua personalidade. vai retomar. Sair progressivamente desse nível de
Agora imagine os objetos que possam evocar os consciência particular entre vigília e sono. Retomar
conceitos que eu vou te propor: consciência do nível de vigilância necessária a atua-
O primeiro conceito é a palavra justiça. Imagine lidade e ao tônus muscular necessário a atividade.
um objeto que represente a justiça. Você inspira profundamente uma primeira vez,
Imagine um objeto que represente o amor ou uma segunda vez, uma terceira vez. Você abre os
a afeição. Mentalmente, olhe esse objeto por um olhos. Você retoma a consciência de todo o positivo
instante. que o circula. E você se espreguiça profundamente.
Agora imagine o sentimento de felicidade. De- Quando você tiver a impressão de ter se recuperado
pois o sentimento de bem-estar. suficientemente, você abre os olhos e se levanta
Se você desejar, pode tentar visualizar outros lentamente.
conceitos que correspondam às suas preocupações
do momento. Conclusão
Agora você vai tentar desenvolver o seu senti-
mento próprio. A sofrologia é uma ciência que se destaca no
Imagine uma pessoa que você tenta julgar. cenário mundial por seu caráter heterogêneo, com-
Deixe-a se impor para você sobre sua tela mental. binando diversas técnicas de relaxamento, teorias e
Olhe-a. Ela ocupa toda a área da sua consciência filosofias. Através da sofrologia o indivíduo é capaz
mentalmente. Essa pessoa, lhe atribui qualidades, de compreender o seu sistema de pensamento e
positivas ou negativas? atuar no sentido de modificá-lo da melhor forma
72 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

possível, com o intuito tornar sua existência cada 17. Etchelecou B. Comprendre et pratiquer la sophrologie.
vez mais positiva. Paris: Dunod ; 2009.
18. Fernandez L. Le test de L’arbre - un dessin pour
As técnicas aplicadas na sofrologia podem se comprendre et Interpréter. Paris: Éditions in Press;
utilizadas em diversas situações, por qualquer indiví- 2008.
duo que seja apto, no tratamento de doenças, como 19. Freud S. A interpretação dos sonhos. Rio de Janeiro:
método pedagógico, terapêutico, etc. Atualmente Imago; 2001.
20. Friedman ET. O segredo de Milton - A descoberta do
muitos profissionais de saúde utilizam a sofrologia
poder do agora. Lisboa: Pergaminho; 2009.
como terapia complementar, preparando seus pacien- 21. Galland JS. Si je m’écoutais je m’entendrais:
tes psicologicamente para o tratamento. Éditions de L’Homme; 1990.
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ferramentas importantes para promover o equilíbrio
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entre o corpo e a mente, reduzindo o estresse e os more than IQ. London: Bloomsbury; 1996.
problemas psicossomáticos. 24. Gray J. Quando Marte e Vénus Chocam, o que fazer
Os métodos da sofrologia estão sendo estu- quando a sua cara metade lhe chega aos nervos.
dados e aprofundados cada vez mais em todo o Lisboa: Pergaminho; 2009.
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Instruções aos autores

A revista Neurociências é uma publicação com periodicidade 3. Revisão


bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos São trabalhos que expõem criticamente o estado atual
científicos das várias áreas relacionadas às Neurociências. do conhecimento em alguma das áreas relacionadas às
Os artigos publicados em Neurociências poderão também neurociências. Revisões consistem necessariamente em
ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet) assim síntese, análise, e avaliação de artigos originais já publicados
como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que em revistas científicas. Todas as contribuições a esta seção
surjam no futuro. Ao autorizar a publicação de seus artigos na que suscitarem interesse editorial serão submetidas a revisão
revista, os autores concordam com estas condições. por pares anônimos.
A revista Neurociências assume o “estilo Vancouver” (Uni- Formato: Embora tenham cunho histórico, revisões não
forme requirements for manuscripts submitted to biomedical expõem necessariamente toda a história do seu tema, exceto
journals) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de quando a própria história da área for o objeto do artigo. O texto
Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas deve conter um resumo de até 200 palavras em português e
a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uni- outro em inglês. O restante do texto tem formato livre, mas
formes no site do International Committee of Medical Journal Edi- deve ser subdividido em tópicos, identificados por subtítulos,
tors (ICMJE), www.icmje.org, na versão atualizada de outubro de para facilitar a leitura.
2007 (o texto completo dos requisitos está também disponível, Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada
em inglês, no site de Atlântica Editora em pdf). e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 25.000
Submissões devem ser enviadas por e-mail para o editor caracteres, incluindo espaços.
(artigos@atlanticaeditora.com.br). A publicação dos artigos Figuras e Tabelas: mesmas limitações dos artigos originais.
é uma decisão dos editores, baseada em avaliação por revi- Referências: Máximo de 100 referências.
sores anônimos (Artigos originais, Revisões, Perspectivas e
Estudos de Caso) ou não. 4. Perspectivas
Como os leitores da Neurociências têm formação muito Perspectivas consideram possibilidades futuras nas
variada, recomenda-se que a linguagem de todos os artigos várias áreas das neurociências, inspiradas em acontecimen-
seja acessível ao não-especialista. Para garantir a uniformi- tos e descobertas científicas recentes. Contribuições a esta
dade da linguagem dos artigos, as contribuições às várias seção que suscitarem interesse editorial serão submetidas
seções da revista podem sofrer alterações editoriais. Em a revisão por pares.
todos os casos, a publicação da versão final de cada artigo Formato: O texto das perspectivas é livre, mas deve
somente acontecerá após consentimento dos autores. iniciar com um resumo de até 100 palavras em português e
outro em inglês. O restante do texto pode ou não ser subdi-
1. Editorial e Seleção dos Editores vidido em tópicos, identificados por subtítulos.
O Editorial que abre cada número da Neurociências Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada
comenta acontecimentos neurocientíficos recentes, política e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 10.000
científica, aspectos das neurociências relevantes à sociedade caracteres, incluindo espaços.
em geral, e o conteúdo da revista. A Seleção dos Editores traz Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras.
uma coletânea de notas curtas sobre artigos publicados em Referências: Máximo de 20 referências.
outras revistas no bimestre que interessem ao público-alvo
da revista. Essas duas seções são redigidas exclusivamente 5. Estudo de caso
pelos Editores. Sugestões de tema, no entanto, são bem- São artigos que apresentam dados descritivos de um
vindas, e ocasionalmente publicaremos notas contribuídas ou mais casos clínicos ou terapêuticos com características
por leitores na Seleção dos Editores. semelhantes. Contribuições a esta seção que suscitarem
interesse editorial serão submetidas a revisão por pares.
2. Artigos originais Formato: O texto dos Estudos de caso deve iniciar com um
São trabalhos resultantes de pesquisa científica apre- resumo de até 200 palavras em português e outro em inglês. O
sentando dados originais de descobertas com relação a restante do texto deve ser subdividido em Introdução, Apresen-
aspectos experimentais ou observacionais. Todas as con- tação do caso, Discussão, Conclusões e Literatura citada.
tribuições a esta seção que suscitarem interesse editorial Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada
serão submetidas a revisão por pares anônimos. e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 10.000
Formato: O texto dos artigos originais é dividido em caracteres, incluindo espaços.
Resumo, Introdução, Material e métodos, Resultados, Dis- Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras.
cussão, Conclusão, Agradecimentos e Referências. Referências: Máximo de 20 referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada
e as legendas das figuras, não deve ultrapassar 25.000 6. Opinião
caracteres (espaços incluídos), e não deve ser superior a Esta seção publicará artigos curtos, de no máximo uma
12 páginas A4, em espaço simples, fonte Times New Roman página, que expressam a opinião pessoal dos autores sobre
tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como temas pertinentes às várias Neurociências: avanços recen-
negrito, itálico, sobre-escrito, etc. O resumo deve ser enviado tes, política científica, novas idéias científicas e hipóteses,
em português e em inglês, e cada versão não deve ultrapas- críticas à interpretação de estudos originais e propostas de
sar 200 palavras. A distribuição do texto nas demais seções interpretações alternativas, por exemplo. Por ter cunho pes-
é livre, mas recomenda-se que a Discussão não ultrapasse soal, não será sujeita a revisão por pares.
1.000 palavras. Formato: O texto de artigos de Opinião tem formato livre,
Tabelas: Recomenda-se usar no máximo seis tabelas, e não traz um resumo destacado.
no formato Excel ou Word. Texto: Não deve ultrapassar 3.000 caracteres, incluindo
Figuras: Máximo de 8 figuras, em formato .tif ou .gif, espaços.
com resolução de 300 dpi. Figuras e Tabelas: Máximo de uma tabela ou figura.
Referências: Máximo de 50 referências. Referências: Máximo de 20 referências.
7. Resenhas
Publicaremos resenhas de livros relacionados às Neuro-
ciências escritas a convite dos editores ou enviadas espon-
taneamente pelos leitores. Resenhas terão no máximo uma 2. Página de apresentação
página, e devem avaliar linguagem, conteúdo e pertinência A primeira página do artigo traz as seguintes informa-
do livro, e não simplesmente resumi-lo. Resenhas também ções:
não serão sujeitas a revisão por pares. - Seção da revista à que se destina a contribuição;
Formato: O texto das Resenhas tem formato livre, e não - Nome do membro do Conselho Editorial cuja área de con-
traz um resumo destacado. centração melhor corresponde ao tema do trabalho;
Texto: Não deve ultrapassar 3.000 caracteres, incluindo - Título do trabalho em português e inglês;
espaços. - Nome completo dos autores;
Figuras e Tabelas: somente uma ilustração da capa do - Local de trabalho dos autores;
livro será publicada. - Autor correspondente, com o respectivo endereço, telefone
Referências: Máximo de 5 referências. e E-mail;
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques,
8. Cartas para paginação;
Esta seção publicará correspondência recebida, neces- - Número total de caracteres no texto;
sariamente relacionada aos artigos publicados na Neurociên- - Número de palavras nos resumos e na discussão, quando
cias Brasil ou à linha editorial da revista. Demais contribuições aplicável;
devem ser endereçadas à seção Opinião. Os autores de artigos - Número de figuras e tabelas;
eventualmente citados em Cartas serão informados e terão - Número de referências.
direito de resposta, que será publicada simultaneamente.
Cartas devem ser breves e, se forem publicadas, poderão 3. Resumo e palavras-chave
ser editadas para atender a limites de espaço. A segunda página de todas as contribuições, exceto Opin-
iões e Resenhas, deverá conter resumos do trabalho em portu-
9. Classificados guês e em inglês. O resumo deve identificar, em texto corrido
Neurociências Brasil publica gratuitamente uma seção (sem subtítulos), o tema do trabalho, as questões abordadas,
de pequenos anúncios com o objetivo de facilitar trocas e a metodologia empregada (quando aplicável), as descobertas
interação entre pesquisadores. Anúncios aceitos para publi- ou argumentações principais, e as conclusões do trabalho.
cação deverão ser breves, sem fins lucrativos, e por exemplo Abaixo do resumo, os autores deverão indicar quatro
oferecer vagas para estágio, pós-graduação ou pós-doutorado; palavras-chave em português e em inglês para indexação do
buscar colaborações; buscar doações de reagentes; oferecer artigo. Recomenda-se empregar termos utilizados na lista dos
equipamentos etc. Anúncios devem necessariamente trazer DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual
o nome completo, endereço, e-mail e telefone para contato da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br.
do interessado.
4. Agradecimentos
Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL e técnicos devem ser inseridos no final do artigo, antes da
Literatura Citada, em uma seção à parte.
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em proces- 5. Referências
sador de texto (Word), em página A4, formatados da seguinte As referências bibliográficas devem seguir o estilo Van-
maneira: fonte Times New Roman tamanho 12, com todas couver. As referências bibliográficas devem ser numeradas
as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobre- com algarismos arábicos, mencionadas no texto pelo número
scrito, etc. entre parênteses, e relacionadas na literatura citada na ordem
1.2 Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, em que aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:
e Figuras com algarismos arábicos. Livros - Sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome,
1.3 Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente
isoladas das ilustrações e do corpo do texto. do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto,
1.4 As imagens devem estar em preto e branco ou tons de local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da
cinza, e com resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif Exemplo:
ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas excepcionalmente, 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH,
quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and manage-
(histologia, neuroimagem, etc.) ment. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail
para o editor (artigos@atlanticaeditora.com.br). O corpo do Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à editora, letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto.
e deve conter: Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação
(1) identificação da seção da revista à qual se destina a seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois
contribuição; pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas
(2) identificação da área principal das Neurociências onde o ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo
trabalho se encaixa; com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in
(3) resumo de não mais que duas frases do conteúdo da Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível
contribuição (diferente do resumo de um artigo original, no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem
por exemplo); ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de
(4) uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi 6, colocar a abreviação latina et al.
publicado em outros meios além de anais de congresso; Exemplo:
(5) uma frase em que o autor correspondente assume a Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and
responsabilidade pelo conteúdo do artigo e garante que localization of urokinase-type plasminogen activator receptor
todos os outros autores estão cientes e de acordo com in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
o envio do trabalho;
(6) uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os
procedimentos e experimentos com humanos ou outros Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail
animais estão de acordo com as normas vigentes na para: artigos@atlanticaeditora.com.br
Instituição e/ou Comitê de Ética responsável;
(7) telefones de contato do autor correspondente.
76 Neurociências • Volume 6 • Nº 1 • janeiro/março de 2010

Eventos
26 a 28 de agosto
2010 I Congresso I nternacional Adolescência e Violência: Per-
Maio spectivas Clinica, Educacional e Jurídica
24 a 26 de maio Brasília, DF
Knowledge and Pain Informações: www.congressoadolescencia.universa.org.br
Hebrew University, Jerusalem
Setembro
Informações: msecohen@mscc.huji.ac.il
8 a 11 de setembro
Junho XXXIV Congresso Anual da SBNeC
8 a 13 de junho Caxambu, MG
IBNS 19th International Behavioral Neuroscience society Informações: www.sbnec.org.br
Annual Meeting
Outubro
Tanka Village Resort Villasimius, Sardenha, Itália
20 a 23 de outubro
Informações: www.ibnshomepage.org/annualmtg10.htm
XL Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Psicologia
9 a 15 de junho
Expo Unimed, Curitiba, PR
22nd IBRO/FIC/NIEHS Neuroscience School: Toxins,
Informações: www.sbponline.org.br/rap.php
Diet, and Neurodegeneration
27 a 30 de outubro
Kinshasa, Democratic Republic of Congo
XXVIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria
24 e 25 de junho
Centro de Convenções do Ceará, Fortaleza
First International Conference on Yawning
Informações: http://www.cbpabp.org.br
Faculté de Medecine Paris V Paris, France
Informações: walusinski@baillement.com; Novembro
www.baillement.com 13 a 17 de novembro
Neuroscience 2010
Agosto
Informações: www.sfn.org/
17 a 21 de agosto
I.Congresso Franco-brasileiro sobre Psicanálise, Filiação
e Sociedade
2011
Tema: Adoção:da criança à filiação Julho
Recife Palace Hotel, Recife PE 14 a 19 de julho
Informações: www.unicap.br/congresso_adocao 8th IBRO World Congress
24 a 27 de agosto Florence, Italy
XXIV Congresso Brasileiro de Neurologia Informações: http://www.sfn.org
Riocentro, Rio de Janeiro
Informações: www.rioneuro2010.com.
neurociências
psicologia
Sumário
Volume 6 número 2 - abril/junho de 2010

EDITORIAL
Neurociência no Brasil, Luiz Carlos de Lima Silveira ......................................................................... 83
PERSPECTIVA
Artrose de joelho e sensibilização central: encontrando o melhor
alvo terapêutico, Marta Imamura .................................................................................................... 86
LIVROS
Todo paciente tem uma história para contar, Lisa Sanders, Editora Jorge Zahar, 2010
Ouvidos atentos, por Daniel Martins de Barros ................................................................................. 91
ARTIGOS ORIGINAIS
Síndrome do coração partido e transtorno de estresse pós-traumático,
Vera Lemgruber, Patrícia Tasca, Luiz Augusto Candau, Sandra Oliveira,
Isabella Fallavena, Vera Lúcia Silva, Fabiana Levi ............................................................................. 93
Reabilitação vestibular e seu efeito no equilíbrio, na marcha e na qualidade
de vida, de pacientes com vertigem posicional paroxística benigna,
Rodrigo Leme de Souza, Fernanda Torraca de Oliveira, Denise P. Costa Vieira,
Cristiane Soncino Silva, Arnaldo José Godoy, Antonio M. Claret M. Aquino,
Luciane Ap. Pascucci Sande de Souza ........................................................................................... 101
REVISÕES
Neuroeconomia dos custos decisionais, Álvaro Machado Dias ........................................................ 108
A terapia cognitivo-comportamental como co-intervenção no tratamento
do transtorno da compulsão alimentar periódica na obesidade,
Fernanda Felippelli Cecchini, Edna Bertini, Maria Benedicta Martins,
Frederico Mazzoca Lopes Rodrigues, Carlos Alberto Monson............................................................ 113
Dislexia e hipótese magnocelular, Raquel Tonioli Arantes do Nascimento,
Anna Carolina Cassiano Barbosa, Marcelo Fernandes da Costa ....................................................... 122
RELATOS DE CASO
Musicoterapia e reabilitação neuropsicológica: estudo de caso de paciente
com demência vascular, Greta Marigo Fragata, Cléo Monteiro França Correia ................................... 127
Síndrome do homem do barril, Marco Orsini, Victor Hugo Bastos,
Dionis Machado, Julio Guilherme Silva ........................................................................................... 133
NORMAS DE PUBLICAÇÃO ..................................................................................................... 137
EVENTOS .................................................................................................................................. 139
82 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

neurociências
psicologia ISSN 1807-1058
Revista
i Multidisciplinar
i isciplin
nar
n ar das Ciências
ê do Cérebro
é
Editor: Luiz Carlos de Lima Silveira, UFPA
Editor associado: Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro, Fiocruz
Editor-assistente: Daniel Martins de Barros, HC-USP
Presidente do conselho editorial: Roberto Paes de Carvalho, UFF

Conselho editorial
Aniela Improta França, UFRJ (Neurolingüística)
Carlos Alexandre Netto, UFRGS (Farmacologia)
Cecília Hedin-Pereira, UFRJ (Desenvolvimento)
Daniela Uziel, UFRJ (Desenvolvimento)
Dora Fix Ventura, USP (Neuropsicologia)
Eliane Volchan, UFRJ (Cognição)
João Santos Pereira, UERJ (Neurologia)
Koichi Sameshima, USP (Neurociência computacional)
Leonor Scliar-Cabral, UFSC (Lingüística)
Lucia Marques Vianna, UniRio (Nutrição)
Marcelo Fernandes Costa, USP (Psicologia Experimental)
Marco Antônio Guimarães da Silva, UFRRJ/UCB (Fisioterapia e Reabilitação)
Marco Callegaro, Instituto Catarinense de Terapia Cognitiva (Psicoterapia)
Marco Antônio Prado, UFMG (Neuroquímica)
Rafael Linden, UFRJ (Neurogenética)
Rubem C. Araujo Guedes, UFPE (Neurofisiologia)
Stevens Kastrup Rehen, UFRJ (Neurobiologia Celular)
Vera Lemgruber, Santa Casa do Rio de Janeiro (Neuropsiquiatria)
Wilson Savino, FIOCRUZ (Neuroimunologia)

Neurociências é publicado com o apoio de:


SBNeC (Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento)
Presidente: Marcus Vinícius C. Baldo
www.sbnec.org.br

Atlântica Editora
e Shalon Representações
Praça Ramos de Azevedo, 206/1910 Editor executivo
Centro 01037-010 São Paulo SP E-mail: atlantica@atlanticaeditora.com.br Dr. Jean-Louis Peytavin
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Atendimento Editor assistente
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Diretor Direção de arte
Assinatura Antonio Carlos Mello Cristiana Ribas
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Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 83

Editorial

Neurociência no Brasil
Luiz Carlos de Lima Silveira, editor

Neurociência em destaque nos Congressos Anuais da BRAVO,


SBNeC e FeSBE

A Associação Brasileira para Pesquisa em Visão e Oftalmologia


(Brazilian Association for Research in Vision and Ophthalmology, BRAVO)
foi criada em 2004 para congregar docentes, pesquisadores, médicos,
optometristas e outros profissionais, assim como de estudantes de
pós-graduação e graduação interessados em problemas científicos
e acadêmicos ligados à grande área de Ciência Visual (Oftalmologia,
Neuro-oftalmologia, Óptica Fisiológica, Fisiologia Visual e Neurociência
Visual). Ela tornou-se um capítulo da Association for Research in Vision
and Ophthalmology (ARVO) em 2006 e, desde sua criação, faz parte da
Federação de Sociedades de Biologia Experimental (FeSBE). Este ano a
BRAVO realizará o seu VII Congresso mais uma vez durante a Reunião
Anual da FeSBE, em Águas de Lindóia (São Paulo), juntamente com
várias outras sociedades de biologia experimental. Essas sociedades
promovem os seus congressos na Reunião Anual da FeSBE, sendo que
este ano a comunidade científica brasileira orgulhosamente participará
da XXV Reunião Anual da Federação no período de 25 a 28 de agosto.
O atual Presidente da FeSBE é o neurocientista Luiz Eugênio Araújo de
Moraes Mello, docente-pesquisador da UNIFESP, pesquisador do CNPq
e recentemente eleito membro da Academia Brasileira de Ciências. Uma
programação extensa e interessante contempla a reunião da BRAVO,
boa parte dela dedicada à Neurociência Visual.
Outras sociedades de biologia experimental fazem anualmente sua
reunião dentro da FeSBE, entre elas a Sociedade Brasileira de Fisiologia
(SBFiS), a Sociedade Brasileira de Farmacologia e Terapia Experimental
(SBFTE) e a Sociedade Brasileira de Biofísica (SBBf). Muitos temas apre-
sentados por essas sociedades sob a forma de painéis, conferências e
Médico, Doutor em Ciências Bi- cursos, contemplam trabalhos importantes realizados por fisiologistas,
ológicas (Biofísica), Pesquisador do farmacologistas e biofísicos em diversos aspectos da Neurociência.
CNPq. Professor Associado de Neuro- Assim, apesar da SBNeC neste ano estar realizando o seu Congresso
ciência, Núcleo de Medicina Tropical Anual separadamente (ver abaixo), os neurocientistas brasileiros que
/ Instituto de Ciências Biológicas, irão à FeSBE encontrarão uma farta programação do seu interesse nas
Universidade Federal do Pará atividades promovidas pela BRAVO, SBFiS, SBFTE e SBBf [1].
A Sociedade Brasileira de Neurociências e Comportamento (SB-
Correspondência: luiz@ufpa.br NeC) realiza o seu XXIV Congresso Anual de 8 a 11 de setembro em
84 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Caxambu (Minas Gerais) [2]. Este ano o congresso Experimental (Instituto de Psicologia, USP). A Escola
ocorrerá fora da FeSBE pela segunda vez, a primeira está sendo apoiada pela SBNeC e BRAVO e realizada
tendo sido em 2008 por ocasião do I Congresso com recursos financeiros concedidos pela CAPES,
IBRO / LARC de Neurociências da América Latina, CNPq, FAPESPA, UFPA-PROPESP / FADESP e BRAVO.
Caribe e Península Ibérica, realizado em Búzios (Rio A Coordenação da Escola está a cargo do Editor desta
de Janeiro). A SBNeC planeja realizar seus próximos coluna, o neurocientista Luiz Carlos de Lima Silveira.
congressos intercaladamente, um ano dentro da A “Escola de Altos Estudos Visão e Disfunções
Reunião Anual da FeSBE, outro ano separadamente. Visuais” apresentará as mais recentes descobertas
A SBNeC congrega cerca de 1500 cientistas de todo dessa área do conhecimento e discutirá as atuais
o país que desenvolvem pesquisa sobre o sistema teorias e hipóteses sobre o funcionamento da visão,
nervoso e é filiada à FeSBE, à Sociedade Brasileira assim como os mecanismos, procedimentos diag-
para o Progresso da Ciência (SBPC) e à International nósticos e tratamentos das disfunções visuais. Nos
Brain Research Association (IBRO); esta última, por quatro cursos e no ciclo de conferências que compo-
sua vez, congrega sociedades de neurociências de rão a Escola será promovida a atualização teórica e
todo o mundo e, através dela, a SBNeC integra uma prática das diversas vertentes do conhecimento que
malha do conhecimento de proporções significativas. constituem a Ciência Visual, incluindo os aspectos
A principal missão da SBNeC é promover a dissemi- morfológicos e funcionais do sistema visual, os méto-
nação do conhecimento relativo aos vários aspectos dos eletrofisiológicos e psicofísicos que são usados
do funcionamento do sistema nervoso, interdiscipli- para analisar o processamento de informação visual
nares por excelência: dos processos moleculares e e os novos procedimentos de avaliar a ocorrência e
subcelulares aos comportamentos integrativos; da o progresso das disfunções visuais.
função normal aos distúrbios e os seus tratamentos; A “Escola de Altos Estudos Visão e Disfunções
das técnicas de estudo e das abordagens empíricas Visuais” compreenderá três semanas de atividades
à construção de modelos teóricos, matemáticos ou distribuídas da seguinte maneira:
computacionais; da ciência básica às aplicações em
diferentes áreas do conhecimento, além de possí- 1) “Curso Morfologia, Função, Psicofísica e Eletro-
veis desdobramentos pedagógicos, éticos, sociais fisiologia do Sistema Visual” ministrado por um
e filosóficos. grupo de docentes-pesquisadores da Universidade
Federal do Pará, 13-15 de setembro de 2010, 24
“Escola de Altos Estudos sobre Visão e horas de aulas teóricas e práticas.
Disfunções Visuais” realizada na Universidade 2) “Curso Tópicos Especiais em Processamento
Federal do Pará (Belém) Espacial e Temporal na Visão Humana Adulta e
em Desenvolvimento”, ministrado por Russell D.
A “Escola de Altos Estudos sobre Visão e Disfun- Hamer (Universidade de São Paulo), 16-18 de
ções Visuais” será realizada de 13 de setembro a 1 setembro, 24 horas de aulas teóricas e práticas.
de outubro na Universidade Federal do Pará, Belém 3) “Curso Efeito do Meio Ambiente Iluminado no De-
(Pará). Ela é uma escola internacional composta por sempenho Visual”, ministrado por Elisa Margarita
curso em quatro módulos e um ciclo de vinte e duas Colombo (Universidade Nacional de Tucumán),
conferências ministrados pelos mais renomados 20-22 de setembro, 24 horas de aulas teóricas
especialistas brasileiros e do exterior, representan- e práticas.
do um grande sobre Ciência Visual que ocorrerá em 4) “Simpósio Internacional sobre Visão e Disfunção
nosso país neste ano [3]. Visual”, 23-26 de setembro, com 22 conferências
A Escola está sendo organizada pelo Programa distribuídas por um total de 24 horas de ativida-
de Pós-graduação em Neurociências e Biologia Ce- des. As conferências serão ministradas por 15
lular, Instituto de Ciências Biológicas, UFPA). Outros docentes-pesquisadores do exterior e 7 docentes-
programas de pós-graduação estão associados à pesquisadores brasileiros: Jay Neitz e Maureen
Escola: Doenças Tropicais (Núcleo de Medicina Tro- Neitz, Universidade de Washington; Barry Bucha-
pical, UFPA), Teoria e Pesquisa do Comportamento nan Lee e Qasim Zaidi, Universidade Estadual de
(Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento, New York; Barbara Leverne Finlay, Universidade de
UFPA), Genética e Biologia Molecular (Instituto de Cornell; Joel Pokorny e Ding Cao, Universidade de
Ciências Biológicas, UFPA), Neurociências e Com- Chicago; Elisa Margarita Colombo, Universidade
portamento (Instituto de Psicologia, USP), Psicologia Nacional de Tucumán; Arne Valberg, Universidade
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 85

Norueguesa de Ciência e Tecnologia; Hao Sun, ao ensino e à aplicação dos conhecimentos sobre
Colégio Universitário Buskerud; Jan Kremers, Uni- visão e disfunções visuais.
versidade de Erlangen-Nürnberg; Valerio Carelli, Na Escola serão discutidos tópicos fundamen-
Universidade de Bologna; Paul Ronald Martin e tais e tradicionais como fotorrecepção, circuitos
Ulrike Grünert, Universidade de Sydney; Trichur retinianos, vias visuais, circuitos corticais, psicofísica
Vidyasagar, Universidade de Melbourne; Dora e eletrofisiologia da visão de cores e da visão de con-
Fix Ventura e Russell D. Hamer, Universidade de trastes. Também serão apresentados trabalhos sobre
São Paulo; Adriana Berezovsky e Solange Rios a visão de primatas platirrínios (primatas neotropicais
Salomão, Universidade Federal de São Paulo; ou primatas do Novo Mundo), a maior parte dos quais
José Luiz Martins do Nascimento, Luiz Carlos de vive na Amazônia, os quais diferem significativamente
Lima Silveira e Manoel da Silva Filho, Universi- dos primatas catarrínios (primatas do Velho Mundo)
dade Federal do Pará. O Symposium celebrará a por apresentarem uma grande variedade de tipos
carreira de dois docentes-pesquisadores que têm de visão. Entre os platirrínios existem espécies que
colaborado com a comunidade de Ciência Visual diurnas ou noturnas, espécies que são naturalmente
de Belém por muitos anos: Barry Buchanan Lee tricromatas, dicromatas ou monocromatas, além
(State University of New York, School of Optome- de várias que exibem polimorfismo nos genes que
try) e Dora Selma Fix Ventura (Universidade de codificam os fotopigmentos, enquanto que todos
São Paulo, Instituto de Psicologia). os catarríneos são naturalmente tricromatas, sem
5) “Curso Avaliação Funcional da Retina e das Vias polimorfismo. Tal variedade tornou esses primatas
Visuais Subcorticais”, ministrado por Jan Kre- um dos focos da pesquisa sobre a visão e eles estão
mers (Universidade de Erlangen-Nürnberg), 27 agora sendo usados para testar terapias gênicas
de setembro a 1 de outubro, 40 horas de aulas que visam a cura da cegueira hereditária ao verde-
teóricas e práticas. vermelho ou daltonismo. Haverá também palestras
dedicadas às deficiências adquiridas da visão de
A escolha da realização da “Escola de Altos Estu- cores de fundo retiniano, por comprometimento das
dos Visão e Disfunções Visuais” em Belém traduz-se vias visuais e originadas por distúrbios localizados
em grande alegria para sua comunidade universitária, nas áreas corticais visuais. Por tudo isso, a Escola
uma vez que tanto a Universidade Federal do Pará será um grande evento da Ciência Visual este ano!
(UFPA) quanto a Universidade do Estado do Pará
(UEPA) estão engajadas no apoio aos grupos de do- Referências
cência e pesquisa em Oftalmologia e Visão. Assim,
a realização da Escola em setembro de certa forma 1. http://www.fesbe.org.br/v5/index.php
2. http://www.sbnec.org.br/site/
dá continuidade e coroa esse trabalho que vem sen-
3. http://www.eaevdv.ufpa.br/eaevdv/indexBR.php
do realizado na UFPA e UEPA, com a presença dos
maiores cientistas mundiais dedicados à pesquisa,
86 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Perspectiva

Artrose de joelho e sensibilização central:


encontrando o melhor alvo terapêutico
Marta Imamura*

A osteoartrose (OA) é a doença articular mais prevalente e é a prin-


cipal causa de incapacidade funcional [1,2] no idoso [3]. A osteoartrose
do joelho é a quarta causa mais freqüente de problemas da saúde da
mulher idosa [4]. O risco de incapacidade decorrente da osteoartrose
isoladamente é maior do que a de qualquer outra condição médica [3].
No momento não há cura conhecida para a osteoartrose e o objetivo
do tratamento é a melhora da dor, da função e da qualidade de vida
relacionada à saúde, minimizando, sempre que possível, a toxicidade
terapêutica [3].
As principais modalidades terapêuticas instituídas nestes pacien-
tes são os analgésicos simples como o acetaminofeno, os antiinfla-
matórios não hormonais via oral ou tópico, os analgésicos opiáceos,
a amitriptilina, os suplementos nutricionais como a glucosamina e a
condroitina sulfato, a injeção intra-articular de substâncias como o
ácido hialurônico. O tratamento não farmacológico inclui os programas
educacionais, a perda de peso corporal, as atividades de conservação
de energia, o enfaixamento patelar, uso de calçados apropriados, órte-
ses e os aparelhos auxiliares para a deambulação. A orientação para
*Médica Chefe de Sessão Técnica, a realização de exercícios é em geral genérica e incluem a instrução
Divisão de Medicina Física do Institu- para a realização de exercícios de alongamento, fortalecimento mus-
to de Ortopedia e Traumatologia do cular e treinamento aeróbio. Quando a dor é incapacitante, intensa e
Hospital das Clínicas da Faculdade refratária geralmente recomenda-se os procedimentos operatórios de
de Medicina da Universidade de substituição da articulação.
São Paulo, Coordenadora do Centro Em estudo prévio, evidenciamos que a hiperalgesia de origem
de Pesquisa Clínica do Instituto de central é responsável por um percentual relevante da dor relatada por
Medicina Física e de Reabilitação do estes pacientes [5]. Isto sugere que, tanto o sistema nervoso central
Hospital das Clínicas da Faculdade como o periférico, devam estar envolvidos na manutenção do estado
de Medicina da Universidade de São de dor crônica nestes pacientes (Figura 1). Parece que inicialmente a
Paulo, Professora Colaboradora da hipersensibilidade é observada apenas no local afetado. Entretanto,
Faculdade de Medicina da Universi- quando a dor torna-se refratária, mecanismos de sensibilização central
dade de São Paulo, pelo Departa- e periférica passam a contribuir para a manutenção dos quadros dolo-
mento de Ortopedia e Traumatologia, rosos, independentes do processo periférico que a originou.
Presidente da Associação Brasileira Diferente da dor aguda, cuja fisiopatologia é relativamente bem
de Medicina Física e Reabilitação, conhecida e os resultados terapêuticos mais animadores, a dor crônica
Vice-Presidente da International So- não traduz a magnitude da lesão tecidual e os tratamentos ainda não
ciety of Physical and Rehabilitation são satisfatórios. Recentemente, o desenvolvimento de novos méto-
Medicine (ISPRM), Presidente do dos diagnósticos para a investigação clínica da sensibilização central,
Comitê Educacional da ISPRM forneceu novos conhecimentos para o melhor entendimento da fisio-
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 87

Figura 1 - Representação esquemática das vias nervosas aferentes e eferentes relacionadas à inervação do
joelho com artrose.

Tendão patelar

Subcutâneo S2 Músculo adutor longo


88 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

patologia da dor crônica. Estas novas informações elevados de substância P, calcitonina, bradicicina,
demonstram que alterações funcionais no sistema fator de necrose tumoral, interleucina-1, serotonina
nervoso central e periférico podem desempenhar e norepinefrina quando comparados aos indivíduos
um papel importante na manutenção da dor crônica. saudáveis sem dor espontânea ou sujeitos assinto-
A melhor compreensão dos complexos meca- máticos [20]. Nestes mesmos indivíduos com dor
nismos envolvidos na geração, modulação, ampli- espontânea, áreas distantes do local da dor também
ficação e perpetuação da dor desempenha papel demonstram aumento significante destes mediado-
importante na determinação do melhor esquema res químicos [21].
terapêutico a ser utilizado no tratamento de doentes Sabe-se que tais alterações não ocorrem somen-
com artrose de joelho. O tratamento contemporâneo te na medula espinhal [22], mas também em outras
da dor, por exemplo, fundamenta-se não mais no estruturas do sistema nervoso central. Um estudo pi-
alívio sintomático apenas, como, porém no seu con- loto, por exemplo, já revelou o envolvimento de áreas
trole embasado nos mecanismos fisiopatológicos cerebrais no processamento da dor em um grupo de
envolvidos [6]. doze pacientes com OA do joelho [23]. Os resultados
Recentemente, constatou-se que estímulos mostraram que a dor da artrite estava associada
nociceptivos intensos e persistentes oriundos de ao aumento de atividade no córtex cíngulo, tálamo
tecidos periféricos podem desencadear alterações e amídala; áreas envolvidas com o processamento
neuroplásticas no sistema nervoso central [7,8]. dos aspectos emocionais da dor [23].
Estas alterações incluem o aumento da excitabilidade A presença da sensibilização periférica e central
dos neurônios no corno posterior da medula espinal, em doentes com dor crônica induz alterações neu-
produzindo hiperalgesia, somação temporal da dor e roplásticas adicionais no corno posterior da medula
regulação ascendente. espinal (Figura 2) e em áreas corticais que então
Tais alterações neuroquímicas sugerem que a mantêm e amplificam o quadro doloroso, formando
dor induz e é parcialmente mantida por um estado um ciclo vicioso e sintomas refratários. Neste está-
de sensibilização central [9] no qual o aumento da gio, mesmo a remoção do agente etiológico pode
transmissão da informação nociceptiva permite que não mais ser suficiente para o alívio dos sintomas
neurônios que normalmente não estão envolvidos dolorosos. Faz-se necessário então considerar que
na transmissão da informação dolorosa passam outros fatores, distantes da própria articulação aco-
a fazê-lo. Deste modo, estímulos como dos de metida podem ser os responsáveis pelos sintomas
pressão sobre determinadas partes do corpo que dolorosos e incapacitantes nestes pacientes [5,24],
em voluntários sadios não são interpretados como não apenas do ponto genético [24], mas também da
dolorosos, passam a ser percebidos como tal [5]. sensibilização central [5].
Vale a pena ressaltar que estímulos nociceptivos Neste contexto, o diagnóstico da sensibilização
periféricos podem iniciar e manter o estado da periférica e central é muito importante [25,26], pois
sensibilização central, como já descrito para a quando presente, faz com que neurônios do corno
fibromialgia [7,10-12]. posterior da medula espinal que só seriam ativados
Apesar de ser subjetiva por natureza, sintomas por estímulos nociceptivos, passam agora a ser
dolorosos crônicos podem correlacionar-se com evi- ativados por outros estímulos, incluindo os não no-
dências de neuroimagem que revelam o aumento das ciceptivos, fenômeno amplamente conhecido como
respostas de ativação cerebral [13-15]. alodínea [27]. Isto explica porque nos casos onde
Vários autores já demonstraram o possível a sensibilização central está estabelecida, mínimos
envolvimento da sensibilização central na gênese, estímulos periféricos já são suficientes para manter
manutenção, amplificação e exacerbação dos sin- condição dolorosa incapacitante [8].
tomas dolorosos em doentes com artrose de vários Diante destas evidências emergentes sugerindo
segmentos corporais [15-19]. Assim como em nosso o papel do sistema nervoso central na fisiopatologia
estudo [5], a hiperalgesia tegumentar e profunda já da dor em doentes com artrose de joelho, os alvos
foi observada no antebraço de doentes com rizartro- terapêuticos devem contemplar as estruturas do sis-
se [17] e no músculo tibial anterior de doentes com tema nervoso central, ao invés do tratamento apenas
artrose de joelho [19]. local com analgésicos comuns, antiinflamatórios e
Interessante notar que pontos dolorosos e medidas não farmacológicas.
de menor tolerância à pressão apresentam níveis
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 89

Figura 2 - Representação esquemática da sensibilização central no corno posterior da medula espinal em


artrose de joelho: alterações neuroplásticas com brotamento neuronal anômalo tanto no gânglio sensitivo
quanto no corno posterior da medula espinal.

Vista anterior

Neurônio de
segunda ordem

Inter neurônio
gabaérgico

Neurônios nociceptivos
(alteração da expressão de canais
iônicos de Na+, K+, Ca++)

Gânglio da raiz dorsal

Aumento da aferência Brotamento axonal Brotamento axonal


excitatória

Vista posterior

Alguns estudos revelam que o uso de antide- quanto à dosagem de 60 ou 120 mg/dia com relação
pressivos está associado à melhora dos sintomas aos efeitos adversos [28].
clínicos na artrose de joelho, incluindo o alívio da dor Deste modo, a vista do melhor conhecimento
e a melhora funcional. De fato, há evidência científica fisiopatológico envolvido na dor decorrente da ar-
sugerindo que a duloxetina, um analgésico de ação trose refratária de joelho associada a alterações
central, na dosagem de 60 ou 120 mg/dia durante significantes em áreas corticais associadas com o
13 semanas reduz a dor e melhora o estado funcional processamento afetivo e emocional, é fundamental
de pacientes com artrose de joelho [28]. Há relato de reduzir ou até mesmo impedir a amplificação dos sin-
náusea (24,8% no grupo duloxetina e 6,3% no grupo tomas causados pela contínua ativação destas áreas.
placebo) e fatiga [28]. Parece não haver diferença
90 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

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Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 91

Livros
Lisa Sanders, Todo paciente tem uma história para
contar, Editora Jorge Zahar, 2010, 328 p.

Ouvidos atentos

por Daniel Martins de Barros É pouco provável, a esta altura dos acontecimentos, que haja al-
gum profissional da saúde que não conheça o médico Gregory House.
É aquele médico brilhante, cujo raciocínio clínico só é menos aguçado
do que sua verve sarcástica. Relação médico-paciente ou empatia são
conceitos ausentes em sua prática, e como o ex-presidente do clube
Vasco da Gama, parece considerar a ética “coisa de filósofo”[1].
O que talvez poucas pessoas saibam é que a verdadeira pessoa
por trás desse homem sem coração é uma médica que tenta ser justa-
mente o contrário do personagem que inspirou. Lisa Sanders iniciou sua
carreira profissional como repórter, cobrindo a área da saúde, antes de
decidir estudar medicina. Após sua especialização em clínica geral teve
a oportunidade, graças à sua habilidade de transitar com desenvoltura
entre o universo médico e jornalístico, de escrever uma coluna no The
New York Times Magazine, a qual batizou de Diagnosis. Passou, com
isso, a colecionar casos que eram verdadeiros mistérios, com históricos
confusos, daqueles que fazem profissionais da saúde se confundirem
com detetives. O sucesso foi tanto que inspirou produtores de televisão
americanos a criar o seriado House.
Em seu livro recente, Todo paciente tem uma história para contar
(Jorge Zahar, 2010) a Sanders resolveu investigar o processo diagnósti-
co, desde o contato inicial entre médico e paciente – momento revestido
de grandes significados e emoções contraditórias – até a última palavra
– literalmente – dos patologistas.
Após escrever sobre tantos casos complexos, ela deu um passo
atrás, tentando entender como se chega àquele momento final, no qual
um nome é estabelecido para a condição clínica do paciente. Para per-
correr esse caminho teve que investigar como se obtém a história clínica
Daniel Martins de Barros é médico de um doente; como se realiza o seu exame (e como ele deveria ser
psiquiatra formado pela Univer- realizado, duas realidades muito distintas); de que maneira os exames
sidade de São Paulo (USP), editor- complementares, fetiches da medicina moderna tanto para médicos
assistente da Neurociências, e como para pacientes, ajudam e atrapalham o diagnóstico; o paradoxo
trabalha desde 2002 no Instituto de de, apesar de confiarmos tanto na tecnologia, os médicos termos tanta
Psiquiatria do Hospital das Clínicas resistência em usar as novas ferramentas da tecnologia da informação;
da Faculdade de Medicina da USP, até chegar ao ponto culminante da relação médico-paciente, quando
onde também é membro do Núcleo um diagnóstico tem que ser formulado em termos técnicos na cabeça
de Psiquiatria Forense e Psicologia do médico e transmitido de forma compreensível para o paciente leigo.
Jurídica Esse é um momento delicado na comunicação, e especialmente quan-
do há más notícias a serem transmitidas, o níveis de estresse sobe a
Correspondência: dan_barros@ ponto de ser detectado em alterações dos batimentos cárdiacos, quer
yahoo.com.br os profissionais seja novatos, quer experientes [2].
92 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Talvez seja para se proteger desse desgaste, e sem se manter numa nostalgia dos bons tempos
tão bem descrito pela Dra. Sander, que o Dr. House do estetoscópio, mostra que existem aspectos do
se negue a ter qualquer compaixão pelas pessoas. velho exame físico aprendido nas escolas médicas
O grande mérito do seriado, no entanto, está na que são absolutamente inúteis diante das novas
pergunta que ele propõe: o que é melhor, um mé- evidências científicas. Sua proposta conciliadora é
dico ético ou que resolva o problema? Num estudo não desprezar a Medicina clássica em favor de uma
recente, após avaliar o conteúdo de 46 episódios corrida tecnológica nem ignorar que a ciência avança,
de séries médicas (House e Grey´s Anatomy), foram e algumas coisas ficam superadas com o tempo.
detectadas 179 problemas éticos, como não obter o Todo paciente tem uma história para contar é
consentimento para transplante de órgãos e sonegar um livro que, nos lembrando da verdade simples de
de informações para o paciente [3]. seu título, nos leva a prestar mais atenção no que
A resposta não é simples, porque, como mostra dizem aqueles que nos procuram em busca de ajuda.
o livro de Lisa Sanders, mesmo os médicos mais
competentes têm limitações na hora de resolver Referências
os problemas. Mas, mais do que isso, a questão é
pertinente porque muitos médicos vêm trocando a 1. Folha de São Paulo, 02 de novembro de 2008,
página E3.
comunicação pela tecnologia – assim como faz House
2. Brown R, Dunn S, Byrnes K, Morris R, Heinrich
– mas isso, ainda como comprovam os dados do livro, P, Shaw J. Doctors’ stress responses and poor
muitas vezes mais atrapalha do que ajuda na busca communication performance in simulated bad-news
pelo diagnóstico, não tendo sido inventado ainda consultations. Acad Med 2009; 84(11):1595-602.
um aparato tecnológico à altura da boa e velha con- 3. Czarny M, Faden R, Sugarman J. (2010). Bioethics
and professionalism in popular television medical
versa. Sanders tem coragem de ir adiante, contudo, dramas Journal of Medical Ethics 2010;36(4):203-6.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 93

Artigo original

Síndrome do coração partido e transtorno


de estresse pós-traumático
Broken heart syndrome and post-traumatic stress disorder
Vera Lemgruber*, Patrícia Tasca**, Luiz Augusto Candau***, Sandra Oliveira****,
Isabella Fallavena****, Vera Lúcia Silva****, Fabiana Levi*****

Em memória da psicóloga, também vítima oculta da violência,


Cleyde Prado Maia Ribeiro, falecida subitamente em 2008, mãe da
adolescente Gabriela, morta no Metrô da cidade do Rio de Janeiro em
2003, que trocou seu luto pela luta.

*Médica psiquiatra e psicóloga,


Chefe do Setor de Psicoterapia do Resumo
Serviço de Psiquiatria da Santa Introdução: Este estudo tem como objetivo investigar a incidência de Transtorno de
Casa de Misericórdia do Rio de Estresse Pós-Traumático (TEPT) e sua correlação com o aumento de distúrbios cardiovas-
Janeiro - SCMRJ, **Psicóloga, culares crônicos em mães que perderam seus filhos por morte violenta ou por desapare-
cimento. Material & Métodos: O estudo compara um Grupo Experimental integrado por 11
Coordenadora Administrativa da
mulheres que tiveram filhos mortos de forma violenta ou desaparecidos com um Grupo
Formação em Psicoterapia Focal no
Controle composto de 10 mulheres que não sofreram esse tipo de problema, através
Setor de Psicoterapia do Serviço de da aplicação do questionário CAPS (Clinician Administered Postraumatic Stress Disorder
Psiquiatria da SCMRJ e psicóloga Scale), eletrocardiograma e medidas de pulso e pressão. Os dados do estudo referem-se
voluntária do Programa de Avaliação à frequência de casos em diferentes categorias, sendo então necessária a utilização de
Pós Trauma - PAPT, ***Médico escalas de medidas de tipo nominal: testes não-paramétricos Qui-Quadrado e o U-teste
de Mann-Whitney. Resultados: Houve maior incidência de TEPT no Grupo Experimental
Cardiologista, Voluntário do PAPT,
em relação ao Grupo Controle e uma diferença de magnitude dos valores encontrados na
****Psicólogas Voluntárias do escala CAPS entre o dois grupos, ambas altamente significantes. Foi também verificada
PAPT, *****Estudante de Psicolo- maior incidência de alterações cardíacas no Grupo Experimental do que no Controle.
gia, Voluntária do PAPT Conclusão: A presença de TEPT e de problemas cardíacos sugere que o luto materno
extremo pela perda de filho por morte violenta ou desaparecimento, como uma metáfora,
poderia ser considerado uma “Síndrome do Coração Partido”.
Correspondência: Vera Lemgruber,
Av. Visconde de Pirajá, 547, conj.
Palavras-chave: transtorno de estresse pós-traumático, morte violenta, desaparecimento,
1016 Ipanema 22410-003 Rio de
doenças cardíacas.
Janeiro RJ, E-mail: veralemgruber@
psicoterapiafocal.com.br
94 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Abstract
Introduction: The aim of this study was to investigate the post-traumatic stress disorder
(PTSD) incidence in mothers who experienced the loss of a child by violent death or
disappearance and to correlate it with the possibility of an increase of cardiac disease.
Material & Methods: Analyzing the results of CAPS Scale Questionnaire (Clinician Ad-
ministered Post-traumatic Stress Disorder Scale), ECG and measurements of pulse and
blood pressure, an experimental group of 11 mothers who lost their child by violent death
or disappearance was compared to a control group composed of 10 women that did not
experience this type of event. The data obtained referred to the frequency of cases in
different categories, therefore, being nominal scales of measurement, the non-parametric
tests Chi Square and Mann-Whitney U-test were used. Results: Was observed a higher
incidence of PTSD in the experimental group compared to the control group and a differ-
ence between the magnitudes of the values obtained by these two groups on the CAPS
scale. Both results are highly significant. There was also a higher incidence of cardiac
diseases in the experimental group compared to the control group. Conclusion: The
presence of PTSD and cardiac disease suggests that the extreme suffering of a mother
who loses a child by violent death or disappearance, as a metaphor, could be called a
“Broken-Heart Syndrome”.

Key-words: post-traumatic stress disorder, violent death, disappearance, cardiac disease.

Introdução PAPT– através das parcerias com o Centro de Estudos


de Segurança e Cidadania, da Universidade Cândido
Violência urbana em todos os seus aspectos Mendes (CESeC), com a Fundação para Infância e
representa evidente ameaça à integridade física e à Adolescência – SOS Crianças Desaparecidas (FIA)
sensação de segurança da população. A crescente e com a Defensoria Pública do Estado do RJ - foi
incidência desses eventos nas grandes metrópoles elaborado projeto de pesquisa com o objetivo de
transformou a questão em um problema de Saúde investigar a incidência de TEPT neste tipo de perda
Pública [1]. Em um levantamento de comorbidades, traumática e também o aumento de distúrbios car-
realizado nos EUA em 1995, evidenciou-se que víti- diovasculares crônicos.
mas de violência, tanto as diretas como as indiretas Os números da violência vêm crescendo vertigi-
(familiares, testemunhas, etc), correm risco de 60% nosamente no Rio de Janeiro na última década. No
de desenvolver algum transtorno emocional, enquan- ano 2000 foram mortas 3.306 pessoas em todo o
to que na população geral essa porcentagem reduz-se Estado. As estatísticas apontam que a violência é
a 20%. Também foi estimada uma prevalência de maior principalmente nas regiões mais pobres da
aproximadamente 1 a 4% de Transtorno de Estresse cidade. Moradores da Zona Norte ou Oeste da cidade
Pós-Traumático (TEPT) na população geral [2]. Estudo têm 18 vezes mais chances de serem assassinados
epidemiológico realizado em 2001, também nos EUA, do que moradores da Zona Sul. Nos bairros do Leme
constatou que apesar de a maioria das vítimas de e Copacabana foram mortas 17 pessoas no ano de
violência não chegar a desenvolver TEPT, observa- 2004; já na região de Rocha Miranda e Acari, foram
se um crescimento na ocorrência desta reação em 617 pessoas assassinadas [4]. Segundo Relatório do
pessoas que são expostas a esse tipo de evento Estado e do Município do Rio de Janeiro, realizado entre
embora não tenha havido um aumento proporcional os anos de 1991 e 2006 sobre pessoas desaparecidas
dos recursos de intervenção precoce nessa área [3]. e homicídios dolosos, houve um aumento vertiginoso
Com objetivo de oferecer atendimento à popu- no número de casos de desaparecimento, tendo sido
lação sócio-economicamente menos favorecida do registrados 2.616 desaparecimentos em 1991 e, em
Rio de Janeiro, o Serviço de Psiquiatria da SCMRJ 2006, os desaparecimentos chegaram a 4.562 [5].
criou em abril de 2007 o Programa de Atendimento De acordo com pesquisa realizada em 2005,
Pós-Trauma (PAPT), para promoção e realização de intitulada As vítimas ocultas da violência no município
assistência psicológica, psiquiátrica e jurídica às do Rio de Janeiro, a hipótese de as mulheres serem
vítimas, diretas e indiretas, de traumas e violência mais suscetíveis ao TEPT foi testada utilizando-se
urbana. Visando um melhor atendimento à população dados qualitativos e quantitativos na comparação
de mães que perderam seus filhos por morte violenta entre sintomas do trauma e percepções sobre o sig-
ou por desaparecimento, que foram encaminhadas ao nificado da perda de entes queridos. A amostra foi
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 95

retirada de uma lista dos parentes de pessoas que as doenças cardiovasculares são a principal causa de
sofreram morte violenta do Instituto Médico Legal morte no mundo, especialmente entre as mulheres,
da cidade do Rio de Janeiro e era composta por 425 constando como responsáveis por 32% da causa do
mulheres (62%) e 265 homens (38%). Os resultados total de mortes das mulheres e por 27% do total das
revelaram que 54% das mulheres e 41% dos homens mortes dos homens em 2004 [11]. De acordo com
tiveram o cotidiano alterado depois da morte de pa- a escala de gravidade dos estressores da American
rente/amigo. Verificou-se que as mulheres sempre Psychiatric Association (APA), morte de cônjuge é
se mostraram mais afetadas do que os homens nas classificada como sendo um estressor agudo de nível
diversas modalidades da variável considerada nesse extremo enquanto morte de filho corresponderia a um
levantamento como intimamente correlacionada com nível considerado catastrófico [12]. O sentimento de
a ocorrência de sintomas de TEPT - o contato que o luto pela perda de vínculos afetivos importantes tem
entrevistado teve com o cadáver (se fez o reconheci- sido reconhecido há algum tempo, de forma intuitiva,
mento do cadáver; se viu, mas não reconheceu; ou porém a potencial ação letal desse tipo de perda foi
se nem viu nem reconheceu) [6]. demonstrada em 1959, quando foi feito um dos pri-
Estudo recente realizado pela Escola de Saúde meiros estudos empíricos sobre o aumento de taxas
Pública de Harvard, com quase dois mil homens que de mortalidade de viúvos [13]. O efeito das emoções
serviram como militares e moravam em Boston e humanas no desenvolvimento das doenças cardíacas
estavam inscritos no Programa de Estudo do Envelhe- passou a ser mais especificamente pesquisado na
cimento de Veteranos, mostrou que indivíduos com década de 60, a partir dos estudos de Framingham
altos níveis de TEPT têm alto risco de desenvolver [14] e, hoje, já é de domínio público o conhecimento
doenças cardiovasculares [7]. Pesquisa realizada na de que a saúde física do ser humano depende de uma
Universidade John Hopkins (EUA) em 2005 compro- série de fatores, inclusive os emocionais e sociais.
vou que as pessoas podem responder ao estresse Estudos neurocientíficos vêm demonstrando
emocional repentino liberando adrenalina e outras que o sistema central de estresse está alterado no
substâncias químicas na corrente sanguínea [8]. A TEPT, provocando hipersecreção de CRH (hormônio
chamada Síndrome do Coração Partido (Broken Heart liberador da corticotrofina), desregulando o Sistema
Syndrome), apesar de bastante rara, atinge mais Nervoso Autônomo e o Eixo HHS (Hipotálamo/Hipófi-
frequentemente as mulheres e está relacionada à se/Supra-Renal) [15]. Pela exacerbação mantida de
história de estresse grave recente, físico ou mental, catecolaminas, a ativação do sistema de estresse
e é precipitada pela descarga excessiva de cateco- interfere nas funções neurovegetativas, aumen-
laminas. Também chamada de “balonamento apical tando a atividade cardiovascular e metabólica. Por
transitório do ventrículo esquerdo”, essa patologia foi consequência, os principais parâmetros fisiológicos
descrita originalmente no Japão no início dos anos 90 de hiper-estimulação do Sistema Nervoso Autônomo
como cardiopatia “Takotsubo” (Armadilha de Polvo) (SNA), frequência cardíaca, pressão arterial e respos-
porque suas imagens no cateterismo cardíaco asse- ta de sudorese, são também exacerbados [16]. As
melham-se às armadilhas usadas pelos pescadores alterações fisiológicas produzidas pelo estresse po-
para apanhar polvos [9]. A explicação para o fato dem ter repercussões negativas de forma crônica no
estaria no excesso de liberação de catecolaminas sistema cardiovascular, em especial sobre a função
que impediria a contração da inervação da ponta do miocárdica, o que indica a possibilidade de o TEPT
coração. Os sintomas simulam os de infarto agudo influir de forma crônica no Sistema Cardiovascular.
do miocárdio, com dor torácica típica e alterações Portanto, o TEPT soma-se aos demais fatores de
eletrocardiográficas, sendo necessária uma avaliação risco que podem gerar hipertensão arterial e todo
por cineangiocoronariografia para distinguir entre um cortejo de doenças afins, aumentando assim o
essas duas condições na fase aguda, que também risco de doenças cardíacas crônicas.
se diferenciam pelo fato de a Síndrome do Coração
Partido não apresentar elevação substancial das Material & métodos
enzimas cardíacas e seus níveis de catecolaminas
séricas serem marcadamente superiores (2 a 3 vezes O estudo avalia a diferença entre um Grupo Ex-
maiores) aos dos pacientes com infarto do miocárdio perimental (integrado por mulheres que tiveram filhos
clássico [10]. mortos de forma violenta ou desaparecidos) e um
Segundo o amplo estudo realizado pela OMS Grupo de Controle (composto de mulheres que não
sobre o impacto mundial das doenças, verifica-se que sofreram esse tipo de problema) todas residentes
96 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

na cidade do Rio de Janeiro. O objetivo do estudo foi cada sujeito da amostra, sendo os dados analisados
averiguar a incidência de TEPT relacionado a esse e avaliados pelo cardiologista voluntário do PAPT.
tipo de trauma e também correlacioná-lo a uma maior
incidência de problemas cardíacos crônicos. Amostragem
O Comitê de Ética para Pesquisa da SCMRJ apro-
vou o projeto de estudo em 08/10/2007. Todas as A amostra constou de 21 mulheres de baixa
participantes do referido estudo foram informadas e renda, de faixa etária entre 20 a 55 anos, residentes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclareci- no Rio de Janeiro. Todas foram matriculadas no Hos-
do sobre o estudo ao qual estavam sendo submetidas. pital Geral da SCMRJ, passaram por uma entrevista
psiquiátrica de rotina no Serviço de Psiquiatria antes
Instrumentos de participarem do estudo em pauta e foram informa-
das sobre o estudo que iriam participar, assinando o
A primeira etapa do estudo constou de aplicação respectivo termo de consentimento informado.
da escala CAPS (Clinician Administered Postraumatic As onze mulheres que formaram o grupo ex-
Stress Disorder Scale). Trata-se de uma entrevista perimental eram mães de filhos assassinados em
semi-estruturada especificamente direcionada para chacinas ou mortos de forma violenta (encaminhadas
avaliação do TEPT, desenvolvida nos EUA e traduzida pela Defensoria Pública do Estado ou participantes
e adaptada ao Brasil pela Escola Paulista de Medicina- do Projeto de Apoio a Familiares de Vítimas de Cha-
UNIFESP [17]. A escala CAPS foi aplicada por psicólogo cinas do CESeC), ou desaparecidos (cadastradas
do PAPT/SCMRJ em cada sujeito de ambos os grupos no Programa SOS Crianças Desaparecidas da FIA).
da amostra. O paciente que apresenta pontuação igual As demais dez mulheres do grupo de controle não
ou superior a 60 pontos, de acordo com as normas da haviam passado por nenhum trauma equivalente. Os
escala CAPS, é considerado como portador de TEPT. dados referentes a cada participante do estudo são
Na segunda etapa foram realizados eletrocardiogra- listados na Tabela I.
mas e aferidas medidas de pulso e pressão arterial de

Tabela I - Grupo experimental.


Idade Est. Civil Encami- N. de N. de Resultado ECG PA PA Pulso
nhado por filhos filhos CAPS Deit. em
vivos mortos pé
1. 44 Casada FIA 2. masc. 1. fem. 71 Bloq. Divisional 150/ 160/ 72 bpm
Desapare- Antero Superior 110 110
cida Esq. do feixe
de HIS (HBAE),
ausência de
outras
alterações
Evento traumático: No dia 21 de novembro de 2002, filha caçula, de 4 anos, saiu de casa na companhia de seu irmão
de 14 anos, para ir ao mercado. No caminho de volta, a menina foi abordada por um homem que a pediu que o acom-
panhasse, pois ele lhe daria uma cesta básica. Desde este dia, nenhuma denúncia apresentou pistas concretas sobre
seu paradeiro.
Sintomas: 1 - Ansiedade, 2 - Depressão, 3 - Isolamento, 4 - Obesidade.
2. 54 Casada CESeC 1. 1. 83 Alteração da 150/ 150/ 53
masc. masc. repolarização 90 90 bpm
ventricular em
parede inferior,
sobrecarga arte-
rial esquerda.
Evento traumático: Em abril de 2003, filho de 19 anos saiu para ir à casa de um amigo que morava perto de sua
residência. No trajeto foi baleado por policiais.
Sintomas: 1 - Falta de concentração, 2 - Déficit de memória, 3 - Depressão, 4 - Apatia, 5 - Hipertiroidismo, 6 - Hip-
ertensão-lesão coronariana (internação de 6 dias no CTI).
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 97

Idade Est. Civil Encami- N. de N. de Resultado ECG PA PA Pulso


nhado por filhos filhos CAPS Deit. em
vivos mortos pé
3. 42 Solteira CESeC 1. fem. 1. masc. 110 Normal 110/ 100/ 86
80 80 bpm

Evento traumático: No dia 6 de janeiro de 2000, filho de 16 anos, estudante, foi atropelado quando andava de bicicleta
próximo de sua residência, atingido por um carro conduzido por um Juiz que não prestou socorro, abandonando o local
do acidente.
Sintomas: 1 - Estado de choque (“fora do ar”) por 3 anos, 2 - Agressividade.
4. 50 Solteira CESeC 1. masc. 1. masc. 70 Depressão dis- 120/ 110/ 72
1. fem. creta da 80 70 bpm
onda T. em
parede antero-
lateral (SVE?)
Evento traumático: Em agosto de 2007, filho mais novo de 16 anos, estudante e jogador de futebol, foi atingido e
morto dentro de casa por uma bala perdida.
Sintomas: 1 - Ansiedade, 2 - Tristeza.
5. 33 Separada FIA 1. masc. 1. fem. 99 Normal 110/ 120/ 76
Desaparec. 70 80 bpm

Evento traumático: Desaparecimento da filha em Angra dos Reis, em 20/06/2005. Estava residindo com o pai, quando
um homem a abordou ao sair de casa e a levou à força.
Sintomas: 1 - Angustia, 2 - Desespero, 3 - Sentimento de fracasso, 4 - Culpa, 5 - Agressividade.
6. 45 Casada Defensoria 1. masc. 2. masc. 80 Sobrecarga 140/ 130/ 68 bpm
Pública 1. fem. leve ventrículo 100 90
esquerdo.
Evento traumático: Dois filhos assassinados, 18 e 20 anos, em 07/01/2004, quando estavam na boca de fumo da
comunidade onde moravam.
Sintomas: 1 - Obesidade, 2 - Angustia, 3 - Irritabilidade, 4 – Depressão, 5 - Dor nos pés, 6 - Hipertensão, 7 - Ansie-
dade, 8 - Isolamento, 9 - Evitação.
7. 49 Separada Defensoria 2.masc. 1. masc. 88 Normal 120/ 120/ 72
Pública 70 65 bpm
Evento traumático: Assassinato do filho em março de 2008, quando se dirigia a uma festa rave da sua comunidade.
Sintomas: 1 - Ansiedade, 2 - Depressão, 3 - Dificuldade de relacionamento com o marido.
8. 45 Casada CESeC 1. fem. 2. masc. 88 Normal 120/80 110/75 72
bpm

Evento traumático: No final de 2006, seus filhos de 13, 18 anos, o sobrinho e um amigo foram assassinados e jogados
dentro de um poço após a saída de um evento numa casa de show na zona norte do Rio.
Sintomas: 1 - Ao receber a notícia, “ficou em estado de choque”. 2 - Entrava em desespero quando alguém da família
saia de casa.
9. 46 Casada CESeC 1.fem. 1. masc. 111 Bloqueio 150/ 150/90 64 bpm
completo no 90
ramo direito
do feixe de
HISS
Evento traumático: Assassinato do filho, 16 anos, em 21/11/2002. O adolescente foi abordado por 9 policiais ao voltar
da casa de um amigo, onde estudava depois da aula. Levou um tiro no peito à queima roupa e foi deixado no mato na
própria comunidade onde reside.
Sintomas: 1 - Relata ter “obstrução numa veia do coração”(sic) prévia ao incidente e posteriormente ter “angina e
hipertensão”(sic), 2 - Memória ruim, 3 - Choro fácil, 4 - Medo da solidão, 5 - Ansiedade, 6 - Angustia, 7 - Raiva.
98 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Idade Est. Civil Encami- N. de N. de Resultado ECG PA PA Pulso


nhado por filhos filhos CAPS Deit. em
vivos mortos pé
10 47 Casada Defensoria 2. masc. 1. masc. 84 Alteração 120/ 120/ 68 bpm
Pública difusa discre- 90 95
ta da onda T
Evento traumático: Filho foi assassinado no dia 2 de julho de 2007, perto da comunidade onde mora. Já havia sido
indiciado por comercialização de drogas.
Sintomas: 1 - Ansiedade, 2 - Hipertensão, 3 - Falha de memória, 4 - Isolamento social.
11 42 Casada CESeC 1. fem. 1. masc. 45 Normal 110/80 120/ 64
80 bpm
Evento traumático: Relata que policiais teriam escolhido aleatoriamente pessoas para matar como represália a mem-
bros do trafico. O filho foi morto voltando para casa de bicicleta. Soube primeiro da morte de outras crianças e achou
que seu filho estava dormindo na casa do amigo. Mas depois teria visto sua foto no jornal como manchete da chacina
de 30 pessoas.
Sintomas: Sente-se muito triste e com saudade do filho, mas não interrompeu suas atividades anteriores. Sem alter-
ação de apetite e sono.

Tabela II - Grupo de controle.


Idade Estado N. de N. de Resultado ECG PA de- PA em Pulso
Civil filhos filhos CAPS itado pé
vivos mortos
1. 50 solteira 1 0 29 Normal 130/90 140/90 84bpm
2. 47 Casada 5 0 05 Normal 120/70 120/80 68bpm
3. 37 Solteira 3 0 47 Normal 130/90 140/90 61bpm
4. 34 Casada 4 0 31 Normal 110/70 120/80 64bpm
5. 48 Casada 1 0 51 Normal 140/90 140/90 76bpm
6. 42 Casada 3 0 53 Normal 120/85 120/80 76bpm
7. 47 Casada 2 0 63 Bloqueio divisional 130/80 120/80 75bpm
antero-superior de
feixe de HISS(HBAE)
8. 52 Casada 1 0 63 Depressão discreta 130/86 140/90 76bpm
da onda T em parede
lateral
9. 34 Solteira 0 0 51 Normal 120/80 110/75 70bpm
10. 45 Casada 1 0 20 Normal 110/70 100/70 68bpm

Os dados do estudo referem-se à frequência de fisiológicas produzidas pelo TEPT poderem aumentar
casos em diferentes categorias (número de casos o risco de problemas cardíacos, a hipótese desse
em que TEPT está presente ou ausente e número de trabalho é que a presença desse tipo de problemas
casos com ou sem alteração no exame cardiológico). seja maior nas mulheres do Grupo Experimental do
A escala de medida utilizada é, pois, do tipo nominal. que nas do Grupo Controle.
Em função de a patologia TEPT apresentar baixa Para testar as hipóteses nulas: A - “Não existe
prevalência na população geral, a hipótese de trabalho diferença em incidência de TEPT entre o grupo expe-
é que as mães do Grupo Experimental, que passaram rimental e o de controle” e, B - “Não existe diferença
pelo trauma da perda de filho por morte violenta ou de- em exame cardiológico com ou sem alteração entre
saparecimento, teriam alta probabilidade de apresentar o grupo experimental e o de controle”, foi utilizado
sintomatologia de TEPT, enquanto as do Grupo Controle, o teste estatístico não-paramétrico Qui-quadrado.
que não teriam passado por esse tipo de trauma, teriam Na verificação da diferença de magnitude dos va-
baixa probabilidade de apresentar TEPT. lores obtidos no Grupo Experimental e no de Controle,
Como as doenças cardíacas apresentam alta em relação aos resultados de cada paciente dos dois
prevalência na população mundial, especialmente na grupos na pontuação obtida na escala CAPS, utilizou-
feminina, e devido à possibilidade de as alterações se o teste não-paramétrico U de Mann-Whitney.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 99

Resultados e discussão patologia é muito alta – 90,9 % das mães do Grupo


Experimental tiveram resultados no CAPS acima do
Os dados obtidos estão apresentados nas Ta- nível de corte indicativo de TEPT (60 pontos).
belas III e IV. O Grupo Experimental, de fato, além de apre-
sentar uma incidência muito maior de TEPT do que
Tabela III - Diferença entre a magnitude dos valores o Grupo de Controle, teve uma média muito mais
obtidos no CAPS para o Grupo Controle e Grupo elevada na pontuação da escala CAPS (Grupo Ex-
Experimental. perimental = 84,45 pontos e Grupo de Controle =
Resultados do CAPS 41,3 pontos). A diferença entre o dois grupos, em
Grupo Controle Grupo Experimental termos de magnitude dos valores encontrados na
1. 29 1. 71 escala CAPS foi testada pelo teste não-paramétrico
2. 05 2. 83 U de Mann-Whitney, sendo 104,0 o valor de U, com
3. 47 3. 110 nível de p < 0,001, altamente significante. Esse dado
4. 31 4. 70 corrobora a presença marcante de TEPT nas mães
5. 51 5. 99 que passaram pelo estresse da perda de filho por
6. 53 6. 80 morte violenta ou desaparecimento.
7. 63 7. 88 Em relação à patologia cardiológica, a análise
8. 63 8. 88 dos dados cardiológicos indica uma maior tendência
9. 51 9. 111 no Grupo Experimental de apresentar sintomas de
10. 20 10. 84 problemas cardíacos, em relação ao Grupo de Con-
11. 45 trole, com nível de significância estatística p = 0,05.
Teste U de Mann-Whitney = 104,0. p < 0,001. Alta- No grupo de controle, apenas 20% das mulheres
mente significante. tiveram resultados alterados na avaliação cardioló-
gica, sendo exatamente essas duas as que também
Tabela IV - Frequência de ocorrência de TEPT e de apresentaram resultados no CAPS que ultrapassavam
alterações cardiológicas. os 60 pontos estabelecidos como nível de corte indi-
Grupos TEPT Presente TEPT Ausente Total cativo de TEPT (ambas com escore 63). Importante
Experim. 10 1 11 ressaltar que, apesar de as mulheres do Grupo de
Controle 2 8 10 Controle não terem sido submetidas ao mesmo tipo
Ambos 12 9 21 de estressor traumático avaliado nesse estudo, há
Qui-quadrado = 10,75. Hipótese Nula rejeitada p < possibilidade de que elas, por serem moradoras das
0,001. Altamente significante bilateralmente. mesmas comunidades que as do Grupo Experimental
– comunidades que, além de carentes, apresentam
Grupos Com alteração Sem Alteração Total alto nível de violência - tenham passado por outro
Experim. 6 5 11 tipo de estressor violento em suas vidas.
Controle 2 8 10 A “Síndrome do Coração Partido” no âmbito da
Ambos 9 12 21 medicina não é uma expressão simbólica e sim uma
Qui-quadrado = 2,65. Hipótese Nula rejeitada. p = 0,05. patologia específica, embora bastante rara. Por outro
Significante unilateralmente. lado, a expressão “coração partido” remete à idéia
de término de relacionamento amoroso, à “dor de
A análise estatística dos dados mostra uma cotovelo” ou à perda de algum tipo de vínculo afetivo
alta significância (p < 0,001) bilateral entre os dois importante, por isso, a tristeza pela perda de alguém
grupos na diferença de incidência de TEPT. Das onze amado é muitas vezes representada metaforicamen-
participantes do Grupo Experimental, dez apresentam te pela expressão “Coração Partido”. A análise dos
resultado acima da linha de corte diagnóstico de 60 dados encontrados nesse estudo de correlação entre
pontos na escala CAPS. Na escala de gravidade dos perda de filho de forma violenta ou desaparecimento
estressores da APA a morte de filho foi classificada e presença de TEPT e problemas cardíacos sugere
no nível considerado catastrófico. A alta presença que esse luto materno extremo poderia, como uma
de sintomas de TEPT através da escala CAPS pare- metáfora, ser chamada de “Síndrome do Coração
ce indicar que, quando o trauma da perda de filho Partido”, como representação simbólica dessa
ocorre devido à morte violenta ou desaparecimento, enorme dor.
a probabilidade de uma mãe apresentar esse tipo de
100 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Conclusão 2. Kessler RC et al. Post-traumatic stress disorder in


the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry
1995;52(12):1048-60.
3. Breslau N. The epidemiology of post-traumatic stress
No livro The Broken Heart, escrito na década de disorder: what is the extent of the problem? J Clin
70, é feita uma analogia pertinente àquela época, Psychiatry 2001;62 (Suppl 17):16-22.
4. Silva JS. Juventude, favelas e os grandes meios
quando estava sendo iniciada a cirurgia de transplan-
de comunicação; 2005. [citado 2007 Jul 07].
te de coração. Disse o autor do livro: “O processo Disponível em URL: http://www.fazendomedia.com/
de reparação de um “coração partido” pela perda novas/educação 151105.htm.
de alguém amado pode apresentar mais desafios 5. Universidade Cândido Mendes. Centro de Estudos
de Segurança e Cidadania. Pessoas desaparecidas e
terapêuticos do que as necessárias para se realizar
homicídios dolosos no estado e no município do Rio
uma cirurgia de transplante cardíaco” [18]. Mesmo de Janeiro - 1991/2006; 2007. [citado 2007 Jul 07].
sabendo desse desafio, foi criado no PAPT um tra- Disponível em URL: http://www.ucamcesec.com.br/
balho de Grupo Terapêutico Focal direcionado para est_seg_evol.php.
tratamento de vítimas de TEPT e todas as integrantes 6. Soares G, Miranda D. As vítimas ocultas da violência
na Cidade do Rio de Janeiro. Coleção Segurança e
do Grupo Experimental foram convidadas a participar Cidadania. Civilização Brasileira; 2006.
com atendimento gratuito. Esse trabalho de grupo 7. Kubzansky L et al. PTSD may increase heart disease
ainda se encontra em andamento e as pacientes in older men. Arch Gen Psychiatry 2007;64:109-16.
participantes têm apresentado bom aproveitamen- 8. Wittstein IS et al. Neurohumoral features of
myocardial stunning due to sudden emotional stress.
to. É importante ressaltar também que, embora a New Engl J Med 2005;352(10):539-48.
maioria das pacientes tenha preferido seguir com o 9. Tsuchihashi K et al. Transient left ventricular apical
acompanhamento cardiológico prévio ao estudo, para ballooning without coronary artery stenosis: a novel
todas as pacientes que apresentaram alterações heart syndrome mimicking acute myocardial infarction.
Angina Pectoris-Myocardial Infarction Investigations
nos exames, foi oferecido atendimento gratuito na in Japan. J Am Coll Cardiol 2001;38(1):11-8.
Enfermaria de Cardiologia do Dr. Cantídio Drumond 10. Lemos AET, Junior Araujo AL, Lemos MT et al.
Neto, Chefe da Comissão de Ética do Hospital Geral Broken-heart syndrome (Takotsubo syndrome) Arq
da SCMRJ. Bras Cardiol 2008;90(1):e1-e3.
11. WHO. The Global Burden of Disease; 2004 update.
[citado 2009 Jul 25]. Disponível em URL: http://
Agradecimentos www.who.int.
12. APA (American Psychiatric Association). Manual
Agradecemos ao Professor-Doutor da Universida- Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais.
DSM-IV-TR. Porto Alegre: Artmed; 2003.
de Estadual da Califórnia em Fresno, EUA, Professor
13. Kraus AS, Lillienfeld AM. Some epidemiologic
Aroldo Rodrigues, pela pronta, eficiente e competente aspects of the high mortality rate in the young
colaboração com a análise estatística dos dados do widowed group. J Chronic Dis 1959;10:207-17.
estudo. Também à Técnica de Enfermagem, Sta. 14. The Framingham Heart Study. Habits and Coronary
Judith Pacífico Valadares, agradecemos pela dispo- Heart Disease, Public Health Service Publication nº
1515. Washington DC: U.S. Government Printing
nibilidade e cuidado no atendimento das pacientes Office; 1966.
referidas para avaliação cardiológica. E, especial- 15. Mello MF et al. Tratamento farmacológico. In
mente, agradecemos ao Pesquisador, Membro da Mello MF et al., eds. Transtorno de estresse pós-
Academia Brasileira de Ciências e da Academia traumático: diagnóstico e tratamento. São Paulo:
Manole; 2006.
Nacional de Medicina, Doutor Marcello A. Barcinski, 16. Lyon A et al. Stress (Takotsubo) cardiomyopathy
pela orientação na elaboração desse estudo. – a novel pathophysiological hypothesis to explain
catecolamine-induced acute myocardial stunning.
Referências Nat Clin Pract Cardiovasc Med 2008;5(1):22-9.
17. Blake DD et al. Clinician-administered PTSD scale for
DSM-IV (CAPS-DX). Current and lifetime diagnostic
1. Costa e Silva JA, Lemgruber V. Violência urbana e o
version. 1997. Tradução de Mariana Cadrobbi São
conceito de estresse pós-traumático. Inf Psiquiatr
Paulo: Pupo & Miguel Roberto Jorge; 2004.
1994;13(2):44-7.
18. Lynch J. The broken heart: medical consequences of
loneliness. New York: Basic Books; 1977.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 101

Artigo original

Reabilitação vestibular e seu efeito


no equilíbrio, na marcha e na qualidade
de vida, de pacientes com vertigem posicional
paroxística benigna
Effect of vestibular rehabilitation in the balance,
gait and quality of life in patients with benign paroxysmal
positional vertigo
Rodrigo Leme de Souza*, Fernanda Torraca de Oliveira*, Denise P. Costa Vieira*,
Cristiane Soncino Silva, D.Sc.**, Arnaldo José Godoy, D.Sc.***,
Antonio M. Claret M. Aquino, D.Sc****, Luciane Ap. Pascucci Sande de Souza, D.Sc.*****

*Fisioterapeuta, Especialista em Resumo


Fisioterapia Neuromuscular pela A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) se caracteriza por vertigem, desequilí-
Universidade de Ribeirão Preto/ brio, desorientação, nistagmo, zumbidos, reações parassimpáticas, tensão muscular,
SP – UNAERP, **Fisioterapeuta, risco aumentado de quedas e desvios na marcha. O objetivo deste estudo foi avaliar a
eficácia de um programa de reabilitação vestibular (RV) utilizando o protocolo de Cawthorne
Docente convidada do Curso de
e Cooksey simplificado, sobre o equilíbrio, a marcha e a qualidade de vida de portado-
Especialização em Fisioterapia da res de VPPB. 5 sujeitos portadores de VPPB foram submetidos a avaliações pré e pós
Universidade de Ribeirão Preto – RV, com a escala de equilíbrio de Berg (EEB), escala de marcha adaptada de Herdman,
UNAERP, ***Médico neurologista, questionário de qualidade de vida (DHI). A RV foi aplicada durante 1 mês, 3 vezes por
Docente da Universidade da Cidade semana e duração de 1 hora. As atividades foram baseadas no protocolo de Cawthorne
de São Paulo – UNICID, ****Médi- e Cooksey. A RV foi efetiva na melhora do quadro clínico, fato comprovado em todas as
medidas utilizadas. Os resultados mostram que a EEB aumentou em média de 49,9 ±
co Otorrinolaringologista, Docente
3,8 para 54,4 ± 2,6, considerando a escala de marcha, 78% das questões avaliadas
do Curso de Medicina da Universi- mostraram evolução e o DHI melhorou de 53,4 ± 23 para 4,8 ± 5,8. Conclusão: O proto-
dade de Ribeirão Preto – UNAERP, colo de Cawthorne e Cooksey proporcionou melhora satisfatória da marcha e qualidade
*****Fisioterapeuta, Docente da de vida dos portadores de VPPB estudados.
Graduação do Curso de Fisioterapia
da Universidade Federal do Triângu- Palavras-chave: vertigem, reabilitação vestibular, qualidade de vida, marcha.
lo Mineiro – UFTM

Correspondência: Rodrigo Leme de


Abstract
Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPVs) is a common cause of vertigo, imbalance,
Souza, Rua Profa. Joaquina Alves dizziness, incoordination, nystagmus, tinnitus, parasympathic responses, muscular ten-
Furtado, 181 Santa Marta 38061- sions, high risk of falls, and gait unsteadiness. The purpose of this study was to evaluate
200 Uberaba MG, Tel: (34) 3075- the efficacy of the vestibular rehabilitation program (VRP) using the simplified Cawthorne
2424/9943-5222, E-mail: roleme@ e Cooksey protocol on balance, gait and the quality of life in patients with BPPVs. Five
gmail.com subjects with BPPVs participated in this study and were assessed before and after the
102 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

VRP, using the Berg´s Balance Scale (BBS), the Herdman´s gait scale, audiometry,
and the Diziness Handcap Inventory (DHI). The subjects underwent the program for a
month with three weekly sessions lasting one hour each. The program was based on the
Cawthorne and Cooksey protocol. The program was effective for the studied subjects,
improving their general condition, which was confirmed by all assessment scales. Average
results showed that BBS scores increased from 49.9 ± 3.8 to 54.4 ± 2.6. Considering
Herdman`s Scale, seventy eight percent of the responses showed improvement, and the
DHI scores decreased from 53.4 ± 23 to 4.8 ± 5.8; Therefore, the Cawthorne-Cooksey
protocol satisfactorily improved BPPVs patients´s gait and quality of life.

Key-words: vertigo, vestibular rehabilitation program, quality of life, gait.

Introdução utilizada e já foi testada quanto à sua validade e


confiabilidade [6]. De acordo com Ribeiro e Pereira
A estimulação excessiva ou o mau funciona- [7], a EEB é uma escala de desempenho que examina
mento do sistema vestibular podem ocasionar uma as habilidades funcionais do equilíbrio. Outros testes
diversidade de sintomas como vertigem ou tontura, como os passos de Fukuda e a manobra Dix Hallpi-
desequilíbrio, desorientação espacial, nistagmo, ke se tornaram referência na avaliação dos sinais/
zumbidos, reações parassimpáticas (náuseas, sintomas que acompanham as vestibulopatias [1,2].
êmeses, aceleração do ritmo cardíaco e respiratório, As análises quantitativa e qualitativa da marcha não
sudorese, etc). Outros sintomas secundários podem têm sido muito exploradas nas vestibulopatias [1].
surgir, como: estado tensional na cervical, desvios As manifestações clínicas que acompanham
da cabeça e olhos e diminuição do tônus muscular as vestibulopatias a execução plena das atividades
homolateral. Como consequências, podem ocorrer cotidianas, incluindo habilidade de cuidado pessoal
quedas e desvios da marcha. Estes sintomas causam e tarefas instrumentais, podendo afetar o relaciona-
ainda desconforto, fadiga, cefaléia, dificuldade de mento familiar, social e profissional. A insegurança
concentração e até mesmo distúrbios de memória física gerada pelas vestibulopatias pode conduzir
[1-3]. a insegurança psíquica, irritabilidade, ansiedade,
Este quadro clínico emerge de déficits funcionais depressão e frustração, causando um declínio na
nos sistemas vestíbulo-ocular e vestíbulo-espinhal e qualidade de vida [8-10]. A possibilidade de se dispor
dos resultados da combinação sensorial incorreta. de um instrumento capaz de estabelecer um perfil
O sinal vestibular anormal entra em conflito com os detalhado do paciente vertiginoso sobre o quanto sua
sinais normais, fornecidos pelos sistemas visual e qualidade de vida encontra-se alterada, levou muitos
somatossensorial. Tal conflito sensorial produz os pesquisadores a elaborar questionários e a testá-los,
sintomas relacionados à percepção incorreta do para tentar criar parâmetros de avaliação da QV. Em
movimento [2]. Dentre as doenças que podem aco- 1990, Jacobson e Newman [11] elaboraram e valida-
meter o sistema vestibular, existem as disfunções ram um questionário específico para a tontura que foi
vestibulares periféricas (DVPs), que atingem estru- posteriormente adaptado culturalmente: o Diziness
turas localizadas na porção petrosa do osso cortical Handicap Inventory (DHI), que avalia a autopercepção
temporal (canais semicirculares, sáculo, utrículo, dos efeitos incapacitantes impostos pela tontura.
células ciliadas). Sua etiologia é muito variada e Após uma avaliação cuidadosa do paciente com
inclui: infecções, traumatismos e envelhecimento, VPPB, inicia-se o estabelecimento de objetivos e a
entre outros. E dentre estes tipos de DVPs, a forma seleção de abordagens de tratamento. Existem di-
mais prevalente é conhecida como vertigem posicio- versas opções de tratamento, sendo as principais a
nal paroxística benigna (VPPB) [4,5]. medicamentosa, a cirúrgica e a reabilitação vestibular
Vários métodos de avaliação têm sido propos- (RV) [1]. A RV é um programa de exercícios físicos
tos para auxiliar na investigação das VPPBs. Dentre utilizado nas pessoas que apresentam distúrbios do
eles, destaca-se a análise detalhada do equilíbrio sistema vestibular, de origem periférica ou central,
e da marcha e também o impacto das VPPBs na independente de sua etiologia. Os exercícios de RV
qualidade de vida (QV) dos portadores [4]. A escala estimulam o sistema vestibular e visam potenciali-
de equilíbrio de Berg (EEB) tem sido mundialmente zar a neuroplasticidade do sistema nervoso central
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 103

(SNC), com o intuito de promover a recuperação tratamento, assinando um termo de consentimento


fisiológica do equilíbrio corporal [8,12-15]. formal e esclarecido, obedecendo às normas do Co-
Existem vários protocolos já explorados na literatu- mitê de Ética em Pesquisa da Instituição - (Processo
ra, dentre eles o de Cawthorne e Cooksey, que aplicado n. 044/2005). Destes 11, apenas 5 participaram de
por 2 meses resultou na cura de 17% dos pacientes todo o estudo. A Tabela I apresenta as informações
estudados, melhora considerável em 67%, manutenção destes sujeitos que concluíram o estudo.
do quadro em 12% e regressão em apenas 4% [16].
Outros estudos com protocolos distintos observaram Tabela I - Distribuição dos sujeitos de acordo com
resultados ainda mais motivadores, com melhora de até idade e sexo.
80% dos pacientes [17-19]. O protocolo de Cawthorne Pacientes Idade (anos) Sexo
e Cooksey busca a recuperação do equilíbrio estático 1 80 M
e dinâmico restaurando também a orientação espacial 2 67 F
através de movimentos cefálicos, tarefas que exigem 3 64 F
a coordenação óculo-cefálica e movimentos globais, 4 72 M
possibilitando que o indivíduo restabeleça sua rotina de 5 64 F
vida saudável, controlando seus sintomas [7,20,21].
Partindo dessas considerações o objetivo do pre- A avaliação audiométrica foi utilizada como
sente estudo foi avaliar a eficácia da aplicação de um auxiliar na avaliação diagnóstica da amostra. É uma
programa de RV utilizando o protocolo simplificado de análise quantitativa da audição e detecta alterações
Cawthorne e Cooksey, sobre o equilíbrio, a marcha e no ouvido externo e/ou médio (perdas auditivas con-
a qualidade de vida de portadores de VPPBs. dutivas), do ouvido interno, do VIII nervo e das vias
auditivas (perdas neurossensoriais) e mistas [4]. A
Material e métodos avaliação audiométrica tonal e timpanometria em
cabine acústica foi realizada por uma fonoaudióloga,
Casuística com audiômetro AD28 Interacoustics e os resultados
obtidos pelos sujeitos podem ser vistos na Tabela II.
Para responder ao objetivo proposto nesta Os sujeitos foram avaliados antes e após um
pesquisa de caráter descritivo foi utilizada análise programa de RV utilizando: escala de equilíbrio de
qualitativa onde foram avaliados 24 pacientes Berg (EEB) [6,7], teste específico para equilíbrio
com diagnóstico de DVPs. Destes, 11 pacientes (manobra Dix Hallpike, prova dos passos de Fukuda)
obedeciam aos critérios de inclusão: idade igual ou [1], escala de marcha adaptada de Herdman [19], e
superior a quarenta anos, queixa vertiginosa, diag- questionário de qualidade de vida (Dizziness Handi-
nóstico de VPPB determinada pela avaliação médica cap Inventory - DHI) [11]. A RV foi realizada no período
neurológica, otorrinolaringológica e fisioterapêutica, de 12 sessões, frequência de 3 vezes por semana,
ausência de outras doenças e, que concordaram em com duração de 1 hora.
não utilizar medicamentos antivertiginosos durante o

Tabela II - Distribuição dos sujeitos de acordo com o resultado da audiometria.


Reflexo Acústico Timpanome-
Pacientes Idade Audiometria tonal Diagnóstico provável
Contralateral (OD/OE) tria (Tipo)
DS 80 PANS moderada, plana, +/+ A bilateral Presbiacusia
bilateral
SRSQ 67 PA mista OD moderada a +/- Ad/OD não Presbiacusia + cicatriz
severa/PANS moderada a realizado
aguda OE
MAS 64 PANS bilateral moderada a +/+ A bilateral Presbiacusia
severa em agudos
DVG 72 PANS bilateral moderada OD, -/+ A bilateral Presbiacusia
leve OE
MPM 64 PANS leve em 6 kHz bilateral +/+ A bilateral Presbiacusia
PA – perda auditiva; NS – neurossensorial; OD – orelha direita; OE – orelha esquerda, + - presente; - - ausente
104 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Escala de equilíbrio de Berg Programa de Reabilitação Vestibular

A EEB consiste em 14 tarefas comuns nas AVDs, Foram realizadas 12 sessões numa frequência
tendo pontuação máxima de 56, com alternativas de 3 vezes por semana e duração de 1 hora. Além
que variam de 0 a 4 pontos. Um resultado de 45 a disso, os pacientes receberam uma cartilha para
56 indica uma probabilidade baixa das quedas, mas realizar os exercícios em seus domicílios nos outros
uma pontuação igual ou abaixo de 36 se relaciona a dias. Todos os exercícios foram retirados do protocolo
100% de risco de quedas [6]. de Cawthorne e Cooksey [20]. Dez exercícios eram
feitos em decúbito dorsal envolvendo movimentos
Manobra Dix Hallpike e Prova dos passos de verticais, horizontais e convergentes dos olhos e da
Fukuda cabeça, de forma lenta e rápida. Dois exercícios na
posição sentada com movimentos de cabeça, cintura
A manobra de Dix Hallpike é realizada com o escapular, tronco e membros, outros dois passando
paciente sentado na maca. Inicialmente sua cabeça de sentado para a postura em pé e voltando para sen-
é virada 45 para o lado a ser avaliado, em seguida tado. Todas as atividades eram repetidas 20 vezes.
o paciente é instruído a ir para trás, deitando brus- E, ao final de cada sessão, eram feitas caminhadas
camente enquanto o terapeuta segura a cabeça do associando movimentos horizontais e verticais de
paciente pendente por no mínimo 20 a 30 segundos cabeça por cinco minutos e, subir e descer um lance
e observa a presença de nistagmo e/ou tontura. de escada com 15 degraus.
Retorna-se o paciente à posição sentada, manten-
do a cabeça do mesmo lado e observa o nistagmo Resultados
novamente. Os resultados são: positivo objetivo =
ocorrência de nistagmo e vertigem; positivo subjetivo Observando a caracterização dos sujeitos que
= ocorrência apenas de vertigem; negativo = não participaram do estudo (Tabelas I e II), é possível
ocorre nistagmo nem vertigem [4]. Já a prova dos afirmar que, apesar de pequeno, é um grupo homo-
passos de Fukuda consiste em manter o paciente gêneo com relação à idade (69,4 ± 6,7 anos) e sexo.
em pé, com os olhos fechados, braços estendidos De modo geral, o quadro clínico destes pacientes
a frente, solicitado a dar 100 passos no local já de- incluía zumbidos, tonturas e náuseas. Os fatores
marcado. A rotação do corpo maior que 45 graus é agravantes eram fechar os olhos, dirigir, realizar
anormal e tende a ocorrer para o lado da lesão [4]. movimentos cefálicos rápidos e stress. Os fatores
de alívio eram: repouso, fazer movimentos lentos
Escala de Marcha Adaptada de Herdman e exercícios corporais gerais. Todos os pacientes
apresentam algum grau de perda auditiva, princi-
Esta escala é composta de 11 testes que explo- palmente em frequências altas, o que é compatível
ram a marcha associada a movimentos de cabeça, com a presbiacusia, que significa lesão auditiva pela
carregando objetos, pulando obstáculos, subindo e idade e vertigem paroxística benigna. Estes sujeitos
descendo escadas, contando em voz alta. Em todos participaram de todo o protocolo e não fizeram uso
os testes é observado se o paciente executa, se sen- da medicação específica.
te tontura durante a tarefa, se a trajetória é reta, se Os dados da EEB, escala de marcha e DHI fo-
existem cambaleios ou desvios para um dos lados. ram obtidos a partir de análise estatística básica,
porcentagem e teste T. Pelos resultados obtidos
Questionário de qualidade de vida (Dizziness com a EEB antes e depois do tratamento, notou-se
Handicap Inventory - DHI) que todos os pacientes melhoraram o equilíbrio (p =
0,043), sendo que 3 deles alcançaram a pontuação
O DHI é uma escala de incapacidade autoperce- máxima, que corresponde a 56 pontos. Porém, é
bida, relacionada à doença vestibular. São fornecidas importante ressaltar que a pontuação inicial destes
25 questões, sendo 7 para aspectos físicos, 9 para sujeitos indicava que não existia alto risco de quedas
o emocional e mais 9 para o funcional. A resposta (48 ± 2). Analisando os testes individualmente, ficou
“sim” vale 4 pontos, “às vezes” vale 2 e “não” clara a dificuldade dos sujeitos em situações que
vale 0. A pontuação total varia de 0 (nenhuma inca- exigiam base estreita (um pé na frente do outro e/ou
pacidade percebida) a 100 (incapacidade máxima apoio unipodal). Estas dificuldades se amenizaram
percebida) [12]. após a RV.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 105

Já, os achados da manobra de Dix Hallpike in- inter-sujeito com relação aos aspectos avaliados,
dicam que 3 dos 5 sujeitos melhoraram, passando revelando que os 3 níveis são afetados de forma
de um quadro objetivo (presença de nistagmo) para distinta nas VPPBs. Após o tratamento houve melhora
subjetivo (apenas sensação de vertigem) ou até de todos os aspectos analisados individualmente (p
atingindo uma resposta normal (sem nistagmo e sem < 0,004) e também no geral (p = 0,000) indicando
vertigem) após o período de RV. Os outros 2 pacien- remissão de sintomas, até mesmo total em 2 casos.
tes mantiveram o resultado. Outro teste clássico
avaliado foi a prova dos passos de Fukuda. Dos 5 Tabela IV - Avaliação da qualidade de vida (DHI) pré
sujeitos avaliados, 4 continuaram tendo uma respos- e pós RV.
ta positiva, indicando ainda presença de desequilíbrio Físico Funcional Emocio- Total
mesmo após o tratamento. Isto pode indicar que a Paciente nal
RV é efetiva na melhora funcional dos portadores de A D A D A D A D
VPPBs, mas eles continuam apresentando resultados 1 28 2 16 0 12 0 56 2
indicativos da presença destes distúrbios. 2 20 0 16 0 22 0 58 0
A escala de marcha adaptada de Herdman 3 28 4 32 6 24 2 84 12
mostrou-se muito sensível na detecção de desequilí- 4 16 2 12 8 20 0 48 10
brios e desvios. Na Tabela III podem ser observados 5 4 0 16 0 0 0 20 0
os resultados de cada indivíduo e o efeito da RV em Média 19,2 1,6 18,4 2,8 15,6 0,4 53,2 4,8
todos os sujeitos e itens avaliados. Todos evoluíram, Dp 10 1,6 7,7 3,8 9,8 0,8 22,9 5,7
apresentando ao final, marcha com trajetória reta, A = avaliação inicial; D = avaliação final
sem cambaleios (p = 0,003) e desvios laterais (p =
0,041), sem queixas de tonturas (p = 0,003) e verti- Discussão
gem (p = 0,000). Considerando as 10 questões e os
5 pacientes, 78% das avaliações mostraram evolução. Associando os resultados sobre as formas de
avaliação utilizadas pode-se concluir que a EEB de-
Tabela III - Avaliação da marcha pré e pos RV. tecta os desequilíbrios, mas em casos de VPPBs não
Pacientes Avaliação Pré RV Avaliação Pós RV se mostra muito sensível. O estudo de Badke, Shea,
VTCD VTCD Miedaner e Grove [22] também mostra que a EEB não
1 9758 1012 foi sensível para detectar as melhorias observadas
2 4462 0000 em pacientes com disfunções vestibulares. Quando
3 4320 0321 combinada com testes específicos (Manobra de Dix
4 4555 0100 Hallpike, Romberg, Prova dos passos de Fukuda) é
5 5747 0333 possível se obter maiores detalhes sobre a gravidade
V = vertigem; T = tontura; C = cambaleios; D = desvios do quadro clínico destes pacientes [22].
Uma escala pouco conhecida e ainda não
A escolha e aplicação do questionário de qualida- explorada nestes pacientes é a escala de Marcha
de de vida (DHI) pode refletir o impacto das VPPBs no adaptada de Herdman. O estudo de Wrisley Marchetti,
aspecto físico, funcional e emocional dos pacientes Kuharsky e Whitney [23] provou a confiabilidade e va-
estudados. A Tabela IV mostra a pontuação obtida em lidade dos dados obtidos com a escala de avaliação
cada aspecto por cada paciente. Houve predomínio funcional da marcha em pacientes com disfunções
da incapacidade moderada, mostrando o quanto as vestibulares. Também Hall, Schubert e Herdman [24]
VPPBs podem limitar a vida dos portadores. encontraram, através do índice dinâmico da marcha,
Com relação aos aspectos físicos, a média inicial melhora na marcha e no risco de quedas em jovens
indicava incapacidade moderada, porém dois sujei- adultos e em menor grau em idosos com disfunções
tos apresentavam incapacidade total. Já no aspecto vestibulares. Embora não existam estudos com a
emocional houve melhores resultados, dois pacien- escala utilizada, os resultados presentes indicam
tes estavam bem abaixo da média e embora ainda que esta ferramenta forneceu informações precisas
exista o impacto das VPPBs, ele é menos evidente. e, podem nortear melhor a elaboração de um trata-
Sobre o aspecto funcional, 3 pacientes apresentavam mento fisioterapêutico com exercícios específicos.
incapacidade moderada, 1 estava abaixo e o outro Este achado complementa o estudo de Whitney,
classificado como gravemente incapacitado. Também Wrisley e Furman [25], que preconiza o uso da escala
foi observado que não existia uma homogeneidade de marcha (índice do andar dinâmico) nas VPPBs.
106 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

O DHI revelou a percepção do sujeito sobre as Conclusão


disfunções e incapacidades produzidas pelas VPPBs.
O uso desta auto-avaliação foi observado por vários O protocolo de Cawthorne e Cooksey aplicado
autores, dentre eles, Segarra-Maegaki e Taguchi [26] no período proposto neste estudo proporcionou um
que destacam a importância deste teste na caracteri- ganho satisfatório na marcha e na qualidade de vida
zação da qualidade de vida em estudos qualitativos. dos portadores de VPPB investigados. As medidas
Estes autores utilizaram o DHI e encontraram remis- utilizadas foram sensíveis a melhora do quadro clíni-
são total dos sintomas em 75% dos pacientes com co, com destaque para a escala de Marcha adaptada
VPPBs que receberam tratamento. de Herdman e para o questionário de qualidade de
Assim, todos os testes e escalas utilizados vida (DHI). São necessários mais estudos com um
neste estudo, puderam caracterizar a população es- número maior de sujeitos utilizando este programa
tudada nos dois momentos. E, nota-se a importância ou adaptações do mesmo e também os instrumentos
de todas no sentido de destacar o efeito, no caso, de medida que foram apresentados neste estudo.
dos exercícios do protocolo de Cawthorne e Cooksey.
Tais exercícios assim como outros que estimulam Referências
o sistema vestibular já foram explorados em vários
estudos que ressaltam seus benefícios em casos de 1. Albernaz PLM. Labirintopatias. Rev Bras Med 2002;
VPPBs e também centrais [27] . 59(12):109-19.
2. Gans RE. Vestibular rehabilitation: critical decision
Várias características deste protocolo merecem
analysis. Semin Hear 2002;23(2):149-59.
destaque: exercícios específicos com movimentos 3. Melzer I, Benjuya N, Kaplanski J. Postural stability in
de olhos e cefálicos; movimentos mais grosseiros the elderly: a comparison between fallers and non-
do corpo para gerar alterações vestibulares; ativi- fallers. Age Ageing 2004;33(6):602-7.
dades de membros e tarefas que podem ser feitas 4. Ganança MM, Caovilla HH, Munhoz MSL, Silva MLG.
Alterações da audição e do equilíbrio corporal no
em grupo. Outro item importante é a progressão que idoso. Rev Bras Med 1999;56(10):995-1011.
ocorre dentro da sessão e ao longo do tratamento, 5. Menon AD, Sakano E, Weckx LL. Consenso sobre
começando pelos exercícios mais fáceis até os mais vertigem. Rev Bras Otorrinolaringol 2000;66(6):9-35.
elaborados e que acabam por exigir mais do sistema 6. Miyamoto ST, Lombardi Junior I, Berg KO, Ramos LR,
Natour J. Brazilian version of the Berg balance scale.
vestibular e de outros sistemas sensoriais e motores. Braz J Med Biol Res 2004;37(9):1411-21.
Porém, é importante destacar que outros protocolos 7. Ribeiro Ados S, Pereira JS. Balance improvement
ou ainda a elaboração de exercícios personalizados and reduction of likelihood of falls in older women
voltados a reabilitação do equilíbrio e da função after Cawthorne and Cooksey exercises. Rev Bras
Otorrinolaringol 2005;71(1): 8-46.
vestibular podem ser tão benéficos quanto os pro- 8. Pedalini MEB, Bittar RSM, Formigoni LG, Cruz
postos por Cawthorne e Cooksey. Por exemplo, Badke OLM, Bento RF, Miniti A. Reabilitação Vestibular
Shea, Miedaner e Grove [22], investigaram exercícios como tratamento da tontura: experiência com 116
individualizados elaborados de acordo com os resul- casos. Arquivos da Fundação Otorrinolaringologia
1999;3(2):74-8.
tados da avaliação e trabalharam estabilização do
9. Paiva AD, Kuhn AMB. Sintomas psicológicos
olhar, equilíbrio, marcha e exercício de habituação. concomitantes à queixa de vertigem em 846
Os pacientes mostraram melhora no equilíbrio, na prontuários de pacientes otoneurológicos do
acuidade visual e na estabilidade na marcha após Ambulatório de Otoneurologia da Universidade
Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina.
11 meses de tratamento. Também Topuz, Topuz,
Rev Bras Otorrinolaringol 2004;70(4):512-5.
Ardic, Sarhus, Ogmen, Ardic [28] que estudaram 125 10. Tusa RJ. Problemas psicológicos e o paciente com
pacientes com DVPs destacam que os exercícios vertigem. In: Herdman SJ. Reabilitação vestibular. 2
supervisionados surtem significativamente melhores ed. São Paulo: Manole; 2002. cap. 14.
efeitos do que exercícios domiciliares orientados. 11. Jacobson GP, Newman CW. The development of the
dizziness handicap inventory. Arch Otolaryngol Head
Eles concluíram que 10 sessões foram suficientes Neck Surg 1990;116(44):424-7.
para obter os resultados finais (após 8 semanas de 12. Ganança FF, Castro ASO, Branco FC, Natour J.
tratamento). Este dado corrobora o presente estudo, Interferência da tontura na qualidade de vida de
onde foram utilizadas 12 sessões supervisionadas e pacientes com síndrome vestibular periférica. Rev
Bras Otorrinolaringol 2004;70(1):94-101.
os resultados foram satisfatórios, sendo que 3 dos 13. Norré ME. Uso racional dos exercícios de reabilitação
5 pacientes tiveram alta. labiríntica nas síndromes vestibulares periféricas.
Acta AWHO 1990;9:121-3.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 107

14. Bittar RSM, Pedalini MEB, Formigon LG. Por que a 22. Badke MB, Shea TA, Miedaner JA, Grove CR.
reabilitação vestibular falha? Arquivos da Fundação Outcomes after rehabilitation for adults with balance
Otorrinolaringologia 2000;4(1):38-40. dysfunction. Arch Phys Med Rehabil 2004;85(2):227-
15. Sociedade Brasileira de otorrinolaringologia. Fórum 33.
sobre vertigem. Rev Bras Otorrinolaringol 2003;69(4) 23. Wrisley DM, Marchetti GF, Kuharsky DK, Whitney SL.
S1:6-36. Reliability, internal consistency, and validity of data
16. Hecker HC, Haug CO, Herndon JW. Treatment of obtained with the functional gait assessment. Phys
the vertiginous patient using Cawthorne’s vestibular Ther 2004;84(10):906-18.
exercises. Laringoscope 1974;84(11):2065-72. 24. Hall CD, Schubert MC, Herdman SJ. Prediction of fall
17. Smith-Wheelock M, Shepard NT, Telian SA. Physical risk reduction as measured by dynamic gait index in
therapy program for vestibular rehabilitation. Am J individuals with unilateral vestibular hypofunction.
Otol 1991;12:218-25. Otol Neurotol 2004;25(5):746-51.
18. Keim RJ, Cook M, Martini D. Balance rehabilitation 25. Whitney S, Wrisley D, Furman J. Concurrent validity of
therapy. Laryngoscope 1992; 102(11):1302-7. the Berg Balance Scale and the Dynamic Gait Index
19. S h e p a r d N T , T e l i a n A S . P r o g r a m m a t i c in people with vestibular dysfunction. Physiother Res
vestibular rehabilitation. Otolaryngol Head Neck Int 2003;8(4):178-86.
Surg1995;112(1):173-81. 26. Segarra-Maegaki JA and Taguchi CK. Study about
20. Whitney SL, Herdman SJ. Avaliação fisioterapêutica da the benefits of vestibular rehabilitation in peripheral
hipofunção vestibular. In: Herdman SJ. Reabilitação vestibular disorders. Pro Fono 2005;17(1):3-10.
vestibular. 2 ed. São Paulo: Manole; 2002. cap. 15. 27. Barbosa MSM, Ganança FF, Caovilla HH, Ganança
21. Silveira SR, Taguvhi CK, Ganança FF. Análise MM. Reabilitação Labiríntica: o que é e como se faz.
comparativa de duas linhas de tratamento para Rev Bras Med Otorrinolaringol 1995;2(1):24-34.
pacientes portadores de disfunção vestibular 28. Topuz O, Topuz B, Ardic FN, Sarhus M, Ogmen
periférica com idade superior a sessenta anos. Acta G, Ardic F. Efficacy of vestibular rehabilitation on
AWHO 2002;21(1). chronic unilateral vestibular dysfunction. Clin Rehabil
2004;18(1):76-83.
108 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Revisão

A neuroeconomia dos custos decisionais


Neuroeconomics of decision costs
Álvaro Machado Dias

Resumo
Diversos processos cognitivos entram em jogo para que tomemos uma decisão. Uma
tendência recente no campo de estudos dos fenômenos decisionais é a de considerar a
importância de processos pré-conotativos na organização geral das biocomputações en-
volvidas nos modelos mentais dos problemas decisionais. Neste âmbito, adquire especial
importância os cálculos de ‘custos decisionais’, representados pela avaliação pessoal (e
primariamente inconsciente) do grau de investimento necessário para o atingimento de
uma solução ótima ou sub-ótima para o problema, geralmente correlata à maximização
da utilidade esperada. Estudos neuroeconômicos estão atualmente empenhados na
determinação das bases neurobiológicas desta etapa pré-conotativa. Neste sentido,
eles estão lançando nova luz sobre as dinâmicas decisionais e introduzindo avanços
na neurobiologia dos comportamentos complexos. A presente revisão tem por objetivo
apresentar os principais desenvolvimentos deste novo campo, apresentar algumas de
suas mais pronunciadas limitações e discutir algumas perspectivas novas, capazes de
contribuir para estudos futuros.

Palavras-chave: neuroeconomia, tomadas de decisão, custos decisionais, processos


cognitivos, utilidade esperada.

Abstract
Several cognitive processes take part in a decision-making. A recent tendency of the
field of study of decisional phenomena is to consider the importance of pre-connotative
processes in the general organization of the biocomputations that take part in the mental
models of the decisional problems. In this context, special importance has been attributed
to ‘decision costs’, represented by the personal (and mostly unconscious) evaluation
Mestre, PhD, Pesquisador do pro- of the amount of energy necessary to achieve an optimal or suboptimal solution to the
problem, usually correlated with the maximization of expected utility. Neuroeconomic
grama de pós-doutorado do Instituto
studies are currently developing toward the understanding of the neurobiological basis
de Psiquiatria da FMUSP, Bolsista of this pre-connotative stage. In this sense, they are shedding light into the cognitive
Fapesp de Pós-doutorado dynamics of decision-making and introducing new trends in the neurobiology of complex
behavior. The current review aims to introduce the most remarkable developments of this
Correspondência: Lab de Neuroima- new field, present their most pronounced limitations, and discuss some original ideas
that may contribute to future studies.
gem LIM-21, Rua Dr. Ovídio Pires
Campos s/n, São Paulo SP Tel: (11)
Key-words: neuroeconomics, decision-making, decision costs, cognitive processes,
3069-8132, E-mail: alvaromd@usp.br
expected utility.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 109

Introdução so aparelho cognitivo, de dimensões psicológicas/


subjetivas (conflitos interiores, etc) e dos custos
Mais do que nunca, o desenvolvimento neu- operacionais (de tipo cognitivo) envolvidos no pro-
rocientífico encontra-se coadunado às matizes da cesso decisional.
interdisciplinaridade, mediante as quais ciências Tais ‘custos’ se definem como a magnitude
antes tidas como alheias umas às outras definem do investimento necessário para a otimização dos
laços promissores, gerando subprodutos híbridos, resultados [8]. A concepção de que é importante
capazes de avançar conhecimentos que até este incorporá-los às análises do processo de toma-
momento não podiam ser levados à frente [1]. Um das decisão introduz um interessante problema
dos mais vigorosos campos interdisciplinares em de natureza biocomputacional (na interface entre
surgimento neste início de século é a neuroeconomia economia e neurociências), relativo à manifestação
[2], onde o assunto de maior destaque é o processo de processamentos pré-conotativos, avaliativos do
de tomadas de decisão. potencial esforço necessário para se maximizar o
Ainda que todos tenhamos uma ideia sobre o desempenho decisional em determinada conjuntura,
que é uma decisão, não é de todo simples se de- para a subsequente definição de uma estratégia de
finir este conceito a partir de proposições simples, processamento mental da variáveis componentes
elegantes, e ao mesmo tempo capazes de cobrir dos cenários futuros.
todas as suas variantes. Para se levar a cabo esta
tarefa, tornou-se consensual assumir que decisões Desenvolvimento: custos decisionais à luz da
humanas precisam ser concebidas à luz das carac- neuroeconomia
terísticas orgânicas, biocomputacionais, da espécie.
Como assinalou Simon, em artigo clássico, “a tarefa O empenho de um agente decisional, através
é substituir a concepção de racionalidade global do do qual os custos de uma decisão podem ser consi-
homem econômico por um modelo de comportamento derados, é frequentemente referido a um eixo contí-
racional compatível com o acesso à informação e o nuo entre a relutância em investir energia cognitiva
capacidades computacionais realmente possuídas na avaliação de opções (o que dá origem ao que
pelo organismo” [3]. popularmente chamamos de ‘chute’) e o ‘máximo
De acordo com Simon, para caracterizar uma empenho possível’ [9].
decisão precisamos definir um conjunto de condições Desde este eixo, definem-se diferentes estra-
delimitantes, entre as quais se destacam: um con- tégias para o tratamento de escolhas consideradas
junto fechado de opções, relações que determinam ‘difíceis’ por um agente decisional, que por sua vez
consequências diversas e a possibilidade de ordenar irão se remeter a cenários mentais com graus de
as opções por preferência [3,4]. complexidade diversos (para um estudo clássico:
Desde estas condições limitantes, pode-se di- Payne, Bettman e Johnson [10]).
zer que uma decisão é um investimento sobre uma Consideremos o problema ‘para onde viajar no
aparição mental de futuros possíveis, isto é, uma di- feriado’ e as opções ‘praia’, ‘montanha’ e ‘outra ci-
nâmica de processamento informacional que envolve dade’. A opção ‘praia’ se mostra vantajosa aos olhos
o atendimento a cenários hipotéticos. Estes cenários do agente decisional por oferecer a oportunidade
hipotéticos se notabilizam por disporem de represen- de nadar no mar, passear no calçadão e encontrar
tações de objetos que existem ou podem existir no os amigos, ao passo que se mostra desvantajosa
mundo exterior (também chamados de mercadorias em função do custo financeiro envolvido; a opção
ou commodities, independentemente de se tratar montanha se faz vantajosa em função da qualidade
de algo comerciável), enquanto o atendimento em si do ar, da possibilidade de ficar em um bom hotel
notabiliza-se por levar à escolha de uma opção em sem gastar muito e da beleza da paisagem, mas
detrimento das outras (para discussões e revisões desvantajosa em função da distância; e a opção
do conceito: Balleine [5]; Kahneman & Tversky [6]; ‘outra cidade’ se mostra vantajosa por ser perto e de
Tversky & Kahneman [7]). baixo custo, mas desvantajosa pela falta de recursos
Conforme consideramos as decisões desde que já não estejam presentes no dia a dia do agente
um enfoque humano, ‘corporificado’, convergimos decisional. Como as pessoas decidem em função de
à máxima de que a possibilidade de maximizarmos um problema como este?
a eficácia de nossas decisões faz-se tributária das Como demonstrado por Payne, Bettman e Jo-
informações disponíveis, das características de nos- hnson [10,11], o método decisório mais completo,
110 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

demorado e energeticamente dispendioso é o de diversas no que se convencionou chamar ‘controle


se pesar todos os atributos em cada alternativa, cognitivo’, ou ‘inibição top down’ de impulsos ou
atribuindo-lhes um valor e assim delineando um valor tendências contrárias ao processamento biocompu-
para cada alternativa como um todo, que então é tacional de um conjunto de informações extraídas
comparado com o de todas as outras. Este método do ambiente [16-18]. Para colocar esta proposta
se chama regra dos pesos aditivos (WADD). em prática, McGuire e Botvinick [15] consideraram
Um procedimento heurístico que simplifica o a magnitude da ativação de áreas cerebrais envol-
anterior é a chamada regra de equivalência de pesos vidas no processamento executivo da memória de
(EQW), através da qual os atributos são definidos trabalho e resolução de conflitos, sob a premissa
como tendo pesos iguais, enquanto o resto do pro- de que estas funções dimensionariam a avaliação
cedimento permanece semelhante. Em suma, trata- do cálculo subjetivo acurácia/esforço, ao longo de
se de uma forma adequada para contextos em que dois experimentos.
há muitas variáveis em jogo e nenhuma delas é de No primeiro, apresentaram séries decisionais
sobremaneira importante. Já a regra conhecida como estereotipadas, com graus de exigência distintos,
lexicográfica (LEX), sublinha situações de escolha nas envolvendo a comparação entre pares de números e a
quais alguns poucos atributos sejam considerados escolha de um deles (i.e., escolha do número maior;
mais importantes do que os outros, de modo que toda escolha do número que ainda não apareceu na tela).
a análise comparativa subsequente das alternativas Aos participantes era requisitado que reportassem
gire em torno de tais atributos. E assim por diante. a magnitude de sua inclinação para evitar seguir
O uso de estratégias crescentemente simplifi- adiante com um determinado bloco. Finalmente,
cadoras não é, per se, um índice de eficácia deci- correlacionaram a ativação cerebral (sinal BOLD)
sional gradativamente diminuída. Dependendo da durante a execução das tarefas decisionais nos di-
situação, a velocidade da resposta pode ser tão ou ferentes blocos com o grau de dificuldade reportada,
mais importante do que sua acurácia, aumentando circunscrevendo as áreas diferencialmente ativadas
o caráter estratégico das heurísticas mais simples nos blocos mais ‘custosos’. Encontraram assim
e vice e versa. Do mais, é de se ter em vista que que estas são, precisamente, áreas implicadas no
nem sempre o processamento exaustivo de todas controle cognitivo, sobretudo o córtex dorsolateral
as variáveis em um modelo mental da situação in- pré-frontal esquerdo.
tegrador é adequado às capacidades cognitivas do No segundo experimento, os autores separaram
agente decisional (dir-se-ia: alguns problemas são os sujeitos em dois grupos, em função de suas res-
impossíveis para virtualmente qualquer pessoa), pectivas tendências à evitação de decisões custosas,
reforçando a importância do uso de simplificações para assim avaliar a possível existência de padrões
para se atingir o melhor resultado possível. grupais de ativação cerebral diferencial, o que levou
Mas como as pessoas processam a avaliação à conclusão de que os sujeitos que procuram evitar
dos custos projetados em uma decisão, para final- decisões custosas têm maior ativação do córtex
mente chegarem à definição da estratégia simplifi- dorsolateral pré-frontal esquerdo nas situações de
cadora efetivamente escolhida? Nos últimos anos, alta demanda, refletindo o fato de que tais proces-
estudos de inspiração neuroeconômica vêm trazendo samentos envolvem maiores gastos energéticos e,
importantes avanços no estudo desta questão cara doravante, mais esforço.
ao presente artigo (para estudos experimentais de Retomando a premissa de que os estudos sobre
destaque: Floresco, Tse e Ghods-Sharifi, 2008 [12]; as bases neurobiológicas dos custos decisionais
Gan, Walton e Phillips 2010 [13]; Ghods-Sharifi implicam a necessidade de superar dificuldades
e Floresco, 2010 [14]. Para revisão de destaque: metodológicas, é importante termos em vista que
Walton et al. [9]). os custos de uma decisão envolvem mais do que
Há dificuldades metodológicas consideráveis a simplesmente ‘esforço’. Por exemplo, o hiato pro-
serem vencidas nestes estudos e as soluções nem jetado entre a realização da tarefa e a recompensa
sempre possuem caráter indiscutível. Para exempli- (dado um desenho experimental de recompensas
ficar isto, consideremos o mais recente estudo no fixas) revela-se um importante fator na percepção
tema [15], destacado aqui pela sua engenhosidade. de custos. Uma decisão cuja contrapartida benéfica
O estudo pautou-se pela premissa de que os custos para o sujeito é assumida como imediata representa-
decisionais poderiam ser avaliados mediante a men- se na prática como menos custosa do que outra,
suração da participação seletiva de áreas cerebrais cuja contrapartida implica longo hiato temporal [19].
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 111

Isto é parte importante da explicação da conhecida para responder isto dependem de modelos episte-
tendência para se postergar decisões importantes mológicos adequados acerca da estrutura cognitiva
e de longo prazo. do traço em questão, a volição.
Existe um único estudo de inspiração neurobio- De acordo com Goldberg, Ullman e Malach
lógica sobre os custos decisionais agregados pelo [22], uma maneira de se compreender a volição é
hiato à recompensa, o qual foi realizado com ratos pela distinção entre processamentos ‘extrínsecos’,
[8] e concluiu que as redes neurais que implementam relacionados à biocomputação de dados ambien-
os custos determinados pelo esforço e os custos da tais, caracterizado por baixa implicação volitiva; e
expectativa de espera encontram-se dissociados no outro intrínseco, relacionado às intenções e gostos
cérebro de mamíferos. que emergem sem que algo no ambiente em que o
De acordo com os autores, o córtex orbitofrontal sujeito se encontra imerso em um dado momento
é a principal área envolvida no cálculo subjetivo dos tenha se alterado de maneira suficiente para que se
custos atrelados pelo hiato temporal e, portanto, na possa acusar uma demanda desta natureza e que
repressão de comportamentos impulsivos em sentido se caracteriza por ser altamente volitivo.
à satisfação imediata, em detrimento de ganhos mais O segundo tipo, intimamente relacionado com a
elevados ao longo do tempo. Este achado confirma a questão que colocamos, envolve o chamado default
premissa de que o córtex orbitofrontal serve à função mode cerebral, definido como as redes neurais mais
de codificar o valor afetivo de recompensas e, mais ativadas na vigília, quando não estamos engajados
especificamente, de derivar as biocomputações que em nenhuma atividade cognitiva específica (para
associam determinadas comidas a experiências uma introdução: Raichle et al. [23]) e implica de
hedonistas [20]. sobremaneira a ativação parietal inferior [22]. Neste
Forma-se assim parte do complexo sistema para sentido, uma possibilidade é que a existência de
a implementação das biocomputações envolvidas no custos envolvidos na subtração volitiva se caracterize
binômio acurácia/esforço em tomadas de decisão, por uma diminuição ativacional nesta e em outras
o qual certamente precisa incorporar muito mais áreas envolvidas com a volição intrínseca (para uma
componentes. visão abrangente: Karch et al. [24]), com um efeito
Uma ideia que ainda não foi explorada refere-se negativo sobre a expectativa de recompensas do
aos custos agregados à autonomia intencional do agente decisional, enquanto este define o quanto se
agente decisional, em oposição ao processamento dispõe a investir para a maximização dos resultados.
levado a cabo em situações onde há pouco espaço
para a volição. Conclusão
Em 2004, Walton, Devlin e Rushworth [21] de-
monstraram que a monitoração do comportamento Nesta revisão introduzimos um conceito facil-
decorrente de decisões ‘derradeiramente volitivas’ mente operacionável de tomadas de decisão e con-
exibe padrão ativacional inverso daquele apresentado sideramos criticamente a literatura mais pertinente
ao longo de decisões impostas ou sugeridas pelo acerca das bases cognitivas e neurobiológicas do
experimentador. Enquanto decisões derradeiramente cálculo de custos decisionais, com vias ao aprofun-
volitivas implicam aumento do sinal BOLD no córtex damento daquele e, mais amplamente, da neuro-
anterior cingulado e menor atividade orbitofrontal, biologia dos comportamentos complexos. Tal como
decisões seguintes a sugestões do experimentador argumentamos, trata-se de um campo a enfrentar
ativam o padrão inverso. Este dado não apenas desafios muito grandes, posto que os estudos devem
é interessante por si mesmo, como sugere que a dar conta simultaneamente de dificuldades técnicas
volição seja processada como custo, o que se de- e epistemológicas.
duz da afirmação de que o córtex orbitofrontal seja Duas vicissitudes de especial interesse que sa-
uma das áreas de processamento de informações lientamos são as de que os custos de uma decisão
hedonistas [20]. incluem o hiato temporal entre a decisão e a potencial
Porém, como então incorporar os custos inver- consequência da mesma (que para facilitar tratamos
sos, implicados na subtração do livre arbítrio, que como ‘recompensa’) e que a análise dos correlatos
se revela psicologicamente na perspectiva de pouca neurobiológicos destes custos deve considerar que
identificação com a escolha e, comportamentalmen- algumas dimensões podem se revelar associadas à
te, pela perda do tônus motivacional que é típico de diminuição da atividade cerebral, invertendo o para-
quem se sente conduzido? Mais uma vez, hipóteses digma ‘um custo/uma área ativada’.
112 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

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Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 113

Revisão

A terapia cognitivo-comportamental como


co-intervenção no tratamento do transtorno
da compulsão alimentar periódica na obesidade
Cognitive behavioral therapy in obesity
with binge eating disorder
Fernanda Felippelli Cecchini*, Edna Bertini**, Maria Benedicta Martins***,
Frederico Mazzoca Lopes Rodrigues****, Carlos Alberto Monson*****

*Aluna do Curso de Pós-graduação Resumo


Latu Sensu das Faculdades Oswaldo O Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica é frequentemente diagnosticado em
Cruz, **Coordenadora e Professora pacientes obesos. Apesar dos efeitos colaterais observados, o tratamento farmacológico
do Curso de Pós Graduação Latu com a sibutramina é o mais utilizado para auxiliar a perda de peso e redução do apetite.
Sensu em Neurociências Aplicadas Assim a adoção dos recursos da Terapia Cognitivo-Comportamental, em regime de co-
intervenção por abranger técnicas que permitem alteração comportamental frente à
à Saùde e à Educação e Neurociên-
compulsão e a regulação cognitiva das emoções pode aumentar a adesão dos pacientes
cias Aplicadas à Odontologia das às dietas restritivas, ao tratamento farmacológico e à prevenção do reganho de peso
Faculdades Oswaldo Cruz, ***Psi- após o término do tratamento o que se traduz em aumento de assertividade clínica e um
cóloga Especialista em Psicoterapia uso racional de medicamento.
Cognitivo-Comportamental e Medi-
cina Comportamental, Unidade de Palavras-chave: obesidade, transtornos alimentares, psicoterapias, terapia cognitivo-
Medicina Comportamental/UNIFESP, comportamental.

****Doutorando da Universidade
de São Paulo, Professor do Curso
Abstract
de Pós Graduação Latu Sensu em The Binge Eating Disorder is frequently observed in obese patients. The pharmacological
Neurociências Aplicadas à Saùde e treatment with sibutramine is the most commonly used to help weight loss and appetite
à Educação e Neurociências Aplica- reduction. The Cognitive-Behavioral Therapy (CBT), with its techniques for behavioral
das à Odontologia das Faculdades change against the compulsion and cognitive regulation of emotions, increases patient
adherence to restrictive diets, pharmacological treatment and prevention of weight regains
Oswaldo Cruz, *****Doutorando
after the end of the treatment.
do Centro Cochrane do Brasil /
UNIFESP, Coordenador e Professor
Key-words: obesity, eating disorders, psychotherapies, cognitive-behavioral therapy.
do Curso de Pós Graduação Latu
Sensu em Neurociências Aplicadas
à Saúde e à Educação e Neurociên-
cias Aplicadas à Odontologia das
Faculdades Oswaldo Cruz

Correspondência: Maria Benedicta


Martins, E-mail: mariabenedicta.
martins@gmail.com
114 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Introdução com vistas a se conseguir uma ampla revisão da


literatura pesquisa.
Hoje a obesidade e suas complicações tornaram- Posteriormente esta estratégia de busca foi apli-
se um problema de saúde pública mundial. A cada cada em bases de dados eletrônicas da Biblioteca
dia cresce o número de pessoas com grandes acú- Virtual em Saúde (BVS) e suas sub-bases (LILACS,
mulos de gordura corporal, que resulta em elevada Pub Med / Medline, Cochrane Library, Scielo, IBECS)
prevalência de doenças metabólicas e as crônico- entre 2005 e 2009.
degenerativas como as desordens cardiovasculares Os descritores em saúde utilizados (DeCs/
e o diabete tipo 2. MeSh) foram “obesidade”, “transtornos alimenta-
Com o aumento da complexidade da vida mo- res”, “compulsão alimentar periódica”, “psicote-
derna a partir de uma série de fenômenos sociais rapias”, “psicofarmacologia”, “farmacoterapia” e
denominados genericamente de globalização, hou- “terapia cognitivo-comportamental”.
ve uma aceleração no consumo de carboidratos e Dentre os trabalhos encontrados, os que foram
lipídeos devido não apenas à facilidade e rapidez escolhidos enfocavam diversos tipos de pesquisas
de acessos a alimentos industrializados ricos em clínicas secundárias (revisões da literatura), uma
energia como a uma diminuição de disponibilidade de vez que esta modalidade de estudo tem capacidade
tempo das pessoas, o que compromete a qualidade de analisar pesquisas clínicas primárias de diversos
de vida como um todo. desenhos como os relatos de caso, séries de casos
Isto acaba por produzir nas sociedades em geral e ensaios clínicos controlados, cujos resultados do-
um grande número de indivíduos tanto com síndrome cumentados são obtidos diretamente de pacientes.
metabólica como com aumento de índice de massa O critério de avaliação da qualidade dos estudos
corporal, o que caracteriza em variados graus de recuperados foi de primeiro, a classificá-la segundo
obesidade. o tipo de revisão, em narrativa que são aquelas
Além disso, pesquisas clínicas apontam que indi- que apenas relatam os dados que encontram e
víduos obesos simultaneamente apresentam além do apresentam baixo grau de evidência, já as revisões
Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP), sistemáticas qualitativas são as que tem metodologia
elevada incidência de importantes alterações psico- para análise de dados padronizada e estabelecida
lógicas, como ansiedade, depressão e dificuldades pelo próprio pesquisador o que faz delas com valor
emocionais, e procuram nos alimentos o prazer da mais qualitativo da questão de pesquisa e com pouca
recompensa que normalmente falta no cotidiano de evidência de que seu conteúdo procedimental tenha
suas existências, o que retroativa o processo meta- ampla aplicabilidade, e as revisões sistemáticas
bólico gerador de doenças. quantitativas (Revisões Cochrane), que por possuir
Esta revisão de literatura pesquisou a associação metodologia padronizada e reprodutível desde a for-
da sibutramina com as terapias cognitivo-comporta- mulação da pergunta do estudo até a apresentação
mentais para o tratamento do TCAP, devido a estas dos resultados da análise de dados, possui grau 1-A
técnicas apresentarem possibilidade de auxiliar os de evidência de efetividade, eficiência e segurança
pacientes a alcançarem uma mudança comportamen- (o mais elevado possível), o que pode ajudar na
tal frente à compulsão e a regulação cognitiva das tomada de decisão clínica, aumentando a margem
emoções, o que acaba por produzir uma melhor ade- de assertividade das intervenções essas revisões
são dos mesmos às dietas restritivas, ao tratamento analisam, já que são elaboradas à partir de ensaios
farmacológico e a prevenção do reganho de peso após clínicos randomizados (ECR) de qualidade metodo-
o término do tratamento, uma vez que estas são metas lógica preliminarmente avaliada.
importantes a serem atingidas para que os mesmos
possam atingir desfechos clínicos satisfatórios. Resultados

Material e métodos Apesar do amplo levantamento bibliográfico exe-


cutado, não foi encontrado qualquer estudo capaz de
Com o objetivo de mapear o conhecimento de responder com especificidade a pergunta da presente
maneira a mais ampla possível, foi estabelecida uma revisão: É efetiva, eficiente e segura a adoção dos
pergunta PICD (problema, intervenção, controle, des- recursos das Terapias Cognitivo Comportamentais
fecho) claramente definida, sendo a seguir montada sob forma de co-intervenção à sibutramina para o
uma estratégia de busca abrangente, organizada tratamento do TCAP?
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 115

A estratégia de busca encontrou 31 artigos re- devem ser concentrados tanto na busca quanto na
ferentes à pesquisa clínica secundária, dispostos na identificação e controle do maior número possível de
lista das referências bibliográficas de acordo com os fatores intervenientes nesses fenômenos.
respectivos números abaixo e também classificados Assim o ambiente se revela como um dos fatores
segundo o tipo revisão em: de maior importância, principalmente devido a uma
oferta ilimitada de alimentos baratos, palatáveis,
• Revisões narrativas: [1,3,4,6,7,9,11,12,14,15, práticos, de alta concentração energética, e de
24,25,32,34,35,36,37] qualidade nutricional questionável. Alia-se a isso um
• Revisões sistemáticas qualitativas: sedentarismo crescente, com a prática de atividades
[16,17,18,19,20,27,28,31] físicas cada vez mais dificultadas [4].
• Revisões sistemáticas quantitativas Cochrane: Em 2001, a psiquiatra Nora Volkow [5] observou,
[21, 22, 23, 29,30] por meio de tomografia de emissão de pósitrons,
uma correlação negativa entre IMC e concentração
Objetivo de receptores de dopamina no núcleo accumbens.
Em outras palavras, quanto mais gordo o indivíduo,
Evidências clínicas embasadas por importantes menos a disponibilidade dos receptores dopami-
estudos apontam a que hoje no mundo todo, em nérgicos. Os resultados sugerem que a compulsão
função da gravidade do problema da obesidade, alimentar seria uma forma de compensar a ausência
existe na verdade um abuso na aplicação de medica- de efeito do neurotransmissor.
mentos que anorexígenos, que muitas vezes podem Embora a obesidade não seja um critério diag-
produzem aumento de morbidade e mortalidade, o nóstico para Transtorno da Compulsão Alimentar
que torna extremamente necessário a adoção de Periódica, é uma condição clínica que quase sempre
posição a favor do uso racional de medicamentos. acompanha o quadro. Estudos epidemiológicos su-
O escopo do presente trabalho foi o de elaborar um gerem que, na população, cerca de 3% das pessoas
mapeamento do conhecimento, e logo foi observou-se apresentam Transtorno da Compulsão Alimentar
alta ocorrência de viéses metodológicos importantes Periódica, elevando-se para índices de 7,5% a 46%
na maioria dos estudos recuperados. em amostras clínicas de obesos [1,2].

Obesidade Fatores de regulação alimentar

A obesidade é, basicamente, um transtorno do Vários fatores atuam e interagem na regula-


comportamento que reflete um excesso de consumo ção de alimentos e de armazenamento de energia,
de comida comparado com o dispêndio de energia. É contribuindo para o surgimento e a manutenção da
considerado um distúrbio de múltiplas causas onde obesidade. Entre eles, fatores neuronais, endócrinos,
fatores orgânicos, genéticos, culturais, alimentares, adipocitários e fatores intestinais [6].
o sedentarismo e os fatores emocionais contribuem A ingestão alimentar e o gasto energético são
para o seu desenvolvimento. regulados pela região hipotalâmica. O hipocampo,
O Índice de Massa Corporal (IMC) é até o presen- além de exercer funções essenciais nos processos de
te momento o padrão ouro para o critério para o esta- aprendizagem e memória, e pesquisadores enfatizam
belecimento de diagnóstico diferencial de obesidade o papel destes mecanismos no controle do compor-
adotado pela Organização Mundial da Saúde (OMS/ tamento alimentar. Estudos farmacológicos de fun-
WHO) sendo definido como o peso em quilogramas ções serotoninérgicas e colinérgicas no hipocampo
dividido pela altura ao quadrado, é o indicador mais demonstram existir uma forte evidência de que o
utilizado para a avaliação da obesidade em adultos, aumento da atividade pós-sináptica dos receptores
adolescentes e crianças. serotoninérgicos provoca posteriormente uma redu-
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS/ ção na quantidade de alimento ingerido durante uma
WHO) só na Europa morrem todos os anos cerca de refeição e modifica o padrão de alimentação [6,7].
250 mil pessoas em decorrência dos maus hábitos Os efeitos dos precursores alimentares podem
alimentares. No Brasil, 27 milhões de pessoas está ser suficientes para influenciar o humor e o comporta-
acima do peso e quase 7 milhões são obesos [1-4]. mento em algumas circunstâncias. Os principais neu-
Quando se busca a explicação para tão elevada rotransmissores envolvidos são as aminas terciárias,
incidência global de obesidade, certamente esforços tais como a serotonina, dopamina e noradrenalina.
116 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

O sistema dopaminérgico influencia nos meca- Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica


nismos de eventos prazerosos, o sistema noradrenér- (TCAP)
gico bloqueia a condutância do potássio, diminuindo
a descarga neuronal, processos comportamentais Os transtornos alimentares têm uma etiologia
de atenção e reatividade. É uma das monoaminas multifatorial, ou seja, são determinados por uma di-
que mais influenciam o humor, ansiedade, sono e versidade de fatores que interagem entre si de modo
alimentação junto com a serotonina, dopamina e complexo, para produzir e, muitas vezes, perpetuar
adrenalina. a doença. Os fatores predisponentes são categori-
O sistema serotoninérgico, no Sistema Nervoso zados em três grupos: individual (baixa auto-estima,
Central, exerce forte ação inibitória, e está associada depressão, ansiedade), familiar/hereditário (rigidez,
à hiperpolarização da membrana, causada por um desorganização, faltas de cuidados) e sócio-cultural
aumento na condutância do potássio [7-9]. relacionado com o ideal cultural de magreza [11].
A grelina é secretada por células A/X da mucosa Até o presente momento, o diagnóstico mais
gástrica e é um dos mais importantes sinalizadores pesquisado entre os Transtornos Alimentares Sem
para o início da ingestão alimentar. Além de aumentar Outra Especificação (TASOE) é o Transtorno de Com-
o apetite, também estimula as secreções digestivas pulsão Alimentar Periódica, com critérios já sugeri-
e a motilidade gástrica. O aumento da concentração dos no apêndice B do DSM-IV-TR para investigação
de grelina diminui a ação da leptina, e vice-versa. e possível inclusão entre as categorias principais.
A leptina é um peptídeo secretado pelas células O Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica
adiposas e que desempenham um papel chave na acha-se descrito nos TASOE como “episódios recor-
regulação do apetite e do metabolismo energético. rentes de compulsão alimentar na ausência de uso
Interage com receptores situados na região do de comportamentos compensatórios inadequados
hipotálamo conhecida como centro da saciedade, característicos da Bulimia Nervosa” [12,13]. O TCAP
sinalizando quando já se comeu o suficiente. Em associa-se com frequência a quadros de sintomatolo-
condições normais, o aumento dos depósitos de gia depressiva e ansiosa. Estão presentes na litera-
gordura produz sinais que inibem a ingestão de tura outras características comuns a pacientes com
alimentos, já nos obesos há uma disfunção nessa TCAP, como: ganhar peso rapidamente, fazer dietas
retroação mediada pela leptina [2,6]. constantes sem sucesso, comer mesmo quando não
está com fome, ter sentimento de culpa e vergonha,
Neurobiologia nas emoções etc. O sintoma pode desempenhar diversas funções
na vida do paciente, sendo, muitas vezes, utilizado
Diversos estudos apontam, mesmo com base como forma de defendê-lo de suas dificuldades emo-
em diferentes resultados, que existe uma profunda cionais, podendo agir como calmante ou como meio
integração entre os processos emocionais, cognitivos de satisfação de outras necessidades. Vale ressaltar
e os de manutenção da homeostasia, de modo que sua que os estados emocionais positivos também são
identificação tem grande valia para uma melhor com- gatilhos para compulsão alimentar.
preensão das respostas fisiológicas do organismo ante A associação entre esse transtorno alimentar
as mais variadas situações enfrentadas pelo indivíduo. e a co-morbidade psiquiátrica em obesos tem sido
As emoções mais “primitivas” são hoje muito verificada, encontrando-se uma correlação de riscos
bem estudadas pelas neurociências, e fenômenos altamente significativos entre a presença de com-
como a sensação de recompensa (prazer, satisfa- pulsão alimentar, e outros transtornos psiquiátricos
ção) e de punição (desgosto, aversão), e outras, já como depressão maior, transtornos do pânico e
foi demonstrado que são processados em circuitos outros transtornos de personalidade, indicando que,
encefálicos específicos. quanto maior a compulsão alimentar, maior o com-
Assim o “centro de recompensa” está relaciona- prometimento psíquico. Outras pesquisas salientam
do principalmente com o hipotálamo, já o “centro de ainda a necessidade compulsiva de comer aliada a
punição” é descrito com localização na área cinzenta distúrbios psíquicos, como ansiedade, depressão,
central e estão relacionados com a dopamina que estresse, uma vez que o comer, para muitos obesos,
parece ser fundamental na mediação dos efeitos de parece estar ligado a fatores emocionais que o deter-
recompensa. A tristeza, considerada fisiológica, e a minam e que vão muito além da simples necessidade
depressão, patológica, associam-se à áreas estra- fisiológica de desfazer a fome [14].
tégicas do cérebro, incluindo regiões límbicas [10].
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 117

Tratamento psiquiátrico e farmacológico iônicos, estimulando a bomba de sódio-potássio


de obesos com Transtorno da Compulsão ATPase [17].
Alimentar Periódica A sibutramina diminui a ingestão de carboidratos
e leva também à redução na ingestão de proteínas e
Os pacientes com TCAP são grupos de risco gordura pela inibição da recaptação de serotonina.
para ganho de peso e, à medida que o quadro evolui, Apresenta efeitos cardiovasculares, havendo um
atingem patamares de sobrepeso ou de obesidade. pequeno efeito estimulatório sobre a frequência
Os objetivos do tratamento do TCAP devem incluir a cardíaca e a pressão arterial, devido à inibição da
redução dos episódios, diminuição do peso corporal recaptação da noradrenalina.[20] Embora seja um
para pacientes obesos e melhora da psicopatologia derivado fenetilamínico, apresenta um perfil bastante
associada (sintomas depressivos, ansiosos, altera- diferente e uma tolerabilidade muito maior aos efei-
ções emocionais) preferencialmente com associação tos adversos, sendo os mais comuns: cefaléia, boca
de psicofármacos (antidepressivos e inibidores de seca, constipação, insônia, rinite e faringite [24,25].
apetite) e de psicoterapias, tais como Terapia Cog-
nitivo-Comportamental. Em razão da associação do Problemas da sibutramina
TCAP com obesidade, o uso de um inibidor de apetite
com ação no SNC, como a sibutramina, em regiões Como todo e qualquer medicamento a sibutrami-
que regulam saciedade e o apetite, pode promover na tem reações adversas que geralmente bem tolera-
melhora no quadro clínico relacionado [15]. das, como dor de cabeça, insônia, delírio, parestesia,
Interações positivas da associação: as medi- náuseas, taquicardia, hipertensão, palpitações,
cações aumentam a concentração mental e assim vasodilatação, constipação, sede e secura da boca.
facilitam a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC), De acordo com um estudo realizado em pessoas
a TCC aumenta aderência à medicação, ajuda os normotensas com doses acima de 30 mg, foi verifi-
pacientes a melhor compreender e lidar com a do- cado aumento na pressão sistólica de diastólica em
ença, pode facilitar a retirada da medicação quando repouso de 2-3 mmHg e um aumento de 3-7 bpm. nos
desejado e tem efeitos biológicos e pode funcionar batimentos cardíacos. A sibutramina não é contrain-
de comum acordo com a medicação para influenciar dicada para pacientes com hipertensão controlada
anormalidades bioquímicas [13]. e vários estudos mostram que o tratamento num
Revisões realizadas em estudos sobre o trata- período de 12 meses é seguro e eficiente nesses
mento com a sibutramina, evidenciam que o trata- pacientes [18,19].
mento é eficaz em promover a perda de peso em adul- Recentemente o FDA recomendou a suspensão
tos obesos, sendo a mais utilizada em curto prazo, da venda de sibutramina baseando-se em dados do
havendo evidências insuficientes para determinar o estudo SCOUT, que avaliou 10 mil pacientes durante
risco em longo prazo, além disso, a descontinuação 6 anos e apontou riscos de evento cardiovascular
da sibutramina após a perda de peso inicial leva a maior entre os que usavam o remédio [26].
recuperar o peso [16-23].
Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
Sibutramina (5-HT)
Há um pequeno corpo de evidências para efi-
A sibutramina é uma amina terciária que age cácia da Terapia Cognitivo-Comportamental, sendo
inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina necessários mais ensaios para o Transtorno da
central mediada pelos receptores 5-HT 2A/2C e 1, Compulsão Alimentar Periódica. Essa co-intervenção
respectivamente, e aumenta a taxa metabólica pelo é útil quando combinada com outras estratégias,
aumento da função da noradrenalina periférica, para aumentar perda de peso, e reduzir o risco da
mediada pelos receptores 3 e, em menor grau, recuperação do peso após o término do tratamento
de dopamina. Atua inibindo a ingestão alimentar e [21,23,27,31].
eleva a termogênese em alguns indivíduos. Estudos De acordo com Shaw [30] foi nesta época que
de ligação demonstraram a presença de sítios de Lang, Rachman e outros desenvolveram a idéia
ligação de afinidade variável no hipotálamo e em de que um problema psicológico poderia ser com-
outras regiões cerebrais. Os sítios de regulação preendido sob três enfoques diferentes (ou “três
dessas substâncias no hipotálamo é regulado sistemas”) ligados entre si tais como os sistemas
pelo nível de glicose, através de ação nos canais comportamentais, cognitivo/efetivo e fisiológico.
118 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Posteriormente foram desenvolvidos estudos com para controle de episódios de compulsão alimentar,
pacientes depressivos e evidenciou-se que apesar a modificação de hábitos alimentares, o desenvolvi-
destes realizarem com maior frequência atividades mento de estratégias para adesão ao exercício físico
agradáveis, era comum que avaliassem negativa- e à redução gradual do peso, quando há obesidade
mente tais atividades e o seu desempenho em associada. A TCC sugere, também para estes casos,
realizá-las. Estes fatos chamaram a atenção para a abordagem da auto-estima, a redução da ansiedade
influência dos fatores cognitivos na forma como um associada à aparência e a modificação do sistema
indivíduo reage aos fatores do meio e na constituição de crenças disfuncionais [28].
das psicopatologias, contribuindo assim para que Um dos objetivos do uso das técnicas compor-
muitos terapeutas comportamentais passassem a tamentais é que o paciente possa identificar os estí-
utilizar também conceitos e técnicas cognitivos na mulos que antecedem o comportamento compulsivo,
prática clínica [34]. bem como situações que facilitam a não aderência
A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) foi ao tratamento e, consequentemente, seu insucesso
considerada a forma de intervenção psicoterápica [29]. As estratégias cognitivo-comportamentais são
mais investigada no TCAP através de ensaios clí- utilizadas visando a modificação de hábitos prejudi-
nicos randomizados e tem sido crescentemente ciais ao paciente, como: auto monitoramento reali-
utilizada em diversos centros especializados no zado pelo próprio paciente, controle de estímulos,
tratamento dos transtornos alimentares. Ela baseia- resolução de problemas identificando problemas
se no pressuposto de que um sistema disfuncional relacionados ao excesso de peso, auxiliando o pa-
de crenças está associado ao desenvolvimento ciente na perda e manutenção de peso, reestrutu-
e manutenção do TCAP. Consequentemente, a ração cognitiva modificando o sistema de crenças,
modificação de padrões distorcidos de raciocino identificando e corrigindo crenças e pensamentos
e a reestruturação de crenças supervalorizadas disfuncionais com relação ao peso e à alimentação
associadas ao peso e à imagem corporal são focos [36,37].
primários do tratamento, sendo utilizadas várias
técnicas cognitivas com essa finalidade e técnicas Terapia cognitiva
comportamentais para ajudar na modificação dos
hábitos alimentares. A Terapia Cognitiva utiliza o conceito da estru-
Em geral, a TCC também focaliza estratégias tura “biopsicossocial” na determinação e compreen-
para prevenção de recaídas. Em pacientes obesos são dos fenômenos relativos à psicologia humana,
com TCAP, estudos abertos sugerem que a TCC no no entanto constitui-se como uma abordagem que
formato de grupo favorece uma redução da frequência focaliza o trabalho sobre os fatores cognitivos da
da compulsão alimentar, variando entre 80 a 91%. Al- psicopatologia. A teoria cognitiva tem como objeti-
guns estudos controlados randomizados compararam vo de estudo principal a natureza e a função dos
a eficácia da TCC isoladamente com a TCC associada aspectos cognitivos, ou seja, o processamento de
a fármacos. Esses estudos demonstraram reduções informação que é o alto de atribuir significado a algo.
significativas da compulsão alimentar após a Terapia É descrever a natureza de conceitos (resultados de
Cognitivo-Comportamental, sem benefício adicional processos cognitivos) envolvidos em determinada
com o uso de desipramina, fluoxetina ou fluvoxami- psicopatologia de maneira que quando ativados den-
na. Ensaios clínicos descritos sugerem que a TCC tro de contextos específicos podem caracterizar-se
resulta em redução significativa na frequência e da como mal adaptados ou disfuncionais. O objetivo
gravidade da compulsão alimentar. Resulta em uma da Terapia cognitiva seria, ainda, o de fornecer
diminuição significativa da preocupação disfuncional estratégias capazes de corrigir estes conceitos
com a alimentação, peso e forma corporal, além de idiossincrásicos [34].
favorecer uma melhora das atitudes associadas à
alimentação [35]. Terapia comportamental
O programa de TCC para o Transtorno de Compul-
são Alimentar Periódica foi desenvolvido a partir do O desenvolvimento da teoria comportamental
modelo utilizado para a Bulimia Nervosa, tendo sito permitiu o conhecimento a respeito das leis gerais
necessárias algumas adaptações às diferenças entre do comportamento tornando-o mais previsível. Tal
estas duas síndromes. Os objetivos terapêuticos conhecimento é o ponto no qual a terapia compor-
no TCAP incluem o desenvolvimento de estratégias tamental se apóia para o desenvolvimento de sua
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 119

prática clínica. Existem dois tipos de comportamento: Evidências científicas das neurociências para a
o conhecido como “comportamento respondente” Terapia Cognitivo-Comportamental
que tem caráter involuntário e o “comportamento ope-
rante” que tem caráter voluntário. O comportamento Os estudos mostram que a Terapia Cognitivo-
operante é aquele que modifica o ambiente, estando Comportamental tem modelos de tratamento em
sujeito a alterações a partir das conseqüências de vários transtornos mentais com índices elevados de
sua atuação sobre o ambiente. Ou seja, as probabi- eficácia [27]. Esta terapia oferece uma perspectiva
lidades futuras de um operante ocorrer novamente interessante para a integração com o campo da
está na dependência das conseqüências que foram neurociência, uma vez que qualquer intervenção está
geradas por ele. vinculada a um suporte de pesquisa experimental e
A utilização do reforço positivo é mais adequada empírico [28]. O intercâmbio da TCC com a neuroci-
quando se quer promover uma mudança prolongada ência é o diálogo entre mente e cérebro. Podemos
e eficaz do repertório comportamental do indivíduo. considerar que mente e cérebro são integrados e
Frente a um estímulo aversivo, o indivíduo pode emitir interdependentes. Os processos mentais exercem
comportamentos de fuga (evitação do estimulo na influência na plasticidade cerebral em vários níveis
presença deste) ou de esquiva (evitação quando o como celular, molecular e em circuitos neurais [32].
estímulo aversivo ainda não está)[34]. Os processos neurais estão envolvidos com
outros processos fisiológicos como o imune e o
Neurobiologia da regulação emocional: endócrino que por sua vez estão associados à co-
implicação para a terapia cognitivo- municação entre os processos mentais e cerebrais.
comportamental De fato, “mudando sua mente você pode modificar
seu cérebro” [33].
As estratégias de regulação que têm início em Podemos integrar as pesquisas em neurociên-
fases mais precoces do processo de geração da cias às psicoterapias [36]. A pesquisa sobre os circui-
emoção produzem resultados diferentes das que tos neurais dos transtornos mentais tem importante
têm uma atuação mais tardia. Assim, os mecanis- implicação clínica, pois amplia nosso conhecimento
mos comportamentais (suprimir a expressão de um dos mecanismos neurobiológicos subjacentes às
comportamento) e cognitivos (interpretar situações patologias, assim como podem revelar os circuitos
emocionais de forma limitar a resposta emocional neurais associados à melhora dos sintomas em
subseqüente) de regulação da emoção apresentam decorrência do tratamento bem sucedido com TCC.
repercussões diferentes. Consequentemente, estes estudos podem contribuir
A regulação cognitiva da emoção é muito usada para o aumento da eficácia da terapia quer através
na TCC, que pressupõe uma relação entre pensamen- do aperfeiçoamento de novas técnicas quer através
to, emoção e comportamento. De acordo com essa de potencialização com fármacos. Em síntese, a
abordagem terapêutica, as nossas emoções são, compreensão das bases neurobiológicas relaciona-
em grande parte, determinadas pela forma como das ao processo emocional é de grande importância
interpretamos as situações por nós vivenciadas, e para Psicologia [37].
as interpretações dos fatos e situações estão dire-
tamente relacionados às crenças do individuo acerca Conclusão
de si mesmo, do mundo e do futuro. Uma das estra-
tégias comumente empregadas é a da reestruturação Pelo grau de evidência apurado nos resultados
cognitiva, que visa ajudar o paciente a interpretar as obtidos, podemos considerar uma tendência favorá-
situações de modo mais adaptativo, tratando-se de vel a adoção dos recursos da Terapia Cognitivo-Com-
uma técnica cognitiva de regulação da emoção. portamental como co-intervenção no Transtorno da
A regulação emocional focalizada na resposta Compulsão Alimentar Periódica em Obesos tratados
comportamental ou supressão emocional considera com sibutramina por ter sido considerada um recurso
que, após a emoção já ter sido instalada, podemos efetivo, eficiente e seguro.
inibir as respostas emocionais de maneira que as ou- Implicações para a prática: A adoção dos re-
tras pessoas não percebam o que estamos sentindo. cursos da Terapia Cognitivo-Comportamental como
Tal inibição aconteceria sobre os sinais de saída das co-intervenção ao ser recomendada no tratamento
emoções, de modo que o indivíduo não expressasse do Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica em
o que está sentindo [33]. Obesos pode contribuir para o uso racional da sibu-
120 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

tramina reduzindo à exposição da droga, seja pela 6. Halpern ZSC, Rodrigues MDB, Costa RF.
redução do tempo de utilização, seja pela redução Determinantes fisiológicos do controle do peso e
apetite. Rev Bras Psiquiatr 2004;31(4).
da concentração administrada o que pode contribuir 7. Cambraia RPB. Aspectos psicobiológicos do
de maneira importante na minimização da ocorrência comportamento alimentar. Rev Nutr 2004;17(2).
de efeitos colaterais. 8. Katzung BG. Farmacologia básica & clínica. Trad.
Implicações para pesquisa: Evidências obtidas Patrícia Lydie Voeux. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2005. p. 283-93.
em diversos ensaios clínicos randomizados sobre a
9. Williams WA, Potenza MN. Neurobiologia dos
aplicabilidade de diversas modalidades terapêuticas transtornos do controle dos impulsos. Rev Bras
do campo de conhecimento da Medicina Mente-Corpo Psiquiatr 2008;30(Suppl1).
e que foram estudados em vários centros de atenção 10. Antonio VE, Colombo MM, Monteverde DT,
Martins GM, Fernandes JJ, Assis MB, Batista RS.
à saúde visando contribuir para uma Farmacologia
Neurobiologia das emoções. Rev Psiquiatr Clín
Clínica cada vez mais isenta de efeitos colaterais 2008;35(2).
danosos apontam que a Terapia Cognitivo Compor- 11. Morgan CM, Vecchiatti IR, Negrão AV. Etiologia
tamental têm mostrado capacidade de preencher os dos transtornos alimentares: aspectos biológicos,
requisitos, efetividade, eficiência e segurança para psicológicos e sócio-culturais. Rev Bras Psiquiatr
2002;24(Suppl3).
serem utilizados em regime de co-intervenção no 12. Espíndola CB, Blay SL. Bulimia e transtorno da
tratamento de diversas entidades mórbidas. Porém é compulsão alimentar periódica: revisão sistemática e
sabido que estas técnicas também podem apresentar metassíntese. Rev Psiquiatr Rio Gd Sul 2006;28(3).
riscos de viéses de subjetividade importantes por 13. Nunes MA, Appolinario JC, Galvão AL, Coutinho W.
Transtornos alimentares e obesidade. 2ª ed.Artmed;
parte dos profissionais que as aplicam, o que pode Porto Alegre,31-50. 2006.
interferir no potencial de rendimento das mesmas, 14. Coletty IMS, Junior FBA. Transtorno de compulsão
e consequentemente na modificação de desfechos alimentar periódica e ansiedade em adolescentes
esperados. obesos. Arq Brás Psiquiatr Neurol Med Legal
2005;99(3).
Assim, recomenda-se que estudos sejam imple- 15. Salzano FT, Cordás TA. Tratamento farmacológico
mentados, com o objetivo de contribuir para o uso de transtornos alimentares. Rev Psiquiatr Clín
racional de fármacos, não apenas da sibutramina, 2004;31(4).
como também de outros medicamentos. 16. Arterburn DE, Crane PK, Veenstra DL. The efficacy and
safety of sibutramine for weight loss: a systematic
Também se recomenda que futuros ensaios
review. Arch Intern Med 2004;164(9):994-1003.
clínicos randomizados que pretendam estudar estes 17. Avenell A, Broom J, Brown TJ, Poobalan A, Aucott L,
recursos obedeçam às deliberações conceituais do Stearns SC, Smith WC, Jung RT, Campbell MK, Grant
National Center for Complementary and Alternative AM. Systematic review of the long-term effects and
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122 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Revisão

Dislexia e hipótese magnocelular


Dyslexia and magnocellular hypothesis
Raquel Tonioli Arantes do Nascimento*, Anna Carolina Cassiano Barbosa, M.Sc.**,
Marcelo Fernandes da Costa, D.Sc.***

Resumo
O presente trabalho é uma atualização teórica sobre Dislexia, abordando seu conceito
e alterações neurobiológicas, trazendo sua classificação dentro do DSM-IV (Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders). Traz também uma abordagem na questão
sensorial, no que diz respeito a movimentação ocular, hipótese magnocelular e suas
influências no processo de leitura e escrita.

Palavras-chave: dislexia, transtorno de aprendizagem, movimentação ocular.

*Pedagoga e psicopedagoga pela


Universidade Presbiteriana Macken- Abstract
zie, **Psicóloga pela Universidade This paper is a theoretical actualization about Dyslexia, addressing its concept and neuro-
Católica de Pernambuco, Mestre biological changes, bringing its classification in DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual
e doutoranda em Distúrbios de of Mental Disorders). It also approaches the sensory questions, with respect to eye move-
ment, magnocellular hypothesis and its influence in the process of reading and writing.
Desenvolvimento pela Universidade
Presbiteriana Mackenzie, ***Depto
Key-words: dyslexia, learning disabilities, eye movement.
Psicologia Experimental, Instituto
de Psicologia, Universidade de São
Paulo e Núcleo de Neurociências
e Comportamento, Universidade
de São Paulo/SP, Conselheiro da
Sociedade Brasileira de Pesquisa
em Visão e Oftalmologia

Correspondência: Raquel Tonioli


Arantes do Nascimento, Rua Barba-
ra Heliodora, 321/14 Vila Romana
05044-040 São Paulo SP, Tel: (11)
3805-2156, E-mail: rtonioli@gmail.
com
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 123

Introdução inicial ou a extensão da palavra, cometendo muitos


erros de substituição semântica; possuem dificulda-
Este artigo procura, através de cada assunto dis- des na armazenagem, recuperação e produção de
cutido, apresentar os conceitos sobre Dislexia, apon- formas faladas – decodificação fônica. Os disléxicos
tando as possíveis causas, bem como os caminhos diseidéticos caracterizam-se por apresentarem uma
a serem desenvolvidos para um acompanhamento leitura lenta, trabalhosa, mas correta, baseada na
psicopedagógico eficiente. decodificação fonética; lêem tanto palavras familiares
Inicialmente, conceituar-se-á este tipo de quanto não familiares, mas apresentam dificuldades
transtornos de aprendizagem, apontando as causas em palavras irregulares. Os disléxicos mistos reúnem
e o contexto na qual está inserido. Em seguida, as dificuldades destes dois tipos e frequentemente
aprofunda-se na conceituação de Dislexia, trazendo, apresentam confusões espaciais [7].
especificamente, a hipótese magnocelular e a movi- Pesquisas atuais mostram que a dislexia está
mentação ocular. caracterizada como um transtorno de manifestações
Dislexia: conceito e alterações neurobiológicas heterogêneas de origem genética e neurológica. No
O termo ‘dislexia’ foi usado pela primeira vez aspecto genético Selikowitz [8] indica que filhos de
em 1887 pelo neurologista alemão R. Berlin em seu pais com problemas de leitura estão significativa-
artigo “Eine Besondere Art von Wortblindheit (Dysle- mente mais propensos a ter eles próprios problemas
xia)”, cuja tradução livre é “Uma forma diferente de de leitura do que filhos de pais sem problemas de
cegueira para palavra (Dislexia)” [1]. No entanto, o leitura; em outro estudo conduzido por La Buda e
termo ‘cegueira para palavra’ foi usado originalmente DeFries [9] foram avaliados 1044 sujeitos de 125
em 1878 para descrever a condição de pacientes famílias com crianças com distúrbios no aprendizado
com lesão cerebral que perderam as habilidades de da leitura e escrita, sendo comparado a um grupo
leitura. Em 1896, o médico inglês Pringle Morgan controle composto por 125 famílias com boas habi-
descreveu uma criança com dificuldade de leitura, lidades de leitura e escrita, confirmando o conceito
nomeando esta dificuldade como ‘cegueira congêni- descrito acima em que o grupo de pais de crianças
ta’, pela qual o déficit encontrava-se na via visual e, com dislexia mostrou desempenho significativamente
portanto, durante algum tempo, a dislexia foi objeto menor que os pais de crianças do grupo controle.
de estudo da oftalmologia [2]. Na América, o conceito Quanto aos aspectos neurológicos, estudos têm
de “Dislexia do Desenvolvimento” foi promovido por demonstrado que áreas cerebrais envolvidas em
Samuel T. Orton em um trabalho publicado em 1937 processos perceptuais, cognição e tarefas metacog-
chamado Reading, Writing and Speech Problems in nitivas estão alteradas, acarretando num conjunto
Children [3]. heterogêneo de manifestações que prejudicam as
A Dislexia do Desenvolvimento é um dos trans- habilidades sensoriais e linguísticas [10]. No déficit
tornos que mais afetam a aprendizagem e, segundo a de linguagem o prejuízo refere-se principalmente à
Associação Internacional de Dislexia, é um transtorno dificuldade de aquisição e automatização das habi-
específico, sendo caracterizado pela dificuldade na lidades de leitura e escrita. Já no déficit sensorial
correta e/ou fluente leitura de palavras, na escrita observam-se alterações no processamento visual
e nas habilidades de decodificação, causando im- ou no processamento auditivo [11]. Durante o de-
pacto na ampliação do vocabulário e conhecimentos senvolvimento embrionário podem ocorrer algumas
gerais, quando se comparam estes indivíduos com anomalias que provoquem disfunções neurais, com-
seus pares de mesma idade, escolaridade e nível de prometendo o desenvolvimento do processamento do
inteligência [4,5]. som, cuja localização cerebral encontra-se na região
Boder [6] descreveu três tipos de dislexia do têmporo-parietal esquerda, responsável pela análise
desenvolvimento: disfonéticos, diseidéticos e mis- da palavra escrita [12,13].
tos, baseado nos tipos de erros produzidos nas Além disso, estudo post-mortem conduzido por
diversas condições de leitura (palavras familiares Livingstone et al. [14] em cérebros de disléxicos reve-
ou não-familiares, longas ou curtas, de alta ou baixa lou diminuição de 30% no tamanho das magnocélulas
frequência). Os disléxicos disfonéticos lêem bem as em camadas do Núcleo Geniculado Lateral (NGL)
palavras que eles conhecem, ou seja, memorizam e sem alteração nas parvocélulas. As implicações
visualmente, mas não lêem nem escrevem palavras dessas alterações encontradas nas magnocélulas e
que encontram pela primeira vez; eles as advinham, seu impacto na leitura dos disléxicos serão abordas
a partir do contexto e de indicações como a letra a seguir.
124 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Hipótese magnocelular e movimentação ocular substituindo por sacadas para a busca suave quando
os objetos em estavam em movimento. E também
O processo de aquisição da linguagem, seja quando a lesão é unilateral, pode afetar a capacidade
verbal ou escrita, é extenso e envolve a integração de separar o foco de atenção para se deslocar para
de diversas áreas corticais para que este se realize um alvo no campo visual contralateral à lesão [15].
com sucesso. Portanto, quando se inicia um processo
de leitura, primeiramente ocorre o movimento dos Movimentos oculares
olhos, e posteriormente, o processamento pelas
áreas corticais responsáveis [15]. Os movimentos oculares envolvem fixações, que
são pequenas paradas realizadas a fim de melhor
Parvocélulas e magnocélulas captar o estímulo visual, e movimentos sacádicos.
Segundo Rayner [17] pode-se dividir os movimentos
O sistema visual subcortical humano consiste em sacádicos em três categorias: a busca, a conver-
duas vias de camadas paralelas, que são conhecidas gência e o movimento ocular vestibular. A busca de
como via magnocelular ou M e via parvocelular ou P. movimentos oculares ocorre quando os nossos olhos
Neurônios nessas vias têm propriedades fisiológicas seguem um alvo em movimento; a velocidade de
distintas: as células P têm pequenos campos recepti- busca dos movimentos oculares são marcadamente
vos; transmitem o sinal de forma lenta para as áreas mais lentas do que sacadas e, se o alvo está se mo-
corticais, são sensíveis aos diferentes comprimentos vendo rapidamente através de nosso campo visual,
de onda e preferem estímulos de alto contraste e alta que muitas vezes fazem sacadas para alcançar o
resolução espacial; já as células M têm maior campo alvo. A convergência de movimentos oculares ocorre
receptivo; transmitem o sinal de forma rápida para as quando movemos nossos olhos para dentro, em di-
áreas corticais, participam da atenção transitória, têm reção ao outro, a fim de fixar em um objeto próximo.
sensibilidade ao comprimento de ondas largas, prefe- Movimento ocular vestibular ocorre quando os olhos
rem frequências espaciais baixas, e são muito sensíveis giram para compensar a cabeça e movimentos do
ao estímulo de baixo contraste [16]. Tanto os axônios M corpo a fim de manter o mesmo sentido da visão.
e quanto as células ganglionares P são enviados para Anatomicamente, as áreas cerebrais envolvidas
o Núcleo Geniculado Lateral Dorsal do Tálamo e de lá no controle sacádico são: córtex parietal posterior, e
são encaminhados para as camadas do córtex visual V1 córtex frontal pré-motor. E três áreas do lobo frontal
e V2. Estudos têm demonstrado que uma lesão na via participam do processamento sacádico: o campo
M prejudica a sensibilidade ao contraste nos padrões ocular frontal e o campo ocular suplementar são
de gradeamento para baixa frequência espacial e alta ativados durantes todos os tipos de movimentos
frequência temporal. Já as lesões na via P prejudicam sacádicos, e o córtex pré-frontal dorsolateral que
a discriminação de cor e textura. é ativado durante a fixação. O campo ocular frontal
Os neurônios magno têm um amplo campo localiza-se no giro frontal médio, correspondente à
receptivo e conduzem o sinal recebido em alta velo- área 8 de Broadmann; dispara sacadas intencionais
cidade do olho para o Núcleo Geniculado Lateral e (voluntárias) através dos músculos extrínsecos do
posteriormente para o córtex visual; estão envolvi- bulbo do olho, situado no tronco encefálico, que
dos com a análise do movimento dos objetos e na fazem a exploração intencional do ambiente visual;
orientação de ações motoras. Também chamada de recebe aferências corticais, especialmente do córtex
via ‘onde’. Já as parvocélulas conduzem um sinal parietoccipital, campo ocular suplementar e córtex
mais lento, porém de maior duração; tem um campo pré-frontal. O campo ocular suplementar desempenha
receptivo menor e são responsáveis pelo processa- um papel importante nas sequências disparo das
mento de detalhes dos objetos. Também chamada sacadas e no durante os movimentos da cabeça ou
de via ‘o quê’ [1]. do corpo; este campo é uma área oculomotora, situ-
Estudos em macacos concordam com as pes- ada no córtex pré-frontal, separada do campo ocular
quisas realizadas em humanos, e têm demonstrado frontal. O campo ocular parietal é responsável pelas
não encontrar alterações nas movimentações ocu- sacadas reflexas que são guiadas visualmente, cuja
lares quando a lesão acontece na região temporal função é movimentação ocular em resposta a algum
medial; entretanto, a situação é diferente quando a comando; este campo corresponde às áreas 39, 40 e
lesão está na região parietal, pois encontraram difi- 19 de Broadmann. Além dos campos oculares supra-
culdades em executar tarefas de movimento global, citados envolvidos nos disparos das sacadas, outras
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 125

três áreas atuam não diretamente nos disparos, mas de fixação em palavras irregulares, ou seja, palavras
no planejamento, integração e ordem cronológica. O em que a correspondência grafofonêmica não segue
córtex pré-frontal é responsável pelo planejamento nenhuma regra e depende do acesso lexical, como
das sacadas para posições de alvos a serem lem- por exemplo, a palavra /exército/ onde o /x/ tem
brados; o lobo parietal inferior está envolvido na som de /z/. Comparando bons leitores de 4ª série e
integração visuoespacial; e o hipocampo controla alunos universitários durante a leitura de pequenos
a memória de trabalho imediata necessária para a textos, Yokomizo et al. [25] verificaram que as crianças
ordem cronológica das sequências sacádicas [18]. realizaram maior número de fixações e sacadas regres-
sivas, sendo que estas sacadas foram realizadas em
Movimentos oculares e leitura maior número em substantivos, adjetivos e verbos que
são essenciais para a compreensão de um texto; nos
A Dislexia do Desenvolvimento, como dito an- universitários a mudança no padrão é qualitativa uma
teriormente, é um transtorno de leitura [5], onde a vez que continuam realizando sacadas regressivas em
criança tem dificuldade para ler de forma fluente. palavras dessas mesmas categorias.
Historicamente, a Dislexia foi estudada por médicos of- Ainda com bons leitores, Rosa [26] utilizou a
talmologistas, pois acreditava-se no déficit visual como Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua
raiz do problema, sendo responsável pela inversão e (ETCC) a fim de verificar seu efeito na produção de
espelhamento de letras. Posteriormente, detectou-se movimentos sacádicos durante a leitura de palavras.
problemas também na via fonológica, no que diz res- Os resultados obtidos indicaram menor tempo no início
peito à codificação e decodificação, uma vez que estes do primeiro movimento sacádico e menor duração da
sujeitos não conseguem distinguir sons sobrepostos, primeira fixação, como efeito da estimulação catódi-
segmentar palavras e executar nomeação rápida [15]. ca em campo visual frontal à direita, o que levanta a
Inúmeras pesquisas têm sido realizadas com hipótese de que a estimulação cortical pode melhorar
objetivo de se aprofundar no conhecimento das o padrão dos movimentos oculares durante a leitura.
vias visuais e sua relação com a Dislexia. Estudos Em estudo comparando disléxicos e bons lei-
conduzidos com leitores eficientes revelam que as tores, Lukasova [27] verificou que crianças com
fixações ocorrem a cada 7 a 9 letras com duração dislexia lendo palavras em português encontraram
média de 225 milésimos de segundo, extraindo daí mais dificuldades com palavras pouco frequentes
as informações necessárias para a leitura adequa- com aumento no número de fixações e no tempo total
da do texto. Caso a palavra não seja processada das fixações (Figura 1). Este resultado concorda com
de modo adequado uma próxima fixação de maior dados descritos na literatura internacional e parece
duração será realizada no final da palavra [17,19]. indicar que ao se deparar com uma palavra pouco
Em estudo longitudinal conduzido por Boets et frequente na língua, o sujeito perde agilidade na
al. [20] os resultados mostraram que o processa- leitura e aumenta o envolvimento do processamento
mento visual em crianças pré-escolares foi preditor visual para decodificar a palavra [1].
de habilidades ortográficas no ensino fundamental.
Estudos como este indicam que os problemas Figura 1 - Registro dos movimentos oculares du-
sensoriais devem ser precedentes aos problemas rante a leitura de palavras [1].
de leitura e escrita, podendo-se inferir uma relação
causal entre eles [21].
Em leitores disléxicos o padrão de sacadas e
fixações têm se mostrado diferenciado, com maior
número de sacadas regressivas, além de mais e
maiores fixações, sendo que este padrão é encontra-
do dependendo da estrutura da língua a que o sujeito
está submetido, sofrendo influência de variáveis
psicolingüísticas como, regularidade, freqüência e
comprimento da palavra [19,22,23].
No Brasil estudos têm sido conduzidos a fim de
verificar o padrão de movimentação ocular em bons
leitores e disléxicos. Avaliando leitores experientes
Macedo et al. [24] verificaram aumento no tempo
126 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Conclusão 11. Grikorenko E. Developmental dyslexia: an update


on genes, brain and environments. Journal of Child
Psychology and Psychiatry 2001:1(42):91-125.
A Dislexia do Desenvolvimento é um transtorno 12. Galaburda AM, Cestinick L. Developmental dyslexia.
de leitura que afeta o desempenho do sujeito em Rev Neurol 2003;1:S3-S9.
todos os âmbitos de sua vida. Ao aprofundar os 13. Shastry BS. Developmental Dyslexia: an update.
Journal of Human Genetic 2007;52(5):104-9.
estudos sobre as suas possíveis causas podem-
14. Livingstone MS, Rosen GD, Drislane FW, Galaburda
se aprofundar também quais os mais eficientes AM. Psychological and anatomical evidence for a
caminhos para o desenvolvimento de um trabalho magnocellular defect in developmental dyslexia. Proc
psicopedagógico, procurando compensar o déficit Natl Acad Sci 1991; 88:7943-7.
15. Boden C, Giaschi D. M-Stream deficits and reading-
encontrado neste tipo de transtorno através de outras
related visual processes in developmental dyslexia.
habilidades cognitivas. Psychological Bulletin 2007;133(2):346–66.
Outras pesquisas sobre a hipótese magnocelular 16. Shapley R. Visual sensitivity and parallel retinocortical
e movimentos oculares já estão sendo realizadas, channels. Annu Rev Psychol 1990;41: 635–58.
não apenas para identificação de tempo de leitura e 17. Rayner K. Eye movements in reading and information
processing: 20 years of research. Psychol Bull
número de sacadas, mas também para verificar se 1998;124:372-422.
após intervenção psicopedagógica há melhoria nas 18. Afifi AK, Bergman RA. Neuroanatomia funcional:
vias visuais. texto e atlas. São Paulo: Roca; 2007.
19. Höynä J, Olson RK. Eye fixation paterns among
dyslexic and normal readears: effects of word
Referências legth and word frequency. Journal of Experimental
psychology 1995;21:1430-40.
1. Lukasova K, Barbosa ACC, Rosa ATF, Macedo EC. 20. Boets B, Wouters J, van Wieringen A, De Smedt B,
Paradigmas para a avaliação dos movimentos Ghesquiere P. Modelling relations between sensory
oculares na leitura e seu impacto na compreensão processing, speech perception, orthographic and
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eds. Temas em Dislexia. São Paulo: Artes Médicas; Lang 2008;106(1):29–40.
2009. 21. Laycock R, Crewther SG. Towards an understanding
2. Miles TR, Miles E. Dyslexia: a hundred years on. 2ª of the role of the magnocellural advantage in fluent
ed. Buckingham: Open University Press; 2003. reading. Neuroscience and Biobehavioral Reviews
3. Ellis AW. Leitura, escrita e dislexia – uma análise 2008;32:1494-506.
cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995. 22. Hutrzler F, Wimmer H. Eye movements of dyslexic
4. Lyon GR. Defining Dyslexia, co-morbidity, teachers, children when reading in a regular orthography. Brain
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La concincia fonológica. Revista de neurologia [Dissertação]. São Paulo: Universidade Presbiteriana
2003;36(Supl1):S13-S19 Mackenzie; 2007.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 127

Relato de caso

Musicoterapia e reabilitação neuropsicológica:


estudo de caso de paciente
com demência vascular
Music therapy and neuropsychological rehabilitation:
case study of a patient with vascular dementia
Greta Marigo Fragata*, Cléo Monteiro França Correia, M.Sc.**

Resumo
Atualmente percebe-se a importância do trabalho inter e multidisciplinar para o avanço
no entendimento e na prática da reabilitação neuropsicológica (RN), bem como o valor da
participação ativa do paciente em seu processo de melhora. A musicoterapia surge como
uma alternativa de intervenção que corrobora com ambas as proposições. O presente
trabalho tem como objetivo descrever uma experiência musicoterápica que contemplou
os seguintes aspectos da RN: reabilitação cognitiva, psicoterapia, apoio e orientação à
família. EBS, portador de Demência Vascular, participou de 24 atendimentos individuais
de musicoterapia. Simultaneamente, sua principal cuidadora participou de atendimentos
em grupo de musicoterapia, direcionados ao apoio e orientação à família. Os atendi-
mentos individuais ao paciente tiveram foco nos déficits de memória, de linguagem e na
instabilidade emocional e comportamental apresentadas. Neste período de tratamento
*Graduada em Musicoterapia,
verificou-se a melhora da linguagem expressiva, modificações positivas emocionais e
graduanda em Ciência da Formação comportamentais e nenhuma alteração em seu escore no MEEM (Mini-Exame do Estado
pela Universidade Alma Mater Stu- Mental). Os resultados deste estudo foram compatíveis com os de pesquisas anteriores
diorum de Bologna, colaboradora da que também apontaram os efeitos positivos da musicoterapia em pacientes que neces-
rede internacionais de Centros de sitam de adaptação funcional e integração ambiental.
Musicoterapia Benenzon, **Gradu-
ada em Musicoterapia, doutoranda Palavras-chave: reabilitação neuropsicológica, musicoterapia, demência vascular.

em Ciências pela UNIFESP, respon-


sável pelo Serviço de Musicoterapia
do Centro Integrado de Atendimento
Abstract
Currently the importance of the interdisciplinary and multidisciplinary work is perceived for
ao Idoso - CIAI, professora convida- the advance in the agreement and the practice of Neuropsychological Rehabilitation (RN),
da dos cursos de Pós Graduação as well as the value of the patient’s active participation in its process of improvement.
em Musicoterapia da FMU e da The Music Therapy appears as an alternative of intervention that corroborates with both
UNAERP these proposals. The aim of the present work was to describe a music therapy experience
that contemplated the following aspects of the RN: cognitive rehabilitation, psychotherapy,
support and orientation to the family. The patient EBS, had Vascular Dementia and partici-
Correspondência: Greta Marigo
Fragata E-mail: gretafragata@gmail.
com, Cléo Monteiro França Correia,
E-mail: cleomfc@terra.com.br
128 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

pated in 24 individual sessions of music therapy. Simultaneously, your primary caregiver


participated in a group of musical therapy directed to the support and orientation of the
family. The individual sessions to the patient had focused on deficits of memory, language
and in the emotional displays of instability. In this period of the music therapy treatment
was verified a improvement in the expressive language, positive emotional and behavioural
modifications and no alteration in the MMSE (Mini-Mental State Examination) score. The
results of this study had been compatible with the results of previous research that had
also pointed the positive effect of the music therapy in patients who need functional
adaptation and ambient integration.

Key-words: neuropsychological rehabilitation, music therapy, and vascular dementia.

Introdução A musicoterapia nestes casos tem a possibilida-


de de evocar e treinar habilidades específicas, como
A reabilitação neuropsicológica (RN) abrange a linguagem musical e a memória musical, que mui-
diversos tipos de intervenções não farmacológicas, tas vezes estão preservadas. Assim, frequentemente
como a reabilitação cognitiva, a psicoterapia, o pacientes com demências associadas a problemas
trabalho com familiares, o estabelecimento de um graves de afasia são encaminhados à musicoterapia,
ambiente terapêutico e o trabalho de ensino protegido pois sua compreensão para a música é algo notável.
com os pacientes (Prigatano apud Celestino) [1]. Para Do ponto de vista neurológico, isso é possível
que todos estes aspectos sejam contemplados se porque além de haver relação entre a linguagem
faz necessária uma equipe inter ou multidisciplinar, verbal e a musical, as estruturas envolvidas nestes
podendo envolver médicos, psicólogos, fonoaudió- processamentos são funcionalmente autônomas [5].
logos, psicopedagogos, terapeutas ocupacionais e Deste modo um paciente que não consegue falar
fisioterapeutas. Porém, há também uma nova disci- pode estar apto a cantar. Com relação à memória,
plina que pode contribuir com a RN: a Musicoterapia. o mesmo ocorre, pois alguns subsistemas também
Esta especialidade faz uso de métodos e técni- funcionam independentemente de outros e em geral
cas específicas, essencialmente sonoro musicais, a memória musical, bem como a memória remota,
para alcançar diversos objetivos terapêuticos e, está preservada.
comumente, promove uma participação mais ativa Silva e Tomaz [6] sugerem que diferentes
do paciente, o que é de suma importância para sua formas de treino cognitivo contribuem para a RN,
reabilitação. pela capacidade de plasticidade neuronal que ain-
Segundo Gainza [2] a musicoterapia é uma forma da persiste no idoso, mesmo nos que apresentam
de psicoterapia que acredita no potencial da música síndromes demênciais. Por esta razão observa-se
enquanto objeto transcendente, particularmente mo- que esta forma de intervenção musicoterápica pode
bilizador, carregado de significações e produtor de compensar e estimular as habilidades residuais e
bem estar e de prazer, fatores estes que contribuem deficitárias da linguagem e da memória de forma
para a criação de um bom vínculo terapêutico e a não geral, além de promover o bem estar psicológico
resistência do paciente quanto à terapia. do paciente.
Prigatano apud Gouveia et al. [3] aponta que, O presente trabalho tem por objetivo demons-
além da autopercepção em relação à deficiência, trar como alguns aspectos da RN foram trabalhados
as habilidades verbais também são preditores de através da musicoterapia, em um caso de um pa-
sucesso da reabilitação. Contudo, no trabalho com ciente com Demência Vascular (DV). O estudo de
pacientes com demências, as funções cognitivas caso descrito considerou aspectos da reabilitação
de julgamento, raciocínio e linguagem podem estar cognitiva, da psicoterapia e o trabalho com familiares
prejudicadas. deste paciente.
Por estes e outros fatores, como o prejuízo de
memória, que é o evento clínico de maior magnitude, Métodos
o trabalho de RN com estes pacientes se torna um
desafio. Discute-se, inclusive, sobre a substituição do Descrição do caso
termo reabilitação pelo termo intervenção, uma vez
que a restauração completa das funções deterioradas EBS, sexo masculino, 83 anos, natural de Per-
seria inalcançável [4]. nambuco, baixa escolaridade, alfaiate aposentado,
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 129

casado. Sem estudo formal de música, tocava cla- verificar outras habilidades correntes dissociadas
rinete e compunha letras de músicas. Previamente das habilidades verbais.
saudável. Aos 73 anos de idade, sofreu um AVC A ACM tem origem em um estudo acerca dos
(acidente vascular encefálico) isquêmico com sequela perfis musicais desenvolvido por Kenneth Bruscia e
motora à direita e posteriormente foi diagnosticado é constituída de seis escalas que verificam diferentes
como portador de Demência Vascular isquêmica sub- graus de integração, variabilidade, tensão, congru-
cortical [7], tendo as características comuns deste ência, saliência e autonomia nas escolhas instru-
quadro clínico: alterações emocionais e comporta- mentais e produção sonoro musical do paciente. As
mentais, sintomas cognitivos - déficit de memória e escalas são preenchidas pelo musicoterapeuta (MT)
de linguagem, associados a sinais e sintomas moto- de acordo com a observação de diversos momentos
res - parkinsonismo, apraxia de marcha e alterações de interação sonoro musical entre ele e o paciente.
em funções executivas As escalas têm 5 graus, sendo que os três graus do
Reside com a esposa e uma das filhas e neces- meio se estabelecem dentro do espectro ordinário de
sita de auxílio para algumas atividades de vida diária. expressão musical e os dois graus das extremidades
Após o AVC fez acompanhamento fonoaudiólogo e são desvios extremos da normalidade.
fisioterapêutico, obtendo algumas melhoras. Da mesma forma que considera- se o nível
Demonstrou progressão acelerada da doença de sócio-educacional para verificar o escore no MEEM,
acordo com os resultados obtidos no MEEM [8] em considera-se o treinamento musical prévio para veri-
um intervalo de três meses, com escore inicial de ficar o resultado da ACM.
21/30 e depois de 19/30. Sendo o primeiro avaliado
pelo neurologista e o segundo pela musicoterapeuta, Programa musicoterapêutico
no início do atendimento.
Em 2008, frequentou o serviço de Neurologia do O programa musicoterapêutico desenvolvido foi
Comportamento e participou de 24 atendimentos in- fundamentado na abordagem holística da RN, que
dividuais de musicoterapia, duas vezes por semana, aborda os aspectos cognitivos e motivacionais e afe-
durante três meses, com duração de 50 minutos. tivos de forma integrada, levando em consideração
Sua esposa, e principal cuidadora, participou de um a experiência e o contexto social do paciente [11].
grupo de musicoterapia de apoio e orientações à O programa foi desenvolvido após triagem, anam-
família, que ocorria simultaneamente ao atendimento nese e avaliações (MEEM e ACM) e considerou, por-
do paciente. tanto, toda a biografia e peculiaridades do paciente.
Os atendimentos individuais e em grupo foram Dentre os aspectos da intervenção psicossocial,
conduzidos por profissionais graduados em musico- ou da psicoterapia, visou-se a autopercepção do
terapia e supervisionados por uma profissional da paciente sobre sua dificuldade, a promoção de um
mesma área, doutoranda em ciências. As avaliações ambiente seguro para sua livre expressão e descarga
foram realizadas por estes mesmos profissionais. emocional, motivação pessoal, aumento da auto-
Os objetivos gerais dos atendimentos individu- estima e incentivo à sua reintegração social.
ais, dos quais EBS participou, foram: estabilizar ou Dentre os aspectos da reabilitação cognitiva foi
retardar a velocidade dos sintomas associados à priorizado o treino da memória musical e autobio-
progressão da doença, melhorar sua linguagem ex- gráfica e o treino da linguagem expressiva, falada
pressiva e aumentar suas possibilidades de comuni- e cantada. A orientação espacial e temporal e as
cação, treinar sua memória e melhorar seu estado de habilidades motoras foram trabalhadas com menos
humor. Outros objetivos, relacionados aos sintomas ênfase.
e sinais motores apresentados pelo paciente, seriam As estratégias compensatórias, que visaram a
focados posteriormente, contudo não foi possível, maior funcionalidade do paciente, foram trabalhadas
tendo em vista sua saída do programa. principalmente no grupo de musicoterapia, direciona-
dos ao apoio e orientação à família.
Avaliação As intervenções foram realizadas por meio
das seguintes técnicas interativas e receptivas
Considerando-se que seria possível obter uma de musicoterapia descritas por Bruscia [10,12]:
maior precisão diagnóstica foi utilizada a combinação Empatia, Procedimento, Estruturação, Escuta para
do MEEM com a Avaliação do Comportamento Musi- Estimulação, Reminiscência e Apreciação Musical.
cal (ACM) [9, 10]. Desta forma foi também possível Os instrumentos utilizados foram: chocalho, tambor
130 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

médio, pandeiro, violão, flauta e teclado pequeno 5 - Fechamento, autopercepção e motivação: Breve
(com extensão de duas oitavas e meia). momento em que o paciente e a MT comentavam
Os atendimentos individuais transcorram nos sobre o atendimento e sobre o desempenho de
seguintes moldes: ambos. A MT despedia-se lembrando de que o
trabalho continuaria no próximo encontro.
1- Orientação temporal e espacial, autopercepção
e motivação: A MT cumprimentava o paciente, Resultados
oferecendo um momento para que ele se ex-
pressasse verbalmente (mesmo que de forma No início dos atendimentos o escore do paciente
quase ininteligível). Recordavam conjuntamente no MEEM foi de 19/30 e após três meses perma-
a música trabalhada no último atendimento, o neceu o mesmo, demonstrando uma estabilidade
motivo e importância destes encontros duas temporária de suas funções cognitivas.
vezes por semana. Na ACM inicialmente observou-se quatro aspec-
2 - Memória musical, memória autobiográfica e tos, dos seis mensurados, com desvios extremos de
discussão: Audição de música, selecionada normalidade: Integração - Extremamente Diferenciado,
pela MT, tendo em vista o histórico musical do Variabilidade - Rígido, Saliência - Controlando Extrema-
paciente (técnica de Reminiscência e Apreciação mente e Autonomia - Resistente. Considera-se este
musical). O paciente era encorajado a cantar com resultado agravado uma vez que o paciente tem co-
a gravação e a comentar brevemente sobre suas nhecimento musical prévio e os desvios apresentados
lembranças em relação ao artista, à música, não podem ser atribuídos a ausência de familiaridade
sensações e vivências (técnica de Escuta para Es- com a expressão e instrumentos musicais.
timulação). À medida que a linguagem do paciente No término do programa todos os aspectos
se tornou mais inteligível, passaram a discutir estavam dentro dos padrões de normalidade, como
também sobre o conteúdo da letra das canções. mostram as escalas de 1 a 6. Os seguintes graus,
3 - Livre expressão, descarga emocional, treino de que inicialmente estavam dentro da normalidade, não
habilidades motoras: Improvisação e interação sofreram alterações: Tensão - Cíclico e Congruência
musical, com instrumentos eleitos pelo pacien- - Congruente.
te, dentre os disponíveis. A princípio a execução Houve também uma nítida melhora na inteligi-
musical se dava de forma livre, se desenvolvendo bilidade e expressividade da linguagem oral, com
sempre em torno da idéia musical proposta pelo melhora da articulação, entonação e volume das
paciente (técnica de Empatia). Aos poucos, a MT palavras, inicialmente nas canções e posteriormente
buscou orientá-lo no manuseio dos instrumentos, na fala.
para que pudesse trabalhar algumas habilidades As dinâmicas musicais envolvendo a voz desen-
motoras, como por exemplo, a coordenação de volveram a tonicidade, precisão e funcionalidade dos
mão direita e esquerda (técnica de Procedimento). órgãos fonoarticulatórios. O paciente passou a se
Ajudando-o também a organizar o ritmo, a melodia comunicar de forma mais efetiva, o que aumentou
e forma musical, sustentando um ou mais destes sua confiança, independência e interação social.
elementos (técnica de Estruturação).
4 - Memória musical e treino das habilidades da Discussão
linguagem: O paciente era encorajado a lembrar
de suas composições musicais. Frequentemente A melhora apresentada na ACM mostrou que em
se lembrava das letras, porém não da melodia pouco tempo o paciente criou um bom vínculo com
ou ritmo das canções (técnica de Reminiscência a terapeuta, se integrou ao trabalho, se tornou mais
musical). A MT escrevia as canções juntamente flexível e autônomo, contribuindo com as propostas.
com o paciente, tentando adequar um melhor Estas mudanças são reflexos também das melhoras
ritmo para a métrica da letra, um contorno positivas emocionais e comportamentais observadas
melódico com intervalos de alturas breves e e referidas pelos familiares.
tonalidade apropriada para a voz do paciente. A Os resultados obtidos no MEEM indicaram es-
música recomposta era cantada pelo paciente e tabilidade cognitiva, o que é um resultado positivo,
tocada pela MT, repetidas vezes. A MT orientava tendo em vista que a DV é uma doença degenerativa
o paciente quanto às articulações e entonações progressiva e que os sintomas clínicos destes pa-
das palavras (técnica de Procedimento). cientes tendem a aumentar.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 131

Escalas 1 - 6. Avaliação do Comportamento Musical (realizada antes e depois do programa desenvolvido).


Escala 1 - Graus de Integração
Depois Antes
Indiferenciado Fusionado Integrado Diferenciado Extremamente
diferenciado
Escala 2 - Graus de Variabilidade
Antes Depois
Rígido Estável Variável Contrastante Aleatório

Escala 3 - Graus de Tensão


Antes/Depois
Hipotenso Calmo Cíclico Tenso Hipertenso

Escala 4 - Graus de Congruência


Antes/Depois

Não comprometido Congruente Centrado Incongruente Polarizado

Escala 5 - Graus de Saliência


Depois Antes

Recuando Conformando Contribuindo Controlando Extremamente


controlado
Escala 6 - Graus de Autonomia
Depois Antes
Dependente Seguidor Parceiro Líder Resistente

A melhora na linguagem expressiva foi um as- e realizar avaliações com um intervalo maior, de pelo
pecto considerável, uma vez que outras abordagens menos 6 meses entre elas.
terapêuticas rapidamente alcançam os primeiros re- O estudo relatou um programa desenvolvido
sultados referidos, mas revelam também dificuldade especialmente para este paciente, e buscou ve-
com a evolução desta função. rificar e tornar mais conhecidos alguns aspectos
Acredita-se que as melhoras, verificadas em que podem ser trabalhados na musicoterapia e que
neste curto período de tempo, estão relacionadas contribuem para a RN. Entretanto, a área de atuação
ao programa musicoterapêutico desenvolvido, pois do musicoterapeuta é abrangente, coexistindo dife-
neste mesmo período não houve nenhuma outra rentes abordagens, com uma grande variedade de
intervenção não farmacológica, a medicação do pa- técnicas e opções que podem ser mais adequadas
ciente já estava estabelecida há algum tempo e não a outros casos.
sofreu alterações. Estes resultados foram compatíveis com os de
Foi de suma importância também a cooperação pesquisas anteriores que também apontaram os
dos familiares, em especial da esposa, que participou efeitos positivos da musicoterapia em pacientes que
do grupo de musicoterapia de apoio e orientação à necessitam de adaptação funcional e de integração
família, levando para seu contexto e ambiente domés- ambiental [13-15].
tico, estratégias de compensação e de estimulação. Apesar disso, para o maior reconhecimento
Contudo, para se manter a estabilidade ou retar- desta forma de intervenção, novas pesquisas, não
dar a velocidade dos sintomas associados a DV, o só qualitativas mas também quantitativas, com
trabalho necessariamente precisaria ser continuado, propostas passíveis de replica e grupo controle, são
prolongando ao máximo a independência funcional necessárias.
do paciente.
EBS não pôde mais frequentar os atendimentos Conclusão
de musicoterapia e por isso pode-se dizer que este é
apenas um recorte de um programa musicoterapêu- A musicoterapia demonstrou ser uma área hibri-
tico ideal. Se continuado o programa deveria sofrer da do conhecimento, trabalhando simultaneamente
alterações de acordo com as mudanças do paciente com intervenções psicossociais e treino de funções
132 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

cognitivas, com possibilidade também de atuação 4. Abrisqueta-Gomez J. Reabilitação neuropsicológica:


em grupos de apoio e de orientação à família e o caminho das pedras”. In: Abrisqueta-Gomez J,
Santos FH. Reabilitação Neuropsicológica: da teoria
cuidadores. Portanto pode contribuir com a RN de à prática. São Paulo: Artes Médicas; 2006.
pacientes com demências, empregando avaliações 5. Muszkat M, Correia CMF, Campos SM. Música e
usuais da área da saúde e avaliações próprias para neurociências. Rev Neurociências 2000;8(2):70-5.
a comprovação de seus resultados. 6. Silva SL, Tomaz BAC. Reabilitação neuropsicológica
da memória em idosos. In: Abrisqueta-Gomez J,
Por haver ênfase na escuta e considerar toda for-
Santos FH. Reabilitação neuropsicológica: da teoria
ma de expressão uma possibilidade de reconhecimen- à prática. São Paulo: Artes Médicas; 2006.
to dos conteúdos internos dos pacientes, a motivação 7. Smid J, Nitrini R, Bahia VS, Caramelli P. Clinical
e o engajamento dos mesmos nos atendimentos pode characterization of vascular dementia: retrospective
evaluation of an outpatient sample. Arq Neuropsiquiatr
ser aumentada. Bem como, por utilizar essencialmente
2001;59:390-3.
a música, presente em todas as culturas e históricos 8. Folstein MF, Folstein SE, Mchugh PR. “Mini Mental
pessoais, o estabelecimento de uma boa comunica- State” a pratical method for granding the cognitive
ção, de criação de um bom vínculo terapêutico e de state of patients for the clinician. J Psychiatr Res
um ambiente seguro podem ser efetivados. 1975;12(3):189-98.
9. Aldridge D, Aldridge G. Two epistemologies: music
E por fim, pode- se dizer que a musicoterapia therapy and medicine in the treatment of dementia.
é capaz de reforçar a identidade destes pacientes, The Arts in Psychotherapy 1992;19:243-55.
que aos poucos vai sendo esquecida, mas que é 10. Bruscia KE. Modelos de improvisación em
primordial para a manutençao da saúde psíquica de musicoterapia. Vitória-Gasteiz: Agruparte; 1999.
11. Abrisqueta-Gomez J, Santos FH. Reabilitação
todo ser humano. neuropsicológica: da teoria à prática. São Paulo:
Artes Médicas; 2006.
Referências 12. Bruscia KE. Definindo Musicoterapia. Rio de Janeiro:
Enelivros; 2000.
1. Celestino FKS. Enfrentamento, qualidade de vida, 13. Svansdottir HB, Snaedal J. Music therapy in moderate
estresse, ansiedade e depressão em idosos and severe dementia of Alzheimer’s type: a case-
demenciados e seus cuidadores: avaliações e control study. Int Psychogeriatr 2006;18(4):613-21.
correlações [Dissertação]. Brasília: Universidade de 14. Pacchetti C et al. Active music therapy in
Brasília; 2009. Parkinson’s disease: an integrative method for
2. Gainza VH. La musica como salida para el aislamiento. motor and emotional rehabilitation. Psychosom Med
In: Benenzon RO. La Nueva Musicoterapia. Buenos 2000;62:386-93.
Aires: Lúmen; 2008. 15. Koger SM, Chapin K, Brotons M. Is music therapy an
3. Gouveia P et al. Metodologia em reabilitação effective intervention for dementia? a meta-analytic
neuropsicológica de pacientes com lesão cerebral review of literature. J Music Ther 1999;36(1):2-15.
adquirida. Rev Psiq Clín 2001;28(6):295-9.
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 133

Relato de caso

Síndrome do homem do barril


Man in the barrel syndrome
Marco Orsini*, Victor Hugo Bastos, D.Sc.**, Dionis Machado***,
Julio Guilherme Silva, D.Sc.****, Enrique Covarrubias*****

Resumo
A Síndrome do homem do barril refere-se a um quadro de fraqueza muscular braquial
bilateral, de predomínio proximal, que dificulta ou impossibilita os pacientes na execução
de habilidades funcionais relacionadas à elevação dos membros superiores. Desde
sua descrição, inúmeros casos de pacientes com essa síndrome foram relatados, cuja
*Graduando em Medicina ,Univer-
etiopatogenia difere daquela descrita inicialmente. Apresentamos o caso de um homem,
sidade do Grande Rio, Doutorando negro, 41 anos, que há aproximadamente 4 anos, começou a apresentar um quadro
em Neurologia/Neurociências - de fraqueza muscular localizado somente em terço proximal dos membros superiores,
HUAP – UFF, Professor Titular de impossibilitando-o na execução de determinadas atividades quotidianas. A eletroneuro-
Reabilitação Neurológica – ESEHA, miografia revelou sinais de desnervação simétrica, de predomínio proximal em membros
**Fisioterapeuta, Professor Adjunto superiores; correlação eletro-clínica foi sugestiva de neurôniopatia. Recebeu, meses
depois, o diagnóstico de Amiotrofia Espinhal Progressiva.
da Universidade dos Vales do Jequi-
tinhonha e Mucuri - Diamantina/MG,
Palavras-chave: doença do neurônio motor, amiotrofia espinhal progressiva.
***Fisioterapeuta, Doutoranda em
Saúde Mental (IPUB/UFRJ), Profes-
sora Substituta da Universidade dos Abstract
Vales do Jequitinhonha e Mucuri The Man in the Barrel Syndrome refers to a picture of bilateral brachial muscular weakness,
- Diamantina/MG, ****Professor with proximal predominance, that complicates or incapacitates the patients in the execu-
Colaborador do Mestrado em Ciên- tion of functional abilities related to the elevation of the upper limbs. Since its description,
innumerable cases of patients with this syndrome had been related, whose etiology differs
cias da Reabilitação (UNISUAM) e
of that initially described. We report the case of a man, black, 41 years old, who began
Professor Adjunto, Departamento de to present, 4 years ago, a muscular weakness located only in third proximal of the upper
Anatomia (UFF/RJ), *****Médico, limbs, incapacitating the execution of some daily activities. The electroneuromyography
Professor da Disciplina de Farmaco- revealed signs of symmetrical denervation, with predominance in in the proximal part of
logia, Universidade do Grande Rio the upper limbs; correlation electro-clinical was suggestive of neuronopathy. Received,
months later, the diagnosis of Progressive Muscular Atrophy.

Correspondência: Marco Orsini, Rua


Key-words: motor neuron disease, progressive muscular atrophy.
Professor Miguel Couto, 322/1001
Jardim Icaraí 24230-240 Niterói RJ,
Tel: (21) 8125-7634, E-mail: orsini-
marco@hotmail.com
134 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

Introdução de desnervação crônica e simétrica, de predomínio


proximal em membros superiores; correlação eletro-
A Síndrome do Homem do Barril (SHB) é carac- clinica sugestiva de neuronopatia. A ressonância
terizada pela paresia bilateral da porção proximal magnética da medula espinhal não apontou sinais
dos membros superiores [1]. Tal nomenclatura foi de atrofia. Recebeu, meses depois, o diagnóstico de
proposta por Sage [2] em 1983, considerando que AEP (Forma Esporádica do Adulto). As (Fotos 1 e 2)
estes pacientes parecem permanecer enclausurados demonstram o acentuado grau de atrofia em nosso
em um barril, sendo capazes de movimentar somen- paciente no terço distal dos membros superiores
te as porções distais dos membros superiores [3]. (vista anterior) e no membro superior direito (vista
Originalmente foi atribuída a infartos cerebrais na lateral), respectivamente.
zona entre as artérias cerebral anterior e média, na
área correspondente ao homúnculo motor do seg- Quadro 1 - Paresia em Miótomos Específic
mento proximal das extremidades superiores [2]. Lado Lado
Músculos
Posteriormente, outros processos patológicos loca- Esquerdo Direito
lizados no córtex cerebral, ponte, células do corno C5 – Deltóide 2 1
anterior da medula cervical e nos nervos periféricos C5 – Bíceps Braquial 3 3
também foram descritos como podendo causar tal C5 – Redondo Menor 4 3
condição [4,7]. Descrevemos o caso de um paciente C6 – Extensor Radial do Carpo 4 4
com diagnóstico de Amiotrofia Espinhal Progressiva C7 – Tríceps Braquial 4 4
(AEP) com quadro de fraqueza muscular restrita ao C8 – Flexores dos Dedos 5 5
terço proximal dos membros superiores compatível T1 – Interósseos Dorsais e
5 5
com a SHB. Palmares
L2 – Iliopsoas 5 5
Relato de caso L3 – Quadríceps 5 5
L4 – Tibial Anterior 5 5
MMR, homem, negro, 41 anos, técnico de infor- L5 – Extensor Longo do Hálux 5 5
mática, relata que há aproximadamente 4 anos co- S1 – Flexores Plantares 5 5
meçou a apresentar um quadro de fraqueza muscular
localizado em terço proximal dos membros superio- Foto 1 - Acentuado Grau de Atrofia em Terço Proxi-
res. Após 2 anos de evolução da doença, tornou-se mal dos Membros Superiores. (Vista Anterior).
praticamente impossibilitado de realizar movimentos
de elevação dos braços e, consequentemente, em
executar diversas atividades funcionais como vestuá-
rio, alimentação e higiene. Atualmente, considera que
a patologia encontra-se estabilizada, devido não apre-
sentar novos prejuízos de função e, principalmente,
por não perceber novas regiões comprometidas pela
fraqueza muscular. O exame neurológico realizado no
dia 03/04/2008 revelou fraqueza em determinados
grupamentos musculares dos membros superiores
(Quadro 1), apontando para um comprometimento
significativo das células motoras da ponta anterior
da medula espinhal em miótomos específicos. Os
reflexos biciptal e estiloradial estavam abolidos e
os demais normais. A sensibilidade apresentava-se
normal, assim como a integridade dos núcleos de ner-
vos cranianos. A eletroneuromiografia revelou sinais
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 135

Foto 2 - Acentuado Grau de Atrofia em Terço Proxi- freqüentemente possuem quadro clínico semelhante
mal do Membro Superior Direito. (Vista Lateral). a ELA. Paresia e atrofia muscular focal e assimétrica
nas extremidades é a forma de apresentação usual
da AEP. A atrofia muscular proximal, característica da
SHB conforme a apresentada por nosso paciente, é
menos comum na AEP do que na ELA [18-20].

Conclusão
Este caso ilustra que doenças restritas aos neu-
rônios motores inferiores, como a AEP, pode mimeti-
zar a SHB, uma entidade usualmente descrita como
sendo causada por uma lesão encefálica isquêmica.

Referências
1. Wahl CC. “Man-in-the-Barrel” syndrome
after endoscopic sinus surgery. Anesth Analg
1998;87:1196-8.
Discussão 2. Sage JL. `Man-in-the-barrel syndrome’ after cerebral
hypoperfusion: clinical description, incidence, and
prognosis. Ann Neurol 1983;14:131.
A SHB é um termo originalmente utilizado para
3. Larrondo FJ, Mery V, Mellado P et al. Síndrome
descrever pacientes com quadro de paralisia flácida del “hombre en el barril”. Reporte de un caso e
nos membros superiores causada por infartos cere- revisión de la literatura. Revista Chilena de Medicina
brais após parada cardiorespiratória ou cirúrgias car- Intensiva, 2004;19(1):21-3.
díacas. No entanto, atualmente evidências apontam 4. Crisostomo EA, Suslavich FJ. Man-in-the-barrel
syndrome associated with closed head injury. J
que tal síndrome pode ocorrer em doenças agudas Neuroimaging 1994;4:116–7.
e crônicas do neurônio motor superior e inferior 8. 5. Wilck EJ, Gerard PS, Keilson M, Bashevkin M,
Estas podem se apresentar inicialmente como uma Lieberman J. Symmetrical cerebral metastasis
paresia bilateral do membro superior antes de se de- presenting with bilateral upper extremity weakness. J
Neuroimaging 1996;6:254–6.
senvolver um comprometimento motor generalizado 6. Moore AP, Humphrey PR. Man-in-the-barrel syndrome
[9]. As doenças do neurônio motor são caracterizadas caused by cerebral metastases. Neurology
por deterioração progressiva dos neurônios motores 1989;39:1134-5.
superior e inferior, no trato córtico-espinhal, tronco 7. Alberca R, Iriarte LM, Rasero P, Villalobos F. Brachial
diplegia in central pontine myelinolysis. J Neurol
cerebral e corno anterior da medula espinhal. Não 1985;231:345-6.
há testes patognomônicos para o diagnóstico, porém 8. Vainstein G, Gordon C, Gadoth N. HTLV-1 Associated
as características clínicas, patológicas eletrofisioló- motor neuron disease mimicking “Man-in-the-Barrel”
gicas, genéticas, e imunológicas podem auxiliar no syndrome. J Clin Neuromuscul Dis 2005;6(3):127-
31.
diagnóstico. A apresentação, fenótipos clínicos, e
9. Katz S, Wolfe GI, Andersson PB, Saperstein DS,
prognóstico são variados e podem em alguns casos Elliott JL, Nations SP et al. Brachial amyotrophic
provocar dúvidas devido a distribuição atípica e prog- diplegia: a slowly progressive motor neuron disorder.
nóstico incerto [10,11], como no presente estudo. Neurology 1999;53:1071.
10. Winhammar J, Rowe D, Henderson R, Kiernan MC.
A AEP refere-se a um quadro restrito aos neu-
Assessment of disease progression in motor neuron
rônios motores inferiores. As primeiras descrições disease. Lancet Neurol 2005;4:229-38.
desta desordem geralmente são creditadas a Aran 11. Van den Berg-Vos RM, Visser J, Franssen H. Sporadic
[12] e Duchenne [13] no início do século XIX. Algum lower motor neuron disease with adult onset:
tempo depois, Charcot e Joffroy [14] distinguiram dua classification of subtypes. Brain 2003;126(5):1036-
47.
formas de doença do neurônio motor, agora consi- 12. Aran FA. Recherches sur une maladie non encore
deradas como Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) e décrite du système musculaire. Arch Gen Med
AEP. Estimativas mais recentes apontam que de 4 1850;24:5–35.
a até 33 % dos casos de doença do neurônio motor 13. Duchenne GBA. Recherches faites à l’orde des
galvanisine sur l’état de la contractilité et de la
se apresentam como uma desordem exclusiva do sensibilité électromusculaires dans les paralysies des
neurônio motor inferior [15-17]. Pacientes com AEP membres supérieurs. CR Acad Sci 1849;29:667–70.
136 Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010

14. Charcot JM, Joffroy A. Deux cas d’atrophie musculaire 18. Verma A, Bradley WG. Atypical motor neuron disease
progressive. Arch Physiol Norm Pathol 1869;2:354– and related motor syndromes. Semin Neurol
67. 2001;21(2):177-87.
15. Tan E, Lynn DJ, Amato AA, Kissel JT, Rammohan KW, 19. Orsini M, Catharino AM, Catharino FM, Mello MP,
Sahenk Z et al. Immunosuppressive treatment of Freitas MR, Leite MA, Nascimento OJ. Man-in-the-
motor neuron syndromes: attempts to distinguish a barrel syndrome, a symmetrical proximal brachial
treatable disorder. Arch Neurol 1994;51:194–200. amyotrophic diplegia related to motor neuron
16. Mortara P, Chio A, Rosso MG, Leone M, Schiffer diseases: a survey of nine cases. Rev Assoc Med
D. Motor neuron disease in the province of Turin, Bras 2009;55(6):712-5.
Italy, 1996-1980: survival analysis in an unselected 20. Alpert JN. Transient attacks of man-in-the-barrel
population. J Neurol Sci 1984;66:165–73. syndrome. South Med J 2010;103(1):72-3.
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history and outcome in idiopathic adult motor neuron
disease. J Neurol Sci 1993;118:48–55.
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tualmente citados em Cartas serão informados e terão direito - Número de referências.
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ser editadas para atender a limites de espaço. A segunda página de todas as contribuições, exceto Opiniões
e Resenhas, deverá conter resumos do trabalho em português
9. Classificados e em inglês. O resumo deve identificar, em texto corrido (sem
Neurociências Brasil publica gratuitamente uma seção subtítulos), o tema do trabalho, as questões abordadas, a
de pequenos anúncios com o objetivo de facilitar trocas e metodologia empregada (quando aplicável), as descobertas ou
interação entre pesquisadores. Anúncios aceitos para publi- argumentações principais, e as conclusões do trabalho.
cação deverão ser breves, sem fins lucrativos, e por exemplo Abaixo do resumo, os autores deverão indicar quatro
oferecer vagas para estágio, pós-graduação ou pós-doutorado; palavras-chave em português e em inglês para indexação do
buscar colaborações; buscar doações de reagentes; oferecer artigo. Recomenda-se empregar termos utilizados na lista dos
equipamentos etc. Anúncios devem necessariamente trazer DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual
o nome completo, endereço, e-mail e telefone para contato da Saúde, que se encontra em http://decs.bvs.br.
do interessado.
4. Agradecimentos
Agradecimentos a colaboradores, agências de fomento
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL e técnicos devem ser inseridos no final do artigo, antes da
Literatura Citada, em uma seção à parte.
1. Normas gerais 5. Referências
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em proces- As referências bibliográficas devem seguir o estilo Van-
sador de texto (Word), em página A4, formatados da seguinte couver. As referências bibliográficas devem ser numeradas
maneira: fonte Times New Roman tamanho 12, com todas as com algarismos arábicos, mencionadas no texto pelo número
formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, entre parênteses, e relacionadas na literatura citada na ordem
etc. em que aparecem no texto, seguindo as seguintes normas:
1.2 Tabelas devem ser numeradas com algarismos romanos, Livros - Sobrenome do autor, letras iniciais de seu nome,
e Figuras com algarismos arábicos. ponto, título do capítulo, ponto, In: autor do livro (se diferente
1.3 Legendas para Tabelas e Figuras devem constar à parte, do capítulo), ponto, título do livro (em grifo - itálico), ponto,
isoladas das ilustrações e do corpo do texto. local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da
1.4 As imagens devem estar em preto e branco ou tons de impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
cinza, e com resolução de qualidade gráfica (300 dpi). Fotos Exemplo:
e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos .tif 1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH,
ou .gif. Imagens coloridas serão aceitas excepcionalmente, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and manage-
quando forem indispensáveis à compreensão dos resultados ment. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.465-78.
(histologia, neuroimagem, etc.)
Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
para o editor (artigos@atlanticaeditora.com.br). O corpo do letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço), ponto.
e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à editora, Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de publicação
e deve conter: seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois
(1) identificação da seção da revista à qual se destina a pontos, páginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúsculas
contribuição; ou itálicos. Os títulos das revistas são abreviados de acordo
(2) identificação da área principal das Neurociências onde o com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in
trabalho se encaixa; Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível
(3) resumo de não mais que duas frases do conteúdo da no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem
contribuição (diferente do resumo de um artigo original, ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de
por exemplo); 6, colocar a abreviação latina et al.
(4) uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi Exemplo:
publicado em outros meios além de anais de congresso; Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and
(5) uma frase em que o autor correspondente assume a localization of urokinase-type plasminogen activator receptor
responsabilidade pelo conteúdo do artigo e garante que in human gliomas. Cancer Res 1994;54:5016-20.
todos os outros autores estão cientes e de acordo com o
envio do trabalho;
(6) uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os Todas as contribuições devem ser enviadas por e-mail para:
procedimentos e experimentos com humanos ou outros artigos@atlanticaeditora.com.br
Neurociências • Volume 6 • Nº 2 • abril/junho de 2010 139

Eventos
2010 Outubro
20 a 23 de outubro
Agosto
XL Reunião Anual da Sociedade Brasileira de Psicologia
17 a 21 de agosto
Expo Unimed Curitiba, PR
I.Congresso Franco-brasileiro sobre Psicanálise, Filiação
Informações: http://www.sbponline.org.br/rap.php
e Sociedade
27 a 30 de outubro
Tema: Adoção:da criança à filiação
XXVIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria
Recife Palace Hotel, Recife, PE
Centro de Convenções do Ceará, Fortaleza, CE
Informações: www.unicap.br/congresso_adocao
Informações: http://www.cbpabp.org.br
24 a 27 de agosto
XXIV Congresso Brasileiro de Neurologia Novembro
Riocentro, Rio de Janeiro, RJ 13 a 17 de novembro
Informações: www.rioneuro2010.com. Neuroscience 2010
26 a 28 de agosto Informações: www.sfn.org/
I Congresso I nternacional Adolescência e Violência: Per-
spectivas Clinica, Educacional e Jurídica 2011
Brasília, DF Julho
Informações: http://www.congressoadolescencia.uni-
14 a 19 de julho
versa.org.br
8th IBRO World Congress
Setembro Florence, Italy
8 a 11 de setembro Informações: http://www.sfn.org
XXXIV Congresso Anual da SBNeC
Caxambu, MG
Informações: www.sbnec.org.br
neurociências
psicologia
Sumário
Volume 6 número 3 - julho/setembro de 2010

EDITORIAL
Luz e depressão, Jean-Louis Peytavin............................................................................................. 143

OPINIÃO
Sobre a educação, Claudio Tadeu Daniel-Ribeiro ............................................................................ 144

PERSPECTIVA
Lombalgia crônica e sensibilização central, Patrick RNAG Stump .................................................... 147
O tratamento da dor em pacientes com depressão e ansiedade, Luciana Sarin ............................... 152

ENTREVISTA
Aripiprazole e o risco cardiometabólico, John Newcomer ................................................................ 157

ARTIGOS ORIGINAIS
Validação das escalas psicométricas PID e escala de procrastinação,
Álvaro Machado Dias .................................................................................................................... 162
Qualidade do sono em portadores de distrofias musculares progressivas,
Franciani Rodrigues, Diuli Gross Hoffmann, Juliana Meller, Mayara de Souza Darolt,
Rodolfo Savaris Amboni, Thayse Silvestri Cruz, Gaspar Giappa, Lisiane Tuon .................................... 167

REVISÃO
Aspectos relevantes da integração sensorial: organização cerebral,
distúrbios e tratamento, Natalia Molleri, Mariana Pimentel de Mello,
Marco Orsini, Dionis Machado, Juliana Bittencourt, André Luiz Menezes da Silva,
Victor Hugo Bastos ....................................................................................................................... 173

ATUALIZAÇÕES
Práticas de modificação corporal: patologia e cultura, Miriam Elza Gorender .................................. 180
Tratamento farmacológico da esquizofrenia, Ary Gadelha de Alencar Araripe Neto,
Itiro Shirakawa ............................................................................................................................. 184

NORMAS DE PUBLICAÇÃO ..................................................................................................... 194

EVENTOS .................................................................................................................................. 196


142 Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010

neurociências
psicologia ISSN 1807-1058

Revista Multidisciplinar das


d Ciências
Ciê i do d Cérebro
Cé b
Editor: Luiz Carlos de Lima Silveira, UFPA
Editor associado: Cláudio Tadeu Daniel-Ribeiro, Fiocruz
Editor-assistente: Daniel Martins de Barros, HC-USP
Presidente do conselho editorial: Roberto Paes de Carvalho, UFF

Conselho editorial
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Carlos Alexandre Netto, UFRGS (Farmacologia)
Cecília Hedin-Pereira, UFRJ (Desenvolvimento)
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Marcelo Fernandes Costa, USP (Psicologia Experimental)
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Marco Antônio Prado, UFMG (Neuroquímica)
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Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010 143

Editorial

Luz e depressão
Jean-Louis Peytavin

A descoberta da melatonina alterou definitiva- entre as várias disciplinas: a dor lombar pode se tra-
mente a pesquisa sobre o sono e o ciclo vigília-sono, tar por medicamentos antidepressivos, o que poderia
mesmo se esse avanço não resultou até hoje em apli- ser explicado pelo mecanismo da “sensibilização
cações práticas significativas (a melatonina, como central”. Este trabalho de Patrick Stump (USP) é
medicamento, não tem ainda grandes indicações, completado por um artigo de Luciana Sarin (Unifesp)
pelo menos oficialmente). Mas vários resultados sobre as relações complexas entre dor e depressão.
recentes mostraram a importância e a complexidade Publicamos um trabalho exaustivo, devido a Ary
das pesquisas nessa área. Gadelha de Alencar Araripe Neto e Itiro Shirakawa
Por exemplo, um estudo realizado por pesqui- (Unifesp) sobre o tratamento farmacológico atual da
sadores da Ohio State University, apresentado na esquizofrenia e seus efeitos adversos, como a sín-
reunião anual de 2011 da Sociedade para a Neuro- drome metabólica e os distúrbios hormonais. O risco
ciência [1], mostrou que a luz durante a noite, por cardiometabólico dos antipsicóticos é também o ob-
mais fraca que seja, produz alterações no hipocampo jeto da entrevista do Dr John Newcomer (Washington
e pode desempenhar um papel fundamental nos University School of Medicine, St. Louis, Missouri),
transtornos depressivos. A experiência foi feita em especialista reconhecido do tratamento antipsicótico
hamsters, mas, segundo os pesquisadores, pode- e de suas eventuais complicações.
ria explicar os sintomas depressivos em pessoas Não podemos citar aqui todos os trabalhos
que dormem com a televisão ligada. Na ausência publicados nesta edição, mas queria insistir sobre
de outras alterações biológicas, a modificação da a atualidade do trabalho de Miriam Elza Gorender
secreção da melatonina, dependente da luz, seria (UFBA) que trata das patologias contemporâneas de
uma explicação plausível. modificação corporal, desde a cirurgia plástica até
Outra pesquisa vindo de Bélgica e Canadá [2] a procura do corpo perfeito.
mostra que quando o assunto é relacionar luz e emo-
ções, não se trata de qualquer luz: o comprimento de Referências
onda tem a sua importância e a luz azul seria mais
conveniente para lidar com as emoções. Nos países 1. Bedrosian TA, Fonken LK, Walton JC, Haim A, Nel-
son RJ. Dim light at night provokes depression-like
da Europa, por exemplo, onde a qualidade da luz
behaviors and reduces CA1 dendritic spine density in
varia entre o verão e o inverno, a quantidade de luz female hamsters. Psychoneuroendocrinology 2011
azul diminui significativamente durante os meses de Feb 1.
inverno, o que poderia ser um mecanismo adicional 2. Vandewalle G, Schwartz S, Grandjean D, Wuillaume
para explicar a depressão sazonal. C, Balteau E, Degueldre C, Schabus M, Phillips C, Lu-
xen A, Dijk DJ, Maquet P.Spectral quality of light mo-
Nesta edição de Neurociências e Psicologia, dulates emotional brain responses in humans. Proc
propomos também trabalhos que estão na fronteira Natl Acad Sci U S A. 2010 Nov 9;107(45):19549-54.
144 Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010

Opinião

Sobre a educação
Claudio Tadeu Daniel-Ribeiro

Este texto é parte do Discurso de Posse de Cláudio Tadeu Daniel-


Ribeiro, editor associado de Neurociências, como Membro Titular (Ca-
deira 87, Patrono João Baptista de Lacerda) na Academia Nacional de
Medicina, 31 de agosto de 2010.

... É antiga usança acadêmica que o recipiendário também aborde,


em sua fala, um assunto de interesse da Academia, como a Saúde
Pública, a prática clínica, a ética médica ou a investigação científica.
Envolvido na vida Acadêmico-Científica desde o meu primeiro ano de
formado, há 33 anos, poderia optar por discorrer sobre algum dos temas
que afligem Cientistas e Líderes de Instituições Públicas de Pesquisa:
políticas de avaliação do desempenho acadêmico-científico baseadas
no impacto dos periódicos científicos em que publicamos, organização
das Instituições de Pesquisa, estruturação do processo de produção de
conhecimento moderno, a hiperespecialização e a formação de jovens
pesquisadores...
Tenho a sorte de pertencer a uma Instituição que, mesmo não
estando imune aos problemas ligados a essas questões, é um Oásis
na realidade Nacional, Sul-Americana e do Hemisfério Sul. Uma história
singela, entretanto, vivida durante a travessia da temporada de minha
candidatura, me impressionou de maneira tão marcante, que fez nascer
em mim o desejo de tratar do tema que acho que esteja por trás dela.
*Médico e Doutor em Biologia Optei, assim por falar sobre a Educação fundamental e do respeito
Humana, Pesquisador Titular da Fio- às regras em nosso País. Explico como tomei tal decisão. Passei o fim
cruz e do CNPq, Cientista do nosso de semana que precedeu o prazo final para entrega do currículo e da
Estado da Faperj e Coordenador do monografia trabalhando com minha leal secretária Cláudia Castro em
Centro de Pesquisa, Diagnóstico e meu Laboratório de Pesquisas no campus da Fiocruz.
Treinamento em Malária da Fiocruz. Na manhã de sábado, entrei apressado no Prédio, e não vi cair do
bolso do paletó dobrado em meus braços, minha carteira de dinheiro
Correspondência: Prof. Dr. Cláudio e documentos. Instantes depois, batia à porta do Laboratório o zela-
Tadeu Daniel-Ribeiro, Laboratório dor do prédio acompanhado de um funcionário da jardinagem, para a
de Pesquisas em Malária, Instituto devolverem a mim. Antes de retomar meu trabalho, ditei uma carta ao
Oswaldo Cruz – Fiocruz, Av. Brasil Chefe de Serviço dos protagonistas do episódio fazendo comentários
4365, Pavihão Leônidas Deane – 5º elogiosos sobre a, esperada e natural embora progressivamente rara,
andar 21045-900 Rio de Janeiro idoneidade deles.
RJ, Telefax (21) 3865-8145, E-mail: Dias depois, encontraria um dos funcionários na entrada do pré-
ribeiro@ioc.fiocruz.br dio. Saudou-me e disse que havia sido chamado pelo seu superior
Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010 145

que lhe havia mostrado a minha carta e o elogiado. episódio, a falta de respeito mais basal às regras
Confessou-me que, apesar de ter trabalhado com o de conduta e civilidade, o desprezo pela vida, e as
mesmo afinco e dedicação na Fiocruz todos os dias deficiências graves na estrutura de uma Instituição
dos últimos muitos anos, nunca havia recebido uma que deveria ser o baluarte da disciplina, da ética e
carta de elogio, e que aquele era, sem dúvidas, o da moralidade.
dia mais feliz da vida dele. Assim que fui eleito e Durante a campanha que realizei na fase que
experimentei uma emoção sem precedentes pensei precedeu minha eleição, entregava nas visitas que
em nossas felicidades, a minha e a de meu colega fiz aos Senhores Acadêmicos, um artigo sobre a
Luciano Faceiro, competente e dedicado funcionário formação e utilização de imagens nos processos
dos jardins, vivenciadas em um dos dias (para dizer cognitivos. Durante sua redação, sentimos a neces-
o mínimo) mais felizes de nossas vidas. sidade de melhor formular as bases de uma idéia que
Não tenho a menor idéia de se a amplitude e a batizaríamos de “a pré-história da imaginação”. Como
intensidade de nossos sentimentos eram compará- transitávamos em uma área em que não éramos
veis (se é que é assim que se mede felicidade), mas especialistas, acabamos estudando alguns aspectos
pensei que fossem possivelmente de natureza muito da paleoantropologia.
distintas. Se escolho falar da educação e se começo Pois bem, quero evocar aqui algumas informa-
este tópico do meu discurso vos narrando este acon- ções antes de vos apresentar uma conclusão que,
tecimento é porque considero que ela teria mudado para tornar curta uma longa história, foi uma muito
a dimensão da expectativa e mesmo da natureza do grande surpresa para nós! Talvez o mais importante
dia mais feliz da vida de meu colega. marcador exclusivo de nossa linhagem evolucionária
Vimos, nas últimas semanas, notícias as- seja a marcha bipedálica. Nenhuma outra caracterís-
sustadoras estampadas nas seções policiais dos tica isolada é tão marcante de nossa ancestralidade
principais jornais. Opto por me fixar em uma delas hominídea quanto o fato de nos deslocarmos em
e vos apresentar uma série de acontecimentos la- duas pernas. Tal característica do Homo sapiens está
mentáveis e surpreendentes, no limite do crível, que presente em nossos ancestrais mais antigos, como o
correspondem a diferentes facetas de um mesmo Australopithecus afarensis (a Lucy) que tem de 3,2 a
triste evento. Terão que me perdoar pelos sentimen- 3,7 milhões de anos de idade; o mais recentemente
tos de indignação que causarei aos senhores. Dois descoberto Ardipithecus ramidus (o Ardi), que reco-
jovens amigos, um deles filho de uma famosa atriz loca nosso ancestral comum com os chimpanzés a
de televisão, brincam, tarde da noite, andando de 4,4 milhões de anos; e mesmo no Sahelanthropus
skate em um túnel temporariamente interditado em tchadensis, que tem cerca de sete milhões de anos
uma auto-estrada na cidade do Rio de Janeiro; um e sobre o qual há evidências de que, embora conser-
grupo de jovens, que faz no mesmo horário um pega vasse a capacidade de subir em árvores, tornou-se
de carros desrespeitando a sinalização e a própria apto a caminhar por distâncias cada vez maiores.
interdição de tráfico naquele ponto, atropela um dos Refiro-me agora a um outro aspecto da antropo-
jovens, abandonando o local sem prestar socorro à logia, na qual dizer que “o homem é o único animal
vítima que vem a falecer; um grupo de policiais pára inteiramente dependente de sua cultura” é um lugar
o carro seriamente avariado pelo atropelamento e comum. Aludo ao capítulo que se convencionou cha-
exige uma propina para liberá-lo, mas, ao saber do mar de “as crianças selvagens” que, abandonadas,
acidente, aumenta o valor da propina solicitada; o pai acabaram vivendo privadas do convívio com adultos
do motorista do carro envolvido no crime se prepara da nossa espécie, às vezes com animais. Surpreen-
para pagá-la, mas volta atrás; o capitão da Polícia deu-me sobremaneira concluir que nem o caráter ou
Militar que julgava dias depois os policiais militares comportamento bipedal, para o qual desenvolvemos,
envolvidos na corrupção é autuado nove horas após, por cerca de sete milhões de anos, uma estrutura ós-
por furto e formação de quadrilha por ter sido preso sea adequada, é instintivo o bastante para prescindir
com mais 10 pessoas roubando fios de uma opera- do componente educativo do convívio com adultos da
dora telefônica. espécie organizado em sociedade. As irmãs Amala e
Penso que esta sucessão inimaginável de acon- Kamala, perdidas em muito tenra idade na Índia do
tecimentos que, como dezenas de outros que ocor- início do século passado e encontradas vivendo com
rem a cada dia em nosso entorno, pode ser tomada cães selvagens, se deslocavam de quatro!
como exemplo, revela de forma caricatural a ausência Os Senhores já sabem onde quero chegar: o
de limites por parte dos diferentes protagonistas do homem precisa aprender até para ser humano, ao
146 Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010

contrário das abelhas, ou dos lobos, que nascem É lugar comum a comparação que começou a
sabendo praticamente o que tem que fazer, mas ser feita entre Brasil e Coréia do Sul nos anos 60
não farão mais do que isso. Podem até aprender em um estudo do Banco mundial. Para mim deixou
pela observação, mas não ensinam o que apren- de ser um chavão depois que estive lá, aliás, junto
dem. Só o homem transmite a cultura. Nada é, com o Acadêmico José Rodrigues Coura, e consta-
portanto, mais importante e vital para ele do que o tamos cidades limpas, ricas, com gente educada e
que chamamos de sua educação. Assim, costumo vestida convenientemente, carros bonitos na rua e
dizer que “organizarmo-nos em sociedade é nosso um shopping como não vi em nenhum outro lugar do
maior atributo e também nosso maior requisito”. mundo no aeroporto de Seul.
A educação transforma o animal Homo sapiens no Um Coreano médio passa hoje mais tempo na
homem, é a interface entre nossa animalidade e Escola do que um Europeu. Colocada junto com Brasil
nossa humanidade, e Gana no estudo dos anos 1960, a Coréia do Sul
Quando o visitei, o Acadêmico Pedro Sampaio superou o Brasil, apontado na época como País do
perguntou-me: - “Você acha, como Rousseau, que o futuro, em vários indicadores incluindo a renda per
homem é bom e a Sociedade o corrompe ou, como capta e número de patentes. O Brasil liderava o grupo
Kant, que ele é mau ou rude e a Sociedade o detém?” e tinha o dobro da renda per capta da Coréia (US$
Acho, Acadêmico Sampaio, que o homem é, em 350 nossos versus US$ 170 deles). Hoje os números
seu estado primitivo inicial, um animal que carece do se inverteram e a deles é três vezes a nossa (US$
contato com indivíduos adultos de sua espécie para 24.000 deles vs. menos de US$ 7.000 nossos).
desenvolver sua humanidade. Tanto Victor, o menino As razões são simples: um brutal investimento
selvagem, na França, Kaspar Hauser, o da Alemanha, em educação. O que nem todos sabem é que na
as meninas lobas Kamala e Amala, da Índia e até a Coréia há cinco universidades nacionais de educação
mocinha encontrada recentemente em uma floresta que formam professores para o ensino fundamental.
na Tailândia, mesmo recolocados em um ambiente Elas têm um vestibular extremamente disputado e
social e familiar revelaram-se incapazes de desenvol- recrutam seus estudantes entre os 5% melhores...
ver pensamento abstrato e expressar sentimentos. do secundário. Esses vão ser professores no ensi-
Então educar é começar cedo. Priorizemos de for- no fundamental. O número de vagas abertas nelas
ma sem precedente o reforço às Escolas Municipais corresponde ao planejamento para o número de
e o Ensino Básico no nosso País. Como cientista e professores necessários para quatro ou cinco anos
Professor Orientador de cursos de Doutorado em uma depois, por isso quem consegue entrar nessas uni-
Instituição de Pesquisa do porte da Fiocruz aprecio versidades tem emprego praticamente assegurado
o Sistema Francês que trata da Educação em dois e também a garantia de bom salário. O ordenado
Ministérios: o da Educação, para os Ensinos Básico inicial de professores de ensino fundamental lá é,
e Fundamental, e o do Ensino Superior e da Pesquisa em média, maior do que os salários iniciais de ou-
para o Ensino Universitário e a Pesquisa. tras profissões graduadas. Não parece muito com a
nossa realidade...
Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010 147

Perspectiva

Lombalgia crônica e sensibilização central


Patrick RNAG Stump

Definição das lombalgias

E clássico dizer que a lombalgia é mais um sintoma do que uma


doença. Isto quer dizer que para todas as lombalgias devemos encon-
trar uma patologia subjacente, bastaria fazer o diagnostico e instituir o
tratamento apropriado. Atualmente na maioria dos casos não é possí-
vel identificar o mecanismo fisiopatológico. A experiência e a literatura
mostram que a etiologia é confirmada em menos de 20% dos casos [1].
A lombalgia mecânica comum exprime um quadro álgico na região
lombar que pode se apresentar na forma de lombalgia e lombociatalgia
[1]. A lombalgia é qualquer dor lombar que não se irradia além da prega
glútea e a lombociatalgia é definida como uma dor lombar com irradiação
para os membros inferiores na topografia inervada por L5 e S1. Quando
de instalação aguda é denominada de lumbago e quando o quadro algico
ultrapassar os 3 meses de lombalgia crônica. O diagnóstico de lombal-
gia mecânica comum exclui todas as lombalgias secundárias a uma
causa orgânica reconhecida como tumor, infecção, afecção reumática
inflamatória ou metabólica [1].

Epidemiologia

Todos os estudos epidemiológicos são de difícil conclusão pelo fato


da ausência de causa específica. São fundamentados mais sobre a quei-
xa do paciente do que sobre uma real doença. A lombalgia crônica tornou
se um diagnóstico cômodo para certos pacientes que estão atualmente
inválidos por razão socioeconômicas, profissionais ou psicológicos.
Numerosos estudos demonstram que de 70 a 80 % da população
apresenta uma dor lombar em um momento da sua vida [2]. A prevalência
anual da lombalgia na população adulta situa-se em torno de 15 a 45 %
com uma media de 30 % [2]. Nos Estados Unidos, a lombalgia é a causa
mais comum de limitação das atividades da população com menos de
45 anos. É a segunda causa de consulta médica, a quinta causa de
internação hospitalar e a terceira causa de cirurgia [3]. A prevalência da
Medico fisiatra do Instituto Lauro lombalgia aumenta progressivamente até a idade de 65 anos e diminui
De Souza Lima, Medico fisiatra do a seguir sem que se conheçam as razões.
grupo de dor da neurocirurgia do
HCFMUSP
148 Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010

Aspectos sócio-econômicos gias na qual a dor é influenciada pelos movimentos da


coluna. As patologias mais frequentes são: fissuração
A evolução dos pacientes com lombalgia é de aneurisma da aorta, dissecação da aorta, tumores
habitualmente excelente, pois 90 % ou mais curam da pelve ou renal, adenopatias paravertebrais malig-
com menos de 3 meses. Somente de 6 a 8 % dos nas. Nestas patologias os métodos de imagem do
pacientes continuam sofrendo após 3 meses de abdômen e pelve permitem evidenciar anormalidades
uma lombalgia aguda ou subaguda, no entanto esta inaccessíveis à palpação, ausculta ou toque [12].
população é responsável por 70 a 80 % dos custos B - Lombalgias associadas a patologias que
das lombalgias em termos da perda de dias traba- afetam diretamente a coluna lombar. Neste caso
lhados e indenizações [4,6]. Para estes pacientes a urgência está na determinação da etiologia in-
a lombalgia torna-se uma invalidez importante que fecciosa. As infecções que comprometem a coluna
leva ao absenteísmo [3] elevando os custos da lombar são a espondilodiscite, mais raramente as
previdência social. espondilites isoladas ou epidurites. Elas ocorrem
Várias publicações demonstram bem a impor- geralmente em pacientes predispostos (transplan-
tância dos custos indiretos em relação aos custos tados, imunodeprimidos, operados, pos-parto,
diretos nas lombalgias [5-8]. São considerados dependentes químicos). Atualmente a ressonância
custos indiretos os dias parados remunerados com magnética é o exame indicado caso a radiografia
auxilio doença, aposentadoria por invalidez, perdas não for conclusiva. As lombalgias febris podem
de produtividade e perda de oportunidade de novo ocorrer sem infecção quando da localização óssea
emprego. Os custos indiretos se situam entre 62 a da doença de Hodgkin e dos linfomas não Hodgkin.
93 % dos custos totais das lombalgias [6,7]. Em adulto jovem as lombalgias de ritmo inflamatório
nos remetem a pensar em: espondiloartropatias
Diagnóstico e quadro clínico reumáticas, neurinomas e outros tumores intra
raquidianos, osteoma osteiode e osteoblastoma.
Na maioria dos casos a lombalgia é um sin- Assim como as metástases vertebrais e o mieloma
toma e não uma doença, e em apenas 10 a 20 % na faixa etária de 50 anos [12].
nas lombalgias agudas e 10 a 45 % nas lombalgias
crônicas o sintoma pode ser imputado a uma lesão Lombalgias de horário mecânica
anatômica definida [9,10]. Portanto, o tratamento
será sintomático na maioria dos casos. Também denominada de lombalgia comum, é
Em primeiro lugar, o procedimento diagnóstico a mais frequente das lombalgias, não apresentam
deve ser dirigido no sentido de afastar as patologias elementos clínicos relevantes e preocupantes. As
mais graves onde o retardo do mesmo é prejudicial dores apresentam um ritmo estritamente mecânico.
para o paciente [11]. A anamnese e o exame clínico As dores pioram com o passar do dia e melhoram
permitem se não um diagnostico anatômico preciso, com o repouso.
mas classificar lombalgia dentro de um quadro noso-
lógico. A primeira etapa é determinar no interrogatório Lombalgias de horário mista inflamatório e
o caráter inflamatório ou mecânico das dores. No mecânica
entanto esta classificação não é perfeita, pois certas
dores podem ter iniciadas com um ritmo mecânico Certo numero de lombalgias apresenta caracte-
e passar para um ritmo inflamatório ou misto, cons- rísticas mecânicas antes de se tornarem inflamató-
tituindo armadilhas diagnósticas. rias notadamente no curso das patologias tumorais
benignas ou malignas [12].
Lombalgias de horário inflamatório O diagnostico definitivo de uma lombalgia crô-
nica requer:
O caráter inflamatório é definido pelo horário • Uma anamnese precisa da sintomatologia, loca-
noturno da dor que acorda o paciente na segunda lização, características, fatores desencadeantes
parte da noite, obrigando o a se levantar, com trava- de piora e de melhora das dores, assim como o
mento matinal de longa duração. A dor inflamatória grau de incapacidade do paciente.
nos remete a dois grupos de patologias: • Um exame clínico músculo-esquelético e neuro-
A - Lombalgias sintomáticas de etiologia extra- lógico rigoroso pesquisando sinais de sofrimento
coluna lombar. Neste grupo encontramos as patolo- radicular associado.
Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010 149

As imagens devem confirmar a impressão cli- O neurônio primário ao entrar na substancia cin-
nica quanto à estrutura anatômica comprometida. zenta do corno posterior da medula faz sinapse com
É necessário manter uma atitude “crítica” frente a o segundo neurônio que está na origem dos tratos as-
imagens radiológicas que não têm relação com o cendentes (espino-talámico e espino-reticulo-talámico
quadro clínico. Quando o conjunto dos elementos é entre outros). Estes levarão o estimulo nociceptivo
concordante um diagnostico anatômico pode ser pro- para o córtex cerebral onde pode ser interpretado ou
posto. Todavia em mais de 50 % dos casos nenhum não como dor, pois ira sofrer várias interferências,
diagnostico de lesão é factível [12]. modulando o no seu trajeto [14].
No corno posterior da medula o segundo neu-
Sensibilização periférica rônio é também chamado de neurônio convergente
por três motivos:
A característica da dor crônica, independente da • Ele recebe impulsos nociceptivos vindos tanto
sua etiologia ou dos seus mecanismos, é perder a das estruturas superficiais quanto somáticas ou
sua função protetora e tornar se uma síndrome clinica das vísceras fato este que explica a dor referida.
por si só com um comprometimento importante da Exemplo: no infarto do miocárdio o paciente
qualidade de vida do paciente. refere, além da dor torácica, dor no antebraço
A lombalgia crônica não pode diferir de qualquer esquerdo.
dor crônica no que tange aos mecanismos periféricos • Ele recebe da periferia, além dos impulsos noci-
e centrais de sensibilização neural que ocorrem após ceptivos, os não nociceptivos. Estes últimos têm a
estímulos nociceptivos constantes por um longo perí- capacidade de inibir a transmissão dos impulsos
odo de tempo, culminando com alterações plásticas nociceptivos “fechando a porta” Melzack. Esta
dos neurônios. propriedade é usada pelas técnicas analgésicas
O sistema de detecção dos estímulos dolorosos na como a massagem, a estimulação elétrica trans-
periferia é constituído de nociceptores ligados a fibras cutânea TENS.
nervosas (neurônio primário) finas amielínicas ou pouco • Ele recebe também impulsos vindos dos centros
mielinizadac, as fibras C e A respectivamente. O corpo superiores, do tronco cerebral, via tratos descen-
celular destes neurônios encontra se no gânglio da raiz dentes, impulsos estes que podem ser facilitado-
dorsal e penetram no corno posterior da medula onde res ou inibidores modulando a passagem impulso
faz sinapse com um segundo neurônio [13,14]. nociceptivo para o córtex.
Várias substâncias são liberadas em função de
lesões dos tecidos no intuito de repará-los. Estas A passagem dos impulsos pela sinapse é
substâncias chamadas de “sopa inflamatória”, que complexa e mediada por neurotransmissores e
contem íons H+ e K+, bradicinina, serotonina, hista- neuromoduladores dos quais abordaremos somente
mina, adrenalina, citocinas, prostaglandinas, subs- os principais para compreensão da clinica e do trata-
tancia P, VIP (peptídeo vaso ativo intestinal), CGRP mento da dor. Os neurotransmissores que veiculam
(peptídeo derivado do gene da calcitonina) entre os impulsos entre os aferentes nociceptivos primá-
outros, podem ativar ou sensibilizar os nociceptores rios e os neurônios nociceptivos da medula são os
presentes na área lesada. Nesta condição existe uma aminoácidos excitatórios (aspartato, glutamato) e os
dor espontânea agravada por estímulos de qualquer neuropeptídios (substancia P, CGRP, VIP etc). Além
natureza denominada de hiperalgesia primaria, que de seu papel na transmissão normal dos impulsos no
desaparece com a cura da lesão [14]. caso da manutenção de um trem de impulsos noci-
ceptivos sustentados dos aferentes primários, estas
Sensibilização central substâncias estão na origem da hipersensibilidade
dos neurônios convergentes que nada mais é que
Um segundo e importante processo está en- a sensibilização central, cuja expressão clínica é a
volvido na dor inflamatória é a hiperexcitabilidade hiperalgesia secundária. (dor ao redor e a distancia
dos neurônios da medula espinal aos impulsos da lesão) [14]. Caso o trem de impulso se mantiver
oriundos da articulações e músculos. Woolf & Wall por um tempo prolongado o mesmo pode mudar a
[15] e Sluka [16] demonstraram que a semelhança plasticidade do neurônio espinal e deixar alterações
dos aferentes cutâneos com as fibras aferentes de irreversíveis.
tecidos profundos é particularmente capaz de induzir A modulação da passagem dos impulsos noci-
a sensibilização central. ceptivos da periferia para o segundo neurônio, no
150 Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010

corno posterior da medula é realizada por um siste- grande heterogeneidade. As várias publicações
ma complexo de impulsos oriundos da periferia por [17,18] que procuraram objetivar a eficácia, baseada
neurônios não nociceptivos que liberam na sinapse em evidências, das medicações antiinflamatórias e
do segundo neurônio aminoácidos inibitórios tais analgésicas e outras modalidades terapêuticas no
como a glicina e o acido gama-hidroxibutírico GABA. tratamento das lombalgias crônicas encontraram
Assim, como pelo sistema inibitório descendente dificuldades devido a metodologia dos diversos es-
que, oriundo do tronco do encéfalo, atua sobre o tudos publicados: heterogeneidade dos pacientes
interneurônio, liberando serotonina (5-HT), noradre- (lombalgias agudas ou crônicas associadas ou não
nalina (NA), e dopamina [13,14]. Também participa a dor radicular), duração dos tratamentos (injeção
da modulação dos impulsos nociceptivos no corno única ou tratamento de várias semanas), critérios
posterior a presença de encefalinas e dinorfinas de inclusão e modalidades de randomização mal
que são opióides endógenos (endorfinas) assim especificados. Outros fármacos tais como antide-
como as colicistoquininas que inibem a ação das pressivos tricíclicos, recaptadores duais anticon-
endorfinas. vulsivantes e morfínicos fracos (codeína, tramadol)
O equilíbrio entre o sistema facilitador que são recomendados em consensos para o tratamento
permite a passagem do impulso nociceptivo e do das lombalgias crônicas. Recentemente Skljarevski
sistema inibitório que modula a passagem do mesmo et al. [18], em um estudo duplo cego randomizado
permite que a interpretação do impulso nociceptivo com 267 pacientes portadores de lombalgia crônica,
seja adequada. comparando a duloxetina nas dosagens de 20, 60 e
Várias estruturas cerebrais estão implicadas na 120 mg/dia em dose única com placebo durante 13
decodificação do impulso nociceptivo para eventual- semanas, demonstraram que a duloxetina foi superior
mente ser interpretada como dor. Estas estruturas na melhora da intensidade media da dor em 24 horas
são interligadas e têm um papel específico na análise da 3a à 11a semana, porem o efeito não se manteve
e integração participando de um ou outro componen- nas duas ultimas semanas. A duloxetina mostrou-
te da experiência dolorosa, entre as quais o córtex se também superior nos resultados dos objetivos
somatosensorial que intervém na decodificação, secundários de qualidade de vida mensurados pelos
identificação e localização do estimulo nociceptivo, o Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ-24),
girus cingulus e a insula que têm um papel na atenção Patient’s Global Impressions of Improvement (PGI-I),
no estado de alerta e as emoções, o tronco cerebral Brief Pain Inventory (BPI), alem de se mostrar segura
que ativa os controles descendentes moduladores e bem tolerada.
e a reação ao estresse, assim como para o córtex O diagnostico e a terapêutica continuam essen-
frontal que controla o comportamento [14]. cialmente práticos na maioria das lombalgias crôni-
Há vários sistemas de controle e modulação dos cas. O mais frequente é que o médico e o paciente
impulsos nociceptivos em todos os níveis do sistema têm o desejo de chegar a uma explicação orgânica
nervoso. O controle segmentar na medula é o mais dos sintomas, lembrando que o diagnostico lesional
conhecido e estudado. O mesmo tipo de controle é difícil e somente tem interesse se levar a uma
ocorre no tálamo. Múltiplos controles descendentes conduta terapêutica especifica ou a tratamentos cuja
oriundos do córtex, cujos mecanismos ainda não são relação custo/beneficio seja favorável.
bem elucidados, atuam em estruturas cerebrais de O importante é manter em mente que, indepen-
situação inferiores [14]. dentemente da eficácia da medicação, o tratamento
O termo controle se aplica tanto a atividade da lombalgia crônica não se limita a prescrição de
facilitadora quanto inibidora do impulso nociceptivo fármacos. A abordagem terapêutica da lombalgia
oriundo do tronco encéfalico destinado a medula crônica é multidisciplinar, incluindo a medicina fí-
espinal. sica, a acupuntura, a reabilitação, a psicoterapia e
programas de educação [20].
Tratamento com medicação analgésica nas
lombalgias crônicas Referências
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Perspectiva

O tratamento da dor em pacientes com


depressão e ansiedade
Luciana Sarin

Introdução
A dor é o sintoma mais comum da medicina e a relação entre
dor e depressão é bastante complexa. A depressão pode ser ao
mesmo tempo causa e consequência de sintomas físicos dolorosos,
pois áreas cerebrais semelhantes regulam o humor e os aspectos
afetivos da dor [1]. Assim sendo, a associação entre depressão,
ansiedade e dor é frequente, uma interfere e agrava a outra e vice
e versa. Estudos epidemiológicos demonstraram que a prevalência
de sintomas físicos dolorosos está aumentada em pacientes com
transtornos de humor e de ansiedade [2-4]. A presença de dor e/
ou sintomas físicos nesses pacientes resulta em maior dificuldade
para o reconhecimento da depressão [5] e pior evolução do quadro
depressivo, devido à dificuldade de procura de tratamento especiali-
zado e da baixa eficácia do tratamento antidepressivo nos sintomas
dolorosos, entre outros fatores [2-4]. A presença de sintomas so-
máticos na depressão influencia não apenas a evolução do quadro
depressivo, mas também é preditiva do aumento da mortalidade de
doenças clínicas comórbidas [6].
A recíproca é verdadeira, pois é muito comum que sintomas
depressivos acompanhem a dor crônica. A prevalência de transtorno
depressivo maior em pacientes com dor crônica situa-se em torno de
30 a 50% [7], uma taxa muito maior do que aquela encontrada na
população. Em torno de 2/3 de pacientes com dor persistente (lom-
balgia, dor pélvica, osteoartrite, fibromialgia) apresentam história de
transtorno depressivo [8].
A presença dessas comorbidades pode, portanto, comprometer a
resposta ao tratamento. Sua identificação precoce e uso da terapêutica
adequada são muito importantes para que a remissão completa da
Médica Assistente do Programa depressão seja atingida e com isso ocorra melhora na qualidade de
de Distúrbios Afetivos e Ansiosos vida dos pacientes e redução do impacto sócio-econômico causado
(PRODAF), Universidade Federal de pela doença.
São Paulo (UNIFESP)
Neurociências • Volume 6 • Nº 3 • julho/setembro de 2010 153

Por que perguntar sobre dor ao avaliar meses [4]. Aproximadamente 45% das pessoas com
pacientes deprimidos? transtorno de ansiedade (sem depressão) apresen-
taram também sintomas físicos dolorosos, enquanto
Sintomas dolorosos são extremamente fre- que apenas 28% dos indivíduos sem transtorno de
quentes entre pacientes deprimidos. Bair et al. [9] ansiedade relatavam algum sintoma doloroso. Sexo
observaram taxas em torno de 65% de sintomatologia feminino e idade mais alta também foram preditores
dolorosa nesta população. Outro estudo do mesmo da presença de sintomas físicos dolorosos.
grupo demonstrou que dois terços dos indivíduos
de uma amostra de 573 pacientes deprimidos na A comorbidade entre Transtorno Depressivo
atenção primária apresentavam sintomas dolorosos. Maior, Transtorno de Ansiedade e Transtorno
A severidade da dor foi considerada um forte preditor Somatoforme
de ausência de resposta aos inibidores seletivos de
recaptação da serotonina, concluindo que um melhor Cada uma dessas condições está associada a
reconhecimento desse subgrupo de pacientes e o um prejuízo funcional e incapacitação para o trabalho,
tratamento visando a remissão da sintomatologia além de custos econômicos elevados. Em torno de
dolorosa podem aumentar as taxas de remissão um terço dos pacientes com transtorno somatoforme
do quadro depressivo [10]. Demyttenaere et al. [3], apresenta comorbidade com transtorno de ansiedade
demonstraram em estudo multicêntrico (N = 21.425) e transtorno depressivo, enquanto que ansiedade e
que sintomas físicos dolorosos foram relatados por depressão ocorrem concomitantemente em mais de
29% de indivíduos que não apresentavam episódio 50% dos casos [14]. A sobreposição desses diagnós-
depressivo e em 50% daqueles com depressão, ticos deve-se, em parte, ao fato deles partilharem cri-
isto é, um em cada dois indivíduos com depressão térios diagnósticos como alterações do sono, perda
apresentavam queixa dolorosa, evidenciando assim de energia, prejuízo da concentração e também ao
a alta prevalência da dor em pacientes deprimidos. fato da presença de uma dessas condições serem
O estudo FINDER [11], um estudo observacional fator de risco para a ocorrência da outra. Em um
que investigou a qualidade de vida de 3.468 pacien- estudo multicêntrico, Löwe et al. [15] avaliaram em
tes deprimidos. Mais da metade dessa população 2.092 pacientes de atenção primária a prevalência
(56,3%) apresentava dor moderada a severa e 53% dessas três síndromes individualmente e a frequên-
desses pacientes apresentavam interferência da dor cia da comorbidade entre elas, assim como o prejuízo
na vida diária no início do estudo. Após seis meses funcional causado por dada uma dessas condições
de seguimento essas proporções caíram para 32,5% e pela sobreposição das mesmas. A comorbidade
e 28,1%, respectivamente. Escores iniciais altos de ocorreu em mais de 50% dos casos, demonstrando
sintomas somáticos não dolorosos foram fortemente que a co-ocorrencia entre as síndromes é a regra e
associados à severidade da dor e maior interferência não a exceção, e a falta de identificação desse fato
da dor na vida diária, assim como idade mais elevada, pode ter sérias implicações em termos de resposta
desemprego, maior número de episódios anteriores ao tratamento e consequente prejuízo funcional do
e maior duração do episódio atual. indivíduo.

Transtornos de ansiedade e sintomas físicos Tratamento


dolorosos
Bases neurobiológicas do tratamento da
A presença de sintomas dolorosos não é espe- comorbidade dor e depressão
cífica dos quadros depressivos, mas também ocorre A dor é uma experiência multidimensional que<